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Preveno da malria
MARIA JOO ROSAS*

Etiologia
A malria uma doena provocada por um protozorio, o Plasmodium, que apresenta quatro espcies capazes de provocar doena no homem: P. falciparum, P. malariae, P. ovale, P. vivax. Destes, o Plasmudium falciparum o que provoca as formas mais graves de doena, sendo responsvel por cerca de 95% das mortes por malria. Infelizmente o Plasmodium tem vindo a desenvolver crescente resistncia aos antimalricos. O vector que o Plasmodium utiliza o mosquito fmea do gnero Anopheles (Figura 1), o qual se alimenta de noite e tem grande capacidade de desenvolver resistncia aos insecticidas. No h malria em zonas desfavorveis ao Anopheles como por exemplo a grande altitude

ou temperaturas inferiores a 20oC.

Epidemiologia
A malria uma doena transmissvel endmica, emergente e reemergente. Afecta anualmente 300 a 500 milhes de pessoas, causando cerca de 2,5 milhes de mortes, a grande maioria em crianas com menos de 5 anos. 90% dos casos ocorrem na frica Subsaariana (Figura 2), mas afecta igualmente outros pases da sia e Amrica Latina, sendo que na Europa ocorrem anualmente mais de dez mil casos importados. Em Portugal a malria uma Doena de Declarao Obrigatria. O aumento das migraes e das viagens tornam a malria um problema mundial e a grande facilidade de mobilidade humana torna-a uma ameaa como doena reemergente na Europa. O perodo de incubao da malria pode ir de 7 dias a vrios meses, pelo que os sintomas que surgem nos primeiros seis dias aps a chegada pela primeira vez a uma zona endmica no so malria. Mas se o viajante j esteve anteriormente em alguma zona endmica, ento estes sintomas podero j ser malria. Os sinais e sintomas da malria incluem: Febre o sintoma mais frequente, com subida rpida da temperatura, que atinge os 39o-41oC, seguida de descida lenta, em 4 a 8 horas, e acompanhada habitualmente de cefaleias. Mal-estar geral; sudao profusa, prostrao, mialgias e artralgias, so tambm sintomas frequentes, podendo igualmente surgir sintomas grastrointestinais, ictercia e colria. A malria grave, que resulta do facto de o Plasmodium se sequestrar nos capilares dos rgos vitais, pode incluir malria cerebral, anemia grave, hipoRev Port Clin Geral 2003;19:263-6

*Assistente Graduada de Sade Pblica - Coordenadora da Sanidade Internacional da Regio de Lisboa e Vale do Tejo

Figura 1. Em cima, mosquito anopheles. Em baixo, observao microscpica do Plamodium falciparum. Fonte: OMS/TDR.

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reas onde a transmisso da malria ocorre reas com risco limitado reas sem malria

Figura 2. Adaptado de OMS, 2002.

glicmia, sindroma de dificuldade respiratria aguda, insuficincia renal, acidose lctica, coagulao intravascular disseminada, e infeces secundrias. A malria complicada tem uma mortalidade de 100% quando no tratada e de 10-20% quando tratada. Existem tambm formas crnicas de malria. O diagnstico faz-se pela identificao de formas assexuadas do Plasmodium no sangue perifrico, devendo ser efectuado o exame da gota espessa e do esfregao. No entanto, para que o diagnstico seja possvel, necessrio que o clnico suspeite da hiptese de malria, pelo que fundamental que o viajante seja avisado antes da partida que dever avisar ou lembrar o seu mdico que esteve em determinado local, caso venha a adoecer depois de regressar no h c doenas tropicais (autctones), ningum se vai lembrar! A eficcia da preveno da malria no viajante depende de vrios factores, nomeadamente: consciencializao do
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risco de adquirir malria durante a viagem, preveno das picadas dos mosquitos, quimioprofilaxia correcta e reconhecimento dos sintomas. Sempre que um viajante se vai deslocar para uma zona endmica de malria, justifica-se que grande parte da consulta pr-viagem seja dedicada sua preveno. Assim, dever em primeiro lugar ser explicado ao viajante que no pas ou pases, ou zona onde se ir deslocar, existe malria (no esquecer dizer que a mesma coisa que paludismo) e que a sua sade poder correr srios riscos caso no tome as devidas precaues. Dever igualmente ser explicado que ainda no existe vacina contra a malria e que todas as medidas de preveno que lhe iremos propor so de grande importncia, uma vez que a medicao que ir tomar no tem a eficcia de uma vacina; no entanto, esta medicao poder ser bastante eficaz se correctamente tomada, e poder evitar que venha a desenvolver uma forma grave da

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doena, a qual caso contrrio poder mesmo ser fatal. A importncia da manuteno do medicamento por um perodo depois do regresso fundamental que seja bem compreendida pelo viajante de modo a que no se desmotive e suspenda a medicao. No caso de se tratar de uma grvida, dever ser recomendado o adiamento de qualquer viagem no imprescindvel para zona endmica de malria. No caso de a grvida optar por fazer a viagem, e no local de destino haver resistncia do Plasmodium cloroquina, dever ser dada ainda maior nfase importncia das outras medidas de proteco. Dever ser realado o papel do repelente de mosquitos, bem com da utilizao de roupa adequada e a proteco do local de dormida, lembrando que o ideal ser no ser picado pelo mosquito. A utilizao do repelente de mosquitos dever ser fomentada, lembrando a necessidade de reaplicao do produto vrias vezes ao dia, bem como a recomendao de utilizao de roupa que proteja o mais possvel, deixando um mnimo de zonas de pele expostas. A regra de ouro para utilizao do repelente de mosquitos dever ser usar e abusar, e na dvida pr. Relativamente ao local de dormida, este dever ser bem protegido, uma vez que os mosquitos que transmitem a malria se alimentam durante a noite; recordar que se tiver ar condicionado, tanto melhor, pois poder ser mantido o ambiente mais fresco e no ser necessrio abrir as janelas; no entanto, mesmo assim, se existir uma ventonha sobre a cama, esta dever ser ligada durante a noite, porque o movimento do ar afasta os mosquitos. Caso no haja ar condicionado, devero existir redes mosquiteiras nas janelas, e uma rede sobre a cama (que dever chegar at ao cho) a qual dever ser impregnada de repelente e mantida sempre bem fechada.

A quimioprofilaxia da malria dever ser recomendada caso a caso, de acordo, em primeiro lugar, com o local da viagem, e tendo em conta eventuais contraindicaes. O conhecimento do percurso da viagem fundamental, uma vez que tero de se ter em conta eventuais resistncias a alguns antimalricos. Ter de se ter sempre em considerao eventual medicao anterior, e de um modo geral a quimioprofilaxia no dever exceder um perodos de 3 meses, e ser para efectuar, antes, durante e aps a estadia no local de risco. Existem neste momento vrios medicamentos no mercado, e a sua prescrio depender dos factores atrs citados: Cloroquina (nome comercial: Resochina) o antimalrico que tem maior nmero de locais no mundo com resistncia. Esquema: 2 comprimidos/semana sempre no mesmo dia da semana 1 semana antes durante a estadia at 4 semanas aps o regresso Embalagens de 20 comprimidos venda em farmcia Proguanil (Paludrina) Prescrever sempre associado cloroquina ou atovaquona Esquema: 2 comprimidos/dia durante a estadia at 4 semanas aps o regresso Contraindicaes medicao com sufunilureias ou anticoagulantes Embalagens de 100 comprimidos venda em farmcia Cloroquina + Proguanil (Savarine) Esquema: 1 comprimido/dia 3 dias antes durante a estadia at 4 semanas aps o regresso Venda por comprimido, na farmcia da Sub-Regio de Lisboa - Av. 24 de Julho, 120
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Mefloquina (Mephaquin) Esquema: 1 comprimido/semana sempre no mesmo dia 1 semana antes durante a estadia at 4 semanas aps o regresso Contraindicaes: idade inferior a 2 anos ou peso inferior a 15 Kg; gravidez; depresso; imunodepresso; medicao com antiarrtmicos, -bloqueantes, antiepilpticos, ou alguma das seguintes situaes: pilotar avies, praticar asa delta, alpinismo, mergulho de garrafa, ou andar em andaimes. Embalagens de 8 comprimidos, venda em farmcia. Atovaquona + Proguanil (Malarone) Esquema: 1 comprimido/dia 1 dia antes da partida durante a estadia 1 semana aps o regresso at um mximo de 28 dias de toma

Venda apenas na farmcia da Sub-Regio de Lisboa (Av. 24 de Julho,120) e no Instituto de Medicina Tropical ( Junqueira) - ateno ao preo, que na prtica poder representar uma contraindicao (3.7 /comprimido).

Referncias bibliograficas
1. World Health Organization. International Travel and Health. Genve, 2002. 2. Waner S, Durrhiem D, Braack LE, Gammon S. Malaria protection measures used by in-flight travelers to South Africa game parks. Journal Travel Med 1999; 6: 254-257. 3. Danis M, Gentilini M. Le paludisme, flau mondial. La revue du practicien 1998; 254257. 4. Sousa S, Leito C, Campos A. Paludismo e gravidez. Lisboa: Arquivos da Maternidade Alfredo da Costa, 1999; XV: 43-50. 5. Harrison`s principals of internal medicine. 14th ed. New York: McGraw-Hill Health Professions Division, 1998. p 1180--1189.

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