DBT - Autocontrol

Octubre 2009 Volumen 54
N M E R O ESPECIAL
P E R S P E C T I V A S
M U N D I A L E S
D E
L A
D I A B E T E S
Diabetes y autocontrol
See beyond HbA1c

Discover your patients blood glucose patterns. Provide tailored treatment.
The HbA1c test is the standard method used for assessing diabetes control over the last 23 months.1 However, significant changes in blood glucose remain difficult to pinpoint. This makes it hard to keep blood glucose at recommended levels, which is shown to reduce the risk of cardiovascular complications.2 Encouraging your patients to test in a structured way makes it easier to capture more valuable information. This allows you to identify blood glucose patterns, see beyond HbA1c, and provide more specific treatment.3 To find out how Accu-Chek systems help you understand your patients blood glucose patterns, visit www.accu-chek.com
References: 1. Jeffcoate SL. Diabetic Medicine. 2004 (21): 657665. 2. The DECODE Study Group. Arch Intern Med. 2001; 161: 397404. 3. Cox DJ. Diabetes Care. 2007(30): 13701373.
Roche Diagnostics GmbH D - 68298 Mannheim
ACCU-CHEK is a trademark of Roche. 2009 Roche.
ndice
Octubre 2009 Volumen 54
NMERO ESPECIAL
C T I V A S P E R S P E
L E S M U N D I A
D E
L A
E S D I A B E T
FID | Promocin de la prevencin, la atencin y la cura de la diabetes en todo el mundo Diabetes Voice es una publicacin trimestral y est disponible en lnea en www.diabetesvoice.org Redactor Jefe Helmut R Henrichs, Alemania Redactora General Catherine Regniers catherine@idf.org Redactor Tim Nolan tim@idf.org Maquetacin e impresin Luc Vandensteene Ex Nihilo, Blgica www.exnihilo.be Equipo asesor Pablo Aschner, Colombia Ruth Colagiuri, Australia Patricia Fokumlah, Camern Attila Jzsef, Hungra Viswanathan Mohan, India
La correspondencia, as como cualquier solicitud de espacios publicitarios, debe enviarse a la Redactora General:
ontrol Diabetes y autoc
PUNTOS DE VISTA
El gran despertar
Martin Silink
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Educacin y apoyo para el autocontrol diabtico: la clave de la atencin diabtica

Martha Funnell
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La necesidad de conocerse a uno mismo

Helmut R Henrichs
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Mejorar el autocuidado en jvenes con diabetes: la importancia de la autoeficacia 24

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DIFICULTADES Y OPORTUNIDADES
Shelagh Mulvaney
Obstculos para el autocontrol en personas afectadas por una enfermedad crnica

Michael Vallis
Afrontar la diabetes y el autocuidado: perspectiva de un adolescente

5 Adam Elliot
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I N I C I AT I VA S Y NUEVOS ENFOQUES
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Aprender de quien ya aprendi: convertir la esperanza en accin

Alan Glaseroff
Federacin Internacional de Diabetes Chausse de la Hulpe 166 1170 Bruselas Blgica Telfono: +32-2-5431627 Fax: +32-2-5385114 catherine@idf.org Es una traduccin del original ingls. Tambin se publica en francs y ruso.
Federacin Internacional de Diabetes, 2009 Todos los derechos reservados. Esta publicacin no se podr reproducir ni transmitir en modo o medio alguno sin el permiso expreso de la Federacin Internacional de Diabetes (FID). Para solicitar un permiso de reproduccin o traduccin de las publicaciones de la FID, debe dirigirse a: IDF Communications Unit, Chausse de la Hulpe 166, B-1170 Bruselas, Blgica; o por fax al +32-2-5385114; o por correo electrnico a communications@idf.org.
Dificultades para el autocontrol diabtico en pases en vas de desarrollo

Xavier Debussche, Maryvette BalcouDebussche, Stphane Besanon, Sidib Assa Traor
Terapia de enfoque conductual para el autocontrol: el Programa Flinders 30

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Sharon Lawn, Malcolm Battersby, Peter Harvey, Rene Pols, Arlene Ackland 12
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Participar en una visin compartida del autocontrol: el enfoque WISE 33

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Anne Kennedy
I M P L I C A C I O N E S PA R A L A PRCTICA CLNICA
Automonitorizacin de la glucemia en personas con diabetes tipo 2: la necesidad de entender mejor 15

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Algo ms que una terapia: cuando pacientes y proveedores sanitarios comparten protagonismo 36
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Benedetta Barabino, Marcos Malavia, Jean-Phillipe Assal
Las opiniones que se expresan en los artculos pertenecen a los autores y no son necesariamente representativas de los puntos de vista de la FID.
Andrew Farmer
Gua de la FID para la automonitorizacin de la glucemia 19

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El arte como proceso de desarrollo para personas con una afeccin crnica 40
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Tisziana Assal
ISSN: 1437-4064
Federacin Internacional de Diabetes, 2009 Foto de portada Istock
Octubre 2009 | Volumen 54 | Nmero especial
Puntos de vista
El gran despertar
Martin Silink es Presidente de la FID. Es Catedrtico de Endocrinologa Peditrica en la Universidad de Sydney y en el Hospital Infantil de Sydney (Australia).
En 1989, se present ante la Asamblea Mundial de la Salud la prueba de que la diabetes estaba creciendo en proporciones epidmicas y que la prevalencia estimada en el mundo para 1985 era de 35 millones. Esto fue el origen de muchas Resoluciones de la Asamblea Mundial de la Salud que trataban sobre la necesidad a nivel mundial de prevenir la diabetes y otras enfermedades no contagiosas. A pesar de las buenas palabras, pocos fueron los hechos y la OMS, los gobiernos, las agencias de donantes bilaterales y las organizaciones filantrpicas apenas asignaron recursos a este problema. Por lo que respecta a la ONU, el inicio del milenio actual vino marcado por un ambicioso conjunto de objetivos para el desarrollo: los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM), que definen una serie de metas a alcanzar para 2015. Para nuestro desencanto, los ODM relacionados con la salud olvidaron incluir las enfermedades no contagiosas. Al mundo le ha llevado bastante tiempo darse cuenta de que el 80% de la carga de diabetes y dems enfermedades no contagiosas recae sobre el mundo en desarrollo y no en el desarrollado. Un informe hito de la OMS de 2008 sobre los determinantes sociales de la salud destac el vnculo entre desventaja social y mala salud. Este vnculo es aplicable tanto en el mundo en desarrollo como en el ya desarrollado. Esto se vio ratificado por el reciente informe de Diabetes UK, que present pruebas de que las personas ms pobres son quienes se enfrentan a los mayores riesgos por la diabetes. En el RU, las personas pobres tienen una probabilidad 2,5 veces mayor de desarrollar diabetes tipo 2 que la media del pas y los miembros ms pobres de la sociedad tambin tienen una probabilidad del doble de desarrollar complicaciones discapacitadoras y potencialmente fatales que las familias menos necesitadas. Los datos procedentes de otros pases desarrollados muestran tendencias similares. Un informe del RU indica que la necesidad va vinculada a una alta prevalencia de factores de riesgo (obesidad, inactividad fsica, dieta insana, tabaquismo, mal control de la tensin arterial) de diabetes y otras enfermedades crnicas. Este nmero de Diabetes Voice refleja el reconocimiento de la FID de los elementos comunes (factores de riesgo y problemas sanitarios) de la diabetes y otras enfermedades no contagiosas, como muchos tipos de cncer, la enfermedad cardaca y las afecciones respiratorias. La necesidad de accin contra las enfermedades no contagiosas es de la mxima urgencia, si tenemos en cuenta el impacto que tiene la edad avanzada sobre todos los aspectos de la prevencin y el control de enfermedades crnicas. Un informe reciente de la oficina del censo de los EE UU, destaca el cambio de la poblacin mundial que ya est provocando cambios sociales y econmicos en todo el mundo. Por primera vez, la proporcin de poblacin mundial de 65 aos o ms est a punto de superar a la de nios por debajo de cinco aos. Un hallazgo clave de este informe es que este envejecimiento de la poblacin en general, que hasta hace poco se consideraba un fenmeno del mundo desarrollado, afecta cada vez ms a los pases ms pobres. Hasta mediados del 2008, ms del 80% del aumento de personas mayores al ao se daba en los pases en vas de desarrollo. Para 2040, ms de 1.000 millones de personas de 65 aos o ms (el 76% de la poblacin mundial) vivir en pases pobres. La Federacin Internacional de Diabetes ha unido sus fuerzas a las de la Federacin Mundial del Corazn (FMC) y la Unin Internacional Contra el Cncer (UICC) para aportar una voz ms fuerte y unida que pida a la OMS y la ONU que emprenda acciones inmediatas contra las enfermedades no contagiosas. Por primera vez, el Consejo Econmico y Social de las Naciones Unidas (ECOSOC) ha incluido las enfermedades no contagiosas (y, concretamente, la diabetes) en su reciente Declaracin Ministerial de Alto Nivel. Con mayor insistencia, los defensores de alto nivel piden que se convoque una sesin especial de la ONU sobre enfermedades no contagiosas y su inclusin en los ODM. Sin duda alguna, el mundo se est despertando y dndose cuenta.
Puntos de vista
La necesidad de conocerse a uno mismo

Helmut R Henrichs es catedrtico de medicina interna y diabetlogo. Fund el Centro de Diabetes Quakenbrck y el grupo de estudio alemn sobre Tecnologa y Diabetes, y trabaj como presidente de la Asociacin Alemana de Diabetes y la Unin Alemana de Diabetes.
En trminos sencillos, cuando hablamos de autocontrol de una enfermedad crnica nos referimos a las acciones que las personas con una enfermedad a largo plazo llevan a cabo a fin de controlar su afeccin, su tratamiento y la prevencin de las complicaciones derivadas. Tal y como Michael Vallis indica en este nmero especial, la diabetes es posiblemente el campo en el que el modelo de autocontrol se ha desarrollado e implementado con ms rigor. Desde el punto de vista de la persona con diabetes, el autocontrol diario implica la toma constante de decisiones: cundo, qu y cmo comer, por ejemplo; cundo y cmo realizar ejercicio fsico; qu elementos llevar consigo permanentemente. stas, entre muchas otras, se repiten hasta el infinito, durante todo el da, todos los das. La persona tambin debe tomar otro tipo de decisiones, menos frecuentes pero extremadamente importantes, como las relativas a la eleccin de terapia y del enfoque general de su tratamiento. Todas ellas conforman el autocontrol diabtico, una tarea muy compleja que es de importancia crtica a la hora de conseguir objetivos metablicos y dems resultados. Es fundamental que haya una educacin que ayude a llevar este tipo de autocontrol. La educacin para el autocontrol diabtico debe preparar a las personas con diabetes para adoptar decisiones documentadas que pueden influir sobre su calidad de vida y, de hecho, su esperanza de vida. En su artculo (as como en la bibliografa que lo acompaa), Martha Funnel presenta pruebas de que la educacin diabtica sirve para mejorar los resultados clnicos y la calidad de vida, a menos a corto plazo. Describe la evolucin de la educacin para el autocontrol diabtico, desde las presentaciones didcticas primarias hasta modelos ms tericos basados en la capacitacin. Aunque insiste en que no existe un enfoque educativo mejor que los dems, afirma que los programas que incorporan estrategias conductuales y psicosociales demuestran mejorar los resultados. Los problemas conductuales y psicolgicos, as como los medioambientales y sociales que dificultan un buen autocontrol se resumen en el informativo y prctico artculo de Vallis sobre los obstculos que dificultan un buen autocontrol. Los problemas motivaciones surgen como factor clave en la capacidad de la persona para lograr con xito los cambios conductuales necesarios para controlar su afeccin. Y, tal y como nos recuerda Vallis, la motivacin es algo muy delicado. Para nosotros, como proveedores sanitarios, una de nuestras principales dificultades es motivar a las personas con diabetes para que consigan modificaciones teraputicas constantes de su comportamiento. Vallis nos ofrece un til resumen de los distintos factores implicados y ofrece un modelo prctico para ayudar a la persona a determinar su propia disposicin a realizar cambios de estilo de vida. En varios artculos se llega a la conclusin de que nosotros, los profesionales sanitarios, tambin debemos adoptar una transformacin continua respecto al autocuidado. En nuestro caso, se est produciendo ms en el campo profesional que en el estilo de vida. Para lograr el cambio de paradigma de la percepcin de nuestro papel dentro de la atencin diabtica moderna, que hemos mencionado en distintas editoriales de Diabetes Voice a lo largo de los ltimos siete aos, ms o menos, tambin se necesita educacin y apoyo. Aceptar que la persona con diabetes es, de hecho, la principal responsable de la toma de decisiones en relacin a su tratamiento, y renunciar a nuestro antiguo poder de mando, exigir un aumento de la autoconcienciacin y grandes dosis de empata. Como mnimo, deberamos leer el artculo de Alan Glaseroff, en el que nos habla de su labor de escucha activa y aprendizaje de las personas con diabetes. Dos artculos procedentes de Suiza defienden que las terapias alternativas y creativas, basadas en el arte, pueden ofrecer un escenario (literalmente, en el caso del artculo de Benedetta Barabino, Marcos Malavia y Jean-Philippe Assal) de aprendizaje y entendimiento mutuo entre personas con diabetes y proveedores sanitarios. Estos programas, aparentemente desenfadados, en realidad encierran unos objetivos muy serios y parecen servir como aadido eficaz a la educacin para una amplia de personas afectadas por o que trabajan en el campo de la diabetes.
14 noviembre
ENTIENDA LA DIABETES TIPO 2 REDUZCA EL RIESGO

Andar a paso ligero bailar
nadar
ciclismo
La diabetes puede afectar a cualquiera. Si no se trata es mortal.

30 minutos de ejercicio diario puede reducir en un 40% su riesgo de desarrollar diabetes tipo 2.
www.worlddiabetesday.org
Dificultades y oportunidades
Obstculos para el autocontrol en personas afectadas por una enfermedad crnica

Michael Vallis
Los proveedores sanitarios en diabetes no son ajenos al modelo de autocuidado. De hecho, podramos decir que la diabetes es el campo en el cual el modelo de autocontrol se ha desarrollado e implementado ms a fondo. El matrimonio entre atencin clnica experta y autocuidado es una unin ideal y un objetivo cada vez ms habitual. Es una meta excelente, que muchos pueden alcanzar. Pero existe una serie de obstculos sistemticos que dificultan el autocontrol. Sin embargo, stos se pueden identificar y utilizar como un mapa de carreteras para alertar a las personas sobre los problemas ms frecuentes y orientarlas hacia soluciones efectivas. Michael Vallis nos ofrece un resumen de los obstculos ms extendidos en el autocuidado y sugiere una frmula para estimular un aumento de la motivacin para el autocontrol entre las personas afectadas por una enfermedad crnica.
Podemos clasificar los obstculos para el autocontrol de una enfermedad crnica en tres amplias categoras segn su origen: en el individuo, en las relaciones y en el entorno. Obstculos basados en el individuo El autocontrol tiene muchas ventajas. Coloca el control en manos del individuo y puede ser una gran fuente de autoeficacia y autoestima, aparte de ser un medio eficaz para mejorar las experiencias con los sntomas, la capacidad funcional y la calidad de vida. sta es la parte positiva. La negativa es que el autocontrol puede resultar difcil. Una serie de obstculos sistemticos
Para las personas con una afeccin crnica, una buena relacin con los proveedores sanitarios puede ser de gran ayuda a la hora de promover la autoeficacia.
pueden surgir del individuo: motivacionales, conductuales o emocionales. Obstculos motivacionales Saber que un comportamiento concreto es bueno para uno mismo es una cosa; saber cmo comprometerse a llevar esta conducta es otra y, de hecho, conseguir mantenerla a largo plazo otra completamente distinta. Parece que muchos de nosotros estamos preparados para participar en oleadas a corto o medio plazo de comportamiento positivo para la salud, pero que nos cuesta mantener este comportamiento a largo plazo. Esto resulta desafortunado, ya que las pruebas sugieren que una conducta sana, incluso en pequeas cantidades, puede tener unos efectos positivos notables sobre la salud si se mantiene a largo plazo.
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vadas. Pero la motivacin es complicada. Los proveedores sanitarios tienen un importante papel que jugar a la hora de ayudar a las personas con una afeccin crnica a encontrar motivaciones que tengan sentido, descubiertas por ellas mismas. Mediante el uso de una serie de preguntas, un proveedor sanitario puede ayudar a una persona a encontrar el tipo adecuado de motivacin.
esta disposicin o la ausencia de la misma. Muchos de nosotros pensamos que estamos listos cuando, de hecho, lo que queremos es eliminar el problema. Esto podra no significar necesariamente que estemos deseando hacer todo el trabajo necesario para conseguir el objetivo. El siguiente enfoque puede ayudar a determinar la disposicin de actuar de una persona: Considera que X (la conducta no saludable) es un problema? Le angustia X? Est usted interesado en hacer algo por cambiar X? En este momento est usted preparado para actuar? Sus respuestas a estas preguntas le ayudarn a determinar su disposicin a actuar. Ya que muchas personas se basan en principios, la motivacin para una conducta a largo plazo se ve aumentada si la pregunta
Las personas necesitan saber si estn listas para actuar y entender las razones de su disposicin o de la ausencia de la misma.
Adems, es importante determinar la disposicin de una persona a comenzar a cambiar de conducta. Las personas necesitan saber si realmente estn dispuestas a actuar y comprender las razones para
Con el fin de implicarse en una conducta que promueva la buena salud a largo plazo, las personas necesitan estar moti-
Quiere usted conseguir el objetivo Y? se responde de manera que refleje razones personales y con sentido. Y, ya que muchas personas tienden a deslizarse hacia el camino de la mnima resistencia (la alternativa no saludable a menudo va asociada a un placer ms inmediato), la motivacin eficaz implica la voluntad de tomar una decisin que pueda generar un placer menos inmediato. Esto significa que viene bien un cierto grado de tolerancia ante la angustia: por ejemplo, Lo que ms me apetece es sentarme en el sof tras un duro da de trabajo, pero he decidido ir a dar un paseo ligero bajo la fra lluvia.
las ventajas y desventajas del cambio. Es muy frecuente que las desventajas del cambio interfieran con el autocontrol a largo plazo. Si soy un comedor emocional y reduzco la cantidad que ingiero durante la cena, podra no ser capaz de controlar mis emociones tan fcilmente cuando siento angustia, aumentando la posibilidad de que vuelva a comer. Identificar las ventajas y las desventajas puede ayudar a las personas a identificar las acciones que necesitan emprender con el fin de evitar que las desventajas interfieran con la motivacin para cambiar. Obstculos conductuales Una vez que una persona tiene la motivacin para cambiar, su conducta se convierte en la protagonista principal. Hay cuatro pasos en la modificacin de conducta que pueden ayudar a evitar dar dos pasos hacia delante y tres pasos hacia atrs. Establecer objetivos: muchas personas se proponen objetivos que no pueden conseguir. Los objetivos recomendados son concretos, medibles, alcanzables, relevantes y oportunos (conocidos como objetivos SMART).
Dar forma al comportamiento: muchas personas adoptan un enfoque de todo o nada de su comportamiento. Las pruebas sugieren que el xito es ms probable si se secuencian los objetivos SMART de modo que el siguiente paso no sea mayor que el anterior y que tan slo se trabaje sobre una cantidad limitada de objetivos a un mismo tiempo.2,3 Este plan maximiza la probabilidad de que un experiencia de xito venga seguida de otra experiencia de xito, etc. Adems, si el siguiente paso es tan slo igual de difcil que los ya completados, aumentar la confianza, la cual es un potente indicador de un cambio futuro.4 Controlar estmulos: aunque a muchas personas les gusta pensar que su comportamiento est enteramente bajo su control, las pruebas sugieren que muchos factores, como las situaciones y las personas, afectan a la hora de elegir. El control de estmulos consiste en identificar las situaciones que van asociadas a las elecciones menos saludables y alterar dichas situaciones con el fin de reducir su influencia. Por ejemplo, si a una persona le gusta comer patatas fritas, podra
Cuando inicialmente una persona se ve motivada por sentimientos negativos, estas conductas se suelen interrumpir al comenzar a sentir en positivo.
Frecuentemente, en entornos sanitarios las personas inician una conducta saludable porque, de algn modo, sienten angustia: preocupacin, frustracin, autocrtica. Los sentimientos negativos son motivadores poderosos. Pero, una vez que las personas han cambiado su comportamiento, dejan de sentirse angustiadas; en algunos casos, se sienten muy bien consigo mismas. Y esto es lo irnico: debido a que inicialmente se vieron motivadas por sentimientos negativos, las personas interrumpen estos comportamientos al comenzar a sentir en positivo. La motivacin a largo plazo requiere fuentes de motivacin tanto positivas como negativas: Estoy preocupado, as que voy a empezar; me siento orgulloso de mi mismo por cambiar, as que seguir as. La motivacin para una conducta saludable puede verse ayudada por un anlisis de
Lleva mucho tiempo que un comportamiento saludable se instaure permanentemente dentro del estilo de vida de una persona.
autoimponerse una norma para no llevar patatas fritas a casa y comerlas tan slo cuando salga, as como comprar tan slo bolsas pequeas en vez de grandes. Controlar refuerzos: parece ser que lleva mucho tiempo que los comportamientos saludables recin adquiridos se instauren dentro de la vida de una persona. Definir objetivos y autorrecompensarse por conseguirlos es una buena manera de ayudar a las personas a cambiar una conducta saludable por un estilo de vida saludable. Obstculos emocionales Existen pruebas de que la angustia emocional, especialmente la depresin y la ansiedad, interfieren con el autocontrol.5 Los proveedores sanitarios de diabetes pueden resultar de gran ayuda para las personas que estn experimentando angustia emocional, ya que pueden ofrecer ayuda, as como intervenciones psicolgicas organizadas. El bajo nivel de confianza en uno mismo o autoeficacia representa otro importante obstculo emocional que dificulta un buen autocontrol. Tambin
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Resulta til si una persona emplea cierto tiempo en identificar a las personas que respaldan su conducta de autocontrol y a las que no. Tener un plan para tratar con las personas que menos ayudan es una estrategia muy til. Las tcnicas de comunicacin asertiva pueden resultar de gran ayuda a la hora de interactuar con personas que podran no respaldar las conductas sanas de autocontrol.
Resulta til que las personas trabajen con su proveedor sanitario para identificar los obstculos medioambientales que dificultan su autocontrol. Una planificacin creativa y el apoyo social pueden servir de gran ayuda a la hora de superar dichos obstculos.
Resulta til identificar a quienes respaldan las conductas de autocontrol y quienes no lo hacen.
En el caso de las personas con una afeccin crnica, la relacin con sus proveedores sanitarios es clave. Las interacciones abiertas y de apoyo, en las cuales las personas se puedan sentir libres para hablar sobre sus dificultades, as como sobre los cambios positivos que intentan alcanzar, pueden ser de gran ayuda a la hora de superar dichas dificultades. Pruebas recientes procedentes de programas de autocontrol de enfermedades crnicas sugieren que se puede mejorar el tipo de apoyo que aporta la relacin con los proveedores sanitarios. Obstculos medioambientales Un buen comportamiento para el autocontrol suele ir contracorriente dentro de una sociedad industrializada. En este contexto, ser consciente de los determinantes sociales de la salud resulta muy til. En muchas sociedades, resulta ms fcil poder permitirse y escoger alimentos pocos saludables que alimentos sanos; el medio ambiente urbano hace que resulte difcil ser fsicamente activo; la necesidad de realizar las mltiples tareas que implica el estilo de vida de muchas personas hace que sea difcil controlar el estrs y tomar el tiempo necesario para el autocuidado.
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Michael Vallis
Michael Vallis es adjunto de ctedra del Departamento de Psicologa en la Universidad de Dalhousie (Canad) y ejerce como psiclogo en la Autoridad Sanitaria del Distrito Capital de Halifax, en Nova Scotia (Canad).
Bibliografa
1 National Institutes of Health, National Heart, Lung, and Blood Institute. Clinical guidelines on the identification, evaluation, and treatment of overweight and obesity in adults: The evidence report. Obes Res 1998; 6(Suppl): S5-S210. 2 Funnell MM, Anderson RM. Empowerment and Self-Management of Diabetes. Clinical Diabetes 2004; 22: 123-7. 3 Anderson RM, Funnell MM. Compliance and adherence are dysfunctional concepts in diabetes care. Diabetes Educ 2000; 26: 597-604. 4 Glasgow RE, Toobert DJ, Gillette CD. Psychosocial Barriers to Diabetes SelfManagement and Quality of Life. Diabetes Spectrum 2001; 14: 33-41. 5 Polonsky WH, Fisher L, Earles J, et al. Assessing psychological distress in diabetes: Development of the Diabetes Distress Scale. Diabetes Care 2005; 28: 626-31. 6 Lorig KR, Sobel DS, Stewart AL, et al. Evidence suggesting that a chronic disease self-management program can improve health status while reducing hospitalization: a randomized trial. Med Care 1999; 37: 5-14.
en este caso, una relacin positiva con los proveedores sanitarios puede ser de gran ayuda para estimular la autoeficacia (aumentar la fe de una persona en su capacidad de conseguir objetivos, como el cambio de comportamiento). Obstculos basados en las relaciones No vivimos aislados. Los seres humanos son altamente sociables y nuestra conducta viene fuertemente influenciada por quienes nos rodean: nuestros familiares, compaeros de trabajo, proveedores sanitarios. Si estas personas nos prestan su apoyo para el autocontrol, puede resultar una influencia muy positiva. Por las mismas razones, si una persona est rodeada por personas que no la apoyan en su autocontrol, su tarea resultar mucho ms difcil.
Aprender de quien ya aprendi: convertir la esperanza en accin

Alan Glaseroff
De vez en cuando, el mdico de familia y director mdico Alan Glaseroff entrevista a un panel de personas con diabetes ante un pblico formado por otras personas con la afeccin, profesionales de la medicina, educadores diabticos y equipos clnicos. Los miembros del panel son personas que, tras haber conseguido superar obstculos que al principio les hicieron luchar contra su afeccin, estn deseando compartir su historia. Se pregunta a los miembros del panel sobre: su peor momento con diabetes; el modo en el que lo superaron en ese momento; cmo la atencin mdica que recibieron les retras y cmo les ayud. Este artculo resume algunas de las respuestas ms frecuentes y ofrece una serie de lecciones para proveedores sanitarios de personas que estn aprendiendo a gestionar su afeccin cada da.
Cul ha sido su peor momento con la diabetes? Los peores momentos de cada persona llegan en diversas formas y tamaos. Una joven madre describi el da en que le diagnosticaron a su hija de cuatro aos diabetes tipo 1. El pediatra que realiz el ingreso le dijo que no slo el hospital no saba cmo tratar a una nia tan pequea, sino que no estaba seguro de que pudiesen encontrar otro hospital que pudiese encargarse de ella. Otra mujer con diabetes
tipo 1 y retinopata (y un historial de 19 ingresos previos en la unidad de cuidados intensivos por cetoacidosis diabtica) que cuid de su abuela cuando era nia, cambindole las vendas de sus miembros amputados, fue averiguar que ella tena la misma enfermedad. Un profesor universitario describi su creciente sensacin de fracaso tras ver que su rgimen diario de ejercicios y medicacin oral no consegua controlar su glucemia antes de que le diagnosticasen diabetes tipo 2, lo que le dej con el miedo de no merecer que le fuese bien porque era dbil y, por lo tanto, no mereca que la ayudasen.
Muchas personas se aferran a la negacin, eliminando de su mente cualquier cosa relacionada con la diabetes.
Hay tantas historias como personas. El factor comn entre ellas es la sensacin de falta de control sobre el futuro. Esto crea
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una sensacin de fatalidad inminente. Sin esperanza, las acciones de una persona tendrn pocas consecuencias. Muchas personas se aferran a la negacin, eliminando de su mente cualquier cosa relacionada con la diabetes. Mi peor momento lleg la noche en la que descubr que tena diabetes, a los 31 aos, tras acabar de finalizar mi formacin como mdico de familia. Haba estudiado en la facultad de medicina y en los cursos de formacin para medicina familiar que la diabetes probablemente reducira mi tiempo de vida en una o dos dcadas y que correra durante toda la vida el riesgo de sufrir una discapacidad. Esto sucedi en 1983, tan slo unos aos antes de que llegase al mercado el primer glucmetro
domstico y ocho aos antes de que se publicase el Ensayo sobre el Control de la Diabetes y sus complicaciones (DCCT), que demostr que un estrecho control glucmico podra reducir de manera importante el riesgo de complicaciones en personas con diabetes tipo 1. Tambin tena un vvido recuerdo de mi infancia de un buen amigo de la familia con diabetes tipo 1 que perdi la vista, las dos piernas y, finalmente, muri de insuficiencia renal con poco ms de cincuenta aos. Aquella noche, tumbado en la cama, estaba prximo a la desesperacin. Me encontr sufriendo por mi posible futuro, ya que no iba a vivir lo suficiente como para ver a mis hijos convertirse en adultos, perdiendo a mi amada esposa. Me senta
enfadado y deprimido. Haba perdido un mecanismo de afrontamiento clave que permite a los profesionales mdicos distanciarse emocionalmente de la tragedia, la muerte y la discapacidad que les rodean. Y la enfermedad que yo tena era la causa principal de ceguera en adultos y de insuficiencia renal en mi pas. Tena tanto miedo que apenas poda controlar mi respiracin. Me llev 45 minutos administrarme mi primera dosis de insulina, a pesar de haber colocado agujas de gran calibre en todo tipo de vena y en la mayora de los rganos del cuerpo humano.
Tener un modelo de actuacin cambi su sistema de creencias desde la tragedia inevitable hacia la esperanza.
Adems, cuando hice mi solicitud de seguro de discapacidad, vi que yo era de un riesgo tan alto que no poda ni permitirme la prima que ofrecan. Me sent expuesto y muy vulnerable. Dnde iba a encontrar esperanza? Me convenc a m mismo de que la causa principal de ceguera e insuficiencia renal en adultos era, de hecho, una diabetes fuera de control, y no la propia diabetes. Me negu a estar en ese grupo: pensaba controlar mi futuro. Cuando se public el DCCT en 1991, me sent reivindicado.
Tener un proveedor sanitario que sepa escuchar, que formule preguntas abiertas y no juzgue se percibe como una gran ayuda.
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Cmo consigui salir intacto de su crisis? La mujer que haba sido ingresada 19 veces en urgencias con complicaciones visuales nos cont que conoci a una joven mdica con diabetes tipo 1, que era la imagen viva de la buena salud. Cmo era posible que la experiencia de esta doctora fuese tan distinta de la suya? Por primera vez, tena un modelo de actuacin. Esto le permiti cambiar su sistema de creencias desde la tragedia inevitable hacia la esperanza. Un hombre con diabetes tipo 2, que se rebelaba contra su enfermedad negndola completamente, conoci a un educador diabtico que le dijo: Eres el director del Consejo de Administracin de tu cuerpo. Quieres contratar o despedir? Esta simple analoga le permiti verse a s mismo como alguien que mandaba, y no como un sirviente que necesita rebelarse a fin de escapar de la opresin. La joven madre de la nia de cuatro aos con diabetes tipo 1 conoci a otros padres en la misma situacin a travs de su clnica de diabetes peditrica e inmediatamente se sinti acompaada y apoyada. Mi propia escapatoria de la desesperanza vino impulsada por un libro, Diabetes: The GlucograF Method (Diabetes, el Mtodo GlucograF), escrito por Richard Bernstein, otro mdico con diabetes tipo 1 que desarroll un mtodo para controlar la glucemia utilizando los anlisis en casa para autoajustarse la insulina, dosis a dosis. Este enfoque fue inicialmente condenado como hereja por un sistema mdico que estaba ms acostumbrado a dar rdenes que a ceder el control de la gestin de una enfermedad crnica a las personas con diabetes.
El libro de Bernstein reforz mi conviccin de que poda controlar mi afeccin, y de que el autocontrol es el modelo ideal para la atencin diabtica. Pronto me encontr a m mismo rodeado de personas que tambin estaban decididas a controlar su propio futuro. Aunque poda recetar medicamentos (y quiz entenda mejor la fisiologa y el metabolismo), mi prctica clnica se convirti en una especie de punto de contacto entre iguales. Atencin mdica: qu le ha retrasado y qu le ha ayudado? Este ciclo de preguntas representa una oportunidad de oro para las personas afectadas por la diabetes del panel, as como para los proveedores sanitarios del pblico: por una parte, una oportunidad para decirle a los proveedores sanitarios lo que saben acerca de la vida con diabetes; por la otra, una oportunidad de formular preguntas sobre personas reales con diabetes sin sentirse incmodo. Por lo general, las personas con diabetes quieren que sus proveedores sanitarios eviten utilizar el miedo para aplicar presin (para seguir un rgimen o una recomendacin); perciben que les sirve de mucha ms ayuda una actitud de nimo. Las historias positivas en esta seccin incluan por lo general a un educador que se preocupaba, a un igual con diabetes experimentado que les ayud y/o a una familia o grupo de iguales que les dio su apoyo. Tener un proveedor sanitario que sepa escuchar, formule preguntas abiertas y no les juzgue fue algo que se mencion con frecuencia. Muchas personas reconocieron que, aunque son conscientes de lo que se supone que deben hacer en cuanto a su control diabtico, a veces no lo hacen. Adems, cuando se ven frente a su proveedor sanitario,
se ponen a la defensiva y se resisten a seguir los consejos y cambiar de actitud. La bsqueda de la perfeccin deja a muchas personas desanimadas y puede generar agotamiento. Pero, cuando se identifican los problemas de una manera distinta a la confrontacin y se negocian las soluciones, las personas estn ms que deseando comprometerse. Adems, aprender a resolver problemas descomponindolos en piezas manejables hace que aumenten las probabilidades de xito. Aprender de quien aprendi Se pide a las personas con una afeccin crnica como la diabetes que realicen a diario actos de herosmo. La total apreciacin de lo que tienen que atravesar, y cmo esto afecta a las creencias que mantienen acerca de su afeccin y sus perspectivas de futuro son pasos iniciales clave hacia la construccin de una colaboracin clnica eficaz. Como proveedores sanitarios, podemos ayudar a las personas a moverse hacia la accin permitindolas que nos cuenten lo que quieren y pueden hacer y ayudndoles a conseguir sus objetivos convirtiendo una esperanza recin encontrada en accin.
Alan Glaseroff
Alan Glaseroff es director mdico de Humboldt IPA en el norte de California (EE UU) y mantiene una clnica privada a tiempo parcial de medicina familiar. Le diagnosticaron diabetes tipo 1 en 1983 y fue nombrado Mdico de Familia del Ao en 2009 por la Academia de California de Mdicos de Familia.
Para saber ms
Bernstein RK. Diabetes: The GlucograF Method for Normalizing Blood Sugar. Crown Press. New York, 1981.
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Dificultades para el autocontrol diabtico en pases en vas de desarrollo

Xavier Debussche, Maryvette Balcou-Debussche, Stphane Besanon, Sidib Assa Traor
En los pases en desarrollo, los recursos econmicos y humanos son limitados, a pesar de las graves necesidades y los mltiples problemas sanitarios. Ms de tres cuartas partes de la poblacin diabtica del mundo viven en pases en desarrollo. Entre 2000 y 2025, el aumento del nmero de casos en estos pases rondar el 170%. En el mundo en desarrollo, la diabetes, al igual que otras enfermedades crnicas, suele ignorarse a la hora de considerar las prioridades sanitarias; se sigue dando un mayor protagonismo a la atencin inmediata y aguda frente a la prevencin. La oferta de educacin para capacitar a las personas para autocontrolar su afeccin crnica se encuentra con dificultades a tres niveles: pacientes, proveedores sanitarios y sistemas sanitarios.
Dificultades para las personas con diabetes Hay una gran cantidad de pruebas que respaldan la idea de que las dificultades relacionadas con la observancia del tratamiento tienen distintas causas: las intervenciones teraputicas en las enfermedades crnicas son mltiples, simultneas o secuenciales. Dichas intervenciones se basan en percepciones causales, en la etapa y la gravedad de la enfermedad, en el contexto social y econmico y en el acceso a los recursos y la atencin sanitaria. En los pases en desarrollo, es frecuente que las personas con una enfermedad crnica busquen la ayuda de un curandero tradicional o religioso. Sin embargo, en cualquier caso, las personas con diabetes necesitarn tarde o temprano la ayuda de la biomedicina, sea cual Dificultades para los profesionales sanitarios Los proveedores sanitarios encuentran grandes problemas a la hora de controlar a largo plazo a las personas con diabetes. El acceso a la medicacin diabtica oral y a la insulina es limitado y estos sea su estatus social o econmico.1 Las distintas interacciones e influencias a nivel social, cultural y material dentro del entorno de una persona hacen que las relaciones entre conocimientos, actitudes y comportamientos sea compleja.2 A nivel prctico, es importante tener en cuenta los lmites de las iniciativas educativas teraputicas en relacin a la accesibilidad, la falta de apoyo social y el coste para el individuo, especialmente en entornos de bajos recursos de pases en desarrollo.
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Tanto los iguales como los distintos proveedores sanitarios, adems de los mdicos, podran participar en el seguimiento, la prevencin y la educacin.
medicamentos son caros.3 Lo ms frecuente es que las personas con diabetes tengan que pagar la totalidad de su tratamiento. Adems, muchos pases en desarrollo sufren una falta de mdicos y otros proveedores sanitarios. A menudo, la falta de rastreos de poblacin y de acceso a una revisin suele tener como consecuencia que la diabetes tan slo se detecte cuando ya se hayan desarrollado complicaciones graves. La disponibilidad de un sistema de control glucmico es extremadamente limitada. Los anlisis de HbA1c tan slo estn disponibles en las grandes ciudades. Los anlisis son muy caros y en la mayora de los casos los realizan laboratorios privados.
Dificultades para los sistemas sanitarios En los pases en desarrollo, las polticas sanitarias se centran en la amenaza que presentan las enfermedades agudas. En la mayora de los casos faltan guas y protocolos nacionales sobre diabetes: no hay una poltica estructurada para comprar medicamentos genricos a bajo coste, al contrario de lo que sucede en el caso del VIH/SIDA. Los sistemas sanitarios pblicos afrontan importantes dificultades, mientras que los costes de la atencin sanitaria, el tratamiento y los rastreos los cubren las personas con diabetes. Algunas soluciones
En Mali y Burundi, en donde el salario mensual medio es de 60 EUR, un anlisis de HbA1c cuesta 15 EUR. Dentro de este contexto, ms del 70% de las personas jams se somete a un anlisis de glucemia a largo plazo y tienen que monitorizarse mediante un anlisis de mensual de orina o de glucemia capilar. Un aparato para realizar anlisis de sangre cuesta alrededor de 100 EUR; el precio de las tiras reactivas va de los 25 EUR a los 40 EUR por caja de 50 unidades.4 Las actividades educativas para personas con diabetes son prcticamente inexistentes. Los principales obstculos son la falta de tiempo, las limitaciones culturales y econmicas, la falta de disponibilidad de los tratamientos, el coste de los alimentos y la falta de formacin para proveedores sanitarios. Dentro de un entorno dominado por las enfermedades infecciosas, los profesionales sanitarios suelen renunciar a la inversin necesaria para un control eficaz de las enfermedades crnicas.
A pesar de los problemas relacionados con la insuficiente cantidad de proveedores sanitaros y el acceso mnimo a tratamientos y rastreos, se podran explorar varias soluciones potenciales: Se podran combinar iniciativas educativas con los rastreos, la prevencin y el seguimiento y adaptarse a las circunstancias locales. Esta estructura facilitara la identificacin de las personas que tienen necesidad real de asesoramiento mdico, basndose en sencillos indicadores clnicos y umbrales realistas (IMC, permetro de cintura, tabaquismo, niveles de glucemia, duracin de la diabetes, sntomas clnicos de complicaciones), y se reducira la necesidad de medicamentos si se actuase simultneamente sobre los distintos factores de riesgo. Los iguales y los proveedores sanitarios, adems de los mdicos, podran utilizarse para el seguimiento, la prevencin y la educacin. Con la formacin adecuada y con la ayuda de la experiencia mdica necesaria para tratar la diabetes y sus complicaciones, estas personas pueden responsabilizarse del
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seguimiento. Este enfoque permitira a los mdicos emplear ms tiempo en su campo de experiencia. En cada pas, al menos debera identificarse un centro de especialistas en diabetes como referencia nacional para esta afeccin. Algunos ejemplos Mali y Tanzania En Mali y en Tanzania, la descentralizacin ha permitido el acceso simultneo a un tratamiento y una educacin bsica en diabetes. En Mali, han descendido los ingresos de urgencia por casos de hipoglucemia grave. La presencia de mdicos al nivel ms bajo de la pirmide sanitaria ha facilitado la imparticin de educacin al paciente para la inyeccin de insulina. Esto ha tenido como resultado una reduccin de los riesgos vinculados a la administracin de dicha hormona. En muchos pases en desarrollo, los profesionales sanitarios no recomiendan la automonitorizacin por ser demasiado cara. El ejemplo de Mali, sin embargo, demuestra que la descentralizacin de la atencin, sumada a iniciativas relacionadas con las tiras reactivas, puede generar una reduccin de entre el doble y el triple del coste del control glucmico y un aumento importante de su disponibilidad. La estructura de la atencin es complementaria al establecimiento de la educacin. El enfoque Step by Step5, que se ha probado en India, Tanzania y Mali, ha optimizado la prevencin y el control de las lesiones del pie, con resultados espectaculares en Tanzania. En Mali, los resultados conseguidos por la unidad del pie del distrito de Bamako tambin resultan bastante impresionantes.6 Burundi Tras los conflictos militares de Burundi, la fragilidad del sistema sanitario convirti la implementacin de iniciativas preventivas en una prioridad. En 2007, se organiz un programa estructurado de educacin y prevencin en Bujumbura. Combinando los esfuerzos de varios centros sanitarios, ONGs y asociaciones de pacientes, se consigui ofrecer anlisis gratuitos de glucemia. En menos de 2 aos, ms de 2.000 personas iniciaron un ciclo educativo. Indicadores precisos recopilados durante las sesiones educativas aportaron una perspectiva del estatus de salud de la poblacin y permitieron a los servicios sanitarios centrarse en la mxima necesidad de tratamiento. Los programas educativos tuvieron en cuenta los problemas de accesibilidad para las personas con baja alfabetizacin.7 Desde junio de 2007 y hasta
marzo de 2009, 27 mdicos, 44 enfermeros y 2 educadores sanitarios recibieron formacin. Conclusin El acceso al autocontrol diabtico es un importante desafo en los pases en desarrollo. Con el fin de que las iniciativas existentes sean sostenibles, es necesario establecer un sistema de atencin diabtica con recursos humanos preparados, tanto a nivel central como perifrico. El acceso geogrfico y econmico a un tratamiento son factores clave. Igualmente, el acceso a la educacin debe convertirse en una prioridad. Estas inversiones engendrarn a largo plazo una reduccin de los altos costes que generan las complicaciones diabticas.
Xavier Debussche, Maryvette Balcou-Debussche, Stphane Besanon, Sidib Assa Traor

Xavier Debussche es jefe de la unidad de endocrinologa y diabetologa del Centro Hospitalario Regional Flix Guyon de Saint-Denis, en Runion (Francia). Maryvette Balcou-Debussche es etnosociloga encargada de la educacin sanitaria en la Universidad IUFM de La Runion, en Saint-Denis (Francia). Stphane Besanon es directora de Sant Diabte Mali. Sidib Assa Traor es catedrtico de Endocrinologa en el Hospital Universitario de Medicina Interna del Hospital Nacional de Bamako, responsable de la unidad de diabetologa y endocrinologa.
Bibliografa
1 Debussche X, Roddier M, Fianu A, et al. Health perceptions of diabetic patients in the REDIA study. Diabet Metab 2006; 32: 50-5. 2 Balcou-Debussche M. Lducation des malades chroniques : une approche ethnosociologique. Ed. des archives contemporaines 2006: 280. 3 Beran D, Yudkin S. Diabetes care in sub-Saharan Africa. Lancet 2006; 368: 1689-95. 4 Sidib AT, Besanon S, Beran D. Le diabte : un nouvel enjeu de sant publique pour les pays en voie de dveloppement : lexemple du Mali. Mdecine des Maladies Mtaboliques 2007; 1: 93-8. 5 Bakker K, Abbas ZG, Pendsey S. Step by Step, improving diabetic foot care in the developing world. Pract Diab Int 2006; 23: 8. 6 Besanon S, Sidibe AT, Nientao I, Sow DS. Comment a t dvelopp le programme de prvention et de prise en charge spcifique du pied diabtique au Mali ? Dveloppement et Sant 2009; 193 : 45. 7 Balcou-Debussche M. Une approche ethnosociologique de lducation thrapeutique : les nids dapprentissage dans le diabte de type 2. Lducation thrapeutique en France : pratiques, modles, valuations. INPES. Paris, 2009.
Implicaciones para la prctica clnica
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Automonitorizacin de la glucemia en personas con diabetes tipo 2: la necesidad de entender mejor

Andrew Farmer
La diabetes aumenta el riesgo de una persona de desarrollar mltiples complicaciones para su salud. Pero estos riesgos se pueden ver notablemente reducidos mediante un estrecho control de la glucemia. Aunque la monitorizacin directa de los niveles de glucosa como orientacin para ajustar los niveles de insulina es hoy da parte probada del autocontrol en personas con diabetes tipo 1, el papel de la monitorizacin de la glucosa en personas con diabetes tipo 2 est bastante menos definido. A lo largo de la vida de una persona con diabetes tipo 2, las prioridades de autocontrol cambian como reflejo del descenso de la capacidad de producir insulina endgena, de la sensibilidad a dicha hormona y las exigencias de un rgimen de medicacin cada vez ms complejo. Andrew Farmer nos explica por qu debera plantearse la necesidad de automonitorizacin rutinaria de la glucemia en todas las personas con diabetes tipo 2 segn vaya progresando el curso de su afeccin.
El xito del control diabtico se puede juzgar mediante la monitorizacin de los niveles de HbA1c, que coinciden estrechamente con los niveles medios de glucosa a lo largo de las seis a ocho semanas precedentes. La elevacin constante del nivel de HbA1c va asociada a un aumento del riesgo de a una disminucin del riesgo. Sin embargo, los niveles de HbA1c suelen medirse en intervalos de dos a tres meses y tan slo pueden indicar una necesidad general de intensificar o moderar el control glucmico. Se necesitan otras estrategias, adems de la medicin de la HbA1c, para ayudar a las personas con diabetes a juzgar, a intervalos frecuentes, el grado en el que estn consiguiendo cumplir su plan de autocontrol. La medicin regular de la glucemia es un componente clave del autocontrol para muchas personas con diabetes. Sin embargo, utilizar o no la complicaciones; su reduccin va asociada
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prueba, la frecuencia y el momento de realizarla, el modo de interpretar sus resultados y las acciones que se emprendan en consecuencia, variarn segn el tipo de diabetes, la etapa de la afeccin y el entorno en donde se realice. Aunque los niveles de glucemia se pueden medir con gran exactitud a partir de muestras de sangre en un laboratorio, los glucmetros manuales permiten realizar anlisis convenientes, aunque menos exactos, en casa, el lugar de trabajo o en momentos de ocio. El glucmetro medio tiene hoy da el tamao de la palma de la mano. Para cada medicin se utiliza una tira o un disco reactivo de plstico desechable. Las tiras reactivas podran variar de un lote a otro y muchos glucmetros an necesitan ser calibrados, ya sea manualmente o mediante un chip electrnico. Los glucmetros ms modernos tienen una exactitud similar cuando el aparato est correctamente calibrado y se utilizan adecuadamente. Sin embargo, el coste de cada tira reactiva va de los 0,30 USD a 1,00 USD. Algunos sistemas sanitarios reembolsan los costes de los anlisis, pero
muchas personas con diabetes deben costear los anlisis de su propio bolsillo. De qu sirve? En el momento del diagnstico, para algunas personas con diabetes tipo 2 no resulta fcil aceptar que tienen diabetes. Se les podra haber diagnosticado como resultado de un anlisis de sangre y no tras haber desarrollado sntomas provocados por los altos niveles de glucemia y, por lo tanto, no ven pruebas que les convenzan de que existe un problema. Algunas personas con diabetes tipo 2 manifiestan que un perodo corto de automonitorizacin de la glucemia (AMG) sirve para comprender mejor su afeccin y el modo en que la ingesta de carbohidratos y la actividad fsica podran afectar sus niveles de glucosa. El valor de utilizar las pruebas de glucemia de este modo probablemente variar segn el entorno o el grupo de personas. La AMG tambin es necesaria para las personas con diabetes tipo 2 que inician un tratamiento con insulina, momento en que la cantidad de insulina inyectada debe aumentarse cada tres o cuatro das hasta conseguir reducir los niveles de glucemia
a los objetivos recomendados. Algunas de estas personas no habrn iniciado (o aumentado) las dosis de medicacin oral hipoglucemiante. La AMG podra resultar til en estas circunstancias para evitar largos retrasos a la hora de alcanzar el control, a la vez que se monitorizan los niveles de HbA1c a intervalos trimestrales. que la AMG podra ayudar a las personas a aumentar la cantidad de medicacin oral hipoglucemiante segn sea necesario.1 Sin embargo, se necesita ms informacin acerca de quin se ver ms beneficiado de este enfoque, ya que el impacto sobre el control general demostrado hasta el momento es pequeo. Algunas personas utilizan la AMG para poder recordar continuamente el impacto da a da de su estilo de vida, observar cmo aumenta la glucemia segn la ingesta de carbohidratos o desciende con la actividad fsica, y utilizar esta informacin para emprender las modificaciones apropiadas de estilo de vida. Sin embargo, faltan pruebas que demuestren que este nivel de motivacin pueda conseguirse de manera rutinaria, incluso con niveles ptimos de apoyo. Aunque algunas personas manifiestan que aumenta su motivacin gracias a los anlisis regulares de glucemia, otras destacan su frustracin cuando no son capaces de darle sentido a lo que parece ser un patrn al azar dentro de los resultados de las pruebas. Como consecuencia, a algunas personas otras les podran resultar ms atractivas formas alternativas de automonitorizacin para poder revisar la eficacia de su autocontrol. Entre estas opciones se encuentra el registro de los medicamentos administrados segn prescripcin mdica; anotar las variaciones del peso segn Algunos estudios han aportado pruebas de
Un perodo corto de automonitorizacin de la glucemia podra servir de ayuda a la hora de entender mejor la diabetes.
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Algunas personas encuentran motivacin en los anlisis regulares de glucemia; otras se sienten frustradas ante lo que parece ser un patrn aleatorio de los resultados.
mediciones semanales; registrar la ingesta de alimentos o utilizar un podmetro para contar el nmero de pasos que se dan al da. Registrar el progreso hacia un objetivo es una manera muy eficaz de identificar y controlar dicho progreso y reforzar la automotivacin.
Si las personas perciben que los proveedores sanitarios no estn interesados en sus resultados, cuestionarn el valor de este procedimiento.
Fomentar un mejor uso Muchas personas con diabetes tipo 2 siguen revisando su glucemia con regularidad a lo largo de varios aos, y mantienen un registro de los resultados en su glucmetro, en un diario en papel o en el ordenador. Sin embargo, en algunos casos, los resultados no son revisados ni por las personas con diabetes tipo 2 ni por sus proveedores sanitarios. Si las personas perciben que sus proveedores sanitarios no estn interesados en sus resultados, registrados con tanto esmero, cuestionarn el valor de este procedimiento.2 Muchas recomendaciones recientes acerca del uso de la automonitorizacin han destacado la necesidad de que la
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automonitorizacin vaya acompaada de una educacin sobre el uso de los resultados. Sin embargo, el grado en el que el apoyo o la formacin por parte de profesionales sanitarios puede mejorar la comprensin de los resultados de las pruebas no est claro.2 Por lo tanto, se han realizado esfuerzos por desarrollar programas que animen a las personas con diabetes tipo 2 no tratada con insulina a darle el mejor uso posible a la AMG. Un vistazo a las pruebas Analizar los resultados de los ensayos en los cuales se asignan distintos tratamientos al azar a varios grupos de personas es el mejor modo de decidir si la AMG generar o no beneficios, aunque las personas que aceptan participar en un ensayo de este tipo podran no ser un reflejo tpico de la poblacin general con diabetes tipo 2. Desde 2000, una serie de ensayos al azar de seis meses de duracin ha comparado el uso de la automonitorizacin con la no monitorizacin. Una revisin reciente de estos ensayos lleg a la conclusin de que, en el caso del tipo de personas incluidas en los ensayos, el beneficio extra de utilizar la AMG es un descenso del 0,2% de la HbA1c.
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historial de buena educacin diabtica. Algunos estudios tambin llevan a pensar en la posibilidad de que la carga que supone realizar pruebas de glucemia con regularidad pueda reducir la motivacin para seguir efectuando anlisis, generando una disminucin de la calidad de vida.4 Por lo tanto, es posible que el uso rutinario de AMG haya ganado muchos adeptos sin que haya suficientes pruebas de su eficacia econmica para todas las personas con diabetes.5 Algunas conclusiones Con toda claridad, la AMG debera ponerse a disposicin de las personas con diabetes cuando la informacin que obtengan de los anlisis se pueda utilizar para ajustar activamente el tratamiento, mejorar el entendimiento de la diabetes y evaluar la eficacia del plan de control de la glucemia. La AMG podra jugar un papel de ayuda a la hora de ajustar la medicacin oral hipoglucemiante y de ofrecer informacin sobre hipoglucemia y, de este modo, poder evitarla. Nuevas investigaciones podran determinar el mejor modo de utilizar los autoanlisis en personas que no estn controlando su afeccin con eficacia, o como parte de un programa educativo inicial o intermitente. Sin embargo, no hay pruebas que respalden que se pida a todas las personas con diabetes tipo 2 bien controlada, no tratada con insulina, que se automonitoricen la glucemia con regularidad.
Andrew Farmer
Andrew Farmer es profesor especializado y director de la Unidad de Ensayos Clnicos del Departamento de Atencin Primaria en la Universidad de Oxford (RU).
Bibliografa
1 Barnett AH, Krentz AJ, Strojek K, et al. The efficacy of self-monitoring of blood glucose in the management of patients with type 2 diabetes treated with a gliclazide modified release-based regimen. A multicentre, randomized, parallel-group, 6-month evaluation (DINAMIC 1 study). Diabetes Obes Metab 2008; 10: 1239-47 2 Peel E, Douglas M, Lawton J. Self-monitoring of blood glucose in type 2 diabetes: longitudinal qualitative study of patients perspectives. BMJ 2007; 335: 493. 3 Towfigh A, Romanova M, Weinreb JE, et al. Self-monitoring of blood glucose levels in patients with type 2 diabetes mellitus not taking insulin: a meta-analysis. Am J Manag Care 2008; 14: 468-75. 4 Farmer A, Wade A, Goyder E, et al. Impact of self monitoring of blood glucose in the management of patients with non-insulin treated diabetes: open parallel group randomised trial. BMJ 2007; 335: 132. 5 Kahn R, Anderson JE. Improving Diabetes Care: The Model for Health Care Reform. Diabetes Care 2009; 32: 1115-8.
Es posible que el uso de la automonitorizacin pueda haber ganado muchos adeptos sin que haya suficientes pruebas de su eficacia econmica.
Sin embargo, otras revisiones han dado lugar a que exista la posibilidad de que la AMG resulte ms til cuando la llevan a cabo personas con una diabetes peor controlada, o que el efecto de la AMG no se pueda discernir al compararla con un
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Gua de la FID para la automonitorizacin de la glucemia

En octubre de 2008, el Grupo de Trabajo de la FID para Guas Clnicas, en conjunto con el Grupo de Trabajo Internacional de Automonitorizacin de la Glucemia, convoc un taller en msterdam para tratar sobre el uso de la automonitorizacin de la glucemia (AMG) en personas con diabetes tipo 2 no tratadas con insulina. La gua recientemente publicada sobre el uso de la AMD en personas con diabetes tipo 2 se desarroll basndose en los hallazgos de dicho taller. A continuacin, presentamos un resumen de dichos hallazgos y recomendaciones. Los datos procedentes de ensayos controlados al azar sugieren que la AMG probablemente slo sirva de herramienta eficaz para el autocontrol cuando proveedores sanitarios y/o personas con diabetes revisan sus resultados y actan en consecuencia para modificar el comportamiento y/o ajustar el tratamiento. Aunque es necesario seguir investigando para evaluar mejor los beneficios, el uso ptimo y la eficacia econmica de la AMG, se han propuesto las siguientes recomendaciones para orientar a las personas con diabetes no tratada con insulina y sus proveedores sanitarios en el uso de la AMG. Recomendaciones 1 La AMG tan slo se debera utilizar cuando los individuos con diabetes (y/o sus cuidadores) y/o sus proveedores sanitarios tengan los conocimientos, las tcnicas y la voluntad de incorporar la monitorizacin de la AMG y el ajuste consiguiente de la terapia a su plan de atencin diabtica con el fin de conseguir los objetivos de tratamiento acordados. 2 La AMG debera plantearse en el momento del diagnstico como modo de mejorar el entendimiento de la diabetes, formando parte de la educacin del individuo y con el fin de facilitar la iniciacin oportuna del tratamiento y la optimizacin del ajuste de las dosis. 3 Tambin debera plantearse la AMG como parte de la educacin diabtica continuada para el autocontrol con el fin de ayudar a las personas con diabetes a comprender mejor su enfermedad y ofrecer un medio para participar de manera activa y eficaz en su control y tratamiento, modificando las intervenciones conductuales y farmacolgicas segn sea necesario, consultando con su proveedor sanitario. 4 Los protocolos de AMG (intensidad y frecuencia) deberan personalizarse, de modo que cubran los requisitos especficos La Gua de la FID para la automonitorizacin de la glucemia en personas con diabetes tipo 2 no tratadas con insulina se puede encargar a travs de la librera online de la FID, en www.idf. org/bookshop. El uso apropiado de la AMG por parte de personas con diabetes no tratada con insulina tiene el potencial de optimizar el control diabtico mediante ajustes oportunos del tratamiento basados en los resultados de AMG y mejorar los resultados clnicos y la calidad de vida. Sin embargo, el valor y la utilidad de la AMG podran evolucionar dentro de un modelo de atencin preventiva que se basa en la monitorizacin continua y la capacidad de ajustar el control segn la diabetes progrese a con el paso del tiempo. Mientras tanto, se necesita una mejor formacin del paciente y el proveedor en torno al uso de la AMG. Se espera que estas guas para la AMG estimulen el desarrollo y la introduccin sistemtica de modelos ms eficaces para la educacin/formacin para el autocontrol diabtico y los modelos basados en el valor de la toma de decisiones clnicas y la prestacin de atencin sanitaria. 6 Para utilizar la AMG, es necesario que los pacientes sigan un procedimiento sencillo que les permita monitorizar con regularidad el funcionamiento y la exactitud de su glucmetro. 5 El/los propsito(s) de realizar la AMG y el uso de los datos obtenidos mediante la misma debera convenirse entre la persona con diabetes y el proveedor sanitario. Estos propsitos/ objetivos convenidos y la revisin de los datos de la AMG deberan registrarse por escrito. educativos/conductuales/clnicos de cada individuo (para identificar/prevenir/controlar la hiper e hipoglucemia aguda), as como los requisitos del proveedor en referencia a los datos sobre patrones glucmicos, monitorizando as el impacto de cada decisin teraputica.
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Educacin y apoyo para el autocontrol diabtico: la clave de la atencin diabtica

Martha Funnell
La educacin diabtica se puede impartir mediante una serie de mtodos y en una serie de entornos: una clase sobre, por ejemplo, carbohidratos y monitorizacin de la glucosa, una reunin individual cara a cara con un educador o un dietista; una sesin de grupo en donde un educador y un grupo de personas con diabetes pueden actuar como recursos educativos. Puede celebrarse en una clase, en una oficina o bajo un rbol, con el apoyo de fotografas y carteles profesionales o con dibujos hechos a mano. Pero, independientemente del modo en el que se imparta la educacin diabtica, el objetivo es siempre el mismo: ayudar a las personas con diabetes y a quienes les asisten a aumentar los conocimientos, tcnicas y habilidades que necesitan para controlar la diabetes con eficacia. Este proceso debe tener en cuenta las necesidades, objetivos, cultura y experiencias vitales de los participantes y debera venir orientada por las pruebas cientficas relativas a la educacin diabtica, el comportamiento y las guas de tratamiento.
Suele decirse que la educacin para el autocontrol diabtico (EACD) es la piedra angular de la atencin diabtica. A diferencia de las enfermedades agudas y las emergencias mdicas, que en su mayora son controladas por proveedores sanitarios, la diabetes la gestiona en gran parte la persona afectada. Se calcula que ms del 99% de la atencin diabtica y el 98% de los resultados diabticos se pueden atribuir a la persona con la afeccin. El autocontrol incluye las mltiples tareas desarrolladas a diario por la persona con diabetes para cuidar de su afeccin. Comprende muchas elecciones da a da, as como decisiones importantes relativas a la eleccin de terapia de la persona y su forma de enfocar el tratamiento. Es una empresa compleja, de importancia crtica para conseguir los objetivos metablicos acordados y toda una serie de resultados distintos.
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Educacin para el autocontrol diabtico El autocontrol es una realidad en diabetes: la persona con la afeccin es quien est a cargo de la situacin. Sin embargo, el objetivo de la EACD es ayudar a las personas con diabetes a hacerse cargo de la situacin. Su propsito no es hacer que las personas con diabetes sean ms obedientes u observantes, sino ayudarlas a incorporar la diabetes en su vida del modo que mejor funcione en cada caso, basndose en sus propias circunstancias, prioridades y objetivos. Una EACD eficaz estar orientada por la evidencia cientfica. Incluye conocimientos recogidos a partir de la investigacin sobre atencin y educacin diabtica, enseanza y aprendizaje, cambio conductual y aspectos psicolgicos y sociales a los que se enfrentan las personas con diabetes. Gran parte de esta evidencia viene respaldada por varios grandes estudios y anlisis de estudios mltiples.
La educacin para el autocontrol diabtico mejora los resultados a corto plazo, es econmicamente eficaz y puede significar un ahorro sanitario.
del curso.3 De hecho, hay una cantidad creciente de programas educativos en grupo y, dentro de la educacin diabtica en general, se hace un gran nfasis sobre la necesidad de programas y currculos adaptados a la edad y la cultura del alumnado. Los aspectos conductuales y psicosociales:
teraputicos: cmo comer, hacer ejercicio, tomar la medicacin y gestionar el estrs. Hoy todo el mundo sabe que la educacin diabtica es fundamental, pero no suficiente para engendrar cambios de comportamiento. La EACD en la actualidad anima y capacita a la persona para aprender cmo realizar cambios que ella misma elige al establecer sus propios objetivos y ofrece apoyo para identificar y resolver problemas y superar obstculos.
La EACD es eficaz Cuando me convert en educador, hace ya 25 aos, estaba extendida la creencia que la EACD era intil. Pero, en aos recientes, hemos aprendido que la EACD mejora los resultados clnicos y de calidad de vida a corto plazo. Es econmicamente eficaz
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parte integral de la educacin diabtica Hace muchos aos apenas se prestaba atencin a los aspectos conductuales y psicosociales a los que se enfrentaban las personas con diabetes. Si se hablaba de este tema, tan slo era despus de haber hablado de todo el contenido clnico (lo que el profesional sanitario considerase importante). Esto ha cambiado. Hemos evolucionado para llegar a entender que la angustia que provoca vivir con diabetes tiene un importante impacto sobre la capacidad de la persona de llevar un autocontrol eficaz.4 las emociones negativas son frecuentes y persistentes, y deben tratarse como parte de la EACD. Antes tambin se crea que dar informacin a las personas era suficiente para que ellas adoptasen cambios conductuales
La EACD en la actualidad destaca el apoyo para identificar y resolver problemas y superar obstculos.
y puede generar un ahorro en el gasto sanitario al prevenir hospitalizaciones y visitas a las salas de urgencia. La EACD ha cambiado En aos recientes, se ha producido un cambio desde los programas que se basan en una clase dictada hacia otros programas ms centrados en el alumno, basados en la capacitacin.1 Por ejemplo, se han diseado programas de grupo basados en las preguntas, las preocupaciones y los problemas que proponen los participantes
No hay talla nica
Ningn programa se puede implementar con eficacia por cualquier educador en cualquier situacin. Aunque los programas de grupo o individuales pueden ser igualmente eficaces, algunas persona con diabetes prefieren un enfoque a otro. Sin embargo, los programas de xito tienden a tener una serie de elementos en comn: una base terica slida, por ejemplo. Integran
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La educacin para el autocontrol es un servicio esencial para las personas con diabetes y quienes las apoyan.
elementos conductuales y psicosociales en los aspectos clnicos. Algo fundamental, estn diseados para cubrir las necesidades del pblico diana en trminos de cultura y edad y son impartidos por personas que tienen amplios conocimientos acerca de la diabetes y sobre cmo ofrecer educacin diabtica y apoyo psicosocial, facilitando el cambio conductual. La evaluacin es crtica Muchos de los avances en EACD durante los ltimos 25 aos se han producido gracias a que existen pruebas sobre su eficacia en trminos de resultados y costes. Al prestarse ms atencin a la EACD y hacerse ms cara su imparticin, la evaluacin ha ido aumentando en importancia. Los estudios a gran escala por
un solo educador podran no ser viables. Pero incluso los educadores con recursos limitados necesitan evaluar y utilizar los resultados para mejorar sus programas de manera continuada.
continuamente la calidad. Los objetivos conductuales autoseleccionados, la calidad de vida, el ajuste psicosocial y la depresin son resultados que pueden verse positivamente influidos por la educacin, y que pueden terminar por influir sobre los resultados clnicos. Al irse estrechando los presupuestos sanitarios en todo el mundo, para la supervivencia de la EACD es necesario documentar los resultados y la eficacia. Apoyo para el autocontrol Aunque sabemos que la EACD es eficaz a corto plazo, se ha demostrado que los resultados positivos conseguidos como resultado de la educacin tienden a declinar tras unos seis meses.1 Una experiencia aislada con la EACD no es suficiente para sostener toda una vida de autocuidado
Al irse estrechando los presupuestos sanitarios, para la supervivencia de la EACD se necesita documentar la eficacia.
Aunque los resultados metablicos son elementos clave a la hora de evaluar la EACD, nunca cuentan la historia completa. Tambin es necesario recopilar informacin acerca de los resultados que son especficos del proceso educativo y usarse para mejorar
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diabtico. Tampoco es sorprendente ni una crtica a la EACD; es simplemente poco realista esperar que los beneficios de una sola experiencia educativa puedan aportar a una persona la capacidad y la motivacin para gestionar una afeccin crnica compleja, progresiva y exigente como la diabetes. Por lo tanto, se est haciendo cada vez ms nfasis sobre el apoyo al autocontrol diabtico (AACD): el proceso continuado de ayudar a las personas con diabetes a implementar y sostener los ajustes conductuales y psicosociales necesarios para controlar su afeccin a largo plazo. La AACD puede adoptar mltiples formas, y gran parte del apoyo continuado se puede ofrecer en entornos comunitarios fuera del sistema sanitario. Un papel clave del equipo sanitario diabtico es ofrecer opciones de apoyo y vnculos con programas educativos, a la vez que reconoce que cada persona necesita un tipo diferente de apoyo y es quien mejor puede juzgar sus necesidades. Entre los ejemplos de mtodos utilizados para ofrecer apoyo continuado para el autocontrol se encuentran: los grupos de apoyo dirigidos por iguales, trabajadores sanitarios no mdicos de la comunidad o proveedores sanitarios sesiones educativas continuadas dirigidas por iguales, trabajadores sanitarios no mdicos de la comunidad o proveedores sanitarios control de casos visitas mdicas en grupo apoyo telefnico o visitas a domicilio llevadas a cabo por un educador, un trabajador sanitario no mdico de la comunidad o un igual para establecer objetivos conductuales, resolver problemas y resolver obstculos que dificultan el autocuidado programas de actividad fsica, prdida de peso o para dejar el tabaco
programas basados en la fe asesoramiento psicolgico, ya sea individual o en grupo. El camino a seguir La Federacin Internacional de Diabetes ha revisado recientemente y ha publicado sus Estndares Internacionales para la Educacin Diabtica.5 stos se han diseado para ser utilizados por educadores en una serie de entornos de todo el mundo con el fin de ayudar a crear la estructura y el proceso de un programa de EACD y determinar sus resultados, mejorando de este modo la calidad de EACD para todas las personas afectadas por la diabetes. Se hace un fuerte nfasis sobre los aspectos conductuales y psicosociales de la diabetes y la importancia del AACD continuado.
con diabetes de su propia capacidad innata de mejorar su maestra a la hora de controlar su diabetes, la autntica esencia de la capacitacin.
Martha Funnell
Martha Funnell es investigadora del Departamento de Educacin Mdica y el Centro de Investigacin y Formacin en Diabetes de la Facultad de Medicina de la Universidad de Michigan, en Ann Arbor, Michigan (EE UU).
Agradecimientos
La autora cuenta con el apoyo parcial de una beca del Instituto Nacional de Diabetes y Enfermedades Digestivas y del Rin de los Institutos Nacionales de Salud (EE UU).
El objetivo de la educacin y el apoyo para el autocontrol diabtico sigue siendo la esencia de la capacitacin.
Bibliografa
1 Norris SL, Lau J, Smith SJ, et al. Selfmanagement education for adults with type 2 diabetes: A meta-analysis on the effect on glycemic control. Diabetes Care 2002; 25: 1159-71. 2 Robbins JM, Thatcher GE, Webb DA, Valdmanis VG. Nutritionist visits, diabetes classes, and hospitalization rates and charges. Diabetes Care 2008; 31: 655-60. 3 Anderson RM, Funnell MM, Nwankwo R, et al. Evaluating a problem based empowerment programme for African Americans with diabetes: results of a randomized controlled trial. Ethnicity and Disease 2005; 15: 671-8. 4 Skovlund SE, Peyrot M. DAWN International Advisory Panel. Lifestyle and behaviour: The Diabetes Attitudes, Wishes and Needs (DAWN) programme: A new approach to improving outcomes of diabetes care. Diabetes Spectrum 2005; 18: 136-42. 5 International Diabetes Federation Consultative Section on Diabetes Education. International Standards for Diabetes Education. IDF. Brussels, 2009.
Los Conversation Maps de diabetes son unas herramientas educativas con imgenes y metforas basadas en textos desplegadas sobre un mantel, y sirven como herramienta para involucrar a las personas en conversaciones acerca de los aspectos clnicos, conductuales y psicosociales con el fin de facilitar el aprendizaje. Ms de 13.000 educadores en los EE UU han sido formados para utilizarlos. La educacin para el autocontrol diabtico es un terreno dinmico y cambiante que sigue ofreciendo un servicio esencial para personas con diabetes y quienes les apoyan. El objetivo de la educacin y el apoyo para el autocontrol diabtico es facilitar el descubrimiento por personas
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Mejorar el autocuidado en jvenes con diabetes: la importancia de la autoeficacia

Shelagh Mulvaney
A los jvenes se les dan responsabilidades de distinto tipo y en distinto grado segn culturas y familias. Sin embargo, familias de distinto origen se enfrentan a desafos similares a la hora de respaldar el autocuidado de un joven con diabetes. Para que pueda aprender a llevar a cabo de manera consistente y a diario las tareas de autocuidado diabtico, necesitar la ayuda y el apoyo de las personas relevantes en todos los mbitos de su vida: padres, hermanos, amigos, familia en general, cnyuges/parejas y, finalmente, los hijos. Los objetivos educativos especficos de la diabetes durante la infancia y la adolescencia van desde obtener conocimientos tcnicos concretos relacionados con la comprensin de la relacin entre dieta y glucemia, hasta ayudar a un joven a dar prioridad en su vida a las opciones saludables y a la atencin diabtica. Independientemente de la tarea, la necesidad de autoeficacia, o fe en la propia capacidad de llevar a cabo con xito una tarea, podra ser uno de los aspectos ms importantes del autocuidado.
Los jvenes con diabetes se enfrentan a una serie de desafos a la hora de controlar su afeccin. Entre las razones para que se produzca un autocuidado inadecuado se encuentra la naturaleza de las mltiples tareas implicadas; la naturaleza de las tcnicas y la ayuda necesarias para identificar y superar las dificultades que obstaculizan el rgimen teraputico y la necesidad de motivacin continuada y de autoeficacia. Las tareas de autocuidado pueden ser bastante difciles para una persona joven, debido a su frecuencia y a su relacin con la comida, as como a la necesidad de aplicar tcnicas, como el autocontrol, la perspicacia y la planificacin. Algunos de los obstculos ms importantes segn los adolescentes estn
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En nios pequeos con diabetes tipo, la autoeficacia es necesaria a fin de que aprendan las tareas de autocuidado, como la revisin de la glucemia.
relacionados con la priorizacin de la diabetes en situaciones sociales. Resolver problemas sociales que influyen sobre la diabetes implica aplicar tcnicas relacionadas con elementos de percepcin personal, comunicacin con los dems y toma de decisiones segn la situacin.
vida se conoce como autoeficacia: la fe de una persona en su propia capacidad de conseguir realizar con xito las tareas implicadas en el autocontrol diabtico.1 Cuando los jvenes creen que son capaces de llevar a cabo sus tareas de autocuidado, tienen ms probabilidades de alcanzar el xito en dichas tareas.2,3 A lo largo de muchos estudios en los que han participado nios, adolescentes y adultos, la autoeficacia se ha identificado de manera consistente como un aspecto importante que facilita el autocuidado. En nios ms jvenes con diabetes tipo 1, la autoeficacia es lo primero que necesitan para aprender acerca de las tareas de autocuidado, como la revisin de la glucemia, el recuento de carbohidratos y la dosificacin de la insulina. En esta etapa del desarrollo, la autoeficacia de los padres tambin juega un papel fundamental. Al madurar el nio, los esfuerzos por desarrollar autoeficacia deberan centrarse en la implementacin de los conocimientos sobre diabetes en la vida diaria, superando obstculos que dificultan el autocontrol y aplicando las tcnicas relacionadas, como la comunicacin.
La autoeficacia es la fe de una persona en su propia capacidad de conseguir realizar las tareas que implica el autocontrol diabtico.
Autoeficacia y autocuidado
Independientemente del estado de desarrollo o de los objetivos especficos de autocuidado, un autocuidado consistente e independiente es el resultado de muchas lecciones repetidas sobre identificacin y superacin de obstculos que dificultan la atencin diabtica. En muchos casos, los jvenes saben qu es lo que deberan hacer, pero los obstculos psicosociales, como la vergenza, se interponen. Uno de los aspectos ms crticos a la hora de desarrollar con xito y aplicar la resolucin de problemas a los obstculos relacionados con la diabetes a lo largo de una
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Los efectos de la alta autoeficacia en jvenes con diabetes podran resultar evidentes cuando observamos que se vuelven ms seguros de s mismos a la hora de adoptar decisiones relacionadas con la diabetes y que no se asustan ante las tareas difciles (como hablar con los amigos sobre cmo tratar la hipoglucemia), o que experimentan cierta determinacin, a la vez que disfrutan, a la hora de resolver un problema. Dentro de un contexto de alta autoeficacia, no conseguir resolver un problema o no obtener el resultado deseado no se interpreta como un fracaso personal, sino que aumenta la motivacin para superar obstculos que se interponen en el autocuidado. Modos de mejorar la autoeficacia Alfred Bandura, el cientfico social que describi por primera vez la autoeficacia, identific cuatro fuentes a travs de las cuales obtenemos informacin sobre nuestra propia autoeficacia. La autoeficacia para el autocuidado diabtico podra venir influenciada por el xito en la realizacin de tareas de autocuidado (experimentar el dominio), la observacin de otras personas que aprenden a realizar una tarea o resolver un problema (modelling), el ser persuadido de que uno es capaz de llevar a cabo una tarea (persuasin social) y la interpretacin individual de experiencias subjetivas y emocionales o fisiolgicas (como la interpretacin del aceleramiento del latido del corazn como excitacin y no como miedo).1
as como tener una clara definicin de xito. Uno de los aspectos ms difciles para los jvenes del establecimiento de objetivos y la resolucin de problemas en diabetes es que podran intentar alcanzar objetivos no realistas o que queden ms all de su nivel de conocimientos. La experimentacin del dominio suele denominarse experimentacin guiada, debido a que consiste en vencer un desafo conductual con la orientacin y el apoyo adecuados. A travs de los ciclos de experimentacin del dominio (establecer pequeos objetivos y conseguirlos mediante la prctica), las personas desarrollan un sentido de autoeficacia.4
Si no se ha desarrollado autoeficacia, los fracasos repetidos tendrn un mayor impacto negativo sobre la motivacin.
Si los objetivos establecidos son demasiado elevados, es ms probable que se produzca un fracaso. Si el fracaso se produce con demasiada frecuencia y an no se ha desarrollado la autoeficacia, estos fracasos tendrn un impacto negativo an mayor sobre la motivacin. La clave de este proceso es que los jvenes estn haciendo una tarea ellos mismos, y no uno de sus padres ni un clnico, de modo que pueden, con toda la razn, atribuirse el xito a s mismos. El estrs que origina la diabetes podra venir asociado a sentimientos de no tener el control. As que este dominio dirigido podra utilizarse para reducir el estrs, a la vez que para desarrollar tcnicas de autocontrol diabtico. Modelling Otro mtodo que se ha utilizado para mejorar la autoeficacia en diabetes es el aprendizaje indirecto u observacin de modelos. ste consiste en mirar o experimentar cmo otras personas realizan con xito una tarea. Varias intervenciones diseadas para mejorar la educacin diabtica peditrica y el autocuidado han utilizado con xito este enfoque. Un factor importante en la eficacia de este mtodo es que la persona que demuestra cmo se realiza la tarea, o el actor, se percibe como alguien similar al joven que est observando. Por ejemplo, si un clnico quiere ensear a los jvenes cmo superar obstculos a la hora de realizar elecciones saludables de alimentacin en un restaurante, deberan utilizar a personas que sirvan de modelo de ese comportamiento y que se parezcan lo ms posible a esa poblacin en trminos de edad, gnero, raza y estatus socioeconmico. Esto facilitar la implicacin en esta experiencia de aprendizaje.
No conseguir resolver un problema con la diabetes o no obtener el resultado deseado no se interpreta como un fracaso personal.
Antes de que los jvenes sean capaces de calcular su propia capacidad de llevar a cabo una tarea, necesitan comprender la naturaleza de dicha tarea y cualquier obstculo potencial,
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Interaccin entre iguales Las interacciones entre iguales suelen desarrollarse a partir del modelling y son un medio prometedor de mejorar la educacin diabtica. Los iguales suelen percibirse por lo general como alguien similar a nosotros mismos y, en teora, pueden aportar un modelo positivo en relacin a actitudes, creencias y conductas fundamentales en la diabetes. Sin embargo, la interaccin entre iguales, como los foros online y los sitios de contactos sociales, no puede ser controlada por proveedores sanitarios e los investigadores en diabetes, y tiene el potencial de reducir la autoeficacia en algunos jvenes. Aunque los adolescentes manifiestan disfrutar las interacciones sociales online sobre diabetes y saber que otras personas tienen las mismas experiencias, el modo especfico en que estas interacciones entre iguales se pueden utilizar para mejorar el autocuidado an no se ha estudiado a fondo. Interacciones familiares Las interacciones con los miembros de la familia representan otra fuente potencial para mejorar la autoeficacia en la diabetes. Por ejemplo, los jvenes con diabetes tipo 2 a menudo tienen uno o ms miembros de la familia con la misma afeccin. En las mejores situaciones, los miembros de la familia que controlan bien su diabetes comparten sus xitos con el joven y le proporcionan apoyo para el dominio dirigido a la hora de establecer objetivos y de ayudar a desarrollar la autoeficacia.
a la hora de resolver problemas relacionados con la diabetes mediante la oferta de informacin, orientacin e indicaciones justo a tiempo. La bala de plata No existe una nica solucin para que los jvenes desarrollen y mantengan unas prcticas adecuadas de autocuidado. Sin embargo, independientemente del objetivo especfico de aprendizaje o comportamiento, la relevancia de la autoeficacia a la hora de facilitar el cambio conductual es un hallazgo consistente en todos los estudios en los que participan personas con diabetes tipo 1 o tipo 2 en diferentes poblaciones y dentro de distintas culturas. La autoeficacia juega un papel importante a la hora de promover conductas saludables e influye sobre el modo en el que los profesionales de la diabetes crean y estructuran las experiencias de aprendizaje para jvenes. Un primer paso hacia la promocin de cambios conductuales es incorporar un mtodo probado para promover y mejorar la fe de un joven en que puede y conseguir cuidar de s mismo. Si creen que son capaces de cuidarse, los jvenes estarn ms motivados a la hora de aplicarse en la resolucin de los problemas que origina la diabetes y se vern beneficiados en trminos de salud general y calidad de vida durante toda su edad adulta.
Shelagh Mulvaney
Shelagh Mulvaney profesora adjunta, psicloga peditrica e investigadora en la Facultad de Enfermera y el Departamento de Pediatra del Centro Mdico de la Universidad de Vanderbilt, en Nashville, Tennessee (EE UU).
Los adultos con diabetes necesitan ser conscientes de la influencia que su propio comportamiento puede tener sobre los jvenes que le rodean.
Sin embargo, al igual que sucede con los iguales, los miembros de la familia podran actuar como modelos de actuacin positivos o negativos.5 Independientemente de la calidad de su propio autocuidado, los adultos deben ser conscientes de la influencia que su propia conducta puede tener sobre la autoeficacia de los jvenes que les rodean. Por el contrario, hay nios y adolescentes con diabetes tipo 1 que podran verse aislados a la hora de tratar con la diabetes debido a la posibilidad de que no haya nadie en su entorno familiar inmediato con la afeccin. Los adolescentes con diabetes tipo 1 manifiestan encontrar ventajas en del uso de las tecnologas, como Internet, que les ponen en contacto con otros jvenes con diabetes. Los telfonos mviles tambin se estn utilizando como medio de mejorar el apoyo
Bibliografa
1 Bandura A. Self-efficacy: the exercise of control. WH Freeman. New York, 1997. Holmes CS, Chen R, Streisand R, et al. Predictors of youth diabetes care behaviors and metabolic control: a structural equation modeling approach. J Pediatr Psychol 2006; 31: 770-84. Stewart SM, Lee PWH, Waller D, et al. A follow-up study of adherence and glycemic control among Hong Kong youths with diabetes. J Pediatr Psychol 2003; 28: 67-79. Ott J, Greening L, Palardy N, et al. Self-efficacy as a mediator variable for adolescents adherence to treatment for insulin-dependent diabetes mellitus. Child Health Care 2000; 29: 47-63. Mulvaney SA, Mudasiru E, Schlundt DG, et al. Self-management in type 2 diabetes: the adolescent perspective. Diabetes Educ 2008; 34: 674-82.
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Afrontar la diabetes y el autocuidado: perspectiva de un adolescente

Adam Elliot
Tras habrsele diagnosticado diabetes a los 12 aos, Adam Elliot lleva casi tres aos con tipo 1. En la actualidad, estudia en el Instituto Catlico de Todos los Santos de Kanata, en Ontario (Canad). En su artculo, comparte sus experiencias con la diabetes tipo 1 y explica cmo el autocuidado ha hecho que su vida con la afeccin no sea slo soportable sino, tal y como l lo ve, un verdadero viaje, que creo que me est aportando muchas lecciones tiles para la vida.
El 2 de julio de 2006, yo mostraba todos los sntomas de hiperglucemia. Mi madre, que tena diabetes tipo 1, utilizaba su monitor de glucemia para revisar mi sangre: los resultados eran muy altos. Mis padres me llevaron al hospital infantil de mi ciudad. Tras un sencillo anlisis de sangre, una enfermera me dijo que tena diabetes. Estaba devastado. En el coche, de camino a casa, no pude evitar pensar que esto iba a cambiar mi vida para siembre. Y tena razn; mi diagnstico era de los que te cambian la vida. Pero tambin saba que tena que elegir: poda centrarme en las ventajas o en las desventajas, en los pros o en los contras.
El tiempo que rodea al diagnstico de cualquier afeccin siempre es difcil. Significa un cambio enorme, y, en mi caso, me hizo sentir como si hubiesen puesto mi mundo cabeza abajo. Me haba acostumbrado a vivir como cualquier chico de 12 aos, y esto no era parte de mi definicin de un comienzo normal de las vacaciones de verano.
Cuanto mejor comprendiese la diabetes, ms feliz, ms a salvo y ms seguro me sentira.
Mi nueva vida con diabetes implicaba que tena que aprender a monitorizar mis niveles de glucemia y a inyectarme insulina. Tras unos pocos das, comenc a sentir una gran curiosidad sobre las
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razones por las que hacer todo eso iba a beneficiarme. Formul a mi madre y a mis mdicos mltiples preguntas: muchsimas! Tras un tiempo, las respuestas que recib me llevaron a pensar de una manera nueva: ca en la cuenta de que, cuanto mejor comprendiese la diabetes, ms feliz, ms a salvo y ms seguro me sentira. Me siento muy a salvo cuando estoy haciendo algo que exige un esfuerzo fsico sabiendo que mi glucemia se encuentra de un intervalo saludable. Recuerdo una ocasin en la que estaba practicando snowboard con un amigo. Me estaba haciendo un anlisis de sangre y me pregunt: te obligan a hacerte todos esos anlisis de sangre? Le expliqu que me senta mucho mejor si sala a la montaa sabiendo que no me iba a desmayar. Nadie me obligaba a controlar mi diabetes; esto me ayudaba a saber ms, a hacerme con el el control. Es genial saber exactamente qu dice el mdico cuando habla sobre uno de los temas ms complicados asociados a la diabetes. Es horrible sentirse totalmente perdido durante una cita mdica.
Soy feliz, estoy sano y me siento bien porque soy capaz de controlar yo mismo mi diabetes.
Tras decir esto, no hay duda de que, a veces, deseara no tener esta afeccin. Sin embargo, lo realmente importante es que tengo muchos momentos maravillosos: juego al hockey, practico el monopatn con mis amigos y esquo por las pendientes con mi hermano. Tengo diabetes. Esto es un hecho. As que he aprendido sobre el tema todo lo que he podido. S que puedo llevar una vida sana si mantengo mi glucemia lo ms cercana posible a los objetivos, as que me reviso con frecuencia. Utilizo una bomba de insulina que me da una enorme flexibilidad y he aprendido a aprovechar sus avanzadas caractersticas. No hago nada de esto porque alguien me haya dicho que lo haga: lo hago porque quiero seguir haciendo las cosas que me encantan. Durante un da tpico entre semana, me reviso la glucemia de seis a ocho veces al da. Esto podra parecer exagerado, pero fortalece mi control sobre la diabetes, me ayuda a mantenerme sano y aumenta mi sensacin de bienestar. Me la reviso antes del desayuno, la comida o la cena y vuelvo a hacerlo dos horas despus de cada una de estas comidas. Una de las primeras cosas que aprend a hacer fue a contar carbohidratos, para poder hacer
cosas independientemente. Podra decir con exactitud cuntos carbohidratos hay en un plato de patatas fritas y un vaso de leche. Estos conocimientos me dan una enorme libertad y la capacidad de comer sin tener que pedir su opinin a mis padres. Soy feliz, estoy sano y me siento bien porque soy capaz de controlar yo mismo mi diabetes. Lo sorprendente es que tener diabetes me ha aportado algunas experiencias fantsticas, como escribir este artculo, poder compartir todo esto. Es importante para m, especialmente si con ello pudiese ayudar a alguien a sentirse mejor respecto a su diabetes.
Monitorizo mi diabetes estrechamente para poder seguir haciendo las cosas que me encantan.
Lo que ms me devast cuando me diagnosticaron fue pensar que mi vida nunca volvera a ser normal. Mi padre me dijo a los pocos das del diagnstico que la diabetes nunca podra definir quin soy yo, sino que simplemente quien yo era tena diabetes. Y, en el momento de escribir este artculo, me siento normal porque mi glucemia es de 5,4 mmol/l, y mi familia est aqu relajndose y disfrutando de una bonita tarde de domingo.
Adam Elliot
Adam Elliot fue diagnosticado con diabetes tipo 1 a los 12 aos. Es un estudiante de secundaria que vive en Ontario (Canad).
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Iniciativas y nuevos enfoques
Terapia de enfoque conductual para el autocontrol: el Programa Flinders

Sharon Lawn, Malcolm Battersby, Peter Harvey, Rene Pols, Arlene Ackland
Las afecciones crnicas, como la diabetes, son la primera causa de discapacidad y consumen la mayor parte del gasto sanitario a nivel internacional. La mayor parte de la atencin diabtica la llevan a cabo personas con diabetes y sus familiares o las personas que les ayudan. Por lo tanto, es de mxima importancia comprender cmo mejorar el autocontrol diabtico si queremos de resolver este creciente problema. El autocontrol eficaz de la diabetes tipo 2 va estrechamente vinculado a factores medioambientales y al estilo de vida de una persona. En este artculo, los autores describen el Programa Flinders para el Autocontrol de Afecciones Crnicas, que destaca la perspectiva de la persona, y ofrece un ejemplo de su aplicacin prctica entre la poblacin aborigen del sur de Australia.
El autocontrol se encarga de maximizar la calidad de vida, evitando complicaciones innecesarias y maximizando los apoyos informales y formales, como las redes sociales comunitarias y las aportaciones de los proveedores sanitarios. Las personas con diabetes tienen derecho a tener oportunidades de adquirir la informacin, la educacin y las tcnicas que les permitan participar en su control diabtico. De hecho, esto es esencial para conseguir controlar su afeccin y evitar complicaciones innecesarias. Para que las personas se impliquen La Organizacin Mundial de la Salud ha destacado la importancia de una buena comunicacin y una estrecha relacin con los proveedores sanitarios y el resto de apoyos (clasificada como colaboracin para el control) cuando una persona intenta activamente en su atencin, debern comprender su afeccin, sus efectos y cmo controlarla. Es fundamental que exista una buena comunicacin, tanto entre la persona y los proveedores sanitarios como entre dichos proveedores. autocontrolar afecciones crnicas como la diabetes. Esta colaboracin para el control incluye cuatro elementos esenciales:1 definicin del problema en colaboracin: lo que la persona ve como su principal problema, no slo lo que el proveedor sanitario piensa que es el principal problema focalizacin, definicin de objetivos y planificacin: organizarse, saber qu pasos adoptar para el autocontrol, tener un plan y unos objetivos que la persona considere importantes, que quiera y pueda conseguir
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formacin para el autocontrol y servicios de apoyo continuados: servicios y personal que conozcan su papel a la hora de ofrecer apoyo y trabajar juntos para conseguir dar apoyo a la persona con una afeccin crnica seguimiento activo y sostenido: ser proactivo, no esperar a que surjan nuevos problemas. Herramientas para respaldar el autocontrol Las recomendaciones para el tratamiento de la diabetes incluyen una serie de consejos e informacin relativos a la dieta, los cuidados del pie, el ejercicio, los cuidados de la vista y la monitorizacin habitual. Sin embargo, esto no garantiza que la persona con diabetes entienda estos consejos o que los sigua. Un enfoque conductual innovador, conocido como el Programa Flinders para el Autocontrol de Afecciones Crnicas, quiere comprender el estatus de salud de la persona desde la perspectiva de esta ltima, comprender los puntos fuertes y los obstculos que influyen sobre el modo en el que las personas enfocan su control diabtico y el modo en el que se comprometen con los servicios sanitarios que les ofrecen apoyo para el autocontrol. Con frecuencia, stos tienen menos que ver con la afeccin y mucho que ver con los valores de la persona en relacin a la salud, su fe en su propia capacidad, as como con factores medioambientales. Comprender y resolver los factores subyacentes influir sobre la eficacia del autocontrol y sus resultados para la salud. La Unidad Flinders de Investigacin sobre Conducta Humana y Salud desarroll el Programa Flinders, un conjunto genrico de herramientas que permiten a los trabajadores sanitarios y a las personas con diabetes emprender un proceso estructurado
que permita la evaluacin de las conductas de autocontrol y la colaboracin para la identificacin de problemas, as como para el establecimiento de objetivos. stos llevan al desarrollo de planes de atencin individualizados, propiedad del cliente, que respaldan el autocontrol. El enfoque Flinders acepta que la comprensin y la motivacin son fundamentales para ayudar al cambio conductual. Estas herramientas incluyen: la Escala de colaboracin para la salud, en donde la persona autoevala sus capacidades para el autocontrol una entrevista estmulo-respuesta, en la cual la persona y el proveedor sanitario hablan sobre dichas capacidades, se puede determinar cualquier obstculo o punto fuerte y evaluar la motivacin evaluacin de problemas y objetivos, en donde se identifica el principal problema de la persona y se establece un objetivo especfico, mensurable, alcanzable, realista y oportuno (conocido como objetivo SMART), creando una colaboracin entre el proveedor sanitario y la persona con diabetes en la cual la persona es quien toma las decisiones y el proveedor sanitario es el intermediario, el profesor y el asesor un plan de tratamiento, que documente los puntos acordados, los objetivos acordados, las tareas a emprender, qu persona es responsable de las mismas, la fecha de revisin y el progreso.2 El Modelo Flinders se basa en seis principios reconocidos internacionalmente para un autocontrol eficaz: Conocer la propia afeccin. Seguir un plan de tratamiento de acuerdo con los proveedores sanitarios. Compartir activamente a la hora de tomar decisiones con los proveedores sanitarios. Monitorizar y controlar los signos y los sntomas de la afeccin.
Controlar el impacto de la afeccin sobre la vida fsica, emocional y social. Adoptar un estilo de vida que promueva la salud.
La escala de Colaboracin para la Salud y la entrevista estmulo-respuesta exploran cada uno de estos puntos en detalle.
Distintos enfoques del apoyo para el autocontrol El Programa Flinders es uno de una serie de enfoques del apoyo para el autocontrol. Es un proceso cara a cara con el proveedor sanitario. El curso Stanford es un programa de seis semanas de duracin, dirigido por iguales y desarrollado por iguales preparados o proveedores sanitarios. Sin embargo, ambos son totalmente complementarios. Una persona lleva a cabo una evaluacin Flinders personalizada con un proveedor sanitario con el fin de establecer sus objetivos a corto y largo plazo, acordar tareas y necesidades educativas. Una vez que la persona est de acuerdo en que necesita una serie de tcnicas que le ayudarn en el autocontrol, es frecuente que se la enve al curso Stanford como resultado del proceso de planificacin del tratamiento. Una vez que una persona ha completado su curso Stanford de seis semanas de duracin, las tareas y los objetivos establecidos en el plan de tratamiento y las tcnicas aprendidas durante el curso pueden ser revisadas y reforzadas por el proveedor sanitario durante los siguientes seis a 12 meses. Estos distintos enfoques en la prestacin de apoyo para el autocontrol hacen que la persona con diabetes se implique y se comprometa a plantearse el autocontrol en formas distintas.
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Cada enfoque tiene sus propios puntos fuertes y dbiles. Mejorar la comprensin de los mismos puede ayudar a los proveedores sanitarios a decidir qu podra funcionar mejor para sus clientes al considerar la agencia, su ubicacin y a qu personas atiende. Los programas dirigidos por iguales podran llevarse a cabo dentro de la comunidad o dentro de los servicios sanitarios o las instalaciones hospitalarias de la comunidad, segn las necesidades de la persona con diabetes. Los enfoques de planificacin del autocontrol representan un medio altamente eficaz de comunicar y organizar el tratamiento en donde hay una serie de proveedores sanitarios dentro y a lo largo de varios sectores de servicio. Tambin pueden funcionar como proceso til para construir planes acordados entre personas con diabetes y proveedores sanitarios, que funcionan en gran parte de manera autnoma y en donde los enfoques de control de casos son la norma. Utilizar el Programa Flinders con la poblacin Indgena australiana La prevalencia de diabetes tipo 2 entre la poblacin indgena australiana es 3,4 veces ms alta que entre la poblacin no indgena. En la reciente Encuesta Nacional de Salud entre Aborgenes e Isleos de Torres Strait, realizada en 2004-2005, se detect que una de cada 16 personas aborgenes tena un alto nivel de glucemia o diabetes. Estas cifras reflejan una mayor
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regin remota del sur de Australia, dirigido a la diabetes.4 Los principales colaboradores fueron el Servicio de Salud Aborigen de Port Lincoln, el Servicio de Salud Aborigen de Ceduna Koonibba y La Divisin de Mdicos de Familia de la Pennsula de Eyre. La Unidad Flinders de Investigacin sobre Conducta Humana y Salud ofreci formacin y apoyo continuado durante el proyecto a los trabajadores sanitarios aborgenes de estos centros de salud primaria para que llevasen a cabo una evaluacin del autocontrol y una planificacin del tratamiento centrados en el cliente utilizando las herramientas del Programa Flinders.
Sharon Lawn, Malcolm Battersby, Peter Harvey, Rene Pols, Arlene Ackland
Sharon Lawn es catedrtica de la Unidad Flinders de Investigacin sobre Conducta Humana y Salud de la Universidad Flinders, en Adelaida (Australia). Malcolm Battersby es director de la Unidad Flinders de Investigacin sobre Conducta Humana. Peter Harvey conferenciante de alto rango en la Unidad Flinders de Investigacin sobre Conducta Humana. Rene Pols es catedrtica de la Unidad Flinders de Investigacin sobre Conducta Humana. Arlene Ackland dirige el equipo de educacin y formacin de la Unidad Flinders de Investigacin sobre Conducta Humana. Para ms informacin sobre los programas Flinders, visite http://som. flinders.edu.au/FUSA/CCTU/default.htm. Para ms informacin sobre el curso Stanford, visite http://patienteducation. stanford.edu/programs/.
El resultado ms importante fue una reduccin de la media de HbA1C a lo largo de 12 meses.
Tras un proceso de consulta de tres meses de duracin con las comunidades, cada lugar reclut a 30 personas aborgenes con diabetes tipo 2. Tras una evaluacin efectuada con las herramientas Flinders, los trabajadores sanitarios aborgenes ayudaron a las personas a acceder a los servicios de apoyo y a conseguir sus objetivos a lo largo de los meses siguientes. El resultado ms importante del uso de estas herramientas y de la colaboracin entre trabajadores y personas con diabetes que va asociado al mismo fue una clara reduccin de la media de HbA1C, que pas del 8,7 al 8,1 durante los siguientes 12 meses, lo cual de complicaciones. Se podra llegar a la conclusin de que el programa de autocontrol diabtico que ofrecen los trabajadores sanitarios aborgenes es aceptable, mejora el autocontrol y es considerado til por parte de las comunidades aborgenes. representa una reduccin general del riesgo Bibliografa
1 Wagner E, Austin B, Von Korff M. Organizing care for patients with chronic illness. The Milbank Quarterly 1996: 74; 511-42. 2 Flinders Human Behaviour and Health Research Unit. The Flinders Chronic Condition Management Program, 2009. FHBHRU. Adelaide, 2009. (http://som.flinders.edu. au/FUSA/CCTU/self_management.htm) 3 Australian Bureau of Statistics. National Aboriginal and Torres Strait Islander Health Survey 2004-2005. ABS. Canberra, 2006. (www.abs.gov.au/ausstats/abs@.nsf/Lookup/ C36E019CD56EDE1FCA256C76007A9D36) 4 Battersby M, Ah Kit J, Prideaux C, et al. Implementing the Flinders Model of Selfmanagement Support with Aboriginal People who have Diabetes: Findings from a Pilot Study. Australian Journal of Primary Health 2008: 14: 66-74.
preocupacin por el estatus de salud y la desventaja social entre estas poblaciones. En 2001, el Departamento Sudaustraliano de Servicios Humanos (conocido hoy da como SA Health), financi un proyecto piloto de 12 meses de duracin para el Autocontrol de las Afecciones Crnicas entre los Aborgenes en la pennsula de Eyre, una
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Participar en una visin compartida del autocontrol: el enfoque WISE

Anne Kennedy
En aos recientes, mltiples iniciativas procedentes de distintas fuentes han tenido como objetivo mejorar la capacidad de las personas de controlar una afeccin mdica crnica, yendo desde programas con polticas hasta proyectos a pequea escala desarrollados por individuos. Este tipo de investigaciones, por lo general, han venido impulsadas por la labor relacionada con la atencin a personas con diabetes. Los programas dirigidos al desarrollo de planes tienden a centrarse en maximizar la eficacia del uso de los servicios sanitarios, mientras que las iniciativas que proceden de individuos es ms probable que traten de compartir experiencias relativas a un tratamiento eficaz. Pero, aunque tras cada iniciativa se esconda una motivacin diferente, todas ellas tienen como objetivo mejorar la salud y el bienestar de las personas afectadas. Anne Kennedy nos describe una iniciativa de Inglaterra (RU), que da prioridad tanto a la eficacia econmica como al individuo.
El autocuidado es la accin que emprenden los individuos y sus cuidadores para proteger y promover la salud de una persona. Es probable que influya a largo plazo sobre la salud de la familia de la persona y puede incluir la atencin de afecciones tanto agudas como crnicas. El apoyo para el autocuidado es la prestacin de servicios por parte de entidades sanitarias y sociales que capaciten a las personas para cuidar mejor de s mismas.1 El Programa de Pacientes Expertos, un curso de 6 semanas dirigido por legos que tuvo como objetivo ayudar a las personas con afecciones crnicas a adquirir tcnicas para su autocuidado, fue una importante iniciativa poltica del RU. Aunque prcticamente
2
(Las fundaciones de atencin primaria ofrecen servicios sanitarios primarios y comunitarios como parte del Servicio Nacional de Salud en Inglaterra y solicitan la atencin secundaria en nombre del paciente.) El enfoque del Whole System Informing Self-Management Engagement (WISE, Compromiso para que todo el sistema d informacin dirigida al autocuidado), desarrollado por un equipo de investigadores
todas las fundaciones de atencin primaria por toda Inglaterra decidieron adoptar este curso, no se acceda al mismo a travs del sistema sanitario y muchos mdicos generales (de familia) no supieron de su existencia.
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de la Universidad de Manchester, en el noroeste de Inglaterra, es un intento de comprometer a todo un sistema sanitario en un enfoque estratgico con el fin de mejorar la atencin y el control de las personas con afecciones crnicas. En el modelo WISE participan pacientes bien informados que reciben apoyo y orientacin de mdicos bien preparados que trabajan dentro de un sistema sanitario equipado para responder ante las necesidades de las personas.3 Los principios clave del enfoque WISE se basan en la necesidad de apoyo para el autocuidado con el fin de: trabajar para las personas con una afeccin crnica y sus proveedores sanitarios, encajando dentro de una organizacin de servicios sanitarios incluir los distintos modos en los que las personas se autocontrolan desarrollar las tcnicas que ya utilicen las personas afectadas y los proveedores sanitarios garantizar la inclusin de las personas de los grupos ms desfavorecidos. La necesidad de un enfoque de sistemas completos Muchos proveedores sanitarios en Inglaterra se quejan de que hay una gran cantidad de iniciativas de pequea escala no sostenibles. Dicen saber poco de los servicios de apoyo para el autocuidado que hay disponibles en la actualidad para las personas a las que atienden, dado que los lugares y los detalles de contacto cambian frecuentemente. Otro problema importante identificado por los investigadores es el desequilibrio socioeconmico entre personas que acceden a estos servicios: los programas de autocuidado son muy atractivos para las personas de ms ingresos y mejor educadas,
que estn preparadas y son capaces de averiguar sobre su existencia. Esto viene a querer decir que las personas de grupos desfavorecidos, que probablemente se beneficiaran ms de dichos programas que sus iguales con ms medios econmicos, se los pierden por una serie de razones: no buscan los programas de manera activa tienen problemas de acceso (incluidos los costes de transporte) algunos grupos de personas podran pensar que no son candidatos aptos para estos programas debido a que confunden bsicamente su propsito. Adoptar un nuevo paradigma Esto lleva a uno de los principales problemas relacionados con la captacin de iniciativas para el autocuidado: la necesidad, tanto por parte de las personas afectadas como por la de los proveedores sanitarios, de cambiar su modo de pensar y actuar. Muchas de las personas afectadas por una enfermedad crnica se esfuerzan por lograr cambios conductuales que necesitan para poder controlar bien su afeccin.
Al mismo tiempo, procuran resolver las incertidumbres de la vida con una afeccin crnica y quieren llevar una vida lo ms cercana posible a lo normal. En el caso de mdicos y enfermeros, tambin supone un esfuerzo adaptarse a los cambios de rol necesarios para ayudar a las personas a convertirse en autogestoras capaces y seguras de s mismas. Esto no slo implica trabajar con las personas en un modo puramente biomdico (concentrarse en los sntomas, el tratamiento y la medicacin), sino trabajar como colaboradores, comprendiendo los mtodos y necesidades de afrontamiento de las personas en cada momento y encontrando modos de ayudar a cada individuo en particular a cambiar su comportamiento. Tambin es importante tener en cuenta otros factores en la vida de una persona. Adems de gestionar un problema de salud crnico, las personas afectadas tienen que soportar el estrs diario de la vida familiar y laboral. Resolver los problemas de la vida
Figura: El enfoque WISE se plantea realizar cambios a nivel del paciente, del profesional y del sistema.
Paciente Estrategia Utilizar mejor el apoyo para el autocuidado Proveedor sanitario Ofrecer un mejor apoyo para el autocuidado Sistemas Mejorar el acceso a las opciones de autocuidado
Mtodo especfico
Encontrar la mejor opcin para la informacin sobre autocuidado y apoyo basndonos en: capacidad y necesidades actuales objetivos y prioridades personales un plan negociado
Cambiar la respuesta profesional mediante: la formacin evaluacin compartir la toma de decisiones apoyar el cambio opciones de apoyo para el autocuidado
Mejorar: formacin del personal datos sobre recursos locales acceso al apoyo para el paciente
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suele tener prioridad sobre la solucin de una afeccin mdica crnica. Los proveedores sanitarios necesitan tener esto en cuenta a la hora de plantearse modos de ofrecer apoyo para el autocuidado. Existe una serie de expectativas y actitudes frecuentes acerca de la atencin sanitaria que representan un obstculo para la captacin del apoyo para el autocuidado. Muchas personas no esperan recibir este tipo de apoyo por parte del Servicio Nacional de Salud del RU ni tampoco ser tratadas como colaboradoras en la toma de decisiones. En general, las personas tienen dificultades a la hora de evaluar el riesgo de una conducta poco saludable; quienes tienen ms de una afeccin con frecuencia no estn seguros de a qu afeccin dar prioridad. A los proveedores sanitarios no les gusta desafiar a las personas de un modo que pueda deteriorar la relacin que llevan aos construyendo; por lo general, es ms fcil que un profesional se acomode en el papel tradicional de dar asesoramiento paternalista. Beneficios del enfoque WISE La extensin de la formacin WISE a lo largo de la Fundacin Salford de Atencin Primaria, en el noroeste de Inglaterra, es un ejemplo de un enfoque de sistemas completos. En Salford, la formacin de los profesionales sanitarios es genrica: el enfoque se puede utilizar para personas con cualquier afeccin crnica en donde sea apropiado el autocuidado. Sin embargo, tambin hemos desarrollado opciones de apoyo en torno a las necesidades de las personas con diabetes, enfermedad pulmonar obstructiva crnica y sndrome del colon irritable. Se ha desarrollado un paquete de formacin para todo el personal, que incluye herramientas para ayudar a prestar la ayuda adecuada para el autocuidado, a saber:
el formulario Informe del Paciente sobre Informacin para el Autocuidado, que se utiliza para ayudar a evaluar las necesidades y prioridades de la persona modelos explicativos: modos de definir los problemas con lgica y destacar las creencias que a veces sostienen las personas acerca del control de una afeccin crnica un men de opciones: una lista de recursos y opciones locales disponibles para ofrecer apoyo para el autocuidado que incluye fuentes de informacin, formacin en grupo y apoyo en el sector del voluntariado y local. Hemos desarrollado guas basadas en las necesidades y experiencias de las personas respecto a la informacin y hemos incluido opciones de autocuidado que vienen respaldadas por pruebas procedentes de la investigacin. Nuestra intencin es dar un empuje a las expectativas de las personas de recibir apoyo para el autocuidado por parte de mdicos de cabecera y enfermeros, ofrecindoles un folleto para que se distribuya en las consultas que resuma con sencillez los tipos de apoyo que pueden esperar. A nivel de sistema, la fundacin de atencin primaria est contratando educadores para impartir la formacin WISE, con la intencin de que acten como vnculo entre las necesidades segn evaluacin de cada persona y la prestacin continuada de recursos de apoyo para el autocuidado por parte de la fundacin de atencin primaria. Paquete de formacin de dos das El curso de formacin se extiende a lo largo de dos tardes. La primera sesin trata sobre todos los tipos de prctica clnica (medicina general, enfermera y administracin) y presenta el enfoque WISE. Se da a todos los participantes un manual de formacin con detalles sobre los antecedentes, tcnicas y ejercicios de este enfoque. El primer
ejercicio consiste en que todo el personal en ejercicio trabaje unido para plantearse el modo en el que los pacientes obtienen apoyo en la actualidad para el autocuidado y los obstculos que impiden que ste mejore. Despus se presentan las herramientas que se han desarrollado para ayudar a llevar el modelo WISE a la prctica. Esta sesin termina con el uso de tcnicas de resolucin de problemas para desarrollar estrategias que ayuden a presentar las herramientas y los enfoques del modelo WISE en la prctica diaria. La segunda sesin va dirigida a proveedores sanitarios y utiliza un DVD con ejemplos de las herramientas y el enfoque que se est utilizando en tres consultas (en las que participan mdicos de cabecera reales y actores que interpretan el papel de personas con una afeccin crnica). Despus se utilizan tcnicas de juego de rol para practicar, aplicando el enfoque WISE en la evaluacin, la toma compartida de decisiones y la bsqueda de opciones de apoyo apropiadas. Anne Kennedy
Anne Kennedy es investigadora principal del Centro Nacional de Investigacin y Desarrollo en Atencin Primaria de la Universidad de Manchester (RU).
Bibliografa
1 Department of Health. Self Care A Real Choice, Self Care Support A Practical Option. (Gateway reference 4401.) Department of Health. London, 2005. (www.dh.gov.uk/SelfCare) 2 Department of Health. The Expert Patient: A new approach to chronic disease management in the 21st Century. Department of Health. London, 2001. (www.dh.gov.uk/ en/Publicationsandstatistics/Publications/ PublicationsPolicyAndGuidance/ DH_4006801) 3 Kennedy A, Rogers A, Bower P. Support for self care for patients with chronic disease. BMJ 2007; 335: 968-70.
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Algo ms que una terapia: cuando pacientes y proveedores sanitarios comparten protagonismo
Benedetta Barabino, Marcos Malavia, Jean-Philippe Assal
La atencin sanitaria se basa en unos conocimientos slidos en el campo de la biomedicina, sostenidos por una medicina de base cientfica. Hay otra dimensin fundamental: la relacin entre proveedor sanitario y paciente. Balint estudi el desajuste existente entre la identidad profesional de los mdicos y la realidad de los pacientes: un ocano de mensajes no hablados separa sus mundos. La otra dimensin es la de la educacin teraputica, cuyo objetivo es ayudar a las personas a aumentar su autonoma. En estos tres aspectos de la atencin sanitaria, la relacin entre paciente y mdico nunca est igualada. Los proveedores sanitarios, hagan lo que hagan, siguen siendo los expertos que dejan aisladas a las personas a quienes cuidan. Esta situacin nos ha obligado a examinar otros sectores en los que los proveedores sanitarios y los pacientes podran convertirse en colaboradores iguales. Aqu entramos en una nueva dimensin, la de la expresin artstica. En este terreno (literatura, teatro, msica, danza y pintura) los proveedores sanitarios y sus pacientes son bsicamente iguales.
Hoy da, est generalmente admitido que muchos proveedores sanitarios no son capaces de escuchar a las personas a quienes atienden, incluidas las afectadas por una enfermedad crnica como la diabetes. En muchos casos, hay una falta de dilogo. Esto se ve potenciado al contribuir la tecnologa al remplazo gradual de la relacin mdico-paciente por una relacin mdico-ordenador-paciente. La falta de dilogo cara a cara acaba por obstruir el desarrollo de relaciones teraputicas eficaces. Con frecuencia, los proveedores sanitarios no son conscientes del enorme poder que ejercen sobre las personas con diabetes a travs de sus propias creencias, palabras y acciones. Adems, la medicina sufre de s misma: lo limitado del tiempo, la presin organizativa, la hiperespecializacin y la necesidad de eficacia pueden interferir con los intercambios mdico-paciente.
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Es urgentemente necesario reforzar actividades conjuntas en las que tanto proveedores sanitarios como personas con diabetes puedan compartir ciertos aspectos de sus experiencias vitales individuales. En dichos procesos, se rompen los moldes rgidos para dejar a la vista la humanidad que es comn a todos nosotros. La expresin artstica y el cambio de papeles La expresin artstica es un vector muy slido a la hora de compartir la experiencia vital personal de cada uno y una importante va a travs de la cual pacientes y proveedores sanitarios podran redescubrir un terreno comn para desarrollar una relacin de respeto entre adultos iguales. Les permite ejercer su papel singular personal y creativo como seres humanos, ms all de su enfermedad o su profesin. La oportunidad de mirarse a uno mismo y a los dems desde una perspectiva ms amplia ejerce un notable impacto sobre la relacin teraputica: en el proveedor sanitario se desarrolla una nueva capacidad de escuchar al paciente en su complejidad y en el paciente aumenta su sentido de la responsabilidad. Esto genera una capacitacin, tanto en el paciente como en el proveedor sanitario, a la hora de ejercer sus roles respectivos. Igual protagonismo En 2002, el diabetlogo Jean-Philippe Assal y el director teatral Marcos Malavia desarrollaron un taller con el objetivo de capacitar a pacientes y proveedores sanitarios para expresar y compartir sus experiencias vitales mediante la escritura y la direccin teatral. Desde entonces, ms de 160 participantes han participado en este proceso creativo:
los pacientes que sufren de enfermedades y afecciones crnicas (diabetes, obesidad, insuficiencia renal, amputacin, cncer, duelo debido a una prdida, anorexia, enfermedades cardiovasculares, depresin) y proveedores sanitarios que les acompaan.
su texto al escenario dirigiendo a estos dos actores, jugando con la iluminacin, escogiendo la msica y diseando un escenario. Un director teatral profesional acompaa a cada participante paso a paso a travs de este complejo y elaborado proceso, que podra llegar a durar hasta 3 horas para una actuacin final de 5 minutos. Aunque el director teatral podra formular sugerencias, la ltima palabra respecto a la creacin de la escena la tiene el participante. El paso final consiste en la representacin de todas las actuaciones, una tras otra. Con el fin de proteger su intimidad, tan slo los participantes y el personal intervienen en todo este proceso. La escena teatral aade un elemento esencial al texto: los actores dan vida a las palabras, que se traducen a colores, movimientos y msica. Una experiencia del pasado puede, de este modo, revivirse; mediante el poder metafrico del teatro, el participante puede expresar lo que por lo general no pueden expresar las palabras por s mismas, transformando as un hecho de su vida en espectculo.
Un director teatral profesional acompaa a los participantes durante este complejo y elaborado proceso.
El taller dura 3 das, con entre 5 y 8 participantes. El proceso est formado por cinco pasos: Durante el primer da, los participantes escriben un texto en forma de dilogo o monlogo, en donde cuentan una importante experiencia vital personal. No estn obligados a hablar sobre la enfermedad o la profesin mdica. Al final del da, cada participante lee su texto ante el resto del grupo. La maana siguiente dos actores profesionales leen todos los textos. Despus, cada uno de los escritores inicia el proceso, individualmente, de llevar
La oportunidad de mirarse a uno mismo y a los dems desde una perspectiva ms amplia influye de manera importante sobre la relacin teraputica.
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C
A La participante (en amarillo) une a los dos actores que representan sus voces internas en conflicto. B y C El director teatral (de violeta) y los actores (en negro) proponen un diseo de escena en donde los actores se puedan mover.
D
D Los dos actores expresan las dos voces internas dentro del proceso de desenmaraar su experiencia vital.
Un ejemplo sera la experiencia de un participante que acaba de perder a su hijo de 21 aos. Este inmenso dolor lo expres en su texto mediante dos voces internas en conflicto: Ayuda, ayuda! Me duele, me duele!, frente a otra que contesta: Cllate! Eres una pesada! Estoy cansada de orte! En un esfuerzo por representar estas dos voces entrelazadas, la autora dise una falda comn para los dos
actores (Fotos A-B). El acompaamiento del director teatral profesional y los actores, expertos en el lenguaje metafrico del teatro, le permiti separar las dos voces en el escenario permitiendo que los actores actuasen independientemente (Foto C). Al trabajar por separado en cada una de ellas, pudo afrontar ambas mejor y, por lo tanto, experimentar el efecto positivo de tomar distancia de su lucha interna (Foto D).
Los temas expresados a lo largo de los aos por los 160 participantes van desde el shock de recibir un diagnstico hasta el dolor al anunciarlo, desde la carga de una nueva responsabilidad hasta el dolor de la prdida, desde el sentimiento de aislamiento y soledad hasta la importancia de la presencia de un ser querido, desde la frustracin de verse constreido dentro de un papel en el que no nos reconocemos a
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nosotros mismos hasta la necesidad de que nos escuchen, desde afrontar el nacimiento hasta afrontar una muerte. Al afrontar estos desafos de la vida, cada uno de los participantes deja de ser un terapeuta o un paciente, sino un simple ser humano con sus dudas y miedos. Este proceso creativo es profundamente ntimo, individual y, al mismo tiempo, una experiencia de grupo. Con frecuencia, cuando nos vemos confrontados por una situacin dolorosa, tendemos a creer que nadie puede entendernos y que nuestro sufrimiento es nico e incomparable. Hacernos conscientes de la lucha de los dems nos permite tomar distancia de nuestro propio sufrimiento y verlo como parte de un panorama mucho ms amplio. En consecuencia, accedemos mejor a nuestros propios recursos creativos ya a un mayor sentido de poder sobre nuestra situacin. Al descubrir el terreno comn y universal en donde todo el mundo est, muchos participantes dijeron: La historia de cada uno se convierte en mi propia historia. El proceso, por lo tanto, permite cambiar la imagen del paciente ante los mdicos y viceversa.
para crear el terreno neutral en donde pacientes y proveedores sanitarios pueden encontrarse en una base completamente igual, en un terreno propio y no dentro del mundo mdico. Conclusiones Los mundos biomdico, pedaggico y psicosocial inducen un desequilibrio permanente entre quienes tienen los conocimientos y quienes tienen necesidades. Es un mundo de soledad. El dilogo a travs de la expresin artstica nos puede ayudar a cubrir este vaco permanente. Compartir las experiencias vitales es importante, a fin de que tanto proveedores sanitarios como pacientes encuentren un terreno comn de encuentro. El arte ofrece un espacio en el que ambos grupos pueden expresar muchos de sus sentimientos en relacin a la salud y la vida en general. En este espacio artstico, tanto pacientes como proveedores sanitarios tienen el mismo poder y papel; los mdicos no necesitan ser mdicos y los pacientes no necesitan ser pacientes. Lo nico que importa es su experiencia vital.
Benedetta Barabino, Marcos Malavia, Jean-Philippe Assal

Benedetta Barabino es doctora en Biologa. En la actualidad, trabaja para la Fundacin Formacin e Investigacin para la Educacin del Paciente en Ginebra (Suiza), en donde es responsable del desarrollo del taller teatral. Marcos Malavia es actor, director y autor teatral. Es el director artstico de la Academia Nacional de teatro en La Paz (Bolivia). Es el fundador y codirector de la compaa SouruS en Pars (Francia). Jean-Philippe Assal es catedrtico de Medicina y Educacin Teraputica. Es el fundador y el ex director de la Divisin de Educacin Teraputica en el Hospital Universitario Cantonal de Ginebra (Suiza) y del Grupo Europeo de Estudios sobre la Diabetes (DESG). En la actualidad, dirige la Fundacin Formacin e Investigacin para la Educacin del Paciente de Ginebra.
Agradecimientos
Los autores agradecen a Valentine Sergo, Jean-Luc Grandin, Stefania Nuzzo, Giovanna Carrassi, Melodie Kaeser y Emily Halban por su valiosa contribucin a esta labor. Para ms informacin, visite: www.education-patient.net
Para saber ms
Foundation for Research and Training in Patient Education. A citizens guide to chronic disease care: taking action to make your voice heard. Foundation for Research and Training in Patient Education. Geneva, 2007. Assal J-P, Malavia M, Roland M. De la mise en scne la mise en sens. Harmattan. Paris, 2009. Balint M. The doctor, his patient, and the illness. International Universities Press. New York, 1957. Barabino B, Malavia M, Assal J-P. The creative elaboration of a real-life experience and its transformation in a work of art. Journal of Medicine and the Person 2007; 5. Lacroix A, Assal J-P. Therapeutic Education of Patients 2nd edition. Maloine. Paris, 2003.
El arte ofrece un espacio en el que ambos grupos pueden expresar muchos de sus sentimientos relacionados con la salud y la vida en general.
El director teatral y los actores acompaantes son profesionales del arte del teatro, mientras que un animador es un profesional de la educacin de adultos. Ninguno de ellos participa en ningn tipo de terapia. ste es un elemento esencial
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El arte como proceso de desarrollo para personas con una afeccin crnica
Tiziana Assal
Hay distintas maneras de mejorar la capacidad de las personas de afrontar la carga psicolgica de una afeccin crnica. Un programa reciente, basado en la autoexpresin a travs de la pintura, demostr un modo de descubrir el potencial de una persona de desarrollo y autoeficacia. Este informe describe la estructura y el proceso de un programa que consiste en un taller de pintura para personas afectadas por una enfermedad crnica. Tras asistir a uno o varios talleres de pintura, los participantes utilizaron el material plstico para expresar y dar forma al sufrimiento interno derivado de su afeccin. Pintar, con su proceso inherente de introspeccin y creacin, permiti a los participantes adquirir autoconciencia y una nueva perspectiva de su experiencia con la enfermedad. Toda la actividad, que fue dirigida por artistas profesionales (y no por terapeutas del arte), mostr un claro impacto positivo sobre la conducta de autocuidado y sobre la calidad de vida en general.
El diagnstico de una enfermedad crnica es un suceso que presagia una perspectiva de sufrimiento y cambios radicales de estilo de vida. Es un punto de ruptura con los aspectos previos familiares de la vida diaria y puede generar sentimientos de prdida e inseguridad. Esta resistencia, a menudo inconsciente, a aceptar un diagnstico, interfiere con la eficacia del tratamiento e impide que las personas se adapten a su afeccin, retrasando por lo tanto el progreso hacia un nuevo y pleno estilo de vida. Adems de apoyo cognitivo y emocional, todas las personas que afrontan una afeccin crnica necesitan un enfoque existencial que se centre en la expresin y la revelacin de sus sentimientos y recursos internos. Los talleres de pintura, dirigidos por artistas profesionales, tienen el potencial de cubrir estas necesidades.
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El proceso creativo impulsa al participante hacia la claridad y la coherencia, fomentando que surja un estilo personal. Los talleres Los talleres de pintura han tenido una duracin de dos das y medio y se han venido celebrando una vez al mes, entre 2004 y 2009. El profesor de arte era un pintor profesional. Los participantes, de edades comprendidas entre los 35 y los 65 aos, estaban afectados por una enfermedad crnica: diabetes, anorexia, obesidad, alcoholismo, amputacin o depresin recurrente. Las sesiones se estructuraron en dos etapas: se ayud a los participantes a implicarse en un proyecto personal; despus, se comparti la experiencia personal con el resto del grupo. El artista-profesor haca un seguimiento y estimulaba el trabajo de cada uno, proponiendo modos positivos de alcanzar objetivos individuales. Su papel era transformar la angustia existencial en expresin creativa, alejando a los participantes de los estereotipos y la pintura rpida. Diriga la pintura hacia la claridad y la coherencia, impulsando que surgiese un estilo personal. Las dificultades encontradas hicieron la experiencia autogratificante y ayudaron a estimular nuevos intentos. Al final de cada taller, haba un debate de mesa redonda, en el que los participantes exponan sus obras y expresaban sus experiencias. Los participantes con frecuencia queran explicar cmo haban creado una pintura en concreto, las fases de transicin y parte del significado oculto. Este compartir ideas y emociones fue muy importante; el grupo sirvi al mismo tiempo de ayuda y fuerza impulsora.
Compartir ideas y emociones fue muy importante; el grupo sirvi al mismo tiempo de apoyo y fuerza impulsora.
Los talleres de pintura con objetivos teraputicos suelen estar dirigidos por terapeutas del arte. Nosotros slo escogimos a artistas profesionales por su papel fundamental de profesor y compaero. El artista conoce por experiencia las etapas que llevan a la creacin y tiene una profunda experiencia profesional con las tcnicas y las herramientas artsticas. Sabe cmo estimular el acto creativo, un acto curativo en s mismo.
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Al final del taller, se exponen las obras y se comparte la experiencia interna de cada individuo con el resto del grupo.
Las lneas se vuelven ms precisas, las formas se despliegan y todos los elementos encuentran coherencia y significado. El mundo que emerge se vuelve claro y visible a travs de un proceso exploratorio autogratificante. Con frecuencia, los participantes se vieron sorprendidos por la riqueza de su trabajo y se sintieron orgullosos de l. La conciencia del propio potencial, de los La creacin como proceso curativo y que mejora la vida El arte no slo consiste en el acto creativo, sino tambin en la elaboracin de la experiencia interior de cada uno, que lleva la realizacin de la obra de arte. Promover la conciencia de uno mismo En un principio, el arte aparece y se desarrolla en el inconsciente. La creacin tiene su raz en la memoria, y puede abrir camino hacia sentimientos o emociones ignorados o congelados. El pintor avanza hacia lo desconocido. En este proceso de inmersin, a veces se ve confrontado con la resistencia interna, que se niega, pero que se puede expresar en la pintura de tal modo que se vuelve clara. En palabras de uno de los participantes: Estos talleres me han permitido viajar hacia las profundidades de m mismo y comprender el origen de algunas de mis actitudes. El aumento de la conciencia de uno mismo puede estimular nuevos modos de pensar en uno mismo. Reforzar la identidad personal propios recursos y competencias ayuda a construir una imagen positiva de uno mismo.
Pintar permite expresar el sufrimiento que origina un trauma y fomenta una nueva manera de percibir una experiencia negativa.
Una afeccin sanitaria crnica afecta a la integridad del individuo, engendrando confusin en el modo de percibir la identidad personal. El taller de pintura tena en cuenta a los individuos en su totalidad y les permiti expresar y compartir sus conflictos fsicos, emocionales y existenciales. El proceso creativo les permiti adquirir una mayor perspicacia y un mejor criterio, as como una mejor comprensin de las identidades personal y social. Una autoidentidad positiva ayuda tambin a rechazar las etiquetas relacionadas con la propia enfermedad. Mejorar la capacidad de afrontar la ansiedad La pintura es una modalidad metafrica no verbal de la expresin que puede ser muy beneficiosa para las personas que necesitan resolver conflictos desbordantes. Cuando se pinta un sentimiento, una idea o un sueo, toma forma, se coloca en un escenario y se le puede observar desde fuera. Uno incluso puede iniciar un dilogo con la imagen y darle nuevos significados. Externalizar un sentimiento que produce miedo puede crear una distancia,
La conciencia del potencial, los recursos y las competencias personales ayuda a construir una imagen positiva de uno mismo.
Construir autoestima
El arte no es una tcnica, sino una emocin capturada en una forma. Las emociones estn esperando a una actividad artstica para darles forma, color, lnea. ste es el momento en el que el pintor organiza sus componentes y se ve liberado de la confusin.
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lo cual permite a la persona reconocer cada vez mejor el sentimiento y, tarde o temprano, integrarlo o adoptar nuevas actitudes hacia el mismo. Promover la resistencia Pintar permite expresar a la persona el sufrimiento que origina un trauma, e indirectamente estimula una nueva manera de percibir una experiencia negativa. Adems, el apoyo del grupo del taller ayud a los participantes a restaurar la confianza en los dems e, indirectamente, en s mismos. Los antiguos patrones de pensamiento y las rgidas creencias sobre la salud se derriban. Esto abre el camino a nuevas formas de pensamiento y, por lo tanto, estimula la elaboracin de un nuevo proyecto. Aumentar la capacitacin Experimentar con nuevas tcnicas y aceptar riesgos dentro de un entorno seguro puede aumentar la concienciacin de la capacidad de una persona de tomar decisiones. Se puede adoptar una actitud proactiva ante la vida, sin tener que afrontar sus dificultades directamente. Es importante destacar que, al convertirse en creadoras, las personas dejaron de percibirse a s mismas como vctimas.
clarificar sus problemas existenciales fortalecer su capacidad de afrontamiento recibir apoyo social y emocional procedente de las interacciones del grupo y las reuniones regulares (especialmente los participantes de ms edad, ms aislados). Conclusin Existen claras pruebas que respaldan que el enfoque creativo es un aadido muy til en el control de una enfermedad crnica. El proceso creativo tiene en cuenta la experiencia subjetiva de una afeccin crnica y promueve su aceptacin, aumenta la capacidad de una persona de afrontar las dificultades y mejora su calidad de vida. Tiziana Assal
Tiziana Assal es historiadora del arte y est especializada en educacin del adulto. Es miembro de la junta de la Fundacin para la Investigacin y la Formacin en Educacin del Paciente y responsable de las actividades artsticas de dicha Fundacin.
El enfoque creativo es un aadido muy til en el control de una enfermedad crnica.
Resultados estimulantes
Los datos recopilados a lo largo de cinco aos arrojaron luz sobre el proceso de cambio que se produjo durante la experiencia con la pintura y los efectos a largo plazo de esta experiencia sobre la calidad de vida. Se identificaron tres categoras principales de beneficios inmediatos (en transcripciones de los debates de grupo semiestructurados al final de cada taller): aumento de la autoestima vinculado a una nueva concienciacin del potencial personal un sentido de poder sobre la capacidad de afrontar las dificultades una nueva fortaleza psicolgica procedente del apoyo del grupo. Se midieron los efectos a largo plazo utilizando un cuestionario individual. Las respuestas de los participantes indicaron que los sentimientos positivos inmediatos haban generado transformaciones importantes con el tiempo. Las personas observaron que el programa del taller les haba ayudado a: reforzar sus sentimientos de autonoma y valor personal Para saber ms
Lacroix A, Assal J-P. Lducation thrapeutique des patients. Maloine. Paris, 2003. Winnicott DW. Jeu et ralit. Gallimard. Paris, 1975. Rothko M. Ecrits sur lart 1934-1969. Flammarion. Paris, 2007. Barabino B, Malavia M, Assal J-P. The creative elaboration of a real-life experience and its transformation in a work of art. Journal of Medicine and the Person 2007; 5. Lacroix A, Assal J-P. Therapeutic Education of Patients 2nd edition. Maloine. Paris, 2003.
PRESCRIBING INFORMATION
Rx only WARNING SYMLIN is used with insulin and has been associated with an increased risk of insulin-induced severe hypoglycemia, particularly in patients with type 1 diabetes. When severe hypoglycemia associated with SYMLIN use occurs, it is seen within 3 hours following a SYMLIN injection. If severe hypoglycemia occurs while operating a motor vehicle, heavy machinery, or while engaging in other high-risk activities, serious injuries may occur. Appropriate patient selection, careful patient instruction, and insulin dose adjustments are critical elements for reducing this risk.
DESCRIPTION
SYMLIN (pramlintide acetate) injection is an antihyperglycemic drug for use in patients with diabetes treated with insulin. Pramlintide is a synthetic analog of human amylin, a naturally occurring neuroendocrine hormone synthesized by pancreatic beta cells that contributes to glucose control during the postprandial period. Pramlintide is provided as an acetate salt of the synthetic 37-amino acid polypeptide, which di ers in amino acid sequence from human amylin by replacement with proline at positions 25 (alanine), 28 (serine), and 29 (serine). The structural formula of pramlintide acetate is as shown: Lys-Cys-Asn-Thr-Ala-Thr-Cys-Ala-Thr-Gln-Arg-Leu-Ala-Asn-Phe-Leu-Val-His-SerSer-Asn-Asn-Phe-Gly-Pro-Ile-Leu-Pro-Pro-Thr-Asn-Val-Gly-Ser-Asn-Thr-Tyr-NH2 acetate (salt) with a disul de bridge between the two Cys residues. Pramlintide acetate is a white powder that has a molecular formula of C171H267N51O53S2 x C2H4O2 (3 x 8); the molecular weight is 3949.4. Pramlintide acetate is soluble in water. SYMLIN is formulated as a clear, isotonic, sterile solution for subcutaneous (SC) administration. The disposable multidose SymlinPen pen-injector contains 1000 mcg/mL of pramlintide (as acetate); SYMLIN vials contain 600 mcg/mL of pramlintide (as acetate). Both formulations contain 2.25 mg/mL of metacresol as a preservative, D-mannitol as a tonicity modi er, and acetic acid and sodium acetate as pH modifiers. SYMLIN has a pH of approximately 4.0.
CLINICAL PHARMACOLOGY
Amylin Physiology Amylin is co-located with insulin in secretory granules and co-secreted with insulin by pancreatic beta cells in response to food intake. Amylin and insulin show similar fasting and postprandial patterns in healthy individuals (Figure 1). Figure 1: Secretion Pro le of Amylin and Insulin in Healthy Adults
Metabolism and Elimination. In healthy subjects, the half-life of SYMLIN is approximately 48 minutes. SYMLIN is metabolized primarily by the kidneys. Des-lys1 pramlintide (2-37 pramlintide), the primary metabolite, has a similar half-life and is biologically active both in vitro and in vivo in rats. AUC values are relatively constant with repeat dosing, indicating no bioaccumulation. Special Populations. Renal Insu ciency: Patients with moderate or severe renal impairment (ClCr >20 to 50 mL/min) did not show increased SYMLIN exposure or reduced SYMLIN clearance, compared to subjects with normal renal function. No studies have been done in dialysis patients. Hepatic Insu ciency: Pharmacokinetic studies have not been conducted in patients with hepatic insu ciency. However, based on the large degree of renal metabolism (see Metabolism and Elimination), hepatic dysfunction is not expected to a ect blood concentrations of SYMLIN. Geriatric: Pharmacokinetic studies have not been conducted in the geriatric population. SYMLIN should only be used in patients known to fully understand and adhere to proper insulin adjustments and glucose monitoring. No consistent age-related di erences in the activity of SYMLIN have been observed in the geriatric population (n=539 for patients 65 years of age or older in the clinical trials). Pediatric: SYMLIN has not been evaluated in the pediatric population. Gender: No study has been conducted to evaluate possible gender e ects on SYMLIN pharmacokinetics. However, no consistent gender-related di erences in the activity of SYMLIN have been observed in the clinical trials (n=2799 for male and n=2085 for female). Race/Ethnicity: No study has been conducted to evaluate the e ect of ethnicity on SYMLIN pharmacokinetics. However, no consistent di erences in the activity of SYMLIN have been observed among patients of di ering race/ethnicity in the clinical trials (n=4257 for white, n=229 for black, n=337 for Hispanic, and n=61 for other ethnic origins). Drug Interactions: The e ect of SYMLIN (120 mcg) on acetaminophen (1000 mg) pharmacokinetics as a marker of gastric-emptying was evaluated in patients with type 2 diabetes (n=24). SYMLIN did not signi cantly alter the AUC of acetaminophen. However, SYMLIN decreased acetaminophen Cmax (about 29% with simultaneous co-administration) and increased the time to maximum plasma concentration or tmax (ranging from 48 to 72 minutes) dependent on the time of acetaminophen administration relative to SYMLIN injection. SYMLIN did not signi cantly a ect acetaminophen tmax when acetaminophen was administered 1 to 2 hours before SYMLIN injection. However, the tmax of acetaminophen was signi cantly increased when acetaminophen was administered simultaneously with or up to 2 hours following SYMLIN injection (see PRECAUTIONS, Drug Interactions). Pharmacodynamics In clinical studies in patients with insulin-using type 2 and type 1 diabetes, SYMLIN administration resulted in a reduction in mean postprandial glucose concentrations, reduced glucose uctuations, and reduced food intake. SYMLIN doses di er for insulin-using type 2 and type 1 patients (see DOSAGE AND ADMINISTRATION). Reduction in Postprandial Glucose Concentrations. SYMLIN administered subcutaneously immediately prior to a meal reduced plasma glucose concentrations following the meal when used with regular insulin or rapid-acting insulin analogs (Figure 2). This reduction in postprandial glucose decreased the amount of short-acting insulin required and limited glucose uctuations based upon 24-hour glucose monitoring. When rapid-acting analog insulins were used, plasma glucose concentrations tended to rise during the interval between 150 minutes following SYMLIN injection and the next meal (see DOSAGE and ADMINISTRATION). Figure 2: Postprandial Plasma Glucose Pro les in Patients With Type 2 and Type 1 Diabetes Receiving SYMLIN and/or Insulin
Two, long-term (26 to 52 week), randomized, double-blind, placebo-controlled studies of SYMLIN were conducted in patients with type 2 diabetes using fixed dose insulin to isolate the SYMLIN e ect. Demographic and baseline characteristics for the 871 SYMLIN-treated patients are as follows: mean baseline HbA1c ranged from 9.0 to 9.4%, mean age was 56.4 to 59.1 years, mean duration of diabetes ranged from 11.5 to 14.4 years, and mean BMI ranged from 30.1 to 34.4 kg/m2. In both of these studies, SYMLIN or placebo was added to the participants existing diabetes therapies, which included insulin with or without a sulfonylurea agent and/or metformin. Table 2 summarizes the composite results across both studies for patients assigned to the 120-mcg dose after 6 months of treatment. Table 2: Mean (SE) Change in HbA1c, Weight, and Insulin at 6 Months in the Double-Blind, Placebo-Controlled Studies in Patients With Insulin-Using Type 2 Diabetes Variable Placebo SYMLIN (120 mcg) Baseline HbA1c (%) 9.3 (0.08) 9.1 (0.06) Change in HbA1c at 6 Months Relative to -0.17 (0.07) -0.57 (0.06)* Baseline (%) Placebo-Subtracted HbA1c NA -0.40 (0.09)* Change at 6 Months (%) Baseline Weight (kg) Change in Weight at 6 Months Relative to Baseline (kg) Placebo-Subtracted Weight Change at 6 Months (kg) Percent Change in Insulin Doses at 6 Months: Rapid/Short-Acting Percent Change in Insulin Doses at 6 Months: Long-Acting 91.3 (1.2) +0.2 (0.2) NA +6.5 (2.7) +5.2 (1.4) 92.5 (1.2) -1.5 (0.2)* -1.7 (0.3)* -3.0 (1.6)* -0.2 (1.3)*
ADMINISTRATION). In this study, patients adjusted their insulin regimen based on pre- and post-meal glucose monitoring. At baseline, mean HbA1c was 8.0%, mean age was 42.7 years, mean duration of diabetes was 21.2 years, and mean BMI was 28.6 kg/m2. SYMLIN daily dosage was 30 mcg or 60 mcg with major meals. SYMLIN plus insulin reduced HbA1c and body weight from baseline at 6 months by a mean of 0.18% and 3.0 kg, respectively. These changes in glycemic control and body weight were achieved with reductions in doses of total, short-acting, and longacting insulin (-12.0 1.36, -21.7 2.81, and -0.4 1.59%, respectively).
INDICATIONS AND USAGE
SYMLIN is given at mealtimes and is indicated for: Type 1 diabetes, as an adjunct treatment in patients who use mealtime insulin therapy and who have failed to achieve desired glucose control despite optimal insulin therapy. Type 2 diabetes, as an adjunct treatment in patients who use mealtime insulin therapy and who have failed to achieve desired glucose control despite optimal insulin therapy, with or without a concurrent sulfonylurea agent and/or metformin.
CONTRAINDICATIONS
SYMLIN is contraindicated in patients with any of the following: a known hypersensitivity to SYMLIN or any of its components, including metacresol; a confirmed diagnosis of gastroparesis; hypoglycemia unawareness.
WARNINGS
* Statistically signi cant reduction compared with placebo (p-value < 0.05).
Amylin a ects the rate of postprandial glucose appearance through a variety of mechanisms. Amylin slows gastric emptying (i.e., the rate at which food is released from the stomach to the small intestine) without altering the overall absorption of nutrients. In addition, amylin suppresses glucagon secretion (not normalized by insulin alone), which leads to suppression of endogenous glucose output from the liver. Amylin also regulates food intake due to centrally-mediated modulation of appetite. In patients with insulin-using type 2 or type 1 diabetes, the pancreatic beta cells are dysfunctional or damaged, resulting in reduced secretion of both insulin and amylin in response to food. Mechanism of Action SYMLIN, by acting as an amylinomimetic agent, has the following e ects: 1) modulation of gastric emptying; 2) prevention of the postprandial rise in plasma glucagon; and 3) satiety leading to decreased caloric intake and potential weight loss. Gastric Emptying. The gastric-emptying rate is an important determinant of the postprandial rise in plasma glucose. SYMLIN slows the rate at which food is released from the stomach to the small intestine following a meal and, thus, it reduces the initial postprandial increase in plasma glucose. This eect lasts for approximately 3 hours following SYMLIN administration. SYMLIN does not alter the net absorption of ingested carbohydrate or other nutrients. Postprandial Glucagon Secretion. In patients with diabetes, glucagon concentrations are abnormally elevated during the postprandial period, contributing to hyperglycemia. SYMLIN has been shown to decrease postprandial glucagon concentrations in insulin-using patients with diabetes. Satiety. SYMLIN administered prior to a meal has been shown to reduce total caloric intake. This e ect appears to be independent of the nausea that can accompany SYMLIN treatment. Pharmacokinetics Absorption. The absolute bioavailability of a single SC dose of SYMLIN is approximately 30 to 40%. Subcutaneous administration of dierent doses of SYMLIN into the abdominal area or thigh of healthy subjects resulted in dose-proportionate maximum plasma concentrations (Cmax) and overall exposure (expressed as area under the plasma concentration curve or (AUC)) (Table 1). Table 1: Mean Pharmacokinetic Parameters Following Administration of Single SC Doses of SYMLIN Cmax Tmax Elimination t SC Dose AUC (0-) (pmol*min/L) (pmol/L) (min) (mcg) (min) 30 3750 39 21 55 60 6778 79 20 49 90 8507 102 19 51 120 11970 147 21 48 Injection of SYMLIN into the arm showed higher exposure with greater variability, compared with exposure after injection of SYMLIN into the abdominal area or thigh. There was no strong correlation between the degree of adiposity as assessed by BMI or skin fold thickness measurements and relative bioavailability. Injections administered with 6.0-mm and 12.7-mm needles yielded similar bioavailability. Distribution. SYMLIN does not extensively bind to blood cells or albumin (approximately 40% of the drug is unbound in plasma), and thus SYMLINs pharmacokinetics should be insensitive to changes in binding sites.
In a cohort of 145 patients who completed two years of SYMLIN treatment the baseline-subtracted HbA1c and weight reductions were: -0.40% and -0.36 kg, respectively. Open-Label Study in the Clinical Practice Setting. An open-label study of SYMLIN was conducted at the recommended dose of 120 mcg in 166 patients with insulin-using type 2 diabetes who were unable to achieve glycemic targets using insulin alone. A flexible-dose insulin regimen was employed in these patients (see DOSAGE and ADMINISTRATION). In this study, patients adjusted their insulin regimen based on pre- and post-meal glucose monitoring. At baseline, mean HbA1c was 8.3%, mean age was 54.4 years, mean duration of diabetes was 13.3 years, and mean BMI was 38.6 kg/m2. SYMLIN was administered with major meals. SYMLIN plus insulin treatment for 6 months resulted in a baseline-subtracted mean HbA1c reduction of -0.56 0.15% and a baseline-subtracted mean weight reduction of -2.76 0.34 kg. These changes were accomplished with reductions in doses of total, short-acting, and long-acting insulin (-6.4 2.66, -10.3 4.84, and -4.20 2.42%, respectively). Clinical Studies in Type 1 Diabetes The e cacy of a range of SYMLIN doses was evaluated in several placebo-controlled and open-label clinical trials conducted in patients with type 1 diabetes. Based on results obtained in these studies, the recommended dose of SYMLIN for patients with type 1 diabetes is 30 mcg or 60 mcg administered immediately prior to major meals. Three, long-term (26 to 52 week), randomized, double-blind, placebo-controlled studies of SYMLIN were conducted in patients with type 1 diabetes (N=1717). Two of these studies allowed only minimal insulin adjustments in order to isolate the SYMLIN eect; in the third study, insulin adjustments were made according to standard medical practice. Demographic and baseline characteristics for the 1179 SYMLIN-treated patients were as follows: mean baseline HbA1c range was 8.7 to 9.0%, mean age range was 37.3 to 41.9 years, mean duration of diabetes range was 15.5 to 19.2 years, and mean BMI range was 25.0 to 26.8 kg/m2. SYMLIN or placebo was added to existing insulin therapies. Table 3 summarizes the composite results across these studies for patients assigned to the 30 or 60 mcg dose after 6 months of treatment. Table 3: Mean (SE) Change in HbA1c, Weight, and Insulin at 6 Months in the Double-Blind, Placebo-Controlled Studies in Patients With Type 1 Diabetes SYMLIN Variable Placebo (30 or 60 mcg) Baseline HbA1c (%) 9.0 (0.06) 8.9 (0.04) Change in HbA1c at 6 Months Relative to -0.10 (0.05) -0.43 (0.04)* Baseline (%) Placebo-Subtracted HbA1c NA -0.33 (0.06)* Change at 6 Months (%) Baseline Weight (kg) Change in Weight at 6 Months Relative to Baseline (kg) Placebo-Subtracted Weight Change at 6 Months (kg) Percent Change in Insulin Doses at 6 Months: Rapid/Short-Acting Percent Change in Insulin Doses at 6 Months: Long-Acting 75.1 (0.6) +0.6 (0.1) NA +1.7 (3.3) +2.5 (1.9) 76.1 (0.5) -1.1 (0.1)* -1.7 (0.1)* -3.6 (2.9) +1.9 (1.3)
Patient Selection Proper patient selection is critical to safe and e ective use of SYMLIN. Before initiation of therapy, the patients HbA1c, recent blood glucose monitoring data, history of insulin-induced hypoglycemia, current insulin regimen, and body weight should be reviewed. SYMLIN therapy should only be considered in patients with insulin-using type 2 or type 1 diabetes who ful ll the following criteria: have failed to achieve adequate glycemic control despite individualized insulin management; are receiving ongoing care under the guidance of a healthcare professional skilled in the use of insulin and supported by the services of diabetes educator(s). Patients meeting any of the following criteria should NOT be considered for SYMLIN therapy: poor compliance with current insulin regimen; poor compliance with prescribed self-blood glucose monitoring; have an HbA1c >9%; recurrent severe hypoglycemia requiring assistance during the past 6 months; presence of hypoglycemia unawareness; confirmed diagnosis of gastroparesis; require the use of drugs that stimulate gastrointestinal motility; pediatric patients. Hypoglycemia. SYMLIN alone does not cause hypoglycemia. However, SYMLIN is indicated to be co-administered with insulin therapy and in this setting SYMLIN increases the risk of insulin-induced severe hypoglycemia, particularly in patients with type 1 diabetes. Severe hypoglycemia associated with SYMLIN occurs within the rst 3 hours following a SYMLIN injection. If severe hypoglycemia occurs while operating a motor vehicle, heavy machinery, or while engaging in other high-risk activities, serious injuries may occur. Therefore, when introducing SYMLIN therapy, appropriate precautions need to be taken to avoid increasing the risk for insulininduced severe hypoglycemia. These precautions include frequent pre- and post-meal glucose monitoring combined with an initial 50% reduction in pre-meal doses of short-acting insulin (see DOSAGE and ADMINISTRATION). Symptoms of hypoglycemia may include hunger, headache, sweating, tremor, irritability, or di culty concentrating. Rapid reductions in blood glucose concentrations may induce such symptoms regardless of glucose values. More severe symptoms of hypoglycemia include loss of consciousness, coma, or seizure. Early warning symptoms of hypoglycemia may be di erent or less pronounced under certain conditions, such as long duration of diabetes; diabetic nerve disease; use of medications such as beta-blockers, clonidine, guanethidine, or reserpine; or intensi ed diabetes control. The addition of any antihyperglycemic agent such as SYMLIN to an existing regimen of one or more antihyperglycemic agents (e.g., insulin, sulfonylurea), or other agents that can increase the risk of hypoglycemia may necessitate further insulin dose adjustments and particularly close monitoring of blood glucose. The following are examples of substances that may increase the blood glucoselowering e ect and susceptibility to hypoglycemia: oral anti-diabetic products, ACE inhibitors, diisopyramide, fibrates, fluoxetine, MAO inhibitors, pentoxifylline, propoxyphene, salicylates, and sulfonamide antibiotics. Clinical studies employing a controlled hypoglycemic challenge have demonstrated that SYMLIN does not alter the counter-regulatory hormonal response to insulininduced hypoglycemia. Likewise, in SYMLIN-treated patients, the perception of hypoglycemic symptoms was not altered with plasma glucose concentrations as low as 45 mg/dL.
PRECAUTIONS
* Statistically signi cant reduction compared with placebo (p-value < 0.05).
Reduced Food Intake. A single, subcutaneous dose of SYMLIN 120 mcg (type 2) or 30 mcg (type 1) administered 1 hour prior to an unlimited bu et meal was associated with reductions in total caloric intake (placebo-subtracted mean changes of ~23% and 21%, respectively), which occurred without decreases in meal duration.
CLINICAL STUDIES
A total of 5325 patients and healthy volunteers received SYMLIN in clinical studies. This includes 1688 with type 2 diabetes and 2375 with type 1 diabetes in short- and long-term controlled clinical trials, long-term uncontrolled clinical trials, and an open-label study in the clinical practice setting. Clinical Studies in Type 2 Diabetes The e cacy of a range of SYMLIN doses was evaluated in several placebo-controlled and open-label clinical trials in insulin-using patients with type 2 diabetes. Based on results obtained in these studies, the recommended dose of SYMLIN for patients with insulin-using type 2 diabetes is 120 mcg administered immediately prior to major meals.
In a cohort of 73 patients who completed two years of SYMLIN treatment the baseline-subtracted HbA1c and weight changes were: -0.35% and 0.60 kg, respectively. SYMLIN Dose-Titration Trial. A dose-titration study of SYMLIN was conducted in patients with type 1 diabetes. Patients with relatively good baseline glycemic control (mean HbA1c = 8.1%) were randomized to receive either insulin plus placebo or insulin plus SYMLIN. Other baseline and demographics characteristics were: mean age of 41 years, mean duration of diabetes of 20 years, mean BMI of 28 kg/m2. SYMLIN was initiated at a dose of 15 mcg and titrated upward at weekly intervals by 15-mcg increments to doses of 30 mcg or 60 mcg, based on whether patients experienced nausea. Once a tolerated dose of either 30 mcg or 60 mcg was reached, the SYMLIN dose was maintained for the remainder of the study (SYMLIN was administered before major meals). During SYMLIN titration, the insulin dose (mostly the short/rapid-acting insulin) was reduced by 30-50% in order to reduce the occurrence of hypoglycemia. Once a tolerated SYMLIN dose was reached, insulin dose adjustments were made according to standard clinical practice, based on pre- and post-meal blood glucose monitoring. By 6 months of treatment, patients treated with SYMLIN and insulin and patients treated with insulin and placebo had equivalent reductions in mean HbA1c (-0.47 0.07% vs. -0.49 0.07%, respectively); patients on SYMLIN lost weight (-1.33 0.31 kg relative to baseline and -2.6 kg relative to placebo plus insulin-treated patients). SYMLIN-treated patients used less total insulin (-11.7% relative to baseline) and less short/rapidacting insulin (-22.8%) relative to baseline. Open-Label Study in the Clinical Practice Setting. An open-label study of SYMLIN was conducted in patients with type 1 diabetes who were unable to achieve glycemic targets using insulin alone. A flexible-dose insulin regimen was employed in these patients after SYMLIN titration was completed (see DOSAGE and
General Hypoglycemia (See WARNINGS). SYMLIN should be prescribed with caution to persons with visual or dexterity impairment. Information for Patients: Healthcare providers should inform patients of the potential risks and advantages of SYMLIN therapy. Healthcare providers should also inform patients about self-management practices including glucose monitoring, proper injection technique, timing of dosing, and proper storage of SYMLIN. In addition, reinforce the importance of adherence to meal planning, physical activity, recognition and management of hypoglycemia and hyperglycemia, and assessment of diabetes complications. Refer patients to the SYMLIN Medication Guide and Patient Instructions for Use for additional information. Instruct patients on handling of special situations such as intercurrent conditions (illness or stress), an inadequate or omitted insulin dose, inadvertent administration of increased insulin or SYMLIN dose, inadequate food intake or missed meals. SYMLIN and insulin should always be administered as separate injections and never be mixed. Women with diabetes should be advised to inform their healthcare professional if they are pregnant or contemplating pregnancy. Renal Impairment: The dosing requirements for SYMLIN are not altered in patients with moderate or severe renal impairment (ClCr >20 to 50 mL/min). No studies have been done in dialysis patients (see CLINICAL PHARMACOLOGY; Special Populations). Hepatic Impairment: Studies have not been performed in patients with hepatic impairment. However, hepatic dysfunction is not expected to aect blood concentrations of SYMLIN (see CLINICAL PHARMACOLOGY; Special Populations). Allergy: Local allergy. Patients may experience redness, swelling, or itching at the site of injection. These minor reactions usually resolve in a few days to a few weeks. In some instances, these reactions may be related to factors other than SYMLIN, such as irritants in a skin cleansing agent or improper injection technique. Systemic Allergy. In controlled clinical trials up to 12 months, potential systemic allergic reactions were reported in 65 (5%) of type 2 patients and 59 (5%) of type 1 SYMLIN-treated patients. Similar reactions were reported by 18 (4%) and 28 (5%) of placebo-treated type 2 and type 1 patients, respectively. No patient receiving SYMLIN was withdrawn from a trial due to a potential systemic allergic reaction.
Drug Interactions Due to its e ects on gastric emptying, SYMLIN therapy should not be considered for patients taking drugs that alter gastrointestinal motility (e.g., anticholinergic agents such as atropine) and agents that slow the intestinal absorption of nutrients (e.g., -glucosidase inhibitors). Patients using these drugs have not been studied in clinical trials. SYMLIN has the potential to delay the absorption of concomitantly administered oral medications. When the rapid onset of a concomitant orally administered agent is a critical determinant of e ectiveness (such as analgesics), the agent should be administered at least 1 hour prior to or 2 hours after SYMLIN injection. In clinical trials, the concomitant use of sulfonylureas or biguanides did not alter the adverse event pro le of SYMLIN. No formal interaction studies have been performed to assess the e ect of SYMLIN on the kinetics of oral antidiabetic agents. Mixing SYMLIN and Insulin The pharmacokinetic parameters of SYMLIN were altered when mixed with regular, NPH, and 70/30 premixed formulations of recombinant human insulin immediately prior to injection. Thus, SYMLIN and insulin should not be mixed and must be administered separately. Carcinogenesis, Mutagenesis, Impairment of Fertility Carcinogenesis. A two-year carcinogenicity study was conducted in CD-1 mice with doses of 0.2, 0.5, and 1.2 mg/kg/day of SYMLIN (32, 67, and 159 times the exposure resulting from the maximum recommended human dose based on area under the plasma concentration curve or AUC, respectively). No druginduced tumors were observed. A two-year carcinogenicity study was conducted in Sprague-Dawley rats with doses of 0.04, 0.2, and 0.5 mg/kg/day of SYMLIN (3, 9, and 25 times the exposure resulting from the maximum recommended human dose based on AUC, respectively). No drug-induced tumors were observed in any organ. Mutagenesis. SYMLIN was not mutagenic in the Ames test and did not increase chromosomal aberration in the human lymphocytes assay. SYMLIN was not clastogenic in the in vivo mouse micronucleus test or in the chromosomal aberration assay utilizing Chinese hamster ovary cells. Impairment of Fertility. Administration of 0.3, 1, or 3 mg/kg/day of SYMLIN (8, 17, and 82 times the exposure resulting from the maximum recommended human dose based on body surface area) had no signi cant e ects on fertility in male or female rats. The highest dose of 3 mg/kg/day resulted in dystocia in 8/12 female rats secondary to signi cant decreases in serum calcium levels. Pregnancy Teratogenic E ects: Pregnancy Category C. No adequate and wellcontrolled studies have been conducted in pregnant women. Studies in perfused human placenta indicate that SYMLIN has low potential to cross the maternal/fetal placental barrier. Embryofetal toxicity studies with SYMLIN have been performed in rats and rabbits. Increases in congenital abnormalities (neural tube defect, cleft palate, exencephaly) were observed in fetuses of rats treated during organogenesis with 0.3 and 1.0 mg/kg/day (10 and 47 times the exposure resulting from the maximum recommended human dose based on AUC, respectively). Administration of doses up to 0.3 mg/kg/day SYMLIN (9 times maximum recommended dose based on AUC) to pregnant rabbits had no adverse eects in embryofetal development; however, animal reproduction studies are not always predictive of human response. SYMLIN should be used during pregnancy only if it is determined by the healthcare professional that the potential bene t justi es the potential risk to the fetus. Nursing Mothers It is unknown whether SYMLIN is excreted in human milk. Many drugs, including peptide drugs, are excreted in human milk. Therefore, SYMLIN should be administered to nursing women only if it is determined by the healthcare professional that the potential bene t outweighs the potential risk to the infant. Pediatric Use Safety and e ectiveness of SYMLIN in pediatric patients have not been established. Geriatric Use SYMLIN has been studied in patients ranging in age from 15 to 84 years of age, including 539 patients 65 years of age or older. The change in HbA1c values and hypoglycemia frequencies did not di er by age, but greater sensitivity in some older individuals cannot be ruled out. Thus, both SYMLIN and insulin regimens should be carefully managed to obviate an increased risk of severe hypoglycemia.
Severe Hypoglycemia SYMLIN alone (without the concomitant administration of insulin) does not cause hypoglycemia. However, SYMLIN is indicated as an adjunct treatment in patients who use mealtime insulin therapy and co-administration of SYMLIN with insulin can increase the risk of insulin-induced hypoglycemia, particularly in patients with type 1 diabetes (see Boxed Warning). The incidence of severe hypoglycemia during the SYMLIN clinical development program is summarized in Table 6 and Table 7. Table 6: Incidence and Event Rate of Severe Hypoglycemia in Long-Term, Placebo-Controlled and Open-Label, Clinical Practice Studies in Patients With Insulin-Using Type 2 Diabetes Open-Label, Long-Term, Clinical Practice Placebo-Controlled Studies Study (Insulin (No Insulin Dose-Reduction Dose-Reduction During Initiation) During Initiation) Placebo + Insulin SYMLIN + Insulin SYMLIN + Insulin 0-3 >3-6 0-3 >3-6 0-3 >3-6 Severe Months Months Months Months Months Months Hypoglycemia (n=284) (n=251) (n=292) (n=255) (n=166) (n=150) PatientAscertained* Event Rate (event rate/ 0.24 0.13 0.45 0.39 0.05 0.03 patient year) Incidence (%) 2.1 2.4 8.2 4.7 0.6 0.7 Medically Assisted** Event Rate (event rate/ 0.06 0.07 0.09 0.02 0.05 0.03 patient year) Incidence (%) 0.7 1.2 1.7 0.4 0.6 0.7
* Patient-ascertained severe hypoglycemia: Requiring the assistance of another individual (including aid in ingestion of oral carbohydrate); and/or requiring the administration of glucagon injection, intravenous glucose, or other medical intervention. ** Medically assisted severe hypoglycemia: Requiring glucagon, IV glucose, hospitalization, paramedic assistance, emergency room visit, and/or assessed as an SAE by the investigator.
Table 7:
Incidence and Event Rate of Severe Hypoglycemia in Long-Term, Placebo-Controlled and Open-Label, Clinical Practice Studies in Patients With Type 1 Diabetes Open-Label, Long-Term, Clinical Practice Placebo-Controlled Studies Study (Insulin (No Insulin Dose-Reduction Dose-Reduction During Initiation) During Initiation) Placebo + Insulin SYMLIN + Insulin SYMLIN + Insulin >3-6 0-3 >3-6 0-3 >3-6 0-3 Severe Months Months Months Months Months Months Hypoglycemia (n=538) (n=470) (n=716) (n=576) (n=265) (n=213) PatientAscertained* Event Rate (event rate/ 1.33 1.06 1.55 0.82 0.29 0.16 patient year) Incidence (%) 10.8 8.7 16.8 11.1 5.7 3.8 Medically Assisted** Event Rate (event rate/ 0.19 0.24 0.50 0.27 0.10 0.04 patient year) Incidence (%) 3.3 4.3 7.3 5.2 2.3 0.9
ADVERSE REACTIONS
* Patient-ascertained severe hypoglycemia: Requiring the assistance of another individual (including aid in ingestion of oral carbohydrate); and/or requiring the administration of glucagon injection, intravenous glucose, or other medical intervention. ** Medically assisted severe hypoglycemia: Requiring glucagon, IV glucose, hospitalization, paramedic assistance, emergency room visit, and/or assessed as an SAE by the investigator.
Adverse events (excluding hypoglycemia, discussed below) commonly associated with SYMLIN when co-administered with a fixed dose of insulin in the long-term, placebo-controlled trials in insulin-using type 2 patients and type 1 patients are presented in Table 4 and Table 5, respectively. The same adverse events were also shown in the open-label clinical practice study, which employed flexible insulin dosing. Table 4: Treatment-Emergent Adverse Events Occurring With 5% Incidence and Greater Incidence With SYMLIN Compared With Placebo in Long-Term, Placebo-Controlled Trials. Incidence of the Same Events in the Open-Label Clinical Practice Study (Patients With Insulin-Using Type 2 Diabetes, 120 mcg) Open-Label, Long-Term, Clinical Practice Placebo-Controlled Studies Study Placebo + Insulin SYMLIN + Insulin SYMLIN + Insulin (n(%)) (n(%)) (n(%)) (N=284) (N=292) (N=166) Nausea 34 (12) 81 (28) 53 (30) Headache 19 (7) 39 (13) 8 (5) Anorexia 5 (2) 27 (9) 1 (<1) Vomiting 12 (4) 24 (8) 13 (7) Abdominal Pain 19 (7) 23 (8) 3 (2) Fatigue 11 (4) 20 (7) 5 (3) Dizziness 11 (4) 17 (6) 3 (2) Coughing 12 (4) 18 (6) 4 (2) Pharyngitis 7 (2) 15 (5) 6 (3) Table 5: Treatment-Emergent Adverse Events Occurring With 5% Incidence and Greater Incidence With SYMLIN Compared to Placebo in Long-Term, Placebo-Controlled Studies. Incidence of the Same Events in the Open-Label Clinical Practice Study (Patients With Type 1 Diabetes, 30 or 60 mcg) Open-Label, Long-Term, Clinical Practice Placebo-Controlled Studies Study Placebo + Insulin SYMLIN + Insulin SYMLIN + Insulin (n(%)) (n(%)) (n(%)) (N=538) (N=716) (N=265) Nausea 92 (17) 342 (48) 98 (37) Anorexia 12 (2) 122 (17) 0 (0) In icted Injury 55 (10) 97 (14) 20 (8) Vomiting 36 (7) 82 (11) 18 (7) Arthralgia 27 (5) 51 (7) 6 (2) Fatigue 22 (4) 51 (7) 12 (4.5) Allergic Reaction 28 (5) 41 (6) 1 (<1) Dizziness 21 (4) 34 (5) 5 (2)
Post Marketing Experience Since market introduction of SYMLIN, the following adverse reactions have been reported. Because these events are reported voluntarily from a population of uncertain size, it is not always possible to reliably estimate their frequency or establish a causal relationship to drug exposure. General: Injection site reactions.
OVERDOSAGE
Single 10 mg doses of SYMLIN (83 times the maximum dose of 120 mcg) were administered to three healthy volunteers. Severe nausea was reported in all three individuals and was associated with vomiting, diarrhea, vasodilatation, and dizziness. No hypoglycemia was reported. SYMLIN has a short half-life and in the case of overdose, supportive measures are indicated.
DOSAGE AND ADMINISTRATION
Patients With Type 1 Diabetes In patients with type 1 diabetes, SYMLIN should be initiated at a dose of 15 mcg and titrated at 15-mcg increments to a maintenance dose of 30 mcg or 60 mcg as tolerated. Patients should be instructed to: Initiate SYMLIN at a starting dose of 15 mcg subcutaneously, immediately prior to major meals; Reduce preprandial, rapid-acting or short-acting insulin dosages, including fixed-mix insulins (e.g., 70/30) by 50%; Monitor blood glucose frequently, including pre- and post-meals and at bedtime; Increase the SYMLIN dose to the next increment (30 mcg, 45 mcg, or 60 mcg) when no clinically signi cant nausea has occurred for at least 3 days. SYMLIN dose adjustments should be made only as directed by the healthcare professional. If signi cant nausea persists at the 45 or 60 mcg dose level, the SYMLIN dose should be decreased to 30 mcg. If the 30 mcg dose is not tolerated, discontinuation of SYMLIN therapy should be considered; Adjust insulin doses to optimize glycemic control once the target dose of SYMLIN is achieved and nausea (if experienced) has subsided. Insulin dose adjustments should be made only as directed by the healthcare professional; Contact a healthcare professional skilled in the use of insulin to review SYMLIN and insulin dose adjustments at least once a week until a target dose of SYMLIN is achieved, SYMLIN is well-tolerated, and blood glucose concentrations are stable. Once Target Dose of SYMLIN is Achieved in Type 2 or Type 1 Patients After a maintenance dose of SYMLIN is achieved, both insulin-using patients with type 2 diabetes and patients with type 1 diabetes should be instructed to: Adjust insulin doses to optimize glycemic control once the target dose of SYMLIN is achieved and nausea (if experienced) has subsided. Insulin dose adjustments should be made only as directed by a healthcare professional; Contact a healthcare professional in the event of recurrent nausea or hypoglycemia. An increased frequency of mild to moderate hypoglycemia should be viewed as a warning sign of increased risk for severe hypoglycemia. Administration SYMLIN should be administered subcutaneously immediately prior to each major meal (250 kcal or containing 30 g of carbohydrate). SYMLIN should be at room temperature before injecting to reduce potential injection site reactions. Each SYMLIN dose should be administered subcutaneously into the abdomen or thigh (administration into the arm is not recommended because of variable absorption). Injection sites should be rotated so that the same site is not used repeatedly. The injection site selected should also be distinct from the site chosen for any concomitant insulin injection. SYMLIN and insulin should always be administered as separate injections. SYMLIN should not be mixed with any type of insulin. If a SYMLIN dose is missed, wait until the next scheduled dose and administer the usual amount. SymlinPen pen-injector The SymlinPen pen-injector is available in two presentations: SymlinPen 60 pen-injector for doses of 15 mcg, 30 mcg, 45 mcg and 60 mcg. SymlinPen 120 pen-injector for doses of 60 mcg and 120 mcg. See the accompanying Patient Instructions for Use for instructions for using the SymlinPen pen-injector. The patient should be advised: to con rm they are using the correct pen-injector that will deliver their prescribed dose; on proper use of the pen-injector, emphasizing how and when to set up a new pen-injector; not to transfer SYMLIN from the pen-injector to a syringe. Doing so could result in a higher dose than intended, because SYMLIN in the pen-injector is a higher concentration than SYMLIN in the SYMLIN vial; not to share the pen-injector and needles with others; that needles are not included with the pen-injector and must be purchased separately; which needle length and gauge should be used; to use a new needle for each injection. SYMLIN vials To administer SYMLIN from vials, use a U-100 insulin syringe (preferably a 0.3 mL [0.3 cc] size) for optimal accuracy. If using a syringe calibrated for use with U-100 insulin, use the chart below (Table 8) to measure the microgram dosage in unit increments. Table 8: Conversion of SYMLIN Dose to Insulin Unit Equivalents Dosage Prescribed Increment Using a Volume (cc or mL) (mcg) U-100 Syringe (Units) 15 30 45 60 120 2 5 7 10 20 0.025 0.05 0.075 0.1 0.2
Do not mix SYMLIN with insulin. SYMLIN Injection is available in the following package sizes: SymlinPen 60 pen-injector, containing 1000 mcg/mL pramlintide (as acetate) 2 X 1.5 mL disposable multidose pen-injector (NDC 66780-115-02) SymlinPen 120 pen-injector, containing 1000 mcg/mL pramlintide (as acetate) 2 X 2.7 mL disposable multidose pen-injector (NDC 66780-121-02) 5 mL vial, containing 600 mcg/mL pramlintide (as acetate), for use with an insulin syringe (NDC 66780-110-01)
STORAGE
SYMLIN pen-injectors and vials not in use: Refrigerate (36F to 46F; 2C to 8C), and protect from light. Do not freeze. Do not use if product has been frozen. Unused SYMLIN (opened or unopened) should not be used after the expiration (EXP) date printed on the carton and the label. SYMLIN pen-injectors and vials in use: After rst use, refrigerate or keep at a temperature not greater than 86F (30C) for 30 days. Use within 30 days, whether or not refrigerated. Storage conditions are summarized in Table 9. Table 9: Storage Conditions Open (in use) Unopened (not in use) Refrigerated or Dosage Form Refrigerated Temperature Up To 86F (30C) 1.5 mL pen-injector 2.7 mL pen-injector Until Expiration Date Use Within 30 Days 5 mL vial The SymlinPen pen-injectors and SYMLIN vials are manufactured for: Amylin Pharmaceuticals, Inc. San Diego, CA 92121 USA 1-800-349 8919 http://www.SYMLIN.com Rx only The SYMLIN mark, SYMLIN design mark, and SymlinPen are registered trademarks of Amylin Pharmaceuticals, Inc. Copyright 2005-2008, Amylin Pharmaceuticals, Inc. All rights reserved. Literature Revised July 2008 812003-CC 01-05-1341-D
Most adverse events were gastrointestinal in nature. In patients with type 2 or type 1 diabetes, the incidence of nausea was higher at the beginning of SYMLIN treatment and decreased with time in most patients. The incidence and severity of nausea are reduced when SYMLIN is gradually titrated to the recommended doses (see DOSAGE and ADMINISTRATION).
SYMLIN dosage di ers depending on whether the patient has type 2 or type 1 diabetes (see below). When initiating therapy with SYMLIN, initial insulin dose reduction is required in all patients (both type 2 and type 1) to reduce the risk of insulin-induced hypoglycemia. As this reduction in insulin can lead to glucose elevations, patients should be monitored at regular intervals to assess SYMLIN tolerability and the e ect on blood glucose, so that individualized insulin adjustments can be initiated. If SYMLIN therapy is discontinued for any reason (e.g., surgery or illnesses), the same initiation protocol should be followed when SYMLIN therapy is re-instituted (see below). Initiation of SYMLIN therapy Patients With Insulin-Using Type 2 Diabetes In patients with insulin-using type 2 diabetes, SYMLIN should be initiated at a dose of 60 mcg and increased to a dose of 120 mcg as tolerated. Patients should be instructed to: Initiate SYMLIN at 60 mcg subcutaneously, immediately prior to major meals; Reduce preprandial, rapid-acting or short-acting insulin dosages, including fixed-mix insulins (70/30) by 50%; Monitor blood glucose frequently, including pre- and post-meals and at bedtime; Increase the SYMLIN dose to 120 mcg when no clinically signi cant nausea has occurred for 3-7 days. SYMLIN dose adjustments should be made only as directed by the healthcare professional. If signi cant nausea persists at the 120 mcg dose, the SYMLIN dose should be decreased to 60 mcg; Adjust insulin doses to optimize glycemic control once the target dose of SYMLIN is achieved and nausea (if experienced) has subsided. Insulin dose adjustments should be made only as directed by the healthcare professional; Contact a healthcare professional skilled in the use of insulin to review SYMLIN and insulin dose adjustments at least once a week until a target dose of SYMLIN is achieved, SYMLIN is well-tolerated, and blood glucose concentrations are stable.
Always use separate, new syringes and needles to give SYMLIN and insulin injections. Discontinuation of Therapy SYMLIN therapy should be discontinued if any of the following occur: Recurrent unexplained hypoglycemia that requires medical assistance; Persistent clinically significant nausea; Noncompliance with self-monitoring of blood glucose concentrations; Noncompliance with insulin dose adjustments; Noncompliance with scheduled healthcare professional contacts or recommended clinic visits. Preparation and Handling SYMLIN should be inspected visually for particulate matter or discoloration prior to administration whenever the solution and the container permit.
HOW SUPPLIED
SYMLIN is supplied as a sterile injection in the following dosage forms: 1.5 mL disposable multidose SymlinPen 60 pen-injector containing 1000 mcg/mL pramlintide (as acetate). 2.7 mL disposable multidose SymlinPen 120 pen-injector containing 1000 mcg/mL pramlintide (as acetate). 5 mL vial, containing 600 mcg/mL pramlintide (as acetate), for use with an insulin syringe. To administer SYMLIN from vials, use a U-100 insulin syringe (preferably a 0.3 mL [0.3 cc] size). If using a syringe calibrated for use with U-100 insulin, use the chart (Table 8) in the DOSAGE AND ADMINISTRATION section to measure the microgram dosage in unit increments.
herbal supplements. SYMLIN can slow down how other medicines pass through your stomach and may a ect how much of them get into your body. You may have to change the times you take certain medicines.
How should I use SYMLIN?

You must use SYMLIN exactly as prescribed. The amount of SYMLIN you use will depend on whether you have type 2 or type 1 diabetes. You and your doctor will decide if you can use SYMLIN. It is important for you to carefully read, understand and follow the Patient Instructions for Use that comes along with this Medication Guide and your SYMLIN. SYMLIN is available in vials and two SymlinPen pen-injectors. Your doctor will prescribe the type of SYMLIN that is right for you. If you have been using the SYMLIN vial with an insulin syringe and you are changing to the SymlinPen pen-injector: Your doctor will prescribe the SymlinPen pen-injector that is right for you, tell you how much SYMLIN to inject and when to inject it. It is important that you understand how to inject the right SYMLIN dose. Read the Patient Instructions for Use carefully BEFORE giving your rst dose with the SymlinPen pen-injector. The SYMLIN in the pen-injector is a di erent strength than the SYMLIN in the vial. The way you inject SYMLIN is similar to the way you inject insulin. Inject SYMLIN under the skin (subcutaneously) of your stomach area (abdomen) or upper leg (thigh). Inject SYMLIN at a site that is more than 2 inches away from your insulin injection. Do not inject SYMLIN and insulin in the same site. To help reduce the chances of getting a reaction at the injection site, allow SYMLIN to come to room temperature before injecting. Use a new needle for each SYMLIN injection. Never mix SYMLIN and insulin. Insulin can a ect SYMLIN when the two are mixed together. Do not use SYMLIN if the liquid looks cloudy. If you take more than your prescribed dose of SYMLIN, you may get nauseous or vomit, and you may not be able to eat the amount of food you usually eat. If you take more SYMLIN than your prescribed dose, pay careful attention to the amount of insulin you use because you may be at more risk for low blood sugar. Contact your doctor for guidance. If you miss or forget a dose of SYMLIN, wait until the next meal and take your usual dose of SYMLIN at that meal. Do not take more than your usual dose of SYMLIN.
Medication Guide
SYMLIN (SM-ln) (pramlintide acetate) injection
Read the Medication Guide and the Patient Instructions for Use that come with your SYMLIN product before you start using it and each time you get a re ll. There may be new information. This Medication Guide does not take the place of talking to your doctor about your medical condition or treatment. What is the most important information I should know about SYMLIN? SYMLIN is used with insulin to lower blood sugar, especially high blood sugar that happens after meals. SYMLIN is given at mealtimes. The use of SYMLIN does not replace your daily insulin but may lower the amount of insulin you need, especially before meals. Even when SYMLIN is carefully added to your mealtime insulin therapy, your blood sugar may drop too low, especially if you have type 1 diabetes. If this low blood sugar (severe hypoglycemia) happens, it is seen within 3 hours after a SYMLIN injection. Severe low blood sugar makes it hard to think clearly, drive a car, use heavy machinery or do other risky activities where you could hurt yourself or others. SYMLIN should only be used by people with type 2 and type 1 diabetes who: already use their insulin as prescribed, but still need better blood sugar control. will follow their doctors instructions exactly. will follow up with their doctor often. will test their blood sugar levels before and after every meal, and at bedtime. understand how to adjust SYMLIN and insulin doses.
Using SYMLIN and insulin with Type 2 Diabetes

1. Start SYMLIN at 60 mcg injected under your skin, just before major meals. A major meal must have at least 250 calories or 30 grams of carbohydrate. 2. Reduce your rapid-acting or short-acting insulin, including xed-mix insulin such as 70/30, used before meals by 50 percent. This means half of the dose you usually use. 3. You must check your blood sugar before and after every meal and at bedtime. 4. Increase your dose of SYMLIN to 120 mcg on your doctors instructions if you have not had any nausea for 3 days or more. 5. Tell your doctor right away if you have nausea with the 120 mcg dose. Your doctor will tell you how to adjust your dose of SYMLIN. 6. Your doctor may make changes to your insulin doses to better control your blood sugar once you are using the 120 mcg dose of SYMLIN. All insulin changes should be directed by your doctor.
What is SYMLIN?
SYMLIN is an injectable medicine for adults with type 2 and type 1 diabetes to control blood sugar. SYMLIN slows down the movement of food through your stomach. This a ects how fast sugar enters your blood after eating. SYMLIN is always used with insulin to help lower blood sugar during the 3 hours after meals.
Who should not use SYMLIN?

Do not use SYMLIN if you: cannot tell when your blood sugar is low (hypoglycemia unawareness). have a stomach problem called gastroparesis. This is when your stomach does not empty as fast as it should. are allergic to SYMLIN or any ingredients in SYMLIN. See the end of this Medication Guide for a complete list of ingredients. SYMLIN has not been studied in children.
Using SYMLIN and insulin with Type 1 Diabetes

1. Start SYMLIN at 15 mcg injected under your skin, just before major meals. A major meal must have at least 250 calories or 30 grams of carbohydrate. 2. When starting SYMLIN, reduce your rapid-acting or short-acting insulin, including xed-mix insulin such as 70/30, used before meals by 50 percent. This means half of the dose you usually use. All insulin changes should be directed by your doctor. 3. You must check your blood sugar before and after every meal and at bedtime. 4. Increase your dose of SYMLIN to 30 mcg on your doctors instructions if you have not had any nausea for 3 days or more. If you have nausea with SYMLIN at 30 mcg, call your doctor right away. Your doctor may decide that you should stop SYMLIN. 5. Increase your dose of SYMLIN to 45 mcg on your doctors instructions if you have not had any nausea for 3 days or more while using the 30 mcg dose.
What should I tell my doctor before starting SYMLIN?

Tell your doctor about all of your medical conditions including if you: are pregnant or planning to become pregnant. It is not known if SYMLIN can harm your unborn baby. You and your doctor will decide how to best control your blood sugar levels during pregnancy. are breastfeeding. It is not known if SYMLIN passes into your milk and if it can harm your baby. You and your doctor will decide the best way to feed your baby if you are using SYMLIN. Keep a list of all the medicines you take. Tell your doctor about all the medicines you take including prescription and non-prescription medicines, vitamins, and
6. Increase your dose of SYMLIN to 60 mcg on your doctors instructions if you have not had any nausea for 3 days or more while using the 45 mcg dose. 7. Call your doctor right away if you are bothered with nausea on the 45 mcg or 60 mcg dose. Your doctor may decide that you should reduce SYMLIN to the 30 mcg dose. 8. Your doctor may make changes to your insulin doses to better control your blood sugar once you are on a dose of SYMLIN that is right for you. All insulin changes should be directed by your doctor.
Staying on SYMLIN
Once you reach your recommended dose of SYMLIN, talk to your doctor about changing your insulin doses to better control your blood sugar. You may have to increase your long-acting insulin to prevent high blood sugar (hyperglycemia) between meals. Insulin changes should always be directed by your doctor based on blood sugar testing. Call your doctor if nausea or low blood sugar continues while on your recommended dose of SYMLIN. Low blood sugar that happens often is a warning sign of possible severe low blood sugar, especially if you have type 1 diabetes. If you stop taking SYMLIN for any reason, such as surgery or illness, talk to your doctor about how to re-start SYMLIN.
to start SYMLIN at a low dose and increase it as directed by your doctor. See How should I use SYMLIN? If nausea continues or bothers you, call your doctor right away. Other Side E ects: SYMLIN also may cause the following side e ects: decreased appetite, vomiting, stomach pain, tiredness, dizziness, or indigestion. SYMLIN also can cause reactions at the injection site including redness, minor bruising, or pain. See the detailed Patient Instructions for Use. Follow the directions under How should I use SYMLIN? to reduce the chance of an injection site reaction. Tell your doctor if you have any side e ects that bother you or that do not go away. These are not all the side e ects with SYMLIN. Ask your doctor or pharmacist for more information.
How should I store SYMLIN?

Store SYMLIN that has not been opened in the refrigerator, between 36F to 46F (2C to 8C), until you are ready to use it. Protect SYMLIN from light. After a vial or pen-injector has been used for the rst time, it can be refrigerated or kept at a temperature up to 86F (30C) for 30 days. Do not leave above 86F (30C). Any vial or pen-injector in use should be thrown away after 30 days, even if it still has medicine in it. Unused SYMLIN (opened or unopened) should not be used after the expiration (EXP) date printed on the carton and the label. Do not freeze SYMLIN. Do not use SYMLIN if it has been frozen. Keep SYMLIN and all medicines out of the reach of children.
When should I not use SYMLIN?

Do not use SYMLIN if: your blood sugar is too low. you do not plan to eat. Do not inject SYMLIN if you skip a meal. you plan to eat a meal with less than 250 calories or 30 grams of carbohydrate. you are sick and cant eat your usual meal. you are having surgery or a medical test where you cannot eat. you are pregnant or breastfeeding and have not talked to your doctor. Talk to your doctor if you have any of these conditions.
General information about the safe and e ective use of SYMLIN

Medicines are sometimes prescribed for purposes other than those listed in a Medication Guide. Do not use SYMLIN for a condition for which it was not prescribed. Do not give SYMLIN to other people, even if they have the same symptoms that you have. It may harm them. This Medication Guide summarizes the most important information about SYMLIN. Also see the Patient Instructions for Use on using the SymlinPen pen-injector or vial. You can ask your doctor for more about SYMLIN, including information that is written for doctors. More information on SYMLIN can be found at http://www.SYMLIN.com. SYMLIN Customer Service is available 24 hours a day at 1-800-349-8919. Call your doctor for medical advice about side e ects. You may report side e ects to FDA at 1-800-FDA-1088.
What should I avoid while taking SYMLIN?

Do not drive or operate dangerous machinery until you know how SYMLIN a ects your blood sugar. Low blood sugar makes it hard to think clearly, drive a car, use heavy machinery or do other risky activities where you could hurt yourself or others. Discuss with your doctor what activities you should avoid. Alcohol may increase the risk of low blood sugar. Your doctor will tell you which medicines you can take while using SYMLIN. Do not take other medicines that slow stomach emptying.
What are the ingredients in SYMLIN?

Active ingredient: pramlintide acetate Inactive ingredients: metacresol, D-mannitol, acetic acid, and sodium acetate. This Medication Guide has been approved by the U.S. Food and Drug Administration. Literature Revised July 2008 Manufactured for Amylin Pharmaceuticals, Inc. San Diego CA 92121, USA 1-800-349-8919 http://www.SYMLIN.com The SYMLIN mark, SYMLIN design mark, and SymlinPen are registered trademarks of Amylin Pharmaceuticals, Inc. Copyright 2005-2008, Amylin Pharmaceuticals, Inc. All rights reserved. 01-05-1233-F; 813006-FF
What are the possible side e ects of SYMLIN?

Low blood sugar (hypoglycemia) SYMLIN is used with insulin to lower your blood sugar, but your blood sugar may drop too low, especially if you have type 1 diabetes. See What is the most important information I should know about SYMLIN? When starting SYMLIN, reduce your doses of insulin before meals as recommended by your doctor to reduce the chance of low blood sugar. You and your doctor should talk about a plan to treat low blood sugar. You should have fast-acting sugar (such as hard candy, glucose tablets, juice) or glucagon with you at all times. Call your doctor if you have low blood sugar more often than normal or severe low blood sugar. Your chance for low blood sugar is higher if you: do not reduce your insulin dose before meals at the beginning of SYMLIN treatment, as directed by your doctor. use more SYMLIN or insulin than prescribed by your doctor. change your insulin dose without checking your blood sugar. eat less food than your usual meal. are sick and cannot eat. are more active than usual. have a low blood sugar level before eating. drink alcohol. Always have fast-acting sugar (such as hard candy, glucose tablets, juice) or glucagon available to treat low blood sugar. Nausea: Nausea is the most common side e ect with SYMLIN. Mild nausea is more likely during the rst weeks after starting SYMLIN and usually does not last long. It is very important
Important Safety Information for SYMLIN (pramlintide acetate) Injection

WARNING
SYMLIN is used with insulin and has been associated with an increased risk of insulin-induced severe hypoglycemia, particularly in patients with type 1 diabetes. When severe hypoglycemia associated with SYMLIN use occurs, it is seen within 3 hours following a SYMLIN injection. If severe hypoglycemia occurs while operating a motor vehicle, heavy machinery, or while engaging in other high-risk activities, serious injuries may occur. Appropriate patient selection, careful patient instruction, and insulin dose adjustments are critical elements for reducing this risk.
INDICATIONS AND USAGE

SYMLIN is given at mealtimes and is indicated for: Type 2 diabetes, as an adjunct treatment in patients who use mealtime insulin therapy and who have failed to achieve desired glucose control despite optimal insulin therapy, with or without a concurrent sulfonylurea agent and/or metformin. Type 1 diabetes, as an adjunct treatment in patients who use mealtime insulin therapy and who have failed to achieve desired glucose control despite optimal insulin therapy.
CONTRAINDICATIONS
Hypersensitivity to SYMLIN or any of its components, including metacresol; confirmed diagnosis of gastroparesis; hypoglycemia unawareness.
WARNINGS
Patient Selection. Proper patient selection is critical to safe and effective use of SYMLIN. SYMLIN therapy should only be considered in patients with insulin-using type 2 or type 1 diabetes who fulfill the following criteria: have failed to achieve adequate glycemic control despite individualized insulin management; are receiving ongoing care under the guidance of a healthcare professional skilled in the use of insulin and supported by the services of diabetes educator(s). Patients meeting any of the following criteria should NOT be considered for SYMLIN therapy: poor compliance with current insulin regimen; poor compliance with prescribed selfblood glucose monitoring; have an HbA1c >9%; recurrent severe hypoglycemia requiring assistance during the past 6 months; presence of hypoglycemia unawareness; confirmed diagnosis of gastroparesis; require the use of drugs that stimulate gastrointestinal motility; pediatric patients. Hypoglycemia. SYMLIN alone does not cause hypoglycemia. However, SYMLIN is indicated to be co-administered with insulin therapy and in this setting SYMLIN increases the risk of insulin-induced severe hypoglycemia, particularly in patients with type 1 diabetes. Therefore, when introducing SYMLIN therapy, appropriate precautions need to be taken to avoid increasing the risk for insulin-induced severe hypoglycemia. These precautions include frequent pre- and post-meal glucose monitoring combined with an initial 50% reduction in pre-meal doses of short-acting insulin.
ADVERSE EVENTS
The most common adverse event was nausea, which decreased with time in most patients. For adverse events regarding severe hypoglycemia, see WARNINGS. Please see the accompanying SYMLIN Prescribing Information.
01-09-8944-A 2009 Amylin Pharmaceuticals, Inc. All rights reserved. The SYMLIN mark, SYMLIN design mark, SymlinPen mark, and SymlinPen design mark are registered trademarks of Amylin Pharmaceuticals, Inc.
Does your patients diabetes treatment need to be
FINE TUNED?
Consider SYMLIN, an amylin analogue that can help patients achieve their diabetes goals. Increasing mealtime insulin
Treatment Decision
Risk for weight gain1
Risk for hypoglycemia1
Adding SYMLIN to mealtime insulin
PPG* levels A1C

*
Insulin doses Weight ,
PPG = postprandial plasma glucose. In a 6-month, open-label clinical trial, insulin-using patients with type 2 (n = 166) or type 1 (n = 265) diabetes lost, on average, 6 lb. SYMLIN is not indicated for the management of obesity.
SYMLIN itself does not cause hypoglycemia. However, the coadministration of SYMLIN and insulin is associated with an increased risk for insulin-induced severe hypoglycemia.
For more information about SYMLIN, visit
www.SYMLIN.com/hcp.
SYMLIN is indicated as an adjunct treatment for patients with type 2 or type 1 diabetes who use mealtime insulin and have not achieved desired glucose control despite optimal insulin therapy (with or without a concurrent sulfonylurea agent and/or metformin in type 2 diabetes). Please see the Important Safety Information and the SYMLIN Prescribing Information, including the Boxed Warning regarding insulin-induced severe hypoglycemia, on the adjacent pages.
Reference: 1. Holman RR, Thorne KI, Farmer AJ, et al. Addition of biphasic, prandial, or basal insulin to oral therapy in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2007;357(17):1716-1730.
2009 Bayer HealthCare LLC. All rights reserved. Bayer (regd) and simplewins are trademarks of Bayer.
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Life with diabetes can be complicated. Thats why Bayer is dedicated to creating solutions that can simplify life for patients living with diabetes every day. One simple step at a time, one simple win at a time.
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