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Enfermedad de Hirschsprung
Julio de Manueles Jimnez

Introduccin
La enfermedad de Hirschsprung (EH) fue descrita por primera vez en 1888 en dos lactantes por el pediatra de Copenhague Harald Hirschsprung. Era un estreimiento grave acompaado de una dilatacin e hipertrofia del colon. No se encontr una obstruccin mecnica que justificara el estreimiento y la zona dilatada se consider como el asiento primario de la enfermedad. Ms tarde pudo verse una ausencia congnita de clulas ganglionares, en el plexo mientrico de Auerbach y en el submucoso de Meissner, de la pared del recto y otros tramos del colon en sentido ascendente a una distancia variable e incluso del intestino delgado. Tambin se observ que el tubo digestivo aganglinico conservaba su calibre normal. Otro hallazgo importante fue la hiperplasia de fibras nerviosas colinrgicas en la capa muscular circular, muscularis mucosae y mucosa, con una actividad alta de la acetilcolinesterasa, al mismo nivel que la zona aganglionar. Estos trastornos de inervacin seran responsables de una alteracin de la motilidad intestinal consistente esencialmente en una falta de relajacin que impide la normal evacuacin del contenido intestinal. La EH o aganglionismo se considera uno de los trastornos conocidos como disganglionismos que incluyen tambin el hipoganglionismo y la displasia neuronal intestinal. Es una enfermedad gentica relativamente frecuente, pero de transmisin compleja, por lo que el mendelismo no es siempre aparente. La

patogenia, aunque es cada vez ms conocida, tiene an muchos puntos oscuros. Los pacientes pueden presentar un sndrome obstructivo temprano con riesgo de colitis, sepsis y perforacin, por lo que el diagnstico tiene que ser precoz para realizar el tratamiento. En algunos pacientes el cuadro slo muestra un estreimiento de aparicin neonatal con eliminacin tarda del meconio y su diagnstico y tratamiento son ms tardos. Son puntos importantes del diagnstico el enema con contraste y la manometra rectoanal, siendo la biopsia rectal lo que confirma el diagnstico al encontrarse ausencia de clulas ganglionares, hipertrofia de troncos nerviosos e incremento inmunohistoqumico de acetilcolinesterasa. Su tratamiento es quirrgico por diferentes tcnicas, aunque no se emple con xito hasta 1948, y consiste en resecar la zona con la inervacin alterada. En estos 50 aos se han ido haciendo intervenciones cada vez menos agresivas y ms resolutivas.

Epidemiologa
Clasificacin. Segn el segmento aganglinico se clasifica en tres grupos. Si no va ms all de la unin rectosigmoidea, se considera de segmento corto. Sera ultracorto si slo ocupa unos centmetros yuxtanales o slo el esfnter interno. Sera de segmento largo si el aganglionismo va ms lejos de la unin rectosigmoidea. Frecuencia. Dependiendo de distintas poblaciones se han encontrado frecuencias de

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1 caso entre 5.000-10.000 nacidos vivos, con una tendencia a aumentar ligeramente por una sospecha mayor y un diagnstico ms precoz que disminuye la mortalidad sin diagnstico. Es ms frecuente en la raza blanca o recin nacidos a trmino. El aganglionismo de segmento corto es cuatro veces ms frecuente en varones, pero slo dos veces ms en los de segmento largo. En el 80% de los casos el trastorno est slo en el recto y aproximadamente una dcima parte sera un aganglionismo ultracorto o distal; otro 10% ocupara el recto y el sigma, y el 10% restante afectara tambin el colon; por ltimo, en contados casos adems del colon estara daado el intestino delgado. Existen antecedentes familiares en un 7%, llegando a un 20% si se trata de una EH de segmento largo. En los estudios con muchos enfermos existen casos de hermanos. Asociaciones. Se han descrito numerosas anomalas congnitas asociadas a la EH, algunas formando enfermedades o sndromes, y otras aisladas: displasia neuronal congnita, S. de Down, cromosoma X frgil, S. de Goldberg-Shprintren, S. de Kaufman-McKusick, S. de Laurance-Moon-Biedl-Bardet, S. de Smith-Lemli-Opitz, S. de Waardenberg, hipoventilacin central congnita, cardiopata, sordera, dilatacin pupilar, pigmentacin ocular, displasia sea, malformaciones renales y de vas urinarias, atresias intestinales, malrotacin, neuroblastoma, retardo mental, microcefalia, dismorfismo facial, agenesia de cuerpo calloso, hemimegancefalia, microcefalia, meningocele, epilepsia y resistencia a la insulina.

derivados de la cresta neural, a lo largo del intestino durante la embriognesis. Segn esta patogenia, la EH sera una neurocristopata. Las clulas de la cresta neural aparecen primero en estmago y duodeno a la 7 semana y en el resto despus a la 12. A esta edad los plexos de Auerbach y Meissner son visibles. Tambin se ha apuntado que algunas caractersticas moleculares de la matriz extracelular de la pared intestinal impediran que las clulas procedentes de la cresta neural la colonizaran. Los procesos axonales de los nervios extrnsecos entran y se dispersan en el intestino estimulando la contraccin, al no existir la oposicin de las clulas ganglionares, provocando una obstruccin funcional del tramo aganglinico. Estos nervios extrnsecos tienen elementos sensoriales que poseen una funcin an no explicada. Recientemente, tcnicas tridimensionales inmunoqumicas han demostrado que la inervacin axonal de la mucosa es anormal adems de existir aganglionismo y esto puede ser importante en relacin con la capacidad secretora y absortiva del intestino y contribuir tal vez a la aparicin de la enterocolitis. Tambin se sabe que el dficit del xido ntrico por una xidontrico sintasa disminuida podra explicar la espasticidad asociada a las regiones aganglinicas. El intestino anterior a la zona aganglinica se dilata y se hipertrofia por el cmulo de heces, gases y un peristaltismo intil para vencer la obstruccin intestinal distal por la contraccin tnica.

Etiopatogenia
La etiologa es desconocida y la patogenia se explicara por una detencin de la migracin cefalocaudal de los precursores neuronales,

Gentica
La EH es un modelo complejo de una malformacin multifactorial, polignica, autosmica dominante pero de penetracin incomple-

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ta dependiendo del sexo. Su expresividad es variable segn el segmento aganglinico. Se han visto alteraciones en los cromosomas 2, 10 y 13, y se han descrito hasta el momento nueve genes que pueden estar relacionados con la enfermedad: RET, GDNF, NTN, ENDR-B, EDN3, ECE1, S0X10, SMADIP1 y el ZFHX1B. Las interrelaciones de estos genes estn en su mayora por elucidar. Los mecanismos genticos y moleculares son objeto de intensa investigacin y aparecen reiteradamente en las publicaciones actuales. Hasta ahora las mutaciones ms importantes son las del gen RET, situado en el brazo largo del cromosoma 10, que se detectan hasta en un 50% de los casos familiares de EH y hasta en un 20% de los espordicos, estando ms relacionado con el trastorno de segmento largo. Este gen, cuyas mutaciones adems de estar relacionadas con la EH lo estn con varios tipos de neoplasias, juega un papel sobresaliente en la formacin del sistema nervioso entrico, junto con el factor neurotrfico derivado de la gla controlado por otro gen (el GDNF).

Los recin nacidos y lactantes pequeos presentan con frecuencia clnica de obstruccin intestinal, distensin abdominal y vmitos biliosos. La inspeccin anal y el estudio radiolgico permiten orientar el cuadro hacia una obstruccin mecnica, pero no excluir una EH. Algunos autores desaconsejan el tacto rectal si se puede hacer un enema con contraste pronto, pues poco se puede aprender de aquella maniobra y se pueden alterar los resultados de la radiologa. Las obstrucciones mecnicas seran por atresia anal, estenosis anal, leo meconial, atresia intestinal, microcolon izquierdo o tumores. Si la obstruccin no tiene una causa mecnica, adems de hacernos pensar en la EH, tendramos que pensar en hipotiroidismo, insuficiencia suprarrenal, alteraciones electrolticas del potasio, hipercalcemia o hipermagnesenemia y en raras alteraciones nerviosas o musculares. A veces el cuadro que aparece, y ms en neonatos, es de una enterocolitis despus de un estreimiento que no llam demasiado la atencin. Esta enterocolitis se produce porque, a medida que el intestino se dilata, aumenta la presin intraluminar que hace disminuir la perfusin sangunea de la pared alterndose la mucosa y sus mecanismos de barrera y transporte. El estancamiento permi te la proliferacin bacteriana (Clostridium difficile, estafilococo, anaerobios, coliformes) y la actuacin de antgenos alimentarios. Los sntomas de la enterocolitis son: fiebre, diarrea y distensin abdominal, y puede evolucionar rpidamente a una sepsis y perforacin intestinal. La enterocolitis es ms frecuente en los pacientes que tienen una trisoma 21, tal vez por tener un dficit de clulas T-citotxicas e interfern o porque, pendientes de otros problemas de estos nios, pase desapercibido el diagnstico de EH; adems en estos nios su hipotona podra justificar el estreimiento. Recientemente se ha apuntado que la

Clnica
El sntoma principal que nos hace sospechar la enfermedad es el estreimiento de aparicin temprana en un recin nacido a trmino. Esta sospecha nos permite actualmente hacer un diagnstico en el neonato o en el lactante pequeo y el correspondiente tratamiento. El 99% de los lactantes a trmino eliminan el meconio en las primeras 48 horas de vida. Los prematuros eliminan ms tarde el meconio, pero la EH es rara en prematuros. Considerando que slo un 60% de los enfermos eliminan el meconio despus de las 48 horas, tenemos que tener un grado de desconfianza con este signo. Todos los enfermos tendran estreimiento, aunque menos expresivo en los lactados a pecho.

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expresin reducida de los genes DCX1 y CDX2 en la mucosa podra estar asociada a la enterocolitis de la EH. La enterocolitis es responsable de la existencia de un 30% de mortalidad en esta enfermedad congnita. Si el cuadro slo es un estreimiento moderado aunque sea de aparicin neonatal, a pesar de que haya habido una eliminacin tarda de meconio, se retrasar el diagnstico de EH y el tratamiento tambin. La historia del nio muestra una dificultad creciente en la eliminacin de las heces, se pueden palpar masas fecales en fosa iliaca izquierda y an ms lejos, incluso en todo el abdomen, y cuando se hace el tacto rectal el recto est vaco. Muchas veces al retirar el dedo se produce una emisin explosiva de heces lquidas y en migajas y gases, de olor ftido. En los nios con EH la aparicin del estreimiento es anterior a la introduccin de alimentos slidos y es excepcional la encopresis o la cada repetida de las heces. En los nios ms mayores son frecuentes los gestos retentivos de las heces, el rechazo del inodoro y la ampolla rectal ocupada por grandes bolas fecales. Todos estos signos son frecuentes en el estreimiento funcional. Por otro lado, en los nios con EH suele haber sntomas obstructivos que son raros en el estreimiento comn. De cualquier forma, si un estreimiento, en el lactante o ms tarde, que no puede atribuirse a un problema mecnico como tumores, malrotaciones, adherencias peritoneales, duplicaciones rectales, estenosis o un ano de situacin ms anterior no se resuelve con medidas diurticas, ablandadores fecales o laxantes durante un perodo breve de tiempo, tenemos que pensar en la existencia de un aganglionismo. Otros sntomas y signos. Podemos encontrar una gran dilatacin abdominal con adelgazamiento de la pared abdominal y una red veno-

sa visible, una nutricin deficiente, anorexia e incluso un retraso del crecimiento. En raros casos puede existir una enteropata proteica exudativa y edemas.

Diagnstico
El primer acercamiento al diagnstico se puede hacer por radiologa. Unas placas del abdomen en ambos planos pueden mostrar una distribucin anormal del aire intestinal, el recto vaco y a veces signos de obstruccin. Los estudios con contraste inyectado cuidadosamente a mano y sin preparacin previa, para ver mejor el cambio de calibre, pueden dibujar una zona estrecha proximal al ano seguida por una de transicin en forma de embudo, y ms lejos, una zona dilatada. Anatmicamente estos segmentos seran la zona aganglinica, la hipoganglinica y la ganglionar. El signo radiolgico ms importante de la EH es la zona de transicin, ms patente si coincide con el rea rectosigmoidea, aunque el no verla no descarta la enfermedad. El tramo estrecho, menor de 1/3 del dimetro de la pelvis menor, en muchos casos tiene una apariencia dentada como resultado de unas contracciones no peristlticas. Tanto la zona estrecha como la dilatada pueden no verse antes de los 15 das de vida. Otro signo de inters que puede observarse es la retencin del contraste ms de 24 horas, que no es un signo especfico pero puede ser el nico en nios con una EH de segmento largo. Aunque el enema no da el diagnstico, es particularmente til en aquellos centros sin fcil acceso a otros servicios mejor dotados. Un enema normal fuera del perodo neonatal puede justificar un tratamiento mdico, pero si estuviera alterado hay que derivar al paciente a un hospital que disponga de manometra, anatoma patolgica y ciruga peditrica.

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En estos momentos slo dos pruebas descartan la EH: la manometra rectoanal y la biopsia de la pared rectal. Debe hacerse en primer lugar la manometra por ser menos cruenta, y si es patolgica, realizar el diagnstico definitivo mediante el estudio histolgico. Manometra rectoanal. La prueba consiste en provocar una distensin rectal insuflando un baln de ltex a una presin controlada, al tiempo que se estudian los cambios de presin en cada esfnter anal. Normalmente la distensin rectal provoca la relajacin del esfnter interno reflejo inhibitorio rectoanal y la contraccin del externo. En la EH la presin del esfnter interno no desciende e incluso puede aumentar o, lo que es lo mismo, el esfnter se contrae. La precisin de esta prueba es mayor del 90%, pero presenta problemas tcnicos en lactantes pequeos. Tambin hay que mencionar que los nios estreidos de larga evolucin pueden tener distendida la bveda rectal por la presencia voluminosa de heces en recto, y puede suceder que la distensin del baln no provoque un reflejo inhibitorio sin que exista un aganglionismo. El diagnstico definitivo nos lo proporciona el estudio histolgico de la pared rectal, con una sensibilidad y especificidad casi del 100% dependiendo de la calidad de las biopsias, nmero de secciones examinadas y la experiencia del anatomopatolgo. Se toman dos o tres muestras generalmente por aspiracin a 2 3 centmetros del margen anal. Si se toman muestras ms lejanas, puede pasar desapercibido un aganglionismo de segmento ultracorto, y si se toman ms prximas, se puede hacer un diagnstico falso ya que normalmente existe junto al ano una zona de 1-3 cm que fisiolgicamente carece de clulas ganglionares. Los instrumentos utilizados deben garantizar la recogida de mucosa y parte de la submucosa rectal. Algunos aparatos modernos

como el Solo-RBT mejoran una tcnica que no es tan simple. La ausencia de clulas ganglionares teidas con hematoxilina-eosina confirma el diagnstico de EH. Un hallazgo que ayuda al diagnstico es la presencia en la mayora pero no en todos de una hipertrofia de fibras nerviosas en la submucosa que son prolongaciones de los nervios extrnsecos. La proyeccin de estos nervios dentro de la muscularis mucosae y lmina propia puede demostrarse con la tincin de la acetilcolinesterasa. El estudio de esta enzima tiene una especificidad del 100%, pero la sensibilidad es del 90%. Otros procedimientos histoqumicos, como las tinciones de la enolasa neuroespecfica, like-neuropptido Y, xido-ntrico sintasa, sinaptofisina, protena S100 y otros, son usados por algunos autores pero no tienen mayor eficacia que la tincin de la acetilcolinesterasa. Es probable que en un futuro prximo los procedimientos diagnsticos genticos tengan una aplicacin prctica. En el momento de la intervencin quirrgica los cirujanos hacen biopsias que incluyen toda la pared para confirmar el diagnstico, la extensin del mal y tambin para diagnosticar otras displasias neuronales que pueden acompaarle, como puede ser la displasia neuronal intestinal que lo hace hasta en un 25% de los casos. La ignorancia de otras displasias y de la extensin de la EH puede malograr una intervencin quirrgica.

Tratamiento
En la ltima dcada, el desarrollo de las tcnicas quirrgicas junto con los cuidados perioperatorios han hecho descender la mortalidad y la morbilidad de la enfermedad, aunque han aumentado los casos familiares. Tan pronto como se hace el diagnstico est indi-

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cada la ciruga despus de vaciar de heces el colon dilatado con irrigaciones y colocar al nio en una situacin metablica favorable. El procedimiento vara con el cirujano y se puede hacer en dos tiempos o resolver el caso en una sola intervencin. En general los lactantes mayores y los nios se operan en un tiempo, y en los recin nacidos y lactantes pequeos se hace una primera intervencin para hacer una ostoma de descarga y tomar biopsias, y despus de los 6 meses se realiza la intervencin definitiva. Clsicamente hay tres procedimientos quirrgicos, que, por orden histrico, son los de Swenson, Duhamel y Soave, con sus defensores, sus dificultades y su morbilidad. La mejor asistencia peditrica, la laparoscopia y la necesidad de reducir los costes hospitalarios han producido una explosin de nuevas opciones quirrgicas y sus diferentes combinaciones. Algunas de estas opciones son: la reparacin total desde el principio sin realizar estomas incluso en el recin nacido, el uso de laparoscopia para hacer una ciruga menos invasiva y la realizacin de una reseccin transanal o perineal ayudndose si es necesario con laparoscopia. Probablemente el mayor inters de las nuevas tcnicas sea el que pueden hacer posible un tratamiento ms especfico para cada paciente. Tambin hay que decir que aunque estas intervenciones sean factibles, seguras y reproducibles, sus resultados totales todava no son conocidos porque las consecuencias funcionales no son evidentes hasta despus de muchos aos. La EH de segmento ultracorto limitada al esfnter anal interno, llamada tambin acalasia, se trata haciendo una esfinterotoma. Tambin se ha probado recientemente la infiltracin del esfnter con toxina botulnica. Cuando todo el colon es aganglionar y a veces parte del leon, hay que hacer una anastomosis ileoanal, semejante a la que se hace en la colitis ulcerosa, con un reservorio de intesti-

no delgado para que el nmero de deposiciones diarias sea compatible con la vida social del nio y al mismo tiempo no se produzca un estancamiento de las heces. Tambin se ha usado como reservorio parte del colon aganglinico. En los casos raros en los que est daada una parte extensa de intestino delgado hay que pensar en un trasplante intestinal. Algunos pacientes necesitan una reintervencin por problemas mecnicos de su intervencin, zonas aganglinicas residuales con restos dilatados de colon y la asociacin con una displasia neuronal entrica o una incontinencia grave.

Pronstico
La aparicin habitual en ms de la mitad de los casos de complicaciones inmediatas o tardas hace que el pronstico no sea tan halageo como en otras intervenciones peditricas. Entre las complicaciones prximas a la intervencin, y por orden de frecuencia, nos encontraramos con excoriaciones perianales, leo prolongado, dehiscencias, obstruccin intestinal e infecciones. Entre las tardas destaca la enterocolitis, que puede darse hasta en un 25% de los casos y que es responsable de la mortalidad. Esta enterocolitis est en relacin con las estenosis anastomticas, malnutricin perioperatoria, EH de segmento largo, enterocolitis previa a la intervencin y malformaciones asociadas. Otras complicaciones son las estenosis anastomticas, obstruccin y prolapso rectal. A pesar de tantas complicaciones, el seguimiento por un equipo interdisciplinario (pediatra, psiclogo, fisioterapeuta peditrico y cirujano peditrico) consigue que casi todos los pacientes tengan de adultos una buena continencia. Es excepcional que aparezcan alteraciones en la miccin o impotencia en estos pacientes despus de sufrir una ciruga pelviana.

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Bibliografa
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NOTAS

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