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G INTRODUCCIN En las clulas de los seres vivos se origina un potencial de accin, esto a su vez origina una actividad elctrica, entonces toda clula viva origina actividad elctrica. El encfalo u rgano cerebral es un gran campo elctrico, por supuesto no es el nico rgano con este privilegio ya que en el corazn se puede registrar actividad elctrica tambin a nivel de un nodo y dicha actividad se refleja en forma progresiva en todo el miocardio en un orden, caracterstica entonces que diferencia la actividad elctrica cardaca de la enceflica, ya que a nivel enceflico la actividad elctrica es al unsono, en forma desordenada y coordinada algunas veces por alguna estructura profunda enceflica como por ejemplo el tlamo o los ncleos basales, pero que al final nosotros podemos medir esa actividad haciendo registros en la corteza cerebral y en ocasiones en la profundidad. El electroencefalograma es una prueba verstil que se caracteriza por tener pocas indicaciones.
DATO CLNICO: El diagnstico de una epilepsia no se hace con un E.E.G, sino que se hace clnicamente, es decir, examinando al paciente y por medio de la anamnesis directa con el mismo y con los familiares que han sido testigos de los eventos sufridos por el paciente en cuestin, el E.E.G es un estudio complementario de ayuda diagnstica.
ELECTROENCEFALOGRAFA Es todo procedimiento que tenga como objetivo el registro y evaluacin de los potenciales elctricos generados por el cerebro, obtenido por medio de electrodos situados en el cuero cabelludo, esto ltimo es de importancia ya que existen variaciones en relacin a las tcnicas de electroencefalografa, por ejemplo:
Tcnicas en donde el registro se hace en la duramadre, por ejemplo, en los casos de neurocirugas. En la corteza, siendo entonces un ELECTROCORTICOGRAMA. Tambin se puede emplear una tcnica en la que se usan electrodos especiales que se insertan en la profundidad del cerebro y en esto caso la tcnica se conoce como ESTEREOENCEFALOGRAMA.
ELECTROENCEFALOGRAMA (E.E.G) Registro grfico bidimensional, en el cual se representa la amplitud (en el eje Y o eje de las ordenadas) con respecto al tiempo (en el eje X o eje de las abscisas) y que es obtenido por electrodos aplicados sobre el cuero cabelludo, es un registro de la actividad elctrica de la corteza cerebral fundamentalmente dada por las clulas piramidales de la quinta capa (pirmides), producida dicha actividad por la suma de potenciales excitatorios e inhibitorios post-sinpticos que se inhiben y que a su vez da una resultante, que no es ms que una diferencia de potencial entre los electrodos que se colocan en el cuero cabelludo representados como una variacin del voltaje en el tiempo. ELECTROENCEFALGRAFO Es un dispositivo que cuenta con un nmero variable de canales amplificadores (en serie) balanceados de alta sensibilidad (V/mm) y alta impedancia de entrada (M), con sus correspondientes galvanmetros e inscriptores, con una respuesta de frecuencia variable entre C.D. y 150 Hz y con discriminaciones de hasta 15.000:1 (15 veces menos que un voltio) en los equipos actuales. La funcin del aparato bsicamente consiste en amplificar o magnificar los registros de la actividad elctrica cerebral, dado que stos son registros muy pequeos, y todo esto por supuesto con el objetivo final de poder visualizar dicha actividad en una forma grfica ms aceptable. DESARROLLO HISTRICO
1870 Fritsch e Ilitzig, mdicos militares del ejrcito prusiano. Estimularon (corriente galvnica) reas de la corteza cerebral y notaron que se produca movimientos en lado opuesto del cuerpo, eso es lo que hoy da se conoce como HOMNCULO DE PENFIELD, donde esta representado todo nuestro organismo desde el punto de vista somatosensorial desde la cabeza hasta los pies, existiendo entonces un HOMNCULO SENSITIVO y un HOMNUCULO MOTOR. 1875 1913 R. Catn (Liverpool). Produccin de actividad elctrica cerebral en animales. Pradwdicz-Nemisnki. Electrocerebrograma de un perro.
1924 Hans Berger. Realiz estudios en seres humanos acerca del mtodo de registro de la actividad elctrica espontnea del cerebro humano sobre el cuero cabelludo. Permitiendo la descripcin de los ritmos que se conocen hoy da como RITMOS DE BERGER que son los ritmos delta, theta, alfa y beta.
1934 Adrin y Matheus (Londres) Realizaron una demostracin pblica en reunin de la sociedad de Fisiologa de Cambridge, de la veracidad de los registros y trabajos previos de Berger, verificando por primera vez el REGISTRO DE BERGER.
TEORA DE LA MEMBRANA En relacin a la fisiologa u origen de la electrognesis cortical es necesario recordar que: Exterior de la clula: Cargas + Interior de la clula: Cargas Diferencia de potencial: 70 mV Estado de polarizacin de la membrana (potencial de reposo). Ante un estmulo: Aumento de la permeabilidad inica en diferentes sentidos polaridad Potencial de accin Propagacin.
Inversin de la
Es necesario recordar tambin al momento de hacer el registro que en una clula nerviosa, se pueden registrar diferentes potenciales dependiendo de los contactos sinpticos que la neurona tenga con otras neuronas, tal como se observa en la figura. Esto permite entonces la descripcin del funcionamiento elemental de las neuronas. FUNCIONAMIENTO ELEMENTAL DE LA NEURONA La interaccin neuronal se realiza a travs de las sinapsis de tipo:
Axo-dendrticas. Axo-somticas. Axo-axnicas. ESTIMULACIN = Produce modificacin de la polaridad de la membrana post-sinptica = POTENCIAL POST-SINPTICO. Despolarizacin = POTENCIAL POST-SINPTICO EXCITATORIO (PEPS) = Potencial de accin en la neurona post-sinptica. Hiperpolarizacin = POTENCIAL INHIBITORIO POST-SINPTICO (PIPS) = Impide a la neurona despolarizarse bajo la influencia de los PEPS cercanos. << REGULACIN POR SUMA ALGEBRAICA DE LOS DIFERENTES PEPS Y PIPS >>
ELECTROGNESIS CORTICAL La actividad elctrica registrada en el EEG tiene origen fundamental en la corteza cerebral, a nivel de la capa V, por las clulas piramidales, siendo influenciada por estructuras ms profundas (tlamo, diencfalo, tallo cerebral o tronco enceflico) y por su interrelacin con grupos neuronales vecinos.
De manera que entonces la actividad elctrica del encfalo se puede estudiar por sectores, que es entonces lo que va a determinar la existencia de GENERADORES CORTICALES, es decir, la actividad registrada en el EEG se va a llevar a los generadores corticales. Un fragmento de tejido cortical aislado es asiento de actividad elctrica espontnea; salva (descargas) de ondas lentas sobre las que se superponen ritmos rpidos, apareciendo ritmos intercalados de silencio elctrico. Las seales elctricas son producidas como consecuencia de la actividad sinptica general de porciones de tejido, donde los PEPS y los PIPS se suman entre s y dan origen a potenciales lentos que son las ondas registradas. A cada porcin de tejido capaz de producir actividad elctrica se le llama GENERADOR. De modo que entonces para producir el registro encefalogrfico, se hace en base a la presencia de generadores corticales, y adems existen, por lo estudios anatomopatolgicos y electrofisiolgicos de la corteza, tres generadores, los cuales son sencillamente segmentos de la corteza, estos generadores son: GENERADOR A: Situado, muy superficialmente, a 500 micras de la superficie cortical. La despolarizacin de las dendritas apicales de las clulas piramidales de este generador produce ondas negativas en la superficie del crtex cerebral. No tiene relacin con las descargas de potenciales de accin de las clulas. GENERADOR B: Situado ms profundamente a 900 micras. La despolarizacin de los cuerpos celulares (soma) de las clulas piramidales, va a determinar un registro que se va a caracterizar por la presencia de ondas positivas, que coinciden a su vez con el aumento de las descargas celulares (potenciales de accin de las clulas). GENERADOR C: Situado tambin en la profundidad, a 900 micras. La hiperpolarizacin de las membranas de los somas de las neuronas piramidales va a producir ondas negativas que se acompaan de la interrupcin de la descarga de potenciales de accin en las clulas piramidales.
CAPTACIN DE LA ACTIVIDAD ELCTRICA La captacin del registro elctrico en la corteza cerebral se logra por medio de: PROCEDIMIENTOS: Colocar ciertos tipos de electrodos sobre la superficie del cuero cabelludo. Colocar ciertos tipos de electrodos en la base del crneo, estos electrodos son considerados especiales porque buscan la forma de registrar la actividad elctrica en sitios donde colocando los electrodos que son comnmente utilizados, y que se colocan en la convexidad (superficie del cuero cabelludo), no se registra la actividad elctrica de esos sitios, por ejemplo:
Colocando un electrodo por la nariz par hacer un registro esfenoidal. Colocando un electrodo farngeo para hacer un registro basal frontal. Colocando electrodos en el tmpano para hacer registros temporales inferiores. Colocar ciertos tipos de electrodos en el cerebro expuesto, se realiza en neurocirugas para tener un registro, por ejemplo, de una zona que se vaya a escindir. Colocar ciertos tipos de electrodos en localizaciones cerebrales profundas, por ejemplo se realiza este procedimiento para determinar la localizacin de una lesin importante y aplicar lo que se conoce como ciruga estereosttica para resecar la lesin que esta provocando el dao.
TIPOS DE ELECTRODOS: Superficiales: Adheridos o de discos, frecuentemente colocado con una pasta de bentonita (P. Conductora) De contacto, por ejemplo algunos son como tubos de aluminio. De aguja, que consiste en la insercin de agujas esterilizadas sobre el cuero cabelludo, anteriormente eran muy utilizados, pero en la actualidad ya no se utilizan. En casco de malla, que consiste en un diseo de casco plstico que ya tiene los electrodos y lo que se hace es colocar sobre la cabeza, ajustar y hacer el registro, son el ltimo tipo de electrodos diseados.
Basales: Se emplean como ya se dijo en procedimientos a nivel de la base del crneo. Farngeo. Esfenoidal. Timpnico.
Cuando comenz el empleo del EEG no haba uniformidad acerca del lugar donde se deben colocar los electrodos, no fue sino hasta la dcada de 1960 que se logr precisar la posicin de dichos electrodos mediante la creacin de una norma o sistema, de tal manera que fuese posible la comparacin de EEG por medio de registros encefalogrficos de personas en distintos lugares del mundo, Venezuela y Rusia, por ejemplo, o tambin que permita la comparacin de EEG en una persona diferentes veces en su vida, o la comparacin de un EEG de un adulto con el de una cabeza ms pequea, es decir, el EEG de un nio, esto permiti el desarrollo de lo que se conoce como SISTEMA 10-20.
El sistema 10-20 de colocacin de los electrodos, consiste en un procedimiento para la colocacin de electrodos: EN LA LNEA SAGITAL, inicia con la determinacin del Nasin e Inin del paciente y posteriormente se mide esa distancia con una cinta mtrica, en base a esto se determina a qu distancia se colocarn los primeros electrodos tanto anteriormente como posteriormente, y basndose en este sistema, tal como se observa en la figura, se ha determinado que estos primeros electrodos, anterior y posterior, van al 10% de esa distancia medida, hacia la parte anterior este punto recibe el nombre de punto FRONTOPOLAR (Fp) y a partir de aqu se colocan electrodos cada 20% de la distancia medida hasta el punto del 10% de la distancia medido posteriormente, que se denomina punto OCCIPITAL (O). Y de esta manera se van colocando todos los electrodos, tanto temporales, parietales como occipitales, como se detalla en la figura de abajo. EN SENTIDO TRANSVERSO el procedimiento consiste en: desde una referencia pre-auricular se mide la distancia entre ambos puntos pre-auriculares, a partir de aqu se miden los primeros puntos a un 10% de esa distancia medida, del lado izquierdo este primer punto siempre va a ser el punto T3 que se observa en la figura, de modo que del lado izquierdo van a encontrarse siempre los nmeros impares, y del lado derecho este punto va a ser T4, de modo que del lado derecho van a encontrarse siempre los nmeros pares, entonces los impares para el lado izquierdo y los pares para el lado derecho. Y por supuesto a partir de estos puntos se colocan los electrodos cada un 20% de la distancia.
MONTAJES Cada electrodo es un punto de registro. Disposicin de dos terminales seleccin de la seal registrada en el electroencefalgrafo de uno de ellos como la fuente de seal o la diferencia de potencial entre ellos (Derivaciones): Registros de referencia comn o referenciales (Monopolares). Consiste en que el registro se hace siempre con respecto a un punto fijo o de referencia. Registros Bipolares. Consiste en que el registro se hace entre dos electrodos escogidos en un determinado momento, por ejemplo entre los puntos O y Pz de la figura de arriba.
MONTAJE O REGISTRO MONOPOLAR (REFERENCIAL) El procedimiento consiste en hacer el registro de la diferencia de potencial entre un electrodo que se puede considerar activo (aunque ambos electrodos son activos) contra un electrodo de referencia, como se observa en la figura, este electrodo de referencia puede estar en el Nasin, Inin o tambin puede estar en posicin auricular que es el ms frecuentemente utilizado, y que entonces se identifica con la letra A, de modo que entonces el punto A1 estar en el lado izquierdo y el A2 estar en el lado derecho. MONTAJE O REGISTRO BIPOLAR Es cuando se hace un registro entre dos electrodos que estn a cierta distancia, estos electrodos por supuesto pueden variar en su localizacin en la corteza, por ejemplo un electrodo temporal en relacin con un electrodo parietal o un electrodo temporal contralateral. Estos registros de tipo bipolar van a determinar lo que se conoce como DERIVACIONES, de manera que cuando se visualiza un EEG se detalla del lado izquierdo una columna donde se precisa en base a qu punto o electrodo es el registro que se realiz, es decir, siempre se determina los puntos de referencia del registro.
TIPOS DE MONTAJES Ahora bien, de las combinaciones de registros entre electrodos se pueden determinar varios tipos de montajes:
Montajes a larga distancia, entre electrodos no contiguos. Montajes a distancias cortas, entre electrodos vecinos. Longitudinales. En los que se registra, por ejemplo, en la lnea media parasagital ms cercana a la lnea media, pudiendo entonces tomar como puntos de referencia electrodos frontales, parietales, temporales y occipitales. Los cuales pueden ser frontales, parietales o temporales netamente
Transversales.
Triangulares. Con referencia ceflica. Con referencia no ceflica, no son muy utilizados, en estos se toman referencias de otras partes del cuerpo. REGISTRO DE EEG
Cuando se va a realizar un registro del EEG se deben tener ciertas pautas, al igual que con la colocacin de los electrodos y tambin se deben tener ciertos requisitos bsicos, estas pautas son las siguientes:
Segn la American Electroencephalographic Society desde 1986, para que un EEG sea aceptable y proporcione informacin adecuada y vlida de manera que no quede ninguna parte del encfalo sin registrar se debe hacer un Registro mnimo de16 canales, anteriormente se empleaba lo que se conoce como MONTAJE DE GRAFF, que era un montaje que consista nada ms en un registro de ocho canales y la informacin provista no era adecuada o vlida para sacar conclusiones. Hoy da existen aparatos que son capaces de dar informacin con registros de 16,32,64,128 y hasta 156 canales Utilizar el sistema 10-20 para colocacin de electrodos. Cada registro de EEG debe incluir un montaje de los tres tipos principales que son: Monopolar (M), Bipolar longitudinal (BL) y Bipolar transversal (BT), es decir, debe tener una combinacin mnima de montajes. Duracin mnima de 20 minutos (Marshall, 1986). NOTA: El registro EEG requerido para determinar muerte cerebral, debe tener una duracin mnima de seis horas, es decir, un EEG plano de seis horas determina que el paciente esta muerto cerebralmente. El paciente debe estar relajado, en posicin de decbito supino y con los ojos cerrados. ACTIVACIONES O MANIOBRAS
La apertura de los ojos se hace durante 5 segundos en 2 3 ocasiones durante el registro del EEG. El EEG normalmente se hace con los ojos cerrados, el hecho de que el paciente abra los ojos es una maniobra que se conoce como MANIOBRA DE ______ O DE OJOS ABIERTOS. Hiperpnea o hiperventilacin. NOTA: Esto es una condicin que es pedida por el mdico que esta pidiendo el EEG, por ejemplo, si se sospecha que un paciente tiene una epilepsia generalizada con crisis de ausencia, se debe pedir indefectiblemente que el EEG sea hecho con hiperventilacin o hipercapnia, esto consiste en pedir al paciente que respire profundamente durante 3 minutos, y es posible que en el paciente aparezca durante este tiempo en el registro encefalogrfico cierta
actividad elctrica que es caracterstica de las crisis de ausencias, que son las PUNTAS ONDAS A 3 CPS (ciclos por segundo).
Estimulacin ftica (de iluminacin) intermitente, esta maniobra se basa en el empleo de una lmpara que viene con el electroencefalgrafo, la cual descarga luz a una cierta frecuencia, de modo que se expone al paciente a esta estimulacin ftica durante un tiempo determinado, que pueden ser 1,2 o 3 minutos mximo y se hace el registro del EEG. NOTA: Las crisis de ausencia son la principal causa de dificultades en el aprendizaje en estudiantes. Sueo inducido. Con respecto a esto, para el registro del EEG se le pide al paciente que la noche previa al estudio tenga una supresin de sueo, por ejemplo, se acuesta a las 12:00 am y se despierta a las 4:00 am y mantener al paciente despierto, es decir, que duerma 4 horas nada ms. Entonces cuando se procede a hacer el registro del EEG que se le pide al paciente que cierre los ojos y se relaje es muy probable que duerma durante el estudio. La razn de inducir el sueo para hacer el registro radica en el hecho de que la actividad elctrica durante la vigilia y el sueo son diferentes, esto se debe a que hay algunos ritmos que estn presentes durante la vigilia pero que cuando se entra en sueo desaparecen estos y aparecen otros, entonces es diferente hacer un EEG a un paciente en sueo que a un paciente en vigilia y esto debe especificarse en el informe del EEG. ONDAS DEL EEG
Amplitudes: La amplitud de una onda normal del EEG vara entre 10 V a 100 V. Frecuencias: La frecuencia de la onda vara entre 0,5 a 100 Hz, aunque por lo general no se llega a los 100 Hz. Depende de la actividad cortical. RITMOS DEL EEG
Ritmos lentos: DELTA: La frecuencia es de 0,1 a 4 Hz. Esto significa que puede encontrarse este ritmo desde la mitad de una onda hasta 4 ondas en un segundo, es decir, de 0,1 a 4 ciclos por segundo. THETA: La frecuencia es > de 4 y menor de 8 Hz. Frecuentemente se observa en localizacin temporal, es decir, son por lo general ritmos temporales. Ritmos rpidos:
ALFA: La frecuencia es de 8 a 13 Hz. Con una frecuencia media (FM) de 10 Hz. Adems la frecuencia de este ritmo No debe ser < 8 Hz, es decir, nunca puede estar por debajo de esta
frecuencia, de modo que un ritmo registrado con esta frecuencia no podr ser uno alfa. Su amplitud o voltaje medio es de 50 V. El voltaje tiene variaciones entre 150-200 V.
BETA: La frecuencia es > de 13 Hz, con una amplitud o voltaje promedio de 5 a 10 V. Es necesario considerar que esta amplitud no puede ser mayor de 25 V, porque es anormal, entonces > 25 anormal. Ntese que 25 V es la mitad del voltaje promedio del ritmo alfa, de modo que la amplitud de este ritmo es la mitad o un tercio, normalmente en el mismo paciente, de la amplitud del ritmo alfa, por ejemplo, si el ritmo alfa de un paciente tiene 40 V de voltaje promedio, el ritmo beta no debe tener un voltaje promedio mayor de 20 V. RITMOS DELTA Y THETA
Son ritmos tpicos o normales durante la somnolencia y sueo. Anormales cuando se registran en un paciente que est en alerta o en vigilia. Normal moderada cantidad del ritmo theta en temporales. El ritmo theta se puede presentar, en vez del ritmo alfa, como una variante normal. RITMO ALFA
Se caracteriza por:
Dominante en derivaciones OCCIPITALES bilateralmente, es decir, se registra frecuentemente en las regiones occipitales de la corteza, es el ritmo que se conoce fundamentalmente como RITMO PREDOMINANTE. Puede extenderse a regiones medias. Se aprecia mejor con los ojos cerrados (OC). Se atena o bloquea con los ojos abiertos (OA), en funcin de esto se dice que el ritmo alfa es REACTIVO, en el registro del EEG se observa que disminuye la amplitud de este ritmo. Desaparece con la somnolencia. ARREACTIVIDAD puede ser expresin de dao o sufrimiento cerebral. Es el que se ve ms en adultos normales.
NOTA: Se puede considerar como el ritmo ms importante que se registra en el encfalo humano. RITMO BETA Se caracteriza por:
Es de ubicacin FRONTAL.
Se registra abriendo y cerrando las manos con los ojos abiertos. Es eminentemente unilateral; cuando es bilateral es asimtrico y asincrnico. Se bloquea con los movimientos voluntarios del hemicuerpo contralateral, es decir, cuando se comienza a registrar este ritmo se le puede pedir al paciente que mueva uno de los miembros contralaterales y el ritmo desparece. Caracterstico en nios y adolescentes. CONSIDERACIONES GENERALES
Es un complemento de la clnica, NO DA DIAGNSTICO, pero orienta; contribuye (orienta si la patologa es funcional u orgnica) pero no da diagnstico etiolgico. Es til como herramienta de valor evolutivo y pronstico. Tiene gran variacin con la edad (maduracin cerebral). Es muy variable en pacientes jvenes (nios y adolescentes), es decir, no hay una patrn caracterstico principalmente para los pacientes jvenes. Depende mucho del personal tcnico; requiere gran experticia. Existe tendencia a prejuiciarse en su apreciacin con el conocimiento de la clnica. NOTA: Lo ideal es que el EEG lo haga una persona que no tiene conocimientos clnicos del paciente, por esta razn se enva con pocos datos clnicos al tcnico que va a hacer el registro.
Los patrones patolgicos tpicos son infrecuentes, lo frecuente son las atipicidades, es decir, lo variable del EEG. Los patrones patolgicos tpicos son raros y muy pocos, por ejemplo, el de las crisis de ausencia, con puntas ondas a 3cps, epilepsia rolndica, con puntas espigas a nivel centro-temporal, pero para la mayora no hay un patrn tpico. Los lmites de normalidad son amplios, sobre todo en nios. Es muy afectado por frmacos con efectos sobre el SNC. Sin embargo cuando a un paciente que sea epilptico se le va a hacer un EEG de control, y que este tomando medicinas, no se le pide que suspenda el medicamento. Es muy susceptible de ser afectado por artefactos, por ejemplo, movimiento, sudor, respiracin, entre otros. En cuanto a esto el tcnico que realice el registro debe aprender identificar cuando hay influencia de artefactos en la actividad elctrica, por ejemplo, cuando la actividad cardaca contamine el registro encefalogrfico, por esta razn el EEG se realiza con un ECG de base, entonces si se consigue un artefacto en las otras derivaciones en el EEG que se est registrando, se puede identificar que es un artefacto por la actividad elctrica del paciente que se registra durante el estudio. Es frecuente la aparicin de variaciones fisiolgicas.
Tiene la ventaja de que muchas alteraciones se evocan con maniobras. El anlisis es muy subjetivo. Requiere condiciones especiales de registro, por ejemplo, temperatura agradable (22 C), adecuado aterramiento, ambiente tranquilo y en penumbras. INDICACIONES DEL EEG
Las indicaciones del EEG son muy pocas, a pesar de que en determinados casos sea necesario la realizacin del estudio, por ejemplo un paciente con migraa complicada u otro caso en particular.
Epilepsia. Trastornos del sueo, en cuanto a esto las condiciones son especiales, el paciente se acuesta a dormir a las 7 a 8 pm y hacer un registro nocturno a las 9 pm. Trastornos psiquitricos. Coma; muerte enceflica. Diagnstico diferencial de trastornos psicgenos y simulaciones.