Peritonite Meconial

A peritonite meconial constitui uma reao exsudativa inflamatria peritoneal de origem qumica, secundria a uma perfurao intestinal, sendo o leo o local mais freqente. Incide em 1 de cada 30.000-35.000 nascimentos, descrevendo-se, em geral, uma relao sexo masculino/feminino de 1,5/1. As perfuraes intestinais intra-tero podem ser decorrentes de obstrues intestinais (atresias, m-rotao intestinal com vlvulo, leo meconial, hrnia interna, bridas e acidentes vasculares mesenteriais) e, tambm, de perfuraes espontneas (apndice cecal, divertculo de Meckel, duplicao intestinal, lcera duodenal, ou perfurao iatrognica devido a amniocentese). Nos ltimos anos o diagnstico pr-natal da peritonite meconial tem sido mais comum, devido presena de achados ultrassonogrficos de polidrmnio, ascite fetal, dilatao de alas intestinais e calcificaes. O diagnstico diferencial deve ser feito com hidropisia fetal, linfangioma cstico, ascite urinosa, teratoma e tumores vasculares. A peritonite meconial pode ser generalizada quando a perfurao ocorre poucos dias antes do nascimento, causando reao inflamatria recente na cavidade abdominal, com ascite volumosa misturada ao mecnio extravasado das alas perfuradas, aderncias frouxas e, raramente, calcificaes finas e escassas; pode ser fibroadesiva, a mais comum, quando a perfurao ocorre em uma fase precoce da vida intrauterina e, portanto, a reao peritonial mais intensa, apresentando alas intestinais aglutinadas, com aderncias fibrosas, formando carapaas com calcificaes grosseiras e volumosas, sendo o local da perfurao dificilmente identificado; finalmente, pode ser cstica quando o orifcio da perfurao intratero no bloqueado ou cicatrizado e, portanto, o mecnio continua sendo extravasado da ala para a cavidade. Formam-se pseudocstos ao redor da coleo de mecnio, sendo suas paredes formadas por alas intestinais aderidas, revestidas por densa fibrose, delimitando uma rea cistica e deixando o restante da cavidade livre. O quadro clnico varia, conforme o tipo de peritonite meconial. freqente o diagnstico passar despercebido, pois, em alguns casos, o orifcio da perfurao se cicatriza e a me auxilia a criana a resolver, adequadamente, a peritonite causada intra-tero e, portanto, no existe reao peritonial importante envolvendo alas ou mesmo o trnsito intestinal. Tardiamente, os sintomas podem aparecer quando aderncias ou bridas obstruem o trnsito intestinal, ou mesmo em achado ocasional, quando da realizao de exame radiolgico de abdome, mostrando calcificaes finas depositadas nas bordas hepticas ou seguindo as paredes abdominais. Ao nascer, o RN pode apresentar estado geral satisfatrio, principalmente quando a perfurao mais precoce, embora apresente distenso abdominal muito grande, especialmente, nos casos de ascite peritonial e pseudocisto. Pode haver eritema e edema de parede abdominal, dependendo do comprometimento das alas e da reao inflamatria provocada. Geralmente, nos casos de perfurao tardia, prximo ao parto, o estado geral pode estar seriamente comprometido, principalmente, quando h contaminao da peritonite estril, nas primeiras horas de vida. O diagnstico precoce da perfurao intra-tero de fundamental importncia e pode evitar a formao de peritonite plstica.

Peritonite
A peritonite a inflamao do revestimento da cavidade abdominal (peritoneu) provocada geralmente por uma infeco. O peritoneu, ou peritnio uma membrana fina e transparente que reveste todos os rgos intra-abdominais e a face interna das paredes do abdmen. A peritonite normalmente provocada por uma infeco propagada a partir dum rgo do abdmen. So causas frequentes as perfuraes do estmago, do intestino, da vescula biliar ou do apndice. O peritoneu bastante resistente infeco. A menos que a contaminao seja muito persistente, no se desenvolve peritonite; o peritoneu tem tendncia para se curar com o tratamento. A doena inflamatria plvica em mulheres sexualmente activas uma causa frequente de peritonite. Uma infeco do tero e das trompas de Falpio (que pode ser causada por vrios tipos de bactrias, como as que provocam a gonorreia e as infeces por clamdias) estende-se pelo interior da cavidade abdominal. Na insuficincia heptica ou cardaca, podem acumular-se lquidos no abdmen (ascite) e produzir-se uma infeco. Em consequncia duma interveno cirrgica pode-se desenvolver uma peritonite por vrias razes. Uma leso na vescula biliar, no ureter, na bexiga ou no intestino, durante uma interveno, pode disseminar bactrias pelo abdmen. Nas operaes em que se ligam dois segmentos intestinais, pode-se escapar contedo intestinal atravs dos pontos de sutura. A dilise peritoneal (um tratamento para a insuficincia renal) (Ver seco 11, captulo 123) favorece com frequncia o desenvolvimento duma peritonite. A causa habitual uma infeco que abre passagem atravs dos drenos colocados no abdmen. A peritonite tambm pode dever-se a uma irritao sem que exista infeco. Por exemplo, a inflamao do pncreas (pancreatite aguda) pode provocar peritonite. Da mesma forma, o talco ou o amido das luvas do cirurgio podem provocar uma peritonite sem infeco.

Sintomas
Os sintomas duma infeco do peritoneu dependem em parte do tipo e da extenso da infeco. Normalmente, a pessoa vomita, tem febre alta e um abdmen doloroso. Podem formar-se um ou mais abcessos e a infeco pode deixar cicatrizes em forma de faixas de tecido (aderncias) que podem acabar por provocar uma obstruo intestinal. A menos que a peritonite seja tratada de imediato, rapidamente se desenvolvem complicaes. Desaparece o peristaltismo (os movimentos intestinais) e os lquidos ficam retidos no intestino delgado e no grosso. Do fluxo sanguneo tambm passa lquido para a cavidade peritoneal. Desenvolve-se uma grave desidratao e perdemse electrlitos. Em consequncia, podem aparecer complicaes graves, como insuficincia respiratria, renal ou heptica e uma coagulao intravascular disseminada.

Diagnstico
fundamental estabelecer um diagnstico rpido. Para isso, obtm-se radiografias com o paciente deitado e de p. Nelas pode observar-se a presena de gs livre no abdmen (fora do intestino), o que indica uma perfurao. Por vezes, utilizada uma agulha para extrair lquido da cavidade abdominal, com o fim de enviar uma amostra para o laboratrio para identificar os microrganismos infecciosos e analisar a sua sensibilidade a diversos antibiticos. No entanto, a cirurgia exploratria o mtodo diagnstico mais fivel.

Tratamento
Normalmente, a primeira medida a cirurgia exploratria de urgncia, sobretudo quando parece provvel uma apendicite, uma perfurao duma lcera pptica ou uma diverticulite. Se se tratar duma crise de inflamao do pncreas (pancreatite aguda) ou duma doena inflamatria plvica (nas mulheres), normalmente no se faz uma interveno cirrgica urgente.

So administrados antibiticos imediatamente, em geral vrios de cada vez. Tambm se pode colocar uma sonda pelo nariz at ao estmago ou ao intestino para drenar lquidos e gases. Tambm podem ser administrados lquidos e electrlitos por via endovenosa para repor os que se tenham perdido.