Sei sulla pagina 1di 40

GLI AGENTI T O R C H RESPONSABILI DI EMBRIOFETOPATIE INFETTIVE

L'ACRONIMO T O R C H COMPRENDE LE INIZIALI DI ALCUNI VIRUS (e protozoi) APPARTENENTI A FAMIGLIE FILOGENETICAMENTE DISTANTI CHE PRESENTANO CARATTERI PATOGENETICI IN COMUNE:
Possibilit di transplacentare infettive). trasmissione al prodotto del concepimento per via o al momento della nascita (embriofetopatie

Conseguenti possibili effetti patologici sul prodotto del concepimento quali: aborto natimortalit gravi malformazioni permanenti varie sindromi che si manifestano dopo la nascita
QUESTE INFEZIONI COMPORTANO ANCORA GRAVI RIPERCUSSIONI SOCIALI CONTRIBUENDO NOTEVOLMENTE ALLA NASCITA DI PORTATORI DI HANDICAPS.

Toxoplasma gondii
Others Rosolia Cytomegalovirus Herpes simplex 1, 2

" A L T R I " V I R U S RESPONSABILI DI EMBRIOFETOPATIE INFETTIVE


HIV-1 (AIDS) Virus EPATITE B (HBV) Epatite neonatale Virus EPATITE C (HCV) Morte neonatale PARVOVIRUS UMANI (B 19) Malformazioni cardiache ENTEROVIRUS - COXSACKIE B Varie sindromi Virus PAROTITICO POLIOMA VIRUS UMANI (BK - JC) [?] PAPILLOMAVIRUS UMANO (HPV) Papillomatosi post-natale AIDS neonatale

Infezioni materne da VIRUS DELL'INFLUENZA e del MORBILLO non sembrano determinare alterazioni DIRETTE del prodotto del concepimento.

" A L T R I " A G E N T I RESPONSABILI DI EMBRIOFETOPATIE INFETTIVE


B A T T E R I Streptococco B (durante il parto)

Listeria monocytogenes Treponema pallidum (Sifilide congenita) Campylobacter fetus (aborti, nati prematuri, sepsi neonatale) CLAMYDIAE: Chlamydophila abortus (in donne che hanno contatti con pecore); Chlamydia trachomatis (alcuni sierotipi sono
causa di parti prematuri) MYCOPLASMI [?]

P R O T O Z O I Toxoplasma gondii (Toxoplasmosi congenita)

VIRUS della ROSOLIA


Appartiene alla famiglia Togaviridae, genere Rubivirus, trasmesso per contagio interumano. Il nucleocapside a simmetria icosaedrica rivestito da un pericapside con proiezioni che rappresentano le aree antirecettoriali. I virioni hanno un diametro compreso tra i 40 e 70 nm. Il genoma costituito da una molecola di RNA di senso positivo (elica +), in cui l'RNA del genoma virale funge da RNA messaggero e viene tradotto per intero dai ribosomi della cellula ospite, formando una poliproteina che verr successivamente clivata in polipeptidi pi piccoli. L'RNA genomico funge anche da stampo per la sintesi di una elica complementare (-) ad opera di una RNA polimerasi - RNA dipendente, derivata dal clivaggio della poliproteina; l'elica complementare (-) servir a sua volta come stampo, per la sintesi di numerose molecole di RNA di senso positivo (RNA virale).

VIRUS della ROSOLIA

Il virus della rosolia estremamente labile, perde la propria infettivit se esposto all'azione di vari agenti chimico-fisici (temperatura, variazioni estreme di pH, radiazioni ultraviolette, etere, formalina, desossicolato, ecc).

L'UOMO L'UNICO OSPITE NATURALE DELL'INFEZIONE RUBEOLICA

PATOGENESI DELL'INFEZIONE ROSEOLICA ACQUISITA


Penetrazione del virus attraverso le mucose delle vie respiratorie superiori

Moltiplicazione primaria a livello dei linfonodi cervicali

VIREMIA CHE PERSISTE SINO ALLA MANIFESTAZIONE DELL'ESANTEMA (7-10 giorni) Probabile reazione dell'ospite alla formazione di complessi antigeneanticorpo circolanti

ESANTEMA

Il virus pu persistere nel nasofaringe anche per diverse settimane

L'infezione rubeolica: pu decorrere in forma subclinica asintomatica con scarsi sintomi (evenienza abbastanza frequente negli adulti); oppure pu essere accompagnata da una sintomatologia clinicamente evidente: malessere, infiammazione faringea o corizza febbre moderata con arrossamento congiuntivale e fotofobia linfoadenopatia postauricolare e sottoccipitale ESANTEMA Piccole lesioni maculopapulari rosee che si manifestano da 16 a 20 giorni dopo il contagio. Leruzione progressiva: Viso tronco arti superiori arti inferiori

Transitorie manifestazioni infiammatorie dolorose alle articolazioni (poliartralgia e poliartrite) sopratutto in giovani donne o in soggetti immunizzati con vaccini antirosolia vivi attenuati.

Attualmente, nei Paesi in cui stata introdotta la vaccinazione obbligatoria si verificato un notevole controllo dell'infezione. Negli USA dove viene praticata la "vaccinazione di massa", estesa a tutti i bambini entro l'anno di et, gi nel 1983 si registrata una diminuzione di casi totali del 98 % ( 2 casi /100.000 abitanti). In Italia, stante che non stata introdotta una strategia vaccinale obbligatoria di massa, la situazione epidemiologica appare "fluida" e variabile. Un dato di cui bisogna tener conto ai fini di una prima infezione in gravidanza in soggetto non immune, rappresentato dall'aumento di soggetti sieronegativi in et fertile con conseguente aumentato rischio di contrarre prima infezione in gravidanza.

ROSOLIA CONGENITA
INFEZIONE MATERNA Periodo di incubazione (1 - 2 settimane)

V I R E M I A (7 - 10 giorni)
INFEZIONE ENDOUTERINA : ANNESSI EMBRIONE/FETO PERIODO PRECOCE DI GESTAZIONE XII - XVI settimana ELEVATA FREQUENZA DI EMBRIOPATIE MALFORMANTI (68 83 %) PERIODO TARDIVO DI GESTAZIONE INFEZIONE PERSISTENTE DEL FETO/NEONATO SENZA MALFORMAZIONI

INFEZIONE VIII settimana

ABORTO (20 %)

MAGGIORE RISCHIO DI EMBRIOPATIE MALFORMANTI (70 - 80%)

Il virus rubeolico induce, nel prodotto del concepimento, un blocco della moltiplicazione cellulare per cui, l'infezione contratta durante il periodo embriogenetico (fino al IV mese) pu determinare gravi malformazioni. Un'infezione endouterina contratta in periodo pi tardivo di gestazione pu determinare varie sindromi congenite in genere reversibili probabilmente mediate da immunocomplessi. L'infezione congenita da virus della rosolia da considerare una infezione virale persistente cronica (prolungata permanenza attiva dell'antigene nell'organismo infetto) in cui coesistono virus ed anticorpi circolanti.

MANIFESTAZIONI CLINICHE ASSOCIATE A ROSOLIA CONGENITA


LESIONI CONGENITE INDOTTE DALL'AZIONE CITOSTATICA DEL VIRUS RUBEOLICO (Fetopatia rubeolica Infezione contratta entro il IV mese di gravidanza) PROGRESSIVE PERMANENTI Sordit neurosensoriale Stenosi polmonare periferica Ritardo mentale Difetti del linguaggio Perviet dotto valvolare Stenosi polmonare Perviet dotto valvolare Difetti setto arterioso interventricolare Retinopatia Microftalmia Cataratta Miopia grave (raro) Glaucoma (raro) Ritardo psicomotorio Criptorchidismo Ernia inguinale Anomalia dermatoglifi

Miopia grave (raro)

MANIFESTAZIONI CLINICHE ASSOCIATE A ROSOLIA CONGENITA


ALTERAZIONI CONGENITE TRANSITORIE (o talora permanenti progressive) INDOTTE DALL'INFEZIONE RUBEOLICA PERSISTENTE (Fetopatia rubeolica Infezione contratta dopo il IV mese di gravidanza) "Late onset disease"(patologie che si manifestano a distanza dalla nascita) PROGRESSIVE Porpora trombocitopenica Anemia emolitica Polmoniti Epatiti epatosplenomegalie Lesioni ossee Linfoadenopatie PERMANENTI Diabete mellito Disfunzioni tiroidee Iposecrezione ormone della crescita Opacizzazione della cornea

Embriopatia rubeolica: Cataratta congenita

Fetopatia rubeolica: rush emorragico

FATTORI CRITICI DELL'INFEZIONE ENDOUTERINA DA VIRUS DELLA ROSOLIA

INFEZIONE MATERNA

INFEZIONE ENDOUTERINA

MALFORMAZIONI / MALATTIE NEL PRODOTTO DEL CONCEPIMENTO

"ESPRESSIVITA' DELLA INFEZIONE"

Una prima infezione materna non necessariamente induce infezione del prodotto del concepimento anche se ci avviene l'espressivit dell'infezione embrio-fetale variabile non sempre esita in malformazioni

GESTANTI CON SINTOMATOLOGIA SIMIL RUBEOLICA

Casi Settimane Anticorpi IgM fetali materni di Gravidanza IgG IgM


A B XIII XV +++ ++ +++ ++ ++ ND.

Neonato

IgM +++ sintomi sano

GESTANTI TRATTATE ACCIDENTALMENTE CON VACCINO ANTIRUBEOLICO (HPV-77) Casi Settimane Anticorpi materni di Gravidanza IgG IgM ++ ++ + ++ ++ ++ + ++ IgM fetali Neonato

A B C D

+++ +++ Negativo Negativo

ABORTO SANO SANO SANO

XIII / XVII

PROFILASSI

L'unico mezzo efficace per il controllo dell'infezione rubeolica rappresentato dalla vaccinazione; il vaccino attualmente pi diffuso nel mondo l'RA 27/3 che ha preso il posto dell'HPV 77 DE-5 (ambedue vaccini vivi attenuati), in quanto: determina una risposta immunitaria pi valida sia in termini di titoli anticorpali che come persistenza dell'immunit; stimola la secrezione di anticorpi di classe A a livello della mucosa naso-faringea in maniera da bloccare l'infezione con virus selvaggio alla sua porta d'ingresso. Sembra che RA 27/3 non sia in grado di determinare infezione degli annessi embrionali e quindi del feto. Non sono stati finora descritti casi di malformazione dovuti a vaccinazione accidentale durante la gravidanza

Infezione da CYTOMEGALOVIRUS

Linfezione da Cytomegalovirus ampiamente diffusa nella popolazione con picchi del 70% sopratutto in soggetti oltre i 35 anni di et; la diffusione pu arrivare al 85 90% in base alla situazione socioeconomica. La prima infezione viene contratta in et scolare a seguito di contatti interpersonali in comunit (scuola,..) e quindi in periodo post puberale prevalentemente tramite contatti sessuali.

Infezione da CYTOMEGALOVIRUS

Il virus contenuto in varie secrezioni come saliva, urine, secrezioni vaginali e sperma e quindi pu essere trasmesso sessualmente. La trasmissione pu avvenire: da sangue attraverso trasfusioni nonch per scambio di siringhe (tossicodipendenti). da trapianti d'organo

Infezioni da CYTOMEGALOVIRUS

Nei soggetti in buone condizioni generali, l'infezione da CMV decorre quasi sempre in forma asintomatica. Si pu, tuttavia, manifestare una forma (primaria) detta "similmononucleosica" che interviene in genere in soggetti politraumatizzati e politrasfusi, caratterizzata da:
febbre protratta, malessere generale con mialgia linfoadenopatia con interessamento delle stazioni ascellari e cervicale alterazione della funzionalit epatica splenomegalia linfocitosi con abbondanti linfociti atipici (cellule di Turk - virociti) esantemi al tronco e agli arti

Infezioni da CYTOMEGALOVIRUS L'infezione (primaria o riattivata) pu anche manifestarsi come: epatite polmonite miocardite subclinica pericardite porpora trombocitopenica anemia emolitica retinite coinvolgimento del SNC (encefaliti,..). La reale importanza di CMV in patologia umana riguarda (oltre che le embrio-fetopatie) gli ospiti immuno-soppressi / immunocompromessi (trapiantati, leucemici, cancerosi, malati di AIDS).

Infezione congenita da CYTOMEGALOVIRUS


GESTANTI con PRIMA INFEZIONE 0,7 4 % GESTANTI con INFEZIONE RIATTIVATA 13,5 % Trasporto leucociti Infezione ovarica ovocita infetto? Infezione dell'endometrio ? Infezione "retrograda" da secrezioni cervico - vaginali infette ? del virus tramite i

VIREMIA trasporto del virus tramite i leucociti

INFEZIONE ENDOUTERINA 30 - 40 %

INFEZIONE ENDOUTERINA 0,5 - 2 %

Infezione congenita da CYTOMEGALOVIRUS


NATI INFETTI

CIRCA IL 10 - 15 % DEI NATI INFETTI IN UTERO PRESENTANO SINTOMI ALLA NASCITA

CLINICAMENTE NORMALI ALLA NASCITA (85 90 %)

POSSIBILI DIFETTI TARDIVI (10 15 %)

Infezione congenita da CYTOMEGALOVIRUS

Il Cytomegalovirus, contrariamente al virus della rosolia, determina nel prodotto del concepimento effetto citolitico con notevole distruzione cellulo-tessutale. Uninfezione in periodo precoce di gravidanza in genere determina aborto Uninfezione in periodo tardivo pu determinare gravi malformazioni soprattutto a livello neurologico.

Lesioni al S.N.C. con espressione precoce ma pi spesso tardiva: Encefaliti Microcefalia Displegia spastica Atrofia del nervo ottico, cecit. Sordit Ritardo mentale di vario grado,...) Nel 20 % dei casi le lesioni sono incompatibili con la vita

LESIONI VISCERALI GENERALIZZATE / LOCALIZZATE "Sindrome Citomegalica": Ritardo di crescita, ittero, epatosplenomegalia, trombocitopenia, porpora trombocitopenica, encefalite; Epatite Polmonite Miocardite Encefalite

MALFORMAZIONI (occasionali e non necessariamente connesse all'infezione): ernia inguinale microftalmia, anoftalmia ipoplasia cerebellare eventrazione diaframmatica

Calcificazioni endocraniche

Soggetto con evidente epato-splenomegalia

Infezione peri- e post-natale da CYTOMEGALOVIRUS

Infezioni perinatali possono essere acquisite durante lattraversamento del canale del parto a causa di secrezioni genitali infette. Linfezione neonatale pu essere acquisita in genere con lallattamento (13 %).

NON ESISTE A TUTTOGGI UNA PROFILASSI (VACCINO) NE UNA TERAPIA SPECIFICA UTILE PER LE INFEZIONI ENDOUTERINE DA CYTOMEGALOVIRUS Il ganciclovir teratogeno.

Infezioni congenite da Herpes simplex


Le infezioni endouterine rappresentano un evento raro Possono essere determinate da un infezione primaria o ricorrente della madre L'infezione materna particolarmente subdola in quanto frequente una eliminazione asintomatica cervico-vaginale. dimostrata una netta prevalenza di HSV 2

Infezioni congenite da Herpes simplex


La prevalenza dell'herpes neonatale in U.S.A. di 1/4000 nati vivi/anno. In U.K. di 1/10.000 nati vivi/anno. In Italia di 1-3 casi ogni 10.000 nati vivi/anno.

Infezioni congenite e perinatali da Herpes simplex


Nei casi di documentata infezione intrauterina, la sintomatologia si manifesta entro 48 72 ore dalla nascita, con:
Vescicole cutanee (o esiti cicatriziali di vescicole pregresse) Lesioni oculari Microcefalia Idrocefalo

Pi frequenti e pi gravi sono le infezioni del neonato contratte al momento dell attraversamento del canale da parto o nellimmediato post-partum (Herpes neonatorum); i sintomi si manifestano 5 20 giorni dopo la nascita, con:
Lesioni vescicolari cutanee, orali ed oculari Encefaliti con o senza lesioni vescicolari cutanee, orali ed oculari Forme disseminate con polivisceriti (SNC, polmoni, fegato, cute, occhi,..)

Infezione congenita da Varicella-Zoster


Stante la notevole diffusione dellinfezione da varicella nellinfanzia, solo il 10 % delle donne in et fertile sono sieronegative verso il VZV La varicella si manifesterebbe solo nello 0.01 0.05 % delle gravide

Infezione congenita da Varicella-Zoster


Varicella contratta in periodo precoce di gravidanza (20 - 24 settimana) Sembra che in periodo precoce di gravidanza VZV non sia in grado di attraversare la placenta pertanto linfezione materna non si trasmette al feto. Occasionalmente per stata descritta una sindrome da varicella congenita con malformazioni muscolo scheletriche, nervose ed oculari:
Cicatrici cutanee Ipoplasia delle gambe, atrofia muscolare, dita rudimentali Atrofia corticale e ritardo motorio Corioretinite, cataratta

Infezione congenita da Varicella-Zoster


Il VZV in grado di attraversare la placenta determinando infezione fetale e quindi varicella neonatale. Il decorso della malattia neonatale dipende dalla capacit di trasferimento degli anticorpi materni e dal periodo in cui insorge lesantema della madre rispetto al parto: Se la sintomatologia materna insorge sei giorni (o meno) prima del parto e si verificata infezione endouterina, si avr nel neonato varicella disseminata molto grave con esito spesso letale Se la sintomatologia materna insorge almeno sette giorni prima del parto e si verificata infezione endouterina, il decorso dellinfezione feto-neonatale sar benigno (spesso linfezione inapparente)

Varicella contratta in periodo tardivo di gravidanza