Enfermagem de Sade Mental e Psiquitrica

2011/2012

1. Sade e doena mental, estigma, aspectos ticos

- Conceitos de sade e doena mental, estigma, discriminao e vulnerabilidade; - Os aspectos ticos e deontolgicos em sade mental e psiquiatria. - Evoluo dos cuidados de sade mental atravs dos tempos

2. Avaliao do Estado Mental 3. Perturbaes do Humor e psicofarmacologia 4. Perturbaes da personalidade 5. Perturbaes relacionadas com consumo de substncias 6. Ambiente teraputico e relaxamento 7. Vinculao e perturbaes do puerprio 8. Pedopsiquiatria 9. Perturbaes do Pensamento

1. Sade e doena mental, estigma, aspectos ticos

Objectivos:

Analisar o processo de sade e doena mental na sua dimenso fenomenolgica, cultural e social. Analisar os aspectos ticos, deontolgicos e legais subjacentes aos cuidados de enfermagem de sade mental e psiquiatria.

Contedos:

Conceito de sade e doena mental, estigma, discriminao e vulnerabilidade. Os aspectos ticos e deontolgicos da sade mental e psiquiatria. Evoluo histrica da enfermagem em sade mental e psiquiatria; Organizao dos servios de sade mental em Portugal;

Bibliografia:
Coelho, R.; Ramos, S.(2005) Aspectos ticos da sade mental (parte I), In: Cadernos de Biotica Coimbra: Centro de Estudos de Biotica, n 38 (Set.) COMISSO DAS COMUNIDADES EUROPEIAS (2005) mental da populao rumo - Livro Verde: Melhorar a sade

a uma estratgia de sade mental para a Unio Europeia

Portugal - Lei n 36/98 de 24 de Julho Lei de Sade Mental Portugal Lei n 111/2009 de 16 de Setembro alterao ao estatuto da Ordem dos Enfermeiros

Stuart, G. W.; Laraia, M. T. (2001) Enfermagem Psiquitrica: princpios e prtica.6 ed.Porto Alegre, Artmed Editora.

Definio de Sade Mental

A OMS define sade mental como: o estado de bem-estar no qual o indivduo realiza as suas capacidades, pode fazer face ao stress normal da vida, trabalhar de forma produtiva e frutfera e contribuir para a comunidade em que se insere. A Sade Mental o trao humano mais especfico da Sade, devendo ser entendido como resultado da interaco de uma multiplicidade de factores: Biolgicos (ex: Gentica e Sexo) Individuais (ex: Antecedentes Pessoais) Familiares e Sociais (ex: Enquadramento Social) Econmicos e Ambientais (ex: Estatuto Social e Condies de Vida) a sade mental que abre aos cidados as portas da realizao intelectual e emocional, bem como da integrao na escola, no trabalho e na sociedade. ela que contribui para a prosperidade, solidariedade e justia social das nossas sociedades. Em contrapartida, a doena mental impe mltiplos custos, perdas e sobrecargas aos cidados e aos sistemas sociais. (Fonte: COMISSO DAS COMUNIDADES EUROPEIAS (2005) - Livro Verde: Melhorar a sade mental da populao rumo a uma estratgia de sade mental para a Unio Europeia, pag.4)

Critrios de Sade mental:

Atitudes positivas em relao a si mesmo: Autoconhecimento e auto-aceitao Objectivos realistas Definio da identidade, pertena, segurana Crescimento desenvolvimento e auto realizao: Capacidade de libertar de si recursos internos Capacidade de integrar as emoes no funcionamento intelectual Capacidade de adaptao aos stressores internos/externos Capacidade de aprender com os outros Autodeterminao

Atitudes positivas em relao a si

Adaptao realidade/ambiente

Crescimento, Desenvolvimento e Auto-Realizao

Percepo da realidade

Autonomia

Autonomia: Responsabilidade pelas suas decises, actos, pensamentos e emoes Respeito pela autonomia dos outros Capacidade de integrar informao do exterior/interior Psicossocial Sociocultural Ecolgico

Percepo da realidade: Adaptao ao ambiente

Determinantes de Sade Mental

A sade mental o trao humano mais especifico da sade, devendo ser entendido como resultado da interaco de uma multiplicidade de factores : Biolgicos (ex.: gentica e sexo); Individuais (ex.: antecedentes pessoais) Familiares e sociais (ex.: enquadramento social) Econmicos e ambientais (estatuto social e condies de vida

Adoecer Mental e Doenas multifactoriais

Para que a doena se desenvolva ter de haver uma conjugao de factores com determinada relao entre si. A causa nunca nica mas antes causas subjacentes, por vezes sobrepostas, complexas e mltiplas. Factores Predisponentes vulnerabilidade; pr-condies Pr
Factores Factores condies: de Doena Predispone Precipitant Manuten Mental Genticos ntes es o Biolgicos Scio-Culturais Desenvolvimento Familiares: Estudos com gmeos (mono e dizigticos) Traos de personalidade; caractersticas individuais, Alteraes neurotransmissores ; alteraes endcrinas, Estigmatizao; aspectos culturais; presso social Perturbaes do desenvolvimento, Dinmicas familiares; clima familiar Factores Precipitantes Factores

Desencadeiam o incio da doena: Acontecimentos de Vida

Escala de acontecimentos vitais (Holmes e Rahe, 1967)

1) Morte do cnjuge 2) Divrcio 3) Separao conjugal 4) Morte de um familiar chegado 5) Doena ou leso pessoal grave 6) Matrimnio 7) Despedimento 10) Alterao significativa na sade ou conduta de um familiar 12) Gravidez 14) Existncia de um novo familiar 17) Morte de um amigo 28) Modificaes importantes nas condies de vida 33) Mudana para uma nova escola

Factores de Manuteno Instalao e desenvolvimento da doena: Alteraes metablicas, endcrinas, comportamentais Estigma/Conscincia de estigma/Excluso social Falta de Rede de Apoio Social/Comunitrio

Atitude das pessoas significativas face doena (no s o doente que tem de ser ajudado mas tambm a famlia) Funo do sintoma na famlia Isolamento (Quando por vontade prpria se no for por vontade prpria no isolamento)

A Doena Mental responsvel:

Por um grande sofrimento a nvel individual; Por uma considervel proporo das incapacidades provocadas por doenas; Pela imposio de um enorme peso e disfuno familiar; Por uma proporo significativa de custos directos e indirectos, causados por doenas em geral, para as sociedades.

Peso estatstico dos distrbios mentais na europa

Alta prevalncia - afectam mais de 70 milhes de pessoas 79% no esto sinalizados. Estima-se que mais de 27% dos europeus adultos vivem pelo menos uma forma de doena mental durante um ano, ou seja, 1 em cada 4 pessoas sofre de uma patologia psiquitrica uma vez na vida. Ansiedade e depresso 30 milhes 62,3% no so acompanhados. Em 2020 prev-se ser a 1 causa de morbilidade nos pases desenvolvidos. Doena de Alzheimer e outras demncias 7 milhes Esquizofrenia 4 milhes 17,5% no acompanhada. Perturbaes bipolares e alteraes de pnico 4 milhes 40% no so acompanhadas. Suicdio 58.000 por ano (80% so homens) 2 causa de morte para pessoas dos15-35 anos.

Peso econmico dos distrbios mentais na europa

Custo oscila entre 3 a 4% do PIB na UE sobretudo atravs da perda de produtividade. As doenas mentais so uma das principais causas de reforma antecipada e de penses por invalidez. As perturbaes comportamentais na infncia tm custos para os sistemas sociais, educativos, penais e judiciais Absentismo responsveis por 35 a 45% Investimento em sade mental representa s 5,8% dos gastos europeus em sade.

A doena mental provoca medo

A doena mental continua a revelar-se um mistrio, apesar dos avanos tecnolgicos e cientficos. Fixamo-nos na doena, apenas na doena, e esquecemos a pessoa doente.

Pessoa com doena mental

A estigmatizao, a discriminao e o desrespeito dos direitos do Homem e da dignidade da pessoa doente ou diminuda mental continua a ser uma realidade que se ope aos valores europeus fundamentais. (COMISSO DAS COMUNIDADES EUROPEIAS (2005) Livro Verde: Melhorar a sade mental da populao rumo a uma estratgia de sade mental para a Unio Europeia )

Estigma e Preconceito
So desumanos, perigosos, violentos, imprevisveis, irresponsveis, indignos de confiana, incapazes. Isto prende-se com o facto de estas patologias estarem, na maior parte das vezes, escondidas, remetidas ao silncio, ao mesmo tempo que se tornam conhecidos os casos mais gravosos que geralmente aparecem com muita espectacularidade. O no reconhecimento da doena mental como uma outra doena qualquer d origem a situaes de profunda injustia e desumanidade, levando a que o estigma da doena mental possa ser muito mais doloroso do que a doena mental em si. Atitudes: Das pessoas com doena mental e familiares: Embarao, Vergonha, Isolamento, Quase dois teros das pessoas com diagnstico de doenas mentais no procuram tratamento (Regier et al., 1993; Kessler et al., 1996). Dos profissionais de sade. Consequncias do Estigma O Relatrio do Director-Geral de Sade dos Estados Unidos sobre Sade Mental (DHHS, 1999) descreveu o impacte do estigma nestes termos: O estigma destri a convico de que as perturbaes mentais so condies

patolgicas vlidas e tratveis. Ele leva as pessoas a evitar a socializao com portadores de perturbaes mentais, ao no querer trabalhar ao seu lado nem lhes alugar moradias para eles ou morar perto deles. Alm disso, o estigma impede o pblico de querer pagar pelos cuidados e reduz, consequentemente, o acesso dos utentes aos recursos e s oportunidades de tratamento e servios sociais. A consequente incapacidade de obter tratamento fortalece padres destrutivos de baixa auto-estima, isolamento e desespero. O estigma, tragicamente, priva as pessoas da sua dignidade e interfere na sua plena participao na sociedade.
Sntese: O estigma est espalhado em todas as sociedades; Constitui a barreira mais forte contra a sade mental; um conjunto de atitudes e crenas negativas; Leva rejeio, medo e evitamento; Impede o pblico de querer comparticipar nos tratamentos; H baixa auto-estima, isolamento e desolao; -- DISCRIMINAO: a aplicao do estigma. A discriminao consiste em aces ou omisses que derivam do estigma e que so dirigidas contra os indivduos que so estigmatizados VIOLAO DOS DIREITOS HUMANOS Principio da no discriminao baseado na igualdade de todas as pessoas Declarao universal dos direitos humanos

Luta contra a discriminao Esta discriminao face pessoa com doena mental objectiva-se de diferentes formas: No aluguer de casa ou quartos, no emprego, nos seguros de sade, etc. Isto significa que as pessoas que sofrem deste tipo de patologia esto menos protegidas e mais vulnerveis a encontrarem-se em situaes desconfortveis e ainda mais prejudiciais, relativamente ao problema de que padecem.

Prioridades identificadas pela OMS (2005) no Plano de Aco para a Sade Mental na

Europa
Tomar conscincia da importncia do bem estar mental. Combater o estigma, a descriminao e a desigualdade e apoiar e aumentar o

empower

das pessoas com problemas de sade mental e famlias.

Promover a sade mental dos bebs, crianas e adolescentes. Conceber e implementar sistemas de sade mental eficientes e integrados no mbito da promoo, preveno, tratamento, reabilitao e recuperao. Investir em recursos humanos competentes e efectivos. Reconhecer e envolver os utentes e os cuidadores no planeamento e desenvolvimento dos servios.

Estratgia de Interveno em Sade Mental

A 1. 2. 3. Comisso Europeia (2005) prope que a estratgia comunitria privilegie os seguintes aspectos: Promoo global da sade mental; Preveno da doena mental; Melhorar a qualidade de vida das pessoas doentes ou diminudas mentais atravs da incluso social e da proteco dos seus direitos e da dignidade; 4. Criao de um sistema comunitrio de informao, investigao e conhecimento no domnio da sade mental.

Interveno em Sade Mental

H que: Olhar o indivduo/famlia como um sistema aberto e interaco com o meio. Muitos factores esto em jogo e em permanente interaco, num equilbrio dinmico instvel; Trabalhar em equipas multidisciplinares; Actuar junto das comunidades; Identificar situaes de risco; Interveno precoce Preveno.

Cultura e Doena Mental

Pessoas de descendncia africana: cuidados de Sade Mental Preocupao com o duplo estigma; Desconfiana nos profissionais de sade; Crena de que as oraes chegam para curar; Acreditam que o sofrimento uma parte da vida para as pessoas negras; Entrada tardia no tratamento; Elevada taxa de abandono; Elevadas taxas de tratamento institucional; Elevadas taxas de doenas mentais severas (alcoolismo, migrao, ). Pessoas da sia e das Ilhas do Pacfico: cuidados de Sade Mental Vergonha e estigma associados doena mental; Elevada tolerncia s perturbaes psiquitricas; Conhecimento limitado acerca dos servios de sade mental; Subutilizao dos servios de sade mental; Aparecem para tratamentos s nas crises; Elevada taxa de desistncia aps o contacto inicial; Tendncia para procurar tratamentos tradicionais; Barreiras lingusticas. Latinos Percepo das doenas mentais como uma doena que requer uma interveno mdica; Uso dos sistemas de apoio naturais; Crena no sobrenatural e no uso de curandeiros; Somatizao dos estados emocionais.

Os aspectos ticos e deontolgicos em sade mental e psiquiatria.

Contexto tico, deontolgico e legal dos cuidados de enfermagem em psiquiatria
Direitos da pessoa com doena mental Lei 36/98 de 24 de Julho Lei de Sade Mental Artigo 1 - Objectivos A presente lei estabelece os princpios gerais da poltica de sade mental e regula o internamento compulsivo dos portadores de anomalia psquica, designadamente das pessoas com doena mental. Artigo 5 - Direitos e deveres do utente a) Ser informado, por forma adequada, dos seus direitos, bem como do plano teraputico proposto e seus efeitos previsveis; b) Receber tratamento e proteco, no respeito pela sua individualidade e dignidade; c) Decidir receber ou recusar as intervenes diagnsticas e teraputicas propostas, salvo quando for caso de internamento compulsivo ou em situaes de urgncia em que a no interveno criaria riscos comprovados para o prprio ou para terceiros; d) No ser submetido a electroconvulsivoterapia sem o seu prvio consentimento escrito; e) Aceitar ou recusar, nos termos da legislao em vigor, a participao em investigaes, ensaios clnicos ou actividades de formao; f) Usufruir de condies dignas de habitabilidade, higiene, alimentao, segurana, respeito e privacidade em servios de internamento e estruturas residenciais; g) Comunicar com o exterior e ser visitado por familiares, amigos e representantes legais, com as limitaes decorrentes do funcionamento dos servios e da natureza da doena; h) Receber justa remunerao pelas actividades e pelos servios por ele prestados; i) Receber apoio no exerccio dos direitos de reclamao e queixa.

Hospitalizao da pessoa com doena mental:

Internamento Voluntrio Todos os direitos civis de qualquer pessoa; Internamento Compulsivo Perda de direitos civis (Lei de Sade Mental).

Internamento compulsivo Corresponde a 3% do nmero de internamentos

97 % so internamentos voluntrios O valor do tratamento muito mais importante do que o direito liberdade Questes ticas:

individual? Quem pode ser internado compulsivamente?

Lei 36/98 - Artigo 12. - Pressupostos: 1 O portador de anomalia psquica grave que crie, por fora dela, uma situao de perigo para bens jurdicos, de relevante valor, prprios ou alheios, de natureza pessoal ou patrimonial, e recuse submeter-se ao necessrio tratamento mdico pode ser internado em estabelecimento adequado. 2 Pode ainda ser internado o portador de anomalia psquica grave que no possua o discernimento necessrio para avaliar o sentido e alcance do consentimento, quando a ausncia de tratamento deteriore de forma acentuada o seu estado. Princpio da necessidade S quando no se consegue internar o doente de outra forma Proporcional ao grau de perigo e ao bem jurdico em causa Logo que possvel o internamento dever passar a voluntrio Princpio da proporcionalidade Princpio da subsidiaridade
Coelho, Rui; Ramos, Snia (2005). Aspectos ticos da sade Mental Parte II. Ano XVI Cadernos de Biotica.

Alta do doente com IC Situao revista periodicamente Por ordem do juiz Medicao ambulatria.

Tratamento ambulatrio compulsivo

O isolamento e a restrio/conteno:
So necessrios? Questes ticas: O valor do tratamento muito mais importante do que o direito liberdade individual? O isolamento e a restrio/conteno: Cdigo Deontolgico do Enfermeiro CDE (Lei 111/2009 de 16 Setembro) O enfermeiro assume a responsabilidade de:

Proteger e defender a pessoa humana das prticas que contrariam a lei, a tica ou o bem comum, sobretudo quando carecidas de indispensvel competncia profissional (CDE, art. 79 alnea c) Proteger e defender grupos vulnerveis: crianas, idosos e pessoas com doena mental (CDE, art. 81 dos valores humanos

Aspectos a contemplar no isolamento/conteno do doente: Que alternativas foram implementadas? Tem de se ter uma justificao adequada para esta prtica o mdico que prescreve; Observar o comportamento do doente enquanto contido/isolado; Avaliao do doente; Falar com o utente posteriormente sobre a experiencia.

Evoluo dos cuidados de sade mental atravs dos tempos

Principais concepes da doena mental e evoluo histrica da psiquiatria
Antiguidade poca das explicaes mgicas e religiosas (doenas atribudas aos deuses) Cultura greco-romana (s. IV a.C.) fenmenos da mente) Idade Mdia A loucura como possesso demonaca (exorcismo; sangrias; trepanaes do crnio; aoites; expulsos das cidades). Tratamento da doena mental entregue a sacerdotes. Sc XV a XVIII O grande enclausuramento - ( surgem asilos, hospcios, onde so encerrados todos aqueles que so incmodos para a sociedade: criminosos, velhos, vadios, prostitutas, deficientes, etc.) Deficientes fsicos ou psquicos eram mostrados em gaiolas ao pblico. Fim do sc. XVIII a XIX A libertao das grilhetas; o estatuto do doente mental PINEL, em Frana hospital psiquitrico de Bictre (1793) + Salptrire (1795). - O Tratamento Moral (trabalho + banhos + ambiente humanizado) - William TUKE (Inglaterra) faz o 1 curso de formao para tcnicos que cuidam dos doentes mentais. - Em Frana, ESQUIROL o 1 professor de psiquiatria. Sc. XIX- XX 1 classificao sistematizada das doenas mentais Kraeplin (1856-1926) psiquiatra alemo as doenas mentais causadas por alteraes genticas e biolgicas. As doenas mentais por causas psicolgicas Freud em 1896 cria a Psicanlise: as neuroses. Sc. XX as doenas mentais por causas biolgicas. O advento das teraputicas biolgicas e farmacolgicas: 1917 inoculao de malria febre paldica - choque de cardiazol depresses - choque insulnico - esquizofrenias 1930 o electrochoque 1950 1s anti psicticos (neurolpticos) e antidepressivos; - cirurgia neuro-psiquitrica Prof... Egas Moniz (1935) Michel Foucault - escreveu Histria da loucura na poca clssica (1979). Fala da Crenas mgicas a par de conceitos mdicos - ( Hipcrates, sc. IV a.C. teoria dos humores; preocupao de compreender e descrever os

excluso social/estigma.

Modalidades Teraputicas Alternativas

Humanizao dos cuidados

Psicoterapia institucional
Movimento de renovao da psiquiatria francesa Pinel Esquirol (1820) Franois Tosquelles (1940)

Objectivos: Restituir ao hospital psiquitrico a sua funo primitiva tratar e curar os doentes mentais que cada vez mais se vinham deteriorando carcter carcerrio e repressivo dos hospitais psiquitricos Implementar condies mais humanizadas nos H. Psiquitricos Libertar os doentes dos muros do asilo Formao de tcnicos especializados Esbatimento do modelo hierrquico piramidal Investimento numa relao teraputica inspirao na psicanlise Liberdade de circulao Criao de locais de ocupao e reabilitao dos doentes: ateliers

Estratgias:

Comunidades teraputicas
ANOS 40-50 Movimento que pretende criar um ambiente que seja teraputico de forma a melhorar a situao em que se encontravam os doentes psiquitricos. Objectivos: Preservar a personalidade do doente Aumentar a autoconfiana do doente Facilitar que tenham uma boa conduta Proporcionar-lhe o assumir de responsabilidades e o tomar iniciativas Compartilhar informao Permissividade Confrontao com a realidade Tomada conjunta de decises - responsabilizao

Princpios da Comunidades Teraputicas:

Antipsiquiatria
Movimento dos anos 60-70, que considerava a loucura como uma manifestao do mau estar social. Defende que: Quem est doente a sociedade; A origem das doenas mentais deve ser procurada no grupo social onde ela se manifestou e encontar o seu significado na rede de relaes familiares e outras em que o doente se encontra envolvido; Faz a denncia das condies dos grandes hospitais psiquitricos e das suas polticas repressivas para com os doentes: Portas fechadas das instituies psiquitricas perda de contacto com a realidade com a famlia com a sociedade em geral; Violncia dos tcnicos; Perda de referncias pessoais, familiares e sociais; Ausncia de perspectivas de futuro; Excesso de drogas / teraputica no quotidiano.

Psiquatria comunitria/social ANOS 1970/1980 Movimento que pretende criar uma psiquiatria preventiva dirigida para a comunidade e integrada num esquema de sade comunitria. Princpios: As doenas mentais tm uma causalidade mltipla bio/psico/social. Ocorrem crises vitais e crises especficas ao longo do ciclo de vida que podem resultar em doenas mentais se no forem satisfatoriamente resolvidas O indivduo vive integrado num conjunto de sistemas sendo ele prprio um conjunto de sistemas. Qualquer alterao num dos sistemas vai repercutisse sobre os restantes - Teoria sistmica Tipos de aco em psiquiatria comunitria: Crtica das instituies psiquitricas asilares; Criao de ambientes teraputicos; Organizao de servios extra-hospitalares estruturas intermdias so entidades inseridas na comunidade, abertas para ela, as quais permitem, simultaneamente, manter a permanncia do indivduo na comunidade, bem como a sua assistncia nela em: - Centros de acolhimento - Estruturas de transio - Residncias protegidas; Desenvolvimento de programas de reinsero social dos doentes; Desenvolvimento e aperfeioamento de tcnicas psicoteraputicas.

Evoluo da formao em psiquiatria

Reconhecimento da Psiquiatria como especialidade mdica sc. XX Sc. XIX 1 curso de formao para tcnicos Sc. XIX Esquirol 1 professor de Psiquiatria 1848 1 Hospital Psiquitrico em Portugal H. Miguel Bombarda 1942 H. Jlio de Matos implementado um servio de Ergoterapia e um Centro de Formao em Enfermagem Psiquitrica 1965 Curso geral de Enfermagem integra formao em psiquiatria. A ETE (ESEF. Gentil) j o fazia desde 1940. 1968 Escola de Enfermagem Psiquitrica de Lisboa 1978 Especializao ps-bsica em Enfermagem de Sade Mental e Psi

Evoluo em Portugal

Evoluo da Organizao dos Servios de Sade Mental

1 Fase At 1960 Criao dos Hospitais Psiquitricos 1848 Hospital Miguel Bombarda Lisboa 1883 Hospital Conde Ferreira Porto 1841 Hospital Jlio de Matos Lisboa 1945 Hospital de Sobral Cid Coimbra 1953 Hospital Magalhes Lemos Porto 1959 Colnia Agrcola do Lorvo 1969 Hospital Psiquitrico do Lorvo Coimbra 2 Fase 1963 Lei de Sade Mental (Lei n 2118 de 3/4/63) Promulga as bases para a promoo da sade mental, estabelecendo os princpios gerais da poltica de sade mental e regulando o tratamento e internamento compulsivo dos doentes mentais. Esboo de equipas sectorizadas nos Hospitais Psiquitricos 1965-1980 Criao de 23 Centros de Sade Mental distribudos por todo o pas, sendo que trs so de Sade Mental Infantil 3 Fase 1984 Direco de Servios de Sade Mental fica integrada na Direco-Geral de Cuidados de Sade Primrios Criao de algumas valncias de Sade Mental nos Centros de Sade 1992 Os Centros de Sade Mental desaparecem e so integrados nos Hospitais Gerais 1998 Lei de Sade Mental (Lei n 36/98 de 24/7/98)

Princpios Gerais da Poltica de Sade Mental

A prestao de cuidados de sade mental promovida prioritariamente a nvel da comunidade, de forma a evitar o afastamento dos doentes do seu meio habitual e a facilitar a sua reabilitao e insero social; Os cuidados de sade mental so prestados no meio menos restritivo possvel; O tratamento de doentes mentais em regime de internamento ocorre, tendencialmente, em hospitais gerais; No caso de doentes que necessitem de reabilitao psicossocial, a prestao de cuidados assegurada, de preferncia, em estruturas residenciais, centros de dia e unidades de treino e reinsero profissional, inseridos na comunidade e adaptados ao grau de autonomia dos doentes; A prestao de cuidados de sade mental assegurada por equipas multidisciplinares habilitadas a responder, de forma coordenada, aos aspectos mdicos, psicolgicos, sociais, de enfermagem e de reabilitao.

Organizao dos Servios de Sade Mental em Portugal

3. Avaliao do Estado Mental

A avaliao do estado mental no isolada do exame fsico e deve ser objectiva, com terminologia no preconceituosa ou crtica, no sentido moral ou tico Deve-se estar atento a diferentes aspectos: Biolgico Psicolgico Social

essencialmente fundamentado na observao, pelo que deve ser demorado e por vezes repetido A avaliao do Estado mental tem a ver com as funes psquicas de base e simultneo ao exame fsico. A nvel de registos temos de registar factos mas sem as nossas interpretaes. O trabalho do enfermeiro nesta rea a base de observao de pequenas coisas pormenores.

EEM exame do estado mental

Pensamento
Perturbaes formais Circunstncialidade falar volta de um tema. Discurso digressivo e excessivamente pormenorizado. Regressa ao tema de origem ou tem uma concluso final. Tangncialidade O discurso faz todo o sentido, mas o sujeito desvia-se totalmente do assunto, eventualmente sem mais regressar ao tema de original. Fuga de ideias presena de muitas associaes tangenciais, com mudanas de assunto muito rpidas. Por vezes ideias fragmentadas. Estados de mania com grande presso de discurso. Estou aqui porque a minha me me mandou. Ela trouxe-me de carro. O carro era

um Mercedes. A Mercedes uma colega minha do Liceu Pedro Nunes. No gosto de matemtica, porque obriga a pensar. Pouca gente gosta de mim, s o meu co gosta. Os ces sofrem muito porque alguns donos os abandonam e amarram. Os presos tambm so amarrados. Ser que posso ser preso, porque no paguei o bilhete de Metro?
Afrouxamento das associaes deixa de existir conexo aparente entre o tema de duas afirmaes consecutivas. Mais frequente em doentes psicticos, demncia avanada, depresso psictica, intoxicao, delirium. Estou aqui porque a minha me me mandou. No gosto de matemtica, porque

obriga a pensar. Os ces sofrem muito porque alguns donos os abandonam e amarram. Ser que posso ser preso, porque no paguei o bilhete de Metro?
Salada de palavras as palavras esto intactas mas so colocadas umas a seguir s outras sem ligao aparente na lgica ou no significado. aqui me

no de obriga a ces alguns amarram que porque Metro bilhete?

Incoerncia do pensamento discurso absolutamente incompreensvel, por vezes com disartria. Tpico da psicose aguda muito grave, os doentes podem compreender ordens simples, so capazes de nomear, repetir, ler e escrever.

Outras particularidades Bloqueio do pensamento relacionado com o afrouxamento das associaes. Ocorre uma pausa inesperada entre frases porque um dado pensamento se perdeu . Estou aqui porque a minha me me mandou. Ela trouxe-me de carro. O carro era

um (...). A Mercedes uma colega minha do Liceu Pedro Nunes. No gosto de matemtica porque obriga a pensar. (...) Os ces sofrem muito (....). Ser que posso ser preso, porque no paguei o bilhete de Metro?
Perseverao ideativa repetio de uma ideia palavra ou frase. O sujeito tem dificuldade em mudar de tema. Estou aqui porque a minha me me mandou. Ela trouxe-me de carro. No sei

porque que ela me mandou para aqui. Eu no gosto disto, porque prefiro estar na Escola. Mas a minha me mandou-me para aqui... e aqui estou . Agora tenho que ficar aqui preso, por isso, no gosto de estar aqui. O tempo custa a passar. Mas a minha me trouxe-me para aqui. Ainda no percebi porqu.
Pensamento inibido o doente sente o seu pensamento globalmente refreado, irregular ou hesitante, como se encontrasse resistncia. Pensamento lentificado latncia de respostas e lentido do discurso. Pobreza do pensamento reduo dos contedos ideativos por diminuio dos polos de interesse (volta sempre ao mesmo tema). Pensamento automtico sucesso precipitada incessante muitas vezes penosa de uma multido de imagens ou ideias estranhas. Ruminao preocupaes incessantes que o doente reconhece como inoportunas mas no estranhas sua situao Perturbaes do contedo Delrios: Uma ideia delirante uma crena falsa . sustentada com firmeza apesar das evidncias em contrrio e no est relacionada com o estatuto cultural ou religioso do paciente. Reflectem fenmenos que no aconteceram ou deformaes do real. So vividas com convico subjectiva de verdade. So contedos mais ou menos inverosmeis e no partilhados pelos outros O sujeito no tem crtica para esses pensamentos No so ideias modificveis pela experincia nem pela argumentao lgica. Componentes do delrio segundo Jaspers: 1 Convico absoluta 2 No cedncia lgica 3 O erro e absurdo do seu contedo so claros, para o observador. A evidncia que sustente a lgica prpria tambm delirante Temas: Paranide - persecutrio Os meus filhos querem matar-me; grandiosidade Eu sou Jesus Cristo na verso feminina; de referncia na televiso dizem que eu vou morrer; de envenenamento querem envenenar-me De controlo - difuso do pensamento As outras pessoas ouvem os meus pensamentos; insero de pensamentos A CIA colocou-me na cabea um

chip que me manda fazer coisas; roubo de pensamentos O Governo roubou-me as ideias; controlo de pensamentos sou controlado por ETs Cime a minha mulher anda metida com outros Autodesvalorizao/ruina no tenho salvao, estou condenado perdi
tudo.... Somticos tenho cobras no corao os medicamentos apodrecem-me os intestinos Hipocondracos tenho uma doena no fgado Niilista enterrem-me porque estou morto nada existe, a sociedade no existe (negao) Negao delirante Sim, sim, a minha filha est viva... Bizarro Eu nasci em Marte, e fui trazido numa nave espacial 10 MA onde fiquei enterrado. Agora acordei Mstico Eu sou um mensageiro do Senhor ... Tenho o demnio no corpo... Erotomania Eu sou o marido da Madonna! Ela est loucamente apaixonada por mim e temos 3 filhos Convices quase delirantes Ideias sobrevalorizadas Pensamento mgico e ilgico supersties Obsesses Pensamentos intrusivos, indesejveis e desagradveis, no suprimidos pela vontade do doente. Conduzem ao acto compulsivo. Fobias Ideao violenta Suicdio homicdio Pobreza do pensamento

Linguagem
Discurso vagaroso, indeciso, esparso, monossilbico, em tom baixo tpico da depresso (bradilalia) responde s por monosslabos: sim, no, talvez Discurso rpido, em tom elevado, e com presso de discurso tpico da mania (taquilalia) Disartria sugere alteraes neurolgicas e/ou efeitos secundrios dos antipsicticos dificuldade em pronunciar as palavras Disfasia - sugere alteraes neurolgicas e/ou psicose no tanto a dificuldade em pronunciar, mas em lembrar-se das palavras Discurso confuso/incoerente no se entende as associaes de ideias a pessoa fala mas o que diz no faz sentido

Percepo
Tomada de conscincia dos dados sensoriais concretos e manifestos do mundo externo e interno. Vrios tipos: Alucinaes uma percepo considerada real na ausncia de um estmulo. Por exemplo ouvir uma voz no fundo do quarto quando ningum l est. Podem ocorrer em qualquer modalidade sensorial: viso, audio, tacto, paladar, olfacto. Podem ser simples ou complexas Permanentes ou episdicas No so controladas pelo sujeito e no dependem do seu estado mental. Tipos Visual: imagens com forma, sem forma, pessoas, objectos; animais, etc; o Autoscpicas (ver-se a si prprio); o Liliputianas (ver objectos mais pequenos); o Macrpsias (ver objectos maiores) o Escotomas (feixes de luz). Auditiva: sons, rudos, musica. o Vozes: dialogantes; na terceira pessoa. Podem ser de comando e/ou depreciativas. o Acufenos (zombidos nos ouvidos). o Verificar o Insight Olfactiva: Sugestivas de problemas neurolgicos; Gustativa: Associados epilepsia temporal Iluses Despersonalizao: tem a ver com ele prprio a pessoa no se identifica no seu corpo Desrealizao: a pessoa no identifica o espao: Esta casa no parece a minha Sensao de que o mundo exterior se tornou subitamente irreal ou ganhou qualidades irreais. Dado que os doentes em geral mantm o reconhecimento de que esta sensao no verdadeira, a desrealizao raramente delirante (perplexidade na psicose). Parecia que eu estava noutro stio... No delirante porque a pessoa no est convicta.

Cognio
a capacidade de pensar, usar a inteligncia, o conhecimento a memria, o raciocnio, e todas as funes corticais superiores. A cognio permite aos humanos, apreciar o seu mundo exterior e interior, interagir com outros, e vencer as dificuldades da vida quotidiana. Tem a ver com a capacidade de pensar. Tambm avaliada quando avaliamos as alteraes do pensamento, mas s isso no chega visto que a cognio engloba outras caractersticas. Memria: Funo mental pela qual a informao armazenada no crebro , mais tarde trazida de volta conscincia. A elas esto associadas emoes. Ao ser evocada pode tambm desencadear a emoo associada. M. Fotogrfica; M. Lgica; M. Auditiva e Visual. Memria imediata, recente remota/longo prazo cada pessoa tem mais desenvolvido um tipo de memria o canal que ns temos de preferncia para ver o mundo. Ateno: Capacidade para manter o foco numa actividade. Designa ainda o esforo voluntrio para seleccionar certos aspectos de um facto, de uma experincia do mundo interno e externo. muito importante na doena mental: tanto a doena como a medicao podem remeter para alteraes. Distraem-se facilmente, no se conseguem concentrar e estar atentos muito tempo, dificuldade em reter o que dizemos.

Sensorium
Orientao: Capacidade do sujeito situar-se no tempo, espao ou situao e reconhecer a sua prpria pessoa e os outros. Objectiva/Subjectiva Orientao objectiva Temporal - hora, dia, ms, ano Espacial - lugar, cidade Alopsquica - identificao dos outros Autopsquica - identificao do prprio como se chama, idade, onde mora Estado de conscincia: difcil definir porque envolve vrios aspectos: conscincia de si e do OUTRO, memria, pensamento, percepes, viglia vs sono.

Humor e Afectos
Humor: o conjunto interno de emoes predominantes numa pessoa num determinado momento. Tem carcter motivacional e circunstancial. Corresponde descrio da prpria pessoa. O humor no observvel (humor subjectivo). Humor eutmico altos e baixos, no tem durao patolgica nem muda de forma abrupta Humor depressivo - no se deve utilizar muito este termo, porque quase que rotula a pessoa como se esta tenha depresso Humor eufrico Humor irritado Humor ansioso Humor aptico pode morrer algum prximo da pessoa que esta no reage como se no tivesse nada a ver com ela Perguntar: Como se tem sentido ultimamente? e registar o que a pessoa diz, no o que ns achamos, mas sim o que a pessoa diz e o que observamos que nos permite chegara essa concluso. Afectos: So as manifestaes externas do estado afectivo interno. So observveis. Podem ou no ser congruentes com o estado de humor. So avaliadas em termos de tipo, intensidade, extenso variabilidade e grau de congruncia (humor objectivo).

Como se tem sentido ultimamente?

Comportamento
Registo das caractersticas da aparncia e comportamento do doente no momento da entrevista, tais como caractersticas fsicas, comunicao no verbal e funo motora. Incluir na descrio: Idade aparente, modo de vestir-se, asseio, postura, marcha, expresses faciais, contacto visual, pupilas, estado geral de nutrio Se a roupa est adequada estao do ano, higiene, maquilha-se (se estiver numa fase manaca maquilha-se de uma forma desadequada, o batom pode estar um pouco abaixo ou acima, pode ser devido ao tremor) Ter em conta o que habitual na pessoa Expresso corporal, facial, tiques (cruzar e descruzar pernas, sentar s na ponta da cadeira insegurana), reaces ao entrevistador, movimentos repetitivos e forma de estar, se olha nos olhos (se psicose, foge com o olhar) Terminologia: Apresentao: cuidada, descuidada, bizarra Atitude Colaborante, no colaborante, desconfiado, hostil, retrado, manipulador, resistente, sedutor, regressivo, clivagem dizer sempre algo que justifique a nossa avaliao Actividade motora

Insight
Capacidade de compreender a verdadeira causa e significado de uma situao (por exemplo a sua doena). Requer capacidade de abstraco, comunicao, funes cognitivas intactas, ausncia de perturbaes do pensamento e do humor. O indivduo com insight est ciente de si, i.e., tem conscincia dos seus sentimentos, ideias, motivaes e consequncia dos seus actos. Consegue distanciar-se o suficiente para elaborar uma deciso. Capacidade de anlise e reflexo (da sua situao, identifica-a) tem a ver com a parte cognitiva e intelectual da pessoa. Juzo Crtico Capacidade para avaliar, discernir e escolher entre diferentes escolhas. Crtica para a doena. A pessoa capaz de dizer Aquelas coisas que eu dizia/fazia quando eu fui internado porque estava doente

Avaliao do Estado Mental

Entrevista de enfermagem O doente deve ser sempre abordado em termos de relao teraputica Reunir a informao necessria compreenso da doena; uma conversa com um propsito deliberado, em que um dos participantes (enf) responsvel pelo contedo e fluxo da interaco, sendo o doente/famlia o centro da entrevista Se a pessoa estiver muito desorganizada do pensamento no possvel fazer a entrevista. Fazse apenas a avaliao do estado mental. S nos outros doentes se faz entrevista e a histria: Histria de Doena Mental nos familiares Se o primeiro surto Se j teve mais internamentos, o que aconteceu nos outros internamentos, o que levou aos outros internamentos, o que aconteceu entre internamentos Se houve algum acontecimento de vida que levou ao internamento Medicao no domiclio, como fazia Relaes familiares e amigos, que tipo de relao tem com estes (isolamento ou no) A infncia: o que recorda (aspectos positivos ou negativos), descrev-la, a entrada na escola, relao com colegas e professores, se gostava ou no A adolescncia Perguntar ao doente o que o est a preocupar e qual o problema dele no momento e se anteriormente j o teve, como resolveu, que estratgias utilizou, se resultou. Que recursos encontra nele prprio ou exteriores para resolver o problema Que ajuda quer de ns (enfermeiros), dos familiares e amigos Avaliao do doente mental realizada pelo enfermeiro Motivo principal da queixa Deve ser registado pelas prprias palavras do doente Histria da doena actual Descrio cronolgica dos acontecimentos que levaram o doente at instituio de sade: evoluo dos sintomas, durao e alterao ao longo do tempo; factores de exacerbao ou de diminuio e que precipitaram este episdio; Registo das alteraes do funcionamento somtico Histria psiquitrica: Descrever histria psiquitrica passada, de forma a compreender o episdio actual e fazer um prognstico Histria de ingesto de lcool e/ou de substncias (drogas, nicotina, cafena) Histria clnica: Identificar existncia de doenas significativas, alergias, efeitos colaterais presentes ou passados da medicao; No caso das mulheres, deve-se efectuar a histria ginecolgica; Avaliar o risco de quedas; Registar a necessidade de uso de rtoteses, prteses Histria familiar Histria de desenvolvimento Histria social Mecanismos de adaptao Exame do estado mental/comportamento relacional do doente

Aparncia geral: postura, vesturio (limpo, rebuscado, negligente, pitoresco, excntrico) adornos, obeso, emagrecido, idade aparente superior ou inferior idade real, fisionomia, como se senta, como cumprimenta, como se apresenta; Comportamento: forma de andar, nvel de actividade, gestos, maneirismos, actividade psicomotora, sintomas como: ecopraxia, catatonia, flexibilidade crica Mmica: expressividade (triste, alegre); existncia de movimentos anormais (tiques, mastigar, pestanejar...) Avaliar a forma como o doente se relaciona com o enfermeiro durante a entrevista (ex: cooperante, aborrecido, zangado, confiante, distante, indiferente, hostil, exuberante, sedutor) Emoes: facilidade ou dificuldade em expressar emoes

O genograma O genograma a representao grfica de uma constelao familiar multigeracional (trs geraes) que por meio de smbolos permite recolher, registar, relacionar e expor categorias de informao do sistema familiar, num determinado momento da sua evoluo. O que nos permite ver? Proporciona una viso da estrutura familiar e das suas interaces como numa fotografia Interpretao na forma Horizontal (ciclo vital) Vertical (atravs de geraes) Pode ajudar os membros de uma famlia a verem-se a si mesmos de uma maneira diferente As pessoas esto organizadas dentro do sistema familiar segundo gerao, idade e sexo O lugar que ocupa dentro da estrutura familiar pode influenciar as relaes interpessoais Adaptao ao ciclo vital A famlia atravessa diferentes fases ao longo da vida Cada nova fase representa uma ameaa potencial para a sua organizao e exige mltiplos esforos Implica conhecer as mudanas ou crises normativas a que se vai adaptando, estando atento a assincronias desorganizadoras Transmisso de padres familiares (Bowen) As famlias repetem-se a si prprias Num genograma procuramos padres de funcionamento, relaes e estrutura que continuam ou se alteram de gerao em gerao Ajuda a identificar o fluxo de ansiedade no sistema familiar A Nvel Horizontal - Resulta das tenses actuais que incidem na famlia ao longo do tempo, levando a mudanas inevitveis e transies no ciclo da vida da famlia A Nvel Vertical - Deriva de padres de relao e funcionamento Acontecimentos de vida e funcionamento familiar Refere-se a acontecimentos vitais stressantes que podem causar disfunes familiares Situaes recentes ou passadas de perdas: Abandono Falecimentos Separao, etc. Coincidncia e recorrncia de datas, idades ou acontecimentos significativos Situaes crticas que ocorrem numa determinada poca e tenses na histria familiar que as explicam

Padres de Vinculao Relaes de distncia de vinculao Proximidade Distncia Conflito, etc. Construo de um genograma Esquema da estrutura familiar A coluna vertebral de um genograma uma descrio grfica de como diferentes membros da famlia esto biolgica e legalmente ligados entre si e de uma gerao a outra. A estrutura familiar mostra diferentes membros da famlia na relao com os outros. Smbolos de Gnero

Smbolos de Pessoa ndice

Smbolos de bito

Em genogramas extensos, que registam mais de trs geraes, as figuras do passado distante, habitualmente no se registam (excepto se forem relevantes)

Ligaes Casamento

Separaes e Divrcios

Homem com vrias mulheres

Mulher com vrios homens

Dois cnjuges cada um com mltiplos parceiros anteriores

Segundas npcias onde cada cnjuge tinha descendncia

Casal no casado

Ordem de nascimento

Filhos adoptivos

Gmeos dizigticos

Gmeos homozigticos

Os membros de um agregado familiar so circundados por uma linha (contnua ou tracejada)

 A data corresponde ao ano de execuo do genograma til colocar a idade de cada pessoa dentro da sua figura Traado das relaes familiares Estas caracterizaes baseiam-se nas informaes dos membros da famlia e em observao directa Utilizam-se diferentes tipos de linhas para simbolizar as relaes entre membros da famlia Vnculos de relao

Registo da informao familiar A. Informao demogrfica Idades, datas de nascimento, mortes, situaes, ocupaes e instruo B. Informao sobre o funcionamento Dados mais ou menos objectivos sobre o funcionamento emocional, e do comportamento Sinais objectivos, como absentismo ou padres de dependncias de substncias, podem ser indicadores teis Sinais de funcionamento de xito individual A informao sobre cada pessoa coloca-se junto ao seu smbolo C. Acontecimentos crticos Transies importantes, mudanas de relao, migraes, fracassos e xitos Os factos crticos esto registados na margem do genograma ou numa folha separada

4. Perturbaes do Humor e psicofarmacologia

Objectivos:

Analisar os dados epidemiolgicos relacionados com as Perturbaes do Humor Descrever os diversos tipos de Perturbaes do Humor Identificar os factores predisponentes no desenvolvimento das Perturbaes do Humor Analisar as implicaes desta patologia na situao de vida da pessoa e famlia Identificar a sintomatologia nas PH Analisar as diversas modalidades relevantes no tratamento das PH.

Conceitos
Perturbaes do Humor: definio Humor: breves conceitos semiolgicos Perturbao depressiva: - Major - Distimia Perturbao Bipolar: - Tipo I - Tipo II - Ciclotimia Tratamento: Psicofarmacolgico; psicoterapeutico; ECT.

Bibliografia
Abreu, J. Pio. (2009). Introduo Psicopatologia Compreensiva. 5 ed. Lisboa: Fundao Calouste Gulbenkian Barker, Phil (2009). Psychiatric and Mental Health Nursing. The craft of caring. 2 ed. London: Hodder Arnold. Cordeiro, J Dias. (2009). Manual de Psiquiatria. 4 ed. Lisboa: Fundao Calouste Gulbenkian. Keltner, Schwecke e Bostrom. (2003). Psychiatric Nursing. 4ed. Missouri: Mosby. Talbott, Hales, Yudofsky. (1992). Tratado de Psiquiatria. 4 reimpressso. Porto Alegre: Artes Mdicas Cordeiro, J Dias. (2009). Manual de Psiquiatria. 4 ed. Lisboa: Fundao Calouste Gulbenkian. Keltner, Schwecke e Bostrom. (2003). Psychiatric Nursing. 4ed. Missouri: Mosby. Talbott, Hales, Yudofsky. (1992). Tratado de Psiquiatria. 4 Alegre: Artes Mdicas. Stahl, S. (1996). Essential psychopharmacology, applications. Cambridge University Press. neuroscientific basis and pratical reimpressso. Porto

Perturbaes do Humor:
Doenas cuja principal alterao o humor, que se pode apresentar deprimido ou elevado. Breves conceitos semiolgicos Humor: designao geral do estado emocional de base de um determinado indivduo, num determinado momento Espectro do Humor

Humor Deprimido Intensidade e durao desproporcionada ao estmulo que o provoca Tristeza intensa e mantida (vital) Sentimentos de desvalorizao, desesperana, desespero, pessimismo, anedonia, lentificao psicomotora Elao do Humor Hipomania: Elevao do humor Optimismo extremo Sensao de bem-estar intenso ou xtase, Insnia, diminuio do apetite, comportamentos de risco para o prprio ou outros Mania: Aumento da intensidade e durao das anteriores Desorganizao mental e comportamental Pensamento com ideias delirantes Percepo com alucinaes Estado Misto Presena de sintomas depressivos e elao do humor em simultneo ou com curto diferena temporal Agressividade e Irritabilidade marcadas

Afecto: sentimento dirigido em relao a uma situao ou pessoa em particular, menos estvel do que o humor

Emoo: sentimento imediato e de curta durao, com carcter instantneo Espectro emocional

Alexitimia incapacidade para descrever ou reconhecer as emoes Ciclotimia - ciclos rpidos, p.e, 4 episdios (depressivos e hipomanacos ou manacos) em 12 meses

Perturbao depressiva:
TRISTEZA Presena de um factor desencadeante Resposta compreensvel Durao ajustada ao estmulo No apresenta sintomas fsicos Rendimento pouco afectado DEPRESSO Pode existir ou no um factor desencadeante Resposta incompreensvel ou inadequada Durao desproporcionada em relao ao estmulo Apresenta sintomas fsicos Rendimento muito afectado

A presena de sintomas depressivos passa a ser considerada como doena no momento em que os sintomas interferem com a vida da pessoa nos vrios domnios: Profissional, Intelectual Interpessoal Implicando um progressivo isolamento social Segundo a OMS num espao temporal de vinte anos, as perturbaes depressivas sero a segunda patologia em termos de incapacidade Em 2020 ser a segunda causa de incapacidade em ambos os sexos e em todas as idades A depresso uma doena que pode atingir cerca de 20% da populao portuguesa, sendo a primeira causa de incapacidade, na carga global de doenas, nos pases desenvolvidos; O ltimo censo psiquitrico realizado em 2001 aponta para uma predominncia de Pessoas com depresso na consulta externa, ao nvel das Instituies psiquitricas

Meta 6 do documento Sade 21: uma maior ateno promoo e proteco da sade mental ao longo da vida dever-se- desenvolver programas de sade no trabalho Prev-se uma diminuio das taxas de suicdio se os Tcnicos de sade forem treinados para detectar, precocemente, as situaes de Depresso Sade Mental Preventiva O facto de se relacionar alguns anos com uma pessoa depressiva pode ser factor de risco, visto que a criana aprende por modelagem pode apreender os comportamentos, ou mesmo em adulto, sendo de algum modo responsvel por aquela pessoa. Esta tambm no sendo acarinhada e no tendo afecto est mais susceptvel

Etiologia da depresso Teorias biolgicas Neuroqumica (monoaminas : noradrenalina (NE); dopamina (DA); serotonina (5HT)) Gentica Endcrina (disfuno do eixo hipotlamo-hipfise-suprarenal levando a nveis elevados de cortisol) Teorias psicolgicas Psicanaltica (perda do objecto numa fase precoce da vida; instinto agressivo autodirigido) Cognitiva (todas as situaes so pensadas, esperadas e vividas como negativas por p.e perdas na infncia como morte ou divrcio dos pais) Interpessoal ou psico-social (dificuldades interpessoais; relaes fracas) Comportamental (sentimentos de desesperana e desvalorizao so usados para avaliar os acontecimentos do dia-a-dia Papel dos principais neurotransmissores (grupo das monoaminas)

Perturbao depressiva Major Critrios Diagnsticos (DSM-IV-TR) 1 ou mais Episdios Depressivos Major Humor deprimido ou anedonia > 2 semanas de durao + 4 de outros sintomas depressivos Sintomas Depressivos Alterao peso/apetite Alterao sono Alterao padro motor Fadiga/Anergia Desvalorizao/Culpa Alterao concentrao/deciso Pensamentos recorrentes morte/ideao suicida/tentativa suicdio Diversas classificaes Gravidade: Ligeiro/Moderado/Grave com ou sem caractersticas Psicticas Caractersticas Especficas: Agitada/Retardada/Estupor/Atpica/Ps-parto Reactiva ou Endgena/Melanclica

Distimia >2 anos de humor deprimido 2 outros sintomas depressivos No preenche os critrios para Perturbao Depressiva Major Perturbao com caractersticas crnicas Impede o indivduo de desfrutar a vida Eu sempre fui tristesic Tipologia: Incio Precoce (<21 anos) Incio Tardio (21 anos) Com caractersticas atpicas

Outras Perturbaes Depressivas Perturbaes Depressivas Sem Outra Especificao (SOE) Perturbao Disfrica Pr-Menstrual Perturbao Depressiva Minor Perturbao Depressiva Breve Recorrente Perturbao Depressiva Ps-Psictica da Esquizofrenia Episdio Depressivo Major sobreposto a Perturbao Psictica

Caractersticas Epidemiolgicas Sintomatologia depressiva dependente de influncia cultural e da idade 2:1(Perturbao Depressiva Major) Risco ao longo da vida: 10-25% 5-12% Familiares 1 grau com risco 1,5-3 superior Prevalncia: No relacionada com raa, educao, estado civil ou econmico; Associados a stressores psico-sociais importantes e a estados fsicos gerais ou dependncia de substncias 5-9% 2-3%

Evoluo e Prognstico Idade mdia de incio: 20 anos 50-60% recai aps o 1 episdio 70% recai aps o 2 episdio 90% recai aps o 3 episdio Evoluo varivel Remisso completa aps 1 episdio depressivo (2/3) Remisso completa, vrios episdios depressivos Remisso parcial (1/3) Cronicidade

Diagnstico Diferencial Outras Perturbaes do Humor Perturbaes da Ansiedade Perturbaes Psicticas Demncias

Factores predisponentes Predisposio hereditria/carga gentica; Alterao dos neurotransmissores Acontecimentos traumticos/eventos do ciclo de vida Problemas/ estrutura familiar, stress, a morte, doenas, conflitos prolongados, crise financeira; O tipo de personalidade h pessoas com maior propenso; Estilo do indivduo para lidar com a vida Coping(Como o indivduo lida com a frustrao).

A presena de sintomas depressivos passa a ser considerada como Doena no momento em que os sintomas interferem com a vida da Pessoa nos vrios domnios: profissional, intelectual e interpessoal, implicando um progressivo isolamento social. A pessoa sente-se incapaz de realizar as suas tarefas incapacidade de concentrao pensamentos negativos em relao a si mesmo e isolamento social A Depresso uma das doenas psiquitricas mais frequentes; Afecta as pessoas ao longo do seu ciclo de vida; Afecta todas as idades (mais frequente dos 20 aos 40 anos); Afecta uma em cada quatro mulheres, e um em cada dez homens; Apenas uma pequena percentagem procura ou recebe tratamento. o Muitas vezes a pessoa no recebe tratamento porque no identifica os sintomas e no procura ajuda ou reconhece-os e recusa aceitar que no est bem. Quando tem sintomas fsicos recorre ao mdico para tratar estes no recebendo tratamento para a doena de base: a depresso. A depresso de difcil diagnstico e pode passar despercebida; possvel tratar a depresso com antidepressivos; Afecta milhes de pessoas em todo o mundo (OMS); Em 2020 ser a segunda causa de incapacidade em ambos os sexos e em todas as idades. Preocupao; Tristeza; Irritabilidade muitas vezes no percebem que a pessoa est doente e desprezam os sintomas minimizando os mesmos. Outras vezes compreendem que esta est doente mas no percebem porque recusa o tratamento; Zanga; Culpa. Proporcionar momentos para si prprio - proporcionar ao familiar momentos para cuidar de si e encorajar este a no estar 24h sobre 24h a cuidar do doente, para que este no fique doente tambm; Estar atento ao familiar com manifestaes de depresso; Evitar utilizar as expresses esquece isso ou v se te recompes; Apresentar projectos a curto prazo - A longo prazo o doente desmotiva; Valorizar acontecimentos positivos do quotidiano

Impacto da depresso nas pessoas significativas

Estratgias educativas para os familiares

Evitar crticas destrutivas Desvalorizar os dias menos positivos Incutir esperana; Estar atento aos sinais de alerta indcios suicidas; Se necessrio solicitar ajuda especializada. Evitar crticas; Valorizar os aspectos/recursos positivos da pessoa; Valorizar as queixas e as dificuldades que a pessoa refere; Solicitar o apoio dos familiares e pessoas significativas; Fixar objectivos concretizveis e planos de aco simples; Ajudar a pessoa a analisar sentimentos, pensamentos e comportamentos, e responsabilizar-se por eles e pelas suas consequncias; O enfermeiro deve individualizar o seu cuidado, estando atento ao ritmo da pessoa; Evitar assumir atitudes compassivas associadas a identificao excessiva e subjectiva; Evitar assumir atitudes agressivas que transmitem pouco respeito pelos sentimentos do outro; Dispensar tempo pessoa, apoiar estar com; A presena do enfermeiro indica a crena de que a pessoa tem valor; Dialogar acerca de assuntos/necessidades ou interesses da pessoa; Estabelecer relao de confiana; Incentivar a expresso de sentimentos, negativos, dificuldades; Reforo positivo, e valorizao pessoal; Actividades graduais, e centrar-se no aqui e agora; Estabelecer objectivos/projectos ou planos, simples e concretizveis; Ajudar a pessoa a redefinir a ideia que tem de si; Escutar a pessoa, confortar; Administrar antidepressivos (efeito em duas semanas) dar tempo pessoa. Perturbao ciclo do sono; Alteraes na forma de se adaptar e/ou lidar com as situaes do dia-a-dia; Irritabilidade fcil; Preocupao excessiva. Antidepressivos; Eletroconvulsivoterapia (E.C.T.) S quando a teraputica farmacolgica no resulta em depresses graves; Terapias Cognitivas; Terapias Comportamentais; Psicoterapia.

Cuidar da pessoa com manifestaes de depresso: interveno do enfermeiro

Sinais de Alerta

Abordagens teraputicas pessoa com manifestaes de depresso

Caso Clnico I Cristina, sexo , 45 anos, casada, 3 filhos, funcionria pblica, 9 ano escolaridade Motivo de Consulta: choro fcil, insnia total, dificuldades de concentrao com perdas de memriasic, perda de peso e apetite e acho que todos os meus colegas de trabalho falam mal de mimsic Histria da Doena Actual: Refere inicio das queixas aps ter conhecimento de doena oncolgica da irm, h cerca de 6 meses. Desde ento chora todos os dias No tem interesse pelas actividades dirias ou hobbies anteriores (bricolage) Insnia total na ltima semana Perda de apetite e perda ponderal superior a 5 kg nos ltimos dois meses Pessimismo em relao doena da irm e ao seu prprio desempenho profissional. Na ltima semana, comea a sentir que os colegas conspiram contra ela e sentese observada pelas pessoas nos transportes pblicos. Nega ideao suicida ou outros sintomas Sem antecedentes de doena ou seguimento psiquitrico Antecedentes Familiares Psiquitricos: Me com Perturbao Depressiva Major Recorrente Antecedentes Mdicos: No relevantes Percurso de vida Relao com famlia de origem muito prxima Casamento distante e frio Marido Jogador Sogros no apoiantes Me muito nova Emprego abaixo das capacidades intelectuais Observao: calma, consciente, colaborante. Orientada em todas as referncias. Contacto sintnico mas algo reservado no incio, fixando pouco o entrevistador. Facies triste e pouco reactiva ao contedo do discurso, tal como a mmica e postura corporal. Choro fcil. Humor triste. Pensamento com ideias sobrevalorizao pessimistas e runa. Percepo com pseudo-alucinaes auditivo-verbais de prejuzo. Insnia total e perda ponderal e do apetite. Anedonia e anergia. Sem ideao ou inteno suicida Hiptese Diagnstica: Perturbao Depressiva Major com episdio nico Tratamento: Antidepressivo, Ansioltico, Antipsictico e Indutor do Sono Evoluo: Melhoria gradual com remisso completa ao fim de 3 meses de tratamento. Teraputica de manuteno 9 meses. Novo episdio depressivo aps morte do pai aps 1 ano, remisso total ao fim de 2 meses de tratamento, que mantm aps 1 ano de ausncia de sintomas

Perturbao Bipolar:
Tipologia da Perturbao Bipolar Tipo I Tipo II Ciclotimia

Perturbao Bipolar Tipo I Episdio Maniforme ou Misto Pode apresentar episdios depressivos ou hipomanacos Humor com elao, expansivo ou irritvel > 1 semana 3/4 outros sintomas (mania/misto) Sintomas Maniformes: Aumento auto-estima/grandiosidade Diminuio necessidade de dormir Verborreia Fuga de ideias Distractibilidade Aumento das actividades/agitao

Perturbao Bipolar Tipo II Episdio Hipomanaco associado a Episdios Depressivos Major Humor elevado, expansivo ou irritvel > 4 dias 3 /4 outros sintomas (hipomania/irritvel) Sintomas Hipomania: Aumento auto-estima/grandiosidade (no delirante) Diminuio necessidade de dormir Verborreia Fuga de ideias Distractibilidade Aumento das actividades/agitao

Ciclotimia Perturbao humor crnica e flutuante o ( p.e 4 episdios em 12 meses) Vrios episdios hipomanacos Vrios episdios depressivos Sem intensidade, durao e caractersticas para outro diagnstico de Perturbao do Humor 2 anos sem intervalo livre

Caractersticas Epidemiolgicas Sem influncia de raa ou etnia Risco ao longo da vida 0,3-1,5% 1:1(manforme1: depressivo 1) Risco aumentado no ps-parto Familiar 1 grau com taxa de risco 4 -24%(P.B.I), 1-5% (P.B.II) Elevada influncia gentica na P.B.I Prevalncia: 0,4-1,6%

Evoluo e Prognstico Incio entre os 17-21 anos Episdio dura 6 meses 90% recai Aos 25 anos: 10 episdios Evoluo maior cronicidade (60%) e com elevada persistncia de sintomas (2030%) Intervalo livre inter episdico diminui com o n episdios e anos de doena 5-15% ciclos rpidos (> 4 episdios por ano) < 20% com bom prognstico Prognstico P.B. II > P.B. I > Ciclos Rpidos

Diagnstico Diferencial Outras Perturbaes do Humor Perturbaes Psicticas Perturbaes Cerebrais Orgnicas (T. Frontal, por ex.) Perturbao por Abuso Substncias

Perturbaes Humor Secundrias Perturbaes do Humor Secundrias a um Estado Fsico Geral Anemia Infeces Doenas Inflamatrias Doenas Cerebrais Orgnicas Endocrinopatias Neoplasias Perturbaes do Humor Induzidas por Substncias Esteroides Antihipertensores Antineoplsicos Antipsicticos Barbitricos

Caso Clnico II Joo, sexo , 20 anos, solteiro, natural do Brasil, estudante do 12 ano profissionalizante Motivo de Internamento: insnia total h 3 dias e heteroagressividade. Histria da Doena Actual: Inicio das queixas depressivas aos 12 anos, altura em que veio para Portugal e teve muitas dificuldades na integrao escolar e social Ideao e tentativa de suicdio por precipitao em linha frrea com 1 internamento Alguns meses depois comea com quadro de elao do humor, com euforia, insnia, perda de apetite e peso, atitudes de risco, como subir ao telhado afirmando conseguir voar. 2 internamento. Melhoria da integrao socio-escolar e melhoria da evoluo da doena. Novo internamento aos 16 anos, altura em que passou perodo de 1 ano no Brasil, em casa de familiares, mas sem a famlia nuclear, por problemas financeiros graves e EAM do pai. Nesta altura grande agressividade, elao do humor, hiper sexualidade, insnia total. H 3 meses, aps paragem por iniciativa prpria da medicao habitual, irritabilidade, insnia progressiva, elao do humor com ideias delirantes megalmanas, heteroagressividade contra os familiares. Antecedentes Mdicos: No relevantes Antecedentes Familiares: Av materno e Tia materna Perturbao Bipolar tipo I ? Observao: Apresenta-se calmo, consciente e vigil, colaborando na entrevista de forma espontnea. Contacto sintnico, com alguma familiaridade inicial. Fcies expressivo, com mmica concordante com o contedo do discurso. Postura corporal indiferente e descontrada, sentando-se em frente do entrevistador, olhando de forma directa para o mesmo. A gesticulao por vezes exuberante assim como o tom de voz, que se eleva em alguns momentos, chegando a cantar durante a entrevista. Orientado em todas as referncias, com ateno captvel, mas distrctil. O discurso no apresenta alteraes do dbito, curso com contedo que denota ideias delirantes megalmanas, sem descarrilamentos ou perda das associaes. No se apuram alteraes da percepo. Humor com elao, por vezes lbil. Sem alteraesdo sono, apetite ou da sexualidade. Sem ideao suicida actual. Com crtica para a sua situao de doena, aceitando internamento e tratamento propostos, com crtica parcial para os fenmenos delirantes. Hiptese Diagnstica: Perturbao Bipolar Tipo I, com Episdio actual maniforme Tratamento: Antipsicticos, Estabilizadores do Humor e Indutor do sono Evoluo: Boa evoluo no internamento, tendo tido alta com inteno de regressar com a famlia ao Brasil

Tratamento:
Psicofrmacos Antidepressivos Ansiolticos Estabilizadores do Humor Antipsicticos Psicoterapia ECT

Tratamento Psicofarmacolgico
Generalidades sobre Psicofarmacologia Absoro: geralmente de fcil absoro gastrointestinal, pois a maior parte so lipoflicas . Mais rpida se estmago vazio, menor se trnsito intestinal acelerado ou sndrome de m absoro. Distribuio: ligao forte s protenas plasmticas. Passam com facilidade a barreira hemato-enceflica e so acumuladas nas reservas lipdicas, de onde podem ser libertas durante longos perodos de tempo, por serem lipoflicas. Volume de distribuio elevado. Metabolizao: maioria de metabolizao heptica, com variaes pessoais. Pode sofrer influncia de outras drogas utilizadas, que inibem ou induzem o processo. Eliminao: maioria de excreo renal, o que implica uma funo renal ntegra ou deve fazer-se ajuste de dose. O ltio excretado passivamente e reabsorvido em parte, com o transportador de sdio com o qual compete, o que obriga a nveis de sdio normais ou o ltio pode acumular-se.

Antidepressivos Bases Biolgicas Descobertos anos 50 IMAO : Tuberculose ADT : Antihistamnico Hiptese Serotoninrgica Alterao do Eixo Hipfise-Hipotlamo- Supra-renal Outros Neurotransmissores envolvidos NA Dopamina Actuao dos Antidepressivos Incio da resposta teraputica em duas a trs semanas Melhoria gradual e faseada dos sintomas 1 Etapa: melhoria do sono, energia e interesse 2 Etapa: melhoria da tristeza, desesperana, culpa e ideao suicida Estratgias Teraputicas na Depresso Monoterapia Aumento progressivo da dose do antidepressivo Mudana de antidepressivo Potenciao com 2 antidepressivo de outra classe teraputica (diferente aco neurobioqumica) Potenciao com estabilizador humor Potenciao com antipsictico Potenciao com modafinil/bupropiona Potenciao com hormona tiroideia ECT

Grupos de Antidepressivos
Antidepressivos Tricclicos Antidepressivos Tetracclicos SSRIs - Inibidores Selectivos da Recaptao da Serotonina SSREs - Serotonin Selective Receptor Enhancers IMAOs Inibidores monoamino Oxidase RIMAs SARIs SNRIs NDRIs NASSAs Atpicos Inibidores Monoamino Oxidase Relativos ou Parciais antagonista e inibidor da recaptao de serotonina inibidores da recaptao de serotonina e noradrenalina inibidares da recaptao da noradrenalina e dopamina agonista selectivo da noradrenalina e serotonina

Antidepressivos Tricclicos Amitriptilina, Clomipramina, Dosulepina (ADT, Anafranil, Protiadene) Elevada Toxicidade Comportamental (sedao) Elevada Toxicidade Letal (cardiotxicos) Contra-Indicaes Patologia Cardaca Defeito Cognitivo Glaucoma Hipertrofia Prosttica

Receptores nos TCAs H-histamina; M-muscarna; SRI inibidor da recaptao de serotonina; NRI inibidor da recaptao de noradrenalina ; receptor Efeitos Secundrios Noradrenrgicos

Efeitos Secundrios Histamnicos e Muscarnicos

Antidepressivos Tetracclicos Mianserina (Tolvon) Toxicidade Comportamental Intermdia Toxicidade Fatal Baixa Contra-Indicaes Patologia Cardaca Defeito Cognitivo Glaucoma Hipertrofia Prosttica Efeitos secundrios Hipotenso Taquicrdia Tonturas Peso Sedao, Aumento

SSRIs - Inibidores Selectivos da Recaptao da Serotonina Fluvoxamina, Fluoxetina, Paroxetina, Sertralina, Citalopram, Escitalopram (Dumyrox, Prozac, Paxetil, Zoloft, Cipralex) Sem Toxicidade Comportamental Baixa Toxicidade Letal Contra-Indicaes Nenhuma absoluta Receptores 5-HT2 e 5-HT3 Efeitos secundrios Naseas, Vmitos, Diarreia Anorexia, Perda Peso Cefaleias Agitao, Ansiedade Disfuno Sexual

Mecanismo aco dos inibidores da recaptao da 5-HT (SSRI)

Escitalopram (Cipralex) 10 a 40 mg/dia em toma nica diria Sem sndrome de descontinuao

Fluoxetina (Prozac) 20 a 80 mg/dia a administrar durante a manh Activador Reduz o apetite e o craving Sem sndrome de descontinuao peso

Paroxetina (Paxetil) 20 a 40 mg/dia Sedativo Provoca ligeiro de peso Sndrome de descontinuao importante

Sertralina (Zoloft) 50 a 100 mg/dia Bem tolerado no idoso

SSREs

- Serotonin Selective Receptor Enhancers (Stablon) Sem Toxicidade Comportamental Baixa Toxicidade Letal Contra-Indicaes Nenhuma absoluta Receptores recaptao 5-HT Efeitos secundrios Irritabilidade, Tenso Insnia, Pesadelos

Tianeptina

IMAOs - Inibidores Monoamino Oxidase No comercializado Portugal Elevada Toxicidade Comportamental Muito Elevada Toxicidade Letal Contra-Indicaes Doena Heptica Ausncia Controlo Alimentar HTA no controlada Uso simultneo de ADT Receptores Anticolinrgicos Efeitos secundrios Leso Heptica Obstipao, Xerostomia, Alteraes Visuais, Alteraes Sexuais, Reteno Urinria, Dfice Memria HTA grave

RIMAs - Inibidores Monoamino Oxidase Relativos ou Parciais Moclobemido, pirlindol (Aurorix, Implementor) Sem Toxicidade Comportamental Baixa Toxicidade Letal Contra-Indicaes Nenhuma Absoluta Sem Incompatibilidade farmacolgica Receptores Anticolinrgicos Efeitos secundrios Sem Leso Heptica Obstipao, Xerostomia, Alteraes Visuais, Alteraes Sexuais, Reteno Urinria, Dfice Memria Sem risco HTA grave

SARIs e NARIs Reboxetina (Edronax) Sem Toxicidade Comportamental Baixa Toxicidade Letal Contra-Indicaes Nenhuma Absoluta Receptores Noradrenrgicos e/ou Serotoninrgicos -adrenrgicos Efeitos secundrios Hipotenso, Taquicrdia Obstipao, Xerostomia, Alteraes Visuais, Alteraes Sexuais, Reteno Urinria, Dfice Memria Sedao, Tonturas, Aumento Peso Sedao, Aumento apetite sexual, aumento apetite

SNRIs - Inibidores Recaptao da Serotonina e Noradrenalina Venlafaxina, Duloxetina, Milnacipran Baixa Toxicidade Letal Contra-Indicaes HTA no controlada Receptores Noradrenrgicos e Serotoninrgicos -adrenrgicos (Efexor, Cymbalta, Ixel,) Sem Toxicidade Comportamental

Mecanismo aco dos inibidores da recaptao da NA e da 5-HT (SNRI)

Efeitos secundrios Naseas, vmitos, diarreia, anorexia Tremor, Taquicrdia Cefaleias Disfuno Sexual

Venlafaxina (Efexor) 37,5 mg a 425 mg/dia Relao dose/efeito comprovada Sndrome de descontinuao importante

Duloxetina (Cymbalta) 60 a 120 mg/dia Perfil anti-lgico importante

NDRIs - Inibidores Recaptao Noradrenalina e Dopamina Bupropion (Elontril) Sem Toxicidade Comportamental Baixa Toxicidade Letal Contra-Indicaes Epilepsia Leso Cerebral Receptores Noradrenrgicos e Dopaminrgicos -adrenrgicos Efeitos secundrios Activao Psicomotora Tremor, Taquicrdia Cefaleias, limiar convulsivo Activao Sexual POC, Tabaco 150-300 mg/d (manh) Receptores nos NaSSAs

Mecanismo Aco dos Antidepressivos Noradrenrgicos e Serotoninrgicos Especficos (NASSA)

Atpicos Trazodone (Triticum) Moderada Toxicidade Comportamental Baixa Toxicidade Letal Contra-Indicaes Nenhuma Absoluta Glaucoma Hipertrofia Prosttica Receptores

Bloqueio pr-sinptico 2 : NA, bloqueio 5-HT Antihistamnico Efeitos secundrios Sedao, aumento do apetite e peso Activao Sexual 50 a 150 mg/dia (noite)

Sndrome Serotoninrgico Deve-se ao aumento exagerado de serotonina a nvel cerebral. Caracterizado por: Mioclonias (40%) Tremor, Suores (25%) Confuso, Agitao, Inquietao (20%) Hiperreflexia (15%) Diarreia (10%) Arritmias, Morte Teraputica: Suspenso imediata dos antidepressivos Medidas de suporte Antagonista serotoninrgico?? Cuidados e tratamento na sndrome serotoninrgica Suspenso do medicamento suspeito de ter desencadeado a SS Fornecimento de cuidados de suporte Administrao de fluidos endovenosos Controle e correco dos sinais vitais Controle de agitao com benzodiazepnicos; Administrao de antagonista serotoninrgico; Controle da instabilidade autonmica; Controle da hipertermia

Estabilizadores do Humor
Bases Biolgicas Estabilizao: Membrana Celular Neurotransmisso Mecanismo de aco desconhecido

Grupos Carbonato de Ltio Anticonvulsivantes Valproato sdio Carbamazepina Lamotrigina Topiramato

Antipsicticos Indicaes: Perturbao Bipolar Mania Preveno Recorrncia Depresso Ciclos Rpidos Perturbao Esquizoafectiva

Carbonato de Ltio Mecanismo aco ? Aco sobre a Tiride e Rim Neuroprotector Caractersticas Farmacolgicas: Via de absoro - PO No se une s protenas no metabolizado Semivida de 20-24h Equilbrio de 4-7d Excreo renal (95%) Cefaleias, vertigens Tremor, ataxia, disartria Agitao, confuso Nuseas, vmitos, diarreia Diabetes insipidus Aumento peso Alopcia Acne > 2 meEq/L Apatia, sonolncia, Hipotonia, tremor, ataxia Nuseas, vmitos, diarreia Confuso, coma Mioclonias, convulses IRA,IC,EP Parar imediato Li+ Lavagem gstrica Soros Na+ Hemodilise IR, Desidratao, Hiponatrmia, Diurticos, IC Grvidas, Amamentao Idosos, Febris, vmitos/diarreia

Efeitos Secundrios:

Intoxicao

Cuidados a ter:

Contra-Indicaes e Grupos de Risco

Anticonvulsivantes Valproato de Sdio Utilizao em todos os quadros clnicos Naseas, vmitos, alteraes hemograma, hepatotxico, aumento peso, alopcia, quistos ovrios Carbamazepina Utilizao em todos os quadros excepto mistos (com psicose) Interaces com outros frmacos, sonolncia, cefaleias, diplopia, alteraes funo heptica Lamotrigina Utilizao na Profilaxia Depresso da P. Bipolar Rash cutneo, nuseas, cefaleias, diplopia, ataxia, tremor Associao com outros Estabilizadores Humor Perda peso, parestesias, sonolncia

Topiramato

Tratamento psicoteraputico

Intervenes de Enfermagem nas Perturbaes do Humor

Auto-estima Nutrio alterada Luto disfunciona l Angstia espiritual Ansiedade

Depresso

Processo de pensamento

Sono Sentimentos de impotncia Interaco social

Autoagresso

Plano de Cuidados
A pessoa em situao de depresso
Distrbio do humor - depresso

(foco) Auto-estima (status) Diminuda Etiologia Intervenes Atitude de aceitao relativamente ao utente e sua sintomatologia Disponibilizar tempo para estar com o utente Auxiliar o utente a identificar, reconhecer e valorizar os seus pontos fortes, realizaes bem sucedidas e outros aspectos positivos. Minimizar a ateno dada s falhas e frustraes do passado Promover actividades grupais que promovam feedback positivo dos seus pares Auxiliar o utente a identificar aspectos que gostaria de mudar, seguindo a metodologia da resoluo de problemas Assegurar que o utente no est a adoptar uma atitude cada vez mais dependente e que assume a responsabilidade pelos seus comportamentos Ensinar tcnicas de competncias sociais: aprender a identificar o comportamento: passivo, agressivo e assertivo treinar a atitude pessoal face aos outros Programao neurolingustica Eu sou capaz Ensinar tcnicas de comunicacionais Sentimentos de abandono por pessoas significativas Falhas de feedback positivo Falhas sucessivas em atingir objectivos Sentimento adquirido de no ser merecedor de ajuda Ego imaturo Superego punitivo Acolhe imagens negativas de si prprio Dificuldade em aceitar reforos positivos No assume responsabilidades no auto-cuidado Comportamento auto-destrutivos Olhar desviante, no olha nos olhos Isolamento social Atitude crtica e de julgamento relativamente a si e aos outros Incapacidade em reconhecer as suas conquistas e realizaes Sentimento de desvalorizao Medo de falhar Prepara-se para falhar estabelecendo objectivos irrealistas Relaes interpessoais insatisfatrias Postura pessimista e negativista

Sintomatologia

Evitar produzir declaraes contendo juzos de valor

Promover o auto-cuidado, reforando as tarefas realizadas de forma independente

Aces (CIPE) habitualmente relacionadas sugeridas pela NIC NOC Sntese Auto percepo de sucesso + Reconhecimento social = Aumento da auto-estima O utente capaz de verbalizar aspectos positivos sobre si prprio O utente capaz de comunicar de forma assertiva com os outros O utente expressa algum optimismo e esperana no futuro Administrar medicao Assistir no controlo da raiva Aumentar a segurana fsica e psicolgica Executar terapia socio-recreativa Executar terapia por reminiscncias Facilitar sistema de suporte Gerir o humor Prevenir uso de substncias Promover o coping eficaz Gerir o ambiente fsico Executar tcnica calmante Assistir em situao de crise Diminuir a ansiedade Promover o comportamento adequado: relacionado com a autoagresso

(foco) Ansiedade(status) Presente em grau, (baixo, moderado, elevado), relacionado com Etiologia Conflito inconsciente em relao a valores ou objectivos essenciais de vida Crise de maturao ou situacional Ameaa ao autoconceito Ameaa de morte Necessidades no satisfeitas Fixao em estadios do desenvolvimento anterior Exposio a estmulos fbicos Tentativa de interferncia em comportamentos ritualistas Experincia traumtica Dispneia, palpitaes, dores no peito ou desconforto Sensao de engasgamento ou aperto Tonturas, desequilbrios, parestesias, sensao de desmaio Nuseas, vmitos, desconforto abdominal, diarreia Sentimento de irrealidade, medo de morrer Medo de ficar louco ou ficar qualquer coisa descontrolada Insnia, inquietao, pesadelos Percepo visual de acontecimentos traumticos Tranquilize o doente quanto sua segurana. Presena fsica do enfermeiro: no deixar o doente sozinho Use palavras simples, frases curtas, mensagens objectivas e breves Fale de forma calma, pausada, tranquila e clara. Evite discusses desnecessrias Proporcione um ambiente calmo e sem abundncia de estmulos (luz, som, tacto, cheiro) Administrar teraputica SOS ansioltica prescrita Quando o doente melhorar, explorar possveis causas para a ocorrncia ansiognia Estimule o doente a falar de acontecimentos traumticos, num contexto e ambiente no ameaador. Ajude o doente a lidar com sentimentos de culpa, luto, raiva, abandono, entre outros Prestar apoio e suporte emocional, sempre que a recordao de um evento traumtico, aumente os nveis de ansiedade Ensine o doente a reconhecer os sinais e sintomas da ansiedade

Sintomatologia

Intervenes

Ensine o doente tcnicas activas de gesto da ansiedade: exerccios de relaxamento, exerccios respiratrios, exerccio fsico, passeios, jogging, meditao, etc

Aces (CIPE) habitualmente relacionadas sugeridas pela NIC NOC O doente capaz de identificar os sintomas iniciais do aumento da ansiedade. O doente capaz de travar autonomamente o aumento da ansiedade com recurso a coping eficaz. Avaliar sinais vitais Executar tcnica calmante Executar tcnica de musicoterapia Executar tcnica de relaxamento simples Executar tcnica de relaxamento muscular progressivo Executar terapia pela arte Executar terapia por reminiscncias Facilitar meditao Treinar tcnica de auto-sugesto Executar tcnica de imaginao guiada Prevenir uso de substncias Promover o coping eficaz Gerir o ambiente fsico Prevenir a fuga Diminuir a ansiedade Promover o comportamento adequado: relacionado com a auto-agresso

(foco) Processo de pensamento (status) alterado relacionado com Etiologia Ego subdesenvolvido Superego punitivo Atitude autocentrado, fechado sobre si mesmo Distores cognitivas do real Distores cognitivas do eu, percepcionando-o de forma negativa ou distorcida Alteraes neurobioqumicas (serotonina, dopamina) Interpretao inadequada do ambiente que o rodeia Interpretao inadequada do seu ambiente interno Hipovigilncia e distractibilidade Egocentricidade Obsesses Incapacidade em tomar decises, resolver problemas ou realizar novas aprendizagens Ruminaes negativas sobre si Utilize a tcnica da validao consensual e da clarificao p.e. isto Intervenes Sintomatologia

que quer dizer.? Pode explicar-me melhor.?

Reforce e d nfase realidade. Fale sobre acontecimentos verdadeiros e pessoas reais Oferea reforo positivo, quando o doente mostrar evoluo positiva na sua forma de pensar Ensine a tcnica da paragem do pensamento quando os pensamentos irracionais prevalecerem Use o toque, de forma adequada Apoiar a famlia Diminuir a ansiedade Executar estimulao cognitiva Executar tcnica de reestruturao cognitiva Gerir o ambiente fsico: segurana Observar Aumentar a auto-estima Apoiar emocionalmente Executar terapia de orientao para a realidade Promover o controlo do comportamento Vigiar o delrio Vigiar alucinaes Aces (CIPE) habitualmente relacionadas sugeridas pela NIC

 NOC

Vigiar ideias de suicdio O doente consegue reconhecer os seus pensamentos, sentimentos e emoes O processo do pensamento reflecte uma interpretao real do seu ambiente interno e externo

(foco) Auto-agresso (status) risco de

relacionado com
Etiologia Humor depressivo, sentimentos de desvalorizao Relacionamento parental/criana insatisfatrios Raiva interiorizada, superego punitivo e sentimentos de culpa irracionais Falhas sucessivas em atingir objectivos Sentimento adquirido de no ser merecedor de ajuda Sentimento de abandono por pessoas significativas Sentimentos de desesperana Interpretao incorrecta da realidade Efectuar declaraes directas ou indirectas de se querer matar Histria anterior de comportamento autodestrutivo e/ou tentativas de suicdio Tem plano de suicdio e pretende lev-lo a cabo (organiza a sua fina nesse sentido) Comportamento autodestrutivo e/ou atitudes activas com actos suicidas agressivos Auto-estima vulnervel Falta de esperana no futuro Questione directamente o doente sobre as suas intenes Pensa em auto-

Sintomatologia

Intervenes

muliar-se/matar-se? Como pensa fazer isso? Tem algum plano?

Promova um ambiente seguro para o utente: remova objectos potencialmente perigosos (cortantes, cintos, gravatas, vidro, metais, frmacos, etc) Formular um contracto verbal com o utente: no se auto-inflingir durante um perodo de tempo especfico, renovvel por tempo indeterminado. Garantir que o doente procura ajuda (famlia, tcnicos, outros utentes) caso surjam pensamentos autodestrutivos. Procure que o doente no fique sozinho na enfermaria. Encoraje a verbalizao de sentimentos verdadeiros atravs da explorao da entrevista de suporte psicolgico: procure smbolos de esperana na sua vida Permita ao utente expressar sentimentos de fria dentro dos limites apropriados. Providencie um mtodo seguro para a libertao da hostilidade Procure habilidades de coping adaptativas para usar fora do hospital.

Identifique recursos comunitrios que o utente possa pode usar como sistema de suporte e aos quais pode pedir ajuda se surgir sentimentos autodestrutivos.

Oriente o utente para a realidade, conforme necessrio: referencie alteraes da percepo, pensamento, ou interpretaes destorcidas da realidade.

NOC

Tome ateno em no adoptar uma atitude de desaprovao e/ou desvalorizao das expresses de medo do utente. Muito importante, disponibilize tempo para estar com o utente. Administrar medicao Diminuir a ansiedade Assistir no controlo da raiva Gerir o ambiente fsico: preveno contra a violncia Isolar Observar: segurana Aumentar sensao de segurana fsica e psicolgica Apoiar emocionalmente Promover coping eficaz Promover o controlo do comportamento Vigiar o delrio Vigiar alucinaes Vigiar ideias de suicdio O doente no manifesta comportamentos autodestrutivos O doente no manifesta sentimentos e ideias autodestruitivas e/ou suicidas O utente manifesta recursos pessoais de enfrentamento dos impulsos autodestrutivos: o indica pessoas a quem possa pedir ajuda o utiliza a tcnica de desvio do pensamento

Aces (CIPE) habitualmente relacionadas sugeridas pela NIC

(foco) Interaco social (status) comprometida

relacionado com
Etiologia Regresso do desenvolvimento Humor depressivo Sentimentos de desvalorizao Comportamentos egocntricos (que ofende os outros e desencorajar relacionamentos) Pensamento delirante Medo de falhar Perspectiva negativa de si mesmo Luto por resolver Tristeza, afecto aborrecido, ausncia de apoio de pessoas significativas (famlia, amigos, grupo) Isolamento, no mantm contacto visual Preocupao com os prprios pensamentos Aces repetidas e sem sentido Procura estar sozinho Assume posio fetal, de recolhimento Disponibilize tempo para estar com o doente. Respeite o seu silncio Desenvolva uma relao teraputica com contactos constantes e de atitude de aceitao. Mostre uma atitude positiva Depois do utente se sentir confortvel na relao individual, estimule a participao em actividades de grupo Aceite a deciso do utente em sair do grupo Ensine tcnicas de assertividade ajudando-o a ultrapassar o comportamento agressivo e/ou passivo: utilize o role play Oferea reforos positivos conforme a evoluo do doente no processo de socializao Aces (CIPE) habitualmente relacionadas sugeridas pela NIC Apoiar a famlia Determinar metas mtuas Ensinar individualmente Aumentar a auto-percepo Executar terapia de grupo Prevenir suicdio Promover treino de competncias sociais Aumentar a auto-estima Aumentar sensao de segurana fsica e psicolgica

Sintomatologia

Intervenes

 NOC

Apoiar emocionalmente Escutar activamente Facilitar sistema de suporte O doente demonstra vontade/desejo de socializar com outros O utente frequenta voluntariamente actividades de grupo O utente aproxima-se dos outros de forma apropriada e numa base de interaco individual

(foco) Sentimentos de impotncia (status) presente

relacionado com
Etiologia Sentimento de desesperana Ambiente de sade Falta de feedback positivo

Feedback negativo consistente

Processo de luto disfuncional Expresses verbais relativas a no ter controlo ou influncia sobre a sua situao No participao no cuidado o tomada de deciso quando os sentimentos surgem Expresses de dvida relativamente ao desempenho do papel Relutncia em expressar os sentimentos verdadeiros Apatia e dependncia em relao aos outros que pode resultar em: irritabilidade, fria, culpa, passividade

Sintomatologia

Intervenes Permita ao doente assumir responsabilidades relativamente ao seu autocuidado Auxilie o doente no estabelecer objectivos realistas Auxilie o doente a identificar reas da sua situao de vida que controla Auxilie o doente a identificar reas da sua situao de vida que estejam fora do seu controlo Encoraje a verbalizao dos sentimentos relacionados com esta incapacidade num esforo de lidar com os assuntos por resolver e aceitando os que no consegue mudar Identifique formas atravs dos quais o utente possa obter sucesso Oferea reforo positivo Apoiar na tomada de deciso Determinar metas mtuas Ensinar individualmente Aumentar a auto-percepo Executar terapia de grupo Promover esclarecimento de valores Executar terapia pela arte Negociar contrato teraputico Aumentar a auto-estima Apoiar emocionalmente Escutar activamente

Aces (CIPE) habitualmente relacionadas sugeridas pela NIC

 NOC

Facilitar sistema de suporte Promover a auto-responsabilizao O utente verbaliza escolhas que faz relativas ao plano de manter controlo sobre a sua prpria vida O utente verbaliza sentimentos verdadeiros sobre a sua situao de vida das quais ele no tem controlo O utente capaz de verbalizar formas de resolver problemas de maneira adequada ao desempenho de papeis

(foco) Sono (status) alterado

relacionado com
Etiologia Humor depressivo Alteraes bioqumicas Medos reprimidos Sentimentos de desesperana Medo de falhar Ansiedade (moderada a severa) Alteraes da percepo e do pensamento Estar acordado 30 minutos aps ter-se deitado (insnia inicial) o mais frequente nas perturbaes da ansiedade Acorda muito cedo e incapaz de adormecer (insnia terminal) o mais frequente nas perturbaes depressivas Excessivo bocejar e desejo fazer sestas durante o dia Hipersnia (dorme muito), utilizando o sono como um refgio ou escape. Vigiar o padro de sono do doente Desencorajar a dormir durante o dia, especialmente tarde Administrar teraputica hipntica antes do deitar Realizar exerccios de relaxamento Limitar a ingesto de cafena Na situao de hipersnia, estabelecer limites de permanncia no quarto Planear actividades estimulantes e de diverso ao longo do dia Explorar medos e sentimentos relacionados com o dormir (medo de morrer, de pesadelos, de ataques, etc) Aces (CIPE) habitualmente relacionadas sugeridas pela NIC NOC O doente dorme 6-8 horas por noite sem medicao O doente capaz de adormecer em 30 minutos aps deitar-se O doente lida com sentimentos de medo e outros em vez de procurar refgio no sono Assistir na dor Diminuir a ansiedade Ensinar individualmente Facilitar os sono Executar tcnica de imaginao guiada Facilitar meditao Gerir medicao Promover coping eficaz

Sintomatologia

Intervenes

Plano de Cuidados

A pessoa em situao de mania / hipomania

Coping no
eficaz

Agitao

Risco de ferida traumtic a Pensame nto alterado

Sono

Mania Hipomania

Percep o alterada

Interac o social

Nutrio alterada

(foco) Agitao (status) presente

relacionado com
Etiologia Luto disfuncional Alteraes bioqumicas Factores hereditrios Hiperactividade excessiva Raiva direccionada ao que o rodeia Ameaa ao autoconceito Alteraes da percepo e do pensamento Linguagem corporal: punhos fechados; expresses faciais; postura rgida; esforo intenso para se controlar Actos demonstrativos de agressividade, dirigida a objectos, pessoas ou ao prprio Verbalizaes hostis de ameaa, irritabilidade, inquietao Aumento da actividade motora, excitao Comportamento provocador: argumentativo; desafiador; exagerado; hipersensvel Repetio de verbalizaes, apelatividade, (queixas contnuas, pedidos, exigncias permanentes) 1 Hiperactividade 2 Inquietao 3 Agitao 4 Agressividade Intervenes Reduzir ao mximo a estimulao ambiental (pouca luz, pouco rudo, poucas pessoas, decorao simples) Observar de forma permanente o comportamento Restringir reas, acessos, ou contacto com objectos perigosos Em caso de agressividade, chamar ajuda de outros tcnicos Transmitir uma atitude calma, assertiva, com tom de voz sereno, utilizando frases curtas e simples Administrar teraputica, ansioltica e/ou antipsictica Conteno mecnica se necessrio (caso a conteno ambiental, psicolgica e qumica no resulte) Vigilncia dos parmetros vitais e estado de conscincia 15/15 minutos Reduzir ao mximo a estimulao ambiental (pouca luz, pouco rudo, poucas pessoas, decorao simples) Observar de forma permanente o comportamento Restringir reas, acessos, ou contacto com objectos perigosos

Sintomatologia

 NOC

Em caso de agressividade, chamar ajuda de outros tcnicos Transmitir uma atitude calma, assertiva, com tom de voz sereno, utilizando frases curtas e simples Administrar teraputica, ansioltica e/ou antipsictica Conteno mecnica se necessrio (caso a conteno ambiental, psicolgica e qumica no resulte) Vigilncia dos parmetros vitais e estado de conscincia 15/15 minutos Administrar medicao Diminuir a ansiedade Assistir no controlo da raiva Gerir o humor Assistir em situao de crise Atender no delrio Atender na alucinao Promover coping eficaz Isolar Facilitar sistema de suporte O doente capaz de verbalizar a sua fria de forma razovel No apresenta indcios de comportamentos violentos contra si prprio, terceiros ou objectos No apresenta hiperactividade

Aces (CIPE) habitualmente relacionadas sugeridas pela NIC

(foco) Pensamento (status) alterado

relacionado com
Etiologia Alteraes bioqumicas Factores hereditrios Necessidades dependentes no satisfeitas Ego imaturo Superego punitivo Alteraes da percepo e do pensamento Perdas no resolvidas Alteraes formais do pensamento: logorreia, fuga de ideias, Alteraes do contedo do pensamento: delrios de grandeza e/ou persecutrios, obsesses Interpretao pouco precisa do ambiente Comportamento social inadequado (desinibido) Gastos excessivos Desinibio sexual Distractibilidade fcil, deficits de ateno e concentrao Egocentrismo, dificuldade em verbalizar sentimentos Dificuldade em reter conceitos memria Intervenes No discuta, nem negue uma convico delirante. Use as seguintes tcnicas novos (aprendizagem) e armazenar novas

Sintomatologia

Dvida razovel eu acho que difcil acreditar nisso o Validao consensual isto que pretende dizer? o Clarificao: eu no percebi o que quis dizer, pode explicar melhor?
o Insista e centre-se na realidade: eventos reais, datas reais, pessoas reais Desvie o doente da tendncia para insistir no delrio, procurando temas e assuntos concretos Proporcione reforo positivo quando o doente conseguir fazer crtica ao delrio Ensine tcnicas de gesto do delrio, por exemplo, parar o pensamento, desviar o pensamento Aces (CIPE) habitualmente relacionadas sugeridas pela NIC Administrar medicao Diminuir a ansiedade Assistir no controlo da raiva Gerir o humor Assistir em situao de crise Atender no delrio

 NOC

Atender na alucinao Promover coping eficaz Isolar Facilitar sistema de suporte Restringir reas Os pensamentos do doente reflectem uma interpretao exacta da realidade O doente capaz de identificar pensamentos no baseados na realidade e de agir para os interromper

(foco) Ferida traumtica (status) risco de

relacionado com
Etiologia NOC Doente no apresenta sinais de agitao psicomotora Doente no apresenta quaisquer sinais de leso fsica contradas em contexto de agitao psicomotora Hiperactividade extrema Comportamento destrutivo Agressividade Bate com a cabea, mos, ps ou outra parte do corpo contra a parede quando zangado e/ou frustrado Rpidas oscilaes do humor Dificuldade em controlar os seus movimentos Aumento da agitao Reduza os estmulos ambientais Limite as actividades de grupo Restringir o acesso a objectos perigosos Promover a realizao de actividades ldicas e ocupacionais adequadas situao actual do doente Administrar medicao conforme prescrio Tratar feridas Prevenir quedas Gerir o ambiente fsico Aumentar a sensao de segurana fsica e psicolgica Isolar Facilitar visita de pessoas significativas Aces (CIPE) habitualmente relacionadas sugeridas pela NIC

Sintomatologia

Intervenes

foco) Coping (status) no eficaz relacionado com

Etiologia Vulnerabilidade pessoal Expectativas no satisfeitas Necessidades dependentes Negao de sentimentos de incapacidade Ego imaturo Baixa auto-estima Uso inadequado de mecanismos de defesa (uso excessivo da projeco) Alteraes no papel social Manipulao verbal Negao da depresso Incapacidade para adiar a gratificao: baixa tolerncia frustrao Identifique os ganhos secundrios do doente, perante o comportamento manipulador Estabelea limites para os comportamentos manipuladores, explicando esses limites ao doente e em conformidade com o que ficou decidido por toda a equipa No debata, negoceie ou tente fazer valer a razo com o doente perante o comportamento manipulador. Limite-se a expor quais so os limites e o que esperado do doente NOC O doente capaz de verbalizar aspectos positivos sobre si O doente aceita as responsabilidades dos seus comportamentos O doente no manipula terceiros para satisfazer as suas necessidades Reforce positivamente os comportamentos manipuladores Ajude o doente a identificar as consequncias dos seus comportamentos e a abster-se de tentar atribuir essas consequncias s aces de outros Ajude o doente a identificar aspectos positivos de si prprio a reconhecer os seus sucessos e a sentir-se bem com eles

Sintomatologia

Intervenes

4. Perturbaes da personalidade
Objectivos
Identificar vrios tipos de perturbaes da personalidade. Formular diagnsticos de enfermagem para as pessoas com PP borderline. Descrever as intervenes de enfermagem adequadas para os comportamentos associados perturbao da personalidade borderline. Caracterizao do comportamento de auto-agresso. Descrever as intervenes de enfermagem para controlo do comportamento de autoagresso.

Bibliografia
AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION (2002) DSM-IV-TR: manual de diagnstico e estatstica das perturbaes mentais. 4 ed. reviso de texto. Lisboa: Climepsi. Townsend, M. (2011). Enfermagem em Sade Mental e Psiquitrica: Conceitos de Cuidados na Prtica Baseada na Evidencia. 6 Ed. Loures: LUSOCIENCIA.

As alteraes da personalidade caracterizam-se por padres de percepo, de reaco e de relao que so relativamente fixos, inflexveis e socialmente desadaptados, incluindo uma variedade de situaes. Cada um tem padres caractersticos de percepo e de relao com outras pessoas e situaes (traos pessoais). Dito de outro modo, toda a gente tende a confrontar-se com situaes stressantes com um estilo individual, mas repetitivo. Por exemplo, algumas pessoas tendem a responder sempre a uma situao problemtica procurando a ajuda de outros. Outras assumem sempre que podem lidar com os problemas por si prprias. Algumas pessoas minimizam os problemas, outras exageram-nos. Ainda que as pessoas tendam a responder sempre do mesmo modo a uma situao difcil, a maioria propensa a tentar outro caminho se a primeira resposta for ineficaz. Em contraste, as pessoas com alteraes da personalidade so to rgidas que no se podem adaptar realidade, o que debilita a sua capacidade operacional. Os seus padres desadaptados de pensamento e de comportamento tornam-se evidentes no incio da idade adulta, frequentemente antes, e tendem a durar toda a vida. So pessoas propensas a ter problemas nas suas relaes sociais e interpessoais e no trabalho. As pessoas com alteraes da personalidade no tm, geralmente, conscincia de que o seu comportamento ou os seus padres de pensamento so desadequados; pelo contrrio, muitas vezes pensam que os seus padres so normais e correctos. Frequentemente, os familiares ou os assistentes sociais enviam-nos para receber ajuda psiquitrica porque o seu comportamento desadequado causa dificuldades aos outros. Por outro lado, as pessoas com alteraes por ansiedade causam problemas a si prprias, mas no aos outros. Quando as pessoas com alteraes da personalidade procuram ajuda por si mesmas (frequentemente, por causa de frustraes), tendem a pensar que os seus problemas so provocados por outras pessoas ou por uma situao particularmente difcil
A perturbao da personalidade um comportamento desadaptado, que

Personalidade

Perturbaes da personalidade Dsm-iv-r Traos de personalidade padres permanentes de percepo, relacionamento e pensamento sobre o ambiente e a prpria pessoa, que so apresentados numa ampla variao de contextos sociais e pessoais (apa, 2000) Nas perturbaes da personalidade estes traos tornam-se inflexveis e mal adaptativos e causam um comprometimento funcional significativo ou um sofrimento subjectivo. um comportamento desadaptado, que resulta de um desenvolvimento ineficaz da personalidade. Os defeitos na personalidade afectam a forma como os seres humanos interpretam e respondem ao mundo em que vivem. Tem incio na adolescncia ou no incio da adultcia, estvel ao longo do tempo. No so geralmente tratados em instituies de cuidados agudos de psiquiatria, enquanto diagnstico primrio. Infelizmente as pessoas com perturbao da personalidade raramente recorrem a tratamento adequado, pois ou no tm conscincia da necessidade desse tratamento, ou no so levados a srio pela comunidade mdica.

DSM IV Distribui as perturbaes da personalidade em 3 grandes grupos: Grupo A personalidade Paranide personalidade Esquizide personalidade Esquizotpica (no no ICD 10) Grupo B personalidade Anti-social (Dissocial) personalidade Borderline (Emocionalmente Instvel: Border-line ou Impulsiva) personalidade Histrinica personalidade Narcsica (no no ICD 10) Grupo C personalidade Evitante (ansiosa) personalidade Dependente personalidade Obsessivo-compulsiva (Anancstica) personalidade Passivo-Agressiva ? (no no ICD 10) Resulta de um desenvolvimento ineficaz da personalidade. Os defeitos Na personalidade afectam a forma como os seres humanos interpretam e Respondem ao mundo em que vivem. As pessoas inseridas nestas Categorias situam-se algures entre os chamados mentalmente saudveis E doentes mentais. Infelizmente as pessoas com perturbao da Personalidade raramente recorrem a tratamento adequado, pois ou no Tm conscincia da necessidade desse tratamento, ou no so levados a Srio pela comunidade mdica. Kathy neeb, 2000

Perturbao Personalidade Paranide Desconfiana e suspeio globais em relao aos outros, de forma a que os seus motivos so interpretados como malvolos; 4 de outras caractersticas: Suspeita sem base, que os outros tiram partido deles, os prejudicam ou enganem; Preocupaes e dvidas injustificadas sobre a lealdade ou confiana de amigos/associados Dificuldade em confiar nos outros por medo que a informao possa ser usada contra si V humilhaes/ameaas ocultas em actos inocentes ou benignos Incapacidade de esquecer ofensas, injrias, indelicadezas; guarda ressentimentos; Percepo ataques ao seu carcter/reputao que no so aparentes aos outros, e reage com raiva e ou contra-ataque Tem suspeies recorrentes, injustificadas sobre a infidelidade do conjugue ou parceiro sexual Comportam 4 elementos principais: Hipertrofia do Eu: orgulho, certeza de ter razo, desprezo e desvalorizao dos outros, rigidez e intolerncia Desconfiana: da incompreenso. hostilidade Erros de julgamento: atitudes megalmanas, de perseguio, de cime, erotomanacas (iluso delirante de ser amado), Inadaptabilidade: resultante destas atitudes psicolgicas

Sintomas Suspeio e desconfiana em relao aos outros Discurso e actividades podem parecer normais Sentem injustia por parte dos outros Hipersensvel a actividades e ao ambiente Dificuldade no contacto visual Riso difcil sobre si prprios Dificuldade em demonstrar afecto Sensibilidade a comentrios Pouca interaco social

Aparentemente tmidos e introvertidos Dificuldade em desenvolver relaes Tendem a responder de forma sria e objectiva, mas no calorosa ou convidativa Intervenes Iguais s intervenes da perturbao Borderline Evitar situaes em que o doente se sinta em perigo

Perturbao Esquizoide da Personalidade Padro global de afastamento das relaes sociais e restrio da expresso emocional em situaes interpessoais; com 4 outras caractersticas: Pobreza da vida afectiva e relacional importante com introverso marcada Alguma dissociao do pensamento e autismo Nenhum desejo/prazer nas relaes prximas/familiares Escolha actividades solitrias Pouco interesse em experincias sexuais com outra pessoa; Tem prazer em poucas ou nenhumas actividades; Sem amigos/confidentes, para alm familiares 1 grau; Indiferena a elogio/crtica Frieza emocional, desprendimento ou embotamento;

(devem distinguir-se da personalidade evitante, onde o isolamento social devido hipersensibilidade rejeio, com permanncia do desejo de se relacionar)

Perturbao Esquizotpica da Personalidade Padro global de dfices sociais e interpessoais marcado por desconforto agudo e reduzida capacidade para relaes ntimas; distores cognitivas e perceptivas; excentricidade do comportamento; com 5 outras caractersticas: Ideias de referncia; Inicio na idade adulta e sem preencher os critrios de esquizofrenia Crenas bizarras/pensamento mgico inconsistentes com as normas subculturas e alteram comportamento (e.g. telepatia, sexto sentido, clarividncia); Experincias perceptivas pouco usuais, incluindo iluses corporais; Pensamento/discurso bizarros, metafricos; Desconfiana/ideao paranide; Inadequao ou restrio afectos; Comportamento/aparncia bizarros, excntricos ou peculiares; Sem amigos/confidentes, para alm familiares 1 grau; Ansiedade social excessiva que no diminui com familiaridade e associada a receios paranides; Discurso com peculiaridades acentuadas, vago ou abstracto; as palavras so usadas de modo a provocar estranheza Comportamentos so excntricos e a aparncia pode ser desleixada, com maneirismos ou falando sozinhos

Perturbao Anti-Social da Personalidade Padro Global de desrespeito e violao dos direitos dos outros, com 3 outras caractersticas: Incapacidade de aceitar normas sociais/legais, com actos repetidos que motivam deteno; Falsidade (mentiras, nomes falsos), contrariam os outros para obter lucro/prazer; Impulsividade/incapacidade planear o futuro; Irritabilidade e agressividade, inmeros conflitos e lutas fsicas; Desrespeito pela segurana prprio e dos outros; Irresponsabilidade consciente, com incapacidade em manter emprego/honrar obrigaes financeiras; Ausncia remorso, com racion,alizao indiferena por ter magoado ou maltratado Conhecida como psicopatia; Apresenta uma biografia tpica: inicio na infncia com fugas de casa, absentismo escolar, crueldade com animais ou crianas mais pequenas, mentiras patolgicas, fogo posto e pequenos roubos; Caractersticas agravam-se na adolescncia: instabilidade, impulsividade com repetidas passagens ao acto, como delitos vrios, tentativas de suicdio, violncia, abuso de lcool e drogas e experincias sexuais no usuais para o grupo etrio; Perturbao incapacitante com perda de autonomia e auto-suficincia, com muitos anos de institucionalizao, geralmente de tipo penal; Alguns indivduos, com formas mais atenuadas da perturbao, obtm grande xito em actividades econmicas e politicas. Prevalncia de cerca de 3% nos homens e menos de 1% nas mulheres Alguns indivduos, com formas mais atenuadas da perturbao, obtm grande xito em actividades econmicas e politicas (faltando no entanto o inicio precoce na infncia, o que permite aquisies educacionais) Prevalncia de cerca de 3% nos homens e menos de 1% nas mulheres Sintomas Necessitam de auto-gratificao imediata Problemas frequentes coma lei Dificuldade em lidar com a frustrao e raiva Raramente sentem afeio, lealdade, culpa ou remorso Pouca preocupao com os direitos ou sentimentos dos outros Alto risco de dependncia de substancias Geralmente gregrios, inteligentes e amveis Relacionamento sexual pouco satisfatrio Iguais s intervenes da perturbao Borderline Promover relaes interpessoais saudveis e positivas Personalidade Anti-social

Intervenes

Perturbao Border-Line/Estado Limite da Personalidade Padro global de instabilidade no relacionamento interpessoal, auto-imagem e afectos, e impulsividade marcada; 5 outras caractersticas (Critrios envolvem padro global de instabilidade aos nveis do humor, relaes interpessoais, profissional e afectiva) Esforos frenticos em evitar abandono, real ou imaginrio; Padro de relaes interpessoais intensas e instveis, com alternncia extrema de idealizao/ desvalorizao; Perturbao de identidade (auto-imagem/sentimento de si prprio); Raiva intensa e inapropriada/dificuldade em control-la; Impulsividade em 2 reas auto lesivas (gastos, sexo, abuso substncias, conduo ousada, ingesto alimentar macia); Comportamentos, gestos ou ameaas recorrentes de suicdio/comportamento auto mutilante; Instabilidade afectiva por reactividade do humor (episdio intenso de disforia, irritabilidade, ansiedade); Sentimento crnico de vazio; Ideao paranide transitria reactiva stress/sintomas dissociativos graves; Impulsividade em reas potencialmente auto-lesivas, como consumo de substancias, auto-agresses, excesso de velocidade, etc. Baixa tolerncia frustrao, com descontrolo dos impulsos e tendncia fcil a passar ao acto, sentimentos crnicos de aborrecimento e vazio e difuso da identidade, ao nvel da auto-imagem, da orientao sexual ou escolha de valores

Deve ser evitada como saco sem fundo quando a patologia no se enquadra num quadro de Neurose ou Psicose

Perturbao Histrinica da Personalidade Padro global de excessiva emocionalidade e procura de ateno, com 5 outras caractersticas: Desconforto em situaes em que no so o centro das atenes; Interaco com outros caracterizada por seduo sexual inapropriada ou comportamento provocador; Rpidas alteraes e superficialidade na expresso emocional; Uso aparncia fsica para chamar ateno sobre si; Discurso excessivamente impressionista e com pouco pormenor; Autodramatizao/teatralidade /exagero na expresso emocional; Sugestionvel; Considera relacionamento mais ntimos do que realmente Comportamentos sedutores e procura de ateno Procuram constantemente encorajamento, aprovao e elogio dos outro,exprimindo as emoes de modo desproporcionado Pouco verdadeiros Necessidade constante de novidades, estimulao e excitao, Revelam pouco interesse na actividade intelectual e no pensamento Analtico mas so imaginativos e criativos- Relaes interpessoais caracterizadas por exuberncia facilitadora de novos contactos; so impressionveis e facilmente influenciveis so;

Queixas fsicas frequentes Mais frequente no sexo feminino

Perturbao Narcsica da Personalidade Padro global de grandiosidade (fantasia ou comportamento), necessidade de admirao e ausncia de empatia, com 5 outras caractersticas: Sentimento grandioso de auto-importncia, espera ser reconhecido como superior; Preocupaes com fantasias de xito ilimitado, poder, brilhantismo, beleza ou amor ideal; Crenas de que se especial e nico, devendo associar-se a pessoas/ instituies de estatuto elevado; Necessidade admirao excessiva; Sentimento de ser reverenciado; Tirar partido dos outros para atingir os seus fins; Ausncia de empatia: incapacidade de reconhecer ou identificar-se com os sentimentos e necessidades dos outros; Inveja dos outros/crena que o invejam; Arrogncia, comportamentos/ atitudes altivas;

Sintomas Auto-conceito exagerado Auto-centrao excessiva Exprimem necessidade de se sentirem importantes No levam a critica muito a srio, embora na verdade reprimam sentimentos de raiva e ressentimento Intervenes Iguais s intervenes da perturbao borderline Encorajar o doente a aprender a aceitar as suas prprias limitaes e as dos outros

Perturbao Evitante da Personalidade Padro global de inibio social, sentimentos de inadequao e hipersensibilidade avaliao negativa, com 4 outras caractersticas: Evitamento ocupaes que envolvam contacto interpessoal, por medo de crtica/desaprovao/rejeio; Pouca determinao no envolvimento com as pessoas, a menos que certeza de ser apreciado; Reserva nas relaes ntimas por medo do ridculo ou de ser envergonhado; Preocupaes em ser rejeitado ou criticado em situaes sociais; Inibio em novas situaes interpessoais, sentimento de inadequao; Auto-anlise como inepto socialmente, sem encanto pessoal ou inferior aos outros; Relutncia em assumir riscos pessoais ou envolver-se em novas actividades porque podem ser embaraosas;

Perturbao Dependente da Personalidade Uma necessidade global e excessiva de cuidado, que leva a submisso, viscosidade e angstia de separao, com 5 outras caractersticas: Dificuldade em tomar decises sem excessivo aconselhamento/ tranquilizao pelos outros; Necessidade de transferir responsabilidades para outros na > parte das reas importantes da sua vida; Dificuldade em discordar dos outros por medo de perder suporte/aprovao; Dificuldade em iniciar projectos ou fazer coisas por conta prpria; Entregar-se a excessos para obter cuidados e apoio dos outros, voluntrio mesmo em tarefas desagradveis; Sentimentos de desconforto/desamparo quando sozinho, por medo exagerado de ser incapaz de cuidar de si; Procura urgente de outras relaes aps fim de relao ntima; Preocupaes irreais de serem entregues a si prprios;

Sintomas Dependentes ou submissos Preferem que sejam os outros a tomar decises Tendem a sentir-se inferiores e sugestionveis e sem autoconfiana Aparentam sentir-se desamparados e evitam responsabilidades Levam a s coisa muito a peito: podem investir naqueles que so prximos e tentam alterar os traos que lhes so criticados Tendncia a sentir medo Iguais s intervenes da perturbao Borderline Permitir ao doente tomar algumas decises relativas ao tratamento Reforar as decises do doente Encorajar, em cada turno, a falar sobre si prprio de forma verdadeira e positiva Intervenes

Perturbao Obsessivo-Compulsiva da Personalidade Padro global de perfeccionismo e controlo mental interpessoal, custa da flexibilidade, abertura e eficincia, com 4 outras caractersticas: Preocupaes com pormenores/regras/listas/ordem/organizao/esquemas, a ponto de perder a finalidade da actividade; Perfeccionismo que interfere com o cumprimento de tarefas; Devoo excessiva ao trabalho e produtividade, at excluso de amigos e actividades de lazer; Hiperconsciencioso, escrupuloso e inflexvel acerca da moral, tica e valores; Incapacidade de se libertar de objectos inteis, mesmo isentos de valor sentimental; Relutncia em delegar funes/trabalho nos outros, a menos que respeitem exactamente o seu modo proceder; Estilo de gastos miserabilista para si e outros; Rigidez e obstinao/teimosia

Prevalncia at 10% no contexto clnico e de sade mental (provvel valorizao da autodisciplina, controlo emocional, perseverana e ateno a pormenores, na cultura ocidental) Sintomas Tendncia inactividade Tornam-se amuados e irritadios quando Se pede para fazer algo que no desejam Esquecem-se de realizar tarefas Solicitadas pelos outros Sentem-se tratados injustamente quando Algum lhes pede algo Podem comprometer o sucesso de um Grupo, por no terminar o que da sua Responsabilidade Tm sempre desculpas para o seu Comportamento Podem parecer incompetentes Iguais s intervenes da perturbao borderline Encorajar o doente a fazer sugestes para Evoluir perante a critica Ensinar/oferecer um modelo de referncia de Forma a aprofundar a relao entre direitos e Responsabilidades do doente Encorajar a discusso de sentimentos

Intervenes

Estado Limite (borderline)

Sintomas Disposio instvel e altervel; Incerteza relacionada com o autoconceito e orientao sexual; Abuso de substncias; Comportamento autodestrutivo - tentativa de suicdio; Impulsividade Anedonia; Dificuldade em lidar com emoes fortes; Manipulao dos outros; No se feriu a si prprio Procura os tcnicos quando o desejo de auto mutilao forte capaz de identificar a verdadeira origem da raiva Expressa a raiva adequadamente Relaciona-se com mais de um elemento da equipa Realiza AVD de forma independente No manipula um elemento da equipa contra o outro, de modo a realizar os prprios desejos. Diagnsticos de enfermagem NANDA Risco de automutilao Risco de suicdio Risco de violncia dirigido a outros Interaco social prejudicada Perturbao da identidade pessoal Ansiedade Baixa de auto-estima Aceitao positiva incondicional; Criar ambiente propicio expresso dos sentimentos; Encorajar Expresso da raiva atravs de actividades motoras; Desenvolver relao baseada na confiana; Estabelecer limites de comportamento e explicar consequncias da violao dos limites; Criar modelos positivos ser modelo; Proporcionar segurana; Observar o comportamento do doente Encorajar a independncia e dar reforos positivos No ouvir quando utente tenta denegrir outros elementos da equipa.

Resultados esperados NOC

INTERVENES de ENF.

Controlo do comportamento: auto-agresso

Auxiliar o paciente a reduzir ou eliminar comportamentos de automutilao ou autoabuso (NIC, 2008)

Automutilao 1 Subgrupo

(otto kernberg, 1995)

Em indivduos com perturbao borderline da personalidade; O comportamento automutilador e/ou gestos suicidas emergem em intensos ataques de clera, ou clera combinada com surtos depressivos; O comportamento procura evocao de culpa nos outros: p.ex. em situao de ruptura amorosa ou quando os pais se opem fortemente aos desejos do paciente.

2 Subgrupo Situao de maior gravidade; Comportamento automutilador crnico ligado a tendncias suicidas em organizaes

borderline da personalidade com um funcionamento narcsico, marcado por falta de

controlo do impulso e da ansiedade; Os ataques ocorrem quando a sua grandiosidade patolgica desafiada e se sentem (traumaticamente) humilhados e derrotados; Sentem prazer na crueldade, perverses sexuais sdicas e automutilao realizada com prazer. Podem flagelar-se (ou mesmo matar-se) calmamente, perante o desespero de familiares e equipa tcnica. H uma necessidade de triunfo e controlo sobre a morte. (alguns casos de anorexia nervosa sero deste subtipo) Presente em certas condies atpicas, cronicamente psicticas, que imitam as organizaes borderline da personalidade; Por vezes h tentativas de suicdio bizarras, marcadas por crueldade pouco comum ou aspectos idiossincrticos, na sequencia de fantasias autistas de transformao corporal ou psicolgica, por exemplo, delrios de que esto condenados morte ou que recebem ordens para se matar 3 Subgrupo

Intervenes de enfermagem: Determinar motivo/razo do comportamento; Determinar expectativas de comportamento apropriadas s caractersticas do utente; Retirar objectos perigosos do ambiente eventual aplicao de proteces corporais (capacetes, protectores de pulsos, talas ou outros que impeam a auto-agresso); Vigilncia contnua do ambiente e paciente; Comunicar riscos a outros cuidadores; Treinar estratgias de enfrentamento de controlo dos impulsos e relaxamento muscular progressivo; Antecipao de situaes/sentimentos que possam potenciar a auto-agresso; Estabelecer contrato com o utente visando a ausncia de auto-agresso; Encorajar o utente a procurar cuidadores quando surgir a necessidade de se auto agredir; Ensinar e reforar modos adequados de expresso de sentimentos; Administrao de medicamentos (reduo da ansiedade, estabilizao do humor e diminuio da auto-estimulao; Usar abordagem calma e no punitiva ao lidar com o comportamento de autoagresso; Tomar providencias predeterminadas se envolvimento em comportamento de autoagresso; Colocar o utente em ambiente mais protegido (isolamento, rea limitada) se aumentarem os impulsos/comportamentos de auto-agresso; Auxiliar o utente, conforme adequado ao nvel cognitivo-funcional, a identificar e assumir responsabilidades pelas consequncias do comportamento Auxiliar o utente a identificar situaes e sentimentos que desencadeiam a autoagresso; Monitorizar o utente quanto a efeitos colaterais dos medicamentos e resultados desejados; Oferecer famlia/pessoas significativas orientaes sobre como lidar com o comportamento de auto-agresso fora do ambiente de cuidados Oferecer famlia/pessoas significativas orientaes sobre a doena, caso o comportamento de auto-agresso esteja baseado na doena (p. ex. personalidade

borderline ou autismo);
Monitorizar o paciente quanto a impulsos de auto-agresso que possam evoluir para ideias/atitudes suicidas;

Ana, 25 anos, deu entrada no servio de urgncia psiquitrica aps uma tentativa de suicdio. Sozinha, na sua casa, com seus pais em viagem de frias, deprimida e desesperadamente solitria, preparou uma bebida de Valium e usque, bebeu-o e, a seguir, telefonou para a sua psiquiatra.

Ana foi uma criana dcil com aproveitamento escolar mediano at os 12 anos, quando o seu temperamento, que at ento fora alegre e extrovertido, mudou drasticamente: ela tornou-se exigente, amarga e rebelde, mudando abruptamente de uma euforia estonteante para choro e depresso. Juntou-se a uma turma de alunos problemticos, tornou-se promscua, abusou de haxixe e alucingenos e fugiu de casa aos 15 anos com um rapaz de 17.

Duas semanas depois, aps despistar a polcia que a procurava, regressou a casa. Reingressou na escola e posteriormente veio a abandonar os estudos. Os seus relacionamentos eram tempestuosos, cheios de paixo, saudade insuportvel e discusses violentas. Ela ansiava por excitao e embriagava-se, danava em cima das mesas, saa com homens desconhecidos e tinha relaes sexuais em qualquer stio. Aps um desses incidentes, aos 17 anos, fez a sua primeira tentativa de suicdio cortando os pulsos, conduzindo primeira hospitalizao.

Aps a primeira hospitalizao, Ana foi encaminhada a um terapeuta para uma psicoterapia intensiva e dinmica, duas vezes por semana, para a qual demonstrou pouca aptido. Ela preenchia a maior parte de suas sesses com uma ladainha de queixas contra sua famlia, da qual esperava 100% de ateno. Telefonava para o terapeuta vrias vezes ao dia, falando sobre uma ou outra crise.

Durante seu longo perodo de tratamento mal-sucedido, pontuado por diversas hospitalizaes breves, teve muitos sintomas. Ela tinha medo de ir ao consultrio de seu mdico sem a companhia de um dos pais.

Estava deprimida, com preocupaes suicidas e falta de esperana. Bebia em excesso e usava at 40mg/dia de Valium, tinha episdios de comer compulsivo, seguidos de dietas drsticas para voltar ao peso normal. Tornou-se obcecada com calorias e com cortar os alimentos de determinada maneira e disp-los no prato de forma especfica.

Caso sua me deixasse de obedecer a uma dessas regras, tinha ataques de raiva, to extremos que quebrava pratos e precisava ser fisicamente contida pelo pai Ana nunca trabalhou, excepto alguns meses como recepcionista na empresa do pai. Ela nunca teve qualquer ideia do que fazer de sua vida, alm de estar com um homem romntico. Jamais teve amizades com mulheres, e sua nica fonte de consolo seu co. Os esforos do seu terapeuta para estabelecer limites tiveram pouco efeito. Ela recusou-se a comparecer aos Alcolicos Annimos ou a um programa ou centro de reabilitao ocupacional, considerando-os abaixo dela. Ao invs disso, permaneceu em casa, tornou-se mais deprimida e agorafbica e aumentou a dose de Valium para 80mg/dia. Uma sria tentativa de suicdio levou-a sua actual (stima) hospitalizao.

5. Perturbaes relacionadas com consumo de substncias

Objectivos:
Definir abuso, dependncia, intoxicao e abstinncia. Analisar os factores predisponentes implicados na etiologia dos comportamentos de adio. Identificar a sintomatologia e utilizar as informaes na apreciao das pessoas com comportamentos de adio. Identificar os diagnsticos de enfermagem e as intervenes de enfermagem em pessoas com comportamentos de adio.

Contedos:
Perturbaes relacionadas com substncias: Abuso; dependncia; intoxicao; tolerncia; abstinncia. Factores predisponentes Dados epidemiolgicos Sintomatologia: padres de utilizao e manifestaes Tratamento: grupos de auto-ajuda; terapia; farmacoterapia; desintoxicao; desabituao; reinsero; Diagnsticos e intervenes de enfermagem Polticas de Sade relacionadas com esta problemtica

Bibliografia
AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION (2002) DSM-IV-TR: manual de diagnstico e estatstica das perturbaes mentais. 4 ed. reviso de texto. Lisboa: Climepsi. Angel, S.; Angel, P. (2005) Os toxicmanos e suas famlias. Lisboa, CLIMEPSI. Ferreira-Borges, C.; Filho, H. C. (2004) Alcoolismo e Toxicodependncia: manual tcnico 2. Lisboa, CLIMEPSI. Instituto da Droga e da toxicodependncia (2010) - Relatrio Anual 2009 - A Situao do Pas em Matria de Drogas e Toxicodependncias. Lisboa, Editor: Instituto da Droga e da toxicodependncia Sousa , F. et al (2008) O consumo de bebidas alcolicas na populao escolar juvenil. Loul, Editora GAIM. Townsend, M. (2011). Enfermagem em Sade Mental e Psiquitrica: Conceitos de Cuidados na Prtica Baseada na Evidencia. 6 Ed. Loures: LUSOCIENCIA. http://www.aaportugal.org/ Toxicodependncia - site dos Alcolicos Annimos AA - site do IDT Instituto da Droga e http://www.idt.pt/PT/Paginas/HomePage.aspx

Conceitos
Frmaco substncia que provoca alteraes metablicas ao ser administrada a um ser vivo. Medicamento composto de um ou mais frmacos e excipientes que se usa com um fim teraputico. Principio activo substncia qumica responsvel pela actividade de um medicamento ou droga. Droga: Qualquer substncia que introduzida no organismo vivo capaz de modificar uma ou vrias das suas funes. Substncia psicoactiva (psicotrpicos) : Substncia com a propriedade de alterar funes psquicas: humor, conscincia, percepo, pensamento

Actuao das drogas As drogas actuam no organismo, no SNC, sensivelmente do mesmo modo. So administradas de 4 modos possveis: Ingesto oral Inalao Absoro por mucosas (nasal, oral ou rectal) Injeco (SC, IM ou EV)

Substancias psicoactivas - classes

Psicolpticos - Depressores do SNC Opiceos: pio, morfina, codena, herona, metadona (subs. sinttica) Benzodiazepinas (BZD) sedativos, Hipnticos ou ansiolticos lcool etlico

Psicoanalpticos - Estimulantes do SNC Anfetaminas e frmacos de tipo anfetaminico; (ecstasy, dextrine) Derivados da coca: cocana, free base (crack) Cafena, Nicotina

Psicodislpticos - Perturbadores do SNC Cannabis e derivados: marijuana, haxixe Subst. Volteis e inalantes Alucinognios: cogumelo mgico, LSD, p de anjo Drogas de sntese designer drugs

Consumo recreativo (moderado) Efeito de desinibio, facilitador das relaes interpessoais o designado consumo social Consumo auto-teraputico (dependncia Necessidade de alheamento da realidade efeito anestsico Tambm designado de consumo toxicomanaco, pela intensidade da intoxicao e efeito pretendido. Abuso de substncias Padro mal adaptativo de utilizao da substncia manifestado por consequncias adversas, recorrentes e significativas, relacionadas com utilizao repetida da substncia. (DSM IV) Utilizar de modo errado a substncia ou de modo a causar danos. (Townsend, 2011) No inclui tolerncia, abstinncia ou padro de utilizao compulsiva. Toxicodependncia Definio segundo a Organizao Mundial de Sade (O.M.S.) Estado de intoxicao peridica ou crnica originada pelo consumo repetido de uma droga e que caracterizado por: 1. Desejo ou compulso de continuar a consumir 2. Tendncia a aumentar a dose (tolerncia) 3. Dependncia fsica (sndrome de abstinncia) 4. Efeitos prejudiciais ao organismo Tolerncia Menor resposta ao efeito: Implica aumento de dose Permite suportar doses elevadas sem intoxicao Perca de tolerncia aps abstinncia prolongada Diferente para os vrios efeitos Tolerncia cruzada (dependncia psquica)

Dependncia de substncias
Conjunto de sintomas cognitivos, comportamentais e fisiolgicos indicativos de que o sujeito continua a usar a substncia apesar dos problemas significativos relacionados; (DSM IV) Uma necessidade compulsiva ou crnica, to forte ao ponto de gerar tenso (fsica ou psicolgica) se no for satisfeita. Existe auto-administrao repetida que resulta em tolerncia, abstinncia e comportamento compulsivo quanto ao consumo. Psicolgica Fsica Perturbaes fsicas quando h suspenso brusca Sndrome de abstinncia Medo e desconforto aumentam a intensidade da procura Desejo de consumo Compulso para o consumo - craving a droga chama por mim.

Critrios de diagnstico - DSM IV Padro de utilizao inadequada de uma substncia, levando presena de trs ou mais das seguintes situaes durante o ano anterior: 1. Tolerncia, definida por qualquer dos seguintes: a) Aumento significativo da quantidade de substncia requerida para atingir efeito txico ou o efeito desejado. b) Diminuio marcada do efeito com utilizao continuada da mesma quantidade da substncia. 2. Abstinncia, definida por qualquer dos seguintes: a) Presena de sndrome de abstinncia caracterstico da substncia. b) Consumo da substncia ou similar de modo a evitar o aparecimento de sintomas de abstinncia. 3. A substncia tomada em quantidades maiores e durante mais tempo que o pretendido. 4. Desejo persistente ou esforos mal sucedidos para acabar ou controlar o uso da substncia. 5. Gasto importante de tempo em obter, usar ou recuperar dos efeitos da substncia. 6. Abandono ou diminuio significativa de actividades sociais, ocupacionais ou recreativas pelo uso da substncia. 7. Persistncia da utilizao da substncia, no obstante o reconhecimento de problemas fsicos ou psicolgicos relacionados com o seu uso

Na prtica, o abusador o sujeito que capaz de parar de beber quando entende que o deve fazer. O dependente no consegue parar de beber. No abuso pode at haver aumento da tolerncia, mas no h sintomas de abstinncia nem obsesso pelo consumo.

Intoxicao Desenvolvimento de uma sndrome reversvel especifica da substncia causada pela ingesto recente (ou exposio) de uma substncia. (APA, 2000) As alteraes do comportamento podem ser atribudas aos efeitos fisiolgicos da substncia no SNC e manifestam-se durante o uso da substncia ou logo aps o mesmo. um estado fsico e mental de hilaridade e frenesim emocional ou letargia e entorpecimento (Townsend, 2011) Abstinncia ou Privao O Reajustamento psicolgico e mental que acompanha a descontinuao de uma substncia activa (Townsend, 2011) Desenvolvimento de alteraes do comportamento, com manifestaes fisiolgicas e cognitivas, que se deve cessao do uso de uma substncia ou sua reduo APA, 2000) Sintomatologia de Abstinncia Do lcool: Inicio 4-6 h aps ultimo consumo Tremores grosseiros das mos, lngua ou plpebras Nuseas ou vmitos Mal-estar, fraqueza Taquicardia Sudorese TA Ansiedade Humor deprimido ou irritabilidade Alucinaes transitrias Cefaleias Insnia Delirium (a partir do 2/3 dia) Desejo pela substncia Nuseas / vmitos Dores musculares Lacrimejar ou rinorreia Midrase Ereco dos plos Sudorese Diarreia Bocejos Febre Insnia

Dos Opioides: Inicio 6-8 h aps ultimo consumo, com pico ao 2/3 dia

Da Cocana Depresso Ansiedade Irritabilidade Fadiga Insnia ou hipersnia Agitao psicomotora Ideao paranide ou suicida Apatia Retraimento social Inquietao Irritabilidade Insnia Perda de apetite

Da Cannabis

Caractersticas de algumas substncias

Consumos tradicionais de drogas no planeta Distribuio das drogas pelo planeta: cocana no continente americano, lcool na Europa, cannabis no norte de frica e mdio oriente e pio no oriente

Consumo de substncias em Portugal (Dados do Relatrio do IDT de 2009) O estudo nacional realizado em 2007 na populao geral residente em Portugal (15-64 anos), mostra que a cannabis, a cocana e o ecstasy so as substncias ilcitas preferencialmente consumidas pelos portugueses, com prevalncias de consumo ao longo da vida (pelo menos uma experincia de consumo na vida) respectivamente na ordem dos 11,7%, 1,9% e 1,3%. Entre 2001 e 2007, apesar da subida das prevalncias de consumo ao longo da vida (a de qualquer droga passou de 8% para 12%), verificou-se uma estabilidade das prevalncias de consumo de qualquer droga nos ltimos 30 dias (2,5% em 2001 e 2007) e uma descida generalizada das taxas de continuidade dos consumos (a do consumo de qualquer droga passou de 44% para 31%). Portugal continua a situar-se entre os pases europeus com as menores prevalncias de consumo de drogas, com excepo da herona. Consumo de bebidas alcolicas em Portugal (Dados do Relatrio do IDT de 2009)

O consumo excessivo de lcool. Cerca de 1 800 000 portugueses so bebedores excessivos e doentes alcolicos crnicos. O consumo per capita no nosso pas dos mais elevados do mundo, tendo-se situado no ano 2000 em 10,8 L de lcool puro, colocando Portugal como o 2 consumidor na Unio Europeia, s ultrapassado pelo Luxemburgo. Mais de 60% dos jovens com idades compreendidas entre os 12 e os 16 anos e mais de 70% acima dos 16 anos, consomem regularmente bebidas alcolicas. Estima-se que existam cerca de 750 000 bebedores excessivos, 580 000 doentes alcolicos, e que uma grande percentagem da populao tenha problemas com o lcool, devido ao consumo inoportuno (gravidez, jovens, conduo, trabalho) Dados epidemiolgicos alcoolismo Cerca de 10% da populao apresenta graves problemas ligados ao lcool (vrtice do iceberg) 15 a 25% dos indivduos abstinentes ou uso social 60% da populao adulta so bebedores regulares ou seja 800 mil a 1 milho de dependentes de lcool Todas as consequncias a nvel individual, familiar e social (problemas fsicos, psicolgicos, laborais, econmicos, jurdicos, etc.) UM DOS MAIS GRAVES PROBLEMAS DE SADE PBLICA EM PORTUGAL

Factores Predisponentes para as Perturbaes relacionadas com substncias Factores Biolgicos Gentica Aspectos bioqumicos (lcool produz subst. semelhante morfina) Superego punitivo Factores de personalidade Aprendizagem social Condicionamento Influncias tnicas e culturais

Factores Psicolgicos

Factores socioculturais

Bebidas alcolicas
Contm lcool. O principal lcool destas bebidas o lcool etlico ou etanol (CH3 CH2 OH). lcool = lcool Etlico = Etanol O lcool das bebidas alcolicas sempre o mesmo, o etanol ou lcool etlico Fermentadas gua p (2 a 3) Cerveja (3 a 8) Vinho (6 a 15) Aperitivo (16 a 45) Licor (30 a 50) Aguardente (> 45)

Destiladas

Taxa de Alcoolmia (frmula de de clculo)

TAS (taxa de alcoolmia no sangue). Notar que no numerador colocamos a quantidade total de lcool ingerido, atendendo a que, cada bebida servida no respectivo copo, tem em mdia 10gr de etanol. P.ex. quatro copos de vinho sero 40gr de etanol.

Alcoolismo
uma doena primria, crnica, abrangendo factores ambientais, psicolgicos e genticos que influenciam o seu desenvolvimento e manifestaes. A doena frequentemente progressiva e fatal. caracterizada contnua ou periodicamente por: perda de controlo sobre o consumo de lcool, preocupao com o lcool como txico, uso do lcool apesar das consequncias adversas e distores do pensamento nomeadamente a negao do problema. Negao (importante mecanismo de defesa no alcoolismo) Falar da negao como mecanismo de defesa caracterstico desta patologia, e de como devemos reagir face ao mesmo. Diferenas entre a e vcio e doena.

Um tcnico de sade no deve utilizar a palavra vcio quando se refere a um doente alcolico, uma vez que esta veicula juzo de valor.

Imagem que reala os trs padres de consumo. H afunilamento porque o numero de dependentes muito menor que os bebedores sociais. A passagem entre uso social e abuso possvel nos 2 sentidos contudo, a situao de dependncia no tem, por norma, retorno ao abuso ou ao uso social. Estamos ento j no campo da doena, com necessidade de interveno teraputica.

Nota: A OMS considera que todos os consumos envolvem risco contudo, uns apresentam perigosidade e outros no.

Teorias explicativas do alcoolismo Abordagem Fisiolgica Factores determinantes (de dependncia ou no): genes, enzimas, hormonas, SNC... Equipamento gentico pode condicionar variaes na actividade enzimtica interveniente no metabolismo do lcool Carncias vitamnicas ou outras Neurofisiologia: diferentes tolerncias do sistema nervoso ao lcool Estrutura da sociedade: hbitos, tradies, morais e religiosas Aspectos econmicos dos pases produtores condicionam, p.e., aprovando o consumo Certas profisses esto mais expostas: monotonia; actividades repetitivas e uniformes; com esforo fsico; de contacto directo com o pblico (facilitao da relao) p.e. vendedores. Abordagem Psicodinmica Factores de personalidade podem ser importantes para a compreenso das vulnerabilidades Fragilidades estruturais: fragilidade egoica; baixa autoestima; baixa tolerncia frustrao; impulsividade; comportamento passivo-dependente; ansiedade elevada, etc. Dificuldades na modulao dos afectos Freud falou do uso do lcool como uma auto-medicao contra o sofrimento

Abordagem Socio-cultural

Manifestaes clnicas do alcoolismo

Aco txica aguda: Alcoolismo AGUDO (embriaguez) Alcoolismo CRNICO Sndrome fetal alcolico, p.ex. Aco txica crnica: Aco txica na gravidez:

Alcoolismo Agudo (embriaguez)

Alcoolismo crnico Em cima um tecido normal; em baixo um tecido alterado conforme refere o texto. Esteatose heptica Acumulao de gorduras no citoplasma na forma de vacolos arredondados e opticamente vazios. Quando volumosos deslocam o ncleo o citoplasma para a periferia (por insolubilidade dos lpidos em gua). e

Cirrose heptica Desorganizao da arquitectura por septos fibrosos que alteram o arranjo normal dos lbulos hepticos. Cor amarelada por esteatose. Desaparecimento do padro lobular normal e formao de traves de fibrose que recortam o fgado de forma irregular

Sndrome Fetal Alcolico (SFA) Atraso de crescimento global Anomalias morfolgicas Malformaes cardacas, renais, anomalias uretrais hemangiomas, etc. Grvidas e crianas e jovens at aos 17 anos no devem ingerir bebidas alcolicas, altura em que se completa o desenvolvimento do SNC.

Drogas e gravidez
O modo como as drogas afectam o feto, depende do estdio de desenvolvimento deste e da potncia e dose da droga. Certas substancias usadas no inicio da gestao (antes do 17 dia aps a fertilizao) podem actuar segundo o principio do tudo ou nada, matando o feto ou no o afectando. Neste perodo o feto muito resistente a defeitos congnitos. Contudo, o feto particularmente vulnervel a defeitos congnitos entre o 17 e o 57 dia aps a fertilizao, quando ocorre o desenvolvimentos dos rgos. improvvel que as drogas provoquem defeitos congnitos evidentes, aps o trmino do desenvolvimento dos rgos. Mas podem alterar o crescimento e a funo de rgos e tecidos. Estima-se que mais de 90% das mulheres grvidas faam uso de medicamentos (controlados ou de venda livre), drogas sociais (lcool, tabaco) ou ilcitas. Os medicamentos e drogas so responsveis por 2 a 3% de todos os defeitos congnitos. As drogas passam da me para o feto sobretudo atravs da placenta, atravessando a membrana placentria. O feto pode ser afectado por: a) Actuao directa, causando leso, desenvolvimento anormal ou b) Alterao da funo da placenta, geralmente por contraco dos sanguneos e reduo das trocas de oxignio e nutrientes. c) Contraco forada da musculatura uterina, lesando indirectamente reduo do suprimento sanguneo. morte. vasos o feto por

Perturbaes relacionadas com o consumo de substncias

Tratamento do Alcoolismo Desintoxicao Desabituao Farmacoterapia A famlia envolvimento Comunidade recursos Reabilitao psicossocial autonomia e mximo de competncias sociais Reabilitao profissional emprego

Preveno da dependncia do lcool: No ignorar a primeira regra de ajuda

Politicas de sade - recomendaes europeias do preo das bebidas alcolicas. Restrio da disponibilidade dessas bebidas. Leis mais punitivas para quem conduz embriagado. Sensibilizao de quem vende as bebidas alcolicas (no vender a jovens; embriagados). Controlo da publicidade de lcool, especialmente a dirigida a jovens. Promoo da educao pblica sobre as consequncias negativas do consumo (atravs da comunicao social). Rtulos com advertncias. Implementao de medidas contra a produo e venda ilegal de bebidas alcolicas.

Intervenes de Enfermagem nos Distrbios relacionados com o uso de substncias

(foco) Auto-estima (status) Diminuida Intervenes Aceitao do negativismo Disponibilidade para estar com o doente e reforar sentimentos de autovalorizao Ajudar a identificar aspectos positivos e xitos Estimular a participao em actividades de grupo Ajudar a identificar aspectos a mudar Promover a responsabilidade pelo prprio comportamento Ensinar tcnicas assertivas: capacitar para distinguir comportamento passivo, agressivo e assertivo; o uso do Eu e o evitar juzos de valor

(foco) Coping (status) No eficaz Intervenes Estabelecer limites face ao comportamento manipulador Estimular a verbalizar sentimentos, medos e ansiedades Responder a todas as questes colocadas pelo doente Reforar a ideia de que o bom prognstico est relacionado com a abstinncia Ajudar a reconhecer que o consumo de substncias est na origem dos problemas Usar a confrontao como comunicao teraputico Explorar com o doente outras formas de lidar com situaes de stress, sem ser o uso de drogas

(foco) Ingesto de alimentos (status) Diminuda

Intervenes Solicitar interveno de dietista para de dieta adequada e promover o seu cumprimento Elaborar balano nutricional Pesar diariamente Determinar preferncias alimentares Administrar suplementos vitamnicos se prescritos Solicitar aos familiares que tragam alimentos da sua preferncia Monitorizar valores analticos Ensinar a importncia de uma nutrio adequada

(foco) Conhecimento (status) Deficiente

Intervenes Avaliar o nvel de conhecimentos do doente relativo s substncias e suas consequncias Avaliar o nvel de ansiedade e predisposio para aprender Identificar o mtodo de ensino mais adequado Elaborar um plano de ensino, incluindo objectivos mensurveis Incluir pessoas significativas se possvel Comear por conceitos simples e evoluir para mais complexos Solicitar que pessoas significativas demonstrem os seus conhecimentos atravs da verbalizao dos efeitos das subst. Proporcionar feedback positivo pela participao e demonstrao de conhecimentos Avaliar o plano de ensino

(foco) Negao (status) Disfuncional

Intervenes: Estabelecer uma relao de confiana. Transmitir atitude de aceitao Assegurar-se que compreende que o comportamento que inaceitvel, e no a pessoa Corrigir concepes erradas de forma assertiva e sem juzos de valor Identificar comportamentos e situaes de desadaptao e discuti-las com o doente No permitir que o doente racionalize ou culpe terceiros por comportamentos associados ao uso de substncias

6. Vinculao e perturbaes do puerprio

Bibliografia
BOWLBY, John Cuidados Maternos e Sade Mental. S. Paulo: Martins Fontes, 1995. BOWLBY, John Apego. 2. ed. So Paulo: Martins Fontes, 1990. BRAZELTON, T. Berry O desenvolvimento do apego, uma famlia em formao. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1988. BRAZELTON, T. Berry e CRAMER, Bertrand G. A relao mais precoce: os pais, os bebes e a interaco precoce . 1 ed. Lisboa: Terramar, 2004. ISBN: 972-710-083-X CANAVARRO, Maria Cristina Sousa Relaes Afectivas e Sade Mental: Uma abordagem ao longo do ciclo de vida. 1. ed. Coimbra: Quarteto Editora, 1999. 366pp. ISBN: 972-8535-02-3. GUEDENEY, Antoine - A Teoria da Vinculao. A Histria e as Personagens in Guedeney, Nicole e Guedeney Antoine (coord.), Vinculao. Conceitos e Aplicaes, 1 edio, Lisboa, Climepsi, 2004.

STRECHT, Pedro Interiores. 3 ed. Lisboa: Assrio & Alvim, 2003.

Vinculao

A me partilha com a criana pequena um pedao do mundo parte mantendo-o suficientemente limitado para que a criana no fique confusa e aumentando-o muito progressivamente de forma a satisfazer a capacidade crescente da criana fruir do mundo. Winnicott, 1957
Modelo conceptual para a compreenso do papel das relaes precoces pais-criana e as suas consequncias no auto-conceito da criana e nas transaes que ao longo da vida vai estabelecer ao nvel emocional, comportamental e fsico, atravs dos internal working models (Bowlby, 1995) O mundo interior da futura criana comea antes da prpria concepo: est assente nas experincias de vida afectiva de quem o gerou Strecht, 2003: 51

Raiz biolgica Indivduo nasce com expectativa para a relao O beb nasce com necessidades sociais Tende a ser intra especifica Cada um elege o outro como figura de eleio do afecto: tornam-se dependentes e muito atentos um ao outro estado de encantamento

Aprende-se por interaces afectuosas: a me e o seu bb embrenham-se em fascnios mtuos, e descobrem-se na proximidade, num corpo a corpo que os marca e revela. Este estado de paixo vir a dar o mpeto para a avidez de conhecimento que o beb vir a mostrar Emlio salgueiro

O comportamento de Vinculao: Natureza e funo A ligao da criana a um indivduo o resultado da activao de um sistema comportamental que tem como objectivo a manuteno da proximidade. Comportamentos vinculativos Sinalizadores: chorar, sorrir, palrar e chamar De aproximao: aproximar, seguir, trepar e chuchar Funo e activao: Bowlby sugere que a principal funo dos comportamentos de vinculao uma funo biolgica de sobrevivncia e proteco e deve ser compreendida luz de uma perspectiva evolutiva = funo de proteger o beb do perigo e assegurar a sua sobrevivncia A sua activao depende de condies como o estado da criana, a localizao e comportamento da me e as condies ambientais

Capaz de se confrontar com o perigo = base segura para o beb = sensvel e responsiva s necessidades do bb Funo = proteco quando a criana se sente ameaada por uma experincia de desconforto, mal estar generalizado, medo. Desencadeia aces para obter a proximidade da figura de vinculao. Resultado = proximidade da figura de vinculao

Modelos internos de vinculao = constitudos por conhecimentos e expectativas sobre a acessibilidade e responsividade da figura de vinculao e sobre o self (capacidade de afectar a figura de vinculao e reconhecimento do seu valor pessoal) = guias Base segura = alvio mas tambm segurana para voltar a explorar

Vinculao segura
Organizao interna constituda por conhecimentos e expectativas positivas relativas acessibilidade e responsividade da figura e ao self como merecedor de ateno e afecto e como competente para se confrontar com o mundo.

Crculo de segurana

Vinculao ansiosa ou insegura

Experincias desfavorveis quando o sistema de vinculao est activado (a necessidade de segurana regularmente interpretada como excessiva ou h restrio do desejo de explorao). A mensagem no te compreendo e as tuas comunicaes no so importantes Padres de funcionamento parental com implicaes negativas no desenvolvimento da vinculao: insegura ou evitante No responsividade persistente e/ou rejeio e depreciao face ao comportamento do filho Imprevisibilidade e negligncia nos cuidados parentais. Ameaas persistentes de deixar de gostar da criana. Ameaas de abandono do lar como forma de coaco sobre a criana ou cnjuge Induo de culpa na criana pela doena, morte ou abandono do outro cnjuge Parentificao, com presso da criana para actuar como figura de vinculao, o que conduz responsabilizao precoce ou culpabilizao e utilizao intencional de ameaas.

Tipos de Vinculao insegura ou evitante Ansiedade - Medo de perder a figura de vinculao Evitamento - Medo de rejeio da figura de vinculao

A situao Estranha de Ainsworth

Observao e codificao, em situao laboratorial, de comportamentos de vinculao e de explorao em crianas entre os doze e os vinte meses de idade, numa situao relacional de stress: local estranho, interaces com um estranho, separaes da figura de vinculao/prestadora de cuidados Activa o sistema comportamental de vinculao e assim permite observar as estratgias do beb para regular a proximidade A qualidade da relao de vinculao avaliada est significativamente associada a experincias anteriores com essa figura, reflecte a sua histria relacional

(1 min.) me e criana entram numa sala com brinquedos. A estranha mostra a sala e sai 2 (3 min.) me e criana na sala. Me no participa. Criana explora 3 (3 min.) estranha entra e senta-se calada o 1 m. Conversa com M no 2 minuto e depois aproxima-se da criana. Me sai no 3 minuto (1separao) 4 (3 min. ou menos) Estranha e criana. Responde e se necessrio conforta 5 (3 min.) Me regressa e a estranha sai imediatamente (1 reunio). Me sada e procura que volte a brincar. No fim de 3 minutos sai dizendo adeus. (2 separao) 6 (3 min. Ou menos) A me saiu e a criana fica s 3 minutos. (criana s) 7 (3 min. ou menos) A estranha entra e interage com a criana 3 minutos. 8 (3 min.) A me entra, sada a criana e pega-lhe ao colo. Estranha sai discretamente. (2 reunio Quer o comportamento exploratrio, quer a reaco a um estranho, so observados com a presena e a ausncia da figura de vinculao A resposta ausncia pode observar-se quando est s e quando est com um estranho A resposta reunio com a figura pode ser comparada da reunio com o estranho. As respostas no momento da reunio so as mais indicadoras (5 e 8 episdio), pois indica como utiliza a figura numa situao de stress emocional e assim qual a qualidade da relao. Observar como a criana capaz de obter segurana e como a figura capaz de dar quando a criana precisa

Tipos de vinculao padres

A maioria dos bbs tem um padro segura (50 a 75%) Um quinto a um tero inseguro-evitante (15 a 25%) Uma minoria (10% ou menos) inseguro ambivalente/ resistente O padro de vinculao resulta da histria relacional e por isso diferente com diferentes figuras (pai, me, ama, educadora)

Vinculaes seguras FV base segura para a explorao: explorao imediata, ligao ao estranho na presena FV, reconfortado dp da separao e volta explorao Procura activa de contacto ou interaco na reunio, se stressado; sada com entusiasmo e recompensa, caso no stressado As crianas utilizam a me como base segura a partir da qual regressam explorao do meio. Nos momentos de separao demonstram sinais da falta da me, especialmente durante a segunda separao. Nos momentos de reunio, sadam activamente a me com um sorriso, vocalizao ou gestos. Se perturbadas, sinalizam ou procuram contacto com a me. Uma vez reconfortadas, regressam explorao. Alternncia equilibrada entre comportamentos de vinculao e de explorao. H sintonia na comunicao Resulta da histria do primeiro ano de vida durante as situaes de jogo, alimentao, cuidados e perturbao

Vinculaes inseguras evitantes Explorao independente: no partilha, no tem preferncia pela FV face ao estranho Na reunio ignora activamente; evitamento ainda mais estranho na segunda reunio; no evita o estranho As crianas exploram imediatamente o meio, demonstram pouco afecto ou comportamentos de base segura. Nos momentos de separao, as suas respostas so mnimas, e no parecem muito perturbadas quando deixadas sozinhas. Nos momentos de reunio, desviam o olhar da me e evitam o contacto com ela. Se pegadas ao colo podem querer ser colocadas no cho. H um predomnio do comportamento exploratrio sobre o de vinculao. No h procura de proximidade da figura, mas ignora-a ou afasta-a. No h diferenciao clara entre a reaco figura e estranha A irritao pela no sintonia no dirigida me mas aos objectos A rejeio activada para desactivar a vinculao por medo de rejeio que causa um conflito doloroso Vinculao durante o primeiro ano de vida, na procura de contacto corporal e de conforto. Mes mais rejeitantes, revelam mais sentimentos negativos para com o beb e oposio s suas manifestaes e menos contacto corporal O sistema de explorao activada porque dois sistemas comportamentais antitticos (aproximao-evitamento) esto ambos activados, bloqueando-se mutuamente e surgindo um novo. Mes muito ocupadas ou centradas nas suas prprias necessidades Valorizao da explorao (que percebem como autonomia) e evitamento da vinculao (no se sentem bem com o toque fsico) Mes funcionais (no mimam) A criana aprende a evitar os comportamentos de vinculao e a hiperactivar os exploratrios. Mes vtimas de trauma ou criadas em orfanatos: vinculao gelada que assusta os bbs e aprendem a evitar Mes que se vinculam a um bb irreal (ex. filho anterior perdido)

Vinculaes inseguras ambivalentes ou inseguras resistentes Dificuldade em se separar para explorar, mesmo antes da separao; medo face ao estranho e novidade Dificuldade na reunio: no se reconforta; dificuldade em voltar a explorar. Nos momentos de separao demonstram perturbao. Nos momentos de reunio podem alternar tentativas e contacto com sinais de rejeio, zanga ou frias ou podem demonstrar passividade ou demasiada perturbao para sinalizar ou procurar contacto com a me. No conseguem confortar-se com a me. H um predomnio da vinculao sobre a explorao: hiper-vigilncia da figura materna que inibe ou empobrece a explorao Hiper-activao do sistema de vinculao versus desactivao (evitantes) Ambivalncia: na reunio procuram o contacto mas resistem a esse contacto, no se reassegurando Sentimentos negativos, como irritao, dirigidos figura, que impossibilita bemestar. No tem nunca a certeza que vo ter o que precisam e por isso resistem versus rejeitarem o contacto por ter a certeza que no vai ter (como os evitantes) Histria familiar de inconsistncia e imprevisibilidade nos cuidados maternos. No h rejeio, mas h pouca responsividade ao choro menor responsividade aos sinais.

Vinculaes desorganizadas /desorientadas (identificadas mais tarde) Observadas em amostras de risco de bbs maltratados com mes deprimidas O comportamento das crianas parece no ter um objectivo claro, inteno ou explicao: so observadas sequncias contraditrias de comportamentos (evitamento intenso seguido ou coexistindo com procura de proximidade); movimentos incompletos ou interrompidos; estereotipias e posturas anmalas; paragens e estupefaco quando a figura se aproxima; indicaes directas de medo dos pais; confuso ou desorientao.

Sensibilidade Materna
As mes de crianas seguras detectam os seus sinais e reagem-lhes pronta e adequadamente. Esto permanentemente disponveis e so carinhosas e cooperantes As mes de crianas inseguras evitantes no esto sintonizadas com os sinais vitais das crianas e por isso no mostram disponibilidade, sendo negligentes. O seu estilo interactivo pauta-se pela insensibilidade e pela rejeio. As mes de crianas inseguras ambivalentes so, sobretudo, inconsistentes nas suas respostas.

O beb
Contributo do bb para a construo da vinculao e no apenas como resultante dos conflitos intrapsquicos dos pais: nvel de irritabilidade, autoregulao, actividade fsica, intensidade de resposta = gatilhos para as dificuldades relacionais dos pais = ciclo autoreforador Importncia de intervenes domicilirias e com a presena de toda a famlia

Vinculaes e Brincar
Dades seguras A figura no interfere se a criana est a brincar com interesse, mas se se desinteressa ou fica perturbada a figura intervem e oferece um brinquedo ou sugere uma actividade = suporte da autonomia sem intruso. Comunicao aberta e livre aos 5 anos. Aos 10 anos referem pedir ajuda aos pais quando esto tristes, zangadas ou assustadas. Dades inseguras A figura no interfere e fica longe da criana se esta manifesta desinteresse ou perturbao, mas toma iniciativa e interage se a criana revela bem-estar e envolvimento a brincar = conduz a uma paragem da actividade e gestos e sinais de desinteresse da criana. H uma monitorizao constante do jogo pela figura e interferncia. Comunicao limitada, confusa e limitada mais tarde aos 5 anos. Aos 10 anos referem no pedir ajuda aos pais ou outras figuras significativas quando esto tristes, zangadas ou assustadas, e guardar para si e isolarem-se, ocultando as emoes e sentimentos. Dificuldade em procurar conforto e partilhar com outros.

Estabilidade e Mudana
Estabilidade da qualidade da vinculao avaliada ao segundo ano de vida com a figura de vinculao (pai ou me) (pois a matriz mantm-se inalterada) A estabilidade maior em amostras sem riscos A estabilidade menor em amostra com abuso e negligncia de bbs

Trs acontecimentos que influenciam a consistncia

a. Perdas ou separaes prolongadas da figura b. Acontecimentos com efeito duradouros ou peridicos: regresso da me ao trabalho; prestao regular de cuidados por outras figuras c. Mudanas na famlia: mudana de casa

Vinculao e Self

Perturbaes do puerprio
Bibliografia
Figueiredo, B. (2006). Perturbaes psicopatolgicas da maternidade in Canavarro C. (ed.), Psicologia da gravidez e da maternidade, 161-188, Coimbra: Quarteto Editora. Leal, Isabel (ed.). Psicologia da Gravidez e Parentalidade, Lisboa: Fim de Sculo.

Primeiro risco de uma gravidez que seja tomada como sendo da mulher (em vez do casal) e, pior, como se fosse uma circunstncia obsttrica Eduardo S (2001)

Perturbaes Psicopatolgicas do Puerprio

B. Figueiredo in Canavarro, 2006 Os meses que se seguem ao nascimento de um beb, so um perodo de elevado risco para a sade mental da mulher (Parry, 1999). Isto porque a mulher tem de se adaptar a um conjunto de mudanas a nvel: Biolgico Psicolgico Conjugal Familiar Que podem resultar em desequilbrio, ou em desenvolvimento e aquisio de novas competncias psicolgicas e sociais. Estudos mostram que mais provvel que a mulher apresente sintomatologia

psicopatolgica, perturbao psicopatolgica diagnosticada ou seja internada em instituio psiquitrica, nos momentos que se seguem ao parto, do que em qualquer outro perodo da sua vida. A sintomatologia psicopatolgica tem valores significativamente mais elevados em purperas quando comparado com mulheres no purperas. Estas diferenas so mais especificas para a depresso. Nos estudos com registo de internamento (mais graves) A probabilidade de uma mulher ser internada em instituio psiquitrica, embora diminua durante a gravidez, aumenta muito significativamente durante os 12 meses que se seguem ao parto (sendo 18 vezes maior que na gravidez), e s atinge valores iguais ao que acontece em outros perodos da vida, durante o 2 ano de vida do beb. A probabilidade de ser internada numa instituio psiquitrica, no ms que se segue ao parto 10 a 20 vezes superior (conforme os estudos) ao que pode ser esperado em outras alturas da sua vida.

Mudanas a nvel BIOLGICO O corpo muda de modo gradual durante a gravidez, mas abruptamente aps o nascimento. Nos dias seguintes ao parto: descida muito significativa de progesterona e estrognio, que foram subindo ao longo da gravidez (de 100 a 200 vezes). Em poucos dias aps o parto, os valores voltam a nveis anteriores aos da gravidez. A prolactina aumenta bruscamente para permitir a lactao. As mudanas endcrinas envolvidas no processo de nascimento de um beb no so comparveis a qualquer outro evento biolgico, em termos de rapidez e de magnitude. As mudanas em torno do nascimento, constituem-se como as mais dramticas de todas as mudanas metablicas. Mudanas a nvel PSICOLGICO Autonomia A mulher deixa de estar a cargo dos seus pais para ter um beb a seu cargo. Identidade A mulher dever integrar a sua identidade materna emergente, no quadro da sua identidade pessoal. Mudanas a nvel CONJUGAL Surge um conjunto de alteraes que tm a ver com o desempenho de um novo papel, o papel parental, que ter de ser conciliado com a vida de casal sexuado. Mudanas a nvel FAMILIAR Conjunto de transformaes, em que a presena de um beb vai interferir com o equilbrio entre os diferentes elementos da famlia.

Blues Ps-Parto
Definido como uma forma breve e moderada de perturbao do humor, que surge em estreita relao temporal com o parto, num nmero muito elevado de mulheres, em consequncia de alteraes hormonais decorrentes do nascimento e aleitamento do beb, tendo essencialmente um carcter transitrio. Nota sobre o conceito de humor

conjunto de disposies afectivas e instintivas que determinam a tonalidade fundamental da actividade psquica, susceptvel de oscilar entre os dois plos da euforia expansiva e da depresso dolorosa; a noo fcil de perceber mas difcil de definir. Em psicologia as emoes so classicamente descritas segundo trs componentes: subjectiva, comportamental e fisiolgica. []

Sintomas caractersticos: Disforia e labilidade de humor Choro Irritabilidade Ansiedade Insnia Perda de apetite

Sintomatologia menos intensa e durante menos tempo, que na depresso em geral. Pode durar desde umas horas a 1 ou 2 dias (+ freq.); no mais de 3 dias. Ocorre durante a 1 semana aps o nascimento Na maior parte dos casos entre o 3 e 4 dia, com um pico ao 5 dia

Estudos mostram que por volta do 3 ou 4 dia aps o parto, a maior parte das mulheres sente-se mal fsica e psicologicamente, tanto exalta energia e alegria, como chora, aparentemente sem motivo.

Exibe elevada preocupao com o beb, pode ter dificuldades em dar de mamar ou cuidar do beb. Mostra ansiedade e tenso, que pode chegar irritabilidade e hostilidade. Note-se que, mais que a tristeza, que no considerada um sintoma principal, so a labilidade do humor e as crises de choro, que tm sido postas em evidncia por investigadores e clnicos.

Para alguns autores, o blues ps-parto consiste apenas numa maior reactividade da purpera aos estmulos, resultantes das variaes hormonais, garantindo assim a aproximao da me ao beb, necessria sobrevivncia deste.

Incidncia 50 a 80% das purperas Semelhante nas diferentes culturas Paquisto: 68% Excepto Japo: 26% (maior apoio familiar pela famlia alargada) Factores de Risco Mulheres com histria anterior de tenso pr-menstrual Mulheres com blues ps-parto esto mais em risco de desenvolverem perturbaes psicolgicas na menopausa A maior parte dos autores concorda que as referidas mudanas de humor aps o parto no so relacionadas com: Variveis sociodemogrficas Complicaes obsttricas na sequencia do parto Vulnerabilidade prvia a doena psicopatolgica Circunstancias adversas de vida Suporte social que a me pode estar a beneficiar

Outros estudos sugerem a interferncia de variveis psicolgicas na ocorrncia de blues ps-parto: Caractersticas de PERSONALIDADE Ansiedade Neuroticismo Estratgias passivas de coping Problemas emocionais avaliados desde a gravidez Tb. certas reaces psicolgicas aps o parto: reaco negativa aparncia fsica do beb ou dificuldades emocionais em lidar com o beb, favorecem o aparecimento deste fenmeno

Depresso Ps-Parto
Perturbao do humor Num elevado n de mulheres Durao: 3 a 4 meses Incidncia: 10 a 20% Quase sempre entre o 2 e o 3 ms ps-parto (75%) 10 semana o pico (maior n de mulheres) - importncia do DESPISTE 10% justificam internamento Tristeza Ansiedade Irritabilidade ou tenso Retraco e pessimismo Por vezes ideias suicidas Recluso Perda da vitalidade Somatizaes: anorexia, insnia, Diminuio do desejo sexual intenso Alt. padro de activ. sexual

normal aps o parto, mas aqui mais

Pitt(1968) Inverso, na depresso ps-parto, de 2 aspectos em relao depresso comum: 1.Agravamento matinal dos sintomas est ausente e as mudanas de humor agravam-se para o final do dia 2.A insnia, quando presente, no a insnia matinal, mas a insnia de adormecimento, o que mais caracterstico das perturbaes da ansiedade. Logo h mais ansiedade na depresso ps-parto que na depresso comum. Gravidade Tem a ver com a falta de pedido de ajuda especializada e com o facto de a situao no ser, a maior parte das vezes, detectada pelos tcnicos de sade primria que contactam com a mulher.

Psicose Puerperal
Situao grave N reduzido de mulheres Primeiros dias aps o parto: entre o 3 dia e a 3 semana do ps-parto Consequncias graves para a mulher e criana Surge repentinamente Habitualmente precedido de 1 ou 2 noites de insnia Estado confusional agudo

Sintomas mais frequentes Confuso Insnia Desorientao Agitao Comportamentos bizarros Ideias de referncia Alucinao

So tpicas as oscilaes repentinas do quadro, alternando perodos de orientao realidade e cuidados ao beb, com momentos de quebra total com a realidade e alheamento do beb. Quadros mais prximos das perturbaes ciclides que de outras psicoses Mais de 50% tm inicio durante a 1 semana aps o parto Mais de 2 em cada 3 casos tm inicio durante as 2 primeiras semanas Ausncia antes do 3 dia ou depois da 4 semana 0,1 a 0,3 das purperas (mas h muitos casos no assistidos) 5 a 12 meses de durao

No associado com variveis de ordem psicossocial (excepto primiparidade) Mais frequente em mulheres com problemas psiquitricos prvios (sobretudo doena bipolar) Grande alterao dos cuidados ao beb Srias consequncias para o desenvolvimento Risco de infanticdio elevado Em quadro delirante pode levar morte conjunta da me e do beb

Sero especificas do puerprio, estas perturbaes? 1.Relao temporal estreita 2.Rpida reconverso 3.Temtica do parto e do beb sempre relacionada com a sintomatologia Por outro lado, estas perturbaes no podem ser tratadas como se no acontecessem na sequncia do nascimento de um beb.

8. Pedopsiquiatria
Bibliografia
Psiquiatria Infantil para estudantes F. H. Stone, C. Koupernik Lisboa: Compendium, 1989, 158p. Psicopatologia da criana Myriam Boubli Lisboa: Climepsi Editores, 2001, 144p. Manual de Psicopatologia Infantil J. Ajuriaguerra, D. Marcelli Porto Alegre: Artes Mdicas, 1991, 454p. Enfermeria Psiquitrica Infantil Claire M. Fagin Mxico: Interamericana, 1973, 158p.

Psiquiatria da Infncia e da Adolescncia

rea da Psiquiatria que aborda especificamente os transtornos mentais de crianas dos 0 aos 18 anos de idade. Antes do advento do Cristianismo, s os judeus consideravam ilegal e imoral o infanticdio SEC. XIX : 1/3 das crianas em Lisboa eram colocadas na roda da misericrdia at as famlias ricas e abastadas para l mandavam os filhos alm do nmero dos que previamente tinham resolvido conservar a seu cargo 1860: A roda abolida pelo provedor da santa casa , conde de Rio Maior AT 1922 : As mes que deixavam os filhos na santa casa, eram interditas de saber do seu paradeiro ficando as crianas jurdica e praticamente dadas como expostas, com todos os inconvenientes morais e sociais Com os lactentes admitidos sem as mes a mortalidade chegou aos 70% Aps 1922 as mes eram obrigadas a internar-se junto com o filho, a mortalidade pouco ultrapassou os 20% 1849 : Dr. Miguel Bombarda afirma textualmente num seu livro sobre uma criana de 14 anos : nem sombra de tendncias afectuosas ... a mais absoluta ausncia de sentimento moral ... os microcephalos so verdadeiras monstruosidades Prof. Vtor Fontes publicou durante 20 anos a revista A criana portuguesa (1942-1961) e descreve a criana inadaptada como: Todos so anormais, subdivididas em grandes, pequenas, verdadeiras, falsas, educveis, irrecuperveis, sociais, delinquentes, mentais, atrasadas, irregulares, transviadas mentalmente, fracas de esprito .

Infncia A Infncia caracteriza-se pela construo de uma identidade prpria, onde se percebe que a criana tem necessidades especificas aps o nascimento e durante o seu desenvolvimento passa a ter acesso a um espao, escola, seu por excelncia, e que tem como misso a sua socializao. A famlia, pares, escola e a comunidade em geral so elementos importantes na identificao e socializao da criana, contribuindo de forma significativa para a construo de um quadro normativo na criana.

Este quadro de referncia normativo que a criana constri, no pode ser visto apenas na vertente psicolgica ou psicanaltica, com o fortalecimento do Ego, que estabelece o equilbrio entre o Id e o Superego, nem numa vertente sociolgica que no valorize o aparelho psquico. C. Malpique, fala da socializao como todo o processo evolutivo, referindo a capacidade que a criana tem de aprender (internalizar) comportamentos para se adaptar s expectativas e exigncias das pessoas com quem vive, adquirindo os padres de comportamento que a sua cultura impe. A socializao diz respeito ao processo (modelao) e aos resultados (comportamento adaptado), formando-se o auto-conceito com base na estreita interaco dos modelos oferecidos pela meio familiar e social.

Criana As crianas so actores sociais, como tal agem reflexivamente na sociedade e contribuem na sua interaco com os adultos para a construo dos respectivos mundos de vida Sarmento,M.

Psicologia do Desenvolvimento S. Freud desenvolvimento libidinal A. Freud Obs directa de crianas; Psicol. Psicanaltica Melanie Klein Pulso vida e Pulso morte Margaret Mahler F. Simbitica; Separao/Individuao Spitz Organizadores psiquismo (sorriso; angstia separao; no) Winnicott Preocupao maternal primria; me suficientemente boa J. Piaget Desenvolvimento Cognitivo Bowlby Vinculao E. Erickson Teoria psicossocial do desenvolvimento

Adolescncia (conceito recente ) O adolescente na sociedade moderna : Legalmente so crianas Tm comportamentos idnticos aos dos adultos Mesmo que queiram trabalhar so obrigados a estudar

Esto entre a infncia e a idade adulta (processo de mudana) numa sociedade em grande transformao L.S.Cotrell refere a falta de definio de um status especfico do adolescente em muitas sociedades, colocando numa situao anloga do homem marginal

Que socializao do adolescente tendo em conta que : Surge o pensamento formal/criatividade na resoluo de problemas Grande desenvolvimento cognitivo e da linguagem

Os agentes que representam as foras da lei e da ordem ou que so capazes de impor a moralidade, por vezes apresentam um comportamento dissonante com os valores e as normas que apregoam.

Como encontrar formas de comunicar com as crianas? Joo dos Santos para avaliar as capacidades teraputicas dos tcnicos, deixava-os ss com uma criana autista ou psictica. A Relao mais importante que a Tcnica e que a preocupao excessiva pelo aperfeioamento das competncias cognitivas.

Do ponto de vista conceptual a interveno acenta: Teoria Psicanaltica: Porque d mais respostas para entender e controlar os mecanismos relacionais e familiares. Abordagem Humanista: Porque as crianas tm direito de estar entre ns e no estarem depositadas em Instituies ou Hospitais Psiquitricos.

Factores em causa Biolgicos Psicolgicos Sociais

Psicose
uma desordem e confuso de registos: Entre o real, o imaginrio e o simblico ou Entre o antes, o durante e o depois.

Perturbaes globais do desenvolvimento

Perturbao autstica Perturbao de Rett Perturbao desintegrativa da 2 infncia

Perturbao de Asperger Perturbao Global do desenvolvimento sem outra especificao (incluindo o autismo atpico)

Autismo Perturbao global e precoce do desenvolvimento Dificuldade ao nvel das interaces sociais, comunicao verbal e no verbal e comportamento Privilegia a relao sensorial com o mundo rgos sensoriais como ventosas Boubi, 2001

Perturbao autstica DSM IV

A.

Um total de 6 (ou+) itens de pelo menos 2 de (1) e um de (2) e de (3). 1. Dfice qualitativo na interaco social, Manifestado por pelo menos 2 dos seguintes: (a) Acentuado dfice no uso de mltiplos comportamentos no verbais, tais como contacto ocular, expresso facial, postura corporal e gestos reguladores da interaco social; (b) incapacidade para desenvolver relaes com os companheiros, adequadas ao nvel de desenvolvimento; (c) ausncia da tendncia espontnea para partilhar com os outros prazeres, interesses ou objectivos; (d) falta de reciprocidade social ou emocional 2. Dfices qualitativos na comunicao, manifestados por pelo menos 1 dos: (a) Atraso ou ausncia total de desenvolvimento da linguagem oral (no acompanhada de tentativas para compensar atravs de modos alternativos de comunicao) (b) nos sujeitos com um discurso adequado, uma acentuada incapacidade na competncia para iniciar ou manter uma conversao com os outros; (c) uso estereotipado ou repetitivo da linguagem ou linguagem idiossincrtica; (d) ausncia de jogo realista espontneo, variado, ou de jogo social imitativo adequado ao nvel de desenvolvimento. 3. Padres de comportamento, interesses e actividades restritos, repetitivos e estereotipados, que se manifestam pelo menos por um dos seguintes: (a) Preocupao absorvente por um/mais padres estereotipados e restritivos de interesses que resultam anormais, quer na intensidade quer no objectivo; (b) Adeso, aparentemente inflexvel, a rotinas ou rituais especficos, no funcionais; (c) Maneirismos motores estereotipados e repetitivos (ex. sacudir ou rodar as mos ou dedos); (d) Preocupao persistente com partes de objectos.

B.

Atraso ou funcionamento anormal em pelo menos uma das seguintes reas, com (1) Interaco social, (2) Linguagem usada na comunicao social, (3) Jogo simblico ou imaginativo.

incio antes dos 3 anos:

C.

A perturbao no melhor explicada pela presena de uma Perturbao de Rett ou

Perturbao Desintegrativa da Segunda infncia.

Perturbao de Asperger

A.

Dfice qualitativo da interaco social manifestado pelo menos por 2 das seguintes

caractersticas: (1) Acentuado dfice no uso de mltiplos comportamentos no verbais, tais como contacto olhos nos olhos, postura corporal e gestos reguladores da interaco social; (a) Incapacidade para desenvolver relaes com os companheiros, adequadas ao nvel de desenvolvimento; (b) ausncia da tendncia espontnea para partilhar com os outros prazeres, interesses ou objectivos; (c) falta de reciprocidade social ou emocional.

B.

Padres de comportamento, interesses e actividades restritos, repetitivos e estereotipados, que se manifestam pelo menos por um dos seguintes: (a) Preocupao absorvente por um ou mais padres estereotipados e restritivos de interesses que resultam anormais, quer na intensidade quer no seu objectivo; (b) Adeso, aparentemente inflexvel, a rotinas ou rituais especficos, no funcionais; (c) Maneirismos motores estereotipados e repetitivos (ex. sacudir ou rodar as mos ou dedos) (d) preocupao persistente com partes de objectos.

C. D. E.

A perturbao produz um dfice clinicamente significativo da actividade social, No h um atraso geral da linguagem clinicamente significativo(ex. uso de palavras No h atraso clinicamente significativo no desenvolvimento cognitivo ou no

laboral ou de outras reas importantes do funcionamento. simples aos 2 anos de idade, frases comunicativas aos 3 anos de idade) desenvolvimento das aptides de auto-ajuda prprias da idade, no comportamento adaptativo (distinto da interaco social) e na curiosidade acerca do meio ambiencial durante a infncia.

F.

No preenche os critrios para outra Perturbao Global do Desenvolvimento ou

Esquizofrenia.

Perturbaes disruptivas do comportamento e de dfice de ateno

Perturbao de Hiperactividade com dfice da ateno Perturbao de Hiperactividade com dfice da ateno sem outra especificao Perturbao do comportamento Perturbao de oposio Perturbao disruptiva do comportamento sem outra especificao

Perturbao de hiperactividade com dfice de ateno ( PHDA) Sintomas de dfice de ateno 1. No d ateno aos detalhes ou comete erros por descuido; 2. Dificuldade em manter a ateno durante tarefas ou jogos; 3. Parece no ouvir; 4. No segue as instrues e no termina as tarefas; 5. Dificuldade em organizar tarefas e actividades; 6. Evita ou no gosta de iniciar tarefas que requeiram ateno; 7. Perde facilmente o material; 8. Distrai-se facilmente com estmulos externos; 9. Esquece-se com facilidade das tarefas dirias Sintomas de hiperactividade 1- Mexe permanentemente os ps; 2 - No se mantm sentado quando deve; 3 Corre e trepa de forma excessiva em situaes inapropriadas; 4 Dificuldade em se envolver em actividades de forma calma; 5 Parece ligado electricidade e est sempre pronto a mudar; 6 Fala excessivamente; 7 Responde antes da pergunta ser completada; 8 Tem dificuldade em esperar pela sua vez; 9 Interrompe e intromete-se com os outros.

Perturbao do Comportamento

A.

Um padro de comportamento repetitivo e persistente, em que so violados os

direitos bsicos dos outros ou importantes regras ou normas sociais prprias da idade, manifestando-se pela presena de 3 (ou +) dos seguintes critrios, durante os ltimos 12 meses, e pelo menos de 1 critrio durante os ltimos 6 meses: Agresso a pessoas ou animais (1) Com frequncia insulta, ameaa ou intimida as outras pessoas; (2) Com frequncia inicia lutas fsicas; (3) Utilizou uma arma que pode causar graves prejuzos fsicos aos outros (ex. pau, tijolo, faca, arma de fogo); (4) Manifestou crueldade fsica para com as pessoas; (5) Manifestou crueldade fsica para com os animais; (6) Roubou confrontando-se com a vtima (ex. roubo por estico, extorso, roubo mo armada); (7) Forou algum a uma actividade sexual. Destruio da propriedade (8) Lanou deliberadamente fogo com inteno de causar prejuzos graves; (9) Destruiu deliberadamente a propriedade alheia (por meios diferentes do incndio). Falsificao ou roubo (10) Arrombou a casa, a propriedade ou o automvel de outra pessoa obrigaes; (12) Rouba objectos de certo valor sem confrontao com a vtima. Violao grave das regras (13) Com frequncia permanece fora de casa de noite apesar da proibio dos pais, iniciando este comportamento antes dos 13 anos de idade; (14) Fuga de casa durante a noite, pelo menos 2 vezes, enquanto vive em casa dos pais ou em lugar substitutivo da casa paterna (ou s uma vez, mas durante um perodo prolongado); (15) Faltas frequentes escola, com incio antes dos 13 anos.

(11) Mente com frequncia para obter ganhos ou favores ou para evitar

B.

A perturbao do comportamento causa um dfice clinicamente significativo no funcionamento social, escolar ou laboral.

C.

Se o sujeito tem 18 anos ou mais, no rene os critrios de Perturbao da Personalidade.

Neurose (ou Organizao Neurtica)

quando se observa uma regresso pulsional do EU, com fixao a uma fase flicaedipiana. Na prtica observa-se uma externalizao do conflito pelos sintomas, como uma rotura no equilbrio evolutivo. Os sintomas so muito heterogneos: Enurese, ecoprese, insnia, queixas somticas, inibio intelectual.

Depresso Infantil Uma perturbao da organizao do sentimento de auto-estima, concentrando-se volta de uma ferida narcsica, com consequente alterao funcional do psiquismo.

O ncleo depressivo neurtico existe sempre na evoluo normal da criana.

Organiza-se de forma patolgica quando a ansiedade exerce um predomnio na elaborao do movimento edipiano. Geralmente aparece com queixas de desinteresse escolar, apatia, ausncia de curiosidade, tristeza. Na observao fica-nos a sensao de que a criana se arrasta numa luta permanente contra um agravamento depressivo, evitando confrontos e conflitos, refugiando-se numa posio passiva, inibida em que domina a culpabilidade consciente e inconsciente.

Na criana frequente a defesa pelo agir, como fuga mentalizao, e de tipo maniforme em comportamentos de difcil controlo.

Caso Clnico Nome: R. E. Idade: 10 anos Escolaridade: 3ano ( mas descrito com muito potencial, quando se empenha tem ptimos resultados) Morada: I.F. ( instituio acolhimento, desde 3 anos) 1 filho de uma fratria de 2 ( irmo com 2 anos, que vive com a me) Pai nunca cohabitou com R.E., vive em Angola, sem manter qualquer contacto com o filho Foi para a instituio por deciso da me (referiu no ter condies para o ter com ela, na altura que iniciou um novo relacionamento) At aos 7 anos esteve com a me, mas de forma irregular ( perodos com a av materna, uma tia e uma amiga, quase sempre por novos relacionamentos da me) Vai a casa da me alguns fins-semana, sem assiduidade. Iniciou acompanhamento na UPIA em 2006, por pedido da instituio, devido a comportamentos violentos para com colegas e monitoras, agressividade verbal e baixo rendimento escolar. Numa consulta em 28/12/07 Expulso dos escuteiros por conflitos com os mais velhos Na escola primria foi proibido de ir ao refeitrio por ter perturbado e faltado ao respeito s auxiliares Esteve com a me no Natal, mas esteve de castigo por se ter portado mal na instituio Na instituio agride os mais novos Durante esta consulta, ao falar do Natal e do regresso instituio, chora de forma muito angustiada.

Muitas depresses da criana, devem ser ligadas a um acontecimento vital: as separaes. Na biografia de uma criana deprimida, encontramos quase sempre estes acontecimentos: separao dos pais e colocao numa instituio, num servio hospitalar ou numa casa de acolhimento... Seja como for, parece que a acumulao dos acontecimentos de vida, constitui um factor de favorecimento para a depresso... Marcelli, 2002

Sintomas depressivos 1.Humor disfrico 2.Auto depreciao 3.Comportamento agressivo 4.Perturbaes do sono 5.Modificao das performances escolares 6.Diminuio da socializao 7.Modificaes da atitude para com a escola 8.Queixas somticas 9.Perda de energia habitual 10.Modificaes do apetite e/ou do peso Weinberg e col. Pensar sofrer... Todas estas crianas tm uma marcada propenso para a passagem ao acto acting out- enquanto modo de defesa do EU. A luta contra a depresso parece fazer-se atravs da passagem ao acto, nica fonte de prazer, em particular a passagem ao acto agressivo na relao pouco culpabilizada, porque vivida como nico meio de estar no mundo, de no ser rejeitado, de no se sentir sozinho, abandonado, dominado por uma angstia subjacente omnipresente.

No posso parar... A criana est impedida do acesso mentalizao e simbolizao, como forma de proteco contra uma angstia macia, tendo tendncia a agir com comportamentos disruptivos, violentos. O no, o interdito e o mais tarde, agora no, geram vivncias dificilmente suportveis, como que reactivando sentimentos primitivos de insatisfao e desprazer.

Perturbaes da eliminao enurese (no devida a um estado fsico geral)

A. B.

Emisso repetida de urina na cama ou nas roupas (involuntria ou intencional). O comportamento clinicamente significativo, manifestando-se com uma frequncia

de 2 episdios semanais durante pelo menos 3 meses consecutivos ou pela presena de um mal-estar clinicamente significativo ou de um dfice social, acadmico (laboral) ou noutras importantes reas de funcionamento.

C. D.

Idade cronolgica pelo menos de 5 anos (ou um nvel de desenvolvimento

equivalente). O comportamento no devido exclusivamente aos efeitos fisiolgicos directos de

uma substncia (por ex. diurtica), nem a uma situao fsica geral (por ex. diabetes, espinha bfida ou epilepsia). Especificar tipo: S nocturna / S diurna / Nocturna e diurna

Perturbaes da eliminao encoprese

A. B. C. D.

Emisso fecal repetida em locais inadequados (por ex. na roupa ou no cho), quer

involuntria quer intencional. Pelo menos 1 episdio por ms durante um mnimo de 3 meses. Idade cronolgica pelo menos de 4 anos (ou um nvel de desenvolvimento

equivalente). O comportamento no devido exclusivamente aos efeitos fisiolgicos directos de

uma substncia (por ex. laxantes) nem a um estado fsico geral, excepto se envolver um mecanismo que implique obstipao. Codificar: Com ou Sem obstipao e incontinncia do fluxo

Perturbao da ansiedade de separao

A.

Ansiedade excessiva e inadequada para o nvel de desenvolvimento do sujeito,

relativa separao da casa ou das pessoas a quem est vinculado, que se manifesta pela presena de 3 (ou +) dos seguintes: (2) Mal estar excessivo e recorrente quando ocorre ou antecipada a separao da casa ou de figuras de maior vinculao; (3) Uma preocupao excessiva e persistente pela possvel perda das principais figuras de vinculao ou por possveis males que possam acontecer a essas pessoas; (4) Uma preocupao persistente e excessiva pela possibilidade de que um acontecimento adverso possa levar separao de uma importante figura de vinculao (ex. perder-se ou ser raptado); (5) Uma relutncia persistente ou recusa em ir escola ou a outro local por medo da separao; (6) Uma relutncia ou medo persistente e excessivo de estar em casa sozinho ou sem as principais figuras de vinculao, ou noutros locais, sem adultos significativos; (7) Uma relutncia persistente ou recusa em adormecer sem estar prximo de uma importante figura de vinculao ou em adormecer fora de casa; (8) Pesadelos repetidos que envolvem o tema da separao; (9) Queixas repetidas de sintomas fsicos (como dores de cabea, dores de estmago, nuseas ou vmitos) quando ocorre ou se antecipa a separao em relao a figuras importantes de vinculao

B. C. D. E.

A durao da perturbao de pelo menos 4 semanas. O incio d-se antes dos 18 anos. A alterao causa um mal-estar clinicamente significativo ou um dfice social, A alterao no ocorre exclusivamente no decurso da Perturbao Global de

escolar (laboral) ou noutras reas importantes da actividade do sujeito. Desenvolvimento, Esquizofrenia ou de outra Perturbao Psictica e, em adolescentes e adultos, no melhor explicada pela presena de uma perturbao de pnico com agorafobia. Especificar se: Incio precoce se ocorrer antes dos 6 anos de idade.

9. Perturbaes do Pensamento
Conteudos:
Perturbaes do Pensamento: Esquizofrenia

Dados epidemiolgicos Etiologia Sintomas positivos e negativos Tipos de esquizofrenia Tratamento Antipsicticos Reabilitao Focos de ateno e intervenes de enfermagem

Esquizofrenia
uma das doenas mais graves e mais importantes (doena mental):
Segundo a classificao Internacional (DSM-IV-R) das doenas e distrbios psiquitricos, a ESQUIZOFRENIA pertence ao grupo das psicoses em que a principal caracterstica um distrbio da personalidade, distoro do pensamento e que se manifesta atravs de ideias delirantes e bizarras, percepo perturbada, alucinaes, problemas de afecto e de autismo. Encontra-se identificada em todo o mundo; Mitos e estigma associados doena Deriva do grego e etimologicamente corresponde a : schizein= fenda ou ciso phrens=pensamento

Epidemiologia A incidncia de aproximadamente 1%, sendo estvel entre fronteiras raciais, cultuais e nacionais; Tem igual prevalncia entre homens e mulheres; O suicdio uma causa de morte entre pessoas com esta patologia, sendo que 50% tentam o suicdio pelo menos uma vez. 75% destas pessoas consomem tabaco, assim como muitos apresentam comportamentos aditivos Geralmente os primeiros surtos aparecem entre os 20 e 30 anos nos homens e os 25 e 35 anos nas mulheres; O inicio pode ser sbito ou insidioso

Etiologia Teorias genticas Teorias bioqumicas Factores psicossociais Perturbaes das relaes familiares Perturbaes da comunicao Actualmente a tendncia considerar a etiologia enquanto multifactorial

Sintomas comuns Alterao da forma e do curso do pensamento; Comprometimento da capacidade de julgamento de si e do mundo;

Acinesia emocional: extino das relaes afectivas, indiferena generalizada; Alteraes do comportamento: reduo dos impulsos volitivos com incapacidade
progressiva do doente para agir ou reatar actividades de vida diria

Sintomatologia Positiva ou Primria Maior visibilidade na fase aguda da doena; Delrios: ideias individuais da pessoa que no so partilhadas por uma grande grupo, sendo inabalveis argumentao; no so compreendidos numa perspectiva social, cultural ou religiosa O delrio no exclusivo da esquizofrenia A temtica dos delrios pode ser diversa Perseguio Eu ando a ser perseguido pela polcia secreta, eles acham que sou responsvel pelas guerras no mundo Mstico ou religioso Megalmano Eu tenho uma misso, a de salvar o mundo do mal e do pecado Eu sou uma pessoa muito rica e famosa, ainda ontem estive nos EUA a discutir os problemas do mundo com o Presidente De roubo e divulgao do pensamento Eu acho que voc conhece os meus pensamentos e adivinha o que estou a pensar De controlo Eu fui raptada por extraterrestres; eles retiraram-me o crebro e colocaram um computador para me comandarem Alucinao: Alterao da percepo Auditivo verbais (crticas e ameaadoras); Tu no prestas para nada, s sabes explorar os outros Vale mais acabares com a tua vida de uma vez por todas, no vales nada Pega fogo casa pois est cheia de espritos maus, antes que eles te ataquem Sensoriais (visuais, tcteis, olfactivas ou cenestsicas) Pensamento pode estar afectado: Bloqueio de pensamento: pausas no discurso, sem conseguir voltar ideia inicial Salada de palavras: discurso ilgico, incompreensvel, constitudo por palavras isoladas Neologismos: novas palavras inventadas pelo doente aquela porta est toda

amarriacada porque algum petingrio a estragou

Os afectos podem estar alterados: Rigidez afectiva (no h modelao de afectos, persistindo um determinado afecto de forma imutvel)

Pode haver discordncia afectiva Alteraes de comportamento: agressividade, isolamento ou bizarrias Contacto visual pode estar alterado: evita o contacto visual ou existe um contacto fixo e vazio Podem existir anomalias motoras: Flexibilidade crea Negativismo Ecopraxia: movimentos repetitivos imitando o interlocutor Esteriotipias: mov. repetitivos sem finalidade Estupor catatnico : imobilidade marcada e alheamento do ambiente

Sintomatologia Negativa ou Secundria: Reflectem um estado deficitrio da doena em diferentes nveis: motivao, emoes, pensamento e das relaes interpessoais Conjunto de sintomas que acompanham o processo de doena e que reflectem um estado deficitrio ao nvel da motivao, das emoes, do discurso, do pensamento e das relaes interpessoais Este tipo de sintomas mal interpretado pelos familiares, conduzindo a situaes de incompreenso Tipo de sintomas: Quadro amotivacional Abulia: falta de vontade e iniciativa Apatia: atitude de no envolvimento e ausncia de desejos Isolamento social Embotamento afectivo: estado em que as emoes externas esto presentes mas diminudas de intensidade ou esbatidas Pobreza no discurso: comunicao pouco espontnea e limitada

Pode haver dificuldade em distinguir os sintomas negativos da doena de um quadro depressivo ; Estima-se que a existncia de sintomatologia negativa esteja presente em 25 % dos doentes (Siris, 1991, citado por Afonso, 2004) Poder haver um quadro depressivo associado esquizofrenia, que poder conduzir ao suicdio.

Aspectos cognitivos da pessoa com esquizofrenia Existem uma srie de dfices cognitivos: Capacidade de ateno reduzida Alteraes no processamento da informao Alterao da memria Alterao da linguagem Alterao das funes executivas e motoras

Como elaborar o diagnstico clnico? O diagnstico s pode ser efectuado por observao das manifestaes clnicas Classificao Hebefrnica: predominncia de comportamentos desorganizados e desinibidos acompanhados de delrios e alucinaes Desorganizada: em que os sintomas afectivos e as alteraes do pensamento so predominantes. As ideias delirantes, embora presentes, no so organizadas. Existe um contacto muito pobre com a realidade. Catatnica: caracterizada pelo predomnio de sintomas motores e por alteraes da actividade, que podem ir desde um estado de cansao e acintico at excitao Indiferenciado: apresenta habitualmente um desenvolvimento insidioso com um isolamento social marcado e uma diminuio no desempenho laboral e intelectual. Observa-se nestes doentes uma certa apatia e indiferena relativamente ao mundo exterior. Do tipo residual: nesta forma existe um predomnio de sintomas negativos, os doentes apresentam um isolamento social marcado por um embotamento afectivo e uma pobreza ao nvel do contedo do pensamento. Tipo paranide: O quadro clnico dominado por um delrio paranide relativamente bem organizado. Os doentes com esquizofrenia paranide so desconfiados, reservados, podendo ter comportamentos agressivos

Evoluo da doena Incio na fase final da adolescncia ou no incio da idade adulta Incio sbito (desenvolve-se em dias) ou lento (pode arrastar-se por meses ou anos) A maior parte dos casos tem uma evoluo rpida

Prognstico Aps o primeiro surto a pessoa passa por um perodo de recuperao gradual, que pode ser seguido por um perodo longo de funcionamento relativamente normal frequente ocorrer a recada, sendo um padro comum, evidenciado nos cinco primeiros anos aps o diagnstico, e em geral preditivo da evoluo a longo prazo do funcionamento bsico da pessoa A evoluo usual da doena consiste na exacerbao e remisses, em que o sintomas positivos tendem a tornar-se menos intensos , e os sintomas negativos podem agravar-se Cada recada seguida por uma deteriorao Uma pequena parte destas pessoas tem uma vida social integrada, mas a maioria caracteriza-se por falta de objectivos, inactividade, internamentos frequentes, sem abrigo e pobreza Mais de 50% destas pessoas so descritas como tendo uma evoluo negativa, com repetidos internamentos, exarecebaes, episdios de transtorno afectivo maior e tentativas de suicdio evoluo rpida

Fases da doena Fase aguda: Fase mais activa da doena, predomina a sintomatologia activa e intensa; Raramente o doente tem conscincia de que est doente;

Fase de estabilizao e manuteno; A recada Evitar a recada o grande objectivo teraputico, prolongando o mais tempo possvel a fase de manuteno ou de remisso necessrio reconhecer os sinais de recada Motivos da recada Incumprimento ou abandono da teraputica: Efeitos secundrios da medicao; Remisso dos sintomas da doena; Consumo de lcool ou outras drogas; Falta de informao; Recada sbita

Sinais de recada Comportamento estranho Agitao, agressividade ou medo Isolamento Abandono do trabalho ou da escola Descuido da higiene ou do vesturio Perturbaes do sono Discurso incoerente Alterao da sensibilidade luz ou ao barulho Excessivas preocupaes religiosas Dificuldade na concentrao ou olhar fixo e vazio Exageros ou restries alimentares

Emotividade expressa das famlias Existe um maior risco de recada quando existem alguns factores familiares; Havia um maior nmero de recadas quando havia uma elevada emotividade expressa de familiares.

Tratamento At 1950 o tratamento farmacolgico era muito limitado e pouco eficaz; apenas controlavam a ansiedade e agitao; Neurolpticos - actuam atravs do bloqueio dos receptores dopaminrgicos, contribuindo para a diminuio dos sintomas positivos da doena, contudo d origem a alguns efeitos indesejveis: agravamento dos sintomas negativos; aumento da prolactina; efeitos extrapiramidais (antipsicticos clssicos) Antipsicticos atpicos Eficazes no controlo dos sintomas positivos Eficazes no controlo dos sintomas negativos Menor efeitos secundrios

Durao do tratamento Cada caso ser avaliado individualmente Habitualmente, a teraputica (de um surto psictico) dever ser mantida por um ou dois anos. Outras intervenes Electroconvulsivo terapia Psicoterapia Interveno familiar Psicoeducao Melhorar o autoconhecimento face doena Melhorar a adeso teraputica Diminuir o risco de recada Detectar e intervir precocemente nas recadas Adoptar estratgias concretas durante a crise psicticas

Motivos que conduzem ao internamento Dificuldade de diagnstico diferencial Controlo de efeitos secundrios mais graves Resistncia teraputica Retirar o doente de um ambiente sociofamiliar conflituoso Risco de suicdio ou hetero-agressividade

Antipsicticos
Bases Biolgicas Hiptese Dopaminrgica (Vias): Nigro-estriada (efeitos extrapiramidais) Meso-lmbica (sintomas positivos e euforia) Meso-cortical (Sintomas positivos e negativos, efeitos cognitivos dos antipsicticos) Tubero-infundibular (efeitos endcrinos)

Indicaes Teraputicas: Esquizofrenia e outras Perturbaes Psicticas Mania (como estabilizador do Humor) Depresso Psictica Demncia com sintomas Psicticos Psicose Induzida pelo lcool POC grave Ansiedade Grave Agitao

Contra-Indicaes: Miastenia Gravis Glaucoma Depresso Medular Insuficincia heptica/renal (parcial)

Efeitos Adversos Efeitos Extrapiramidais Reaco Distnica Aguda Acatsia Acinsia Parkinsonismo Discinsia Tardia Hipertermia Rigidez muscular Alteraes da conscincia Instabilidade autonmica Elevao CK Morte em 20% por rabdomilise e I Renal Tratamento: Bromocriptina Rehidratao, antipirese

Sndrome Maligno dos Neurolpticos

Efeitos Secundrios Antipsicticos

Antipsicticos Amissulpride

Sedao + ++ +++ +/+

Efeitos ++ +++ + + + +

Efeitos

Hipotenso +++ +++ + + ++ ++

Elevao Prolactina +++ +++ +++ + +++

Extrapiramidais Anticolinrgicos

Clorpromazina +++ Clozapina Haloperidol Olanzapina Quetiapina Risperidona +++ + ++ ++ +

Grupos Antipsicticos Tpicos ou Neurolpticos Molcula descoberta no ano 50 Baixa eficcia nos sintomas negativos, cognitivos e da QV Baixa adeso teraputica Administrao por via (po, im, ev, dept) Melhoria de 70% dos doentes

Nota: As duas principais drogas utilizadas para agitao aguda e a violncia so: haloperidol e droperidol. O haloperidol tem sido usado h anos (PO ou IM) para controlar a violncia e psicose aguda Fenotiazidas Clorpromazina Tioridazina Flufenazina Flupentixol Zuclopentixol Haloperidol Pimozide

Tioxantinas

Butirofenonas

Antipsicticos Atpicos Surgiram nos anos 90 Elevada eficcia nos sintomas negativos, cognitivos e na QV Maior adeso teraputica Administrao PO, IM, orodispersvel, dept > eficcia nas formas resistentes de psicose Aumento de peso e de sedao Induo de Diabetes e Dislipidmias Efeitos Extrapiramidais e Hormonais raros

Clozapina Eficaz na preveno do suicdio Eficaz nas formas resistentes Provoca Sialorreia Sedao Aumento peso Risco convulsivo Agranulocitose Mais formas de apresentao nico dept do grupo Utilizao em idade peditrica Efeitos extrapiramidais Aumento da prolactina AVC?

Risperidona

Amissulpride Olanzapina Necessidade de doses inferiores nas Quetiapina Indicada na Doena de Parkinson nos Psicticos Aumento de peso Sedao Aripiprazol Ziprazidona Induo Diabetes, Dislipidmias Aumento Peso Sedao

Estabilizadores do Humor
Bases Biolgicas Estabilizao: Membrana Celular Neurotransmisso Mecanismo de aco desconhecido

Indicaes: Perturbao Bipolar Mania Preveno Recorrncia Depresso Ciclos Rpidos

Perturbao Esquizoafectiva

Grupos Carbonato de Ltio Mecanismo aco ? Aco sobre a Tiride e Rim Neuroprotector Via de absoro - PO No se une s protenas no metabolizado Semivida de 20-24h Equilbrio de 4-7d Excreo renal (95%) Cefaleias, vertigens Tremor, ataxia, disartria Agitao, confuso Nuseas, vmitos, diarreia Diabetes insipidus Aumento peso Alopcia Acne

Caractersticas Farmacolgicas:

Efeitos Secundrios:

Intoxicao > 2 meEq/L Apatia, sonolncia, Hipotonia, tremor, ataxia Nuseas, vmitos, diarreia Confuso, coma Mioclonias, convulses IRA,IC,EP

Cuidados a ter: Parar imediato Li+ Lavagem gstrica Soros Na+ Hemodilise

Contra-Indicaes e Grupos de Risco IR, Desidratao, Hiponatrmia, Diurticos, IC Grvidas, Amamentao Idosos, Febris, vmitos/diarreia

Anticonvulsivantes Valproato sdio Utilizao em todos os quadros clnicos Naseas, vmitos, alteraes hemograma, hepatotxico, aumento peso, alopcia, quistos ovrios Carbamazepina Utilizao em todos os quadros excepto mistos (com psicose) Interaces com outros frmacos, sonolncia, cefaleias, diplopia, alteraes funo heptica Lamotrigina Utilizao na Profilaxia Depresso da P. Bipolar Rash cutneo, nuseas, cefaleias, diplopia, ataxia, tremor

Topiramato Associao com outros Estabilizadores Humor Perda peso, parestesias, sonolncia

A reabilitao
Reabilitar na sua essncia ajudar o outro a ser o autor da sua prpria vida naquilo que pode ter de mais pessoal e original A nfase da reabilitao colocada nas capacidades positivas da pessoa e no seu envolvimento na autonomizao Pressupe uma interveno multidisciplinar cujo objectivo integrao familiar, social e profissional da pessoa O objecto da reabilitao no o doente mas a pessoa que tem o direito de viver uma existncia completa, amando, trabalhando e estando com os outros, sendo assim tambm um processo de reabilitao Nesta relao Teixeira (1994) refere trs aspectos: A avaliao que o tcnico faz da pessoa A auto-avaliao que pessoa faz de si O ambiente afectivo que resulta do encontro

Objectivos: Permitir uma reinsero e integrao social da pessoa com doena mental Diminuir as incapacidades da pessoa Diminuir o nmero de recadas e de internamentos Proporcionar uma maior autonomia, nomeadamente Melhorar o desempenho dos papis sociais Melhorar a qualidade de vida da pessoa e o grau de auto-satisfao A reabilitao s completa se englobar a avaliao, o treino de competncias e a modificao de competncias nos domnios da vida pessoal e comunitria. Neste processo devero estar implicados no s a pessoa com doena mental, mas a famlias e a comunidade, em especial os recursos mais prximos e significativas para a pessoa Frazer, Watts e Bennet (1991) afirmam que. o problema com a reabilitao que muitas vezes comea demasiado tarde. H vantagens em que o tratamento e a reabilitao ocorram lado a lado Liberman (1992) tambm foca a necessidade de uma reabilitao precoce, de forma a evitar ou reduzir as perdas que resultam de um episdio psictico socioeconmica

Intervenes A reabilitao em psiquiatria deve iniciar-se no primeiro momento do internamento, sendo que o objectivo primordial da interveno de enfermagem dever ser no sentido de estimular o potencial das capacidades da pessoa com doena mental

Interveno do enfermeiro O ponto de partida para uma reflexo, o reconhecimento da pessoa como uma das peas chave no puzzle do mundo. As interaces individuais, com a famlia, com a sociedade, o mundo, o universo. As relaes humanas surgem como uma necessidade que existe sempre onde esteja um grupo de pessoas, ou to somente duas pessoas (AUGUSTO, 1991). Os tcnicos apesar de no terem o poder de mudar ou de motivar uma pessoa que dura de corao, tm o poder de mudar o ambiente, incluindo o ambiente humano que interage no qual a pessoa se encontra. DEEGAN (1999) O papel dos profissionais colaborar com as pessoas em vez de as controlar, procurando o fortalecimento das pessoas atravs de organizaes de inter - ajuda RAPPAPORT (1990). Se o processo de cuidados se inicia pela procura, de uma forma de responder s necessidades da pessoa, h que reconhecer os sinais do processo sade doena e perceber o seu significado, ou seja, descodific-los procurando o seu sentido relativamente pessoa que os vive em ligao com o seu contexto de vida. O caminho para a compreenso da realidade da pessoa faz-se a partir da anlise das suas mensagens objectivas e subjectivas. No entanto, salientamos a importncia da subjectividade, j que contm uma riqueza de vivncias e sentimentos, cuja compreenso certamente facilitar o desenvolvimento da relao teraputica. Um dos primeiros passos a ser dado pelo enfermeiro no desenvolvimento da relao de ajuda, o de desmistificar conceitos estigmatizantes ou falsas crenas, que podero criar na pessoa "estados de desencorajamento profundo, estados de dvida sobre a capacidade de utilizar os seus recursos e de desenvolver outros" (LAZURE, 1987). O enfermeiro para poder ajudar tem de compreender que a pessoa, independentemente do seu problema de sade, a nica detentor dos recursos bsicos para a resoluo dos seus problemas. LAZURE (1987) Assim, esto naturalmente estabelecidos os limites da interveno do enfermeiro, j que se as nossas intervenes forem desprovidas de significado para a pessoa a quem se dirigem, torna-se impossvel obter qualquer resultado positivo.

A interveno do enfermeiro assenta na ajuda que presta pessoa, no sentido de esta mobilizar as suas estratgias, que lhe permitam utilizar os seus prprios recursos, bem como os que lhe podero oferecer a comunidade envolvente.

Subjacente a toda esta interveno est presente uma atitude preventiva, que abrange todas as dimenses da pessoa, interveno esta que se inicia no primeiro contacto e sempre que se identifiquem potenciais ou reais situaes de risco.

Estruturas de apoio comunitrio Hospitais de dia e rea de dia Residncias teraputicas Empregos protegidos Treino de aptides sociais

Em sntese Quando as pessoas conseguem sair do estado, que DEEGAN (1999) descreve como um tempo de grande apatia e indiferena, entendido como uma estratgia adaptativa que as pessoas desesperadas...) adoptam como forma de se manterem vivas, entram num caminho onde podem admitir que: talvez eu queira participar na comunidade humana outra vez, ou por outras palavras, quando recuperam o controlo sobre as suas prprias vidas, estamos perante a situao que RAPPAPORT (1990), denominou por Empowerment. Segundo MCBRIDE (1996), no empowerment a pessoa que detm o poder e os enfermeiros como defensores do empowerment, encorajam a pessoa a prprias decises. Se a pessoa toma as rdeas da sua vida nas mos, iniciou o seu processo de recovery, a sua caminhada para encontrar o seu espao no mundo. tomar as suas

Recovery descrito como, profundamente pessoal, um processo nico de mudana de

atitudes, valores, sentimentos e objectivos. uma forma de viver com satisfao e esperana, contribuindo para a vida apesar das limitaes causadas pela doena mental. Anthony (1993)

Recovery uma questo pessoal, cujo desenvolvimento depende da pessoa e da sua capacidade de empowerment

Intervenes de Enfermagem nas Alteraes do Pensamento Esquizofrenia e outros distrbios psicticos Grupos de diagnstico relacionados Distrbios do humor perturbao bipolar; Sndromes e perturbaes mentais orgnicas (exemplo, demncias).

Pensamento Processo de evoluo Processo primrio incapacidade de distinguir a fantasia da realidade, pensamento mgico intenso, fuso da realidade interna com a realidade externa. Processo secundrio capacidade de distino entre realidade e fantasia, entre o prprio e os outros, capacidade de pensamento lgico. Psicopatologia Natureza normal, anormal; Forma modo como o sujeito organiza e manifesta o seu pensamento: Contedo o significado especfico expressado na comunicao do sujeito. Refere-se substncia do pensamento - eu transmito por palavras o que penso, o contedo. O doente pode verbalizar palavras que revelam alterao de contedo.

As perturbaes do pensamento no esto s associadas a esquizofrenia, podem estar tambm associadas a leso orgnica grave: hipertermia grave, desidratao, Perturbaes formais Alterao da conexo e organizao Circunstncialidade discurso muito formal; Tangncialidade quase de raspo; Fuga de ideias vai desenrolando a histria, sem articulao, e nunca mais pra. As ideias saltam de umas para as outras, no tem um fio condutor na conversa; Afrouxamento das associaes; Salada de palavras; Incoerncia do pensamento Ecolalia o doente repete tudo o que dizemos; Neologismos; Perseverao; Bloqueio do pensamento. Perturbaes do Contedo Delrios Convices quase delirantes: Ideias sobrevalorizadas;

Pensamento mgico e ilgico supersties passam a ser patolgicas quando condicionam a vida da pessoa; Obsesses: Pensamentos intrusivos, indesejveis e desagradveis, no suprimidos pela vontade do doente. Conduzem ao acto compulsivo. Dvidas; Ruminaes filosficas; Pecaminosas; Aritmomania; Ex: a obsesso de ser contaminado nas maanetas e ter de lavar as mos cada vez que toca numa maaneta obsessivo-compulsivo; Fobias medos infundados; Ideao violenta: Suicdio; Homicdio; Pobreza do pensamento.

Percepo Tomada de conscincia dos dados sensoriais concretos e manifestos do mundo externo e interno. Perturbaes da percepo Vrios tipos: Alucinaes - no tem capacidade de criticar e perceber o erro; Iluses - h um erro na percepo mas consigo criticar e perceber o que na realidade; Despersonalizao; Desrealizao. Alucinaes uma percepo considerada real na ausncia de um estmulo. Por exemplo ouvir uma voz no fundo do quarto quando ningum l est. Podem ocorrer em qualquer modalidade sensorial: viso, audio, tacto, paladar, olfacto. Podem ser simples ou complexas; Permanentes ou episdicas; No so controladas pelo sujeito e no dependem do seu estado mental. Alucinaes parciais ou pseudo-alucinaes so sentidas no interior da cabea. Tm reduzido significado diagnstico. a voz da conscincia: Tu no vales nada, No serves para nada, A culpa tua extremamente perturbador. Alucinaes normais Alucinaes hipnaggicas - sentidas ao adormecer; Alucinaes hipnopmpicas sentidas ao acordar. Focos de Ateno (CIPE) Alterao do pensamento; Alterao Sensoperceptiva; Comunicao verbal comprometida - A pessoa est muito delirante, no se consegue concentrar por estar to absorvido no delrio; Autocuidados Comprometido; Coping ineficaz; Coping familiar ineficaz; Agitao presente; Sono alterado - Como est hipervigilante tambm possvel que o sono esteja alterado; Interaco social comprometida.

Plano de Cuidados - A pessoa em situao de esquizofrenia

(foco) Pensamento (status) alterado Etiologia Incapacidade em confiar; Ansiedade ao nvel do pnico; Baixa auto-estima; Medos reprimidos; Ameaa a um ego, j de si, frgil; Ego imaturo; Possveis factores hereditrios; Alteraes neurobioqumicas (hiptese dopaminrgica da esquizofrenia). Sintomatologia NOC Presena de alteraes do contedo do pensamento (delrio); Presena de alteraes formais do pensamento (Ex: fuga ideias); Incapacidade em se concentrar; Hipervigilncia; Alteraes da capacidade de ateno; Deficiente interpretao da realidade; Ideias de comando e obsesses; Dificuldade na resoluo de problemas cognitivos (clculo, conceptualizaes, abstraces, etc.); Comportamento social inapropriado.

Os pensamentos do doente reflectem uma orientao baseada na realidade; O doente capaz de assegurar a realizao das suas actividades de vida no exerccio de todas as suas capacidades; O doente capaz de se abster de reagir aos pensamentos delirantes, caso ocorram. Intervenes Utilize a tcnica da validao consensual e da clarificao: Ex: isto que quer dizer.? Pode explicar-me melhor.?; Reforce e d nfase realidade. Fale sobre acontecimentos verdadeiros e pessoas reais; No discuta nem negue a convico delirante. Use a dvida razovel como tcnica Eu compreendo que me est a dizer algo em que acredita, mas, acho difcil isso ser verdade; Ensine a tcnica da paragem do pensamento quando os pensamentos irracionais prevalecerem; Reforce e d nfase realidade. Fale sobre acontecimentos verdadeiros e pessoas reais. Tanto quanto possvel, desvie o doente do delrio, no o reforando; Ajude e apoie o doente nas suas tentativas de verbalizar sentimentos de ansiedade, medo e insegurana; Na situao de fuga de ideias e acelerao do pensamento, (associado mania) estimule o doente a escrever. A escrita desacelera o pensamento de forma natural facilitando a reorganizao do pensamento;

Despiste a presena de ideias de comando e ideao violenta (homicdio e/ou suicdio); Analise o impacto emocional e comportamental do delrio (efeito aterrador, isolamento social, comportamentos bizarros, etc.). Aces (CIPE) habitualmente relacionadas sugeridas pela NIC Gerir a medicao; Facilitar a adeso ao tratamento; Apoiar a famlia; Diminuir a ansiedade; Executar estimulao cognitiva; Executar tcnica de reestruturao cognitiva; Gerir o ambiente fsico: segurana; Observar; Aumentar a auto-estima; Apoiar emocionalmente; Executar terapia de orientao para a realidade; Promover o controlo do comportamento; Vigiar o delrio; Vigiar alucinaes; Vigiar ideias de comando e ideias violentas.

(foco) Alucinao (status) presente Etiologia Alterao da percepo sensorial e auditiva e visual; Ansiedade ao nvel do pnico; Ameaa a um ego, j de si, frgil; Fechar-se sobre si prprio; Possveis factores hereditrios; Alteraes neurobioqumicas (hiptese dopaminrgica da esquizofrenia). Sintomatologia NOC Falar e rir para si mesmo (risos sem motivo); Atitude de escuta (inclina a cabea para o lado como se estivesse a ouvir); Deixa de falar no meio de uma conversao, para escutar; Desorientao, dificuldade de concentrao e ateno; Oscilaes rpidas do humor; Ideias desorganizadas; Respostas inapropriadas.

O doente capaz de perceber o carcter irreal da alucinao; O doente capaz de identificar factores desencadeadores alucinatria; O doente capaz de utilizar tcnicas adequadas de superao. Intervenes

da

actividade

Observe o doente despistando sinais de alucinaes (postura, risos sem motivo, solilquios, interrupes do fluxo do discurso); No toque no doente antes de o avisar de que pretende faz-lo; Desenvolva uma atitude de aceitao, de forma a estimular o doente a revelar o contedo da alucinao; No reforce a alucinao. Use expresses como as vozes em vez de expresses como eles; Faa saber ao doente que voc no partilha essa percepo: Eu acredito que as vozes so reais para si, mas compreenda que eu no as ouo; Tente estabelecer, com o doente, uma associao entre a actividade alucinatria e eventos da vida diria ou outros factores desencadeantes; Reforce e d nfase realidade. Fale sobre acontecimentos verdadeiros e pessoas reais. Tanto quanto possvel, desvie o doente do delrio, no o reforando; Ajude e apoie o doente nas suas tentativas de verbalizar sentimentos de ansiedade, medo e insegurana; Despiste a presena de vozes de comando (vozes que mandam executar determinadas aces: homicdio, suicdio, etc.); Analise o impacto emocional e comportamental da actividade alucinatria (efeito aterrador, isolamento social, comportamentos bizarros, etc.). Aces (CIPE) habitualmente relacionadas sugeridas pela NIC Gerir a medicao; Facilitar a adeso ao tratamento; Apoiar a famlia; Diminuir a ansiedade;

Executar estimulao cognitiva; Executar tcnica de reestruturao cognitiva; Gerir o ambiente fsico: segurana; Observar; Aumentar a auto-estima; Apoiar emocionalmente; Executar terapia de orientao para a realidade; Promover o controlo do comportamento; Vigiar o delrio; Vigiar alucinaes; Vigiar ideias de comando e ideias violentas.

(foco) Interaco social (status) comprometida Etiologia Dificuldade em confiar nos outros; Ansiedade extrema ou elevada; Regresso a estdios precoces do desenvolvimento; Pensamento delirante; Relao parental simblica; Ego imaturo; Medos reprimidos. Sintomatologia NOC O doente demonstra vontade/desejo de socializar com outros; O utente frequenta voluntariamente actividades de grupo; O utente aproxima-se dos outros de forma apropriada e numa base de interaco individual. Intervenes Disponibilize tempo para estar com o doente. Respeite o seu silncio; Desenvolva uma relao teraputica com contactos constantes e de atitude de aceitao. Mostre uma atitude positiva; Depois do utente se sentir confortvel na relao individual, estimule a participao em actividades de grupo; Aceite a deciso do utente em sair do grupo; Ensine tcnicas de assertividade ajudando-o a ultrapassar o comportamento agressivo e/ou passivo: utilize o Role Play; Oferea reforos positivos conforme a evoluo do doente no processo de socializao; Seja cauteloso com o toque. Proporcione espao ao doente e d-lhe a possibilidade de se retirar caso fique demasiado ansioso; Ensine o doente a identificar sinais de aumento de ansiedade e tcnicas para interromper a resposta ansiosa (p.e. paragem do pensamento); Preste reconhecimento e reforo positivo para as interaces voluntrias do doente com os outros; Administre medicao sedativa, tal como prescrito. Aces (CIPE) habitualmente relacionadas sugeridas pela NIC Apoiar a famlia; Determinar metas mtuas; Ensinar individualmente; Aumentar a auto-percepo; Executar terapia de grupo; Isolamento, mutismo, tristeza, expresso desmotivada; Adopta postura retrada, posio fetal; Interesses inapropriados ou imaturos; Preocupao com os seus prprios pensamentos; Aces repetitivas e sem sentido; Aproxima-se dos tcnicos para interaco, recusando-se responder s interpelaes dos tcnicos.

posteriormente

Prevenir suicdio; Promover treino de competncias sociais; Aumentar a auto-estima; Aumentar sensao de segurana fsica e psicolgica; Apoiar emocionalmente; Escutar activamente; Facilitar sistema de suporte.

(foco) Comunicao (status) comprometida Etiologia Incapacidade em confiar; Ansiedade extrema ou muito elevada; Regresso a estdios precoces do desenvolvimento; Fechamento sobre si prprio; Pensamento desorganizado irrealista. Sintomatologia NOC Associaes frouxas entre as ideias; Uso de neologismos; Uso de palavras sem associao e sem sentido (sala da de palavras); Uso de palavras que rimam, mas sem sentido; Repetio de palavras que so ouvidas (ecollia); Verbalizao que reflecte pensamento concreto. Dificuldade em desenvolver pensamentos abstractos; Dificuldade em olhar os outros nos olhos.

O utente comunica de forma compreensvel; A linguagem no verbal congruente com a linguagem verbal; O utente capaz de relacionar o agravamento da perturbao da linguagem com factores determinados factores (inibio do sono, ansiedade, consumo de substncias, etc.). Intervenes Use as tcnicas de validao consensual e de clarificao para decifrar os padres de comunicao; Procure destacar sempre os mesmos tcnicos na prestao de cuidados ao doente; Explique ao doente, de forma cuidadosa, o modo como o seu comportamento e discurso so percebidos pelos outros; Em caso de mutismo, utilize a tcnica da verbalizao do subentendido deve ser muito difcil para si estar nesta situao. Aces (CIPE) habitualmente relacionadas sugeridas pela NIC Apoiar na tomada de deciso; Ensinar individualmente; Aumentar a auto-percepo; Executar terapia pela arte; Aumentar a auto-estima; Apoiar emocionalmente; Escutar activamente; Facilitar sistema de suporte.

(foco) Autocuidado (status) comprometido Etiologia Incapacidade de percepo do prprio Eu; Ansiedade; Regresso a estdios precoces do desenvolvimento; Incapacidade cognitiva ou de percepo; Pensamento desorganizado irrealista. Sintomatologia NOC O utente alimenta-se sem ajuda; O utente escolhe roupas apropriadas para as condies climatricas e em bom estado de conservao e limpeza; O utente capaz de realizar um grau de higiene ptimo atravs do banho dirio e de outros procedimentos bsicos de higiene sem necessidade de ajuda. Intervenes Verifique se a incapacidade em executar a tarefa se deve a interpretaes delirantes ou alucinatrias: Ex: ideias de envenenamento, persecutrias, vozes de comando, etc.; Mostre ao doente como executar a tarefa; Encoraje o doente a executar as AVD dentro do seu nvel de capacidades; Estimule a independncia, mas intervenha quando o doente se deparar com dificuldades; Fornea reforo positivo perante as conquistas. Aces (CIPE) habitualmente relacionadas sugeridas pela NIC Apoiar na tomada de deciso; Apoiar na nutrio; Vestir; Ensinar individualmente; Aumentar a auto-estima; Apoiar emocionalmente; Escutar activamente; Facilitar sistema de suporte. Dificuldade em concretizar tarefas, como sejam, higiene, vestir-se, alimentar-se, cuidar-se.

(foco) Coping (status) no eficaz Etiologia Dificuldade em confiar; Vulnerabilidade pessoal; Ansiedade; Baixa auto-estima; Sistema de suporte inadequado; Modelo negativo de papel; Ego imaturo; Sistema familiar disfuncional. Sintomatologia NOC Desconfiana nos outros; Alterao na participao social; Incapacidade em satisfazer necessidades bsicas; Uso de mecanismos de defesa inapropriados.

O doente capaz de avaliar as situaes de forma realista; O doente compreende as consequncias dos seus comportamentos. Intervenes Seja honesto e honre os compromissos estabelecidos; Evite sussurrar, rir ou falar de modo a que o doente o possa ver mas no perceba o que est a ser dito; Verifique a toma a medicao, pedindo ao doente para abrir a boca aps a ingesto dos frmacos; As actividades teraputicas a realizar no devem ser de natureza competitiva (aumentam a sensao de ameaa); Invista na relao teraputica; Estimule o doente a verbalizar sentimentos. Aces (CIPE) habitualmente relacionadas sugeridas pela NIC Aconselhar; Apoiar na nutrio; Apoiar a tomada de deciso; Ensinar individualmente; Aumentar a auto-estima; Apoiar emocionalmente; Apoiar o cuidador; Promover licena de ensaio; Promover melhoria do desempenho dos papis; Observar segurana; Executar terapia de grupo; Escutar activamente; Facilitar sistema de suporte.

(foco) Coping familiar (status) ineficaz Etiologia Relaes familiares ambivalentes; Elevada emoo expressa (criticismo, hostilidade, superproteco); Elevada sobrecarga familiar; Sistema de suporte familiar inadequado. Sintomatologia NOC Negao da existncia de problemas emocionais: afirmaes como No sei porque estou internado, no tenho doena nenhuma; No adeso ao regime teraputico; Comportamentos desadequados: Ex. histeria hostilidade, agitao, apatia.

A famlia identifica estratgias de superao para lidar com os sintomas da doena e o processo de tratamento. Intervenes Identifique o nvel de funcionamento e sobrecarga familiar; Identifique os papis e padres relacionais entre os diferentes membros da famlia; Promova a comunicao com a famlia, promovendo a comunicao eficaz entre os seus membros; Fornea informaes teis famlia sobre o processo de doena e tratamento (Psicoeducao familiar); Ensine os membros da famlia a lidar com os sintomas: delrios, alucinaes, agressividade; Informe a famlia sobre os recursos na comunidade. Aces (CIPE) habitualmente relacionadas sugeridas pela NIC Aconselhar; Apoiar famlia; Apoiar a tomada de deciso; Ensinar individualmente; Apoiar emocionalmente; Apoiar o cuidador; Promover licena de ensaio; Promover melhoria do desempenho dos papis; Observar segurana; Executar terapia de grupo; Escutar activamente; Facilitar sistema de suporte.

Urgncias Psiquitricas
Pessoas em situao de comportamento violento
Suicdio
Risco de Suicdio Risco possibilidade de ocorrncia de um acontecimento adverso (suicdio, autoagresso, heteroagresso) Avaliao do risco procurar as caractersticas associadas ao aumento do risco Gesto do risco constitudo por intervenes imediatas e de mdio e longo prazo, destinadas a diminuir o risco. Conceitos: Auto agresso deliberada expresso genrica que inclui todos os comportamentos de auto-agresso Tentativa de suicdio pode utilizar-se quanto tenha existido uma clara aco para por cobro vida, e utilizar-se- o termo para-suicdio sempre que o grau da inteno suicida no seja claro. Suicdio - o acto pelo qual se pe cobro prpria vida. Embora o suicdio seja claramente definido pela morte, por vezes difcil estabelecer retrospectivamente a inteno alguns suicdios so pedidos de ajuda que correram tragicamente mal. Avaliao do risco de suicdio Na histria pessoal Tentativas anteriores de auto-agresso e/ou heteroagresso Atitudes recentes que faam recear agressividade iminente por exemplo, comprar substncias txicas, comprar cordas, fazer o testamento, etc. Nveis elevados de stress, associados a perdas recentes. Perturbao depressiva, psicose, abuso de substncias e perturbaes da personalidade (impulsividade e baixa tolerncia frustrao) Presena de conflitos psicossociais No estado mental Ideao suicida ou violenta Alteraes do humor significativas: raiva, desejo de vingana, desespero, angustia, ansiedade, Sintomas psicticos, especialmente, a passividade (cumprir ordens de foras externas como, por exemplo, vozes de comando) No contexto Pormenores demogrficos gnero, estado civil, idade, residncia, Abuso actual de lcool ou de drogas Instabilidade social desemprego, status social, migrao Acesso fcil a potenciais armas ou objectos perigosos.

Formulao do risco de suicdio Questionrio de ideao suicida Identificou-se algum risco potencial? Qual? Qual a probabilidade da sua ocorrncia? Em que grau o risco imediato e duradouro? Que factores podem alterar a probabilidade? Que pode fazer-se para diminuir o risco? Dar especial ateno: s afirmaes da pessoa acerca das suas intenes imediatas; Ao seu estado mental; Aos actos recentes de auto-agresso, sem pedido posterior de ajuda Estruturao da ideia de suicdio plano Organizao sbita dos assuntos pessoais Aces de despedida cartas, encontros especiais, etc. Recurso a procedimentos/mtodos muito perigosos (armas de fogo, pesticidas, fenestrao, etc.) (QIS - Ferreira & Castela, 1999) Falar sobre o suicdio com consciencializao reduz o risco. Factores de risco de suicdio Sexo masculino Envelhecimento Viver sozinho Desemprego Crise de vida recente Ocupao Factores relacionados com a doena Problemas mdicos crnicos Perturbao psiquitrica Perturbao depressiva Esquizofrenia Abuso de substncias Perturbao da personalidade Auto agressividade anterior Estar sob tratamento psiquitrico Internamento Alta recente Factores de estado mental Humor deprimido Manifestao de vontade de morrer Planos de suicdio pormenorizados Desespero e desamparo Falta de motivos para viver o doente no precipita o suicdio. Melhorar a

Dez mitos Jovens que falam de suicdio no o levam a cabo. Suicdios ocorrem sem aviso. Melhora depois de tentativa significa que o risco de suicdio passou. Uma vez que a pessoa tenta o suicdio, ela continua com essa obsesso para sempre. A pessoa que tenta o suicdio quer morrer. Toda a pessoa que comete o suicdio est sob depresso. Perguntar a algum sobre suicdio faz com que a pessoa cometa suicdio. Pessoas com propenso ao suicdio raramente buscam auxlio. Todos os cometem suicdio deixam uma nota explicativa. Causas e motivos para o suicdio so detectados facilmente.

Gesto do risco de suicdio Intervenes imediatas Internamento psiquitrico voluntrio ou compulsivo segundo a Lei de Sade Mental. Sedao imediata segundo prescrio mdica Consciencializar familiares e amigos para o risco Restrio de acesso a objectos perigosos Conteno psicolgica e ambiental Vigilncia e observao permanente (no ficar em quarto individual) Mdio longo e prazo Tratar de forma eficaz eventual perturbao mental associada (depresso, esquizofrenia, perturbao do comportamento aditivo, perturbao da ansiedade, etc.) Reduzir o stress psicossocial encaminhar para assistente social. Promover estratgias ajustadas de coping tcnica de resoluo de problemas, relao de ajuda (incutir esperana e confiana), gesto da ansiedade, gesto do delrio, gesto da actividade alucinatria Preveno do suicdio Intervenes a nvel individual Intervenes a nvel social Perguntar directamente: Pensou em matar-se? Se sim o que pretende fazer? Tem os meios para realizar esse plano?

Hetero-Agressividade
Agressividade Os portadores de doena mental tm maior probabilidade de serem vtimas do que perpetradores de actos violentos, e os actos mais graves so cometidos por indivduos sem perturbao mental. Harrison et al (2002, p. 68) A agressividade define-se como uma disposio para mostrar hostilidade, verbal e/ou no verbal, que pode iniciar-se numa ameaa e culminar num dano, para si, para terceiros, ou para bens patrimoniais. A aco violenta pressupe ocorrncia de passagem ao acto, em que o sujeito violento, concretiza um ataque fsico. Existem diversos factores que predispe o doente a adoptar condutas agressivas, tais como: Ambiente hospitalar rgido e extremamente normativo; Aspecto das instalaes fsicas; Pouca ocupao dos tempos livres; Ausncia de privacidade; Lotao hospitalar elevada; Tempo de internamento prolongado, junto de doentes agressivos; Atitude dos profissionais de sade; Excesso de rudo e movimentao no servio; Provocao directa por outros; Dor e ansiedade; Abuso de drogas e outras substncias; Estados confusionais; Sintomas psicticos activos.

Modelo de Agresso Causas possveis: Sentimentos que pode provocar Ansiedade Reaces possveis:

Frustrao Perda de dignidade Medo Necessidade de testar a realidade Baixa auto-estima e sentimento de inferioridade Ressentimento, dio ou hostilidade recalcadas Luto (fase da raiva) Ameaa percebida Invaso da intimidade Deformao cognitiva ou da percepo Meio social (rejeio ou expresso de agresso por parte de pessoas significativas ou grupo cultural) Sentimento de impotncia Objectivos profissionais contrariados Necessidade/ desejo de poder, de controlo, de autoridade, de ateno desproporcionada Meio hospitalar (conflitos na equipa, sobrelotao de camas e dos espaos comuns)

Reaco Adaptada Utilizao de capacidades e Culpabilidade estratgias de adaptao Tenso conduzindo resoluo da Clera/ situao, tais como a expresso raiva construtiva da agressividade Hostilidade enquanto mecanismo de defesa adaptado.

Ansiedade Culpabilidade Tenso Clera/ raiva Hostilidade

Reaco desadaptada Aces defensivas Concebidas para satisfazer as necessidades e objectivos pessoais, e para se proteger, nomeadamente a expresso verbal ou fsica de agressividade de modo impulsivo

Ansiedade Culpabilidade Tenso Clera/ raiva Hostilidade

Reaco desadaptada Aces ofensivas Concebidas para punir ou destruir, nomeadamente a hostilidade verbal, a agresso fsica ou a violncia Aces directas contra um alvo Nomeadamente agresso fsica ou verbal de outros (empurrar, morder, bater, lutar) Aces indirectas contra um alvo Nomeadamente a utilizao de instrumentos agressivos, a passagem ao acto, a utilizao excessiva de mecanismos defesa tais como o deslocamento, a projeco, formao reaccional ou

a somatizao O comportamento passivoagressivo, tal como a maledicncia, a comunicao paradoxal, as piadas desagradveis, os acessos de clera, o negativismo, os ressentimentos, a irritabilidade ou o adiar sistematicamente O isolamento Nomeadamente comportamentos de retraimento, de interiorizao de sentimentos, de evitamento dos outros (no participao em actividades comuns, no comunicar directamente); sustentar comunicaes a um nvel superficial; passividade.

Hierarquia de comportamentos agressivos: Existe uma leve hostilidade; Fala alto e em tom de intimidao; Aborda os outros de forma ameaadora; Faz ameaas verbais sem inteno de ferir; Toca nas pessoas em seu redor de forma ameaadora; Faz ameaa verbal com inteno de ferir fisicamente; Ataque fsico com ferimentos leves que no inspiram cuidados; Ataque fsico com danos graves que exigem cuidados mdicos; Exerccios de auto-percepo; Expresso de sentimentos; Conscincia do comportamento verbal e no verbal; Tcnicas de relaxamento programadas; Reflexo de situaes de zanga, irritao; Observao do doente: postura, discurso, actividade motora; Ajudar a identificar a zanga; Identificar estratgias alternativas de expresso de zanga.

Medidas preventivas

Medidas antecipatrias Comportamentais Aceitar a zanga do doente mostrando que compreende as suas preocupaes; Usar a orientao para a realidade; Relembrar o doente sobre as consequncias do comportamento inapropriado; Dar tempo para o doente pensar sobre a situao; No punir pela zanga; No intervir sem apoio; Linguagem simples, referindo o comportamento esperado; Postura assertiva, sem assumir posio autoritria; No penetrar na distncia vital do doente e contacto visual ao mesmo nvel; Estabelecer limites: referir o que aceitvel com clareza e firmeza; Estabelecer contracto com o cliente (sada, leituras, etc.); Recompensar o doente: reforo positivo. Ambientais Luz preferencialmente natural; Luz dispersa para paredes e no direccionada para o doente; Msica como estratgia relaxante; Evitar falar alto/gritar no servio; Mediar o volume de som de aparelhos audiovisuais; Decorao hospitalar vs decorao caseira; Diferentes temas decorativos; Actividades em grupo em salas de lazer.

Psicofarmacolgicas Promover adeso teraputica: Estratgias educativas; Acto no punitivo; Gesto de teraputica: Tomada de deciso. Medidas de Conteno - DGS Circular Normativa N. 8, 2007 uma deciso da equipa multidisciplinar; Deve durar o menor tempo possvel e apenas ser implementada quando todas as outras tcnicas se esgotarem; Deve salvaguardar a dignidade, privacidade e integridade fsica e emocional do utente. Deve obedecer ao princpio tico do meio menos restritivo possvel; A conteno mecnica deve estar devidamente fundamentada e ser registada em folha prpria; A equipa multidisciplinar dever reunir-se para analisar os factores intervenientes na situao e propor novas estratgias de preveno. Riscos associados conteno fsica e agressividade prolongada: Paragem cardio-respiratria - devido exausto, antecedentes pessoais, etc Fenmenos trombo-emblicos - por causa iatrognica, imobilidade, antecedentes pessoais, etc Insuficincia renal aguda - devido a fenmenos de rabdomiolise Infeces - respiratrias, por estase, aspirao, etc Desnutrio e desidratao - por recusa alimentar e hidratar Compromisso neurolgico e circulatrio - Devido a m prtica na prestao de cuidados

Pessoas em situao de psicose aguda

Alteraes do pensamento
Delrios Convices quase delirantes Ideias sobrevalorizadas Pensamento mgico e ilgico supersties Obsesses Pensamentos intrusivos, indesejveis e desagradveis, no suprimidos pela vontade do doente. Conduzem ao acto compulsivo. Dvidas; ruminaes filosficas; pecaminosas; aritmomania Fobias medos infundados Ideao violenta Suicdio Homicdio Pobreza do pensamento Avaliar a: I - Congruncia com o humor - (congruente / no congruente) II Estrutura - (estvel ou sistematizado/ pouco sistematizado) III- Impacto emocional/comportamental - Embotamento; aterradores; homicdios; suicdios; automutilao; isolamento social.

Gesto dos delrios

Pensamento alterado, manifestado por: Presena de actividade delirante do tipo . Incapacidade em se concentrar e distractibilidade fcil Hipervigilncia e atitude desconfiada Dificuldade na interpretao da realidade Desmandos de conduta Relacionado com: Ansiedade extremamente elevada Baixa de auto-estima Medos reprimidos Estrutura egoica muito frgil Ego imaturo Possveis factores hereditrios Consumo de substncias Causas neurolgicas No discutir nem negar o delrio usar a dvida razovel. Centrar o discurso na realidade: falar sobre pessoas, eventos, lugares, reais, mas sem estimular em demasia. Utilizar frases curtas, simples e objectivas. Aumentar a conscincia do doente em relao ao seu estado emocional: ansiedade, irritabilidade, tristeza. Facilitar a verbalizao de emoes: medos, insegurana, preocupaes.

 Incutir segurana no doente em actos e palavras. Gerir o ambiente envolvente: reduo dos estmulos sensoriais, evitar conflitos interpessoais, prevenir a fuga. Garantir a segurana: conteno se necessrio. Administrao de teraputica antipsictica e ansioltica.

Alteraes da percepo
Tipos
Visual: imagens com forma, sem forma, pessoas, objectos; animais, etc; Autoscpicas (ver-se a si prprio); Liliputianas (ver objectos mais pequenos); Macrpsias (ver objectos maiores) Escotomas (feixes de luz). Auditiva: sons, rudos, musica. Vozes: a) Dialogantes; b) Na terceira pessoa. Podem ser de comando e/ou depreciativas. Acufenos (zumbidos nos ouvidos). Verificar o Insight Olfactiva: Sugestivas de problemas neurolgicos; Gustativa: Associados epilepsia temporal Somticas Tcteis ou hpticas sensaes superfcie da pele, prurido, formigueiros, sensao de formigas a andar na pele. Cenestsicas ou viscerais sensaes corporais internas. Difcil de distinguir do delrio somtico. Cobras nos intestinos. Particularidades Alucinose associado ao delrium tremens (zoopsias, cenestsicas) Senestesia sensao real provoca sensao irreal Trailing anormalidade perceptiva toxicodependncia Percepo alterada, manifestada por: Verbalizao de actividade alucinatria do tipo Ausncia de insihgt para a alucinao Desorientao e confuso Respostas emocionais exageradas Dificuldades cognitivas Pensamento desorganizado Solilquios e risos imotivados Desconfiana Relacionado com: Alteraes da estrutura/funo cerebral, secundrias a diversas situaes: Estado psictico, abuso de substncias, problemas neurolgicos crnicos e agudos No discutir nem negar a alucinao usar a dvida razovel. Centrar o discurso na realidade: falar sobre pessoas, eventos, lugares, reais, mas sem estimular em demasia.

 Utilizar frases curtas, simples e objectivas. Aumentar a conscincia do doente em relao ao seu estado emocional: ansiedade, irritabilidade, tristeza. Facilitar a verbalizao de emoes: medos, insegurana, preocupaes. Incutir segurana no doente em actos e palavras. Gerir o ambiente envolvente: reduo dos estmulos sensoriais, evitar conflitos interpessoais, prevenir a fuga. Garantir a segurana: conteno se necessrio. Administrao de teraputica antipsictica e ansioltica.

Pessoas em situao de ansiedade/pnico

Ataques de pnico
Sinais e sintomas
Dificuldade respiratria ou sensao de estar a sufocar. Vertigens, instabilidade ou desmaio. Palpitaes ou ritmo cardaco acelerado. Tremuras ligeiras ou acentuadas. Sudao. Falta de ar. Nuseas, dor de estmago ou diarreia. Sensao de irrealidade, estranheza ou separao do meio envolvente. Sensaes de adormecimento ou de formigueiros. Ruborizao ou calafrios. Dor ou incomodidade no peito. Medo de morrer. Medo de tornar-se louco ou de perder o controlo.

Existem 3 tipos caractersticos de Ataques de Pnico: Ataques de Pnico no evocados (inesperados): so aqueles onde o individuo no associa seu inicio a um activador. Ataques de Pnico ligados a situaes (evocados): so aqueles que ocorrem quase sempre diante da exposio ou antecipao do activador ou evocador situacional. Ataques de Pnico predispostos por uma situao: so semelhantes aos ataques ligados a uma situao, mas no esto invariavelmente associados ao evocador e no ocorrem necessariamente aps a exposio.

Interveno imediata
Abordagem comunicacional No discuta com a vtima No seja spero ou autoritrio No o ridicularize ou critique Controlo dos sintomas Avalie os sinais vitais e mostre-os ao doente D-lhe um saco para o ajudar a respirar Tranquilize a vtima, em geral o ataque dura entre 10 a 15minutos. Administrao de frmacos em SOS (caso exista prescrio mdica) Benzodiazepinas: diazepam (5 ou 10 mg), alprazolam (0,5 ou 1 mg), lorazepam (2,5 mg)