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Caso clnico
Mdulo Audicin y manejo audiolgico en el envejecimiento.
Universidad Valparaso

INDICE
INDICE................................................................................................................. 2 INTRODUCCIN...................................................................................................3 CASO CLNICO..................................................................................................... 4 ANTECEDENTES DEL PACIENTE........................................................................4 EVALUACIN AUDIOMTRICA...........................................................................4 DIAGNSTICO FONOAUDIOLGICO AUDITIVO.................................................6 COMPARACIN CON EXMENES ANTERIORES.................................................6 POSIBLES RESULTADOS DE OTROS EXMENES AUDIOLGICOS......................8 HANDICAP AUDITIVO-COMUNICATIVO-SOCIAL.................................................9 HHIE-S..........................................................................................................9 Abbreviated profile of Hearing aid Benefit (APHAB)....................................11 PROPUESTA DE TRATAMIENTO..........................................................................14 CONCLUSIN.....................................................................................................15 REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS.........................................................................16 ANEXO............................................................................................................... 17

INTRODUCCIN
Todo ser vivo presenta su ciclo de vida, y a medida que pasa el tiempo el cuerpo sufre cambios. El hombre no es la excepcin, es as como a los sesenta aos y ms es posible determinar alteraciones multisistemicas nervioso, vascular, respiratorio, genitourinario y rganos sensoriales. Para el profesional fonoaudilogo los cambios a estudiar aluden principalmente al sistema nervioso y rganos sensoriales. De ste ltimo destacan los trastornos auditivos, en cualquier zona del odo; externo, medio o interno. De acuerdo a lo expresado este trabajo tiene por objeto presentar el estudio audiolgico de una seora de 90 aos, sin antecedentes auditivos previos a los 80 aos. La cual dispone de controles auditivos seriados que permiten visualizar la progresin del deterioro auditivo y anlisis de los resultados que sern completados con una valoracin del Handicap auditivo- comunicacional, mediante los cuestionarios HHIE-S y APHAB. Finalmente, el contraste de resultados permitir desarrollar una propuesta de tratamiento, ms eficaz y eficiente para la paciente en estudio. como: enfermedades de los sistemas endocrino, msculo-esqueltico, gastrointestinal,

CASO CLNICO ANTECEDENTES DEL PACIENTE


Nombre: M. L. R. Sexo: Femenino

Fecha de Nacimiento: 26 de agosto de 1920 Edad: 90 aos Motivo de Consulta: Prdida paulatina y en progreso de la audicin en ambos odos. La paciente cuenta que de joven nunca present problemas auditivos y a partir de los 80 aos comenz a disminuir su audicin, por lo cual consulta por primera vez al Otorrinolaringlogo el ao 2.002 cuando tena 83 aos.

EVALUACIN AUDIOMTRICA
Fecha del exmen: 07/09/ 2.010.

Umbral de deteccin de la voz O D OI dB dB 40 40

Umbral de deteccin de la palabra O 55 D dB OI dB 65 mxima

Umbral de discriminacin O 75 64 D dB % OI 85 64

El audiograma anterior corresponde a las respuestas umbrales obtenidas en la ltima audiometra, de la cual se obtiene el siguiente anlisis:
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Los umbrales areos son similares a derecha e izquierda, el nico contraste significativo se observa en los 250 Hz, con 20 db de diferencia, estando el odo derecho ms descendido. En este mismo punto se distingue que el odo derecho presenta mayor prdida auditiva en las frecuencias graves, logrando recuperarse a los 500Hz. En cambio el odo izquierdo presenta un menor desempeo en las frecuencias 1.000- 2.000 y 6.000 hz, existiendo una recuperacin en los 4.000 hz. En el umbral seo nuevamente se repite la diferencia a los 250 Hz. El funcionamiento de su odo izquierdo es mejor en las frecuencias 250- 500 y 1.000 hz. Entonces, el odo derecho obtuvo un rendimiento superior en las frecuencias 2.000- 3.000 y 4.000 Hz. Los promedios tonales puros areos tienen una discrepancia de 5 db, del odo derecho sobre el izquierdo. Los promedios tonales puros seos presentan una diferencia mnima de 1,6 db siendo esta vez el odo derecho aquel levemente descendido. Dichos datos permiten concluir que la prdida de audicin es similar en ambos odos. El GAP steo-areo del odo derecho es de 6,7 db, mientras en el odo izquierdo es de 13,3 db. Ambos rangos que descartan una patologa de tipo conductiva, donde la diferencia sera mayor a 15 db. Aunque en este mismo anlisis por frecuencia la discrepancia a los 250 y 500 hz es de 20 db para ambos odos y de 25 db en el odo derecho a los 4.000 hz. En la logoaudiometra se encuentra el umbral de deteccin de la voz a los 40 db en ambos odos. El umbral de discriminacin de la palabra en el odo derecho fue de 55db y en el izquierdo a 65 db. El umbral de mxima discriminacin se encontr a los 75 db en el odo derecho con un porcentaje de 64% y en el odo izquierdo a 85 db con un porcentaje de 64%. Dichos porcentajes de discriminacin guan a la sospecha de prdida auditiva del tipo sensorial. La prueba de Weber se realiz en las frecuencias 250- 500 y 1.000 hz, encontrndose lateralizacin a derecha en los 500 hz lo cual no se condice con la simetra de umbrales encontrados en la audiometra , la falta de lateralizacin en los 250 y 1.000 hz confirma la simetra de la prdida auditiva.
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De las pruebas supraliminares se realizan LDL y Maspetiol. La primera pone al descubierto el acortamiento del campo auditivo areo siendo los umbrales de disconfort:
500 hz 1000hz 2000hz 3000hz 4000hz OD 30 OD 35 OD 35 OD 25 OD 15 db db db db db OI 40 db OI 40 db OI 25 db OI 20 db OI 20 db

Se puede concluir que la paciente recluta en las frecuencias anteriores en ambos odos y se destaca el acortamiento en la fecuencia 4000 hz. Lo que indica patologa sensorial. Con respecto a la prueba de deterioro tonal Maspetiol (Rosemberg), se realiza en la mejor y peor frecuencia entre la 500 y 4.000 hz, obtenindose los siguientes resultados.
OI OD 500 3.000 1.000 4.000 hz hz hz hz (-) (45 db) 15 (75 db) leve (-) (40 db) 25 (75 db) moderado

Con los resultados obtenidos en esta prueba en el odo derecho a los 4.000 hz es posible concluir que la paciente presenta fatiga tonal siendo posible asociar la falla auditiva a un nivel neural.

DIAGNSTICO FONOAUDIOLGICO AUDITIVO


Tras el anlisis ya expuesto es posible realizar el siguiente diagnstico: Hipoacusia sensorio-neural bilateral simtrica, desde moderada a severa (perfil descendente). Diagnstico que junto a los antecedentes de la paciente, principalmente destacando su edad, el cuadro Otorrinolaringolgico que correspondera es Presbiacusia.

COMPARACIN CON EXMENES ANTERIORES


26/09/2007

12/04/ 2004

18/12/2002

La primera audiometra de la paciente, realizada el 2.002 muestra una hipoacusia sensorioneural bilateral simtrica moderada con perfil descendente. Por falta de pruebas supraliminares no es posible distinguir entre sensorial y neural, aunque la buena discriminacin permite sospechar del mayor componente sensorial. Si bien el diagnstico an se conserva, los umbrales areos han descendidos actualmente 10 db en ambos odos. La segunda audiometra, ao 2.004, preserva igual diagnstico pero se realiza la prueba supraliminar LDL, con esto se comprueba el reclutamiento y la existencia de la alteracin sensorial del cuadro. No se descarta componente neural debido a la falta de una prueba de deterioro tonal. La tercera audiometra realizada en el ao 2007, repite los patrones anteriores aunque evidencia empeoramiento en la discriminacin auditiva. Al comparar todos los exmenes audiomtricos desde el 2002 al 2010, se determina que el diagnstico se mantiene en el tiempo, los promedios tonales puros han empeorado en no ms de 10 db y la discriminacin auditiva es lo que ms se ha afectado con el tiempo.

POSIBLES RESULTADOS DE OTROS EXMENES AUDIOLGICOS


OEA Negativo debido al dao sensorial que presenta la patologa.
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IMPEDANCIOMETRA Curva A ya que no presenta alteracin a nivel de odo medio Reflejos acsticosausentes tanto ipsilateral como contralateral de odo derecho. Presente el ipsilateral de odo izquierdo y ausente el contralateral de odo izquierdo.

PEATC Umbral electrofisiolgico entre 55 y 60 db TCP aumentado por el componente sensorial TCC aumentado por el componente neural de odo derecho. Morfologa alterada por el componente neural de odo derecho.

HANDICAP AUDITIVO-COMUNICATIVO-SOCIAL
HHIE-S
El HHIE-S es la versin abreviada del instrumento Hearing Handicap Inventory for the Eldery (HHIE) que fue creado en el ao 1982, para medir el impacto psicosocial de la hipoacusia en los adultos mayores. En el ao 1990 se realiz una adaptacin y revalidacin del instrumento, abrevindolo para facilitar su uso por los profesionales, creando el HHIES, con resultados comparables en sensibilidad y especificidad para detectar hipoacusias significativas. Esta escala ha sido utilizada en rehabilitacin audiolgica, para medir el impacto de la implementacin de audfonos, a diferencia de otras escalas de calidad de vida (Euro Qol, EQ-VAS) que no han logrado detectar sistemticamente este impacto. Se piensa que esto ocurre porque miden aspectos generales no necesariamente vinculados a la comunicacin y audicin. En el ao 2003, se realiz un estudio de cohorte para medir la sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y negativo. Los valores descritos para el HHIE-S fueron los siguientes: Sensibilidad Especificidad Valor Predictivo Positivo 36% 92% 63%
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Valor Predictivo Negativo

80%

Valores calculados en base a puntajes en cuestionario HHIE-S mayores a 10, versus audiometra con hipoacusia moderada o severa. En Chile, el objetivo de aplicar el HHIE-S sera poder discriminar con mayor precisin que pacientes se beneficiaran del uso de audfonos. Por lo tanto en pacientes con hipoacusia leve entre 35dB y 40dB con un puntaje mayor a 10 en la escala HHIE-S est indicado el uso de audfonos. En cuanto al impacto del uso de audfonos en el adulto mayor, un ensayo clnico controlado randomizado que involucr a 194 adultos mayores, asign adultos mayores hipoacsicos a grupos para recibir un audfono o inscribirse en una lista de espera. En los pacientes que recibieron audfonos a las seis semanas se observ una mejora significativa de las funciones sociales y las emocionales, score de depresin, las capacidades comunicativas y cognoscitivas. Estas diferencias positivas se mantenan a los cuatro meses. Estudios demuestran que el HHIE-S es un buen instrumento para medir el impacto del audfono en la calidad de vida del adulto mayor. Es por esto que el HHIES debe realizarse a todos los pacientes con prdida mayor a 35dB detectada durante la audiometra, seis meses despus de la entrega del audfono y luego una vez al ao. Un aumento del puntaje obtenido respecto al basal debera alertarnos de otras posibles causas biopsicosociales o auditivas que pueden repercutir en las reas socioemocionales del paciente. Una vez aplicado el cuestionario a la paciente en estudio, doa M.L.R. el resultado obtenido fue de 34 puntos, lo cual reafirma una significativa dificultad comunicativa. Y en conjunto con el diagnostico de Hipoacusia sensorio-neural bilateral simtrica, desde moderada a severa (perfil descendente) califica como candidata a implementacin auditiva.

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Abbreviated profile of Hearing aid Benefit (APHAB)


El APHAB es un cuestionario de autoevaluacin de 24 tems, diseado para conocer la calidad de vida/beneficio de las prtesis auditivas para el usuario, en diferentes situaciones de la vida cotidiana. Inicialmente, el conjunto de todos los tems que configuran el cuestionario se distribuye en cuatro subescalas: 1 EC (facilidad para la comunicacin). Se refiere a la calidad de la comunicacin mantenida con un interlocutor a diferentes distancias y en un entorno silencioso. 2 BN (percepcin en ambientes ruidosos). Valora la facilidad con la que el sujeto comprende el lenguaje de su interlocutor en un ambiente ruidoso y a diferentes distancias.
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3 RV (percepcin en entornos con reverberacin). Permite valorar la percepcin del propio usuario de la prtesis auditiva de la comprensin del sonido cuando est en salas de cine, teatros, un auditorio, etc. 4 AV (inconfort). Valora las sensaciones de disconfort que pueda experimentar el sujeto en situaciones de sonidos intensos o incluso estruendosos. El cuestionario se administra antes y despus de proceder a la adaptacin del audfono, en una graduacin de tipo Likert de siete respuestas posibles que van desde el siempre hasta nunca. Existen dos versiones, los formularios A y B, esto facilita administrara de manera confiable el cuestionario en un corto perodo.

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Se aplic el formulario sin audfono para valorar con qu frecuencia la paciente presenta dificultades de rendimiento auditivo, siendo los promedios arrojados: Dificultades para la comunicacin (EC) 71% Dificultad de percepcin en ambientes ruidosos (BN) 58% Dificultades de percepcin en ambientes con reverberacin (RV) 50% Disconfort auditivo (AV) 73% Las cifras obtenidas esclarecen la necesidad de uso de prtesis auditiva que permita un mejor rendimiento de habilidades auditivas y por tanto promueva una mejor comunicacin.

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PROPUESTA DE TRATAMIENTO
Debido a la patologa de esta paciente y su hndicap auditivo- comunicativo, la rehabilitacin debera basarse en: la implementacin de una prtesis auditiva, fomentar la lectura labio- facial y proponer pautas de comunicacin a su entorno ms cercano. Con respecto al audfono, considerando los recursos de la paciente, ste debiera ser unilateral. Por el tipo de prdida auditiva se recomienda retroauricular, ya que es ms fcil de manipular. La tecnologa variar de acuerdo al recurso econmico de la paciente, en general se usan anlogo o programable. La amplificacin debida es de tipo AGC debido al reclutamiento. Y con un filtro de pasa alta por la abrupta cada en las frecuencias agudas que presenta la curva. El odo a implementar debiera ser el derecho, siempre que a la paciente le sea cmodo. La causa es que el odo derecho presenta su mximo umbral de discriminacin a menor intensidad que el izquierdo, adems, presenta un mejor PTP areo y mejor rendimiento en las frecuencias 1.000 a 3.000 hz. Una vez implementada, al mes debiera realizarse los cuestionarios HHIE-S y

APHAB forma A con audfono, para promediar los resultados y compararlos con los obtenidos ya sin audfonos, a fin de objetivar la ganancia en trminos de rendimiento auditivo y comunicacional.

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CONCLUSIN
Para un diagnstico certero en el paciente anciano debe efectursele todos los exmenes y aplicar las herramientas necesarias que descarten diagnsticos diferenciales. Sin olvidar explorar no slo la funcin biolgica del sensorio auditivo, sino su funcionalidad a nivel de la vida diaria afectando la comunicacin y por tanto su estado de salud psicosocial. Es de suma importancia realizar una audiometra completa, para no arrojar diagnsticos imprecisos. En caso de necesitar realizar pruebas supraliminares, frente a una prdida auditiva sensorioneural, se debe al menos realizar una prueba de deteccin o descarte de reclutamiento y otra de deterioro neural. De lo contrario ocurren como en el caso estudiado, donde la hipoacusia presentaba componentes sensitivos y neurales pero por falta de pruebas el componente neural pas desapercibido por varios aos. Un control peridico permitir monitorizar la progresin del cuadro clnico y la oportuna intervencin, a fin de promover la conservacin de habilidades durante el mayor tiempo posible y aquellas que ya estn en desmedro, procurar que su deterioro sea lo ms paulatino posible. La implementacin con audfono debe conllevar un anlisis cualitativo de la audicin con y sin audfono, para optimizar los recursos y las opciones.. Se debe tener claro que el profesional propone un odo a implementar, pero finalmente el paciente es quien decide en qu odo le queda ms cmodo. Finalmente, siempre se debe considerar que en audiologa mientras ms pruebas se le apliquen al consultante, mayor especificidad y ms certero ser el diagnstico, lo cual beneficiar a mejorar el pronstico para la comunicacin y salud biopsicosocial del consultante.

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REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
ABELL, P. (2010). Presbiacusia. Exploracin e intervencin. Editorial Elsevier Espaa S.L..Barcelona, Espaa. GIL-CARCEDO, L. (2004). Otologa. Editorial Mdica Panamericana. Barcelona, Espaa. MINISTERIO DE SALUD. Gua Clnica Hipoacusia Bilateral en personas de 65 aos y ms que requieren usa de audfono. Santiago: Minsal, 2007. SALESA, E. (2006). Tratado de audiologa. Editorial Masson. Barcelona, Espaa. SALGADO, A- GUILLN, F. (1990). Manual de Geriatra. Editorial Salvat. Barcelona, Espaa.

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ANEXO
APHAB: Artculos y Subescalas Formulario A Facilidad de comunicacin (en una escala CE) 4. Tengo dificultad para or una conversacin cuando estoy con ms de un familiar en casa. 10. Cuando estoy en una pequea oficina, una entrevista o responder preguntas, me resulta difcil seguir el conversacin. 12. Cuando estoy teniendo una conversacin tranquila con un amigo, no tengo dificultad en entender. 14. Cuando un orador se dirige a un pequeo grupo, y todo el mundo est escuchando en silencio, me tengo que esforzar para entender. 15. Cuando estoy en una conversacin tranquila con mi mdico en una sala de examen, es difcil seguir el conversacin. 23. Tengo que pedir a la gente que me repitan en la conversacin uno-a-uno en una habitacin tranquila. Ruido de Fondo (escala BN) 1. (Invertido) Cuando estoy en una tienda de comestibles, lleno de gente, al hablar con el cajero, puede seguir el conversacin. 6. Cuando estoy escuchando las noticias en la radio del auto, y miembros de la familia estn hablando, he tenido dificultad para or las noticias. 7. Cuando estoy en la mesa con varias personas, y estoy tratando de tener una conversacin con una persona, entender el habla es difcil. 16. (Invertido) puedo entender conversaciones, incluso cuando varias personas estn hablando. 19. (Invertida) puedo comunicarme con los dems cuando estamos en una multitud. 24. Tengo problemas para entender cuando el aire acondicionado o ventilador est encendido. Reverberacin (escala RV) 2. Pierdo un montn de informacin cuando estoy escuchando una conferencia.
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5. Tengo problemas para entender el dilogo en una pelcula o en el teatro. 9. (Invertido) Cuando estoy hablando con alguien a travs de una gran sala vaca, entiendo las palabras. 11. (Invertido) Cuando estoy en un teatro viendo una pelcula o jugando, y los que me rodean susurran o suenan envoltorios de papel, an puedo comprender la pelcula. 18. Es difcil para m entender lo que se dice en las conferencias o servicios de la iglesia. 21. (Invertida) que pueden seguir las palabras de un sermn cuando se escucha a un servicio religioso. Aversin (escala de AV) 3. Sonidos inesperados, como un detector de humo o una campana de alarma se sienten incmodos. 8. Los ruidos del trfico son demasiado altos. 13. El sonido del agua corriendo, como un bao o ducha, son incmodamente altos. 17. Los sonidos de los trabajos de construccin estn incmodamente altos. 20. Los sonidos de la sirena de incendio cercano o de un motor son tan fuertes que tengo que taparme los odos. 22. El sonido de los neumticos chirriando es muy fuerte e incmodo.

Instrucciones para la cuantificacin del Manual de la APHAB


1- Asignar un valor a cada respuesta de la siguiente tabla:

Respuesta A. Siempre B. Casi siempre C. Por lo general D. La mitad del tiempo E. De vez en cuando F. Rara vez G. Nunca

Articulo no invertido 99% 87% 75% 50% 25% 12% 1%

Artculo invertido 1% 12% 25% 50% 75% 87% 99%

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2) Calcular el puntaje promedio simple vista y calificacin promedio para cada subescala con y sin ayuda. 3) La puntuacin global es la media de las puntuaciones de todos los elementos y subescalas CE, BN, RV y AV. 4) El beneficio se calcula restando el promedio porcentaje de dificultades. Con las respuestas para cada subescala sin ayuda y con la ayuda tcnica de cada elemento. Se realiza el clculo del beneficio. 5) Tenga en cuenta que estos resultados muestran la frecuencia con que los pacientes experimentan problemas de rendimiento.

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