Manejo de las Principales Arritmias

Tutorial de arritmias en http://www.blaufuss.org/SVT/index.html)

Conceptos bsicos de anatoma: El corazn tiene 4 cmaras y 4 vlvulas. Al hacer un corte longitudinal del corazn se observan: Cresta terminalis Desembocadura VCS Desembocadura VCI Itsmo cavotricuspdeo Seno coronario: se puede entrar al seno coronario y mapear la actividad elctrica del lado izquierdo del corazn sin necesidad de meterse en l. Os del seno coronario Vlvula mitral, etc.

Circuitos elctricos normales: Ndulo sinusal: donde se origina la actividad elctrica. De aqu sta fluye en forma normal Ndulo aurculoventricular (AV): donde se enlentece la conduccin. Haz de His, con dos ramas importantes, derecha e izquierda, con una rama izquierda anterior y una izquierda posterior. Hay q tener siempre presente que desde el punto de vista elctrico el corazn tiene dos partes: una parte de arriba que son las aurculas, de abajo q son los ventrculos, y en el medio un anillo fibroso que es una barrera infranquiable. El nico camino avalado para pasar de arriba abajo es el nodo AV. Si existe alguna otra comunicacin entre aurculas y ventrculos, se llamar va accesoria. Ciclo normal: se depolariza el nodo sinusal, la electricidad se conduce por ambas aurculas, pasa de arriba abajo por el hiz-purkinje. Esto genera la onda p (depolarizacin de las aurculas) y el complejo QRS (depolarizacin de los ventrculos). Si se ingresa un catter, por ejemplo por va femoral, y se deja instalado en la aurcula derecha, se ver una seal A, H y V. A: despolarizacin de las aurculas H: depolarizacin del haz de his V: depolarizacion del ventrculo

Trazado electrocardiogrfico normal, de 12 derivaciones: DII, DIII y avF la onda p siempre es positiva porque representan la pared inferior, y como el vector de depolarizacin es de arriba hacia abajo, al acercarse a la pared inf, la onda queda positiva. Arritmias Supraventriculares: La fibrilacin auricular (FA) es la ms comn, paroxstica, crnica descompensada, etc. Taquicardia paroxstica supraventricular:

En muchas personas existe una doble entrada nodal, una va rpida y una lenta. Se propone en este tutorial que la va rpida se puede homologar con un bote rpido, que avanza rpido pero deja una gran estela (periodo refractario largo) y la va lenta, a un bote lento que conduce lento, pero tiene un periodo refractario ms corto por lo que es ms rpidamente exitable. En un pac con fisiologa nodal doble en el centro del corazn, en el nodo AV lo q sucede es que se depolariza el nodo sinusal, avanza el estmulo, pero colisionan, por lo tanto, pasa nada! Hay ritmo sinusal.(ver animacin).

Qu pasa si hay extrasstoles (S2)? Los extrasstoles son latidos prematuros y lo que sucede es que la electricidad no se bloquea, sino que, da la vuelta. Comienza un crculo vicioso, en el que la electricidad baja por la va lenta y sube por la rpida. Al subir por la va rpida, hay una flecha q sube y otra baja al mismo tiempo. Esto sucede muy rpido, generando una Taquicardia Paroxstica supraventricular (TPSV).

Trazado de 12 derivaciones. Pacientes jvenes, generalmente nerviosas HI, aprensivas. Reentrada nodal tpica (baja por la lenta y sube por la rpida): Taquicardia regular Complejo QRS fino (angosto), porque se conduce por la va normal (hiz purkinje), rpido. el RP es corto (<80 ms), principalmente en V1. De la onda R a la P retrgrada, se ve como una muesca, que algunos la llaman R, pero que en realidad es una P retrgrada, una P q se devuelve (de abajo hacia arriba). RP corto en que la depolarizacin de aurculas y ventrculos es prcticamente al mismo tiempo.

Tiene una frecuencia ms o menos rpida (app 170 lpm). Cmo termina una reentrada nodal? Enlenteciendo la velocidad de conduccin en el ndulo: chocan las vas refractarias y se reestablece el ritmo sinusal. En la prctica, manejo en UEA: Dar oxgeno Poner va Monitorizar

Si la pac est hemodinmicamente estable y con una reentrada tpica, se administra algn frmaco que enlentezca el ndulo AV. Frmacos: en bolo EV Verapamilo (antagonista de los canales de Ca++) Adenosina

Previo a la administracin de frmacos, se pueden realizar maniobras vagales: Maniobra de Valsalva, hacer un pujo. Si esto no resulta: Apretar el seno carotdeo, teniendo la precaucin de auscultar las cartidas y ver que no tenga soplo, porque significara que tiene placas de ateromas que se podran desprender.

Induccin vmito

La compresin de globos oculares est descrita pero puede producir desprendimiento de retina, por lo que NO se debe hacer. Tratamiento definitivo: Estudio electrofisiolgico y fulguracin por radiofrecuencia. El paciente luego de convertir a ritmo sinusal, se va de alta de la UEA con una interconsulta al poli de arritmias, donde se le explica lo que tiene y se le ofrece el tto definitivo. Al hacer el estudio y comprobar que es una TPSP, con un catter, se aumenta la T hasta 50-70C, eliminando la va lenta, que habitualmente est en la misma posicin.

Preexitaciones o Sndrome de Wolff Parkinson White:

Hay personas que luego del desarrollo embrionario quedan con conduccin AV por el his purkinje y adems por una va accesoria. Si esta va es capaz de conducir de manera antergrada, va a preexitar al ventrculo, izq o der dependiendo a qu lado est. Puede haber una va accesoria en: pared libre del ventrculo derecho, pared posteroseptal, pared libre del ventrculo izq., a nivel medio septal. En la imagen se observa una preexitacin dada por una va accesoria lateral derecha. Se depolariza el nodo sinusal y la electricidad baja por dos partes (his purkinje y via accesoria) y por lo tanto se preexita la pared lateral del VD. Esto se simboliza en un EKG de superficie como: PR corto. Simboliza el retardo q hay entre la depolarizacin de aurculas y ventrculos, y si este es corto es porque se est adelantando la depolarizacin de los ventrculos. Onda delta

Trazado de 12 derivaciones de paciente con preexitacin: PR corto, ondas delta. V1: onda delta positiva. Es importante para detectar de qu lado es la va accesoria. Si en V1 la delta es positiva, va a ser un asa de lado izquierdo. Antes se conoca como WPW tipo A. Onda delta positivo en avL: has paraespecfico posteroseptal izquierdo. Se acerca a la pared lateral y se aleja de la posteroinferior. [Existen varios algoritmos para saber de qu lado es antes de realizar la radiofrecuencia] Generacin de un macrocircuito de reentrada (q genera una TPSV):

Del nodo sinusal la electricidad viaja hacia los dos lados, pero hay un extraestmulo (PAC) que encuentra bloqueada a la va accesoria. Luego la electricidad sube por esta va accesoria generndose un macrocircuito de reentrada. El estmulo baja por el his-purkinje y sube por la accesoria. Esta corresponde a una taquicardia de tipo ortodrmico, lo que significa q baja por la va normal (ortodrmico o antidrmico se refiere a por donde baja el impulso). Ortodrmico: baja por va normal y sube por accesoria. Antidrmico: baja por la va paraespecfica y sube por his-purkinje.

EKG: Taquicardia regular de complejo fino. Si fuera antidrmica sera de complejo groseramente ancho. RP intermedio (ni ultracorto ni arrastrado). Si se presenta un paciente joven con taquicardia regular de complejo fino y con RP intermedio, debemos pensar que lo q est de base es un macrocircuito de reentrada con una va accesoria.

Sndrome WPW genuino: preexitacin + episodios de taquicardia ortodrmica o antidrmica. Un macrocircuito siempre se inicia con extrasstole. (en esta parte se revent mi tmpano) Manejo UEA: Oxgeno Va venosa Monitor

Si paciente est hemodinmicamente estable, se le administra un frmaco (bolo EV) que enlentezca el his purkinje (= q el caso anterior): - Verapamilo Adenosina (es ms cara): en bolos de 6 mg. Se pasan rpido y al instante 10-15 cc de suero. La vida media es de 3 seg. Si falla con esto, se hace lo mismo con 12 mg.

WPW + Fibrilacin auricular con respuesta ventricular rpida: Esto es una emergencia grave. Es un paciente que tiene una va accesoria y hay una preexitacin, pero adems hay una FA. La FA es un caos elctrico q dispara a razn de unos 400 lpm. La gracia q tiene el sistema his-purkinje, es q el nodo AV es lento, entonces filtra. En un paciente que no tiene una va accesoria, ste va a filtrar y pasarn a los ventrculos slo 80-100 lpm. Si pasaran los 400, el pac hara una fibrilacin ventricular y morira. El peligro est en los pacientes q tienen vas accesorias, ya que, stas conducen rpido, ms q el nodo AV, y por ende no filtran tanto, filtra a 200 o 300, lo q es peligroso.

EKG: FA preexitada, en q se observan RR completamente irregulares. 300 lpm. Este paciente podra fibrilar y morir (muerte sbita). Entonces, si una persona tiene un WPW y genera un FA (gran carrete, excesos, etc), puede hacer una muerte sbita. Manejo (UEA): Oxgeno Va Monitor Cardioversin elctrica: de entrada. Lo ms probable es que llegue con un compromiso hemodinmico importante o q haya tenido sncopes a repeticin en el trayecto a la UEA. 100 o 200 Joule (de ah para arriba).

En estos pacientes no hay q administrar ni verapamilo, ni adenosina, ni nada similar. Cmo diferenciar este trazado de una taquicardia ventricular? Las taquicardias ventriculares pueden ser monomorfas o polimorfas. Este trazado se podra confundir con una polimorfa. Pero con un trazado de 12 derivaciones se podra diferenciar. La clave es q en este caso alternan complejos aberrantes, anchos o distintos unos de otros, y de repente algunos complejos finos, esto pq algunos pasaron por el his-purkinje y otros pasaron por la va accesoria. Tratamiento definitivo: Lo q se hace es mapear electrofisiolgicamente con electrodos. Se ubica el lugar de donde viene el problema y luego se fulgura la va accesoria con un porcentaje de xito cercano al 95%. Taquicardia auricular ectpica:

Hay un grupo de clulas en algn sector las aurculas q comienzan a actuar como marcapaso y disparan muy rpido.

Trazado de 12 derivaciones: Taquicardia regular de complejo fino.

RP largo. (Generalmente el RP es mas largo q el PR) Con estas caractersticas, lo primero q se debe tener en mente es una Taquicardia Auricular Ectpica. Es una de las ms raras de las TSV. Trmino con adenosina (experimento): se pone adenosina (12 mg) y se bloquea transitoriamente el hiss purkinje y sigue habiendo una onda p sola. El foco sigue, pero sin bajar la electricidad. Es una manera de poner en evidencia lo q sucede con estas celulitas. Antes el tto de est taquicardia era la ciruga y se vea por ejemplo que si estas clulas marcapaso estaban en la orejuela y sta se le extrae al paciente, sigue contrayndose fuera del cuerpo. Tratamiento definitivo: Ablacin con radiofrecuencia.

Flutter auricular:

Arritmia por una macro reentrada, q se establece generalmente en la aurcula derecha (ya no hablamos de una reentrada nodal, ni por una va accesoria solamente). La electricidad asciende por el septun interauricular, pasa por el techo, baja por la cresta terminalis y pasa por una instancia crtica que es el itsmo cavotricuspideo antes de volver a subir y bajar y subir y bajar

Trazado EKG: Ondas en serrucho (ondas F). Flutter auricular tpico: itsmocavotricuspdeo dependiente. DII, DIII y avF: ondas F negativas

Deflexin u onda positiva en DI Circuito antihorario.

Rama descendente de la onda F es lenta y ascendente rpida. Entre onda f y f hay 300 lpm, lo que significa que el circuito q vemos q hace en la aurcula derecha, es capaz de hacerlo 300 veces por minuto. Mapeo electrofisiolgico:

Cateter en la cresta terminalis. Se observa flutter antihorario. Tambin pueden ser horarios. Las ondas F corresponden a resp auricular. El flutter va a 300 lpm, pero la respuesta ventricular (QRS) va aprox a 60 lpm.

Es un flutter 4 x 1: hay 4 ondas de flutter por un QRS (por cada 4 vueltas q hace el flutter, una baja a los ventrculos). Tratamiento: Lo importante de que sea itsmocavotricuspdeo dependiente, es que aqu apunta la solucin: Si es dependiente del itsmo (estructura pequea), ste se bloquea y se para el circuito (ablacin). Se hace una lnea de fulguracin en el itsmo. En flutter auricular se comporta bastante parecido a una FA, en que las aurculas no se contraen, teniendo riesgo de embolias (se producen trombos en la orejuela izquierda, los q pueden desprenderse). Los pac con flutter crnico deben usar TACO siempre, tomarse exmenes todos los meses y ajustar el TACO. Si se puede eliminar el flutter, probablemente se ver liberado de esto y tb de los antiarritmicos.

Fibrilacin auricular:

Arritmia crnica ms frecuente en la prctica clnica. El sistema de conduccin es el his-purkinje, no hay una va accesoria.

Trazado de 12 derivaciones: Taquicardia (lo ms frecuente). Existen pacientes que tienen FA con altos grados de bloqueo y andan lento, pero la gran mayora presenta una respuesta ventricular acelerada. Taquicardia irregular a complejo fino. Es irregularmente irregular (es lo ms irregular que existe en las irregularidades). RR distintos Complejos QRS algunos grandes otros chicos.

Es catico. Existe una frecuencia aurculas que va a 400 lpm, pero afortunadamente est el nodo AV que funciona como filtro, siendo capaz de tamizarlos para que no bajen a los ventrculos Manejo UEA: Si llega la tpica viejita con cualquier patologa cardiaca o cardiovascular que determine q la auricula izq se dilate (ej HTA mal controlada hipertrofia aumentan presiones telediastlicas aurcula se dilata), luego de unos aos desarrollan FA. Entonces si llega con respuesta ventricular acelerada (> 120-140 lpm): Oxigeno Va Monitor

Se evala presin arterial, y si el paciente est hemodinmicamente estable, se controla la respuesta ventricular. Control respuesta ventricular por va endovenosa: Cedilanir, Lanatosido C digitlico por va EV. Tiene la propiedad de enlentecer la conduccin por el his-purkinje, har q el filtro filtre ms y deje pasar slo 80 o 90. En su defecto, se podra usar una infusin continua de Amiodarona. El betabloqueo podra servir, pero el propanolol EV se usa en UCI. Precaucin: si la FA lleva ms de 48 h, existe el riesgo terico y potencial de q al convertir a ritmo sinusal (volver a contraerse las aurculas), un trombo se desprenda y embolice. En esos casos es mejor controlar la respuesta ventricular con Celidanir y betabloqueador oral (siempre que no est en edema pulmonar en q no se podran usar los BB). Abstenerse de convertir a ritmo sinusal por el riesgo de embola. Si tiene historia de menos de 48 h: cardioversin elctrica o farmacolgica, con Amiodarona en infusin contnua, idealmente por va central, ya que, por va perifrica produce flebitis. No se usa Adenosina y Verapamilo porque Adenosina dura muy poco (3 seg), y luego de esto dejar pasar rpidamente de nuevo. Verapamilo dura un poco ms. El Celidanir tiene una vida media ms prolongada (se pueden usar 3 ampollas al da). Con eso se estabiliza al paciente, se le da oxgeno, terapia depletiva para q si tiene un poco de congestin pulmonar se estabilice. Cuando se va estabilizando, se le da betabloqueo. Cuando ya lleva 2 o 3 das: propanolol 10 mg/ 8 h y se le va subiendo, puede ser hasta 40 mg/8 h y despus atenolol tb cada 8 h. Esto asociado a Digoxina oral al da. Entonces, si lleva ms de 48 h lo ideal es controlar la respuesta ventricular Cmo? Betabloqueo oral asociado a Digoxina, y en la fase inicial Cedilanir EV. Si lleva menos de 48 h se puede correr el riesgo de convertir a sinusal con Amiodarona o si hay compromiso hemodinmico, cardioversin elctrica.

FINNNN!!! (y aqu se rompe lo que quedaba de tmpano)

Transcrita por Natacha Loubies Muoz.