Guas,RecomendacionesyNivelesde EvidenciaRelacionadosconLaEstimulacin CardiacaylaElectrofisiologaCardiovascular GuasLatinoamericanas

Lasguasquesepresentanhansidorecopiladas,organizadasyrevisadaspordiferenteseditores latinoamericanos.SOLAECEpretendequeesteprimerpasodeedicingeneraldeestasGUIASsea seguidodeunasiguienteetapadediscusinyanlisisalinteriordecadaPasogrupodeespecialistas. LasindicacionesquedesdeelpuntodevistadenuestraexperienciaLatinoamericanaseanconsideradas susceptiblesdemodificacinoadaptacin,podrnsersometidasaconsideracindeunavotacin generalparaestableceronosupertinenciaenlarealidaddenuestrospases. Enero,2011

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COMITDEESTUDIODELASRECOMENDACIONESYNIVELESDEEVIDENCIA RELACIONADOSCONLAESTIMULACIONCARDIACAYLAELECTROFISIOLOGIA CARDIOVASCULAR(GUIASLATINOAMERICANAS)

Dr.RobertoKeegan(Argentina) Dr.DiegoVanegas(Colombia)
Editoresprincipales

Dr.AbdelFuenmayor(Venezuela) Dr.ClaudioSantibaez(Chile) Dr.LeandroZimerman(Brasil) Dr.RogelioRobledo(Mxico) Dr.WalterMarin(CostaRica) Dr.WilliamUribe(Colombia)

EditoresporPas Enero,2011
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SUMARIO I. INTRODUCCION...............................................................................................................................4

II.

RECOMENDACIONESDEMARCAPASOCARDIACOTRANSITORIO...................................................5

III.

RECOMENDACIONESDEMARCAPASOCARDIACODEFINITIVO......................................................5

IV.

RECOMENDACIONESDECARDIODESFIBRILADORAUTOMATICOIMPLANTABLE.........................13

V. RECOMENDACIONESDETERAPIADERESINCRONIZACINCARDIACA(SINOCON CARDIODESFIBRILADOR)............................................................................................................................31

VI.

RECOMENDACIONESDEESTUDIOELECTROFISIOLGICO ............................................................31 .

VII.

RECOMENDACIONESDEABLACINTRANSCATETERCONENERGADERADIOFRECUENCIA........36

VIII.

TABLAS..........................................................................................................................................39

IX.

REFERENCIASBIBLIOGRFICAS.....................................................................................................40

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I. Debido al continuo avance en el desarrollo de la ciencia y al vertiginoso crecimiento de la tecnologa mdica,sehavueltonecesariocrearherramientasquepermitanalcanzarlosmejoresresultadostoda vez que se emplean los mtodos de diagnsticos y tratamiento en la atencin mdica. Sin embargo, debido a que los recursos econmicos destinados al cuidado de la salud son limitados, es necesario disearestrategiasquepermitanoptimizarlaaplicacindelatecnologamdica,yaseaparaemplearlos entodosaquellosquieneslosnecesitan,yporlotantomejorarcadavezmslosndicesdesaluddela poblacin,queenltimainstanciasetraducenensociedadesmsdesarrolladas,yporotroladoevitarla utilizacininnecesariaenaquellosquenolorequieren,yenconsecuenciareducirelgastoensalud.En estesentido,lasguassehantransformadoenlasherramientasmstiles,yaquealanalizaryresumir todalaevidenciadisponiblesobreuntemaenparticular,ayudanalmdicoaelegirlamejorestrategia en el paciente individual. Sin embargo, es importante que esta informacin llegue a la comunidad mdica.Lamayoradelasguasactualmentedisponibleshansidoelaboradasporsociedadescientficas europeasynorteamericanas(113),tomadasengeneralcomoreferenciaparalaelaboracindeguasen algunospasesdeLatinoamrica(1421).Porlotanto,yconelfindefacilitarelaccesoalainformacina lamayorpartedelacomunidadmdicadeLatinoamrica,laSOLAECEhadecididogenerarlasprimeras guasLatinoamericanasrelacionadasalaatencindepacientesconarritmiascardacasquerequieren implantededispositivoscardacosyestudiosdiagnsticosyprocedimientosteraputicostranscatter. Se incluyen RECOMENDACIONES para el empleo de MARCAPASO CARDIACO TRANSITORIO, IMPLANTE deMARCAPASOCARDIACODEFINITIVO,IMPLANTEdeCARDIODESFIBRILADORAUTOMATICO,IMPLANTE de RESINCRONIZADOR CARDIACO, realizacin del ESTUDIO ELECTROFISIOLOGICO y de la ABLACION TRANSCATETERempleandoenergadeRADIOFRECUENCIA.Deacuerdoalametodologahabitualmente utilizada en la elaboracin de guas de prctica clnica, las recomendaciones fueron categorizadas en basealacuerdoyelniveldelaevidenciadisponibley/uopinindeexpertos.Tablas1y2. INTRODUCCION

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II. Clasede recomendacin MARCAPASOTRANSITORIO ClaseI Bradicardiasintomticadecualquieretiologa,reversibleono,quese manifiestacomounaomsdelassiguientescondiciones: A.Alteracinagudadelaconciencia. B.Angorpersistente. C.Hipotensinarterialocualquierotrosignodeshock. Bradicardiasintomticacuandonohayrespuestaalaatropinao isoproterenol,secundariaa: A.Enfermedadodisfuncindelnodosinusal(DNS). B.BloqueoAV. C.Falladeunmarcapasosdefinitivoquenopuedecorregirsemediante reprogramacin. BloqueoAVdesegundogradotipoMobitzIIode3gradoconcomplejo QRSancho,asintomtico,cuandodebasersometidoaciruganocardiaca deurgencia. TratamientodearritmiaventricularsecundariaaQTlargoporbradicardia. ClaseIIa BloqueoAVcompletocongnitoasintomtico,cualquieraquesealaedad, cuandodebasersometidoaciruganocardiaca. BloqueoAVdesegundogradotipoMobitzIIconcomplejoQRSangosto, asintomtico,cuandodebasersometidoaciruganocardiacadeurgencia. Enelposoperatoriodecirugacardiacaparaeventualsoporte hemodinmico. Bradicardiaconfrecuenciacardiacainferiora40latidosporminuto,queno tienerespuestaapropiadaafrmacoscuandodebasersometidoaciruga nocardiaca. BloqueoAVdesegundogradotipoMobitzI,asintomtico,quenotiene respuestaapropiadaafrmacoscuandodebasersometidoacirugano cardiaca. Bradicardiarefractariaenelcontextodeltratamientodelshock. ClaseIIb TratamientodeQTprolongadoreversible,comocoadyuvantedelacausa subyacente. Reversindetaquiarritmiasauricularesoventricularestoleradas hemodinamicamente,medianteextraestimulacinosobreestimulacin. Cardioversinelctricadetaquiarritmiassupraventricularesenpacientes bajotratamientofarmacolgicoqueimpliqueunaposiblebradicardia extremaoasistoliapostcardioversin. Duranterecambiodegeneradory/oelectrodosenpacientesmarcapaso dependientes,trasconfirmarpreviamentesueficacia. RECOMENDACIONESDEMARCAPASOCARDIACODEFINITIVO Clasede DISFUNCIONSINUSAL recomendacin ClaseI Bradicardia sintomtica, incluyendo pausas sinusales frecuentes asociadas asntomas. Bradicardia sinusal sintomtica que es consecuencia de la administracin de un medicamento esencial sin alternativa aceptable para sustituirlo o modificarsudosis. Incompetenciacronotrpicasintomtica. ClaseIIa DNScuandolafrecuenciacardiacaesmenorde40LPMcuandounaclara
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RECOMENDACIONESDEMARCAPASOCARDIACOTRANSITORIO Nivelde evidencia C

C C C C C

C C C C

III.

Nivelde evidencia C C

C C

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asociacinentresntomassignificativosatribuiblesabradicardiaylaactual presenciadebradicardianohansidodocumentadaspreviamente. Pacientes con sncope de origen desconocido o no explicado cuando anormalidades clnicamente significativas atribuibles a DNS son descubiertasodesenmascaradasduranteunestudioelectrofisiolgico. ClaseIIb Pacientes mnimamente sintomticos con frecuencia cardiaca crnica menora40LPMencondicionesdevigilia. ClaseIII DNSenpacientesasintomticos. Pacientes en quien los sntomas sugestivos de bradicardia han sido claramentedocumentadosqueocurrenenausenciadebradicardia. DNSenpacientescuyabradicardiasintomticaesdebidaamedicamentos noesenciales. Clasede BAVADQUIRIDODE1GRADO recomendacin ClaseI Ninguna ClaseIIa BloqueoAVdeIgradoconsntomasquesugieransndromedemarcapasos ocompromisohemodinmico. ClaseIIb Pacientes con enfermedades neuromusculares como la distrofia muscular miotnica,distrofiadeErboatrofiamuscularperoneaconalgngradode bloqueo AV (incluyendo bloqueo AV de primer grado) con o sin sntomas, teniendo en cuenta lo impredecible de la progresin en la alteracindelaconduccinAV. ClaseIII BloqueoAVdeprimergradoasintomtico. Clasede BAVADQUIRIDODE2GRADO recomendacin ClaseI BloqueoAVdeIIgradoconbradicardiasintomtica,sintenerencuentael tipoolocalizacindelbloqueo. Bloqueo AV de segundo grado durante ejercicio en ausencia de miocardiopataisqumica. BloqueoAVdesegundogradotipoMobitzIIasintomtico,conQRSancho, incluyendobloqueoderamaderechaaislado. ClaseIIa BloqueoAVdeIIgradoconsntomasquesugieransndromedemarcapasos ocompromisohemodinmico. Bloqueo AV de segundo grado tipo Mobitz II asintomtico, con QRS estrecho. Bloqueo AV de segundo grado asintomtico, de localizacin intra o infra hisianaenelestudioelectrofisiolgico. ClaseIIb Pacientes con enfermedades neuromusculares como la distrofia muscular miotnica,distrofiadeErboatrofiamuscularperoneaconalgngradode bloqueoAV(incluyendobloqueoAVdeprimergrado)conosinsntomas, teniendoencuentaloimpredecibledelaprogresinenlaalteracindela conduccinAV. ClaseIII BloqueoAVdesegundogradoasintomtico,MobitzIdelocalizacinsupra hisianaoquenoseaconocidocomointraoinfrahisiano. Clasede BAVADQUIRIDODE3GRADOenADULTOS recomendacin
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C C C C

Nivelde evidencia C B B

Nivelde evidencia B C B B B B B

Nivelde evidencia

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ClaseI Bloqueo AV de III grado y bloqueo AV de segundo grado avanzado en cualquiernivelanatmicoasociadocon: A bradicardia sintomtica (incluyendo la falla cardiaca) presuntamente debidaalbloqueoAV. BArritmiasventricularesdebidasalbloqueoAV. C Arritmias y otros trastornos mdicos que requieran frmacos que producenbradicardiasintomtica. D Pacientes asintomticos que se encuentran en ritmo sinusal y que presenten asistolia igual o mayor a 3 seg o cualquier ritmo de escape menorde40IPMoritmodeescapequesedocumentepordebajodelnodo AVenelestadodevigilia,noasociadosareflejovagal. EDespusdeablacinomodificacinporradiofrecuenciadelnodoAV. F Paciente despierto asintomtico con fibrilacin auricular (FA) y bradicardiacon1omspausasdealmenos5segoms. G Bloqueo AV post operatorio de ciruga cardiaca que no se espera se resuelvaespontneamente. H Enfermedades neuromusculares tales como la distrofia muscular miotnica, sndrome de KeamsSayre, distrofia de Erb y atrofia muscular peroneaenpacientesconosinsntomas. Bloqueo AV de tercer grado durante ejercicio en ausencia de isquemia miocrdica. Bloqueo AV de tercer grado persistente asintomtico en cualquier nivel anatmico que tenga frecuencia cardiaca igual o mayor de 40 LPM en presencia de cardiomegalia o disfuncin ventricular izquierda o si el nivel delbloqueoestpordebajodelnodoAV. ClaseIIa Bloqueo AV de III grado de cualquier localizacin anatmica en pacientes asintomticos, sin cardiomegalia y con frecuencia ventricular de escape a 40LPMomsenestadodevigilia. ClaseIIb Bloqueo AV secundario al uso de medicamentos y/o por su toxicidad cuando se espera que vuelva a surgir incluso despus de suspender la terapiafarmacolgica. ClaseIII Bloqueo AV de tercer grado que se espera resuelva y que es improbable que reaparezca (por ejemplo toxicidad por medicamentos, incremento transitorio del tono vagal o durante hipoxia de la apnea del sueo sin sntomas). Clasede BAVADQUIRIDOenADULTOS(COMPENDIO) recomendacin ClaseI Bloqueo AV de III grado y bloqueo AV de segundo grado avanzado en cualquiernivelanatmicoasociadocon: A Bradicardia sintomtica (incluyendo la falla cardiaca) presuntamente debidaalbloqueoAV. BArritmiasventricularesdebidasalbloqueoAV. C Arritmias y otros trastornos mdicos que requieran frmacos que producenbradicardiasintomtica. D Pacientes asintomticos que se encuentran en ritmo sinusal y que presenten asistolia igual o mayor a 3 seg o cualquier ritmo de escape menor de 40 LPM o ritmo de escape que se documente por debajo del nodoAVenelestadodevigilia. EDespusdeablacinomodificacinporradiofrecuenciadelnodoAV. F En paciente despierto asintomtico con FA y bradicardia con 1 o ms pausasdealmenos5segoms. G Bloqueo AV post operatorio de ciruga cardiaca que no se espera se resuelvaespontneamente.

C(Incisos AaG) B(Inciso H)

Nivelde evidencia C(Incisos AaG) B(Inciso H)

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H En enfermedades neuromusculares tales como la distrofia muscular miotnica, sndrome de KeamsSayre, distrofia de Erb y atrofia muscular peroneaenpacientesconosinsntomas. BloqueoAVdeIIgradoconbradicardiasintomtica,sintenerencuentael tipoolocalizacindelbloqueo. Bloqueo AV de tercer grado persistente asintomtico en cualquier nivel anatmico que tenga frecuencia cardiaca igual o mayor de 40 LPM en presencia de cardiomegalia o disfuncin ventricular izquierda o si el nivel delbloqueoestpordebajodelnodoAV. Bloqueo AV de segundo grado durante ejercicio en ausencia de miocardiopataisqumica. ClaseIIa Bloqueo AV de III grado de cualquier localizacin anatmica en pacientes asintomticos, sin cardiomegalia y con frecuencia ventricular de escape a 40IPMomsenestadodevigilia. Bloqueo AV de segundo grado de localizacin intra o infra hisiana en el estudioelectrofisiolgico. Bloqueo AV de I o II grado con sntomas que sugieran sndrome de marcapasosocompromisohemodinmico. BloqueoAVdesegundogradotipoMobitzIIconQRSestrecho ClaseIIb Pacientes con enfermedades neuromusculares como la distrofia muscular miotnicayladistrofiadeErboatrofiamuscularperoneaconalgngrado debloqueoAV(incluyendobloqueoAVdeprimergrado)conosinsntomas teniendoencuentaloimpredecibledelaprogresinenlaalteracindela conduccinAV. Bloqueo AV secundario al uso de medicamentos y/o por su toxicidad cuando se espera que vuelva a surgir incluso despus de suspender la terapiafarmacolgica. SeeliminadelaClaseIIbelBloqueoAVdeprimergradoconPRmayorde 300msegenpacientescondisfuncindelventrculoizquierdoysntomasde falla cardiaca en quienes el intervalo AV mas corto produce mejora hemodinmica. Esta indicacin es actualmente una recomendacin de terapiaderesincronizacincardaca. ClaseIII BloqueoAVdeprimergradoasintomtico. BloqueoAVdesegundogradoasintomticoMobitzIdelocalizacinsupra hisianaoquenoseaconocidocomointraoinfrahisiano. SeeliminadelaClaseIIIelBloqueoAVqueseespera queresuelvaconbajaprobabilidadderecurrencia

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C C

B B B B

B C

Clasede BLOQUEOBIYTRIFASCICULARCRONICOS Nivelde recomendacin evidencia ClaseI Bloqueobifascicularotrifascicularasociado B(incisos a,oenquienessedemuestre: AaC) ABloqueoAVdesegundogradoavanzado. C(incisoD) BBloqueoAVcompletointermitente. CBloqueoAVdesegundogradotipoMobitzII. DBloqueoalternantedelasramas. ClaseIIa Pacientes con sncope en quienes no se ha demostrado que su causa sea B bloqueo AV cuando otras causas posibles han sido excluidas, especficamentetaquicardiaventricular(TV). Pacientes asintomticos en quienes incidentalmente ha sido demostrado B medianteestudioelectrofisiolgicounintervaloHV>100msg. Pacientes en quienes se encuentre de manera incidental un bloqueo B infrahisianonofisiolgicoobservadodurantemaniobrasdeestimulacinen unestudioelectrofisiolgico.
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ClaseIIb Pacientes con enfermedades neuromusculares como la distrofia muscular miotnica, distrofia de Erb o atrofia muscular peronea que presenten bloqueobifascicularocualquierbloqueofascicularconosinsntomas. ClaseIII PacientesconbloqueofascicularasintomticososinbloqueoAV. Pacientes con bloqueo fascicular asociado a bloqueo AV de primer grado asintomticos. Clasede BLOQUEOAVasociadoaINFARTOAGUDODEMIOCARDIO recomendacin ClaseI Bloqueo AV de II grado persistente, localizado en el sistema HisPurkinje con bloqueo alternante de las ramas o bloqueo AV de III grado de localizacin anatmica en el His o distal al His, despus del infarto agudo conelevacindelST. Bloqueo transitorio de segundo grado avanzado o bloqueo AV de tercer gradoinfranodalasociadoabloqueoderama.Silalocalizacinanatmica del sitio del bloqueo es incierta, deber determinarse mediante estudio electrofisiolgico. BloqueoAVIIoIIIgradopersistente,sintomtico. ClaseIIa Noexisten. ClaseIIb BloqueoAVIIoIIIgradopersistente,conlocalizacinanatmicaenelnodo AVaunenausenciadesntomas. ClaseIII Bloqueo AV transitorio en ausencia de defecto de conduccin intraventricular. BloqueoAVtransitorioenpresenciasolodebloqueodelfascculoanterior izquierdo. Bloqueo de rama de novo o bloqueo fascicular en ausencia de bloqueo AV. BloqueoAVdeprimergradopersistenteylapresenciadebloqueoderama obloqueofascicular,asintomticos. Clasede MARCAPASOSANTITAQUICARDIA recomendacin ClaseI Ninguna. ClaseIIa Pacientes con taquicardia supraventricular recurrente que puede ser detenidademaneraconsistentemediantesobreestimulacinenpacientes refractarios a tratamiento farmacolgico o que no hayan sido curados mediante ablacin por radiofrecuencia o que sufran efectos secundarios intolerablesalosfrmacos. (AnteriormenteindicacinclaseI) SeeliminadelaclaseItambinlaTVsostenidarecurrenteenunpaciente querecibirelimplantedeunCDI.Laablacinporradiofrecuenciaseha refinado a tal punto que este tipo de indicaciones estn prcticamente anuladasenlaprcticadiaria. ClaseIIb Ninguna. Se elimina taquicardia supraventricular recurrente o aleteo auricular que es terminado consistentemente por estimulacin elctrica como una alternativa al tratamiento farmacolgico o por ablacin. La ablacin por radiofrecuencia y sus nuevas tcnicas de mapeo tridimensional han reducido significativamente el nmero de pacientes que no pueden ser curadosdeunataquiarritmiasupraventricularodeunaleteo. ClaseIII Vaaccesoriaconpropiedaddeconduccinantergradarpida. Seeliminaeltexto:taquicardiasfrecuentementeaceleradasoconvertidas
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B B

Nivelde evidencia B

C B B B B B

Nivelde evidencia C

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Clasede recomendacin ClaseI ClaseIIa ClaseIIb

afibrilacinporlasobreestimulacinelctrica PREVENCIONDETAQUIARRITMIAS

PrevencindeTVsostenidapausadependiente,conosinQTprolongado. PacientesdealtoriesgoconsndromedeQTlargocongnito. Prevencin de FA recurrente sintomtica resistente a tratamiento farmacolgicoconDNScoexistente. SeeliminadeestaClaseIIblataquicardiasupraventricularporreentrada AV o reentrada intranodal que no responde a tratamiento mdico o por ablacin. Con la introduccin en la prctica clnica de la tcnica de aislamiento de las venas pulmonares para el tratamiento con intencin curativadelaFA,lautilizacindedispositivosdeestimulacinenpacientes con esta arritmia se ha disminuido. De hecho algunos autores han demostrado que la disfuncin sinusal puede revertirse si la FA logra reducirseocurarse(Nataleetal). ClaseIII Pacientes con ectopias ventriculares frecuentes o complejas sin TV sostenidaenausenciadeQTprolongado. Pacientes con taquicardia tipo torsades de pointes debido a causas reversibles. PrevencindeFAenpacientessinningunaotraindicacindeimplantede marcapaso.

Nivelde evidencia C C B

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Clasede SINDROMEDELSENOCAROTIDEOySINCOPENEUROCARDIOGENICO recomendacin ClaseI Sncope recurrente que es causado por estimulacin espontnea o mediante presin mnima del seno carotideo que induce asistolia ventricularde3segoms. ClaseIIa Sncope recurrente sin evento desencadenante claro en presencia de hipersensibilidaddelsenocarotideodetipocardioinhibitorio(pausade3o mssegundos). SeeliminandelaClaseIIa,sncopedeetiologanoaclaradaqueseasocia con alteraciones significativas en la funcin sinusal y de la conduccin AV demostradasoprovocadasduranteelestudioelectrofisiolgicoysncope neurocardiognico recurrente refractario de tipo cardioinhibidor, reproducido durante la mesa inclinada con o sin la utilizacin de agentes farmacolgicosinductores. Sncope recurrente vasovagal severo (maligno) de tipo cardioinhibitorio con asstole prolongada en pacientes mayores de 40 aos, despus de comprobarlarefractariedadaotrasopcionesteraputicasydeinformaral pacientedelosresultadosconflictivosdelosdiferentesestudiosclnicos. ClaseIIb Sncopeneurocardiognicoaltamentesintomticoasociadoconbradicardia documentadaespontneamenteoalmomentodelamesainclinada. ClaseIII Pacientes con respuesta cardioinhibitoria de la hipersensibilidad del seno carotideosinsntomasosntomasvagos. Sncope situacional vasovagal que mejoran evitando las situaciones desencadenantes. Pacientes con sncope vasovagal sin bradicardia demostrable durante el episodio. Se elimina de la Clase III el sncope recurrente, mareo en ausencia de hipersensibilidaddelsenocarotideo.
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Nivelde evidencia C

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Clasede MIOCARDIOPATIAHIPERTROFICA recomendacin ClaseI PacientesconmiocardiopatahipertrficaconDNSobloqueoAVdescritas previamentecomoindicacinclaseI. ClaseIIa Bradicardia provocada por efecto farmacolgico (ej. betabloqueantes, calcioantagonistasyantiarrtmicos)enausenciadeotrasalternativas. ClaseIIb Pacientes con miocardiopata hipertrfica sintomticos y refractarios a la terapia mdica cuando tengan gradiente significativo del tracto de salida del ventrculo izquierdo, en reposo o provocado. (Un cardiodesfibrilador bicameral debe ser considerado si hay factores de riesgo para muerte sbita). ClaseIII Asintomticosoconsntomasquesonmedicamentecontrolables. Pacientes con sntomas pero sin evidencia de obstruccin del tracto de salida. Clasede MIOCARDIOPATIADILATADA recomendacin ClaseI Pacientes con miocardiopata dilatada que renen las caractersticas para indicacionesclaseIenlaDNSobloqueoAVdescritaspreviamente. ClaseIIa Ninguna ClaseIIb Miocardiopata dilatada con intervalo AV > 200 msg en los cuales la estimulacin bicameral con intervalo AV corto demuestra mejora hemodinmicaaguda. Las recomendaciones clases IIa, IIb e incluso las indicaciones clase III han cambiado sustancialmente desde el advenimiento de la resincronizacin cardacaporloquenoseconsideranenestapartedeltexto.Actualmentesi un paciente con miocardiopata dilatada requiere implante de un marcapasoysufraccindeeyeccin(FE)esmenora35%conunQRSancho mayoroiguala120mseg,sederivaaterapiaderesincronizacincardiaca. Aunmas,lamiocardiopatadilatadaindependientedelapresenciaonode disfuncin sinusal o bloqueo AV de segundo grado o mayor, es una indicacinparalaresincronizacincardiacaenpresenciadebajaFEyQRS igualomayora120mseg.Podranaplicarselasviejasrecomendaciones arribamencionadasdeimplantedemarcapasobicameralparaaquelloscon FEmayora40%(4050%)ysintrastornosdeconduccinintraventricularo QRS < a 120 mseg. Ver en detalle adelante en indicaciones de Terapia de ResincronizacinCardiaca(TRC). ClaseIII Ninguna Clasede POSTTRANSPLANTECARDIACO recomendacin ClaseI Bradicardia sintomtica o inapropiada, persistente, que no se espera que mejore y para otras indicaciones clase I de implante de marcapasos permanente. ClaseIIa Ninguna. ClaseIIb Bradicardia sintomtica, recurrente y prolongada que limita la rehabilitacinoelaltahospitalariaenlafasederecuperacinposquirrgica deltrasplante. Sncope luego de trasplante cardiaco aun cuando no se ha documentado bradiarritmia. SeeliminlaclaseIII,bradicardiaasintomticapostrasplantecardiaco. ClaseIII Ninguna
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Clasede NIOSyADOLESCENTES recomendacin ClaseI Bloqueo AV de segundo grado avanzado o tercer grado asociado con bradicardiasintomtica,insuficienciacardiacadisfuncinventricularobajo gasto. DNSqueserelacionaconbradicardiainapropiadaparalaedadysntomas. La definicin de bradicardia vara de acuerdo a la edad y frecuencia cardiacaesperada. BloqueoAVdesegundogradoavanzadoodetercergrado Postoperatorio que no se espera que se resuelva o que persiste 7 das despus de la ciruga para la correccin de una cardiopata congnita o cirugacardiaca. Bloqueo AV congnito de tercer gradoconritmo de escape concomplejo QRSancho,ectopiaventricularcomplejaodisfuncinventricular. Bloqueo AV congnito de tercer grado en el infante sin cardiopata y respuesta ventricular < 55 LPM o con cardiopata congnita y respuesta ventricular<70LPM. TV sostenida pausadependiente con o sin intervalo QT prolongado en quienes la eficacia de la estimulacin cardiaca ha sido claramente establecida. ClaseIIa Pacientesconenfermedadcardiacacongnitaybradicardia sinusalparala prevencin de taquicardia intraauricular reentrante recurrente; la DNS puedeserintrnsecaodebidoatratamientoantiarrtmico. Bloqueo AV congnito de tercer grado despus del primer ao de vida cuandoseidentificaunafrecuenciacardiacapromedio<a50LPM,pausas abruptasenlarespuestaventricularqueson2a3veceslalongituddeciclo de base o cuando se asocia a sntomas atribuibles a incompetencia cronotrpica. Pacientes con bradicardia sinusal y enfermedad cardiaca congnita complejaconfrecuenciacardiacaenreposomenora40LPMopausasenla frecuenciaventricularmayora3seg. Pacientesconcardiopatacongnitaycompromisohemodinmicodebido abradicardiasinusaloprdidadelasincronaAV. Sncope inexplicable en pacientes con ciruga previa de cardiopata congnita compleja complicada por bloqueo AV completo transitorio con bloqueo fascicular residual despus de excluir cuidadosamente otras causasdesncope. Sndrome de QT prolongado asociado a bloqueo AV 2:1 o bloqueo AV de tercergrado. ClaseIIb BloqueoAVdetercergradopostoperatoriotransitorioquereviertearitmo sinusalconbloqueobifascicularresidual. Bloqueo AV de tercer grado congnito en el nio o adolescente asintomticoconrespuestaventricularaceptableyQRSangostoconbuena funcinventricular. Segn algunos autores (Toff W, Camm J), el implante de marcapaso profilctico en adolescentes y adultos asintomticos con bloqueo AV completocongnito,debeserunaindicacinClaseIIa,NivelCsisetieneen cuenta que el seguimiento de series de casos con mayor nmero de pacientes y por ms largo periodo de observacin, no muestran un pronsticofavorable,ocurriendoataquesdeStokesAdams,muertesbitay sntomasquedeterioranlacalidaddevidadeestospacientes. Bradicardia sinusal asintomtica despus del reparo biventricular de una cardiopatacongnitacuando la frecuencia cardiaca enreposo es < de 40 LPMopausaventricular>de3seg. ClaseIII Bloqueo AV completo transitorio posquirrgico con posterior retorno a
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Nivelde evidencia C

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conduccinAVnormal(usualmenteen7das)yausenciadesntomas. Pacientes intervenidos quirrgicamente para correccin de cardiopata congnita,asintomticos,conbloqueobifascicularasociadoonoabloqueo AV de primer grado quienes no han tenido previamente bloqueo AV completotransitorio. PacientesasintomticosconbloqueoAVdesegundogradotipoI. Bradicardiasinusalasintomticaconunintervaloopausamenorde3segy unafrecuenciacardiacamnimamayorde40LPM. RECOMENDACIONESDECARDIODESFIBRILADORAUTOMATICOIMPLANTABLE Clase de PACIENTESPEDIATRICOSyCARDIOPATIASCONGENITAS recomendacin ClaseI Sobrevivientedeparocardiacodespusdeunaevaluacincuidadosapara definirlacausadeleventoyexcluirlascausasreversiblesocorregibles. TVsostenidasintomticaenasociacinconenfermedadcardiacacongnita previamente sometidos a una evaluacin hemodinmica y electrofisiolgica; la ablacin por catter o el reparo quirrgico pueden ofrecerotrasalternativasenpacientescuidadosamenteseleccionados. ClaseIIa Pacientes con cardiopatas congnitas y sncope recurrente de origen indeterminado en presencia de disfuncin ventricular o de arritmias ventricularesinduciblesenelestudioelectrofisiolgico. ClaseIIb Sncoperecidivanteasociadoacardiopatacongnitacomplejaydisfuncin ventricular avanzada cuando los estudios invasivos y no invasivos no han logradodefinirlacausa. ClaseIII Pacientesadultosseindicanparapacientespeditricosyconenfermedad cardiacacongnita. Clasede PREVENCIONPRIMARIAdeMUERTESUBITACARDIACAenADULTOS recomendacin ClaseI Paciente sintomtico o asintomtico con una FE del ventrculo izquierdo (VI)menora35%debidaaunIAMocurridoalmenos40dasantesycon unaclasefuncionalIIoIIIdelNYHA. LaFEdelVIdebersermedidaunmesdespusdelIAMytresmesespost revascularizacinmiocrdica. PacientescondisfuncindelVIdebidaaunIAMocurridoalmenos40das antes,quetienenunaFEmenoral30%yqueestnenclasefuncionalIde NYHA. LaFEdelventrculoizquierdodebersermedidaunmesdespusdelIAMy tresmesespostrevascularizacinmiocrdica. PacientesconsncopedeorigenindeterminadoconFVoTVhemodinmica yclnicamentesignificativainducidaenelestudioelectrofisiolgicocuando laterapiafarmacolgicaesinefectiva,notoleradaonopreferida. Pacientes con cardiomiopata dilatada no isqumica que tengan una FE igualomenora35%yqueseencuentrenenunaclasefuncionalIIoIIIdela NYHA. El mapeo tridimensional y la ablacin por radiofrecuencia con catteres irrigados se consideran actualmente terapias a considerar como coadyuvantes del tratamiento, bien como estrategia de modificacin del substrato arritmognico o para efectos curativos de taquicardias ventricularesreentrantes.
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C C

IV.

Nivelde evidencia B C

Nivelde evidencia A

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Pacientes con cardiomiopata dilatada no isqumica que tengan una FE igualomenora35%yqueseencuentrenenunaclasefuncionalIIoIIIdela NYHA. Pacientes con una enfermedad cardiaca estructural y TV espontanea sostenida,yaseahemodinmicamenteestableoinestable. Pacientes con TV no sostenida en presencia de enfermedad coronaria, infartomiocrdicoantiguoydisfuncinventricularizquierdaconFEigualo menor a 40% en quienes se induce FV o TV sostenida durante estudio electrofisiolgico que no pueden ser suprimidas o controladas con frmacosantiarrtmicos. Pacientesconenfermedadesfamiliaresohereditarias,talescomo,perono limitadas a, sndrome de QT largo, cardiomiopata hipertrfica, sndrome de Brugada o displasia arritmognica del ventrculo derecho, que se encuentren en riesgo alto de sufrir arritmias ventriculares amenazantes paralavida. ClaseIIa Pacientes con sndrome de Brugada que han experimentado sncope inexplicadooaquienesseleshadocumentadoTVquenoharesultadoen parocardiaco. Pacientescondisplasiaocardiopataarritmognicaventricularderechaque tienenunoomsfactoresderiesgoparamuertecardiacasbita. Pacientesconhistoriadecardiomiopatahipertrficaquepresentanunoo ms factores de riesgo mayores para muerte cardiaca sbita: sobrevivientesdeparocardaco,TVsostenidaespontnea,historiafamiliar de muerte sbita en familiares de primer grado antes de los 40 aos, sncope inexplicado, hipertrofia septal 30 mm, TVNS repetitiva o prolongadayrespuestaanormaldelatensinarterialenelejercicio Pacientes con sarcoidosis cardiaca, miocarditis de clulas gigantes, o enfermedaddeChagas. Pacientesnohospitalizadosqueesperantrasplantecardiaco. Pacientesconsncopeinexplicadoodeetiologaindeterminadaquetienen disfuncin ventricular izquierda significativa, FE menor a 30% y cardiomiopatadilatadanoisqumica. Pacientes con miocardiopatas infiltrativas, enfermedades endocrinas: diabetes, obesidad/anorexia con evidencia de arritmias ventriculares graves y pacientes con falla renal terminal en espera de trasplante que tenganunaexpectativadevidadealmenosunaoybuenaclasefuncional. Estospacientesdebensertratadosdelamismaformaenquesetrataran enotrasenfermedades,incluidoelimplantedemarcapasoyCDI. ClaseIIb Pacientesconenfermedadcardiacanoisqumica,conFEigualomenoral 35%queseencuentranenclasefuncionalI. Pacientes con sndrome de QT largo y factores de riesgo para muerte cardiacasbita. Pacientes con sncope y enfermedad cardiaca estructural avanzada en quieneslainvestigacinnoinvasivaeinvasivahafalladoenlaidentificacin deunacausa. Pacientes con enfermedad cardiaca hereditaria o familiar asociada con muertesbita. Pacientesconventrculoizquierdonocompacto.

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Clasede PREVENCIONSECUNDARIAdeMUERTESUBITACARDIACAenADULTOS recomendacin ClaseI Sobrevivientes de un paro cardiaco debido a una FV o a TV sostenida hemodinmicamenteinestabledespusdeunacuidadosaevaluacinpara definirlacausadeleventoyexcluiraquellascompletamentereversibleso corregibles. Sndrome de QT largo con paro cardiaco previo. Se recomienda adicionalmenteelusodebetabloqueador. PacientesconsndromedeBrugadaquehansufridoparocardiacoprevio. Pacientes con insuficiencia cardiaca sobrevivientes de una fibrilacin ventricular(FV)ounaTVhemodinmicamenteinestable,ounaTVsincopal conFE<40%. Pacientes adultos con cardiopata congnita sobrevivientes de paro cardiaco tras una evaluacin cuidadosa que defina la causa del evento y excluyacualquiercausareversibleocorregible. Pacientes que sufren una TV polimrfica catecolaminrgica y han sobrevivido a un paro cardiaco previamente resucitado. Se recomienda el usoconcomitantedebetabloqueadores. PacientesconTVsostenidaespontaneayenfermedadcardiacaestructural. Pacientes con sncope de origen indeterminado a los cuales se les induce TV sostenida clnicamente relevante y hemodinmicamente significativa o FValestudioelectrofisiolgico. Pacientes con TV sostenida espontanea sin enfermedad cardiaca estructuralquenoessusceptibledeotrostratamientos. ClaseIIa Pacientes que han sufrido un paro cardiaco y en quienes se presume fue porTVperonoselesharealizadounestudioelectrofisiolgico. Pacientesconsncopeinexplicado,cardiomiopatadilatadanoisqumicay FEmenoral35%. Pacientes hospitalizados en lista para transplante cardiaco y que desarrollanTVsostenida. PacientesconTVcatecolaminrgicapolimrficaquehatenidosncopey/o TVsostenidadocumentadamientrasrecibanbetabloqueadores. Pacientes con sndrome de QT largo que han tenido sncope o TV documentada que no result en paro cardiaco y que estaban tomando previamentebetabloqueadores. ClaseIIb Ninguna ClaseIII Pacientessinunaexpectativarazonabledesupervivencia(sobrevidamayor aunaoconunaaceptablecalidaddevida)inclusocumplancriteriospara implantedeCDII,IIA,IIB. PacientesconTVincesanteoFV. Pacientes con enfermedades psiquitricas significativas que pueden agravarseporlaimplantacindedispositivosoquepuedenoponerseaun seguimientosistemtico. Pacientes con clase funcional IV, insuficiencia cardiaca congestiva refractaria a pesar de medicacin que no son candidatos a trasplante cardiacooTRCD. Sncope de causa desconocida en un paciente sin taquiarritmias ventricularesinduciblesy/oenfermedadcardiacaestructural. PacientesconFVoTVquepuedeserobjetodetratamientoquirrgicoo ablacin por radiofrecuencia (por ejemplo arritmias auriculares asociadas conelsndromedeWPW,taquicardiasventricularesdelostractosdesalida derecho o izquierdo, TV fascicular en ausencia de cardiomiopata estructural). Pacientes con taquiarritmias ventriculares debido a un trastorno completamente reversible en la ausencia de cardiopata estructural (ejemplo:desequilibriohidroelectroltico,drogasotrauma).

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V.

VI.

RECOMENDACIONES DE TERAPIA DE RESINCRONIZACIN CARDIACA (SIN O CON CARDIODESFIBRILADOR) Clasede INSUFICIENCIACARDIACA Nivelde recomendacin evidencia ClaseI A.FEdelVI35%. A B.DuracindelcomplejoQRS120msg,(aexcepcindelbloqueoderama derecha). C.Ritmosinusal. D.CFIIIIVdelaNYHA. E.Tratamientofarmacolgicoptimo. B ClaseIIa A.FEdelVI35%. B.ComplejoQRS120msg,(aexcepcindelbloqueoderamaderecha). C.FA. D.CFIIIIVdelaNYHA. E.Tratamientofarmacolgicoptimo. A.FEdelVI35%. B.CFIIIIVdelaNYHA. C.Tratamientofarmacolgicoptimo. D.Dependenciaonecesidaddeestimulacinventricularfrecuente. ClaseIIb A.FEdelVI35%. B.CFIIIdelaNYHA. C.Tratamientofarmacolgicoptimo. D. Necesidad de implante de un marcapaso o un CDI con anticipada prediccindefrecuenteestimulacinventricular. Lospacientessininsuficienciacardacaoconinsuficienciacardacaleve(CF C III)ycardiomiopatadilatadaconFEmenora35%yQRSanchomayorde 120 mseg muy posiblemente sern beneficiarios de una indicacin clase I nivel de evidencia A en las recomendaciones futuras. (MADITCRT trial, MossAJetal.,NEJM.2009Oct1;361(14):132938,RAFTtrial,NEJM.2010 Nov14.[Epubaheadofprint]) B ClaseIII Pacientes asintomticos con FE disminuida en ausencia de otras indicacionesdeestimulacin. Pacientes cuya clase funcional y esperanza de vida son limitadas C predominantementeporcondicionesnocardiacascrnicas. RECOMENDACIONESDEESTUDIOELECTROFISIOLGICO Clase de SOSPECHAdeENFERMEDADDELNODULOSINUSAL Nivelde recomendacin evidencia ClaseI PacientessintomticosconsospechadeDNSsinunarelacincausalentre laarritmiaylossntomasdespusdeunaevaluacinapropiada. ClaseII Pacientes con DNS documentada cuando es necesario establecer tipo de marcapasoaimplantar(evaluacindelafuncindelnodoAV,conduccin VA,susceptibilidadaarritmias). Pacientes sintomticos conbradicardia sinusal con el fin de establecer un diagnsticodiferencialyorientaruntratamientoen: A.DNSintrnsecaversusalteracinautonmica. B.Efectofarmacolgico. Paciente sintomtico con bradiarritmia conocida cuando es importante evaluarunacausaarrtmicapotencialdiferente.

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Clasede BLOQUEOAURICULOVENTRICULAR recomendacin ClaseI Pacientes con BAV adquirido, asintomticos con sospecha de bloqueoa niveldelsistemaHisPurkinje. Pacientesconpersistenciadesntomascuandosesospechaqueestossean debidos a otra arritmia luego del implante de marcapaso por bloqueo AV desegundootercergrado. ClaseII Pacientes con bloqueo AV de segundo o tercer grado cuando el conocimiento de su localizacin, mecanismo o respuesta a intervenciones puedecontribuiralpronsticooaltratamiento. Pacientes con sospecha de pseudo bloqueo AV de segundo o tercer gradodebidoaextrasstolesocultasdela unin. Clasede BLOQUEOINTRAVENTRICULARCRONICO recomendacin ClaseI Pacientessintomticoscuyacausanohasidoaclaradaporotrosmtodos diagnsticos. Paciente asintomtico en quienes es necesario el uso de frmacos que pueden deteriorar la conduccin AV a nivel del sistema HisPurkinje (ej. AntiarrtmicosclaseIyIII). Clasede TAQUICARDIASconQRSANGOSTO recomendacin ClaseI Pacientesconepisodiosfrecuentesomaltoleradosdetaquicardiasqueno respondenadecuadamentealtratamientooenquieneslainformacindel sitio de origen, mecanismo y las propiedades electrofisiolgicas de la taquicardiasonesencialesparaelegirlaterapiaapropiada. Pacientes que prefieren la terapia de ablacin con energa de radiofrecuenciaaltratamientofarmacolgico. ClaseII Pacientes con episodios frecuentes de taquicardia que requieren tratamiento farmacolgico y en quienes existe preocupacin por posible proarritmia o de efectos sobre la funcin del nodo sinusal o del nodo auriculoventricular. Clasede TAQUICARDIASconQRSANCHO recomendacin ClaseI Paciente con taquicardia de complejo QRS ancho en quienes un diagnstico correcto es dudoso despus de un anlisis cuidadoso de los trazadoselectrocardiogrficos. Pacientes con taquicardia de complejo QRS ancho, en quienes un diagnsticocorrectoesnecesarioparasutratamiento. Pacientes con taquicardia de complejo QRS ancho, que sea candidato a ablacindespusdeunaadecuadaaproximacinclnicayparaclnica. ClaseII Ninguna.
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Clasede SINDROMEDEWOLFFPARKINSONWHITE(WPW) recomendacin ClaseI Pacientes que sern llevados a una ablacin con catter o a reseccin quirrgicadeunavaaccesoria. Pacientesconpreexcitacinventricularquehansobrevividoaunamuerte sbitacardiacaohanexperimentadosncopeinexplicado. Pacientes sintomticos en quienes la determinacin del mecanismo de la arritmiaoelconocimientodelaspropiedadeselectrofisiolgicasdelava accesoriaydelsistemadeconduccinnormalpuedenayudaradeterminar laterapiaapropiada. ClaseII Pacientesconpreexcitacinasintomticosconhistoriafamiliardemuerte sbita o con actividades de alto riesgo (pilotos, deportistas de competencia) en donde es necesario conocer las propiedades electrofisiolgicasdelavaaccesoriaoporquelainduccindetaquicardias permitedeterminarlasrecomendaciones. Pacientesconpreexcitacinventricularquevanasersometidosaciruga cardiacaporotrarazn. Clasede EXTRASISTOLESVENTRICULARES,DUPLASyTAQUICARDIAVENTRICULAR recomendacin NOSOSTENIDA(TVNS) ClaseI Pacientesconantecedentesdeinfartodelmiocardioconotrosfactoresde riesgo para eventos arrtmicos futuros, como FE del ventrculo izquierdo menor o igual a 40%, electrocardiograma de seal promediada positivo y TVNSenelmonitoreoHolterde24henlosqueelEEFserutilizadopara evaluarelriesgofuturoparaguiareltratamientoenpacientesconunaTV inducible. Pacientesconextrasistoliaventricular,dupletasoTVNSunifocal,altamente sintomtica y que son considerados candidatos para ablacin con energa deradiofrecuencia. Clasede SINCOPEINEXPLICADO recomendacin ClaseI Pacientes con sospecha de enfermedad cardiaca estructural (enfermedad coronaria, cardiopata Chagsica, valvulopata, bloqueo de rama) en quienes la causa de los episodios sincopales permanece inexplicada despusdelaevaluacinnoinvasivaapropiada. Pacientes con sncope cuando se sospecha taquibradi y los estudios no invasivosnosonconclusivos. ClaseII Paciente con sncope recurrente de etiologa no aclarada sin cardiopata estructuralyconunapruebademesabasculanteydeadenosinanegativas. Clasede PALPITACIONESINEXPLICADAS recomendacin ClaseI Paciente con palpitaciones y pulso rpido documentado por personal capacitado. Pacientesconpalpitacionesycardiopataestructural. Pacienteconpalpitacionesysncope. ClaseII PacientesconpalpitacionesydiagnsticodecardiomiopataChagsica. Pacientesconpalpitacionessugestivasdeorigencardiacoyenquieneslos sntomassonespordicos.
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Clasede EVALUACIONdelaEFICACIAdeFARMACOSANTIARRITMICOS recomendacin ClaseI Ninguna. ClaseII PacientesconTVsostenidaoparocardiaco,especialmentecuandoexisten antecedentesdeinfartodemiocardio. Pacientes con taquicardia por reentrada del nodo AV, taquicardia por movimientocircularutilizandounavaaccesoriaoFAconrelacinaunava accesoriayenquienesseoptaporuntratamientofarmacolgicocrnico. Clasede QTPROLONGADO recomendacin ClaseI Ninguna. ClaseII Pacientes que han tenido TV o paro cardiaco cuando han recibido un medicamentoysedeseainvestigaroidentificarunefectoproarrtmicodel medicamento. PacientesconunQTprolongadodudosoqueseconfundeconunintervalo TU y en especial cuando hay sncope o arritmias sintomticas, en quienes los efectos de las catecolaminas pueden enmascarar una anormalidadenelQT. Clasede CARDIOPATIACORONARIA recomendacin ClaseI PacientesconIAMprevioconsntomassugestivosde TV,entrelosquese encuentranpalpitaciones,presncopeysncope. Pacientes con cardiomiopata isqumica e infarto antiguo para guiar y valorarlaeficaciadelaablacindetaquicardiasventriculares. Pacientes con cardiomiopata isqumica e infarto antiguo para la evaluacindiagnsticadetaquicardiasdecomplejoanchocuyomecanismo noesclaro. ClaseIIa Pacientes con cardiomiopata isqumica e infarto antiguo, para la estratificacinderiesgocuandocursanconTVnosostenidayFE<al40%. Clasede SOBREVIVIENTESdePAROCARDIACO recomendacin ClaseI Pacientes sobrevivientes de muerte sbita sin evidencia de infarto agudo demiocardioconondaQ. Pacientessobrevivientesdemuertesbitaqueocurredespusde48horas de la fase aguda de un infarto de miocardio y en ausencia de isquemia recurrente. ClaseII Pacientessobrevivientesdemuertesbitacausadaporbradiarritmias. Pacientessobrevivientesdemuertesbita,quesesuponeestasociadaa unaanormalidadcongnitadelarepolarizacinosndromeQTprolongado en quienes los resultados de los mtodos diagnsticos no invasivos son dudosos. Pacientes asintomticos con sndrome de Brugada y supradesnivel espontaneodelSTT,paraestratificacinderiesgodemuertesbita.
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Clasede CANDIDATOSaIMPLANTEoPORTADORESdeunCARDIODESFIBRILADOR recomendacin AUTOMATICO ClaseI Pacientesconuncardiodesfibriladorimplantadoenquienesloscambiosen elestadooenlaterapiapuedenhaberinfluenciadolaseguridadyeficacia continuadasdeldispositivo. Pacientes que tienen un marcapaso para tratar una bradiarritmia y que recibenunCDIparavalorarlainteraccinentrelosdosdispositivos. Actualmente esta indicacin tiene poca o nula aplicacin dado que el pcientealcualseleimplantaunCDIytieneunmarcapaso,esteltimose explantademaneradefinitiva.Estaindicacineraaplicableenlostiempos en que los CDI no tenan capacidad de estimulacin cardiaca y solo realizabandeteccinychoquedearritmiasventriculares. ClaseII Pacientes con patrn electrocardiogrfico de sndrome de Brugada, asintomticosconhistoriafamiliardemuertesbita. Pacientes con patrn electrocardiogrfico de sndrome de Brugada, asintomticosconhistoriadesncope. Pacientesconcardiomiopatahipertrficaconhistoriadesncope. Pacientescondiagnsticodecardiomiopatahipertrficaasintomticoscon dosomsdelossiguientesfactoresderiesgo:1Historiafamiliardemuerte sbita. 2 Hipotensin arterial durante la prueba de esfuerzo 3 TV no sostenida en el monitoreo ECG de 24 horas. 4 Mutacin de miosina malignay5Espesordelapareddelventrculoizquierdomayorde30mm. Pacientes portadores de un CDI que experimenten terapias inapropiadas confinesdiagnsticosyteraputicos. Clasede PACIENTESPEDIATRICOS recomendacin ClaseI Pacientespeditricosconcondicionesocaractersticassimilaresaladulto. Pacientes con taquicardia de QRS estrecho, sin diagnstico claro que no puedeserdiferenciadodeunataquicardiasinusal. ClaseII Pacientespeditricosconcondicionesocaractersticassimilaresaladulto. Pacientes asintomticos, en aparente alto riesgo para muerte sbita arrtmica que se encuentran en postquirrgico de correccin de una cardiopatacongnitacomplejaopacientesconcoraznestructuralmente normal con arritmias ventriculares complejas (TV no sostenida o extrasstolesventricularesquenodesaparecenconelejercicio). Pacientes con bloqueo AV completo congnito y ritmo de escape con complejoQRSancho. ClaseIII Pacientespeditricosconcondicionesocaractersticassimilaresaladulto. Pacientes con bloqueo AV completo congnito y ritmo de escape de QRS estrecho. PacienteconbloqueoAVcompletoadquirido. Pacientesasintomticosconbloqueobifascicularpostquirrgico. Nivelde evidencia

Nivelde evidencia

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VII.

RECOMENDACIONESDEABLACINTRANSCATETERCONENERGADERADIOFRECUENCIA Clasede TAQUICARDIASINUSALINAPROPIADAy/oTAQUICARDIAPOR recomendacin REENTRADASINUSAL ClaseI Ninguna ClaseIIb Pacientes con taquicardia sinusal inapropiada como terapia de segunda lneadespusdelosfrmacos. Clasede ABLACIONdelNODOAVparaCONTROLdeFRECUENCIAVENTRICULARen recomendacin pacientesconARRITMIASAURICULARES ClaseI Pacientes con taquiarritmias auriculares sintomticas que tienen una respuesta ventricular inadecuada a pesar de la terapia farmacolgica siempreycuandonoseaposiblelaablacinprimariadelataquiarritmiade base. Pacientecontaquiarritmiasauricularessintomticascomolasmencionadas anteriormente pero cuando las medicaciones no son bien toleradas o el paciente no desea tomarlas a largo plazo a pesar de que la respuesta ventricularpuedasercontrolada. Paciente con taquicardia de la unin no paroxstica que es resistente al tratamientoantiarrtmicoocuandolosfrmacosnosonbientoleradosoel pacientenodeseatomarlosalargoplazo. PacientesresucitadosdelamuertesbitacardiacadebidoaunaleteooFA conunarespuestaventricularrpidaenausenciadeunavaaccesoria. ClaseII Pacientesconunmarcapasosdedoblecmarayunataquicardiamediada por marcapasos que no puede ser tratada efectivamente por frmacos o porreprogramacindeldispositivo. Clasede TAQUICARDIAAURICULARFOCAL recomendacin ClaseI Pacientescontaquicardiaauricularfocalsintomticayrecurrente,queno responden al tratamiento farmacolgico o cuando hay intolerancia a frmacosocuandoelpacientenodeseatratamientofarmacolgicoalargo plazo. ClaseII Pacientes contaquicardia auricular focal asociada aFAcuando la arritmia es resistente a frmacos o el paciente no desea un tratamiento farmacolgicoalargoplazoonotoleralamedicacin. Clasede ALETEOAURICULAR recomendacin ClaseI Pacientes con aleteo auricular que es resistente a frmacos o cuando el paciente no tolera la medicacin o no desea una terapia farmacolgica a largoplazo. Actualmente se considera como la terapia de primera eleccin cuando se compara el mejor xito teraputico a largo plazo contra cardioversin y frmacos(amiodaronaoral). ClaseII Pacientes con aleteo auricular asociado a paroxismos de FA cuando hay resistenciaamedicamentosocuandohayintoleranciaalosfrmacosono sedeseaunaterapiafarmacolgicaalargoplazo.
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Clasede TAQUICARDIAporREENTRADANODAL recomendacin ClaseI Pacientescontaquicardiaporreentradanodalsostenidaysintomticaque es resistente al tratamiento farmacolgico o el paciente no tolera la medicacinantiarrtmica,nodeseatratamientofarmacolgicoalargoplazo otieneunaprofesinconsideradadealtoriesgo(ej.pilotoscomerciales). ClaseII Pacientes con taquicardia por reentrada nodal identificada en un estudio electrofisiolgicooenunaablacindeotraarritmiacardiaca. Pacientesconsospechaclnicadereentradanodalenquienesseencuentra durante estudio electrofisiolgico doble va nodal y ecos auriculares pero sintaquicardiaporreentradanodal. Clasede TAQUICARDIAPAROXISTICAdelaUNIONAV recomendacin ClaseI Ninguna ClaseIIa PacientescontaquicardiaparoxsticadelauninAVincesante,resistentea frmacos. Clasede VIASACCESORIAS recomendacin ClaseI Pacientes con episodios sintomticos de taquicardia reciprocante AV refractaria al tratamiento farmacolgico antiarrtmico o cuando los pacientesnotoleranlamedicacinonodeseaunaterapiafarmacolgicaa largoplazo. Pacientes que presentan FA u otro tipo de taquicardias sintomticas originadas en las auriculas (taquicardia auricular o aleteo auricular) que presenten una respuesta ventricular rpida a travs de la va accesoria, (preexcitacin evidente en el ECG con sntomas = sndrome de WPW), tienenunaindicacinclaseIcomoterapiadeprimeraeleccin.Elfracaso del tratamiento farmacolgico antiarrtmico, la no tolerancia a los frmacos, el rechazo a una terapia farmacolgica crnica o aquellos con unaprofesindealtoriesgotambinsonconsideradosenestaindicacin. ClaseII Pacientes con episodios de taquicardia AV o FA documentadas en un estudioelectrofisiolgicoporotrotipodetaquiarritmia. Pacientes asintomticos que presenten preexcitacin al electrocardiograma y desempeen actividades de riesgo (pilotos, conductores,personajespblicosdeportistas). PacientesconFAyrespuestaventricularcontroladaenpresenciadeunava accesoriaconunperiodorefractarioantergradolargo(>250ms). Pacientesconvasaccesoriasyantecedentesdemuertesbitafamiliar. Clasede TAQUICARDIAVENTRICULARIDIOPATICA recomendacin ClaseI PacientesconTVmonomrficasostenidaqueesresistentealtratamiento antiarrtmicoocuandoelpacientenotoleralamedicacinonodeseauna terapiafarmacolgicaalargoplazo. ClaseII Pacientes con TV monomrfica no sostenida sintomtica resistente al tratamientofarmacolgico,oconintoleranciaalosantiarrtmicosocuando elpacientenodeseatratamientofarmacolgicoalargoplazo.
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Clasede TAQUICARDIAVENTRICULARyCARDIOPATIAESTRUCTURAL recomendacin ClaseI Pacientes con TV monomrfica sostenida sintomtica cuando la TV es resistentealosfrmacosoestosnosontoleradosofinalmentecuandoel pacientenodeseeunaterapiaconfrmacosalargoplazo. PacientesconTVporreentradaramaaramaointerfascicular. Pacientes con TV monomrfica sostenida incesante y cardiodesfibrilador implantado, que han recibido mltiples choques (tormenta elctrica) cuando la TV no es atribuible a una causa reversible transitoria y no es controladaconlareprogramacindelcardiodesfibriladorniconlasdrogas antiarritmicas concomitantes o el paciente no desea farmacoterapia a largoplazo. Pacientes con sndrome de WPW resucitados de muerte cardiaca sbita debidoaFAyconduccinrpidaatravsdeunavaaccesoriaqueproduce FV. PacientesconTVpolimrficasostenidarecurrenteyFVqueesrefractariaa terapia antiarrtmica cuando exista un gatillo susceptible de ablacin (FV focal). Pacientesconectopiasventricularesfrecuentes,TVnosostenidaoTVque sepresumeescausadedisfuncinventricular. ClaseIIa Pacientes con TV no sostenida sintomtica cuando la taquicardia es resistente a drogas o cuando los medicamentos antiarrtmicos no son tolerados o el paciente no desea una terapia con medicamentos a largo plazo. Pacientes en bajo riesgo para muerte cardiaca sbita que tienen ectopias ventriculares monomrficas frecuentes y sintomticas, resistentes a frmacos o que los medicamentos producen intolerancia o no son deseadosporelpaciente. ClaseIIb Pacientes con rachas de arritmias ventriculares consistentemente provocadas por ectopias ventriculares de similar morfologa y cuyo sustratoserelacionaconpotencialesdelasfibrasdePurkinje. Pacientes con ectopias ventriculares prematuras muy frecuentes que amenazanconproducirtaquicardiomiopata. ClaseIII Pacientes con ectopias ventriculares prematuras infrecuentes y asintomticas. Clasede FIBRILACIONAURICULAR recomendacin ClaseI PacientesjvenesconsospechadetaquicardiomiopataporFA ClaseIIa Pacientes sintomticos con FA paroxstica recurrente, refractaria a frmacos, con ausencia o discreto incremento del tamao de la aurcula izquierda. FApersistente,refractariaafrmacos. ClaseIIb PacientesconinsuficienciacardiacayFAsintomticarefractariaafrmacos (incluyendoamiodarona) Pacientessintomticosconadecuadocontroldelarespuestaventriculary ausencia de enfermedad cardiaca subyacente, como terapia de primera eleccinparacontroldelritmo,previaalusodefrmacosantiarrtmicos. FApersistentedemsde1aodeduracin,refractariaafrmacos. Nivelde evidencia C

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Nivelde evidencia C A

B B B

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VIII.

TABLAS Tabla1:CLASESderecomendacin Evidencia y/o acuerdo general que un procedimiento o tratamiento es til, beneficioso y I efectivo,yporlotantoestINDICADO Existenevidenciascontradictoriasy/uopinionesdivergentesrespectoalautilidad/eficaciadeun II tratamientooprocedimientodados. IIa Elpesodelaevidencia/opininestafavordelautilidad/eficacia,yporlotantoesRAZONABLE Lautilidad/eficaciaesestablecidaconmenorpesodelaevidencia/opinin,yporlotantoPUEDE IIb SERCONSIDERADO Evidenciay/oacuerdogeneralqueunprocedimientootratamientonoestil,niefectivoyen III algunoscasospuedeserpeligrosoyporlotantoNOESTAINDICADO Tabla2:NIVELESdeevidencia A Provienedemltiplesestudiosclnicosaleatorizadosometaanlisis B Provienede unnicoestudioclnicoaleatorizadoodeestudiosnoaleatorizados. C Consensodeopinindeexpertosy/oestudiospequeos,retrospectivosy/oderegistros.

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IX. 1.

REFERENCIASBIBLIOGRFICAS ACC/AHA/HRS20008Guidelinefor DeviceDasedTherapyofCardiac RhythmAbnormalities:AReportofthe AmericanCollegeof Cardiology/AmericanHeart AssociationTaskForceonPractice Guidelines(WritingCommitteeto RevisetheACC/AHA/NASPE2002 GuidelineUpdateforImplantationof CardiacPacemakersand AntiarrhythmiaDevices)Developedin CollaborationWiththeAmerican AssociationforThoracicSurgeryand SocietyofThoracicSurgeons. Circulation.2008;117:28202840. 2. ACC/AHA/HRS20008Guidelinefor DeviceDasedTherapyofCardiac RhythmAbnormalities:AReportofthe AmericanCollegeof Cardiology/AmericanHeart AssociationTaskForceonPractice Guidelines(WritingCommitteeto RevisetheACC/AHA/NASPE2002 GuidelineUpdateforImplantationof CardiacPacemakersand AntiarrhythmiaDevices)Developedin CollaborationWiththeAmerican AssociationforThoracicSurgeryand SocietyofThoracicSurgeons.JAmColl Cardiol.2008May27;51(21):e162.

Failure.Anupdateofthe2008ESC GuidelinesfortheDiagnosisand TreatmentofAcuteandChronicHeart Failureandthe2007ESCGuidelines forCardiacandResynchronization Therapy.DevelopedwiththeSpecial ContributionoftheHeartFailure AssociationandtheEuropeanHeart RhythmAssociation.EurJHeartFail. 2010Nov;12(11):114353 2010FocusedUpdateofESC GuidelinesonDeviceTherapyinHeart Failure.Anupdateofthe2008ESC GuidelinesfortheDiagnosisand TreatmentofAcuteandChronicHeart Failureandthe2007ESCGuidelines forCardiacandResynchronization Therapy.DevelopedwiththeSpecial ContributionoftheHeartFailure AssociationandtheEuropeanHeart RhythmAssociation.EurHeartJ.2010 Nov;31(21):267787 Guidelinesforcardiacpacingand cardiacresynchronizationtherapyThe TaskForceforCardiacPacingand CardiacResynchronizationTherapyof theEuropeanSocietyofCardiology. DevelopedinCollaborationwiththe EuropeanHeartRhythmAssociation. Europace.2007Oct;9(10):95998 Guidelinesforcardiacpacingand cardiacresynchronizationtherapyThe TaskForceforCardiacPacingand CardiacResynchronizationTherapyof theEuropeanSocietyofCardiology. DevelopedinCollaborationwiththe EuropeanHeartRhythmAssociation. EurHeartJ.2007Sep;28(18):225695 ACC/AHATaskForceReportGuidelines forClinicalIntracardiac ElectrophysiologicalandCatheter AblationProceduresAReportofthe AmericanCollegeof Cardiology/AmericanHeart AssociationTaskForceonPractice Guidelines(CommitteeonClinical IntracardiacElectrophysiologicand CatheterAblationProcedures), DevelopedinCollaborationWiththe

6.

7.

3. ACC/AHA/HRS2008guidelinesfor DeviceBasedTherapyofCardiac RhythmAbnormalities:executive summary.HeartRhythm.2008 Jun;5(6):93455 2010FocusedUpdateofESC guidelinesondevicetherapyinheart failureAnupdateofthe2008ESC guidelinesforthediagnosisand treatmentofacuteandchronicheart failureandthe2007ESCguidelinesfor cardiacandresynchronizationtherapy Developedwiththespecial contributionoftheHeartFailure AssociationandtheEuropeanHeart RhythmAssociation.Europace.2010 Nov;12(11):152636 2010FocusedUpdateofESC GuidelinesonDeviceTherapyinHeart 8.

4.

9.

5.

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Guas,RecomendacionesyNiveles deEvidenciadelaSOLAECE

SociedadLatinoamericanadeEstimulacinCardacayElectrofisiologa

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