Medicina, Ribeiro Preto, 36: 345-350, abr./dez.

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Simpsio: URGNCIAS E EMERGNCIAS INFECCIOSAS Captulo I

DIAGNSTICO E TRATAMENTO EMPRICO DE INFECES BACTERIANAS AGUDAS

DIAGNOSIS AND EMPIRICAL TREATMENT OF ACUTE BACTERIAL INFECTIONS

Roberto Martinez & Jos Fernando de Castro Figueiredo

1 Docentes. Diviso de Molstias Infecciosas e Tropicais. Departamento de Clnica Mdica. Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto USP. CORRESPONDNCIA: Roberto Martinez. Departamento de Clnica Mdica. Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto USP. Av. Bandeirantes, 3.900; CEP 14048-900 Ribeiro Preto - SP, Brasil. rmartine@fmrp.usp.br; FAX: (16) 633-6695.

MARTINEZ R & FIGUEIREDO JFC. Diagnstico e tratamento emprico de infeces bacterianas agudas. Medicina, Ribeiro Preto, 36: 345-350, abr./dez. 2003

RESUMO: Este roteiro de condutas proporciona informaes sobre o diagnstico e terapia antimicrobiana, emprica, para casos agudos de pneumonia, meningite e septicemia. UNITERMOS: Pneumonia. Meningite. Septicemia. Terapia Antimicrobiana.

1- INTRODUO A abordagem clnica do paciente com infeco aguda deve ser minuciosa e ampla, visando possibilitar o incio de um tratamento emprico, que tenha grande chance de ser eficaz. Febre, sudorese, adinamia, inapetncia e mesmo algumas outras manifestaes, como cefalia, vmitos, mialgia e artralgia, so sintomas gerais e caracterizam as sndromes inflamatria e infecciosa. Uma etapa fundamental do processo diagnstico a identificao do foco ou dos focos de infeco, o que ir direcionar a terapia especfica. Neste sentido, devem ser priorizados os sinais e sintomas cujos significados convergem para o comprometimento do mesmo rgo ou sistema. O hemograma muito solicitado na investigao das infeces agudas, mas, comumente, revela apenas leucocitose, neutrofilia, linfocitopenia e eosinopenia discretas, sugestivas de resposta adaptativa ao estresse. Leucocitose superior a 15.000/ mm3, acompanhada das mesmas alteraes e de granulaes txicas ou microvacolos em neutrfilos, sugestiva de infeco por bactrias Gram-positivas ou Gram-

negativas. Leucopenia, neutropenia, linfocitose relativa e presena das mesmas alteraes qualitativas sugerem infeco intestinal ou urinria por bacilos Gramnegativos, febre tifide e, excepcionalmente, infeces graves por pneumococo. O diagnstico de viroses e da toxoplasmose adquirida, aguda pode ser presumido, quando houver quadro hematolgico de neutropenia e linfocitose, absolutas ou relativas, principalmente se associadas presena de linfcitos atpicos. Infeces mais graves ou persistindo alm de poucos dias so investigadas com exames em busca do foco infeccioso e com cultura de sangue e de outros fluidos. Em razo de apresentarem quadro clnico pobre ou atpico, pacientes geritricos e imunossuprimidos podem requerer investigaes laboratorial e de imagem mais extensas, como radiografia torcica, mesmo na ausncia de sintomas respiratrios. 2- PNEUMONIA Pneumonias bacterianas, de origem comunitria, em adultos, tm, como causa principal, o pneumococo, seguindo-se outros: estreptococos, estafilococos, 345

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bacilos Gram-negativos e bactrias anaerbicas. Embora o pneumococo continue predominando, os pacientes com mais de 60 anos de idade, os etilistas e os imunossuprimidos apresentam, com maior freqncia, infeces por bacilos Gram-negativos. As pneumonias aspirativas em doentes da comunidade relacionam-se com estreptococos e anaerbicos da orofaringe. As pneumonias atpicas, que podem causar taquipnia e dispnia importantes, conforme o grau de inflamao do interstcio pulmonar, resultam de infeco por vrus, micoplasma, legionela, clamdia, riqutsia ou fungos. Pneumonias hospitalares podem ser causadas pelos mesmos agentes citados anteriormente, contudo estafilococos e bacilos Gram-negativos tm papel etiolgico mais importante, em freqncia e na resistncia a antimicrobianos. A radiografia de trax exame indispensvel comprovao do diagnstico de pneumonia. Agentes bacterianos provocam exsudao em alvolos e aspecto radiolgico de infiltrado flocoso, desde um pequeno foco at reas extensas e bilaterais de velamento, sendo o aspecto de velamento lobar ou segmentar resultante, comumente, de infeco pneumoccica. As pneumonias atpicas relacionam-se com infiltrado intersticial, observado como trama reticulada e microndulos, associando-se, em parte dos casos, a velamento flocoso. Outros exames laboratoriais so indicados em casos mais graves de pneumonia, incluindo hemograma, gasometria, funo renal, eletrlitos e testes microbiolgicos e sorolgicos. Os resultados dos exames feitos de urgncia, mais a avaliao clnica, so usados para estimar a gravidade do caso, parmetro a ser considerado na conduta teraputica. O risco de morte, em pacientes com pneumonia, proporcional idade, leucocitose, alteraes bioqumicas e extenso das alteraes radiolgicas, aumentando, quando se associam alcoolismo, cncer, doenas crnicas, imunossupresso e bacteremia(1). Os pacientes com maior gravidade devem ser hospitalizados e tratados com esquemas antimicrobianos mais abrangentes. O tratamento de pacientes com pneumonia, em geral, iniciado empiricamente, com base nos provveis agentes causadores(2,3). Para tanto, so consideradas as evidncias clnicas, radiolgicas e laboratoriais disponveis, juntamente com dados microbiolgicos prvios sobre infeces comunitrias, locais. A Tabela I apresenta sugestes de esquemas teraputicos para casos de baixa a alta gravidade, conforme os tipos de pneumonia. Cerca de 20% dos pneumococos isolados, no Brasil, apresentam re346

sistncia intermediria penicilina, mas no h necessidade de modificar a terapia convencional. Pneumococos com alta resistncia so infreqentes, sendo combatidos com vancomicina ou com quinolonas, como levofloxacina, gatifloxacina e moxifloxacina. Pacientes ambulatoriais, com diversos tipos de imunossupresso (diabticos, etilistas, leucmicos, etc.), so mais amplamente colonizados por diversos agentes de pneumonia e podem requerer terapia antimicrobiana diferente da sugerida na Tabela I, especialmente se j tiverem sido hospitalizados. 3- MENINGITE O diagnstico clnico das meningites baseia-se no reconhecimento das sndromes infecciosa, hipertensiva e radicular. A coleta e exame do lquido cefalorraquiano (LCR) so fundamentais para estabelecer o diagnstico etiolgico e o tratamento de doentes com meningite. Nmero de clulas superior a 500/mm3, predomnio de neutrfilos, protena elevada e glicose reduzida no LCR sugerem meningite purulenta. A bactria causadora pode ser identificada por meio de colorao Gram do sedimento do LCR, cultura do LCR, pesquisa de antgenos (teste do ltex) no LCR, ou por hemocultura. Nmero de clulas inferior a 500, predomnio de linfomononucleares, protena e glicose normais ou discretamente alteradas, so dados de LCR sugestivo de meningite virtica. Nesta condio, a presena de neutrfilos obriga a um diagnstico diferencial com meningite purulenta, parcialmente tratada e com abscesso cerebral. Celularidade inferior a 500/mm3, predomnio de linfomononucleares, protena total superior a 100 mg/dL e glicose abaixo de 40 mg/dL, so alteraes de LCR sugestivas de meningite granulomatosa (ocasionalmente, os pacientes podem apresentar celularidade mais elevada e predomnio de neutrfilos). O exame liqurico, em tal tipo de meningite, deve ser completado com culturas para fungos e micobactrias, pesquisa de antgeno criptoccico e sorologia para cisticercose, sfilis, toxoplasmose e infeces fngicas. A antibioticoterapia para meningites bacterianas purulentas, em adultos, est esquematizada na Tabela II, considerando situaes nas quais o agente conhecido ou casos em que a prescrio ser emprica. So empregadas doses mdias a altas de antibiticos, mantidas at o final do tratamento, e administradas via endovenosa, iniciando-se o mais rapidamente possvel (4,5). A terapia emprica para meningites

Diagnstico e tratamento de infeces agudas

Tabe la I: Tratame nto antimicrobiano, e mprico, de adultos com pne umonia Gravidade Tipo de pneumonia 1) C omunitria, pacientes com 14 a 60 anos de idade, velamento alveolar (agentes provveis: pneumococo, estreptococos, hemfilos, moraxela) Baixa a mdia Amoxicilina VO , 500 mg 8/8 h, 7 dias O U Eritromicina VO , 500 mg 6/6 h, 7 dias (*) Mdia a Alta Amoxicilina (com ou sem cido clavulnico) EV, 1 g 8/8 h O U C eftriaxona EV, 1g 12/12 h (ou C efuroxima EV, 750 mg 8/8h).(**) Amoxacilina - cido clavulnico EV, 1 g 8/8 h O U C eftriaxona EV, 1 g 12/12 h (**)

2) C omunitria, paciente > 60 anos de Amoxicilina - cido clavulnico VO , idade(ou com comorbidades), velamento alveolar (agentes provveis: 500 mg 8/8 h O U C efuroxima VO , os mesmos do item 1, maior freqncia 500 mg 12/12h de bacilos Gram- negativos). 3) C omunitria, provavelmente estafiloccica 4) C omunitria, aspirativa (agentes provveis: estreptococos e anaerbicos). 5) C omunitria, atpica, velamento intersticial (com ou sem velamento alveolar) (agentes provveis: micoplasma, clamdia, legionela) 6) Hospitalar, bacteriana (agentes provveis: os mesmos dos itens 1 a 4) maior freqncia de enterococos, estafilococos e bacilos Gram- negativos

O xacilina EV, 2 g 6/6 h + Gentamicina EV, 1 mg/K g de peso 8/8 h. C lindamicina EV, 450- 600 mg 8/8 h O U Amoxicilina - cido clavulnico EV, 500 mg - 1g 8/8 h. C laritromicina EV, 15mg/K g 12/12 h O U Azitromicina EV O U fluoroquinolona EV Esquema individualizando o estado do paciente, fatores causais, antibioticoterapia prvia e local de hospitalizao (resistncia bacteriana)

C lindamicina VO , 300 mg 8/8 h O U Amoxicilina - cido C lavulnico VO , 500 mg 8/8 h Doxiciclina VO , 100 mg 12/12h, 14- 21 dias O U Eritromicina VO , 500 mg 6/6 h 14- 21 dias (*) C eftriaxona EV, 1- 2 g 12/12h O U C eftriaxona EV + Amicacina EV, 500 mg 12/12 h O U C iprofloxacina EV, 200- 400 mg 12/12 h.

(*) O utras opes: N ovos macroldeos e fluoroquinolonas com ao antipneumoccica; (**) Em casos com insuficincia respiratria, associar macroldeo ou fluoroquinolona EV. O bs: As doses indicadas so para adultos com funo renal e heptica normais.

comunitrias dirigida contra pneumococo, meningococo e estreptococo, os principais agentes em adultos e, geralmente, sensveis ampicilina e penicilina G. Havendo evidncias da participao de pneumococo com resistncia intermediria ou alta penicilina G, hemfilos, estafilococo ou bacilos Gram-negativos, ou quando o paciente estiver mais comprometido, ou, ainda, quando se tratar de idoso, etilista ou imunossuprimido, inicia-se ceftriaxona. Meningite estafiloccica, comunitria associa-se com trauma craniano ou com infeco disseminada. Pode ser controlada com ceftriaxona, mas deve, preferencialmente, ser tratada

com oxacilina ou vancomicina. A meningite purulenta, adquirida em hospital, tem, como agentes principais, estafilococo, enterobactrias e Pseudomonas aeruginosa, sugerindo-se iniciar tratamento emprico com vancomicina mais ceftazidima. Alm da antibioticoterapia, corticosterides como dexametasona, 4 mg 6/6hs EV so utilizados durante alguns dias, em pacientes com vasculite por doena meningoccica e em doentes com sinais de hipertenso intracraniana, grave. Tambm, podem ser necessrios antitrmicos, antiemticos, anticonvulsivantes e hidratao parenteral com soro glicosado a 5%. Contudo, o volume 347

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Tabe la II: Tratame nto antimicrobiano das me ningite s bacte rianas purule ntas e m adultos Etiologia 1 opo Pneumococo sensvel penicilina G, meningococo, estreptococos, listeria Pneumococo com resistncia alta ou intermediria penicilina G Hemfilos St aphylococcus aureus Escherichia coli Klebsiella pneumoniae Outras enterobactrias Pseudomonas aeruginosa Ampicilina, 2g 4/4 h, OU Penicilina G cristalina, 4 a 5 milhes unid. 4/4h Ceftriaxona, 2g 12/12h Ceftriaxona, 2g 12/12 h Oxacilina, 3g 6/6h + Gentamicina, 1 a 1,5 mg/Kg de peso, 8/8h Ceftriaxona, 2g 12/12h OU Ceftazidima, 2g 8/8h Ceftazidima, 2g 8/8h + Amicacina, 500 mg 12/12 h Antimicrobianos 2 opo Ceftriaxona, 2g 12/12h OU Cloranfenicol, 500mg 6/6h Vancomicina, 500mg 6/6h Ceftriaxona, 2g 12/12h + Cloranfenicol, 500mg 6/6h Vancomicina, 500mg 6/6 h Imipenem, 500mg 6/6h (OU Meropenem, 2 g EV 8/8h) Imipenem, 500mg 6/6h OU Aztreonam, 2g 8/8h (OU Meropenem) Ceftriaxona, 2g 12/12h OU Cloranfenicol, 500mg 6/6h

Meningite comunitria, etiologia desconhecida ou duvidosa, em adulto < Ampicilina, 2g 4/4h 60 anos, sem alteraes de conscincia ou sinais neurolgicos focais Meningite comunitria, etiologia desconhecida. Adultos 60 anos, etilistas, imunossuprimidos, ou pacientes Ceftriaxona, 2g 12/12h com alterao de conscincia / sinais neurolgicos focais Meningite hospitalar, etiologia desconhecida Vancomicina, 500mg 6/6h + Ceftazidima, 2g 8/8 h

Ceftriaxona, 2g 12/12h + Ampicilina, 2g 4/4h OU Ceftazidima, 2g 8/8h + Ampicilina, 2g 4/4h Vancomicina, 500mg 6/6h + Imipenem, 500mg 6/6h (OU Vancomicina + Meropenem)

Obs.: 1) todos os antibiticos so administrados por via EV, sendo que penicilina G, vancomicina e amicacina requerem infuso lenta; 2) a durao do tratamento, no mnimo de 10 a 15 dias, determinada pela melhora clnica e neurolgica; 3) priorizar o antibiograma, quando estiver disponvel; 4) as doses indicadas so para adultos com funo renal e heptica normais; 5) Imipenem pode causar crise convulsiva em pacientes com inflamao do SNC.

dirio total de lquidos no deve ultrapassar 2.500 mL, para no agravar a hipertenso intracraniana. As meningites virticas so causadas, principalmente, por enterovrus e no h necessidade de tratamento especfico, apenas medicao para controle dos sintomas. Entretanto, casos com quadro de encefalite predominante tm maior probabilidade de etiologia por vrus herpes simples, havendo indicao de aciclovir (10 mg/Kg de peso, 8/8 h, 10 14 dias). Os pacientes com meningite granulomatosa so trata348

dos de acordo com a causa da infeco, aps confirmao laboratorial, quando o estado clnico permite. 4- SEPTICEMIA O diagnstico de septicemia estabelecido, quando o paciente apresenta dois ou mais focos de infeco, acompanhados de bacteremia (ou fungemia) e de comprometimento das funes orgnicas. essencial conhecer o agente causal, o que pode ser obti-

Diagnstico e tratamento de infeces agudas

do com culturas de sangue, 2 amostras iniciais (veias diferentes), e logo antes do tratamento, e de outros fluidos relacionados com os focos infecciosos. Tambm importante solicitar hematolgico, RX de trax, gasometria, eletrlitos e exames de avaliao da funo renal e heptica. A septicemia em adultos no hospitalizados causada, mais freqentemente, por pneumococo, estreptococo, estafilococo, Escherichia coli e outras enterobactrias. Em pacientes hospitalizados, so prevalentes estafilococos coagulase-negativos, S. aureus, bacilos Gram-negativos (incluindo P. aeruginosa) e espcies de Candida. A terapia antimicrobiana deve ser iniciada de imediato, em doses elevadas e por via endovenosa(6), se possvel, dirigida para agentes causadores do foco infeccioso primrio(7). As infeces comunitrias do pulmo e da pele e subcutneo so, geralmente, causadas por bactrias Gram-positivas, podendo ser controladas com cefalosporinas de primeira terceira gerao, oxacilina, amoxicilina cido clavulnico ou vancomicina. Infeces urinrias usualmente, tm, como agentes etiolgicos, bacilos Gram-negativos, sendo possvel a prescrio amoxicilina cido clavulnico, aminoglicosdeos, cefalosporinas de segunda a terceira gerao e quinolonas. Quando a infeco generalizada tem incio em vias biliares ou no intestino, suspeita-se de enterobactrias e de anaerbicos, que so combatidos com associaes de antimicrobianos, combinando-se aminoglicosdeo, ceftriaxona ou ciprofloxacina com metronidazol ou clindamicina. Os pacientes com septicemia relacionada com infeco comunitria e cuja etiologia desconhecida so

medicados empiricamente, com esquemas que atuam simultaneamente sobre bactrias aerbicas Gram-positivas e Gram-negativas. Mais utilizadas so as associaes de cefalosporinas com aminoglicosdeos, em geral, cefalotina, cefuroxima ou ceftriaxona com gentamicina ou amicacina; ampicilina ou oxacilina so preferidas s cefalosporinas na suspeita de, respectivamente, enterococo e estafilococo. A septicemia de origem abdominal ou plvica pode ter a coparticipao de anaerbicos, sugerindo-se iniciar a terapia com clindamicina mais amicacina ou acrescentar metronidazol, como terceiro antiinfeccioso, aos esquemas acima mencionados. Quando a septicemia decorrente de infeco hospitalar, necessrio considerar o nvel de resistncia bacteriana local, sabendo-se que mais intensa e problemtica em hospitais que prestam assistncia a casos de nvel tercirio. Em tal situao, o tratamento emprico da septicemia pode requerer o uso de cefepime, vancomicina, quinolonas, carbapenmicos, antifngicos e outras drogas pouco usadas em infeces comunitrias. Alm dos antimicrobianos, o doente sptico requer monitorizao cuidadosa e medidas teraputicas complementares, quando desenvolve complicaes, como choque circulatrio e sndrome de angstia respiratria, do adulto. Ento, pode ser til o emprego de corticosteride, como hidrocortisona 500 mg EV, 6/6 h, para reduzir o processo inflamatrio prejudicial, resultante da liberao excessiva de citocinas e de outros mediadores. Outras medidas para choque cardiovascular so encontradas em outro artigo deste fascculo.

MARTINEZ R & FIGUEIREDO JFC. Diagnosis and empirical treatment of acute bacterial infections. Medicina, Ribeiro Preto, 36: 345-350, apr./dec. 2003.

ABSTRACT: This guideline provides informations about the diagnosis and empirical antimicrobial therapy for acute cases of pneumonia, meningitis, and sepsis. UNITERMS: Pneumonia. Meningitis. Septicemia. Antimicrobial Therapy.

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