Acesso Venoso para Hemodilise

Existem basicamente trs tipos de acesso vascular para a realizao da hemodilise: 1) A Fistula Arterio-venosa 2) A Prtese ou enxerto de Gore-tex 3) O Cateter duplo lmen para hemodilise. Em qualquer um destes tipos de acesso vascular, o sangue do paciente ser aspirado atravs de uma bomba da mquina de hemodilise, por uma linha, chamada de linha arterial, cujas pontas normalmente so vermelhas. Este sangue passa pelo filtro de hemodilise (chamado de Dialisador ou Capilar), onde realizada a depurao ou limpeza das toxinas que impregnam o sangue. A seguir, o sangue j depurado retorna ao paciente por uma outra linha, chamada de linha venosa, cujas pontas so normalmente azuis. Quando o paciente tem uma fistula arterio-venosa, ou uma prtese de Goretex (enxerto), usamos uma agulha relativamente grossa para puncionar o acesso venoso e assim o conectamos na linha arterial (que leva o sangue ao capilar). Concomitantemente, fazemos uma segunda puno do acesso vascular, usando uma segunda agulha, normalmente trs centmetros acima da primeira puno, a fim de poder retornar para o paciente o sangue que volta pela

linha venosa. Quando utilizamos um cateter de duplo lmen para hemodilise, no usamos as agulhas, pois as linhas arterial e venosa j so conectadas diretamente nas duas pontas do cateter: uma ponta vermelha (arterial) e uma azul (venosa).

A Fstula Arterio-Venosa
A Fistula Arterio-Venosa resulta de uma cirurgia, onde se faz a unio (ou anastomose) de uma veia diretamente com uma artria. Essa a melhor via de acesso para a hemodilise. Como a presso na artria sempre maior que na veia, o sangue passa a correr mais pela veia, causando com isso uma dilatao do calibre desta veia (por isso elas ficam saltadas ou dilatadas). pela parede (mais fina) desta veia que normalmente se realizam as duas punes com as agulhas, conseguindo-se desta forma o acesso ao fluxo de sangue que ir percorrer a linha arterial e venosa do sistema de hemodilise. Estas veias dilatadas pela confeco da fistula ficam normalmente superficializadas, logo abaixo da pele e do sub cutneo. A cada sesso de hemodilise a fstula puncionada pela equipe de enfermagem:

As fistulas so feitas habitualmente em trs diferentes locais do corpo: 1) Brao (brquio-ceflica: anastomose da artria braquial com a veia ceflica) 2) Antebrao (radial: anastomose da artria radial com a veia ceflica) 3) Coxa (safeno-femoral: anastomose da artria femoral com a veia safena). Normalmente quando se confecciona uma fistula arterio- venosa, passamos a ter a sensao de uma espcie de vibrao no trajeto da veia. Esta vibrao denominada de FRMITO. O frmito indica que o sangue est passando adequadamente pela fistula e ele causado pelo fluxo do prprio sangue que esta passando por dentro da veia com mais velocidade, devido agora a presso mais alta neste sistema. O frmito, portanto, um bom sinal para indicar a viabilidade da fistula.

PRINCIPAIS CUIDADOS COM A FISTULA 1) Em geral, aps a confeco de uma fistula para hemodilise, devese esperar um tempo de aproximadamente trinta dias antes de podermos us-la. Este tempo necessrio para que a veia se dilate, dando melhores condies para a puno ( o que chamamos de amadurecimento da fistula). Se usada antes, corre-se o risco de no se conseguir um bom fluxo de sangue. Outro problema que podem acontecer sangramentos ao redor da rea da cirurgia, causando hematomas, os quais podem comprimir a fistula e levar a perda de seu funcionamento, bem como

passar a ser um meio de cultura para infeco por bactrias, o que pode comprometer a viabilidade da fistula. Portanto, deve-se evitar a puno precoce das fistulas arterio-venosas.

2) Se a fistula foi realizada em membros superiores, esses devem ser

deixados em posio mais elevada em relao ao corpo nos primeiros dias, a fim de se evitar o edema do membro.

3)

Se a fistula foi em membro superior (brao ou antebrao), fique atento para sinais de temperatura baixa (pele fria) ou edema importante na mo, adormecimento nas extremidades ou dor nos dedos. Estes so sinais que podem indicar uma alterao vascular importante secundria ao procedimento cirrgico. O cirurgio, portanto, dever ser informado o mais rapidamente possvel sobre o que est acontecendo, de modo que ele possa avaliar o caso e decidir qual melhor conduta a tomar.

4) Devem-se evitar situaes que possam causar hipotenso arterial,

pois esta condio pode levar a um baixo fluxo de sangue na fistula, com conseqente perda de seu funcionamento.

5)

Aps o segundo dia de confeco da fistula, deve-se comear a fazer exerccios de abrir e fechar as mos, comprimindo ou apertando continuamente uma pequena bola de borracha, a fim de ajudar no processo de fortalecimento e dilatao da veia.

6)

No se deve dormir sobre o brao em que foi realizada a fistula para que no se obstrua seu fluxo de sangue. Caixas, bolsas ou outros tipos de peso no devem ser colocados sobre a fistula.

7) A medida da presso arterial, a coleta de amostra de sangue e a

aplicao de injees no devem ocorrer no membro em que foi confeccionada a fistula, portanto, mesmo quando atendido em hospitais no permita que esses procedimentos sejam feitos no brao da fistula.

8) O prprio paciente e seus familiares devem aprender a perceber a

presena de frmito na rea da fistula, o que indica um bom fluxo de sangue correndo por ela. Quando se percebe a ausncia ou perda de frmito, deve-se comunicar a equipe mdica e de enfermagem o mais rapidamente possvel.

9)

Os sangramentos devem ser observados. Em geral uma leve compresso sobre a rea de sangramento suficiente para faz-lo parar. Se houver um sangramento mais intenso, alm de comprimir a rea com mais presso, deve-se imediatamente procurar o centro de dilise ou um pronto socorro mdico.

10)

Deve-se sempre estar atento a sinais de inflamao e infeco no local da fistula. Estes sinais so aumento de temperatura local, vermelhido, edema (inchao) na rea da fistula, dor, e, eventualmente secreo no local da fistula. Nestes casos, sua equipe de mdicos e enfermeiros deve sempre ser comunicada o mais precocemente possvel.

11) Os curativos realizados aps as sesses de dilise nunca devem

ser circulares, garroteando a fistula. Eles podem ser retirados, em condies normais, seis horas aps o termino da sesso de hemodilise.

12) Evite usar pomadas, cremes ou compressas quentes no local da

fistula ou das punes. Use somente a pomada anestsica, meia hora antes de entrar para a hemodilise, ou conforme a orientao de seu centro de dilise.

13)

Por fim, da maior importncia a HIGIENE PESSOAL NO LOCAL DA FISTULA. A pele cheia de BACTRIAS, as quais podem entrar no tecido subcutneo e na corrente sangunea no momento da puno. E isso pode causar infeces graves. Por isso, cada paciente deve ser responsvel por sua prpria segurana, LAVANDO adequadamente a rea da fistula IMEDIATAMENTE antes de entrar para a hemodilise. Os centros de hemodilise tm local prprio para

a lavagem da rea das fistulas que vo ser puncionadas. Lembre-se: somente lavar em casa a fistula no suficiente, pois no caminho at a centro de dilise sua pele j se contaminou com novas bactrias. Cuide de sua fistula com carinho e higiene, pois estas medidas garantem para voc uma melhor qualidade de vida.

14) Lembre-se de pedir sempre para a enfermagem mudar o local de

suas punes, pois isso contribui para que voc tenha menos infeces localizadas e diminuiu o risco da formao de PSEUDOANEURISMA EM SUA FISTULA.

A Prtese de Gore-Tex (Enxerto Vascular)

Neste procedimento cirrgico, um material especial denominado goretex (um tubo de material sinttico) implantado no paciente. Este tubo ligado (anastomosado) de um lado com a veia onde est sendo feito o implante, e do outro, com a artria. Portanto, este tubo fica interposto entre a veia e a artria, diferente da fistula, em que a veia ligada diretamente na artria (sendo, portanto, um procedimento mais natural). Este tipo de acesso vascular, usando um enxerto, somente deve ser indicado para aqueles pacientes que no tm condies de realizarem uma fistula arteriovenosa, a qual, como j foi dito, a melhor via de acesso para a hemodilise. Quanto aos cuidados com o enxerto vascular, devem seguir a mesma linha de raciocnio e rigor acima descrito para as fistulas arteriovenosas. Lembre-se, porm, de que os enxertos, por serem de material estranho ao organismo, so ainda mais susceptveis a infeces e as tromboses. Cuide, portanto, muito bem de seu enxerto.

O Cateter Duplo Lmen para Hemodilise

Quando um paciente no tem ainda uma fistula arterio- venosa, ou se ele perdeu seu acesso vascular, seja uma fistula ou um enxerto

prvio, e esse paciente necessita de submeter-se hemodilise, temos a opo de colocar um cateter de duas vias (duplo lmen) em seu sistema venoso.

O local mais usado para este procedimento a veia jugular interna direita. Outros locais, como a veia jugular esquerda, a veia subclvia ou a veia femoral, tambm podem ser utilizados. Estes cateteres sempre devem ser colocados por equipes mdicas com comprovada experincia neste procedimento a fim de se evitar complicaes maiores ao paciente. Os cuidados de higiene, evitando manter curativo umedecido na insero do cateter, por exemplo, so de fundamental importncia para se evitar infeces. O local de insero deve sempre se manter limpo, seco e sem qualquer tipo de secreo. Tambm a manipulao pela equipe de enfermagem, ao abrir e ao fechar o sistema de acesso ao cateter, deve ser monitorada com grande rigor a fim de se evitar problemas de contaminao. No se deve tambm dobrar a insero do cateter na pele, pois isso contribui para a perda de sua eficincia, fazendo diminuir seu fluxo de sangue. A heparinizao, ou colocao de heparina nos lumens do cateter aps a sesso de hemodilise, diminui os riscos de trombose no interior destes cateteres. Por fim, deve-se estar atento aos sinais de infeco (febre, mal estar, calafrios) que podem ser originados a partir do cateter, o que aumenta o risco de complicaes como endocardite. Lembre-se, os cuidados de higiene so fundamentais para sua segurana quando voc faz uso de um cateter para hemodilise.