UNIVERSIDAD DE CUENCA FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS ESCUELA DE MEDICINA

ATEROSCLEROSIS SUBCLNICA COMO FACTOR DE RIESGO PARA FIBRILACIN AURICULAR

ATEROSCLEROSIS SUBCLNICA COMO FACTOR DE RIESGO PARA FIBRILACIN AURICULAR

ATEROESCLEROSIS Y RIESGO DE FIBRILACIN AURICULAR INTRODUCCION Las enfermedades cardiovasculares son la causa principal de muerte en los pases occidentales con un proceso subyacente responsable que es la aterosclerosis, una enfermedad de carcter multifactorial que se caracteriza por la presencia en las paredes arteriales de depsitos ricos en lpidos, que son la causa de la oclusin parcial o total de las arterias; con tres localizaciones principales: cerebro, corazn y extremidades. La aterosclerosis es una enfermedad, que durante su proceso evolutivo se manifiesta por medio de complicaciones como la enfermedad cardiaca coronaria o cardiopata isqumica, la isquemia cerebrovascular y la enfermedad vascular arterial perifrica obstructiva. Las consecuencias ms graves son el infarto de miocardio, la trombosis cerebral y la gangrena isqumica y/o amputacin del miembro afectado. Es a partir de los 50 aos cuando comienzan las complicaciones por una progresin ms rpida y severa, y el desarrollo de enfermedades isqumicas. Las lesiones por aterosclerosis representan una serie de respuestas celulares y moleculares que en se comportan como una reaccin inflamatoria crnica. Este proceso inflamatorio crnico, de origen multifactorial y de lenta evolucin, viene definido por un elemento histopatolgico sustancial que es la placa de ateroma. El grado de afectacin de las arterias por la placa de ateroma es variable de unas a otras. El infarto de miocardio (IM) es un fuerte predictor de fibrilacin auricular (FA), en especial en hombres. En pacientes con IM, la lesin miocrdica con frecuencia en asociacin con insuficiencia cardaca contribuye con el inicio de la FA. A nivel subclnico, la enfermedad vascular aterosclertica puede provocar lesin del tejido miocrdico mediante la reduccin gradual del flujo circulatorio a los tejidos auriculares debido a isquemia o infarto, con apoptosis prematura de los miocitos, reemplazo por tejido fibroso y posterior facilitacin de procesos de reentrada. Un estudio evalu como la aterosclerosis es un factor de riesgo para fibrilacin auricular en personas sin enfermedad coronaria. La investigacin fue parte del estudio Rotterdam, estudio de cohorte realizado en personas mayores de 55 aos.

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MARCO TEORICO ATEROESCLEROSIS La aterosclerosis es la alteracin patolgica de las arterias coronarias caracterizada por el depsito anormal de lpidos y tejido fibroso en la pared arterial, que desorganiza la arquitectura, la funcin de los vasos y reduce en forma variable, el flujo sanguneo al miocardio. Se caracteriza por la presencia de depsitos de lpidos en la capa ntima de las arterias, ya sea de grande, mediano o pequeo calibre produciendo con el tiempo, la denominada placa aterosclerosa que obstruye parcial o totalmente, la luz arterial, llevando a la isquemia miocrdica. El proceso ateroscleroso se desarrolla bsicamente en la pared arterial, produciendo prdida de elasticidad, depsito anormal de lpidos (ateromas) y procesos obstructivos, lo que finalmente ocasiona isquemia en las regiones afectadas. Inicia cuando los monocitos migran desde el flujo sanguneo hacia el interior de la pared de la arteria y se transforman en clulas que acumulan materias grasas. Con el tiempo, estos monocitos cargados de grasa se acumulan y producen engrosamientos irregularmente repartidos por el revestimiento interno de la arteria. Cada zona de engrosamiento se llena de una sustancia blanda formada por diversas materias grasas, principalmente colesterol, clulas musculares lisas y clulas del tejido conjuntivo. Los ateromas pueden localizarse en cualquier arteria de tamao grande y mediano, pero, por lo general, se forman donde las arterias se ramifican. Las arterias afectadas por la aterosclerosis pierden su elasticidad y, a medida que los ateromas crecen, se hacen ms estrechas. Adems, con el tiempo los ateromas acumulan depsitos de calcio que pueden volverse frgiles y romperse. Entonces, la sangre puede entrar en un ateroma roto, aumentando su tamao y disminuyendo todava ms la luz arterial. Un ateroma roto tambin puede derramar su contenido graso y desencadenar la formacin de un cogulo sanguneo (trombo). El cogulo estrecha an ms la arteria e incluso puede ocluirla o bien se desprende y pasa a la sangre hasta llegar a una arteria ms pequea, donde causar una oclusin (embolia).

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FIBRILACIN AURICULAR La fibrilacin auricular es una arritmia muy frecuente caracterizada por la presencia de un ritmo auricular catico, desorganizado y muy rpido (generalmente > 400 latidos por minuto), generado por mltiples circuitos de reentrada en el miocardio auricular. Por este motivo desaparecen las ondas P del electrocardiograma, siendo sustituidas por unas ondas rpidas que provocan una lnea de base fibrilante, denominadas ondas f. Las ondas f suelen apreciarse mejor en VI o III, aunque no pueden ser claramente visibles en fibrilaciones auriculares crnicas de larga evolucin. La alta frecuencia auricular es filtrada aleatoriamente por el nodo auriculoventricular, que as protege al ventrculo de tan elevada frecuencia. Por este motivo la respuesta ventricular es caractersticamente irregular, siendo denominada clsicamente Arritmia Completa. La frecuencia de la respuesta ventricular es muy variable, aunque en pacientes que no reciben tratamiento suele ser taquicrdica. Clnicamente la fibrilacin auricular es la arritmia sostenida ms frecuente y muestra una prevalencia claramente dependiente de la edad. A menudo suele estar asociada a distintas cardiopatas o a hipertensin arterial, aunque ocasionalmente se observa en pacientes jvenes y sin alteraciones estructurales cardacas, o con enfermedades extra cardacas. Los sntomas que provoca son consecuencia de la propia arritmia, de la prdida de contraccin mecnica auricular y de la estasis sangunea que se produce en ella. La arritmia puede presentarse en forma de paroxismos autolimitados, ser persistente, o permanente cuando es crnica.

Fibrilacin auricular. Puede observarse la ausencia de ondas P, sustituidas por ondas f y la presencia de un ritmo ventricular taquicrdico e irregular

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ATEROSCLEROSIS SUBCLNICA COMO FACTOR DE RIESGO PARA FIBRILACIN AURICULAR La aterosclerosis an en estado subclnico, podra causar daos en el miocardio por la reduccin gradual o abrupta del flujo sanguneo, causando apoptosis de los miocitos y reemplazo del tejido normal por fibroblastos. Este fenmeno favorecera los mecanismos de reentrada, asociados con la fibrilacin auricular. Para analizar esta hiptesis, se realiz un anlisis de los datos obtenidos en el Estudio Rotterdam. Este es un estudio prospectivo de cohorte diseado para evaluar los factores de riesgo, la incidencia y la progresin de enfermedades crnicas, que involucra a los habitantes de Ommoord (Rotterdam) mayores de 55 aos. Se tomaron los datos de los pacientes que, al inicio, no tenan fibrilacin auricular ni manifestaciones clnicas de enfermedad vascular. En total eran 4.407 pacientes, cuya edad media fue de 68 aos. Como signos de aterosclerosis subclnica, se midi por ultrasonografa el grosor de la pared de la arteria cartida comn y se detect la presencia de placas de aterosclerosis en la arteria cartida comn y sus dos ramas, al comienzo del estudio (1990- 1993). Luego los pacientes fueron controlados durante un promedio de 7,5 aos; y se registr la incidencia de fibrilacin auricular y la mortalidad hasta el final del estudio (1 de enero de 2000). Se detectaron 269 nuevos casos de fibrilacin auricular, y la incidencia fue mayor en pacientes con signos de aterosclerosis. Este estudio poblacional mostr que la aterosclerosis se asoci con nuevos casos de FA en sujetos sin antecedente de enfermedad arterial coronaria. Los resultados sugieren que la aterosclerosis puede ser un factor causal en la etiologa de la FA, aun en ausencia de enfermedad coronaria manifiesta. Una hiptesis seal que la aterosclerosis reduce en forma gradual o abrupta el aporte sanguneo al nodo sinusal y los tejidos auriculares, que afecta la transmisin auricular del impulso elctrico y la contraccin auricular normal. El flujo reducido puede provocar fibrosis y cicatrizacin microscpica de la pared auricular, con reas de conduccin menor o nula. Las zonas auriculares con menor velocidad de conduccin favorecen los mecanismos de reentrada, lo que puede derivar en FA. De por s, la isquemia puede disminuir el perodo refractario y reducir la velocidad de conduccin y, potencialmente, facilitar los procesos de reentrada y el inicio de la FA. Estas hiptesis han sido respaldadas por varios estudios patolgicos y experimentales.

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Adems, se ha postulado que la arteria del nodo sinusal desempea un papel esencial en la sincronizacin de numerosos sitios de automatismo dentro del nodo sinusal. La disfuncin o rigidez de esta arteria puede conducir a la reduccin de la estabilidad del ritmo. En pacientes de edad avanzada, la FA se tornar progresivamente ms importante, dado que su prevalencia aumenta en forma marcada con la edad. Adems, la FA se asocia con morbilidad y mortalidad considerables, aumento de las internaciones y de los gastos en salud. Segn los autores, los hallazgos del estudio sugieren que el efecto de la aterosclerosis sobre la aparicin de la FA puede ser mayor que lo considerado habitualmente. Adems, destacan que el tratamiento de la enfermedad vascular aterosclertica y sus factores de riesgo en la poblacin general y el tratamiento intensivo de los sujetos con niveles ms altos de aterosclerosis pueden contribuir a la disminucin de la incidencia de FA, con la consiguiente reduccin del impacto y los costos de la enfermedad. El estudio mostr que las mediciones de aterosclerosis generalizada predicen el inicio de la FA en sujetos sin enfermedad arterial coronaria manifiesta. Los hallazgos sugieren que el tratamiento intensivo de la enfermedad vascular aterosclertica aun en individuos asintomticos puede contribuir a la prevencin de la FA.

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BIBLIOGRAFIA: INTRAMED. Aterosclerosis subclnica como factor de riesgo para Fibrilacin Auricular. Internet. Disponible en: http://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoID=50223 GUTIERREZ A. EDUARDO (2010). BIOCIENCIAS. La aterosclerosis como desencadenante de la patologa cardiovascular, 7, 5-28. Disponible en: http://www.uax.es/publicaciones/archivos/CCSREV10_001.pdf HEERINGA, VAN DER KUIP, HOFMAN, KORS, VAN ROOIJ, LIP, WITTEMAN. (2007) THE ROTTERDAM STUDY. Subclinical Atherosclerosis and Risk of Atrial Fibrillation, 167, 382387. Disponible en: www.archinternmed.com GARCA B. IGNACIO. Introduccin a la electrocardiografa clnica. 1 Ed. Barcelona, Espaa. (2002), 204p. Disponible en: http://books.google.com.ec/