1 Asma bronquial en adultos (Gua GES) Factores de riesgo: Es reconocida la concentracin familiar del asma bronquial, tanto as que

en el estudio diagnstico de pacientes sintomticos respiratorios crnicos, su existencia constituye un fuerte apoyo al diagnstico de asma. Similar sucede con la condicin atpica o alrgica tanto familiar como personal. Ambas condiciones poseen caractersticas de herencia polignica. Pese a ello, la ausencia de este antecedente en entre familiares consanguneos cercanos no es un elemento suficiente para descartar el diagnstico de asma. Factores favorecedores de la enfermedad, el tabaquismo materno durante el embarazo y lactancia parecen ser factores de importancia. Cundo se debe sospechar asma bronquial? La sospecha fundada de asma se basa en la presencia de antecedentes, signos y sntomas clnicos como: Historia de asma en la infancia. Historia de sibilancias recurrentes. Historia de disnea o sensacin de pecho apretado recurrentes. Historia de tos o disnea inducidas por: risa, ejercicios, fro, irritantes. Alivio inmediato ( 15 minutos) con el uso de BD. Alivio espontneo en corto tiempo (horas) de sntomas previos. Antecedentes familiares de asma bronquial Antecedentes de enfermedades atpicas La cronicidad de los sntomas es un elemento indispensable en el diagnstico, siendo mayor la probabilidad de enfermedad cuanto mayor es el nmero de antecedentes presentes. Cmo se diagnostica el Asma? La alteracin obstructiva bronquial debe demostrarse funcionalmente preferentemente con una Espirometria. (En caso de no contar con ella, puede usarse la Flujometra). Una variacin significativa, posterior (15 minutos) a la inhalacin de salbutamol (mejora de 12% de la CVF o el VEF1 en relacin al basal, siendo este cambio mayor o igual a 200 ml), constituye un elemento que apoya el diagnstico. (flujometra significativo cuando sobrepasa el 20% del valor basal y corresponde al menos a 60 lts/min). - Espirometra con alteracin obstructiva (VEF1/CVF < 70%) que se normaliza con 4 puff de salbutamol. - Espirometra obstructiva que se modifica significativamente en relacin al basal (12% y 200ml.) despus de la inhalacin de 4 puff de salbutamol. - En ausencia de espirometra puede recurrirse a la Flujometra mediante la medicin del Flujo Espiratorio Forzado (PEF). Si ste es menor o igual al 70% del valor terico, que regresa a lo normal con 4 puff de salbutamol, el resultado sugiere el diagnstico. - PEF menor o igual a 70% del valor terico, que no se modifica significativamente con la inhalacin de Salbutamol, pero que se normaliza despus de una semana de tratamiento con prednisona (0,5 mg/Kg.) y despus de administrar 4 puff de salbutamol. - Sospecha clnica adecuadamente fundamentada (con PEF o espirometra normal) que mejora objetivamente sus sntomas con el uso de un broncodilatador. Tambin considerar pedir una Rx Torax en caso de:

2 Sospecha de otro diagnstico como causa de los sntomas respiratorios. Sospecha de complicaciones como neumotrax o neumona. Otros exmenes, como ser: test cutneos por puntura (prick test), medicin de hiperreactividad de la va area (metacolina), mediciones de IgE en sangre y de eosinfilos en secreciones no deben realizarse rutinariamente, quedando reservado para aquellos casos en que se sospeche alergia o factores del ambiente. La existencia de factores atpicos o alrgicos presentes en el 40 a 60% de los pacientes asmticos, como ser rinoconjuntivitis, ya sea polnica o estacional, o perenne por polvo de habitacin o la existencia de dermatitis atpica personal o familiar y la demostracin de test cutneos por puntura (prick test positivos para aeroalergenos ambientales comunes) apoyan el diagnstico de asma. (Recomendacin A). Diagnostico Diferencial de Asma: Frente a otras enfermedades que causan disnea o tos crnica como ser: 1. Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica (EPOC) 2. Enfermedades cardacas: Insuficiencia cardaca, valvulopatas. 3. Tromboembolismo pulmonar 4. Bronquiectasias, bronquitis eosinoflica, fibrosis qustica 5. Enfermedad pulmonar intersticial difusa 6. Manifestaciones atpicas y extradigestivas del Reflujo Gastroesofgico. 7. Aspiracin u obstrucciones localizadas de la va area como tumores broncopulmonares, larngeos o traqueales, cuerpos extraos u otros. 8. Traqueomalacia, disfuncin de cuerdas vocales. 9. Disnea psicgena 10. Tos por inhibidores de enzima convertidora de angiotensina Tratamiento Principales objetivos: - Disminucin o desaparicin total de los sntomas, especialmente en la noche. - Ausencia de crisis que motiven consulta en servicios de urgencia. - Sin limitacin en las actividades de su vida habitual. - No requiere aumentar el uso de BD por sobre lo habitual (ms de 2 inhalaciones 2 veces por semana) o no los necesita. - El paciente siente que su enfermedad est bien controlada. (calidad de vida). Cul es el tratamiento del asma? Debe centrarse fundamentalmente en el control de los factores agravantes y en el uso regular de medicamentos capaces de controlar el fenmeno inflamatorio que afecta a la va area, recurriendo a los BD slo en los casos que los sntomas lo requieran. Adems es preciso considerar la participacin de profesionales capacitados en optimizar el trabajo de la bomba ventilatoria y entrenar la capacidad fsica adecuada al grupo de edad al cual pertenece el paciente. TRATAMIENTO INICIAL El inicio del tratamiento del asma bronquial suele coincidir con su confirmacin diagnstica. El uso previo de BD e incluso de corticoides inhalados, ya sea como de alivio rpido de sntomas o como terapia de prueba por cuadros clnicos bronquiales obstructivos, no constituye per se diagnstico de asma bronquial.

3 La cronicidad, o su persistencia a pesar de terapia sintomtica inespecfica es el primer elemento para incluir al asma bronquial entre la variedad de posibilidades diagnsticas. Muchas veces es en las exacerbaciones cuando se plantea el diagnstico clnico (No confundir la gravedad de este episodio, con la gravedad misma de la enfermedad) De este modo, si se plantea la alternativa diagnstica, el tratamiento inicial debe corresponder al propio de una exacerbacin asmtica. Si el inicio de la terapia resulta del anlisis de la cronicidad de los sntomas compatibles con asma, la terapia que se instaure, debe corresponder a la gravedad que se considere posee ese cuadro. Al momento de iniciar esta terapia crnica es indispensable la educacin del paciente sobre la posible evolucin de la enfermedad, sus posibles complicaciones, los efectos colaterales de los medicamentos y la importancia de la adherencia personal a las indicaciones. Debe capacitarse al paciente en el uso de inhaladores, y proporcionrsele un plan escrito del tratamiento y de las actitudes que se espera el paciente tenga frente a su enfermedad. Los BD constituyen un gran apoyo por la rapidez con que alivian los sntomas y por ende son considerados un pilar fundamental para el control de la enfermedad. Si bien esta percepcin de los pacientes es cierta, debe precisarse que el tratamiento fundamental del asma es el empleo de medicamentos controladores o antiinflamatorios, especialmente los corticoides inhalados. En la actualidad la administracin de un BD por medio de un inhalador presurizado de dosis medida, o dispositivos que administran los frmacos como polvo seco, han masificado ampliamente su utilizacin. Los estimulantes beta adrenrgicos, en particular el Salbutamol (100ug/puff) constituyen la terapia sintomtica de eleccin. Su rpido efecto broncodilatador (10-15 min.), y sus escasas contraindicaciones permiten su amplia utilizacin. Su dosis mxima est limitada ms por su eficacia que por sus efectos colaterales, sin embargo el uso excesivo (ms de 12 inhalaciones/da o ms de 1 inhalador al mes) indica un pobre control de la enfermedad, con los riesgos y limitaciones consiguientes. En la actualidad se recomienda su uso segn necesidad, lo que informa adems del grado de control del asma basado en la terapia antiinflamatoria. ( Excepcin: el uso regular se recomienda durante el perodo de recuperacin de una crisis asmtica =2 inhalaciones cada 4-6 horas). Tambin se recomienda preferir el inhalador presurizado de dosis medida, o polvo seco junto con una aero-cmara o espaciador para una mejor administracin del frmaco. Las dosis aconsejadas fluctan entre 200 y 400 ug. Los pacientes se benefician del apoyo de tcnicas kinsicas, orientadas a colaborar en el control de la obstruccin bronquial propiciando un adecuado patrn ventilatorio, favoreciendo un menor trabajo respiratorio y mejor funcin diafragmtica, la modulacin de los flujos, disminuyendo as la resistencia de la va alta y mejorando la penetracin y distribucin de los frmacos inhalados. Casos Clnicos: Caso 1 RMM, Mujer 38 aos. Consulta porque desde hace dos aos presenta episodios de disnea, desencadenada por actividades habituales como barrer su casa, o rerse. La disnea dura unos 15 a 20 minutos y ceda al principio espontneamente. En ltimos meses inici controles en APS, y le indicaron salbutamol en inhalacin, que alivia transitoriamente su cuadro. Presenta tambin episodios de disnea paroxstica nocturna una o dos veces por semana. No tiene antecedentes de tabaquismo, atopia ni de otras enfermedades. Su examen fsico solamente demuestra obesidad y sibilancias espiratorias bilaterales polifnicas con la espiracin.

1- Qu problema identifica en la paciente? Paciente con sndrome bronquial obstructivo, leve (>65% a la espirometra), pero segn su sintomatologa seria moderado o severo. Posible diagnostico de asma. Que habra que plantearse para saber si esta controlada? - Esta controlada la paciente? - Su sintomatologa es leve o esta ausente? - Se presenta mayormente en la noche? - Su necesidad de b-agonistas? Y si usa cuanto le dura el inhalador? - Limitacin en la actividad diaria? - Antecedentes previos - En que trabaja? - La pregunta crucial para ver si es moderado o severo seria la presencia o no de exacerbaciones. Si ha tenido crisis frecuentes, necesidad de ir a urgencia repetidas veces en el ao probablemente sea severo. As lo que se considera ms para clasificar el control es la sintomatologa, mas que lo que se ve en la espirometria. Tiene asma realmente la paciente? Para ello es necesario tener la clnica, ms pruebas funcionales. En este caso la paciente al ser sometida a BD, eleva mucho las curvas del examen, o sea tiene una modificacion significativa despus del salbutamol. Tiene una variacin de 200 ml y 12 % del VEF1, no en el VEF1/CVF, este solo sirve para saber si esta obstruida o no, pero no dice cuan obstruida esta. Ojo que en una persona grande el porcentaje de variacin puede ser mucho ms pequeo, que en una persona pequea, por eso se deben presentar ambos valores. Las obstrucciones que se revierten son seal de hiper-reactividad bronquial. Otro examenes: test de provocacin con metacolina, que se puede realizar con un sobre 30%, aunque en este caso no es necesario hacerlo ya que la hiper-reactividad esta expuesta claramente en la espirometria; Radiografia de torax. Este caso se esta viendo ms en la actualidad: mujeres alrededor 40-50 aos, obesas, con sd metabolico, y que empiezan a presentar cuadros de asma. Estos son escasos en la literatura, comienzan tarde, se cansas por su peso, escondiendo la obstruccin, haciendo el diagnostico diferencial muy difcil; pero hay que tenerlo presente ya que es un fenotipo especial asociado al asma. 2-Cul es la importancia del control de sntomas? -Mejorar la calidad de vida de la paciente -Evitar la remodelacin de la va area -Controlar la cantidad de exacerbaciones

5 -Identificacin de factores corregibles que desencadenen el asma. Que son los especficos (los que al paciente se sensibilizo, que dan ms sntomas y provocan crisis ms severas, que pueden ser identificados por el test cutneo; y los inespecficos que ocasionaran obstruccin bronquial: fro, la contaminacin ambiental, etc.) -Disminuir los gastos mdicos -Mejorar la adherencia al tratamiento 3- Es el tratamiento adecuado? No, ya que es para un asma intermitente y ella presenta sintomatologa permanente. Se debe partir con terapia combinada: corticoides inhalados (para disminuir la inflamacin) + beta2 accin prolongada + (para el control sntomas) Adems de la educacin frente a su patologa y el uso de los frmacos y aero-camara. Lo primero son los corticoides inhalados y despus B2. Siempre pensar que la terapia combinada es agregar el b2 al corticoide y no al contrario. Esto disminuir la sintomatologa y la mortalidad. Ojo: es conveniente comenzar con una terapia combinada inmediatamente al diagnostico y luego y adecuado las dosis, ya que mejorara la sintomatologa del paciente y la adherencia; y no con una terapia progresiva ya que corremos el riesgo de perder al paciente y que quede sin control de su asma. En resumen: 1 corticoide inhalado, 2 B2 accin prolongada, 3 B2 accin corta de rescate. Si los sntomas son muy severos partir con corticoides orales por 5 a 7 das 0,5mg/Kg (si no tiene contraindicacin para su uso) Actualmente la tendencia es usar inhaladores que tienen el corticoide y el B2 prolongado en uno, porque facilita la administracin y adherencia (Sobre todo al corticoide, porque su efecto no es percibido directamente por el paciente) Otro punto es la EDUCACIN (crear conciencia de enfermedad y manutencin del tratamiento) EPOC. (Gua Ges) Definicin: Se caracteriza por el desarrollo progresivo de la limitacin del flujo areo que no es completamente reversible. Suele ser progresiva y est asociada a una respuesta inflamatoria anormal del aparato respiratorio ante la inhalacin de partculas o gases nocivos, principalmente causada por el consumo de cigarrillos. La obstruccin del flujo areo se diagnostica mediante la espirometra, donde se aprecia un patrn obstructivo caracterizado por una disminucin de la relacin VEF 1/CVF (Volumen espiratorio forzado en el primer segundo/Capacidad Vital Forzada), a menos del 70% y una disminucin del VEF 1 que debe ser menor al 80% del valor terico. La espirometra es fundamental para diagnosticar la presencia de obstruccin del flujo areo. El sntoma especfico es la disnea, la cual generalmente va acompaada de tos productiva por bronquitis crnica concomitante. Es progresiva, provoca invalidez y un serio deterioro en la calidad de vida. El reconocimiento de esta sintomatologa suele coincidir con alteraciones estructurales ya avanzadas. Sospecha y confirmacin diagnostica: El diagnstico de la EPOC depende de la sospecha clnica frente a un paciente que presenta tos o disnea de curso prolongado, y se confirma mediante una espirometra, la cual puede cuantificar la severidad de la obstruccin del flujo areo y, en conjunto con otros exmenes, puede ayudar a establecer el pronstico de la afeccin. La realizacin de una Radiografa de trax resulta indispensable, tanto para descartar otras patologas contundentes como para visualizar el impacto cardaco. En esta enfermedad, la reversibilidad espiromtrica aguda, a la inhalacin de un broncodilatador de accin corta, no es reproducible en el tiempo y no necesariamente permite hacer un diagnstico

6 diferencial con asma bronquial. La respuesta broncodilatadora significativa en la espirometra no permite predecir una buena respuesta teraputica a lo largo del tiempo. Tratamiento: La terapia del paciente con EPOC estable debe incrementarse de acuerdo a la severidad de la enfermedad. Independiente de su severidad, SIEMPRE debe enfatizarse la suspensin del hbito tabquico. sta es la medida de mayor eficacia y la nica que ha demostrado cambiar la historia natural de la enfermedad. La educacin sanitaria puede desempear un rol importante para que los pacientes con EPOC desarrollen habilidades y destrezas para enfrentar esta enfermedad crnica progresiva. La educacin y la motivacin son importantes pilares para lograr metas sanitarias, incluido el cese del tabaquismo. La vacunacin antiinfluenza debe ser administrada anualmente, tanto en mayores de 65 aos como en pacientes portadores de afecciones crnicas, entre las que sobresale la EPOC por su gran riesgo de hospitalizacin y complicaciones durante los perodos invernales asociados al incremento de infecciones por virus Influenza. (Tambin se aconseja la vacunacin antineumoccica). Desde el punto de vista de la Farmacoterapia, ninguno de los medicamentos existentes en la actualidad ha demostrado tener capacidad para evitar la disminucin progresiva de la funcin pulmonar propia de esta enfermedad. Por lo tanto, la terapia farmacolgica est destinada a disminuir sus sntomas y/o complicaciones propias. Los frmacos broncodilatadores constituyen la base del tratamiento sintomtico de la enfermedad. Mejoran la disnea en reposo y durante el ejercicio, y mejoran la calidad de vida. La terapia para el alivio de la disnea debe iniciarse con la utilizacin de broncodilatadores de accin corta, como salbutamol o bromuro de Ipratropio, segn sea necesario. En pacientes con sntomas persistentes que no logran un control satisfactorio con la terapia precedente, puede intentarse una combinacin de frmacos inhalados de accin corta. Si a pesar de ello no se obtiene control de la disnea, estara indicado el tratamiento regular con broncodilatadores de accin prolongada que logran aumentar su eficacia. La indicacin de este tipo de frmacos debe ser establecida por el especialista. La teofilina est indicada en pacientes cuyos sntomas persisten a pesar del uso de broncodilatadores inhalados de accin prolongada, o en aquellos que no son capaces de usar terapia inhalatoria. Su uso debe estar asociado a la medicin de niveles plasmticos, especialmente en el anciano, cuando existe comorbilidad o uso de otros frmacos que puedan interactuar. Es apropiado agregar tratamiento regular con un corticoide inhalado a la terapia broncodilatadora, solamente para aquellos pacientes con EPOC que presentan un VEF 1 bajo 50% del valor terico, y tienen exacerbaciones frecuentes. En la actualidad, no existe ninguna forma de reconocer de antemano cules son los pacientes que se beneficiarn con el uso de corticoides inhalados, incluyendo la reversibilidad espiromtrica. Los pacientes que obtienen mayores beneficios con el uso de este frmaco son aquellos con casos severos que presentan exacerbaciones frecuentes. Los corticoides sistmicos estn especialmente indicados en las exacerbaciones y debe evitarse al mximo su utilizacin prolongada, dada su pobre relacin riesgo/beneficio. La actividad fsica regular es una medida de eficacia demostrada en todos los pacientes con EPOC: La rehabilitacin est formalmente indicada en los sujetos motivados, limitados fisicamente por la disnea para desarrollar sus actividades domsticas y sin contraindicaciones para efectuar ejercicio fsico programado.

7 La Oxigenoterapia ambulatoria crnica (> 15 horas al da) est indicada en pacientes con Insuficiencia respiratoria crnica, ya que se ha demostrado que es capaz de mejorar la calidad de vida e incluso de aumentar potencialmente su sobreviva. Esta indicacin debe efectuarse como mnimo durante un mes en pacientes estables (clnica y funcionalmente) y que cumplan los siguientes criterios: 1. Insuficiencia respiratoria crnica estable demostrada por medio de gasometra arterial, caracterizada por PaO2 de 55 mm Hg como mnimo, o de hasta 60 mm Hg si existe evidencia de cor pulmonale o eritrocitosis sobre 55%. 2. Condiciones personales y del entorno que permitan el uso sin riesgo de este gas. La oximetra de pulso puede usarse para determinar la dosis de O2 requerido (idealmente 90%). En el caso de pacientes en quienes se sospeche tendencia a la retencin de CO2 debe realizarse una nueva gasometra arterial a modo de control. Esta indicacin es obviamente de responsabilidad de especialistas. Caso 2. AAQ, Hombre 52 aos. Relata presentar desde hace unos 10 aos tos productiva matinal, y en los ltimos tres aos disnea de esfuerzos moderados. Puede caminar cuatro cuadras en terreno plano, sin detenerse a descansar, y puede subir slo un piso de escalas sin descanso. No presenta disnea paroxstica nocturna, dolor torcico ni edema de extremidades inferiores. No ha tenido que concurrir a la Unidad de Emergencia ni ha sido hospitalizado por problemas respiratorios. Se encuentra en control en Consultorio APS. Recibe atencin en sala ERA donde le entregan salbutamol prn. Un tubo le dura unas 6 semanas. Adems recibe tratamiento por Hipertensin arterial (hidroclorotiazida 25 mg diarios y nitrendipino 20 mg cada 12 hrs) y cido acetilsaliclico 100 mg/da. Tiene antecedentes de tabaquismo, 30 cigarrillos diarios durante 32 aos; suspendi en 2005. Trabaj en confeccin y reparacin de calzados durante toda su vida laboral, con exposicin a diferentes solventes. En el examen fsico destaca percusin que muestra descenso de diafragmas, con movilidad simtrica. Espiracin prolongada. Murmullo pulmonar disminuido, sin ruidos agregados.

1- Determine el diagnostico principal y seale como certificarlo. Es EPOC. Para confirmarlo es esencial la anamnesis, el examen fisico y examenes iniciales: espirometria. El resto de los examenes posibles son para categorizarlo y/o hacer el diagnostico diferencia. 2- Cuales son los diagnsticos diferenciales? -Asma -Cncer Pulmonar -Bronquiectasia -TBC secuelaza -Insuficiencia Cardiaca -Enfermedad laboral (enfermedad pulmonar difusa por exposicin a solventes, neumoconiosis)

3- Hacer un plan teraputico? Necesita disponer de algn examen? Exmenes: La espirometra ve la limitacin del flujo areo La radiografa ve la hiperinsuflacin El examen de gases arteriales revela el intercambio gaseoso. Baciloscopa y cultivo de expectoracin, porque la tos productiva recurrente tiene riesgo de TBC. Parmetros inflamatorios y hemograma. Test de caminata Ecocardiograma El plan teraputico debe incluir: Educaron sobre la exposicin a agentes nocivos (insistir en abandonar el tabaco). Broncodilatadores (prn o por horario) Anticolinergicos (rvierten el tono colinergico, que esta aumentado en EPOC) Corticoide (disminuye las exacerbaciones, esta indicado cuando el VEF1 < 50%) Vacunacin contra influenza Rehabilitacin pulmonar Evaluacin de oxigenacin domiciliaria CASO 3

Preguntas
1. Diagnostico principal: Limitacin crnica del flujo areo, en base a su espirometra e historia clnica (habito tabquico por un periodo prolongado) planteamos un EPOC (diagnostico clnico y espirometra) Los cambios que presente la espirometra con respecto al VEF1 Post broncodilatador se explica por la variabilidad propia del examen, no es significativo. Por lo mismo se pusieron las metas de 200 ml y 12% de mejora del VEF1 Post broncodilatador para atribuir los cambios del VEF1 al medicamento

9 Se podra agregar una RxTx para ayudar en el diagnstico. El examen radiogrfico es indispensable para el correcto control de la EPOC. Su objetivo inicial es descartar condiciones pulmonares o cardacas que puedan producir un cuadro similar, as como otras enfermedades ligadas al tabaquismo, como el cncer bronquial 2. Diagnostico diferencial: a. Insuficiencia Cardiaca b. TBC c. Asma: no diagnosticado, no tratado. Pero como no tiene antecedentes de asma, no tiene atopia nos aleja de este dg d. Cncer: tiene factores de riesgos, siempre pensarlo e. Fibrosis pulmonar: patrn restrictivo y la edad nos orienta a este dg pero la evolucin de 10 aos nos hace pensar en otra cosa porque la fibrosis pulmonar tiene una evolucin rpida f. Bronquiectasias: tos productiva diaria y crnica nos orienta a este diagnstico

3. Plan teraputico Objetivo terapeutico: Evitar progresin de enfermedad Aliviar la disnea (muy importante, es el principal motivo de consulta) Aumentar la tolerancia al ejercicio Controlar los efectos sistmicos y las co-morbilidades. Disminuir las exacerbaciones Mejorar la calidad de vida Evitar o corregir la hipertensin pulmonar y el cor pulmonale. Plan: Suspender hbito tabquico, corticoides inhalatorio x 12 meses, broncodilatadores de accin prolongada, y de accin corta segn demanda, anticolinrgicos de accin prolongada si se puede - Suspender hbito tabquico: es el determinante de la generacin y progresin de la EPOC. - Corticoides inhalatorios: se asocia a una reduccin de la frecuencia de exacerbaciones (es el gran beneficio), un alivio sintomtico y una menor mortalidad. La recomendacin es utilizarlos cuando el paciente tiene un VEF1 menor al 50% del terico, por un perodo de prueba de 6 a 12 meses y si no se observa cambios objetivos como aumento del VEF1, disminucin de las exacerbaciones, mejora en la calidad de vida o se producen efectos colaterales deben suspenderse. Esta en la discusin utilizar corticoides en EPOC moderado El nico peligro del uso de corticoides que se ha visto asociado es la mayor incidencia de neumona pero que es baja, debido a que los corticoides previenen 1 de cada 4 exacerbaciones y cada 34 pacientes tratados 1 hace neumona (NND 34), que no son ms graves que lo habitual y responden a tratamiento. - Broncodilatadores: En los pacientes con sntomas persistentes el mejor control se logra con beta-2 adrenrgicos o parasimpticolticos de accin prolongada (salmeterol, formoterol o

10 tiotropio) administrados regularmente, usndose broncodilatadores de corta accin como medicacin de rescate ante emergencias 4. Exmenes complementarios a. Gases en sangre arterial: determina si hay insuficiencia respiratoria (es lo ms importante). Estos pacientes (PO2 <55 mmHg o <59 mmHg si tiene corazn pulmonar o HT pulmonar o poliglobulia) se benefician de la oxigenoterapia 17 hrs diarias, les puede cambiar el pronstico. b. ECG: descartar eventos isqumicos, hipertrofia cardiaca. c. RxTx d. Alguna medicin objetiva de disnea: sirve para saber el pronstico de la enfermedad CASO 4

1. Diagnstico diferencial a. Exacerbacin del asma: es lo ms habitual de ver, sobretodo en una persona joven con antecedentes de asma. b. Infeccin respiratoria aguda (IRA): es el principal dg diferencial, sobretodo una NAC. En personas que no tienen antecedentes de asma puede ser una infeccin por el virus influenza A, micoplasma y clamidia que producen obstruccin de las vas areas. c. Cuerpo extrao: habitualmente se presenta como una obstruccin ms localizada, sibilancias monofnicas. Adems existe el antecedentes de la obstruccin brusca por un cuerpo extrao. d. Drogas: la cocana puede producir obstruccin bronquial difusa, adems de dao cerebral y vasoconstriccin coronaria (infarto) e. AINE: el uso de aines en asmticos puede provocar exacerbaciones muy grabes f. Distrs respiratorio: es una sepsis, es progresivo y aparece post IRA. Es ms frecuente en el contexto de una epidemia de H1N1.

2. Se necesita informacin adicional para tratar a la paciente

11
a. Tratamiento previo, Factores desencadenantes, Radiografa trax, Espirometra, Flujometra. Hemograma, PCR

3. Plan teraputico 4. Estabilizar a. Nebulizacin con broncodilatador (salbutamol), 3 nebulizaciones por hora. i. Tambin est la alternativa del inhalador presurizado en altas dosis (10 a 20 puff x 3 veces) es equivalente a una nebulizacin. Esperando 1 min entre una inhalacin y otra b. Oxigenoterapia 35-50% FiO2 5. Corticoides sistmicos: va oral o parenteral La paciente tuvo una exacerbacin por una IRA alta Preguntas: Que pasa si se sospecha una neumona, le puedo dar corticoides? Si est muy obstruido tengo que darle corticoides.