PARTE I CAPITULO I: CARCTER, CONTEXTO Y CAMBIO: ESTRUCTURA.

- pautas de interaccion relativamente duraderas que ordenan u organizan subsistemas componentes de una familia, en relacion mas o menos constantes. ESTRUCTURA (PARA MINUCHIN).- invisible conjunto de demandas funcionales que organiza la manera de interactuar entre si a los miembros de la familia. BORTALANFFY DICE: "estructura son procesos lentos de larga duracin". proceso.- secuencia discreta y limitada en el tiempo, de conductas que constituyen una transaccin. CMO SE VE LA ESTRUCTURA?: prestando atenciona alos procesos mas elementales de intercambios conductuales. CAMBIO.- cuando la estructura del grupo familiar se transforma, las posiciones de los miembros en ese grupo se alteran en consecuencia, asi todos los individuos experimentan cambio. CAPITULO II: LOS TERMINOS DE LA TERAPIA FAMILIAR CONCEPCIN SISTEMICA DE DESARROLLO FAMILIAR NORMAL (MINUCHIN 1974).- "familia que funciona con eficacia en un sistema abierto (sistema social abierto) en transformacin, que mantiene nexos con lo extrafamiliar, que posee capacidad de desarrollo y tiene una estructura de organizacin compuesta por subsistemas". HOLON (KOESLER 1979).- entidades que son en si mismos un todo y simultneamente son una parte de un todo supraordinado. etimologia: holos (todo y cada particula). para el tf la unidad de intervencin es siempre un holon. cada holon en competencia con los demas, despliega su energia en favor de su autonomia y autoconservacion de un todo. pero tambin es vehculo de energia integradora, en su condicion de parte. los tres axionas que caracterizan el modelo estructural son: 1.- la actividad individual tiene el poder de alterar el contexto en que se situa. 2.- el individuo participa de continua en reciprocidad con el ambiente y ambos se influyen entre si. (modelo circularidad de causa-efecto) 3.- la experiencia interior del individuo cambia cuando lo hace el contexto en que vive. ciclo de vida familiar.- se inicia con el casamiento de la pareja y culmina; ya crecidos los hijos, con su regreso a los originarios roles conyugales. CONCEPCIN SISTEMATICA DE PATOLOGA FAMILIAR ROTULO DE PATOLOGA.- connota un dficit acusado en la negociacin razonable de las presiones que se dan en el sistema familiar. "familias que frente a la crisis incrementan la rigidez de sus pautas de transaccin y de sus fronteras, y evitan explorar alternativas o son renuentes a hacerlo" (minuchin 1974) la patologa aparece cuando la familia se ha atascado en la fase homeostatica. en terapia familiar estructural, existen 4 categorias de patologa familiar:

1.- PATOLOGA DE FRONTERA.- cuando la conducta de frontera (limites) de quienes participan en subsistemas se vuelven inadecuadamente rigidas o debiles y asi estorban el intercambio adaptativo de informaciones entre subsistemas. ejemplo: amalgamiento o desligamiento. 2.- PATOLOGA DE ALIANZAS.- desviacin de conflictos o designacin de un "chivo emisario"y coaliciones intergeneracionales inadecuadas.

A. DESVIACIN DEL CONFLICTO.- los padres manifiestan total ausencia de conflictos entre ellos, pero estan
solidamente unidos contra un hijo o subsistema de hijos. B. COALICIONES INTERGENERACIONALES.- estrecha alianza antagnica de un progenitor y de un hijo en contra del otro progenitor. 3.- PATOLOGA DE TRIANGULOS.- las coaliciones desviadoras e intergeneracionales son formulas especificas de triangulos. los de "dos contra unos" generalmente son inestables, a la larga producen sntomas. minuchin, roseman y baker (1978) dan tipologia de triadas rigidas:

estos son los 4 triangulos patolgicos que representan el modo en que el conflicto familiar es desviado, ocultado o expresado por via de coaliciones intergeneracionales. 4.- PATOLOGA JERARQUICA.- es una fuente principal de perturbaciones, segn haley. son una forma especial de patologa de alianza. p. ej. hijos parentales. CAMBIO ESTRUCTURAL cul es la meta de ls intervenciones estructurales?.- reubicacin de los miembros individuales de la familia dentro de sus subsistemas primarios y secundarios, en la perspectiva de que pueden formar alianzas y estructuras nuevas y mas sanas (funcionamiento mas complejo). reetiquetamiento.- con ello se desplaza el .foco del individuo a la familia. presenta al sntoma como solucionable. que se hace para promover el cambio? 1.- cuestionar el sntoma. 2.- cuestionar la estructura familiar. 3.- cuestionar la realidad familiar (osea la concepcin supraordenada del mundo que organiza sus percepciones y sus valores). cual es la meta del cambio estructural?.- convertir a la familia a una concepcin diferente del mundo, que no haga necesario el sntoma, y a una vision de la realidad mas flexible y pluralista que admita diversidad de un universo simbolico mas complejo. cules son los tres objetivos del cambio estructural?: 1.- cuestionar las normas homeostaticas prevalecientes a fin de 2.- introducir flujo y crisis en el sistema, una inestabilidad que habilitara a las personas para tener conductas y sentimientos diferentes en relacion con ellos mismos y con los demas. 3.- desarrollar de ese modo nuevas rutinas de conducta, o nuevas secuencias constitutivas de las nuevas estructuras sistemicas. (ojo: el cambio no es continuo, se da en "saltos evolutivos" en que el sistema se transforma de manera repentina.

SMBOLOS DE DIAGNOSTICO ESTRUCTURAL: el mapa de una familia es un diagrama de su organizacin. es estatico, en cambio la familia esta en constante movimiento. pero es un potente artificio de simplificacin que permite al tf recoger la diversidad del material que recoge. permite formular hiptesis sobre las areas en que la familia funciona bien y en las que es disfuncional. ayuda a determinar metas . FRONTERA O LIMITE.- en cualquier sistema son las que definen quien participa en el. existen tres tipos: ALIANZAS Y AFILIACIONES.- EXISTEN 5 TIPOS: 4.- afiliacin conflictiva (linea cortada) 5.- coalicin de varios contra uno (con llaves) DESVIACIN DE CONFLICTOS:

CAPITULO III. COPARTICIPACION Y DIAGNOSTICO: al entrar en coparticipacion con el sistema familiar lleva a descubrir sus secretos, a percibir las pautas con que admite la novedad (tf) en su vida. por eso el acto de coparticipacion es un acto de diagnostico. Las maniobras de coparticipacion se clasifican segn diferentes posciones de cercanias (joining). 1.- posicin de cercania.- el tf brinda apoyos y covalidacion (confirmacin), connota positivamiento. 2.- posicin intermedia.- el tf escucha de manera activa, pero neutral. esto es rastre, prestar atencin sostenida a fin de las personas narren los detalles de su historia. desde ah inicia intervenciones sobre el proceso (interaccion) no sobre el contenido. 3.- posicin distante.- el tf muestra neutralidad emocional, pero es muy directivo en sus intervenciones. presiona activamente para modificar rutinas (crea contextos nuevos, es decir, escenarios diferentes de interaccion) maniobras de acomodacin y reestructuracion: acomodacin.- el tf se acomoda a las estructuras prevalecientes en la familia. reestructuracion.- maniobras destinadas a modificar pautas familiares.

PARTE II CAPITULOI IV MANIOBRAS DE APERTURA (PARA OBTENER UN DIAGNOSTICO ESTRUCTURAL) CONTACTO INICIAL.- proceso de coparticipacion, diagnostico y planificacin en que es preciso alcanzar cierto grado de logro, a fin de que la familia regrese a una segunda sesion. METAS DEL CONTACTO INICIAL:

1.- elaborar un diagnostico estructural (alianzas, coaliciones, jerarquias, limites). 2.- reetiquetamiento del problema.- interesarlos en el cambio teraputico. 3.- evaluar su disposicin al cambio (se integra en el reetiquetamiento y fijacin de metas del tratamiento). 4.- determinar las metas del tratamiento, en cooperacin con la familia. 5.- seleccionar las unidades de tratamiento y planificacin inicial de las etapas del tratamiento. QUE ES UN DIAGNISTICO ESTRUCTURAL? es una serie de enunciados sobre: 1.- las alianzas y coaliciones de la familia. 2.- las propiedades de los limites de la familia total y sus subsistemas. 3.- la distribucin jerarquica del poder ejecutivo. 4.- las conductas interaccionales clave, en que consisten estas estructuras asi abstraidas, y que les infunde sentido vivencial. NOTA.diagnostico estructural.- es una hiptesis acerca de la interaccion sistemica entre el contexto familiar total y las conductas sintomaticas de sus miembros individuales. CREACIN DIAGNOSTICA DE QUE FUENTE SE TOMA? 1.- datos del historial 2.- datos de la conducta dirigida (escenificacin de problemas familiares) 3.- datos de la conducta espontnea. 4.- datos de las respuestas de la familia a los intentos de coparticipacion y de cambio del tf.

CAPITULO V MANIOBRAS DE APERTURA: PARA DAR PRINCIPIO A NUEVAS ESTRUCTURAS. la fase inicial de la terapia llega pronto a su termino, cuando se logra un reencuadramiento del problema original. la redefinicin contiene en ella miama aquellas metas de tratamiento que la familia sustentara, la unidad de tratamiento mas propicia y hasta un proyevto de los diferentes pasos del proceso de tratamiento. METAS DEL TRATAMIENTO.el tf y la familia deben ponerse de acuerdo sobre la razon por la cual continuaran sesiones. las metas mas aceptadas son las que consisten en acciones relacionadas a su problema o queja. las metas del tratamiento se iran modificando en el proceso de terapia, a medida que la familia va recorriendo diferentes etapas. al principio tendran un foco conductual y por lo comun iran referidas al paciente individualizado.

QUE MIEMBROS DE LA FAMILIA HAN DE PARTICIPAR CON EL TF EN LA SOLUCION DE LOS PROBLEMAS QUE SEGN AHORA ADMITEN, SON LOS MAS URGENTES? los interesados en el proceso de reencuadramiento. es muy importante que ningun miembro de la familia quede excluido totalmente de algun papel en el proceso de curacin. QUIENES COMPONEN LA UNIDAD DEL TRATAMIENTO? el tf y todos los miembros de la familia. CAPITULO VI LAS INTERVENCIONES CANONICAS: ESTRUCTURA, PAUTACION, ESCENCIA Y SECUENCIA. uan vez pasada la etapa inicial donde se ha hecho una redefinicin, se han acordado las metas del tratamiento y se ha seleccionado un grupo de miembros de la familia para trabajar con ellos; viene entonces el proceso laborioso (nada vistoso comnmente) que lleva a producir cambios que parecen necesarios. un primer paso para ello es la induccin a la crisis. es preciso desequilibrar la rigidez homeostatica de sistemas patolgicos antes que se puedan producir transformaciones mas adaptativas. crisis.- es la desasogante tensin de estar solicitado a resolver problemas de un modo nuevo. se produce en caso de ser cuestionadas y bloqueadas las estrategicas usuales de reducir la tensin. la crisis es un paso en la transformacin del sistema. CMO EL TF PUEDE PRODUCIR CRISIS EN LA FAMILIA? por algunos medios como: 1.- interrumpir con persistencia determinadas secuencias criticas, hasta que surjan rutinas nuevas para la solucion de problemas. 2.- reestructurar determinados subsistemas, con la consecuencia de quebrantar una regla critica mantenedora del problema. 3.- deliberada pautacion de escenas en la conducta del grupo familiar (para atraer a la actuacin a miembros perifricos) QUE SOPORTE DEBE DAR EL TF AL INDUCIR LA CRISIS? debe dar mucho apoyo y promover conductas nuevas, en desarrollo, para la solucion del problema. el tf debe mantenerse alerta para asistir a las reacciones desconcertadas y a veces asustadas de la familia. PAUTACION ESCENICA: es el deliberado ordenamiento de un sistema natural segn los componentes que ya tiene o segn agrupamientos nuevos. de modo que el tf consiga ascendiente para promover cambios. ESCENA O ETAPA DEL TRATAMIENTO: es un particular conjunto de operaciones terapeuticas, dentro de un tiempo limitado (un conjunto de empeos teraputicos habra de reemplazar a los actuales) otro tipo de pautacion escenica es la seleccin de diferentessubgrupos, para enfocar aspectos diferentes del problema sistmico total. nota.- promover una reunion aparte a un subgrupo es un intenso mensaje sobre la reestructuracion que les hace falta. toda divisin de una sesion en segmentos, en que elgunos de los miembros ocupan una posicin central mientras otros son perifricos, puede ser considerada una intervencin de pauta escenica.

la pautacion escenica puede servir al tf para abordar serios problemas que la familia presente en sus ordenamientos jerrquicos. para modificar la jerarquia.- a fin de cuestionar jerarquias de poder confundidas (segn minuchin y fishman), se utiliza la tcnica de desequilibramiento o "toma de partido terapeutica". el tf se coliga u ofrece alianza inequvoca a un miembro o subsistema de la familia y persista en ella hasta que el sistema entra en crisis y en proceso de cambio. en el momento de iniciar secuencias nuevas, el tf tiene que restaurar algunas grietas y rehacer alianzas con otros miembros de la familia. COMO VER LAS CONSECUENCIAS.- las secuencias son los lazos eslabonados de conducta de interaccion. las jerarquias existen y se mantienen merced a la repeticin de ciclos discretos de conducta, llamados secuencias. un sinnimo practico es estrategia, es decir, conductas que tienen coherencia organica y se encaminan al cumplimiento de una meta general de la familia. (sistema familiar) p. ejem: las palabras repetitivas (estrategia) ayudan a mantener limites entre subsistema varones y subsistema mujeres. este ultimo es la meta general de este sistema. estas secuencias son el material dinamico de estructuras jerarquicas y de fronteras de subunidades. por ello es muy importante alterar estas secuencias. QUE RELACION HAY ENTRE SECUENCIA Y ESTRUCTURA? estructura es el resumen de una secuencia. la estructura es el proceso secuencial que se ha hecho estatico. en tf la estructura aparece cuando el terapeuta puntea una secuencia y dice detengase ah! es posible ver diferentes estructuras en distintos puntos de puntuacin de secuencias. COMO DESCUBRIR SECUENCIAS?: el tf adems de ser observador, despus debe adoptar el papel de director del frama familiar. para afinar estas aptitudes ayuda el ver videocintas de sesiones y tratar de descubrir secuencias. existen 5 seales especificas de que estamos ante una secuencia: 1.- al terminar una secuencia, se nota una pausa, un punto de "cambio a otra cosa"; la familia queda quieta, congelada, presa de emocion. ejem. dicen: "vea usted, esto es lo que siempre pasa" 2.- el tf averigua el desenlace de cierta interaccion de conducta antes que en efecto se produzca: " han contado esta historia antes" 3.- una observacin interesante del tf es digerida por la familia de tal modo que aquel la olvida. 4.- una variante de esa "observacin perdida": si una secuencia no ha completado su ciclo todava, fracasaran los intentos del tf por intervenir. 5.- si se pide a la familia que describa el modo en que se desenvuelven las cosas, se pueden obtener informes valiosos sobre los pasos de la secuencia, reparando en quien dice que a quien, quien responde enseguida, que sucede entonces y asi. (rastreo) macrosecuencias.- sucesos familiares que demandan lapsos bastante extensos, desde horas hata dias. microsecuencias.- serie de sucesos breves y rapidos que se despliegan ante los ojos del tf al calor de la entrevista. estas suelen ser transformaciones isomorficasde secuencias mas extensas ; tiene misma forma, siguen idnticas reglas de orden y por lo tanto con equivalentes estructurales. justamente dicho isomorfismos es el que debe ser interrumpido para que se produzca el cambio. COMO MODIFICAR SECUENCIAS?.- primero el tf debe ordenarlas en varios pasos, enumerndolas en orden de aparicion. luego aplicar alguna de estas tcnicas:

1.- descripcin e instruccin.- el tf "toma nota en voz alta" de un aspecto critico de la secuencia, y hace coparticipacion en ella por medio de una simple asignacin de tarea. (el tf debe concluir con una sugerencia acerca del modo de proseguir la interaccion.) estas descripciones e instrcciones pueden continuar hasta que la secuencia se descompagine y se establezca el desequilibrio indispensable para el cambio. solo se producira cambio si al mismo tiempo se procede a reestructurar el sistema familiar. la descripcin debe ser exacta. 2.- asignacin de tareas.- es dejar de lado, lo que uno ha "notado" y proceder a asignaciones directas de tarea.(cambio estructural dirigido) la tarea tiene limite en el tiempo, contiene indicaciones acerca de conducta no verbal (ej: mirense a los ojos) y un tema preciso (ej: hablen acerca del enojo). 3.- reencuadramiento paradjico.- ocasiona desequilibrio sistmico para pasar a estructuras mas adecuadas. la paradoja esta en aparente apoyo al sntoma. la familia respondera con tal oposicin e incredulidad, y el tf esperara que colaboren entre si, y no muestren intolerancia al conflicto o pueden sentir alivio porque acabo el juego situndose en una posicin propicia al cambio. CAPITULO VII INTERVENCIONES CANONICAS: TAREAS Y DESCRIPCIONES toda psicoterapia es directiva, unas mas abiertamente que otras. todo modelo de cambio supone cierta directividad. las tareas son caminos rapidos hacia cuadros diagnosticos mas profundos y hacia el desarrollo de rutinas nuevas de conducta. QUIENES FIJAN TAREAS?.- r= dos grupos de terapeutas que divergen en el grado de franqueza con que las asignan. unos son los "directores indirectos" (hipnotistas y psicoterapeutas psicoanaliticos). el segundo grupo de terapeutas son directivos de manera mas explicita: tf (excepto los paradojales) y los conductistas. PORQUE SE FIJAN TAREAS? porque las tareas pueden acelerar tanto el diagnostico como el proceso teraputico, haciendo participar a las personas en rutinas nuevas de conducta, promotoras de cambio. PARA QUE SE ASIGNAN TAREAS? 1.- para observar conductas sintomticas.- casi todos los conflictos de crianza de nios y muchos casos de comunicacin psicotica se pueden pbservar mejor si se imparte a la familia la directiva de mostrar en el seguro ambiente del consultorio, las secuencias interpersonales que de ordinario incluyen un sntoma. esto brinda excelente informacin diagnostica al terapeuta. 2.- para observar el conflicto latente.- aunque parece descortes, esto sirve sobre todo en procesos de chivo emisario. la asignacin de tarea hace que el conflicto latente aflore, lo cual disminuira el rigido enfoque del nio designado, y por esta via, lo destriangulara de la driada parental. 3.- para establecer alianzas nuevas.- este es el objeto mas comun de asignar tareas. es un abordaje extraordinariamente directo del problema de las aflicciones debiles. ejem.= construir historias de experiencias comunes. pueden sugerirse tareas como: construir cuentos a la hora de dormir, pasar juntos fin de semana, excursin, proyecto especial. 4.- para establecer una quiebra terapeutica de reglas.- el tf puede pedir a la familia que ponga en practica determinadas acciones desusadas. el tf tiene que asistir a la familia a cuestionar reglas perturbadoras , por la practica de conductas nuevas. 5.- para desarrollar estrategias de control de conducta.- el tf hace cooparticipacion con los padres en el diseo de tareas que puedan permitirles poner en practica respuestas alternativas al problema-queja.

6.- para habilitar subsistemas nuevos en la familia.- el tf disea tareas que dan oportunidad a la colaboracin y la afiliacin, antes ausentes. la meta de esta maniobra es crear el poder y la integridad del limite de una subunidad normal y por eso suponen mas que el establecimiento de alianzas nuevas (ejemplo enviar a los padres a que se pasen un fin de seman juntos o convenir en que los hijos no los interrumpan en determinadas horas de la noche) DE QUE INDOLE O TIPO SON LAS TAREAS? en cuanto a "conciencia del cliente" son tres tipos: 1.- inadvertidas: hipnosis indirecta, ardides, paradojas. 2.- algo advertidas: interpretacin analtica. 3.- plenamente advertidas: modificaciones de conducta y tareas. en ciero sentido la familia participa siempre voluntariamente en la realizacin de tareas, por que es preciso que este de acuerdo con las reazones que el tf brinda en el momento de asignarlas o proponerlas. en cuanto al momento del tratamiento (ritmos y control del tf) en que se asignan, son tres: 1.- la imaginacin: "imagine que cruza la sala para sentarse junto a su madre" 2.- accion ahora: "digaselo por favor "i", ahora mismo aqu". 3.- en casa: esta noche haga que su esposo acueste a billy mientras usted se relaja. nota: las tareas que se indican para la misma entrevista son las que el tf tiene mas control sobre su desempeo, son frecuentes en tf estructural las intervenciones reestructuradoras casi siempre incluyen tareas, ya que piden una conducta diferente. QUE INDICAN LAS TAREAS? 1.- evaluacin del estado de animo de la familia si la tarea sera divertida tiene que indicarse en un momento en que la familia esta alegre y esperanzada si la tarea sera conmocionante (ejem. sacar conflicto latente) el estado de animo tiene que ser serio. 2.- encuadramiento de la tarea. el tf debe presentar un marco y unas razones qie resulten aceptables por lo menos a los principales participantes. en general las razones tienen que tener un sentido coherente y guardar relacion con el problema-queja y con su colaboracin. 3.- inclusin de miembros renuentes. en la asignacin de tarea debe incluirse a los miembros que mas participan en la perpetuacion del problema. 4.- fijacin de limites en el tiempo: toda tarea abierta debe tener limites temporales. el limite del tiempo variara con el grado de complejidad, la cantidad de actores, participantes y la indole de la actividad. 5.- evaluacin de resultado: la tf al hacer seguimiento de la tarea descubrira o, que la familia coopero para realizarla o que entro en colusion para hacerlo fracasar. si se omite hacer seguimiento de una tarea asignada, la tf rapidamente sufrira menoscabo de poder y credibilidad frente a la familia.

DESCRIPCIN Y CAMBIO. minuchin y fishman dicen: "las construcciones cognitivas por si mismas rara vez tienen suficiente poder para provocar el cambio familiar". se pone el acento en las descripciones interactivas, y en el modo en que ciertas conductas eslabonean en cadenas interactivas, pero no en el porque sucede esto. esto exime de culpa a la familia. LAS DISTINTAS POSTURAS DEL TERAPEUTA FAMILIAR: 1.- la tf como perito: aqu la tf esta obligada a tomar la direccin y corregir la actitud de laissez faire de la familia. tienen que basarse en la experiencia clinica acumulada para elaborar predicciones de desenlace futuros. ejemplo "esto es un suceso bien conocido para ustedes; cuyo desenlace clinico es una organizacin patolgica destinada a mantener al hijo eternamente en el hogar". 2.- la tf como educador: la tf adopta esta actitud cuando padres e hijos se muestran dispuestos enteramente a aprender por via de los aportes eduaccionales de la tf. esto es tipico de los malos entendidos culturales. ejemplo: padre de cultura x que todava se sienta en las piernas a su hija mayor de edad. 3.- la tf como alguien que hace descripciones.- esta es la forma mas comun de comunicar a las personas informacin sobre si mismas. la tf provee los eslabones de una danza circular, se advierte a todos los participantes acerca de los papeles caractersticos que ellos actuan y se explica el modo en que esta danza genera luego problemas. una buena descripcin de secuencia deberia tener el alcance de una indicacin de tarea. la descripcin de secuencia alcanza su mximo valor teraputico si el sistema esta etento y abierto a una informacin nueva. 4.- el tf como interprete.: el tf brinda explicaciones acerca del problema familiar. son ideas referentes a motivaciones internas, a estados afectivos atribuidos a miembros individuales y yienden a establecer eslabonamientos psicodinamicos entre conducta de interaccion y estados psicolgicos internos. su meta es proveer el insight del por que las personas se conducen asi. 5.- el tf como reencuadrador.- reencuadramiento positivo. consiste en prestar atencin a una fuente diferente de la multifacetica realidad de toda conducta. es axiomatico que: introduciendo complejidad en la percepcin de la experiencia de otro o en la comprensin de la propia, uno crea un contexto nuevo que admite un juicio mas positivo sobre la vida. ACERCA DE LA COMPLEJIDAD DEL CONTEXTO: desde un punto de vista sistmico, una conducta tiene mas potencia y tiene menos significado (incluidos los primitivos) mientras mas simple sea su contorno contextual, y a la inversa, a mas complejo contorno mas grande cantidad de significados se podra asignar a una conducta y menos podra este suceso conductual influir sobre el contexto total. tambin desde el punto de vista sistmico, la complejidad del contexto interpersonal es una precondicin indispensable al reencuadramiento positivo de conductas sintomticas. contextos nuevos se desarrollan si por via del reencuadramiento positivo se introcuce complejidad en los esquemas cognitivos de los individuos miembros de la familia. reencuadrar positivamente, entonces, es equivalente a reestructurar. CAPITULO VIII NUDO Y DESENLACE RESISTENCIA EN SISTEMAS: la definicin formal de resistencia es: 1.- la inercia temporal y energtica de un sistema a alterar las estrategias de conducta que concurren a mantener una xtasis tolerable.

2.- entre las partes del sistema que mantienen relacion estructural con el particular proceso de conducta rotulados sistemticos. Pero todo sistema tiene limites normales de tolerancia al cambio, que regulan su asa y extensio. asi resistencia no es algo patolgico sino solo otra versin de la propensin a un sistema a regularse a si mismo. III. METODOLOGA 1). LOCAL las sesiones de psicoterapia familiar se llevaron a cabo en el centro de integracin juvenil, centro local sur, ubicado en la delegacin coyoacan, d.f. esta institucin atiende actualmente, problemas de farmacodependencia desde tres grandes areas de atencin:

A. atencin preventiva.- esta area es de gran importancia para la institucin en su afan de prevenir la B. C.
farmacodependencia en la comunidad. se desarrollan programas, principalmente en zonas marginadas; se imparten conferencias y cursos en instituciones de diversos sectores: educativo, salud, publico y privado. atencin curativa.- teniendo los siguientes proyectos: diagnostico, psicoterapia breve individual, psicoterapia breve grupal, psicoterapia breve familiar, grupos de orientacin a familiares de farmacodependientes y farmacoterapia. servicios teraputicos conexos y de apoyo.- (rehabilitacin).- con estos servicios se pretende proporcionar otras actividades que ofrezcan al paciente en rehabilitacin algunas alternativas de desarrollo personal, tales como talleres de carpintera, herreria, corte y confeccion, etc. esto se hace por medio de acuerdos interinstitucionales, por ejemplo, con las delegaciones polticas, el dif, el crea, etc.

2). SUJETOS para propsitos de esta tesis se trabajo con 5 (cinco) familias que solicitaron servicio en el centro local sur. en la seleccin de dicha muestra se tomaron en cuenta los siguientes criterios:

A. que el motivo de consulta hubiera sido un miembro de la familia con problemas de adiccion a drogas.
B. que cuando menos uno de los padres asistiera a la terapia familiar C. el paciente identificado (con problema de farmacodependencia) asistiera o no al tratamiento. D. no se tomaron en cuenta los siguientes factores, sexo, estado civil, religin, nivel socieconomico ni escolariadad. 3). INSTRUMENTOS los instrumentos que se utilizaron fueron, principalmente la entrevista clinica en dos de sus modalidades: abierta y semidirigida. en la terapia familiar propuesta en este trabajo de tesis se realizo la entrevista abierta, ya que de este modo se pudo recoger el material importante que permitio entender la dinamica y la estructura familiar y como estas afectaban a los diferentes miembros de la familia. la entrevista semi-dirigida se utilizo unicamente para obtener informacin sobr4e los datos generales y aplicar el estudio socio-economico. 4). PROCEDIMIENTO el procedimiento fue el siguiente: el primer contacto con el centro fue el pedido de tratamiento, esto sucedi en tres modalidades: A. el paciente solo. B. el padre y/o la madre u otros familiares allegados sin el paciente. C. el paciente acompaado por el padre y/o la madre u otro miembro de la familia.

como primer paso, se dio cita con uno de los terapeutas (los autores de este trabajo de tesis), donde se sensibilizo y creo la necesidad de asistir a sesiones de terapia familiar, se enfatizo que el problema de uso de drogas puede estar muy relacionado con la forma en que se organiza la familia en general y especialmente los padres. las sesiones de terapia familiar funcionaron como grupo abierto, con un limite de integrantes de no menos de dos, uno de los cuales fue al menos uno de los padres. en cada caso, se planteo al termino de la primera sesion un contrato teraputico de doce sesiones, cada una de ellas se realizo una vez a la semana con unaduracion de una hora y media, asi mismo se planteo como objetivo que el paciente farmacodependiente dejara de utilizar drogas. las sesiones fueron manejadas por un psiclogo y una psicloga, el primero funcio como terapeuta y la segunda como coterapeuta observadora. al termino de las doce sesiones se valoraron los objetivos de la terapia junto con los miembros de la familia. 5). TCNICAS las tcnicas que se utilizaron fueron rasicamente las propuestas por salvador minuchin, conocidas como tcnicas de terapia familiar estructural. lo primero que minuchin considera es la percepcin de la familia en terminos de sistema abierto, compuesto de subsistemas, a lo que el llama holones utilizando una palabra griega que significa parte-todo, es decir, la parte por el todo, por lo que en una familia se distinguen: el holon individual el holon conyugal el holon parental el holon filial y el holon frateno

cada uno de los cuales, si se recordara, vistos en terminos sistemticos mantienen una jerarquia. ya en la terapia, lo que se propone es la union del terapeuta con la familia, para esto se utiliza el joining (palabra inglesa sin traduccin al espaol, pero que significa union-desunion), esta tcnica de joining, bsicamente proporciona a la familia y al terapeuta un ambiente comodo, de confianza y aceptacin, para esto, tuvimos que recurrir a algunas categoras de la teoria de la comunicacin, en donde se menciona que en un encuentro interpersonal se confirma o se desconfirma la relacion, en la confirmacin, a su vez, se pueden dar dos cosas o se confirma aceptando ("estoy de acuerdo contigo") o se confirma rechazando ("estoy en desacuerdo contigo"), en la desconfirmacion la relacion es mas bien de indiferencia, es decir, que se desalifica a la otra persona ("para mi no existes"). adems la relacion se define en terminos simtricos (de igualdad) o complementarios (de desigualdad). es obvio que como terapeutas familiares optamos por una postura de confirmacin de aceptacin en una relacion simtrica, ya que esto nos permitio crear el sistema teraputico apoyndonos en la coparticipacion la cual implica que el terapeuta se mueva con espontaneidad, en este punto utilizamos tres movimientos: coparticipacion cercana; aceptando y confirmando lo que la familia dice y hace, el terapeuta conota positivamente, es decir, reetiquetamos lo malo en bueno, coparticipacion intermedia; esto es, que rastreamos a cada miembro de la familia, uno por uno con el fin de tener mas datos de las relaciones y la estructura famililiar, esto lo hicimos en una posicin neutral de oyentes, y finalmente, la coparticipacion distante, esto implico la direccin de las interacciones, aceptacin y promocion de algunos y rechazo a otros. lo anterior nos permitio darnos cuenta de tres cosas principales para hacer la planeacion terapeutica, estas tres cosas fueron: la flexibilidad al cambio de la familia. la etapa del ciclo vital familiar. y el tipo de familia.

regularmente, la tendencia al cambio de una familia se observa desde la primera interaccion, puede el terapeuta esta atento si los miembros de la familia escuchan lo que el terapeuta les dice, talves la mejor manera de comprobarlo es que se les pida que hagan algo en la sesion, por ejemplo, pidindole a algun miembro que habla mucho y por los demas que se calle mientras los otros se expresan, es importante considerar que las interacciones dentro del sistema teraputico tengan un carcter redundante (repetitividad), estas pautas estereotipadas inducidas al cambio dan una idea general de la tendencia al cambio.

el segundo punto a considerar para la planeacion es el momento que la familia pasa por su ciclo vital familiar; la mayoria de los autores coinciden en considerar bsicamente seis etapas del ciclo vital de la familia:

A. LA PAREJA SOLA. esta plantea la formacin del subsistema conyugal, se elaboran las pautas de interaccion que
tienen que ver con la negociacin de las reglas que cada uno trae de las familias de origen, los amigos, los compaeros de trabajo y de otros contextos importantes. la tarea consiste en crear y mantener limites o fronteras ntidos para permitir el crecimiento de una relacion intima de pareja. dentro del subsistema conyugal, la pareja debe armonizar los estilos y expectativas diferentes de ambos, replantear modos adecuados para procesar la informacin y tratarse con afecto. LA FAMILIA CON HIJOS PEQUEOS. el nacimiento del primer hijo plantea la formacin de subsistemas nuevos: el parental y el filial. ahora la familia se reorganiza para cumplir nuevas tareas y es indispensable hacer una nueva revaloracin de las reglas.; la divisin del tiekmpo, las lealtades, el reparto de afecto, etc. cuando el hijo emp0ieza a caminar y a hablar, los padres deben establecer controles que le dejen espacio y a la vez garantizen su seguridad y la ejecucin de la autoridad paterna. cuando nace otro hijo es obligatorio constituir nuevas pautas de interaccion, al mismo tiempo y automticamente se forma el cuarto subsistema al cual se le denomina fraterno. LA FAMILIA CON HIJOS EN EDAD ESCOLAR. esta etapa presenta complejidades mayores, ya que la familia se las tiene que ver con un sistema mas amplio, talves mas orgnizado y de gran importancia como es la escuela. la familia debe elaborar reglas alrededor de cmo ayudar en las tareas escolares, determinar quien debe hacerlo, sobre la hora de acostarse, el tiempo de estudio y el esparcimiento y adems las actitudes frente al rendimiento escolar. los nuevos limites entre padres e hijos deben permitir el contacto afectivo al mismo tiempo que dejen en libertad al hijo para reservarse cientas experiencias. LA FAMILIA CON HIJOS ADOLESCENTES. en esta etapa el grupo de pares toma mucho poder ya que es conocido que los adolescentes en grupo constituyen una cultura por si misma, con sus propios valores sobre el sexo, drogas, alcohol, la moda, la justicia, la poltica, estilos de vida y perspectivas del futuro. la familia empieza a interactuar con un sistema poderoso y a menudo competidor. el aspecto (importantsimo, por cierto) de individuacion/ separacin se convierte en tema de negacin en todos los niveles. LA FAMILIA CON HIJOS ADULTOS. ESTA etapa, al parecer debiera ser la mas corta, ya que se espera que los hijos logren crear sus propios compromisos y formen su propia familia. LA PAREJA NUEVAMENTE SOLA. este periodo es aquel en que los padres dejan de serlo por completo y volverse hacia cada uno, se suele definir esta etapa como de perdida, sin embargo, si lo pensamos en terminos ideales tambin puede serlo de un notable cierre al desarrollo del sbsistema conyugal, si es que se tiene la capacidad para aprovechar la experiencia acumulada.

B.

C.

D.

E. F.

es indudable la importancia del conocimiento que el terapeuta debe tener de estas etapas ya que vista la familia como un sistema vivo y por ende abierto es dinamico per se, lo que enfrenta a toma de desciciones ante las crisis. a este respecto, debemos tener en cuenta que cuando una familia demanda tratamiento se debe a que se ha detenido en alguna de las etapas descritas y cada fase plantea un movimiento diferente de homeostasis (equilibrio). el otro aspecto a tener en cuenta para la planificacin terapeuticaes el tipo de familia que se presenta a terapia, a este respecto merece mencionarse el porque es importante, nosotros utilizamos una analoga con la spsicopatologia clasica, es indudable que al diagnosticar a una persona como histerica sabemos ciertas pautas de comportamiento, si vemos en otra persona rasgos obsesivos, supondremos tambin caractersticas relacionales y asi con los demas cuadros nosologicos. en resumen, nos permite elaborar una hiptesis presuntiva; sin embargo, en terapia familiar los tipos de familias que se presentan son descritos por su estructura y organizacin mas que por la sicopatologa, siendo asi que podemos considerar: A)FAMILIAS CON SOPORTE. son aquellas que requieren que un miembro de la familia apoye un subsistema diferente al que pertenece, poe ejemplo, un hijo que tenga funciones de padre, este es el llamado "hijo parental". B)FAMILIAS DE TRES GENERACIONES. son aquellas que se conforman con abuelos y/o nietos y que los primeros tienen adems de la jerarquia superior todo el poder. C)FAMILIAS ACORDEN.- son las que se caracterizan por el hecho de que el padre o la madre, solo por temporadas asume su rol parental (ya sea por que trabaja lejos del hogar por lapsos largos, o por que aun dentro de casa permanece al margen), es lo que se conoce como miembro perifrico. D)FAMILIA CON HUSPED.- son aquellas que tienen a una persona que esta con ellos por un tiempo determinado, por ejemplo, un sobrino que viene de provincia a estudiar y en cuanto termina se va, o una sirvienta que implcitamente puede dejar de estar con ellos en cualquier momento.

E)FAMILIAS CON PADRASTRO O MADRASTRA.- son aquellas que por tener un miembro que no pertenece desde su inicio a la familia y porque generalmente resulta un cambio brusco, requieren una reestructuracion mas rapida. F)FAMILIAS CON FANTASMA.- son aquellas que han sufrido la muerte o desercin de un miembro importante y se siguen comportando como si todava estuviera con ellos, por ejemplo, aquellas familias que conservan el sillon del abuelo fallecido y nadie lo puede usar. G)FAMILIAS DESCONTROLADAS.- cuando el sntoma principal es que un miembro presenta problemas en el area del control, es decir, una "mala conducta". H)FAMILIAS PSICOSOMTICAS.- es cuando una familia presenta como sntoma a un miembro con problemas psicosomticos como por ejemplo, anorexia, migraas, ulceras, etc. existen mas tipos de familias, adems, sabemos que no se dan tal cual, sinoque una sola familia puede presentarse con dos o mas formas a la psicoterapia, lo mas importante es rescatar la flexibilidad al cambio. ya con estos tres elementos (la tendencia al cambio, la etapa de cida de la familia y el tipo de familia) pasamos a elaborar una planeacion terapeutica inicial, para lo cual nos auxiliamos de un mapa estructural el cual nos sirvio para darnos cuenta grficamente. de la organozacion familiar y de la evolucion que fue teniendo la terapia, para lo cual utilizamos los siguientes smbolos: S SISTEMA Ss SUBSISTEMA Eo ESPOSO Ea ESPOSA P PADRE M MADRE Ho HIJO Ha HIJA Hno HERMANO Hna HERMANA HP HIJO/A PARENTAL PI PACIENTE IDENTIFICADO ____________ LIMITES RIGIDOS ------------------ LIMITES CLAROS ........................ LIMITES DIFUSOS

MIEMBRO QUE SALE DEL SISTEMA cualquier tcnica de terapia familiar apunta a provocar un cambio en la homeostasis (equilibrio) familiar, ya que la conceptualizacion sistemica de la familia disfuncional considera a esta, como un organismo, como un sistema complejo que funciona mal; por lo que hemos enfatizado como punto crucial de la tcnica el desadio o cuestionamiento del sistema

familiar. tanto desafio como cuestionamiento implican una lucha dialctica entre terpeuta y familia dentro del sistema teraputico. son tres las principales estrategias de cuestionamiento y desafio que utilizamos en este trabajo: -cuestionamiento del sntoma -cuestionamiento de la estructura familiar. -cuestionamiento de la realidad familiar. I.- CUESTIONAMIENTO DEL SNTOMA.en este sentido, hay que considerar que y como presenta la familia como aspecto sintomatico, en el caso de este trabajo; el problema principal fue la farmacodependencia, cuestionar una definicin se hizo directa o indirectamente, explicito o implcito, ir derecho o paradjicamente. nuestro objetivo due modificar en un reencuadre la concepcin que la familia tenia del problema. las tcnicas utilizadas fueron: 1.- ESCENIFICACIN. es poner en acto las interaccines, es la tcnica por medio de la cual al pedirles a los miembros de la familia que a"cten" en su presencia (del terapeuta) permite construir una secuencia interpersonal en la sesion. en el momento mismo de la escenificacin se produce el descubrimiento de conflictos que en un principio no parecian importantes pero que tienen que ver con el problema presentado y que todos tienen que ver con este. esta tcnica se da en tres movimientos: A. PRIMER MOVIMIENTO.- el terapeuta observa las interacciones espontneas de la familia y decide los campos disfuncionales que conviene iluminar. B. SEGUNDO MOVIMIENTO.- el terapeuta organiza secuencias escenicas en que los miembros de la familia interpretan sus pautas disfuncionales por sugerencia y en presencia del terapeuta. C. TERCER MOVIMIENTO.- el terapeuta dirige; esto es, que pide interacciones diferentes a las habituales disfuncionales, esto proporciona informacin predictiva y motiva a la familia. 2.- ENFOQUE.esta tcnica consiste en deslindar la informacin que la familia proporciona, ya que como es sabido, los pacientes muchas veces inundan al terapeuta con datos que para los primeros todos son importantes. el terapeuta debe jerarquizar esta informacin e ir dirigiendo la mas importante hacia un foco de tratamiento. es decir, primero seleccionar un enfoque y en segundo lugar un tema para trabajar sobre el. 3.- INTENSIDAD.esta tcnica facilita que los mensajes del terapeuta lleguen a la familia y tengan su efecto deseado, es decir, que el cambio sea eficaz. lo anterior se logra mediante intervenciones destinadas a intensificar los mensajes teraputicos, estas intervenciones pueden ser las siguientes: A)REPETICIN DEL MENSAJE.esto consiste en repetir un mensaje muchas veces en el curos de la terapia con el fin de hacer crecer la intensidad. la repeticin puede ser sobre dos niveles: -la estructura (un acuerdo entre los padres) -el contenido (la hora de llegar a casa de los hijos) el mensaje puede ser repetido en la misma forma cada vez o el mismo mensaje en diversas maneras con metforas o analogas.

B)REPETICIN DE INTERACCIONES ISOMORFICAS.esta tcnica implica la anterior, sin embargo, va dirigida a otro nivel lgico, que incluye mensajes que en la superficie parecen dicersos, pero que son idnticos en un nivel mas profundo, por ejemplo: -por qu no fuiste a buscar trabajo? (nivel superficial) -es claro que no fuiste a buscar trabajo, ya que a pesar de tus veinte aos es difcil hacerlo para un nio de ocho aos (nivel profundo). C)CAMBIO DE TIEMPO.regularmente las familias traen su propio manejo del tiempo de las interacciones, por ejemplo, un padre que acostumbra hablar cinco minutos seguidos, los otros miembros respetan este tiempo y no intervienen, un hijo que solo contesta monoslabos y los otros miembros intervienen en cuanto dice "si" o "no". esta tcnica, por lo tanto, apunta a pedirle al padre que hable menos y permita al hijo hablar mas. D)CAMBIO DE DISTANCIA.la cercania o lejania en que se colocan los miembros dentro del sistema teraputico, son datos que sirven para ir corroborando la jerarquia de los conflictos, en los casos de farmacodependencia hemos observado y comprobado que la madre y el paciente identificado mantienen una distancia cercana y el padre se coloca mas lejano, esto se refiere tambin a la distancia psicolgica, mas difcil de medir que la distancia fsica. el terapeuta puede modificar estas distancias pidiendo que cambien de lugar, es decir, que padre e hijo intercambien sillas. la utilizacin del espacio del consultorio es un instrumento util para la emisin de mensajes teraputicos. E)RESISTENCIA A LA PRESION FAMILIAR.un aspecto teorico importante de terapia familiar es que la familia presenta una resistencia al cambio y una forma de mostrarlo es dicindole al terapeuta lo que debe hacer, a las familias con un alto nivel de tendencia al no-cambio son descritas como familias de "oidos sordos", por lo que el terapeuta debe olvidar las reglas de etica y si es necesario gritar, otras veces hacer como que no escucha lo que le dicen piden, con esto se logra no mantener una homeostasis familiar disfuncional. II.- CUESTIONAMIENTO DE ESTRUCTURA FAMILIAR.para esta estrategia es importante, tener en cuenta la caracterstica sistemica de jerarquia, esto significa reglamentar las funciones y relaciones subsistemicas (subsistema conyugal, parental, filial, fraterno). en la vida diaria y a lo largo del tiempo, las familias se van estructurando de tal manera que algunas funciones se delegan a otros miembros de diferente jerarquia, es muy claro esto cuando se describe por ejemplo, un hijo parental (aquel que ya sea hijo o hija cumple funciones de padres con los propios hermanos). las tcnicas que se dispone para esta estrategia SON TRES: 1.- LA FIJACIN DE FRONTERAS O LIMITES.esta tcnica esta destinada a modificar la participacin de los miembros de diferentes subsistemas. es decir, implantar cambios, por ejemplo, en la relacion padre-hijo. esto se puede lograr mediante dos maniobras: A. LA DISTANCIA PSICOLGICA.- cuando habla uno de los miembros, el terapeuta observa quien lo interrumpe o completa la informacin, quien confirma o rechaza, quien ayuda, etc. tambin da datos acerca de las alianzas, sobreinvolucraciones, coaliciones, la formacion de diadas y triadas. la tarea del terapeuta es una intervencin que apunte a crear fronteras nuevas.

B) DURACIN DE LA INTERVENCIN.- esta tcnica se refiere principalmente a modificar el subsistema teraputico aplicndolo fuera del consultorio, es muy eficaz recurrir a tareas entre sesion y sesion, por ejemplo, a unos padres que solo van al cine si los acompaa un hijo, se les puede pedir que lo hagan ellos solos, sin el hijo, esto marca un limite entre el subsistema parental y el conyugal. 2.-DESEQUILIBRAMIENTO.aqu, la meta esta destinada a modificar la jerarquia dentro de un mismo subsistema. el desequilibramiento puede producir cambios importantes cuando en los miembros existe la capacidad de experimentarse con roles y funciones a un nivel interpersonal. hay que tener an cuenta, el riesgo de caer en una epistemologa lineal, sin embargo, esto se supera apoyndose en que la conducta de los miembros esta sustentada por el mismo sistema. cuatro son las maniobras a las que se puede recurrir. hay que observar que es el terapeuta quien las realiza. A. ALIANZA CON MIEMBROS DE LA FAMILIA.ya desde la coparticipacion, el terapeuta va creando alianzas, confirmando los lados fuertes de las personas se convierte en una importante fuente de estima. se recurre a una alianza con algun miembro para modificar su posicin jerarquica dentro del sistema familiar. como se recordara, un principio sistmico dice que si un elemento cambia, el sistema total se modifica. B. ALIANZA ALTERNANTE.esta puede verse como variante de la anterior, la diferencia es que el terapeuta alterna su alianza con dos miembros del sistema, por ejemplo, apoyar a los padres en sus decisiones sobre los hijos adolescentes y a la vez apoyar a el hijo cuando cuestiona que los padres no tienen que decidir sobre el. C. IGNORAR A MIEMBROS DE LA FAMILIA.esta tcnica apunta principalmente a desequilibrar el sistema, es una modalidad considerada como de mucha agresividad ya que recurre a una relacion descalificadora, el terapeuta ignora a un miembro de la familia tal como si fuera invisible, es decir, como si no existiera. una variante mas compleja y difcil es que el terapeuta intente cambiar la posicin de un miembro poderoso y central, tomando el rol de esta persona e interactuar solo con el resto de la familia ignorando al otro. D. COALICIN CONTRA MIEMBROS DE LA FAMILIA.este tipo de participacin del terapeuta lo confronta a tener un enfrentamiento y de utilizar su posicin jerarquica. a la vez que implica la habilidad de entrar y salir del sistemas familiar ya que se corre el riesgo que la familia piesda su perspectica terapeutica, ya que el terapeutica, ya que el terapeuta se alia con un miembro para atacar a otro, es obvio que uno como el otro se tensionaran. el xito de esta estrategia depende de que los miembros acepten que esta postura del terapeuta es un beneficio de todos. 3.-COMPLEMENTARIEDAD.esta estrategia cuestiona la idea de jerarquia lineal; esto se refiere a que para que una persona sea padre es necesario que exista un hijo y viceversa. valga una cita del libro chino de la adivinacin el i ching: "cuando el padre es padre y el hijo es hijo, cuando el hermano mayor desempea su papel de hermano mayor y el menor su papel de menor; cuando el marido es realmente marido y la esposa es esposa, impera el orden". si los miembros de la familia tienen capacidad de contextuar su propia experienciadel si mismo de manera que la relacion con el si mismo de otro, percibiran una estructura diferente, esto es, la libertad de las partes es interdependiente. hay tres aspectos a cuestionar:

A)CUESTIONARIO DEL PROBLEMA.el terapeuta introduce incertidumbre, en cuanto a que el problema sea de un solo miembro de la familia, es decir, el paciente individualizado. en tal caso el terapeuta debe ampliar el foco del sntoma extendindolo a mas de una persona. B)CUESTIONAMIENTO DEL CONTROL LINEAL.esta tcnica se basa en que cada persona es el contexto de las demas, nos referimoas al concepto de reciprocidad, el terapeuta muestra una conducta disfuncional y responsabiliza a otra; por ejemplo: decir a un adolescente; "te comportas como un nio berrinchudo" e inmediatamente decir a los padres " y ustedes, qu han hecho para tener un nio berrinchudo? asi, el miembro que es atacado como disfuncional no presenta desafio ya que se ha responsabilizado a otros de esa conducta. C)CUESTIONAMIENTO DEL MODO DE RECORDAR LOS SUCESOS. esta tcnica parece ser la que presenta mayores dificultades ya que implica cuestionar el modo en que la familia observa y explica lo que sucede, por lo general lo hacen de la parte por el todo, rara vez, esta tcnica alcanza su objetivo ya que la familia al aceptar una vision sitemica se coloca del lado perdedor y esto ultimo, poca gente lo acepta. el terapeuta tiene que poder ampliar el foco de atencin de la familia, debe ensearles a ver integramente los sucesos y no meramente la secuencia de accion, las respuestas y las contrarespuestas. III.- CUESTIONAMIENTO DE LA REALIDAD FAMILIAR: las familias se organizan segn la realidad que ellos mismos han creado, y es asi como la experimentan. esta estrategia de desafio se basa, por lo tanto, en el principio de que las pautas de interaccion de la familia se dan de acuerdo a la realidad tal como es vivenciada y contiene modalidades de experiencia. las tcnicas utilizadas para en esta estrategia son: 1.- CONSTRUCCIONES COGNITIVAS.mas que todo esta tcnica permite relajar la rigidez referencial y preferencial de la forma en que la familia percibe las cosas y con esto constituye una "realidad terapeutica", el terapeuta tiene que tener cuidado de no seleccionar la realidad que el percibe (en cuanto a su proipa realidad familiar), es importante construirla con arreglo a una meta terapeutica, es decir, modificar la concepcin del mundo y crear una realidad que no haga necesario el sntoma (en este caso la farmacodependencia) las maneras de abordar esta tcnica son tres: A) UTILIZACIN DE SMBOLOS UNIVERSALES. bsicamente el terapeuta hace sus intervenciones apoyndose en la conceptualizacion de la familia como institucin, es decir, "la familia tiene como funcion proteger a los miembros de esta" o "los padres que deben dar comida, vestido y sustento a los hijos", etc. tambin es adecuado recurrir al sentido comun, a la tradicin o a los dichos y refranes, esto tiene como meta desafiar la disfuncin en distintos subsistemas y su fuerza reside en el hecho de que se refieren a cosas que todo el mundo conoce. B) VERDADES FAMILIARES. en este caso nos referimos a las justificaciones que la familia utiliza para describir su realidad, esto se realiza utilizando las mismas metforas que usa la familia, por ejemplo, un padre que es descrito y el mismo se define como aficionado al toreo y utiliza metforas como tener que darle "capotazos" a su esposa, el terapeuta utiliza esta parte cultural para decirle que es un buen momento para "tomar al toro por los cuernos". esta simbolizacion de su realidad se utiliza como una construccin nueva y cada vez que la familia las saque o el mismo terapeuta las introiduzca, transformndolas en una nueva sealizacin de la direccin al cambio. C) CONSEJO ESPECIALIZADO. el terapeuta con esta tcnica- ofrece una percepcin diferente de la realidad basndose en su experiencia y conocimiento. en esta tcnica, el terapeuta es donde las debe ubicarse con la jerarquia superior y mantener el liderazgo del sistema familiar. son aquellas intervenciones del tipo de "segn ni experiencia...", "he revisado las estadsticas y en este caso han demostrado..." o "si ustedes vieran los casos que he tratado y ayudado...", etc.

2. PARADOJAS. hemos llegado a considerar que el uso de la tcnica paradojal requiere de cierta especializacin por parte del terapeuta ya que es todo un proceso y su aplicacin debe estar basada en tres principios: la familia es un sistema autorregulado. el sntoma es un mecanismo de autorregulacin. el concepto de resistencia sistematica al cambio.

con esto se puede enfrentar dicha resistencia y principalmente se evita una lucha por el poder entre la familia y el terapeuta. es por esto que lo decisivo es saber que pasara con la familia cuando se elimine el sntoma, ya que las paradojas provocan una fuerte crisis a nivel tanto de estructura como de comunicacin, la familia entra en confusin y presionada a conformarse de una nueva manera sin requerir del sntoma. el objetivo ultimo de la paradoja es la interaccion oculta que se expresa por el sntoma, en este caso la farmacodependencia. son tres las principales tcnicas para aplicar una paradoja sistematica:

A. REDEFINICIN. tiene como propsito cambiar el modo en que la familia ve el problema, esto significa, la
utilizacin de la connotacin positiva al cien por ciento; el enojo se definira como preocupacin, el sufrimiento como abnegacin, el distanciamiento com una manera de permitir mas intimidad, la drogadiccin como una forma de unir a los padres para resolver problemas, etc. PRESCRIPCIN. esta tcnica esta basada en aquella frase de "mas de lo mismo" , esto es, pedirle a la familia que siga haciendo lo mismo, ya que es difcil que ellos cambien y si se siguen comportando disfuncionalmente seguiran tan unidos como lo han estado desde que aparecio el problema de farmacodependencia. para esta maniobra es indispensable que el terapeuta tenga muy claro y entendido el ciclo repetitivo disfuncional que la familia ha creado alrededor de la farmacodependencia. RESTRICCIN. como punto final al proceso de la paradoja terapeutica, la restriccin se utiliza cada vez que la familia manifiesta cambios positivos y lo reconocen asi, el terapeuta debe cuestionarlos en el sentido de dudar de que realmente haya cambios, eso basados en el principio de resistencia al cambio- proporciona que la familia haga mayores esfuerzos por hacer quedar mal al terapeuta y va reforzando esos cambios para el futuro. es importante aclarar que en este trabajo no utilizamos las tcnicas paradojales ya que consideramos, en primer lugar, no tener la experiencia suficiente para aplicarlas y en segundo lugar, que dentro de las contraindicaciones esta el no aplicarlas en farmacodependencia ni en problemas de>actitudes suicidas.

B.

C.

3. LADOS FUERTES esta tcnica estrategica es la que se va aplicando a lo largo de toda la terapia, esta basada en la connotacin positiva y tiene como principio rector el que la familia tiene la capacidad para solucionar problemas por mas difciles que estos se presenten, asi mismo, creemos que los mejores terapeutas de cada individuo es su propia familia. el terapeuta familiar debe dejar de ser un trabajador de la enfermedad mental para convertirse en un trabajador de la salud mental. estamos mas acostumbrados a elaborar un diagnostico organizndolo alrededor de estereotipos sacados de la sicopatologa, carencias, incapacidad, desadaptacion, etc. estas tcnicas que hemos utilizado nos permiten considerar que las familias tiene mucha capacidad para mirar de otra forma la vida, diferente a cuando acuden a una terapia familiar por problemas de farmacodependencia en uno de sus miembros. IV. CASOS CLINICOS 1. FAMILIA HERNNDEZ ROBLEDO. el primer contacto que hace la familia es por medio de la madre, quien se presenta sola a pedir el servicio ya que su hijo es usuario de marihuana, en ese primer momento menciona que su hijo no esta dispuesto a asistir al centro, igualmente su esposo se niega a ir. se le canaliza a un grupo de orientacin a famili8ares de farmacodependientes en donde permanece durante seis meses, a partir de ese tiempo inicia una nueva etapa de psicoterapia individual de apoyo en donde permanece

alrededor de un ao, hasta que la terapeuta considera que es un buen momento para iniciar una terapia familiar, lo que ella acepta y convence a su marido y a su hijo para que asistan. en la primera entrevista de terapia familiar asisten la madre, el padre y el hijo que es definido como paciente identificado llamado jose francisco. es la madre quien plantea que el problema con "pepe" es que usa marihuana, llega muy tarde a casa y eventualmente no llega, el padre manifiesta estar de acuerdo con la madre, sin embargo, dice que le parece que ella exagera, jose francisco permanece en actitud displicente dando la impresin de indiferencia. desde este primer encuentro queda claro que el problema es individualizado en jose francisco. la madre contesta nuevamente a la pregunta acerca de la constitucin de la familia hernndez robledo: son ella llamada ana, su esposo horacio, la hija mayor llamada aurora casada y vive en monterrey por lo que la ven muy poco, la segunda hija llamada ernestina esta casada y vive en el norte de la ciudad, visita a sus padres por lo menos una vez a la semana y finalmente jose francisco de 22 aos, soltero y vive con los padres. al termino de esta primera sesion se les planteo que una terapia familiar implica a todos los participantes, y que no es una situacin donde se buscan culpables y que de alguna manera algo estaban haciendo entre todos para resolver el problema pero que no se daban cuenta de lo que estaban realmente haciendo, por lo que se contrato una terapia familiar de doce sesiones, una vez por semana y para lograr esto todos debiamos (el sistema teraputico) hacer un mayor esfuerzo, los tres aceptaron con la consigna de que "iba a ser difcil" y por lo tanto se les pidio que siguieran actuando igual. en esta primera entrevista pudimos darnos cuenta de los siguientes aspectos: la familia hernndez robledo presento tendencia al cambio ya que su posicin fue de aceptacin en relacion simtrica dentro del sistema teraputico, presento un excelente sentido del humor lo que nos permitio una coparticipacion cercana. los hernndez robledo son una familia con hijos adultos lo que los coloca en la penltima etapa del ciclo vital familiar, asi mismo es descrita del tipo de familia con soporte ya que jose francisco cumple funciones de "pareja" con la madre, esto es, es hijo parental. MAPA ESTRUCTURAL HIPTESIS 1 .- siendo que el problema tiene una historia de varios aos suponemos que en el momento de pedir ayuda terapeutica plantea la crisis de separacin undividuacion de jose francisco, lo cual a su vez coloca a los padres a asumir la etapa de la pareja nuevamente sola, por lo que la farmacodependencia es un mecanismo "disfuncionante" para mantener la homeostasis familiar. a partir de esta hiptesis inicial se planea como estrategia para las primeras cuatro sesiones desafiar el sntoma con mayor nfasis en la tcnica de enfoque, es decir, buscar la circularidad sistemica y abatir la individuacion de jose francisco como foco del problema, para esto utilizamos la metfora de la pelcula "rashomon" en donde ante un hecho los participantes describen desde diferentes perspectivas ese mismo hecho, es decir, cada uno da una versin diferente. esto tuvo como resultado que para la sexta sesion la situacin familiar habia cambiado: de conflicto padre y madre paso a ser una alianza, mostraron mayor acuerdo y la relacion madre-hijo paso de alianza a conflicto, ahora jose francisco discutia mas con la madre y el padre apoyando a la esposa. A PARTIR DE AQU (SEXTA SESION) PLANTEAMOS LA HIPTESIS 2: la alianza entre los padres provoco mucho coraje en jose francisco ya que tal situacin lo obligaba a ser mas responsable de si mismo lo cual lo desplazaba de su anterior situacin comoda con respecto a la madre. planteamos por lo tanto otra tcnica, cuestionar la estructura familiar; primeramente con desequilibramiento: en las primeras sesiones jose francisco se sento en medio de los padres dando el frente a los terapeutas, era el foco de atencin y se hablaba de jose francisco, de lo que hacia y como de habia "portado", se les pidio al hijo y al padre que intercambiaran lugares, quedando los padres juntos, dado lo cual se trabajaron cuatro sesiones para que estos ultimos hablaran de ellos mismos como padres y se pidio al padre que hablara de su propia historia, esto dejo a jose francisco como observador, a todo intento de intervencin se le pedia que esperara, que observara y escuchara. para la decima sesion el sistema se habia modificado en poca medida, jose francisco y su padre tenian mayor acercamiento y encontraron temas comunes de platica como por ejemplo, la musica, con la madre tambin habian mejorado las relaciones, sin embargo, es uso de marihuana disminuyo muy poco, "casi nada" decia la madre.

para la onceava sesion se presento un conflicto; la madre le quito (saco de la recamara de jose francisco) el tocadiscos familiar y lo puso en la sala, lo cual impedia que el hijo escuchara la musica que le gusta, esto enojo mucho a ernesto, lo que planteo una situacin homeostatica, ya que el padre vuelve a calificar a su esposa como exagerada: DE LO ANTERIOR SURGE UNA HIPTESIS 3: en la decima sesion hijo y padre ocuparon casi toda la sesion charlando sobre musica, uno de los terapeutas hizo notar que la madre estaba siendo relegada e intento incluirla en la platica, preguntndole que tipo de musica le agradaba, sin embargo no era escuchada por lo que supusimos que su actitud de sacar el tocadiscos fue una manera de expresar su desacuerdo y busco el conflicto con jose francisco como una maniobra de ser incluida de la unica madera que tiene de retener la atencin de su hijo (el conflicto). para la doceava y ultima sesion, se presentaron colocndose en la misma posicin de las primeras sesiones, es decir, jose francisco se sento en medio de los padres y frente a los terapeutas, la madre se dirige a su hijo para que comienze a hablar, pero era importante que ella hablara lo que pretendia que dijera jose francisco, ya que tenia que retomar su ubicacin dentro del sistema familiar, entonces expreso que no comprendia por que su hijo decia que se sentia presionado por los padres si lo unico que le pedian era que respetara las reglas de la casa. esto nos dio una pauta para pensar que la tendencia homeostatica a volver como al principio, al hecerseles notar aceptaron todos que en realidad habia cambios significativos ("grandes cambios" dijo el padre) y que si bien el uso de marihuana en jose francisco no habia desaparecido, comprendian que debian seguir tomando la "medicina". las relaciones mejoraron, en cuanto a la relacion padres como de ellos hacia el hijo: hasta aqu la conclusin de las doce sesiones del primer contrato teraputico; cabe aclarar que se recontrato a otras doce sesiones con un planteamiento de intervalos mayores (cada quince dias) entre las sesiones. 2.- FAMILIA FERNADEZ CANO la madre acude al centro para solicitar atencin para uno de sus hijos quien presenta adiccion a las drogas, especficamente marihuana e inhalables, es entrevistada por una psicloga del centro y le da otra cita en donde pide que asistan el muchacho y el padre, asisten los tres y son sensibilizados a tomar una psicoterapia familiar, para lo cual es necesario que asistan todos los integrantes de la familia, ninguno pone objeciones. a la primera entrevista familiar asisten el padre llamado enrique de 43 aos, la madre carmen de 40 aos y sus cinco hijos enrique de 22 aos paciente identificado, raquel de 20, armado de 18, carmen de 17 y silvia de 11. es la madre quien centraliza desde el principio la informacin y dice llorando que ya no soporta la situacin por que se ha dado cuenta que su hijo enrique ha tenido cambios muy grandes y que teme que la droga le haya afectado "el cerebro" a tal grado que se este volviendo "loco" por que habla "muy raro". al preguntarle a los demas como ven el problema, se les nota parcos, concretandose a decir que "esta mal que enrique se drogue", enrique presenta una actitud de evasin, como si no estuviera ah, cuando se le pregunta responde con fastidio que el esta muy bien, "lo que pasa es que mi mama esta muy angustiada, es una histerica, la que necesita un psiclogo es ella". las primeras impresiones de esta primera sesion nos permitieron pensar en lo siguiente: en un primer intento de ponerlos en interaccion, les fue difcil hacerlo entre ellos, ya que constantemente se dirigan a los terapeutas lo que nos llevo a pensar en una familia que tendia a la rigidez, el paciente identificado estaba en una actitud de desafio en constante relacion complementaria de desconfirmacion, es decir, en casi nada estaba de acuerdo. el ciclo vital familiar presenta tres etapas: la familia con hijos en edad escolar (primaria), la familia con hijos adolescentesy la familia con hijos adultos, sin embargo, esta ultima resultaba relativa ya que el ultimo hijo en edad adulta presentaba el problema, es decir, que era el paciente identificado quien a nuestro juicio tenia una gran dificultad por trascender la adolescencia, los "sintomas" descritos eran utilizacin de drogas, con mayor frecuencia los inhalables (thinner y resistol 5000), rebelda, fugas de gas, una gran apata, abandono escolar, sin deseos de trabajar, pensamiento y lenguaje incoherente y desalio. lo anterior nos hizo pensar que una familia de tipo descontrolada (mala conducta) con caractersticas de familia acorden, el padre debido a su trabajo de fotografo profesional es contratado por temporadas para filmar documentales en otros estados o fuera del pais, lo que ha propiciado que durante mucho tiempo la madre asumiera el doble papel parental y crear junto con sus hijos sus propias reglas en las cuales el padre no era contado. EL MAPA ESTRUCTURAL QUEDA DE LA SIGUIENTE MANERA: HIPTESIS 1.- en el momento en que se hacen evidentes los "sntomas" la familia fernndez cano pasa por un momento difcil, sucede que la empresa para la que el padre trabajaba se declara en quiebra financiera y queda sin trabajo, lo que lo obliga a permanecer mas tiempo en casa aumentando las discusiones y los problemas tanto parentales como conyugales. este hecho rompe la homeostasis familiar haciendo sentir al padre excluido del sistema y a la madre invadida en su

sistema de reglas ya establecido. en un momento se planteo la separacin entre los padres y enrique empieza a fungir como un punto de union entre ellos. la primera estrategia fue la de desafiar el sntoma por dos vias, el enfoquedirigiendo la informacin hacia la circularidad para romper la individualizacion de enrique como portador de los problemas familiares, se enfatizo que las conductas "anormales" de enrique eran "caprichos" de adolescente y un tanto voluntarias; la otra via fue la intensidad mediante interacciones isomorficas, por ejemplo: "eres un adulto pero te comportas como un adolescente" o bien "has demostrado ser buen estudiante, seguramente tu hermano armando es mal estudiante". esta estrategia fue sostenida durante las primeras cuatro sesiones. en el momento de hacer la valoracin de estas primeras sesiones observamos poco cambio a nivel estructural, sin embargo, en lo relacional se dieron cambios positivos para la terapia y el sistema familiar.: -ya asistian a las sesiones con buen agrado y humor. -los hermanos en conflicto habian platicado mas, de hecho raquel y carmen que no se hablaban desde hacia un ao ya lo hacian. -enrique comenzo a llegar mas aliado por otro lado, los padres seguan en conflicto, reprochando la madre que su esposo era muy aptico y el por su parte referia que su esposa estaba mas "nerviosa que nunca" (histerica decia enrique). esto nos hizo formular una HIPTESIS 2: la madre iniciaba una escalada hacia el conflicto parental y conyugal buscando recuperar la homeostasis inicial, el padre perifrico y la sobreimplicacion con enrique en una funcion de hijo parental (hp). por lo anterior pensamos cambiar de desafio al sistema a desafiar la estructura. el concepto rector de nuestra estrategia fue el de jerarquia, es decir, reglamentar desde el sistema teraputico las funciones y relaciones subsistemicas. por lo tanto de la quinta a la sptima sesion el plan teraputico consistio en tcnica de fijacin de fronteras trabajando con subsistemas; primeramente se cito solo a los padres de la quinta sesion, la cual se utilizo para desequilibrar la jerarquia mas alta de la esposa, se les hizo ver que el sistema familiar habia creado reglas validaz para la madre y sus hijos pero no para el padre, en esta sesion se motivo a la madre para que permitiera que su esposo se hiciera cargo de enrique, se acercaran mas y platicaran con mas frecuencia y al padre se la insto a que dedicara mas tiempo a su esposa, por ejemplo invitndola a el cine por lo menos una vez a la semana, para la sextasesion se pidio la asistencia de los hijos solamente. estos se mostraron relajados sin la presencia de los padres y dieron a conocer un excelente sentido del humor, se les pidio que discutieran entre ellos las funciones masculinas y femeninas, lo cual tuvo como objetivo delimitar relaciones simtricas de confirmacin, las mujeres estuvieron de acuerdo en ayudar mas a la madre siempre y cuando los hombres pintaran la casa y pusieran el piso de lozeta que los padres tenian pensado mandar poner, lo cual fue aceptado, se sigui intesificando la conducta adolescente de enrique y que sus sntomas eran voluntarios, este reto dentro del subsistema fraterno apunto a que intentara demostrar su jerarquia de hermano mayor para lo cual, tenia que buscar comportamiento de adulto experto. para la sptima sesion se dio cita a los padres y a enrique con el objetivo de buscar la destriangulacion del paciente identificado, comenzamos con la idea del siguiente mapa estructural: sin embargo, la situacin que hicieron de la situacin planteo que la relacion habia cambiado, asi como la estructura familiar. Enrique y su padre tenian mayor acercamiento, lo que implico modificar la sobreimplicacion de madre e hijo tornandose en alianza, sin embargo, se notara un riesgo de conflicto entre enrique y su madre, ya que esta se quejaba de que enrique estaba agresivo contra ella lo cual la deprimia. es importante hacer notar que enrique acompaaba al padre al trabajo (y le ayudaba); se reinscribio a un equipo de bisbol y preparaba sus examenes extraordinarios para terminar la terapia. con esta situacin se cito nuevamente a todos los miembros de la familia.

HIPTESIS 3: la madre es quien resiente la nueva la nueva estructura ya que el cambio la coloca en situacin de menor poder, es decir, deja de ser central, esto obliga al sistema a formular reglas donde adems de incluir al padre este participara en su colaboracin. tomando en cuenta que el conflicto entre los padres no se habia modificado, nuestra estrategia se concentro en este subsistema, para que el padre se hiciera cargo de la depresin de la madre, para este momento analizamos y pensamos que la familia estaba preparada , para un cuestionamiente de la realidadfamiliar, es decir que la pareja se describia como un matrimonio fracsado, ella definio a su esposo como pasivo y poco afectuoso, el definia a ella como exigente y sobreprotectora, por lo tanto hemos elegimos trabajar las ultimas cuatro sesiones con tcnica de redefinicin (connotacin positiva y lados fuertes). AL FINALIZAR LAS DOCE SESIONES LAS CONCLUSIONES FUERON?? El consumo de drogas desaparecieron, el paciente identificado aprobo sus examenes extraordinarios en preparatoria, toda la familia compartia buen humor, el padre dedicaba mas tiempo a sus hijos, principalmente a los hombres, la relacion pareja (subsistema conyugal) continuaba en conflicto debido a reproches del pasado, la madre se definia como depresiva por lo que se le sugiri que tomara psicoterapia individual , en cuanto a la terapia familiar se contrato la fase de seguimiento , los veriamos a todos en un mes.

Resumen
El presente trabajo tiene el objetivo de introducir la etnometodologa al campo de la terapia familiar. La forma en que esta perspectiva concibe e investiga la accin social ha contribuido, por una parte, a establecer una relacin entre identidad y sntomas con el discurso tcito, y, por otra, a crear una metodologa de intervencin que denominamos conversacin teraputica en torno a preguntas estpidas. Esta metodologa ha sido til para: 1) explorar el discurso tcito que practica la familia con relacin a su identidad y el problema; 2) generar nuevas explicaciones con el fin de promover una conversacin crtico-reflexiva sobre las prcticas discursivas que construyen el problema; y 3) situar a los miembros de la familia ante una posicin ms activa para afrontar los problemas de una manera corresponsable. Introduccin En la ltima dcada, la terapia familiar ha generado nuevas orientaciones que conceptan y tratan la enfermedad mental como una construccin histrico-cultural (L. Hoffman, 1996; S. McNamee y K. Gergen, 1996; M. White y D. Epson, 1993; G. Gorell, 1998). Este movimiento ha cambiado radicalmente el concepto de sistema: de ser autmata o preestablecido ha pasado a considerarse autnomo y constructivo. Es decir, las relaciones e interacciones sociales que generan y mantienen los sntomas son gobernadas no por fenmenos universales y ahistricos, sino por prcticas sociales locales. As, existe una clara diferencia entre el terapeuta que asume que un sntoma se explica por un proceso homeosttico, entrpico, estructural, cclico, o por cualquier otro proceso automtico, y el que busca en el discurso de la propia familia las explicaciones y sentidos que dan vida al sntoma. En otro trabajo (R. Medina, 2000b) sostenemos la idea de que esta nueva revolucin en la terapia familiar tiene su origen en los debates, reflexiones y teoras que han surgido en las ciencias sociales, de las cuales cabe mencionar la actual tensin entre modernidad y postmodernidad. Esta direccin que ha tomado la terapia familiar nos enfrenta a nuevos problemas y reflexiones, entre los que destaca la idea de que las familias, la enfermedad mental e incluso el conocimiento cientfico y con ello la psicoterapia son de naturaleza histrico-cultural, de modo que la imprescindible contextualizacin de la familia, el sntoma y el terapeuta nos ha conducido a tomar como eje el anlisis social de las familias mexicanas con el fin de disear nuestros propios discursos y metodologas de intervencin (R. Medina, 2000b). En el marco de estas ideas, el presente trabajo tiene como objetivo introducir la etnometodologa, que, como perspectiva microsociolgica, puede contribuir a que el terapeuta conozca y comprenda, sin asumir un mtodo hipottico-deductivo, la naturaleza de los sntomas desde el propio discurso de la familia, as como a que practique una conversacin teraputica dirigida a generar nuevas explicaciones. Su finalidad, por lo tanto, es resolver problemas desde la familia y no para la familia.

Contexto terico y de intervencin

En trminos generales partimos de la epistemologa construccionista, la cual se basa en la creencia de que la realidad es de naturaleza sociocultural y se construye mediante los usos del lenguaje (V. Burr, 1995; K. Gergen, 1985; R. Harre, 1993; J. Shotter, 1990). Teniendo en cuenta este contexto, consideramos la etnometodologa (Garfinkel, 1967) una perspectiva que comparte dicha creencia. Por otra parte, el contexto de anlisis e intervencin es Latinoamrica, en particular Mxico, donde la Universidad de Guadalajara, una institucin pblica, ha abierto espacios de intervencin en diferentes disciplinas y reas como parte de la formacin acadmica y del proceso de investigacin entre las cuales se encuentra la terapia familiar. La zona donde hemos trabajado es el occidente de Mxico, especficamente Puerto Vallarta y Guadalajara. Las particularidades de las familias latinoamericanas, que hemos analizado en otros trabajos (R. Medina, 2000a), y en especial las de esta regin de Mxico (R. Castro, 1999), nos han llevado a conceptuar la terapia familiar como una prctica social, pues hemos aprendido que, por las especificidades sociales de Latinoamrica, si se quieren promover cambios sustantivos, es necesario establecer un enlace forzoso entre sntoma, familia y comunidad; por ello nos resulta ms til hablar de salud psicosocial que de enfermedad mental. La epistemologa sistmica y construccionista ha sido fuertemente influenciada por los debates que han generado la nueva filosofa de la ciencia (T. Kuhn, 1990; N. Hanson, 1985; P. Feyerabend, 1980; L. Laudan, 1977) y las ciencias sociales (J. Bruner, 1991; A. Giddens, 1990; A. Giddens, J. Turner y otros, 1997; J. Potter, 1998; T. Ibez y L. iguez, 1997). Esto nos ha conducido a crear un estilo de anlisis e intervencin que denominamos terapia familiar crtica (R. Medina, 2000b), la cual tiene el objetivo de trabajar desde las familias mediante una conversacin que pone en entredicho las prcticas y discursos tradicionales, basados en los sntomas. Contribuciones de la etnometodologa a una psicoterapia desde la familia La etnometodologa fue propuesta por el socilogo Harold Garfinkel (1967) en los aos sesenta. Se trat de una respuesta crtica a la sociologa estructural de su tiempo, ya que rechaza aquellos discursos sociales que calificaban la accin humana de automatista, as como las teoras que daban por sentados conceptos como estructura, clase social, cultura, sistema, familia, identidad, etc. Asimismo, defiende la idea de que los fenmenos sociales no tienen capacidad, por s solos, para imponerse a las personas, sino que son estas las que hacen posible la produccin de hechos sociales en su prctica social cotidiana. Cabe sealar que la etnometodologa no niega las estructuras, sino su factibilidad separada de las prcticas humanas, o sea, las considera un proceso y no un estado. En nuestro caso, la familia es vista como una actividad social que solo es posible descubrir y conocer en la accin y explicaciones que dan de ella los propios miembros que la componen y la construyen. Los etnometodlogos utilizan como metfora para explicar el proceder de la gente ordinaria la prctica cientfica: del mismo modo que los cientficos estn constantemente intentando entender el mundo y utilizan sus hallazgos para proceder apropiadamente ante tales situaciones, la gente utiliza modelos, manipula informacin, tiene percepciones de la realidad, as como sus propios mtodos de investigacin y proceder ante la naturaleza y su entorno social; de ah el nombre de etnometodologa. En resumen, la etnometodologa parte de dos supuestos: 1. Los hechos sociales no determinan desde fuera la conducta humana, sino que ellos mismos son el resultado de la interaccin social que se produce continuamente a travs de su actividad prctica cotidiana. 2. Los seres humanos no son "idiotas culturalizados", sino agentes activos capaces de articular procedimientos que les son propios para definir, segn las circunstancias y los significados, las situaciones sociales en las que estn implicados. Estas ideas llevaron a Garfinkel a disear una propuesta metodolgica que le permiti conocer empricamente las creencias, teoras, modelos, metforas y mtodos que emplean las personas para construir su mundo social buscando la explicacin en los mismos actores que lo producen y en el curso de la propia accin. Para llegar a tal fin, propuso las siguientes herramientas conceptuales:

1. Indicacin (indexicality). Se parte de la creencia de que la vida social se construye a travs de la utilizacin del
lenguaje y del significado de una palabra o expresin en el marco de un contexto en particular. Es necesario estudiar cundo se utilizan las palabras y expresiones para comprender la dimensin exacta de lo que se est diciendo. Expresiones indicativas como "esto, yo, usted, aqu, ella, all, etc." estn rodeadas de una situacin y de un contexto lingstico. Es decir, aunque una palabra o expresin pudiera tener un significado transituacional, tambin podra tener uno diferente en cada contexto particular. Por ello se dice que la combinacin de palabras y contexto es lo que da sentido a una expresin (Potter, 1998). As, cuando una madre califica a su hijo de tonto, es

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necesario ampliar la explicacin sobre los momentos, ocasiones y acciones que explican el sentido preciso de tal trmino en lugar de asumir el significado recto del vocablo desde nuestra posicin. Reflexividad. Este concepto destaca el hecho de que el lenguaje no solo se utiliza para referirse a algo, sino tambin, y principalmente, para hacer algo; es decir, no se limita a representar el mundo, sino que interviene en ese mundo de una manera prctica (Garfinkel, 1967). En otras palabras, la reflexividad destaca el hecho de que una descripcin es una referencia a algo y, al mismo tiempo, forma parte de su construccin. Siguiendo con el ejemplo anterior, cuando la madre califica a su hijo de tonto, el sentido de la palabra utilizada va ms all de la representacin o referencia de algo, pues lo que es ms importante organiza la interaccin madre-hijo, as como la que se da entre otros miembros de la familia que participan en ese cuadro social. Por lo tanto, aunque tonto sea una referencia a una persona concreta, desde esta perspectiva es algo que se origina, desarrolla y tiene sentido solo en la conversacin y la prctica social. Descripciones (accounts). Para la etnometodologa, toda la accin social es descriptible, inteligible, relatable y analizable. Por ello, el concepto de discurso no se limita al uso lingstico, sino que se refiere a toda la accin social. Es como hacer visible el mundo y hacer comprensible la accin al describirla, ya que el sentido de la accin social se revela en el marco de los procedimientos que se emplean para expresarla. De este modo, cuando la madre se refiere a su hijo como un tonto, detrs de tal calificativo existe seguramente toda una explicacin razonable por parte de la madre, del propio hijo y de otros miembros que participan del mismo cuadro social. Todos ellos no son "idiotas que interactan", que necesitan del experto para comprender la verdadera y objetiva explicacin de sus comportamientos, sino personas que estn organizados mediante explicaciones racionales que ellos mismos han producido, y, si se les pregunta y escucha, nos sorprender conocer que tienen una respuesta razonable y lgica. Miembro. Para los etnometodlogos, convertirse en miembro de un grupo o de una organizacin no supone solo adaptarse, sino tambin participar activamente en la construccin de este. El miembro no adopta pasivamente las reglas del grupo, es decir, no es un "idiota culturalizado", sino corresponsable de su construccin cuando participa en l. Los grupos, organizaciones o instituciones se crean y se recrean en la prctica cotidiana de sus miembros. El miembro es una persona dotada de un conjunto de procedimientos, mtodos y actividades que la hacen capaz de inventar dispositivos de adaptacin para dar sentido al mundo que la rodea. La familia que hemos venido utilizando como ejemplo es la familia Garca, y ser miembro de esta familia implica participar en una serie creencias y mtodos que la distinguen de otras familias, de modo que cada uno de sus integrantes es miembro activo y constructor de la familia Garca.

Identidad y sntoma en el discurso tcito Una de las ideas centrales que defendemos en este trabajo es la relacin que existe entre identidad y sntoma con el discurso tcito. Esta idea surgi a raz de los resultados de la investigacin etnometodolgica que llev a cabo H. Garfinkel (1967). Este autor observ un contexto simblico, no verbal, que el grupo asume cuando habla e interacta. Este uso del lenguaje implcito que la gente utiliza en su vida cotidiana es compartido tcitamente por la comunidad local, y, ms que ser un lenguaje banal y rutinario, seala este autor, tiene un papel importante en la configuracin de la vida social de una cultura. Por ejemplo, un investigador le pregunta a una persona que se encuentra al final de una larga fila: "Qu est haciendo aqu parado?"; la persona responde: "Estoy haciendo una fila para comprar un boleto con el fin de entrar al cine"; el investigador pregunta de nuevo: "Qu es una fila?"; la persona contesta irritada: "Una fila es una manera en que varias personas se organizan para comprar un boleto en orden"; el investigador contina su interrogatorio: "Qu es un boleto?"; el individuo, con una expresin de extraeza y confusin, reflexiona y, despus de una larga pausa, responde: "Un boleto es un billete que valida que pag la entrada al cine y te permite entrar"; "Qu es el cine?"..., y as sucesivamente. El experimento muestra que, aunque una persona no hable, cuando acta, est utilizando un discurso implcito, un conocimiento tcito local que le permite organizarse en comunidad, interactuar con los otros y utilizar una serie de mtodos cotidianos. Creemos que este contexto simblico tcito que estudia la etnometodologa es de una enorme utilidad para el anlisis de la identidad y del sntoma en terapia familiar. Existen innumerables teoras que abordan el concepto de identidad personal, y no es el objetivo de este trabajo hacer un anlisis exhaustivo. Las teoras de la identidad personal, en general, se dividen entre las que la consideran una representacin psquica o biolgica nica y constante, como una esencia o estado mental predeterminado, ya sea por la historia infantil o por la interaccin de procesos psicosociales y neuronales, ubicada siempre en el cuerpo de un individuo (C. F. Presley, 1967), y las que la conceptan como un proceso indeterminado que se da solo en la interaccin social (G. H. Mead, 1972; E. Goffman, 1984; K. Gergen, 1992).

Sin pretender sustentar la verdad o representacin de la realidad, consideramos que la identidad personal o individual es menos til para el trabajo en terapia familiar si la conceptuamos como un estado o esencia, ubicada en el cuerpo de una persona y predeterminada, porque es reductible solo al anlisis psicolgico. Ms bien nos inclinamos por la idea de que la identidad, como metfora, es ms valiosa si la consideramos una interaccin simblica, una relacin entre personas, una prctica cotidiana que define lo que somos y que se muestra solo en la representacin de la persona ante un escenario social (E. Goffman, 1984). Adems, no creemos que exista una lnea divisoria entre la identidad de una persona con el otro y su comunidad; las identidades, bajo esta idea, estn entremezcladas en varias dimensiones espaciales, y se crean y se recrean en la accin discursiva. Sobre la relacin y los conceptos de identidad y narrativa, aunque con un inters clnico, J. Linares (1996) se refiere a la identidad y la narrativa como "productos histricos, resultado directo de la relacin del sujeto con la sociedad" (pg. 28). Sin embargo, hace una distincin entre identidad y narrativa: considera la primera como el espacio donde el individuo se reconoce a s mismo y, por tanto, es extraordinariamente resistente al cambio, mientras que la narrativa es una prctica altamente negociable. Aunque es interesante la opinin de Linares sobre la naturaleza resistente de la identidad, consideraremos esta, ya sea individual, familiar o cultural, tambin una prctica narrativa, pues es un discurso que la gente sigue practicando cotidianamente, consigo mismo o con los miembros del grupo, tal como muestran los experimentos etnometodolgicos. Cabe sealar, no obstante, que gran parte de la identidad se da en el discurso tcito, es decir, en el contexto simblico que practicamos todos los das pero que damos por sentado; por ello se distingue de otras y es resistente al cambio. Sin embargo, creemos que, aunque la comunidad asuma este contexto simblico, tambin forma parte del dominio de la negociacin cotidiana mediante prcticas, mtodos y gestos en el curso de la accin. Por otra parte, los sntomas o problemas psicolgicos, comnmente llamados enfermedades mentales, quedan ubicados tambin en el espacio del discurso tcito. Los sntomas son prcticas sociales que, por lo regular, se han asumido durante mucho tiempo. Aqu es donde reconocemos en la etnometodologa su utilidad para la terapia familiar, ya que nos permite identificar y conocer el discurso tcito de la familia y cmo, en este, se construyen, se mantienen y se negocian cotidianamente la identidad de cada uno de los miembros de la familia y los sntomas. Linares (1996) seala que, "cuanto ms grave es la patologa, ms implcita est en ella la identidad y ms pobre resulta la correspondiente narrativa" (pg. 28). Siguiendo esta idea, y vinculndola con la propuesta etnometodolgica, consideramos que los sntomas ms graves se han incorporado tradicionalmente al discurso tcito como algo concomitante con las costumbres del grupo. Estamos de acuerdo con su idea de que, para que un problema se resuelva, es necesario llevar el sntoma, y con ello la identidad, al plano narrativo; sin embargo, creemos que la propia identidad es una forma de narracin que puede ser explorada. Si a la familia se le pregunta por qu o para qu hace una u otra cosa, nos sorprender que siempre tendr una explicacin. En todo caso, la idea de una psicoterapia familiar sera preguntar lo banal y rutinario e inmediatamente escuchar, escuchar y escuchar, con el doble objetivo de, por un lado, conocer el discurso tcito que practica la familia cotidianamente con relacin al sntoma, y, por otro, promover reflexiones y una actitud crtica que permita generar nuevas explicaciones que conduzcan a la resolucin del problema. Generando nuevas explicaciones para el cambio Tal como vimos, la etnometodologa sita al individuo en una posicin activa, capaz de generar cambios, aunque tambin esta perspectiva nos ensea que el poder estriba en el consenso social. En ese sentido, creemos que la identidad no es una esencia o un proceso automtico inconsciente o predeterminado que nos arrastra a comportarnos de una u otra manera, sino una prctica con conciencia; es decir, el carcter simblico de la conducta humana nos alerta de la naturaleza cambiante y consciente del comportamiento de las personas. Por lo tanto, la identidad es vista como un proceso reflexivo en el sentido de que la existencia humana est necesariamente abierta e incompleta, pues los individuos estn continuamente reflexionando y reconstruyendo; de ese modo modifican todas las acciones y conductas pasadas cotidianamente y preparan el escenario para las acciones futuras. Esta posibilidad de cambio sostenido de la identidad es ms til para la terapia familiar porque desde esta perspectiva es posible que los terapeutas diseen herramientas dirigidas a generar desde la epistemologa de las familias nuevas explicaciones para promover cambios. Del mtodo hipottico-deductivo al mtodo inductivo-ideogrfico Trabajar desde la epistemologa de la familia no es nada fcil. Anderson y Goolishian (1996) sostienen la idea de que, para que un terapeuta no venda sus explicaciones a la familia, el mejor ejercicio es ver al cliente como el experto y tomar una posicin de ignorancia y curiosidad. Pero llevar a cabo tal empresa es si no imposible, s difcil, porque ninguna psicoterapia se escapa de tener un marco conceptual que organiza la entrevista, interpretaciones y prcticas teraputicas. El punto central es el "espritu epistemolgico y metodolgico" (R. Medina, 1993) que se encuentra detrs del uso de las teoras, porque tal espritu determina en mucho que unas teoras sean ms rgidas que otras, y las ms rgidas sobreinterpretan, bajo un modelo terico preestablecido, y dan por sentado un sinnmero de circunstancias, dejando poco

margen a las explicaciones de la propia familia y produciendo, implcitamente, una relacin activa/pasiva entre el experto y la familia. Los debates sobre el mtodo y la posicin epistemolgica de los investigadores tienen una larga tradicin, pero bsicamente se han polarizado entre los que defienden el mtodo cuantitativo y el cualitativo. Solo por mencionar un ejemplo, en la vieja Grecia, Platn (J. Ferrater, 1994) narra un pasaje de Scrates en el que este comentaba a Teetes que practicaba el mismo arte que su madre, la cual era comadrona: la mayutica, que consista en ayudar a engendrar, pero en este caso pensamientos. Scrates sealaba que lo importante del mtodo mayutico era que l solo no poda engendrar, conocer o producir sabidura, ya que era necesario un dilogo interpersonal basado en preguntar, y la posicin del que preguntaba haba de ser modesta y de ignorancia; de ah su celebre frase "yo slo s que no s nada". Los etnometodlogos retoman esta tradicin y replantean para la sociologa sustituir el mtodo hipottico-deductivo por uno inductivo-ideogrfico. El primero utiliza hiptesis dirigidas a buscar leyes universales, mientras que el segundo se basa en la bsqueda emprica de acontecimientos o hechos particulares (J. Ferrater, 1994). Si llevamos esto a la terapia familiar, es necesario, en principio, reformular las ideas de que el experto es el nico que sabe y de que las familias son "idiotas culturalizados". La terapia familiar utiliz durante muchos aos la metodologa hipotticodeductiva, que consista en la eleccin de hiptesis preestablecidas suministradas por una teora explicativa (sistmica), las cuales tendran que confirmarse o refutarse en la familia; una vez confirmada la hiptesis, los terapeutas asuman todo un campo conceptual (sistmico) que explicaba las causas y fines de la conducta de los miembros de la familia, y con ello orientaba todos los procedimientos teraputicos: las preguntas, las estrategias, los objetivos y los resultados. La etnometodologa se propone buscar, en principio en los discursos de la propia familia, el marco explicativo que permita al terapeuta conocer las formas en que la familia construye su propia realidad. Este ejercicio puede conducir a que el terapeuta encuentre tambin recursos discursos alternativos (White y Epson, 1993) en la misma familia para deconstruir la historia en torno a la identidad y el sntoma. Un mtodo inductivo-ideogrfico para la terapia familiar nos permite abrir el dilogo con la familia, tomar una posicin de humildad y empata para comprender, valorar y reconocer limitaciones y recursos con el fin de generar desde la familia nuevas explicaciones. No se trata de comenzar con hiptesis preestablecidas, que pueden conducir a que la profeca se autocumpla, sino de considerar que la familia sabe y nos puede sorprender. Hacia una psicoterapia desde la familia: conversando sobre la base de preguntas "estpidas" Tomando las ideas de la etnometodologa, la propuesta es establecer una conversacin teraputica basada en las preguntas estpidas. Con esta expresin nos referimos a que el terapeuta no asuma o d por sentado nada, que, al igual que un extranjero que llega a una cultura extraa, pregunte los aspectos ms elementales que llevan al grupo a coordinarse, organizarse en comunidad y entablar una constante comunicacin. Es decir, se trata de comprender lo que el grupo narra sin decirlo, lo que da por sentado pero que practica todos los das; en este caso en torno al sntoma o al problema que la familia refiere. Tngase en cuenta que las preguntas estpidas no son una herramienta nueva, sino que forman parte de la prctica humana natural. Por ejemplo, la curiosidad de un nio por entender el mundo abruma a sus padres con innumerables preguntas por qu?, por qu? y por qu? que aparentemente son estpidas para ellos. La idea es tomar esto como prctica cotidiana y convertirlo en un recurso metodolgico de intervencin teraputica. Cristi huye de casa La seora Martnez solicita una cita por telfono. El problema es su hija Cristi, que ha huido de casa tres veces en un periodo de un ao; la ltima vez estuvo una semana sin comunicarse, y confiesa el temor a que su hija se quite la vida porque ltimamente ha expresado que desea morir. Sin ms explicaciones, se le pidi a la seora Martnez que acudieran a la primera sesin todas las personas que vivan en la misma casa. Acuden a la primera sesin la madre (seora Martnez, 43 aos); sus hijos, Cristi (15 aos), Carlos (8 aos) y Julin (2 aos), y la abuela (madre de la seora Martnez, 70 aos). El padre, Juan (44 aos), no "lleg" a la sesin. Despus de una hora y media de entrevista, donde principalmente cada uno de los miembros explica su propia perspectiva del problema, todos menos Cristi estn de acuerdo en que es una nia rebelde, imposible de controlar y que esta vez se haba pasado de los lmites, as como en que no es consciente de los peligros a los que se puede exponer y es desconsiderada porque en casa tiene todo lo que necesita. Este es el discurso dominante. La primera percepcin que tuvimos de Cristi es que es una mujer alta y muy atractiva, que aparenta por lo menos 19 aos. Por su parte, Cristi argumentaba que ya era demasiado grande para que la dejaran hacer lo que ella quisiera. En los

momentos ms crticos de la sesin expresaba que quera que le dejaran en paz, que ella no se meta con nadie. Cuando le preguntamos a qu se refera con que la dejaran en paz, la joven reclamaba espacio para ella, pues se senta sofocada en casa. Cuando insistimos preguntando a qu se refera con sofocada y con que necesitaba ms espacio, enrojecida, respondi que deseaba morir. En ese momento, la madre interrumpi la sesin exclamando: "Ya ve, doctor, cmo es", e intentando, con ello, imponer el discurso dominante. Esta breve descripcin de la sesin es suficiente para que un terapeuta sistmico plante varias hiptesis: un fuerte problema de pareja, un tringulo perverso con la abuela o el estancamiento en una etapa del ciclo vital. Un construccionista invitara a otros miembros de la familia e incluso a algunos amigos de Cristi para intentar recuperar discursos alternativos con el objetivo de reconstruir la historia de Cristi. Sin duda, existen varias maneras de abordar el problema, aunque la decisin que tomamos en la interrupcin fue continuar con la entrevista, en este caso basada en las preguntas estpidas, tomando literalmente lo que Cristi sealaba acerca de que se senta sofocada en casa y reclamaba espacio para ella. La idea era no asumir nada, preguntar lo ms bsico para intentar comprender su reclamacin. Retomamos la sesin despus de la pausa con las siguientes preguntas estpidas: Terapeuta: "Dnde vive, en qu parte de la ciudad?". Madre: "En la colonia Jurez". Terapeuta: "Viven en un piso o en una casa?". Madre: "En una casa de dos plantas". Terapeuta: "Cuntos cuartos tiene la casa y cmo estn distribuidos ustedes?". Madre: "La casa tiene tres cuartos. En un cuarto duermen mi mam (abuela) y Carlitos; en otro, yo y Julin, y, en el tercero, mi marido y Cristi". Sin que nos dejaran interrumpir, continuamos con las preguntas tontas, pero esta vez nos dirigimos a Cristi. Terapeuta: "Cristi, t y tu pap duermen en el mismo cuarto?" Cristi: (enrojecida y llorando) "S". Terapeuta: "Duermen en la misma cama?". Cristi: "No..." (una pausa y continua llorando). "Lo nico que deseo es un metro cuadrado para m sola, solo un metro cuadrado, nada ms". Terapeuta: "Cunto tiempo tienen durmiendo juntos en la misma recmara tu pap y t?". Cristi: "Tres aos... Me siento sofocada. Solo quiero que me dejen en paz; me quiero morir". En ese momento la madre repite la interrupcin pero en otro tono, postura y sentimiento. Enrojecida y llorando, se levanta de la silla y seala: "Ya se hizo tarde, doctor, ya tenemos dos horas aqu, tenemos que regresar a casa. Gracias por todo. Yo me comunico con ustedes. Gracias. Cristi, hija, vmonos". Esta ltima parte de la entrevista se puede prestar tambin a mltiples interpretaciones. Consideramos que las preguntas estpidas nos haban llevado a descubrir una prctica cotidiana que toda la familia asuma y no cuestionaba. Este conocimiento tcito nos proporcion el contexto local donde el discurso de Cristi guardaba sentido y lgica. Las preguntas estpidas nos haban conducido al discurso tcito de la familia y a comprender, por lo tanto, la identidad rebelde de Cristi, que era vista como un problema. No supimos nada de la familia durante un mes, as que decidimos hablar con ellos para ver qu haba pasado. Cristi cogi el telfono y nos dijo que se encontraba mucho mejor. Nos pas a la madre y le preguntamos que por qu no se haban puesto en contacto con nosotros de nuevo; ella seal que ya haban "arreglado el problema": decidi separarse de su marido, quien cambi de residencia, y llevaba una relacin ms estrecha con Cristi, a quien comprenda y estaba

conociendo cada da ms. Nos dio las gracias y seal que, si Cristi crea conveniente regresar a la terapia, ella misma lo decidira y tendra todo el apoyo. En este caso, las preguntas estpidas no solo nos llevaron a poner de relieve un tipo de interaccin sintomtica asumida durante un largo periodo en la vida cotidiana de la familia como parte de su identidad, sino que tambin provocaron una reflexin. Se cuestion algo que se haba asumido como normal, produciendo, sobre todo en la madre, un cambio de actitud ante el problema, redefiniendo la situacin y generando cambios pragmticos que establecieron una atmsfera completamente distinta donde Cristi se senta mejor. Conclusin En resumen, la etnometodologa, como perspectiva microsociolgica, ha sido til, por una parte, para establecer una relacin ntima entre identidad, sntoma y discurso tcito, y, por otra, para sustituir el mtodo de intervencin teraputica hipottico-deductivo por uno inductivo-ideogrfico, el cual nos ensea a explorar el discurso tcito desde el contexto simblico de la familia. Esto nos ha permitido disear una tcnica de intervencin para la terapia familiar que denominamos conversacin teraputica en torno a preguntas estpidas, la cual ha sido de una enorme utilidad para: 1. Conocer y comprender desde las propias explicaciones de los miembros de la familia el discurso tcito, y con ello las prcticas y mtodos que esta asume cotidianamente en torno a su identidad y el sntoma. 2. Generar explicaciones con el fin de promover una conversacin reflexiva y crtica sobre las prcticas y mtodos que utiliza la familia relacionados con el problema, lo que genera una posicin crtica sobre aquello que se daba por sentado. Con ello se pretende crear nuevos discursos que promuevan cambios acordes a los propios recursos sobre la base de la identidad local e histrica de la familia. 3. Y, por ltimo, situar a la familia en una posicin activa, siendo ellos mismos corresponsables y generadores del cambio.

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La epistemologa sistmica en su aplicacin a la terapia familiar cuenta con ms de cuarenta aos de historia y con una complejidad conceptual y aplicada imposible de abarcar con detalle en un trabajo de las caractersticas de ste. Por ello hemos enfocado este captulo como una introduccin a la concepcin sistmica de la familia, centrndonos en las principales innovaciones que represent (y en cierto sentido an representa) en el contexto psicolgico/psiquitrico clsico. El captulo concluye con una revisin de los datos procedentes de la investigacin en Terapia Familiar Sistmica (TFS) en cuanto a eficacia y proceso y una aproximacin prospectiva al futuro de la TFS a la luz de las tendencias actuales. Concepcin Sistmica de la Familia Las distintas escuelas de TFS se apoyan en una epistemologa rica, aunque no siempre homognea debido a que algunos de sus conceptos bsicos provienen de mbitos relativamente independientes. Esta epistemologa se nutri inicialmente de tres fuentes; (a) la Teora General de Sistemas (von Bertalanffy, 1954), (b) la Ciberntica (Wiener, 1948) y (c) la Teora de la Comunicacin (Watzlawick, Beavin, y Jackson, 1967). Adems, los conceptos procedentes de enfoques evolutivos (p.e., Haley, 1981) y estructurales (p.e., Minuchin, 1974) resultan claves para la concepcin sistmica de la familia, por lo que los

hemos incluido junto a las fuentes anteriores. La resultante de estas aportaciones tericas aplicadas a la psicoterapia familiar constituye el denominador comn de la TFS. En lo que resta de este apartado desarrollaremos algunas definiciones de conceptos bsicos provenientes de todas estas fuentes (ilustrados mediante ejemplos en algunos casos) para integrarlos finalmente en un resumen sinttico de la concepcin sistmica de la familia. Conceptos de la Teora General de Sistemas Un sistema es un conjunto de elementos en interaccin dinmica en el que el estado de cada elemento est determinado por el estado de cada uno de los dems que lo configuran. Ejemplo: Hay miles de ejemplos de sistemas en la naturaleza, desde una clula hasta una galaxia. Entre ellos, la familia es el caso que nos ocupa en este trabajo. Un sistema es cerrado cuando no intercambia materia, energa y/o informacin con su entorno. Ejemplo: Hay pocos ejemplos de sistemas cerrados en la naturaleza, dado que la mayora estn en interaccin dinmica con su entorno. Aun as, una reaccin qumica en un tubo de ensayo hermticamente sellado sera un caso de sistema (relativamente) cerrado. Un sistema es abierto cuando intercambia materia, energa y/o informacin con su entorno. Por lo tanto, un sistema abierto es modificado por su entorno y al mismo tiempo lo modifica. Ejemplo: Todos los seres vivos (y agregados de ellos) son sistemas abiertos ya que las organizaciones celulares intercambian energa, materia e informacin con su entorno. Totalidad o no sumatividad: "El cambio en un miembro del sistema afecta a los otros, puesto que sus acciones estn interconectadas mediante pautas de interaccin. Las pautas de funcionamiento del sistema no son reducibles a la suma de sus elementos constituyentes" (Feixas y Mir, 1993, p. 258). Ejemplo: La independizacin de un hijo puede desequilibrar las relaciones entre sus padres si ste cumpla la funcin de mediador en los conflictos que se producan entre ellos (totalidad). Sin embargo, por separado ninguno de los miembros del sistema familiar desempea el rol que le caracteriza en el sistema familiar (no sumatividad). Circularidad: Debido a la interconexin entre las acciones de los miembros de un sistema, las pautas de causalidad no son nunca lineales (en el sentido que una "causa" A provoque un "efecto" B), sino circulares en el sentido que B refuerza retroactivamente la manifestacin de A. Ejemplo: Las demandas de mayor intimidad de un miembro de una pareja pueden chocar con las reticencias del otro, cosa que aumenta las demandas del primero y as sucesivamente. Equifinalidad: Un mismo efecto puede responder a distintas causas. Es decir, los cambios observados en un sistema abierto no estn determinados por las condiciones iniciales del sistema, sino por la propia naturaleza de los procesos de cambio. Esta definicin no es vlida para los sistemas cerrados, ya que stos vienen determinados por las condiciones iniciales. Ejemplo: Por cuestiones meramente pragmticas o contextuales, dos parejas pueden llegar a una forma de organizacin domstica sumamente similar a pesar de que las familias de origen de los cuatro miembros que las componen sean extremadamente diferentes.

Conceptos de la Ciberntica Feedback: En un sistema, las acciones de cada miembro se convierten en informacin para los dems, de forma que favorecen determinadas acciones en ellos (feedback positivo) o las corrigen (feedback negativo). Ejemplo: Una pareja presta especial atencin (feedback positivo) a su hijo adolescente cuando ste manifiesta una actitud opositiva. De esta forma, consciente o inconscientemente, favorecen el mantenimiento de la actitud opositiva. Sin embargo, le ignoran o reprenden (feedback negativo) cuando plantea temas con connotaciones sexuales, corrigiendo as al sistema en cuanto a su desviacin de un parmetro del tipo "en esta familia no se habla de sexo". Homeostasis: Proceso de mantenimiento de la organizacin del sistema a travs de feedback negativo. Ejemplo: El incremento de la intensidad de las discusiones entre una pareja parental puede ser detenido por la demanda de ayuda de un hijo sintomtico (por ejemplo, mediante la manifestacin aguda del sntoma). De esta forma, el feedback negativo que proporciona el sntoma mantiene la organizacin del sistema familiar impidiendo que las discusiones entre la pareja parental alcancen un punto de ruptura. Morfognesis: Proceso que facilita el cambio en la organizacin de cualquier sistema mediante feedback positivo. Ejemplo: Los miembros de una familia apoyan activamente la decisin de una hija adolescente de marchar un ao al extranjero por cuestiones de estudios, cosa que fomenta una postura de mayor independencia mutua.

Conceptos Comunicacionales (Watzlawick, Beavin, y Jackson, 1967) Es imposible no comunicar. En un sistema, todo comportamiento de un miembro tiene un valor de mensaje para los dems. Ejemplo: El silencio tenso y la mirada perdida de dos desconocidos que coinciden en un ascensor, a pesar

de su intencionalidad no comunicativa (o precisamente debido a ella) transmiten una gran cantidad de informacin: "no me interesas", "no estoy de humor para entablar conversacin", "prefiero ignorarte" En toda comunicacin cabe distinguir entre aspectos de contenido (nivel digital) y relacionales (nivel analgico): Mientras que el nivel digital se refiere al contenido semntico de la comunicacin, el nivel analgico cualifica a cmo se ha de entender el mensaje, es decir, designa qu tipo de relacin se da entre el emisor y el receptor. Ejemplo: El mensaje "Cierra la puerta de una vez" transmite un contenido concreto (la instruccin de cerrar la puerta), pero a la vez cualifica al tipo de relacin entre emisor y receptor (de autoridad del primero). En este sentido, "Podras cerrar la puerta, por favor?" transmite la misma informacin en el nivel digital, pero muy diferente en el nivel analgico. La definicin de una interaccin est condicionada por la puntuacin de las secuencias de comunicacin entre los participantes. Los sistemas abiertos se caracterizan por patrones de circularidad, sin un principio ni un final claro. As, la definicin de cualquier interaccin depende de la manera en que los participantes en la comunicacin dividan la secuencia circular y establezcan relaciones de causa-efecto. Ejemplo: Una hija adolescente se queja de que su madre la trata como a una nia porque intenta sonsacarle informacin y ella reacciona ocultndole todo lo que puede. Obviamente, la puntuacin de la madre es diferente: se queja de que su hija no confa en ella y de que le oculta cosas porque no es lo bastante madura como para gestionar su propia vida. Como resultar evidente, la puntuacin de una refuerza la puntuacin de la otra de forma que resulta imposible decir quin es la "responsable" del problema interaccional. Toda relacin es simtrica o complementaria, segn se base en la igualdad o en la diferencia respectivamente. Cuando la interaccin simtrica se cronifica hablamos de escalada simtrica; cuando se cronifica la interaccin complementaria se habla de complementariedad rgida. Desde este punto de vista lo disfuncional no es un tipo u otro de relacin, sino la manifestacin exclusiva de uno de ellos. Ejemplo: Una pareja puede basar su relacin en la igualdad de estatus profesional (relacin simtrica) de forma que cualquier mejora en las condiciones laborales de uno de sus miembros obliga subjetivamente al otro a igualarlo. En el caso de una escalada simtrica, la competencia entre ambos puede llegar a desestructurar el sistema. Por otra parte, algunas parejas se estructuran en roles complementarios tales como "racional" versus "emocional". Si esta complementariedad se rigidifica puede dar lugar a una relacin disfuncional en la que uno de sus miembros debe siempre actuar de forma racional (y por tanto no se puede permitir expresar sus emociones) y el otro debe siempre actuar de forma emocional (y por lo tanto no se puede permitir reflexionar sobre sus acciones).

Conceptos Evolutivos (Haley, 1981) La familia como sistema atraviesa una serie de fases ms o menos normativas y propias de su ciclo vital (noviazgo y matrimonio; procreacin; adolescencia, maduracin y emancipacin de los hijos; nido vaco). La importancia de las nociones evolutivas en TFS no radica slo en cada fase en s misma, sino en las crisis a que puede dar lugar el paso de una a otra. En este sentido, el proceso ptimo de superacin de tales crisis consiste en modificar la estructura del sistema familiar manteniendo su organizacin.

Conceptos Estructurales Un sistema se compone de subsistemas entre los que existen lmites que tienen como objetivo proteger la diferenciacin del sistema y facilitar la integracin de sus miembros en l. Ejemplo: En un sistema familiar se dan los siguientes subsistemas; (A) Conyugal: entre los miembros de la pareja funciona la complementariedad y acomodacin mutua: negocian, organizan las bases de la convivencia y mantienen una actitud de reciprocidad interna y en relacin con otros sistemas. (B) Parental: tras el nacimiento de los hijos, el subsistema conyugal ha de desarrollar habilidades de socializacin, nutritivas y educacionales. Se ha de asumir una nueva funcin, la parental, sin renunciar a las que se caracterizan al subsistema conyugal. (C)Filial: la relacin con los padres y entre los hermanos ayuda al aprendizaje de la negociacin, cooperacin, competicin y relacin con figuras de autoridad y entre iguales. Los lmites o fronteras familiares internas son identificables por las distintas reglas de conducta aplicables a los distintos subsistemas familiares. Ejemplo: Las reglas que se aplican a la conducta de los padres (subsistema parental) suelen ser distintas de las que se aplican a la conducta de los hijos (subsistema filial). As, normalmente los padres tienen ms poder de decisin que los hijos. Los lmites entre subsistemas varan en cuanto a su grado de permeabilidad, pudiendo ser difusos, rgidos o claros. Lmites difusos son aquellos que resultan difciles de determinar; lmites rgidos son aquellos que resultan difciles de alterar en un momento dado; lmites claros son aquellos que resultan definibles y a la vez modificables. Se considera que los lmites claros comportan una adaptacin ideal. Los lmites difusos caracterizan a las familias aglutinadas; los lmites rgidos caracterizan a las familias desligadas. Las familias aglutinadas no tienen lmites establecidos claramente y no saben cul es el rol de cada uno de sus miembros. Las caractersticas generales de las familias aglutinadas son: (a) exagerado sentido de pertenencia; (b) ausencia o prdida de autonoma personal; (c) poca diferenciacin entre subsistemas con poca autonoma; (d)

frecuente inhibicin del desarrollo cognitivo/afectivo en los nios; (e) todos sufren cuando un miembro sufre; (f) el estrs repercute intensamente en la totalidad de la familia. Las familias desligadas se caracterizan por lmites internos muy rgidos de forma que prcticamente cada individuo constituye un subsistema. Comparten muy pocas cosas y, por lo tanto, tienen muy poco en comn. Las caractersticas generales de las familias desligadas son: (a) exagerado sentido de independencia; (b) ausencia de sentimientos de fidelidad y pertenencia; (c) no piden ayuda cuando la necesitan; (d) toleran un amplio abanico de variaciones entre sus miembros; (e) el estrs que afecta a uno de los miembros no es registrado por los dems, (f) bajo nivel de ayuda y apoyo mutuo. Los lmites pueden separar subsistemas del sistema familiar o a la totalidad del sistema del exterior. En este ltimo caso, los lmites exteriores se denominan fronteras. Las fronteras del sistema familiar vienen determinadas por la diferencia en la conducta interaccional que los miembros de la familia manifiestan en presencia de personas que no forman parte de la familia. El concepto de trada rgida se refiere a las configuraciones relacionales paterno-filiales en las que el hijo se usa rgidamente para desviar o evitar los conflictos parentales. Segn Minuchin (1974), se pueden dar tres configuraciones de trada rgida. (A) Triangulacin: cada uno de los cnyuges trata de obtener el respaldo del hijo en su conflicto con el otro. (B) Coalicin: Uno de los progenitores respalda al hijo en un conflicto planteado entre ste y el otro progenitor; esta situacin tiene el efecto de crear un vnculo entre el progenitor defensor y el hijo para ir en contra del otro cnyuge. (C) La desviacin de conflictos, que se produce cuando se define a un hijo como "malo" y los padres, a pesar de sus diferencias mutuas en otros aspectos, se unen en su esfuerzo para controlarlo o cuando se le define como "enfermo" y se unen para cuidarlo y protegerlo.

La Familia desde la Optica Sistmica: Sntesis Teniendo en cuenta todo lo antedicho, la familia se puede concebir como un sistema abierto organizacionalmente, separado del exterior por sus fronteras y estructuralmente compuesto por subsistemas demarcados por lmites con diferentes grados de permeabilidad y con diversas formas de jerarquizacin interna entre ellos. Los miembros del sistema familiar organizan y regulan su interaccin mediante procesos comunicativos digitales y analgicos, que definen relaciones de simetra y/o complementariedad. Dicha organizacin se caracteriza por las propiedades de totalidad o no sumatividad, por patrones de circularidad, y por el principio de equifinalidad. El sistema familiar mantiene su organizacin mediante procesos homeostticos (por ejemplo, mientras modifica su estructura a travs de una serie de fases evolutivas), y la altera mediante procesos morfogenticos. La Intervencin Sistmica: De lo Intrapsquico a lo Interpersonal y del Porqu al Cmo De nuevo resulta imposible sintetizar la enorme complejidad y diversidad tcnica de las intervenciones sistmicas en unos cuantos prrafos; es por ello que hemos optado por centrarnos en dos de los focos de inters que distinguen a la TFS de otras terapiasparticularmente de aqullas que incorporan formas de explicacin casi exclusivamente intrapsquicas. Los dos proceden de los planteamientos originales de Bateson (1972) y se han incorporado (en mayor o menor medida) a la prctica totalidad de orientaciones de la terapia sistmica. El primero de los focos a los que hacamos referencia es la consideracin batesoniana de la mente no como producto de un sistema nervioso contenido en un organismo, sino como conjunto de pautas de organizacin y autorregulacin de cualquier sistema. En este sentido, la mente no es ni mucho menos inmanente al individuo, sino un proceso distribuido social y ecolgicamente. Segn el famoso ejemplo de Bateson (1972): Consideremos un hombre que derriba un rbol con un hacha. Cada golpe del hacha es modificado o corregido de acuerdo con la hendidura que ha dejado el golpe anterior. Este proceso autocorrectivo (es decir, mental) es llevado a cabo por un sistema total rbol-ojos-cerebro-msculo-hacha-golpe-rbol, y este sistema total es el que tiene caractersticas de mente inmanente (p. 347). La aplicacin ms directa e innovadora de este principio epistemolgico a la terapia familiar consisti en desplazar el inters de las teoras psicolgicas tradicionales (inspiradas todas ellas en una visin autocontenida del psiquismo humano) del individuo al sistema; de lo intrapsquico a lo interpersonal. El foco de la intervencin sistmica, tanto si en la sesin est presente toda la familia como si slo se cita a un miembro, ya no es el individuo como supuesta "fuente" de la patologa, sino las caractersticas de la organizacin del sistema en el que el motivo de demanda tiene sentido. Esta visin de la mente como proceso socialmente distribuido, junto con el inters teraputico por las pautas que conectan las interacciones del sistema familiar, distinguen a la TFS de otras terapias familiares (p.e. las de orientacin cognitivo/racionalista) en las que, cuando se analiza la accin del terapeuta, queda claro que la presencia del resto de miembros del sistema familiar slo sirve como "apoyo" al tratamiento del paciente identificado. Este resulta un aspecto fundamental de la intervencin en TFS, puesto que toda accin teraputica que no se interese por las pautas de interaccin no debera considerarse sistmica dado que se limita a un intento de hacer terapia individual en presencia de otros

miembros de la familia. Por ejemplo, en la experiencia del primer autor de este captulo (LB) como supervisor de terapeutas en formacin, me encuentro repetidamente ante sus dificultades para evitar las descripciones del motivo de demanda basadas en atribuciones de causalidad lineal (del estilo de "el problema de esta familia es que la madre es demasiado estricta con su hija"). Ntese que basar la terapia en un planteamiento as implica intentar modificar la conducta de un solo miembro del sistema como si dicha conducta no estuviera conectada con la de los dems. Lo ms probable es que la actitud de la madre sea un mensaje para algn otro miembro de la familia y, a su vez, una respuesta a los mensajes que recibe de ellos. En este sentido, el intento de modificar una situacin circular de forma lineal puede incluso resultar contraproducente, dado que el terapeuta no tiene en cuenta cmo podra afectar su accin a niveles ecosistmicos de mayor complejidad. El segundo foco de inters al que hacamos referencia es la consideracin batesoniana de la interaccin como fuente de informacin, y por tanto como forma de comunicacin. Esta nocin llev histricamente a la TFS a desvincularse de aqullas teoras psicolgicas que, en los aos 50-60, seguan postulando explicaciones energticas del psiquismo humano. En su aplicacin a la prctica clnica, esta concepcin comunicativa condujo a la TFS a desinteresarse por las explicaciones causales y centrarse en la pragmtica de la interaccin familiarun salto cualitativo del porqu al cmo. Si bien asistimos ltimamente a una recuperacin del inters por las "teoras del problema" de los miembros de la familia en TFS en general se ha privilegiado durante aos la cuestin de "quin hace qu a quin cundo?" El objetivo ltimo de tal pregunta es llegar a la formulacin de una hiptesis sistmica sobre el problema de la familia; hiptesis que debe conectar la conducta de cada miembro con la de todos los dems. El foco de la intervencin sistmica ser, consecuentemente, un intento de introducir un cambio significativo en la interaccin familiar que haga innecesaria la manifestacin sintomtica del paciente identificado. El nfasis excesivamente pragmtico (en detrimento de la semntica de la comunicacin) de esta versin de las nociones batesonianas ha llevado histricamente a la TFS al callejn sin salida de intentar entender la conducta humana al margen del significado atribuido a ella. A pesar del indiscutible inters original de Bateson por los procesos mentales, la lectura pragmtica de Watzlawick et al. (1965) da lugar, paradjicamente, a una versin interaccional de la "caja negra" del conductismo. De hecho, el grupo de Palo Alto reivindica explcitamente el concepto de caja negra y afirman que: Si bien es cierto que algunas relaciones permiten hacer deducciones con respecto a lo que "realmente" sucede en el interior de la caja, tal conocimiento no resulta esencial para estudiar la funcin del aparato dentro del sistema ms amplio del que forma parte (Watzlawick et al., 1965, p. 44). La reivindicacin del significado como fundamental para la comprensin de la (inter)accin y la comunicacin, junto con el rechazo de conceptos mecanicistas tales como los que aparecen en la cita anterior han representado un punto de inflexin en el pensamiento sistmico de las ltimas dos dcadas, tema al que dedicaremos el ltimo apartado de este captulo tras una revisin de los datos de eficacia de la TFS. Investigacin de Resultados y Procesos en TFS: El Estado de la Cuestin En su revisin del modelo sistmico aplicado a la terapia familiar, Feixas y Mir (1993) lamentan que histricamente se haya producido un cierto divorcio entre investigacin y prctica psicoteraputica. A pesar de los buenos propsitos iniciales, este divorcio es caracterstico de muchas otras formas de psicoterapia (para una revisin actualizada de los principales hallazgos de la investigacin de resultados en psicoterapia vase Botella y Feixas, 1994). Sin embargo, ello no es bice para que dispongamos de investigaciones de calidad referentes al resultado (es decir, la eficacia) y al proceso teraputico en TFS. Como es caracterstico de la investigacin sobre los principales modelos psicoteraputicos, la eficacia global del modelo sistmico se considera probada. Los estudios metaanalticos realizados hasta la fecha (Hazelrigg et al., 1987; Markus et al., 1990; Shadish et al., 1993) demuestran que las familias tratadas con terapia familiar mejoran ms que el 67% de las no tratadas. Este tamao del efecto es compatible (si bien menor, debido probablemente al menor nmero de estudios) con el resultado de estudios metaanalticos sobre la eficacia de la psicoterapia en general, que indica que un 80% de los clientes tratados con psicoterapia mejoran ms que los no tratados (Lambert, 1986). Como es tambin habitual en la investigacin sobre la eficacia genrica de la psicoterapia, ningn modelo de TFS ha demostrado una eficacia diferencial general superior a los otros. La investigacin de resultados en TFS se centra actualmente en la cuestin de qu tipo de intervenciones familiares funcionan mejor con qu tipo de problemas clnicos y en qu condiciones. La investigacin de procesos, por su parte, se centra en intentar elucidar qu es teraputico en la TFS, y cmo se relaciona el proceso de cambio con el resultado de la terapia. Investigacin de Resultados en TFS

Terapia Familiar de la Esquizofrenia Tras descartar, por su ausencia de base emprica, las concepciones originales de Fromm-Reichmann (1948) sobre las madres esquizofrengenas y las de Bateson, Jackson, Haley, y Weakland (1956) sobre el doble vnculo como origen de la esquizofrenia, la investigacin psicoteraputica se sigui interesando por los patrones de interaccin que caracterizan a las familias con miembros esquizofrnicos. En este sentido, se ha demostrado que las atribuciones negativas de los padres respecto a la enfermedad de su hijo, as como un patrn de elevada crtica, hostilidad, y excesiva implicacin parental permiten predecir el inicio de la esquizofrenia durante la adolescencia (Doane, West, Goldstein, Rodnick, & Jones, 1981). Este mismo patrn de interaccin familiar marcado por una elevada Expresividad Emocional (Expressed Emotion: EE) permite tambin predecir la posibilidad de recadas despus del tratamiento (Vaughn & Leff, 1981). La variable EE resulta especialmente prometedora en cuanto al abordaje de la esquizofrenia en un marco de psicoterapia familiar, pues su reduccin como consecuencia del tratamiento ha demostrado correlacionar con la disminucin de la posibilidad de recadas (Goldstein et al., 1978). Estos resultados han llevado a la creacin de programas de tratamiento psicoteraputico familiar que combinan la reduccin de EE con el incremento de las habilidades de afrontamiento de la familia (en Goldstein, 1991, se encuentra un resumen de dichos programas). El formato extenso de este tipo de programas, que generalmente implica tratamientos de un ao o ms, combina aspectos psicoeducativos y sistmicos, insistiendo en facilitar un cambio en todos los miembros del sistema familiar. Diamond, Serrano, Dickey, & Sonis (1995) revisan cinco estudios clnicos sobre la eficacia de estos programas (Falloon, et al., 1982; Goldstein et al., 1978; Hogarty, Anderson, & Reiss, 1986; Leff, Kuipers, Berkowitz, Eberlein-Vries, & Sturgeon, 1982; Tarrier, Barrowclough, & Vaughn, 1988) que cumplen los criterios de rigor metodolgico exigibles a la investigacin de resultados en psicoterapia. Los autores concluyen que, en comparacin con el uso exclusivo de medicacin, la combinacin de terapia familiar y medicacin resulta una medida profilctica de eficacia indiscutible contra la rehospitalizacin. En algn caso (por ejemplo, el estudio de Tarrier et al., 1988) la combinacin de frmacos y terapia familiar haca descender en ms de un 40% el nmero de reingresos tras el tratamiento. En este sentido, Diamond et al. (1995, p. 8) afirman que Estos programas han demostrado tanto xito que la investigacin actual ya no se plantea si los tratamientos familiares para esta poblacin son eficaces o no, sino cuestiones relacionadas con la interaccin entre dosis, fases de la enfermedad, e intensidad y duracin del tratamiento. Terapia Familiar de los Trastornos Alimentarios Ciertos aspectos del funcionamiento familiar parecen constituir factores de riesgo para la manifestacin de un trastorno alimentario, como haban propuesto algunos autores sistmicos desde perspectivas terico-clnicas ajenas a la investigacin emprica (por ejemplo, Selvini-Palazzoli, 1974). En una reciente revisin de 19 estudios al respecto, Humphrey (1994) identific factores diferenciales en las familias con hijas que padecen trastornos alimentarios. Aparentemente las familias con hijas bulmicas o bulimarxicas funcionan peor que las familias con hijas anorxicas. Las primeras se caracterizan por patrones de interaccin hostiles, caticos, de aislamiento, baja capacidad de cuidado y poca empata; las segundas funcionan de forma menos desorganizada, pero ms dependiente y rgida (Diamond et al., 1995). En cuanto al tratamiento con TFS, si bien Minuchin, Rosman, y Baker (1978) informaron de una eficacia del 86% en una terapia familiar de orientacin estructural, su investigacin carece del rigor metodolgico de un estudio clnico controlado. En el nico estudio de este tipo citado en la exhaustiva revisin de Diamond et al. (1995), Russell et al. (1987) asignaron a un grupo de 80 pacientes anorxicas y bulmicas a dos condiciones tras el tratamiento mdico prescriptivo: terapia familiar y terapia individual de apoyo. La terapia familiar produjo ms mejora en trminos de mantenimiento del peso y funcionamiento menstrual en las pacientes menores de 18 aos, mientras que las pacientes mayores de 18 aos mejoraron ms en terapia individual. Estos resultados se mantenan al cabo de cinco aos de seguimiento (Russell et al., 1994). Terapia Familiar del Trastorno Oposicional y los Trastornos de la Conducta Infantil Existe abundante literatura emprica sobre los aspectos del funcionamiento familiar que constituyen factores de riesgo para la manifestacin de trastornos oposicionales y trastornos de la conducta infantil (vase Kazdin, 1987). Patterson (1982), basndose en resultados empricos, describe un patrn de interaccin habitual en este tipo de familias, de especial significacin sistmica. En el caso tpico, los padres ignoran los niveles bajos de conductas exigentes del nio. A medida que la conducta oposicional del nio se incrementa (por ejemplo, llegando a una rabieta) los padres o bien se inhiben o bien lo castigan de forma desproporcionada. De esta forma, el nio aprende que la escalada de la conducta oposicional atrae la atencin (aunque "negativa") de los padres, y los padres aprenden que el castigo aporta un alivio temporal. El patrn de circularidad que se establece entre el subsistema parental y el filial deriva en una interaccin mutuamente

coercitiva que incrementa tanto la conducta oposicional del nio como las normas inconsistentes y desmesuradas impuestas por los padres (Diamond et al., 1995). El enfoque de entrenamiento parental (Parent Management Training, PMT) combina aspectos psicoeducativos y sistmicos en el intento de alterar este patrn de circularidad disfuncional. Los resultados de eficacia de este programa son altamente positivos, abarcan estudios de seguimiento de hasta 14 aos e indican que los beneficios teraputicos se extienden al rendimiento escolar, la conducta de los hermanos y el estrs y depresin de las madres de los nios que manifestaban las conductas oposicionales (McMahon, 1994). Otras dos formas de TFS empricamente contrastadas son la Terapia Familiar Funcional (TFF; Alexander, 1988) y la Terapia Familiar Multisistmica (TFM; Henggeler & Borduin, 1990). La TFF parte del concepto sistmico de la funcin del sntoma; la conducta del Paciente Identificado se considera una forma de regular la interaccin entre los miembros del sistema familiar. As, la TFF no se centra especficamente en el motivo de demanda, sino en reestructurar la familia de forma que las necesidades individuales de sus miembros se puedan satisfacer sin necesidad del sntoma. La aplicacin de la TFF a casos de delincuencia juvenil ha demostrado empricamente su eficacia (Parsons & Alexander, 1973). Por su parte, la TFM incluye como foco de la intervencin aspectos del funcionamiento familiar y factores extrafamiliares asociados a la conducta-problema (en este caso, tambin la delincuencia juvenil). La TFM integra aspectos sistmicos, cognitivo-conductuales, y evolutivos y su eficacia ha sido tambin probada empricamente (vase Diamond et al., 1995, para una revisin). Terapia Familiar de las Adicciones Tambin en este caso, existe abundante literatura emprica sobre los aspectos del funcionamiento familiar que resultan ser factores de riesgo para las adicciones entre adolescentes. As, la poca calidad de la relacin entre padres e hijos, la relacin de apego deteriorada, los conflictos familiares crnicos o el consumo de drogas por parte de otros miembros del sistema familiar estn altamente asociadas al consumo entre adolescentes (vase Liddle y Dakof, 1994; McDermott, 1984). En los aos 80, el programa americano Addicts and Families Project (Stanton & Todd, 1982) adapt el trabajo de Minuchin y Haley en un formato de terapia familiar estratgico/estructural que se aplic a pacientes que reciban metadona. El resultado en trminos de das sin consumir durante un ao de tratamiento fue positivo en comparacin con un grupo control. Con posterioridad a esta investigacin, otros cinco estudios independientes han demostrado la superioridad de un formato de terapia familiar breve (de entre 10 y 16 sesiones) respecto a la terapia individual o grupal en cuanto a la reduccin del consumo (Friedman, 1989; Henggeler et al., 1990; Joanning et al., 1992; Lewis et al., 1990; Liddle et al., 1995). Por otra parte, una ventaja distintiva del tratamiento familiar con toxicmanos es que, con estos pacientes, la tasa de abandono de la terapia familiar (entre un 11% y un 30%) es mucho menor que en terapia grupal (entre un 49% y un 56%) (vase Diamond et al., 1995). Mencin aparte merece el programa de investigacin de la Universidad de Miami sobre terapia familiar estratgica breve con jvenes hispanos socialmente problemticos (particularmente toxicmanos de entre 12 y 21 aos)vase Szapocznik, Rio, & Kurtines (1991). Es el nico ejemplo de investigacin programtica en TFS citado en la exhaustiva revisin internacional de Beutler y Crago (1991) publicada por la American Psychological Association, cuenta con datos de seguimiento desde 1972, y ha recibido subvenciones del influyente National Institute on Drug Abuse as como del National Institute for Mental Health. Su enfoque se basa en una combinacin manualizada de las propuestas de Minuchin (1974), Haley (1976) y Madanes (1981) y consiste en una terapia sistmica breve (entre 12 y 15 sesiones) y estratgica (es decir, planificada, focalizada en el problema y pragmtica). El programa de investigacin de Szapocznik y sus colaboradores ha conseguido demostrar, entre otras cosas, (a) que su adaptacin de la terapia familiar estratgica breve a familias de adolescentes hispanos toxicmanos es eficaz, incluso en su aplicacin individual, (b) que su uso de conceptos sistmicos estratgicos para fomentar la adhesin de las familias a la terapia incrementa espectacularmente dicha adhesin, as como el seguimiento, (c) que si bien la terapia familiar estratgica breve y la psicoterapia psicodinmica individual obtienen los mismos ndices de eficacia en el tratamiento de adolescentes toxicmanos (comparadas con un grupo control), en los datos de seguimiento las familias asignadas a terapia familiar manifiestan menores ndices de conflicto post-terapia que los casos tratados con terapia individual (vase Szapocznik, Rio, & Kurtines, 1991, para una revisin). Investigacin de Procesos en TFS La investigacin de procesos en psicoterapia se interesa por cmo se produce el cambio, y no slo por si se produce o no. Greenberg y Pinsof (1986, p. 18) la definen como: El estudio de la interaccin entre el sistema del paciente y el del terapeuta. La meta de la investigacin de procesos es identificar los procesos de cambio en la interaccin entre estos sistemas. La investigacin de

procesos cubre todas las conductas y experiencias de estos sistemas que resulten pertinentes para el proceso de cambio, dentro y fuera de las sesiones de tratamiento. La investigacin de procesos en psicoterapia es ms compleja metodolgicamente que la de resultados, adems de ms reciente. En este sentido, la investigacin del proceso de la TFS arroja menos resultados que la investigacin sobre la eficacia de las intervenciones sistmicas. A pesar de esta relativa escasez quiz algunos de los estudios ms interesantes sean, entre otros, los de Mann et al. (1990), quienes aportaron evidencia emprica a la nocin sistmica estructural de que las coaliciones transgeneracionales conllevan problemas para los hijos, y que el incremento de la colaboracin y la mejora de la comunicacin parental contribuyen a una mejora de la sintomatologa del Paciente Identificado. As mismo, la contribucin de intervenciones sistmicas (tales como la reformulacin o la prescripcin paradjica) al resultado teraputico intra-sesin tambin ha recibido apoyo emprico en algunas investigaciones de proceso (vase Diamond et al., 1995, para una revisin). Tendencias Actuales en TFS: Una Aproximacin Prospectiva El desarrollo y maduracin de la epistemologa sistmica en terapia familiar ha dado lugar a la emergencia de una tendencia que se manifiesta con fuerza creciente en publicaciones, congresos y prcticas psicoteraputicas en TFS: el constructivismo, tal como se detalla con mayor extensin en otro captulo incluido ms adelante (Botella y Pacheco, este volumen). El uso del trmino constructivismo (y su vinculacin al inters por las narrativas en terapia familiar) arranca de las propias races de la TFS. Keeney y Ross (1985), por ejemplo, utilizan el trmino para referirse a la afirmacin de que "el observador participa en la construccin de lo observado" (p. 24). Esta afirmacin constituye el ncleo de los planteamientos de autores como Humberto Maturana, Francisco Varela, Heinz von Foerster, Ernst von Glaserfeld, Paul Watzlawick, o Gregory Bateson, quien ya en 1972 afirmaba que: Creamos el mundo que percibimos, no porque no exista una realidad externa () sino porque seleccionamos y remodelamos la realidad que vemos para conformarla a nuestras creencias acerca de la clase de mundo en el que vivimos. (Bateson, 1972, p. 7). Tambin la ciberntica, especialmente la de segundo orden, se inspira en una postura epistemolgica constructivista. La ciberntica creci a partir de los trabajos de pioneros como Norbert Wiener desde la ingeniera de la comunicacin y la ciencia de las computadoras, y ante la necesidad de entender los principios generales de cmo se regulaban los sistemas de cualquier clase. La ciberntica de primer orden se basaba en la premisa de que el sistema observado poda considerarse separado del observador. Mientras la ciberntica de primer orden se centraba en una perspectiva externa al sistema, la ciberntica de segundo orden enfatiza el rol del observador en la construccin de la realidad observada. De ah que la realidad no se conciba como independiente de los procesos de organizacin del observador. En este sentido, la coherencia epistemolgica con los postulados del constructivismo es total (vase Botella, 1995, para una discusin de las bases epistemolgicas constructivistas de diferentes teoras psicolgicas contemporneas). El inters por el constructivismo en TFS ha sido documentado ampliamente. Por ejemplo, el monogrfico de Marzo de 1982 de Family Process estuvo dedicado a una serie de crticas epistemolgicas a la TFS que invocaban el constructivismo de la obra de Bateson. El monogrfico de Septiembre/Octubre de 1988 de The Family Therapy Networker llevaba el provocador lema de "Llegan los constructivistas!" y en l aparecan contribuciones de algunas figuras capitales del constructivismo en terapia familiar, tales como Karl Tomm, Steve de Shazer, Carlos Sluzki o Lynn Hoffman. Resulta significativo que una de las obras que marca la maduracin del constructivismo como epistemologa aplicada a la clnica (Neimeyer & Mahoney, 1995) incluya una seccin sobre perspectivas sistmicas y psicosociales con contribuciones de Jay Efran, David Epston, Michael White y Guillem Feixas--precisamente este ltimo autor ha sido un pionero de la exploracin de la conexin entre constructivismo y sistmica en nuestro pas (vase por ejemplo Feixas, 1991). Tambin uno de los monogrficos de 1991 de la Revista de Psicoterapia (n 6-7) dedicado a la TFS evidencia el giro constructivista en artculos de autores como Harlene Anderson, Harold Goolishian, Harry Procter o Valeria Ugazio. El trabajo de esta ltima es un excelente ejemplo de la tendencia que parece seguir la TFS recientemente: la relativa desvinculacin de la Teora General de Sistemas y la adopcin de conceptos basados en el construccionismo social (Gergen, 1994; para una revisin, vase Botella, 1995). En este sentido, el ttulo de la obra de McNamee y Gergen (1992) resulta clarificador: la terapia como construccin social. Esta perspectiva, asociada a posturas posmodernas en la prctica teraputica y en la reflexin intelectual, implica la redefinicin de la psicoterapia como la gnesis intencional de significados y narrativas que puedan transformar la construccin de la experiencia de los clientes mediante un dilogo colaborativo. Como comentbamos con anterioridad, la reivindicacin de la dimensin semntica en la compresin de la interaccin humana se puede considerar una reaccin a la lectura excesivamente pragmtica de la TFS en su primera poca. Por otra parte, el rechazo de los conceptos mecanicistas subyacentes a la Teora General de Sistemas y el re-descubrimiento de la

importancia de la dimensin histrica, narrativa y lingstica en TFS responden quiz a las mismas causas. Este giro discursivo, semntico y narrativo es propio de toda la psicologa contempornea y, como documentbamos en otro lugar (Botella y Feixas, 1998), ha sido destacado por autores como Bruner (1990) en su denuncia al paradigma del procesamiento de la informacin por haber descuidado lo que es ms caractersticamente humano de tal proceso; la atribucin de significado a dicha informacin. Como era de esperar, tal redefinicin no ha despertado un entusiasmo unnime entre los terapeutas familiares, y algunos de ellos (por ejemplo Jay Haley o Salvador Minuchin) se oponen a la postura constructivista/narrativa por lo que ellos entienden que tiene de excesivamente igualitaria en cuanto a la difusin del poder del terapeuta. En este sentido, como afirman Feixas y Mir (1993) citando a Anderson y Goolishian (1988), es posible que el modelo sistmico se encuentre en una encrucijada entre aquellos que entienden la organizacin familiar en trminos de alianzas de poder y conductas encadenadas funcionalmente y los que consideran la familia como un sistema de creencias compartido en el cual tiene sentido el sntoma. (p. 283). En cualquier caso, este tipo de debates y otros que puedan irse abriendo en el curso del desarrollo de la TFS la enriquecen y diversifican, configurndola como una aproximacin que alcanza su madurez y se enfrenta a los retos que dicha etapa conlleva.