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Miguel
117 Introduccin. Mecanismos de lesin producida por la inmunidad. Clasicacin de las reacciones de hipersensibilidad. Hipersensibilidad de tipo I Hipersensibilidad de tipo II Hipersensibilidad de tipo III Hipersensibilidad de tipo IV Mecanismos de los trastornos de mecanismo inmunolgico. Rechazo de trasplantes. Rechazo hiperagudo. Rechazo agudo. Rechazo crnico. Trasplante de la mdula sea.
Introduccin
A lo largo del desarrollo evolutivo de los seres vivos se han producido una serie de cambios en el sistema inmune que han permitido un reconocimiento especco del antgeno fundamental en la defensa contra los microorganismos patgenos o extraos. La alteracin de este sistema tan especco puede originar patologas que, dependiendo de la naturaleza del individuo, pueden tener distinta potencialidad patognica. El sistema inmunitario protege contra las sustancias exgenas, la invasin microbiana y, posiblemente, tambin frente a los tumores, pero a veces las respuestas inmunitarias tambin alteran los tejidos normales del husped y reaccionan contra antgenos homlogos y, en ocasiones, contra antgenos endgenos, constituyendo as la base de los trastornos autoinmunitarios. Las alteraciones relacionadas con el sistema inmunitario pertenecen a uno de los tres grupos siguientes: 1. Estados de hipersensibilidad. 2. Autoinmunidad. 3. Estados de deciencia congnita o adquirida.
118 Parece que estas enfermedades son consecuencia de la ocurrencia de respuestas inmunitarias frente a autoantgenos. En algunas reacciones del organismo se produce dao de origen inmunolgico el cual puede ser producido por anticuerpos o clulas y as fueron clasicados inicialmente las R-HS. Este dao se debe a que el organismo ya conoca el antgeno, o sea se haba sensibilizado y ante una nueva llegada de l se establece una reaccin exagerada, y daina o de hipersensibilidad. Estas reacciones pueden ser inmediatas, o tardas, y esto constituye otra manera de dividirlas, segn que las manifestaciones sean en minutos u horas despus de la exposicin; o, ya sea que haya un lapso de 1 - 2 das para que se expresen. Las enfermedades por hipersensibilidad pueden clasicarse en cuatro tipos bsicos que se basan en la clasicacin de Coombs y Gell de 1963 (modicada en 1975), es decir, a partir de los mecanismos inmunolgicos que intervienen en la enfermedad, enfoque til para aclarar el mecanismo por el que la repuesta inmunitaria termina por daar el tejido y producir enfermedad. En la enfermedad de tipo I, la respuesta inmunitaria libera sustancias vasoactivas y espasmognicas, que actan en los vasos y el msculo liso, y citocinas proinamatorias, que atraen a las clulas inamatorias. En los trastornos de tipo II, los anticuerpos humorales participan directamente en la lesin de las clulas, predisponindolas a la fagocitosis o la lisis. La mejor forma de recordar los trastornos de tipo III es como enfermedades por inmunocomplejos, en las que los anticuerpos humorales se unen a los antgenos y al complemento activado. A continuacin, las fracciones del complemento atraen a los neutrlos, que son los que provocan la lesin del tejido a travs de la liberacin de enzimas lisosmicas y la produccin de radicales libres txicos. Los trastornos de tipo IV suponen una lesin del tejido en la que las respuestas inmunitarias de tipo celular por los linfocitos T sensibilizados son las que producen la lesin celular e hstica.
119 El fro. En muchos casos de hipersensibilidad de tipo I, pueden distinguirse dos fases: 1. Una respuesta inicial (rpida), que aparece a los 5-30 minutos a partir de la reexposicin y que cede en 30 minutos: 2. La segunda fase (retardada), que se establece 2 a 8 horas despus (sin un nuevo contacto con el antgeno), dura unos das y se caracteriza por una intensa inltracin de clulas inamatorias y lesin del tejido. Los mediadores primarios de los mastocitos provocan la reaccin inicial rpida. Estos mediadores son los siguientes: Aminas bigenas (histamina ), que producen contraccin del msculo liso bronquial, aumento de la permeabilidad vascular e incremento de la secrecin de las glndulas mucosas. Mediadores quimiotcticos (factores quimiotcticos de los eosinlos y de los neutrlos). Enzimas contenidas en la matriz de los grnulos (quimasa, triptasa ), que, actuando sobre las correspondientes protenas precursoras, producen cininas y complemento activado. Proteoglucanos (heparina ). Los mediadores secundarios son de dos clases: 1. Mediadores lipdicos que son los siguientes: El leucotrieno B4 de gran poder quimiotctico para los neutrlos, los monocitos y los eosinlos. Los leucotrienos C4, D4 Y E4 son cien veces ms potentes que la histamina en relacin con el aumento de la permeabilidad vascular y la concentracin del msculo liso bronquial. Adems, producen un importante aumento de la secrecin de las glndulas mucosas. La prostaglandina D2 da lugar a un intenso broncoespasmo, vasodilatacin y secrecin de moco. El factor activador de las plaquetas produce agregacin plaquetaria, liberacin de histamina, brooncoconstriccin, vasodilatacin y aumento de la permeabilidad vascular. Adems, tiene efectos proinamatorios, como la quimioatraccin y la desgranulacin de los neutrlos. 2. Citocinas : reclutan y activan a clulas, inamatorias, parecen producidas por los mastocitos (factor de necrosis tumoral (TNF)-a, IL-1, IL-3, IL-4, IL-5, IL-6, GM-CSF y quimiocinas). El (TNF)-a es una potente citosina proinamatoria que recluta y activa muchas clulas inamatorias. Las clulas as reclutadas liberan nuevas citocinas. En la respuesta tarda, los eosinlos adquieren una especial importancia y las citocinas (IL-3, IL-5 y GM-CSF) procedentes de las clulas TH2 y de los mastocitos favorecen su supervivencia. Las clulas epiteliales activadas por el TNF-a secretan las quemocinas eotaxina y RANTES, con propiedades quimiotcticas para los eosinlos. Estos ltimos intervienen en la lesin tisular a travs de la protena bsica principal y la protena catinica eosinla.
Mediador
IL-3 IL-4, IL-13 IL-3, IL-5, GM-CSF TNF-a
tipos celulares y activa el endotelio
Funcin
Estimula la proliferacin de los mastocitos Estimulan y amplican la respuesta de clulas TH2 Estimulan la produccin y la activacin de los eosinlos
Estimula la inamacin y la produccin de citoquinas por muchos
MIP-1a
120 La analaxia es una situacin clnica grave infradiagnostica, y por consiguiente, el tratamiento inmediato correcto con adreanlina no se realiza con la frecuencia deseada. Comnmente de dene la analaxia como un sndrome clnico de potencial riesgo vital caracterizado por su rpida instauracin y sus manifestaciones multisistmicas. Este cuadro clnico se produce como resultado de la accin de mediadores qumicos liberados de forma sbita por mastocitos o baslos. Esta liberacin puede producirse como consecuencia de un mecanismo inmunolgico IgE mediado (reaccin analctica) o un mecansmo no inmunolgico (reaccin analactoide)
- ANAFILAXIA SISTMICA
Es tpico que la analaxia sistmica se desencadene tras la administracin oral o parenteral de alergenos, como antisueros, frmacos, hormonas o enzimas. Su gravedad depende del grado previo de sensibilizacin por lo que, en huspedes adecuados, dosis incluso minsculas pueden provocar un shock. Minutos despus de la exposicin se producen prurito, urticaria y eritema, seguidos de brooncoconstriccin y edema larngeo, que progresan hacia la obstruccin larngea, el shock y la muerte en minutos u horas. En la autopsia se encuentran edema y hemorragia pulmonar (reejo del aumento de la permeabilidad vascular), hiperdistensin bronco-alveolar y dilatacin del ventrculo derecho (reejo de la vasoconstriccin pulmonar). De este modo la analaxia sistmica, especialmente en su forma letal, es muy rara en el hombre; actualmente la gran mayora de los casos se deben a la alergia a la penicilina y el resto de picaduras de insectos (particularmente las abejas y los alacranes) o a la administracin intravenosa de sustancias radiopacas. La incidencia de analaxia (choque alrgico) es conocida en relacin a la penicilina de 10 a 50 por cada 100.000 inyecciones, y de stas son reacciones fatales de 100 a 500 por ao en los Estados Unidos.
121 Eritroblastosis fetal : anticuerpos IgG maternos (capaces de atravesar la placenta) dirigidos contra los antgenos eritrocitarios fetales. Trombocitopenia, agranulocitosis o anemia hemoltica autoinmunitarias : autoanticuerpos frente a las clulas de la propia sangre. Reacciones frente a algunos frmacos : anticuerpos contra frmacos que forman complejos con antgenos eritrocitarios u otras protenas. Enfermedad de Goodpasture : anticuerpos contra componentes de las membranas basales renales y pulmonares.
2. Citotoxicidad de tipo celular dependiente de los anticuerpo (ADCC): Este tipo de lesin celular mediada por anticuerpos no implica la jacin del complemento sino que, por el contrario, exige la cooperacin de los leucocitos. Las dianas, con bajas concentraciones de anticuerpo unido (IgG o IgE) son lisadas (sin fagocitosis) por clulas no sensibilizadas que disponen de receptores Fc (monocitos, neutrlos, eosinlos y clulas citolticas naturales (NK). La ADCC podra ser importante en las parasitosis o en los tumores, y tambin desempear un papel preponderante en el rechazo de los trasplantes. 3. Disfuncin celular mediada por anticuerpos : en algunos casos, los anticuerpos dirigidos contra los receptores de la supercie celular pueden alterar o modicar la funcin sin causas lesiones celulares ni inamacin. En la miastenia grave, los anticuerpos contra el receptor de la acetilcolina alteran la transmisin neuromuscular, y en la enfermedad de Graves, los anticuerpos contra el receptor de la hormona estimulante del tiroides contribuyen a la hiperfuncin tiroidea.
122 La enfermedad del suero aguda es e prototipo y se debe a la administracin de grandes cantidades de suero extrao (globulina antitimocito equina). Unos 5 das despus de la inoculacin del suero, los anticuerpos sricos anticaballo recin sintetizados se unen al antgeno extrao para formar inmunocomplejos circulantes. Los pequeos inmunocomplejos (formados inicialmente cuando hay un exceso de antgeno) circulan durante largos perodos y se unen, aunque con escasa avidez, a los fagocitos mononucleares. Los complejos se depositan en diversas paredes capilares o arteriolares, provocando una vasculitis. El aumento de la permeabilidad vascular secundario a la activacin de las clulas inamatorias, que tiene lugar cuando los inmunocomplejos se unen a los receptores de Fc o de C3b, favorece este depsito. Las clulas inamatorias activadas liberan mediadores vasoactivos, entre ellos las citocinas. Entre los tejidos afectados se encuentran los glomrulos renales (con la consiguiente glomerulonefritis), las articulaciones (artritis), la piel, el corazn y las supercies serosas. Cuando la produccin de anticuerpos persiste, acaban por formarse grandes inmunocomplejos (en situacin de exceso de anticuerpos), que son eliminados por los fagocitos, acabando as la enfermedad. El depsito de inmunocomplejos activa la cascada del complemento, con: Liberacin de C3b, que favorece la opsonizacin. Liberacin de C5a (factor quimiotctico), con lesiones secundarias mediadas por los monocitos y los neutrlos. Liberacin de C3a y C5a, que aumentan la permeabilidad vascular y producen contraccin del msculo liso. Citlisis mediada por el MAC. Disminucin de los niveles sricos de complemento debido a su consumo. Los inmunocomplejos provocan tambin la agregacin de las plaquetas (con posterior desgranulacin) y activan el factor XII (factor de Hageman). As pues , en el proceso patolgico intervienen tambin la cascada de la coagulacin y los sistemas de cininas. Morfologa: depsitos brinoides en la pared de los vasos con inltracin de neutrlos y hemorragia y edema circundantes: vasculitis necrotizante aguda (necrosis brinoide). Tambin pueden encontrarse trombosis superpuesta y necrosis del tejido distal a la lesin. Los inmunocomplejos y el complemento se demuestran con inmunouorescencia, en la que aparecen como depsitos granulares, o con microscopia electrnica, en forma de depsitos electrodensos situados en las membranas basales. Con el tiempo y la eliminacin (catabolismo) del antgeno que provoca la reaccin y de los inmunocomplejos, las lesiones desaparecen.
2. Enfermedad del suero crnica En la enfermedad del suero crnica, debida a una antigenemia recidivante o prolongada, se observan engrosamiento de la ntima y cicatrizacin vascular, parenquimatosa o de ambos tipos.
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Rechazo de trasplantes
Lo describimos aqu porque en l parecen intervenir varias de las reacciones de hipersensibilidad ya expuestas anteriormente. Uno de los objetivos de la investigacin inmunolgica actual consiste en lograr el trasplante satisfactorio de tejidos al hombre sin que aparezca el rechazo inmunitario. Aunque en este momento, la experiencia quirrgica sobre trasplantes de piel, rin, corazn, pulmones, hgado, bazo, mdula sea y rganos endocrinos esta perfectamente dominada, deja muy atrs a la capacidad para hacer que el receptor acepte de forma permanente el injerto extrao. Por denicin, los antgenos de trasplantes son los que afectan la supervivencia de los injertos intercambiados entre individuos genticamente distintos, sean de la misma o de diferentes especies. El rechazo es un proceso complejo real en el que intervienen tanto la inmunidad de tipo celular como los anticuerpos circulantes; adems las contribuciones relativas de los dos mecanismos varan de unos injertos a otros, lo que a menudo se reeja en las caractersticas histolgicas de los rganos rechazados. Se describe con cierto detalle el rechazo del trasplante renal y, a continuacin, se hacen algunos breves comentarios acerca del trasplante de mdula sea. Sin embargo, con escasas variaciones, los conceptos son similares a los aplicables a otros tejidos y rganos.
124 Las clulas T CD8+ y CD4+ reaccionan frente a los antgenos MHC procesados de los injertos. Las consecuencias de esta reaccin son una citlisis directa mediada por los LTC u una lesin de la microvascularizacin, isquemia del tejido y destruccin mediada por los macrfagos. En determinadas circunstancias, las respuestas mediadas por anticuerpos tambin son importantes y consisten en lesin de las clulas endoteliales con la consiguiente vasculitis. En general, este patrn de rechazo responde mal a los frmacos inmunosupresores.
RECHAZO HIPERAGUDO:
Es por fortuna un evento muy raro; la catstrofe se observa sobre todo en mujeres multparas y en individuos que reciben un segundo aloinjerto, o bien en caso de incompatibilidad entre el receptor y el aloinjerto en el sistema ABO sanguneo. Cuando el receptor ha sido previamente sensibilizado a los antgenos existentes en el injerto (una transfusin de sangre, un embarazo anterior, infecciones por microorganismos con reacciones cruzadas con el sistema HLA), se produce un rechazo hiperagudo inmediato, que se maniesta en un plazo variable entre minutos y 1 2 das, y en el que los anticuerpos circulantes preformados se unen a los antgenos en el lecho vascular del injerto, provocando una lesin mediada por el complemento y de tipo ADCC. El proceso es irreversible y si el rgano se deja in situ varios das, cuando nalmente se extirpa muestra trombosis venosa generalizada y necrosis extensa del parnquima. La imagen microscpica se caracteriza por un rgano ciantico, moteado y ccido. Microscpicamente, las lesiones son similares a las de la reaccin de Arthus (descrita anteriormente). Se depositan inmunoglobulinas y complemento en las paredes vasculares con lesin endotelial, microtrombos de brina y plaquetas, inltracin por neutrlos y necrosis brinoide arteriolar, seguida de infarto parenquimatoso distal.
RECHAZO AGUDO:
El rechazo agudo se produce a los pocos das del trasplante o tras la interrupcin del tratamiento inmunosupresor. A l contribuyen, en grados diversos, tanto los mecanismos celulares como los humorales. El episodio se caracteriza clnicamente por ebre, leucocitosis, hipertensin arterial, proteinuria y disminucin progresiva del volumen urinario, acompaada de insuciencia renal. El rechazo agudo celular se caracteriza por un inltrado intersticial de clulas mononucleares (macrfagos, clulas plasmticas clulas T, tanto CD4+ como CD8+). Los LTC CD8+ lesionan las clulas epiteliales de los tbulos y las endoteliales de los vasos. Las alteraciones secundarias a las clulas T CD4+ se deben a una reaccin de hipersensibilidad retardada. Es tpico que el rechazo celular responda rpidamente a los frmacos inmunosupresores. La vasculitis por rechazo agudo de debe a los anticuerpos antidonante. Se produce durante los primeros meses siguientes al trasplante y provoca una vasculitis necrotizante con la consiguiente trombosis. Tambin puede producirse una vasculitis subaguda, que causa el engrosamiento de la ntima por broblastos proliferantes y acumulacin de macrfagos espumosos. El estrechamiento resultante de los vasos puede dar lugar a infartos.
RECHAZO CRNICO:
El rechazo crnico se produce despus de meses o aos y se caracteriza por la prdida progresiva de la funcin del rgano transplantado (es decir, una elevacin de la creatinina srica) sin datos de rechazo agudo y generalmente a pesar de tratamiento inmunosupresor vigoroso. Actualmente es la forma ms comn de rechazo y sin embargo es la que menos se comprende. . Morfolgicamente, las arterias muestran una densa brosis de la ntima, que es, probablemente, el estadio nal de episodios recidivantes de rechazo agudo y que provoca la lesin isqumica del parnquima. A menudo, se encuentran un
Bibliography
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