VALORACIN PREOPERATORIA Y ATENCIN POSTOPERATORIA

S. Ananh Castillo Daz Dr. Esal Hernndez Arviz

OBJETIVOS
1. Tratamiento efectivo para la TVP en el posoperatorio. 2. Identificar el nivel de profilaxis del tromboembolismo requerido en la poblacin de alto riesgo. 3. Describir las pacientes de alto riesgo para fascitis necrosante y describir el tratamiento apropiado. 4. Entender la conveniencia, as como los riesgos en los estudios de imagen en pacientes con posible enfermedad ginecolgica maligna. 5. Describir cules factores preoperatorios estn relacionados con el incremento del riesgo de infarto al miocardio posoperatorio.

 Indagar sobre enfermedades que puedan ser agravadas por la

anestesia. Medicamentos actualmente consumidos. Investigar sobre alergias (medicamentos, comida o ambientales). Procedimientos quirrgicos previos y su evolucin, especial inters en TVP, hemorragia, infeccin de herida quirrgica, peritonitis, e leo. Historia familiar de complicaciones quirrgicas: sangrado PO, TVP, hipertermia maligna. Investigar bien la funcin gastrointestinal y urolgica. Evaluacin COMPLETA de todos los aparatos y sistemas tenga la paciente o no una enfermedad subyacente.

 BHC QS y PFH de poco valor si la paciente no tiene enfermedad

subyacente.
Tiempos de coagulacin excepcionalmente alterados en

pacientes menores de 50 aos.

La placa de trax y el ECG poco tiles en detectar

enfermedad Cardio pulmonares asintomticas .

 Confianza Aliviar ansiedad Aclarar dudas

 Valoracin nutricional adecuada. Diagnstico.

Intervencin quirrgica.

Todas las pacientes deben de tener una valoracin nutricional, especialmente las que sern intervenidas para ciruga de cncer ginecolgico en las que se espera un periodo de recuperacin prolongado.
Determinar estado nutricional

Historia clnica y exploracin fsica: Las pacientes que hayan perdido ms del 10% de su peso ideal deben de ser consideradas para una intervencin nutricional por DESNUTRICIN. Mediciones antropomtricas: IMC podr utilizarse como marcador del estado nutricional.

Concentraciones sricas de albmina, transferrina y protena fijadora de retinol. Una prdida de peso no intencional 2.5 kg en tres semanas, la anorexia o una concentracin srica de albmina < 3.5 g/dl son ndices de desnutricin.

 50-55% de agua corporal en las mujeres menores de 50 aos. Atencin especial para las pacientes ancianas debido a los cambios fisiolgicos por

la edad: TFG, concentracin urinaria, excrecin de agua y electrolitos.

La necesidad diaria de lquidos de sostn para el adulto primedio se acerca a 30 ml

/kg/da = 2,000 o 3,000 ml/da. Perdidas insensibles 1,200 ml/d Pulmones 600ml Piel 400ml Tubo Digestivo 200 ml

2 L de sol. Glucosada al 5% / sol. Salina 0.45 % con 20 meq de KCl, seguida de 1

L Sol. Glucosada al 5% con 20 meq podrn bastar.

Fiebre: Restituir con agua libre en forma de solucin glucosada al 5% Perdida por Sangre: Sustitucin con lquidos isotnicos apropiados, sangre o ambas cosas. Bastara con la restitucin simple de cloruro de sodio (0.9) o solucin con Ringer con lactato.

Perdidas GI: Dependen del origen de la perdida del mismo. Sol. Fisiolgica

Obstruccin de salida gstrica, nuseas y vmitos, o bajo aspiracin con SNG: Sol. Glucosada al 5% y sol de Cloruro de Sodio 0.45 isotnica que contenga 20 mEq/L de K.

Obstruccin Intestinal: Sol. Salina isotnica o sol Ringer con Lactato.

 Restitucin sostenida de las prdidas.

Correccin de las anomalas existentes. La investigacin de laboratorio en las pacientes que pueden tener

problemas preexistentes con los lquidos debe incluir cuantificaciones de valor de hematocrito, QS, Glucosa, BUN, creatinina, osmolaridad urinaria y electrlitos urinarios. Osm: 2 x Na+ glucosa/18 + BUN/2.8
Tratamiento de los trastornos hidroelectrolticos y acidobsicos

postoperatorios

Hiponatremia
*Consiste en la ampliacin de los lquidos corporales que produce agua corporal total en exceso. *Niveles de 120 a 125 meq/L. *Nuseas, Vmitos, letargo, convulsiones. *nsuficiencia renal o cardiaca, Sx. Nefrtico. *Administracin de solucin salina hipertnica para corregir hiponatremia donde tmb estn aumentados sales totales sera inadecuada. *Tx corregir el proceso patolgico Restitucin de agua con tratamiento diurtico *La secrecin inadecuada de hormona antidiurtica (TCE, tumores cerebrales y pulmonares) Restriccin de agua y demeclociclina.

*Restitucin solo con agua ->hiponatremia

*Normalmente simple tx con lquidos isotnicos y potasio.

Hipernatremia
160 meq/L

pone en peligro la vida. Dficit de fluidos extracelulares Estado hiperosmolar: dficit de volumen celular y en SNC.
Desorientacin Convulsiones Hemorragia intracraneal Muerte

Causas: Prdidas extrarrenalesde agua (quemados, traqueostomas,

fiebre), carga de sal yatrgena, diabetes inspida. Tx.: corregir la causa subyacente y en restituir elagua libre sea por VO o IV mediante sol. Glucosadaal 5%, lentamente.

Hipokalemia
En pacientes con prdidas gastrointestinales importantesy prdidas urinarias por

trastornos renales. Sntomas neuromusculares (debilidad, parlisis flcida), sntomas cardiovasculares (hipotensin, bradicardia, arritmias) a partir de <3 mEqde potasio. Reemplazo con 10 mEqde Potasio / hora IV.

Hiperkalemia
Raro en pacientes preoperatorios. Relacionada con deterioro renal, pero tambin puede encontrarse en pacientes

con hemlisis, hemorragias grandes, sangrado de tubo digestivo y que usen diurticos ahorradores de potasio. Niveles >7 mEq: bradicardia, fibrilacin ventricular, falla cardiaca Gluconato de Calcio (10 ml de una sol. al 10%) contrarresta los efectos txicos s/ corazn. La administracin de una ampolleta de bicarbonato de sodio y sol glucosada al 50% con Insulina o sin ella ---------cambio rpido del K hacia el int de la cel.

 Estrs de la ciruga induce niveles aumentados de ADH circulantes por lo que la

paciente esta expuesta a retencin de agua y sodio posquirrgica

Por cada gramo de grasa o tejido catabolizado se libera 1 ml de agua libre y en el

postoperatorio se liberan varios cientos de mililitros de agua libre diariamente por la lisis tisular.
aldosterona.

Esta frecuentemente se retiene en respuesta a los niveles alterados de ADH y

El desarrollo de un leo puede adems secuestrar 1 a 3 L de liquido por da en luz

intestinal, paredes intestinales y en cavidad peritoneal.

Riones continan excretando mnimo 30 a 60 mEq/l de potasio diarios, ms all

del primer da postquirrgico es necesario administrar suplementos.

 Trastorno ms habitual de liq y elect en el postQx es la sobrecarga de

lquidos.

Los lquidos administrados son isotnicos por lo que permanecern en

el espacio extracelular, por lo que el sodio se mantendr en niveles normales.

Si la pacientes esta en dieta absoluta el catabolismo puede inducir una

perdida de peso diaria de esta 300 g.

La paciente que gana ms de 150g/dia esta en una situacin de

retencin de lquidos. Simplemente se le restringen lquidos o se le dan diurticos. pueden perder hasta 2 l/da mediante sudoracin y la hiperventilacin.

Pacientes con fiebre alta deben tratarse con agua libre, puesto que

 Acidosis respiratoria por retencin de dixido de carbono en

pacientes que tienen hipoventilacin por depresin del sistema nervioso central. Puede aparecer por sobresedacin con opiceos, en presencia de EPOC.

La alcalosis respiratoria puede aparecer por la hiperventilacin

provocada por la estimulacin del SNC causada por algunos frmacos, dolor o exceso de soporte ventilatorio. Mantenimiento de perfusin tisular ayudara a prevenir la mayora de los trastornos acido-bsicos que aparecen durante el postoperatorio.

 Fcil analgsia con los procedimientos actuales. 30-40% dolor postoperatorio moderado a severo.

Falta de inters por el mdico para reajustar dosis.

En el caso de uso de opiceos, miedo a que exista

dependencia.

CAEM

OPIACEOS

IM Inyecciones intermitentes [ ] en sangre inadecuadas, variables e impredecibles aportan resultados variables en el control del dolor. IV pequeos bolos requieren cuidados de enfermera intensivos, Bolos mas grandes pueden asociarse a depresin respiratoria y del SNC.

Intratecal ANALGESIA >Duracin de la accin INTRARRAQUIDEA >Complicaciones Depresin del SNC Depresin respiratoria Hipotensin Epidural (anestsicos y opiceos) Control ampliado del dolor > 24 hrs Contraindicada en coagulopata, sepsis e hipotensin

AINES
Ketorolaco Ms barato Menos efectos adversos

 Infeccin del sitio quirrgico------- causa frecuente de

morbilidad en pacientes sometidas a qx ginecolgica. Riesgo significativo de infeccin de herida qx-----histerectoma vaginal o abdominal, drenaje quirrgico de absceso plvico, interrupcin del embarazo. Otros factores: tiempo qx prolongado, hospitalizacin preoperatoria prolongada, infeccin concomitante y presencia de ca. Agentes Patogenos: microorganismos aerobios y anaerobios G (+) y G (-) bacterias autctonas.

Que tenga actividad contra el amplio espectro de microorganismos vaginales.

CEFALOSPORINAS DE PRIMERA Y SEGUNDA GENERACION

 Factores de riesgo:

NO profilaxis AB Contaminacin campo Inmunodeficiencia Desnutricin Enf crnica y debilitante Mala tcnica qx Infeccin crnica Origen:

Vas urinarias 40% Pulmn 16% Herida quirrgica 33% Pared lateral plvica Herida abdominal Sitios de colocacin de catter

 Son frecuentes las infecciones relacionadas con las vas IV. Incidencia: 25 al 35%. Menos de 1/3 de las pacientes tienen sntomas relacionados con las

vas IV 24 hrs antes del dx de flebitis. La incidencia de flebitis relacionada con el catter aumenta significativamente despus de 72 hrs cambiarse c/ 3 d. Colocar con tcnica estril y cambiarse frecuentemente. Diagnostico: fiebre, dolor, enrojecimiento, induracin o un cordn venoso palpable, supuracin ( en ocasiones). autolimitada, resuelve en 3-4 d. Tratamiento: aplicacin de compresas hmedas calientes retirada precoz de cualquier va en las venas infectadas. -----Abx (sepsis)--inscisin y drenaje de la vena (rara vez)

 Infeccin poco frecuente. f

Infeccin bacteriana, rpidamente progresiva, que

implica al tejido subcutneo y la fascia. No afecta msculo susbyacente. Toxiidad sistmica (fx). Sitio ms fx:
Factores predisponentes: DM, alcoholismo, inmunodeficiencia, HTA, vasculopata perifrica, drogas va parenteral y obesidad

EXTREMIDADES

 2-40% Sintomas : fiebre, enrojecimiento, hipersensibilidad, induracin y secrecin purulenta. Reducir estancia

Bao con hexaclofeno antes de qx

Afeitado mnimo Tcnica qx meticulosa Tiempo corto Das 1 a 3 posqx normalmente asociados a Estreptococos y clostridium Tx desbridamiento, cambios de apsitos 3v/d Cierre primario retrasado de hx Tx: desbridamiento, cambios de apsitos 3v/d limpieza y cierre por segunda intencin.

Criterios Dxs:
1. 2. 3. 4. 5.

6.
7. 8.

Necrosis amplia de la fascia superficial y tej celular subcutneo. Hundimiento de la piel normal. Reaccin txica sistmica moderada o grave. Ausencia de implicacin muscular. Presencia de Clostridia en los cultivos de la herida. Oclusin vascular. Infiltracin leucocitaria importante y necrosis del tejido subcutneo. Necrosis de tejido subcutnea.

Anestesia Alts de la temp.: hper o hipotermia Piel implicada es dolorosa, eritematosa y caliente. El edema, y el eritema se extiende difusamente, atenundose hacia la piel normal, sin bordes o induraciones claras. Isquemia de la piel: ciantica o con ampollas y posteriormente.. Necrosis la piel se vuelve gangrenosa desprende.

Diagnostico precoz Medidas de rescate (correccin de liqs, cbsico, es, y alt. Hematolgicas. Desbridamiento qx agresivo (tantas veces sea necesario) Abx de amplio espectro.

La TVP y el embolismo pulmonar pueden prevenirse en gran medida pero todava son una complicacin importante en las pacientes posquirrgicas. El 40% de todas las muertes despus de la ciruga ginecologia estn directamente relacionadas con el embolismo pulmonar Es la causa ms fx de muerte postoperatoria en pacientes con cncer de tero o de cuello del tero.

Factores de Riesgo: Qx mayor edad avanzada raza distinta de la blanca neoplasias antecedentes de TVP edema en las extremidades inferiores o estasis venosa venas varicosas sobrepeso antecedentes de RT situaciones de hipercoagulabilidad (como el factor V de Leiden) gestacin uso de ACO estrgenos tamoxifeno.

Factores de Riesgo Intraoperatorios asociados con TVP postoperatoria: Tiempo de anestesia prolongado prdida sangunea necesidad de transfusin en el quirofano

 Heparina a dosis bajas

5000 U SC 2h antes de qx y cada 8 hrs durante

PO

HBPM

Enoxaparina y dalteparina Semivida > 4 hrs Una vez al da Menos efectos s/TTP Menos complicaciones de sangrado

Mtodos mecnicos

Medias elsticas Compresin neumtica externa Deambulacin temprana Elevacin de piernas 20 en cama (pantorrilas por enciama del corazn)

La compresin de la pantorrilla durante y despus de la ciruga ginecolgica disminuye significativamente la incidencia de TVP a niveles similares a los de la heparina en dosis bajas .

Diagnostico: Ecografia Doppler en modo B dplex Venografia Venografia por resonancia magntica (VRM) Tx TVP posquirrgica
Inicio inmediato del tratamiento anticoagulante

Heparina no fraccionada o con HBPM seguida de Warfarina

Trombosis venosa profunda Heparina no fraccionada: bolo inicial del 80 u. p/kg, seguido de infusin continua de 18 u/kg/hora. Tiempo de infusin de hasta 5 das. Warfarina VO en el primer da de infusin de la heparina. Medir el INR hasta alcanzar 2.0-3. Medir el TTPacada 6 horas Heparinas de bajo peso molecular: ventaja costo-benficiosobre la heparina, no se necesita el monitoreo del TTPa, mayor biodisponibilidadque hace menos dosis necesarias, Mejor para la TVP recurrente.

Sntomas: dolor pleurtico, disnea, hemoptisis, taquicardia, taquipnea. Sospecha: Rx de trax, gasometra, ECG. TC ha resultado ser inconcluyente en muchos casos

Tratamiento
Terapia anticoagulante igual a la de TVP. Soporte respiratorio (oxgeno,

broncodilatadores), UCI.
Embolectoma pulmonar. Cateterizacinde la arteria pulmonar

junto agentes trombolticos.

 El riesgo aumenta cuando los pacientes son sometidos a

ciruga abdominal. El riesgo de IAM en la poblacin adulta sin enf. Coronaria es de 0.1 a 0.7%, 2.8 a 7% en los pacientes con enf. Coronaria. Evaluacin del riesgo coronario Factores de riesgo: procedimientos quirrgicos de alto riesgo, historia de enfermedad isqumica, historia de falla cardiaca congestiva, historia de AIT o EVC, terapia con insulina preoperatoria, niveles de Creatinina>2.0 mg/dl.

Riesgo quirrgico
Alto: Procedimientos vasculares, y ciruga mayor emergente,

procedimientos prolongados asociados a grandes prdidas y recambios sanguneos. Medio: Otras cirugas intraperitoneales. Bajo: Endoscopa, ciruga de mama y procedimientos superficiales.

Valoracin Funcional
Prueba de estrs por ejercicio: Puede ayudar para identificar

a los pacientes con enfermedad coronaria aparentemente sanos. Prueba con Dipiridamol-Talio ECG con dobutamina

Infarto Agudo al Miocardio

Casi todos ocurren dentro de los 3 das del PO Disminucin de la oxigenacin del miocardio: hipotensin,

taquicardia, aumento de la precarga, hipoxia, anemia.

Aumento de los requerimientos de oxgeno: aumento de la

precarga, aumento de la post carga, e incremento de la contractilidad

Otras: respuestas al estrs por la intubacin, colocacin de

una lnea IV, dolor y ansiedad

 A veces el nico sntoma puede ser dolor precordial. Arritmia, falla cardiaca congestiva, hipotensin, disnea, aumento

de la presin de la arteria pulmonar.

Hacer mediciones de CPK MB y TroponinaT Monitoreo con ECG en las primeras 24 h. PO B-boqueadoresen el PO y peri operatorio si tiene factores de

riesgo como: edad >65 a, fumador, hipertensa, colesterol >240 mg/dl, DM.

Nitroglicerina.

INVESTIGACIN RADIOLGICA
En la mayora de las ocasiones son innecesarios.

US, TC abdominal y plvica, RM, todos si hay sospecha de

malignidad. Su uso no ha afectado el progreso o la intervencin quirrgica La excepcin es lamastografa donde si se afecta el resultado para la paciente.

 Novak, Ginecologa, McGrawHill, 14ed.

Ginecologa y Obstetricia, Danforth, LippincottWilliams &

Wilkins9Ed.