MEDICO SOCIALES

ISSN 0716-1336 Cuadernos Mdico Sociales 2008; Vol 48, N3

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CUADERNOS

EDITORIAL Superar la crisis en Salud Pblica: Desafo Nacional Dr. Pablo Rodrguez Whipple ARTCULOS DE INVESTIGACIN ATENCIN DE SALUD Atencin primaria de salud. Alma Ata otra vez y la experiencia de Chile Dr. Carlos Montoya-Aguilar ECONOMA DE LA SALUD Regulacin del nanciamiento a hospitales: yardstick competition aplicada a los hospitales pblicos en Chile PhD Camilo Cid Pedraza, PhD Pere Ibern Regs MEDIO AMBIENTE La salud y la energa. Actualizacin de los hechos y de las perspectivas en el perodo de junio a septiembre del ao 2008 Dr. Carlos Montoya-Aguilar SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA Nacer en Chilo: articulacin de conocimientos para la atencin del proceso reproductivo Dr. Jaime Ibacache Burgos, Alejandra Leighton Naranjo, Daniela Monsalve Treskow 174 165 155 147 145

ARTCULO ESPECIAL La reforma de 1968 en la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile Dr. Alfredo Jadresic Vargas NOTICIAS Segundo Coloquio de Cuadernos Mdico Sociales: Investigacin Cientca en Salud. 3 y 4 de noviembre de 2008 5 Convergencia en medicina humanizada e integrativa: Paradigmas en salud: visiones y experiencias. 9, 10 y 11 de Octubre de 2008 Homenaje al Profesor Gustavo Molina Guzmn Corte ratica reforma que despenaliza el aborto en el DF Brasil: las mujeres podrn tener hasta seis meses de post natal REVISIN POR PARES EN CUADERNOS MDICO SOCIALES. AOS 2005-2008 204 204 192

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All titles and abstracts are given in Spanish and English. Las opiniones expresadas en los artculos son de responsabilidad de los autores.

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Editorial
Superar la crisis en Salud Pblica: Desafo Nacional

Tras cuatro aos de implementacin de la Reforma de Salud, an es difcil realizar una evaluacin integral que separe claramente aquellos aspectos originados en dicho proceso de aquellos que se explican ms bien a partir de la experiencia y estructura heredada del Servicio Nacional de Salud. No obstante, es posible constatar que gran parte de las advertencias realizadas por el Colegio Mdico en su momento, lamentablemente, se han vuelto realidad: la inaceptable discriminacin Auge-No Auge, el evidente colapso hospitalario que ha puesto de maniesto el dcit de camas y de recursos humanos y, en denitiva, la falta de preparacin de la red pblica para dar satisfaccin a la demanda creciente de la poblacin. Esto conrma que la posicin crtica que sostuvimos los mdicos del pas no responda a actitudes alarmistas ni exageradas, sino a la experiencia acumulada tras dcadas de compromiso con el sistema pblico de Salud. Hoy, estamos ante una disyuntiva que ningn actor poltico y social ligado al sector Salud puede obviar. Se trata de un nuevo momento histrico donde se hace necesario retomar la senda de la evaluacin, la participacin social y la planicacin en Salud, con miras a resolver los grandes dilemas que afectan el presente y futuro sanitario del pas. Creemos que es el momento de optar por una posicin de fortalecimiento claro del sector pblico de salud, y abandonar las seales contradictorias que permiten derivar miles de millones de pesos al sector privado, mediante la compra de servicios. Esto cobra especial relevancia en la Atencin Primaria de Salud, donde se hace urgente construir de modo participativo una poltica que se haga cargo del tremendo dcit que existe en este nivel de atencin y que le ha hecho perder la centralidad que le cabe y que siempre le cupo en el Servicio Nacional de Salud. Al dcit de prcticamente el 50% de los mdicos en este nivel de atencin, se suma la alta rotacin de profesionales, producto de los bajos incentivos, la que lleva a que slo el 43,2% de los mdicos de consultorios municipalizados tengan una antigedad menor de un ao en esos establecimientos y el 68% no supere los tres aos1. Esto pone, una vez ms, de maniesto la urgencia de contar con una poltica de Recursos Humanos en Salud y, especialmente del recurso humano mdico, que le devuelva el rol protagnico al equipo de salud en la superacin de las inequidades, que pese a las inversiones y grandes avances de estos aos, an persisten en la base de nuestra sociedad.

1 Ipinza, Manuel. Cmo solucionar el Dficit de Mdicos en los Consultorios Urbanos Municipalizados. Cuad. Med. Soc. 2004; 44 (2).

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La Atencin Primaria de Salud hoy, como hace 30 aos cuando se realiz la Conferencia de Alma Ata, requiere de una planicacin nacional que incremente su capacidad de resolucin y le permita explotar su potencial preventivo. Para ello, se necesita un nanciamiento scal adecuado y, especialmente, una voluntad poltica que le permita desplegarse como la estrategia privilegiada para asumir los desafos sanitarios de este siglo2. El Colegio Mdico, recientemente, ha hecho un llamado a construir un movimiento nacional en que se involucren todos los actores polticos, sociales y acadmicos para debatir y resolver la problemtica de Salud. Es una tarea que debe ser enfrentada con participacin y propuestas slidas; y nuestra Orden gremial y sus equipos tcnicos deben jugar un rol protagnico.

Dr. Pablo Rodrguez Whipple Presidente Colegio Mdico de Chile A.G.

2 Montoya-Aguilar C, Atencin Primaria de Salud. Alma Ata otra vez y la experiencia de Chile, Cuad. Med. Soc. 2008; 48(3).

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Atencin primaria de salud. Alma Ata otra vez y la experiencia de Chile

Primary health care. Alma Ata revisited and the Chilean experience

Dr. Carlos Montoya-Aguilar1

Resumen
El concepto fundamental de Atencin Primaria (APS) incluido en la Declaracin de Alma Ata ya especicaba su lugar central en el Sistema de Salud y sigue siendo plenamente vlido. Hoy da se reconoce que sus caractersticas especcas pueden variar de un pas a otro; pero que en todo lugar constituye un derecho humano esencial. Esa misma variabilidad hace que, tanto en el plano nacional como en el internacional, se deban evaluar las distintas experiencias e innovaciones del desarrollo de la APS. Se describen a grandes rasgos los avances de la APS en Chile y tambin sus insuciencias. En particular, hay un dcit cuantitativo de mdicos y en relacin con ello, estos profesionales no desempean plenamente el rol que les corresponde en el modelo de atencin integral, con serias consecuencias para la efectividad, la eciencia, la equidad y la integralidad del sistema pblico de atencin. Hay tambin una discontinuidad entre la APS y los hospitales base correspondientes. Las lecciones aprendidas se resumen precisamente en la necesidad de perfeccionar la APS en Chile de manera que corresponda plenamente al modelo mencionado. El concepto de renovacin de la APS, postulado por la OPS/OMS, corresponde en el pas a un fortalecimiento del recurso humano mdico, a travs de medidas factibles y efectivas, que se describen y que estn siendo iniciadas en la prctica por el Ministerio de Salud, algunas Facultades de Medicina y determinados Municipios, con aceptacin de los mdicos participantes. Palabras clave: renovacin de la atencin primaria; atencin mdica integral; mdicos especialistas bsicos en los consultorios urbanos.

Abstract
The fundamental concept of Primary Care (PHC) included in the Alma Ata Declaration already indicated its central place in the Health Care System and is still fully valid. We acknowledge today that its specic characteristics can be different in different countries; but that it is an essential human right everywhere. This very variability requires that, both at the national and international levels, the PHC experiences and innovations be evaluated and exchanged. We describe succinctly the advances of PHC in Chile, and also its shortcomings. In particular, there is a shortage of physicians at this level and, accordingly, the PHC doctors are not performing properly the role
Recibido el 12 de agosto de 2008. Aceptado el 04 de septiembre de 2008 1 Profesor de Salud Pblica, Universidad de Chile. Asesor Departamento de Estudios del Ministerio de Salud de Chile. Correspondencia a: cmontoya@minsal.cl

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they should have in the comprehensive health care model that is ofcially accepted.. Also, there is a gap between PHC and the hospitals. This brings about serious consequences regarding the effectiveness, efciency, equity and integrality of the public health care system. The lessons learnt lead to an awareness of the need to improve PHC in Chile in a way that ts fully with the aforementioned model. The concept of PHC renewal, which is being proposed by PAHO/WHO, requires, in this country, the strengthening of the medical stafng of the PHC clinics, through feasible and effective policy measures, which are here described and which are being initiated in practice by the Ministry of Health, in collaboration with some of the main medical Faculties and some Municipalities, with the approval of the young physicians involved. Key words: primary health care renewal; comprehensive medical care; basic specialists in the urban clinics El concepto fundamental de Atencin Primaria En el sentido ms general antropolgico toda sociedad humana digna de este nombre se ha dado un sistema de atencin de la salud y ste ha incluido una atencin primaria inventada y ejecutada por las comunidades y los rganos especiales diseados para el efecto. Para el mundo moderno, sigue siendo plenamente vlida la denicin incluida en la Declaracin de Alma Ata, 1978. Parece indispensable citarla textualmente aqu: VI.- Es el cuidado (o atencin) esencial de la salud, basado en mtodos y tecnologa prcticos, cientcos y socialmente aceptables, universalmente accesible a los individuos y las familias en la comunidad, a travs de su plena participacin y con un costo que la comunidad y el pas puedan asumir en cada etapa de su desarrollo, en un espritu de autosuciencia y de autodeterminacin. Forma parte integral, tanto del sistema nacional de salud, del cual es la funcin central y el foco principal, como del desarrollo social y econmico total de la comunidad. Es el primer nivel de contacto de los individuos, la familia y la comunidad con el sistema nacional de salud y trae los cuidados de salud lo ms cerca posible al lugar en que la gente reside y trabaja, y constituye el primer elemento de un proceso continuo de atencin de la salud. VII.- Se manifiesta segn las caractersticas econmicas, sociales, culturales y polticas de cada pas.... Se basa, en los niveles locales y de referencia, en los trabajadores de la salud, incluyendo a mdicos, enfermeras, matronas, auxiliares y trabajadores comunitarios segn sea el caso, as como a practicantes tradicionales segn se les necesite; todos ellos formados social y tcnicamente de modo apropiado para trabajar como equipo de salud y para responder a las necesidades expresas de salud de la comunidad.... (1) La Organizacin Mundial de la Salud ha rearmado este concepto de manera consistente a travs del tiempo, sealando siempre la relacin entre atencin primaria y sistema de atencin de la salud. Por ejemplo, establece en 1981 que La estrategia global para la salud de todos est basada en el concepto de sistemas nacionales de salud centrados en la atencin primaria de salud (OMS, Estrategia Global para la Salud de Todos) (2). En el ao 2000 la OMS dedica su Informe Anual sobre la Salud del Mundo al tema de los Sistemas de Salud (3). Ms recientemente, la Resolucin 6 del 44 Comit Directivo de la Organizacin Panamericana de la Salud (2004) y la Declaracin de Montevideo sobre Atencin Primaria (2005) enlazan de manera actualizada y explcita los dos conceptos: no puede haber atencin primaria sin un sistema de salud bien organizado que la comprenda, y no habr un sistema de atencin

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que sea efectivo, equitativo y eciente si no tiene como funcin central y foco principal a la atencin primaria. En la historia propia de cada nacin, van cambiando los sistemas; la APS se va precisando como concepto y como prctica. En cada lugar y momento puede estar ms o menos desarrollada; puede estar avanzada o rezagada respecto al conjunto del sistema. Como dice la Dra. Mirta Roses, Directora de la OPS, debemos continuar evaluando las innovaciones en APS, difundiendo las buenas prcticas y aprendiendo nuevas formas para maximizar y mantener su impacto en el tiempo (La renovacin de la APS en las Americas, OPS 2007) (4). Como parte de estos procesos, debemos corregir las debilidades e incoherencias presentes en algunos de los diferentes enfoques respecto a la APS y reconocer que la APS es una estrategia para... reducir las inequidades en salud (4). Hoy es preciso un enfoque renovador de la APS, razonado y basado en la evidencia, para lograr una atencin universal, integral e integrada(4). La APS en Chile En Chile, el sistema de salud, una vez estructurado y profesionalizado, se di un nivel formal de atencin esencial, que se proyect como accesible y continua, primero para los aliados a la Caja de Seguro Obrero Obligatorio (1924) y luego para la mayora de la poblacin, en establecimientos llamados consultorios, casas de socorro, unidades sanitarias, centros de salud o postas rurales. En 1952 fueron integrados en el Servicio Nacional de Salud (5). Para la mayora de la poblacin, la cobertura con APS ha aumentado gradualmente, pero es todava insuciente en lo cuantitativo y, en algunas comunas, la calidad deja que desear. El avance que se vena produciendo en el perodo del SNS tuvo una especial relacin con los focos de reflexin y demostracin vinculados a las Facultades de Medicina de las Universidades

de Chile y de Concepcin, donde estuvieron activos los grupos de Viel, San Martn, Baeza Goi, Rosselot, Gustavo Molina, Neghme, y otros actores como Darricarrre, Horwitz, Patri, Jelic, etc.. Este avance convergi con progresos mdico sociales y tecnolgicos tales como la planicacin en salud (centrada en la Escuela de Salubridad), el control de enfermedades transmisibles y de la desnutricin, el saneamiento bsico, la educacin sanitaria, el servicio social, la enfermera y obstetricia de salud pblica y la planificacin familiar. Tambin surgi la percepcin de derechos en salud por parte de la poblacin. Se sentaron as las bases para el notable descenso de la mortalidad infantil y de la mortalidad materna. La orientacin y el impulso cambiaron con el ajuste estructural del Estado efectuado durante el gobierno militar. Este municipaliz la atencin primaria, separndola as del sistema pblico de atencin de la salud; redujo el personal y deterior sus condiciones de su trabajo y de remuneracin. Muy importante fue el brusco retroceso producido en la calidad de la formacin en Salud Pblica y la disminucin de los respectivos especialistas por exoneracin, exilio o eliminacin fsica (6). Una vez recuperada la democracia, y hasta hoy, es decir, durante los gobiernos de los Presidentes Aylwin, Frei Ruiz Tagle, Lagos y Bachelet, se ha avanzado en el necesario proceso de recuperacin de la infraestructura y funcionamiento del subsistema pblico de la salud y se ha mejorado la regulacin del subsistema privado de aseguramiento y de atencin. En el caso de la APS, la Presidenta Bachelet, en su discurso a la nacin, del 21 de mayo del 2008, inform que existen en el pas 1600 establecimientos de APS pblica, entre consultorios, centros de salud familiar y postas rurales; a ello se agregan 184 servicios de atencin primaria de urgencia (SAPUs). Tan solo en el ao 2007-2008 se haban abierto 31 consultorios nuevos y se estaban construyendo otros 21 establecimientos de este tipo, con un diseo arquitectnico especialmente adaptado para la atencin sectorizada y un equipamiento

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tecnolgico avanzado; y en el ao 2008 entrarn en funciones otros 16 SAPUs (7). Estos esfuerzos se realizan en un contexto poltico y econmico especial. Como seala el documento citado de la OPS, 2007, persisten hasta hoy las nuevas polticas econmicas y la contraccin del Estado. En este marco, ciertos aspectos de nuestra Atencin Primaria de Salud se han alejado de la lnea de progreso conceptual y doctrinaria sealada en la Declaracin de Alma Ata y dems documentos internacionales sobre el desarrollo humano y la proteccin social. Una leccin importante ha sido el comprobar que la municipalizacin de la APS, iniciada por el gobierno militar (8) y consolidada en la Ley 19 378, de abril 2005, en lugar de potenciar la descentralizacin y la participacin comunitaria en el sistema, ha aumentado la inequidad entre las comunas pobres (las ms) y las ricas, ha incrementado el gasto administrativo y la dicultad de mantener la calidad y la efectividad de las acciones, llevando al retorno de la verticalizacin de algunas actividades. En cambio, hay municipios que, agobiados por la responsabilidad de administrar los establecimientos, no cumplen a cabalidad con las funciones que ms les corresponden en salud y que se reeren al saneamiento ambiental, a la coordinacin intersectorial y a mantener a la comunidad informada y educada en las prcticas protectoras de la salud. Una consecuencia es que el papel de nuestra APS se ha concentrado en responder dentro del marco de sus recursos, a la demanda de asistencia principalmente curativa de la poblacin, y a continuar acciones denidas tiempo ha en las reas de salud materno-infantil y nutricin (por ejemplo, en Chile, el Programa Nacional de Alimentacin Complementaria) y en el control de enfermedades infecciosas (por ejemplo, Programa Ampliado de Inmunizacin). No ha contribuido en forma sucientemente deliberada y reexiva a los principios de Equidad, Efectividad, Eciencia, Dignicacin y Participacin de las personas, ni a la superacin de sus propios ejecutores. Incluso, se haban olvidado y hoy se hacen esfuerzos por recuperarlas las tcnicas

bsicas de atencin a sectores y familias, de trabajo en equipo, de trabajo social e intersectorial, de estudios locales de costos y de calidad, de investigacin en servicios de salud; en suma, los enfoques y prcticas de la Salud Pblica. Se echa de menos la contribucin que debera hacer en promocin y prevencin y a la obtencin de mejores resultados en salud ambiental, en el control de las enfermedades crnicas no transmisibles y de sus factores de riesgo, en accidentes y violencia, en depresin, en abuso de alcohol y de drogas, y en otros problemas de salud mental. Ello se relaciona con la debilidad de la participacin y liderazgo del sector en cuanto a la cooperacin intersectorial para la salud, debilidad que a su vez se puede atribuir en gran medida a la insuciencia de la cantidad de tiempo y de la calidad de los recursos humanos existente en muchos consultorios. Tales problemas llevan a la accin no coordinada y poco ecaz de variados sectores, instituciones y programas. Tampoco contribuye nuestra APS a la proteccin nanciera de los usuarios del sistema pblico, ya que obliga a muchos a gastos de bolsillo para remediar dificultades de acceso a los servicios y para adquirir los medicamentos que les son prescritos. Son situaciones que deberemos superar para que la APS y la Salud en su conjunto desempeen el papel que les corresponde en el amplio contexto del desarrollo econmico y social. Las ms recientes medidas de Reforma no corrigieron la separacin de APS respecto del sistema. Por el contrario, la legislacin cre nuevas segmentaciones de las estructuras directivas y de las prcticas administrativas y financieras de los hospitales. Como consecuencia, la APS ha quedado ms alejada del sistema, al diferir su racionalidad nanciera de la de los hospitales, ya que se le asignan sumas limitadas de recursos per capita, en tanto que a los hospitales pblicos se les paga en gran parte por acto realizado. Tambin permanece debilitado su componente profesional y en especial, mdico, al separarse la carrera funcionaria de AP de la carrera funcionaria general, al quedar separada su dependencia de

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las Direcciones territoriales de salud, y al ser extranjeros en gran proporcin sus profesionales mdicos. La situacin vigente ha resultado en la marginacin de los mdicos respecto al equipo de APS y en particular respecto a las funciones de la salud pblica local y de la atencin integral, utilizndoseles slo para resolver la morbilidad, sin que ejerzan plenamente su rol frente a la poblacin y dentro del sistema. La estructura gremial que se han dado los miembros de la APS necesariamente reeja y profundiza esta separacin. Entre las consecuencias objetivas de la separacin se encuentra el estancamiento de la concentracin de consultas mdicas de la APS del sistema pblico en un nivel bajo, de una consulta por habitante al ao (9). Ello es consistente con el decit observado de 51% de mdicos, de 48% de odontlogos, y de 45% de enfermeras, respecto a las normas oficiales de dotacin de estos profesionales para la APS (10). Ello se relaciona con la falta de motivacin de los profesionales jvenes para servir en los consultorios urbanos municipalizados de las comunas pobres, en las condiciones actuales (una muy alta proporcin de los mdicos de APS son actualmente extranjeros). Ahora bien, el desarrollo pleno de la APS requiere prestar especial atencin al papel de los recursos humanos (4). Ellos necesitan tiempo suciente y slidos conocimientos clnicos y de salud pblica, para ir ms all del alivio de sntomas y de los cuidados paliativos y, entre otros objetivos, garantizar la seguridad de los pacientes. Es apropiado sealar aqu que las Facultades de Medicina, comenzando con la Pontificia Universidad Catlica y con la Universidad de Chile han ofrecido, desde 1993-1994, programas de formacin de mdicos generales o de familia (11, 12), apoyados por el Ministerio de Salud y tambin por entidades extranjeras, como la USAID y la Fundacin Kellogg. El Ministerio ha nanciado tambin programas de capacitacin de los mdicos que sirven en los consultorios. Sin embargo, estos esfuerzos no han logrado en medida suciente los resultados esperados en cuanto a la resolutividad de la APS ni en cuanto

a la motivacin de los egresados chilenos por trabajar en los Consultorios o Centros de Salud Familiar (13). El documento citado de OPS, 2007, clasica a la reformas recientes de salud en: las que tienen resultados limitados, las que logran resultados mixtos y, an, las que han tenido efectos netos negativos (14, 15, 16). De acuerdo a esta clasicacin, podramos incluir a la reforma chilena entre las de resultados mixtos. Por cierto, tenemos una agenda pendiente en salud (4). Por otra parte, las garantas explcitas legalmente exigibles (GES), recientemente otorgadas a la poblacin (17), respecto a 56 enfermedades y a las respectivas intervenciones especcas, refuerzan en la prctica el peso relativo de los hospitales en el sistema y aumentan sus costos entre otras cosas, por la necesidad de comprar servicios al sector privado y por la generalizacin del pago por acto en los sectores pblico y privado fee for service, en lugar de de reforzar y hacer uso del potencial resolutivo que debera tener la APS. Sntesis de lo aprendido Como experiencia de pas, ha quedado progresivamente en claro para nosotros que la denicin de APS como base de un sistema de Salud efectivo, eficiente y que no sea determinante de inequidad, debe perfeccionarse ahora en nuestro pas con la implementacin o profundizacin de un conjunto de caractersticas, las cuales constituyen en gran parte coincidencias y especicaciones de los elementos contenidos en la Declaracin de Montevideo, a cuya preparacin, desde luego, contribuimos como pas miembro de la OPS. Estas caractersticas son: 1.- Capacidad clnica y tecnolgica que de verdad permita resolver, sin exceso de interconsultas y exmenes, el porcentaje de 80 a 90% de casos que habitualmente se menciona. Con ello, reduccin sustancial de las consultas de urgencia. Vinculacin profesional directa con el hospital, que

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permita colaborar en pie de igualdad con dicho nivel para la resolucin de los casos referidos, en lugar del intercambio impersonal de formularios de referencia y contra-referencia. Claricacin de los respectivos papeles del hospital y del Consultorio en el Sistema. 2.- Contribucin a que el sistema sea efectivo en mejorar continuamente el estado de salud de la poblacin, es decir al cumplimiento de los objetivos sanitarios nacionales y de las metas del milenio. 3.- Implementacin plena del modelo de atencin integral, mediante la dotacin de tiempo profesional suciente para integrar los aspectos psquicos con los somticos y las dimensiones individuales y sociales de las actividades; tiempo para concebir y ejecutar las funciones de promocin, prevencin, rehabilitacin y cuidados terminales, integrndolas en lo posible con la funcin de diagnstico y tratamiento que la poblacin demanda, y ello con base cientca; formacin y tiempo para el trabajo en equipo en el consultorio, en la comunidad, en el trabajo y en las escuelas, y para abordar los problemas de las familias en riesgo, de los discapacitados y de las minoras; formacin y tiempo para la intersectorialidad, es decir para trabajar con representantes de los otros sectores pertinentes a la salud, tales como: educacin, trabajo, vivienda, urbanismo, seguridad, deportes, recreacin, ambiente. 4.- Empoderamiento por la comunidad de usuarios. 5.- Capacidad de inuir en la toma de las decisiones que efecta el nivel directivo territorial. 6.- Diseo organizacional que permita la continuidad de la atencin a la poblacin a travs de todo el sistema por equipos de composicin relativamente estable y claramente aceptable para los usuarios y que cuenten con el complemento y apoyo de los hospitales; que instaure la atencin sectorizada; y que contribuya a la moral y dignicacin de los trabajadores

al darles la sensacin de que tienen la real oportunidad de contribuir a la salud de un modo signicativo. Como arma la OPS, esto permitir presentar a los sistemas de salud basados en la APS como una opcin polticamente factible y atractiva (4). 7.- Planicacin, nanciamiento, estructura de recursos y formas de asignacin presupuestaria que generen efectividad y eficiencia y que eviten que la APS integral implique costos significativamente mayores al sistema y a la poblacin. 8.- Equipos y directivos locales que evalan, que asumen responsabilidad por los resultados y que tienen autoconciencia de sus propias caractersticas personales y de cmo estas inuyen en dichos resultados. 9.- Capacidad para formar a las nuevas generaciones de trabajadores de la salud en el espritu de Alma Ata y en el modelo de la atencin integral. 10.- Capacidad para investigar y evaluar sistemticamente, en forma continua, lo que se hace localmente en pro de la salud de la poblacin. Realizacin, por tanto, de una APS basada en evidencia cientca. La renovacin de la APS en Chile A la luz de esta imagen-objetivo, es decir, para seguir perfeccionando una APS sobre la cual se base un mejor y ms integral sistema nacional de atencin de salud, entendida esta como un derecho humano y ciudadano, el Ministerio de Salud ha resuelto darle un marco poltico e institucional ms slido y de largo plazo. Adems de seguir fortaleciendo y extendiendo la respectiva infraestructura fsica, se estn adoptando las siguientes medidas: a) Completar los equipos profesionales y tcnicos de la APS en forma adecuada a la

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distribucin geogrca actual de la poblacin; y dotar a las comunas de Consultorios que tengan los espacios adecuados y que reciban los medicamentos y dems insumos requeridos. Para ello, calcular en forma realista la suma per capita con que se nancia este nivel, considerando en ella las acciones de promocin y de prevencin. b) Continuar la formacin de mdicos remunerados con salario para jornadas completas para la APS rural y semirural, segn la modalidad creada en 1955: la Medicatura General de Zona. c) Iniciar, desde el ao 2007, la formacin y destinacin de mdicos - tambin remunerados con salario para jornadas completas y empleados en condiciones similares a las del resto de los mdicos del sector pblico para la APS de las conurbaciones y ciudades mayores, donde habita el 70% de la poblacin y existen todava cinturones de pobreza. Proseguir este programa sin pausa hasta cumplir con las normas de cantidad (3,3 jornadas por 10 000 habitantes) y de calidad que estn denidas ocialmente desde hace varios aos. De este modo se lograr, adems de mejor salud, mayor eciencia gracias al ahorro de tiempo en la consulta, al menor uso de exmenes e interconsultas, y a la reduccin en la cantidad de hospitalizaciones y de atenciones de urgencia. d) Generar en los mdicos urbanos mencionados la capacidad resolutiva requerida, mediante su formacin como especialistas bsicos, entregada por la Facultades de Medicina acreditadas, segn los programas ociales de las becas de especializacin, completados con un subprograma pertinente de Salud Pblica. Estos programas duran seis aos, en tiempo compartido por partes iguales entre la atencin en Consultorios y la educacin clnica de la especialidad. Culminan con la titulacin de especialista bsico de quienes hayan

cumplido con los requisitos establecidos; luego de ello pueden continuar con las carreras abiertas en los sectores pblico y privado. Se trata de una poltica ya acordada o en vas de acordarse con la Facultades de Medicina ms importantes del pas. Constituir un poderoso incentivo para los profesionales y para las propias Universidades. El programa es sostenible nancieramente. En efecto, el costo de remunerar al nmero adicional de mdicos que se necesita, ms la compensacin correspondiente a las Facultades de Medina que los forman y el valor de los insumos adicionales para los consultorios no superar, llegado el momento de pleno desarrollo del programa, el equivalente del 2% del gasto pblico en salud del pas. e) Adecuar las normas y prcticas de gestin de los consultorios de manera de reintegrar a los mdicos as formados, junto a los dems profesionales, al trabajo en equipo frente a las personas, familias y comunidad, ms que ante enfermedades especcas (18). f) Incrementar la participacin de la comunidad organizada en la planicacin de la atencin de salud, a todos los niveles. No se pretende proponer estas caractersticas y estas medidas como vlidas para otros pases. Son el producto de nuestras experiencias, de nuestra cultura y de nuestras posibilidades. Se ha diseado tambin la evaluacin concomitante del programa de especialistas bsicos y, evidentemente, no se tienen an resultados. Sin embargo, hay aceptacin del esquema por la mayora de los participantes: profesionales de APS, formadores, directivos, usuarios. Y existe evidencia internacional de la efectividad de la APS en trminos de ganancias en salud (19, 20, 21, 22, 23, 24). Se ha propuesto realizar un monitoreo amplio de los resultados obtenidos ao a ao en cuanto al estado de salud y a los determinantes de riesgo a travs de todo el Sistema. Ello debera

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complementarse con la invitacin a observadores externos que puedan trasmitir su experiencia y su opinin acerca de los aspectos enunciados ms arriba. Los Recursos Humanos adecuados son el elemento ms importante del Plan de Accin propuesto para las Amricas en la reunin de Montevideo 2005. En lo que respecta a nuestro pas, creemos que la viabilidad de las reformas emprendidas y el futuro del sistema pblico de atencin pasa por el fortalecimiento de la APS, a lograr en la forma expuesta y en un plazo razonable.

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Regulacin del nanciamiento a hospitales: yardstick competition aplicada a los hospitales pblicos en Chile
Hospital Financing regulation: yardstick competition in Chilean Public Hospitals
Camilo Cid P.1 Pere Ibern R.2

Resumen
El nanciamiento de los hospitales pblicos requiere de unos incentivos adecuados para conseguir una mayor eciencia en el uso de los recursos. El sistema de pago actual muestra insuciencias para acotar las tasas de crecimiento de los costos de los prestadores de atencin de salud, requiere una nueva regulacin y presenta riesgos de desequilibrar el nanciamiento. En el artculo se propone desarrollar un modelo de competencia por comparacin o yardstick competition, que genere incentivos al mejoramiento de la eciencia en el tiempo basado en lo que los hospitales son, o su estructura y en lo que hacen o su casustica, medida con GRDs. El modelo provee incentivos a los hospitales para asignar mejor recursos en un contexto de un mecanismo ms global, de asignacin poblacional que se apliquen a los Servicios de Salud a los cuales pertenecen. Palabras clave: regulacin, yardstick competition, grupos relacionados con el diagnstico (GRDs), nanciamiento hospitales.

Abstract
Public hospital nancing requires appropriate incentives in order to improve efciency in resources allocation. The payment mechanisms currently in place present serious deciencies in the provision of health as regards cost containment; they also require a new regulation as they represent a risk of nancial imbalance. We present a model of competition based on comparison, or yardstick competition intended improve efciency in the model is based on hospital current structure and activities, measured through DRGs. As a result, the model provides incentives for a better allocation of resources within the hospital, in a wider context related to population based resource allocation to the Health Authorities, of which hospitals are a part. Key words: regulation, yardstick competition, diagnosis related groups (DRGs), hospitals nancing.

Recibido el 12 de agosto de 2008. Aceptado el 25 de septiembre de 2008 1 Economista, MA, PhD ( c), Asesor Comisin Nuevos Mecanismos de Presupuestacin y Transferencias del MINSAL, profesional del Depto. de estudios de la Superintendencia de salud. Correspondencia a: ccid@superdesalud.cl 2 Economista, MBA, PhD, Profesor e investigador de la Universitat Pompeu Fabra de Barcelona, Espaa.

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1. INTRODUCCIN
Los hospitales son organizaciones complejas, funcional y estructuralmente heterogneas. Los presupuestos hospitalarios son funcin de los costos relacionados con esa estructura y de los costos variables relacionados bsicamente con la casustica tratada. El sistema de pago actual a los hospitales pblicos en Chile es un sistema de pago tipo sombra, es decir, un sistema de pago que pretende emular precios mediante el establecimiento de tarifas o aranceles por servicio. Este sistema resulta incapaz de acotar las tasas de crecimiento de los costos de los prestadores de atencin de salud, dado que no posee incentivos para ello. Por el contrario, presenta el riesgo de aumentar el financiamiento de los costos para unos componentes de la produccin de salud, en desmedro de otros (1). En este artculo se propone desarrollar un modelo de competencia por comparacin o yardstick competition, que genera incentivos al mejoramiento de la eciencia en el tiempo. An en presencia del monopolio geogrco natural y propiedad pblica, donde el proveedor tiene exclusividad de servicio en su zona de inuencia, es posible introducir una forma de competencia de no mercado. La yardstick competition provee incentivos a los hospitales para contener costos, creando un elemento de competencia por los recursos entre ellos. Pero un modelo de este tipo no se puede aplicar de un da para otro, es necesario calibrar el impacto y proponer un proceso de transicin hacia el modelo. Para ello es posible implementar un programa piloto para evaluar su impacto en un plazo denido. Un sistema de asignacin de recursos es slo un mecanismo al lado de otros que necesitan estar alineados como la planicacin y coordinacin sanitaria, a los cuales, el mecanismo de

nanciamiento, no pretende ni puede reemplazar. Por otra parte, el nanciamiento basado en la actividad o casustica hospitalaria necesita al mismo tiempo entender que es necesaria la coordinacin entre actividades de los distintos niveles asistenciales, esto ser posible si a las medidas de gestin de las redes asistenciales se les acompaa con un mecanismo de asignacin poblacional que se apliquen a los Servicios de Salud para que puedan ejercer la funcin de coordinacin-integracin asistencial. En el segundo punto de este artculo se resumen algunos conceptos tericos econmicos acerca de los hospitales que forman parte del aprendizaje de la economa de la salud, para luego, en el punto 3 pasa a describir brevemente los riesgos del tipo de nanciamiento hospitalario actual en Chile y los criterios generales que debiera reunir. En el punto 4 se describe la competencia por comparacin y lo que se espera de ella y luego de una corta mirada internacional, se aborda un ejemplo ilustrativo de su aplicacin al caso Chileno proveniente de otro estudio, en los puntos 5 y 6. Finalmente se ofrece algunos comentarios nales acerca de lo expuesto y acerca de los requisitos para el desarrollo del sistema en el punto 7.

2. ANTECEDENTES TERICOS
La produccin de servicios hospitalarios pblicos, dadas sus caractersticas especiales respecto de otros sectores de la produccin de bienes y servicios, requiere de mecanismos de asignacin de recursos que regulen su nanciamiento. En primer lugar, el concepto contrato-programa o compromiso entre el proveedor y el nanciador, reeja voluntad de explicitar la asignacin de los recursos, pero en un contexto de propiedad pblica no existe un traslado efectivo de riesgo nanciero toda vez que el acreedor de ltima instancia es el propio sistema pblico y la consecuencia de ello es que eventuales dcit sern cubiertos por l, que es su propietario. Reconocer este hecho, es necesario para entender que los incentivos a la eciencia parten siendo dbiles.

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Por otra parte, los sistemas de pago a hospitales no operan de la misma manera que los precios en el mercado competitivo. All, en un mercado competitivo, los precios orientan las decisiones de oferta y demanda, en el sistema de pago a hospitales no existen los precios como tales y el sistema de pagos debe indicar el objetivo de servicios de atencin de salud (que a su vez deben representar la demanda) y los costos esperados para cada proveedor. Las decisiones de oferta y de estructura de servicios de atencin, como de polos de desarrollo de la oferta o construccin de centros de atencin, su equipamiento y tecnologa, deben ser tomadas al mismo tiempo que las decisiones de asignacin del gasto corriente. En denitiva, antes de la asignacin de recursos para la operacin de los hospitales hay una realidad de oferta previamente generada por decisiones polticas de planicacin de acceso a la salud, de las cuales la poltica de nanciamiento deber hacerse cargo. No se puede esperar de los mecanismos de pago lo que no pueden dar. Ellos no le dirn a la autoridad o los gerentes de los distintos niveles del sistema, los objetivos sanitarios y la planicacin que debe desarrollar para cubrirlos. En este contexto de realidad y dicultad particular, durante largo tiempo ha habido preocupacin por la eciencia y la calidad de la produccin hospitalaria. Ello ha llevado a explorar sistemas de pago que relacionan la actividad producida y con los costos ocurridos. Pero, en un entorno de mercado competitivo los precios de los bienes nales o productos se relacionan con los costos, y permiten tener una visin clara de ellos a los agentes, en particular a los consumidores, pero en Salud hay ausencia de precios de mercado. Adems, en salud existe el aseguramiento y en general los usuarios no pagan directamente por el servicio a un hospital, sino que se forma un entorno de contratos entre el asegurador y el prestador. Todo ello diculta la identicacin de los costos.

Adems, cuando hay un solo proveedor por razones geogrcas y de acceso a la salud (y de eciencia potencial), como es el caso de los hospitales pblicos, se enfrentan problemas adicionales como la seleccin adversa, riesgo moral y transferencia de riesgos y con ello la necesidad de regulacin. Ante estos problemas, en la literatura de economa de la salud, el profesor Newhouse incorpor en 1996, el Modelo de yardstick competition (2), que fue desarrollado anteriormente por Andrei Shleifer (1986) (3), reconstruyendo los supuestos econmicos que no se ajustan al sector salud, esto es por ejemplo, que en el sector salud no existe homogeneidad de producto, como plantea uno de los supuestos de la competencia perfecta para el funcionamiento de mercados ecientes, sino que existen pacientes heterogneos; el mdico decide o induce demanda, o el gobierno o regulador estima los costos esperados de los proveedores con error. Es decir, considerando este contexto sumamente complicado, rearma el arsenal terico econmico para plantear nalmente que el sistema de pago debe reejar la asignacin ptima de recursos y que ello puede concretarse en sistemas mixtos de pagos: prospectivos y retrospectivos en un modelo de competencia por comparacin. El concepto retrospectivo y prospectivo del sistema de pago a hospitales se traduce en la prctica a dos ideas simples. La primera es que al hospital se retribuya por lo que es, por su estructura y capacidad instalada y la segunda que se le compense por lo que puede hacer con dicha capacidad, expresado en producto que es la casustica o combinacin de casos tratados. Adems, en el sistema pblico de salud chileno los hospitales necesitan tener conciencia de que se encuentran en Red e insertos en una poltica de coordinacin e integracin asistencial. Esto implica que deben estar coordinados funcionalmente, clnicamente y nancieramente con los dems proveedores del servicio de salud (de los tres niveles: primario, secundario y atencin cerrada).

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Los mecanismos de nanciamiento tambin deben apoyar esta mirada, a travs de un nanciamiento capitado ajustado por el riesgo poblacional de los beneciarios bajo cargo del Servicio de salud como techo presupuestario de gasto para el conjunto de la red asistencial del Servicio.

3. RIESGOS DE LA FORMA DEL FINANCIAMIENTO ACTUAL DE LOS HOSPITALES PBLICOS

El sistema de pago actual a los hospitales pblicos tiene mltiples componentes dentro de los dos programas presupuestarios: programa de prestaciones institucionales (PPI) y programa de prestaciones valoradas (PPV), que se componen a su vez de pagos asociado a diagnstico (PAD), pago por prestacin (PPP), programas especiales, complejas, garantas explcitas en salud (GES), urgencias, que no aparecen insertos en un esquema global de regulacin del nanciamiento. Haciendo abstraccin del nanciamiento de ltima instancia del sector pblico, los pagos actuales a hospitales son una combinacin de presupuesto histrico con un pago por acto (1). Si bien se trata de un sistema de pago sombra, es decir, un sistema de pago que trata de emular precios mediante el establecimiento de tarifas o aranceles por servicio y un compromiso entre el nanciador y el proveedor, no posee la cualidad de acotar las tasas de crecimiento de los costos de los prestadores de servicios de salud. Por otro lado, se trata de precios administrados estimados que pueden tener importantes distorsiones, incluso algunos de ellos podrn estar por debajo de los costos reales de produccin. En el esquema, el nanciamiento que no es PPV que es el resto del nanciamiento, el PPI que es el componente netamente histrico, la transferencia ocurre tambin emulando un pago por acto o PPP con los mismos problemas sealados. Las estrategias de reduccin de listas de espera con los programas especiales y ms recientemente

las GES, que operan con estos mecanismos de pago, han aportado resultados a corto plazo, pero esto no puede durar indenidamente dado que en un entorno donde hay mltiples actividades sanitarias a realizar y un sistema de pago que se concentra en una sola y es muy favorable a ella, se dirigen los esfuerzos hacia aquella parte, manteniendo descuidado el resto. Adems esto se acenta dada el aumento esperado de las garantas en salud en un contexto de un presupuesto en restriccin. Es imperioso introducir incentivos a la totalidad. Se necesita una visin ms global y completa del nanciamiento Por otra parte, el tipo de sistema de pago vigente contiene el incentivo a la derivacin al sector privado manteniendo las listas de espera en el sector pblico. (1). Tambin existe el riesgo de inducir a la produccin y con ello a generar un espiral de costos en algunos componentes en desmedro de otros. Es en definitiva el riesgo de que los proveedores seleccionen actividad (pacientes y prestaciones) que les es ms rentable y no la sanitariamente ms eciente. Lo anterior, puede ir generando mayores problemas de acceso de la poblacin a la solucin de sus problemas de salud Finalmente, importa tambin la gestin macro del Financiamiento. Un nanciamiento fraccionado, incentiva la produccin fraccionada. Un nanciamiento fraccionado diculta la necesidad de planificar la ampliacin de la oferta y el aumento de los costos jos. Un contexto donde distintos programas e instituciones denen su propio nanciamiento sin una visin de conjunto, es propicio para debilitar la coordinacin y planicacin sanitaria En denitiva existe la necesidad de equilibrar el nanciamiento previendo los riesgos en que se encuentra el sistema, a travs de un mecanismo global que refleje la poltica sanitaria actual y, en la gestin, reducir el manejo global del nanciamiento hacia el ente que posea una mirada integral del mismo.

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4. YARDSTICK COMPETITION Y REGULACIN DEL FINANCIAMIENTO HOSPITALARIO

La primera pregunta que surge al pensar en el nanciamiento de un hospital es qu debe cubrir. Obviamente deber cubrir los gastos de produccin (operacin) y mantencin y, eventualmente, la depreciacin de los activos, aunque en un esquema como el chileno, donde las inversiones son parte de la planicacin sanitaria y se nancian de manera independiente (partida aparte del presupuesto), pudiera ser razonable que se nancie slo el gasto de operacin y la depreciacin se nancie a travs de la planicacin de las inversiones. Inmediatamente surgir la pregunta de cmo sabemos que estamos nanciando lo justo, o lo necesario en trminos sanitarios y con ello el problema de la denicin de eciencia/ineciencia. Cubrir los costos observados de cada hospital en particular, puede validar ineciencias. Al mismo tiempo, nanciarlos a todos por igual sin hacer diferencias entre aquellos que hacen ms o menos esfuerzo no incentivar correctamente al sistema. Adems, este procedimiento de nanciar los costos observados, no incentiva a mejorar la eciencia productiva y obviamente tiene lmites en la escasez de los recursos. El financiamiento slo debera reconocer los costos ecientes del hospital. Es decir los costos que podra lograr si opera bajo condiciones ptimas en cuanto a eficiencia operativa y capacidad instalada. Pero en concreto cuales son estos costos ecientes? Adems, existen problemas de asimetra de informacin, ya que, el hospital no tiene incentivo para informar sus costos potenciales ecientes (si es que los conoce). Ante este problema, se necesita de una herramienta: una de ellas es promover las comparaciones entre hospitales, ya que, al comparar pares se puede generar informacin sobre la eciencia relativa de los proveedores.

De esta forma, el concepto yardstick competition se asocia a una competencia por comparacin que genera incentivos al mejoramiento de la eciencia en el tiempo. An en presencia del monopolio natural o geogrco, donde el proveedor tiene exclusividad de servicio en su zona de inuencia, es posible introducir una forma de competencia de no mercado. En este modelo, la eficiencia relativa entre proveedores operara de la siguiente manera: dado un hospital i, se comparara el costo del hospital i con el costo de otros hospitales (j) que operan en otras zonas geogrcas y son comparables, con N el nmero total de hospitales. La frmula de tal esquema es como sigue:

Ci

N 1 j

Cj

N 1

Si los costos del hospital i son mayores que el promedio, se podra decir que el hospital i es relativamente ineciente. Pero si los costos del hospital i estn por debajo del promedio se podra clasicar al hospital i como relativamente eciente. Este esquema mide la eficiencia relativa de cada proveedor y no permite determinar costos ecientes absolutos. Pero su gran ventaja no est en generar informacin para determinar los verdaderos costos sino en los incentivos dinmicos que el esquema genera. En el tiempo los proveedores tendrn incentivos para reducir sus costos por debajo del promedio de la industria. Lo anterior bajo el supuesto de que los costos potenciales ecientes estn por debajo de los costos corrientes o actuales, que es el caso usual. En el modelo general que present Shleifer, formulado pensando en rmas pblicas o privadas monoplicas, la funcin que maximizar el proveedor es la siguiente: P = ( p c)q ( p ) R(c) + T ,

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donde, P = benecio, p = precio o ingreso marginal, c = costo marginal, q= cantidad producida, R = reduccin de costo y T = transferencia desde el gobierno o el regulador3. Luego, como es habitual, el productor maximizar su beneficio cuando el ingreso marginal iguale al costo marginal, es decir, p* = c * . El resultado de ellos implica que R(c* = T * ; es decir, cuando p=c, el costo ) marginal en reduccin de costos es igual al benecio marginal del esfuerzo de reduccin de costos. En la disgrecin de Shleifer en el trabajo ya citado, ejemplica el modelo respecto de los hospitales que reciban nanciamiento desde Medicare. Al igual que en aquel ejemplo, en nuestro caso, cada hospital estar compitiendo con el costo promedio del hospital sombra. Este costo podr ir decreciendo en el tiempo, acercndose a los costos potencialmente eficientes. En rigor el regulador no necesita estimar los costos ecientes sino slo poner los incentivos del esquema de comparaciones, para que en el tiempo la industria se acerque a su eciencia potencial

En suma, este tipo de modelo se propone porque provee incentivos a los hospitales para contener costos, a travs de la creacin de un elemento de competencia (no de mercado) entre hospitales y el incentivo a la emulacin de un hospital eciente. El resultado esperado es eficiente porque en equilibrio cada hospital escoger un nivel socialmente eciente de reduccin de costos. Diferencias legtimas Pero los costos de los hospitales pueden diferir por razones legtimas que no tienen que ver con la eciencia productiva entre hospitales. Por ejemplo, por problemas geogrcos, de distancia o topografa, escala y densidad de la demanda, costos de insumos, docencia, etc. Es necesario separar los costos de elementos diferenciales legtimos entre hospitales y limpiar los clculos de estos costos. Un ejemplo en el caso chileno es el caso del servicio de salud de Aysn, que por distancia, topografa y motivos de salud pblica, requiere de una capacidad instalada relativamente mayor y los costos del recurso humanos son tambin mayores en trminos percpita.

Figura 1: Efecto esperado de la competencia por comparacin

Costo medio Corregido por casustica Hospitales ineficientes

Costo promedio Hospitales eficientes

Costos eficientes potenciales

Tiempo
Fuente: Adaptado por los autores desde Gomez-Lobo, 200? (4) 3 El problema de maximizacin se resuelve sujeto a que P>=0 y si R ( c ) es conocido u observable por el regulador.

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5. BREVE RESEA DE LA EXPERIENCIA INTERNACIONAL

El sistema de pago prospectivo (PPS) creado por Medicare en los aos 80s es el inicio de este tipo de modelos y signic un cambio radical respecto del sistema retrospectivo basado en los costos que exista previamente. Al comienzo, el PPS creo una estructura de valores relativos para pacientes agudos en el hospital, el cual era ajustado por la casustica usando 473 grupos relacionados con el diagnstico (GRDs). El sistema tambin ajustaba los valores por docencia y variaciones geogrcas de los costos, para tomar en cuenta los factores exgenos al manejo de los costos hospitalarios. Desde entonces el sistema ha sido criticado y consecuentemente reformado lentamente. Esta experiencia ha tenido un impacto relevante en varios pases, por ejemplo, en Italia, Noruega, Irlanda, Catalua (5) y otros como se ver, se han adoptado sistemas de pago mixtos que usan ajustes por casustica. As a nivel internacional desde mediados de los 80 muchos pases han ido implementando, ya sea a travs de estudios, programas piloto, o bien generalizadamente en algunos casos (como en Alemania a partir de 2002), sistemas de pago mixtos a los hospitales. Tambin en principio se han adoptado mezclas de mecanismos de pago combinando generalmente pagos por caso, por da, presupuesto y casustica, para derivar hacia pagos que combina el presupuesto global con la casustica hospitalaria. A la vez, es importante tener en mente, que algunos pases usan estos esquemas para presupuestar recursos (planicacin del gasto) y otros, adems, como formas de pago a travs de contratos o programas, dependiendo de la estructura de sus sistemas de salud y los objetivos propuestos. Estos sistemas de pago mixtos, se caracterizan por medir la casustica a travs de la aplicacin de los GRDs, algunos adaptados a sus propios pases (como los Ger-DRGs en Alemania, Nor-DRGs en pases nrdicos, APR-DRGs en

Blgica, HRG en Gran Bretaa, etc.), y por lo general, modelados a travs de sistemas de comparacin entre hospitales. La lista es larga, la siguiente tabla muestra algunos pases donde han ocurrido estas experiencias.
Tabla 1: Pagos a hospitales en pases de Europa Occidental
Presupuesto global Combinacin de presupuesto global con ajuste por Casustica/GRDs

Pas Austria Blgica Dinamarca Inglaterra Finlandia Francia Alemania Irlanda Italia Noruega Portugal Espaa Suecia

Por caso

Fuente: Wiley, M., 2005 (6)

Recientemente en pases de Europa oriental tambin se han venido intentando tales polticas (Bulgaria, Repblica Checa, Hungra, Lituania, Polonia, Rumania) (7) En Amrica Latina se tiene poca informacin, porque hay pocas experiencias y/o no estn documentadas sucientemente. En Chile como se sabe, est la experiencia de aplicacin de GRDs para mejoramiento de la gestin clnica, y no bajo un concepto de regulacin del nanciamiento como el aqu expuesto, en dos hospitales pblicos y dos privados. Adems est la experiencia a nivel de estudio que se presenta en el punto siguiente.

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6. UN EJERCICIO ILUSTRATIVO PARA HOSPITALES PBLICOS EN CHILE

En esta seccin se describen los resultados del estudio encargado por la Comisin de Mecanismos de Pago Fonasa-MINSAL, al Centro de Investigacin en Economa y Salud (CRES) de la Universidad Pompeu Fabra el ao 2007 (8), para analizar la aplicabilidad del modelo al caso chileno. Siguiendo las recomendaciones de la teora se descompone la funcin hospitalaria en dos partes, por una parte, los componentes retrospectivos representados en la estructura hospitalaria: costo medio esperado segn dotacin de capacidad instalada Y por otra parte, los componentes prospectivos representados por la casustica: el costo medio esperado segn ndice de casustica El costo medio por egreso fue calculado segn sistema Winsig de cada hospital de la muestra considerada, considerando ajustes adicionales como el costo de los inputs (urbano-rural), los costos diferenciales de los casos extremos y la docencia La medida de la capacidad instalada se estim con variables recogidas a travs de una encuesta, que indican la disponibilidad de servicio para la poblacin. Como por ejemplo: camas por tipo, box de consultas, salas por tipo, box rehabilitacin, sillones por tipo, camillas, horas mdicas disponibles por especialidad, pabellones por tipo, mdicos de urgencia, equipamiento por tipo de sala-pabelln, etc. En este caso se recogi informacin de una muestra de 60 hospitales para la aplicacin de la encuesta de hospitales considerados como de agudos, concentrndose en 5 para los cuales se dispuso de informacin de la casustica. La clasicacin por grupo de hospitales se realiz a travs de un procedimiento de cluster de k

medias4. Luego es posible realizar la Clasicacin de hospitales segn capacidad instalada mediante el modelo estadstico Cluster de k medias y preparar la estimacin de costos esperados segn capacidad a partir de la estandarizacin de los resultados anteriores para los 5 hospitales en estudio. No obstante lo anterior, para efectos de la ilustracin, estos hospitales se consideraron como parte del mismo grupo.
Tabla 2: ndice de casustica de 5 hospitales aplicando GRDs
Hospitales 1 2 3 4 5 Pesos Totales 8.899 20.928 15.622 37.864 25.201 108.513 Egresos 8.996 27.639 21.337 41.465 24.379 123.816 ndice de Casustica 0,99 0,76 0,73 0,91 1,03 0,88 ndice de Casustica Standarizado 1,13 0,86 0,84 1,04 1,18 1

Fuente: Ibern, et al, 2007 (8)

Por otra parte, como se ha venido sealando la medida de la casustica se realiz a travs de la reunin de un conjunto mnimo bsico de datos (CMBD) y la aplicacin de la agrupacin en GRD (en este caso se usaron los Internationa RenedDiagnosis Related Group, conocidos com IR-DRGs) y aplicacin de pesos relativos para 5 hospitales (ver Tabla 2). Luego se efecta una estandarizacin y clculo del ndice de casustica y nalmente la estimacin de coste esperado segn casustica. As, de la tabla 2 se desprende que el hospital mas complejo de acuerdo a la casustica comparada es el hospital 5 con un ndice de casustica de 18% por encima del promedio y el hospital menos complejo del grupo es el hospital 3 con un ndice de casustica 16% por debajo del promedio.
4 El anlisis cluster es una tcnica de anlisis exploratorio de datos para grupos naturales dentro de una coleccin de datos. En el algoritmo de k medias, k es el nmero de grupos a ser obtenidos y la media (o centroide) de las observaciones en un cluster representa al cluster. En esta aplicacin, dado el conjunto de datos de las variables escogidas para los hospitales, el algoritmo puede clasificar grupos homogneos de hospitales de acuerdo a su capacidad instalada.

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Tabla 3: Sistema mixto de nanciamiento hospitalario: Estructura y Casustica

Hospitales 1 2 3 4 5 Total Capacidad 100% 12,61 11,64 10,07 8,96 5,20 0,00 Casustica 100% 13,13% 13,90% 15,91% 4,12% 18,13% 0,00% 90% Capacidad 10% Casustica 2.663.094.772 9.318.997.173 6.272.543.696 13.954.375.383 8.342.239.974 39.767.167.410 Diferencia Esperado-Observado 12,66% 11,86% 10,65% 8,47% 6,50% 0,00% 10% Capacidad 90% Casustica 2.674.093.198 9.103.222.638 5.903.804.583 13.393.855.099 9.253.621.704 39.767.167.410 Diferenencia Esperado-Observado 11,19% 13,78% 12,67% 8,14% 5,50% 0,00%

Fuente: Ibern et al, 2007 (8)

La tabla 3 muestra de manera simple la aplicacin del sistema mixto de pago. Estn los costos ajustados slo por estructura y slo por casustica ms la simulacin de dos ponderaciones que es el modelo a proponer. En efecto, la primera columna muestra en trminos porcentuales las redistribuciones resultantes de un ajuste que considere slo la capacidad instalada y la segunda columna muestra lo mismo pero para un ajuste que considera slo la casustica. La tercera y la ltima columna muestran la aplicacin mixta, esto es, ponderando de manera diferenciada a ambos conceptos, primero 90% capacidad y 10% casustica y posteriormente lo contrario, es decir, 90% casustica y 10% capacidad. De este modo, en el caso que fuera ponderado 10% la casustica y 90% la estructura, el efecto sera 12,6% de redistribucin a favor del hospital 1, casi 12% en desmedro del hospital 2, 10,6% que debe ceder el hospital 3, 8,5% a favor del hospital 4 y 6,5% a favor del hospital 5. Finalmente, lo usual es que se parta de una consideracin relativamente moderada de la casustica y se aplique un crecimiento de su importancia en el tiempo, a travs, de la combinacin de las ponderaciones. En denitiva las ponderaciones que se elijan cada vez dependern de la ampliacin del ejercicio a una porcin significativa de los hospitales y de la velocidad que se le quiere imprimir a la reforma del nanciamiento hospitalario.

7. Comentarios nales En este artculo se muestra que el nanciamiento de los hospitales pblicos requiere de unos incentivos adecuados para conseguir una mayor eficiencia en el uso de los recursos y que el sistema de pago actual muestra insuciencias y riesgos relevantes y que se requiere una nueva regulacin del nanciamiento. Se propone el desarrollo de un modelo de competencia por comparacin o yardstick competition, que genere incentivos al mejoramiento de la eciencia en el tiempo basado en la estructura y la casustica hospitalaria medida con GRDs. El modelo provee incentivos a los hospitales para asignar mejor recursos, pero a su vez necesita ser compatible con la necesaria coordinacin entre actividades asistenciales de los distintos niveles de una red de atencin, esto no ser posible sin mecanismos de asignacin poblacional que se apliquen a los Servicios de Salud como techo presupuestario capitado ajustado por riesgo, para que puedan ejercer la funcin de coordinacinintegracin asistencial. La realidad en Chile presenta dicultades para la obtencin sistemtica de la informacin necesaria para que el modelo funcione. Se requieren de sistemas que provean de informacin acerca de los ujos de fondos nancieros, sobre la medida de la casustica (morbilidad y procedimientos

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asociados) y sobre los costos medios por actividad (por egresos). Sin embargo, en cada uno de estos puntos existen sistemas en desarrollo. Por ejemplo, se requiere informacin sistemtica de la ejecucin nanciera y presupuestaria a nivel hospitalario y se supone que la implementacin de hospitales autogestionados fortalezca este proceso; se cuenta con las bases de datos de los egresos hospitalarios a nivel nacional y del SNSS, que es el embrin de un conjunto mnimo bsico de datos, la que debieran desarrollar la incorporacin de los procedimientos diagnsticos y teraputicos y; los hospitales desarrollan sistemas de contabilidad de costos, algunos en su versin mas desarrollada (WinSig), los cuales a su vez requieren de procesos de homogeneizacin para hacer los resultados de costos medios comparables entre establecimientos. Finalmente, existir la necesidad de calibrar el impacto del modelo y proponer un proceso de transicin hacia su implementacin junto con un programa piloto para evaluar su impacto en un plazo limitado, que seguramente podr ser desarrollado en un conjunto de hospitales autogestionados.

Referencias
1. Cid, C, Castro R, Romn A, Carvajal J, Daz E, lvarez F. Crisis de los mecanismos de pago y necesidad de una nueva forma de asignacin de recursos en el sector pblico de salud chileno. XXVII Jornadas de economa de la salud. En: Gaceta Sanitaria, 2007 Newhouse, Reimbursing health plans and health providers: efciency in production versus selection. JEL 1996; 34: 1236-1263. Shleifer A. A theory of yardstick competition. Rand Journal of Economics 1985; 16 (3): 319327. Gmez-Lobo, A. Determinantes de la eciencia operativa en la regulacin de monopolios naturales: el uso de informacin de consultores versus competencia por comparaciones. Santiago: Departamento de Economa, Universidad de Chile: 200? Ibern P. Hospital resource allocation in Catalonia: Activity-based nancing and yardstick competition. Barcelona: Universitat Pompeu Fabra, CRES; 1999. Wiley M. Experience with DRG-Based hospital funding in Western Europe; 2005. Williams S. Alternative prescriptions. A survey of international healthcare systems. [monografa en Internet]; 2002. Disponible en: http://www. conservatives.com/pdf/health_0402.pdf Ibern P, Ortn V, Meneu R, Garca Goi M. Sistema de pago de los egresos hospitalarios. Informe para FONASA-MINSAL. CRES Universidad Pompeu Fabra, 2007.

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La salud y la energa. Actualizacin de los hechos y de las perspectivas en el perodo de Junio a Septiembre del ao 2008
Health and Energy. An update of facts and perspectives in June-September 2008

Dr. Carlos Montoya-Aguilar1

Resumen
La forma de generacin de la energa en el mundo cambia a gran velocidad, con todas las implicaciones que ello tiene para la salud y el ambiente, as como para la economa y la seguridad de los pases. En el lado negativo, contina el uso masivo de los combustibles fsiles y vuelven a construirse centrales nucleares. En el lado positivo, hay una rpida expansin de las energas limpias y seguras y particularmente de la elica, tanto en el mundo como, hasta cierto punto, en Chile. Tambin hay un aumento de la conciencia del peligro que representa el cambio climtico, adems de la contaminacin ambiental. En Chile y en otros pases, los mdicos, junto a otros sectores sociales, tratan de cumplir con su responsabilidad moral y cientca en este frente de defensa de la salud. Este artculo pone al da la situacin, continuando una serie de publicaciones en que se ha estado ofreciendo un diagnstico y un tratamiento del tema. Palabras clave: relacin entre energa y salud; cambio climtico; fuentes energticas limpias y seguras; fuentes energticas dainas; polticas energticas; poltica de salud.

Abstract
A rapid change in the production of energy is taking place in the world, with substantial implications for health and the environment, as well as for the economy and the security of countries. On the negative side, the massive utilization of fossil fuels goes on and there is a return to the growth of nuclear power. On the positive side, the use of clean and safe sources, particularly eolic energy, is expanding, in the world and, to some extent, also in Chile. We see a growing awareness of the danger of climate change and of environmental pollution. In Chile and in other countries, physicians are trying to fulll their moral and scientic responsibility in this front of the struggle for health. In this paper we update the facts for the most recent months, in continuation of a series of publications dealing with the diagnosis and management of these issues. Key words: relationship between energy and health; climate change; clean and safe sources of energy; harmful sources of energy; energy policies; health policy.
Recibido el 12 de agosto de 2008. Aceptado el 25 de septiembre de 2008 1 Profesor de Salud Pblica, Universidad de Chile. Asesor Departamento de Estudios del Ministerio de Salud de Chile. Correspondencia a: cmontoya@minsal.cl

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1. INTRODUCCIN
Los dirigentes polticos y, en la medida en que pueda participar, la opinin pblica de los pases, se encuentran ante una tremenda responsabilidad, como nunca antes la enfrent la especie humana. La profesin mdica de Chile, entre muchos otros grupos, ha estado llamando la atencin del gobierno y de la poblacin acerca del profundo desequilibrio que el crecimiento industrial ha generado en el ciclo del carbono y en el ciclo del agua y que llevar al trmino de la vida en el planeta de no tomarse drsticas medidas de sustitucin tecnolgica. Estas medidas son factibles; pero el tiempo disponible es muy breve. En sntesis, la combustin de enormes y crecientes cantidades de carbn, petrleo y gas genera la acumulacin de CO2, CO y metano en cantidades que impiden que el calor escape de la atmsfera en forma normal: de aqu el cambio climtico corroborado por los cientficos y en particular por el panel internacional (IPCC) que ha emitido ya varios informes pblicos sobre el tema. Las impurezas de dichos combustibles hidrocarburos voltiles, compuestos del azufre y el nitrgeno, ozono derivado de su interaccin con la radiacin solar unidas a las partculas presentes en el aire de las grandes ciudades, tienen la capacidad demostrada de enfermar y de matar a los seres humanos. El calentamiento del planeta est generando una elevacin progresiva del nivel de los mares por la fusin de los hielos polares y de los glaciares y junto con ello causa la sequa y los trastornos meteorolgicos que ya se estn observando en extensas regiones. El calor ya ha causado episodios letales en forma directa, y los seguir causando; pero ms importante es el dao a las cosechas, el aumento de los incendios forestales, el cambio epidemiolgico y el agravamiento de las tensiones sociales y de las migraciones humanas. El cambio climtico es factor creciente de inseguridad en muchos frentes. El Director Adjunto de Informacin de EE UU ha dicho que el calentamiento va a generar

inmigracin clandestina, refugiados climticos y conictos por el agua y los alimentos El 24 de junio de este ao se abri en Ginebra una Conferencia sobre el tema, organizada por el Foro Humanitario Mundial, presidido por Kof Annan; ah se habl de justicia climtica; que paguen los contaminadores y no los pobres, y de que se va a una crisis desastrosa. Para septiembre del 2009 se anuncia una Cumbre Mundial sobre el Clima (1). La nica alternativa para recuperar la posibilidad de sobrevida es la sustitucin de las fuentes de energa utilizadas actualmente por otras que sean limpias y seguras, es decir, por el viento, el sol, la geotermia, los movimientos del mar y la energa de los ros aprovechada en pequeas centrales de pasada. De ello hay conciencia creciente pero la accin es lenta y las decisiones son trgicamente, inexplicablemente, contradictorias. En publicaciones anteriores hemos presentado los hechos fundamentales, la evolucin de la generacin de energa y las propuestas del Colegio Mdico y del Colegio de Ingenieros a la Presidenta de la Repblica., as como otras lneas de accin surgidas en el mundo (2, 3, 4, 5, 6). El potencial de las energas limpias y seguras, tambin llamadas Renovables No Convencionales (ERNC) afortunadamente avanza. Hay medidas polticas que van en la direccin correcta. Pero tambin hay enormes intereses indiferentes a la suerte de la humanidad y que siguen ejecutando proyectos basados en los combustibles fsiles y promoviendo soluciones igualmente peligrosas, como los biocarburantes y, sobre todo, la energa atmica. La falta de informacin les proporciona terreno propicio, y por ello ofrecemos nuevamente datos frescos acerca de los avances y retrocesos de la industria y de los gobiernos en el tema que nos preocupa.

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2. LO QUE OCURRE CON LAS ENERGAS LIMPIAS Y SEGURAS:

En el mundo, la energa ELICA avanza rpidamente. De 94 mil MegaWatts de capacidad instalada actual, se estima que se llegar a ms de 718 mil MW en el ao 2017, y que las nuevas instalaciones anuales subirn de 20 mil MW a 107 mil MW. En ese ao, la cifra de negocios de esta industria superar lo cien mil millones de euros. Los costos sern cada vez ms competitivos y el espacio requerido ser cada vez menor, del orden de 1,2 W por m2; adems ya se construyen generadores sobre plataformas marinas. Cada generador moderno produce 5 MW; y se desarrollan mecanismos para conservar los excedentes de energa que se produzcan en ciertos perodos de viento favorable. Los pases que van a la cabeza en estos avances son: Alemania, Espaa, Dinamarca, China e India (7). En Chile, un catastro de julio-agosto del presente ao indica que los proyectos elicos aprobados, en clasicacin y en operacin suman 705 MW. La cantidad puede ser mayor, dependiendo de las decisiones de Codelco. Los constructores son daneses y suecos. Hasta hace muy poco, este desarrollo pareca depender exclusivamente de las decisiones de uno u otro grupo empresarial; pero afortunadamente, la posicin expuesta por el Ministro de Energa, M. Tokman, el 8 de septiembre de este ao, constituye un espaldarazo ocial a las ERNC y a sta en particular. El costo de inversin en Chile se estima en USD 1500 a 2000 por KW de capacidad. Un aspecto importante de esta tecnologa es la rapidez con la cual se la puede instalar, lo cual le permitir responder con agilidad a las necesidades de energa adicional (8, 9). En el mundo, tambin avanza la energa SOLAR. En el 2007, de la inversin global en ERNC el 24% correspondi a esta fuente. Las noticias recientes dan cuenta de que en Espaa la capacidad fotovoltaica alcanz a 500 MW en el ao 2007; y de que un empresa suiza fabrica mdulos de silicio para dos centrales, una de 60 y otra de 120 MW,

por un precio de USD 450 millones. Esta fuente tiene la propiedad de que puede ser usada por cualquiera empresa pblica o privada que desee economizar petrleo, simplemente instalando paneles fotovoltaicos en el techo; el excedente de electricidad puede ser vendido a la red local, dando suministro a docenas de casas. Por ello la venta de mdulos fotovoltaicos aument en Suiza en 184% en el ao 2007. Inversionistas alemanes proyectan obtener energa del Sahara; en un comienzo el costo sera elevado, de 14 a 18 cntimos de euro por KW-h, pero a una escala de 100 mil MW ese costo bajara a 4-6 cntimos. En Chile, Codelco estudia colocar paneles solares cerca de Calama y de la mina Gabriela Mistral. Y la Fundacin Chile estudia crear una plataforma solar en Atacama. La GEOTERMIA funcionara bien en Chile. La Comisin Regional de Medio Ambiente (COREMA) aprob la perforacin de 4 pozos en Tatio I, para una capacidad de 40 MW y una inversin de USD 20 millones, por ENAP, ENEL (empresa italiana) y Codelco. Se objeta la interferencia con una zona de alto valor turstico; pero este grupo tiene otros proyectos geotrmicos de los cuales hemos informado en artculos anteriores (5, 6). Y la Fundacin Chile realiza estudios en este tema, con GTN de Alemania. Codelco considera, para su Divisin Norte, el uso de energa MAREOMOTRIZ. Y un grupo formado por las Universidades de Santiago y de Concepcin, ms una empresa consultora, tendra a nes de este ao 2008 un estudio de factibilidad de esta energa, realizado en conjunto con la Universidad de Upsala. El PNUD estima el costo de inversin en esta energa en algo ms de USD 2.500 por KW, es decir, superior al de la fuente elica e inferior a la de la fuente solar. En nuestro pas hay mltiples oportunidades para crear pequeas o medianas centrales HIDROELCTRICAS DE PASADA. En un artculo anterior (6) se da cuenta de los proyectos en

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marcha. El costo de inversin se estima en 1500 a 2500 USD por KW. El metano (BIOGAS) producido a partir de desechos agrcolas, forestales o domsticos, aunque producira, en su combustin, compuestos de carbono, es considerado entre las fuentes renovables y no convencionales de energa, apropiadas para uso local. Tiene los costos de inversin ms bajos: 500 a 1500 USD por KW. Codelco est probando su aplicacin en Ventana y tambin lo estudia la UDT de Concepcin. En el mundo hay ya 785 MW de capacidad a base de esta fuente. La fuente ptima de energa para el trasporte es el HIDRGENO. ste se produce a partir de agua, y generando como desecho agua, en pilas de combustible (fuel cells); requiere un aporte de electricidad, la cual debera haber sido producida inicialmente en plantas limpias y seguras (4, 5, 6). Tanto el gobierno de Chile como las grandes empresas del sector energtico tienen la capacidad financiera suficiente para acelerar el desarrollo las fuentes mencionadas, no slo como un complemento para las que existen y que se describen a continuacin, sino en sustitucin de ellas. El gobierno ha acumulado grandes excedentes monetarios que se guardan en el extranjero y que corren grave peligro de perderse si no se invierten en forma productiva en el pas. Por su parte, las grandes corporaciones elctricas han tenido en el primer semestre del presente ao 2008 aumentos de utilidades sobre el perodo correspondiente del ao anterior de la siguiente magnitud: Enersis, 138%; Edelnor, 204%; Empresa Nacional de Electricidad, 100%; Colbn, 51% (20).

la disponibilidad de agua para las centrales hidroelctricas. Segn se explica en artculos anteriores (2, 3, 4) durante varios aos se pudo reemplazar petrleo por GAS argentino, lo cual signic una gran economa. Eso ya no es posible, por la reduccin del suministro y el alza del precio, que hoy llega a 21 USD por milln de BTU, muy superior al precio internacional de 13 USD, y que se aproxima mucho al precio del petrleo. A mediados del ao 2009 comenzara a operar una central termoelctrica de 240 MW y un sistema de distribucin de gas por tubera, para uso domstico y comercial, ambos alimentados con gas natural licuado importado y regasicado en Quintero, en un volumen de 15 millones de m3 diarios y a un precio estimado de entre 9 y 13 USD por milln de BTU. De todos modos se dependera del petrleo para gran parte del consumo energtico actual. Dado el aumento del precio internacional del petrleo, grandes empresarios proyectan responder al crecimiento del consumo energtico con un mayor uso del CARBN. Actualmente este combustible es importado, y su precio tambin sube. De aqu que el grupo Angelini y otros estn tramitando las autorizaciones para explotar yacimientos en Magallanes y para construir el puerto por donde se embarcara el combustible para su uso en el Norte. (El diario El Mercurio titula: explotacin de carbn estimula el progreso en Ro Verde). La mayor generacin futura de electricidad derivada de combustibles fsiles, dado que no hubiera una rme poltica de sustitucin, queda ilustrada por la informacin de que la empresa Gener, de AES, cuenta con ser autorizada a instalar una capacidad de 1500 MW entre 2008 y 2011, distribuida en varios lugares y con una inversin de tres mil millones de USD (10). A ello agrega otro proyecto, ste de 700 MW, a construir en la Regin de Maule (Los Robles), con un gasto de 1 300 millones de USD. A la vez, Codelco, junto con estudiar un desarrollo energtico de fuentes limpias, tiene presentado en

3. EVOLUCIN DEL USO DE FUENTES FSILES EN NUESTRO PAS

Adems del trasporte, la industria y las empresas elctricas siguen usando PETRLEO en una proporcin significativa y que flucta segn

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la Corema un estudio de impacto ambiental (EIA) para un proyecto trmico de 800 MW, en la Regin de Coquimbo (La Higuera). La cultura del petrleo no deja de intensicarse en la empresa estatal ENAP, que invierte cada vez ms dinero en exploraciones en diversas partes del mundo, como Egipto y Ecuador. El ltimo proyecto se reere a exploracin offshore en la costa argentina. En los ltimos aos se ha empezado a producir y a consumir biocarburantes o biocombustibles, es decir, alcohol etlico y aceites vegetales que se agregan en proporcin diversa a la gasolina. Ahora se sabe: que la ganancia neta en energa es nula o muy escasa; que su combustin tambin genera gases de invernadero y diversas impurezas contaminantes; y que el uso de grandes extensiones de tierra para producir la materia prima est agravando la crisis alimentaria en el planeta y est reduciendo los bosques. Ya se maniestan grandes intereses por las ganancias esperadas de una mayor explotacin del maz, de la caa y de las oleaginosas, as como de los fertilizantes, semillas y maquinaria agrcola a emplear. Y se ha logrado que en la legislacin de muchos pases se establezcan metas para la mezcla obligatoria de biocombustibles en los carburantes, con el beneplcito de la FAO (11), pero ya con intenso debate. Un tercer tipo de generacin de energa que causa preocupacin es el que se obtiene de GRANDES EMBALSES. En efecto, estos destruyen grandes ecosistemas, desplazan poblaciones humanas, crean un riesgo de catstrofe por inundacin, tienen un perodo de vida limitado, necesitan ser demolidas y dejan tras de s una vasta rea irrecuperable. Las algas que sustentan pueden consumir CO2 por un tiempo, pero luego su descomposicin genera metano, con un fuerte efecto de invernadero. En Chile, el proyecto Hidro Aysn, que abarca cinco centrales en los ros Baker y Pascua, inundara

ms de cinco mil hectreas, producira una alteracin ambiental a lo largo de los dos mil Km. de sus torres de transmisin, anulara el potencial turstico de una vasta zona y empezara a producir electricidad despus del ao 2020, cuando la demanda ya pudiera haber sido cubierta por fuentes de menor impacto y riesgo ambiental (6). Finalmente: la ENERGA ATMICA. Despus de la Segunda Guerra del S. XX se la desarroll rpidamente en los pases ms industrializados, y particularmente en Francia, Unin Sovitica, Japn, Alemania, Suecia, Reino Unido, Italia, Espaa y Estados Unidos. Despus de los desastres de Chernobyl y de Three Miles Island y de repetidos accidentes e incidentes en todos aquellos pases, la opinin pblica oblig a detener la construccin de nuevas centrales, particularmente en Alemania, Suiza, Italia y Suecia. Sin embargo, el subido precio de los hidrocarburos, la voracidad de energa de las industrias y la amenaza del cambio climtico han dado pbulo a una fuerte campaa en favor de las centrales nucleares y en junio de este ao 2008 haba 250 nuevos reactores en construccin o en proyecto sobre los 440 que existan en China, India, Reino Unido, Africa del Sur y otros (12). El Presidente G. W. Bush anuncia que construir nuevas centrales nucleares, despus de veinte aos en que ello no ha ocurrido, a n de salvar al medio ambiente; los gobiernos de Italia, Francia y Reino unido rebautizan a lo nuclear como energa ecolgica. Los incalculables peligros derivados del cambio climtico deben ser combatidos con los incalculables peligros asociados a las centrales atmicas (Ulrich Beck, profesor de la Universidad de Munich y de la London School of Economics) (13). Pese a una fuerte oposicin, Finlandia suspendi su moratoria y encomend este ao la construccin de una nueva central, que se ha convertido en una vitrina para el futuro del desarrollo nuclear civil; se trata de una planta de tercera generacin, a cargo de la francesa AREVA y de la alemana SIEMENS, y que se ha tornado en una pesadilla: la construccin deba durar cuatro

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aos y medio, pero tomar al menos siete; deba costra tres mil millones de euros y costar cerca de cinco mil millones; se han detectado 2200 fallas en lo construido, alegando las empresas que debieron apurarse para ganar la competencia, que era muy fuerte. La propia AREVA, uno de los lderes mundiales en el negocio, tambin ha tenido problemas con una central del mismo modelo que construye en Francia y respecto a la cual la Autoridad de Seguridad Nuclear ha criticado la falta de rigor en materia de control tcnico; la misma autoridad, en julio del 2008, suspendi la actividad de la central de Tricastin, tambin de AREVA, a causa de un escape accidental de uranio, que pudo haber contaminado el agua potable. En Espaa, una de las siete centrales nucleares, Vandells II, estuvo seis meses parada en el ao 2005 por orden del Consejo de Seguridad Nuclear; a nes del 2007 la central de Asc, operada por Iberdrola-Endesa, present una fuga radioactiva que no fu noticada al Consejo sino en mayo del 2008, luego de una denuncia por Greenpeace, y desde junio de este ao diversas fallas han motivado su paralizacin; en abril del 2008, la central de Cofreutes, de Iberdrola tuvo una falla que motiv pre-alerta y baja de potencia, y sta se repiti en julio. En Japn, en junio de este ao, un terremoto de intensidad moderada (en comparacin con los de Chile), caus la fractura de la carcasa de la mayor planta atmica, con fuga radioactiva; tambin aqu se procur minimizar los informes sobre el riesgo generado. En Suiza, la construccin de dos centrales de reemplazo est sujeta a votacin popular. En julio, el Ministro alemn de RR. EE., Steinmeier, declar que la exportacin de centrales nucleares es peligrosa; estoy preocupado por los esfuerzos de oferta de centrales a todo el mundo como remedio universal. Ms cerca, Brasil, que hoy obtiene el 85% de su electricidad a partir de plantas hidrulicas, ha anunciado en septiembre de 2008 la construccin de una tercera central atmica, Angra III, proyecto abandonado haca 20 aos, y que crear otras cuatro centrales a partir de 2013; adems, para el 2010, construir plantas de enriquecimiento de uranio. La probabilidad de que se produzcan

accidentes nucleares improbables crece con el nmero de plantas de energa ecolgico-nuclear. Slo un pequeo Chernobyl... hara que la opinin pblica acusara de negligencia y frivolidad a los gobiernos (U. Beck). Se pretende imponer un debate de falsas alternativas entre la energa nuclear, la poltica medioambiental y el nivel de vida de la gente (13). En una publicacin anterior se han registrado las fuertes presiones ejercidas por empresarios nacionales (5) y por rmas y, an, diplomticos extranjeros, en Chile a nes del gobierno anterior y a comienzos del presente en favor de la importacin de la tecnologa atmica; y tambin se han detallado los riesgos que tal opcin tiene, as como su nula pertinencia para nuestro pas. El peligro no ha pasado y no pasar si existe un potencial de corrupcin poltica. La energa y la salud En la realidad actual y en el futuro inmediato, el efecto negativo de la produccin actual de energa para la salud y la economa est dado por la contaminacin ambiental con polvo y con las sustancias txicas derivadas de los combustibles fsiles. Esta relacin est comprobada por investigaciones citadas anteriormente (2,4) y conrmadas por distintas fuentes (revisiones del Dr. G. Corey, 2008). Diversos pases estn adoptando medidas para reducir el consumo de petrleo y aumentar la eciencia energtica. Por ejemplo, en Espaa se ha decretado la reduccin de velocidad en el acceso a grandes ciudades, el subsidio a los autos hbridos y elctricos, la extensin de ciclovas y el ofrecimiento de bicicletas de uso pblico, la extensin del horario del metro en nes de semana, la optimizacin de las rutas areas usando los pasillo reservados a la defensa, la reduccin en 50% de la iluminacin de calles y autopistas, el regalo de millones de ampolletas econmicas y la regulacin de la climatizacin en los edicios pblicos (14).

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En Santiago de Chile existe un plan de prevencin y descontaminacin atmosfrica (PPDA), que ha sido actualizado en julio de este ao 2008. Prescribe el uso de ltros de partculas en los buses y camiones; actualiza las normas de emisin; acenta el control de las fuentes jas, proyecta la extensin de las ciclovas (15). Se ha criticado este plan por tardo e insuciente; por no haberse actualizado las normas de material particulado y ozono; por no existir una planicacin territorial consistente; por no prohibirse totalmente el uso de lea; y por no utilizar indicadores basados en la salud de la poblacin. Sin embargo, se comunica que el plan de trasporte urbano de Santiago contribuy, en el ao 2007, a reducir la concentracin de MP 10 en un 14%. Llama la atencin la poca contribucin de las empresas del sector pblico a la eciencia energtica: por ejemplo, los edicios de los sistemas de salud y de educacin y las viviendas subsidiadas no estn habilitados para aprovechar la energa solar. No slo en Chile existe este problema: el 28 de junio de este ao, el British Medical Journal comunica en su editorial que el Servicio Nacional de Salud es el mayor contribuyente del sector pblico a la emisin de gases de invernadero y por ello se ha dado la meta de reducir dicha emisin y ha creado una Unidad de Desarrollo Sustentable (16). En el largo y mediano plazo la sntesis de todos los riesgos para la salud y la vida se encuentra en el calentamiento de la Tierra. En el ao 2003 la OMS, la Organizacin Meteorolgica Mundial (OMM) y el Programa de Naciones Unidas para el Medio ambiente (PNUMA) publicaron: CAMBIO CLIMTICO Y SALUD HUMANA.- RIESGOS Y RESPUESTAS. Este estudio se apoya en los informes del Panel Intergubernamental sobre el Cambio Climtico (IPCC), informes que despus de esa fecha han seguido publicndose y han sido cada vez ms concluyentes. El estudio cita los efectos de las condiciones extremas de temperatura, tales como sequas, inundaciones, tormentas e incendios, y sobrecalentamiento en las ciudades. Las variaciones exageradas del fenmeno del Nio se han asociado una mayor

incidencia de Hanta, dengue, diarreas y hepatitis A. Tambin se pronostica un agravamiento de la marea roja. Aumentar la carga de morbilidad tambin en cuanto a paludismo y otras enfermedades trasmitidas por vectores y por el agua, malnutricin y accidentes producidos por las catstrofes ya no naturales, sino antropognicas. Fuera de estas consecuencias, puede haber otras que se producen en poblaciones desmoralizadas y desplazadas a raz de... situaciones conictivas originadas por el cambio climtico. Se cita, como un criterio para tomar decisiones, el Principio 15 de la Declaracin de Ro sobre el Medio Ambiente y el Desarrollo, que dice: Cuando hay peligro de dao grave o irreversible, la falta de certeza cientca absoluta no deber utilizarse como razn para postergar la adopcin de medidas ecaces en funcin de los costos para impedir la degradacin del medio ambiente (17). Ms claro que el estudio citado, producto de acuerdos entre representantes de gobiernos con diversos intereses, es la propuesta de Grifths y otros a los mdicos: los mdicos condujeron el combate contra el tabaco; debemos hacer lo mismo para el cambio climtico. Este es el tema decisivo en salud en el S. XXI. El mundo est cerca de los umbrales crticos de calentamiento global en dos grados Celsius y del nivel de emisiones de 450 ppm de equivalentes de CO2. Tenemos 5 a 10 aos de tiempo para estabilizar las emisiones de manera de prevenir un cambio catastrco. Esto requiere accin ahora. Siguen consejos prcticos, entre los cuales, incorporarse a las organizaciones civiles como el Consejo para el Clima y la Salud (18). Polticas Nacionales de Energa en Chile Una poltica importante del actual gobierno ha sido el no allanarse a proyectar una central nuclear. Aparte de eso, se ha carecido de una posicin propositiva en materia de energa, limitndose el Estado a crear gradualmente condiciones econmicas favorables para que los empresarios que se interesen en usar fuentes limpias y seguras

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de energa gocen de incentivos econmicos para ello. Ese carcter han tenido las leyes elctricas, que han abierto la posibilidad de que centrales alimentadas con esas fuentes puedan acceder al sistema interconectado, y que han establecido una meta tentativa para que las ERNC alcancen un 8% de la capacidad instalada total, en el ao 2020. En el ao 2006, los Colegios de Ingenieros y Mdico de Chile formularon una propuesta conjunta en la cual se solicitaba al gobierno asumir su papel rector de las polticas nacionales estratgicas en relacin con la energa. Se propuso la dictacin de una Ley de Fomento de las energas renovables limpias y no convencionales y la creacin de un Fondo Nacional para nanciar dicho fomento, as como para respaldar la necesaria capacitacin e investigacin. Se abog tambin por introducir el tema de la energa en la educacin de nios y jvenes en las escuelas y Universidades y por difundir en forma masiva y sistemtica la informacin dedigna que existe en esta materia (4). En el ao 2007 el Colegio Mdico aada la idea de crear un Instituto Nacional de la Energa, que complemente a la Comisin Nacional de Energa, y destacaba los pasos importantes dados por el gobierno de la Dra. Michelle Bachelet, al iniciar la creacin de un Ministerio de la Energa y de un Ministerio del Medio Ambiente (6). El 8 de septiembre de este ao 2008, el Ministro de Energa, M. Tokman, escribi en el diario La Tercera: ...ya hemos identificado zonas con potencial de miles de Mega Watt de esos proyectos (elicos con planta de 30% o superior). Existe un conjunto de proyectos competitivos que permitirn cumplir con creces lo estipulado por la ley 20 257, que requiere cerca de 1500 Watt de ERNC al ao 2020. En los ltimos dos aos han ingresado a Evaluacin de Impacto Ambiental proyectos por ms de 1300 MW. Estimamos que al 2020 habrn entrado en operacin 2 500 MW, a costos iguales o menores que la tecnologa carbn, que hoy marca el costo del desarrollo y que asciende......a ms de 120 USD por MW.....Las ERNC contribuyen a los cuatro propsitos de nuestra poltica energtica:

seguridad, eciencia, sustentabilidad ambiental y equidad en el suministro. Ayudarn a enfrentar los precios y los riesgos del suministro, sin encarecer la energa (19). El 28 de septiembre, el Ministro de Hacienda, hablando en cadena nacional acerca de la poltica econmica del pas, incluy el anuncio de la creacin de un Fondo de 400 millones de dlares para apoyar el desarrollo de las energas limpias y seguras. Son declaraciones muy auspiciosas, que deben ser seguidas y apoyadas con fuerza por la sociedad civil y sus lderes, para evitar retrocesos. Falta, de todos modos, agregar el poderoso argumento de la salud; desde el Ministerio de Salud y desde la profesin mdica debemos seguir presentndolo como el ms decisivo de todos.

Referencias
Nota: donde no hay referencias especcas, la informacin ha sido obtenida de los diarios El Mercurio, La Nacin, La Tercera, y La Segunda de Santiago; de Le Temps y La Tribune de Genve, de Suiza; y de El Pas, de Espaa, todos correspondientes al perodo de esta actualizacin.
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3. 4.

5. 6. 7.

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8. 9. 10. 1. 12. 13. 14. 15.

La Nacin (Santiago), 18. 07. 2008 El Mercurio (Santiago), 02. 08. 2008 La Tercera (Santiago), 28. 08. 2008 La Segunda (Santiago), 15. 07. 08 Le Temps (Suiza), 27. 06. 2008 El Pas (Madrid), 17. 07. 2008 La Tercera, 31. 07. 2008 La Segunda, 15 .07. 2008

16. Godlee F, Editorial, BMJ 2008; 336 (28.06) 17. OMS, OMM, PNUMA, (2003) Cambio climtico y salud humana Riesgos y Respuestas. Resumen, Ginebra. 18. Grifths J et al, BMJ 2008; 338 (28.06) 19. La Tercera, 8. 09. 2008 20. El Mercurio, 14. 08. 2008

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Nacer en Chilo: articulacin de conocimientos para la atencin del proceso reproductivo

To be born in Chilo: bringing together systems of knowledge in reproductive care
Leighton Naranjo, Alejandra1 Monsalve Treskow, Daniela2 Ibacache Burgos, Jaime3

Resumen
En el Sistema Mdico Tradicional de Chilo, la gestacin y el nacimiento se abordaban en forma natural, donde la mujer, familia y comunidad se involucraban activamente y este proceso destacaba por su carcter colectivo. Con la llegada del Sistema Mdico Ocial a Chilo, se implementa una modalidad de atencin que hace perder la integralidad del parto y afecta el rol activo que la mujer tena en l. Actualmente se busca volver a un enfoque integral de atencin de la gestacin y parto; desde el Estado se han impulsado programas que apuntan a ello, destacando en el ltimo ao las orientaciones del Sistema de Proteccin a la Infancia Chile Crece Contigo. Sin embargo, se hace necesario que estas orientaciones recojan las opiniones de las usuarias, sus parejas y familias y que al mismo tiempo tengan pertinencia cultural. El artculo recoge los principales resultados de una investigacin cualitativa y cuantitativa que con este objetivo se desarroll desde el Servicio de Salud Chilo durante los aos 2007 y 2008, abordando los procesos de gestacin y parto en la red de salud pblica de la Provincia de Chilo desde la mirada tanto de las usuarias de distintas generaciones y realidades socioculturales y econmicas, como de profesionales y tcnicos de salud y parteras tradicionales, rescatando los elementos con los que tanto el sistema biomdico como el tradicional pueden contribuir para una construccin conjunta y pertinente de la atencin de la gestacin y parto en Chilo. Palabras clave: Parto Humanizado, Salud Colectiva, Sistemas Mdicos, Sistema Chile Crece Contigo.

Abstract
In Chilos Traditional Medical System, pregnancy and birth were conceived as natural processes, where woman, family and community were actively involved in what was seen as a collective activity. On the other hand, the arrival of the Ofcial Medical System on Chilo has meant a loss of the inclusive nature of giving birth and the active role of the woman in it. At the present time, there is an attempt to bring back a more integrated form of care during pregnancy and birthing. The State has initiated programmes of this kind, notably during the last year, with guidelines promoted by the Sistema de Proteccin a la Infancia: Chile Crece Contigo (System of Infant Protection: Chile Grows with You). Nevertheless, these initiatives should
Recibido el 10 de julio de 2008. Aceptado el 04 de septiembre de 2008 1 Antroploga. Unidad de Salud Colectiva. Servicio de Salud Chilo. Blanco 324, of. 501. Castro. Correspondencia a: alejandra.leighton@ redsalud.gov.cl 2 Antroploga. Casilla 64, Castro, Correspondencia a: danielamonsalvetreskow@gmail.com 3 Mdico. Unidad de Salud Colectiva, Servicio de Salud Chilo. Blanco 324, of. 501. Castro. Correspondencia a: ibacacheburgos@gmail.com

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incorporate the views of the beneciary women, their partners, and families, and also ensure that they are culturally appropriate. This article presents the main results of a qualitative and quantitative research into local opinions about this issue, carried out in 2007-2008 in the public health networks of the Province of Chilo by the Health Service of Chilo. The research investigated the processes of pregnancy and birthing from the point of view of both consumers from different generations, sociocultural and socioeconomic strata, and healthcare professionals and traditional midwives. The research highlights elements likely to be considered both for the biomedical and the traditional systems, in order to contribute to a joint and appropriate care of pregnancy and childbirth in Chilo. Key words: Natural Childbirth, Collective Health, Medical Systems, Sistema Chile Crece Contigo.

I. INTRODUCCIN
En Chile, durante la ltima dcada, la atencin de partos hospitalarios ha comenzado a ser revisada en sus procedimientos y en la forma de abordar la atencin hacia la mujer y el recin nacido. La humanizacin del parto pas a ser un concepto cada vez ms usado y que da cuenta de la necesidad de volver ms humana una prctica que por distintas razones, pero fundamentalmente por la excesiva biomedicalizacin del sistema mdico imperante en nuestro pas, haba perdido la conexin humana, emocional y afectiva con quienes son los protagonistas de un acontecimiento tan natural como es el nacimiento de un nio o nia. La visin de la persona como un objeto ms que un sujeto, la patologizacin de aspectos del ciclo vital que son naturales a las personas (nacimiento, gestacin, menopausia, envejecimiento), la no consideracin del proceso de reproduccin social de la salud y el paternalismo o asistencialismo del sistema mdico ocial fueron contribuyendo a esta progresiva deshumanizacin. No obstante, a partir del ao 1985, luego de la Conferencia organizada por la OMS en Fortaleza, Brasil, donde se redactaron las Recomendaciones para la Apropiada Tecnologa del Nacimiento (1), se comienzan a impulsar a nivel internacional y nacional una serie de acciones vinculadas al parto humanizado, entre ellas el apego entre el recin nacido y su madre, el fomento a la lactancia materna y la participacin del padre en el parto. El

ao 1994, el hasta entonces Programa Materno y Perinatal del MINSAL se reorienta desde la atencin preferente a la mujer en el mbito reproductivo, a un enfoque de salud integral que trasciende lo reproductivo e incorpora otras dimensiones, tales como la salud mental, salud laboral y la post menopausia4. Durante el ao 2007, comienza a promoverse a nivel estatal el Sistema Nacional de Proteccin a la Infancia Chile Crece Contigo, que busca la equidad e igualdad de oportunidades a travs de acciones intersectoriales orientadas a la primera infancia, desde la gestacin hasta los 6 aos. En el mbito de la salud esto se traduce en acciones tales como el refuerzo de los controles de salud prenatal y talleres de preparacin para el parto y crianza en Atencin Primaria. Desde el nivel hospitalario, se impulsa el parto personalizado; la presencia del padre o un acompaante signicativo en el parto y el derecho de la mujer a su intimidad; a ser informada del tratamiento a seguir; a adoptar al momento del parto la postura fsica que le sea ms cmoda o que su cultura indique y, una vez nacido el nio o nia, se promueve el apego precoz5. Estas y otras orientaciones se recogen en el Manual de Atencin Personalizada en el Proceso Reproductivo (2).
4 Coherente con esta nueva orientacin, el Programa Materno y Perinatal cambia su nombre en 1997 a Programa de la Mujer. 5 El apego precoz es definido por el MINSAL (2) como el vnculo afectivo entre el recin nacido y la madre, que los impulsa a permanecer juntasen el espacio y en el tiempo. En las orientaciones para el apego precoz se sugiere que ste se inicie apenas nace el beb, colocndolo sobre el vientre materno o en sus brazos (dependiendo de la posicin adoptada por ella durante el parto) y por un no tiempo no inferior a los 30 minutos.

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No obstante lo anterior, todas estas polticas ministeriales careceran de valor si fueran slo estndares comunes a todo el pas y enfatizaran ms en lo cuantitativo que en lo cualitativo. Por lo dems, es necesario considerar aspectos concretos que favorecen estas orientaciones, un ejemplo de ello es que al momento de realizar la investigacin, algunas maternidades de Chilo no estaban en condiciones de realizar un apego precoz ptimo dadas las dicultades para calefaccionar la sala de parto, o bien porque el equipo, para optimizar su tiempo despus de la atencin del parto, optaba por acortar el apego madre-hijo para seguir cumpliendo su rutina de trabajo. Asimismo, es fundamental que polticas pblicas como esta, consideren en su diseo, variables tales como las determinantes sociales de la salud, el enfoque de gnero y la pertinencia cultural de las acciones que se promueven. Se hace necesario considerar no slo las evidencias cientcas, las recomendaciones de expertos en relacin a la atencin del parto y los indicadores cuantitativos que permiten mostrar lo que se est haciendo, sino que se hace urgente tambin valorar la calidad de estos procedimientos y las opiniones y propuestas que sobre ellos tienen las propias usuarias y sus familias. Es importante tambin conocer y valorar la presencia y aporte de terapeutas comunitarios con sus conocimientos y prcticas que cada cultura y grupo social tenan y an mantienen en relacin a la atencin del proceso reproductivo (gestacin, nacimiento, crianza) y tambin investigar acerca de cmo la excesiva medicalizacin del sistema de salud ocial ha logrado que se haya perdido la concepcin natural del proceso de gestacin y nacimiento, provocando en las mujeres un amplio desconocimiento de las seales y capacidades de su cuerpo; la restriccin de la libre expresin de sus emociones; el desconocimiento o informacin errnea acerca de los procedimientos a los que se vern expuestas durante el parto y de sus derechos como protagonistas del mismo; un

exagerado miedo al dolor y en consecuencia un aumento indiscriminado en nuestro pas de las cesreas, muchas de ellas solicitadas por las propias mujeres para evitar el dolor del parto o programar mejor su tiempo6. Para recoger las opiniones de estos distintos actores, desde la Unidad de Salud Colectiva del Servicio de Salud Chilo, conformada por un equipo de trabajo interdisciplinario, se dise una investigacin cualitativa y cuantitativa que busca tener una mirada colectiva de la atencin del proceso reproductivo, tanto desde las mujeres y sus familias como desde los funcionarios de salud, con el n de implementar acciones en la atencin del proceso reproductivo que incorporen ambas visiones. Para desarrollar esta investigacin, iniciada en enero de 2007, se utilizaron un conjunto de tcnicas de investigacin. En lo cuantitativo, se revis la informacin estadstica relacionada con atencin de los procesos de gestacin y parto a nivel provincial y se aplic por parte del equipo investigador una encuesta a un promedio del 7.1% (n=166) de las mujeres que se atendieron partos en los cinco hospitales de la provincia de Chilo el ao 20067, con el objetivo de medir la
6 Durante el ao 2006, El 42% de los partos atendidos en el Hospital de Ancud fueron cesreas y el Hospital de Castro alcanzo un 39% de partos por cesrea (22% si slo se analiza la informacin de las beneficiarias del sistema pblico). Los Hospitales de menor complejidad, donde no se contaba con Gineco Obstetra tienen indicadores mucho menores: 9% en el Hospital de Achao, 1% en el de Quelln y el Hospital de Queilen no registr cesreas. Las orientaciones de atencin indican que estos hospitales deben derivar los casos de mayor riesgo al Hospital de Castro, lo que explica en parte los porcentajes alcanzados tanto por los hospitales de baja complejidad como por el H. de Castro. En las Recomendaciones de la OMS en Fortaleza (1985), se indica al respecto que Algunos de los pases con una menor mortalidad perinatal en el mundo tienen menos de un 10% de cesreas. No puede justificarse que ningn pas tenga ms de un 10-15%. 7 La clasificacin de hospitales se realiza de acuerdo a su cobertura y complejidad, desde el ms complejo, tipo 1, al tipo 4, que se orienta principalmente a acciones de atencin primaria y medicina general. La red hospitalaria de Chilo est conformada por un Hospital tipo 2 (Castro) y un Hospital tipo 3 (Ancud), que atendieron el ao 2006 un 64% y 27% respectivamente de los partos de la Provincia de Chilo; ambos establecimientos cuentan con Servicio de Maternidad y con especialistas Gineco

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satisfaccin usuaria con respecto a los controles de embarazo y la atencin del parto y recoger sugerencias en relacin a cmo les gustara que fuese la atencin recibida en los establecimientos de salud durante estas etapas. Esta encuesta, si bien es eminentemente cuantitativa, incluy igualmente preguntas abiertas, que permitieron obtener igualmente informacin cualitativa sobre algunos aspectos relevantes de la atencin.
Cuadro 1: Encuestas aplicadas a usuarias por Hospital en que tuvieron su parto
Hospital H. Castro H. Ancud H. Quelln H. Achao H. Queilen Total Total Partos 2006 1.481 614 117 93 10 2.315 N Mujeres Encuestadas 104 41 8 10 3 166 % muestra 7% 6.6% 6.8% 10.7% 30% 7.1%

Asimismo, un 71% se autoadscribe8 como chilota, un 6% como indgena y un 23% como afuerina u otra. En lo cualitativo, se entrevist a parteras tradicionales y a mujeres que tuvieron a sus hijos en su casa, ayudadas por parteras o familiares, algunas de las cuales vivieron luego la experiencia de tener otros hijos en los hospitales. Con ello se busc conocer las prcticas realizadas tradicionalmente para asistir un parto domiciliario y las acciones de autocuidado que tenan las mujeres desde la gestacin; acercarnos a la concepcin que posee la cultura chilota9 sobre el nacimiento y la muerte y el signicado que tuvo para la mujer el paso desde la atencin domiciliaria del parto a la atencin en recintos hospitalarios. Parte de la informacin recogida en estas entrevistas se plasmaron en un video llamado Abuelas Sanadoras de Chilo, producido por los investigadores. As tambin, se entrevist a tcnicos paramdicos de Atencin Primaria y a funcionarios (matrona/es y gineco obstetras) de los distintos hospitales y establecimientos de atencin primaria de la provincia para describir las polticas y orientaciones que ha tenido en cada Establecimiento la atencin del parto. Para tener una visin de este proceso en el tiempo, se entrevist tambin a un mdico y a una matrona que trabajaron en el Hospital de Castro entre las dcadas del 50 y 70. Se realizaron Grupos Focales con jvenes primigestas, mujeres rurales, mujeres williche y mujeres que atendieron sus partos en modalidad de pensionado 10, y as tambin, se incluyeron preguntas abiertas en la
8 La consulta realizada era usted siente que es?: chilota, indgena (williche, mapuche, otras), afuerina, otras (chilenas, extranjeras). Se refiere por lo tanto al sentido de pertenencia cultural y no a la localizacin geogrfica de las mujeres encuestadas. 9 La cultura chilota se ha conformado por elementos aportados tanto por las culturas originarias, en especial la huilliche, los elementos trados por los conquistadores espaoles y los del pueblo chileno, que recin en el ao 1826 toma posesin del Archipilago de Chilo. Elementos de estas distintas vertientes se entremezclan para dar forma a la cultura chilota, mestiza y con una marcada presencia de elementos originarios. 10 Habitacin individual o compartida con otra paciente a la que pueden optar las mujeres que tienen ISAPRE (sistema de salud privado) o que siendo beneficiarias del Sistema Pblico

Se realiz un muestreo aleatorio estraticado, buscando la representatividad de las encuestadas por comuna y hospital en el que tuvo su parto y velando por la presencia de las variables de residencia (urbana y rural), rango de edad y beneciaria del sistema pblico/privado. De esta forma del total de mujeres encuestadas, el 69% tiene residencia urbana y el 31% rural; el 50% tiene entre 21 y 30 aos, el 25% entre 31 y 40 aos y el 23% entre 14 y 20 aos; el 41% tiene una relacin de convivencia, el 34% es casada y el 23% soltera; el 54% es duea de casa y el 98% es beneciaria del Sistema Pblico de Salud (FONASA) y el 2% del sistema privado (ISAPRE).

Obstetras y Anestesistas. El Hospital de Quelln, por su parte, es un Hospital tipo 4 que est aumentando su complejidad hacia tipo 3 y que desde el ao 2007 (posterior a la fecha en que las mujeres encuestadas tuvieron su parto) ha incorporado a un mdico Gineco Obstetra nico y a un Anestesista, ambos por jornadas parciales. Los hospitales de Queilen y Achao son tipo 4, siendo el primero de ellos el que atiende la menor cantidad de partos (diez en 2006), dada su lejana geogrfica y baja resolutividad. El Hospital de Achao contaba al momento de la investigacin con dos mdicos generales y dos matronas a cargo de la atencin profesional del parto.

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encuesta para conocer las distintas miradas que ellas tienen sobre la forma ms pertinente de atender un parto hospitalario. Parte de los resultados obtenidos en esta investigacin fueron presentados a los equipos de Atencin Primaria y Hospitalaria en el Seminario Nacer en Chilo, que el entonces Depto. Provincial de Salud de Chilo 11 realiz en junio de 2007. En esta actividad se produjeron interesantes debates entre los asistentes acerca de los datos presentados y la forma en que podan implementarse, tanto a nivel de control de embarazo como de atencin del parto, acciones que tendieran a mejorar la calidad de la atencin. Asimismo, se presentaron experiencias de atencin humanizada del parto en hospitales pblicos y se realizaron talleres de tcnicas de preparacin para el parto. A un ao de esta actividad, las maternidades de los hospitales de Castro, Ancud, Quelln y Achao han implementado diferentes acciones que contribuyen a una atencin ms integral del parto12. Nuestro marco de accin en esta investigacin ha sido la Salud Colectiva, que denimos como un conjunto de actores, conocimientos, prcticas, tcnicas e ideologas que se articulan para resolver en conjunto el desequilibrio de personas, familias y comunidades en un territorio (3). Para avanzar en esta articulacin es necesario considerar y valorar todos los modelos de salud presentes en la Provincia y el aporte que cada uno de ellos hace, en ese caso, al proceso de gestacin, nacimiento y crianza. En el Archipilago de Chilo encontramos an concepciones, supuestos y prcticas de salud reconocibles y propias de un modelo mdico
(FONASA) pagan un costo prefijado que incluye esta modalidad de habitacin. 11 El 1 de julio de 2008, el Depto. Provincial de Salud (DIPROS) se transforma por Decreto con Fuerza de Ley en Servicio de Salud Chilo. 12 Adems de la motivacin generada por el Seminario, han contribuido en ello tambin las orientaciones y recursos asignados a travs del Sistema Chile Crece Contigo y, fundamentalmente, el inters y compromiso de mucha/os profesionales y tcnicos que han promovido estos procesos en los Hospitales y Consultorios de Chilo.

mestizo, que recoge elementos de los pueblos originarios de este territorio, de los colonizadores espaoles y del pueblo chileno, constituyendo un Sistema Mdico que estas vertientes y que presenta prcticas, tecnologas y terapeutas que le dan una particularidad propia que podramos denir como chilota. Los resultados obtenidos a travs de la investigacin buscan entonces ser un aporte desde la Salud Colectiva al conocimiento y puesta en valor de las percepciones que de la gestacin y parto tienen las mujeres de Chilo, de manera que sean consideradas y/o incorporadas por los establecimientos de salud en una estrategia de adecuacin de los servicios de atencin del proceso reproductivo pertinente a las particularidades de la cultura local.

II. NACER EN CHILO ANTES DE LA LLEGADA DEL SISTEMA BIOMDICO

Antes de la implementacin del modelo biomdico de salud en Chilo, las mujeres conceban la gestacin como un proceso absolutamente natural, donde generalmente se tenan cuidados especiales, pero que no impedan que se continuara cumpliendo con las labores cotidianas. Tampoco exista un control del embarazo en forma rutinaria. Uno tena que trabajar igual no ms, uno le dice a Dios, que Dios le de la fuerza para seguir trabajando, igual uno se cuidaba para no matar a ese hijo con los trabajos muy pesados (4). Igualmente el nacimiento era esperado como un acontecimiento normal y la mujer cumpla un importante rol en l y ejerca plena autoridad de su persona. La mujer que ya se encontraba en trabajo de parto, conoca el momento apropiado para pedir al marido o algn familiar que llamara a la partera o a la persona que la iba a ayudar. En caso de no contar con ayuda, era frecuente que ella se asistiera sola.

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Yo nunca me control mi embarazo, se trabajaba hasta la hora de venir, sembraba papa, haca mi huerta, haca todo, ningn cuidado y nunca tuve problemas, y la guagua naca en la casa. La tuve sola hice lo que tena que hacer no ms (5). El trabajo de parto era acompaado con la ingesta de aguas de hierbas, las que ayudaban a calmar los dolores de las contracciones. La mujer slo se recostaba cuando se rompa la membrana amnitica; ese era el momento de pujar. Adems, en el trabajo de parto las mujeres tenan absoluta libertad de movimiento, no exista nadie que condicionara sus movimientos y poda sobrellevar las molestias de las contracciones de la forma que para ella resultara ms adecuada. Si bien muchas mujeres tenan a sus hijos solas en sus casas, la mayor parte de ellas reciba ayuda de otra mujer que ya haba tenido hijos, muchas veces sus propias madres, o bien buscaban la asistencia de una partera, quien por lo general viva en la misma comunidad y desarrollaba su trabajo sin esperar compensacin a cambio, an cuando las familias retribuan sus servicios ayudndolas a realizar trabajos del campo, dndoles alimentos, animales, lea y otros productos. La partera es una especialista de salud tradicional y es reconocida por la comunidad como quien ayuda a asistir el parto y contina apoyando en el puerperio. Sin embargo, las parteras saban tambin de otros aspectos del proceso reproductivo de la mujer, como la esterilidad, el puerperio y las secuelas o complicaciones correspondientes a la gestacin, parto y puerperio. Su actividad no slo se restringa al mbito materno, pues los cuidados de la partera se ampliaban al recin nacido e incluso a nios mayores, abarcando todo el espectro materno infantil, e incluso a personas adultas. En general, las familias que fueron ayudadas por parteras continuaban manteniendo un lazo estrecho con ellas y les inculcaban a sus hijos el respeto por esta mujer, a la que muchos llamaban abuela (6).

Al momento del parto, en su mayora las mujeres optaban por tener a sus hijo/as en cuclillas o de rodillas. La mujer deba estar de rodillas al momento del nacimiento. Se poda apoyar los brazos en un palo que se pona en forma horizontal frente a la mujer y que se llamaba mparo. Bajo la madre se ponan sbanas y mantas para recibir a la guagua (beb). Bajo los pechos de la madre se le pona una faja, como una huincha de tela, que el marido sostena por detrs e iba movindola para facilitar el parto. La partera se pona frente a la mujer para recibir a la guagua. (5) Si se estimaba que un nio no vena en la posicin adecuada para nacer, o si el trabajo de parto se estaba alargando ms de la cuenta, la partera era la persona indicada para acomodar al beb dentro del vientre materno por medio de masajes con calor y algn ungento. Los masajes no slo sirven para acomodar al beb dentro del vientre, sino tambin ayudan al proceso del parto. La abuelita Elba (partera) llegaba al tiro no ms, si ella era nombr, y era pacienciosa la seora. Llegaba a restregar esto (espalda) y acomodar esto (abdomen), igual que una matrona. Tambin traa sus yerbitas pa calmar el dolorpa que calmes tus dolores hijita, deca. (Relato de mujer que tuvo partos domiciliarios). (6) El lugar utilizado para asistir el parto era en el hogar, generalmente en el fogn, esto haca que la familia formara parte del acontecimiento que se estaba viviendo. Cada persona presente cumpla un rol, ya sea ayudando antes o durante el proceso o acompaando a la mujer que iba a dar a luz; al respecto, una partera relata Si tena una hija, esa acompaaba, sino el marido ayudaba en el parto en ayudar a manejar el cuerpo de la enferma, para levantarlo y acostarlo, ese tena la fuerza para hacerlo (6). Adems, el parto no tan slo era un acontecimiento familiar, sino ms bien se

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involucraba toda comunidad participaba la familia, la mam en otros casos la vecina, la gente de la isla siempre se acompaa entre vecinos cuando se tiene una urgencia (6). Elegir el fogn para la atencin del parto no es casual; se relaciona estrechamente con que es en este sector de la vivienda donde est la temperatura ms adecuada para este acontecimiento. El fogn era asimismo el espacio en el que se reproduca la vida cotidiana, era el lugar en el cual la familia pasaba la mayor parte del da y el fuego presente tena adems una connotacin de puricacin, proteccin e intimidad. Asimismo, la teora de lo caliente y lo fro est presente en todos los grupos indgenas y sectores populares no indgenas de Latinoamrica, y se reere tanto a las enfermedades, alimentos como tambin a las medicinas. El estado de gestacin es considerado como un estado muy caliente, por ello la mujer debe cuidarse de comer alimentos calientes o de tomar medicinas que pueden ser irritantes para ella o para el hijo en gestacin. La mujer debe tratar de estar durante todo el embarazo en equilibrio tratando de consumir alimentos y bebidas consideradas fras para as contrarrestar el estado caliente en que se encuentra el cuerpo. En el momento del parto y posterior a sta ocurre igual, la mujer no puede perder el calor que posee su cuerpo ni exponerse a cambios bruscos de temperatura, por ello debe mantenerse muy arropada para as evitar alguna enfermedad post parto. Una de las enfermedades de las cuales debe cuidarse una mujer posterior al parto es el sobreparto, sndrome cultural13 que ocurre por los desequilibrios fro/caliente.
13 El Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales define el trmino sndrome dependiente de la cultura (SDC) como patrones de comportamiento aberrante y experiencias perturbadoras, recurrentes y especficas de un lugar determinado, que pueden estar relacionados o no estarlo con una categora diagnstica de este manual. Y agrega que Algunos de estos patrones son considerados por los nativos como enfermedades o por lo menos como causas de sufrimiento. Los SDC

Los dolores vienen cuando est pasada de fro la matriz se pasa de fro el estmago cuando (la madre) no est abrigada, cuando est resfriada. Eso viene del resfro, se resfra la matriz y vienen esos dolores. Tiene que abrigarse bien antes que tuvo su guagua, o despus que tuvo su guagua; colocar un bao, que tome calor su estmago para que no le den esos dolores porque si acaso tuvo a su guagua y se levant as desabrigada, al otro da se levanta y tiene esos dolores como de parto, porque es una matriz que quiere nacer, por esos vienen esos dolores de parto, pero eso es de fro si (5). Cabe destacar que en esta concepcin de desequilibrio fro/caliente presente en la cultura williche y chilota hasta hoy, existe bastante inuencia espaola. Antes de la llegada de los conquistadores, las mujeres de los pueblos originarios se baaban inmediatamente una vez que nacan sus hijos. Snchez (7), en su Historia de la Ginecobstetricia en Colombia recoge una cita del Inca Garcilaso, que menciona que la mujer en la cultura inca pariendo, se iba a un arroyo o en casa se lavaba con agua fra y lavaba a su hijo y se volva hacer las haciendas de su casa como si nunca hubiera parido. En relacin a la cultura mapuche, Snchez menciona igualmente, a partir de las crnicas de la poca, que las mujeres, despus del parto, junto con su hijo, se daban un bao y se trasladaban a su morada donde permanecan ocho das. Estos relatos dan cuenta de que a su llegada los espaoles instauraron la prctica de que las mujeres no se baaran luego del parto, para evitar cambios de temperatura que pudieran afectar su salud, lo que ha subsistido hasta hoy con mayor o menor aceptacin por parte de las mujeres.

generalmente se limitan a sociedades especficas o a reas culturales y son categoras diagnsticas populares localizadas, que otorgan un significado coherente a ciertos conjuntos de experiencias y observaciones (Lpez-Ibor Alio, 2002, DSM IV TR, p.1004).

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Una vez que naca el beb, se tomaban ciertas medidas tanto con la madre, como con el nio o nia. Si el parto demoraba mucho, lo ms probable es que el beb naciera sin resuello (asxia neonatal). Una vez atend a una mam que se le estaba atrasando el parto la guagita estaba ah casi sin resuello y me acord que a mi segundo hijo ya se le haba pasado la hora y qued ah tiradito, y la n de mi madrina fue al gallinero, tom una gallina negra y le coloc el piquito de la gallina en la boca de la guagita y en un ratito movi sus manitos y yo me acord en ese momento y hice lo mismo y fue sagrado, la guagita se salv. (Relato de partera) (5) Si bien los indicadores de mortalidad materna y neonatal del sistema tradicional eran altos en relacin a los que actualmente tiene el sistema biomdico, a diferencia de ste que agota los esfuerzos para tener una cifra importante de nacidos vivos los sistemas de salud tradicionales conciben la muerte como parte de la vida. Si el beb muere en el parto, se asume que no era el momento para que el nio naciera. Independientemente del dolor que produca la muerte de un nio, las madres aceptaban esto como un hecho natural, como una posibilidad que poda darse en el caso de haber partos difciles en que no se contaba con las herramientas y conocimientos adecuados para resolver las complicaciones. Ella le caloraba su ropita, pero igual se muri. Estuvo tres, cuatro das viva y se muri. No tom pecho esa guagua. Yo le daba lechecita de vaca, pero muri. No habr estado para vivir esa guagita (Mujer, 65 aos, Sector Pio Pio). Si el beb nace bien, la partera o quien estaba ayudando en el parto, deba cortar el cordn umbilical, lavar y vestir al beb. Antes de colocarlo a mamar, se le daba un preparado de hierbas para limpiarle el estmago. La madre una vez que expulsaba la placenta deba descansar,

tambin le daban aguas de hierbas a tomar para limpiar el tero y se alimentaba con comidas que le permitieran recuperar las fuerzas que perdi durante el parto. Una de las comidas ms recomendadas, receta que an se transmite, es el caldo de pollo. La placenta deba ser enterrada adecuadamente, por lo general bajo las cenizas del fogn. Las explicaciones para esta prctica son diversas, desde razones profundas como enterrarla a modo de proteccin para la vida futura de la madre y el nio; evitar que los hijos algn da se vayan y no vuelvan; mantener la conexin de la persona con una parte de su cuerpo, hasta otras ms prcticas, como evitar dolores despus del parto o que la placenta una parte del cuerpo humano sea comida por los perros u otros animales. Aparte de limpiar y vestir al recin nacido, se inicia el periodo de la lactancia, el que ser muy importante porque permitir que el nio siga vinculado estrechamente con su madre. Si la leche no baja instantneamente de los pechos de la madre, el nio tiene que succionar hasta lograr por s solo su alimento. Tradicionalmente se ayudaba a la lactancia con infusiones de hierbas especcas para estimular la produccin de leche o se usaban otras prcticas, como las compresas calientes en los pechos.

III. NACER EN CHILO DESPUS DE LA LLEGADA DEL SISTEMA BIOMDICO

La atencin de partos que tradicionalmente haba estado en manos de la mujer y su familia, con o sin el apoyo de las parteras, comienza a cambiar progresivamente en Chilo a partir de la dcada de los 50. El ao 1952, con la creacin del Servicio Nacional de Salud, se comienzan a establecer una serie de normativas que apoyan la institucionalizacin de la salud. Si bien este proceso fue efectivo en mejorar los indicadores sanitarios de la poblacin, fue asimismo el momento en que el sistema medico ocial comenz a hegemonizar

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y desplazar a los sistemas mdicos tradicionales en los territorios. A nivel nacional, el ao 1931 slo el 33,5% de los partos de nacidos vivos haban ocurrido en hospitales, los dems nacan en sus casas, asistidos por mujeres o parteras. En 1951 esta cifra se haba casi duplicado, llegando al 60,2% (8). En 1975 la atencin de partos hospitalarios alcanzaba el 87.4% a nivel nacional y quince aos ms tarde aumentaba a un 97,8%, siendo al ao 2000 de 99,7%, cifra que se mantiene hasta la fecha (9). Si bien hoy la cifra de partos institucionalizados en Chilo alcanza el promedio nacional, dada la dispersin geogrca, los recursos de la propia cultura y el difcil acceso a los establecimientos de salud, la brecha entre la realidad del Archipilago y el resto del pas era mucho mayor durante las dcadas pasadas. En la dcada del 40 en el archipilago de Chilo existan tres hospitales, que se ubicaban en las ciudades de Castro, Quelln y Achao y que contaban cada uno con un mdico; en 1958, la realidad de los mismos no era muy diferente en cantidad de profesionales14. An cuando en estos establecimientos se atendan partos, la cobertura era baja, ya que no existan caminos y las dicultades para salir desde las islas eran mucho mayores que en la actualidad, sin embargo igualmente se hacan esfuerzos por ampliar progresivamente esta cobertura. En el Hospital de Quelln, la asistencia profesional del parto pas de 71 en 1963 a 233 en 1969 en cifras absolutas (10). En el contexto antes descrito, la atencin del proceso reproductivo tuvo una orientacin claramente denida. A diferencia de lo ocurrido en otros pases de Latinoamrica, en que el
14 En entrevista personal con la Matrona Sra. Hermy Gutirrez, relata que a su llegada al Hospital de Castro en el ao 1958, trabajaban all slo un mdico, una matrona y varios practicantes. Se haca atencin de partos de las mujeres que se trasladaban desde los sectores rurales y desde Castro; la atencin era realizada por la matrona y cuando se presentaban dificultades apoyaba el mdico. Menciona igualmente que adems de los partos atendan a mujeres que haban tenido sus partos en domicilio y que presentaban complicaciones posteriores, como rotura de tero.

sistema oficial aprovech el conocimiento existente entre las parteras, capacitndolas para que desempearan de mejor manera este rol, en Chile las prcticas y practicantes del sistema medico tradicional fueron combatidos abiertamente por el Servicio Nacional de Salud, estableciendo directrices a los profesionales y tcnicos de salud para que estas prcticas fueran desacreditadas, denunciadas y perseguidas. En muchos casos incluso, la/os terapeutas que continuaron ejerciendo su trabajo fueron detenida/ os por carabineros y encarcelados. Esta situacin llev a que la medicina tradicional se convirtiera en un conocimiento escondido, y que los terapeutas, al verse amenazados fueran abandonando el ejercicio de su prctica. Me toc (atender un parto) con una seora que era bien sabia, que haca remedios; entonces despus ella dijo no, yo ya no voy a atender a nadie, porque si me acusan me van a llevar presa. La gente por temor ya dej de hacer lo que haca (A.H., Tcnico Paramdico Posta Rural. Quinchao) Especficamente en la atencin de partos, contribuy adems a lo anterior, el que las mujeres gestantes comenzaron a ser controladas en los centros de salud y posteriormente iban a tener a sus bebs a los hospitales, con lo que progresivamente dejaron de consultar y atenderse con las parteras, lo que a su vez se vio reforzado por las estrategias que el Servicio Nacional de Salud (SNS) utilizaba para fomentar la hospitalizacin del parto, por ejemplo, el poner anotaciones de demrito a aquellos paramdicos que registraran partos domiciliarios en el rea de accin de sus postas o ir con Carabineros a buscar a las gestantes que no queran salir a controlarse o a tener sus partos hospitalarios. Yo cuando entr a trabajar (ao 1977) ya estaba esto de que no hubiera partos en las islas. Era el sistema del Servicio, porque despus se cre el Hogar de la Madre Campesina. Uno cuantos menos partos

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tena en su Isla, en su sector que le tocaba, era anotacin de mrito (J.D., Tcnico Paramdico Rural. Quinchao) Dada la forma de accin y las orientaciones del sistema mdico ocial, la atencin institucionalizada del parto tuvo caractersticas muy distintas al parto atendido hasta entonces en los domicilios. Comienza as el paso de la naturalizacin a la biomedicalizacin del parto. Este transito desde un modelo de atencin a otro si bien contribuy a disminuir indicadores como la mortalidad materna y neonatal signic para muchas mujeres un fuerte impacto sociocultural15. Desde soportar la vergenza de exponerse desnudas ante un equipo de salud (lo que era an ms complicado cuando el matrn o mdico era hombre); tener que parir en posicin horizontal; sentir que no se respetaban e incluso se censuraban prcticas que se haban venido transmitiendo de generacin en generacin, como el resguardo del calor y la intimidad durante el parto, el uso de hierbas tanto para facilitar el parto y la posterior limpieza de la matriz, como para limpiar el estmago de los recin nacidos, el acompaamiento de la familia, entre otras. En el video Abuelas Sanadoras de Chilo, se recoge el testimonio de una mujer que luego de diez partos domiciliarios fue a tener a su ltima hija al hospital. El relato graca claramente el impacto generado entre muchas mujeres que fueron parte de esta transicin (subrayados de los autores): (cuando tuve a mi hija en el hospital) me cost ms, no llegaba a salir parece, sera no s, sera la vergenza ma, no s, me asust El auxiliar me puso el codo aqu (parte alta del estmago). Ay! dije yo, aqu me muero porque en mi casa nadie me lo
15 La percepcin de este proceso es muy distinta para los actores involucrados. En entrevista con el Dr. Carlos Yurac, Mdico Gineclogo que trabaj en el Hospital de Castro a fines de la dcada del 60 y principios del 70, mencionaba que las mujeres optaban voluntariamente por tener sus hijos en el hospital, por la confianza que ste les daba; por su parte, varias mujeres nos relataron las dificultades a las que se vieron enfrentadas al tener que atender sus partos en los hospitales.

haca eso. La matrona abajo. Me amarraron una pata paca, la otra pall. Cundo me lo habran hecho, si yo todos mis hijos no los tuve as. Ay, pa qu habr venido. Bueno, Dios no ms ver si voy a vivir o no Cuando naci ella yo ya no estaba en este mundo, se me perdi la luz. Un rato despus reaccion. (Mujer, 50 aos. Isla Meulin) Actualmente esto ha cambiado; casi la totalidad de las mujeres optan por atenderse el parto en un hospital, incluso el acercamiento al sistema mdico ocial comienza en la mayor parte de los casos desde las primeras semanas de gestacin. En la provincia de Chilo, segn la investigacin realizada, el 74,6% de las mujeres encuestadas comenz a controlarse antes de las 14 semanas de gestacin, 24,6% lo hizo posterior a las 14 semanas y slo el 0,6% (una mujer) no se control el embarazo. El control del embarazo ha sido parte de la estrategia del sistema mdico ocial para mantener los indicadores de salud de la poblacin; sin embargo, la adherencia a estos controles en general es alta no slo por el control del curso del embarazo y la entrega de alimentacin complementaria a las madres, sino tambin porque ellas mismas reconocen que su motivacin para asistir a estos controles es el inters por saber cmo evoluciona su hijo. Yo creo que tiene mucha importancia el control de embarazo, porque a usted la van controlando, la van pesando, ven cmo evoluciona su embarazo, ven cmo est su guagua, si viene bien, si viene mal; la leche que a uno le dan. Todo eso yo creo que es importante, y tiene que crecer, tiene que venir bien (48 aos, Riln). Asimismo, es destacable que cada vez es ms comn que se incorporen al control de embarazo las parejas de las mujeres, lo que ha permitido que ellos se sientan parte del proceso, me gustaba escuchar los latidos, saber que iba creciendo bien que sintiera mi pareja que no estaba sola

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(Hombre. 27 aos, Castro). La asistencia de los varones a los controles de embarazo es ms frecuente en los padres ms jvenes, sin embargo del total de las mujeres encuestadas, slo un 25% arm que su pareja la acompa siempre a los controles de embarazo. Del 75% restante, que asisti a veces o nunca, la gran mayora (70%) tuvo como razn para ello la incompatibilidad del horario de atencin con su horario de trabajo. Para resolver este problema, muchas parejas optan por acceder permanente u ocasionalmente a consultas particulares, que por su horario permiten la participacin del padre. Otra situacin detectada en la investigacin es el que muchos hombres acompaaban a sus parejas a los controles, pero por timidez, temor o porque no me llamaron, permanecen en la sala de espera mientras ellas se controlan. Desde el ao 1998 se permite que el padre pueda entrar al momento del nacimiento (etapa expulsiva), y en los ltimos aos, ya ha podido incorporarse mientras la mujer est en trabajo de parto. En los Hospitales de Chilo, durante el ao 2006, un promedio del 45% de las mujeres que dieron a luz estuvieron acompaadas durante el parto, en su gran mayora por el padre del beb. No se dispone de registros hospitalarios de acompaamiento en el pre parto, sin embargo, de acuerdo a los resultados de la investigacin, un 43% de las mujeres encuestadas dijo haber estado acompaada en esta etapa. Para el acompaamiento en el trabajo de parto, a diferencia del acompaamiento en el parto, no existe una norma institucional explcita; el equipo de salud lo permite cuando se dan condiciones que no atentan contra la privacidad de otras mujeres, lo que por lo general es ms viable en hospitales pequeos. Es importante sealar que la posibilidad de la participacin del padre del beb tanto en el trabajo de parto como en el parto, se encuentra condicionada por varios factores. El primero de ellos es la posibilidad de estar presente en el parto slo cuando las condiciones labores

y geogrficas lo permiten; otros factores son el tipo de parto y la modalidad de atencin del mismo. Los partos por cesrea en mujeres que se encuentran hospitalizadas en sala comn (FONASA A y B, los tramos de beneciarias del Sistema Pblico de menores ingresos) en general no permiten la presencia del padre en el parto, lo que no se da en el caso de las cesreas de mujeres hospitalizadas en pensionado (FONASA C y D e ISAPRE), donde a los padres no se les restringe el acceso al parto. Esta situacin es incmoda tanto para las mujeres encuestadas que se atendieron en pensionado como para las de sala comn. Las primeras reconocen en esta medida una actitud discriminatoria por razones socioeconmicas; las de sala comn aun cuando no comparten la medida asumen que es parte de las condiciones por recibir una atencin gratuita. Mi marido no pudo entrar al parto porque era cesrea de sala comn, y a esas nunca dejan pasar. Las de pensionado s, supongo que porque ellos pagan tienen todo derecho, pero como uno no paga, no tiene derecho a ciertas cosas (Mujer, 33 aos, Sector Riln). Todas estas situaciones dan cuenta de la necesidad de una mirada de gnero, que considere especialmente la situacin de los hombres para fomentar y contribuir a su participacin en este proceso. Al preguntar si es importante o no la compaa de la pareja, algn familiar o amigo durante el parto, el 81% de las mujeres encuestadas seala que s es importante, el 14% no le otorga importancia y el 4% se mostr indiferente. Las mujeres que consideran importante el acompaamiento sealan como razn principal, el que les da una mayor seguridad; en segundo trmino, que ayuda a superar los miedos; que permite que el padre se involucre en el parto (es algo de los dos). Las razones dadas por las mujeres son muy relevantes, ya que est demostrado que el acompaamiento reduce los temores y ansiedad en las mujeres propiciando un parto ms favorable. Una mujer que tuvo a su primer hijo en un hospital de baja complejidad acompaada de toda su familia y el segundo en un hospital ms

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complejo, sin la compaa de su pareja debido a que la distancia no le permiti llegar, haca una comparacin en el primer parto no supe de dolor o no, porque estaba tan acompaada que no tuve miedo en el segundo parto s sent mucho dolor (Mujer 29 aos, Sector Pio Pio). Es interesante destacar que algunas de las mujeres encuestadas sealaron como razn para el acompaamiento, la posibilidad de contar con testigos ante un posible maltrato o negligencia mdica. Porque as alguien ve lo que pasa, sino hacen lo que quieren con una (Mujer, 22 aos, Quemchi). Las que preeren no estar acompaadas, dan como razn que es un momento ntimo para ellas o porque la presencia de un acompaante las pondra nerviosas. Dado que el parto es todava un procedimiento en el que la responsabilidad por sus resultados sigue siendo del equipo de salud, stos profesionales continan ejerciendo autoridad en distintas ocasiones: cuando hay que determinar qu tipo de parto practicar; al momento de realizar los procedimientos de rutina (corte de vello pbico, uso de enemas, bata maternal, etc.); al denir si el parto se inducir o acelerar; disponer la posicin de la mujer al momento del parto; la administracin de anestesia; el tiempo de apego madre/ hijo; entre muchas otras decisiones que han llevado a estandarizar estos procedimientos, que paradjicamente son aceptados por la mayora de las mujeres como parte de las reglas del juego, sin cuestionarse su capacidad de informarse, opinar, decidir o reclamar sobre varios de ellos. Las mujeres en general, pero sobre todo aquellas de menor nivel socioeconmico, ingresan al hospital y se despojan de su autoridad, entregndosela por completo al equipo de salud. Una de las razones que explican esta conducta es la falta de informacin que la mayor parte de ellas tiene tanto acerca de sus derechos en salud, como del proceso y procedimientos que implica la atencin del parto. Otros procedimientos habituales son el que al ingresar a la sala de preparacin de parto, la usuaria deba quitarse la ropa y colocarse una

bata maternal. Esta bata muchas veces resulta incmoda porque no les permite resguardar su intimidad, yo no camin porque la bata que tena se vea todo y entra gente y a uno le ven todo. Con esa bata yo no me senta cmoda para caminar. (Mujer 17 aos, Sector Contuy). Se practica adems el corte de vello (hasta hace unos aos se realizaba el rasurado, prctica que ha sido abandonada por las maternidades) y el enema, que a travs de la limpieza del intestino evitara la posibilidad de que la madre defeque en el momento del expulsivo. Hoy en da son ms los hospitales que se suman a descartar estos procedimientos de rutina, sin embargo se sigue dando la discusin sobre el tema. - Se est usando el enema, aunque se est discutiendo ampliamente su benecio, pero est sper claro que el enema se est poniendo para la nariz de la Matrona - No es para la nariz de la Matrona, hay muchas pacientes a las que hay que darles la posibilidad de limpiar su tubo digestivo, porque para ella puede ser vergonzoso defecar en el parto es una forma de atenderla mejor. El enema no es una agresin cuando t lo haces con las medidas adecuadas. (Dilogo entre Matrona y Mdico Gineco Obstetra, respectivamente, de un Hospital de Chilo). No obstante lo incmodos que pueden ser estos procedimientos, al consultarle a las mujeres encuestadas si hubo alguna situacin o accin que les resultara molesta durante la atencin del parto, el 54% respondi que no. De las 76 mujeres que dijeron haber pasado por una situacin molesta, 24 mencionaron el trato; 23 otras acciones, las que se referan principalmente a sensacin de abandono (equipo de salud no estaba presente cuando las mujeres lo requeran; incomodidad por el uso de perneras; demora en la atencin del parto o excesivo tiempo de preparto, lo que trajo consecuencias al recin nacido. Doce mujeres mencionaron que la bata entregada en el hospital les haba parecido incmoda. En menor medida

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se mencionaron el tacto, el enema y la amniotoma como situaciones molestas. Ya en la etapa nal del trabajo de parto la mujer generalmente est sola, sin ningn acompaante personal, y se expone a los constantes tactos que realizan la/os matrona/es para evaluar los centmetros de dilatacin y si el mdico general o el obstetra lo estiman conveniente inducir el parto. El ao 2006 en el hospital de Castro, del total de partos espontneos atendidos, el 34% fueron inducidos con oxitocina o prostaglandina. En muchas mujeres no existe claridad acerca de si su parto fue inducido o acelerado. Al hacerles la pregunta en primer trmino dicen que no se les hizo induccin, pero al sealarles las formas en que es posible hacer una induccin o un aceleramiento, ellas se dan cuenta de que su parto s fue intervenido. En general se trata de un procedimiento no siempre informado o no claramente informado. Un tipo de aceleramiento realizado comnmente por las matronas es la amniotoma. Es muy comn escuchar por parte de las mujeres encuestadas que les rompieron la bolsa sin haberles preguntado previamente; slo una entrevistada mujer que fue atendida en pensionado, manifest que me tuve que imponer para que no me rompieran la bolsa (Mujer 29 aos, Sector Nercn). Actualmente se les permite a las mujeres libertad de movimiento mientras estn en trabajo de parto, salvo si son embarazos de alto riesgo en los cuales deben permanecer conectadas al monitor para asegurar el bienestar del hijo/a por nacer. La libertad de movimiento en el trabajo de parto es muy valorada por parte de las mujeres, un 91% maniesta que s es importante. Un 6% se maniesta indiferente y slo un 3% dice no estar de acuerdo, aduciendo que esto hace ms doloroso el trabajo de parto. Generalmente es la matrona quien una vez que ha constatado que la mujer posee una dilatacin diez (medida en centmetros de dilatacin del cuello uterino

obtenida por apreciacin a travs del tacto vaginal) determina su traslado a la sala de parto. En ocasiones, cuando las mujeres son las que maniestan que ya es hora, puede que no se les tome en cuenta porque prima el criterio del profesional: No me atendan pronto, naci con la cara azul, la enfermera me deca que espere y eran demasiado fuertes las contracciones (Mujer 31 aos, Castro), Me dejaron mucho rato sola, a mi guagita ya se le estaba pasando la hora y naci asxiada (Mujer 30 aos, Achao). Dentro de la sala de parto la mujer debe subirse a la cama de parto y adoptar la posicin de litotoma (horizontal, con las piernas abiertas y apoyadas en perneras). El 60% de las mujeres encuestadas seal que esta posicin les pareci cmoda. No obstante, al consultarles si creen que podra haber una posicin ms cmoda, la gran mayora responde que esta es la nica posicin posible o que no conocen otra. Son muy pocas las mujeres que maniestan que probablemente exista otra posicin que pudiera ser ms favorable, como en cuclillas, en una piscina, sentada o bien en la misma cama en que tuvieron su trabajo de parto. Claramente, la posicin de parto es otro de los aspectos en que las mujeres manejan informacin insuciente para optar por una u otra posicin. En general existe desconocimiento en las mujeres ms jvenes acerca de cmo daban a luz las mujeres antes de que se atendiera el parto en el hospital. Una mujer maniesta despus de escuchar y ver a su madre explicar cmo daban antes a luz las mujeres En cuclillas sera ms fcil, pero ms peligroso para la guagua porque se puede caer, en cambio en la camilla es ms difcil, pero ms seguro para la guagua (Mujer 38 aos, Sector Riln) Otro de los procedimientos que ya no se hace de rutina, pero que actualmente sigue en discusin, es la episiotoma (corte en el perin que se realiza al coronar el beb). Existen distintas posturas frente a este tema, autores plantean que los benecios de la episiotoma seran principalmente

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para prevenir los posibles desgarros, los cuales seran ms difciles de reparar que las episiotomas. Hoy en da se piensa lo contrario, y actualmente se estn llevando a cabo innumerables estudios que se concentran en demostrarlo. Para Woolley la realizacin de una episiotoma no ha demostrado tener ventajas respecto del desgarro espontneo, y su uso indiscriminado incrementa el dao perineal y, consecuentemente, la morbilidad de la mujer. Y, aunque la episiotoma reduce el riesgo de los desgarros anteriores, lo hace a expensas de una elevadsima morbilidad debido al dao posterior que origina. (11). Ya en el ao 1985 la OMS (1) sostena que No se recomienda colocar a la embarazada en posicin dorsal de litotoma durante la dilatacin y el expulsivo. Actualmente est ampliamente demostrado que la posicin ms adecuada anatmicamente para evitar los desgarros y facilitar el expulsivo es la vertical, (posicin utilizada por el sistema mdico tradicional) y que la posicin horizontal puede resultar perjudicial si no se hace episiotoma, terminando en un desgarro complicado (2, 12, 13, 14). En lo que respecta a la analgesia en el parto, sta comenz a ser una de las prestaciones del GES (Sistema de Garantas Explcitas en Salud) a partir del 1 de julio del 2007. Antes de esta fecha, la anestesia era slo una alternativa para las mujeres que pudieran pagar esta prestacin. En el estudio realizado, de las mujeres que no tenan derecho a anestesia (FONASA A y B), el 53% hubiese preferido recibirla durante el trabajo de parto y un 39% dice preferir no ser anestesiada. Entre las razones que aduce este ltimo grupo para esa decisin estn el considerar ms natural un parto sin anestesia, el temor a posibles consecuencias (quedar con parlisis) y el poder estar totalmente consciente de su cuerpo y sentir el proceso de parto y a su hijo/a. Adems, se pudo percibir que existe una gran desinformacin y creencias errneas acerca de este tema, ya que muchas mujeres pensaban que haban recibido anestesia durante el trabajo de parto y sin embargo eran otros medicamentos

o procedimientos los que se les administraron. S, me pusieron anestesia, porque me dola mucho. Me pusieron dos inyecciones, y una era de diazepam, con eso ya me pude dormir (Mujer 19 aos, Chonchi). Al respecto, el equipo de salud reconoce que ocasionalmente usan placebos con buenos resultados para intentar calmar los dolores de las mujeres, Aqu se usa mucho la papaverina y a las matronas les gusta porque a las mujeres les relaja el cuello del tero al parecer. A veces les dicen te vamos a colocar una anestesia el resto es placebo (Mdico Gineco Obsttra, Hospital de Chilo). Desde el ao 1998 se comenz a promover el apego al nacer, con el objetivo de disminuir el impacto del nacimiento para el beb y establecer una relacin afectiva temprana madre/hijo. Si analizamos los resultados entregados por el estudio, el 57% de las mujeres encuestadas responden haber tenido apego inmediato; al 29% slo se lo mostraron y se lo llevaron para hacerle los procedimientos de rutina (en general se trata de partos por cesrea) y el 14% no lo vio hasta mucho tiempo despus (en general partos con complicaciones en los que era necesario realizar un procedimiento de urgencia a la madre o al nio). Al preguntar a las madres cunto tiempo dur el apego con su beb, responden que de acuerdo a su percepcin subjetiva entre 1 a 5 minutos. Ninguna seal que el nio estuviera ms de este tiempo. El apego es uno de los procedimientos de humanizacin del parto ms extendidos y que lleva ms tiempo practicndose en los Hospitales de Chilo. Sin embargo, cabe preguntarse si estn dadas las condiciones en las Maternidades para realizar un apego efectivo en trminos de tiempo, informacin a la madre acerca de la importancia de ste y valoracin de ella acerca de su importancia y nes, rol del padre en este momento, condiciones ambientales (temperatura, luz, ritmo del equipo de salud, privacidad, comodidad de la madre, etc.). La experiencia de equipos de salud y las madres indica que an es necesario mejorar las condiciones y disposicin para lograr

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que el apego cumpla realmente con los tiempos y requerimientos adecuados para ser efectivo. Uno de los aspectos ms sensibles en la atencin hospitalaria del parto es el trato. Si bien el 68% de las mujeres encuestadas evaluaron favorablemente (muy buena y buena) la calidad de atencin recibida durante su hospitalizacin, en los casos en que las mujeres tuvieron una mala experiencia sta se recuerda toda la vida. Asimismo, llama la atencin en relacin a este porcentaje, el que an cuando mayoritariamente las mujeres evalan positivamente la calidad de atencin, exista una percepcin bastante extendida (basada fundamentalmente en comentarios de terceros) de que la atencin en los hospitales es mala, lo que produce prejuicios y temores en las mujeres. Lo anterior lleva a las mujeres de menores recursos a enfrentar la hospitalizacin resignadamente (no hay otra posibilidad) y aquellas cuyas condiciones socioeconmicas lo permiten, optan por una atencin particular (pensionado) o bien salen fuera de la Isla de Chilo a atender su parto. Otro aspecto vinculado al trato es la discriminacin. Si bien los porcentajes varan bastante entre un Hospital y otro16, un 62% del total de las mujeres encuestadas dijo haber detectado actitudes discriminatorias mientras estuvieron hospitalizadas. La condicin socioeconmica fue mencionada mayoritariamente como causal de discriminacin (40%). Con menor frecuencia se enumeraron otras causas, como la edad (16%), el ser conocida de algn funcionario del hospital (discriminacin positiva, al ser atendidas con mayor dedicacin; 12%); el quejarse mucho (8%). Como seala una joven primigesta Mi mam me dice trata de portarte bien para que te traten bien igual, o sea, no ser tan alharaca o no gritar antes de tener a mi beb (Mujer 18 aos, Sector Natri). Otros criterios de discriminacin negativa detectados por las mujeres encuestadas (16%)
16 Por hospital, la existencia de actitudes discriminatorias fueron mencionadas en los siguientes porcentajes por las mujeres encuestadas: Castro 72%, Achao 60%, Ancud 54% y Quelln 25%

fueron: las que tienen miedo de tener la guagua, las que no tienen compaa, las sumisas, las solteras. Finalmente, al preguntarle a las mujeres qu es lo que ms valoran en la atencin del parto, mencionan en primer lugar que el hospital cuente con equipamiento adecuado; en segundo lugar el recibir un buen trato por parte del equipo de salud y en tercer lugar el que el hospital est cercano o en la comuna de residencia. Posteriormente se menciona el que se favorezca la participacin de un acompaante en el parto y como ltima preferencia, que se entregue anestesia durante el pre parto y parto.

IV. CONCLUSIONES
La llegada del modelo biomdico al territorio de Chilo logra mejorar indicadores sanitarios en general y los vinculados al proceso reproductivo en particular, sin embargo por su origen cartesiano pierde la conexin con los aspectos socioespirituales y culturales de la salud local y por lo tanto niega la existencia de otras formas de entender y practicar la salud. En este contexto, el proceso reproductivo deja progresivamente de ser un fenmeno natural y colectivo, como era concebido en el modelo de salud-enfermedad-atencin del sistema mdico tradicional y pasa a estar condicionado por el contexto sociopoltico y cultural actual, basndose en indicadores cuantitativos de logro y en una forma de relacionarse jerarquizada, individual y paternalista. Esta transicin tuvo, entre otras consecuencias, el que la mujer pasara de tener un rol activo a uno pasivo en su proceso reproductivo. Por un lado, el equipo de salud es el que adquiere el rol activo, la autoridad en la atencin del parto y en las decisiones sobre ste. El parto se realiza en su territorio y bajo sus reglas, siendo la mujer considerada como paciente en el proceso. Por otro lado, la propia mujer y su familia asumen este rol pasivo, entregndose al equipo de salud

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y poniendo en ellos las decisiones, aceptando las condiciones que se les imponen; no planteando sus dudas, aprehensiones o molestias frente a determinadas situaciones. La mujer entonces, pierde autoridad sobre su cuerpo, sobre sus sensaciones y sobre las decisiones que se deben tomar en relacin a los procedimientos propios del parto. Si bien debemos reconocer que ha habido cambios progresivos en relacin a la atencin del parto en las ltimas dcadas participacin del padre en el parto, la eliminacin de rasurado pbico y del uso de enema y a que las orientaciones de la atencin de la gestacin y parto a nivel nacional estn tendiendo a la implementacin de acciones integrales, al da de hoy la relacin entre la mujer y el equipo de salud sigue estando mediada en gran parte por la forma en que histricamente se ha vinculado con un modelo hospitalario jerrquico, que desconoce otros sistemas y que muchas veces pierde humanidad. Actualmente las mujeres no ejercen plenamente sus derechos debido a la gran desinformacin que tienen tanto del proceso natural del desarrollo del parto, como acerca de los procedimientos a los que se pueden ver expuestas al momento de hospitalizarse. Un mayor conocimiento sobre estos aspectos desde la gestacin (en el nivel primario de atencin de salud), les permitira tomar decisiones informadamente y plantearlas al equipo de la Maternidad en el momento adecuado. Es imprescindible que las mujeres estn en condiciones de identicar el tipo de contracciones y el momento del trabajo de parto adecuado para trasladarse al hospital; manejar informacin acerca de los benecios y riesgos de la induccin y analgesia en el parto; de las diferentes posiciones de parto y los benecios y riesgos de cada una; manejar tcnicas de preparacin para el parto; conocer los derechos que les corresponden como usuarias; todos aspectos que tanto las mujeres y sus familias como los equipos de salud deben considerar para hacer del parto un proceso que se desarrolle colectivamente.

Debe entenderse la humanizacin del parto como un enfoque que no es slo para madre e hijo/a, sino tambin para el equipo de salud, que se humaniza en torno a estos procedimientos que son trascendentes y facilitadores de su labor. Una mayor informacin y conocimiento por parte de las mujeres y ms empata y respeto por las usuarias de parte del equipo de salud permite una relacin ms horizontal, as como tambin contribuye a disminuir la ansiedad e incertidumbre y enfrentar el proceso de parto con mayor tranquilidad, conanza y seguridad por parte de todos los actores. Asimismo, es relevante que estos cambios se impulsen tanto desde el sector salud como desde la sociedad. Es la comunidad, las organizaciones sociales y las propias mujeres, quienes contando con la informacin y motivacin suciente deben exigir y promover los cambios que favorezcan una atencin ms integral tanto de la atencin de la gestacin como del nacimiento. Volver la mirada a la mujer, la pareja, la familia, la comunidad y la forma en la que se vive desde ellos este ciclo de vida es una manera de abrir espacios de participacin, recuperar en las generaciones ms jvenes la visin natural del nacimiento y establecer el necesario dilogo entre los distintos actores y concepciones vinculadas a este proceso, de manera que el conocimiento autorizado en la atencin del parto no siga siendo exclusivamente del sistema biomdico, sino que fundamentalmente de las mujeres y la comunidad, con las particularidades que sta tendr. Como una manera de apoyar este proceso, como Unidad de Salud Colectiva buscamos que en Chilo as como debiera serlo en cada territorio del pas el modelo de atencin del proceso reproductivo tenga mayor pertinencia cultural, a travs de una participacin real de las personas, entendida como acciones a implementar que consideren particularidades culturales locales, prcticas, concepciones de cuerpo y otras que contribuyan a acercar el modelo a las personas.

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De acuerdo a la investigacin realizada, existen distintos elementos posibles de considerar o incorporar en las acciones de atencin del proceso reproductivo, tales como el respeto por las concepciones de desequilibrio fro-caliente; la incorporacin de prcticas como la alimentacin sustanciosa luego del parto y el uso de hierbas a tomar por el recin nacido para limpiar el estomago; el permitir la eleccin de la postura en que la mujer preere tener su parto tradicionalmente en cuclillas; el resguardo de la intimidad de las mujeres, a travs de evitar prcticas como los tactos innecesarios y por varias personas, el uso de batas abiertas, los procedimientos de rutina en la sala comn (lavado y controles despus del parto); informar acerca de las ventajas, desventajas y riesgos de la anestesia, as como de los procedimientos alternativos de analgesia del parto; erradicar el trato discriminatorio hacia las mujeres; denir mecanismos que eviten o disminuyan el impacto que produce en las mujeres rurales el tener que abandonar sus hogares con al menos dos semanas de anticipacin a la fecha de parto para esperar ese momento en una casa de colocacin17 lejos de su hogar; establecer horarios de atencin para los controles y charlas educativas y posteriormente de visita a la Maternidad que favorezcan la participacin de los padres y motivarlos especialmente a participar en el proceso desde un inicio, ayudndolos a superar los temores o inseguridad que muchos de ellos maniestan y que en ocasiones les impide entrar al espacio de atencin. En trminos de la investigacin y de los seminarios que se han realizado en Chilo sobre el tema, destacamos el que se ha incorporado la visin antropolgica del parto lo que no haba ocurrido antes en actividades de este tipo en la Provincia abriendo a los equipos de salud a la discusin acerca de la atencin tradicional del parto, el modelo actual de salud-enfermedad-atencin y las percepciones de la/os usuaria/os acerca de la
17 Casa en la que se recibe a las mujeres de sectores aislados para facilitar su acceso a la atencin hospitalaria del parto.

atencin ofrecida durante las distintas etapas del proceso reproductivo. Por otro lado, la investigacin ha contribuido a generar una estrategia real de participacin (que trasciende los mecanismos formales que el MINSAL propone como participacin comunitaria) en la medida que recoge las opiniones, sugerencias y percepciones de la comunidad mujeres principalmente en relacin a la forma de abordar el proceso reproductivo y las pone a disposicin de los equipos de salud para disear acciones con mayor pertinencia, con lo cual la gente participa y comienza a hacer nuevamente suyo un proceso que antes estuvo por completo en manos de la comunidad.

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La reforma de 1968 en la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile

The 1968 Reform in the Medical Faculty of the University of Chile

Dr. Alfredo Jadresic Vargas1

Antecedentes histricos La signicacin de los hechos histricos vara con el pasar del tiempo. Sus proyecciones pueden tomar rumbos diferentes y su impacto en el presente ser o no vlido. No obstante, podemos comprenderlos en el contexto de su poca. Los movimientos estudiantiles de los aos sesenta, que ocurren en forma casi simultnea en muchos pases europeos y americanos, forman parte del proceso general de la sociedad de postguerra. Se viva en esos aos con gran intensidad las causas sociales. Eran temas de alta vigencia la guerra de Vietnam, las campaas de desarme nuclear, los movimientos de liberacin de la mujer, la discriminacin tnica, los derechos civiles de los negros en los Estados Unidos, el anticolonialismo en Inglaterra y Francia, la guerra fra entre los Estados Unidos y la Unin Sovitica, etc. En Latinoamrica surgan fuertes movimientos sociales y polticos tendientes a la transformacin de las estructuras socioeconmicas, se apoyaba la lucha antimperialista y se observaba con admiracin la revolucin cubana. Las caractersticas que adquirieron los movimientos estudiantiles en los diversos pases estuvieron grandemente determinadas por las condiciones propias de cada uno de ellos. Los movimientos estudiantiles en la Universidad de Chile Los movimientos universitarios chilenos, tanto entre los estudiantes como entre los jvenes docentes, tuvieron en comn la aspiracin de modicar los estatutos para hacer de las universidades, instituciones autnticamente democrticas en que pudieran expresarse plenamente sus integrantes. Se objetaba, en general, la rigidez y el rgimen autoritario de las universidades.

Recibido el 10 de agosto de 2008. Aceptado el 04 de septiembre de 2008 1 Profesor Emrito Universidad de Chile. Ex Decano de la Facultad de Medicina 1968-1972. Correspondencia a: alfredojadresic@vtr.net

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El movimiento de reforma de la Universidad de Chile es antecedido por la agitacin estudiantil de los aos sesenta de la Universidad Catlica, la Universidad de Concepcin y la Universidad Tcnica del Estado (actual Universidad de Santiago de Chile). Pronto surge nacionalmente como un torrente incontenible en la Universidad de Chile. Se cuestiona todo: la tradicin, la historia, el orden institucional, las jerarquas, la realidad social, el futuro previsible. Se reclama la igualdad de derechos. Es unnime y contagioso el deseo de argumentacin y dilogo. Se generaliza el debate. Los docentes se interesan en conocer el pensamiento de los alumnos. Nadie teme dar una opinin. Es la liberacin total del espritu. La Universidad funciona. Algunos sectores no participan, se marginan. Para ellos se ha roto una tradicin, se ha alterado el orden. Es cierto, no hay vigencia para el autoritarismo. El movimiento de reforma de la Universidad de Chile postulaba una profunda transformacin para convertirla en una organizacin democrtica y autnticamente comprometida con la realidad nacional y con sus necesidades de cambio, a travs de sus funciones especcas. La democratizacin de la Universidad deba comprender tanto los cambios de su organizacin interna, como las medidas necesarias para superar la seleccin socioeconmica que imperaba sobre los estudiantes y asegurar el ingreso indiscriminado de todas las clases sociales a la educacin superior. El compromiso con la realidad nacional deba signicar romper el aislamiento y la enajenacin en que vivan amplios sectores de la Universidad interesados en su propio quehacer, al margen de las necesidades de la comunidad nacional y de su desarrollo y adecuar sus estructuras y funciones a los nuevos objetivos.

Desde haca un ao, el Consejo Universitario, bajo la direccin del rector Eugenio Gonzlez, estudiaba la modicacin del Estatuto Orgnico establecido por Decreto N 280, vigente desde 1931 cuando sobrevino el movimiento de reforma de la Federacin de Estudiantes de la Universidad de Chile (FECH), determinado tal vez por la lentitud del proceso. Este movimiento fue apoyado por los docentes que no tenan participacin en los claustros de la Universidad. El primer episodio ocurri en la Facultad de Filosofa y Educacin. La huelga universitaria y la toma de los locales por los estudiantes determin la renuncia del decano. Una comisin bipartita de acadmicos y estudiantes procedi a organizar de facto la eleccin de un nuevo decano, mediante voto ponderado. La eleccin del profesor Hernn Ramrez Necochea fue reconocida por el Consejo Universitario, pero posteriormente el mismo Consejo acord la intervencin de la Facultad. En desacuerdo con esta resolucin del Consejo, el rector Gonzlez present su renuncia. Los jvenes universitarios procedieron a la toma de la Casa Central y a la paralizacin de las actividades de las Facultades. Asumi como rector subrogante el decano de la Facultad de Agronoma, profesor Ruy Barbosa. El 12 de Junio de 1968 se logr un acuerdo entre la Rectora y la FECH, por el cual cada Facultad y cada Centro Regional constituira una Comisin de Reforma, para estudiar y hacer proposiciones para el nuevo Estatuto. Se cre adems una Comisin Central de Reforma integrada por representantes de la FECH y de la asociacin de acadmicos denominada ADIEX (personal dedicado a la docencia, investigacin y extensin) la que convoc a la Convencin y Plenarios de la Reforma, en Septiembre de 1968, para conocer las proposiciones de las diversas Comisiones de Reforma, despus de intensos debates llevados a cabo en todos los mbitos de la Universidad. Los universitarios reformistas haban planteado que no les daba garanta que los estudios de la Reforma se llevaran a cabo bajo la direccin de

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los antiguos decanos y autoridades unipersonales y exigieron sus renuncias y la eleccin de nuevas autoridades. En estas elecciones, algunos decanos fueron reelegidos, mientras que otros fueron reemplazados. El rector Ruy Barbosa facilit la normalizacin del proceso, nombrando en forma interina a los nuevos decanos y directores elegidos. Las autoridades elegidas deban cubrir la transicin hasta la promulgacin de un nuevo estatuto para la Universidad de Chile. Este perodo se estim inicialmente que durara unos tres meses y se procedera a elegir las autoridades denitivas de acuerdo al nuevo estatuto. Mltiples dicultades impidieron cumplir con los plazos establecidos. Uno de los conictos ms graves y prolongados que vivi la Universidad de Chile en esos das fue provocado por la inexplicable expulsin de 14 profesores universitarios argentinos, a comienzos de 1969, realizada por orden del gobierno de la poca. Para dar un claro marco legal al proceso de Reforma, el Consejo Universitario logr obtener la promulgacin de la Ley 17.200, la cual permiti proceder a la constitucin de un Consejo Superior Provisional y a la eleccin de rector y secretario general. Las elecciones tuvieron lugar el 2 de Noviembre de 1969. El nuevo gobierno universitario deba cumplir sus funciones en el plazo de un ao y, tan pronto el nuevo estatuto orgnico lo permitiera, deba procederse a la eleccin de las autoridades definitivas. La labor se cumpli en un ao y medio. En Junio de 1971 tuvo lugar la eleccin universitaria de acuerdo al nuevo Estatuto Orgnico, pero posteriormente se sumaron otros contratiempos y en denitiva el perodo de transicin se prolong a cuatro aos. Finalmente, el proceso de Reforma se complet con una nueva eleccin de rector y secretario general y las elecciones de autoridades unipersonales y cuerpos colegiados, en todos los organismos que haba aprobado el Plebiscito, las que tuvieron lugar

en Septiembre de 1972. Las nuevas autoridades ocuparon sus cargos en Noviembre del mismo ao. La Reforma de la Universidad de Chile En los Plenarios de la Reforma hubo consenso que la Universidad es una comunidad democrtica, creadora y crtica; sus funciones esenciales son la investigacin, la creacin artstica, la docencia y la extensin; y participan en su gobierno todos los miembros que la constituyen. La Universidad de Chile es una universidad nacional extiende sus actividades a todo el territorio de la repblica y comprometida con la sociedad orienta su accin de preferencia a los problemas del pas. La Universidad es un establecimiento pblico, autnomo e independiente de la administracin del Estado. Los principales planteamientos del movimiento reformista que lograron ser incorporados en el Nuevo Estatuto de la Universidad de Chile fueron los siguientes: El Co-Gobierno El Co-Gobierno institua el reconocimiento del derecho de todos los integrantes de la Universidad a participar en la generacin del poder administrativo y en la gestacin de las polticas que cumpliran las autoridades unipersonales. Se acord que los acadmicos participaran en los cuerpos colegiados y en las elecciones con una ponderacin del 65%, los estudiantes del 25% y el personal no-acadmico del 10%. El Reemplazo de la Ctedra por el Departamento Se estableci que el departamento sera la unidad bsica de investigacin, docencia y extensin en un campo determinado del saber que garantizara la autonoma de la labor acadmica. La Universidad estara estructurada en razn del conocimiento y la cultura y no de las profesiones. El departamento estara destinado a proporcionar

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al acadmico derecho a realizar su propio proyecto de conocimiento y ciencia y posibilidad de docencia, libre de toda censura poltica o ideolgica. La Carrera Acadmica La carrera acadmica estara basada, exclusivamente, en los antecedentes y mritos de los acadmicos, en sus labores de investigacin y docencia, evaluados por comisiones idneas, con prescindencia de cualquier otro factor. No estara sometida a ningn tipo de votaciones por parte de los consejos u otros organismos colegiados. La Separacin de las Estructuras Administrativa y Acadmica La separacin de las estructuras acadmica y administrativa del departamento permitira superar la enorme concentracin de poder jerrquico que exista en el profesor de antao, quien era al mismo tiempo la mxima autoridad acadmica y administrativa de la ctedra. Las Funciones Primordiales de la Universidad Se estableci que las funciones esenciales de la Universidad la docencia y la investigacin deberan estar primordialmente ligadas a la sociedad en que ella existe. El saber, la ciencia y el arte, no deban desarrollarse independientemente de las necesidades del hombre. El adecuado proceso de extensin universitaria interna y externa contribuira a vincular al universitario investigador, docente o alumno a la comunidad en que vive. La produccin de profesionales deba tener lugar en ntima consonancia con las necesidades sociales. En reemplazo de las escuelas profesionales tradicionales con mrgenes rgidos en lo formal y en su contenido, los diversos departamentos proveeran la posibilidad de mltiples programas de carreras universitarias, ms dctiles y con visin de los requerimientos futuros y de cambio.

El proceso de Reforma en la Facultad de Medicina Es en el contexto descrito que es preciso analizar los acontecimientos y cambios que tuvieron lugar en 1968 en la Facultad de Medicina. Desde su creacin en 1842 hasta 1973, la Universidad de Chile tuvo un rol seero y enorme gravitacin en todos los aspectos del desarrollo cultural y material del pas, siendo el motor principal de las artes, las ciencias, las letras, la impulsora de nuevas tecnologas, de nuevas ideas. La Facultad de Medicina, en particular, dio origen a muchas generaciones de eminentes profesores que se proyectaron desde Chile al mbito de Latinoamrica. La autoridad con que ejercan sus cargos era profundamente respetada y considerada legtima. Fruto de su ejemplo, germinan nuevos acadmicos que son atrados a continuar la obra de sus maestros en la misma Facultad. Se pueblan las ctedras de jvenes entusiastas de gran vocacin docente. Es la ms alta distincin de un profesional pertenecer a la Universidad de Chile. A travs del tiempo, gradualmente, aparecen en escena los conictos generacionales. Los nuevos acadmicos reclaman dentro del espritu en que fueron formados, de natural reconocimiento a la autonoma acadmica su propio espacio e independencia. El sistema jerrquico de la ctedra no lo permite. La autoridad y el poder absolutos del profesor para escoger a sus ayudantes y organizar la docencia y la investigacin que fueron inicialmente pilares insustituibles de creatividad son ahora obstculos que limitan las aspiraciones de los jvenes docentes. Las nuevas generaciones exigen representacin en los niveles directivos y derecho a sus propios proyectos. La ctedra es considerada insuciente para dar cabida y respuesta a las demandas que plantea la convivencia acadmica.

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Por otra parte, la evolucin y complejidad de las ciencias biomdicas haca conveniente favorecer los vnculos entre los acadmicos en un mbito disciplinario mayor. Haba surgido la necesidad como en universidades ms desarrolladas que la nuestra de reemplazar la ctedra por el departamento y de establecer, dentro de stos, los derechos progresivos de independencia y autonoma de los acadmicos, de acuerdo a su experiencia y a su categora. La Facultad de Medicina requera una gran transformacin. Avanzado el mes de Junio de 1968, el decano de la Facultad de Medicina, profesor Amador Neghme, permaneca como el nico decano que se negaba a dar curso al proceso convenido entre los acadmicos, los estudiantes y la rectora. La Comisin Reestructuradora de la Facultad que se haba generado por representacin de los estudiantes y de los docentes que no tenan representacin en el antiguo claustro exigi entonces la renuncia del decano y, ante su rechazo, procedi de facto a llamar a eleccin de un nuevo decano. La eleccin tuvo lugar el 25 de Junio de 1968, dentro de un entusiasmo desbordante. Se estima que particip el 80% de la comunidad. Fui elegido por una abrumadora mayora, frente a mi amigo el profesor Juan Marconi Tassara. El rector Ruy Barbosa no reconoci la eleccin. Pasaban las semanas y la Facultad permaneca en un paro ordenado y pacco, pero sin solucin. Los reformistas ocupaban los recintos universitarios. Formaron mltiples comisiones de trabajo y aprovechaban de elaborar documentos para las discusiones de grupo. Los extensos debates a que stos daban origen sobre estructura y organizacin de la universidad constituyeron un valioso aporte para la Reforma de la Facultad. A mediados del mes de Julio, tom la iniciativa de llamar al rector Ruy Barbosa y le expres mi inquietud sobre una situacin que consideraba insostenible por ms tiempo. El rector nos invit, al profesor Neghme y a m, a una reunin en su ocina. Fue una conversacin de gran deferencia mutua entre los tres integrantes. El rector le explic

al decano Neghme el acuerdo convenido con que se estaba resolviendo la crisis en las otras facultades y que implicaba proceder a la eleccin o a la reeleccin de los decanos. Por tanto, estaba en su derecho de participar en el proceso. El decano contest que no poda concurrir a una eleccin, que l haba sido elegido a travs de un procedimiento reglamentario y era aun el poseedor legal del cargo. Ante el reiterado consejo del rector de que participara en la eleccin, fue muy impresionante percibir un cierto grado de angustia con que el profesor Neghme repeta: No puedo... no...no puedo, demostrando su fuerte conviccin de estar en lo justo para rechazar el consejo del rector. Era una actitud respetable, pero al mismo tiempo expresin de la incapacidad de aceptar los cambios. Antes de terminar la conversacin, el rector Barbosa propuso que el profesor Neghme renunciara al decanato y yo renunciara a ser candidato en una nueva eleccin. Esta vez fui yo quien dijo no: -Esa ya no puede ser una decisin ma. He sido elegido. La posicin que ocupo la debo a quienes me eligieron. Pero estar dispuesto a ir a una nueva eleccin en cualquier momento que se plantee. Es el espritu de la reforma. La nueva eleccin fue organizada y supervisada por una terna designada por la rectora, la cual estuvo formada por los profesores Rodolfo Armas Cruz, Julio Cabello y Francisco Rojas Villegas. El decano Neghme declin ser candidato y present su renuncia. La eleccin ocial tuvo lugar el 25 de Julio de 1968 y obtuvimos el 65% de la votacin frente al profesor Ernesto Medina Lois. En la misma oportunidad fue elegido Secretario General de la Facultad el profesor Samuel Middleton. Los estudiantes solicitaron que se bautizara como Plaza de la Reforma a los jardines de acceso a la entrada principal del Hospital Jos Joaqun Aguirre actual Hospital Clnico de la Universidad de Chile donde haban tenido lugar las asambleas de los reformistas y se instal una hermosa piedra con esa inscripcin y la fecha 25 de Julio de 1968.

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La piedra y el nombre desaparecieron durante la dictadura. Algn da debera volver a colocarse. Es parte de la historia de la Facultad. La Facultad abri acceso a la participacin de los universitarios a todos los niveles de decisin. Los nuevos Consejos de Facultad incluan profesores titulares, docentes medios, estudiantes y funcionarios. La Universidad es considerada una comunidad. Todos sus miembros son, de alguna manera, responsables de su curso, desarrollo, eficiencia y destino. Era preciso redenir claramente los objetivos: El compromiso de la Universidad con el pas. La formacin integral del estudiante. La formacin humanista y cultural. La formacin cientca y tcnica. La formacin de acadmicos y profesionales. El sentido de responsabilidad social. La mejor manera de alcanzar esos objetivos. El enorme entusiasmo de los universitarios reformistas por este triunfo y el sentido de responsabilidad que haban demostrado, permiti que, apenas asumido el gobierno de la Facultad, se normalizaran las actividades docentes y el ao acadmico se extendiera hasta el 31 de Enero de 1969, para dar cumplimiento a los programas de estudio. Las autoridades elegidas deban cubrir la transicin hasta la promulgacin de un nuevo estatuto para la Universidad de Chile. Este perodo se estim como se ha mencionado que durara unos tres meses y se procedera a elegir las autoridades denitivas de acuerdo al nuevo estatuto. El primer da de asumir mi cargo, al ingreso a las ocinas del decanato, se acerc a saludarme un estudiante de los ltimos aos de la carrera, Eugenio Urrutia, quien haba sido uno de los ms destacados lderes estudiantiles del movimiento de Reforma y me pregunt: -Decano, usted ha sido elegido slo por tres meses. Qu piensa hacer en estos tres meses?-. Le respond : -La Reforma !

Efectivamente, en la Facultad de Medicina adoptamos la actitud de no esperar hasta que el Consejo Universitario aprobara las nuevas normas y adelantar experiencia sobre los fundamentos de la reforma. Los conceptos bsicos que se deseaba incluir en el nuevo estatuto eran claros. Planteamos que las posibles diferencias que pudieran ocurrir se corregiran cuando las normas denitivas fueran establecidas. La colaboracin del grupo de acadmicos ms cercano al decanato fue excelente. Se trabaj intensamente, sin horario. Las sesiones del Consejo de Facultad y otras reuniones se realizaban fuera de la jornada en horas extraordinarias no rentadas. Durante los primeros seis meses del decanato, los acadmicos que asumimos las mayores responsabilidades administrativas trabajamos sin descanso todos los nes de semana, en Santiago o en nuestra casa de Isla Negra. Fuera de los acadmicos en cargos directivos, la mayora de los docentes tambin se sum a la realizacin de trabajos extraordinarios voluntarios. Slo as pudieron tener lugar las grandes expansiones de la matrcula en las carreras de la salud. Adquir en esos das inigualables compaeros y amigos por los que guardo hasta hoy gran admiracin y aprecio. De esta manera la Facultad de Medicina se convirti en la nica Facultad de la Universidad de Chile que inici los cambios preconizados por el movimiento de reforma desde el momento en que se eligieron las autoridades transitorias. Varias facultades dejaron pasar los cuatro aos de la transicin sin introducir innovaciones. Durante el proceso de Reforma entre los aos 1968 y 1972 la Facultad de Medicina logr un desarrollo sin paralelo en su historia y transformaciones de inmensa signicacin. Favoreci el proceso de Reforma en la Facultad de Medicina, el unnime acuerdo entre los acadmicos sobre la responsabilidad urgente que caba a la Facultad para contribuir a resolver el

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grave dcit de profesionales de la salud existente en el pas. Los docentes se esmeraron en perfeccionar los sistemas de enseanza-aprendizaje y de evaluacin continua para que nadie fracasara. Todos los profesionales de la salud en formacin eran necesarios. La poblacin no poda esperar indefinidamente la atencin requerida. Los estudiantes saban que exista para cada uno de ellos un destino optativo, ya sea en el Servicio Nacional de Salud, en las universidades o en otras instituciones. En el pas estaban ocurriendo cambios muy importantes. Las grandes mayoras concordaban que era preciso alcanzar una sociedad ms justa. Diversos grupos ideolgicos competan en iniciativas para implementar las transformaciones. Haba que construir de nuevo. La posibilidad era real. El estmulo a la creatividad era inmenso. El sentido de solidaridad social alcanz niveles admirables. Los ideales impregnaban todas las acciones. Se competa por participar ms. En los cuatro aos del Decanato de la Reforma no se dio ni una sola huelga laboral, ni ocurrieron conictos de los docentes con los estudiantes. El co-gobierno funcionaba para proveer la informacin adecuada, conocer las limitaciones a las demandas, asumir las responsabilidades compartidas y lograr los acuerdos ms satisfactorios. La Reforma en la Facultad de Medicina La Reforma puso trmino a la estructura, la organizacin y el rgimen de la antigua Facultad y logr iniciar una nueva etapa en su historia, denida por la plena participacin de la comunidad universitaria en los niveles directivos. Se reorganiz la Facultad en departamentos, en lugar de las antiguas ctedras. Se estableci la carrera acadmica basada exclusivamente en los antecedentes y mritos individuales con independencia de los niveles administrativos universitarios. Se introdujo la democratizacin

interna de la Facultad, a travs de la eleccin de los cargos directivos y del co-gobierno en los cuerpos colegiados. La Renovacin de la Enseanza Mdica (1968) La Reforma Universitaria iniciada en 1968 introdujo modicaciones fundamentales en los planes y programas de estudio de todas las carreras de la Facultad. La Formacin Humanista de los Estudiantes Entre los principales cambios realizados estuvo la incorporacin, en los primeros aos de las carreras, de materias de carcter cultural, que contribuyen a la formacin integral del estudiante y a ubicarlo en las perspectivas humansticas del arte, la ciencia y la losofa: antropologa, tica, losofa de las ciencias, historia del pensamiento cientfico, historia de la medicina, teora del arte contemporneo, relaciones del arte con la medicina, cultura mapuche, griego, alemn, etctera. Los programas contemplaban un 10% aproximadamente de tiempo de libre disposicin para las materias electivas. Se introdujo en primer ao la enseanza sistemtica de la psicologa y de la sociologa, que acercan al universitario al conocimiento cabal del hombre y de la sociedad y lo preparan para la comprensin de la medicina antropolgica. La Formacin Social de los Estudiantes Se plante que el objetivo de la enseanza de la Facultad era la formacin de profesionales y acadmicos con plena conciencia de sus responsabilidades sociales. A este efecto se dio particular atencin a enfrentar tempranamente a los estudiantes con la realidad mdico-social chilena mediante su asistencia a los hospitales, consultorios y poblaciones y a la comprensin de que son problemas de la salud los bajos niveles de educacin, vivienda, alimentacin y el subdesarrollo en general.

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El Internado Rural. Para dar adecuada cobertura a la gran proporcin de poblacin rural existente en el pas en esos aos, se introdujo el internado rural, de un mes de duracin iniciado en Marzo de 1969 para los estudiantes de medicina, enfermera, y de obstetricia y puericultura, y se extendi progresivamente a los estudiantes de todas las carreras de la Facultad. La Formacin Cientca de los Estudiantes Un aspecto relevante de la reforma del currculum fue la integracin bsico-clnica para fortalecer la formacin cientca de nuestros egresados y facilitarles la incorporacin de conocimientos nuevos a lo largo de todo el ejercicio profesional. La Expansin de la Facultad de Medicina (1968-1972) Los cambios de estructura y organizacin permitieron desarrollar la potencialidad que exista en la Facultad y realizar la gran expansin de la Facultad en Santiago. Entre los programas de mayor significacin estuvo la constitucin de cinco reas Docente-Hospitalarias en Santiago, de comn acuerdo con el Servicio Nacional de Salud: rea Norte, que comprenda los hospitales Jos Joaqun Aguirre (hoy Hospital Clnico de la Universidad de Chile), Roberto del Ro y Psiquitrico; rea Sur, que comprenda los hospitales Barros Luco-Trudeau y Gonzlez Corts; rea Oriente, constituida por el Hospital Salvador y Hospital Calvo Mackenna; rea Poniente, que comprenda los hospitales San Juan de Dios y Flix Bulnes; y rea Central, constituida por los hospitales San Francisco de Borja y Manuel Arriarn. Estos hospitales presentaban una gran capacidad para la formacin de los profesionales que requera el equipo de salud. En ellas se desarrollaron los programas docentes para las carreras de medicina, enfermera, obstetricia, tecnologa

mdica y otras, dentro de la poltica docente general de la Facultad, permitiendo variaciones en el curriculum, que dieran posibilidad de recoger experiencias paralelas diferentes en las diversas reas. Los aumentos de las matrculas en el primer ao de las carreras fueron los siguientes:
Carrera Medicina Enfermera Tecnologa Mdica Obstetricia Nutricin Terapia Ocupacional Ao 1968 160 100 70 120 40 15 1972 370 450 250 130 60 60

Se crearon dos carreras nuevas inexistentes previamente en el pas: la carrera de fonoaudiologa con 60 alumnos y la de tcnico en higiene ambiental con 100. Desarrollo de la Carrera de Medicina en Antofagasta y Temuco En los aos 1969 y 1970, la Facultad de Medicina envi internos a los hospitales regionales de Antofagasta y Temuco con objeto de favorecer el inicio local de la docencia clnica. Paralelamente, la Facultad puso a su disposicin el Plan de Formacin de Acadmicos para el personal profesional contratado en ellas. De este modo, en 1971 fue posible abrir la matrcula para la carrera de medicina en Antofagasta y Temuco, mediante un acuerdo segn el cual 35 alumnos para cada sede realizaran sus estudios de primero y segundo aos en Santiago para proseguirlos en aquellas ciudades a partir del tercer ao. Complementariamente, la Facultad continuara apoyando a estas sedes, facilitndoles los profesores que fuera necesario para los diversos cursos.

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Apoyo al Desarrollo de la Carrera de Enfermera en Chilln y Punta Arenas La Facultad colabor en la creacin de la carrera de enfermera en la sede de Chilln de la Universidad de Chile y concurri a la creacin de la carrera de enfermera de la Universidad Tcnica del Estado en la ciudad de Punta Arenas, en lo cual particip tambin el Servicio Nacional de Salud. Las Carreras Vespertinas de la Salud (1972) En el ao 1972, la expansin de las matrculas se hizo a travs de la creacin de carreras vespertinas. El mejor aprovechamiento de la capacidad instalada para la docencia de la Facultad en los hospitales y en los departamentos de ciencias bsicas, se hizo factible gracias a la colaboracin de los docentes ms progresistas de la Facultad. De este modo, fueron creadas 400 vacantes vespertinas que correspondieron a las siguientes carreras:
Medicina Enfermera Tecnologa Mdica Higiene Ambiental 50 200 50 100

El ingreso especial de los trabajadores comprenda la correccin de una prolongada injusticia de nuestra sociedad al mantener un factor de seleccin socioeconmico que impeda el cabal cumplimiento de la democracia en nuestra universidad. El ingreso de los trabajadores a la Universidad cont con el particular apoyo del Presidente de la Repblica, doctor Salvador Allende, quien dict la Clase Magistral de inauguracin de estas carreras. El Desarrollo de Postgrado y el Apoyo a la Investigacin Cientca Los Primeros Doctorados de la Universidad de Chile En colaboracin con la Facultad de Ciencias se crearon los primeros doctorados de la Universidad de Chile, en bioqumica y en siologa. Plan de Formacin de Acadmicos Con el objeto de satisfacer las necesidades docentes de la expansin de la Facultad se creo el Plan de Formacin de Acadmicos. Desde 1968 se incorporaron al Plan, anualmente, una veintena de egresados seleccionados por concurso, lo que hizo un total cercano al centenar en 1972. El Desarrollo de la Investigacin Cientca El desarrollo de la investigacin cientfica fue favorecido por la creacin del Centro de Instrumentacin, el Centro de Computacin, la Bodega de Materiales y Reactivos y el incremento del Fondo para Proyectos Especcos. La Formacin de Especialistas Se confeccionaron los programas de formacin en las siguientes especialidades: anestesiologa, ciruga, dermatologa, gineco-obstetricia, medicina interna, microbiologa, neumotisiologa, oftalmologa, oncologa, otorrinolaringologa,

Acceso de los Trabajadores a la Universidad Las Facultad abri un concurso especial para los trabajadores. La creacin de las carreras vespertinas les permiti compatibilizar la jornada de trabajo con las actividades curriculares. En el ao 1972 se incorporaron a la Facultad de Medicina 320 trabajadores, que se distribuyeron de la siguiente manera:
Medicina (vespertina) Enfermera (vespertina) Tecnologa Mdica (vespertina) Higiene Ambiental (vespertina) Fonoaudiologa (diurna) Obstetricia y Puericultura (diurnal) Terapia Ocupacional (diurnal) Nutricin y Diettica (diurna) 36 estudiantes 125 estudiantes 38 estudiantes 75 estudiantes 16 estudiantes 10 estudiantes 10 estudiantes 10 estudiantes

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patologa, pediatra, radiodiagnstico infantil y urologa. Programa de Perfeccionamiento Mdico por Televisin Con la generosa colaboracin de Televisin Nacional, se inaugur el primer programa de actualizaciones mdicas por televisin para los mdicos generales de zona y un programa semanal de quince minutos sobre educacin en salud destinado a la poblacin general. La Regionalizacin Docente-Asistencial De comn acuerdo con el Servicio Nacional de Salud y la participacin de las otras facultades de medicina, se estableci la vinculacin especial del hospital regional de cada provincia con un centro hospitalario universitario de Santiago, Valparaso o Concepcin, para apoyar la educacin continua de los profesionales de la salud a lo largo de todo el pas. Otras Realizaciones del Decanato de la Reforma La Renovacin del Hospital Jos Joaqun Aguirre Se fusionaron las cuatro ctedras independientes de medicina y las tres de ciruga del Hospital, formando un departamento nico de medicina y otro de ciruga, lo que aument notablemente su rendimiento. Se inici la Unidad de Tratamiento Intensivo, la Unidad de Dilisis, la Unidad de Alto Riesgo Obsttrico y el Hospital Diurno de Psiquiatra, y se efectu la remodelacin y refaccin de diversos servicios. La Dignicacin del Trabajo de los Funcionarios Se implementaron medidas que aumentaron el grado de satisfaccin de los funcionarios en los planos, laboral, social, econmico y cultural.

El Bienestar de Funcionarios y Alumnos Se incorpor la atencin mdica gratuita para todos los funcionarios de la Facultad y sus familiares directos; la construccin de un jardn infantil gratuito en el rea norte; la apertura de consultorios del Servicio Mdico y Dental de los Alumnos en las diversas facultades de la Universidad de Chile; la sede social para los estudiantes y la sede social y secretara del centro de empleados en el rea norte; el teatro de la APEUCH; la Ocina de Deportes y Olimpada de la Facultad y se dio especial apoyo a las actividades culturales de los estudiantes. Es de destacar que las innovaciones de la Reforma de la Facultad de Medicina: la estructura en departamentos, la eleccin de autoridades unipersonales y de los consejos, la evaluacin acadmica, la modificacin de los planes de estudio y la extensin de la Facultad, se lograron a lo largo de los cuatro aos del perodo de transicin, antes de la puesta en prctica del Nuevo Estatuto. Las facultades que esperaron la implementacin de la normativa legal, comenzaron a aplicar las reformas slo despus de la eleccin de las nuevas autoridades, en Noviembre de 1972. No tuvieron oportunidad de gran experiencia porque muchos cambios fueron anulados despus del golpe militar del 11 de Septiembre de 1973. El Gobierno de la Dictadura Lamentablemente en la historia de Chile intereren otros factores. Las expropiaciones de los latifundios y las nacionalizaciones de las grandes empresas realizadas durante el gobierno de la Unidad Popular afectaban los intereses de los capitalistas nacionales y extranjeros. Ellos decidieron detener el proceso a cualquier precio. Poco a poco predominan las confrontaciones. En el pas surge la violencia. Se denuncia la utopa. La vida nacional llega a un quiebre. Se interrumpe la democracia y tienen curso el drama y la tragedia de Chile.

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Sucedieron primero los asesinatos polticos de los militares constitucionalistas y luego el golpe militar el 11 de Septiembre de 1973. Se inicia la Dictadura y tienen lugar los ms cruentos aos que recuerda el pas. Horrendos crmenes afectaron a la Facultad. Cayeron vctimas de torturas, ejecuciones y asesinatos, distinguidos acadmicos, Enrique Paris, Ivn Inzunza; mdicos apenas graduados, que fueron brillantes representantes de los estudiantes en el Consejo de la Facultad, Jorge Klein, Carlos Lorca; jvenes profesionales que ejercan como mdicos generales de zona en diversas provincias del pas, Cepeda, Cerda, Gonzlez, Hillerns, Jordan, Tognola, Wegner; becarios en formacin como Jorge vila y tantos otros. Tiene lugar el cobarde bombardeo de La Moneda y la muerte del Presidente de la Repblica el doctor Salvador Allende, el compaero Presidente que tanto apoy a nuestra Facultad. Centenares de acadmicos fueron detenidos, vejados, torturados, exonerados de sus cargos, enviados al exilio. Miles de estudiantes corrieron la misma suerte y fueron suspendidos o expulsados. Todas las universidades son intervenidas. La Universidad de Chile es disgregada. Se pone trmino al carcter nacional que haba tenido desde su fundacin. Los nuevos rectores son militares y el nuevo orden es militar. Desaparece el dilogo. Slo se cumplen rdenes jerrquicas. El cambio introducido es la negacin de los principios de la Reforma. Desaparece la convivencia universitaria. Se forman nuevas generaciones de profesionales que nunca alcanzaron las vivencias de una verdadera universidad ni la rica experiencia de los aos de la utopa. En los jvenes existe nostalgia por lo no vivido. Los cambios en el ambiente nacional acentan el individualismo y hacen de la competitividad el motor del progreso social. Todos los valores se establecen en el mercado. El lucro es el

principal estmulo en las empresas y en los servicios. Desaparecen los trabajos voluntarios. La Universidad de Chile deja de ser gratuita. El autonanciamiento en las instituciones estatales de educacin superior marca la nueva era. En el sector salud se reducen drsticamente las becas de formacin de especialistas y los cargos de mdicos generales de zona. Aparecen, en cambio, las becas autonanciadas. La vuelta a la Democracia La vuelta al rgimen democrtico, despus de 1990, es a otra democracia. Ha cambiado el pas. Han cambiado las ciudades, las instituciones, la gente. Se observa gran progreso material, pero ha aumentado la diferencia entre ricos y pobres. Por otra parte, ha ocurrido una prdida inmensa. Es la prdida del espritu con que se viva entonces. El entusiasmo de vivir en una sociedad en que se era partcipe de su destino. En que contribuir al bien comn era parte del proyecto personal de vida. El egosmo ha ocupado el lugar que corresponde a la generosidad en las relaciones humanas. Se ha desvanecido el alma nacional. Las personas que fueron las ms comprometidas con el proyecto de la Unidad Popular de construir una sociedad ms justa y ms solidaria no encuentran ubicacin en el espectro poltico de la democracia reconstruida. Hoy existen grupos, personas que se encuentran, y diversas formas de asociacin, con nobles objetivos compartidos, pero la sociedad, como tal, no logra concitar la actitud solidaria de las grandes mayoras de antao. Cada uno sobrevive como puede. Se est muy lejos de vivir y trabajar con el encantamiento de aquel tiempo. La dictadura cambi drsticamente a Chile. Se incorpor el pas tempranamente al neo-liberalismo. Un sector de la poblacin aun hoy piensa que el cambio fue beneficioso, a pesar del costo social: cesanta, exoneraciones, exilio, violaciones, torturas, asesinatos. Abisma la frivolidad con que se valora los beneficios materiales obtenidos frente al profundo dao moral.

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En las instituciones se ha entronizado el carcter autoritario de casi dos dcadas de rgimen militar. Los jvenes quedan sin referencia de valores. Por otra parte, su futuro es incierto. No se ofrece a los egresados perspectivas claras de insercin en las instituciones de la salud y son entregados tempranamente a la competencia en el mercado del trabajo. Ya no existe un nivel regulador de la produccin de mdicos en el pas. Proliferan las escuelas de medicina particulares. Las expansiones de matrculas en varias facultades se hacen de acuerdo a equilibrios presupuestarios, sin atender a las necesidades reales. Se crea una oferta exagerada en algunas carreras mientras se mantienen falencias graves en otras. Se hace sentir la necesidad del Estado, como coordinador de los esfuerzos pblicos y privados, para sustraer de la competitividad anrquica del libre mercado la produccin de profesionales y tcnicos y lograr la cabal cobertura de la atencin de la poblacin. Se est muy lejos de la sociedad anterior a 1973. No obstante, existe un gran recurso. La esperanza son los jvenes de hoy y la gran reserva son los jvenes de ayer, que saben que vivir de otro modo fue posible y fue maravilloso, que tuvieron lugar en la vida universitaria los sueos, la imaginacin y la fantasa y el profundo sentido de responsabilidad social y solidaridad.

Referencias
1. Cifuentes L. (Ed.). La Reforma Universitaria en Chile (1967-1973). Editorial Universidad de Santiago, 1997. 2. Editorial. The University of Chile in crisis. The Lancet 1:1004, 1987. 3. Huneeus C. La Reforma en la Universidad de Chile. Corporacin de Promocin Universitaria, 1973. 4. Jadresic A, Orrego H, Douglas R, Maturana H. Fundamentos y principios bsicos de la reforma universitaria. Rev Md Chile 96: 544-546, 1968. 5. Jadresic A. La reforma universitaria y la renovacin de la enseanza mdica. Rev Md Chile 94: 113123, 1970. 6. Jadresic A. El curriculum como impulsor del cambio social. Ponencia. Seminario sobre innovaciones del Curriculum en la Amricas. University of Yale, New Haven, Connecticut, USA, 12-14 de Abril de 1971. Rev Md Chile 99: 1006-1010, 1971. 7. Jadresic A. Integracin de la enseanza con los servicios mdicos y de la salud. Ponencia. VII Conferencia de Escuelas de Medicina de Amrica Latina, Universidad de Zulia, Venezuela, 12-15 de Noviembre pp. 1-104, 1971. 8. Jadresic A. Las carreras vespertinas en la Facultad de Medicina. Rev Md Chile 100: 15001504, 1972. 9. Jadresic A. La Facultad de Medicina en el perodo 1968-1972. Memoria del Decanato. Rev Md Chile 101: 787-796, 1973. 10. Jadresic A. La Reforma de 1968 en la Universidad de Chile con Particular Referencia a la Facultad de Medicina. Editorial Universitaria. 2002. 11. Kirberg E. Los Nuevos Profesionales. Universidad de Guadalajara. Mxico, 1981.

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Noticias
Segundo Coloquio de Cuadernos Mdico Sociales: Investigacin Cientca en Salud
Cuaderno Mdico Sociales convoca una vez ms a un Coloquio sobre un tema de salud que reviste carcter intersectorial y que en este momento requiere de promocin y dilogo. Se trata de la situacin y perspectivas de la Investigacin Cientca en Salud Pblica. Este encuentro tiene como objetivo contribuir a fortalecer la capacidad de los profesionales y estudiantes de la salud para concebir y ejecutar investigaciones en sus campos de accin, aplicando correctamente el mtodo cientco, contribuir a claricar la orientacin de las investigaciones, en relacin con las necesidades del pas y su desarrollo sustentable, en temas relacionados con la salud y fortalecer los canales de comunicacin y de evaluacin de las investigaciones realizadas y por realizar. El coloquio 2008 tendr lugar en el edicio del Colegio Mdico, Esmeralda 678, Santiago, en el quinto piso, en las tardes de los das 03 y 04 de noviembre del presente ao. Para ms informacines: jnovoa@colegiomedico.cl o al 427 7858.

5 Convergencia en Medicina Humanizada e Integrativa. Paradigmas en salud: visiones y experiencias

La Corporacin Centro de Estudios para la Calidad de Vida (CECV), por 5 ao consecutivo, organiz el curso- taller Convergencia en Medicina Humanizada e Integrativa, asumiendo un rol activo en la promocin de una mirada integradora y humanizadora de la salud. La experiencia enriquecedora de las pasadas convergencias y las mltiples iniciativas y encuentros que han nacido de ellas nos impulsan a mantener este espacio de reexin, creacin e intercambio de ideas en torno a la salud y las prcticas de salud convencionales y complementarias. La invitacin para este ao es a reexionar acerca de diferentes Paradigmas en Salud como eje central, desde una mirada humanizadora de las distintas formas de enfrentar la salud o la recuperacin de ella. Para esto proponemos enfocarnos tanto en planteamientos tericos como en ejemplos concretos de experiencias en diferentes Paradigmas en Salud. Esta actividad se realiz los das 9, 10 y 11 de Octubre de 2008 en el antiguo Hospital San Jos (San Jos 1053, Independencia). Para mas informacin llamar al fono 732 6265, o bien contactar en convergencia@cecv.cl.

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Homenaje al Profesor Gustavo Molina Guzmn

El da 22 de agosto la Escuela de Salud Pblica de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile rindi un homenaje al profesor Gustavo Molina, a 30 aos de su muerte, acaecida en el exilio colombiano el 5 de agosto de 1978. En esta ocasin se lanz la primera edicin chilena de los Escritos sociolgicos e histricos de Henry Sigerist, seleccionados y traducidos por Gustavo Molina, en las arduas condiciones de la prisin poltica en 1974. El libro, publicado por la Universidad Bolivariana, busca enlazar a dos de los pensadores ms profundos de la salud pblica americana y mundial, con las inquietudes de las actuales generaciones de estudiantes y salubristas. El Homenaje fue iniciado por el Dr. Giorgio Solimano, Director de la Escuela de Salud Pblica, quien habl del profesor Molina, del organizador Molina, pero sobre todo de Gustavo Molina en prisin, amigo y compaero, solidario e ingenioso, espiritual. Su recordatorio, impregnado de emociones, dio el temple que predomin durante el acto. Habl tambin Luis Weinstein, quien destac en Gustavo Molina a uno de aquellos lcidos inspiradores de la reexin acerca de las bases conceptuales de nuestro quehacer salubrista. Para Weinstein el Profesor Molina es un contemporneo, ya que sus propuestas de transdisciplinariedad, de una antropologa mdica, de medicina preventiva integrada a las clnicas, representan el avizoramiento precoz de la transformacin epocal a la que asistimos, de los embriones de una superacin de un paradigma moderno posmoderno, competitivo, egosta, ciego y agresivo, la posibilidad de un horizonte de compromiso y desapego. El msico Juan Yunis brind un homenaje artstico a la memoria de Gustavo Molina, que dio paso a la reivindicacin y actualizacin de la experiencia en el San Francisco de Borja entre 1963 y 1970, de medicina preventiva en el trabajo con los enfermos, en las actividades domiciliarias y de atencin primaria, as como de internado rural. Gloria Molina y el Dr. Rubn Gamboa realizaron esta recuperacin de una accin transformadora cuyas dimensiones an no aquilatamos del todo. Finalmente, Gustavo Molina hijo represent en nombre de la familia, los sentimientos de pervivencia de la memoria del padre. El acto fue conducido con la maestra, generosidad y riqueza que Roberto Belmar, Seremi de Salud de la regin Metropolitana, sabe desplegar. Como colaborador del Dr. Molina en la V Zona de Salud en 1973 y luego en las primeras acciones solidarias tras el golpe de estado, el Dr. Belmar cont detalles inditos de su amistad y vivencias. Cuadernos Mdico Sociales ha querido destacar tan importante homenaje y adems entregar una pequea resea preparada por el Dr. Yuri Carvajal de lo que fue la Vida del Dr. Gustavo Molina, y su importante legado bibliogrco: Vida
Nace 20 noviembre 1910 Presidente de la Federacin de estudiantes de Chile 1933 Titulado Mdico Cirujano noviembre 1938 MPH John Hopkkins 1942 Secretario Tcnico del Instituto Bacteriolgico Profesor de administracin sanitaria ESP U Chile 1945Director de las Unidades Sanitarias de Antofagasta y Quinta Normal Fundador y Presidente 1950-1952 de la Sociedad Chilena de Salubridad

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Jefe de la Divisin de Salud Pblica de la Ocina Sanitaria Panamericana 1953-1958 Inspector de la Zona central del Servicio Nacional de Salubridad Profesor en la Universidad de Puerto Rico 1961 Fundador y Secretario del Departamento de Salud Pblica, del Colegio Mdico de Chile 1950-1952 Jefe de la Divisin Mdica del Departamento Cooperativo Interamericano Profesor de Medicina Preventiva H. San Francisco de Borja 1963 Creador del Programa de Internado rural Director de la V Zona 1970-1973 Detenido en Tejas Verdes 1973 Trasladado al centro de detencin de Agustinas 656 Exilio en Colombia 1974 Profesor Escuela Nacional de Salud Pblica Antioquia (Colombia) 1975-1978 Fallece en Colombia el 5 de agosto de 1978

Publicaciones
Principios de Administracin Sanitaria. Teora y prctica de la Salubridad en Amrica Latina. (1 ed santiago de Chile 1955, 2 ed San Juan Puerto Rico 1961) Henry Sigerist Historia y Sociologa de la medicina (trad) Bogot, Colombia 1974 Introduccin a la Salud pblica. Universidad de Antioquia. Escuela Nacional de salud Pblica.1978 Molina, Gustavo, Turizo Alfredo, Arango Arcngel y Gomez, Silvia. Teora y prctica de la participacin de la comunidad y de la integracin docente asistencia. Departamento de Administracin de Salud. Escuela Nacional de Salud Pblica. Universidad de Antioquia.1978. Roemer, Milton. Catorce elementos bsicos de un sistema de salud completamente regionalizado. Traduccin Molina, Gustavo. Departamento de Administracin de Salud. Escuela Nacional de Salud Pblica. Universidad de Antioquia.1978. Molina, Gustavo, Turizo Alfredo y Cardona, Jorge. El Responsable de Salud, Pilar de la Organizacin Social. Departamento de Administracin de Salud. Escuela Nacional de Salud Pblica. Universidad de Antioquia.1978. Molina, Gustavo, Turizo Alfredo y Cardona, Jorge. Programa Local Integrado de Salud y Bienestar

en Antioquia. Rev. Escuela Nacional de Salud Pblica. Universidad de Antioquia. Vol 1 (2). Enero-Junio 1975. pag. 27-32. Molina, Gustavo, Turizo Alfredo y Cardona, Jorge. Programa. Tendencia Internacionales de los Servicios de Salud, con especial referencia a la experiencia de Chile 1925-1973 y Medelln IOPAA. 1975 Rev. Escuela Nacional de Salud Pblica. Universidad de Antioquia. Vol 1 (2). Enero-Junio 1975. Pag. 49-55. Molina, Gustavo, Turizo Alfredo y Cardona, Jorge. El responsable de Salud, pilar de la organizacin social.. Rev. Escuela Nacional de Salud Pblica. Universidad de Antioquia. Vol 1 (3). Julio-Diciembre 1975. pag. 9-28. Third World Experiences in Health Planning International Journal of Health Services vol 9 Number 1, 1979: 139-150 Con Turizo, A, Cardona J. El Responsable de Salud, pilar de la organizacin Local. Revista Escuela Nacional de Salud Pblica (Medelln), 2:11-23. 1976. El gobierno de Allende y los mdicos. Vida Mdica XXII N 11. Nov 1970:1213. Evaluacin de la enseanza de la medicina preventiva y social integrada en las clnicas, Educacin Mdica y Salud. Vol 1, N 2. Enero Marzo 1967 Indicadores de educacin mdica en Latinoamrica (un estudio centrado en la enseanza preventiva y social) Cuadernos Mdico Sociales marzo 1967, VIII 1 Teaching Social science concepts in a clinical setting in preventive medicine. The Milbank Fund Quarterly. Abril 1966 vol 2 Salud y Urbanizacin acelerada (Coordinador simposium) Cuadernos Mdico Sociales junio 1966, vii 2 6-7 Formacin preventiva y social del estudiante de clnica Cuadernos Mdico Sociales sept 1965, VI 3 24-27 Formacin preventiva y social del mdico en el ciclo clnico Boletn del Hospital San Juan de Dios. Vol.12, 220-223,1965. Con Noam Freda Indicadores de salubridad, economa y cultura en Puerto Rico y Amrica Latina, Boletn de la ocina panamericana de Salud, agosto 1964, 93-111 Salud y Enfermedad. Problema de Medicina social en Amrica Latina. Libro del Dr. Hernn

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San Martn F. Comentario bibliogrco por el Dr. Gustavo Molina. Vida Mdica Vol XVI Octubre 1964, N 10:8. La salud en funcin del desarrollo econmico en Amrica latina Cuadernos Mdico Sociales junio sept 1964, V 2-3:14-21 Con Acua Rubn, Barahona Roberto, Cristofanini Alberto: Problema de los no beneciarios del SNS y la atencin Mdica de empleados. Vida Mdica Vol XV, Nov 1963, N 11, 24-25. El mdico y la prevencin Cuadernos Mdico Sociales sept 1963 IV 3 28-33 Primer seminario viajero sobre Organizacin de Escuelas Latinoamericanas de Medicina Cuadernos Mdico Sociales sept 1962, III 2 Una experiencia en la enseanza de la salud comunal Boletn de la ocina Sanitaria Panamericana. 1962; LIII (5): 379-387 Exportando Talento Mdico Vida Mdica Vol XII Mayo 1960 18-19 y 22. Mdicos Ocinistas Vida Mdica Vol XI N 9. Septiembre 1959: 23. Las segundas Jornadas de Salubridad consagraron denitivamente nueva especialidad de la medicina (Entrevista) Vida Mdica 1951 o 1952. La noticacin de las enfermedades transmisibles como factor fundamental en la planicacin de la labor nacional de Salud Pblica Boletn del Instituto Internacional Americano de Proteccin a la Infancia, 1957: (121). Teora y prctica de la Unidad sanitaria de Antofagasta. Rev Chil. Hig y Med. Prev. 1945; 7:251. Nuevamente publicado en Cuadernos Mdico Sociales Abril 2005; Vol 45, N1

Homenajes y reseas
En Cuadernos mdico sociales XXXII N 3 Noviembre 1991 - Editorial - Biografa - Homenaje Pstumo al Profesor Gustavo Molina, Mariano Requena - Medicina preventiva integrada a las clnicas, Francisco Rojas Villegas - Ciencias sociales y Salud, Molina M. Gloria, Morales M. Eduardo y Ossandn G. Josena - Gustavo Molina, Trabajador de la medicina Integral, Luis Weinstein - Recuerdos de Gustavo Molina, Rafael Darricarrere T. y Hctor Valladares - Semblanzas de un trabajador de la salud pblica latinoamericana, Hugo Behm - Recuerdos del profesor Dr. Gustavo Molina Guzmn, Tegualda Monreal - Gustavo Molina: Semblanza Rpida, Guillermo Adriazola En International Journal of Health Services vol 9 Number 1, 1979 - Navarro Vicente In memoriam Gustavo Molina Guzman contratapa - Belmar Roberto et al The life of Dr. Gustavo Molina Guzman (1910-1978). A commitment to the Health of All Peoples 135-137 Jos M. Ugarte Avendao Un libro Principios de Administracin Sanitaria De los Drs. Gustavo Molina G. y Guillermo Adriazola E. Vida Mdica Vol XIV Octubre 1962 N 10: 7.

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Corte ratica reforma que despenaliza el aborto en el DF

MXICO, D.F.- La votacin nal lleg y despus de cuatro das de discusin, la Suprema Corte de Justicia de la Nacin (SJCN) conrm la validez de la reforma que aprob la Asamblea Legislativa del Distrito Federal (ALDF) para despenalizar el aborto en las 12 primeras semanas de embarazo. Como se haba perlado desde este mircoles, la mayora de ministros de la Corte, por ocho votos contra tres, declar constitucionalmente vlida dicha reforma aprobada en abril de 2008. La medida permitir que las mujeres que as lo decidan, libre, informada y voluntariamente puedan seguir acudiendo a las instituciones de salud del Distrito Federal a interrumpir su embarazo dentro de las primeras 12 semanas, sin la amenaza de ir a prisin. La votacin con la que se aprob la medida permitir establecer una tesis jurisprudencial que asegurar y permitir que todas las entidades de los estados que as lo quieran puedan replicar reformas para despenalizar el aborto en el mismo sentido que la que se aplica en el Distrito Federal. Adems de que permitir contar con criterios en los que se aclaren y se protejan los derechos de las mujeres que tengan que recurrir de manera voluntaria a un aborto.
Fuente: Diario El Universal, 04 de septiembre de 2008. Mxico.

Brasil: las mujeres podrn tener hasta 6 meses de post natal

El Congreso de Brasil aprob la semana pasada una ley que otorga a las compaas incentivos scales para conceder seis meses de licencia por maternidad con paga, un benecio que de acuerdo con una serie de analistas sera ms generoso que los que entregan legislaciones como las de Suiza y Francia, para tratar de mejorar la salud de los infantes. Asi, las compaas recibirn un crdito scal equivalente a dos meses de licencia pagada para suplementar la prestacin actual de cuatro meses de tiempo libre con salario completo cancelado por el Gobierno.
Fuente: El Mercurio, Lunes 18 de agosto de 2008. Chile.

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Revisin por pares en Cuadernos Mdico Sociales Aos 2005-2008

Peer-reviewers in Cuadernos Mdico Sociales Years 2005-2008
Cuadernos inicia en este nmero la publicacin anual de los profesionales que han desempeado la funcin de revisores externos (pares) de los artculos propuestos para publicacin en la Revista. Ellos evalan la calidad de los artculos para as estimular a los autores a mejorarlos y adems guiar al comit editor en la toma de decisiones respecto a su publicacin. En esta ocasin, publicaremos los nombres de los revisores desde el ao 2005. Lo hacemos como muestra de aprecio a su colaboracin voluntaria, que ha signicado un apoyo al desarrollo de la investigacin, educacin y reexin en los temas de la Salud Pblica. Ellos y ellas han asumido una responsabilidad signicativa en calicar la importancia y pertinencia de los trabajos y en sugerir perfeccionamientos en la presentacin de los respectivos mtodos y resultados. A todos ellos, el agradecimiento de los editores de Cuadernos Mdico Sociales, de los autores de los manuscritos publicados y de los lectores de la Revista.
A Arce, Julio Arredondo L., Armando Arteaga H., Oscar B Barilari D., Enrique Behnke G., Ernesto Bustamante C., Diego C Campodonico G., Italo Castro S., Ren Castillo L., Cecilia Cid P., Camilo Concha C., Nereyda Cornejo E., Vernica D Debrott S., David E Escobar M., Fernando Estvez D., Alberto F Fandez, Anbal Fediakova, Evgenia Fernndez F., Olaya Ferreccio R., Catterina Ferrer B., Rafael G Gnecco T., Gilda H Heerlein L., Andres Hevia R., Patricio I, J, K Ibacache B., Jaime L Larrain H., Soledad Leyton R., Cesar Lolas S., Fernando Lpez T., Elizabeth

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M Martnez G., Ma. Soledad Mendoza G., Ivn Molina C., Ramiro Molina B., Carlos Molina M., Gustavo Molina Y., Juan Carlos Monreal A., Vernica Morales C., Hortensia Morales V., Cecilia Moreno R., Mauricio (Q.P.D.) Muoz V., Alberto Musalem N., Pedro N Navarrete C., Marisol O Osorio S., Pedro P Parada L., Mario Pea G., Ricardo Pea M., Carlos Poblete A., Fernando Q Quinteros R., Josena R Rajs G., Danuta Ramirez N., Alfredo Rosselot J., Eduardo Riesco C., Ximena Robledo H., Paz

S Saavedra S., Ivn Snchez R., Hctor San Martn B., Miguel Sapag M., Jaime Segovia D., Isabel Seplveda C., Cecilia Serrano, Cecilia Smith G., Rosita Soto I., Nstor Steinberg M., Jos T Taucher S., Erica Tobar A., Tatiana U Uribe C., Juan Pablo Urriola U., Rafael V, W Vera S., Hctor Veronelli, Juan Carlos Villalobos C., Alicia Vio D., Fernando X, Y, Z Yaez D., lvaro

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