A Empatia e a Compaixo como objectos de estudo na formao mdica:

Um paradigma de pensamento integrativo.

Miguel ngelo Gonalves Pauprio Lemos Duarte

6 ano do Mestrado Integrado em Medicina Instituto de Cincias Biomdicas Abel Salazar

Julho 2009

Praa Sousa Caldas, 157, hab. 43, 4400 - Vila Nova de Gaia

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RESUMO

Desde a criao do termo no fim do sculo XIX na rea da esttica que a empatia tem sido redefinida, com contribuio de diversas reas do pensamento humano.
Foram exploradas variadas definies da empatia ao longo da sua histria: definies morais, cognitivas, behavioristas e emotivistas e recentemente, contribuies da neuroimagiologia funcional, apontam para um novo entendimento do fenmeno emptico. Mais tarde,

aplicada medicina como factor contribuinte de uma produtiva relao mdicodoente, a empatia clnica foi extensamente discutida, tendo sido apontada uma certa inconsistncia na utilizao do conceito, facto que prejudica a discusso e impossibilita o correcto ensino e prtica da empatia clnica. Impem-se uma perspectiva integral sobre
o tema, com abordagem multidisciplinar e criao de um conceito unificado que facilite o seu ensino nas escolas mdicas. A empatia e a compaixo em contexto clnico so universalmente consideradas como caractersticas desejveis de um clnico e evidenciando resultados positivos na qualidade da relao mdico-doente. Foram criados alguns instrumentos de medio da competncia emptica em contexto clnico, atitude concordante com os recentes critrios de qualidade em servios de sade. Resultados preliminares da aplicao dessas escalas em contexto clnico evidenciam o surpreendente resultado do declnio da competncia emptica dos alunos de medicina ao longo dos anos de formao clnica. Ser necessrio um estudo atento sobre as causas dessa degradao de capacidades. Tem sido sugerido que os nveis de exigncia, grau competitivo, falta de modelos de comportamento adequados nas escolas mdicas e o chamado currculo escondido da medicina so factores de impedimento ao ensino e prtica da empatia clnica. Na literatura surgem propostas de abordagem pedaggica a estes problemas. Elaboramos uma pequena reviso dessas propostas. Organizamos os mtodos descritos em dois grupos de diferente carcter operacional mtodos de orientao psicodinmica, mtodos de orientao pedaggica numa tentativa de facilitar a abordagem a estes problemas.

PALAVRAS-CHAVE EMPATIA, COMPAIXO, ESTUDANTE DE MEDICINA, HERMENUTICA, PENSAMENTO INTEGRATIVO, FORMAO MDICA, CURRCULO ESCONDIDO
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INTRODUO

A empatia tem sido descrita como uma caracterstica desejvel pelo profissional de sade e consequentemente pelo aluno de medicina, numa procura de melhoria dos cuidados prestados e da relao mdico-doente. O valor acrescentado ao acto mdico atravs da relao emptica tem sido examinado com algum detalhe, estando registadas melhorias no cumprimento teraputico (Roter at al, 1998), na exactido diagnstica (Neuwirth, 1997) e na satisfao global do doente (Kim et al, 2004) com reduo de risco de procedimentos legais contra o mdico (Levinson et al, 1997). Esse valor da maior importncia nas discusses curriculares, sendo a empatia reconhecida institucionalmente como um objectivo fundamental a atingir na formao clnica. A Accreditation Counsil for Graduate Medical Education (ACGME) (Project, ACGME - Outcome) incluiu recentemente a empatia e as capacidades comunicativas como dois dos factores mais importantes na avaliao dos formandos. A Association of American Medical Colleges (AAMC) (Association of American Medical Colleges Medical School Objectives Project) fala da empatia e compaixo como caractersticas obrigatrias de um clnico. So dois exemplos, entre vrios, do reconhecimento formal da empatia e da compaixo como fenmenos associados boa prtica clnica. No entanto, surgem diferentes perspectivas no entendimento da empatia com contribuio da biotica, da filosofia, da sociologia, da psicologia evolutiva, e mais recentemente, da neurofisiologia. Essa multiplicidade de conceitos, tornando difcil um conceito nico e padronizado, confunde a comunidade mdica e pedaggica e foi j apontada como um dos impedimentos ao ensino da empatia. Foram exploradas variadas definies da empatia: definies morais, cognitivas, behavioristas e emotivistas (Stepien et al, 2006). Algumas dessas exploraes tm sido erradamente apontadas como de ordem metafsica ou subjectiva e sem carcter cientfico apenas por que lidam com questes emocionais sem possibilidade de aferio directa. A compaixo tem sido, neste contexto, definida como uma extenso do conceito da empatia por territrios de domnio emotivista e at religioso, sem cabimento na discusso objectiva e instrumental da medicina sendo, por isso, remetida para segundo plano. Avanos recentes na neuroimagiologia funcional (Iacoboni e Dapreto, 2006) trouxeram uma surpreendente integrao de conceitos e teorias. Agora, muita da subjectividade anterior complementada por uma objectiva imagem da reaco neuronal emptica, que merece ateno e estudo, com profundas implicaes nesta discusso. Os conceitos de empatia e compaixo merecem, portanto, uma abordagem de pensamento multi-facetado, com total integrao de conceitos.

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OBJECTIVOS

Os autores deste trabalho pretendem elaborar, de forma resumida, uma perspectiva integrativa e histrica dos conceitos de empatia e compaixo, para uma melhor compreenso da discusso subsequente. A discusso pretende ser o mais abrangente possvel para que se possa elaborar uma imagem global da empatia e da compaixo, com todas as suas implicaes. A perspectiva integrativa , por isso, da maior importncia neste trabalho. A discusso partir da definio do termo sob uma perspectiva histrica, filosfica e cientfica para chegar ao seu significado em contexto clnico, bem como do seu valor na actividade mdica e no ensino da medicina. Tentaremos tambm discutir as dificuldades e possveis obstculos a esse ensino, e das vrias propostas descritas na literatura para ultrapassar essas dificuldades. No final, o autor deste trabalho, prope a estruturao das propostas de ensino da empatia e da compaixo nas escolas mdicas em dois grupos de interveno de diferente natureza operacional, numa tentativa de facilitar uma pesquisa posterior e a sua aplicao prtica.

DESENVOLVIMENTO

Contexto Histrico

ETIMOLOGIA

O actual conceito de empatia em contexto clnico uma herana histrica de diversas influncias. A palavra em Portugus Empatia, definida no Grande Dicionrio da Lngua Portuguesa como desvio da vida inteira prprio para aceitar o contedo psquico diferente (Silva, 2002) apenas est contida nos dicionrios Portugueses a partir da dcada de 40 do sculo XX. Isto poder demonstrar o carcter recente da palavra que, segundo a literatura, ter surgido no contexto da esttica por volta do fim do sculo XIX (Lopes, 2006). A palavra original Einfhlung pretendia definir a atitude perceptiva diante das obras de arte ou de objectos estticos, sendo mais tarde traduzida para o termo ingls empathy (Lopes, 2006). A necessidade de a aplicar no campo da psicologia foi a origem de muitos debates sobre o significado da palavra e da conscincia de muitas das suas limitaes interpretativas.

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Genericamente ser aceite que o termo psicolgico Empatia definido como o acto de se sentir dentro de (Shamasundar C, 1999), com a limitao bvia de a realidade do outro ser filosoficamente impossvel de atingir. Esta diferena entre o EU e o OUTRO que a empatia enquanto termo filosfico salienta o incio de algumas intrincadas mas interessantes discusses sobre a natureza da relao e da interpretao humanas com profundas consequncias na rea da filosofia e da biotica. Uma das mais relevantes influncias nestes debates a da corrente hermenutica de Gadamer em 1989 e Heidegger em 1997 (Gallagher, 2004).

A HERMENUTICA COMO MATRIZ DE COMPREENSO DA RELAO EMPTICA

A hermenutica definida como o estudo e a prtica da interpretao humana e tem j uma longa histria na evoluo da filosofia (Gallagher, 2004). A corrente hermenutica mais recente, principalmente argumentada por Gadamer, advoga a incontornvel ligao entre a vida cognitiva/emocional do sujeito interpretativo (no seu prprio contexto pessoal) e o seu objecto de interpretao. Isto, no fundo, traz ao discurso acerca da empatia a possibilidade de na relao emptica existir um forte componente pessoal interpretativo. S entendo o OUTRO atravs de um EU repleto de preconceitos (Boyd, 2005). necessrio, neste ponto, tentar um exerccio de imparcialidade no nosso entendimento para no lhe atribuir um significado pejorativo. Preconceito ou PR-CONCEITO , neste contexto, o molde de interpretao da prpria realidade sem o qual no h compreenso (Boyd, 2005). S atravs de mim eu entendo o OUTRO. Esta forma de ver a relao emptica entra muitas vezes, na literatura mdica, em profundo conflito com uma perspectiva dita objectiva e imparcial da empatia em contexto clnico (Pederson, 2008) em que a empatia vista como uma competncia do mdico em compreender a situao psicolgica do doente num acto racional, sem nenhuma implicao emocional e sem pr em causa uma certa noo de profissionalismo. Este um ponto de vasta discusso na literatura, repleta de perspectivas e opinies, e um dos fulcros da falta de consistncia (Eisenberg e Strayer, 1987) no uso do conceito de empatia. A possibilidade de um envolvimento pessoal determinante ser inultrapassvel, transforma o conceito de empatia num fenmeno mais complexo com a necessidade de se observar atentamente a funo do mdico (EU) na sua relao com o doente (OUTRO) (Pederson, 2008). Diversas causas de resistncia aceitao desta corrente na literatura mdica tm sido descritas. A literatura tenta frequentemente definir o comportamento emptico como uma

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atitude desapegada do mdico, de carcter operacional, muitas vezes at passiva, eliminando da equao o sujeito emptico (Pederson, 2008). Um dos factores mais significativos nesta fuga um fenmeno de evaso emocional, que trataremos mais tarde neste trabalho (Leget, 2004).

DA EMPATIA COMPAIXO

Na literatura mdica existe uma omisso generalizada do termo compaixo surgindo apenas raramente como uma das caractersticas de suporte para um bom clnico. Podemos apenas especular sobre as causas do termo ser to pouco frequente na literatura, impondo-se mais estudo sobre esta observao. Talvez porque a palavra compaixo guarde em si um significado ambguo entre o carcter religioso ou espiritual e uma envolvente emotiva demasiado activista que, mais uma vez, poderia entrar em conflito com as premissas de objectividade na prtica clnica. Ento, porque no criticar a compaixo directamente, semelhana do que surge na literatura acerca do termo simpatia? relativamente difundida a ideia de que simpatia diferente de empatia (Coulehan et al, 2001) e que o primeiro termo simboliza uma atitude de maior envolvimento emocional podendo cursar com partilha de sofrimento e consequentemente, com falta de objectividade e cansao emocional (Stepien e Baernstein, 2006). Curiosamente, semelhantes crticas aplicadas ao termo compaixo no foram observadas pelos autores deste artigo em nenhuma fonte bibliogrfica. Isto poder significar que, na verdade, a comunidade cientfica tem diferentes consideraes sobre a simpatia e a compaixo. Na incapacidade de definir essa diferena a literatura talvez prefira omitir a compaixo das suas discusses. Seria interessante uma explorao mais detalhada deste ponto. No entanto, alguns autores assumem a defesa da compaixo como uma atitude predisponente a uma correcta aprendizagem e prtica da biotica, especialmente no contexto da formao mdica (Leget e Olthuis, 2007). As argumentaes neste sentido so complexas e estendem-se para alm do mbito deste artigo. Tentam afirmar, com vrios pontos de vista, que a compaixo, no seu carcter fenomenolgico e emocional, faz parte integrante da natureza humana, constituindo a base instintiva da moralidade, inspirando e motivando o indivduo para o acto altrusta, aproximando o EU do OUTRO na sua realidade concreta (Leget e Olthuis, 2007). Este fenmeno motivador emptico que num segundo passo se transforma no acto consciente de cuidar na prtica clnica o que muitos autores referem como Humanismo Mdico (Marcus, 1999). Alguns

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autores referem mesmo que o Humanismo Mdico o somatrio da relao emptica e da compaixo no acto mdico (Wiecha e Makuns, 2008). Humanismo um termo bastante frequente na literatura, parecendo assumir um significado que se pode definir como uma empatia operante e activista, fugindo-se assim ao termo compaixo, mas guardando um significado semelhante.

NEUROFISIOLOGIA E PSICOLOGIA EVOLUTIVA: REFORO DA EMPATIA COMO FENMENO PR-MORAL

Para estabelecer um conceito unificador da empatia no podem ser ignoradas as consideraes da literatura evolucionista que explica a empatia como um fenmeno prcooperativo em organismos sociais complexos (de Waal, 2008). As vantagens da cooperao na dinmica evolutiva so sustentadas em inmeras publicaes cientficas (Korb e Heinze, 2008). Uma das primeiras descries das vantagens da cooperao no comportamento estratgico surge no contexto da matemtica aplicada durante o desenvolvimento da moderna teoria dos jogos por Von Newmann e Morgensten em 1944 e por Nash em 1950 (Morgenstern e Newmann, 1947) (Nash, 1950). Curiosamente, as vantagens da cooperao em dinmicas de grupo tiveram profundo impacto no mais competitivo territrio da sociedade humana o mundo empresarial. A empatia surge descrito na psicologia evolutiva como um fenmeno instintivo de estabelecimento de relaes cooperativas entre indivduos do mesmo grupo social. A capacidade de reconhecimento de estados emocionais em indivduos de grupo permite a aco altrusta e estrutura a reciprocidade, beneficiando a longo prazo a capacidade de sobrevivncia dos elementos do grupo e seus descendentes (de Waal, 2008), tornando a tribo adaptvel e resiliente. Podemos afirmar que esta perspectiva considera a empatia como um fenmeno pr-moral de carcter maioritariamente instintivo, a partir do qual, num segundo passo de complexificao cognitiva e social, se elaboram lgicas morais e ticas. Isto tem claras implicaes na definio da biotica (Leget e Olthuis, 2007). Esta hiptese tem sido sustentada por avanos recentes da neuroimagiologia funcional, atravs da descrio dos chamados neurnios em espelho, cuja funo parece estar associada ao comportamento de imitao aps a observao. Essa mimetizao neuronal, que precede o comportamento, tem sido apontada como uma das bases do comportamento social em organismos complexos, estando na origem do comportamento altrusta e,

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consequentemente, o factor motivador do comportamento emptico (Iacoboni e Dapretto, 2006) (Rizzolatti e Craighero, 2004). Parece, ento, que o ensino correcto da empatia no contexto da relao clnica poderia considerar as suas bases biolgicas e fisiolgicas e admitir a possibilidade da empatia ser o fenmeno emocional iniciador e estruturante do comportamento moral, intrinsecamente associado natureza humana.

A Empatia Clnica

O CONCEITO DE EMPATIA CLINICA

A definio de empatia no contexto da relao mdico-doente recebe influncias de diversas reas de conhecimento e encontra referncias no contexto histrico e cientfico, apresentados anteriormente neste trabalho, produzindo-se uma certa inconsistncia na utilizao do termo (Eisenberg e Strayer, 1987). Este problema tem sido apontado como um dos factores confusionais no ensino e treino da relao emptica em contexto clnico. Um curioso estudo publicado no American Journal of Cardiology apresenta algumas referncias literrias que abordam a relao mdico-doente em diversas perspectivas, demonstrando a multiplicidade de opinies generalizadas sobre a compaixo e a empatia na medicina, algumas dessas opinies de carcter pejorativo (Mathiasen, 2006). Isto demonstra as inmeras presses intelectuais que a comunidade mdica sofre no estabelecer do seu conceito de empatia. Um artigo do Journal of Advanced Nursing, em 1990, tentava sugerir uma abordagem cientfica e integrativa ao estudo da empatia para o delinear de um conceito abrangente e consensual (Gould, 1990). Este artigo percursor de diversos trabalhos da mesma natureza. Na redaco deste artigo, no se pode deixar de mencionar a necessidade da criao e divulgao de um conceito unificador para definir a empatia clnica e tornar possvel o seu ensino. universalmente aceite que a relao mdico-doente surge no cruzamento das expectativas, contextos culturais e acadmicos, personalidade e preconceitos de cada interveniente (Pendleton et al, 2003). Este modelo de relao clnica demonstra, mais uma vez, a importncia do contexto cognitivo e afectivo do mdico na construo do seu conceito de relao emptica que, no fundo, reflecte o seu conceito global de sade. Parece ser significativa a importncia do estudo do EU(MDICO) para o desenvolvimento de uma

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actividade mdica emptica. O estudo do EU enquanto mtodo de abordagem relao com o OUTRO em contexto clnico parece no ter relao directa com o ensino da empatia enquanto conceito cientfico da relao humana. No entanto, diversos so os estudos que propem actividades sociais e humansticas em escolas mdicas como metodologia de ensino, com profundos resultados na avaliao posterior da relao aluno-doente (Novack, 1999) (Kern et al, 2001) (Woolf et al, 2007) (DasGupta e Charon, 2004). Aqui se verifica que a empatia clnica tem profunda relao com o mais fundamental da estrutura da personalidade do aluno de medicina e que o ensino da empatia ou da relao mdico-doente dever ir alm da descrio conceptual e histrica do termo EMPATIA. O conceito de empatia clnica, muito embora possa ser abordado como um fenmeno objectivo da prtica clnica e uma competncia quase instrumental de um clnico, deve tambm ser entendido como uma experincia biopsicossocial, que reflecte a estrutura da personalidade dos intervenientes na relao. De certa forma, a relao humana em contexto clnico, ao possuir em profundo significado teraputico, torna-se, em muitos pontos, indistinguvel de uma relao psicoteraputica na definio psicanaltica. Para uma melhor argumentao sobre este ponto poderemos apontar os nveis de psicoterapia de Cawley (Cawley, 1977) (Brown e Pedder, 1997), uma classificao que integra no 1 nvel a relao teraputica de qualquer profissional de sade com competncias comunicativas e empticas. O aprofundar da relao nos quatro nveis de Cawley pressupe, tambm, uma maior partilha de informao, um maior envolvimento mental do clnico com interpretao e valorizao de fenmenos de transferncia e contratransferncia e maior interveno dinmica no problema partilhado pelo doente. Os nveis de Cawley podero conduzir-nos seguinte pergunta: quando comea, realmente, a relao psicodinmica na relao mdico-doente? Idealmente, no deveria ser necessrio ser psicoterapeuta para detectar problemas e orientar minimamente um doente em contexto clnico. No entanto, a noo de transferncia e contra-transferncia poder ter grande valor no entendimento do comportamento do doente e do clnico no contexto da relao mdicodoente e ter consequncias na competncia emptica do profissional de sade. Neste contexto, talvez se compreenda melhor o facto de, na literatura, alguns dos mtodos de ensino da empatia clnica serem mtodos de carcter psicodinmico.

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MEDIR A EMPATIA CLNICA

A actual definio de Medicina Baseada na Evidncia exige uma avaliao de todas as prticas mdicas e dos seus resultados. A relao mdico-doente no ser uma excepo pelo seu reconhecido valor como adjuvante de bons resultados teraputicos (Beckman e Frankel, 1984)(Neuwirth, 1997). A importncia da auto-avaliao e da hetero-avaliao na determinao das competncias profissionais do clnico tem sido apresenta em diversas publicaes (Lipner et al, 2002) (Arnold, 2002). Uma ferramenta de medida do grau de empatia no contexto da relao mdico-doente poderia facilitar a prtica e ensino da empatia na medicina, para alm de ser til na avaliao da qualidade dos servios prestados e potenciar bons resultados em prtica clnica. Diversas tentativas tm sido desenvolvidas para a criao de uma escala de medio da empatia clnica (Stepien e Baernstein, 2006). Alguns desses instrumentos utilizam mtodos de auto-avaliao (Davis Interpersonal Reactivity Test, Empathy Construct Rating Scale, Balanced Emotional Empathy Scale). Outros mtodos de avaliao recorrem a observadores treinados (Accurate Empathy Scale, History Taking Rating Scale, Carkhuff Empathic Understanding Scale). Foi tentada tambm a criao de sistemas de avaliao emptica por parte dos doentes (Hornblow et al, 1977), testes psicomtricos e de observao comportamental durante entrevistas (Winefield et al, 2000). Todos estes mtodos de avaliao tm sido vastamente discutidos na literatura, definindo-se as suas limitaes e vantagens, no sendo possvel neste trabalho avaliar a adequao de cada um. Merece, no entanto, particular ateno a Jefferson Sale of Physician Empathy JSPE (Hojat, 2001), uma escala validada em diversos estudos, que tem sido utilizada para apresentao de surpreendentes resultados na avaliao da empatia clnica em contexto educativo. A JSPE uma escala de vinte items tipo Lickert que mede a orientao e comportamento empticos do mdico em face do doente. Actualmente, a JSPE parece ser a escala que a literatura unanimemente considera mais prtica na avaliao da empatia em contexto clnico. Avaliar a qualidade da relao mdico-doente e da empatia em contexto clnico, tarefa que podia ser aparentemente impossvel, parece agora ser consensualmente defendida na literatura.

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O ENSINO DA EMPATIA CLNICA - ESTADO DA ARTE

Diversos estudos demonstram o declnio das capacidade empticas dos alunos de medicina durante a formao mdica (Benbassat e Baumal, 2004) (Hojat M, 2004) (Wolf et al, 1989). A maioria desses estudos, outrora de natureza emprica, tm sido validados mais recentemente com recurso a escalas de avaliao da relao mdico-doente. Os resultados demonstram que a maior degradao dessas competncias surge nos anos clnicos da formao mdica e que o ensino parece, de facto, ter um impacto deletrio nas ambies humansticas e idealistas do novo aluno de medicina (Stepien e Baernstein, 2006). Outros estudos demonstram que alunos com indcios mais altos de competncia emptica revelam, associadamente, maior sucesso nas cadeiras de avaliao clnica. Esta associao j no se verifica com as disciplinas de avaliao de carcter terico, especialmente as que usam o mtodo de escolha mltipla (Hojat et al, 2002-1). Os alunos do sexo feminino mostram ndices mais altos de competncia emptica (Hojat et al, 2002-1) (Hojat et al, 2002-2) (Hojat M, 2002-3). Todas estas avaliaes levantam diversas questes: quais as causas do declnio da empatia durante a formao mdica e qual a razo dos melhores resultados nas disciplinas de competncia clnica dos alunos mais empticos? Algumas respostas tm sido exploradas na literatura mas sem resultados conclusivos. Neste trabalho de reviso, o autor no pode deixar de mencionar a possvel pertinncia de um estudo abrangente sobre a realidade portuguesa com recurso a uma escala cientificamente validada como a JSPE.

CAUSAS DO DECLNIO DA EMPATIA E DIFICULDADES DE ENSINO

Diversas so as abordagens da literatura observao do declnio da empatia na formao mdica. O contexto acadmico nas escolas mdicas tem sido descrito como psicologicamente agressivo e excessivamente exigente (Haglund et al, 2009) (Frank et al, 2006) (Wilkinson et al, 2006). O reajuste dos sistemas nacionais de sade tem sido apontado como um dos causadores deste fenmeno. A aferio da qualidade dos servios por cumprimento de objectivos, muito embora seja uma realidade inevitvel pela necessidade de gesto de recursos, transforma as unidades de sade e as escolas mdicas em ecossistemas competitivos que trazem ao aluno de medicina a acrescida ansiedade de sucesso com uma reactiva e megalmana vontade de saber tudo (Marcus, 1999). Este fenmeno poder ser o iniciador

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de um comportamento de desconsiderao da vitimao do eu, pois uma vtima no funcional e, consequentemente, no competitiva. Se o contexto competitivo e emocionalmente violento da escola mdica muda o entendimento do eu, ser possvel admitir que isso influencie tambm o entendimento do outro. A dualidade eu/outro a matriz da relao emptica que poder, nestas circunstncias, ficar prejudicada (Marcus, 1999). A generalizada falta de modelos de comportamento tem sido apontada como um factor obstrutivo ao ensino da empatia (Wilkinson, 2006) (Testerman et al, 1996). A importncia de modelos de comportamento adequados com atitude tica e moralizante, humanista e academicamente no ameaadores, tem sido defendida em diversas publicaes como uma forma de incentivar o comportamento emptico (Marcus, 1999) (Paice et al, 2002). Os intervenientes pedaggicos nas escolas mdicas so, em todas as circunstncias, objecto de aprendizagem. O seu comportamento continuamente observado pelos alunos. O somatrio destes comportamentos a origem do designado currculo escondido da medicina, um currculo que est para alm dos contedos programticos das lies formais e que resulta sobretudo dos processos de sociabilizao dos alunos e dos docentes, das suas interaces dirias, do contexto social (muitas vezes dedicado ao cinismo e ao escrnio) na formao mdica (Leget, 2004) (Paice et al, 2002) (Hafferty, 1998). Esse currculo escondido da medicina tem sido definido pela literatura e apontado como um factor significativo da degradao da relao emptica no estudante de medicina.

Em ltima anlise, a literatura apresenta uma vasta descrio das possveis causas das dificuldades empticas dos alunos. A imaturidade psico-afectiva do aluno, quando somada a um ambiente de profunda tenso emocional e ausncia de suporte social, com a eventual possibilidade de fuga emocional para a tecnocracia, poder ser uma conjuntura perigosa.

PROPOSTAS PARA MTODOS DE ENSINO E PRTICA DA EMPATIA CLNICA

Considerando a natureza cientificamente integrativa da empatia, as propostas da literatura para mtodos de ensino e treino da relao emptica nas escolas mdicas so diversas e exploram vrias abordagens. Simplificando as inmeras propostas descritas na literatura que

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parecem degladiar-se pela melhor sugesto de aplicabilidade dos conceitos at aqui debatidos, dividimos os mtodos sugeridos em dois grandes grupos de abordagem terica:

1. MTODOS DE ORIENTAO PSICODINMICA

2. MTODOS DE ORIENTAO PEDAGGICA

Para se definir melhor aquilo que se pretende com esta diviso devemos entender que a grande diferena entre os dois grupos de propostas est no seu objecto de interveno, em que os mtodos de orientao psicodinmica actuam no indivduo em todo o seu complexo psicolgico e os mtodos de orientao pedaggica actuam, sobretudo, no seu currculo acadmico e entendimento terico. Estas duas grandes correntes de pensamento so uma sugesto do autor deste trabalho no sentido de facilitar a organizao das sugestes propostas na literatura. Compreenda-se que esta diviso , em alguns pontos, artificial, uma vez que pertinentes orientaes pedaggicas podero motivar profundas reestruturaes psicolgicas no indivduo. A maioria dos mtodos que aqui descrevemos concentram a sua ateno no aluno. No entanto, tem sido referida na literatura, a necessidade de uma transformao humana de fundo, com mudana de atitudes por parte de todos os intervenientes no ensino da medicina, para que possamos dar significado a todo o espectro de influncias pedaggicas, incluindo o currculo escondido da medicina (Hafferty, 1998).

METODOS DE ORIENTAO PSICODINMICA

As abordagens psicodinmicas concentram a sua ateno no estudo do EU(ALUNO) como um fundamental agente da sua relao com o OUTRO(DOENTE). Os objectivos dos mtodos psicodinmicos so o atingir de uma mais profunda conscincia-de-si, um maior bem-estar psicolgico, uma maior individuao (Novack et al, 1999). Estes mtodos, podero encontrar base terica nos conceitos psicanalticos de transferncia e contra-transferncia j citados neste trabalho.

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Tem sido sugerida que a partilha de experincias de vida (mdicas e no mdicas) em sesses de discusso aberta entre alunos e professores poder potenciar o desenvolvimento pessoal do aluno e incentivar o seu processo de individuao (Kern et al, 2001) (Woolf, 2007). A escrita criativa tem sido experimentada em diversas escolas mdicas como forma de narrativa de experincias pessoais de doena com resultados interessantes na criao de uma noo integral do indivduo e no seu conhecimento dos influentes pessoais na relao com o doente (DasGupta e Charon, 2004). As narrativas pessoais de doena so um mtodo frequente descrito na literatura (Novack et al, 1999) e j praticado em diversas universidades (Rochester, Colombia). Os testes psicomtricos demonstram bons resultados no processo de individuao e nas competncias empticas dos alunos. Atitudes e mtodos pedaggicos que promovam a introspeco e a elaborao de conceitos (Kern et al, 2001) como a auto-administrao de cursos online (Wiecha e Markuns, 2008) tm sido sugeridos pela literatura como mtodo de promover comportamentos humanistas entre alunos. de salientar que a maioria dos mtodos psicodinmicos apresentados acrescem de uma enorme simplicidade operacional, o que parece, neste contexto, ser importante, pois complexas transformaes curriculares poderiam ser impraticveis.

METODOS DE ORIENTAO PEDAGGICA

Num outro plano de abordagem da problemtica do ensino da empatia nas escolas mdicas, surgem, segundo a nossa classificao, os mtodos de orientao pedaggica. So mtodos cuja implementao necessitaria de reviso curricular dos curso de medicina com alguns ajustes de carcter pedaggico. Os mtodos de orientao pedaggica abordam o problema atravs do condicionamento da avaliao e de alguns mtodos de ensino para que possam incluir uma componente comunicativa e humana mais significativa. A literatura tem apresentado solues interessantes como a extino das disseces no estudo das cadeiras no ciclo bsico (Marcus, 1999), argumentando que os procedimentos que eventualmente desmistificam a morte s devero ser executados aps um contacto prximo com o doente na sua condio de vida. Sugere-se, tambm, que a formao mdica deveria ocorrer, durante os primeiros anos de curso, num contexto de cuidados de sade familiar (Benbassat e Baumal, 2004) e no em contexto hospitalar como acontece actualmente, estimulando o acompanhamento do indivduo/utente da unidade de sade no seu contexto social e familiar e

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diminuindo a exposio do aluno ao contexto competitivo hospitalar. Nessa hiptese menciona-se a importncia das visitas domicilirias e da prtica comunitria da medicina. Numa publicao defendido o contacto precoce com doentes, no primeiro ano de formao, aproximando o novo aluno da realidade que pretende alcanar, sem prolongar a formao terica e abstracta, motivo de uma possvel supresso da inspirao humanista que conduziu o aluno a pretender tirar o curso de medicina (Marcus, 1999). A entrevista clnica e a redaco da histria clnica, pelo seu mtodo rgido e, muitas vezes, conceptual, tm sido apontadas como factores impeditivos de uma adequada relao alunodoente e, consequentemente, causa de um incapaz comportamento emptico por parte do aluno (Benbassat e Baumal, 2004) (Frothingham, 1982). Assim, na literatura sugere-se a alterao do mtodo de entrevista para o sistema de entrevista orientado para o doente, com a redaco de anotaes apenas no final da entrevista, dando enfoque s preocupaes e queixas do doente e no patologia subjacente. frequente encontrar, na literatura, a sugesto da avaliao das componentes comunicativas e empticas do aluno por diversos mtodos (observador treinado, auto-avaliao, avaliao por parte do doente) e a execuo de workshops de competncias comunicacionais (Hojat M, 2002-3) (Feighny et al, 1995) (Benbassat e Baumal, 2004) (Coulehan et al, 2001) (Lipner et al, 2002) com resultados significativos na competncia emptica dos alunos.

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CONCLUSES

No pensamento filosfico actual, algumas publicaes mencionam as vantagens do pensamento integrativo (Wilber, 2001). Agostinho da Silva, talvez o maior filosofo Portugus do sculo XX, considera, na sua vasta literatura pedaggica, as inmeras vantagens de um ensino multidisciplinar e aberto s necessidades do aluno, no rgida nos mtodos de aferio e sem implicaes competitivas (da Silva, 2000). Poder ser Agostinho da Silva mais um exemplo de pensamento integrativo aplicado pedagogia? A perspectiva integral sobre os problemas, na sua abordagem multidisciplinar pode ser uma mais-valia no entendimento biotico da medicina e da formao mdica. O ttulo deste trabalho, ao incluir o pensamento integrativo como perspectiva fundamental sobre o tema, tenta comunicar a complexidade do conceito de empatia e a necessidade de encontrar nos mtodos de ensino a audcia de uma abordagem multidisciplinar e humanista, com especial ateno s necessidades psicolgicas e cientficas do aluno e seu tutor. Sobre o conceito de empatia podemos afirmar que um conceito filosoficamente complexo com diversas implicaes em vrias reas do pensamento e que dever ser abordado sob uma perspectiva integrativa. Podemos tambm afirmar que a experincia da empatia um fenmeno que pertence ao domnio da vida afectiva de cada um, com todas as implicaes de uma verdadeira e profunda relao humana, mas com longas razes no desenvolvimento filogentico da prpria espcie. A experincia emptica, pelo seu impacto no domnio emocional, pode ser, em determinadas circunstncias, motivo de fuga do EU com resultados deletrios para a relao mdico-doente. A discusso aberta e multidisciplinar sobre este tema, com honesta e activista entrega humana, poder trazer diversas alteraes do pensamento e da prpria experincia emptica que favorecem a relao humana em contexto clnico. A observao e trabalho do desenvolvimento psico-afectivo do aluno de medicina durante a formao mdica podero ser importantes na melhoria do ensino e na criao de mdicos mais competentes.

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REFERNCIAS

Arnold L. 2002. Assessing Professional Behavior: Yesterday, Today and Tomorrow. Acad Med. 2002, pp. 77:502-515. Association of American Medical Colleges - Medical School Objectives Project. [Online] https://services.aamc.org/Publications/index.cfm?fuseaction=Product.displayForm&prd_id=19 8&prv_id=239. Beckman HB, Frankel RM. 1984. The effect of physician behavior on the collection of data. Ann Intern Med. 1984, pp. Nov;101(5):692-6. Benbassat J, Baumal R. 2004. What is Empathy, and How Can It Be Promoted During Clinical Clerkships? Acad Med. 2004, pp. 79:832-839. Boyd KM. 2005. Medical ethics: principles, persons, and perspectives: from controversy to conversation. J Med Ethics. 2005, pp. Aug;31(8):481-6. Brown D, Pedder J. 1997. Princpios e Prtica das Psicoterapias. Lisboa : Climepsi Editores, 1997. Cawley RH. 1977. The Teaching of Psychotherapy. AUTP Newsletter. 1977, pp. jan:19-36. Chen D, Lew R, Hershman W, Orlander J. 2007. A cross-sectional measurement of medical student empathy. J Gen Intern Med. 2007, pp. Oct;22(10):1434-8. Epub 2007 Jul 26. Coulehan JL, Platt FW, Egener B, Frankel R, Lin CT, Lown B, Salazar WH. 2001. "Let me see if I have this right...": Words That Help Build Empathy. Ann Intern Med. 2001, pp. Aug 7;135(3):221-7. da Silva A. 2000. Textos Pedaggicos I. Lisboa : Ancora Editora, 2000. DasGupta S, Charon R. 2004. Personal illness narratives: using reflective writing to teach empathy. Acad Med. 2004, pp. Apr;79(4):351-6. de Waal FBM. 2008. Putting the Altruism Back into Altruism: The Evolution of Empathy. Annu Rev Psychol. 2008, pp. 59:279-300. Eisenberg N, Strayer J,. 1987. Empathy and its development. s.l. : Cambridge University Press, 1987. Feighny KM, Monaco M, Arnold L. 1995. Empathy training to improve physician-patient communication skills. Acad Med. 1995, pp. May;70(5):435-6. Frank E, Carrera JS, Stratton T, Bickel J, Nora LM. 2006. Experiences of Belitlement and Harassment and Their Correlates Among Medical Studentes in the United States: Longitudinal Survey. BMJ. 2006, p. 333:682. Frothingham TE. 1982. The chief complaint. N Engl J Med. 1982, p. Jul 15;307(3):194. Gallagher, Shaun. 2004. Hermeneutics and the Cognitive Sciences. Journal of Consciousness Studies. 2004, p. 11.

17

A Empatia e a Compaixo como objectos de estudo na formao mdica: Um paradigma de pensamento integrativo

Gould D. 1990. Empathy: a review of the literature with suggestion for an alternative research strategy. J Adv Nurs. 1990, pp. 15:1167-1174. Hafferty FW. 1998. Beyond Curriculum Reform: Confronting Medicine's Hidden Curriculum. Acad Med. 1998, pp. 73:403-407. Haglund ME, aan het Rot M, Cooper NS, Nestadt PS, Muller D, Southwick SM, Charney DS. 2009. Resilience in the third year of medical school: a prospective study of the associations between stressful events occurring during clinical rotations and student well-being. Acad Med. 2009, pp. Feb;84(2):258-68. Hojat M, Gonnella JS, Mangione S, Nasca TJ, Veloski JJ, Erdmann JB, Callahan CA, Magee M. 2002-1. Empathy in medical students as related to academic performance, clinical competence and gender. Med Educ. 2002, pp. Jun;36(6):522-7. Hojat M, Gonnella JS, Nasca TJ, Mangione S, Veloksi JJ, Magee M. 2002-2. The Jefferson Scale of Physician Empathy: further psychometric data and differences by gender and specialty at item level. Acad Med. 2002, pp. Oct;77(10 Suppl):S58-60. Hojat M, Gonnella JS, Nasca TJ, Mangione S, Vergare M, Magee M. 2002-3. Physician empathy: definition, components, measurement, and relationship to gender and specialty. Am J Psychiatry. 2002, pp. Sep;159(9):1563-9. Hojat M, Mangione S, Nasca TJ, Cohen MJM, Gonnella JS, Erdmann JB, Veloski J, Magee M. 2001. The Jefferson Scale of Physician Empathy: Development and Preliminary Psychometric Data. Educational and Psychological Measurement. 2001, pp. Vol. 61, No. 2, 349-365. Hojat M, Mangione S, Nasca TJ, Rattner S, Erdmann JB, Gonnella JS, Magee M. 2004. An Empirical Study of Decline in Empathy in Medical School. Med Educ. 2004, pp. 38:934-941. Hornblow AR, Kidson MA, Jones KV. 1977. Measuring medical students' empathy: a validation study. Med Educ. 1977, pp. Jan;11(1):7-12. Iacoboni M, Dapretto M. 2006. The mirror neuron system and the consequences of its dysfunction. Nat Rev Neurosci. 2006, pp. Dec;7(12):942-51. Kern DE, Wright SM, Carrese JA, Lipkin M Jr, Simmons JM, Novack DH, Kalet A, Frankel R. 2001. Personal growth in medical faculty: a qualitative study. West J Med. 2001, pp. Aug;175(2):92-8. Kim SS, Kaplowitz S, Johnston MV. 2004. The effects of physician empathy on patient satisfaction and compliance. Eval Health Prof. 2004, pp. 27:237-51. Korb J, Heinze J,. 2008. Ecology of social evolution. s.l. : Springer, 2008. Leget C, Olthuis G. 2007. Compassion as a basis for ethics in medical education. J Med Ethics. 2007, pp. 33;616-620. Leget, C. 2004. Avoiding evasion: Medical ethics education and emotion theory. J Med Ethics. 2004, pp. 30;490-493.

18

A Empatia e a Compaixo como objectos de estudo na formao mdica: Um paradigma de pensamento integrativo

Levinson W, Roter DL, Mullooly JP, Dull VT, Frankel RM. 1997. Physician - patient communication: The relationship with malpractice claims among primary care physicians and surgeons. JAMA. 1997, pp. 277:553-9. Lipner RS, Blank LL, Leas BF, Fortina GS. 2002. The Value of Patient and Peer Ratings in Recertification. Acad Med. 2002, pp. Oct;77(10 Suppl):S64-6. Lopes, Raul Guimares. 2006. Psicologia da Pessoa e Elucidao Psicopatolgica. s.l. : Higiomed Editores, 2006. Marcus ER. 1999. Empathy, Humanism, and the Professionalization Process of Medical Education. Acad Med. 1999, pp. 74:1211-1215. Mathiasen H. 2006. Empathy and Sympathy: Voices from Literature. Am J Cardiol. 2006, pp. 97:1789-1790. Morgenstern O, von Newmann J. 1947. The Theory of Games and Economic Behavior. s.l. : Princeton University Press, 1947. Nash JF. 1950. The Bargaining Problem. Econometrica. 1950, p. 155. Neuwirth ZE. 1997. Physician Empathy - Should We Care? Lancet. 1997, p. Aug 30;350(9078):606. Novack DH, Epstein RM, Paulsen RH. 1999. Toward creating physician-healers: fostering medical students' self-awareness, personal growth, and well-being. Acad Med. 1999, pp. May;74(5):516-20. Paice E, Heard S, Moss F. 2002. How important are role models in making good doctors? BMJ. 2002, pp. Sep 28;325(7366):707-10. Pederson, R. 2008. Empathy: A wolf in sheep's clothing? Med Health Care and Philos. 2008, pp. 11:325-335. Pendleton D, Schofield T, Tate P, Havelock P. 2003. The new consultation: developing doctorpatient communication. s.l. : Oxford University Press, 2003. Project, ACGME - Outcome. [Online] http://www.acgme.org/outcome/comp/GeneralCompetenciesStandards21307.pdf. Rizzolatti G, Craighero L. 2004. The mirror-neuron system. Annu Rev Neurosci. 2004, pp. 27:169-92. Roter DL, Hall JA, Merisca R, Nordstrom B, Cretin D, Svarstad B. 1998. Effectiveness of interventions to improve patient compliance: a meta-analysis. Med Care. 1998, pp. 36(8):113861. Shamasundar C. 1999. Understanding empathy and related phenomena. Am J Psychother. 1999, pp. Spring;53(2):232-45. Silva AM. 2002. Grande Dicionrio da Lngua Portuguesa. Editorial Confluncia/Livros Horizonte, 2002. 19

A Empatia e a Compaixo como objectos de estudo na formao mdica: Um paradigma de pensamento integrativo

Stepien KA, Baernstein A,. 2006. Educating for empathy: A review. J Gen Intern Med. 2006, pp. 21:524-530. Testerman JK, Morton KR, Loo LK, Worthley JS, Lamberton HH. 1996. The natural history of cynicism in physicians. Acad Med. 1996, pp. Oct;71(10 Suppl):S43-5. Wiecha JM, Markuns JF,. 2008. Promoting Medical Humanism: Design and Evaluation of an Online Curriculum. Fam Med. 2008, pp. 40(09):617-9. Wilber K. 2001. A Theory of everything : An Integral vision for business, politics, science and spirituality. s.l. : Shambhala, 2001. Wilkinson TJ, Gill DJ, Fitzjohn J, Palmer CL, Mulder RT. 2006. The impact on students of adverse experiences during medical school. Med Teach. 2006, pp. Mar;28(2):129-35. Winefield HR, Chur-Hansen A. 2000. Evaluating the outcome of communication skill teaching for entry-level medical students: does knowledge of empathy increase? Med Educ. 2000, pp. Feb;34(2):90-4. Wolf TM, Balson PM, Faucett JM, Randall HM. 1989. A retrospective study of attitude change during medical education. Med Educ. 1989, pp. Jan;23(1):19-23. Woolf K, Cave J, McManus IC, Dacre JE. 2007. 'It gives you an understanding you can't get from any book.' The relationship between medical students' and doctors' personal illness experiences and their performance: a qualitative and quantitative study. BMC Med Educ. 2007, p. Dec 5;7:50.

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