1 HISTORIA CLNICA OBSTTRICA Datos de identidad personal de la gestante: Nombre y apellidos, direccin, C.

I, edad, estado conyugal, escolaridad, ocupacin. Origen y lugar de Residencia. Religin.

Fecha de realizacin de la consulta.

Motivo de consulta. (Signos y sntomas principales) . Historia de la enfermedad actual: Se explorar los aspectos relacionados con la presencia de sntomas neurovegetativos, de descompensacin de enfermedades de base o enfermedades agudas, as como anamnesis obsttrica (dolor, prdidas vaginales, sangramientos, etc.) y necesidades fisiolgicas. Se debe precisar si el embarazo es deseado, planificado o fortuito, el estado psicolgico de ambos cnyuges ante el suceso que constituye la gestacin y el nacimiento del beb y si existe alguna inquietud al respecto. Antecedentes personales no patolgicos.

Inmunizaciones Hbitos y costumbres Tipo de sangre

Antecedentes personales patolgicos y Familiares: Se har nfasis en la historia reciente de fiebre, consumo de algn medicamento, realizacin de radiografas u otra exposicin txica para evaluar el riesgo de teratogenicidad, Ef. Infectocontagiosas que puede heredar el nio, sordera, ceguera, gemelaridad, alteraciones metablicas y cromosmicas.

As como de los antecedentes de hipertensin arterial, Toxemia gravdica en embarazos anteriores, en madre o hermanas, Cardiopatas, Diabetes Mellitus, Asma bronquial, Epilepsia, tuberculosis, fiebre reumtica, Rubola u otras virosis

Anemia, Sepsis Urinarias a repeticin, Sepsis Vaginal, mtodos anticonceptivos usados (tiempo de uso y fecha de eliminacin de los mismos). Accidentes y Operaciones. Transfusiones y reaccin Postransfusional. Reaccin a medicamentos. Prueba citolgica: Se les realiza cada 3 aos a todas las mujeres que hayan tenido relaciones sexuales, de 25 a 59 aos. Especficamente se debe recoger la fecha y el resultado del ltimo examen si tiene menos de 3 aos de realizado. Si correspondiera en el ao en curso se tomarn las muestras durante el examen ginecolgico de la captacin o en la consulta de evaluacin. Prevalecer el criterio mdico para determinar si la gestante es tributaria de citologa aunque no haya alcanzado la edad. Historia Obsttrica Anterior: G, P, A, C, hijos vivos, partos pretrminos y muertes perinatales.

FUM, FM. Leucorrea, dispareunia y metrorragia.

Se recogern cronolgicamente las caractersticas de los embarazos que ha tenido la paciente. Si se recoge historia de abortos se precisar si fueron espontneos o provocados y la fecha de los mismos. Si tiene hijos se interrogar sobre las caractersticas del parto, macrofetos, complicaciones, retraso psicomotor y mental, etc. Caractersticas de los ciclos menstruales: Si son regulares o no, as como la frmula menstrual (das de duracin del sangramiento/ cantidad de das entre una y otra menstruacin) Vacunacin: Se revisar en la historia clnica individual el esquema de vacunacin, sobre todo la reactivacin del Toxoide Tetnico.

2 Fecha de la ltima menstruacin (F.U.M): Recordar que la fecha se toma por el primer da de la ltima menstruacin. Diagnstico presuntivo DEL EMBARAZO: Anamnesis: 1. Suspensin de las menstruaciones. Causado por aumento de las concentraciones de estrgenos y progesterona producidos por el cuerpo lteo. Otras causas estress, enfs. Crnicas, medicamentos opiodes y dopaminrgicos, trastornos endocrinos y ciertos tumores genitourinarios 2. Amenorrea por fecha de ltima menstruacin (F.U.M) conocida: Se considerar la fecha de ltima menstruacin confiable siempre y cuando los ciclos sean regulares, no se recojan antecedentes de terapia anticonceptiva sistmica o metrorragias en los ltimos 3 meses, regulaciones menstruales o legrados uterinos recientes, Lactancia Materna Exclusiva o trastornos climatricos. 3. Sntomas neurovegetativos: Nuseas, vmitos matutinos con prdida de lquidos que pueden llegar a ser graves con descenso de hasta un 5% del peso corporal, anorexia, sialorrea, aversin a ciertos olores, constipacin, fatigas, vrtigos, etc. 4. Sensacin de tensin y hormigueo en las manos. 5. Cambios de carcter con tendencia a la irritabilidad y modificaciones de la conducta habitual. 6. Polaquiuria. 7. Menalgias: Sensacin de molestia o malestar bajo vientre que precozmente (antes de las 4 semanas) puede acompaarse de un sangrado escaso en forma de manchas que responde a la implantacin de huevo en la cavidad uterina y que por lo tanto no se considera patolgico. 8. Sensacin de movimientos fetales. referidos por la paciente a partir de las 18 semanas en las multparas y a las 20 semanas en las nulparas.) percibidos durante 3 das o ms. Se puede confundir con los movimientos peristalticos. Signos Clnicos: estos signos aparecen ms tardamente, alrededor del segundo trimestre de gestacin. Diagnstico de probabilidad: La probabilidad mnima se establece a travs del examen fsico y los exmenes complementarios Tacto vaginal bimanual (T.V): Los signos constatados al tacto vaginal responden al reblandecimiento, aumento de volumen y las alteraciones de la forma que sufre el tero por la implantacin y desarrollo del huevo. Esto explica el por qu de la escasez de signos en las primeras semanas de embarazo, comenzando a ser ms evidentes de la 4ta a 6ta semana de gestacin. Los principales signos al examen fsico son:

Reblandecimiento del cuello: El tero grvido tiene una consistencia similar a la apreciable al palpar los labios semicerrados. (la consistencia normal del cuello es ms bien cartilaginosa, como cuando se palpa la punta de la nariz) Signo de Sellheim: Cuello uterino edematoso y con un contorno circular. Signo de Kunge: Vrices alrededor del orificio externo del cuello uterino. Signo de Pschyrembel: Reblandecimiento superficial del cuello sobre una base ms dura. Signo de Gauss (signo de la bisagra): Al mover el cuerpo del tero hacia delante y atrs, el cuello permanece fijo. Signo de Hegar-1 (es el ms importante y aparece tempranamente): La zona entre cuello y cuerpo est tan reblandecida que da la impresin que ambas manos se palpan a travs de la pared abdominal a este nivel. Signo de Hegar-2: Contraindicado por posibilidad de inducir aborto. Signo de OSiander: Captar el latido de la arteria cervicovaginal en la zona lateral del istmo, a nivel del fondo de saco lateral. Aumento del tamao del tero, que pierde su forma periforme volvindose globuloso. En cuanto a la mensuracin, como regla prctica se establece que:

tero de 5 cm: Normal. tero de 8 cm.: Indica aproximadamente 8 semanas. (tamao de un huevo de pata) tero de 10 a 12 cm. Es palpable por encima de la snfisis del pubis. (tamao de un puo)

Signo de Noble- Budn: El fondo de saco lateral se aplana pues la forma redondeada del tero ocupa parte del mismo al tener el ngulo cervicocorporal ms cerrado, dando la sensacin de palpar una almohadilla Signo de Piscacek: Se palpa una prominencia en el sitio de la implantacin del huevo. Signo de Holzapfel: se busca tratando de agarrar durante el tacto bimanual el cuerpo uterino, y ste se suele tomar como un fruto maduro (higo).

Despus de las 20 semanas el examen fsico aportar otros datos de inters:

Altura Uterina: Medida con la realizacin de la primera maniobra de Leopold. 10 semanas: el fondo uterino se encuentra a nivel de la snfisis del pubis. 16 semanas: Punto medio del segmento puboumbilical. 24 semanas: A nivel del ombligo. 32 semanas: Punto medio de la lnea xifoumbilical. 40 semanas: Entre el 1/3 superior y el 1/3 medio de dicha lnea.

Peloteo fetal. Contracciones uterinas percibidas por la palpacin (signo de Braxton- Hicks) Auscultacin de soplo uterino: a partir de las 16 semanas.

Diagnstico de alta Probabilidad y Certeza: - Colpocitodiagnstico: Se toma una muestra de las clulas vaginales y se tien observndose al microscopio las clulas naviculares, bandas de fibrina y leucocitos. - Pruebas Biolgicas: Se basan en la demostracin de altas concentraciones de gonadotropinas en sangre y orina a travs de la inoculacin a roedores y batracios, aprecindose la reaccin de los ovarios que origina la hormona en las hembras prepberes. Entre estas se pueden citar: Prueba de la Coneja (Friedman), Prueba de Aschein- Zondek (ratonas inmaduras) y de Galli- Mainini (sapos y ranas machos). - Pruebas inmunolgicas: Determinacin de gonadotropina corinica en el suero sanguneo u orina por hemaglutinacin y ltex con anticuerpos monoclonales. Son positivas con solo 4 o 5 das de atraso menstrual y pueden realizarse en la propia casa por las pacientes. La dosificacin en orina oscila de 1.000- 7.000 U de coneja, aunque cuando existe mola o corioepitelioma las cifras superan las 100.000 U de coneja. El ttulo sanguneo vara con la edad gestacional. Asimismo, en el primer trimestre, los valores se duplican como promedio cada 2 das, con un pico alrededor de las 8 semanas para disminuir posteriormente entre los 2- 3 meses de gestacin. - Dosificacin Hormonal o de su fraccin por medio de radioinmunoanlisis u otros mtodos.

Ultrasonografa Bidimensional: Es posible el diagnstico a partir de la cuarta semana por ecografa bidimensional. Se aprecia el engrosamiento endometrial y el huevo implantado, pudiendo calcularse la edad gestacional en dependencia del tamao del mismo. Movimientos fetales percibidos por el mdico. Pasadas las 20 semanas pueden sentirse movimientos fetales activos, al colocar la mano sobre el abdomen de la madre. Reconocimiento del saco gestacional: embrin o feto por el USG. A las 5 semanas se puede observar un polo fetal y entre las 7-8 es posible discernir los ruidos cardiacos Identificacin del latido fetal. Desde las 17-20 semanas puede orse el corazn con el fetoscopio; con un instrumento doppler se pude detectar a las 8 semanas. En los primeros dos trimestres se oye con ms frecuencias cerca de la lnea media. La FCF normal es de 120-160 latidos por minuto, es mejor palpar el pulso de la madre para establecer comparaciones.

Foco fetal (latidos no sincrnicos con el pulso arterial materno): A partir de las 28 semanas por estetoscopio de Pinard y de las 20 semanas por ultrasonografa o cardiotocgrafos. que permiten or los latidos cardiacos fetales desde el primer trimestre. Demostracin del esqueleto fetal por radiografa de pelvis sea: No recomendada por los efectos teratognicos de los rayos X

Una vez diagnosticado el embarazo se proceder al seguimiento del mismo CAPTACIN DE EMBARAZO Precoz: antes de las 13.6 semanas. Intermedia: entre las 14 y las 23.6 semanas. Tarda: a partir de las 24 semanas.

Metodologa a desarrollar por el mdico en la captacin:

Fecha de la ltima menstruacin (F.U.M): Recordar que la fecha se toma ltima menstruacin. Edad gestacional: Se corresponde con las semanas que median de menstruacin a la actualidad de modo que para calcularla se cuentan los dividen por 7. El cociente correspondera a las semanas de gestacin y semana en curso.

por el primer da de la la fecha de la ltima das transcurridos y se el resto los das de la

Ejemplo: Fecha de la ltima menstruacin: 15 de junio. Como junio tiene 30 das, de ese mes tendramos libres 15 das (30- 15), entonces esto se suma al resto de los das de cada mes (julio, agosto, septiembre y octubre), ms los das del mes en curso: 15 junio 31 julio 31 agosto 30 septiembre 2 (suponiendo que la fecha actual fuera 2 de octubre). -----109 Al dividir 109 por 7 resulta de cociente 15 y de resto 4 por lo que la gestante en el da de hoy tendra 15, 4 semanas. Fecha probable de parto (F.P.P): Para el clculo de esta se realiza una simple operacin matemtica: al da de la fecha de la ltima menstruacin se le suman 7 y al mes se les resta 3 de ah que recordando el ejemplo anterior sera 15 + 7 y 6 3, por lo que la fecha probable de parto de esta gestante sera el 22 de marzo (mes 3) del ao entrante. Cuando la suma de los das resulta un nmero superior al de los das que trae el mes, en la fecha probable de parto los das seran el exceso de la suma y el mes, el que le sigue al que dio la resta. Ejemplo: Suponiendo que la fecha de la ltima menstruacin sea el 25 de octubre (mes 10). Al sumar 25+ 7 = 32 y 10- 3= 7. El mes 7 (julio) solo tiene 31 das, as que la fecha probable de parto sera el 1 (32- 31) de agosto (mes que le sigue a julio) del ao prximo. Interrogatorio por aparatos y sistemas En el caso de la captacin este deber ser realizado a cabalidad. En el resto de las consultas se efectuar un examen regional con nfasis en el sistema cardiorrespiratorio, renal y ginecolgico. Examen Fsico general. Se observan las superficies mucosas de la boca y conjuntivas, y las palmas, en busca de palidez notable, o cianosis. Se observar la actitud y hbito externo donde podrn identificarse los signos clnicos presuntivos de embarazo abordados al comienzo del documento. Adems deber

5 valorarse el grado de hidratacin, presencia de lesiones en piel, pelos, uas, temperatura y mediciones, Signos vitales

Dientes. Se examinan las encas y los dientes, y se registra el nmero de piezas faltantes o cariadas. Cuello. En el embarazo es normal la hipertrofa moderada del tiroides pero si coexiste con manos hmedas o calientes, taquicarda y un estado de agitacin, es posible la tirotoxicosis. Mamas. Se hace inspeccin y palpacin general de las mamas, en primer lugar para determinar su regularidad y ausencia de ndulos o masas que podran indicar neoplasia, y en segundo lugar para la exploracin de los pezones.1 Corazn. Se valora cuidadosamente su tamao, frecuencia y la presencia de soplos.1 Trax. Se observa la configuracin y simetra del trax, as como su grado de expansin.1 Abdomen. Se busca la presencia de cicatrices, visceromegalias, tono muscular.1 Miembros. Se busca edema y en los Mnbrs inferiores, varicosidades

Valoracin nutricional: Peso habitual. Peso actual. Talla. Peso ideal= talla en cm. 102 (ndice de Broca modificado). ndice de Masa Corporal (IMC) Por aparatos y sistemas Piel y faneras: Cloasma gravdico: Manchas color caf en las mejillas. Oscurecimiento de la lnea alba. Estras o vergetures en mamas y abdomen. Adelgazamiento y reblandecimiento de las uas. Boca: Estado de la dentadura. Examen de la tiroides. Examen cardiorrespiratorio: No olvidar la auscultacin de los focos cardiacos Toma de tensin arterial y clculo de la tensin arterial media (tensin arterial sistlica + 2x tensin arterial diastlica/ 3) Realizar la prueba de " Rol over test ", (se prctica de la 28-32 semanas) que consiste en colocar a la paciente por 15 minutos en decbito lateral y girarlas a decbito dorsal, si la TAD aumenta ms de 20 mmHg se considera que desarrollar preeclampsia en ms de l60 % y si aumenta menos de 20 mmHg indicar que continuar normotensa en ms del 60 % de las pacientes. Examen de mamas: Se valorar tamao, turgencia, Aumento de volumen de las mamas, presencia o hiperplasia los tubrculos de Montgomery, existencia de calostro, as como tamao y forma de los pezones. Si son planos o umbilicados. Se palpar buscando ndulos o tumoraciones con hiperpigmentacin de la areola, pezn erctil, areola secundaria, aumento de la red vascular, pudiendo existir lactorrea. Se realizar charla educativa y ejercicios para la futura lactancia materna. Circunferencia Abdominal: Inspeccin y palpacin del abdomen (Hgado y Bazo) Se determina a nivel del ombligo desde la semana 20 de gestacin con la paciente en decbito supino. Es especialmente til para la determinacin clnica del peso fetal segn la frmula: Circunferencia abdominal x altura uterina 500 (CA * AU 500) Luego de las 28 semanas se determinan, adems de la altura uterina y la circunferencia abdominal, la posicin, presentacin, situacin y foco cardiaco fetal (normal entre 120 y 160 latidos/ min.) con el auxilio de las maniobras de Leopoldo.

6 Ginecolgico Genitales: Inspeccin de genitales: Se deben descartar enfermedades infecciosas, despigmentaciones, tumoraciones y situacin de la uretra. Se observar adems la implantacin del vello pubiano, las caractersticas de los labios mayores y menores (Ver diagnstico de embarazo), as como las glndulas de Bartolino. Tumefaccin de los labios mayores con oscurecimiento de la mucosa de los labios menores que adquieren un tono violceo (Signo de Jacquemier) Lividez del introito y de toda la vagina (signo de Chadwik), vagina aterciopelada (aumento de la rugosidad de la mucosa), con incremento del ancho y la distensibilidad. Signo de Berstine y Montgomery: tumefaccin de las glndulas de Skeene. Examen con espculo: Ser realizado en la captacin, evaluacin y a las 24 y 28 30 semanas buscando modificaciones del cuello uterino por posible riesgo de parto pretrmino. - Visualiza la coloracin de la vagina as como la presencia de lesiones del epitelio (condilomas, vagina en fresa, quistes, etc.). - Se debe describir las caractersticas del cuello uterino: Si el OCE es de nulpara (puntiforme) o de multpara. Si es permeable o no. Longitud del cuello: puede ser largo, corto o de longitud media, por lo general mide 3 o 4 cm. Posicin del mismo: anterior, central o posterior (estas 2 ltimas las ms frecuentes). - Adems se observar la presencia de leucorrea y las caractersticas de esta (olor, color, consistencia, fluidez, lesiones asociadas en cuello y vagina). Se realizar la citologa orgnica si la gestante no la tuviera actualizada y tambin la prueba de Schiller, si fuera necesario (se embroca el cuello uterino con una solucin yodada buscando lesiones en el epitelio exocervical.) Tacto bimanual: Mediante ste se deben precisar las caractersticas del cuello y del tero. Se determinarn el tamao, la forma y consistencia, as como todos aquellos signos probables de gestacin y se comparar tamao del tero con la edad gestacional. Es preciso recordar que el tacto vaginal debe realizarse luego de la observacin de las estructuras a travs de la colocacin del espculo ginecolgico, evitando iatrogenia en caso de detectarse aborto en curso o incompetencia cervical, patologas en las cuales est contraindicada su realizacin. Obsttrico: Medir la altura uterina (A.U): Puede existir altura uterina desde la primera consulta en dependencia del tipo de captacin. Normalmente comienza a medirse junto a la circunferencia abdominal, generalmente despus de las 20 semanas, cuando adems se comienza a practicar el peloteo fetal. Cuando la altura uterina no guarda relacin con la edad gestacional se dice que existe un signo de menos o de ms. SOMA: Principalmente cintura pelviana Marcha: Con el fin de incrementar la superficie de sustentacin se instala la marcha de nade o de pato. Aumento del volumen del abdomen. Pronunciacin de la lordosis lumbar. Miembros inferiores (Vrices y edema) Signo de ms: altura uterina mayor que edad gestacional +2. Las principales causas son:

Error de cuenta. Obesidad. Macrosoma fetal Polihidramnios. Presentaciones viciosas. Gestacin mltiple. Tumoraciones ginecolgicas previas (Mioma y quiste gigante de ovario) Mola Hidatiforme.

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Malformaciones Fetales. Signo de menos: altura uterina menor que edad gestacional

Error de cuenta. Desnutricin Materna. Aborto retenido. bito fetal. Crecimiento intrauterino retardado.. Mola Embrionada. Oligoamnios.

VALORACIN NUTRICIONAL Y GANANCIA DE PESO En la consulta de captacin de embarazo luego de medir y pesar correctamente a la embarazada se calcula el ndice de masa corporal (IMC) por la frmula: IMC= Peso en Kg. / (Talla en m) Se refleja la valoracin nutricional segn este y se establece la meta de ganancia de peso total que nos proponemos lograr en este embarazo. Intervalo recomendado de incremento de peso basado en el ndice de masa corporal.

La ganancia total del peso ser valorada en relacin al peso pregestacional. Es el resultado del crecimiento del feto (25%), la placenta (5%), el lquido amnitico (6%) y los tejidos maternos (2/3 del total). Se debe tener en cuenta que en el caso de ser una paciente adolescente se debe seleccionar siempre el lmite superior del rango y de ser la gestante baja talla (entindase por debajo de 1.54 m se debe tomar el lmite inferior. Para cumplir con esta propuesta ideal de ganancia de peso esta debe comportarse segn el tiempo de embarazo de la siguiente forma:

INMUNIZACIONES: Se refiere principalmente a la situacin inmunitaria del toxoide tetnico.

A las gestantes cuya vacunacin con el toxoide no se conozca o no pueda ser precisada se le colocarn las dos dosis en las semanas 22 y 26 respectivamente y se reactivar al ao. La gestante cuya ltima reactivacin fue realizada hace ms de 10 aos se le reactivar a la semana 26 de gestacin. Las gestantes con toxoide reactivado en un tiempo menor de 10 aos no ser necesario volver a vacunarlas.

8 Vacunas peligrosas en el embarazo: Antimalrica, Antirrubelica, Antisarampionosa, Antivarilica, Antirrbica, antitifodica, BCG, Clera. Se realizar un terreno antes de las 72 horas despus de la captacin para evaluar entre otros aspectos las condiciones de la vivienda y de vida antes mencionados. Aunando a estos elementos se emitir un diagnstico que incluir a la gestante en uno de los siguientes grupos:

Embarazo normal: Pacientes que no tienen ningn factor de riesgo cuyo seguimiento ser mensual. Embarazo de bajo riesgo: Se seguir cada 21 das. Se trata de pacientes con 1 2 factores de riesgo modificables en el transcurso de la gestacin. Embarazo de alto riesgo: Seguimiento cada 15 das. Incluye las gestantes con algn riesgo no modificable que pudiera influir en la evolucin del embarazo o en el momento del parto. Riesgo relevante: Se considerar a aquellas pacientes con varios factores de riesgo, que puedan influir negativamente en la salud de la madre y del producto de la concepcin.

COMPLEMENTARIOS Hemoglobina y Hematocrito: Se realizar en los 3 trimestres y al final del embarazo, previo a la consulta de gestante a trmino. Se consideran patolgicas en la embarazada cifras inferiores a 110 gramos / litro de hemoglobina y hematocrito de 33% o menos. La anemia ms frecuente en el embarazo es la ferripriva, no obstante, cuando las cifras descienden por debajo de 10 gramos / litro debe estudiarse el tipo de anemia (Lmina Perifrica, Constantes Corpusculares, Hierro Srico, Conteo de reticulocitos, Conteo de plaquetas, etc.), al igual que cuando existen antecedentes personales de la enfermedad. La anemia en dependencia de las cifras de hemoglobina se clasifica de la siguiente forma:

Anemia ligera: 110- 100 g/L Anemia moderada: 9.9- 80 g/ L Anemia severa: menos de 80 g/ L

Se impondr terapia va oral siempre que no exista intolerancia gastrointestinal o sndrome de malabsorcin intestinal, en cuyo caso se impondr terapia con infern intramuscular, al igual que cuando la anemia no responde al tratamiento va oral. Si se presenta anemia severa o muy prxima al parto o cesrea est indicada la transfusin de glbulos lavados. Fumarato Ferroso (200 mg) 1 2 tabletas va oral 3 veces al da alejadas de las comidas (10 am- 4 pm- 10 pm). Se realizar control de hemoglobina evolutiva al mes de tratamiento y se continuar el mismo por a menos 3 meses con el fin de llenar los depsitos. Infern (mpulas de 50mg/ml y 100 mg/2 ml): se calcular la dosis total en mg de hierro a administrar por la frmula: hemoglobina normal- hemoglobina real*255. Se colocar a 1.5 mg/kg de peso intramuscular profundo en das alternos (aproximadamente 100 mg diarios) hasta completar la dosis total calculada. Se realizarn controles de hemoglobinas evolutivas al mes del tratamiento y se continuar con hierro oral para llenar los depsitos. Grupo y Factor:

Se indica en la captacin con el fin de prevenir un conflicto por isoinmunizacin en el feto y el recin nacido. Cuando la embarazada es Rh negativa se le debe realizar el examen a la pareja y en caso de que este sea Rh positivo se realizarn las pruebas de Coombs indirecto en el 1er trimestre, que determina el grado de sensibilizacin (formacin de anticuerpos antiRh) que presenta la madre. De este resultado depender la conducta ulterior: - Negativo: se repite en el 6, 8, 9 mes (24, 32 y 36 semanas) y despus del parto, as como a los 3 y 6 meses de este. - En caso que en algn momento se positivice se harn determinaciones cuantitativas mensuales hasta el 6 mes y quincenales hasta el 9 (se consideran elevados valores

9 mayores o iguales a 1x 32). Estos casos sern remitidos a la consulta de Rh negativo sensibilizado en el hospital para su seguimiento. - Si se produce un incremento de las cifras entre una y otra medicin se realizarn otros exmenes como la espectrofotometra del lquido amnitico y el ultrasonido, de valor pronstico fetal. De igual forma se proceder con aquellas embarazadas Rh negativas que tengan historia de abortos, partos e hijos con anemia hemoltica neonatal.

Glicemia:

Complementario de indicacin en los 3 trimestres con el fin de diagnosticar Diabetes Gestacional. Valores por encima de 4.4 mmol/ L se consideran patolgicos, en cuyo caso debe indicarse una prueba de tolerancia de glucosa cada vez que se presenten los mismos. Se establecer el diagnstico de diabetes gestacional con 2 o ms glicemias en ayunas por encima de 7.7 mmol/l y una prueba de tolerancia de glucosa por encima de 7.7 mmol/l. Las pacientes diagnosticadas se remitirn para ingreso en el hospital donde se realizar perfil glicmico e imponer tratamiento insulnico de ser necesario. Posteriormente, debern volver a ingresar para perfil glicmico a las 24 y 34 semanas. Estas pacientes debern ser reevaluadas a las 6 semanas del parto con prueba de tolerancia de glucosa oral para determinar si se trata de una anomala previa a la glucosa o una diabetes de debut en el embarazo. La diabetes pregestacional ser remitida desde la captacin para sustitucin de hipoglicemiantes orales por insulinoterapia y se seguir de igual forma.

Los principales factores de riesgo de diabetes gestacional son: Familiares diabticos de primera lnea (padres, hermanos e hijos). Macrofetos en embarazos anteriores (peso superior a los 4.200 gramos) Sobrepeso u obesidad (IMC superior o igual a 27). Edad mayor de 30 aos. Diabetes Gestacional en embarazos anteriores. Glucosuria fundamentalmente en ayunas. Mortalidad perinatal inexplicable. Multiparidad. Malformaciones Congnitas previas. Hallazgos necrsicos fetales (hiperplasia e hipertrofia de los islotes pancreticos) sin antecedentes de conflicto Rh. Glicemia aleatoria ocasional superior a 4.4 mmol/L en sangre total o 5.5 mmol/L en plasma venoso. Antecedentes de enfermedad tiroidea autoinmune.

A continuacin se pone a consideracin el manejo de la glicemia durante la gestacin:

Sin factor de riesgo: - Si la glicemia en ayunas es normal en la captacin y el 2 trimestre, se repite en el 3er trimestre. - En el caso de que alguna de las glicemias en ayunas estn por encima de 4.4 mmol/L se le realizar una prueba de tolerancia de glucosa en ese momento y luego a las 28 semanas. Con factores de riesgo: - Si las glicemias en ayunas del 1er y 2 trimestre son normales se le realiza prueba de tolerancia de glucosa a las 28 semanas. - Si la glicemia en ayunas del 1er trimestre es patolgica, se indicar prueba de tolerancia de glucosa en el momento, a las 24 semanas y a las 28 semanas

Serologa y HIV: Deben ser realizados en los 3 trimestres y a la pareja a la captacin y en el 3 er trimestre. Conducta ante una serologa reactiva:

10 - Notificacin por tarjeta de EDO (enfermedad de declaracin obligatoria). - Interconsulta en conjunto con la pareja por Obstetra y Dermatlogo - Historia Clnica Epidemiolgica y bsqueda de contactos. - Tratamiento antibitico: Penicilina Benzatnica 2 dosis intramuscular de 2.4 millones Unidades Internacionales (UI) para un total de 4.8 millones de UI. - A las alrgicas se impondr tratamiento con eritromicina (250 mg.) 2 tabletas c/6 horas por 15 das. - Seguimiento: serologas mensuales hasta el parto. - Tratamiento a la pareja. - Serologa del cordn umbilical en el momento del parto para diagnstico neonatal. Electroforesis de Hemoglobina (EFHb): Diagnstico de sicklemia (Hb SS) y rasgo sicklmico (AS). De ser positivo para rasgo sicklmico se le realizar a esposo. Si la gestante es sicklmica o ambos tienen rasgo sicklmico existen probabilidades de que el feto herede el patrn, por lo que se interconsultar con gentica para consejo gentico y estudio citogentico. Se realizar amniocentesis para determinar grupo sanguneo fetal y evaluar interrupcin del embarazo previa aprobacin de los padres. Alfafetoprotena (AFP): Se realiza entre las 15 a las 18 semanas, como promedio a las 16 semanas. Complementario de vital importancia para diagnosticar defectos de cierre del tubo neural. Los valores normales oscilan de 0.5 a 2.0 UI. La elevacin de la misma no necesariamente implica malformacin pues los embarazos mltiples, la realizacin fuera de fecha, entre otras circunstancias pueden modificar la prueba, por lo que en estos casos debe calcularse adecuadamente la edad gestacional, repetirse el examen y auxiliarse de otros complementarios, como el USG. Antgeno de Superficie: Generalmente se indica junto al resto de los complementarios de la captacin. Diagnostica infeccin por el virus de la Hepatitis B. Anlisis de orina Debe realizarse en todas las consultas. Adems de las consabidas sepsis urinarias evala otros parmetros como la excrecin de albmina. Si este complementario fuera positivos en cualquier momento de la gestacin debern realizarse otros exmenes como urocultivos y microalbuminuria o proteinuria de 24 horas en caso de sepsis urinaria e hipertensin arterial gestacional respectivamente. Los valores normales son: - Leucocitos: 0 a 10 clulas /campo. - Hemates: 0- 4 clulas /campo. - Cilindros: 0 clulas /campo. - Protenas: Negativa. Sepsis urinaria: La embarazada con bacteriuria asintomtica (paciente asintomtica con urocultivo positivo) o sepsis urinaria baja ser ingresada en el hogar tratada por 10- 14 das con:

Ampicilln (500 mg) 1 cpsula c/6 horas. Amoxicillina (500 mg) 1 cpsula c/8 horas. Cefalexina (500mg) 1 c/6 horas. Nitrofurantona (100 mg.) 1 tableta c/ 6 horas. Sulfaprn (480 mg.) 2 tabletas c/12 horas (solo en el 2 trimestre)

Pielonefritis aguda: deber ser remitida al hospital para ingreso y tratamiento parenteral por 48- 72 horas, luego de lo cual si existe desaparicin de la fiebre y mejora clnica se pasa a terapia va oral a completar los 14 das.

Gentamicina (80 mg.) 3- 5 mg/kg/dia fraccionado en 3 subdosis intravenosas. Ampicilln (500mg) 1- 2 g c/6 hrs EV. Cefotaxima (1g) 1g EV c/ 8 hrs.

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Ceftriaxona (1g) 1- 2 g EV AL dia.

Exudado Vaginal: Se realiza con frecuencia trimestral y despus de un tratamiento por una sepsis vaginal para emitir alta de la misma. A continuacin se describen las sepsis vaginales ms frecuentes en el embarazo y el tratamiento especfico de las mismas. Moniliasis: Leucorrea blanquecina grumosa espesa, con olor a levadura y apariencia de leche cortada. Se acompaa de prurito intenso y placas blanquecinas friables en vagina. Se trata con:

Aseo vaginal con agua bicarbonatada. Clotrimazol (vulos): 1 vulo diario por 10- 14 das. Nistatina (tabletas vag.) 1 tab. Vaginal diaria por 10 das. Nistatina o clotrimazol en crema local a la gestante y la pareja.

Trichomoniasis: Leucorrea amarilla espumosa fluida y ftida, con prurito y ardor vaginal. Vagina en fresa y meato uretral congestivo. Aseo con solucin de vaginol o solucin acuosa de cido actico. Metronidazol (vulos 500 mg) 1 vulo c/ 12 hrs por 7- 10 das. Metronidazol (250 mg) 1 tabletas VO c/ 8 hrs por 10 das despus del 2do trimestre. Tratamiento a la pareja con Metronidazol ciclo largo o dosis nica de 2 gramos VO de Metronidazol (8 tabletas) o tinidazol (500 mg) 4tabletas. Gardnerella Vaginalis (Vaginosis Bacteriana): leucorrea gris maloliente, homognea, con prurito e inflamacin vaginal. Cursa con test de aminas positivo (olor a pescado rancio a la reaccin al KOH). El tratamiento ser aplicado por igual a la pareja. Metronidazol (vulos 500 mg) 1 vulo c/ 12 hrs por 7 das. Metronidazol (250 mg) 1 tab. VO c/8 hrs por 7 das(a partir de las 14 semanas) Ampicilln (500 mg) 1 cpsula VO c/ 6hrs por 7 das. Cefalexina (500 mg) 1 cpsula VO c/ 6 hrs por 7 das. Blenorragia: Leucorrea purulenta amarillosa o amarillo verdosa ftida, acompaada de escozor y ardor vaginal. Se asociar tratamiento para clamidia. Ceftriaxona (1g) 250 mg IM dosis nica. Si alergia eritromicina (250 mg) 2 tabletas VO c/6 hrs por 7 das. Vaginosis inespecfica: Las gestantes con leucorrea inespecfica resistentes al tratamiento convencional se les aplicar tratamiento para clamidia con dosis nica de azitromicina (250 o 500 mg) 1g VO y si persiste Rocephym (1g) 250 mg IM dosis nica. Heces Fecales:Realizadas en la captacin para descartar parasitismo intestinal. Frecuencia de consultas prenatales:

Una vez al mes: del 1-6o mes. Dos veces al mes: en el 7o y 8o mes. Cada semana: en el 9o mes.4

Conducta a seguir: Incluye: Charlas sobre cuidados de la embarazada

Reposo relativo Dieta: Se prescribe una dieta hiperproteica, normosdica, normoglcida, normograsa, rica en frutas y vegetales, distribuida en 6 comidas diarias (desayuno, almuerzo, comida y 3 meriendas) siempre

12 y cuando no existan alteraciones en el IMC, de acuerdo con lo cual se emitirn indicaciones precisas. Adems, se recomienda la ingesta de 1 litro de leche diario. Remisin a consultas programadas: - Evaluacin: dentro de los 15 das siguientes. - Gentica: Determina el riesgo gentico de la paciente. Orienta y planifica la realizacin del Alfafetoprotena, Ultrasonido de marcadores genticos y de Pilotaje, as como realiza el estudio citogentico a las embarazadas de riesgo. Es por esto que se hace necesario concientizar a la gestante en la importancia de la precocidad en la asistencia a esta consulta (a ms tardar las 12 semanas de gestacin). - Estudio citogentico: Se le realiza a aquellas gestantes de 38 aos y ms con consentimiento de la pareja para detectar anomalas de cromosomas a travs del lquido amnitico o biopsia corinica. - Estomatologa. - Psicologa. - Especialista de Mamas. - Nutricin. - MedicinaInterna Antianmicos Orales: - Prenatales 1 tableta diaria hasta las 20 semanas, luego 2 tabletas diarias. - cido flico (1; 5 mg.) 1mg diarios. - Vitamina C (500mg.) 1 tableta diaria. - Vitamina B1 (50 mg.) 1 tableta diaria. Alivio de sintomatologa asociada. Ejemplo: Hipermesis gravdica. USG de marcadores genticos: Debe ser realizado en la consulta de gentica entre las 12 a 13 semanas de gestacin. Mide marcadores genticos de cromosomopatas: Traslucencia Nucal, Tabique Nasal y Longitud coronilla- rabadilla. Suele ser til adems para determinar la edad gestacional en aquellos casos en los que la fecha de ltima menstruacin no es confiable.

CONSULTA DE EVALUACIN Debe ser realizada en los 15 das siguientes a la captacin, por un especialista en Ginecologa y Obstetricia, quien sopesa los riesgos detectados en la captacin, los nuevos que puedan aparecer y junto a los resultados de los complementarios evala de forma integral a la paciente con el objetivo de determinar el riesgo obsttrico global al que est expuesta la gestante. - Evaluacin de los antecedentes patolgicos personales y familiares. - Anlisis de los antecedentes obsttricos. - Valoracin nutricional. - Interrogatorio bsico y Examen Fsico General, Cardiorrespiratorio (nfasis en tensin arterial sistlica, diastlica y media) y ginecolgico: Espculo: Se valorarn las caractersticas del epitelio de la vagina y del cuello uterino (Cervicitis Aguda, Quistes de Naboth, Ectropin, plipos cervicales, etc.), se buscarn los signos clnicos de aborto (acortamiento del cuello, abertura del orifico cervical externo, etc.), presencia de leucorrea y sus caractersticas. Tacto vaginal: Se realizar sin introducir el dedo en el canal cervical para determinar tamao uterino y su correspondencia con edad gestacional. - Evaluacin del resultado de los complementarios realizados.

Mantener Indicaciones sobre dieta, higiene del embarazo y antianmicos orales. Tratamiento de enfermedades concomitantes: sepsis vaginal, anemia ferripriva, sepsis urinaria, etc. Actividades encaminadas a desarrollar el programa de paternidad y maternidad conscientes. Se indica parcial de orina.

CONSULTAS DE SEGUIMIENTO

13 Sern realizadas por el mdico de familia en dependencia del grupo de riesgo en que se encuentre la gestante. Constar de los siguientes elementos: Interrogatorio y examen fsico que incluya peso y ganancia de peso, tensin arterial sistlica, diastlica y media. Examen obsttrico: A partir de las 20 semanas se constatar la altura uterina (edad gestacional 2) y la Circunferencia Abdominal, palpacin de partes fetales o peloteo fetal, as como existencia de movimientos fetales. Cuando la gestante cumple las 28 semanas se precisar adems situacin, posicin, presentacin, tono uterino y foco cardiaco fetal (normal de 120- 160 latidos por minuto) Complementarios: se indicarn en dependencia del trimestre en que se encuentre la gestacin siempre antes de la interconsulta de las 24 semanas y la reevaluacin para ser analizados en las mismas, a excepcin del P. orina que deber ordenarse en todas las consultas. Verificar la asistencia y alta de las consultas programadas (gentica, nutricin, psicologa, estomatologa, medicina interna) A las 14 semanas de gestacin ser indicada la primera dieta que se brinda como refuerzo para su nutricin en esta etapa. Esta tiene una duracin de 3 meses por lo que deber renovarse a las 26 semanas de gestacin. USG de pilotaje obsttrico: Se indica para ser realizado entre las 22- 24 semanas de gestacin, generalmente por la genetista en su consulta. Permite la identificacin de malformaciones congnitas al evaluar al feto cuando concluye la organognesis. De ah que pueden ser observables las caractersticas del macizo facial, raquis, 4 cavidades cardiacas, miembros superiores e inferiores, cierre de la pared anterior del abdomen, medidas del dimetro Biparietal (DBP) y la Longitud del Fmur (LF) que nos permite determinar si las medidas se corresponden con la edad gestacional. Tambin se cuantifica el lquido amnitico y las caractersticas de la implantacin de la placenta (normal o baja). A partir de las 26 semanas se le explicar a la embarazada como seguir el esquema del patrn contrctil: Estas contracciones deben ser no dolorosas, y durar menos de 10 segundos. - 26 Semanas: 1 contraccin /hora - 27 semanas: 3 contraccin /hora - 28 semanas: 5 contraccin /hora - 29 semanas: 7 contraccin /hora - 30-33 semanas: 8 contraccin /hora - 34-37 semanas: 9 contraccin /hora - 37-40 semanas: 9 contraccin /hora Garantizar la reactivacin del TT en caso de que esta fuera indicada Indicaciones sobre dieta, higiene del embarazo, lactancia materna y antianmicos orales. Actividades encaminadas a desarrollar el programa de paternidad y maternidad conscientes. INTERCONSULTA DEL SEGUNDO TRIMESTRE Se realizar de las 22- 24 semanas por el gineco-obstetra, donde se valorarn los siguientes aspectos:

Interrogatorio bsico, examen fsico que incluya peso y ganancia de peso, tensin arterial sistlica, diastlica y media, as como bsqueda de edemas. Examen obsttrico: altura uterina, palpacin de partes fetales, as como existencia de movimientos fetales. Se realizar examen con espculo para valorar modificaciones cervicales y/o secreciones vaginales. Se analiza el resultado del ultrasonido de pilotaje, as como de los complementarios del 2do trimestre realizados y se indica parcial de orina. Se indicar USG transvaginal para ser realizado a las 26 semanas. Deber aclararse en la orden la bsqueda, adems de las caractersticas del feto, lquido amnitico y placenta, la longitud del cuello (normal mayor de 2 cm) y el orificio cervical (normalmente cerrado), buscando signos de modificaciones cervicales (cuello corto, tunelizacin u OCE mayor de 5 mm de dimetro).

REEVALUACIN:

14 Como su nombre lo indica en ella el gineco-obstetra reevala los riesgos de la gestante. Se realiza de las 26- 30 semanas.

Se analizan los resultados de los complementarios indicados en la consulta anterior, se hace una valoracin integral de la paciente y se determina estrategia y nivel de atencin. Se reevala la curva de peso (ganancia global de peso, valoracin ponderal inicial) Valorar curva de tensin arterial: evaluar comportamiento de la tensin arterial media. Evaluar curva de altura uterina: tener en cuenta talla, peso y panculo adiposo de la paciente. Interrogatorio bsico, examen fsico que incluya peso, tensin arterial sistlica, diastlica y media y bsqueda de edemas y examen de mamas. Examen obsttrico: altura uterina, situacin, posicin, presentacin, movimientos fetales, tono uterino y foco cardiaco fetal. Observacin del cuello uterino y vagina con espculo. Se reevala la gestante segn los grupos de riesgo y se determina si el seguimiento ser cada 15 das o semanal. Se indica USG con Biometra Fetal e ndice de lquido Amnitico (ILA) para realizarse a las 32 semanas. Desarrollar actividades de maternidad y paternidad consciente, psicoprofilaxis y lactancia materna. Indicar anlisis de orina, continuar con antianmicos orales y orientaciones generales.

CONSULTA DE LAS 34 SEMANAS:

Interrogatorio bsico, examen fsico que incluya peso, tensin arterial sistlica, diastlica y media y bsqueda de edemas. Examen obsttrico: altura uterina, situacin, posicin, presentacin, movimientos fetales, tono uterino y foco cardiaco fetal. Se emite la licencia prenatal por 6 semanas. En el caso del embarazo gemelar esta ser realizada a las 32 semanas. Se valora resultados del USG con clculo de peso + ndice de lquido Amnitico: Biometra Fetal: Determina Dimetro Biparietal, Circunferencia ceflica y Circunferencia Abdominal. A travs de esta ltima puede ser calculado el peso fetal, el cual llevado a las tablas especficas nos permite el diagnstico de desrdenes nutricionales del feto. - Menor del 3 percentil: Bajopeso. Requiere ingreso en Hospital. - 3- 10 percentil: Sospecha de Bajopeso. Debe ser remitida la gestante a la consulta de Bajo Peso del Hospital Gineco-obsttrico de base y realizar seguimiento por USG cada 15 das - 10- 97 percentil: normopeso para la edad gestacional. - Mayor del 97 percentil: Macrosoma Fetal. ndice de lquido Amnitico (ILA): Mide el contenido de lquido amnitico de los 4 bolsones que se forman en el amnios a los lados del feto. - ndice de lquido Amnitico menor de 8: Oligoamnios. Debe ser remitida al Hospital. - ndice de lquido Amnitico 10- 25: normal. - ndice de lquido Amnitico mayor de 25: Polihidramnios.

Se indica parcial de orina Remitir a las sesiones de preparacin psicoprofilctica para el parto. Desarrollar actividades de maternidad y paternidad consciente, psicoprofilaxis y lactancia materna. Indicar la realizacin del test de movimientos fetales a partir de las 34 semanas: Luego de las comidas la gestante debe acostarse en decbito lateral izquierdo y contar el nmero de movimientos fetales. Se consideran normales 3 o ms movimientos en hora, 4 o ms en 1 hora y en caso de que esto no sea positivo, como mnimo 10 movimientos en 12 horas. Verificar la ingestin de antianmicos, dar orientaciones generales. A partir de esta consulta la paciente continuar su seguimiento cada 15 das hasta las 36 semanas, luego semanal hasta las 40 semanas. Al final de la gestacin la paciente deber tener un mnimo de 10- 12 consultas segn su riesgo obsttrico.

15 A las 39 semanas se realizar la remisin de la gestante para la consulta de trmino que ser efectuada en el Hospital Gineco-obsttrico que atiende al rea de salud a las 40 semanas. En el caso de las gestantes con cesrea anterior dicha remisin ser efectuada a las 38 semanas previa indicacin de hemograma, con el fin de que sea ingresada y programada la cesrea entre las 39- 40 semanas. CONSULTA DE GESTANTE A TRMINO

Se realizar por el especialista en obstetricia a cargo de la consulta. Corroborar edad gestacional. A travs de el examen fsico y la correspondencia de los USG indicados durante el embarazo. Analizar los resultados de los complementarios indicados. Interrogatorio bsico (incluir sntomas y signos de prdromos de parto), examen fsico que incluya peso, tensin arterial sistlica, diastlica y media y bsqueda de edemas. Examen obsttrico: altura uterina, situacin, posicin, presentacin, movimientos fetales, tono uterino y foco cardiaco fetal. Chequear patrn contrctil y test de movimientos fetales. Desarrollar actividades de maternidad y paternidad consciente, psicoprofilaxis y lactancia materna. Instruir sobre prdromos y sntomas del parto, as como los cuidados del puerperio, del recin nacido y la lactancia. Verificar la ingestin de antianmicos, dar orientaciones generales, indicar parcial de orina. La gestante se mantendr en el rea hasta las 42 semanas, en cuyo momento, si no han aparecido los prdromos del parto ser ingresada para induccin del mismo

INDICACIONES :

Descansar de noche entre 8 y 10 horas: Hacia el final de la gestacin el reposo debe ser en decbito lateral izquierdo y en aquellas gestantes con vrices o riesgo de ellas se recomienda la elevacin moderada de la pielera de la cama y se evitar estar mucho tiempo de pie. Disminuir las tensiones: Se recomienda ejercicio fsico moderado, evitando las sobrecargas de trabajo. Bao en ducha con agua templada para facilitar la accin de la circulacin. Se deber desmentir los tabes sobre el lavado del cabello durante el embarazo y el parto. Se le debe explicar a la gestante que debe evitar el exceso en el lavado de los genitales y que este debe realizarse siempre de adelante hacia atrs, para evitar la urosepsis. Est contraindicada la irrigacin vaginal. Cepillar los dientes como mnimo 4 veces al da con un cepillo de cerdas suaves para evitar el sangramiento y se debe hacer un masaje digital de las encas 2 veces al da. Las mamas deben ser lavadas 2 veces al da con agua y jabn y secadas con una toalla spera. Cuando hay anormalidades del pezn se recomienda a partir de las 35-36 semanas masajes con vaselina boricada sujetndose los pezones entre los dedos ndice y pulgar y se tratan de estirar durante 3 4 minutos, se ejercer un ligero movimiento de rotacin incompleta hacia ambos lados. Estos ejercicios no deben realizarse si existe amenaza de aborto o parto pretrmino pues la manipulacin del pezn induce la liberacin de oxitocina. Ropa holgada, fresca y cmoda. Zapatos cmodos con tacones menores de 2,5 cm. y preferentemente no planos y cerrados. No viajes de ms de 6 horas en vehculos a partir de las 34 semanas, en avin estn contraindicados desde la semana 32. Se recomienda no viajar en el 1er ni 3er trimestre. Si realiza viajes largos debe descansar cada 2 horas para cambiar de posicin, estirar las piernas y caminar. No fumar ni ingerir bebidas alcohlicas. Las relaciones sexuales no se contraindican excepto si existe amenaza de aborto o parto pretrmino. En el ltimo mes se debe valorar en dependencia del patrn contrctil. Generalmente no se recomiendan a partir de que el embarazo llega al trmino pues se plantea que los microtraumas y las prostaglandinas del semen son inductores del trabajo de parto. Practicar los ejercicios psicoprofilcticos impartidos en clase a partir de las 33 semanas. Se contraindican los baos de inmersin en la playa y la exposicin prolongada a los rayos solares, sobre todo en el 1er y 3er trimestre. Se prescribe el consumo de antianmicos orales (prenatales) durante todo el embarazo y hasta 3 meses despus del parto.

16
Charlas sobre Lactancia Materna DIETA DE LA GESTANTE

El clculo de los requerimientos energticos diarios se estimar de la siguiente forma: Bajo Peso: 3000 kilocaloras. Normopeso: 2800 kilocaloras. Normopeso aosa: 2650 kilocaloras. Sobrepeso. 2500 kilocaloras. Obesa: 2000 kilocaloras.

Clculo de las necesidades energticas segn grupos de nutrientes: Embarazada con peso promedio Protenas: 15 al 20% de la dieta (1.5g./kg./da) Grasas: 20 al 25% de la dieta (1.1g./kg./da) Carbohidratos: 55 al 60% de la dieta

Adolescente Protenas: 1.8 gramos / kilogramo/ da Grasas: 20 al 25% de la dieta (1.1g./kg./da)

Necesidades de minerales: Sodio (Na): En la actualidad se considera que una restriccin del sodio en la dieta de la embarazada con toxemia gravdica, no influya positivamente en su evolucin, al ser el trastorno hipertensivo dependiente de la placenta, no as de una retencin excesiva de sodio. Se recomiendan 2.5 gramos diarios de sodio que equivale a 6.0 gramos de NaCl. En el caso de las embarazadas hipertensas crnicas s debe reducirse el consumo de alimentos ricos en NaCl y sales de nitro. Calcio (Ca): Deben aportarse 1.5 gramos / da desde el inicio de la gestacin, pues es necesario crear una reserva en los tejidos maternos para la mineralizacin del esqueleto fetal en el 3er trimestre. Fsforo (P): se necesita 1.0 gramos / da. Los requerimientos de calcio y fsforo se suplen con la ingestin de 1 de leche diario que contiene 2 gramos de calcio y 1 gramo de fsforo. Hierro (Fe): Requiere de 20 a 25 miligramos / da que puede incrementarse en el transcurso del embarazo hasta 30 a 60 miligramos / da segn el estado de la paciente. COMPLICACIONES DURANTE EL EMBARAZO. Durante la primera mitad: - Mola - Embarazo ectpico. - Amenaza de aborto. Durante la segunda mitad: - Sepsis - Sangramientos - Rotura prematura de membrana. - Crecimiento Intrauterino Retardado. - Amenaza de Parto Pretrmino. - Anemia. FRMACOS Y EMBARAZO Ninguna de las drogas pueden considerarse 100% segura para el feto en desarrollo, por lo que debe evitarse la prescripcin innecesaria. Durante el primer trimestre del embarazo solo se utilizarn aquellas drogas sobre las que se tenga informacin y plena seguridad de su inocuidad.

17 Drogas con efectos teratognicos comprobados:

Alcohol (dosis mayores de 2 onzas/ da) Carbamazepina. Cumarnicos. Dietiletilbestrol. Talidomida. Tetraciclina Carbonato de litio. Acido valproico. Azatioprina (Imurn) Carbutamida. Ciprofloxacino.

Drogas con factores de riesgo C y D si se prescriben durante el 3er trimestre de embarazo: Atenolol, Propanolol, Labetalol, Nifedipino, Reserpina, Digitlicos, Clorotiazida y otros diurticos tiazdicos. Clorodiazepxido, Clonazepam, Diazepam, Trifluoperazina, Clorpromacina, Imipramina. Ibuprofeno, Naproxeno. Cimetidina. Cafena. Cloranfenicol, Kanamicina, Rifampicina, Estreptomicina, Vancomicina, Sulfaminados. Codena y dihidrocodena. Difenhidramina Fentanyl. Hidroxiprogesterona, Medroxiprogesterona, Danazol. Sulfato de Magnesio. Isoxuprina. Propiltiuracilo. Piridoxina (Vitamina B6). Fenobarbital. Teofilina, Terbutalina. Ritodrine. Fecha de realizacin de la consulta y nombre del profesional que la ejecuta.