INFLAMACIN AGUDA

La inflamacin aguda es una respuesta rpida ante un agente agresor que sirve para liberar mediadores de defensa del husped (leucocitos y protenas plasmticas) en el sitio de la lesin. La inflamacin aguda tiene tres componentes mayores: alteraciones en el calibre vascular que dan lugar a un aumento en el flujo sanguneo, cambios estructurales en la microvasculatura que permiten que las protenas plasmticas y los leucocitos abandonen la circulacin y migracin de los leucocitos desde la microcirculacin, su acumulacin en el foco de la lesin, y su activacin para eliminar el agente ofensor. Estas alteraciones producen los signos clnicos clsicos de la inflamacin. Existen cuatro signos cardinales de la inflamacin: Calor Enrojecimiento (Rubor) Edema (Tumor) Dolor La prdida de la funcin se ha aadido como un signo clsico. ESTMULOS DE LA INFLAMACIN AGUDA Las reacciones de inflamacin aguda estn desencadenadas por diversos estmulos: Infecciones (bacterianas, vricas, parasitarias) y toxinas microbianas. Traumatismos (romo o penetrante) Agentes fsicos y qumicos (lesin trmica, lesiones por congelacin, irradiacin, agentes qumicos o ambientales) Necrosis tisular Cuerpos extraos (astillas, suciedad, suturas) Reacciones inmunitarias MODIFICACIONES EN EL FLUJO Y EL CALIBRE DE LOS VASOS Las modificaciones en el flujo y el calibre de los vasos constituyen uno de los tres componentes inflamatorios de la respuesta inflamatoria. Se inician inmediatamente tras la lesin, y su velocidad de desarrollo depende de la gravedad de la misma. 1. Se produce vasoconstriccin transitoria inicial de las arteriolas. 2. Aparece vasodilatacin con aumento del flujo; este proceso explica el calor y el enrojecimiento. 3. La disminucin de la velocidad de la circulacin y el aumento de la viscosidad de la sangre se debe al incremento de la permeabilidad vascular y al de la concentracin local de los eritrocitos. Todos estos cambios se manifiestan por la presencia de pequeos vasos dilatados llenos de eritrocitos, un proceso denominado stasis. El aumento de la permeabilidad es la causa del edema. 4. A medida que se desarrolla la stasis, los leucocitos empiezan a separarse de la sangre en movimiento y a acumularse en la superficie endotelial vascular, un proceso denominado marginacin. Tras adherirse a las clulas endoteliales, se deslizan entre ellas y atraviesan la pared vascular y migran hacia los tejidos intersticiales.

AUMENTO DE LA PERMEABILIDAD VASCULAR El aumento de la permeabilidad vascular da lugar a la salida de un lquido rico en protenas hacia el intersticio. El intercambio normal de lquido depende de la ley de Starling y de la presencia de un endotelio intacto. La ley de Starling seala que el equilibrio normal de los lquidos est regulado por dos fuerzas opuestas: la presin hidrosttica, que hace que el lquido se dirija hacia el exterior de la circulacin, y la presencia coloidosmtica del plasma, que hace que el lquido se dirija hacia los capilares. En la inflamacin, se produce un incremento de la presin hidrosttica, debido a la vasodilatacin, as como una disminucin de la presin osmtica, debido a la prdida de lquido con elevado contenido en protenas, a travs del endotelio hipermeable y hacia el intersticio, lo que da lugar a una prdida neta de lquidoy a la aparicin de edema. Existen seis mecanismos para explicar el incremento de la permeabilidad endotelial: 1. Contraccin de las clulas endoteliales en las vnulas, que da lugar a la formacin de uniones intercelulares ensanchadas; se produce inmediatamente tras la inyeccin del mediador y dura muy poco tiempo; por consiguiente, se denomina respuesta transitoria inmediata. Se trata de un proceso reversible. 2. La retraccin endotelial es otro mecanismo reversible debido a la reorganizacin de las uniones y del citoesqueleto, que tambin produce un ensanchamiento de las uniones interendoteliales. Esto ocasiona una respuesta algo retardada que, puede durar ms tiempo y est inducida por citocinas mediadoras, como la interlucina-1 (IL-1) y el factor de necrosis tumoral (TNF). 3. Lesin endotelial directa, que causa necrosis y desprendimiento de las clulas endoteliales. Est producida por lesiones necrotizantes graves, y afecta a todos los niveles de la microcirculacin, incluyendo vnulas, capilares y arteriolas. La lesin suele dar lugar a un rezumamiento inmediato y mantenido. Esta reaccin se conoce como respuesta sostenida inmediata. 4. Lesin endotelial mediada por leucocitos, debida a la agregacin, adhesin y migracin de los leucocitos a travs del endotelio. Estos leucocitos liberan metabolitos txicos del oxgeno y enzimas proteolticas, que a su vez, dan lugar a la lesin o desprendimiento de las clulas endoteliales con incremento de la permeabilidad. 5. Incremento de la transcitosis a travs del citoplasma endotelial. 6. Filtracin o derrame a travs de los capilares en regeneracin, durante la fase de curacin de la herida. PROCESOS CELULARES: EXTRAVASACIN Y FAGOCITOSIS DE LEUCOCITOS Una funcin de la inflamacin es la llegada de los leucocitos al lugar de la lesin. La secuencia de acontecimientos en la extravasacin, es la siguiente: En la luz del vaso: marginacin, rodamiento y adhesin. Transmigracin a travs del endotelio. Migracin en los tejidos intersticiales hacia un estmulo quimiotctico.

MARGINACIN Y RODAMIENTO Al proceso de acumulacin leucoctica en la periferia de los vasos se denomina marginacin. A continuacin, los leucocitos ruedan sobre la superficie endotelial, fijndose de manera transitoria a lo largo de su camino, un proceso denominado rodamiento. Las adherencias laxas y transitorias implicadas en el rodamiento se explican por la familia molecular de las selectinas, que son receptores que se expresan en las superficies de leucocitos y clulas endoteliales. ADHESIN Y TRANSMIGRACIN Ambos procesos se producen por interacciones entre molculas de adhesin complementarias, situadas en los leucocitos y en el endotelio. QUIMIOTAXIS Y ACTIVACIN LEUCOCITARIA Los leucocitos adheridos emigran a travs de las uniones interendoteliales, atraviesan la membrana basal y se dirigen hacia la zona donde acta el agente lesivo, siguiendo un gradiente qumico de agentes quimiotcticos. La quimiotaxis supone la fijacin de agentes quimiotcticos a receptores especficos situados sobre los leucocitos y la produccin de segundos mensajeros. FAGOCITOSIS La fagocitosis evoluciona a travs de tres pasos: Reconocimiento y fijacin de la partcula que va a ser ingerida por el leucocito. Muchos microorganismos aparecen recubiertos por factores especficos, denominados opsoninas, que incrementan la e_cacia de la fagocitosis debido a que son reconocidos por receptores situados en los leucocitos. Englobamiento de la partcula fagocitada por los pseudpodos del leucocito, con formacin posterior de una vacuola fagocitaria o fagosoma. Destruccin y degradacin de las bacterias. La fagocitosis estimula un incremento del consumo de oxgeno con produccin de metabolitos reactivos del oxgeno. LIBERACIN DE PRODUCTOS LEUCOCITARIOS Y LESIN TISULAR, INDUCIDA POR LEUCOCITOS Durante la fagocitosis, los leucocitos liberan sus productos entre los que se incluyen: Enzimas lisosomales. Metabolitos activados derivados del oxgeno. Productos del metabolismo del cido araquidnico, como prostaglandinas y leucotrienos.

MEDIADORES QUMICOS DE LA INFLAMACIN

Los mediadores qumicos pueden circular en el plasma o producirse localmente por clulas presentes en el foco inflamatorio. La mayor parte de ellos llevan a cabo su actividad biolgica al unirse a receptores especficos situados en las clulas diana, aunque algunos poseen actividad enzimtica directa (p. ej. las proteasas) y otros facilitan la lesin de tipo oxidativo (p. ej. los metabolitos del oxgeno). Un mediador puede estimular la liberacin de otros mediadores, lo que representa un mecanismo de ampli_cacin. Una vez activados y liberados, la mayora de los mediadores tienen una vida muy corta y desaparecen rpidamente, o bien son inactivados por enzimas, o sufren la accin de inhibidores. La mayor parte de ellos puede causar efectos potencialmente nocivos. AMINAS VASOACTIVAS Estn entre los primeros mediadores que son liberados durante la inflamacin. Se detectan en los mastocitos, los basfilos y las plaquetas, y producen vasodilatacin y aumento de la permeabilidad vascular. Su liberacin a partir de los mastocitos, est producida por: Agentes fsicos. Reacciones inmunolgicas en las que se produce la unin de anticuerpos IgE a los mastocitos. Fragmentos C3a y C5a del complemento. Neuropptidos. Citocinas (IL-1 e IL-8). Factores de liberacin de histamina derivados de los leucocitos. Su liberacin a partir de las plaquetas se estimula por el contacto de estas con colgeno, trombina, adenosina difosfato (ADP) y complejos antgeno- anticuerpo, y tambin a travs del factor activador de plaquetas (PAF). PROTEASAS PLASMTICAS Existen tres mediadores de origen plasmtico que estn relacionados entre entre s y que intervienen en la respuesta inflamatoria: 1. Sistema del complemento 2. Sistema de las cininas 3. Sistema de los factores de la coagulacin 1. Sistema del Complemento La activacin del complemento es un mecanismo de defensa del husped frente a los agentes microbianos, que _naliza con el ensamblaje del complejo de ataque de membrana (MAC) y la lisis del agente causante. Durante el proceso, se generan componentes del complemento que dan lugar a un aumento de la permeabilidad vascular, quimiotaxis y opsonizacin La activacin del complemento se produce a travs de dos mecanismos generales: A) La va clsica, iniciada por complejos antgeno - anticuerpo. B) La va alternativa, activada por endotoxinas, polisacridos complejos y globulinas agregadas.

Los componentes del complemento que presentan actividad inflamatoria son: C3a, que incrementa la permeabilidad vascular. C5a, que incrementa la permeabilidad vascular y presenta un elevado poder quimiotctico para la mayor parte de los leucocitos. C3b y C3bi, u opsoninas, importantes en la fagocitosis. C5b-9, o MAC, que produce lisis celular y estimula el metabolismo del cido araquidnico y la produccin de metabolitos reactivos del oxgeno por parte de los leucocitos. 2. Sistema de las Cininas El sistema de las cininas genera pptidos vasoactivos a partir de protenas plasmticas denominadas ciningenos, mediante proteasas especficas denominadas calicrenas, dando lugar, a la produccin de bradicinina. 3. Sistema de la Coagulacin El sistema de la coagulacin se divide en dos sistemas relacionados entre s, denominados va intrnseca y va extrnseca, que confluyen para activar un mecanismo hemosttico primario. La va intrnseca consiste en proenzimas plasmticas que son activadas por el factor de Hageman (factor XIIa), dando lugar a la activacin de la trombina, la fragmentacin del _bringeno y la generacin de un cogulo de _brina. Durante este proceso, se forman _brinopptidos que inducen la permeabilidad vascular y que son quimiotcticos para los leucocitos. La trombina presenta propiedades inflamatorias, dando lugar a un aumento de la adhesin de los leucocitos al endotelio. Al mismo tiempo que el factor XIIa- est induciendo la coagulacin, tambin puede activar el sistema fibrinoltico, que da lugar a la aparicin de plasmina y que degrada la fibrina, causando de esta manera una solubilizacin del cogulo. La plasmina puede contribuir a la inflamacin a travs de varios mecanismos: A. Fragmenta el C3 con produccin de fragmentos del C3. B. Da lugar a la formacin de productos de degradacin de la fibrina, que puede incrementar la permeabilidad vascular. C. Activa el factor de Hageman, amplificando la respuesta. METABOLITOS DEL CIDO ARAQUIDNICO: prostaglandinas, leucotrienos y lipoxinas. Los productos derivados del metabolismo del cido araquidnico influyen en procesos biolgicos, tales como la inflamacin y la hemostasia. Se consideran hormonas de corto alcance que actan localmente en el lugar donde se generan y despus se degradan espontneamente con rapidez o son destruidas por enzimas. Los eicosanoides (metabolitos del cido araquidnico) son sintetizados a partir de este cido por la accin de dos clases de enzimas: las ciclooxigenasas generan prostaglandinas y tromboxanos; las lipoxigenasas dan lugar a leucotrienos y lipoxinas. Las prostaglandinas inflamatorias y los leucotrienos son los siguientes: Prostaglandina I2 y prostaglandina E2, que causan vasodilatacin.

La prostaglandina E2 es hiperalgsica debido a que hace que la piel sea hipersensible a los estmulos dolorosos. Tromboxano A2, que causa vasoconstriccin. Leucotrienos C4, D4 y E4, que incrementan la permeabilidad vascular y producen vasoconstriccin. Leucotrieno B4, que es un potente agente quimiotctico. Lipoxinas, que son reguladores endgenos negativos de la accin de los leucotrienos. FACTOR ACTIVADOR DE PLAQUETAS: El PAF es un mediador bioactivo derivado de fosfolpidos. Causa agregacin y liberacin plaquetaria, broncoconstriccin, vasodilatacin, aumento de la permeabilidad vascular, incremento de la adhesin leucocitaria y quimiotaxis leucocitaria. CITOCINAS: Las citocinas son protenas producidas principalmente por los macrfagos y los linfocitos. Sus propiedades generales son las siguientes: Las citocinas son producidas durante las respuestas inmunitaria e inflamatoria, y la secrecin de estos mediadores es transitoria y est fuertemente regulada. Muchos tipos celulares producen citocinas. Las protenas son pleiotrpicas porque pueden actuar sobre diferentes tipos celulares. Los efectos de las citocinas son redundantes, y estas protenas pueden influir en la sntesis o la accin de otras citocinas. Las citocinas son multifuncionales en el sentido de que una citocina individual puede dar lugar a acciones reguladoras positivas y negativas. Las citocinas llevan a cabo sus efectos al unirse a receptores especficos en las clulas diana. QUIMIOCININAS: Las quimiocininas son una superfamilia de protenas pequeas que actan, como activadores y factores quimiotcticos para tipos especficos de leucocitos. Son expresadas por una amplia gama de tipos celulares. XIDO NTRICO: Tambin conocido como factor de relajacin derivado del endotelio, el xido ntrico acta de forma paracrina, causa vasodilatacin, inhibe la agregacin y adhesin plaquetarias y puede actuar como radical libre, con citotoxicidad para ciertos microorganismos, clulas tumorales y para las clulas de otros tejidos. El xido ntrico se sintetiza a partir de la arginina, el oxgeno molecular, el NADPH y otros cofactores, por accin de la enzima xido ntrico sintasa.

RADICALES LIBRES DERIVADOS DEL OXGENO: Los radicales libres derivados del oxgeno son metabolitos que son liberados al medio extracelular por los leucocitos, tras la exposicin a agentes quimiotcticos, inmunocomplejos o estimulacin fagocitaria. NEUROPPTIDOS: Los neuropptidos se encargan de la transmisin de seales dolorosas, la regulacin de la presin arterial la estimulacin de la secrecin en clulas inmunitarias y endocrinas y de la permeabilidad vascular. PATRONES MORFOLGICOS EN LA INFLAMACIN AGUDA Las respuestas inflamatorias presentan caractersticas que indican su posible causa y que dan lugar a patrones morfolgicos caractersticos: La inflamacin serosa cursa con un ligero incremento de la permeabilidad vascular. Se caracteriza por la acumulacin de lquido que, cuando ocurre en las cavidades peritoneal, pleural o pericrdica, se denomina derrame, pero que tambin puede aparecer en cualquier otra localizacin (p. ej. Las ampollas cutneas por quemaduras). La inflamacin fibrinosa se produce cuando la lesin da lugar a un incremento ms marcado de la permeabilidad vascular. El exudado contiene grandes cantidades de fibringeno, que es convertido en fibrina debido a la activacin del sistema de la coagulacin. La inflamacin supurativa o purulenta se caracteriza por la produccin de un exudado purulento o pus, constituido por leucocitos y clulas necrticas. Un absceso es una coleccin localizada de tejido inflamatorio purulento que se acompaa de necrosis por licuefaccin. EVOLUCIN DE LA INFLAMACIN AGUDA El proceso de la inflamacin aguda se puede alterar por la naturaleza e intensidad de la lesin, por la localizacin y el tejido afectado, y por la respuesta del huesped, aunque generalmente el proceso tiene alguna de las siguientes cuatro formas de evolucin: Resolucin completa, con regeneracin de las clulas originales y restablecimiento a la normalidad de la zona en la que se produjo la inflamacin aguda. Formacin de absceso, especialmente en las infecciones producidas por microorganismos pigenos. Curacin mediante sustitucin por tejido conjuntivo (fibrosis) y cicatrizacin, que se produce cuando ha existido una destruccin tisular importante, cuando la inflamacin afecta a tejidos que no presentan regeneracin, o cuando existe una exudacin de fibrina abundante. Evolucin hacia inflamacin crnica. FACTORES QUE MODIFICAN LA REACCIN INFLAMATORIA Es imposible determinar con frecuencia la causa de la inflamacin a partir del estudio morfolgico. La reaccin inflamatoria se altera dependiendo del agente causal y de la capacidad de respuesta del husped.

A: FACTORES RELACIONADOS CON EL AGENTE CAUSAL. El agente causal de la inflamacin origina una reaccin ms o menos grave dependiendo de: la cantidad, penetrancia, resistencia a la neutralizacin, potencial patgeno, duracin y persistencia. B: FACTORES RELACIONADOS CON EL HUSPED La capacidad de reaccin vara de un sujeto a otro, dependiendo entre otros de: 1. EDAD: Las inflamaciones son ms graves en nios y en ancianos. 2. ESTADO DE NUTRICIN: Las deficiencias nutricionales producen hipoproteinemias. 3. TRASTORNOS HEMATOLGICOS: Muchas enfermedades hematolgicas, especialmente las que afectan al nmero y calidad de las clulas de la sangre modifican la reaccin inflamatoria. 4. ALTERACIONES DE LA INMUNIDAD: Todas las alteraciones de la reaccin inmunolgica, se relacionan con un agravamiento y aumento de la incidencia de las inflamaciones. 5. ENFERMEDADES GENERALES SUBYACENTES: Favorecen la aparicin de inflamaciones y el retraso en su curacin. 6. RIEGO SANGUNEO: La ausencia de vasos o la isquemia del foco, facilitan la necrosis y destruccin de la zona inflamada, adems de la cronificacin del proceso. EFECTOS SISTMICOS DE LA INFLAMACIN Las manifestaciones sistmicas de la inflamacin aguda constituyen una gama de respuestas endocrinas, autnomas y conductuales como las siguientes: Endocrinas y metablicas: secrecin de protenas de fase aguda por el hgado. Autnomas: una redireccin del flujo sanguneo desde el lecho cutneo hasta los lechos vasculares profundos, con objeto de minimizar las prdidas de calor a travs de la piel, incrementar la frecuencia del pulso y la presin arterial, y disminuir la sudacin Conductuales: tiritona, escalofros, anorexia, somnolencia y malestar. Otras manifestaciones importantes son las siguientes: Fiebre La IL-1 y el TNF interactan con los receptores vasculares en los centros termorreguladores del hipotlamo, induciendo la produccin local de prostaglandina E2, que da lugar a estimulacin nerviosa simptica, vasoconstriccin de los vasos cutneos y fiebre. Leucocitosis Neutrofilia Eosinofilia