Guia de campo para a anlise de erros humanos Ildeberto Muniz de Almeida1 Ivone Corgosinho Baumecker2 Introduo: Nos ltimos

anos cresceu o nmero de publicaes dedicadas ao estudo da dimenso humana em sistemas scio-tcnicos abertos. A expresso erro humano continua em destaque em muitas dessas publicaes, mas diferentemente do que isso leva a crer, os autores que a usam, notadamente ergonomistas, psiclogos, engenheiros, mdicos e outros, criticam o seu uso como equivalente da idia de causa de acidentes. A idia de fundo dessas publicaes a de que os erros humanos, sobretudo aqueles que ocorrem nas proximidades do desfecho de incidentes e acidentes, devem ser compreendidos como sinais da existncia de problemas mais importantes, presentes na histria do sistema. Os erros anunciam a existncia potencial de eventos adversos, em especial, acidentes, incidentes ou desastres incubados no sistema. E se eles no forem adequadamente valorizados e analisados esses eventos podem realizar seu potencial. Os estudos costumam destacar duas linhas a serem assumidas nas anlises de eventos adversos: uma centrada nos indivduos no trabalho e outra, que enfatiza as dimenses organizacional e scio-tcnica do sistema. Alguns autores usam as expresses abordagens cognitiva e sistmica para referir-se a essas duas linhas ou correntes de pensamento. H autores que preferem referir-se a correntes "cognitivistas e sistmicas, usando essa ltima expresso como sinnimo de abordagem da Engenharia (Engineering) e ressaltando nela a predominncia de estudos que usam tcnicas de quantificao de aspectos da confiabilidade humana no trabalho buscando predizer as chances de ocorrncias adversas.

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Professor do Depto de Sade Pblica da Faculdade de Medicina de Botucatu. E-mail: ialmeida@fmb.unesp.br Mestre em Engenharia de Produo e Auditora Fiscal do Trabalho do Ministrio do Trabalho e Emprego. Email: baumecker@terra.com.br

A maioria dos estudos existentes tem lugar em situaes ditas complexas, ou seja, em que esto presentes mltiplas variveis em interao; uma dinmica temporal; objetivos mltiplos e pouco claros, s vezes, conflituosos; necessidade de coordenao de diferentes equipes e, em certos casos, um risco elevado (Dekker 2002, Van Eslande 2003). De acordo com Johnson (2003) esses estudos se concentram na aviao, indstria qumica, transporte martimo, atividades militares, produo e operao de energia nuclear, ferrovias e servios de sade. Reason & Hobbs (2003) destacam a importncia dos erros ocorridos em atividade de manuteno nos mais diversos setores. Este artigo retoma idia j apresentada em publicao anterior (Almeida 2002), a saber, a da divulgao de alguns aspectos considerados importantes para aqueles que se interessam e, em especial para os que atuam, na rea de segurana no trabalho. No artigo anterior discorreu-se sobre contribuies do mdico francs Ren Amalberti (1996) e do socilogo norte americano Charles Perrow (1999). Este texto apresenta resumo das idias do Prof Sidney Dekker, em livro de 2002, intitulado The Field Guide to Human Error Investigations que, numa traduo livre, pode ser chamado de Guia de Campo Para Investigaes de Erros Humanos. Duas vises do erro humano: Em livro escrito de modo didtico e em que apresenta com grande simplicidade conceitos atuais, pouco difundidos e de grande importncia para analistas de acidentes que atuam no cho de fbrica o professor Dekker refere-se a duas vises do erro humano: a velha e a nova. Elas esto sumarizadas no quadro 1. Quadro 1. Duas vises do erro humano. A velha viso O erro humano a causa de acidentes. A nova viso O erro humano sintoma de problemas profundos do sistema.

Para explicar falhas os investigadores devem procura falhas Voc deve encontrar falhas de avaliaes, decises erradas e julgamentos inadequados das pessoas.

No tente saber em que as pessoas estavam erradas para explicar falhas. Procure saber como as avaliaes e aes das pessoas faziam sentido para elas na hora em que ocorreram, dadas as circunstncias que as cercavam.

A velha viso tambm chamada de teoria da ma podre. Em resumo ela defende idia da existncia de pessoas de baixa ou pequena confiabilidade (mas podres) em sistemas seguros. Entre os fatores que facilitariam a aceitao dessa teoria Dekker aponta: trata-se de teoria barata e fcil; ela livra a cara do sistema (aponta outros culpados); ela assume que as pessoas podem escolher livremente entre agir ou no agir corretamente, independentemente do mundo que as cerca. Em Psicologia esse ltimo aspecto tambm chamado de iluso de onipotncia. Infelizmente esses pressupostos no correspondem realidade, mas esto amplamente difundidos e aceitos. Antes de apresentar a nova viso o autor crtica a atitude de colocar o foco da anlise em reaes situadas na proximidade do desfecho do ocorrido. Ou seja, na extremidade dita proximal do acidente. Entre as reaes mais comuns Dekker ressalta aquela de apontar o que deveria ter sido feito ou os pontos em que houve falhas. Tais reaes embutiriam uma outra iluso: a da equivalncia entre causa e conseqncia, ou seja, a idia de que falhas nos resultados equivalem a falhas nos processos. Woods & Cook defendem a importncia do uso dessa nova viso sobre o erro, a segurana e a falha nos servios de sade (2003). Conhecer a existncia de desfecho desfavorvel, olhar retrospectivamente para os processos em que ocorreram problemas, influencia as pessoas a considerarem como ruim o processo que elas sabem que vinha sendo usado. Dadas a variabilidade e a complexidade presentes no trabalho existe mais de um modo de fazer as coisas sem problema. Isso significa

que, na maioria das vezes, maus processos levam a bons resultados e que, algumas vezes, bons processos levam a maus resultados. No livro, Dekker usa o desenho de um tubo para representar essa situao dos prejuzos do olhar retrospectivo e de sua diferena em relao viso de quem est desenvolvendo a atividade. Os analistas so representados na extremidade dita proximal (sharp end) do tubo, tendo acesso aos resultados da ocorrncia e olhando para trs, por fora do tubo, de modo a esclarecer como se chegou aquele desfecho. Os trabalhadores so representados na extremidade distal (blunt end) do tubo, vendo o que se passa por dentro do tubo. Esses operadores lidam com constantes avaliaes do estado do sistema, comparando seus achados com suas expectativas acerca da evoluo da atividade, necessitando antecipar o porvir, fazer escolhas sobre caminho a seguir, decidir e implementar ajustes ou correes, sempre em tempo real, sob a influncia de todos os elementos presentes no contexto. A cada etapa h vrias possibilidades de escolhas e, portanto, diferentes perspectivas ou seqncia para os eventos. O envolvimento no desenvolvimento da atividade faz com que os trabalhadores escolham, dentre os sinais existentes na situao, alguns a serem observados e levados em considerao nas suas tomadas de decises. A equipe de anlise identifica o conjunto de sinais existentes e tende a atribuir maior importncia aqueles que tiveram contribuio decisiva para o desfecho que ela j conhece. Essa forma de olhar tende a desviar a anlise para o que a equipe acha que deveria ter ocorrido, afastando-a do caminho da explicao do caminho seguido pelos trabalhadores. E, em especial, das razes que os levaram a adotar esse caminho. Assim, o nvel de conhecimento que possvel ter em anlises retrospectivas a partir dos desdobramentos da situao em acidentes muito maior do que aquele que as pessoas possuam quando da seqncia de eventos. Quando a situao vai se tornando crtica os

trabalhadores tendem a focar sua ateno na condio estressante e isso provoca aparente perda de conscincia diminuindo o nmero de alternativas que, vistas de fora e desconsiderando o momento e as circunstncias, mostram-se como racionais naquela situao. O modelo tradicional de anlises, por no compreender o que acontecia na lgica temporal dos operadores e, sobretudo, por comparar uma situao real de trabalho (e em crise) com uma prescrita (a maioria das vezes impossvel de existir) facilita encontrar e julgar falhas, erros humanos vistos como os verdadeiros defeitos em sistemas de produo perfeitos. Dadas a variabilidade e a complexidade presentes no trabalho sempre existiriam mais de um modo de desenvolver as atividades sem problema. Isso significa que, para Dekker, na maioria das vezes, maus processos levam a bons resultados e que, algumas vezes, bons processos levam a maus resultados. Apontar, depois do acidente, supostos erros cometidos tem mais a ver com a atitude de julgar, do que com a de explicar o que ocorreu. A nova viso do erro humano: Para construir sua explicao a equipe de anlise precisa olhar e reconstruir o que ocorreu assumindo a perspectiva daqueles que estavam fazendo a atividade. Essa reconstruo deve comear pelas circunstncias em que os operadores se encontravam. Os fatos devem ser vistos dentro desse contexto e no comparados com um mundo ps acidente que os analistas acreditam ser o mundo correto, ou seja, aquele das regras ou procedimentos; os supostos padres de boas prticas ou sinais perdidos pelos trabalhadores que, vistos retrospectivamente, seriam crticos para a compreenso da natureza da situao. Resumindo sua opinio Dekker afirma: O ponto de uma investigao no encontrar em que as pessoas erraram. compreender porque as suas avaliaes e aes faziam sentido naquela hora.

De acordo com a nova viso a abordagem de erros humanos no se refere apenas s pessoas. Eles tm a ver com como aspectos dos equipamentos, tarefas e ambiente de trabalho sistematicamente influenciam os desempenhos humanos. Isso exige diferentes formas de coletas de dados acerca de todos esses aspectos sabendo que cada tipo de coleta tem problemas e vantagens. Por exemplo, ao ouvir a histria de um acidente contada por um terceiro a equipe de anlise deve estar atenta para a possibilidade de vis (bias) retrospectivo e para aspectos inerentes da memria dos seres humanos: a) ela no funciona como um videotape que pode voltar e ser reapresentado; b) ela uma rede altamente complexa de impresses interconectadas e; c) ela tende a ordenar e estruturar eventos tornando a histria mais linear e plausvel do que ela realmente . Para evitar distores associadas s coletas de dados por meio de entrevistas Dekker recorre s contribuies de Klein que recomenda a seguinte seqncia: 1) Comece deixando o entrevistado contar a histria com seu ponto de vista prprio, sem interromp-lo ou sugerir idias que supostamente ajudariam a refrescar sua memria. 2) Em seguida conte-lhe de volta a histria de modo a checar se seu entendimento corresponde ao dele. 3) Em caso de discrepncias identifique os pontos crticos com a ajuda do entrevistado. 4) Progressivamente reveja e reconstrua como as coisas apareciam para - e eram entendidas por - aqueles que desenvolviam a atividade de modo a preencher todas as lacunas ainda existentes ou a mostrar diferenas entre os dados disponveis para eles e os dados que eles realmente observavam em cada momento.

Segundo Dekker em cada ponto crtico do processo a equipe deve buscar saber: a) quais eram os sinais observados, ou seja, o que eles notavam ou esperavam que acontecesse? b) quais os conhecimentos usados para lidar com aquela situao? Os participantes possuam alguma experincia similar que pudesse lhes ser til naquele momento? c) quais as expectativas que eles tinham acerca de como as coisas deveriam evoluir e quais as suas opinies sobre o que poderia influenciar o curso dos acontecimentos? d) como outras influncias operacionais ou organizacionais ajudavam a determinar a maneira como eles interpretavam a situao e o modo como eles poderiam agir? Como reconstruir a percepo dos operadores durante os acontecimentos? O Quadro 2 mostra algumas questes que, segundo Klein e colegas, poderiam ser teis reconstruo da viso daqueles que estavam realizando a atividade. Quadro 2. Ajudas reconstruo da percepo dos operadores. Aspecto relacionado Sinais O que voc estava olhando? Em que voc estava se concentrando (focalizando a ateno)? O que voc esperava que acontecesse? Interpretao O que voc teria dito se tivesse que descrever a situao para um colega naquele instante? Erros Que erros (de observao, de interpretao, de execuo, etc) eram provveis naquele ponto? Experincias prvias Voc se lembra de alguma experincia prvia? A situao ou corresponde a algum padro? Voc foi treinado para lidar com esse tipo de situao? Existem regras claramente aplicveis nesses casos? Voc confia em outras fontes de conhecimento que lhe digam o que fazer? Questes

conhecimentos

Metas

Quais as metas que governavam suas aes naquela hora? As metas eram viveis, existiam conflitos ou aspectos a serem negociados entre metas? Havia aumento de presses de tempo?

Aes

Como

voc

acha

que

poderia

influenciar

curso

dos

acontecimentos? Voc discute ou imagina mentalmente opes ou simplesmente faz o que tem que fazer? Resultados Os resultados correspondiam sua expectativa? Voc precisou atualizar suas avaliaes da situao?

Dekker insiste na necessidade de construir um caminho explcito dos dados coletados interpretao mostrando aos interessados como a equipe de anlise moveu-se da descrio contexto especfica do que ocorreu, ou seja, dos dados coletados at uma descrio conceito dependente que re-apresente os fatos identificados na primeira numa linguagem diferente, centrada em conceitos da Ergonomia. A reconstruo da viso dos operadores deve ser feita em etapas. Em primeiro lugar, os fatos so reorganizados em seqncia de eventos contada em linguagem contexto especfica, valorizando a informao factual e utilizando o mnimo possvel de linguagem psicolgica, de interpretaes, de rtulos ou conceituaes. Deve-se usar o tempo e o espao como princpios organizadores. Os eventos so locais ou curtos perodos de tempo em que as pessoas, ou os processos que elas conduzem, contribuem criticamente para novos eventos ou para o resultado ocorrido. Os eventos so sucessos, ocorrncias, fenmenos breves tais como observaes especficas, decises, mudanas de comportamento, aes das pessoas para influenciar o processo, mudanas que as pessoas envolvidas souberam que ocorreu.

Em segundo lugar divide-se a seqncia de eventos em episdios, cada um dos quais, posteriormente, ajusta-se a diferentes fenmenos psicolgicos. Episdios so perodos de tempo mais longos e mais bem definidos em termos de comeo e fim, em que h necessidade de avaliaes e aes que preparam o prximo episdio. No Aurlio, lembra-se que o conceito de episdio vem do teatro e representa cada ato tendo, portanto, um incio e um fim mais ou menos definidos, mesmo que imprecisos. Por isso, pode-se dizer que eqivalem s etapas em que se divide um processo de produo. Como exemplos Dekker cita os perodos em que um avio taxeia na pista preparando-se para levantar vo e o de aproximao, preparando a aterrissagem. Em terceiro, deve-se identificar os dados que estavam disponveis para os operadores em cada episdio. Esses dados devem contribuir para a ligao dos eventos e episdios com a viso (mindset) dos operadores sobre os acontecimentos. Para fazer isso necessrio identificar e mapear como os sinais ou parmetros de processo mudavam ao longo do tempo e o que influenciava essas mudanas. Idem em relao a como os valores desses parmetros eram disponibilizados (sinal sonoro? luminoso? painel? etc) para os operadores e, por fim, deve-se procurar definir quais desses parmetros estimulavam os comportamentos investigados e quais no o faziam. Nesse ponto deve-se comear a agregar essas informaes s organizadas nos dois primeiros passos. A seguir deve-se reconstruir as crenas ou viso (mindset) que os trabalhadores tinham do que estava acontecendo, enfatizando porque o que faziam fazia sentido para eles naquela hora e esquecendo que agora elas no fazem sentido para voc. Isso exige identificar tambm os conhecimentos, as metas e o foco da ateno dos operadores em cada instante, lembrando-se do ciclo cognitivo: as avaliaes que fazemos do mundo atualizam nossa compreenso do que ocorre que, por sua vez, direciona nossas aes mudando o mundo e nossa avaliao sobre ele, reiniciando o processo.

Por fim, deve-se fazer descrio conceitual que vai correr paralelamente aquela factual inicial. Nesta quinta etapa a equipe j deve ter formado uma idia do que se passava na cabea dos trabalhadores e de como isso influenciava a situao em que eles se encontravam: Pareciam perdidos? Esqueceram alguma coisa? Estavam confusos? Focalizavam a ateno em alguma coisa que no parecia ser o centro do problema? Muitas investigaes classificam os dados de modo geral, no permitindo sua checagem. De acordo com Dekker abordagens de credibilidade devem ser feitas de modo a deixar rastros que possam ser seguidos e testados. Em relatos conceituais de desempenhos humanos as concluses devem estar claramente relacionadas aos fatos da descrio. De modo que estes ltimos servem de exemplo do conceito utilizado. A equipe deve ter em mente que nenhum relato perfeito e que reconstrues de desempenhos humanos no so definitivas, e sim exploratrias. E que isso inclui a sua investigao. Novas investigaes podem trazer evidncias que pem em cheque suas concluses e ensejar novos relatos. A equipe precisa ter em mente que o seu objetivo entender porque as avaliaes e aes faziam sentido para os trabalhadores que as conduziam. Neste ponto Dekker considera que a equipe ter reconstrudo como era o processo em torno de cada evento da seqncia inicial. Retomando a imagem do tubo, ou tnel, da figura que props ele afirma que a equipe ter colocado ali os dados e elementos que encontrou, reconstruindo o mundo tal qual ele parecia para as pessoas que o olhavam de dentro do tnel. Voc recuperou as tarefas das pessoas, as metas que elas tinham. Tudo isso pode ter levado voc a uma melhor compreenso do por que as pessoas fizeram o que elas fizeram. A etapa final da reconstruo a tentativa de descrio conceitual do acidente. Tratase de, partindo dos fatos observados, realizar exerccio de generalizao de modo a chegar a um padro, descrito em linguagem ergonmica, que o autor chama de conceito. O padro

proposto representa gnero que contm os fatos individualizados, ou espcie, no acidente analisado. Assim que, ao invs de falar de um piloto automtico, fresadora ou equipamento especfico que no informa ao seu operador o que est fazendo em resposta a um comando dado, o autor prope padro (conceito) chamado feedback pobre. Ao invs de falar de piloto que no compreende a resposta executada por piloto automtico o autor prope conceito de surpresa automtica. O quadro 3 mostra sntese das etapas propostas por Dekker, numeradas em ordem crescente. Quadro 3. Etapas da reconstruo das crenas ou viso dos trabalhadores sobre os acidentes em que participaram. Dekker 2002. E5 Redefinir as vises identificadas usando linguagem e conceitos da Ergonomia. Insista em fazer conexes claras entre os conceitos e os dados que tem em mos, busque ajuda de especialistas ou na literatura. E4 Reconstruir as crenas ou vises dos trabalhadores sobre a atividade lembrando que quer explicar por que faziam sentido para eles naqueles instantes. Identificar conhecimentos, objetivos, metas, focos de ateno ao longo do tempo. Use o princpio da racionalidade local: as pessoas fazem coisas razoveis luz de seus conhecimentos, objetivos, pontos de vista e recursos disponveis. E3 Reconstruir a situao ou contexto em torno de cada episdio. Identificar dados disponveis para os operadores, sua forma de apresentao, suas variaes no tempo e razes associadas a essas mudanas. E2 Agrupar conjuntos de eventos que formem episdios ou etapas da atividade que estava sendo realizada E1 Seqncia temporal de eventos em locais especficos. Descreve materiais e meios usados, objetivos prescritos e redefinidos; procedimentos existentes, decises tomadas, comportamentos adotados, a dinmica existente incluindo mudanas de estado ou variabilidade normal e incidental do sistema e os ajustes usualmente adotados para corrigir essas mudanas.

Segundo Dekker a construo desses conceitos deve basear-se na anlise de mltiplos eventos, tendo como ponto crucial a identificao de semelhanas nesses eventos. Ou seja, a constatao de que os elementos achados no acidente constituem um padro que pode aparecer em diferentes situaes. A identificao do padro abre caminhos para novas estratgias de preveno baseadas na busca ativa de sinais de sua presena no sistema. De acordo com o autor a literatura permite identificar alguns padres de falhas. Eles correspondem a alguns dos modos pelos quais boas pessoas cometem erros honestos. Essa idia de Dekker parece correlacionar-se com o conceito de gentipo de falhas desenvolvido por Hollnagel, um dos autores a quem Dekker presta tributo em seu livro. Mais recentemente Woods (2003) usou o mesmo conceito em estudo sobre o acidente com a Nave espacial Columbia. O quadro 3 lista os padres citados por Dekker e o texto a seguir uma breve descrio de cada um deles. Esses padres correspondem a exemplos dos conceitos que o autor prope que sejam usados em descries conceituais. Novos padres podem ser propostos a partir de estudos de novos acidentes.
Quadro 4. Padres de falhas segundo Dekker. 1) Novas tecnologias e surpresa automtica (automation surprise). 2) Falhas na viso, representao ou nas crenas acerca da situao (The misconstruction of mindset). 3) Continuao do plano (plan continuation). 4) Tendncia ou persistncia em direo falha (Drift into failure). 5) Quebra de defesas (Breach of defenses). 6) Falhas para adaptar-se versus adaptao que falha. 7) Estresse e sobrecarga de trabalho. 8) Falncia da coordenao homem-homem.

A noo de surpresa automtica usada pelo autor para descrever situaes em que o sistema comporta-se de modo inesperado. s vezes, isso associa-se a lgica pr-programada

de algum de seus componentes e tambm a falhas no feed back dado pelo sistema que, por exemplo, informa o modo em que est sem nada informar acerca do que est ocorrendo. Por exemplo, trabalhador que realiza manuteno numa mquina, seleciona modo manual e aciona alguns comandos que no so obedecidos. Sem que ele saiba, e sem que a mquina lhe d nenhuma informao de retorno acerca do que est acontecendo com ela, os comandos no obedecidos so armazenados. Assim, to logo o trabalhador recupera a situao a mquina realiza a ao, surpreendendo-o. A construo de crenas equivocadas, distorcidas, etc acerca do est ocorrendo, ou de representaes que no se ajustam realidade costuma associar-se ao fato de que as pessoas geralmente interpretam os sinais do que est ocorrendo com base no que elas disseram ao sistema para fazer, e no com base no que o sistema automtico realmente est fazendo. Ou seja, as pessoas no agem em funo da realidade e sim de suas percepes da realidade. Reconhecer evidncias de problemas ainda mais difcil quando as pessoas j desenvolveram confiana no sistema. O terceiro padro trata da tendncia das pessoas a continuarem desenvolvendo o plano que conceberam para executar sua atividade, mesmo quando a situao, gradualmente, diverge daquela inicialmente imaginada. Entre as razes para isso ele aponta: a) os sinais precoces e mantidos que sugerem que o plano seguro so obrigatrios e no ambguos; b) sinais tardios que sugerem que a situao est mudando so fracos, de difcil processamento, ambguos ou contraditrios. Esse padro tambm foi chamado de fixao ou vis de confirmao. De acordo com Dekker esses nomes passam a falsa idia de que as pessoas no consideram hipteses alternativas acerca do que est acontecendo. Na verdade as pessoas interpretam os sinais do est acontecendo com base na compreenso atual que constrem como mostrado no ciclo cognitivo descrito acima.

A tendncia ou persistncia em direo falha, com progressiva degradao da situao, ocorre com freqncia em casos de mudanas em rotinas que se tornam rotineiras. O estudo de Diane Vaughan (1997) acerca do desastre da nave espacial Challenger apresentado como exemplo clssico de caso em que uma organizao inteira ampliou progressivamente as margens de segurana com que trabalhava at chegar ao acidente. A NASA re-avaliou as evidncias encontradas depois de cada lanamento anterior ao desastre, definindo novos limites de aceitabilidade para os desgastes observados no anel de vedao. O exemplo refora a importncia de no se tomar o sucesso de experincia passada como prova de segurana. A quebra de defesas ilustrada com base na analogia do queijo suo desenvolvida por James Reason. De acordo com ela o acidente ocorre quando a falha mostra-se capaz de passar pela srie de barreiras defensivas existentes no sistema. As defesas podem ser de diversos tipos, por exemplo, aquelas que criam compreenso ou conhecimento, que enviam avisos ou estabelecem bloqueios, etc. Cabe equipe de anlise identificar as camadas defensivas que existiam, as que foram quebradas ou dribladas e as razes associadas, etc. Falhas para adaptar-se e adaptaes que falham. Por que as pessoas no seguem as regras? Regra geral a resposta est no contexto. O mundo do trabalho complexo e dinmico e, por isso mesmo, aplicar procedimentos no somente seguir regras. Aplicar procedimentos atividade de grande densidade cognitiva. Dekker lembra a ocorrncia de situaes em que mltiplos procedimentos precisam ser aplicados simultaneamente porque muitas coisas esto ocorrendo de uma s vez. No entanto, alguns itens desses procedimentos podem ser contraditrios entre si. Aplicar procedimentos pode exigir delicado equilbrio entre a adaptao de procedimentos face a aspectos no antecipados da complexidade visando diminuir a vulnerabilidade a novos erros e a adeso rgida a procedimentos seguida da descoberta que

teria sido melhor desenvolver a adaptao. Nos dois casos, o olhar retrospectivo pode resultar em atribuio de culpa aos operadores envolvidos. Estresse e sobrecarga de trabalho com freqncia associam-se a desequilbrio entre demandas e recursos. O quadro 4 sugerido por Dekker como forma de investigar possveis desequilbrios entre demandas de problemas e recursos de enfrentamento (coping) disponveis pelos operadores. Esses desequilbrios podem ajudar a equipe de analistas a construir argumentos mais especficos acerca de situaes estressoras e de sobrecarga de trabalho. Quadro 5. Problemas de demandas. Problemas mal estruturados Circunstncias de grande dinmica: coisas mudam rapidamente no tempo. Recursos de coping. Experincia com problemas similares Outras pessoas ajudando a avaliar o que est acontecendo.

Incerteza acerca do est acontecendo ou Conhecimento ou treinamento para lidar sobre possveis resultados. Interao com outras pessoas que geram mais investimento do que retorno. com as circunstncias. Possibilidade de transferir tarefas para outras pessoas ou para ajudar na soluo de problemas. Constrangimentos organizacionais e presses. Conflitos entre metas/objetivos. Risco elevado associado aos resultados Conhecimento organizacional acerca desses constrangimentos e presses. Guias/dicas sobre metas prioritrias. Conhecimento caminhos para resultados seguros. Presses de tempo Habilidades no gerenciamento de cargas de trabalho.

A falncia da coordenao entre pessoas pode ocorrer em trabalhos coletivos. E ningum trabalha sozinho no mundo complexo. As pessoas precisam coordenar o que fazem para realizar suas atividades. A quebra de coordenao pode associar-se a diferenas de metas e ou de interpretaes entre membros da equipe. Tambm podem decorrer de fato de que parte dos conhecimentos permanea nas cabeas das pessoas sem tornar-se pblicos, como por exemplos, frente a gerentes autoritrios. De acordo com Dekker, freqentemente, a falta de coordenao tem mais a ver com o fato de pessoas pensarem e agirem considerando que a compreenso dos demais sobre a situao similar sua. Por fim, o fracasso da coordenao tambm poderia decorrer de aspectos do ambiente operacional, como problemas ergonmicos, de visualizao, de tecnologia computacional, etc. Algumas impresses finais: O livro de Dekker traz importante contribuio para os interessados no tema da anlise de acidentes e, em especial, na explorao dos aspectos humanos desses eventos. Entre as afirmaes que provocam impacto duas chocam-se mais diretamente contra alguns pressupostos bastante difundidos na rea de SST. So elas: Causa no uma alguma coisa que voc encontra. Causa alguma coisa que voc constri e No existe uma causa raiz ou primria. A primeira delas baseia-se na constatao de que durante a anlise de acidentes os analistas tendem a focar alguns subconjuntos de fatores contributivos e escolher quais sero considerados causais. Segundo Dekker essas escolhas podem ser mais determinadas por presses scio-polticas e organizacionais do que pelas evidncias encontradas no cenrio do evento. Como se d essa construo? Com base em quais evidncias? Depende de que lugar o analista olha, do que ele olha, de com quem ele conversa, do que ele viu antes e at de para quem ele trabalha.

A segunda frase choca-se contra conceito muito difundido na rea de SST. Segundo Dekker causas de falhas estariam por toda parte no sistema. Ele acrescenta: O que chamamos causa raiz simplesmente o ponto em que interrompemos nossa busca. Quando se pensa em termos de rede causal (causal web), no existem causas raiz ou primria, no existe um fim. Se voc encontra uma causa raiz ou primria, foi sua deciso distinguir com esse rtulo alguma coisa no denso padro causal. fcil aceitar a crtica de Dekker idia de uma causa singular ou raiz de um acidente. No entanto, atualmente, mesmo entre pesquisadores ligados ao enfoque cognitivo fcil encontrar aqueles que ainda adotam essa expresso usando-a no plural e remetendo-se noo de aspecto que, juntamente com outros, participa de rede de fatores que origina o acidente. De qualquer maneira, um aspecto que diferencia a viso de Dekker, em relao de vrios outros autores, sua nfase em apontar que a equipe de anlise est fazendo escolhas, construindo sua viso de causas do acidente. Nesse ponto ele filia-se ao grupo que critica a idia de causas objetivas de acidentes. No entanto, longe do que pode pensar o leitor mais apressado, a viso de Dekker assenta-se em bases reconhecidas como cientificas. Ele insiste, por exemplo, em afirmar que a reconstruo das crenas ou viso (mindset) dos trabalhadores comea com as circunstncias em que a mente se encontra. De modo provocativo o autor d o seguinte ttulo a um dos captulos de seu livro: Erro humano: na cabea ou no mundo? Em suma, para ele, compreender a situao que produziu e acompanhou o comportamento, compreender as avaliaes das aes humanas dentro da situao. Aqui ele resgata com muita felicidade o conceito de cognio situada ou cognio no trabalho, bastante conhecido dos ergonomistas. Talvez a maior contribuio do livro esteja na proposta de reconstruo da perspectiva daqueles que estavam fazendo o trabalho. O autor no s consegue ser claro e simples a

maior parte do tempo como ainda consegue trazer para sua proposta as contribuies mais atuais dos mais importantes pesquisadores que lidam com a anlise cognitiva. Aparentemente h dificuldades e questes no resolvidas. Por exemplo, o conceito de episdio ainda merece maiores esclarecimentos. Sua apresentao no livro rpida e baseada em praticamente um s exemplo retirado do campo da aviao. Por sua vez, a reconstruo conceitual ainda se mostra hermtica. No livro, o autor apresenta apenas um exemplo dessa reconstruo, suscitando dvidas sobre suas possibilidades de operacionalizao. Ou seja, uma dificuldade a ser superada na construo desses conceitos atingir o ponto timo que no descambe para a generalizao excessiva. Trata-se, alis, de problema com algumas semelhanas ao encontrado pelos criadores do mtodo de rvore de causas quando introduziram a noo de fator potencial de acidentes. Neste ltimo caso nunca se chegou a uma efetiva validao da noo proposta. Essas dificuldades no desmerecem a importncia da contribuio de Dekker. O fato que o uso desse tipo de estratgia de anlise recente e ainda em construo, como o prprio autor reconhece. A obra tem o mrito de juntar diferentes contribuies e conseguir ordenlas de modo que pode ir sendo operacionalizado a partir de sua leitura. Dekker finaliza seu livro, de modo tambm polmico, afirmando que no faz sentido buscar culpados, sejam individuais ou organizacionais. Um sistema no pode aprender com suas falhas e, ao mesmo tempo, punir grupos ou indivduos supostamente responsveis. Os caminhos da punio e da aprendizagem so, na viso do autor, mutuamente excludentes. No livro Dekker no aprofunda a discusso do tema da responsabilidade dos indivduos no trabalho. Autores como Reason e Johnson e tambm o Sistema Nacional de Sade do Reino Unido so de opinio que a explorao de erros latentes e da dimenso organizacional de acidentes no exclui a existncia de parcela de responsabilidade por parte dos trabalhadores.

O destaque acima foi feito para evitar a tentao do uso do cachimbo. Ou seja, esses ltimos autores citados criticam de forma durssima a prtica generalizada de atribuio de culpa s vtimas de acidentes e reservam a discusso da responsabilizao de indivduos quase que exclusivamente, aos casos em que ficam comprovadas: a) a inteno consciente de agir de modo contrrio a uma prtica, prescrio ou norma habitualmente seguida na empresa e, b) que o operador em questo controlava realmente a situao e tinha alternativas de ao diferentes naquele momento. Isso no exclui, na viso deles, a necessidade de cuidadosa explorao de razes e origens desses comportamentos.

Bibliografia citada: Almeida, I.M. Quebra de paradigma. Proteo, 125: 80-85, 2002. Amalberti, R. France, 1996. Dekker, S. The Field Guide to Human Error Investigation. Aldershot: Ashgate, 2002. Johnson, C. A Handbook of Incident and Accident Reporting. Glasgow: Glasgow La Conduite des systmes risques. Paris: Presses Universitaires de

University Press. 2002. (Available in http://www.dcs.gla.ac.uk/~johnson/papers). Perrow, C. Press, 1999. Reason J & Hobbs, A. Managing Maintenance Error. Aldershot: Ashgate, 2003. Van Eslande, P. Erreurs de Conduite et Besoin Daide: Une Approche Normal Accident. 2nd Ed. Princeton, New Jersey: Princeton University

Accidentologique en Ergonomie. Le Travail Humain, 66(3): 197-224, 2003. Vaughan, D. The Trickle-Down Effect: Policy decisions, Risky work, and the

Challenger Tragedy. California Management Review, 39(2): 80-102, 1997. Woods, D. Five Genotypes of Failure in the Columbia Accident. Disponvel em

http://csel.eng.ohio-state.edu/woods/, em dezembro de 2003.

Woods, D. & Cook, R.I. The New Look at Error, Safety, and Failure: A Primer for Health Care. Disponvel em http://csel.eng.ohio-state.edu/woods/, em dezembro de 2003.