ARTIGO ORIGINAL

FISIOTERAPIA NA ESCOLA: AVALIAO POSTURAL

Physiotherapy at school : Postural Evaluation
Cristina Mari Zanella Back *, Ins Alessandra Xavier Lima, M.Sc.**
*Acadmica do 8o semestre do Curso de Fisioterapia da Universidade do Sul de Santa Catarina (UNISUL), **Fisioterapeuta, Educadora Fsica, professora curso de Fisioterapia da UNISUL, mestre em Educao Fsica/UFSC.

Resumo As alteraes posturais so problemas ortopdicos que podem acarretar prejuzos funcionais ao ser humano. Programas de deteco precoce dos desvios posturais tem sido adotados em escolas, nos ltimos anos, sendo importante examinar periodicamente estes escolares, particularmente durante as fases em que o crescimento mais intenso. Este estudo objetivou analisar a prevalncia de alteraes posturais em alunos de 1 4 srie do ensino fundamental, da Escola de Educao Bsica So Judas Tadeu no municpio de Tubaro/SC, apontar as alteraes posturais mais encontradas com relao ao gnero e faixa etria e identificar a diferena entre os gneros com relao situao postural. Foram analisados 44 escolares, com auxlio de imagens fotogrficas e de um software grfico. Na avaliao observou-se os segmentos da cabea, ombros, coluna, tronco, trax, abdmen, quadril, joelhos e ps. Os dados foram tratados utilizando a estatstica descritiva e o teste de Wilcoxon para amostras independentes. Comparando os escolares de ambos os gneros, observouse que tanto as meninas quanto os meninos apresentaram uma maior incidncia de inclinao de tronco para direita. No plano sagital, as meninas apresentaram uma prevalncia maior de hiperlordose lombar (34,48%), e os meninos de protuso abdominal (40%). Conclui-se que as alteraes posturais apresentaram-se em todas as idades, no havendo diferena significativa entre meninos e meninas. Palavras-chave: Escolares, avaliao postural, Fisioterapia.

Abstract Postural alterations are orthopedic problems that can cause functional damages upon the human being. It programs of early detection of the postural detours have been adopted in schools, in the last years, aiming periodically examine the schoolchild, in particular during the phases that the growth is more intense. This stud was planned to analyze the predominance of postural alterations in students of 1 to 4 grades of the fundamental education, of Basic Education So Judas Tadeu School, located in Tubaro/SC, appoint the most postural alterations found regarding the kind and the age of the group, and identify the difference between the kinds regarding the postural situation. Were analyzed 44 schoolchild, with aid of photographic images and of a graphic software. In the evaluation were observed the segments of the head, shoulders, column, log, chest, abdomen, hip, knees and feet in the frontal and sagital plan. The results were treated utilizing descriptive statistical and the Wilcoxons test for independent samples. In general, the school results in the frontal plan, had a predominance of alterations in the segments of the log, shoulders and knees. Comparing the schoolchild of both kinds, it was observed that so much the girls as much the boys presented a bigger log inclination frequency in the right side of the body. In the sagital plan, the girls presented a bigger predominance of low back pain (34,48%), and the boys of abdominal protusion (40%). It is conclued that postural alterations were presented in all ages, not having significant difference between boys and girls. Keywords: School. Postural Evaluation. Physiotherapy.

Endereo para correspondncia: Cristina Mari Zanella Back, Rua:Deoclecio furtado Goulart- 138 CEP 88600-000 So Joaquim- SC , Tel: (049) 32330978, E-mai: cristina_back@yahoo.com.br
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Introduo
Postura o estado de equilbrio dos msculos e ossos, para proteo das demais estruturas do corpo humano de traumatismos, seja na posio em p, sentada ou deitada. Um bom controle postural, com a solicitao de poucos msculos e baixo gasto de energia leva boa postura. Segundo Braccialli e Vilarta [1], uma postura inadequada pode vir a desenvolver-se entre as idades de 7 a 12 anos e entre as alteraes posturais de tronco mais comuns nesta faixa etria esto as escolioses. Muitos estudos foram realizados a fim de detectar alteraes posturais em escolares nesta idade. Os autores encontraram resultados com ndices significativos de alteraes posturais, principalmente de escoliose, em suas amostras. Entre estes estudos, o de Lima [2], o qual teve uma amostra de 256 escolares de 12 escolas da rede municipal de ensino do municpio de Florianpolis /SC com idade entre 7 e 10 anos, identificou que as principais alteraes posturais encontradas foram nos segmentos dorso-lombar e joelhos para ambos os gneros, sendo hiperlordose lombar mais prevalente no sexo feminino e a protuso de ombros no sexo masculino. J Esteves [3] identificou que a escoliose o desvio postural na coluna vertebral mais comum em escolares de ambos os sexos. Moro [4] identificou, em seu estudo com 200 escolares do ensino pblico do municpio de Florianpolis/SC, que, dos padres posturais assumidos em sala de aula, as crianas sentam-se na maior parte do tempo com o tronco flexionado e que a maioria apresenta queixas na regio do pescoo e da cabea e utilizam o uso da mo sobre o queixo durante as atividades na carteira escolar na tentativa de aliviar o peso da cabea. O autor ainda observou que o mobilirio utilizado nas escolas pblicas brasileiras, em geral, no proporciona ao aluno um sentar-se favorvel para a realizao de suas tarefas, principalmente por no atenderem s normas quanto aos tamanhos diferenciados que deveriam prover; por outro lado, as normas (NBR 14006)

no atendem s necessidades das escolas, em funo da falta de adequao aos tamanhos e variao das turmas e graus de escolaridade dos escolares que se utilizam de uma mesma sala de aula nos diferentes turnos do dia. Entre os estudos internacionais, realizados com a mesma inteno, esto os de Gurr [5], Lonstein [6], Adler, Csongradi e Bleck [7], Renshaw [8], Andersen et al [9], Souccacos [10], Sugita [11], Grivas et al [12], Grivas et al, [13], Velezis et al [14], Lippold et al [15], entre outros. A maior parte destes estudos foi desenvolvida com o intuito principal de identificar sinais da presena de escoliose em escolares, uma vez que esta alterao postural considerada como problema de sade pblica em alguns pases [8]. Os resultados dos estudos concluem que a prevalncia de escoliose de, aproximadamente, 2 a 3% em grupos de escolares na faixa etria entre 10-16 anos [14]. A escola apresenta-se como o local ideal para prevenir e orientar os escolares com relao aos desequilbrios posturais, informando e conscientizando a comunidade escolar sobre a importncia da preveno. Assim, vemos a escola como mais um local de atuao para o fisioterapeuta, onde possam ser desenvolvidos e aplicados os recursos fisioteraputicos disponveis, como informao, preveno, diagnstico precoce, teraputica especfica, a fim de combater o aparecimento e evoluo das alteraes posturais. Sendo assim, este estudo pretendeu analisar a prevalncia de alteraes posturais em alunos de 1 4 srie do ensino fundamental, da Escola de Educao Bsica So Judas Tadeu no municpio de Tubaro/SC, e utilizou como estratgias apontar as alteraes posturais mais encontradas com relao ao gnero e faixa etria da amostra e identificar a diferena entre os gneros da amostra com relao situao postural.

Material e Mtodos

O estudo foi realizado com 44 crianas matriculadas de 1 a 4 sries do ensino fundamental, conforme o quadro 1. Srie 1 2 3 4 Meninos 4 4 2 5 Meninas 8 6 4 11

TOTAL 15 29 Quadro 1 Distribuio da amostra por srie e gnero Para a coleta de dados foram utilizados os seguintes instumentos: marcadores corporais, trip, tecido preto, cmera fotogrfica digital da marca Sony Cyber-Shot DSC-L1 4.1 megapixels, fio de prumo profissional, prancha para posicionamento dos ps, nmeros para registro individual dos alunos. Para a realizao deste trabalho, primeiramente foi enviado o projeto de pesquisa para o Comit de tica e Pesquisa (CEP), onde este aprovou a sua execuo. Com a aprovao do CEP, foi efetuada uma visita Escola de Educao Bsica So Judas Tadeu na cidade de Tubaro/ SC, onde foi apresentado direo o projeto do trabalho, com as informaes referentes aos objetivos e procedimentos do estudo. Aps a apresentao do projeto e a aceitao da direo da escola em participar, foram realizadas palestras educativas para os escolares sobre temas relacionados postura corporal (alinhamento corporal, alteraes posturais, mecnica corporal adequada). Posteriormente foi entregue, para cada aluno de 1 a 4 srie, um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, e foi realizada uma explanao nas salas de aula com o intuito de dar maior esclarecimento sobre a pesquisa e os procedimentos a serem realizados, viabilizando s crianas as informaes bsicas para que os pais autorizassem a sua participao reforando

o texto do TCLE encaminhado. Na seqncia (2 dias depois), foram recolhidos os TCLEs e agendados os dias para a aquisio das imagens fotogrficas dos sujeitos que trouxeram o documento devidamente preenchido e assinado. A coleta de dados foi realizada no perodo entre agosto a setembro de 2006. Para tanto foram realizadas aquisies de imagens fotogrficas dos alunos no prprio ambiente escolar, em uma sala adequada liberada pela direo da escola. A rea destinada para a aquisio das fotografias foi preparada, a fim de obter melhor qualidade na imagem, permanecendo no local somente o sujeito, a pesquisadora, e os instrumentos necessrios coleta de dados. O registro fotogrfico foi realizado com uma mquina fotogrfica digital fixada em um trip com um nvel que permitia o paralelismo entre o equipamento fotogrfico e o solo, a qual ficou posicionada a uma distncia fixa de 2,85 metros do escolar, com o centro da lente a 1,16 metros do solo. Um fio de prumo ficou fixado na parede posterior ao local de anlise postural, ao lado do local de posicionamento dos escolares, para balizar o posicionamento da mquina fotogrfica digital, simular a passagem da linha de ao da gravidade e facilitar a identificao da presena de sinais de desalinhamento e/ou assimetrias corporais nos sujeitos da pesquisa. Os escolares foram orientados a comparecer escola, no dia agendado para a aquisio das imagens fotogrficas digitais, com biquni 2 peas (meninas) e sunga (meninos) por baixo da roupa, a qual foi retirada somente no momento da coleta dentro da sala reservada para este fim. A partir da aquisio das imagens fotogrficas, as mesmas foram armazenadas em computador pessoal e foram analisadas com a utilizao do programa Corel DRAW 12. Nos casos de identificao da presena de algum tipo de alterao, foi encaminhado um relatrio aos pais ou responsveis da criana avaliada, com sugesto de procura por interveno fisioteraputica na Clinica-Escola de Fisioterapia da UNISUL, no projeto de Extenso Fisioterapia na Escola.

A anlise das imagens fotogrficas foi pautada na contagem de clulas de uma grade de sobreposio utilizada como referncia para a identificao de sinais de alterao postural, no software Corel Draw 12, a qual tinha as seguintes medidas: Largura - 1145.472 mm. Comprimento - 1145.472 mm. A referida grade de sobreposio utilizada nos planos sagital e frontal (Figura 1) era formada por 330 clulas, sendo que cada uma apresentava as seguintes medidas: Largura . 2.109 mm; Comprimento . 2.109 mm. Figura 1 - Foto ilustrando a disposio da grade de sobreposio utilizada como referncia para a anlise postural de sujeito da amostra no plano frontal, vista anterior.

discutidos neste item, confrontando-os aos dados encontrados na literatura referente a esta temtica. Perfil postural

Plano frontal; vista anterior e posterior A tabela 1 apresenta os valores de freqncia e a porcentagem de alteraes posturais encontradas na amostra, na anlise do plano frontal (vista anterior e posterior), por srie e gnero. Dentre as alteraes conforme a tabela 1, observa-se que a inclinao de tronco para direita teve um maior ndice (50%), seguido de elevao de ombro para esquerda (15, 91%) e joelho varo (15,91%). Para a 1 srie (7 anos de idade), houve uma maior freqncia nos segmentos do tronco e ombros; na 2 srie (8 anos de idade) nos segmentos do tronco, ombro e joelhos; na 3 srie (9 anos de idade) no segmento do tronco e na 4 srie (10 anos de idade) nos segmentos do tronco, ombro e joelhos. Percebe-se que em todas as sries houve uma maior freqncia no segmento do tronco e ombros, logo, pode-se dizer que no plano frontal (vista anterior e posterior) houve uma prevalncia de alteraes posturais no segmento do tronco e ombros em ambos os gneros. Em relao ausncia de alteraes posturais no plano frontal (vista anterior e posterior), em ambos os gneros, a maior freqncia encontrada em todas as idades, foi no segmento da cabea (2,27%). Lima [2], verificou em seu estudo que no plano frontal, houve uma maior freqncia de alteraes nos segmentos dos joelhos para ambos os gneros. Com relao ao desalinhamento de ombros, no plano frontal, Penha et al [16] dizem que ele est relacionado ao lado dominante do sujeito. O ombro mais baixo corresponde ao lado dominante; o ombro direito freqentemente mais baixo do que o lado esquerdo. Esta

Para analisar as diferenas entre os grupos, utilizou-se o teste de Wilcoxon para amostras independentes com 95% de significncia. Resultados e Discusso Os resultados obtidos atravs da coleta e tratamento de dados, segundo os objetivos propostos deste estudo, sero apresentados e

Tabela 1: Valores de freqncia e porcentagem de alteraes posturais na amostra, no plano frontal (vista posterior e anterior), por srie e gnero.
SRIE ALTERAO Cabea inclinada para direita.............. Cabea com rotao para esquerda.... Inclinao de tronco para esquerda..... Inclinao de tronco para direita.......... Elevao de ombro esquerdo.............. Elevao de ombro direito................... Abduo de braos............................ Elevao de escpula esquerda.......... Elevao de escpula direita............... Abduo de escpulas....................... Joelho varo........................................ Joelho valgo...................................... P varo............................................. P valgo............................................ Legenda: - meninos; - meninas 0 0 3 2 0 3 2 0 1 2 0 0 0 0
1 2 3 4 f f Total Parcial % Parcial %Total

3 0 1 0 0 1 0 0 1 0 1 0 1 0

0 0 0 3 2 0 1 1 0 0 1 1 0 1

0 0 0 3 1 0 0 0 0 1 2 1 0 1

0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1

0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0

0 0 0 7 2 0 0 2 0 0 1 0 0 0

0 0 0 4 2 0 0 0 0 1 1 0 0 0

0 1 3 13 4 3 3 3 1 2 2 1 0 2

3 0 1 9 3 1 0 0 1 2 5 1 2 1

3 1 4 22 7 4 3 3 2 4 7 2 2 3

0,00 3,45 10,34 44,83 13,79 10,34 10,34 10,34 3,45 6,90 6,90 3,45 0,00 6,90

20,00 6,82 0,00 2,27 6,67 9,09 60,00 50,00 20,00 15,91 6,67 9,09 0,00 6,82 0,00 6,82 6,67 4,55 13,33 9,09 33,33 15,91 6,67 4,55 13,33 4,55 6,67 6,82

alterao postural pode estar associada com a assimetria muscular, desvio lateral da coluna ou com inclinao plvica, tornando-se perigosa quando se acentua. Plano sagital; vista lateral A tabela 2 apresenta os valores de freqncia e a porcentagem de alteraes posturais encontradas na amostra, na anlise do plano sagital (vista lateral), por srie e gnero. Dentre as alteraes encontradas na amostra, conforme a tabela 2, observa-se que a hiperlordose lombar teve um maior ndice (31,82%), seguido de protuso abdominal (29,55%) e cabea anteriorizada (25%). Para a 1 srie (7 anos de idade), houve uma maior freqncia nos segmentos da cabea e joelhos; na 2 srie (8 anos de idade) nos segmentos da coluna e abdmen; na 3 srie (9 anos de idade) no segmento da coluna e joelhos e na 4 srie (10 anos de idade) nos segmentos do abdmen. Percebe-se que em todas as sries

houve uma maior freqncia de alteraes no segmento da coluna, abdmen e cabea. Em relao ausncia de alteraes posturais no plano sagital, em ambos os gneros, a maior freqncia encontrada em todas as idades, foi no segmento do tronco (flexo anterior de tronco4,55%). O grande nmero de escolares que apresentaram possveis alteraes posturais encontradas neste estudo pode ser considerado como uma conseqncia fisiolgica e natural do desenvolvimento e crescimento, alm de tambm poder estar associado postura corporal adotada pelas crianas em seu cotidiano, em funo de seus hbitos de vida, das exigncias de suas atividades de vida diria, dos equipamentos e mobilirios que utilizam no dia-a-dia, alm do possvel uso inadequado da mecnica corporal e do estilo de vida cada vez mais voltado para a inatividade. Lima [2] verificou que na vista lateral, as meninas apresentaram significativamente maior prevalncia de alteraes de cabea do que os meninos e que os meninos apresentaram uma prevalncia significativamente maior do que as

Tabela 2: Valores de freqncia e porcentagem de alteraes posturais na amostra, no plano sagital (vista lateral), por srie e gnero.
SRIE ALTERAO Cabea anteriorizada......................... Protuso de ombros........................... Flexo de tronco............................... Hipercifose torcica........................... Hiperlordose lombar........................... Protuso abdominal........................... Anterveso plvica............................. Joelhos em flexo.............................. Joelhos hiperextendidos..................... Legenda: - meninos; - meninas 4 1 0 0 2 0 2 3 2
1 2 3 4 f f Total Parcial % Parcial %Total

0 1 0 0 0 2 2 1 1

1 3 0 0 4 3 2 0 1

1 1 2 0 1 1 0 1 0

1 1 0 0 2 1 1 0 2

0 0 0 0 1 1 0 0 1

2 2 0 2 2 3 2 2 1

2 0 0 0 2 2 0 2 1

8 7 0 2 10 7 7 5 6

3 2 2 0 4 6 2 4 3

11 9 2 2 14 13 9 9 9

27,59 24,14 0,00 6,90 34,48 24,14 24,14 17,24 20,69

20,00 13,33 13,33 0,00 26,67 40,00 13,33 26,67 20,00

25,00 20,45 4,55 4,55 31,82 29,55 20,45 20,45 20,45

meninas no caso dos joelhos. Neste estudo, no plano sagital, as meninas tiveram maior prevalncia no segmento da coluna, e os meninos no abdmen. Sobre a hiperlordose lombar, Detsch e Candotti [17] comentam que at os 9 anos de idade a presena da hiperlordose lombar considerada como uma alterao do desenvolvimento, uma vez que no h estabilidade postural, gerando a necessidade de busca pelo equilbrio corporal atravs da protuso abdominal e aumento da inclinao plvica anterior. A partir dos 9 anos de idade, este processo no mais necessrio e a hiperlordose lombar passa a ser mesmo uma alterao postural patolgica, que deve receber interveno teraputica, a fim de evitar a agravao do problema. Penha et al [16] colocam que a anteverso plvica, a hiperextenso de joelho e a hiperlordose lombar so alteraes posturais que tem como causa comum a deficincia do trabalho abdominal. Durante o desenvolvimento da criana, o trabalho abdominal inicia mais ativo entre os dez e doze anos, com a diminuio da protuso abdominal e, conseqentemente, diminuio da hiperlordose lombar. Lapierre [18] e Asher [19] afirmam que cerca de 80% das crianas de uma populao geral

apresentam joelho varo / valgo durante a fase de desenvolvimento e que esta alterao aparece dos 3 aos 6 anos de idade, desaparecendo logo em seguida. Os resultados do estudo realizado mostraram incidncia dessas alteraes em faixa etria superior ( 7- 11 anos). Em recentes estudos foi observado um aumento significativo na incidncia de problemas posturais na populao mundial. Considerandose as alteraes posturais na infncia como um dos fatores que predispe a condies degenerativas da coluna no adulto, manifestadas geralmente por um quadro lgico, torna-se necessrio estabelecer mecanismos de interveno como meio profiltico [1]. Este trabalho confirma a necessidade de criar-se tais intervenes, uma vez que das 44 crianas avaliadas, 100% apresentaram alguma alterao postural. Diferena entre entre os gneros

A tabela 3, a seguir, apresenta os valores do teste de Wilcoxon com relao freqncia total de alteraes posturais entre as amostras, separadas pelo plano de anlise (vista frontal e vista sagital).

Tabela 3: Valores do teste de Wilcoxon com relao freqncia de alteraes posturais entre as amostras, por plano de anlise. Plano de anlise Valor de zcal Plano frontal (vista anterior e posterior) 0,197 Plano sagital (vistas laterais) 0,91931 * Valor de zcal que aponta no haver diferena significativa entre os resultados. ________p < 0,05 Comparando os resultados da anlise postural realizada, observou-se que no houve diferenas siginificativas entre os resultados. O que difere do estudo feito por Lima [2], onde observou-se diferenas significativas encontradas no segmento da cabea e dos joelhos. As meninas, no que se refere cabea, apresentaram uma freqncia maior que os meninos. J os meninos apresentaram uma prevalncia maior do que as meninas no segmento dos joelhos. Assim Lima (2006) concluiu que os meninos apresentaram uma melhor postura corporal do que as meninas. CONSIDERAES FINAIS Diante dos resultados obtidos e analisados, e de acordo com os objetivos pr-estabelecidos, concluiu-se que existem alteraes posturais nos dois gneros da amostra e que no existiu diferena entre os meninos e as meninas de 7 a 10 com relao presena de alterao postural na amostra deste estudo. Das 44 crianas avaliadas, aproximadamente 100% delas apresentaram algum tipo de alterao postural, tendo como maior freqncia inclinao de tronco para a direita e a hiperlordose lombar. Acredita-se que ndices de alteraes posturais encontrados nestes escolares advm, entre outras coisas, da falta de conhecimento e desinteresse dos pais ou responsveis, como tambm da inexistncia de um trabalho preventivo no mbito escolar, caracterizando o descaso do sistema em que os escolares esto inseridos, pela educao e sade. Algumas das alteraes encontradas podem ser consideradas como alteraes de desenvolvimento; entretanto a presena de alteraes de cabea e ombro so assimetrias que podem ser causadas pelas demandas dirias, incluindo as rotinas escolares (o tempo de manuteno da postura sentada, a participao nas aulas de Educao Fsica Escolar), o estilo de vida pouco ativo, o uso de mochilas e de sapatos inadequados para a idade e tipo de atividade. Concluiu-se que a avaliao postural, nas escolas, realizada por profissionais fisioterapeutas interessados em contribuir para o desenvolvimento de bons nveis de sade escolar, pode contribuir muito mais para a sociedade em que vivemos, evitando enfermidades futuras na coluna vertebral, melhorando o rendimento do aluno e promovendo o seu bem-estar fsico e emocional. REFERNCIAS 1. Braccialli, l. M.; Vilarta, r. Aspectos a serem considerados na elaborao de programas de preveno e orientao de problemas posturais. Revista Paulista de Educao Fsica, So Paulo; 2000. v. 14, n.1, p. 16-28, jan./jun. 2. Lima, I.A. X. Estudo da prevalncia de alteraes posturais em escolares do ensino fundamental do municpio de Florianpolis / SC. 2006. Dissertao (Mestrado em Educao Fsica) . Programa de PsGraduao em Educao Fsica, UFSC, Florianpolis.

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