HISTORIA CLNICA

I. DATOS GENERALES: SERVICIO: Ciruga Mujeres N DE CAMA: 11 FECHA DE INGRESO: 14 de mayo del 2007 II. ECTOSCOPA: Paciente mujer post operada de aproximadamente 75 aos de edad, en Aparente buen estado general, aparente buen estado nutricional, regular estado de hidratacin , en decbito dorsal activo, de fascie no caracterstica, de tipo constitucional colaboradora al examen clnico. III. ANAMNESIS: TIPO DE ANAMNESIS:DIRECTO Y DIRIGIDO 1. FILIACIN leptosomica, piel tibia, paciente

Nombre Edad
Sexo Raza

: Rosa Calixto castro : 75 aos : Femenino : Mestiza : Viuda : Prolongacion los alamos s/n .- Chilca : Prolongacion los alamos s/n .- Chilca : Cerro de Pasco : : Quinto grado de Educacin Primaria Ama de casa

Estado civil Domicilio Lugar de procedencia Lugar de nacimiento Grado de instruccin

Ocupacin Idioma

: Castellano - Quechua : catlica : 14/05/07,

Religin Fecha de ingreso Forma de ingreso Persona responsable Fecha de .

: Emergencia : Rosa Sotillo castro : 30/05/07, hora 08:40 a.m

Persona que elabora H.C. : Cuba Martinez Javier Rolando

2. ENFERMEDAD ACTUAL

Tiempo de enfermedad Episodio actual

: 2 das , : 1 da

 Forma de inicio Curso

Insidioso

: Progresivo

SNTOMAS Y SIGNOS PRINCIPALES:

Diarrea nauseas
cefalea y sensacin de alza trmica

RELATO CRONOLGICO DE LA ENFERMEDAD:

Paciente refiere estar enfermo aproximadamente 2 das, que al inicio de su enfermedad presento dolor abdominal en el epigastrio de tipo quemante, de intensidad leve, con sensacin nauseosa, pero luego de un da de enfermedad, el dolor de abdominal se torna intolerable, por la cual el paciente, ingresa de emergencia al Hospital Daniel Alcides Carrin, durante el ingreso el paciente presenta los siguientes sntomas dolor en el epigastrio de tipo quemante, sensacin de alza trmica. Al examen abdominal dolor abdominal en la regin epigstrica, FUNCIONES BIOLGICAS: sensacin nauseosa, cefalea, fsico paciente presenta palidez. Dolor

Apetito Sed Sueo Orina Deposiciones

:conservado , refiere ingesta de alimento 3 veces al da :conservado, refiere 2000 cc aproximadamente : presenta Insomnio, aproximadamente una semana : no refiere la cantidad. :conservado, refiere de una ves al da

3. ANTECEDENTES PERSONALES A. GENERALES

Vivienda

: Propia, material noble, con servicios bsicos, 5 habitaciones.

Residencias anteriores Alimentacin

: provincia de Huancavelica : A base de carbohidratos y protenas, nada de Grasas

Vestimenta Deporte y ejercicio Hbitos nocivos

: De acuerdo a la edad y la estacin : No practica ningn deporte : Niega consumo de caf, tabaco, alcohol.

Situacin socio econmica: baja dependiente de hijos

B.

ANTECEDENTES FISIOLGICOS : no refiere : vaginal, eutocico en domicilio : no refiere ningn tipo de inmunizacin

Prenatales Parto Inmunizaciones

Desarrollo Psicomotor : aparentemente normal Medicacin habitual: digoxina, captopril y furosamida en tabletas. A. ANTECEDENTES PATOLGICOS : no refiere ninguna enfermedad alguna

A.

Enfermedades anteriores

Hospitalizaciones anteriores : Niega Transfusin sangunea : Niega

Alergia a medicamentos u otras sustancia: Niega IV. EXAMEN FSICO: GENERAL: 2. FUNCIONES VITALES:

Temperatura Presin arterial

: 37.4 C : 130/90 mmHg. 92 lpm. : 22 resp/min

Frecuencia cardiaca : Frecuencia respiratoria 3. PIEL Y FANERAS Piel y mucosas

Temperatura Elasticidad :
Estras cutneas Lesiones drmicas Uas

: conservada, Tibia suave elstica : ninguno : ninguno

Coloracin :
Forma :

rosada normal : dura ninguna

Consistencia
Lesiones : 4. SISTEMA LINFTICO: No presenta ganglios palpables. B. EXAMEN REGIONAL:

1. CABEZA Y CUELLO:

 Crneo: normocfalo, sin cicatrices, de cabello cano de regular implantacin. Ojos: La ceguera completa, refiere paciente no ver nada, ni siquiera la luz.
conjuntivas rosadas,

Nariz: cntrico, fosas nasales permeables, no evidencia de sangrado o

secreciones.

Odo: conducto auditivo normal y permeable . Boca: mucosa reseca, labios plidos, sin lesiones, encas rosadas, presencia
de caries dental.

Cuello: cilndrico, forma y volumen normal, movimientos normales, traque

central, no adenopatas. 2. MAMAS Simtricos, no se palpa ndulos. 3. TRAX Y PULMONES

Inspeccin: piel sin cicatrices, simtrico, sin depresiones, sin defecto en direccin de
columna vertebral, con movimientos respiratorios tipo toraxicos, normal, de frecuencia, ritmo y amplitud normal.

Palpacin: amplexacin conservada, no crepitantes subcutaneos Percusin: Sonoridad conservada en inspiracin y espiracin con sensacin tctil
de elasticidad pulmonar normal.

Auscultacin: murmullo vesicular pasa bien por ambos hemotrax, no sibilancias,

no roncus, no crpitos 4. CARDIOVASCULAR

Inspeccin: Zona cardiaca sin deformaciones, nos e evidencia choque de punta. Palpacin: No se palpa fremitos cardiacos ni choque de punta Percusin: Matidez cardiaca conservado Auscultacin: Ruidos arrtmicos con presencia de 3 RC. Soplos en foco
bicspideo 5. ABDOMEN

Inspeccin: abdomen normal, sin deformaciones. Auscultacin: ruidos hidroareos presente. Palpacin superficial: blando depresible, panculo adiposo disminuido, Palpacin profunda: dolor a la palpacin profunda en epigastrio. Percusin: Matidez heptica conservada.
5. GENITOURINARIO

Puo Percusin Lumbar (PPL). : No doloroso Punto Rio Urinario (PRU). . No doloroso

6. EXTREMIDADES: Tejido celular sub-cutneo disminuido, musculatura, movilizacin y

sensibilidad conservado 7. SISTEMA NERVIOSO Paciente desorientada en tiempo espacio, pero orientado en persona, con escala de Glasgow 15/15, (AO= 4, RV = 5, RM=6 )
DIAGNSTICO SNDRMICO SNDROME DIARREICO SNDROME NAUSEOSO SINDROME FEBRIL DIAGNSTICO PRESUNTIVO DIAGNSTICO DEFINITIVO 1. D/C INFECCION BACTERIANA

PLAN DE TRABAJO:

1. Plan Diagnstico: 1- Identificar la causa de la diarreaa 2- Corregir o eliminar la causa 3- hacer un examen de muestra de heces 2. Plan Teraputico: 1- Antibitico terapia 2- Aporte de electrolitos 3- Aporte de lquidos

DIARREA EN ADULTOS
La diarrea afecta a personas de todas las edades, razas y etnias constituyendo una causa importante de morbilidad y mortalidad a nivel mundial. En los pases en va de desarrollo, la diarrea de origen infecciosa, las enfermedades diarreicas constituyen adems , un problema socioeconmico por el ausentismo laboral que conllevan. DEFINICION DE DIARREA La DIARREA se define como el aumento de volumen, fluidez de las deposiciones, en relacin con el hbito intestinal normal de cada individuo. En condiciones normales el peso diario de las heces oscila entre 100-225g. Dependiendo de la cantidad de sustancias no absorbibles ingeridas. Dado que el 60-75% del peso de las heces, es agua, la mayor parte de veces, la diarrea es causada casi siempre por un exceso de agua fecal. La diarrea es un signo que revela, una alteracin fisiopatolgica de una o varias funciones del intestino (secrecin, digestin, absorcin, motilidad) y que en ltimo trmino, indica un trastorno en el transporte intestinal de agua y electrlitos, por ello, para comprender sus mecanismos es necesario conocer la fisiologa del transporte hidroelectroltico en el intestino normal. Algunos autores sugieren que mayor de 300g/da es diarrea, esto no cierto, porque pacientes que consumen gran cantidad de fibra vegetal, sus heces pesan ms, por otro lado pacientes que tienen deposiciones lquidas frecuentes y escasas, no alcanzan ese peso. Otros autores consideran que si hay mas de2 evacuaciones lquidas o semilquidas en 12 horas. FISIOPATOLOGIA Los mecanismos fisiopatolgicos que implican la aparicin de diarrea, son bsicamente cuatro: a. DIARREA OSMOTICA presencia de sustancias no absorbibles en la luz intestinal: b. DIARREA SECRETORA inhibicin de la absorcin de iones o secrecin excesiva de iones intestinales:

c. DIARREA EXUDATIVA O INFLAMATORIA exudacin de moco, sangre, proteinas o pus procedente de la mucosa intestinal inflamada: d. DIARREA MOTORA alteraciones de la motilidad intestinal: FISIOPATOLOGIA DE LOS SINDROMES DIARREICOS EN LOS ADULTOS
tipo de diarrea osmotica secretora caracteristicas cesa con el ayuno su volumen es < de 1 lt/dia no suele ceder con el ayuno volumen de heces mayor de 1lt/dia mecanismos , ejemplos presion osmtica ej: :ingesta laxantes, lactulosa sindrome de malabsocion, defeciencia disacaridasas a. inhibicion de la absorcion intestinal ej: sprue, enf. cronh, reseccion ileocolica b. aumento de la secrecion intestinal tumores endocrinos endo o exotoxinas bacterianas (vibrio colera, estafilococo enteritis infecciosa (shigella, salmlnella, campylobacter, yersinia, entamoeba hystolitica ) colitis isquemica, actinica. a. peristaltismo aumentado: intestino irritable sindrome post. vagotomia, post. colecistectomia, reseccion ileocolica b. peristaltismo disminuio con > de la fermentacion bacteriana (diabetes mellitus,esclerodermia, pseudoobstruccion intestinal).

exudativa

motora

no cede con el ayuno volumen variable presencia de sangre o exudado muco urulento en las heces paciente algunas veces con fiebre no cumple criterios de diarrea osmotica, secretora o exudariva volumen variable no cede con el ayuno

EVALUACION DEL PACIENTE CON DIARREA Una anamnesis dirigida y una evaluacin fsica completa resultan elementos indispensables para la correcta orientacin diagnstica del paciente con diarrea. Historia clnica: En una primera valoracin del paciente con diarrea, el clnico debe realizar un interrogatorio dirigido con el objeto de poder orientar el diagnstico y establecer el orden secuencial de exploraciones complementarias y necesarias en cada caso en particular. Para fines prcticos resulta fcil clasificar la diarrea en AGUDA si su duracin es menor de 2-3 semanas y CRONICA si su duracin es > 2-3 semanas o la diarrea es recidivante.

Las madres comnmente conocen cuando sus nios tienen diarrea , porque sus heces son blandas o acuosas. Utilizan un trmino local para referirse a la misma . Los bebs que son alimentados con leche materna exclusivamente algunas veces presentan heces suaves; esto no es diarrea , la madre que alimenta a su beb solo con lactancia materna reconoce que ste tiene diarrea porque la consistencia y frecuencia de las deposiciones es diferente a lo normal. Cuando los nios adquieren autonoma ,en sus hbitos higinicos, los padres suelen ignorar la mayora de estos detalles, a menos que el nio est enfermo o si se trata de personas obscesivas con las excretas. A su vez, por pudor, o despreocupacin, pocos nios y adolescentes describen el carcter de sus materias fecales. La gran mayora de diarreas infecciosas son agudas , y tienen un curso autolimitado, por lo que raras veces hay que rara vez es urgente hacer exploraciones diagnsticas complejas. Por el contrario la etiologa y el pronstico de la diarrea crnica son muy variables, por lo que generalmente es necesario el estudio en profundidad del paciente.

TIPOS DE DIARREA AGUDA EN LOS ADULTOS < DE 2-3 SEMANAS EJEMPLOS Infecciosa: VIRUS, BACTERIAS, PARASITOS, HONGOS Producida por frmacos Intoxicacin por metales pesados TIPOS DE DIARREA CRONICA EN LOS PACIENTES ADUTOS > 2-3 SEMANAS EJEMPLOS Infecciosas: bacterias, parsitos, hongos Frmacos Enfermedad inflamatoria intestinal Sndrome de Malabsorcin Cncer de colon Secundaria a ciruga abdominal Sobrecrecimiento bacteriano Funcional Linfangiris abdominal Intoxicacin por metales pesados

FORMA DE PRESENTACION Y CURSO DE LA DIARREA

Este dato resulta de gran ayuda para localizar el origen y orientar el pronstico de la diarrea. Las diarreas que tienen su origen en el colon izquierdo suelen ser de bajo volumen, en estos casos es frecuente encontrar tenesmo rectal, adems el paciente suele referir dolor en el hipogastrio, regin sacra o fosa ilaca izquierda. Las diarreas que se originan en el intestino delgado o en el colon derecho son voluminosas y cuando se acompaan de dolor ste suele ser periumbilical o en la fosa ilaca derecha . Existen datos clnicos que permiten sospechar, con bastante aproximacin el carcter FUNCIONAL u ORGANICO de un sndrome diarreico . Las diarreas crnicas o recidivantes que comienzan antes de los 40 aos, sin deterioro del estado general del paciente hace pensar que es FUNCIONAL. Por el contrario, si se asocia a malnutricin del paciente o a deterioro del estado general la causa es ORGANICA. Algunos autores decan que la diarrea nocturna es de causa orgnica , esto no es cierto siempre, ya que hay pacientes con diabetes mellitus o con colon irritable, que la presentan durante la noche y no es diarrea orgnica , ya que en ellas, no se encontr lesin en la mucosa intestinal. CARACTERISTICAS DE LAS HECES Constituyen un aspecto importante en la evaluacin del paciente con diarrea, la consistencia de las heces est en relacin con la cantidad de agua y fibras que contienen. En el sndrome de malabsorcin las heces suelen ser pastosas o lquidas, malolientes plidas y oleosas.; por el contrario en el sndrome de intestino irritable , en el que frecuentemente la diarrea alterna con estreimiento , son caractersticas las heces caprinas o en forma de cintas, esto tiene valor relativo porque en los 2 casos la heces pueden ser normales. La aparicin de pus o sangre en las heces orienta a inflamacin o ulceracin de la mucosa intestinal, y orienta hacia diarrea orgnica., la presencia de sangre mezclada con heces orienta a lesin inflamatoria o tumoral intestinal, en pacientes ancianos la presencia de dolor abdominal asociado a heces sanguinolentas se asocia a enteritis isqumica. La presencia de moco en heces se observa tanto en las enteritis inflamatorias como en el colon irritable. La expulsin rectal de abundante moco opalescente puede verse en los pacientes con adenoma velloso, la presencia de pus suele ser expresin de procesos inflamatorios, formacin de abscesos o fstulas. RELACION CON LOS ALIMENTOS Debe interrogarse con detenimiento la posible relacin del aparecimiento de diarrea tras la ingesta de alimentos contaminados. La aparicin de diarrea aguda simultneamente en varios individuos que comieron lo mismo sugiere gastroenteritis infecciosa. La realizacin reciente de viajes a otros pases es causa frecuente de enteritis por grmenes como salmonella, shigella , E. Coli , amebas o parsitos (diarrea del viajero). La diarrea que se produce tras la ingesta de lcteos orienta hacia deficiencia de lactasa. SINTOMATOLOGIA ACOMPAANTE

En muchos sndromes diarreicos los dems sntomas que los acompaan sirven para orientar el diagnstico el dolor abdominal por ejemplo , en pacientes de edad avanzada con diarrea sanguinolenta hay que pensar en enteritis isqumica, contrariamente si es paciente joven, pensamos en que es una infeccin, por otro lado los pacientes con diarrea funcional por intestino irritable tambin manifiestan dolor abdominal. La distensin abdominal o flatulencia y los muchos borgborismos los presentan los pacientes con elevada fermentacin bacteriana por ingesta o permanencia de carbohidratos no absorbibles. La aparicin de fiebre en el curso de una diarrea sugiere una diarrea orgnica, la fiebre puede presentarse desde el comienzo o en forma tarda. Se observa en las diarreas exudativas infecciosas, en la enfermedad inflamatoria y en el sndrome de malabsorcin. La prdida de peso se observa en los pacientes con enfermedad crnica inflamatoria intestinal, en los tumores y en el sndrome de malabsorcin. ENFERMEDADES ASOCIADAS Puede ser de gran ayuda si el paciente dice que tiene diabetes mellitus, hipertiroidismo, Enf. Addison o hipotiroidismo porque todas son causales de diarrea. EXPLORACION FISICA En el paciente con diarrea, el clnico debe evaluar en primer lugar el estado de hidratacin del paciente. El paciente con diarrea voluminosa , puede presentar signos de hipovolemia grave ( hipotensin, arterial, taquicardia, sequedad de piel y mucosas ). En estos casos es prioritario el tratamiento de la deshidratacin, incluso antes de realizar una anamnesis detallada.. Si bien la exploracin fsica no suele ser suficiente para el diagnstico puede orientar hacia la presencia de una enfermedad sistmica asociada.. DATOS QUE SUGIEREN EL CARCTER FUNCIONAL U ORGANICO DE LA DIARREA diarrea funcional historia antigua de diarrea no hay perdida de peso buen estado general del paciente no hay sangre o pus en las heces laboratorios normales diarrea organica el paciente refiere perdida de peso manifestaciones sistemicas artropatia) mal estado general del paciente sangre o pus en heces desnutricion laboratorios anormales ( fiebre,

CLASIFICACION DE LA DESHIDRATACION TIPO SEVERA HALLAZGOS CLINICOS Letargia, inconciencia, ojos hundidos, imposibilidad para beber, pliegue cutneo

ALGUNA DESHIDRATACION NO DESHIDRATACION

regresa MUY LENTAMENTE Somnolencia, irritabilidad, ojos hundidos sediento, pliegue cutneo regresa LENTAMENTE No hay ninguno de los sntomas o signos anteriores

BIBLIOGRAFIA 1. Farreras rozman medicina interna 2001 dcimo tercera edicin 2. Fassley semiologia digestiva 1990 instituto de gastroenterologia bogota colombia 3. Handbook imci abril 2000 oms unicef 4. Harrison tratado de medicna interna 2005 16 edicion mcgraw hill