Constipacin

Definicin: Evacuacin de heces excesivamente secas, escasas (menos de 50 g/da) o infrecuentes (menos de una deposicin cada 2 das). En un individuo constipado la defecacin suele ser dolorosa, dificultosa y la sensacin de evacuacin del recto es incompleta. o Menos de 3 deposiciones por semana. o Frecuencia de movimientos intestinales bajo lo estimado. o La primera molestia es defecacin dificultosa (pujo, deposiciones duras, evacuacin incompleta). La constipacin es un sntoma y no una enfermedad. Como tal es muy frecuente y puede tener causas variadas, por lo que el diagnstico diferencial abarca un amplio espectro de patologas. Epidemiologa: La constipacin es un sntoma frecuente que afecta entre 2% y 27% de la poblacin en pases occidentales, dependiendo del grupo estudiado y la definicin usada, siendo ms frecuente en mujeres y ancianos. Su alta prevalencia, asociado a los costos que su estudio implica, hace necesario manejarla de la manera ms eficiente posible. No existen datos en Chile al respecto, como tampoco la frecuencia real como motivo de consulta ambulatoria de especialidad, sin embargo estudios preliminares sugieren que es similar a lo reportado en pases desarrollados. Criterios Roma II para constipacin en adultos: 2 o ms de los siguientes, por al menos 12 semanas (no necesariamente consecutivas), en los ltimos 12 meses: o Esfuerzo excesivo durante ms del 25% de las evacuaciones intestinales. o Heces duras o muy voluminosas en ms del 25% de las evacuaciones. o Sensacin de evacuacin incompleta en ms del 25% de las veces. o Sensacin de bloqueo ano-rectal en ms del 25% de las evacuaciones. o Maniobras manuales para facilitar la evacuacin ms del 25% de las veces. o Menos de 3 evacuaciones en la semana. o Criterios insuficientes para diagnosticar sndrome de intestino irritable. No deben existir heces disgregadas. Fisiopatologa: La defecacin es un complejo y coordinado proceso fisiolgico que requiere motilidad colnica para transportar el material fecal al recto y lograr la evacuacin. Mecanismos propuestos incluyen:

o o o o o

Presin del esfnter anormalmente alta. Esfinter interno que no se relaje (Hirschsprung). Sensibilidad rectal alterada. Falla en relajar el esfnter externo. Propulsin colnica disminuida.

Causas: o Estilo de vida: Nuestro estilo de vida moderno, que nos mantiene siempre ocupados, y la falta de tiempo para responder al inconfundible estmulo evacuatorio, pueden generar constipacin. o Dieta pobre en fibras: La escasa ingesta de vegetales, frutas y granos enteros que son la fuente principal de fibra en nuestra dieta, y la alimentacin hipergrasa (quesos, arroz, huevos y carne) son las causantes ms comunes de constipacin. o Escasa ingesta de lquidos: El agua y los jugos humectan el colon, aumentando las deposiciones y generando de esta forma un movimiento ms suave del intestino. o Falta de Ejercicios: La falta de ejercicios es tambin uno de los factores que pueden generar constipacin. o Medicamentos: Algunas drogas producen constipacin, los analgsicos (morfina y la codena), los tranquilizantes (alprazolam), los anticidos que contienen aluminio, los antihistamnicos, los diurticos, los antidepresivos (fluoxetina, amitriptilina), los analgsicos-antiinflamatorios no esteroides (naproxeno, diclofenaco), los bloqueadores del calcio (verapamil), los antihipertensivos (clonidina, prazosin), los hipolipemiantes (colestiramina, lovastatina), los antiespasmdicos (atropina), los antianmicos (sulfato ferroso). o Factores psicolgicos: Muchas personas, especialmente las mujeres, padecen constipacin cuando no disponen de un lugar agradable y limpio, como el bao de su casa, ni disponen de la comodidad y la tranquilidad necesarias para que se presente el reflejo evacuatorio. Adems puede influir el estrs que genera el cambio de hbitos de los fines de semana con respecto al resto de la semana. o Enfermedades anorrectales: Fisuras, hemorroides, obstrucciones. o Enfermedades endocrinas: hipotiroidismo, diabetes mellitus, sndrome urmico, hiperparatiroidismo. o Desordenes Neurognicos: Perifricos (enfermedad de Chagas, neuropata autonmica, pseudoobstruccin intestinal, DM) y centrales (esclerosis mltiple, injuria espinal, enfermedad de Parkinson). o Desordenes no neurognicos: Hipotiroidismo, hipokalemia, anorexia nerviosa, embarazo, panhipopitutarismo, esclerosis sistmica, distrofia miotnica. o Idioptica: Trnsito colnico normal, trnsito lento, disfuncin del piso plvico.

Complicaciones: o Hemorroides o Prolapso rectal o Impactacin fecal o Perforacin o Nusea/vmitos o Retencin urinaria Evaluacin: o Interrogatorio: Una cuidadosa historia y un completo examen fsico pueden descartar la mayora de las causas secundarias de constipacin. Se debe buscar dirigidamente los sntomas de alarma como son el inicio tardo de constipacin o el cambio en el perfil de su constipacin habitual, sangre en las heces, prdida de peso, anorexia y antecedentes de cncer de colon en familiares. Todos ellos obligan al estudio completo del colon, ya sea endoscpico o radiolgico. Cundo fue la ltima deposicin? Caractersticas de las deposiciones Tuvo dificultad o dolor con la defecacin? Frecuencia actual Presenta necesidad de defecar pero no puede realizarlo? Ausencia de deseo para defecar? Moco o pus el materia fecal? o Examen fsico: Examen abdominal: masas fecales Examen neurolgico Inspeccin de regin sacro-coccgea Inspeccin anal: localizacin del ano, fisuras En ocasiones: tacto rectal. Retencin fecal en la ampolla, tono del esfnter. o R(x) de abdomen simple Dividir al abdomen en 4 cuadrantes. Asignar 0 a 3 puntos por cuadrante (colon ascendente-transverso-descendenterectosigmoide) Sin materia fecal 0; < 50% 0; >50% 2; 100% 3 Score > o = 7: constipacin severa o Laboratorio: Funcin tiroidea Calcemia Glicemia Electrolitos plasmticos

Creatininemia Hemograma y VHS

Clasificacin: Despus de esta evaluacin la constipacin de cada paciente puede clasificarse tentativamente en una de las siguientes seis grandes categoras: 1) Constipacin secundaria a patologa orgnica o a medicamentos. 2) Constipacin asociada a sndrome de intestino irritable. 3) Constipacin funcional (sin alteraciones anatmicas ni de trnsito intestinal). 4) Constipacin de trnsito lento o inercia colnica. 5) Disfuncin o disinergia del piso pelviano (la disfuncin del piso pelviano se sospecha si hay esfuerzo excesivo y prolongado antes de defecar, uso de supositorios o enemas, necesidad de compresin vaginal, perineal o digitacin rectal para el paso de las heces). 6) Combinacin de trnsito lento y disfuncin del piso pelviano. Una manera prctica para evaluar adecuadamente puede realizarse siguiendo tres pasos: 1. Determinar si la constipacin obedece a una causa extracolnica, es decir, descartar causas secundarias. 2. Determinar si la causa obedece a un trastorno colnico anatmico puro. 3. Si se han descartado los pasos 1 y 2 probablemente sea el resultado de una alteracin funcional colnica o asociada a disfuncin del piso pelviano. Exmenes de un buen estudio para Constipacin Crnica Persistente (CCP) (paciente que no mejora despus de 3 meses de intervenciones teraputicas): o Enema baritado de doble contraste o Coloclisis por TAC o Colonoscopa larga (puede haber una lesin alta) o Estudio de trnsito colnico o Manometra anorrectal o Defecografa (clsica o resonancia) o Estudio de trnsito intestino delgado (bario o lactulosa) o Evaluacin psiquitrica Exmenes fisiolgicos: Son necesarios slo en pacientes con sntomas refractarios.

o Tiempo de trnsito colnico con marcadores: La medicin del tiempo de trnsito colnico (oro-anal) es el test inicial para distinguir entre constipacin de trnsito lento de aquella con trnsito normal. o Manometra ano-rectal: En pacientes con sntomas o hallazgos sugerentes de disfuncin de piso pelviano se propicia la manometra ano-rectal que permite evaluar la relajacin del esfnter anal interno durante la distensin del recto con un baln con aire (reflejo inhibitorio recto anal). o Test de expulsin del baln: Este es un test simple, de screening, para los trastornos de la defecacin. Se instala un baln de ltex en el recto que se llena con 50 ml de aire o agua y luego se pide al paciente que lo expulse. La incapacidad para evacuarlo en 2 3 min sugiere un desorden de la defecacin. o Defecografa: Se considera si los exmenes anteriores muestran resultados equvocos o el examen clnico hace sospechar una anormalidad anatmica del recto que impida la defecacin como por ejemplo prolapso rectal, rectocele, etc. Profilaxis: o Adecuado control de otros sntomas o Mantener actividad siempre que sea posible o Adecuada ingesta de lquidos o Adecuada ingesta de fibras o Evaluar el efecto de otras drogas, cambiar por otra menos constipante, por ej morfina por fentanilo. o No demorar la defecacin cuando hay deseos o Crear un ambiente favorable (bao cmodo o cercano, privacidad) Tratamiento: Como medida general, es fundamental en toda persona constipada, independiente de la causa, corregir hbitos higinicodietticos antes de iniciar frmacos. Es importante recuperar el deseo fisiolgico de la evacuacin evitando inhibirlo. Sin embargo, las exigencias socio laborales no brindan condiciones adecuadas en trminos de espacio fsico y psicolgico para atender este tipo de necesidades. Laxantes: El ms usado es la Lactulosa (tiene menos RAM), la dosis es individual, hasta 60 cc/da. El problema es el alto costo. - Intestino delgado (osmticos) - Intestino grueso (estimulantes del peristaltismo)
Laxantes de Intestino delgado Laxantes de Intestino grueso

Procedimientos Rectales

El objetivo del uso de laxantes es una defecacin confortable. o Frecuencia: Discutible. Al menos cada 3 das. o No hay un dosis para todos los pacientes La dosis debe titularse segn la respuesta y los efectos adversos. o Dosis regulares (no intermitentes). o Dosis bajas, durante la noche. Dosis altas, maana y noche. o En caso de diarrea, suspender hasta que desaparezca. Iniciar con una dosis ms baja. (de aqu en adelante es lo que sale en la diapo, pero no lo dijo) Mecanismo de Accin: Grupo Mecanismo de accin Latenci Inconvenientes a Formador de El volumen de las heces 2-4 das Requiere ingesta heces abundante de lquidos Osmticos Retienen agua en la luz 1-2 das Flatulencia (20 %) intestinal Gusto muy dulce Generan cidos de cadena corta Lubrican la superficie y 1-3 das Neumona lipoidea ablandan la materia fecal Escurrimiento anal No disponible en Argentina como monodroga

Lubricantes

Ablandadore Detergentes que aumentan 1-3 das s la penetracin de agua en las heces La secrecin de agua y sales en yeyuno y colon El peristaltismo en dosis altas Estimulantes El peristaltismo 6-12 del horas estimulando el plexo peristaltismo mioentrico La absorcin de agua en el colon

Clicos intestinales

Ingesta adecuada de lquidos: Se recomienda por lo menos 2 a 3 litros diarios. El agua hidrata la deposicin, facilitando su paso a travs del intestino, adems de ser necesaria para la excrecin y actividad enzimtica del intestino delgado. Ciruga: Puede estar indicada en casos ultraseleccionados despus de un estudio completo efectuado por el gastroenterlogo y en quienes las terapias mdicas han fracasado.

Conclusiones: o La constipacin es comn y habitualmente leve y fcilmente tratable con medidas simples. o La constipacin no es una sola enfermedad sino una familia de condiciones. o Cuando la constipacin es refractaria a un tratamiento habitual, estudios para determinar subtipos pueden ser tiles. o Terapias dirigidas al problema especfico son habitualmente mas exitosas.