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Direttore: Prof. L.M.

Fabbri

Prove di Funzionalit Respiratorie di 1 e 2 livello:

Dr. Lorenzo Corbetta TUTOR: Dr. Silvano Lodi

Dr.ssa Valeria Porcaro, Sig. Ottavio Di Maria, Sig.ra Elisa Bonucchi


Modena 17/1/2004

ASPETTI SOCIO-ECONOMICI
La BPCO una malattia sottodiagnosticata e la sua dimensione sul piano clinico e sociale sottostimata Prevalenza, morbidit e mortalit variano in modo significativo nei vari Paesi; dove sono disponibili dati, la BPCO rappresenta in entrambi i sessi un importante problema di salute pubblica

DIAGNOSI DI BPCO
SINTOMI Dispnea Tosse Escreato FATTORI DI RISCHIO Tabacco Agenti occupazionali Inquinamento domestico

SPIROMETRIA

Gold Standard

Spirometri a volume e a flusso


A Volume (Spirometro a campana da laboratorio) A flusso (Pneumotacografo da laboratorio)

A flusso (ambulatoriali e portatili)

PARAMETRI SPIROMETRICI DI BASE

CVF: Capacit vitale forzata (FVC in lingua anglosassone). La CVF il volume totale di aria espulsa in unespirazione forzata partendo da uninspirazione completa.

VEMS: Volume espiratorio massimo nel 1 secondo (FEV 1 nella terminologia anglosassone). Il VEMS il volume di aria espirata nel primo secondo di unespirazione forzata, partendo da una inspirazione completa

VEMS/CVF (Indice di Tiffenau) Il rapporto tra VEMS e CVF fondamentale per discriminare un deficit ostruttivo da uno restrittivo. Normalmente il 70-75% dellFVC viene espirata nel primo secondo.

Spirometria: la Manovra di espirazione forzata e misura dei volumi dinamici

VEMS o FEV1, CVF, VEMS/CVF


1 sec V VEMS o FEV1

CVF

ESECUZIONE DELLA PROVA Dopo aver fatto compiere al paziente una inspirazione massimale, lo si fa espirare con la massima forza il massimo volume di aria possibile. PARAMETRI MISURATI Il volume di aria espirato in un secondo (VEMS o FEV1). Il volume totale di aria che pu essere emesso (CVF). Il rapporto FEV1/VC (indice di Tiffenau).

Curva flusso-volume
. V

Curva flusso-volume espiratoria normale


E possibile rappresentare la manovra di espirazione forzata con una curva flusso-volume: ad ogni momento si riportano il flusso istantaneo ed il volume espirato. La velocit di flusso aumenta fino al limite massimo della curva, ma non oltre per il fenomeno della compressione dinamica delle vie aeree.

0 V

J.B.West

Fisiopatologia polmonare

1999

SPIROMETRIA: NORMALE E BPCO

0 1 2 3 4

Litri
Normale BPCO

FEV1 4.150 2.350

FVC 5.200 3.900

FEV1/FVC 80% 60%

BPCO NORMALE
FVC FVC

5 1 2 3

secondi

Curva flusso-volume
Curva flusso-volume espiratoria normale ed in un paziente ostruito
. V

Normale

E possibile rappresentare la manovra di espirazione forzata con una curva Deficit ostruttivo flusso-volume: ad ogni momento si riportano il flusso istantaneo ed il volume espirato. Nel paziente con ostruzione bronchiale si rileva una riduzione dei flussi a tutti i volumi polmonari con riduzione del PEF e concavit verso lalto della curva espiratoria (freccia)

0 V

Test di espirazione forzata


Interpretazione del test di espirazione forzata
Indici Funzionali Incapacit ventilatoria Incapacit ventilatoria di tipo restrittivo di tipo ostruttivo

CVF VEMS (FEV1)

Diminuita Diminuito in modo proporzionale alla CVF Normale

Normale o diminuita Diminuito pi della CVF Diminuito

Rapporto VEMS (FEV1)/ CVF X 100

Curva flusso-volume
Interpretazione della curva flusso-volume
I.V. Restrittiva
. . V V Aumentate pressioni di ritorno elastico con volumi piccoli, e velocit di flusso conseguentemente ridotte . Normale il calibro delle vie aeree. Pressione di ritorno statico ridotta per distruzione della componente elastica. Ostruzione delle vie aeree da secrezioni, ispessimento, collasso per perdita della forza di trazione del parenchima circostante.

I.V.Ostruttiva

Spirometria
Il rapporto VEMS/CVF in pazienti adulti normali oscilla tra 70% e 80%; un valore inferiore al 70% indica un deficit ostruttivo e alta probabilit di BPCO.

Altri esami
Oltre alla spirometria,dovrebbero essere utilizzati i seguenti esami per la valutazione di un paziente con BPCO moderata (Stadio II), grave (Stadio III) o molto grave (Stadio IV): Test di reversibilit con broncodilatatori: per escludere la diagnosi di asma, per indirizzare le decisioni terapeutiche. Radiografia del torace: Raramente diagnostica nella BPCO, riveste invece un ruolo fondamentale nella diagnosi differenziale con altre patologie respiratorie, quali ad esempio la tubercolosi.

Test di reversibilit
Valutazione della reversibilit dellostruzione
1 2
Dopo 20 dalla somministrazione di 200-400 mcg di beta 2 agonista o 80 mcg di anticolinergico si rivaluta il FEV1 con una manovra di espirazione forzata. Si possono verificare 3 possibilit: 1. il FEV1 aumenta di > 12% e 200 ml rispetto al basale tornando a valori normali ( > 80% del predetto): DEFICIT VENTILATORIO DI TIPO OSTRUTTIVO COMPLETAMENTE REVERSIBILE. (tipica dellAsma bronchiale) 2. il FEV1 aumentato del 12% o di 200 ml rispetto al valore basale ma resta < 80% del teorico e VEMS/CVF < 70: DEFICIT VENTILATORIO DI TIPO OSTRUTTIVO PARZIALMENTE REVERSIBILE . (tipico della BPCO parzialmente reversibile) 0 il V FEV1 aumenta < 12% o di 200 ml rispetto al valore basale: DEFICIT VENTILATORIO NON REVERSIBILE . (tipico della BPCO non reversibile)

. V

basale 6

2 3.

Altri esami
Determinazione dei gas ematici: Da eseguirsi in pazienti con valori di VEMS < 40% del predetto o con segni clinici suggestivi di insufficienza respiratoria o di scompenso cardiaco destro. Uninsufficienza respiratoria indicata da una PO2 arteriosa < 8.0 kPa (60 mm Hg) con o senza una PCO2 arteriosa > 6.7 kPa (50 mm Hg) durante il respiro in aria ambiente. Screening per il deficit di alfa-1 antitripsina: Da eseguirsi in pazienti che manifestano la BPCO prima dei 45 anni o che presentano una pesante storia familiare per questa malattia.

Pulsossimetria

Emogasanalisi arteriosa

Valori normali: pH: 7.35-7.45 PaO2: > 80 mmHg PaCO2: 35- 45 mmHg HCO3-:23-25 mmol/L

la misura dei volumi statici: la spirometria lenta


PARAMETRI MISURATI:

CV: Capacit Vitale quantit di gas che pu essere espulsa dai polmoni dopo un'inspirazione massima (CV = VRI + VC + VRE).
VC: Volume Corrente - volume di gas inspirato ed espirato durante ciascun atto respiratorio. VRI: Volume di Riserva Inspiratoria massima quantit di gas che pu essere inspirata al termine di un'inspirazione normale.

ESECUZIONE DELLA PROVA: Dopo aver fatto compiere al paziente una inspirazione lenta ma massimale VRE Volume di Riserva Espiratoria massima quantit di gas che pu essere espirata si fa espirare tutta laria con una al termine di un'espirazione normale. manovra lenta. Nel paziente con ostruzione bronchiale la prova e nella norma

Altri volumi polmonari statici Definizione:


VRI VRI CV CV

TLC: volume globale dellapparato respiratorio al termine di una inspirazione massimale lenta. TLC RV: volume gassoso contenuto nellapparato respiratorio al termine di una espirazione massimale lenta. CFR : volume assunto dallapparato respiratorio in assenza di ogni azione della muscolatura volontaria.

VC

VRE VRE

CFR RV

Volumi polmonari statici


Capacit Funzionale residua (CFR) e Volume gassoso intratoracico (ITGV)

Misurazione
Test di diluizione dell elio
Si collega il paziente, allo spirometro al termine di una espirazione lenta (volume polmonare = CFR) . Sono noti il volume del circuito e la concentrazione iniziale di elio (V1 e C1). Si fa respirare il paziente fino ad ottenere una omogenea distribuzione del gas e qundi si misura la concentrazione finale di elio (C2). CFR= V1 x ( C1-C2 / C2 ) VR= CFR-VRE

Pletismografia corporea

Test da sforzo al cicloergometro

Effetti del Fumo di sigaretta sul declino del FEV1 o VEMS


100 75
FEV1
Non fumatori o fumatori poco suscettibili ai danni del fumo Fumatori regolari e suscettibili ai danni del fumo Disabilit

50 25

Sospensione del Fumo a 45 anni Sospensione del fumo a 65 anni

Mortalit

0 25 50
Et(anni)

75

Fletcher and Peto, BMJ 1977, 1, 1645-1648

Metodologie dintervento:Diagnosi e monitoraggio: lOffice Spirometry

Office Spirometry for Lung Health Assessment in Adults*


A Consensus Statement From the National Lung Health Education Program

Gary T. Ferguson, MD, FCCP; Paul L. Enright, MD; A. Sonia Buist, MD and Millicent W. Higgins, MD, Honorary FCCP

This consensus statement recommends the widespread use of office spirometry by primary-care providers for patients 45 years old who smoke cigarettes
Chest. 2000;117:1146-1161.