Beatriz Contreras Escmez

Apuntes Comino 2010

Tema 60.Neoplasias benignas y malignas de Vulva y Vagina.

NEOPLASIAS DE VULVA

1. Benignas 1. Quisticas 2. Slidas 2. Malignas

-Tumores qusticos Benignos de Vulva: Quistes de retencin(Bartholino,sebceos,hidradenoma) Quistes disontognicos(paramesonefros,mesonefros,epidrmicos,conducto de Nuck-alrededor del ligamento mayor,se acumula liquido entre el peritoneo y el ligamento produciendo un quiste) Quistes traumticos Quistes parasitarios Endometriosis vulvar Conjuntivos Fibroma y fibromioma Lipoma y mixoma Hemangioma y linfangioma Epiteliales Papiloma Todos son extirpables quirrgicamente excepto el condiloma acumilado(papiloma),que requiere tratamiento medico.

Virus del papiloma humano: 1. Genero papilomavirus(familia Papovaviridae) 2. Dos cadenas de ADN 3. 7800-7900 pares de bases 4. >250 genotipos clasificados 5. Epiteliotropo 1. Mucosales:anogenitale y oral 2. Cutneos:piel

6. Genes estructurales Capside: 1. L1 proteina mayor(72 pentameros) 2. L2 proteina menor (12 moleculas) 7. Genes no estructurales
E6 E7:Oncoproteinas transformadoras E4:maduracin y replicacin E5: estimula la proliferacin E2:Activar transcripcional Clasificacin de los VPH segn Riesgo Alto riesgo:16,18,31,35,39,45,51,51,56,58,59,68,73,82

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Probable alto riesgo: 26 53 66 Bajo riesgo: 6 11 40 42 43 44 54 61 70 72 81 CP6108 6 y 11 son los responsables del Condiloma Acuminado(90%),16 y 18 los del cancer de cuello y
vagina(>75%) Tratamiento de los condilomas acuminados: Tpicos:son sustancias txicas que no se pueden aplicar en grandes extensiones de piel ni dentro de la vagina: Imiquimod en crema 5% Podofilino en solucin alcoholica al 10.25% Podofilinotoxina al 0'5% Acido tricloroacetico al 80-90%(el unico admisible en embarazadas) 5 fluorouracilo(se suele reservar para casos de neoplasia intraepitelial) Sistmicos:su eficacia est entre el 45-60% Interferon IM Mtodos de destruccin fsica de las lesiones Crioterapia Electrocoagulacin Diatermia Lser Qx para extirpacin de las lesiones

-Alteraciones troficas y displasicas vulvares:

1. Distrofias 1. Hiperplsica(tiene un aspecto blanquecino-leucoplasia-) Sin atipia Con atipia 2. Hipoplasica(liquen esclero-atrofico) 3. Mixta(hiperplasia+hipoplasia) Sin atipia Con atipia 2. Atipia vulvar(displasia,hiperplasia atipica) Leve,moderada y grave. 3. Enfermedad de Paget 4. Carcinoma in situ de celulas escamosas
DISTROFIAS VULVARES -Etiologa:

Distrofia hiperplasica Irritantes Distrofia hipoplasica Acloridia gastrica ? Anemia ferropenica? Degeneracin vasculo-nerviosa Deficit de EE ? Deficit de vit A

Beatriz Contreras Escmez Colagenosis Autoinmune

-Diagnostico de las distrofias vulvares: Anamnesis Inspeccion Area blanquecina:placa hiperqueratosica,blanca,superficie prominente Area eritematosa rojo granate Area oscura,pigmentacion parda Area papilomatosa:lesion rugosa blanco grisacea Inspeccion de lupa Colposcopia Citologia raspado Test de Richard-Collins Fluorescencia con luz de Wood(+azul de toluidina) Biopsia -Tratamiento de las distrofias vulvares: 1. Hiperplasica A) Sin atipias Medidas generales Corticoides en pomada Tranquilizantes para el prurito Inyecciones intradrmicas de triancinolona Vaporizar con lasser B)Con atipias Igual que A Vulvectoma(hacer injerto de piel) 2. Hipoplasica Medidas generales Testosterona topica para el prurito Progesterona Laserterapia 3. Mixtas:combinacin de las pautas anteriores. LESIONES PREMALIGNAS DE VULVA

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Escamosas VIN I(Displasia Leve) VIN II(Displasia moderada) VIN III (Displasia grave y cancer in situ) No escamosas Enfermedad de Paget:como una lesion rojo aterciopelada,plana o ligeramente sobreelevada,aspecto eritematoso o incluso ulcerado. Melanoma in situ -Nueva clasificacin ISSVD 2006

VIN:tipo usual en mujeres jvenes a)VIN condilomatoso(VPH) b)VIN basaloide

Beatriz Contreras Escmez c)VIN condilomatoso-basaloide(indiferenciado,asociado al VPH)

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VIN tipo diferenciado:en postmenopusicas.Simple,no asociado al VPH y con mas riesgo de progresin. Se elimina el VIN I(no evidencia de que sea una lesin precursora,displasia leve) VIN II y VIN III se agrupan en uno solo -Anatomia Patolgica: proliferacin celular anormal con alteraciones de la forma ,tamao y afinidad cromtica del ncleo.Mitosis atipicas.Se inicia cronologicamente en el estrato basal del epitelio y si solo abarca ese grosor es VIN I.Si abarca todo el epitelio sin rotura de la membrana basal es VIN II o VIN III. -Tratamiento: Tratamiento de las lesiones preinvasoras de la vulva Siempre quirrgico En lesiones leves se puede emplear Imiquimod CANCER DE VULVA -Factores de riesgo para el carcinoma epidermoide(en mujeres jovenes,por HPV) 1. Edad superior a 60 aos 2. Distrofia vulvar cronica 3. Vulvo-vaginitis cronica 4. Cancer de cervix 5. Infeccion virica del tracto genital inferior(HPV) 6. Trabajo en fbricas textiles 7. Escasa higiene local

Tipo histologico(%) Epidermoide 86'2 Melanoma maligno 4'8 Sarcoma 2'2 Carcinoma de celulas basales 1'8 Carcinoma de glandula de Bartholino 1'2 Adenocarcinoma 0'8 Indiferenciado 3'5 Localizacin Clitoris 16% Meato uretral 6% Horquilla vulvar posterior 6% labio mayor 40% labio menor 16% surco interlabial 4%

-Cancer de vulva No relacionado con HPV:bien diferenciado,tipico de mujer mayor:globos crneos Relacionado con el HPV.Pobremente diferenciado,tipico de mujeres jvenes. -Expansin por va linftica:Drenaje

Nivel I-Grupo inguinal superficial Nivel II-Grupo inguinal profundo incluyendo ganglio de Cloquet e iliacos externos distales

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Nivel III-Ganglios iliacos profundos La invasin ganglionar se hace escalonadamente y por etapas de modo que la afectacin de uno de los niveles implica invariablemente el compromiso del precedente.

-Clasificacin del ca.de vulva(estadiaje): Estadio I:tumor limitado a la vulva o perin de diametro inferior a 2cms Estadio II:tumor limitado a la vulvar o al perine de tamao superior a 2 cms en su mayor dimensin Estadio III:tumor de cualquier tamao que invada a cualquiera de las estructuras siguientes:uretra inferior,vagina,ano y/o metstasis unilateral de ganglios linfticos regionales. Estadio IV A:tumor que invada a cualquiera de las siguientes estructuras:uretra superior,mucosa vesical o rectal,pared pelvica y/o metstasis bilateral de ganglios linfticos regionales. Estadio IV B: metstasis a distancia. -Tratamiento: Actualmente se tiende a realizar cirugia conservadora extirpando solo el tumor con amplios mrgenes de seguridad,y linfadenectomia inguinal homolateral segn el tamao del tumor Si el tumor est en la linea media-zona del clitoris-debe hacerse una linfadenectomia bilateral.Puede haber metstasis en vasos linfticos plvicos. Se extirpan los ganglios y se pone radioterapia,no quimio. -Pronstico: Cuanto mayor sea el estadio menor supervivencia a los 5 aos,en estadio I sobreviven la mayoria mientras que el el IV apenas el 20 %. VAGINA -Neoplasias de vagina: Benignas quisticas(inclusin,congnitos de Gartner) Slidas(epiteliales-papilomas-,conjuntivas-fibromiomas-) Malignas Primarias(carcinoma,sarcoma) Secundarias -Factores de riesgo para el CA de vagina: 1. Antecedentes de ingesta materna de DES 2. Antecedentes de cancer cervical o vulvar 3. Infeccion virica por VPH 4. Existencia de adenosis vaginal o ingesta de AO 5. Radiacin plvica previa 6. Uso prolongado de pesario 7. Multiparidad -Estadiaje(definicion de los diferentes estadios clinicos del carcinoma de vagina):

Carcinoma preinvasivo,estadio 0:carcinoma in situ o intraepitelial VAIN I:atipia en tercio inferior del epitelio VAIN II:alcanza el tercio superior VAIN III:todo el espesor del epitelio Estadio I:carcinoma limitado a la pared vaginal Estadio II:el carcinoma infiltra el tej.subvaginal,sin alcanzar la pared de la pelivis

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Estadio III:el carcinoma se extiende hasta la pared de la pelvis Estadio IV:el carcinoma rebasa en su crecimento el marco anatmico de la pelvis menor y/o invade la mucosa de vejiga o recto(la presencia de un edema bulloso no permite asignar el caso al estadio IV)

-Tratamiento:

Si el tumor est en el superior de la vagina se trata como si fuera de cervix(histerectomia vaginal,colpectomia parcial y linfadenectomia pelvica),si est en el inferior se trata como cancer de vulva(colpectomia,vulvectomia,linfadenectoma inguinal bilateral y pelvica,histerectomia?) Si est en estadio II/III se hace exanteracin individualizada o exresis plvica completa. Dependiendo de la edad de la mujer se intenta conservar la vagina aplicando slo radioterapia. Se da radiacin pelvica si los ganglios son positivos,hoy tambin se contampla la quimio en estadios avanzados.