S73

Sade mental da mulher no Brasil: desafios clnicos e perspectivas em pesquisa Women's mental health in Brazil: clinical challenges and perspectives in research
Joel Renn Jr,1 Csar Eduardo Fernandes,2 Joo Carlos Mantese,3 Gislene Cristina Valadares,4 ngela Maggio Fonseca,5 Mara Diegoli,5 Silvia Brasiliano,1 Patrcia Hochgraf1

Resumo O atendimento da sade mental da mulher no Brasil permanece limitado pela falta de servios especializados e pouco treinamento ou produtividade em pesquisa. Apesar disso, nos ltimos vinte anos houve uma srie de iniciativas promissoras para a integrao de servios ginecolgicos e de sade mental, visando oferecer um atendimento clnico multidisciplinar. Este artigo rev algumas destas iniciativas e discute seus pontos fortes e deficincias. Descritores: Sade da mulher; Sade mental; Brasil

Abstract Women's Mental Health in Brazil remains underserved due to lack of specialized clinical centers and poor research training or productivity. Nonetheless, there have been some promising initiatives over the last two decades to integrate gynecologic and mental health services and provide more multidisciplinary clinical care. This paper reviews such initiatives and discusses their strengths and pitfalls. Keywords: Women's health; Mental health; Brazil

1 2

3 4 5

Instituto de Psiquiatria, Hospital das Clnicas, Universidade de So Paulo (USP), So Paulo (SP), Brasil Setor de Ginecologia Endcrina, Planejamento Familiar e Climatrio, Disciplinas de Ginecologia e Obstetrcia, Universidade do Grande ABC (UNIABC), Santo Andr (SP), Brasil Hospital Prola Byington, So Paulo (SP), Brasil Servio de Sade Mental da Mulher, Hospital de Clnicas, Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), Belo Horizonte (MG), Brasil Ambulatrio de Ginecologia, Diviso de Medicina Ginecolgica, Hospital das Clnicas, Universidade de So Paulo (USP), So Paulo (SP), Brasil

Financiamento: Nenhum Conflito de interesses: Nenhum Rev Bras Psiquiatr. 2005;27(Supl II):S73-6

Correspondncia Joel Renn Jr Pr-Mulher, Instituto de Psiquiatria, Hospital das Clnicas, Faculdade de Medicina, Universidade de So Paulo Rua Teodoro Sampaio, 352 - cj 127 - Pinheiros 05406-000 So Paulo, SP Brasil , Tel: (11) 3083-5278/(11) 3061-1494 Fax: (11) 3898-1246 E-mail: promulher_hc_fmusp@terra.com.br

Sade mental da mulher no Brasil S74

Introduo A preocupao com a sade mental da mulher no Brasil sofreu uma mudana nos ltimos 40 anos. O conceito de controle de natalidade deu lugar ao conceito de sade reprodutiva, que compreende a sade da mulher e seus direitos. Nos anos 90, o Programa de Assistncia Integrada Sade da Mulher (PAISM) foi criado, com base no trabalho pioneiro do Hospital Prola Byington. Naquele momento, os principais objetivos eram: 1) Definir as prioridades nas questes de sade pblica; 2) Integrar a ateno sade para atender demanda estimulada por pacientes sintomticas com um sistema que poderia ser sincronizado no tempo e no espao com intervenes epidemiolgicas e preventivas; 3) Expandir as atividades integradas de sade, utilizando profissionais tais como psiclogos, psiquiatras e nutricionistas; 4) Diminuir, sempre que possvel, a burocracia existente; 5) Obter a aprovao e encorajar a dedicao sade da mulher em todos os nveis do sistema de sade. Este conceito mais amplo de sade reprodutiva focava-se especialmente na assistncia sade fsica e mental da mulher, desde a adolescncia terceira idade, de uma forma mais abrangente, com prioridades definidas de acordo com dados epidemiolgicos slidos. No entanto, em um pas com tanta diversidade como o Brasil, a aplicao prtica da assistncia integrada para o conceito de sade da mulher permanece problemtica. As condies requeridas incluem vontade poltica, organizao do prprio sistema de sade de acordo com modelos descentralizados e estmulo e treinamento apropriados da equipe de sade que permitam a integrao dos esforos dos profissionais de diferentes reas profissionais. A poltica governamental, exceto alguns esforos no sentido contrrio, permanece sendo a de organizar campanhas focadas em problemas isolados enfrentados pelas mulheres, tais como cncer cervical e de mama e doenas sexualmente transmissveis; h falta de esforos mais integrados e pesquisas com um escopo mais amplo. No entanto, h vrios hospitais e centros acadmicos que procuram, dentro de suas limitaes, prover ateno multiprofissional de sade sade da mulher, durante os diferentes estgios do ciclo reprodutivo feminino. Este artigo descreve as caractersticas de vrios desses centros especializados de apoio sade da mulher no Brasil. Servios de endocrinologia/Ginecologia do climatrio 1. Hospital Prola Byington A idia de estabelecer este servio especializado proveio do fato de que cerca de 40% dos pacientes que compareciam ao hospital na verdade sofriam de problemas relacionados menopausa. A equipe compe-se de nove mdicos, juntamente com enfermeiras, nutricionistas e psiclogos. Um total de 2.256 consultas foi realizado, representando 720 horas de ateno mensal. A populao atendida tinha as seguintes caractersticas: 1) Idade mdia: 53,5 anos 2) Etnia: 79% brancos 3) Estado civil: 94% eram mulheres casadas ou participavam de um casal estvel

4) Nvel de escolaridade: 65% das mulheres tinham menos de oito anos de escolaridade 5) Ocupao: 93% dos pacientes eram "do lar" O modelo atualmente adotado no Hospital Prola Byington para a assistncia integrada sade da mulher caro, j que realiza uma srie de procedimentos de sade independentemente das queixas da paciente. Alguns desses procedimentos poderiam tambm ser realizados nas clnicas de sade que provm ateno primria sade, mas eles so raramente realizados nesses lugares. Entretanto, as vantagens do sistema incluem o reduzido nmero de consultas hospitalares e a deteco precoce das doenas com maiores chances de cura, assim como menores custos em tratamentos menos radicais. O gerenciamento estabelecido tem procurado fornecer esse tipo de ateno s mulheres no climatrio, ao mesmo tempo em que tambm torna acessveis os medicamentos necess-rios em colaborao com a Secretaria de Sade. A equipe de psicologia do hospital realiza, atualmente, estudos psicopedaggicos e psicolgicos. A pesquisa facilitada pela assistncia mdica que se baseia em protocolos que cobrem todos os desfechos diagnsticos e teraputicos. 2. Escola de Medicina do ABC A equipe multiprofissional que trabalha nesse setor consiste de ginecologistas, psiclogos, enfermeiras e fisioterapeutas. H 36 mdicos residentes, provindos da residncia de trs anos em ginecologia e obstetrcia, que participam na ateno mdica, ensino e atividades de pesquisa. A principal unidade de ateno e ensino, localizada no Centro de Ateno Integrada Sade da Mulher (CAISM), na cidade de So Bernardo do Campo-SP, tinha 3.005 pacientes no climatrio em seus registros ao final do ano de 2004. O ambulatrio de Ginecologia Endcrina realizou 365 consultas. A populao atendida tinha um ndice de longevidade de 67 anos, sendo 95,4% da populao alfabetizada e 32,5% com 4 a 7 anos de escolaridade. Os diagnsticos mais comuns nas consultas incluem sndrome climatrica, distrbios de peso, transtornos do humor, tenso pr-menstrual e sndromes metablicas. Cursos educativos so organizados para aquelas pacientes que utilizam os servios. As principais dificuldades enfrentadas por esse grupo incluem problemas de financiamento para realizar pesquisas e a pequena interao com os outros servios. Atualmente, h pequena interao com a psiquiatria, ainda que exista envolvimento maior do setor de ginecologia endcrina com outras disciplinas da Faculdade de Medicina do ABC. 3 . Fa c u l d a d e d e M e d i c i n a d a U n i v e r s i d a d e d e S o Pa u l o A equipe mdica multiprofissional inclui 10 ginecologistas, um endocrinologista, um psiquiatra, quatro estudantes de ps-graduao, um fisioterapeuta e vrios estagirios. A populao atendida principalmente constituda de mulheres em idade reprodutiva com distrbios endcrinos, juntamente com mulheres em transio menopausa. O tratamento oferecido inclui ateno clnica (terapia hormonal), psiquitrica e, inclusive, cirrgica. Entre as principais dificuldades encontradas esto os problemas das pacientes para aderirem ao tratamento, falta de medicamentos fornecidos pelo SUS, sobrecarga de pacientes e
Rev Bras Psiquiatr. 2005;27(Supl II):S73-6

S75 Renn Jr J et al

falta de instalaes adequadas. Apesar das dificuldades, ps-graduandos e mdicos assistentes tm realizado vrios projetos de pesquisa. Servios de sade mental da mulher 1. Instituto de Psiquiatria, Hospital das Clnicas, Fa c u l d a d e d e M e d i c i n a d a U n i v e r s i d a d e d e S o Pa u l o H dois centros especializados: o Projeto de Ateno Sade Mental da Mulher (Projeto Pr-Mulher) e o Projeto de Ateno Mulheres Usurias de Drogas (PROMUD). O Pr-Mulher foi fundado em 1993, iniciado por um psiquiatra, Dr. Cludio Soares. A iniciativa inovadora para criar um servio dedicado sade mental da mulher foi estimulada pela alta demanda de casos de mulheres relacionados a problemas reprodutivos atendidos durante o trabalho feito pelo Dr. Soares no Grupo de Interconsultas, na mesma instituio. Inicialmente, o Pr-Mulher foi estruturado para realizar atividades clnicas, de ensino e pesquisa. Atualmente, esse grupo possui uma equipe multiprofissional de quatro psiquiatras, seis psiclogos e trs nutricionistas. Existem consultores clnicos nas reas de ginecologia, obstetrcia e endocrinologia. O grupo colabora na ateno clnica e nos projetos de pesquisa que envolvem transtornos relacionados ao ciclo reprodutivo da mulher, tais como transtornos disfricos pr-menstruais, transtornos de humor e ansiedade pr-natal e ps-natal e transtornos relacionados menopausa. O tratamento oferecido inclui medicamentos e psicoterapia individual e em grupo, na qual os pacientes so agrupados com base na faixa etria e na principal queixa. As principais queixas fsicas so dores de cabea, hipersensibilidade dolorosa nas mamas, alteraes no sono, clicas menstruais, alteraes no estmulo ou desejo sexual e sudorese. As queixas psicolgicas e cognitivas mais comuns so labilidade do humor (82%), ansiedade (80,5%), irritabilidade (79%), falta de energia (70,5%), baixa auto-estima (63%), impulsividade (60%), isolamento social (60%) e dificuldades de memria (59%). As dificuldades enfrentadas por este grupo incluem falta de recursos financeiros e a falta de experincia em pesquisa - apesar da vasta experincia clnica de todos os membros da equipe -, assim como a ausncia de um apoio mais consistente por parte dos ginecologistas. No entanto, um acordo formal foi recentemente realizado com o Ser vio de Obstetrcia na mesma Faculdade de Medicina para uma colaborao em assistncia e pesquisa. A populao atendida pelo PROMUD consiste de mulheres com dependncia de substncias psicoativas (segundo o DSM-IV), com 18 anos ou mais. O PROMUD combina enfoques cognitivo-comportamentais para alguns aspectos do tratamento, tais como a preveno de recadas, com enfoques psicodinmicos para ajudar as mulheres a entenderem suas emoes e sofrimentos. O programa oferece tratamento psiquitrico, psicoterapia individual, psicoterapia de famlia, terapia ocupacional individual e aconselhamento nutricional para mulheres com transtornos alimentares associados. Setenta por cento das mulheres atendidas pelo PROMUD demonsRev Bras Psiquiatr. 2005;27(Supl II):S73-6

tram recuperao total ou parcial do funcionamento global, bem como uma reduo do consumo ou abstinncia de lcool e outras drogas. Os obstculos enfrentados so a falta de recursos financeiros e o insuficiente espao fsico adequado para tratar os grupos. 2. Servio Psiquitrico do Hospital de Clnicas, Universidade Federal de Minas Gerais A equipe consiste de um psiquiatra, dois psiclogos, um terapeuta musical e um escultor. Os pacientes so encaminhados pelos Servios de Ginecologia e Obstetrcia do Hospital das Clnicas da Universidade Federal de Minas Gerais, bem como por outros hospitais pblicos. Cem pacientes, em mdia, so tratadas por ms, com idade mdia em torno de 35 anos. Os principais problemas detectados entre esses pacientes so a falta de auto-estima, os relacionados sexualidade e a discriminao laboral por razes de gnero. O servio oferece ateno psiquitrica e psicoterapia individual e em grupo, assim como musicoterapia e arteterapia, em programas de 12 semanas. Os transtornos psiquitricos comumente encontrados neste servio incluem transtorno disfrico pr-menstrual, transtornos relacionados gravidez e ao puerprio, transtornos ligados infertilidade, bem como abuso ou violncia s mulheres. As dificuldades continuam, relacionadas a questes institucionais e pessoas preconceituosas que discriminam servios especficos de gnero. Finalmente, a atual falta de ttulos acadmicos daqueles que prestam o servio continua sendo um obstculo para obter fundos para projetos de pesquisa. H pouca integrao com outros servios similares. 3. Centro de Apoio Mulheres com Tenso Pr-menstrual, Hospital das Clnicas, Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo Este centro, vinculado Clnica Ginecolgica do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo, foi inaugurado em 1993 e compreende um ginecologista, com apoio e colaborao de um psiclogo, e uma assistente social do mesmo servio. H extenso trabalho em colaborao com o Pr-Mulher, j descrito. As pacientes so mulheres com idades entre 15 e 55 anos. Em mdia, 20 pacientes por semana so atendidas. Os sintomas mais freqentes so os psicolgicos, tais como depresso, irritabilidade, baixa auto-estima, agressividade e ansiedade. Quando os sintomas ocorrem exclusivamente durante o perodo prmenstrual, um ginecologista lida com eles. Se os problemas persistem durante o ciclo menstrual, as pacientes so encaminhadas ao Pr-Mulher. As intervenes teraputicas mais empregadas envolvem o uso de hormnios para suprimir a menstruao, medicaes sintomticas, antidepressivos, ansiolticos e fitoterapias. oferecida orientao sobre o comportamento, compreendendo aconselhamento de como lidar com tais sintomas, alguns exerccios fsicos a serem realizados, bem como assistncia relacionada dieta durante a fase prmenstrual. As pacientes que necessitam de psicoterapia so encaminhadas ao Instituto de Psiquiatria. Os principais problemas incluem o pequeno tamanho da equipe multiprofissional e a falta de recursos.

Sade mental da mulher no Brasil S76

Concluses A ateno sade da mulher no setor de sade pblica, apesar dos limitados recursos financeiros e dos problemas burocrticos, possui vrios centros de excelncia, integrando ateno sade e atividades preventivas em vrios perodos da vida reprodutiva da mulher. H crescente preocupao nesses centros, assim como entre os servios ginecolgicos e instituies acadmicas, sobre a necessidade de uma maior integrao com os servios dedicados sade mental. Com relao aos poucos servios no Brasil que se especializam na sade da mulher, ainda que forneam uma ateno de alta qualidade, permanecem limitados devido falta de recursos financeiros, ao treinamento inadequado e baixa produtividade. H uma necessidade absoluta de um trabalho colaborativo maior com centros nacionais e internacionais para o desenvolvimento de servios clnicos e atividades de pesquisa e ps-graduao

Rev Bras Psiquiatr. 2005;27(Supl II):S73-6