Obesidade e Anemia

INSTITUTO DANONE
O BESIDAD E E A NEM IA C ARENCIAL NA A DO LESCNCIA
SIMPSIO
INSTITUTO DANONE
O Instituto Danone, entidade sem fins lucrativos e independente em relao Danone S.A., tem por objetivo bsico estimular a relao entre os pesquisadores e os profissionais das reas de alimentao, nutrio, sade e educao e, por intermdio destes, o grande pblico. O Instituto Danone tem, assim, por objetivo ltimo, o de contribuir com a melhoria da qualidade da alimentao de toda a populao. Dentre suas caractersticas, destacamos sua multidisciplinariedade e a pertinncia de suas aes realidade brasileira. A relao entre alimentao, nutrio e sade entendida em sentido amplo, envolvendo os aspectos scio-econmico-educacionais. O primeiro Instituto Danone foi criado na Frana em 1991. A partir desta data, catorze outros Institutos foram criados: Alemanha, Blgica, Espanha, Estados Unidos, Itlia, Polnia, Repblica Checa, Brasil, Canad, China, Japo, Mxico e Israel. O Instituto Danone foi criado no Brasil em junho de 1997 e rene nomes de notria contribuio s reas afins a seus objetivos, bem como colaboradores da Danone S.A. e conta em sua estrutura com dois rgo executivos: um Comit Diretivo, com oito membros, e um Conselho Cientfico, com doze membros. COMIT DIRETIVO Presidente Prof. Dr. Jos Eduardo Dutra de Oliveira, Nutrologia - Universidade de So Paulo, Ribeiro Preto. Vice-Presidentes Prof. Dr. Joel Alves Lamounier, Pediatria Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte. Gioji Okuhara, Direo Geral - Danone S.A. Diretores Prof. Dra. Emlia Addison Machado Moreira, Nutrio - Universidade Federal de Santa Catarina, Florianpolis. Dra. Marlia Regini Nutti, Engenharia de Alimentos - Empresa Brasileira de Pesquisa Agropecuria, Rio de Janeiro. Mariela W. Berezovsky, Bioqumica - Danone S.A. Tesoureiro Milad Mirkhan, Economia - Danone S.A. Secretrio Geral Onofre Portella, Economia - Danone S.A Membros Prof. Dr. Joel Alves Lamounier, Pediatria Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte. Prof. Dra. Emlia Addison Machado Moreira, Nutrio - Universidade Federal de Santa Catarina, Florianpolis. Dra. Marlia Regini Nutti, Engenharia de AlimentosEmpresa Brasileira de Pesquisa Agropecuria, Rio de Janeiro. Mariela W. Berezovsky, Bioqumica - Danone S.A. Dra. Sonia Rocha, Economia - Instituto de Pesquisas Econmicas Aplicadas, Rio de Janeiro. Prof. Dra. Ana Marlcia de Oliveira Assis, Nutrio Universidade Federal da Bahia, Salvador. Prof. Dra. Selma F. C. da Cunha, Nutrio Clnica Faculdade de Medicina do Tringulo Mineiro, Uberaba. Prof Dra. Rosa Wanda Diez Garcia, Nutrio Pontifcia Universidade Catlica, Campinas. Prof. Dra. Denise Coitinho - Ministrio da Sade, Braslia. Prof. Dr. Jos G. Drea, Bioqumica Universidade de Braslia, Braslia. Onofre Portella, Economia - Danone S.A
CONSELHO CIENTFICO Presidente Prof. Dr. Jos Eduardo Dutra de Oliveira, Nutrologia Universidade de So Paulo, Ribeiro Preto.
COORDENAO CIENTFICA
Prof. Dr. Jos Eduardo Dutra de Oliveira Prof. Dr. Joel Alves Lamounier Profa. Dra. Ana Marlcia O. de Assis Mariela Weingarten Berezovsky Onofre Alves Portella Jr.
CATALOGAO NA FONTE DO DEPARTAMENTO NACIONAL DO LIVRO
012 Obesidade e anemia carencial na adolescncia : simpsio. - So Paulo : Instituto Danone, 2000. 270p. : il.; 26 cm. ISBN 85-87923-02-1 1. Obesidade. 2. Anemia - Aspectos nutricionais. 3. Adolescentes - Sade e higiene. I. Instituto Danone. CDD-616.398
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AV. MARIA COELHO DE AGUIAR, 215 BLOCO D 8O ANDAR 05804-900 SO PAULO SP TEL.: (11) 3741-9239 FAX: (11) 3741-9157 E-MAIL: instituto_danone@danonebr.danone.com
PREFCIO
ais uma vez o Instituto Danone do Brasil, entidade civil sem fins lucrativos e que tem como objetivo informar o pblico leigo e profissional sobre alimentao e nutrio, especializar e formar recursos humanos, implementar programas prticos relacionados rea, vem trazer aos interessados os anais do seu ltimo simpsio sobre obesidade e anemia carencial na adolescncia, que foi realizado nos dias 8 e 9 de Junho de 2000 em Salvador, Bahia. O nosso Instituto faz parte de um grupo mundial de outras organizaes semelhantes que existem em 14 pases: Canad, Estados Unidos, Mxico, Brasil, Espanha, Itlia, Israel, China, Repblica Checa, Japo, Polnia, Alemanha, Blgica e Frana e que tm como objetivo comum identificar o papel que a alimentao e a boa nutrio tm na vida humana. Salientam tambm o valor da alimentao/nutrio no desenvolvimento fsico e mental das crianas, na sade fsica e social da comunidade, na capacidade de trabalho dos adultos, enfim, na qualidade de vida dos indivduos e dos pases de um modo geral. Algumas vezes os Institutos agem em conjunto, mas na maioria delas, tm suas aes propostas, selecionadas e implementadas de acordo com os problemas e/ou necessidades locais de cada um dos pases membros. Compe a nossa estrutura, um Conselho Cientfico e uma Diretoria Executiva, cujos componentes exercem suas atividades em carter pessoal/profissional. O Instituto procura estabelecer uma ligao entre os educadores, os pesquisadores e outras pessoas interessadas, envolvidos em estudos de alimentos, alimentao e nutrio, incluindo as indstrias e empresas que desenvolvem atividades relacionadas, direta ou indiretamente, rea de alimentos. Essas aes incluem apoio e recursos para pesquisas, treinamento, bolsas, prmios, reunies, seminrios, etc. Todas essas atividades so realizadas dentro dos mais estritos princpios ticos-cientficos e sem qualquer informao ou objetivo comercial. Assinalamos a seguir alguns dos projetos e programas j desenvolvidos, nos ltimos anos, pelo nosso Instituto Danone: I - Reunies cientficas com publicaes de anais (disponveis aos interessados) A idia bsica destas reunies no somente a realizao do encontro cientfico e a publicao dos anais, mas o aspecto inovativo e importante a continuidade de trabalho e atividades no
assunto abordado, transferindo os conhecimentos disponveis para utilizao e benefcio prtico das pessoas da comunidade. Reunies j realizadas: a) Grupo de trabalho (workshop): Alimentao equilibrada para a populao brasileira, 15 e 16 de maio de 1998, em Florianpolis, Santa Catarina. Coordenao Cientfica: Profa. Emlia Addison Machado Moreira. Este programa est tendo continuidade atravs do desenvolvimento de normas e guias da boa alimentao que sero distribudos em carter nacional; b) Simpsio: Consumo alimentar: as grandes bases de Informao, 31 de maio e 1o de junho de 1999, no Rio de Janeiro. Coordenao Cientfica: Dra. Snia Rocha; c) Simpsio: Obesidade e Anemia Carencial na Adolescncia, 8 e 9 de junho de 2000, Salvador, Bahia. Coordenao Cientfica: Prof. Joel Alves Lamounier e Prof. Dra. Ana Marlcia Oliveira Assis. II - Programa de Incentivo Pesquisa, Ensino e Servios Comunidade O objetivo deste programa premiar, cada 2 anos, as mais importantes teses de doutoramento apresentadas nos ltimos 2 anos nas reas de alimentao e nutrio no Brasil. Alm disso, so outorgadas aos vencedores, bolsas de ps-doutorado com durao de um ano. Este prmio d aos doutores a oportunidade de estagiarem e de se aperfeioarem em outro grupo ou instituio diferente daquele no qual se doutoraram e de reconhecida excelncia na rea de alimentao e nutrio. A primeira edio do prmio foi realizada em 1998, com a participao de teses de 13 candidatos. Os trabalhos premiados foram: Avaliao do Estado Nutricional Relativo ao Zinco de Crianas com Diabetes Mellitus Insulino-dependente, da Dra. Lcia de Ftima Campos Pedrosa Schwarzschild, da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, com doutorado realizado na Universidade de So Paulo, sob a orientao da Prof. Dra. Slvia Maria Franciscato Cozzolino. Est desenvolvendo seu ps-doutorado no Laboratrio de Glicoprotenas - Centro de Cincias Biolgicas da Universidade Federal de Pernambuco, em Recife, sob a orientao da Prof. Dra. Luana Cassandra Breitenbach Barroso Coelho; Obteno de concentrados e hidrolisados proticos de tilpia do Nilo (Oreochromus niloticus): composio, propriedades nutritivas e funcionais, da Dra. Lys Mary Bileski Cndido, da Universidade Federal do Paran, com doutorado realizado na Universidade de Campinas sob a orientao do Prof. Dr. Valdemiro Carlos Sgarbieri. Desenvolve seu ps-doutorado no Departamento de Alimentos e Nutrio Experimental da Faculdade de Cincias Farmacuticas - USP, em So Paulo, sob a orientao do Prof. Dr. Fernando Moreno.
A seleo dos candidatos aos prmios e s bolsas para o perodo 2000-2001 est sendo realizada. Neste ano, alm dos doutores, tambm os orientadores das teses de doutoramento sero premiados. A comisso julgadora, coordenada pelo prof. Joel Alves Lamounier, do Instituto Danone, est constituda pelos seguintes Professores: Prof. Dr. Carlos A. Nogueira de Almeida, Universidade de Ribeiro Preto (UNAERP), SP; Prof. Dr. Daniel Ferreira da Cunha, Faculdade de Medicina do Tringulo Mineiro, Uberaba, MG; Prof. Dr. Edison Trboli, Curso de Engenharia Qumica e Engenharia de Alimentos do Instituto Mau de Tecnologia, So Paulo; Profa. Dra. Maria Emlia Daudt von Heyde, Universidade Federal do Paran; Profa. Dra. Semramis Domene, PUC de Campinas, So Paulo; Prof. Dr. Tasso Moraes e Santos, da Faculdade de Farmcia da Universidade Federal de Minas Gerais. Foram inscritas 35 teses defendidas nos ltimos 2 anos e a entrega dos prmios ser realizada em sesso solene durante o CIBRAN (Consrcio das Instituies Brasileiras na rea de Alimentao e Nutrio), em Curitiba, no dia 7 de dezembro de 2000.
Prof. Dr. Jos Eduardo Dutra de Oliveira Presidente do Instituto Danone
SUMRIO
PREFCIO INTRODUO ........................................................................................................................................... Jos Eduardo Dutra de Oliveira SITUAO DA OBESIDADE NA ADOLESCNCIA NO BRASIL .................................................. Joel Alves Lamounier ESTADO DA ARTE DA ANEMIA NA ADOLESCNCIA: DISTRIBUIO E IMPLICAES PARA A SADE .......................................................................... Ana Marlcia O. de Assis SITUAO DA ANEMIA NA ADOLESCNCIA NO BRASIL ........................................................ Maria de Lourdes Pires Nascimento OBESIDADE NA ADOLESCNCIA: IMPORTNCIA EM SADE PBLICA ............................... Gloria Valeria da Veiga A OBESIDADE NA INFNCIA E ADOLESCNCIA COMO FATOR DE RISCO PARA DOENAS CARDIOVASCULARES DO ADULTO............................................................................... Reynaldo Gomes de Oliveira INDICADORES CLNICOS, ANTROPOMTRICOS, BIOQUMICOS E NUTRICIONAIS DA OBESIDADE NA ADOLESCNCIA ................................................................. Carlos A. Nogueira de Almeida; Luis Antonio Del Ciampo; Rubens Garcia Ricco TENDNCIA SECULAR DO NDICE DE MASSA CORPORAL DE ADOLESCENTES BRASILEIROS DO NORDESTE E SUDESTE ENTRE 1974 E 1997...................................................... Luiz Antonio dos Anjos ANEMIA FERROPRIVA ........................................................................................................................... Antonio de Pdua Carneiro Almeida COMO MEDIR A INGESTO ALIMENTAR ?...................................................................................... lido Bonomo INSTRUMENTOS DE MENSURAO DA ATIVIDADE FSICA .................................................... Robespierre Queiroz da Costa Ribeiro AVALIAO DA COMPOSIO CORPORAL E GASTO ENERGTICO ....................................... Isa de Pdua Cintra PERFIL DE CONSUMO ............................................................................................................................. Brbara Regina Lerner ASPECTOS CLNICOS E EPIDEMIOLGICOS DOS TRANSTORNOS ALIMENTARES NA ADOLESCNCIA ....................................................................................................................................... Joo Eduardo Mendona Vilela OBESIDADE E FATORES ASSOCIADOS NA POPULAO JOVEM: SITUAO EM PORTUGAL E NA UNIO EUROPIA .................................................................... Cludia Afonso; Pedro Graa; Maria Daniel Vaz de Almeida EXPERINCIAS EM PESQUISAS - (NDICE GERAL DOS RESUMOS) ....................................................... ANEXO - RELAO DOS PARTICIPANTES DO SIMPSIO............................................................ 11 15
33 47 53
65
77
89 97 117 127 133 147
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177 191 265
OBESIDADE E ANEMIA CARENCIAL NA ADOLESCNCIA
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INTRODUO
rganismos internacionais relacionados sade vm nas ltimas dcadas assinalando que o sobrepeso e a obesidade, nos pases desenvolvidos e mais recentemente tambm nos em desenvolvimento, vm se tornando to comuns que muitas vezes j sobrepassam tradicionais problemas como a subnutrio e as molstias infecciosas. No Brasil, na transio epidemiolgica que vivemos, podemos j incluir o aumento excessivo de peso, em diversas faixas etrias da nossa populao, entre os atuais e mais importantes problemas de nutrio pblica. E podemos acrescentar que o excesso de peso, que inicialmente estava presente s nos nveis scio-econmicos mais privilegiados, est tambm atingindo pessoas de grupos e nveis populacionais mais modestos. importante assinalar que, por um lado, em nosso pas onde vai se tornando cada vez mais presente diversos graus de obesidade, que se exteriorizam pelo excesso de peso e acmulo de gordura em diferentes partes do corpo, ela est diretamente e/ou indiretamente relacionada s molstias crnicas degenerativas. Ela tem como causa fundamental o sedentarismo e a alimentao com excesso de energia , derivada especialmente de alimentos ricos em hidratos de carbono e gorduras. Tem sido, por outro lado, constatado a diminuio da subnutrio, caracterizada pelo baixo peso, pequena altura das crianas e baixa estatura dos adultos. Dados das ltimas dcadas mostravam que em 1975 tnhamos, no Brasil, um pouco mais de 8% de subnutridos e cerca da metade, 4%, de obesos, e que este quadro se inverteu em dados mais recentes que apontam 9% de obesidade e s 3% de subnutridos (Velhos e Novos Males de Sade no Brasil). Deve-se, ao mesmo tempo, chamar a ateno que, em se tornando o excesso de peso um dos principais problemas de nutrio pblica no Brasil, o outro que preocupa os estudiosos trabalhando na rea de alimentao e nutrio, a deficincia de ferro e a anemia ferropriva. A falta de ferro em nossa alimentao, especialmente de suas fontes de mais alta biodisponibilidade, aliada prevalncia de verminose e a perodos de necessidades aumentadas de ferro como na gestao, no aleitamento materno curto com desmame precoce e fases de crescimento acelerado, como nos pr-escolares, fazem com que a falta de ferro se torne o outro grande problema nutricional de nossa populao. Esta deficincia pode e precisa ser prevenida o mais rapidamente possvel, garantindo-se a ingesto diria desse micronutriente, em quantidade e em qualidade recomendadas. Assinale-se, tambm, que o ferro no s
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importante para uma normalidade do quadro hematolgico mas fundamental para o desenvolvimento fsico, neurolgico e mental do organismo humano. Diga-se, tambm, que este problema no exclusivo do nosso pas, mas os rgos das Naes Unidas assinalam que mais de 1/3 da populao mundial, cerca de 2 bilhes de pessoas, apresentam anemia e deficincia de ferro. Entre ns, por exemplo, resultados divulgados em 2000 e obtidos em 5.742 crianas de 0-12 meses, em 11 cidades do pas, mostraram uma prevalncia de anemia de 58%. Dados de anos anteriores, da Secretaria da Sade do Estado de So Paulo, apontavam, tambm, que mais de 50% de crianas do grupo etrio de 6 a 24 meses tm anemia, e recentes estudos que realizamos (1999-2000) em creches de uma pequena cidade perto de Ribeiro Preto, comprovaram a presena de anemia em mais de 60% das crianas. O conjunto desses dados levou o Instituto Danone a reunir especialistas brasileiros de diversos estados para discutir a prevalncia da obesidade e da deficincia de ferro/anemia ferropriva entre adolescentes. Estes, os adolescentes, so um grupo etrio com algumas caractersticas prprias, incluindo um crescimento rpido e o aparecimento da menstruao nas moas, ao lado do desenvolvimento de outras caractersticas sexuais prprias da idade. Aumentam as necessidades de ferro nesta fase, podendo aparecer nesse perodo, especialmente nas meninas, casos de anemia e outras vezes de sobrepeso ou obesidade. As informaes a respeito do status frrico e da anemia em adolescentes brasileiras so poucas, especialmente as publicadas em revistas especializadas. Dados de laboratrios clnicohematolgicos, apontam a presena deste tipo de anemia em adolescentes, inclusive em mocinhas de nvel scio-econmico mdio e alto. Os distrbios relacionados s alteraes de peso parecem ser mais comuns nesse grupo etrio, chegando a casos extremos de magreza e at os de franca obesidade. Outras informaes a respeito do assunto so tambm pequenas, como a sua distribuio nacional e prevalncia nas diversas regies do pas. Os estudos apresentados na reunio em Salvador trouxeram informaes sobre a presena da obesidade em adolescentes variando de 8 a 20% em diferentes estudos e em diversos lugares. O ndice de massa corporal foi considerado o mais adequado parmetro para o estudo nutricional do sobrepeso e da obesidade, mas vem sendo sujeito a outros estudos para que melhor se adapte ao seu uso rotineiro. A presena da anemia nesse grupo etrio de adolescentes variou de 5 a 16% nos diferentes estudos apresentados e/ou disponveis na literatura nacional. Chamou a ateno dos participantes esse pequeno nmero de estudos especficos sobre obesidade e anemia em adolescentes nos diferentes estados e regies do pas. Os grupos de estudo que fizeram reunies durante o evento sugerem a divulgao dos dados apresentados no simpsio e apontam a necessidade de coletas de mais informaes sobre obesidade e
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anemia em adolescentes. Foi sugerida a realizao de outros estudos sobre o assunto e, ao mesmo tempo, foi recomendada a implementao de programas comunitrios de orientao alimentar e nutricional que possam ajudar a prevenir a obesidade e a anemia nos adolescentes brasileiros. Prof. Dr. Jos Eduardo Dutra de Oliveira Presidente do Instituto Danone Professor e Diretor da Faculdade de Medicina Universidade de Ribeiro Preto
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SITUAO DA OBESIDADE NA ADOLESCNCIA NO BRASIL

Joel Alves Lamounier*
INTRODUO A obesidade na infncia e na adolescncia est se tornando um problema cada vez mais freqente. Nos pases desenvolvidos, p.ex.: Estados Unidos, considerada um importante problema de sade pblica. A obesidade, nesta fase da vida, tende a persistir na vida adulta, contribuindo significativamente para a morbi-mortalidade. Alguns estudos revelam que 50% de crianas obesas aos seis meses de vida e 80% daquelas aos cinco anos, sero sempre obesas. Os problemas de sade no adulto envolvem maior incidncia de diabetes, hipertenso, dislipidemia, colelitase, doenas cardiovasculares, dentre outras, com grande impacto na vida adulta. Alm disso, geralmente a obesidade est associada a problemas psicolgicos e depresso. Com relao classificao de obesidade e sobrepeso, a tendncia usar o ndice de Massa Corporal (IMC), tambm denominado de ndice de Quetelet(1), obtido pela frmula peso/ estatura2, publicado em 1869 (Willet, Dietz & Colditz, 1999). Considera-se como sobrepeso os valores do IMC para os percents 85-95%, e obesidade, acima do percentil 95%. Em publicao de 1995, a Organizao Mundial de Sade recomendou o uso do IMC de Must et al. (1991) obtidos de dados do NCHS, que foram corrigidos em outra publicao (Am J Clin Nutrition 1991, 54:773). Em recente publicao, Cole et al. (2000) propuseram pontos de corte e curvas de IMC na faixa etria de 2-18 anos, para uso internacional. H tambm dados de IMC para populao brasileira com dados da PNSN (Anjos, Veiga e Castro, 1998). At o presente, o que tem sido proposto continuar com o IMC com os pontos de cortes j estabelecidos para sobrepeso e obesidade na infncia e adolescncia, j que este ndice tem sido validado contra medidas de densidade corporal (Bellizzi & Dietz, 1999).
Professor Adjunto, Departamento de Pediatria, Faculdade de Medicina da UFMG e do Curso de Ps-graduao em Pediatria da UFMG.
(1) Matemtico belga formado em 1819 pela Universidade de Ghent. Quetelet: A Phsyique sociale: ou, essai sur le dveloppement des facults de lhomme. Belgium. C. Muquardt, 1869.
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A falta de acordo entre os diferentes estudos, na classificao de obesidade na criana e no adolescente, tem dificultado obter uma viso geral sobre a prevalncia neste grupo etrio. Entretanto, a partir de estudos diversos, tem sido revelado um aumento na prevalncia da obesidade, especialmente em pases desenvolvidos. No Brasil, os dados so ainda pouco conhecidos, especialmente no que se refere a estudos de base populacional. SITUAO NUTRICIONAL NA INFNCIA Os dados nutricionais de crianas brasileiras coletados pelo IBGE na Pesquisa Nacional sobre Sade e Nutrio (PNSN) datam de 1989. A pesquisa foi conduzida por amostragem em 14.455 domiclios, representativo de todo o Brasil em regies urbana e rural, exceto a regio Norte, onde no foi includa a zona rural. A pesquisa incluiu 3.641 crianas de 6 a 35 meses de idade, sendo 1.869 em zona urbana e 1.772 em zona rural. Para antropometria foi usado as medidas de peso e altura, obtido com equipamento e material porttil. O ndice de peso/altura foi usado para obesidade, sendo adotado como ponto de corte o percentil 95 peso/altura, da referncia do NCHS. Para desnutrio, foi usado o ponto de corte do percentil 5 peso/idade. Os dados foram publicados por Mondini & Monteiro (1997) e revelam prevalncia de obesidade de 9,0%, sendo de 8,5% para o sexo masculino e 9,6% para o feminino. Outros estudos tm confirmado a tendncia crescente da obesidade em nosso meio (Monteiro et al., 1992; Sichieri, Recine e Everhart, 1995; Sawaya et al., 1995; Sichieri & Allan, 1996). Os dados de prevalncia de desnutrio e obesidade, distribudos em regies urbana e rural do Brasil, esto ilustrados na Tabela 1. TABELA 1: PREVALNCIA DE DESNUTRIO E OBESIDADE EM CRIANAS DE REGIES URBANAS E RURAIS, NO BRASIL
REGIO Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-Oeste Total URBANA DESNUTRIO OBESIDADE 22,5 18,6 6,9 5,1 7,7 10,4 5,9 4,3 13,2 14,5 6,3 10,2 RURAL DESNUTRIO OBESIDADE 25,3 13,8 5,6 13,2 18,9 5,5 5,0 11,0 6,8 6,4
Fonte: Mondini & Monteiro, 1997.
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Os dados de prevalncia (%) de obesidade por regies no pas, esto na Tabela 2. TABELA 2: PREVALNCIA DE OBESIDADE EM CRIANAS DE DIFERENTES REGIES, NO BRASIL
REGIO Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-Oeste Total
Fonte: Mondini & Monteiro, 1997.
URBANA 5,9 4,3 13,2 14,5 6,3 10,2
RURAL 5,5 5,0 11,0 6,8 6,4
Taddei (1993), utilizando os dados da PNSN de 1989 em 15.508 crianas menores de 10 anos, considerando o ndice de peso/estatura > 120% da populao de referncia NCHS, encontrou as seguintes prevalncias de sobrepeso: em meninos, de 7%; e em meninas, de 9%. Por faixa etria, a prevalncia foi: 13,5% para 0-12 meses; 5,7% para 12-24 meses; 7,4% para 24-48 meses; 5,4% para 48-72 meses; 5,5% para 72-96 meses; e 11,6% para 96-120 meses. Engstrom & Anjos (1996), com base nos dados da PNSN, em14.914 crianas menores de 10 anos, usando o escore Z para peso/estatura da populao de referncia NCHS e considerando como sobrepeso Z P/E igual ou maior que 2, encontrou prevalncia de 4,8%. Para o sexo masculino a prevalncia foi de 4,5%, e para o sexo feminino, 4,9%. Arteaga et al. (1982), em Ribeiro Preto, So Paulo, avaliou a obesidade em 3 escolas de diferentes nveis scio-econmicos, envolvendo 300 estudantes na faixa etria de 7 a 12 anos. Os estudantes foram selecionados de forma aleatria em 2 escolas, sendo que na escola de classe mdia alta foram todos includos. A prevalncia total de obesidade foi de 16,7%, considerando como 20% acima do peso ideal para idade, para os ndices de pesoaltura e peso-idade. As prevalncias, para os escolares de nvel scio-econmico alto, mdio e baixo, foram de 38%, 12% e 4%, respectivamente. SITUAO NUTRICIONAL NA ADOLESCNCIA Dados de estudos publicados de prevalncia, tanto para sobrepeso como para obesidade, na adolescncia so escassos. Os poucos estudos publicados e no publicados, mostram um crescente aumento da obesidade no Brasil, tanto em crianas como em adolescentes, a exemplo do que vem ocorrendo na populao adulta. Esta tendncia, provavelmente, tem relao com a mudana e transformaes econmicas ocorridas nos ltimos anos com a incorporao
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de hbitos alimentares e hbitos de vida de pases desenvolvidos, aliados a um aumento do sedentarismo por diversos motivos, em particular nas grandes cidades. Neutzling (1998), analisando os dados da PNSN, para populao de adolescentes, encontrou 7,6% de prevalncia de sobrepeso, sendo que para o sexo masculino foi de 4,8% e para o sexo feminino de 10,5%. No estudo, no informado o nmero e a faixa etria de adolescentes, bem como o ndice utilizado para definir o sobrepeso. Estudos diversos no pas referem-se a pesquisas com bases populacionais e a pesquisas isoladas em escolas e em ambulatrios mdicos. Destes, destacam-se 5 estudos com bases populacionais: Belo Horizonte, Curitiba, Florianpolis e Rio de Janeiro (Tabela 3). Nestes estudos, foram usados o IMC, considerando-se como sobrepeso valores para percents 8595%, e para obesidade acima do percentil 95%. Em 1993, Oliveira et al., em estudo realizado em Belo Horizonte com escolares da rede pblica e privada de ensino, encontrou prevalncia total de obesidade de 7,8%, usando as referncias do IMC de ROSNER (1998). O estudo consistiu de uma amostra de 10.005 alunos, faixa etria de 6-18 anos da rede pblica e privada de Belo Horizonte, representativo do universo de 486.166 alunos. Alm de obesidade, foram coletados dados de presso arterial e aplicados questionrios para obter informaes sobre as caractersticas scioeconmicas das famlias, alimentao e atividade fsica e de lazer. Outros objetos da pesquisa foram: distrbios de audio, cefalias e acidentes. Em 1996, Von der Heyde et al., no estudo que abrangeu moradores de 68 bairros da cidade de Curitiba, que faz parte do Estudo Multicntrico sobre Nutrio e Consumo Alimentar, financiado pelo Instituto Nacional de Alimentao e Nutrio do Ministrio da Sade INAN/ MS, encontrou prevalncia de 15,56% para sobrepeso e obesidade (sobrepeso 11,16% e obesidade 4,40%). O estudo foi do tipo transversal com amostragem probabilstica de 2.151 domiclios, selecionados a partir de setores censitrios. Foram avaliados 636 adolescentes com idade entre 12 anos e 18 anos incompletos. Os resultados demostram que 80,82% da amostra estudada apresentou IMC considerado normal, de acordo com a classificao para adolescentes proposta pela Organizao Mundial de Sade (WHO, 1995). Em 1998, Ribeiro et al., em Belo Horizonte, avaliou 981 adolescentes, selecionados aleatoriamente entre 545.046 escolares de 1o e 2o graus, idade 10-18 anos, distribudos em escolas pbicas e particulares. O IMC foi utilizado como parmetro de identificao dos adolescentes com sobrepeso/obeso (acima do percentil 85), segundo critrios de Rosner (1998). Foram realizadas anlises descritivas dos dados e testes de comparao entre as mdias, considerando um nvel de significncia de 5%. Foram encontrados 8,5% deadolescentes com sobrepeso e obesidade acima do percentil 85 do IMC, sendo de 2,1%
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TABELA 3: PREVALNCIA DE SOBREPESO E OBESIDADE NA ADOLESCNCIA - ESTUDO COM BASE POPULACIONAL

REFERNCIA Oliveira et al., 1993 LOCAL E CARACTERSTICAS DO ESTUDO Belo Horizonte, MG Transversal Amostra de escolares 6 a 18 anos da rede pblica e privada Curitiba, PR Transversal Amostra de adolescentes colhidos em domiclio NMERO DE ADOLESCENTES M F T 1005 PREVALNCIA % SOBREPESO M F T 5,7 PREVALNCIA % OBESIDADE M F T 2,1 PREVALNCIA % TOTAL M F T 7,8 OBESIDADE E ANEMIA CARENCIAL NA ADOLESCNCIA
Von der Heyde et al., 1996
636
15,6
4,4
11,2
4,4
15,6
Ribeiro et al., 1998 Belo Horizonte, MG Transversal Escolares 6-18 anos da rede pblica e privada selecionados por amostra Castro et al., 1999 Rio de Janeiro, RJ Transversal Amostra de escolares da 1 a 8 srie da rede municipal de ensino Salles et al., 1999 Florianpolis, SC Transversal Amostra de escolares da rede pblica e privada
981
6,4
2,1
8,5
1945
10,4 (9,3-10,4)
6,4 (5,2-7,0)
12,2
308 313 621
14,6
7,7
22,3
14,6
7,7
22,3
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o percentual de apenas obeso (acima do percentil 95 do IMC). Outro objetivo do estudo foi avaliar nveis de colesterol, prevalncias de distrbios alimentares e imunidade para hepatites virais. Em 1999, Castro et al., no Rio de Janeiro, avaliou uma amostra de 1.945 alunos, representativa da pr-escola, 1o (1 a 4 srie) e 2o (5 a 8 srie), segmentos do ensino fundamental, sorteada por conglomerado (turmas), totalizando 122 turmas. Do total de adolescentes, 69,2% e 30,8% tinham idade entre 10-13,9 e >14 anos, respectivamente. Na avaliao nutricional utilizou-se o IMC < percentil 5 (P5) para baixo peso (BP), IMC entre P85-P95 para sobrepeso (SP) e IMC >P95 para obesidade (Must et al., 1991; WHO, 1995). O sobrepeso e obesidade foi de 10,4% e 6,4%, respectivamente, sendo evidenciada uma tendncia estatisticamente significativa de crescimento da obesidade com o aumento da escolaridade materna (p<0,05). Na faixa etria de 10 a 13,9 anos, o sobrepeso foi de 9,6% e 12,1% para meninos e meninas. Nesta mesma faixa etria, a obesidade foi de 7,6% e 6,3%, respectivamente, para meninos e meninas. Para faixa etria acima de 14 anos, os valores de sobrepeso foram de 6,8% e 12,1%, respectivamente. Para obesidade, os valores foram 4,8% e 5,5%, respectivamente. Nas faixas etrias descritas, a prevalncia total de sobrepeso foi de 10,9% e 9,3%, e para obesidade a prevalncia total foi de 7,0% e 5,2%. Em 1999, Salles et al., em Florianpolis, avaliou a obesidade em estudantes na faixa etria de 10 a 17,11 anos da rede pblica e privada de ensino. Foram avaliados 621 adolescentes, sendo 224 da rede privada e 397 da rede pblica, dos quais, 313 so do sexo feminino e 308 do sexo masculino. Para avaliao antropomtrica foi utilizado o IMC, considerando-se o ponto de corte para o sobrepeso e obesidade os valores de IMC igual ou superior a P85 e P95, respectivamente, usando referncias da OMS. Os dados mostraram maior incidncia de obesidade na rede de pblica de ensino (13,1%) do que na rede privada de ensino (7,6%). O sexo feminino da rede pblica apresentou maior incidncia de obesidade (11,6%), quando comparada com a rede privada. No total, houve maior incidncia de obesidade no sexo masculino (14,6%), comparado ao sexo feminino (7,7%). Pode-se observar que nos cinco estudos populacionais, realizados nas capitais Belo Horizonte, Curitiba, Rio de Janeiro e Florianpolis mostram uma tendncia para o crescimento da obesidade. A prevalncia total de obesidade foi de: 7,8% em Belo Horizonte, no ano de 1993; 15,6% em Curitiba, em 1996; 8,5% em Belo Horizonte, em 1998; 12,2% no Rio de Janeiro, em 199; e 22,3% em Florianpolis, no ano de 1999 (Figura 1). Dados de sobrepeso e obesidade em estudos localizados, tanto em escolas como em ambulatrios, esto ilustrados na Tabela 4, todos utilizando o IMC, percentis 85-95% para sobrepeso, e acima do percentil 95% para obesidade.
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FIGURA 1: PREVALNCIA DA OBESIDADE NA ADOLESCNCIA, OBTIDA DE ESTUDOS POPULACIONAIS

Prevalncia da O besidade e Sobrepeso na A dolescncia Estudos Populacionais
P E R C E N T A G E M 25 20
15,6 22,3
15 10 5 0 BH 1993 C uritiba 1996 BH 1998

7,8 8,5
12,2
RJ 1999
Fpolis 1999
PREVALNCIA DE OBESIDADE: ESTUDOS EM ESCOLAS E AMBULATRIOS MDICOS Em Recife, Silva & Balaban (2000) realizaram um estudo do tipo transversal com 430 estudantes de 10 a 19 anos de uma escola da rede privada, sendo154 do sexo masculino e 276 do sexo feminino. Foi avaliado a prevalncia de sobrepeso e obesidade. O sobrepeso foi definido como IMC igual ou superior ao percentil 85, para idade e sexo. Foram classificados como obesos os indivduos com sobrepeso e espessura da prega tricipital igual ou superior ao percentil 85. A prevalncia de sobrepeso foi de 20% com variao de 16% a 24%; para obesidade foi de 4,2% com variao de 2 a 6%. O sobrepeso foi maior nos adolescentes do sexo masculino (35,7%) do que nos do sexo feminino (11,2%) (p<0,001). A obesidade tambm foi mais freqente nos adolescentes masculinos (9,7%) do que nos femininos (4,2%) (p<0,001). Encontrou-se correlao positiva entre IMC e espessura da prega tricipital (r=0,61). Em Montes Claros, MG, Nunes & Pereira (2000) avaliaram a prevalncia do sobrepeso nos adolescentes de um colgio de classe mdia/alta. Procurou-se, tambm, verificar associao entre o sobrepeso dos adolescentes e a obesidade dos pais, associao entre o sobrepeso dos adolescentes e a prtica de atividades fsicas. Foram avaliados todos os 281 adolescentes do colgio, 149 meninos (53%) e 132 meninas (47%), com idade entre 10 e 18 anos. Os adolescentes foram pesados e medidos e responderam a um questionrio sobre a sua prtica de atividade fsica e sobre as caractersticas antropomtricas dos pais. Para a definio do sobrepeso utilizou-se como ponto de corte o percentil 95 do IMC das curvas de referncia construdas a partir do peso e altura representativos de adolescentes brasileiros. Foi encontrado sobrepeso em 62 adolescentes (22,1%), sendo 46 meninos (30,9%) e 16 meninas (12,1%).
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TABELA 4: PREVALNCIA DE SOBRE PESO E OBESIDADE NA ADOLESCNCIA - ESTUDOS REALIZADOS EM ESCOLAS E AMBULATRIOS DE SADE
REFERNCIA
Priore, 1998
LOCAL E CARACTERSTICAS DO ESTUDO

So Paulo, SP. Transversal. Adolescentes 12-17 anos de 7 escolas pblicas. Seleo no amostral Niteri, RJ Transversal. Todos alunos de uma escola de classe mdia, faixa etria de 15-17 anos Balaban & Silva, 2000 Recife, PE Transversal. Adolescentes de uma escola de classe mdia/alta. Seleo por amostragem Rio de Janeiro, RJ Transversal. Escolares em uma Feira de Sade. Seleo no amostral Montes Claros, MG Transversal. Todos adolescentes de uma escola de classe mdia/alta. Viosa, MG Programa de Ateno a Sade do Adolescente da UFV Goinia, GO Gestantes adolescentes. Dados de antropometria. No amostral Botucatu, SP Ambulatrio de Adolescncia. Pronturio mdico, dados de 1993-1996 Botucatu, SP Ambulatrio de Adolescncia. Pronturio mdico, dados de 1988-1992 Belo Horizonte, MG Ambulatrio de Adolescncia HC/UFMG. Amostra de pronturios mdicos de 1999
NMERO DE ADOLESCENTES M F T
160 160 320
PREVALNCIA % SOBREPESO M F T
15,6 14,0 14,7
PREVALNCIA % OBESIDADE M F T
-
PREVALNCIA % TOTAL M F T
-
Fonseca et al., 1998
183
208 391
23,9
7,2
Balaban & Silva, 2000 Silva & Balaban, 2000 Costa et al., 2000
154
276 430
35,7
11,2
20,0 (16-24) 11,6
9,7
4,2
4,2 (2.0-6.0) -
74
99 173
12,3
11,0
Nunes & Pereira, 2000
149
132 281
30,9
12,1
22,1
Priore & Ribeiro, 2000
200
36,0
36,0
Menezes et al., 2000
235 235
5,8-11,1
2,1-2,5
Goldberg et al., 2000 Garcia et al., 2000 Goldberg et al., 2000 Garcia et al., 2000 Lamounier et al., 2000
107
151 258
40,2
48,3
103
108 211
12,6
26,9
47
66 114
21,3
16,7
18,5
21,3
16,7
18,5
Maiores mdias de IMC dos adolescentes foram encontradas quando um ou os dois pais eram considerados obesos. Quando os pais foram considerados normais ou magros a mdia do IMC foi de 20,4 para os meninos e de 19,9 para as meninas. Quando um dos pais foi considerado gordo, a mdia do IMC foi de 22,2 para os meninos e de 20,7 para as meninas e quando os dois pais foram considerados gordos, a mdia do IMC foi de 21,8 e 22,2, respectivamente, para os meninos e meninas. A grande maioria dos adolescentes realizava atividade fsica regularmente, no sendo encontrada diferena entre os adolescentes normais e os com sobrepeso. Em Vitria, ES, Almeida et al. (2000) avaliaram a prevalncia de obesidade e sobrepeso em 52 estudantes adolescentes (25 da escola pblica e 27 da particular), do primeiro e segundo graus. A amostra aleatria consistiu de 1.020 estudantes, 480 da escola pblica, de um bairro pobre e 540 de escola particular, em um bairro de classe mdia alta. O IMC foi analisado de acordo com os valores de sobrepeso e obesidade segundo a publicao (BMJ 2000; 320:1240 / 6 May). Dos 52 alunos entrevistados, o sobrepeso e obesidade foi presente em 13,4%. Apresentaram sobrepeso 11,5%, com igual distribuio entre os sexos. Obesidade foi encontrada em uma adolescente do sexo feminino da escola pblica (2%). Em So Paulo, Priore (1998) avaliou adolescentes de 7 a 17 anos matriculados em 7 escolas pblicas da capital. A seleo foi no amostral, sendo considerado o nmero de 320 alunos, 160 do sexo masculino e 160 do sexo feminino. Usando o IMC, foi encontrado prevalncia de 15,6% e 14,0% de sobrepeso para os sexos masculino e feminino, respectivamente. A prevalncia total de sobrepeso foi de 14,7. Em Piracicaba, SP, Silva; Ferratore e Terezani (1999) avaliaram a prevalncia de sobrepeso em 8.731 escolares com idade acima de 11 anos, em 64 escolas. Considerando-se o percentil 85 do IMC, encontrou-se 23,8% de sobrepeso. Em Natal, RN, Lyra & Mendona (2000) avaliaram 323 alunos, idade de 16 a 20 anos, selecionados por amostragem em 36 escolas pblicas, sendo 145 do sexo masculino e 178 do sexo feminino. Atravs da antropometria, utilizando-se as medidas de peso e altura, a prevalncia de sobrepeso foi de 17,9% para o sexo masculino e 10,1% para o sexo feminino, considerando-se o IMC proposto por Sichieri & Alan (1996). No Rio de Janeiro, Costa et al. (1999) avaliaram a prevalncia de sobrepeso entre adolescentes atendidos na I Feira de Sade do Ncleo de Estudos de Adolescncia. Em 71 adolescentes, faixa etria de 12-19 anos, sendo 14 masculinos, a prevalncia de sobrepeso foi de 17,6%, usando-se o IMC. Para o sexo masculino e feminino os valores foram 28,6% e 15,5%, respectivamente. Em outro estudo, Fonseca et al. (1998) avaliaram todos alunos de uma escola de classe mdia, em Niteri. De 391 alunos, faixa etria 15-17 anos, 208 do
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sexo feminino e 183 do sexo masculino, a prevalncia de obesidade foi 7,2% e 23,9%, respectivamente. Em Ouro Preto, MG, Barros et al. (2000) avaliaram 418 adolescentes de bom nvel social, faixa etria de 10 a 20 anos, 199 do sexo feminino e 219 masculino. Utilizando-se o IMC, percentil > de 85, a prevalncia de obesidade/sobrepeso foi 16,6% para o sexo feminino e 25,8% para o sexo masculino. A elevada percentagem de gordura, medida pelo DEXA, em ambos sexos, sugere tratar-se de um grupo de risco para doenas crnico-degenerativas na vida adulta. Em Botucatu, SP, Goldberg, Baiocchi Neto e Curi (2000) em estudo com pacientes atendidos no Ambulatrio de Adolescncia da Faculdade de Medicina, analisaram pronturios de 469 adolescentes matriculados no perodo de 1988 a 1996, sendo que 211 haviam se matriculados no perodo de 1988 a 1992, e 258 no perodo compreendido entre 1993 e 1996. Compunham o primeiro grupo 108 adolescentes do sexo feminino e 103 do sexo masculino, e do segundo, 151 do sexo feminino e 107 do masculino. Na avaliao nutricional utilizou-se o IMC e a relao peso observado/peso esperado (p50) para estatura observada x 100. No primeiro perodo de estudo, de 1988 a 1992, a prevalncia de sobrepeso e obesidade para o sexo feminino foi de 26,8% e para o masculino de 12,6%. No perodo de 1993 a 1996 foi de 48,3% para o feminino e 40,2% para o masculino. Portanto, no perodo estudado, observouse um aumento de sobrepeso e obesidade. Em Belo Horizonte, Lamounier et al. (2000) em estudo retrospectivo, com dados de pronturios mdicos, avaliaram a prevalncia de sobrepeso em adolescentes no Ambulatrio de Adolescncia do Hospital das Clnicas da UFMG. Amostra foi randomizada e constituiu de 145 adolescentes, de um total de 332 adolescentes atendidos no ano de 1999. Houve perda de 31 pronturios (21,3%) devido a idade fora dos limites estabelecidos, pronturios inexistentes ou no encontrados, e pacientes sem medidas antropomtricas. Sobrepeso foi definido como IMC igual ou superior ao percentil 85, para idade e sexo. O nmero final para anlise foi de 114 pacientes, sendo 47 (41,6%) do sexo masculino e 66 (58,4%) do sexo feminino (no foi possvel identificar o sexo de um adolescente, devido ausncia deste dado no pronturio). A faixa etria considerada foi de 10 a 20 anos, mdia de idade de 15,6 anos e desvio padro de 1,5 anos. A mediana e a moda foram de 16 anos. A prevalncia de sobrepeso em adolescentes foi de 18,5% (21 adolescentes), sendo no sexo masculino de 21,3% (10 em 47 adolescentes) e no sexo feminino de 16,7% (11 em 66 adolescentes). No foi evidenciado diferena estatisticamente significativa entre sobrepeso e as variveis sexo e idade.
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Em Viosa, MG, Priore & Ribeiro (2000) avaliaram obesidade e sobrepeso com dados obtidos na primeira consulta de adolescentes do servio especializado, denominado PROASA (Programa de Ateno Sade do Adolescente) da Universidade Federal de Viosa. O programa atende filhos de servidores e alunos dos cursos de graduao e do Colgio Universitrio, objetivando promover a sade e nutrio do adolescente da comunidade universitria, em atividades individuais e de grupo. De 200 adolescentes cadastrados, verificouse que 72,9% procurou o servio por iniciativa prpria, sendo a maioria do sexo feminino (65,4%). Dos motivos citados, 95,2% desejavam uma avaliao nutricional, sendo que, destes, 45,2% alegaram querer diminuir o peso corporal. Os outros motivos foram: orientao sobre suplementos (0,8%) e exame bioqumico alterado (4%). Dos casos de histria familiar, a obesidade foi informada em 68,4% e hipercolesterolemia em 55,7%. Em relao ao estado nutricional, avaliado pelo IMC seguindo o proposto pela WHO (1995), 70 (42%) eram distrficos, sendo que, destes, 83% apresentavam-se com sobrepeso, portanto, uma prevalncia de 35%. Em Salvador, Passos, Deir e Medeiros (1999) avaliaram 56 adolescentes na faixa etria de 10-14 anos, atendidos no Ambulatrio de Adolescncia do Hospital da Universidade Federal da Bahia. Usando-se o IMC, para os valores de percents estabelecidos, foi encontrado 37,5% de obesidade e 10,7% de sobrepeso. REFERNCIAS PARA IMC Os valores de IMC desenvolvidos por Must et al. (1991) e Rosner et al. (1998) tm sido os mais usados para definir sobrepeso e obesidade, com pontos de corte para percentil 85-95 e acima de 95, respectivamente (Tabela 3). Os dados de Must et al. so recomendados pela OMS (WHO,1995) cujas curvas de percentis foram calculadas a partir de uma amostra de 20.839 americanos entre 6 e 74 anos. Os dados de Rosner et al. referem-se a uma amostra de 66.772 crianas e adolescentes americanos na faixa etria entre 5 e 17 anos. Recentemente, Cole et al. (2000) sugeriu curvas de percentis para definir obesidade e sobrepeso na infncia e adolescncia, calculados a partir de uma amostra de 192.727 crianas e adolescentes, na faixa etria de 2 a 18 anos, representativas de populaes dos pases: Brasil, Inglaterra, China, Holanda, Singapura e Estados Unidos, (Tabela 4). Os valores do IMC foram obtidos e calculados de mdias de estudos abrangentes nestes pases, dando um carter internacional. Os autores sugerem pontos de corte para obesidade na infncia e adolescncia definidos pela curva de percentil do IMC, englobando os valores de 25 e 30, recomendado pela OMS, respectivamente, para sobrepeso e obesidade.
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TABELA 3: VALORES DE IMC PARA PERCENTIS 85 E 95 POR SEXO SEGUNDO REFERNCIAS DE ROSNER ET AL. E DE MUST ET AL.
PERCENTIL 85 IDADE ANOS 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 MASCULINO Must Rosner ... 16,64 17,37 18,11 18,85 19,60 20,35 21,12 21,93 22,77 23,63 24,45 25,28 25,92 26,36 17,2 17,4 17,8 18,6 19,7 20,9 21,9 22,6 23,2 23,7 24,5 25,4 25,9 ... ... FEMININO Must Rosner ... 16,17 17,17 18,18 19,19 20,19 21,18 22,17 23,08 23,88 24,29 24,74 25,23 25,56 25,85 16,9 17,2 17,9 18,9 20,1 21,4 22,6 23,6 24,4 24,9 25,2 25,5 25,9 ... ... PERCENTIL 95 MASCULINO Must Rosner ... 18,02 19,18 20,33 21,47 22,60 23,73 24,89 25,93 26,93 27,76 28,53 29,32 30,02 30,66 18,3 19,0 20,0 21,5 23,1 24,6 25,7 26,5 27,1 27,8 28,7 29,8 30,0 ... ... FEMININO Must Rosner ... 17,49 18,93 20,36 21,78 23,20 24,59 25,95 27,07 27,97 28,51 29,10 29,72 30,22 30,72 18,5 19,3 20,4 21,7 23,0 24,5 26,1 27,5 28,6 29,3 29,6 29,9 31,3 ... ...
Fonte: Rosner et al. The Journal of Pediatrics 132(2), 1998: 211-21 Fonte: Must et al. American Journal of Clinical Nutrition 53, 1991: 839-46, 1991 e vol. 54, 1991: 773
CONCLUSO Em que pese a importncia mdico e social da obesidade, a literatura mostra poucas informaes a este respeito. Assim, verifica-se uma falta de acordo entre os diferentes estudos para os critrios adotados na classificao de obesidade no adolescente. Isto tem dificultado obter uma viso geral da prevalncia neste grupo etrio. No entanto, a maioria dos estudos tem revelado um aumento na prevalncia da obesidade na adolescncia, a exemplo do que vem ocorrendo na populao adulta. Fato este, evidenciado nos estudos populacionais realizados com amostras representativas da populao brasileira. A elevada prevalncia de adolescentes com sobrepeso e obesos, obtido atravs de estudos populacionais, justificaria a necessidade da elaborao de um programa de preveno primria dessa condio, nesta faixa etria.
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TABELA 4: VALORES DE IMC PARA SOBREPESO E OBESIDADE AGRUPADOS POR SEXO E FAIXA ETRIA, SEGUNDO A REFERNCIA DE COLE ET AL.
IDADE ANOS 2,0 2,5 3,0 3,5 4,0 4,5 5,0 5,5 6,0 6,5 7,0 7,5 8,0 8,5 9,0 9,5 10,0 10,5 11,0 11,5 12,0 12,5 13,0 13,5 14,0 14,5 15.0 15,5 16,0 16,5 17,0 17,5 18,0 IMC DE 25 (SOBREPESO) MASCULINO FEMININO 18,41 18,13 17,89 17,69 17,55 17,47 17,42 17,45 17,55 17,71 17,92 18,16 18,44 18,76 19,10 19,46 19,84 20,20 20,55 20,89 21,22 21,56 21,91 22,27 22,62 22,96 23,29 23,60 23,90 24,19 24,46 24,73 25,00 18,02 17,76 17,56 17,40 17,28 17,19 17,15 17,20 17,34 17,53 17,75 18,03 18,35 18,69 19,07 19,45 19,86 20,29 20,74 21,20 21,68 22,14 22,58 22,98 23,34 23,66 23,94 24,17 24,37 24,54 24,70 24,85 25,00 IMC DE 30 (OBESIDADE) MASCULINO FEMININO 20,09 19,80 19,57 19,39 19,29 19,26 19,30 19,47 19,78 20,23 20,63 21,09 21,60 22,17 22,77 23,39 24,00 24,57 25,10 25,58 26,02 26,43 26,84 27,25 27,63 27,98 28,30 28,60 28,88 29,14 29,41 29,70 30,00 19,81 19,55 19,36 19,23 19,15 19,12 19,17 19,34 19,65 20,08 20,51 21,01 21,57 22,18 22,81 23,46 24,11 24,77 25,42 26,05 26,67 27,24 27,76 28,20 28,57 28,87 29,11 29,29 29,43 29,56 29,69 29,84 30,00
Fonte: Cole et al. Bristih Medical Journal 320, 2000: 1-6
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REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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ESTADO DA ARTE DA ANEMIA NA ADOLESCNCIA: DISTRIBUIO E IMPLICAES PARA A SADE

Ana Marlcia O. de Assis*
INTRODUO A anemia uma das enfermidades mais prevalentes em todo o mundo, particularmente nos pases perifricos. A deficincia de ferro a causa mais importante dessa carncia (FAO/ OMS, 1991). A anemia normalmente est associada ingesto inadequada de alimentos fontes de ferro, particularmente daqueles disponveis em ferro heme (INAGC, 1993); ao consumo de altas quantidades de inibidores da absoro desse micronutriente; e carga de morbidade, principalmente quelas representadas pelas parasitoses (ACC/SCN, 1997a). Dentre as parasitoses intestinais associadas com a anemia, destacam-se as helmintases intestinais, particularmente os geo-helmintos, e dentre estes, principalmente o ancilostomo e Trichuris trichiura, por proporcionarem considerveis perdas de sangue, intestinais (ACC/ SCN, 1997b; Ananthakrishnan et al., 1997; FAO/OMS,1991). Nas reas endmicas, a malria tambm uma parasitose que se relaciona com anemia (ACC/SCN, 1997b). As parasitoses, por sua vez, esto associadas ao inadequado saneamento do meio ambiente, pobreza e inadequada ateno sade (ACC/SCN, 1997b). As evidncias indicam, tambm, uma forte interao entre o metabolismo da vitamina A e do zinco (Dawson et al., 1989) com o ferro (Mejia et al., 1977; Muhilal et al., 1988). Assim, de esperar-se que, a utilizao de um micronutriente pode ser limitada pela carncia/excesso de outro. possvel que a vitamina A contribua positivamente com a absoro do ferro, por favorecer a sua solubilidade e competindo com os fitatos e polifenis (Grcia Casal & Layrisse, 1998; Northrop-Clews et al., 1996), compostos conhecidos por inibir a absoro deste micronutriente. Assim, a carncia de vitamina A compromete a absoro do ferro. Ahmed et al. (1993) observaram correlao estatisticamente significante entre os nveis sricos de vitamina A e a concentrao de hemoglobina em 242 crianas de 5 a 12 anos de idade, em Bangladesh, suplementadas com vitamina A. Enquanto que doses elevadas de zinco medicamentoso podem comprometer a absoro do ferro, conforme observaram Dawson et al. (1989), em um
* Professora Doutora, Titular da Escola de Nutrio da Universidade Federal da Bahia.
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grupo de gestantes adolescentes, possivelmente por competir com os mesmos stios de absoro zinco no intestino delgado. Normalmente, a anemia diagnosticada atravs da concentrao de hemoglobina, tomandose como referncia os pontos de corte para a idade e o sexo, definidos pelo WHO (1968). Ainda reconhecendo que este no o mtodo mais sensvel para identificar os estgios mais precoces da carncia, ele o mais usado e indica a exausto da concentrao de ferro do organismo; assim, a anemia a ltima manifestao da deficincia de ferro (Lozoff, 1998). Ainda que outros testes sejam necessrios para confirmar a deficincia de ferro, altas prevalncias da anemia indicam tambm altas prevalncias da deficincia de ferro (Freire, 1989). Dessa maneira, as manifestaes clnicas da anemia ocorrem quando a quantidade de ferro no suficiente para assegurar a produo da hemoglobina em nveis que garantam concentraes acima dos limites de referncia, definidos para a idade e sexo (ACC/SCN, 1997b). Na atualidade, tm surgido preocupaes sobre a universalidade dos pontos de corte para a hemoglobina (Taylor et al., 1993), definidos pela WHO (1968); essa preocupao se traduz na indagao da validade dos limites estabelecidos para identificar a anemia em grupos especficos. Neste sentido, alguns estudos tm sido realizados objetivando responder a esta questo e, Khusun et al. (1999) concluram que no h indicao da definio de novos pontos de corte para a hemoglobina, diferentes daqueles atualmente usados para identificar a deficincia de ferro em mulheres indonesianas (<12 g/L). Estes autores concluram, ainda, que a dosagem de hemoglobina um mtodo til para identificar a deficincia deste micronutriente. No entanto, Himes et al. (1997), revendo os pontos de corte utilizados para definir a anemia em meninas adolescentes da Jamaica, que vivem em condies de pobreza, concluram que 107 mg/L foi o ponto de corte para hemoglobina que se mostrou mais apropriado para identificar a anemia, considerando os valores de 100 a 120 g/L e intervalos de 1 g/L, utilizados no modelo de anlise. O IMPACTO DA ANEMIA SOBRE A SADE Ainda que a grande maioria dos pases no disponham de informaes de base populacional sobre a distribuio e fatores de risco para a anemia, as informaes geradas a partir das investigaes com grupos isolados (ACC/SCN, 1997b), tm indicado que a anemia constitui um problema importante de sade, atingindo os indivduos, independentemente de idade e sexo. No entanto, a ocorrncia da anemia muito mais elevada nas crianas e nas mulheres gestantes e, dentre estas, as mais vulnerveis so as adolescentes, particularmente pelo expressivo aumento da demanda do ferro associado ao crescimento fsico rpido da criana e do feto, (FAO/OMS,1991). Quando a demanda no atendida, instala-se a deficincia.
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O conhecimento epidemiolgico consolidado, particularmente sobre os efeitos deletrios da deficincia diettica de ferro para as crianas e gestantes, as colocam na categoria de risco e justificam as aes especficas emanadas dos organismos de sade nacionais e internacionais para o controle da carncia e dos impactos negativos sobre as condies de sade e sobrevivncia desses segmentos populacionais. Nas crianas, a deficincia leva incapacidade de fixar a ateno, sonolncia e irritabilidade, interferindo negativamente no desempenho escolar (Vannucchi et al., 1992). Compromete ainda o crescimento fsico e diminui a competncia da resposta imunolgica (Lawless et al., 1994; INACG, 1993). A gravidez est associada com mudanas fisiolgicas no organismo materno, incluindo o aumento do volume plasmtico e o decrscimo do estoque de micronutrientes e da circulao de protenas, carreadores de nutriente (Ladipo, 2000). Durante este perodo da vida, a demanda de energia e nutrientes est aumentada e, se esta no atendida, pode-se instalar a desnutrio e deficincias especficas de micronutrientes, particularmente de ferro. Na gestao, a anemia est associada com o risco aumentado da mortalidade materna. Em muitas regies do mundo, a anemia severa eleva em 5 vezes o risco de morte materna relacionada gestao e ao parto (Viteri, 1994). Sabe-se, tambm, que nestas regies a anemia associa-se a outras condies desvantajosas para a gestante e seu recm- nascido, incluindo a pobreza, as mltiplas deficincias de nutrientes e micronutrientes e o restrito acesso aos servios de sade, mas ainda assim, segundo Viteri (1994), a deficincia de ferro responsvel ou contribui significantemente para o estabelecimento da maioria dos casos de anemia durante a gestao. Ainda que a relao possa no ser causal (Yip, 2000), a anemia na gestao est associada ao parto pr-termo (Allen, 2000) e ao baixo peso ao nascer (Rondo & Tomkins, 1999), que por sua vez esto associados ao risco elevado de infeco e mortalidade infantil, principalmente nos pases perifricos. Os efeitos negativos da anemia so mais pronunciados nas gestantes adolescentes do que nas mulheres adultas, embora seja reconhecido que outros fatores, a exemplo da menor busca aos servios pr-natal, possam influenciar esses resultados, mas, o fator importante a ser considerado que a adolescente necessita se preparar para atender a demanda extra de energia, macro e micronutrintes, particularmente o ferro, imposta pela gestao; preparar reservas para a lactao e, na grande maioria das vezes, desenvolver atividades no trabalho, alm de atender as demandas prprias para o seu crescimento e desenvolvimento fsicos (Viteri, 1994). A elevada prevalncia da anemia associada ao risco de morbidade nas crianas e gestantes, pode explicar o interesse cientfico devotado pelos estudiosos a esses grupos. Pouca ateno tem sido dispensada a outros segmentos populacionais, possivelmente, porque a anemia no
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constitui uma enfermidade incapacitante e no representa um risco aumentado para o bito, excetuando-se, desta condio, a anemia grave em gestantes. No entanto, o conhecimento disponvel indica que a anemia exerce impacto negativo tambm sobre a sade de outros grupos etrios. No adulto, a sintomatologia mais freqentemente associada anemia engloba o cansao, a fadiga e a diminuio da capacidade para o trabalho (ACC/SCN, 1997b; INCG, 1977). Para os escolares e adolescentes, o quadro clnico e a sintomatologia da deficincia no esto bem estabelecidos. Em um estudo de acompanhamento envolvendo 60 adolescentes saudveis do sexo masculino, Anttila et al. (1997) observaram que o estoque de ferro declinou em 50% em dois anos no seguimento, e importantes mudanas nas reservas de ferro foram identificadas no perodo de 3 meses; os autores observaram, ainda, que o atraso no desenvolvimento puberal mostrou-se associado ao decrscimo do estoque desse micronutriente, indicando uma maior demanda nesse perodo. Foi observado, ainda, que o incremento das clulas vermelhas correlacionou-se positivamente com a velocidade do crescimento testicular. Por outro lado, um estudo clnico duplo cego e placebo controlado, desenvolvido nos EEUU por Bruner et al. (1996), mostrou que as meninas adolescentes suplementadas com ferro tiveram um melhor desempenho nos testes de memria e de leitura verbal do que aquelas no suplementadas (p=0,02), indicando tambm que esse micronutriente est associado com a funo cognitiva, no somente em crianas, mas tambm em indivduos adolescentes. Um estudo placebo controlado envolvendo 354 meninas adolescentes no estgio 2 da puberdade, acompanhadas por um perodo de 4 anos, e suplementadas com clcio a cada 6 meses, com medio dos parmetros hematolgicos e antropomtricos a cada ano do seguimento, foi desenvolvido por Illich-Ernest et al. (1998). Os autores observaram que o pico do crescimento puberal e o estado menstrual tm efeito negativo sobre as reservas de ferro orgnico. Observaram ainda que a acumulao da massa magra corprea foi um forte preditor dos nveis de ferritina srica (p< 0.0001). Foi observado, tambm, uma associao negativa entre a incio do perodo menstrual, volume corpuscular mdio (VCM) e nveis de hemoglobina aos 4 anos do seguimento. Quando os nveis de ferritina srica se encontravam acima ou abaixo dos quartis de ingesto acumulativa de ferro, registrou-se uma relao inversa entre os nveis de ferritina srica e o incio da menarca. Os autores observaram, tambm, que a suplementao de clcio no exerceu efeito negativo sobre as reservas de ferro neste grupo de adolescentes. Resultados semelhantes so tambm registrados por Ikimalo et al. (1997), a partir de um estudo transversal, envolvendo 386 meninas adolescentes de uma comunidade rural e 845 de 4 escolas de uma rea urbana da Nigria, com idade entre 14-19 anos. Nesta populao as
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concentraes de hemoglobina menores que 10 g/dl estavam associadas com mais baixos ndices de massa corprea, essa associao no foi observada quando a concentrao de hemoglobina era > 10 g/dl. Brabin & Brabin (1992), a partir de uma pequena reviso bibliogrfica, concluram que dieta pobre em ferro, associada a um perodo longo do crescimento compensatrio, pode comprometer as reservas desse micronutriente. Para os autores, a explicao para essa concluso amparada no fato de que o ferro essencial para o crescimento do esqueleto e, dessa maneira, a deficincia pode comprometer o crescimento dos adolescentes. luz do conhecimento atual, particularmente sobre os fatores que interferem negativamente no crescimento do adolescente, principalmente para aqueles que se encontram na fase do estiro da puberdade (10 a 14 anos), pode-se especular, ainda, um modelo terico permeado pelas infeces, particularmente as parasitrias, por espoliar as reservas de macro e micronutrientes (e o organismo na tentativa de promover a defesa imunolgica exige maior aporte destes nutrientes, particularmente do ferro), e se a demanda no atendida compromete o crescimento pleno do adolescente. Pode-se, assim, entender a associao entre as parasitoses e anemia; neste caso, a carncia de ferro exerce um efeito negativo e indireto sobre o crescimento do adolescente. Alguns estudos tm indicado que as parasitoses constituem fatores de risco para o estabelecimento da anemia em adolescentes. Hopkins et al. (1997) observaram que as infees parasitrias, particularmente aquela causada por Ancylostoma duodenale, estavam associadas com a anemia (p< 0,01) e com a deficincia de ferro (p< 0,01), em adolescentes australianos, maiores de 14 anos de idade. Resultados similares so relatados por Tatala et al. (1998), em adolescentes da Tanznia; neste grupo, as infeces parasitrias foram as principais causas de anemia. Os resultados de um estudo conduzido por Reed et al. (1994), envolvendo gestantes adolescentes africanas, mostraram que a infeco placentria por malria estava associada com a anemia nos recm-nascidos. O consumo inadequado de alimentos fonte de ferro, tem sido tambm associado anemia, em alguns estudos. Tatala et al. (1998) observaram que a baixa disponibilidade de ferro diettico constitua, tambm, risco para a instalao da anemia em adolescentes da Tanznia. Se o pico do crescimento compensatrio em adolescentes diminui a reserva de ferro do organismo, e particularmente em adolescentes meninas as perdas menstruais contribuem para esta depleo, plausvel supor que a deficincia de ferro possa tambm comprometer o crescimento da adolescente, e uma associao negativa entre concentrao dos indicadores hematolgicos e antropomtricos deveria ser esperada.
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Neste sentido, possvel supor que a deficincia de ferro possa funcionar como obstculo para o crescimento pleno do adolescente, a exemplo do que observado em pr-escolares. No entanto, os estudos que abordam esta problemtica so escassos e os resultados originados so altamente controversos, alia-se o fato de que normalmente as amostras so constitudas por meninas adolescentes gestantes, seguramente pelo efeito danoso j demonstrado da anemia sobre a gestao neste grupo, principalmente se a anemia severa. Embora os resultados dos estudos aqui apresentados no permitam tecer concluses mais consistentes sobre a matria, indicam a necessidade de ampliao do conhecimento sobre a verdadeira dimenso do problema para os adolescentes, particularmente sobre a caracterizao, distribuio e fatores de risco para a anemia, alm dos estudos de suplementao que poderiam clarear a relao entre a disponibilidade deste micronutriente e o impacto sobre o crescimento e desenvolvimento do adolescente, principalmente na fase do estiro do crescimento, quando as demandas de ferro esto aumentadas. DISTRIBUIO ESPACIAL DA ANEMIA A anemia por deficincia de ferro uma enfermidade carencial amplamente difundida em vrias partes do mundo, acometendo populaes de regies com diferentes graus de desenvolvimento scio-econmico e cultural. Porm, a distribuio espacial da anemia indica que a maioria dos portadores dessa carncia vivem em pases perifricos. A WHO (ACC/ SCN, 1997a), utilizando uma base de dados de 1970 a 1997, ainda que oriunda de estudos no populacionais, estimou que em vrias regies subdesenvolvidas do mundo, 43% das mulheres e 34% dos homens adultos so anmicos. A FAO/OMS (1991), ao avaliar a distribuio da anemia por regies, tomando como base informaes da dcada de 80, concluram que o Sul da sia e a frica so as regies onde as prevalncias dessa deficincia so mais elevadas, identificando taxas para as mulheres adultas, respectivamente, de 58% e 44%, nesses continentes. No mundo desenvolvido a prevalncia varia de 8% a 19%, para esse grupo populacional. A WHO est empenhada em construir um sistema de informao - Micronutrient Deficiency Information System (MDIS/WHO) - que reuna informao sobre a deficincia de micronutriente de todo o mundo. Na atualidade, a base de dados desse sistema no ainda estruturada em estudos populacionais, mas, dado a escassez de informaes mais consistentes, esse organismo vem se dedicando a estud-la. A partir destas informaes, envolvendo 118 pases, Benoist & Ling (1998) estimaram a prevalncia da anemia em pases africanos, asiticos e da Amrica Latina. Os autores fizeram uma descoberta surpreendente: nos escolares (crianas de 5 a 15 anos de idade) desses pases, as prevalncias da anemia so mais elevadas do que as observadas nas crianas pr-escolares (0 a 4 anos de idade). A taxa mdia global da
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anemia para as crianas em idade escolar, nos pases destes blocos so, respectivamente, de: 49,8% (frica); 58,4% (sia); e de aproximadamente 37% (Amrica Latina), enquanto prevalncias mais baixas, respectivamente, de: 40,7%; 46%; e 23,5%, foram observadas para crianas pr-escolares. Para os pases industrializados, a prevalncia mdia estimada, a partir da base de dados do WHO, foi de 7,8% para as crianas de 5 a 15 anos de idade. Especialmente para os pases da Europa e dos Estados Unidos da Amrica, as prevalncias nessa faixa etria foram, respectivamente, de: 9,6% e 2,5%, enquanto que, para as crianas pr-escolares, foram identificadas prevalncias de 13,5% para os pases da Europa e 4,4% para os Estados Unidos da Amrica. Para Benoist & Ling (1998), existem suficientes evidncias de que a anemia constitui um problema importante de sade, particularmente para as crianas em idade escolar (5 a 14 anos), e que o conhecimento da distribuio dessa carncia demanda mais ateno do que a destinada at agora, no somente por conta dos seus efeitos deletrios, sobre os quais incluem: baixo rendimento escolar devido o comprometimento do desenvolvimento cognitivo; fadiga; disperso da ateno; e aumento da morbidade devido a baixa resistncia s infeces, mas tambm por causa do grande nmero de escolares que so atingidos (p. 7)(1). Em publicao mais recente, tambm recomendando cautela na interpretao dos resultados, uma vez que estavam sendo utilizadas informaes oriundas de estudos cujas amostras no eram representativas da populao e, ainda considerando a escassez de dados o ACC/SCN (2000), estimou que a prevalncia da anemia para adolescentes de vrios pases subdesenvolvidos, variava de 32% a 55%, independentemente de gnero. Para esse Comit, no surpreendente que nesse grupo populacional a anemia no varie com o gnero, dado que as meninas perdem sangue mensalmente atravs da menstruao, mas os meninos necessitam de uma quantidade maior de ferro por kg/peso ganho, uma vez que a massa muscular formada pelos adolescentes maior do que a observada nas meninas em fase de crescimento, explicando assim a homogeneidade na distribuio dessa carncia entre os sexos, embora essa hegemonia nem sempre seja observada em outros estudos (Agha et al.,1992; Ferreira et al. ,1998; Almeida et al., 2000). luz da discusso anterior, possvel constatar que existem evidncias consistentes para caracterizar a anemia como um problema importante de sade tambm para as crianas em idade escolar, incluindo neste grupo os adolescentes que se encontram na faixa etria dos 10 a 14 anos. Resta ainda identificar a tendncia da distribuio desta carncia naqueles de 15 a 19 anos. Certamente que vrios aspectos da produo e distribuio da anemia nos adolescentes necessitam ser elucidados, a exemplo da identificao dos fatores de risco impostos pelo ambiente social, econmico e cultural, pelas condies de saneamento do
(1) As prevalncias da anemia para as crianas de 0 a 4 anos e para a Amrica Latina, foram estimadas a partir do grfico apresentado Benoist & Ling (1998).
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meio, parasitoses e prticas alimentares, alm da associao com os estgios do desenvolvimento fsico e maturao sexual. DISTRIBUIO DA PREVALNCIA DA ANEMIA EM ADOLESCENTES BRASILEIROS As informaes produzidas at o momento em vrias regies do Brasil, permitiram identificar as crianas menores de 5 anos de idade (Assis et al., 2000a; Yuyama et al., 2000; INAN/ MS-IMIP, 1998; Assis et al., 1997; Oliveira et al., 1997) e as gestantes (Assis et al., 2000b; Tedesco et al., 1983) como grupos de risco para a anemia. A anemia um dos principais problemas de sade para as crianas menores de 5 anos de idade e, dentre estas, aquelas de 6 a 24 meses exibem as maiores prevalncias da deficincia, indicando assim uma relao inversa com a idade - diminuindo a prevalncia a medida que aumenta a idade at o patamar dos 5 anos, embora a prevalncia nesta idade seja ainda muito elevada. Para as crianas na faixa etria de 0 a 5 anos, essa tendncia tem sido identificada a partir de estudos isolados ou de amostras restritas aos servios de sade, no entanto, os dados para as crianas a partir dos 5 anos de idade so ainda mais escassos e no permitem traar uma tendncia mais consistente da distribuio da prevalncia da anemia. Mesmo assim, possvel supor que o padro de distribuio observado para os pr-escolares, possa ser esperado tambm para os escolares e adolescentes brasileiros que vivem em condies similares de adequao diettica e de morbidade, particularmente para aqueles que se encontram na fase de crescimento rpido ou no estiro do crescimento. Alguns estudos isolados, realizados em vrias regies do Brasil, indicam que a anemia est presente em 8,2% dos 269 adolescentes de 10 a 17 anos de Novo Cruzeiro, na regio Norte de Minas Gerais (Rezende et al., 2000). Em Rio Acima, Minas Gerais, Norton et al. (2000) observaram que 36,2% das crianas de 7 a 15 anos de idade eram anmicas. No Rio de Janeiro, ainda na Regio Sudeste, Castro et al. (2000) identificaram uma prevalncia global da anemia da ordem de 10,5% em 1945 adolescentes que freqentavam a rede estadual de ensino. Os autores chamam a ateno para a fato de que as crianas de 14 anos ou mais exibiram a maior prevalncia (14,3%), quando comparado com aquelas de 10 a 13 anos de idade (9,1%). Prevalncia mais elevada relatada (17,6%) por Fujimori et al. (1996) em 262 adolescentes, em So Paulo, tambm na Regio Sudeste do pas. No que diz respeito especificamente anemia na gestao no perodo da adolescncia, os dados para o pas so tambm escassos. Um estudo envolvendo 639 mulheres que deram a luz em uma maternidade da rede pblica da cidade de Salvador, no Nordeste do Brasil, indica que 41,0% das purperas de 13 a 19 anos de idade (n=144) so anmicas (< 11 mg
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de Hb por dl), (Assis et al., 2000b). Tedesco et al. (1983) observaram que entre 11 e 20 semanas de gestao, 38,4% das gestantes apresentavam anemia (< 11 mg de Hb por dl), essa prevalncia declinou medida que avanava a idade gestacional, chegando a 33,3% entre 31 a 40 semanas de gestao. Prevalncia mais baixa dessa carncia (17,4%) foi constatada em um grupo (n = 235) de gestantes de 10 a 17 anos da Regio Centro Oeste do pas, que freqentavam o ambulatrio de Ginecologia e Obstetrcia do Hospital das Clnicas da Universidade de Gois (Menezes et al., 2000). Um dos principais fatores de risco para o estabelecimento da anemia o baixo consumo de alimentos fontes de ferro, situao que foi identificada por Cunha et al. (2000), para os adolescentes de uma maneira geral, incluindo as gestantes em uma cidade de Minas Gerais. Ainda que os resultados destes estudos meream ser interpretados com cautela, por serem originrios de estudos isolados e com amostras pequenas e restritas a grupos selecionados de adolescentes. As evidncias sugerem que a anemia constitui um importante problema de sade e nutrio para as gestantes, e pode exercer impacto negativo sobre a sade do seu recm-nascido. Para os adolescentes, de uma maneira geral, os resultados indicam que esse problema tem moderada importncia de sade. As informaes geradas pela WHO padecem das mesmas debilidades metodolgicas apontadas nos estudos brasileiros, mas, levando-se em considerao o conhecimento cientfico j cristalizado de que a adolescncia se caracteriza por um perodo da vida com acelerado crescimento linear e demanda aumentada de energia, protena e micronutrientes, para fazer face as necessidades nutricionais para o crescimento e manuteno do estado adequado de sade, a tendncia traada, a partir desses resultados, pode indicar que a anemia persiste tambm na adolescncia. O conhecimento produzido indica ainda que neste perodo da vida h aumento das necessidades de ferro para assegurar a constituio da grande massa de hemcias e de uma maior quantidade de mioglobina para o desenvolvimento muscular no comeo da adolescncia (Ballabriga & Carrascosa, 1998). Se esta demanda no atendida, a carncia de ferro pode constituir um importante problema de sade para os adolescentes. Particularmente para as meninas adolescentes, conhecido que a demanda de ferro est aumentada, para assegurar o pico do crescimento e para atender as perdas provocadas pela menstruao (Hallberg & Rossander-Hultn, 1991). Se a gravidez concretizada durante a adolescncia imperativo assegurar a demanda das necessidades deste micronutriente para atender a expanso da massa eritrcitria, fornecer ferro para o feto e placenta e prevenir as perdas que ocorrem durante o parto (Ballabriga & Carrascosa, 1998). Assim, compreensvel que a carncia nesta fase da vida torna-se ainda mais crtica.
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Em resumo, o estado de sade e nutrio de crianas e adolescentes a expresso de um complexo interativo representado pelas condies do ambiente econmico, social e cultural, pelas doenas infecciosas e parasitrias e pela disponibilidade diettica de energia, macro e micronutrientes. Assim, luz do anteriormente comentado, as evidncias sugerem que a anemia por deficincia de ferro pode constituir tambm um problema importante de sade para escolares e adolescentes brasileiros. Com base neste paradigma e face ao reconhecimento da escassez de informao sobre a distribuio da anemia em escolares e adolescentes em todo o mundo, a FAO/OMS (1991) recomenda o desenvolvimento de estudos que permitam conhecer a magnitude e o impacto desta carncia sobre as condies de sade e nutrio desses grupos populacionais.
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SITUAO DA ANEMIA NA ADOLESCNCIA NO BRASIL

Maria de Lourdes Pires Nascimento*
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ADOLESCENTES E ALGUNS PARMETROS LABORATORIAIS: Hemoglobina: evidncias da interferncia dos hormnios sexuais A adolescncia tem caractersticas especficas em relao ao sexo e ao sistema eritrocitrio. Com o inicio da adolescncia, os hormnios sexuais - andrgenos, estrgenos e progesteronas - estimulam a produo das clulas precursoras eritrocitrias, influenciando o sistema eritropoitico(1, 2, 3, 4). Os andrgenos atuam diretamente no total da massa de glbulos vermelhos (2, 3, 4) , deste modo os indivduos do sexo masculino passam a ter valores mais elevados em vrios exames do eritrograma, principalmente a dosagem de hemoglobina. No sexo feminino, os estrgenos demonstraram ser estimulantes e a progesterona apresentou um efeito inibidor, resultados que evidenciam um envolvimento destes dois hormnios na regulao do sistema eritropoitico(5). A) Adolescncia, Hemoglobina e Doena Falciforme. clssica a afirmao de que na puberdade aumentam a morbidade e mortalidade da anemia falciforme. Em trabalho anterior(6), em 207 indivduos com homozigose para hemoglobina A (AA), 200 casos transmissores da hemoglobina S (AS) e 110 pacientes com anemia falciforme (SS) ns comparamos os resultados da hemoglobina em 3 faixas etrias: infncia (1 a 10 anos), adolescentes (11 a 17 anos) e adultos (a partir de 18 anos). Na adolescncia dos AA e AS, para os dois sexos, encontramos valores mais elevados de hemoglobina do que na infncia (significante p<0,05). Na adolescncia dos SS (masculinos e femininos) encontramos os menores valores mdios de hemoglobina. Neste trabalho se discute a importncia da diminuio da hemoglobina na puberdade da anemia falciforme e sua possvel relao com as modificaes hormonais da adolescncia, influenciando a morbidade e mortalidade desta anemia nesta faixa etria.
(*) Coordenadora do Servio de Assistncia s Anemias Genticas (SAAG) Hospital Geral Roberto Santos - Salvador - Bahia.
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OBESIDADE E ANEMIA CARENCIAL NA ADOLESCNCIA Hemoglobina g / dl (Mdias e D.P.) Infncia Adolescentes Masc. Fem. Masc. Fem. AA 12,8 (+ 0,8) 12,1 (+ 0,9) 7,1 (+ 0,7) 12,5 (+ 1,2) 11,9 (+ 0,8) 7,1 (+ 1,0) 13,3 (+ 1,5) 13,2 (+ 1,0) 6,4 (+ 0,9) 13,1 (+ 1,5) 12,7 (+ 0,7) 6,7 (+ 1,2)
Adultos Masc. Fem. 14,4 (+ 2,4) 14,3 (+ 1,3) 7,2 (+ 1,2) 12,8 (+ 1,3) 12,9 (+ 1,3) 7,2 (+ 1,3)
AS
SS
B) Sexo, Presena de Microcitose e Idade da Adolescncia. Na adolescncia os estmulos dos hormnios sexuais aumentam os valores de hemoglobina, pois encontramos modificaes destes valores a partir dos 15 anos de idade, nos dois sexos (4, 7, 8) . No sexo feminino, a idade mdia da menarca por volta de 12,7 (+ 1,2), porm, todos os caracteres sexuais secundrios ocorrem em torno dos 15,3 anos (+ 3,5) podendo se desenvolver at os 18,9 anos(9, 10). Pelo exposto acima, possvel que a partir dos 15 anos, a microcitose, que o achado laboratorial mais prevalente em exames hematolgicos(11), pode ter a sua freqncia diminuda. A microcitose caracterstica de anemia ferropriva, doenas genticas da hemoglobina (anemia falciforme, talassemias), doenas crnicas e sideroblastoses. Levantamos a freqncia da presena de normocitose e microcitose, por sexo e idade em 154 adolescentes masculinos e 147 adolescentes feminos, a saber:
Masculino Normocitose Microcitose F % F % 24 19,7 12 37,5 21 17,2 8 25,0 16 13,1 3 9,4 18 14,8 5 15,6 11 9,0 4 12,5 11 9,0 21 17,2 122 100,0 32 100,0 Feminino Normocitose Microcitose F % F % 19 14,9 8 40,0 25 19,7 3 15,0 16 12,6 1 5,0 25 19,7 3 15,0 11 8,7 9 7,1 1 5,0 22 17,3 4 20,0 127 100,0 20 100,0
Idade 11 anos 12 anos 13 anos 14 anos 15 anos 16 anos 17 anos Total

F= freqncia
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Freqncia acumulada tendo como divisor 15 anos:

Masculino Normocitose Microcitose F % F % 11 a 15 anos 16 e 17 anos Total
F = freqncia
Sig. p<0,05
Feminino Normocitose Microcitose Sig. F % F % p<0,05 96 75,6 24,4 100,0 15 5 20 75,0 N.S. 31 127 25,0 100,0
90 32 122
73,8 26,2 100,0
32 32
100,0 S. 100,0
A partir dos 15 anos, existiu menor freqncia de adolescentes com presena de microcitose, sendo que no sexo masculino foi significante. Albumina, beta globulina e gama globulina: infestaes parasitrias Vrios estudos cientficos tm mostrado que as infestaes parasitrias podem afetar o organismo humano, atravs de alteraes funcionais e metablicas, gerando modificaes no estado nutricional(12, 13, 14, 15, 16). Outros estudos tm mostrado que a presena de parasitoses intestinais modificam alguns parmetros bioqumicos que tambm so utilizados para avaliaes nutricionais(17, 18, 19, 20, 21). Biolley et al.(22), em estudo coproparasitolgico realizado em crianas aparentemente sadias, de nvel scio-econmico baixo, encontrou diminuio de albuminas e das fraes globulnicas no grupo de crianas com as seguintes infestaes parasitrias: E. coli, E. nana, C. menslii, I. butschlii, G. lamblia, T. trichiura, A. lumbricoides e H. nana. Em relao as protenas sricas, a literatura refere que nas sndromes parasitrias podemos encontrar um quadro protico associado da carncia nutricional - albumina e beta globulinas diminudas - e resposta imunitria e ou infecciosa - aumento de gama globulinas(23, 24, 25). No comum, entre os exames laboratoriais para avaliaes gerais de sade, a solicitao associada do exame parasitolgico de fezes com o proteinograma, principalmente quando se trata de indivduos de classe social de baixo poder aquisitivo. Geralmente, se d mais nfase para tratamento s infestaes parasitrias da infncia. Mesmo nesta faixa etria, so poucos os trabalhos sobre a freqncia de casos com diminuies de albumina, beta globulinas e aumentos de gama globulinas. De um trabalho anterior(26) destacamos os resultados encontrados, para albuminas, beta e gama globulinas, em 135 adolescentes (11 a 17 anos) de classe social de baixo poder aquisitivo com as infestaes parasitrias que so habituais.
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Infestaes parasitrias dos 135 adolescentes, como segue:

Freqncia Helmintos Ascaris l. Schistosoma m. Trichiurus t. Hymenoleps n. Strongyloides s. Ancilostomideos Protozorios patognicos Giardia l. E. histoltica Protozorios no patognicos Iodamoeba b. E. coli E. nana 47 6 44 4 6 48 7 17 9 60 48 % 34,8 4,4 32,6 2,9 4,4 35,6 5,2 12,6 6,7 44,4 35,6
O proteinograma foi feito por eletroforese de protenas em acetato de celulose, com leitura por densitometria, os limites dos valores considerados normais foram aqueles preconizados pelo equipamento de densitometria da Bio Systems: albumina = 3,5 a 4,8 g/dl; beta globulina = 0,58 a 2,03 g/dl; e gama globulina = 0,75 a 1,40 g/dl, a saber:
Albumina Freqncia % Abaixo do valor normal Dentro dos valores normais Acima dos valores normais Total 15 102 18 135 11,1 75,6 13,3 100,0 Beta globulina Freqncia % 59 73 3 135 43,7 54,1 2,2 100,0 Gama globulina Freqncia % 5 55 75 135 3,7 40,7 55,6 100,0
Nos 135 adolescentes com diversos tipos de infestaes parasitrias, o proteinograma mostrou que 55,6 % tinham gama globulina elevada, 43,7 % com beta globulina abaixo do normal e 11,1 % com albumina abaixo do normal. As gama globulinas so constitudas predominantemente de anticorpos, que so os agentes do processo de defesa denominado imunidade adquirida. Os 55,6 % dos adolescentes que apresentaram gama globulina acima dos valores normais, pode ser a resposta imunolgica as infestaes parasitrias?
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Segundo Kawai(24), o componente mais importante da frao beta globulina a transferrina, pois no soro normal, 50 % do total das beta globulinas corresponde a transferrina. A principal funo da transferrina transportar o ferro. Para os 43,7 % dos adolescentes que apresentaram beta globulina abaixo do normal, existe maior susceptibilidade para as deficincias de ferro? Na avaliao nutricional a albumina srica considerada um dos indicadores do estado das protenas viscerais (no-musculares). A diminuio da albumina uma das caractersticas dos estados de m-nutrio(24, 25). Podemos considerar um indicativo de m nutrio para os 11,1 % dos adolescentes com valores de albumina abaixo do normal?
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OBESIDADE NA ADOLESCNCIA: IMPORTNCIA EM SADE PBLICA

Gloria Valeria da Veiga*
Em termos de Sade Coletiva, os critrios para considerar um agravo epidemiolgico importante so, em ordem de prioridade, os seguintes: magnitude que se expressa em termos de prevalncia e/ou incidncia na populao; transcendncia ou dano social, aferido pela mortalidade; aparecimento de incapacitaes ou seqelas; e viabilidade, que est relacionada possibilidade de controle. Dentro desta tica, passamos a analisar a obesidade no Brasil: QUANTO A MAGNITUDE A obesidade na populao adulta no Brasil j vem sendo considerada um problema de sade pblica, desde a revelao dos dados da Pesquisa Nacional sobre Sade e Nutrio (PNSN), realizada pelo Instituto Nacional de Alimentao e Nutrio - INAN, em 1989, quando se constatou que 32% da populao adulta brasileira tinha algum grau de sobrepeso, avaliado pelo ndice de Massa Corporal (Peso/Estatura2) acima de 25kg/m2 e, destes, 6,8% apresentavam obesidade, relativo a IMC acima de 30 kg/m2 (INAN, 1991). Comparando este estudo com o realizado anteriormente (ENDEF- 1974/75) e posteriormente (PNDS 1996) constata-se um aumento importante nesta prevalncia, particularmente entre mulheres de baixa renda (Monteiro, 1995; Coitinho, 1998). Apesar dos valores acima revelados ainda serem inferiores ao que vem sendo observado nos EEUU, onde a obesidade j atinge cerca de 34,7 milhes de indivduos adultos, correspondendo a 21% da populao (Vanitallie, 1996), no se pode ignorar que a obesidade vem se tornando um problema emergente no Brasil e para enfrent-la seria importante considerar os estgios iniciais de seu desenvolvimento, em que se inclui a fase da adolescncia (Sichieri & Allan, 1996). Nesta faixa etria, os estudos tm demonstrado que a prevalncia de obesidade tende a aumentar.
Prof. Adjunto II do Departamento de Nutrio Social e Aplicada Instituto de Nutrio da Universidade Federal do Rio de Janeiro.
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Frelut et al. (1995), baseado em estudos epidemiolgicos publicados nos ltimos 10 anos quanto a evoluo da prevalncia da obesidade infantil em alguns pases, revelou que na Frana houve um aumento de 28% durante os anos de 1980 e 1986, em indivduos de 9 a 18 anos de idade; na Gr-Bretanha, um aumento de 21% a 65% (dependendo do gnero e da faixa etria) entre 1972 e 1981; e no Japo, a prevalncia de sobrepeso teve um aumento de 53%, em crianas de 6 a 14 anos entre 1979 e 1988. Nos EEUU, o National Health and Nutrition Examination Survey - NHANES III concludo em 1994, demonstrou um aumento na prevalncia de sobrepeso em crianas e adolescentes de 6 a 17 anos, quando comparados aos resultados de estudos anteriores (NHES ciclos II e III e NHANES ciclos I e II), indicando que, em cada 5 crianas e adolescentes americanos, uma tem sobrepeso (Dietz, 1998; Troiano, 1998). A populao adolescente brasileira ainda no foi analisada atravs de estudos populacionais da mesma magnitude que os internacionais, no sentido de verificar as tendncias de obesidade nesta faixa etria no pas. Todavia, a anlise de alguns autores permite inferir estas tendncias. Sichieri et al. (1995), analisando os dados da PNSN, constataram que na Regio Sul, a distribuio do IMC dos meninos mostrou-se semelhante a dos americanos, e das meninas com tendncia a valores mais altos para a populao brasileira, podendo-se deduzir que o sobrepeso j preocupante nas jovens brasileiras. Recentemente, Neutziling (1998), analisando dados do mesmo estudo, encontrou prevalncia de 7,6% de sobrepeso em adolescentes com idade entre 10 e 19 anos. Este percentual aparentemente baixo quando comparado aos estudos realizados em pases desenvolvidos, entretanto o critrio utilizado pelos autores foi o percentil 85 da distribuio de IMC da populao americana (Must, 1991) que, segundo a OMS (1995), deve ser utilizado com cautela, tendo em vista a elevada prevalncia de obesidade observada naquele pas e os valores de IMC no percentil 85 serem bastante elevados, podendo subestimar o problema na nossa realidade. De fato, Veiga (1997), analisando a prevalncia de sobrepeso em 1540 adolescentes com idade entre 10 a 17,9 anos, estudantes de uma escola privada de Niteri -RJ, observou que esta era maior quando avaliada com base na distribuio de IMC da populao brasileira (Anjos et al., 1998) (22,1% e 46,2%, para meninas e meninos, respectivamente) do que com base na distribuio da populao americana (14,2 e 26,2%). Tambm Sichieri & Allan (1996) observaram uma subestimao do sobrepeso em adolescentes do Rio de Janeiro quando compararam critrios especficos para a populao brasileira e o critrio proposto pela WHO (1995), particularmente para os meninos. A anlise destas informaes permite inferir que a obesidade na adolescncia no Brasil j merece ateno especial do Setor Sade dado que a prevalncia j pode estar prxima das encontradas em pases desenvolvidos e, levando-se em considerao ainda que, segundo
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Dietz (1998), o Brasil est entre os quatro pases que apresentam uma rpida elevao de prevalncia de sobrepeso e obesidade em crianas e adolescentes, quando avaliados pelo IMC, mesmo em populaes mais carentes QUANTO A TRANSCENDNCIA OU DANO SOCIAL Sabe-se que a obesidade doena grave e fator de risco para uma srie de outras doenas, como: diabetes mellitus no insulino-dependente (DMNID), hipertenso arterial e doena coronariana que, por serem to comuns na populao obesa, tm sido descritas como complicaes da obesidade (Relatrio Internacional, 1996). Estima-se que o DMIND e a hipertenso so trs vezes mais prevalentes nos obesos do que na populao em geral, e a hiperlipidemia 1,5 vezes mais prevalente. Presume-se ainda que aproximadamente 80% dos pacientes com DMIND sejam obesos, que metade dos indivduos obesos tendem a ser hipertensos e que at 30% apresentem hiperlipidemia. Desta forma, o risco geral de morbidade e mortalidade por doenas cardiovasculares bastante elevado nestes indivduos e aumenta a medida que o nmero de doenas concomitantes aumenta, justificando o fato dos obesos terem, em mdia, seis anos a menos de vida do que os no obesos. (Relatrio Internacional, 1996). Acrescenta-se a estes, o fato de que importantes custos recaem sobre a sociedade, em termos de recursos mdicos necessrios para se tratar a obesidade e doenas associadas. Em muitos pases, os custos diretos da obesidade chegam a cerca de 2 a 7% do oramento total de gastos com sade (WHO, 1998). No Brasil, no temos ainda estimativas do custo econmico da obesidade, mas acredita-se que no seja muito diferente da realidade de outros pases. Por todos estes aspectos, fica caracterizado o dano social da obesidade para uma populao. Em adolescentes, o sobrepeso est associado com o aumento de risco de obesidade na vida adulta e, portanto, indiretamente associado com as doenas crnicas relacionadas ao excesso de gordura corporal. Cerca de 80% dos adolescentes obesos tornam-se adultos obesos (Abrahan & Nordsiek, 1960). Guo et al. (1994) verificaram que indivduos de dezoito anos classificados no percentil 95, em relao ao IMC para idade, apresentaram um risco aumentado de se tornarem obesos aos trinta e cinco anos de idade, com probabilidades estimadas em 78% para homens e 66% para mulheres. Outra questo a ser considerada que as alteraes metablicas associadas a obesidade, antes mais evidentes em adultos, hoje j comeam a se manifestar na crianas e no adolescente, obesos. Alguns estudos em pases desenvolvidos tm demonstrado que a presena de sobrepeso em crianas e adolescentes foi positivamente associada com nveis sricos elevados
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de triglicerdios, negativamente associada com nveis de HDL-colesterol, (Guidding et al.,1995; Steinberger et al., 1995), e positivamente associada com VLDL e LDL colesterol (Tokunaga et al., 1982). Gortmaker et al. (1987) verificaram que adolescentes obesos americanos, apresentavam risco aproximadamente 3 vezes maior de ter aumento nos valores de presso arterial do que os adolescentes eutrficos. No Brasil, um estudo realizado recentemente com adolescentes de 12 a 18 anos, atendidos no ambulatrio de clnica mdica e nutrio do Ncleo de Estudos da Sade do Adolescente do Hospital Pedro Ernesto da Universidade do Estado do Rio de Janeiro, avaliou fatores de risco para doenas cardiovasculares em adolescentes com sobrepeso. A proporo total de adolescentes com perfil lipdico alterado est apresentado na Figura 1. Estes adolescentes apresentaram mdias do percentual de gordura corporal elevadas, com base na bioimpedncia eltrica, o HDL-C se correlacionou negativa e os triglicerdeos positiva e significativamente com a prega cutnea suprailaca e com a circunferncia da cintura. Verificou-se ainda que o percentual de gordura corporal e a massa gorda correlacionaram-se com a relao LDL-C/ HDL-C e com a presso arterial sistlica e diastlica. Este estudo evidenciou que neste grupo de jovens, de nvel scio-econmico baixo, j se percebem alteraes metablicas importantes relacionadas a adiposidade, sendo estas, fatores de risco para o desenvolvimento de doenas cardiovasculares. (Oliveira, 1999). Ainda no mesmo Ncleo, Carvalho et al. (1999) observaram 65% de hipertenso arterial em um grupo de 63 adolescentes atendidos no perodo de abril a outubro de 1998, nos quais a prevalncia de sobrepeso foi de 87%. FIGURA 1: PERCENTUAL DOS ADOLECENTES AVALIADOS COM PERFIL LIPDICO ALTERADO
90
83,3
80
70,8
70
67,9 62,5 62,5 58,3 58,3 58,9 60,7

Colesterol LDL-colesterol HDL-colesterol
60 Em percentual
50
48,2
40
Colesterol/HDL-C
30
26,8
28,6
LDL-C/HDL-C Triglicerdeos
20
10
0 Meninos Meninas
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Um outro estudo, realizado com amostra probabilstica composta por 616 adolescentes do Rio de Janeiro, revelou associao positiva entre medidas antropomtricas como peso, IMC e dobras cutneas com presso arterial, sugerindo que o controle de peso em idades precoces pode ter impacto sobre a prevalncia de hipertenso arterial essencial do adulto (Costa & Sichieri, 1998). Alm destas alteraes metablicas, sabe-se que a mais prevalente e imediata conseqncia do sobrepeso na adolescncia psicossocial. Isolamento social e baixa taxa de aceitao dos colegas so problemas comuns para jovens obesos. Neste momento da vida, quando o indivduo est desenvolvendo sua auto-imagem, a obesidade pode ser extremamente prejudicial ao seu desenvolvimento psicolgico e social (Campos, 1995). Considerando que a prevalncia de sobrepeso em adolescentes no Brasil j est se mostrando bastante relevante, que jovens com sobrepeso tm maior probabilidade de virem a ser adultos obesos com maiores riscos de adoecer, a presena j constatada de morbidade associada a obesidade j na adolescncia, e a m qualidade de vida de jovens obesos, em decorrncia do estigma social que gira em torno do problema, pode-se dizer que o sobrepeso na adolescncia j est ganhando reconhecimento como um problema de sade coletiva no nosso meio. QUANTO A VIABILIDADE DE CONTROLE Esta anlise implica numa avaliao dos possveis fatores que podem explicar a tendncia de ascenso da obesidade em pases desenvolvidos e em desenvolvimento. A reduo da atividade fsica que pode estar relacionada a predominncia das ocupaes que demandam menor esforo fsico e, conseqentemente, menor gasto energtico e o aumento progressivo no consumo de energia e gordura na dieta dos indivduos tm sido considerados os fatores que esto mais associados a este quadro epidemiolgico que se apresenta (Monteiro & Conde, 1999). Nos EEUU, os programas que visam o controle da obesidade (1995 US Dietary Guidelines) propem mudana no estilo de vida que inclui melhor qualidade da alimentao (com mais baixo consumo de gorduras e alimentos energticos) e aumento de atividade fsica. H um consenso de que a obesidade um problema de difcil controle quando atinge propores alarmantes, como a que vem sendo verificada nos EEUU. O projeto norte americano Healthy People 2000 visava uma diminuio de 23% no nmero de pessoas com sobrepeso, entretanto, nos meados da dcada de 90 houve um aumento de 30% na parcela da populao com sobrepeso (Relatrio Internacional, 1996). No encontramos relatos na literatura quanto a programas de preveno e controle da obesidade, particularmente em pases em desenvolvimento, provavelmente devido a novidade que este problema representa na agenda de Sade Pblica destes pases. Desta forma, difcil analisar o aspecto da viabilidade
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de controle, no se podendo afirmar se o aumento na prevalncia da obesidade tem se dado em decorrncia de falta de polticas de combate ao problema ou por fatores inerentes (genticos) prpria doena. Todavia, a rpida elevao das taxas de obesidade nos ltimos anos um dado importante no fortalecimento da influncia dos fatores ambientais, o que possibilita intervenes no sentido de eliminar ou minimizar os seus efeitos (Silva, 1998), aceitando-se ser a obesidade uma doena controlvel. No Brasil , recente anlise feita por Monteiro & Conde (1999) sobre a tendncia secular da obesidade, segundo estratos sociais, comparando estudos nacionais realizados em 1975, 1989 e 1997 revelou, pela primeira vez, uma tendncia de declnio da obesidade (13,2% para 8,2%, no perodo entre 1989 a 1997) em uma parcela da populao feminina da Regio Sudeste do pas, correspondente a 25% de mulheres de maior renda, fenmeno que, segundo os autores, at o presente momento no havia sido descrito em nenhum pas em desenvolvimento, apenas observado em um nico estudo na Finlndia. Os autores consideraram improvvel que polticas governamentais na rea de sade pblica tenham tido papel relevante na reduo da obesidade. Postularam a possibilidade de que, aps o impacto da revelao dos resultados da PNSN, no incio da dcada de 90, de que a obesidade e no a desnutrio era o distrbio nutricional mais freqente na populao adulta. Aes educativas exercidas pelos principais meios de comunicao de massa atravs de matrias, reportagens e notcias centradas nas conseqncias danosas da obesidade e na importncia de mudar hbitos alimentares e incrementar a atividade fsica, possam ter tido papel relevante neste processo e que, ao menos uma parcela feminina do pas, que dispe de recursos (renda, escolaridade entre outros), necessrios para compreender e seguir os contedos propostos por estas mensagens educativas, tenha sido atingida. Diante deste panorama, pode-se deduzir que a implantao efetiva de polticas pblicas articuladas, consistentes e permanentes de promoo sade, possam, de fato, combater o avano da obesidade no pas, concluem os autores. A viabilidade de controle da obesidade na adolescncia, assim como no adulto, deve ser analisada com base nos fatores de risco mais associados ao problema nesta faixa etria. Os estudos tm revelado que o consumo alimentar dos adolescentes est longe do recomendado, geralmente, com uma ingesto de gordura total e saturada acima da recomendao, e uma ingesto deficiente de certas vitaminas e minerais. (Devaney et al., 1995; Munoz et al., 1997). Na pesquisa do municpio do Rio de Janeiro, observou-se que entre adolescentes do sexo masculino 25% das calorias eram provenientes da gordura e nas do sexo feminino este percentual foi de 28% (Sichieri, 1998). Entre os adolescentes de classe mdia de Niteri, RJ, as calorias da gordura representavam 35% das calorias totais consumidas. Naqueles com sobrepeso, a porcentagem de gordura na dieta foi maior do que entre os sem sobrepeso (Fonseca et al.,1998). Tambm Saito et al., em 1985, atravs de um estudo sobre o atendimento multiprofissional de adolescentes, divulgaram que, entre as preferncias
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alimentares dos jovens atendidos, estavam os doces, em primeiro lugar, seguidos por po, sanduches e biscoitos, caf e sucos artificiais, salgadinhos (pastis e coxinhas), batatas fritas e sorvetes. Entre os alimentos menos tolerados, estavam as hortalias, leite, feijo e frutas, ou seja, aqueles que eram mais freqentemente propostos na orientao diettica. Estes estudos revelam o quanto que os hbitos alimentares na adolescncia, geralmente influenciados por propagandas e modismos, pode estar contribuindo para obesidade. Um outro fator que pode estar fortemente associado a obesidade na adolescncia o sedentarismo das horas de lazer. Dietz e Gortmarker (1985) concluram que o tempo gasto assistindo TV acarretava um aumento do risco de obesidade em crianas e adolescentes americanos, mostrando um aumento de 2% na prevalncia, a cada hora a mais assistindo TV. Andersen et al. (1998) tambm verificaram que as crianas que assistiam mais de 4 horas de TV por dia tinham IMC maior que as que assistiam menos de 2 horas. No Brasil, Fonseca et al. (1998) encontraram tambm uma associao positiva e significante entre horas assistindo TV e vdeo e valores de IMC entre os meninos, sendo que os com sobrepeso que dedicaram maior nmero de horas a essas atividades. importante que as estratgias de preveno alcancem os nveis de cuidados primrios, a interveno a nvel familiar e a nvel escolar. Para crianas, foi demonstrado que o contato freqente e nos primeiros anos de vida foi a abordagem mais efetiva ao controle da obesidade infantil (Davis, 1994). Todavia, na faixa da adolescncia, difcil imaginar estratgias de combate a obesidade a nvel de ateno primria, visto que a freqncia dos adolescentes aos postos e servios da rede de sade bastante rara, s ocorrendo, na maioria das vezes, em casos de gravidez. A educao alimentar e comportamental direcionada aos pais pode contribuir para a reduo da prevalncia de obesidade em crianas e adolescentes, visto que o tratamento com terapia familiar tem maior chance de perda ou manuteno do peso do que com tratamento isolado (Wadden, 1990). Entretanto, no se pode esquecer que esta tambm a fase da contestao da autoridade e, se at a fase da infncia os pais tinham algum controle sobre o hbito alimentar de seus filhos, provvel que na adolescncia a influncia do grupo seja bem mais relevante. Dentro deste contexto, ressalta-se o papel da escola, na qual os programas de preveno e controle da obesidade deveriam centrar sua estratgia de ao. A escola um local til para a implantao de programas de preveno da obesidade, j que grande parte das crianas e adolescentes freqentam a escola e parte dos seus hbitos alimentares e de atividade fsica so cultivados nela (Leo, 2000). Story (1999) revisou na literatura estudos relacionados a programas de preveno e tratamento da obesidade em escolas. Verificou que h escassez destes programas (apenas 11 estudos de 1995 a 1999), mas que os resultados, apesar de modestos e a curto prazo, so positivos.
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Os autores citam um modelo de programa escolar de preveno e tratamento para obesidade, desenvolvido por Allensworth & Kolbe em 1987, que consiste de oito componentes interativos (Figura 2), objetivando as prticas alimentares e padres de atividade fsica saudveis. At o momento, desconhecemos programas especficos, cuja meta seja o controle e preveno da obesidade infanto-juvenil no Brasil. Acreditamos que a implantao de modelo semelhante ao aqui exposto poderia contribuir em muito para a preveno e controle da obesidade nos jovens brasileiros. Figura 2: Componentes do modelo de programa escolar de preveno da obesidade (Story, 1999)
Aulas sobre sade (currculo) Merenda escolar
Aulas de educao fsica Programas Orientao Pedaggica
Servios de sade escolar
Objetivo: estabelecer prticas alimentares e padres de atividade fsica saudveis, e atingir pesos saudveis em crianas e adolescentes Alimentos oferecidos na cantina Interao comunidade e famlia
Prog. sade Professores Funcionrios
Por ltimo, importante ressaltar que a preocupao com o atual modelo esttico do corpo, que cultua a magreza como expresso mxima de beleza, tem levado a desordens nutricionais graves como bulimia e anorexia, particularmente na adolescncia. Uma grande preocupao dos adolescentes com manter-se magro tem sido observado em alguns estudos. Analisando o comportamento de adolescentes de nvel scio-econmico baixo (NSEB) e mdio (NSEM), Veiga (1997), observou que, mesmo entre as eutrficas, 19,0% das de NSEM e 13,4% das de NSEB, consideravam-se com excesso de peso e 23,6% e 16,7% j haviam feito tentativas para emagrecer, apesar de eutrficas. No estudo de Fonseca et al. (1998), 24,3% das meninas com peso normal, faziam dieta para emagrecer. Brugman et al.(1997) verificaram que entre 1359 estudantes de 13 a 15 anos, faltar aula e tomar medicamentos, estava mais
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freqente entre meninos e meninas que faziam dieta para emagrecer, respectivamente, indicando que fazer dieta est longe de ser um comportamento saudvel, entre os adolescentes. Do ponto de vista do consumo alimentar sabe-se tambm, que adolescentes manterem-se magros no sinnimo de hbitos alimentares saudveis. Em estudo realizado em North Carolina, nos Estados Unidos, em uma amostra de escolares de 53 escolas, 9,7% das meninas e 4,0% dos meninos relataram vomitar ou usar laxativos para perder peso (Krowchuk et al., 1998), mostrando que adolescentes podem engajar-se em formas de atingir perda de peso que podem comprometer a sade e associar-se a distrbios alimentares. Este desejo de ter um peso abaixo dos padres considerados como normais, especialmente arriscado em idades mais jovens, quando o uso de dietas crnicas com reduo de ingesto de calorias e inadequao nutricional, colocam o indivduo em risco de problemas fsicos e psicolgicos, principalmente na infncia e adolescncia, quando o corpo necessita de energia e adequado suprimento de nutrientes para o crescimento normal. Conclui-se que, por ser a obesidade uma doena de difcil tratamento na vida adulta, a sua preveno, seja a nvel de ateno primria, evitando o surgimento j na infncia ou adolescncia, seja a nvel secundrio, impedindo a evoluo dos casos j diagnosticados, de fundamental importncia j que o tratamento nesta fase apresenta um melhor prognstico do que na idade adulta. Deve-se pensar, todavia, em polticas de sade coletiva que atendam as especificidades psico-sociais e culturais da adolescncia e que no reforcem uma prtica j existente, de comportamentos pouco saudveis de manuteno de peso (Sichieri e Veiga, 1999). Promover o aumento da atividade fsica e incentivo a aquisio de hbitos alimentares saudveis, criando condies objetivas para sua realizao, seriam, provavelmente, os principais componentes de polticas de uma vida saudvel entre adolescentes.
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A OBESIDADE NA INFNCIA E ADOLESCNCIA COMO FATOR DE RISCO PARA DOENAS CARDIOVASCULARES DO ADULTO
Reynaldo Gomes de Oliveira*
INTRODUO As doenas cardiovasculares como ataques cardacos, infartos agudos do miocrdio, morte sbita, insuficincia cardaca por coronariopatia, assim como as doenas cerebrovasculares, como os acidentes vasculares cerebrais isqumicos e hemorrgicos, so responsveis por mais da metade dos bitos no Brasil. A profilaxia destas doenas , por isso, uma prioridade absoluta. Nas ltimas quatro dcadas diversos estudos epidemiolgicos definiram claramente os principais fatores de risco para estas doenas. Alguns destes fatores como sexo, idade e histria familiar no so modificveis. Os principais fatores de risco modificveis so a hipercolesterolemia (LDL elevado), a hipertenso, o tabagismo, o HDL baixo, o diabetes, o sedentarismo, a obesidade e o estresse psicossocial. Nesses, estudos a obesidade ocupa um lugar secundrio em relao a dislipidemia, hipertenso e tabagismo. No entanto, este enfoque tem sido modificado e a obesidade passou a ser considerada um fator de risco de primeira linha. Isto se deve a trs fatores bsicos: (1) a obesidade est fortemente associada a trs grandes fatores de risco: a hipertenso, as dislipidemias e a resistncia insulina; (2) a obesidade o fator de risco que mais cresce em prevalncia; e (3) a obesidade do adulto uma doena de difcil tratamento ou, para alguns, intratvel. Alguns autores consideram que a importncia real da obesidade no claramente demonstrada estatisticamente nos estudos epidemiolgicos porque (1) ela se associa fortemente com hipertenso, dislipidemia e sedentarismo e, quando estas variveis entram no modelo estatstico, a importncia da obesidade tende a diminuir ou desaparecer; (2) ocorre um confundimento com o tabagismo, uma vez que este reduz a ponderosidade (peso relativo) mas aumenta o
* Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais.
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risco cardiovascular; (3) a obesidade exige um tempo maior para produzir efeitos como fator de risco (mais de 8 anos); (4) um confundimento provocado pelas pessoas que perderam peso recentemente; (5) a importncia da obesidade como fator de risco aumenta com a idade; e (6) a obesidade central, abdominal ou andrgena muito mais importante como fator de risco de doena cardiovascular que a obesidade de ginecide, de quadris e coxas. Nos ltimos anos vm se acumulando evidncias cientficas de que a aterosclerose e a hipertenso arterial, doenas tpicas do adulto, so processos patolgicos que, em muitos casos, comeam na infncia e adolescncia. Ainda nas dcadas de 20 e 30 alguns autores descreveram leses precursoras de aterosclerose na aorta de crianas e jovens (Gerber & Zielisnky, 1997). O conceito de que a aterosclerose tpica dos idosos era uma doena que se iniciava nos jovens foi reforado pelos estudos de necropsias de soldados americanos mortos na guerra da Coria que, com idade mdia de 22,7 anos, j apresentavam leses aterosclerticas significativas (Enos et al., 1955). Tambm autpsias de 105 soldados americanos jovens (idade mdia de 22,1 anos), mortos no Vietn (McNamara et al., 1971), mostraram que 45% apresentavam evidncias de aterosclerose coronariana, 5% apresentavam aterosclerose severa, mas nenhum apresentava leses que reduzissem a luz das coronrias. Em estudos mais recentes de necropsias de crianas e adultos jovens falecidos precocemente por causas no cardacas, sobretudo trauma, e cujos fatores de risco de doena cardiovascular (IMC, presso arterial, lipidograma, tabagismo) eram conhecidos porque o indivduo estava sendo acompanhado em vida pelo Estudo de Bogalusa (Newman et al., 1986; Tracy et al., 1995; Berenson et al., 1992; Berenson et al., 1998), ou porque alguns fatores de risco haviam sido analisados em amostra de sangue colhida ante-mortem (Pday Research Group, 1990), foi demonstrada uma relao significativa entre a extenso da aterosclerose na aorta e nas coronrias com estes fatores de risco. No estudo de Bogalusa, entre 93 indivduos de 2 a 39 anos que apresentavam entre zero e quatro fatores de risco, foi encontrado, respectivamente: 19,1; 30,3; 37,9; e 35,0% da superfcie da ntima da aorta coberta por placas ateromatosas. Nas coronrias o percentual de estrias gordurosas era respectivamente: 1,3%; 2,5%; 7,9%; 11%; e o percentual de placas fibrosas de 0,6%; 0,7%; 2,4%; e 7,2%. Neste estudo, a presso sistlica apresentou correlao positiva com as leses coronarianas mas no com as alteraes na aorta , e a presso diastlica se correlacionou apenas com as placas fibrosas nas coronrias. Entre os principais fatores de risco de doena cardiovascular do adulto, cinco j tiveram sua importncia comprovada na infncia e na adolescncia: tabagismo, dislipidemias (LDL ou colesterol total elevado e HDL baixo), hipertenso, obesidade e sedentarismo. A preveno desses fatores de risco, ainda na infncia, tem como base uma extrapolao dos dados obtidos em adultos pois ainda no existem estudos controlados demonstrando que a interveno na
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infncia altera o risco cardiovascular. Na falta destas evidncias ainda no se pode recomendar com certeza o uso indiscriminado de programas populacionais de pesquisa (screening) de rotina de hipertenso e dislipidemia na populao infantil, como deve ser feito para a populao adulta. Deve-se considerar que as crianas e adolescentes que apresentam fatores de risco bem estabelecidos no esto sob risco imediato. Assim, a estratgia peditrica deve ser a de oferecer sempre, verbalmente e por escrito, recomendaes profilticas universais e recomendaes profilticas especficas para as crianas com fatores de risco j identificados. A pesquisa dos fatores de risco recomendada como rotina nos pacientes de alto risco que so os casos com histria familiar de doena coronariana ou cerebrovascular precoce, histria familiar de dislipidemia ou presena de dois ou mais fatores de risco na prpria criana. fundamental, entretanto, que os pediatras incluam na rotina de todas as suas consultas a pesquisa sistemtica de fatores de risco de doena cardiovascular na criana e em seus pais e se comprometa com as orientaes sobre as medidas profilticas contra estes fatores de risco (Bronfin & Urbina, 1995). Tambm os hbitos alimentares, de fumar, o estilo de vida, o gosto pelo esporte e outras atividades fsicas so, em grande parte, definidos na infncia e adolescncia. Assim, a abordagem profiltica dos fatores de risco de doena cardiovascular do adulto deve ser uma das aes bsicas de sade de responsabilidade do pediatra. Obesidade o excesso de gordura no organismo, causada basicamente pela ingesto energtica de alimentos maior que o gasto calrico do organismo. uma doena multifatorial que envolve fatores genticos, psicolgicos e psicossociais, hbitos e cultura (sobretudo os hbitos dietticos, o nvel de atividade fsica e as atividades sedentrias). Os casos de origem endocrinolgica so exceo. A obesidade, sobretudo a obesidade central ou abdominal, est fortemente relacionada aos principais fatores de risco de doena cardiovascular do adulto, ou seja, hiperlipidemia, hipertenso, hiperinsulinemia, assim como com doenas cardiovasculares e cncer. Alm disso, a obesidade infantil e do adolescente est fortemente associada a diabetes tipo II (cuja prevalncia tem crescido muito), distrbios emocionais, complicaes ortopdicas (sobretudo de coluna e quadril e artrites degenerativas), colelitase, doena ovariana policstica, esteatose heptica no alcolica e sndrome de apnia-hipoventilao. A obesidade infantil vem se tornando uma epidemia no mundo. Nos EUA e no Brasil a prevalncia da obesidade aumentou cerca de 50% na ltima dcada e cerca de das crianas
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so obesas ou apresentam sobrepeso. Entre 40 e 80% das crianas obesas sero adultos obesos. Pelas metanlises de diversos estudos de coortes pode-se estimar que cerca de 50% das crianas obesas aos 7 anos sero adultos obesos, enquanto 80% dos adolescentes obesos se tornaro adultos obesos. A correlao entre obesidade em menores de 3 anos com obesidade futura na idade adulta pobre. Por outro lado, 75% dos adultos obesos no eram obesos aos 7 anos. Uma das causas desta maior relao entre obesidade infantil e do adulto ser maior quanto maior a criana o efeito favorvel do crescimento como coadjuvante no tratamento da obesidade. Enquanto uma criana que mantm seu peso enquanto cresce tende a resolver sua obesidade em poucos anos devido ao crescimento, na adolescncia, aps os 15 anos, emagrecer significa necessariamente perder peso. As dificuldades e as falhas associadas ao tratamento da obesidade do adulto so de tal monta que a maior parte dos tipos de cnceres tem hoje uma perspectiva de cura maior que a obesidade do adulto. Alguns autores chegam a afirmar que, na verdade, a obesidade do adulto se comporta como uma doena incurvel ou de difcil controle. Estas afirmaes aumentam a importncia de dar nfase ao tratamento e profilaxia da obesidade ainda na infncia e adolescncia. Afinal, quanto maior a prevalncia, o impacto sobre a sade e a dificuldade de tratamento de uma doena, maior nfase deve ser dada sua profilaxia. Assim, como ocorre com outras doenas, a forma mais eficiente de se fazer a profilaxia da obesidade a identificao e o combate sistemtico aos seus fatores de risco. Nota-se que alta a freqncia de falha dos pediatras em detectar e iniciar o tratamento precoce da obesidade. Apenas 20% das crianas obesas relatam ter recebido alguma orientao teraputica mdica. FATORES DE RISCO DA OBESIDADE INFANTIL Comer muito, de uma maneira geral, independente do tipo de alimento, o fator de risco mais importante. Os desvios qualitativos como comer excesso de alimentos proticos ou excesso de gorduras assim como o baixo consumo de verduras e legumes so significativos mas menos importantes que simplesmente a reduo do volume total de calorias ingeridas. Tambm a distribuio dos alimentos ao longo do dia importante. Recomenda-se comer com regularidade nos horrios adequados, com consumo maior no incio que no final do dia ao mesmo tempo que deve ser evitado o consumo de alimentos nos intervalos das refeies. O habito de beliscar nos intervalos das refeies (biscoitos, bolachas, chips, doces, balas, refrigerantes e chocolate) est fortemente associado obesidade.
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Mais que um fator de risco, a obesidade materna revela, ao mesmo tempo, a presena de um fator gentico e ambiental. Os hbitos maternos que a levaram obesidade tendem a ser copiados pelo filho. Por outro lado, diversos trabalhos demonstram que a abordagem teraputica da criana tem mais chance de sucesso quando feita junto com o tratamento da me e de outros obesos da famlia. O nvel de atividade fsica uma das variveis mais importante e consistentemente associada prevalncia de obesidade. Pode ser avaliada de vrias formas: distncia percorrida caminhando por dia, andar para a escola, andar versus andar de carro, elevador versus escada. So importantes as oportunidades de brincar fora de casa: brincadeiras de rua (pegador, bola, bicicleta, etc), clubes, piscina, praia, praa e parque. Outra parte importante so as atividades fsicas programadas, como as aula de educao fsica na escola, aulas de esportes (natao, futebol, vlei, ginstica, dana, artes marciais, etc) e atividades relacionadas ao trabalho domstico (arrumao, limpeza, jardinagem, etc.). To importante quanto o estmulo s atividades fsicas o controle ou limitao das atividades sedentrias, sobretudo limitar o tempo gasto assistindo TV, jogar vdeogame ou minigames, computador (jogos e internet ldica). Os fatores de risco para sedentarismo e baixo nvel de atividade fsica so a disponibilidade de TV no quarto, falta de definio de horrios para TV, disponibilidade de vdeogames e computadores, falta de rea fsica externa na residncia, falta de segurana (risco de violncia) na rua e pais ausentes de casa a maior parte do tempo. Fatores de risco menores para a obesidade infantil so: sobrepeso ou obesidade anterior (j revertidos), excesso proporcional de gordura na dieta, famlias com dois filhos, famlias com menos de 4 pessoas, maior nvel scio-econmico, menarca precoce, estresse psicossocial, pouco tempo de sono. IDENTIFICAO DA CRIANA OBESA OU SOBRE RISCO A suspeita de sobrepeso ou obesidade baseada na ectoscopia e confirmada pela anlise da antropometria. Crianas com peso acima do percentil 90 para a idade, sem estatura proporcional, devem passar por uma anlise complementar: grfico peso/estatura, ndice e massa corporal (peso/altura em metros2) e pregas cutneas subescapular e tricipital. Definies de obesidade: Peso acima do percentil 90 para a estatura nos grficos peso/ estatura do NCHS ou 20% acima do peso mdio para determinada estatura e sexo. ndice de massa corporal acima do percentil 95 para a idade e sexo (entre o percentil 85 e 95 considera-se como risco de excesso de peso). Prega cutnea: acima do percentil 90 para a idade e sexo. Obesidade mrbida: acima de 40% de excesso de peso.
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Geralmente basta o aspecto fsico associado aos dados antropomtricos. Esta anlise deve ser completada pela medida das pregas cutneas (trceps, mdio abdominal, subescapular, suprailaca, etc) que indicam obesidade quando acima do percentil 90 para a idade e sexo. Alternativas avanadas, usadas mais em pesquisa, como a estimativa da gordura corporal por ressonncia magntica, TC, ultra-sonografia, peso corporal imerso em gua, impedncia eltrica, etc. O ndice de massa corporal (IMC) ou ndice de Quetelet considerado atualmente como a melhor alternativa clnica para mensurar a adiposidade. Para calcul-lo basta dividir o peso pela altura (em metros) ao quadrado. Para facilitar o clculo prefere-se dividir o peso pela estatura e tornar a dividir o resultado pela estatura. O valor normal do IMC varia com a idade e sexo. Atualmente, a melhor referncia disponvel de para o IMC so as publicadas por Rosner et al., em 1998 (Tabela 1). Considera-se como sobrepeso quando a criana apresenta um IMC acima do percentil 85 para sua idade e sexo, e como obesidade quando o percentil est acima de 95%. A principal limitao do IMC que ele no diferencia o excesso de peso por obesidade do aumento por hipertrofia de msculos, edema, ossatura, etc. TABELA 1: REFERNCIA DE IMC POR IDADE E SEXO
Idade 5 anos 6 anos 7 anos 8 anos 9 anos 10 anos 11 anos 12 anos 13 anos 14 anos 15 anos 16 anos 17 anos Feminino 50 % 85% 95% 15,1 15,2 15,4 15,8 16,4 17,1 17,9 18,8 19,6 20,2 20,6 20,9 21,2 16,9 17,2 17,9 18,9 20,1 21,4 22,6 23,6 24,4 24,9 25,2 25,5 25,9 18,5 19,3 20,4 21,7 23,0 24,5 26,1 27,5 28,6 29,3 29,6 29,9 31,3 Idade 5 anos 6 anos 7 anos 8 anos 9 anos 10 anos 11 anos 12 anos 13 anos 14 anos 15 anos 16 anos 17 anos Masculino 50 % 85 % 15,6 15,6 15,2 15,6 16,0 16,6 17,6 17,8 18,4 19,2 19,9 20,6 21,2 17,2 17,4 17,8 17,8 19,7 20,9 21,9 22,6 23,2 23,7 24,5 25,4 25,9 95% 18,3 19,0 20,0 20,0 23,1 24,6 25,7 26,5 27,1 27,8 29,8 29,8 30,1
Fonte: Rosner B et al. Percentiles for body mass index in U.S. children 5 to 17 years of age. J Pediatr 132(2): 21122, 1998.
Exemplos de sobrepeso e obesidade esto ilustrados na Figura 1.
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FIGURA 1: EXEMPLOS DE SOBREPESO E OBESIDADE

10 anos de idade Peso: 40,7 kg Estatura: 1,35 m IMC: 40,7 / 1,35 / 1,35 = 22,33 SOBREPESO Peso correspondente ao percentil 95: 24,6 x 1,35 x 1,35 = 44,8 Peso abaixo do %til 95: 4,1 kg Peso correspondente ao percentil 85: 20,9 x 1,35 x 1,35 = 38,1 Peso acima do %til 85: 2,6 kg Excesso percentual: 2,6 / 38,1 = 7% 7 anos de idade Peso: 44,5 kg Estatura: 1,32 m IMC: 44,5 / 1,32 / 1,32 = 25,5 OBESIDADE Peso correspondente ao percentil 95: 20,4 X 1,32 X 1,32 = 35,5 Peso abaixo do %til 95: 9,0 kg Peso correspondente ao percentil 85: 17,9 X 1,32 X 1,32 = 31,2 Peso acima do %til 85: 13,3 kg Excesso percentual:13 / 31,2 = 42,6% 11 anos de idade Peso: 54,5 kg Estatura: 1,34 IMC: 54,5 / 1,34 / 1,34 = 30,4 OBESIDADE Peso correspondente ao percentil 95: 25,7 x 1,34 x 1,34 = 46,1 Peso abaixo do %til 95: 8,4 kg Peso correspondente ao percentil 85: 21,9 x 1,44 x 1,44 = 39,3 Peso acima do %til 85: 15,2 kg Excesso percentual: 15,2 / 39,3 = 38,6%
Valores de pregas cutneas, por idade e sexo, esto mostrados na Tabela 2. TABELA 2: REFERNCIA DE PREGAS CUTNEAS TRICIPITAL POR IDADE E SEXO (MM)
Feminino Idade 6 anos 7 anos 8 anos 9 anos 10 anos 11 anos 12 anos 13 anos 14 anos 15 anos 16 anos 17 anos 18-20 anos 50 %
Trceps Subesc
E SUBESCAPULAR
Masculino 95%
Trceps Subesc Subesc
90 %
Trceps
Idade
50 %
Trceps Subesc
90 %
Trceps Subesc
95%
Trceps Subesc
9,6 10,5 11,4 12,3 13,2 14,1 14,9 15,6 16,2 16,8 17,3 17,8 18,6
13,4 15,5 17,6 19,6 21,5 23,1 24,5 25,7 26,5 27,2 27,7 28,0 28,9
15,6 18,6 21,4 24,0 26,2 28,0 29,4 30,5 31,3 31,9 32,5 34,0 34,6
6 anos 8,8 7 anos 9,4 8 anos 9,8 9 anos 10,1 10 anos 10,2 11 anos 10,2 12 anos 9,9 13 anos 9,6 14 anos 9,3 15 anos 9,0 16 anos 8,7 17 anos 8,7 18-20 9,2 anos
4,4 4,8 5,1 5,4 5,7 5,9 6,2 6,4 6,8 7,2 7,7 8,3 10,2
13,1 15,0 16,8 18,3 19,4 20,1 20,4 20,3 19,9 19,4 18,9 18,6 18,7
7,0 9,0 10,8 12,5 13,8 14,9 15,7 16,3 16,8 17,3 17,9 18,7 21,7
16,5 18,1 19,7 21,1 22,3 23,2 23,8 24,1 24,1 23,9 23,6 23,2 22,2
10,8 12,9 15,1 17,2 19,1 20,9 22,3 23,5 24,2 25,1 25,6 26,1 27,3
Fonte: NHANES I: CRONK & ROCHE. Am J Clin Nutr 35: 347-54, 1982.
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FATORES DE RISCO E ESTRATGIAS DE TRATAMENTO E PROFILAXIA O tratamento da obesidade no fcil e mais de 80% das crianas no conseguem atingir o peso ideal ou voltam a ficar obesas aps alguns meses. Para os casos leves de sobrepeso, geralmente basta corrigir as distores alimentares, limitar os excessos de carboidratos (excesso de po, biscoitos, doces e chocolates, massas e pizza) e o uso excessivo de gorduras, alm de melhorar o nvel de atividade fsica e limitar as atividades sedentrias. Nestes casos, o objetivo pode ser manter o mesmo peso enquanto a criana cresce. As dietas restritivas devem ser evitadas. Entretanto, quando a criana apresenta um excesso de peso maior que 30% a reduo absoluta do peso desejvel. O tratamento precisa incluir uma reeducao alimentar da criana e de sua famlia, um aumento das atividades fsicas (e reduo das atividades sedentrias) e um suporte emocional. O nvel de motivao da criana (querer muito emagrecer) o principal fator de sucesso. Toda a famlia precisa se envolver no tratamento (Quadro 1).
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QUADRO 1: RECOMENDAES GERAIS PARA CONTROLAR OU EVITAR O

AUMENTO DA OBESIDADE
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11. 12. 13.
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Evitar comer fora dos horrios das refeies principais (caf da manh, lanche da manh, almoo, lanche da tarde e jantar). Mesmo nestes horrios, evite comer se no estiver com fome. Algumas pessoas s comeam a perder peso quando pulam uma refeio que no esto fazendo questo (almoo, jantar ou lanche). Nos intervalos contente-se com gua, refrigerantes diet, caf (com adoante). Evite comer biscoito, bolacha e po, nos intervalos das refeies. Usar gua para matar a sede. Tomar bastante gua de preferncia fora do horrio das refeies. Aumentar o mximo o consumo de verduras e legumes. Tempere com sal (pouco), limo, vinagre, organo e azeite (pouco). Experimente fazer um molho, para regar a salada, com 5 colheres de sopa de vinagre, 5 colheres de sopa de gua, um quarto de colher de ch de sal, meia colher de ch de azeite e uma pitada de organo. Tentar estabelecer uma regra de comer um primeiro prato apenas as coisas saudveis: legumes, verduras, saladas, frutas ou uma sopa de legumes. No segundo prato comer o que gosta sempre sem exagero (vigiando os pontos). Cortar (nem mesmo ter em casa) refrigerante comum, biscoitos (recheados, doces, achocolatados ou amanteigados), doces, balas e chocolate Reduzir ao mximo a ingesto de gordura. Restringir margarina, frituras, no refogar nada com mais que meia colher de leo, usar s leite desnatado, no usar carnes gordurosas. Prefira sempre as carnes grelhadas ou assadas. Leite s desnatado (zero de gordura) aps os 2 anos de idade. Refrigerantes s diet. Alimentos como sanduches tipo McDonald e pizza devem ser limitados a uma ou duas vezes por semana. Prefira pela ordem: leo de oliva, canola, girassol e milho, mas use o mnimo possvel. No deixe comer grandes quantidades de arroz, feijo, batata, farinha ou macarro, mas este tipo de alimento saudvel e a base da alimentao . Deve-se definir para a criana e ensinla a controlar (contar) quantas colheradas destes alimentos ela est comendo por dia. Restringir os doces e chocolates drasticamente: s pode no fim de semana ou em dia de festa. melhor no comprar e no ter em casa estes alimentos. No usar alimentos doces ou gordurosos como prmio por bom comportamento, nem usar atividade fsicas como castigo por mal comportamento Colocar pouca comida no prato. Sempre que a criana quiser repetir um prato ou repetir o lanche (sanduche por exemplo) ela poder faz-lo se esperar dez a quinze minutos. Se o apetite passar quando ainda tem comida no prato: pare e jogue o resto da comida fora, mais saudvel e, no fim das contas, sai mais barato. Usar adoantes no lugar de acar em todas as situaes em que isso for possvel (caf, suco, ch, limonada). Adoantes no do cncer, obesidade sim, aumenta muito a chance de um cncer. Promover atividades fsicas regulares pelo menos meia hora por dia (melhor 1 hora), pelo menos 3 vezes por semana (idealmente quase todo dia) entre atividades e escolas de esportes e atividades com a famlia em clubes, piscinas, stio, praia, parque etc. Andar mais a p que de carro, usar as escadas em vez de elevador. Caminhadas junto com os pais. Promover as brincadeiras com bola, bicicleta, pegador, piscina, brincadeiras ao ar livre em geral. Estimular o mximo de atividades ao ar livre (rua, clubes, piscina, praia, parquinho, passeios ecolgicos). Trabalhos domsticos como limpeza, jardinagem, etc., so similares a caminhadas rpidas, em termos de consumo de calorias. Limitar as atividades , reduzindo o tempo que assiste TV, joga videogame, mini-games ou games de computador. importante que os pais dem o exemplo tanto com relao dieta como na atividade fsica. 73
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INDICADORES CLNICOS, ANTROPOMTRICOS, BIOQUMICOS E NUTRICIONAIS DA OBESIDADE NA ADOLESCNCIA

Carlos A. Nogueira de Almeida* Luiz Antonio Del Ciampo* Rubens Garcia Ricco*
INTRODUO Durante este simpsio, estaro sendo discutidos diversos temas sobre a obesidade na adolescncia. Dentro do tema geral indicadores, deve-se levar em conta que o melhor diagnstico possvel da obesidade, da mesma forma que de todas as doenas, se faz atravs de uma boa observao clnica. Sendo assim, pode-se dizer que a anamnese completa, o exame fsico detalhado e a adequada solicitao de exames complementares seria o conjunto ideal para o melhor diagnstico. Por outro lado, muitas vezes necessrio que sejam utilizadas maneiras mais rpidas de abordagem, como nos estudos populacionais, ou que se treine adequadamente profissionais no especialistas, para otimizar a deteco da obesidade que, pela sua alta prevalncia, deve ser problema tambm abordvel pelo generalista. Dessa forma, faz-se necessrio o estabelecimento de alguns indicadores, devidamente padronizados, a fim de se obter o melhor diagnstico possvel, em qualquer circunstncia. Nesse caso, deve ficar claro que nenhum deles, isoladamente, deve ser usado como critrio de diagnstico para o adolescente individualmente considerado. Nos estudos populacionais, quando usado um pequeno nmero de indicadores, ou at um nico, deve-se ter sempre em mente a possibilidade do erro, que se apresentar sob a forma de falsos-positivos ou falsos-negativos. INDICADORES CLNICOS E NUTRICIONAIS A obesidade pode ser entendida, em linhas gerais, como um desvio do estado nutricional para o lado do excesso. Vejamos o esquema a seguir:
Universidade de Ribeiro Preto So Paulo.
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FIGURA 1: ESQUEMA ILUSTRATIVO DAS POSSIBILIDADES DE APRESENTAO

DO ESTADO NUTRICIONAL
DEMANDA DEMANDA
INGESTO INGESTA
Sub Nutrio
Nutrio adequada
Hiper Nutrio
1 Subnutrio Proteico-Calrica Leve, Moderada Marasmo Kwashiorkor 2 - Anemia Ferropriva 3 - Anemia Megaloblstica 4 - Raquitismo 5 - Escorbuto 6 - Bcio Endmico 7 - Crie Dentria 8 - Beribri 9 - Hipovitaminose A
1 - Obesidade Diabetes Aterosclerose 2 - Hipercarotenemia 3 - Hipervitaminose K 4 - Hipervitaminose D 5 - Hipervitaminose E
O desbalano entre a ingesta de nutrientes e as necessidades do organismo vai gerar quadro de desnutrio que, quando produzido por excesso global de ingesta em relao s necessidades, ser caracterizado como obesidade. Essa simplificao exagerada do processo tem como funo direcionar o estudo dos indicadores clnicos. Assim, deve-se iniciar a avaliao com a anamnese completa, que pode ser dividida em geral e nutricional, procurando-se abordar todos os fatores que possam estar interferindo na relao entre demanda e ingesta. Esquematicamente, pode-se resumir a abordagem desses fatores em alguns itens:
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ANAMNESE GERAL q q q q q q q q q q q q q q q q q q q q q q q q q q q q q q Como a sade em geral? Qual imagem corporal tem de si mesmo? Houve aparentemente ganho de peso recentemente? Qual a opinio a respeito da alimentao. E da sua famlia? Quantas refeies a famlia faz durante o dia? E voc? Quais os alimentos mais freqentemente utilizados? Quais alimentos no consome? Possui vcios alimentares? E as outras pessoas da famlia? Possui alguma alergia alimentar? E as outras pessoas da famlia? O que mais gosta de comer? Com que freqncia come verduras, legumes e frutas? E a famlia? E carne? E leite? E ovos? Costuma ingerir lquidos adoados durante as refeies? Costuma substituir alguma refeio por lanches? Como o lanche que faz na escola? A alimentao no final-de-semana diferente? Como ? Costuma comer doces diariamente? Qual a freqncia do consumo de bebidas alcolicas? Costuma comer depois do jantar? Costuma acordar no meio da noite para comer? Existe esse hbito na famlia? Usa algum tipo de suplemento? Como o hbito intestinal? H problemas nessa rea na famlia? Apresenta algum problema quanto mastigao, salivao ou deglutio? Tem alguma doena crnica, especialmente no aparelho digestivo? J fez alguma cirurgia? Como a atividade fsica ? H problemas de obesidade na famlia? H problemas de doenas correlacionadas obesidade na famlia: diabetes, hipertenso, hipercolesterolemia, infarto, acidente vascular cerebral, etc. ?
ANAMNESE NUTRICIONAL (INQURITOS) q RECORDATRIO DE 24 HORAS So obtidas informaes detalhadas sobre todos os alimentos ingeridos em um perodo de 24 horas. Deve-se evitar os dias atpicos, como domingos, feriados e dias de festas ou com
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restries de origem religiosa. A principal limitao est no fato de que muitas vezes o adolescente pode no se lembrar dos alimentos ingeridos ou dos detalhes a respeito das pores. Deve-se sempre dirigir o Recordatrio, reforando as perguntas gerais com a busca de aspectos especficos. Por exemplo, no basta perguntar O que comeu no almoo?; deve-se questionar qual a quantidade?, adicionou sal mesa, ingeriu algum lquido?, houve sobremesa?, etc. Para os nutricionistas, o Recordatrio de 24 horas considerado o meio mais eficiente de se conhecer detalhadamente a alimentao de um pessoa. q REGISTRO ALIMENTAR Nessa modalidade de inqurito, pede-se ao adolescente que efetivamente anote, com todos os detalhes j discutidos, os alimentos ingeridos. Esse Registro pode ser de um, dois ou mais dias, levando-se em conta que, se for muito extenso, logo o paciente se sentir desmotivado, de modo que, em geral, considera-se suficiente utilizar trs dias, devendo-se escolher pelo menos um deles no final-de-semana para registrar. A principal limitao est no fato de as anotaes serem feitas em casa, longe do mdico, podendo-se, por isso, haver perda de detalhes que o paciente pode no considerar relevantes. Esse problema pode ser diminudo quando se realiza adequada orientao antes de se iniciar o Registro. Outra dificuldade diz respeito ao carter prospectivo, inviabilizando sua realizao quando se necessita de diagnstico rpido ou quando se avalia o adolescente no momento da internao hospitalar ou da admisso a uma instituio. EXAME FSICO O exame fsico no antropomtrico deve ser voltado para a busca de sinais gerais de aumento do tecido adiposo e sinais especficos de hipernutrio que tero implicao no tratamento: SINAIS GERAIS q q q q q q q q q q q
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Aspecto obeso Turgor espesso Circunferncias (brao, coxa, abdome, etc.) aumentadas Intertrigos Dermatofitoses Estrias Furunculoses Joelhos valgos Ps-planos valgos Hipertenso arterial Depsitos de colesterol (olhos, mucosas)
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INDICADORES ANTROPOMTRICOS So os indicadores mais utilizados para o diagnstico da obesidade na adolescncia. Baseiamse na premissa de que o acmulo excessivo de gordura corporal deva se refletir em aumento de medidas antropomtricas obtidas em locais em que o tecido adiposo esteja presente. Entretanto, deve-se levar em conta sempre que, ao contrrio dos adultos, existe na adolescncia o aumento desejvel da maioria das medidas antropomtricas, devido ao crescimento fsico e do significado dessas medidas, devido maturao sexual, necessitando-se, a todo momento, levar em conta outros parmetros. Sendo assim, pode-se resumir a avaliao assumindo-se que deva se basear na abordagem simultnea de 3 parmetros: Medida da massa corporal: indica se o indivduo apresenta excesso de massa; Medida da composio corporal: indica a composio da massa; e Medida do grau de maturao sexual: indica se os valores de referncia podem ser usados para comparao. Assim, o primeiro passo a ser realizado a avaliao do grau de maturidade sexual. As tabelas de referncia baseiam-se em adolescentes saudveis, de bom nvel scio-econmico, esperando-se, assim, que reflitam o maturador mdio, ou seja, aquele adolescente que iniciou a puberdade ao mesmo tempo que a maioria dos indivduos de mesmo sexo. Entretanto, existem adolescentes perfeitamente normais que podem retardar (maturadores tardios) ou acelerar (maturadores precoces) a entrada na puberdade; nesses casos, a utilizao dos dados de referncia fica seriamente comprometida. Para que seja avaliada a maturao sexual pode-se utilizar a verificao do estado do adolescente em relao ao estiro da puberdade, que o marco principal de crescimento nessa fase. Espera-se que ele ocorra, nos maturadores mdios, entre 12 e 14 anos para as meninas e entre 14 e 16 anos para os meninos. Os Quadros 1 e 2 permitem verificar o provvel momento do estiro, para um dado indivduo. QUADRO 1: INDICADORES DE MATURAO SEXUAL DE MENINOS VOZ ADULTA SIM GENITAL G3 SIM Ps-pubescente: j ultrapassou o pico de velocidade de crescimento e completou praticamente todo o crescimento da adolescncia Pubescente: iniciou mas ainda no completou o estiro da puberdade NO Evento improvvel
NO
Pr-pubescente: No iniciou o estiro da puberdade.
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QUADRO 2: INDICADORES DE MATURAO SEXUAL DE MENINAS MENARCA SIM MAMA M3 SIM Ps-pubescente: j ultrapassou o pico de velocidade de crescimento e completou praticamente todo o crescimento da adolescncia. Pubescente: iniciou mas ainda no completou o estiro da puberdade. NO Evento improvvel
NO
Pr-pubescente: no iniciou o estiro da puberdade.
Nos casos em que se observar que o adolescente tem grau de maturao compatvel com sua idade cronolgica, passa-se segunda etapa que medio da quantidade de massa corporal. Para isso, o peso medido em balanas a varivel mais utilizada, podendo-se tambm fazer uso de outros parmetros (por exemplo o permetro braquial) que, em geral, so usados como estimadores do peso para aquelas circunstncias em que sua obteno no for possvel (paciente acamado, com gesso, edemaciado, etc.). O valor obtido na medida antropomtrica utilizada deve ser comparado a um referencial, podendo-se obter a resposta pergunta: h ou no excesso de massa? Para os adolescentes, a OMS recomenda a utilizao do ndice de Massa Corporal (IMC) que obtido pela diviso do peso, em quilogramas, pelo quadrado da altura, em metros. Os pontos de corte recomendados e os valores dos percentis so (Tabela 1): TABELA 1: PONTOS DE CORTE PARA O IMC Percentil de IMC < 85 85 a 95 > 95 Estado nutricional Sem obesidade Sobrepeso Obesidade
Os valores do IMC para os percentis 85 e 95 na adolescncia, para sexo e cor, esto na Tabela 2. Outra forma de se realizar essa avaliao, pode ser feita verificando-se a adequao do peso para a estatura, com base nas curvas de crescimento facilmente disponveis e com as quais os pediatras esto habituados a trabalhar. A partir dessas curvas pode-se verificar, para uma certa altura, qual a mediana de peso (erroneamente chamado muitas vezes de peso ideal) e obter-se o desvio percentual do peso, em relao a essa mediana (peso medido/mediana x 100). Pode-se tambm verificar, diretamente, em que percentil se encontra o peso de
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determinado indivduo, em relao sua altura. Nesses casos, os seguintes pontos de corte so utilizados, como mostrado na Tabela 3: TABELA 2: VALORES DOS PERCENTIS 85 E 95 DO IMC NA ADOLESCNCIA PARA MENINOS (M) E MENINAS (F) BRANCOS E NEGROS Idade 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 Percentil 85 95 85 95 85 95 85 95 85 95 85 95 85 95 85 95 85 95 85 95 Negros M 18,3 21,3 19,4 22,9 20,6 24,4 21,6 25,5 22,3 26,3 22,8 26,9 23,4 27,6 24,1 28,5 25,1 29,6 25,5 29,9 F 19,8 23,1 21,0 24,5 22,3 26,1 23,5 27,6 24,6 29,1 25,4 30,3 25,9 31,0 26,2 31,3 26,5 31,6 26,9 33,0 Brancos M 18,6 21,4 19,7 23,0 20,9 24,5 21,9 25,6 22,6 26,4 23,2 27,0 23,7 27,6 24,5 28,5 25,4 29,6 25,9 30,0 F 8,6 21,2 19,7 22,6 21,0 24,1 22,2 25,6 23,2 27,0 24,0 28,1 24,5 28,8 24,8 29,1 25,1 29,4 25,5 30,8
TABELA 3: PONTOS DE CORTE PARA A RELAO PESO/ESTATURA Desvio percentual Percentil Estado nutricional
< 110% 110 a 120% > 120% < 90 90 a 95 > 95 Sem obesidade Sobrepeso Obesidade
A partir desses dados, possvel obter-se a definio quanto presena de excesso de massa corprea para uma certa altura. O ltimo passo, ento, ser a avaliao da composio dessa massa. Isso deve obrigatoriamente ser feito, j que, ao contrrio das crianas menores,
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o adolescente muitas vezes apresenta outros fatores que determinam excesso de peso, principalmente a hipertrofia muscular. Assim, meninos ou meninas que trabalham em atividades fsicas intensas, esportistas ou, simplesmente, aqueles com tendncia pessoal a serem musculosos podem facilmente apresentar valores elevados de IMC, sem serem obesos. Dessa forma, deve-se levar em conta que, para o diagnstico de obesidade, necessrio que exista excesso de tecido gorduroso. Vrios mtodos tm sido propostos para a avaliao da gordura corporal. O mais utilizado e, atualmente, recomendado pela OMS, a medida das pregas cutneas, que baseia-se na premissa de que cerca de 50% da gordura corporal encontra-se depositada no subcutneo. Sendo assim, ao se avaliar a espessura desse subcutneo pode-se estimar a gordura corporal total. possvel medir-se as pregas cutneas em diversos locais e a melhor avaliao ser aquela que permitir uma estimativa do corpo como um todo (diferentes partes do tronco e dos membros); para isso, recomenda-se a abordagem de mais de uma prega, sendo que a somatria dos valores obtidos poder ser comparada nas tabelas que fornecem a estimativa da gordura corporal total. A Tabela 4 um exemplo baseado na soma das pregas bicipital, tricipital, subescapular e supra-ilaca: TABELA 4: PORCENTAGEM DE GORDURA CORPORAL BASEADA NA SOMATRIA DAS PREGAS BICIPITAL, TRICIPITAL, SUBESCAPULAR E SUPRA-ILACA
Soma das pregas (mm) 45 60 65 75 85 95 110 120 140 % gordura - meninos 17,7 21,2 22,2 24,0 25,5 26,9 28,8 30,0 32,0 % gordura - meninas 25,0 29,1 30,2 32,2 34,0 35,6 37,8 39,0 41,3
Na prtica, entretanto, quase sempre suficiente a utilizao apenas da prega tricipital, que a de mais fcil acesso e a mais bem estudada, apresentando tima correlao com outros mtodos mais sofisticados. A OMS recomenda que a comparao seja feita atravs de tabelas de percentis que fornecem, a partir de dado valor em milmetros de prega cutnea tricipital, o percentil apresentado pela medida. A Tabela 5 mostra os pontos de corte.
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TABELA 5: PONTOS DE CORTE PARA A PREGA TRICIPITAL

Percentil da prega tricipital < 85 85 a 95 > 95 Gordura corporal Sem excesso Pouco excessiva Muito excessiva
Os percentis 85 de prega tricipital para meninos e meninas podem ser vistos na Tabela 6. TABELA 6: PERCENTIS 85 DE PREGA TRICIPITAL PARA MENINOS E MENINAS
Idade (anos) 10 11 12 13 14 15 16 17 18 P85 - Meninos (mm) 16 17 18 18 17 16 15 14 15 P85 - Meninas (mm) 20 21 22 23 23 24 25 26 27
Outros mtodos podem ser utilizados, alguns bastante mais sofisticados, para estimar a gordura corporal total. Devem-se destacar a Pesagem Hidrosttica, a Impedncia Bio-Eltrica, a Tomografia Computadorizada, a Ressonncia Magntica, o DEXA (Dual Energy X-Ray Absorptiometry), a Espectometria do K40, o DPA (Dual Photon Absorptiometry), o NIRI (Infra-vermelho) e a Densitometria. INDICADORES BIOQUMICOS Os indicadores bioqumicos, na obesidade, esto muito mais relacionados sua capacidade de avaliar risco de doenas derivadas da aterosclerose que propriamente ao diagnstico. De uma forma geral, no se poder contar com qualquer dosagem laboratorial para definir a obesidade ou quantificar seu grau. Por outro lado, entretanto, a elevada morbidade relacionada ao excesso de gordura corporal, faz com que seja obrigatria a solicitao de alguns exames que acompanharo os demais indicadores na composio do diagnstico final. Desses, a maior importncia deve ser dada ao perfil lipdico que permitir, junto avaliao da presso arterial, do tabagismo e do risco familiar, a elaborao de dois tipos distintos, em termos de tratamento de obesidade: com e sem risco coronariano. A interpretao do perfil lipdico na adolescncia dada no Quadro 3.
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QUADRO 3: INTERPRETAO DOS EXAMES LABORATORIAIS NA ADOLESCNCIA

CATEGORIA Colesterol total Elevado Normal Desejvel LDL Colesterol Alto Normal Desejvel HDL Colesterol Baixo Limite inferior Desejvel Triglicrides totais Alto Limite mximo do normal Desejvel NVEL (mg/dl) 200 ou mais 170 a 199 Abaixo de 170
130 ou mais 110 a 129 Abaixo de 110
Abaixo de 35 35 a 45 Acima de 45
130 ou mais 90 a 129 Abaixo de 90
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TENDNCIA SECULAR DO NDICE DE MASSA CORPORAL DE ADOLESCENTES BRASILEIROS DO NORDESTE E SUDESTE ENTRE 1974 E 1997
Luiz Antonio dos Anjos* INTRODUO O Estudo Nacional da Despesa Familiar (ENDEF), realizado entre 1974 e 1975, e a Pesquisa Nacional sobre Sade e Nutrio (PNSN) foram as duas nicas pesquisas de abrangncia nacional com informaes de medidas antropomtricas de toda a populao, cujos dados podem fornecer informaes sobre tendncias que ocorreram no perfil nutricional no pas entre os anos 70 e os anos 80. O perfil nutricional da populao brasileira mudou entre as duas pesquisas, passando por uma fase de transio com aumento na prevalncia de sobrepeso, principalmente em adultos (Monteiro et al., 1995b), e taxas decrescentes de desnutrio em crianas (Monteiro et al., 1995a). De fato, sobrepeso pode ser considerado, atualmente, como o mais importante agravo nutricional na populao. Associado a outras tendncias (envelhecimento, urbanizao), a mudana no perfil nutricional faz com que uma nova agenda de prioridades de ao na rea da Sade seja pensada. Uma pesquisa mais recente, a Pesquisa sobre Padres de Vida (PPV), foi um inqurito populacional de base domiciliar realizado entre 1996 e 1997, mas, que abrangeu somente as regies Nordeste (NE) e Sudeste (SE) do Brasil. A perspectiva de avaliao das tendncias do ndice de massa corporal destas regies (a mais pobre e rica do pas, respectivamente) pode fornecer informaes importantes para caracterizar a situao de sade e nutrio do pas. Assim, relata-se, aqui, a tendncia dessas medidas antropomtricas da populao adolescente (10 a 20 anos de idade), nas trs pesquisas. MATERIAL E MTODOS O ENDEF foi uma pesquisa domiciliar sobre consumo de alimentos e oramentos familiares, realizada pela Fundao Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE) com coleta de
* Professor Titular, Laboratrio de Avaliao Nutricional e Funcional (LANUFF) Departamento de Nutrio Social, Universidade Federal Fluminense; e Pesquisador, Escola Nacional de Sade Pblica (ENSP), Fundao Oswaldo Cruz.
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dados entre agosto de 1974 e agosto de 1975. Uma amostra probabilstica de cerca de 55.000 domiclios foi selecionada em quatro estgios (municpios, setores censitrios, subsetores e domiclios) para representar 22 estratos geogrficos do pas (de Vasconcellos, 1983), que fornece dados sobre mais de 267.000 pessoas de aproximadamente 53.000 famlias. A PNSN foi uma pesquisa realizada pelo Instituto Nacional de Alimentao de Nutrio (INAN), pelo IBGE e pelo Instituto de Planejamento Econmico e Social (IPEA), com coleta de dados entre julho e setembro de 1989 (INAN, 1990). Uma amostra probabilstica de 17.920 domiclios foi selecionada em trs estgios (municpio, setor e domiclio) para representar 9 estratos geogrficos do pas. Foram entrevistadas 63.213 pessoas moradoras. A Pesquisa sobre Padres de Vida (PPV) foi um inqurito populacional de base domiciliar realizado entre 1996 e 1997 nas regies Nordeste (NE) e Sudeste (SE) do Brasil, em 10 estratos geogrficos, a saber: Regio Metropolitana de Fortaleza, Regio Metropolitana de Recife, Regio Metropolitana de Salvador, restante da rea urbana do Nordeste, restante da rea rural do Nordeste, Regio Metropolitana de Belo Horizonte, Regio Metropolitana do Rio de Janeiro, Regio Metropolitana de So Paulo, restante da rea urbana do Sudeste e restante da rea rural do Sudeste. No total, foram investigados 19.409 indivduos em 4.940 domiclios, tanto nas reas urbanas quanto rural, o que representa aproximadamente 70% da populao nacional total, ou 103.640.611 pessoas, das quais, 40,5% residentes no NE e 59,5% no SE, e 49% de homens (50.547.274) e 51% de mulheres (53.093.337). Os dados das trs pesquisas, aqui analisados, foram obtidos de CDs com os microdados produzidos pelo IBGE. Para realizar a presente anlise foram utilizadas as informaes de todos os indivduos com idade igual ou maior do que 10 e inferior a 20 anos, excluindo-se, ainda, as mulheres gestantes ou lactantes, totalizando 42.637; 14.932; e 3.976 indivduos no ENDEF, PNSN e PPV, respectivamente. Houve aproximadamente o mesmo nmero de mulheres e homens investigados em cada um dos inquritos. As medianas do ndice de massa corporal IMC (Quetelet, 1869) definido como a diviso da massa corporal (kg) pelo quadrado da estatura (m), foram calculadas para cada gnero e faixa etria (em intervalos de um ano) usando os fatores de expanso prprios de cada pesquisa e calculadas em microcomputador, utilizando o sistema SAS. RESULTADOS E DISCUSSO Houve uma tendncia secular positiva do IMC, tanto para homens quanto para mulheres, no Nordeste e Sudeste brasileiros, entre o ENDEF e a PNSN (Figuras 1 a 4). Entretanto, a comparao entre as curvas do IMC entre a PNSN e a PPV no demonstra uma tendncia
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to clara, em parte pelo fato de terem decorrido apenas 8 anos entre as duas pesquisas, sendo que entre o ENDEF e a PNSN houve praticamente o dobro deste tempo. Para o Nordeste, as curvas so quase superpostas para os homens e mulheres em algumas idades (Figuras 1 e 3). Por outro lado, existe uma clara tendncia positiva do IMC na populao masculina do Sudeste brasileiro (Figura 2), o que no evidente para as mulheres (Figura 4). Estes dados indicam que parece existir uma importante tendncia a maiores valores de massa corporal para estatura (avaliado aqui pelo IMC), na populao do Sudeste brasileiro. Esta tendncia particularmente importante por ocorrer numa idade precoce. A explicao para estas tendncias passa por uma possvel alterao na dieta da populao e, talvez, por uma reduo no nvel de atividade fsica. Infelizmente, os dados disponveis no permitem maiores anlises para se tentar explicar esses fenmenos. FIGURA 1: MEDIANAS DO NDICE DE MASSA CORPORAL (KG/M2) EM FUNO DA DA POPULAO MASCULINA NO NE, NOS 3 INQURITOS
IDADE
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ndice de Massa Corporal (kg/m2)
24 23 22 21 20 19 18 17 16 15 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
PPV PNSN ENDEF
Idade (anos)
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FIGURA 2: MEDIANAS DO NDICE DE MASSA CORPORAL (KG/M2) EM FUNO DA IDADE DA POPULAO MASCULINA DO SE, NOS 3 INQURITOS
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23 22 21 20 19 18 17 16 15 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
PPV PNSN ENDEF
Idade (anos)
FIGURA 3: MEDIANAS DO NDICE DE MASSA CORPORAL (KG/M2) EM FUNO DA IDADE DA POPULAO MASCULINA DO NE, NOS 3 INQURITOS
25 24
23 22 21 20 19 18 17 16 15 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
PPV PNSN ENDEF
Idade (anos)
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FIGURA 4: MEDIANAS DO NDICE DE MASSA CORPORAL (KG/M2) EM FUNO DA IDADE DA POPULAO MASCULINA DO SE, NOS 3 INQURITOS
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PPV PNSN ENDEF
23 22 21 20 19 18 17 16 15 10 11 12
13
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Idade (anos)
Na populao brasileira adulta (> 20 anos de idade), Anjos & de Vasconcellos (1998) demonstraram que a atividade fsica ocupacional no se modificou de forma importante entre 1975 (ENDEF) e 1989 (PNSN). Anlise do nvel de atividade fsica de lazer na PPV (Anjos, 1999) indica que somente 19 % das pessoas do Nordeste e 21 % do Sudeste relataram realizar alguma prtica de exerccio fsico ou esporte, havendo um grande diferencial entre homens (27 %) e mulheres (13 %). A faixa etria que mais praticou atividade fsica foi a de 10 a 15 anos (44 %), sendo maior nos homens (54 %) do que nas mulheres (34 %), e no Sudeste do que no Nordeste, em qualquer idade (Anjos, 2000). Um outro aspecto importante, que vale a pena comentar, diz respeito ao critrio para a avaliao nutricional de adolescentes utilizando-se a antropometria. A recomendao da Organizao Mundial da Sade (WHO, 1995) de que se utilize os valores do percentil 85 do IMC da populao americana (Himes & Dietz, 1994) como valor para se estimar risco de sobrepeso. J foi documentado que os percentis mais altos de IMC dessa referncia (americana) so bastante superiores aos da populao brasileira (Anjos et al., 1998). Assim, a populao brasileira teria que ganhar muitas unidades de IMC para que o problema do sobrepeso fosse identificado segundo este critrio. Este ponto de corte servir para identificar os indivduos que, indubitavelmente, tero sobrepeso. Do ponto de vista terico, um valor de um certo percentil de IMC de uma populao indicar a distribuio da medida nos membros
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desta populao sem, necessariamente, indicar algum agravo nutricional. Por exemplo, os dados da presente anlise indicam que o valor da mediana do IMC est aumentando. O valor do percentil 85 e 95, tambm. Isto s indica que a populao est ficando mais pesada para sua estatura ao longo do tempo. Para contornar este aspecto, um grupo de pesquisadores sugeriu o uso internacional de uma curva de IMC desenvolvida a partir de dados populacionais de vrias regies (Brasil, Estados Unidos, Holanda, Hong Kong, Reino Unido e Singapura) e que foram construdas para indicar, a cada idade, qual o valor de IMC representaria um IMC de 25 (para o diagnstico de sobrepeso) ou 30 kg.m-2 (para o diagnstico de obesidade) aos 18 anos (Cole et al., 2000). A curva uma integrao das curvas das 6 populaes e elimina o problema da utilizao de uma curva nica (americana) e um determinado percentil (85 ou 95). Esta sugesto muito recente e requer melhor avaliao, mas sua lgica parece ser bastante razovel. Fica evidente que existem ainda muitas lacunas no conhecimento para se poder explicar a transio nutricional que o Brasil enfrenta atualmente. Especificamente para os adolescentes, seria necessrio desenvolver melhores metodologias de avaliao nutricional, integrando, preferencialmente, medidas de composio corporal com as de maturao biolgica (estagiamento de maturao sexual, por exemplo). Da mesma forma, a obteno de dados sobre o perfil de atividade fsica e alimentar deve ser uma prioridade em pesquisa para se poder tentar entender melhor a situao nutricional da populao e orientar os programas de sade e de interveno. Deve-se, ainda, pensar e experimentar sistemas de vigilncia alimentar e nutricional e programas de interveno que devero contemplar as caractersticas peculiares dos adolescentes. Em concluso, os dados aqui apresentados indicam que h tendncia secular do IMC em adolescentes nos ltimos 25 anos no pas, mas que esta diferenciada segundo sexo e regio. Tais informaes levantam questes quanto aos critrios para a identificao de sobrepeso/ obesidade em adolescentes e a necessidade de pesquisas/informaes para o desenvolvimento de polticas nutricionais e de sade para a populao adolescente brasileira.
ANJOS, L.A. Prevalncia da inatividade fsica no Brasil. In: Anais do 2 Congresso Brasileiro de Atividade Fsica e Sade. Florianpolis: Universidade Federal de Santa Catarina.1999: 59-63. ANJOS, L.A. Physical activity estimates from a household survey in Brazil. Medicine and Science in Sports and Exercise 2000; 32 (5 Suppl.): S188.
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ANEMIA FERROPRIVA
Antonio de Pdua Carneiro Almeida*
CONSIDERAES A anemia, alm de diagnstico, um objetivo sinal de doena. No paciente com anemia fundamental a incluso subjacente de sua causa, porque, a cura inclui a abordagem teraputica do(s) fator(es) desencadeante(s). Tal como na anemia por deficincia de ferro (adf), resultante do sangramento de uma esofagite de refluxo, onde imperativo o estanque do sangramento. A Organizao Mundial de Sade, define anemia como: um baixo nvel de hemoglobina no sangue devido a pouca quantidade de clulas vermelhas ou a pouca hemoglobina em cada clula, ou ambos(1). Os valores de normalidade da hemoglobina, a mdia normal e a variao dos limites inferiores de normalidade, dependem da idade, sexo, raa, bem como da altitude da moradia. A Tabela 1 apresenta os valores das clulas sangneas para as vrias idades com mdia e limites inferiores de normalidade (-2dp). Indivduos da raa negra apresentam valores inferiores em 0.5 a 0.6 g/dl., e a menor concentrao de oxignio em grandes altitudes um conhecido fator de elevao nos nveis da hemoglobina. HISTRICO O uso teraputico do ferro foi mencionado na mitologia grega na histria de Iphiclus, que foi curado da impotncia pela bebida resultante da mistura de ferrugem e vinho(2). Muito da terapia com ferro, usada por antigos mdicos, tem origem em tal simpatia mgica. A idia que um sofredor assumiria um pouco da fora do ao bebendo vinho ou gua nos quais sua espada foi mergulhada. Ferro tambm foi usado para tratar uma grande variedade de alimentos no Antigo Egito e no Imprio Romano(3), mas o uso especfico de sais de ferro creditado a Sydenham que, nos incios de 1.700, recomendava seu uso para o tratamento de clorosis.
Departamento de Pediatria da Escola de Medicina da EMESCAM, Vitria, ES.
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TABELA 1: VALORES DAS CLULAS SANGNEAS PARA AS VRIAS IDADES COM

MDIA E LIMITES INFERIORES DE NORMALIDADE
Hemoglobina Hematcrito N. hemcias VCM HCM CHCM (g/dl) (%) (10 12/l) (fl) (pg) (g/dl) Mdia -2 dp Mdia -2 dp Mdia -2 dp Mdia -2 dp Mdia -2 dp Mdia -2 dp
Idade
RN (sangue do cordo) 1 a 3 dias (capilar) 1 semana 2 semanas 1 ms 2 meses 3 a 6 meses 0.5 a 2 anos 2 a 6 anos 6 a l2 anos 12 a 18 anos Feminino Masculino 18 a 49 anos Feminino Masculino
16.5 18.5 17.5 16.5 14.0 11.5 11.5 12.0 12.5 13.5 14.0 14.5 14.0 15.5
13.5 14.5 13.5 12.5 10.0 9.0 9.5 10.5 11.5 11.5 12.0 13.0 12.0 13.5
51 56 54 51 43 35 35 36 37 40 41 43 41 47
42 45 42 39 31 28 29 33 34 35 36 37 36 41
4.7 5.3 5.1 4.9 4.2 3.8 3.8 4.5 4.6 4.6 4.6 4.9 4.6 5.2
3.9 4.0 3.9 3.6 3.0 2.7 3.1 3.7 3.9 4.0 4.1 4.5 4.0 4.5
108 108 107 105 104 96 91 78 81 86 90 88 90 90
98 95 88 86 85 77 74 70 75 77 78 78 80 80
34 34 34 34 34 30 30 27 27 29 30 30 30 30
31 31 28 28 28 26 25 23 24 25 25 25 26 26
33 33 33 33 33 33 33 33 34 34 34 34 34 34
30 29 28 28 29 29 30 30 31 31 31 31 31 31
From Dallman PR. in: Rudolph A, ed. Pediatrics. l6th ed., New York: Appleton-Century-Crofts 1977 (21). Lubin BH. Reference values in intancy and childhood. in: Nathan DG, Oski FA, eds. Hematology of infancy and childhood. 4th ed. Philadelphia: WB Saunders, 1993.
Clorosis um termo de origem grega usada por Varandaeus(4) para nomear uma desordem que, primeiramente, foi descrita por Johannes Lange, em 1554, como De morbo virgineo(5). A doena se tornou conhecida no s nos meios mdicos como tambm para leigos que chamavam-na de doena verde, sendo representada em muitas pinturas de mestres holandeses e aludida por Shakespeare, Izaak Walton, e outras figuras da literatura do perodo(6). Clorosis ocorria quase que exclusivamente em meninas entre os 14 aos 17 anos de idade. Uma proeminente manifestao descrita era a palidez esverdeada, vista sabe-se l com que olhos. Outras caractersticas clnicas eram: respirao ofegante, palpitaes, leve edema de tornozelo e queixas gastrointestinais, incluindo perverso do apetite, flatulncia, dor abdominal, e constipao. Distrbios emocionais, depresso, irritabilidade e mau humor eram usuais. Tromboflebite era uma complicao comum e a incidncia de trombose do seio cerebral foi particularmente percebida. Claramente a adf uma proeminente parte do quadro da Clorosis. Em 1830, anemia, hipocromia e falta de ferro no sangue foi percebido por Hoefer, Popp e Foedisch, respectivamente(6), e Ashwell foi hbil em classificar clorosis como uma doena do sangue(7).
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Em 1832, Pierre Blaud descreveu a resposta da clorosis a sua merecidamente famosa plula (sulfato ferroso e potssio carbonado). Muitos observadores, incluindo Niemeyer e Osler, confirmaram seus achados(8). Sob tica dos atuais conhecimentos do metabolismo do ferro, muitos pesquisadores agora vem a clorosis como resultado proveniente de uma combinao de caractersticas afetando meninas adolescentes em demanda de crescimento, perodo menstrual, inadequada dieta e pobre estoques de ferro ao nascimento devido a uma grave deficincia materna de ferro. Entretanto, difcil conceber apenas tais determinantes quando a observao direcionada flutuao na incidncia desta doena. Clorosis chegou a ser especialmente comum na ltima dcada do sculo XIX, tendo declinado abruptamente, e somente raros casos foram observados aps 1910. Uma interessante hiptese, para explicar a mudana na incidncia da clorosis, relaciona-se com a imagem do corpo propiciada pelo colete ou vestimenta similar. A conjectura para este fator causal deve-se, principalmente, relao entre o uso do colete e incidncia da doena. Modular o corpo com uso de colete, ou smile, foi introduzido no sculo XVI prximo da poca que Lange fez sua descrio inicial sobre a clorosis e foi abandonado por muitas mulheres, especialmente as jovens, prximo da virada XIX, quando a incidncia diminuiu significativamente. Alm disso, uma diminuio na incidncia da clorosis, provavelmente, acompanhou a temporada do desuso do colete de 1790 a 1820. Assim, como expressado por Hudson, o fato de querer, por aperto, moldar a cintura como uma ampulheta deve ter sido uma grande induo para a restrio alimentar. O uso do colete tambm pode ter agravado ou causado refluxo esofgico, conduzindo a perda sangnea. Uma viso alternativa, da clorosis, considera-a uma produo cultural daquele tempo(9). No perodo Vitoriano, era esperado a mulher ser doente e sentimentalizada por sua suposta fraqueza. Eram afetadas pela expectativa de que iriam experimentar na vida uma variedade de desordens histricas. Neste cenrio, meninas adolescentes podem bem ter aprendido a enfermidade com suas mes, ou do meio social, para igualar-se. Jovens meninas evitavam comer carne por pensar ser esta dieta uma imoralidade. Por 1920, o ambiente cultural para mulheres havia mudado, entravam para a escola pblica e tinham menos privao da vida. O preconceito da carne desapareceu com o uso do colete. Outra forma de deficincia de ferro foi definida nos fins de 1920 e incio de 1930. Conhecida por alguns autores como anemia aclordrica simples(3) e por outros como anemia hipocrmica primria, idioptica ou crnica(10). Anemia hipocrmica crnica veio a ser o mais popular nome como esta anemia foi classificada. Esta desordem no difere em importncia da anemia
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por deficincia de ferro como ns conhecemos atualmente. Tal como a clorosis, a anemia hipocrmica crnica afetando principalmente mulheres, difere-se da clorosis por ter sido detectada em pessoas mais velhas, especialmente na quarta e quinta dcada da vida. Outras distingidas caractersticas clnicas foram: mudanas epiteliais envolvendo a lngua e unhas e acloridria que Witts acreditava ser de especfico valor no diagnstico diferencial. A anemia mais freqentemente afetava mulheres com dietas pobres, gravidez mltipla e irregularidades menstruais. Embora, em anlise retrospectiva, ser a anemia hipocrmica crnica responsiva terapia com ferro, em um ponto gerou considervel discordncia. Entre 1890 e 1920, a terapia com ferro foi desacreditada principalmente por causa de E. Bunge, por sua entusiasta e enganada insistncia de que somente preparados com ferro orgnico eram efetivos, mas tambm porque C.V. von Noorden advogava o uso de doses de ferro menores que as requeridas para um tratamento eficaz(8). Alm disso, mdicos falhavam em distinguir entre anemia por deficincia de ferro e outros tipos de anemias. FORMAO DA HEMOGLOBINA A sntese da hemoglobina comea nos pr-eritroblastos e continua sutilmente no estgio de reticulcitos. Quando estes deixam a medula ssea e entram na corrente sangnea, continuam a formar quantidades diminutas de hemoglobina, durante alguns dias. Das etapas bsicas na formao da hemoglobina, primeiro, a succinil-CoA, formada no ciclo de Krebs, liga-se com a glicina para formar uma molcula pirrlica. Por sua vez, quatro ncleos pirrlicos combinam-se para formar a protoporfirina IX, que se une com o ferro para formar a molcula heme. Cada molcula heme combina-se com a globina (uma longa cadeia polipeptdica sintetizada pelos ribossomos), formando uma subunidade de hemoglobina chamada cadeia de hemoglobina e, finalmente, quatro cadeias destas se unem fracamente para formar a molcula total de hemoglobina(11). H variaes sutis nas diferentes subunidades da cadeia de hemoglobina que dependem da composio de aminocidos na parte polipeptdica. Os diferentes tipos de cadeia so designados por alfa, beta, gama e delta. A forma de hemoglobina mais encontrada no adulto, a hemoglobina A, uma combinao de duas cadeias alfa e duas beta. METABOLISMO DO FERRO A distribuio do ferro no corpo humano concentra-se, na grande maioria, sob a forma de hemoglobina (Tabela 2).
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TABELA 2: DISTRIBUIO DO FERRO CORPREO

Composto Contedo de ferro (mg) 2800 135 520 480 8 150 4100 Percentual (%) 68,30 3,30 12,70 11,70 0,19 3,65 100,00
Hemoglobina Mioglobina Ferritina Hemossiderina Transferrina Outros compostos TOTAL
Fonte: Fundao Pr-Sangue Hemocentro de So Paulo
Absoro de ferro no trato gastrointestinal O ferro absorvido em todas as pores do intestino delgado. O fgado secreta quantidades moderadas de apotransferrina que, por via biliar, flui para o duodeno. No delgado, a apotransferrina une-se ao ferro livre e a alguns compostos ferrosos (tais como a hemoglobina e a mioglobina da carne). Essa combinao chamada de transferrina. Esta, por sua vez, liga-se com receptores na membrana das clulas epiteliais intestinais, que por pinocitose absorvida, sendo mais tarde liberada para o sangue sob a forma de transferrina plasmtica. Transporte e armazenamento do ferro Aps absoro intestinal, o ferro combina-se frouxamente, no plasma sangneo, com a betaglobulina apotransferrina, para formar a transferrina, podendo ser liberado a qualquer clula em qualquer ponto do organismo. O excesso de ferro no sangue depositado em todas as clulas, mas principalmente nos hepatcitos e menor quantidade nas clulas reticuloendoteliais da medula ssea, onde se combina com a apoferritina para formar a ferritina (ferro de depsito). Menor quantidade de ferro, do reservatrio de estoque, armazenada sob a forma de hemossiderina. Este mecanismo atua, principalmente, quando a quantidade total de ferro no organismo superior quela que a apoferritina pode armazenar. Quando a quantidade de ferro no plasma cai a nvel muito baixo, o ferro facilmente removido da transferrina, mas menos facilmente da hemossiderina e transportado pela apotransferrina at onde necessrio.
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Uma caracterstica singular da molcula de transferrina ligar-se fortemente com receptores da membrana dos eritroblastos, na medula ssea, quando, aps absoro por endocitose, libera o ferro diretamente para as mitocndrias, onde o radical heme sintetizado. Mecanismo de feedback que regula a absoro do ferro 1. Quando, principalmente, toda a apoferritina est saturada com ferro, torna-se difcil para a transferrina liberar ferro para os estoques. A transferrina, que normalmente est um tero saturada, torna-se ento completamente saturada e no aceita mais ferro suplementar das clulas mucosas e, conseqentemente, deprime a absoro ativa de ferro na luz intestinal. 2. Tendo o organismo depsitos excessivos de ferro, o fgado diminui a velocidade de formao de apotransferrina, reduzindo portanto sua concentrao no plasma e na bile, determinando assim uma menor absoro. Contudo, apesar destes mecanismos de controle para regular a absoro de ferro, quando uma pessoa ingere grandes quantidades compostos com ferro, o excesso passa para o sangue, podendo induzir a deposio macia de hemossiderina nas clulas reticuloendoteliais de todo o organismo. ESTGIOS NO DESENVOLVIMENTO DA DEFICINCIA DE FERRO A deficincia de ferro (df) o estgio final de um longo perodo de balano negativo do ferro. Com o incio da queda do nvel total de ferro corpreo, uma seqncia caracterstica de eventos aparece. Primeiro, os estoques de ferro dos hepatcitos e macrfagos do fgado, bao e medula ssea so depletados. Indo os estoques, diminui a concentrao plasmtica de ferro e a suplementao de ferro para a medula torna-se inadequada para a formao normal de hemoglobina. Faltando ferro, a protoporfirina eritrocitria livre aumenta e a hemoglobina diminui, iniciando a produo de eritrcitos microcticos. Esta forma de progresso serve como base para definio de trs conhecidos estgios da deficincia de ferro: 1. Deficincia de ferro pr-latente ou depleo de ferro referida por uma reduo nos estoques de ferro sem reduo nos nveis de ferro srico. Sua deteco possvel usando tcnica de bipsia ou medindo a ferritina srica. 2. Diz-se deficincia latente de ferro quando os estoques de ferro esto esgotados, mas os nveis de hemoglobina sangnea ainda permanecem mais altos que o limite inferior de normalidade. Neste estgio, com certeza, anormalidades bioqumicas no metabolismo do
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ferro so usualmente detectadas, particularmente a reduo da saturao de transferrina. Um aumento na quantidade de protoporfirina eritroctica livre aparente aps a fase inicial do estgio de deficincia latente. Outras observaes so, diminuio dos nveis de citocromo oxidase e aumento total da capacidade de ligao do ferro (CTLF). O volume corpuscular mdio (VCM), usualmente, permanece dentro dos limites de normalidade, mas uma pequena microcitose pode ser detectada. 3. Finalmente, quando a concentrao de hemoglobina sangnea cai abaixo do limite inferior de normalidade, a adf est instalada. Outras enzimas que contm ferro, tambm encontram-se com nveis anormais durante este perodo. Manifestaes epiteliais da df usualmente representam a fase mais tardia da privao de ferro. O resultado de experincias, na qual voluntrios normais foram gradualmente depletados de ferro por flebotomia, confirma o padro descrito(12, 13), Perda de pequena quantidade sangnea (164 ml/ms) leva a um moderado grau de depleo de ferro(12). Diminuio dos nveis de ferritina srica e aumento da absoro de ferro so as anormalidades observadas(13); os valores para ferro srico, CTLF, e concentrao de hemoglobina srica permanecem normais. Sangramentos suficientes para produzir uma anemia moderada (500 ml/semana) induz aos mais severos graus de depleo de ferro(12). Caso a quantidade de ferritina srica no seja mensurada, a queda nos nveis de ferro srico a mais precoce evidncia de df. No incio do curso do desenvolvimento da deficincia, muitas clulas vermelhas circulantes apresentam-se normais e os ndices eritrocitrios no so alterados, porm, algumas clulas anormais so encontradas no sangue. Subseqentemente, a microcitose aparente e ambos valores, de VCM e da hemoglobina corpuscular mdia (HCM), so reduzidos e a CTLF, aumentada. Posteriormente, a concentrao da hemoglobina corpuscular mdia (CHCM) cai abaixo dos nveis normais. Em estudo de ratos, com uma dieta deficiente em ferro, no levou claramente progresso nos trs estgios descritos(14). Em particular, o hematcrito caiu antes dos estoque de ferros terem esgotado. Este estudo e outra evidncia citada, sustentam a hiptese de que os trs estgios da deficincia de ferro, embora conceitualmente usados, podem no ser completamente distintos e que um padro diferente nos resultados dos testes possa ser observado. ETIOLOGIA Df uma manifestao tardia de prolongado balano negativo do ferro ou conseqncia de um insuficiente aporte para satisfazer o aumento fisiolgico das necessidades de ferro. Em muitas instncias, mltiplos fatores etiolgicos esto envolvidos. A associao de dieta pobre em ferro e alguma fonte de perda sangnea, tal como a associada a menstruao, uma combinao comum.
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Dieta No intestino superior, o ferro absorvido tanto como heme ou como on ferroso. O ferro heme bem absorvido e no sofre interferncia da dieta ou do suco gstrico. Outras formas de ferro devem ser convertidas para on ferroso, um processo que influenciado pelo cido clordrico, por componentes da dieta que melhoram a absoro, como o ascorbato e a carne(15) e por outros que com o ferro formam compostos insolveis, tais como os fosfatos, fitatos e tanatos(16). O estgio inicial da evoluo humana foi caracterizado por caa e por dieta rica em carne. Em termos de evoluo, a agricultura um estgio de desenvolvimento recente para qual o homem no est completamente adaptado. Assim, indivduos cuja dieta rica em carne (uma fonte de ferro heme e de ferro no heme), usualmente absorvem mais ferro do que aqueles que subsistem de gros e vegetais. O aumento da prevalncia de deficincia de ferro entre os desprovidos economicamente explicado, em grande parte, pelo fato de o ferro heme ser quase totalmente ausente em suas dietas. A variao na biodisponibilidade do ferro soma dificuldades para fixar a quantidade de alimentos que ir suprir as necessidades do organismo. Homens adultos necessitam de 5 a 10 mg/dia e mulheres adultas 7 a 20 mg/dia(17). Em muitos pases, os alimentos so fortificados com ferro para compensar a quantidade insuficiente de ferro da dieta, principalmente os dirigidos infncia(18). A seleo do alimento para ser fortificado e o composto do ferro a ser usado nesta fortificao mais difcil do que possa ser imaginado. O sal do ferro deve ser absorvido mas no deve alterar a aparncia, o gosto ou o tempo de validade do alimento. Desafortunadamente, os mais solveis e absorvveis compostos de ferro so tambm os mais reativos quimicamente. Sais como ortofosfatos frricos so usados para fortificao de farinha nos Estados Unidos porque eles so palatveis e brancos, mas, assim, sua insolubilidade propicia apenas um pequeno aporte de ferro ao organismo. M absoro A acloridria comum em indivduos com df, podendo ser resultado da deficincia, bem como um fator de seu desenvolvimento(19). O cido gstrico facilita a absoro de ferro frrico e ferro dos alimentos, mas com pouco efeito no ferro heme ou no ferro ferroso. Por tal, a absoro de ferro inorgnico profundamente prejudicada em pacientes com acloridria gstrica(20). Porm, medidas para reduzir acidez gstrica, como o uso de bloqueadores H2 ou de anticido, usualmente, no afetam a absoro do ferro, em grau significativo(21).
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Adf a mais comum complicao de cirurgias gstricas. Reduo do cido gstrico somente um fator no prejuzo da absoro que segue tais cirurgias. O aumento no trnsito intestinal que segue aps a perda da funo reservatria do estmago, contribui para diminuir a absoro. A deficincia de ferro tambm comum quando o duodeno operado, porque este segmento o local de absoro do ferro mais ativo(22). Outras alteraes no trato gastrointestinal podem levar a m absoro, contribuindo para o desenvolvimento da df. Na anemia associada doena celaca, hipocromia mais freqente que megaloblastose(23, 24). podendo ser a inicial e dominante manifestao da doena celaca, com esteatorria, somente detectada em teste laboratorial(25,26), ambos, m absoro e perda de sangue intestinal, so fatores no desenvolvimento da df nesta doena(24). Embora a taxa de absoro de ferro esteja usualmente aumentada em indivduos com df, uma severa deficincia na infncia pode prejudicar a absoro. Perda sangnea Perda sangnea uma importante causa de adf, no somente por causa de sua freqncia, mas tambm porque o diagnstico e o manejo da leso hemorrgica so de grande importncia para o processo de cura e bem estar do paciente. Com a finalidade de estimar o efeito da perda sangnea no balano do ferro, 1 ml de sangue contm aproximadamente 0,5 mg de ferro. Assim assumido, um balano negativo pode ser configurado com pequena perda de sangue, como a de 3 a 4 ml/dia (1,5 a 2 mg de ferro). Hemorragia gastrointestinal a causa mais comum de df em homens adultos e a segunda em mulheres depois de perda menstrual. Dentre as provveis de causar deficincia esto aquelas associadas a hemorragia oculta ou a perdas fixas de pequenas quantidades de sangue. Tais leses podem passar desapercebidas ou podem ser toleradas at que os sintomas da anemia apaream. Perdas sangneas podem ocorrer como conseqncia a vrios outros fatores: fsicos, qumicos, infecciosos, neoplsicos, genticos e idiopticos, acometendo diferentes regies do organismo. Adf tem sido observada em atletas, particularmente em corredores de longas distncias. Trs fatores so implicados como desencadeantes: pequena hemlise que resulta em hemoglobinria e hemoglobinemia(27), hematria de origem desconhecida(28) e sangramento intestinal, estimado em 5 a 7 ml/dia, que provavelmente a mais importante fonte de perda sangnea nesta populao. Stress, isquemia e efeito choque, tm sido sugeridos como possveis fatores causais desta perda sangnea gastrointestinal.
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INFNCIA Particularidades na infncia merecem consideraes especiais. Alguns fatores etiolgicos que levam df na infncia so nicos para este perodo da vida. A Tabela 3 apresenta os principais fatores desencadeantes de anemia na infncia. TABELA 3: PRINCIPAIS FATORES DESENCADEANTES DE ANEMIA NA INFNCIA Diminuio do ferro corpreo total no nascimento Baixo peso ao nascimento, prematuridade Gemelaridade Campleamento precoce do cordo umbilical Transfuso feto materna Dieta inadequada Crescimento Perda sangnea
DIMINUIO DO FERRO CORPREO TOTAL NO NASCIMENTO Baixo peso ao nascimento, prematuridade A concentrao total de ferro corpreo no nascimento alcana em mdia 78 mg/kg de peso corpreo (variando de 65 a 90 mg/kg), dos quais, 60 mg esto na hemoglobina circulante e o restante em estoques(29). Concentraes similares so encontradas durante o desenvolvimento fetal. Nota-se que existe uma aproximada relao linear entre o ferro e o peso corpreo. Recm-natos, com peso superior ao normal para nascimento, tm 80% mais ferro do que os pig. Em uma srie de 272 crianas, o mais importante fator predisponente de df foi o baixo peso ao nascer(30). A incidncia de anemia em crianas nascidas com peso acima de 4000 g foi extremamente baixa, enquanto que 80% das crianas com menos 5 g/dl nos nveis de hemoglobina sangnea, eram prematuras ou nasceram com peso inferior a 3000 g. Gemelaridade Deficincia de ferro mais comum em gmeos do que em crianas de gestao nica. Um dos fatores a ser considerado, que um dos gmeos tem baixo (menor) peso ao nascer. Outro, a transfuso placentria em monozigotos. Tal evento pode levar a uma marcada diferena nos valores de hemoglobina(31,32).
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Campleamento precoce do cordo umbilical Uma importante influncia nos nveis de ferro em recm-natos pode ser facilmente controlado pelos mdicos, no tempo de clampeamento do cordo umbilical no parto(33,34). Mais de 100 ml de sangue fetal pode permanecer na placenta com o clampeamento precoce do cordo umbilical. Um campleamento adiado por 3 minutos pode resultar em um aumento de 58% no volume de clulas vermelhas. Depleo materna de ferro tem pouca influncia ou no afeta os estoques do ferro materno(35). Nenhuma diferena foi encontrada entre os valores de hemoglobina de mes anmicas ou no anmicas(36). Alm disso, suplementao de ferro durante a gravidez no tem efeito no subseqente desenvolvimento de anemia na infncia(36). Finalmente, os estoques maternos medidos por ferritina srica no sustentam a relao com os estoques fetais(34). Estas observaes so consistentes com estudos em animais que demonstram transporte de ferro para o outro lado da placenta contra um gradiente, custa do estoque de ferro materno (37). No entanto, crianas geradas em mes anmicas tm um crescimento intra-uterino retardado e, conseqentemente, um menor volume de ferro corpreo total(38). Transfuso feto-materna A passagem de eritrcitos fetais para dentro da circulao materna um fenmeno fisiolgico. Eventualmente, quantidades maiores podem ir, acarretando anemia no RN(39). Dieta na infncia Os estoques de ferro na infncia so depletados do segundo ao sexto ms de idade, como resultado das demandas do crescimento. Durante este crtico perodo, uma criana a termo deve absorver da dieta 0,4 a 0,6 mg de ferro, diariamente. Para alcanar estes nveis, recomendado para crianas a termo a ingesta de 1mg/kg/dia e para o pr-termo 2 mg/kg/dia. Essas quantias so quase impossveis de serem alcanadas sem suplementao(40). A quantidade recomendada para crianas acima de 6 meses de 15mg/dia, de 6 meses a 11 anos 10 mg/ dia e na puberdade 18 mg/dia(41). Tanto o leite humano como o leite de vaca contm pequena quantidade de ferro, cerca de 1mg/l, no entanto, o ferro do leite humano mais biodisponvel. Em estudo comparativo, foi evidenciado 49% de absoro do ferro do leite humano e apenas 10% do leite de vaca.(42) Como resultado, crianas alimentadas ao seio durante os primeiros 6 meses tm maiores nveis de ferritina srica e maior saturao de transferrina que aquelas alimentadas com leite de vaca.
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Em crianas, nas quais a alimentao predominante feita atravs de leites no suplementados, a adf freqente(40,43). No somente o leite de vaca uma pobre fonte de ferro, como tambm pode causar perda sangnea gastrointestinal oculta ou, at mesmo, enterorragia. Crescimento Na ausncia de doena, as necessidades de ferro de um homem adulto so relativamente baixas. Na lactncia, infncia e adolescncia, todavia, devido ao aumento do crescimento corpreo, as necessidade de ferro so relativamente grandes. As mais rpidas taxas de crescimento relativas ao desenvolvimento humano ocorrem no primeiro ano de vida. O peso corpreo e o volume sangneo aproximadamente triplicam e a massa de hemoglobina circulante quase dobra(44). Ainda, um maior crescimento relativo ocorre em prematuros e pig. Prematuros pesando 1,5 kg podem aumentar seu peso e volume sangneo 6 vezes mais, e podem triplicar a massa de hemoglobina circulante em um ano. Para satisfazer a demanda do crescimento, uma criana a termo deve adquirir 135 a 200 mg de ferro durante o primeiro ano de vida, e um prematuro 350 mg no mesmo perodo(43). A taxa de crescimento relativamente lenta em crianas de 1 a 12 anos requer um balano positivo de ferro de 0,2 a 0,3 mg /dia. O pico de crescimento que ocorre entre 11 a 14 anos requer um balano positivo de 0,5 mg/dia em meninas e de 0,6 mg/dia em meninos. Na ocorrncia de menstruao as necessidades das meninas so iguais quelas das mulheres adultas. Perda sangnea na infncia Vrios estudos tm demonstrado que a alimentao com leite de vaca in natura em algumas crianas desencadeiam fenmenos alrgicos com sangramento intestinal, comprometendo a absoro de ferro e outros nutrientes, contribuindo para instalar ou agravar o quadro de anemia ferropriva(46,47,48). Hemorragia oculta, freqentemente sem leso anatmica aparente, tem sido observada na df da infncia(49), freqentemente acompanhando difundidas doenas intestinais, como: parasitose; enteropatia perdedora de protena; e doenas desabsortivas. Generalizada hipoproteinemia, resultante da perda de ceruloplamina, pode ser observada na hipocupremia(50). Porm, esta sndrome pode ser a causa ou o resultado da deficincia de ferro(51). Em um outro grupo de crianas, entretanto, adf apareceu como anormalidade primria, com doena intestinal ocorrendo como um fenmeno secundrio(52). O nmero de clulas de mucosas produtoras de iga secretora, deficiente no jejuno, e a possibilidade da df levar um
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defeito nos mecanismos de defesa imune local como fator desencadeante de hipersensibilidade a componentes da dieta, foi considerado. MANIFESTAES CLNICAS A apresentao da adf quase invariavelmente silenciosa e com progresso gradual dos sintomas, em geral, somente percebidos, pelos pacientes, quando os nveis de hemoglobina encontram-se abaixo de 8 g/dl. Entretanto, no houve uma correlao entre sintomas no especficos como: fadiga, irritabilidade, palpitaes, vertigem, respirao ofegante e enxaqueca, com o grau de anemia, em pacientes nos quais a concentrao de hemoglobina situava-se entre 8 a 12 g/dl(23). Sistema neuromuscular Vrios estudos tm demonstrado que at pequeno grau de adf prejudica a performance muscular, medida por teste de exerccios padronizados(53,54). Tempo de exerccio total, carga mxima de trabalho, taxa cardaca, e nveis de lactato srico aps exerccio, so todos afetados na proporo inversa ao grau de anemia. Alm disso, a performance de trabalho e a produtividade so prejudicadas em indivduos deficientes e melhora quando ferro administrado. Uma variedade de distrbios do comportamento como irritabilidade, pouca ateno e falta de interesse ao meio tem sido observada na df da criana53,55. Disfunes cognitivas, de linguagem e menor escore mental e motor so reportadas em crianas anmicas na faixa etria de 3 a 15 meses(56,57,58), s vezes persistente mesmo aps o tratamento, da anemia, com ferro(59). Raramente, a adf leva a aumento da presso intracraniana, papiledema e quadro clnico de pseudo tumor cerebral(60). A patogenia no conhecida, mas, anemia severa e reduo dos nveis de enzimas teciduais que contm ferro podem levar a anxia e edema cerebral, como na intoxicao por monxido de carbono. Tecidos epiteliais Alteraes na estrutura ou funo das clulas epiteliais afetando especialmente a unha, lngua, cavidade oral, hipofaringe e estmago, so anormalidades encontradas em pacientes com df, e quase nenhuma alterao descrita para a pele e cabelos. A associao de disfagia, estomatite angular e anormalidades na lngua com anemia hipocrmica em mulheres jovens foi descrito, independentemente, por Peterson(61) e Kelly(62), em 1919.
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Em 1922, Vinson descreveu 69 casos similares e atribuiu a primeira descrio da sndrome s observaes no publicadas de Plummer(63). Gastrite, evidenciada por bipsia, com graus variveis de reduo da secreo gstrica, ocorre mais freqentemente em pacientes com adf(64). Disfunes imunitria(65,66), de desenvolvimento fsico e perverso do apetite, tambm so observadas. TESTES LABORATORIAIS Quando a anemia est instalada, o valor da hemoglobina encontra-se abaixo dos limites inferiores de normalidade. Os valores do VCM e da HCM esto reduzidos e a CHCM est reduzida em anemia prolongada ou severa. O grau de mudanas nos ndices das clulas vermelhas se deve, em parte, a durao(12) e, em outra, pela severidade da anemia. Em pequena deficincia de ferro de curta durao, os ndices podem ser normais(67). Anisocitose um importante inicial sinal de deficincia de ferro e um parmetro que tem valor diagnstico diferencial, quando quantificado(68,69). A distribuio ampliada de clulas vermelhas (RDW), determinada pelo Coulter Eletrnico, encontra-se elevado, acima da normal que varia de 13,4 + 1,2% Percentualmente, ou em termos absolutos, o nmero de reticulcitos tende a ser normal ou ligeiramente aumentado, embora raramente possa estar reduzido. A fragilidade osmtica das hemcias pode estar dentro dos limites de normalidade, mas, freqentemente, a resistncia para destruio em solues salinas hipotnicas est aumentada, permanecendo poucas clulas no rotas quando em concentraes salinas abaixo de 0,21 g/ dl. Porm, grande reduo da fragilidade osmtica, como a notada na talassemia, no usual. O grau de fragilidade osmtica retorna ao normal aps terapia adequada(70). O ferro srico est diminudo. Sua dosagem reflete o ferro ligado a transferrina e feita por tcnica descrita ou similar a que se segue: em meio cido, o ferro ligado a transferrina se dissocia em on frrico que reduzido a on ferroso por ao da hidroxilamina; com adio de um cromgeno, forma-se um complexo magenta brilhante que medido por fotocolorimetria.
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A CTLF, freqentemente, est aumentada. VN 250 a 410 mg/dl. o quanto de ferro que se liga a transferrina, tambm medido por fotocolorimetria. Pacientes com hipoalbuminemia apresentam valores diminudos. A Saturao de transferrina sempre diminuda para valores abaixo de 16% VN 20 a 50%. O ndice de saturao de transferrina (IST) pode ser encontrado com a seguinte frmula: IST % = ferro srico x 100 CTLF A Ferritina srica a melhor medida dos estoques de ferro. Na anemia ferropriva os valores so menores que 12 mg/dl, quando no existe doenas associadas. Na presena de doenas inflamatrias ou infecciosas os nveis esto aumentados. O sucesso diagnstico do teste alto, porm, falta sensibilidade ao teste, um valor normal no exclui a deficincia de ferro. Os receptores de transferrina srica, medidos por mtodos imunolgicos, encontram-se aumentados. Sua determinao usada para distinguir a adf de outras doenas crnicas. A Proliferao celular encontra-se reduzida e a depleo das protenas que contm ferro a ltima das anormalidades da adf. TESTES EM PESQUISAS POPULACIONAIS Dois testes so recomendados para as pesquisas em campo: a dosagem da hemoglobina por hemoglobinmetro (HemoCue); e a dosagem da zincoprotoporfirina por Hematofluormetro. Sistema de hemoglobina-b hemocue Consiste de microcuvetas descartveis com reagente de frmula seca (desoxicolato de sdio, nitrito de sdio, azida de sdio e componentes no reativos) e de um fotmetro projetado para uma nica finalidade. A amostra de sangue puxada por capilaridade para dentro da cavidade da microcuveta. O desoxicolato hemolisa os eritrcitos, a hemoglobina liberada transformada pelo nitrito em metahemoglobina que, associada com a azida, resulta na azidametahemoglobina que tem a absoro medida em dois comprimentos de onda. Uma gota de sangue o suficiente para a leitura da hemoglobina, apresentada no visor digital do fotmetro. Este calibrado na fbrica de acordo com o mtodo hemoglobino-cianeto, que o mtodo de referncia internacional para determinao da concentrao de hemoglobina total do sangue.
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Zincoprotoporfirina por hematofluormetro Apenas duas causas so comuns na elevao dos nveis de zincoprotoporfirina: deficincia de ferro e intoxicao por chumbo. Raramente, doenas genticas tambm podem elevar os nveis. O sistema semelhante ao do HemoCue e tambm permite rpida leitura.
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COMO MEDIR A INGESTO ALIMENTAR?

lido Bonomo*
1 - INTRODUO O primeiro estgio da deficincia alimentar identificado atravs de mtodos de avaliao diettica. Durante este estgio, a ingesto alimentar inadequada para um ou mais nutrientes. Esta inadequao pode ser por uma deficincia primria, isto , baixo nvel de nutrientes e energia na dieta, ou por deficincia secundria, como os desvios metablicos. O registro e a avaliao acurados da ingesto alimentar o mais difcil aspecto da abordagem nutricional. muito difcil registrar a ingesto de alimentos de um indivduo sem influenci-lo. Quando as pessoas so observadas ou questionadas a respeito do que comem, elas tendem a modificar o seu padro alimentar, bem como, hbitos e atitudes, em relao aos alimentos. comum existir dificuldades em lembrar o tipo de alimento e as respectivas quantidades ingeridas por indivduo. Acrescenta-se a tudo isso, as tabelas de composio de alimentos que so incompletas e pouco acuradas, no contemplam os alimentos que fazem parte dos hbitos e prticas das diferentes regies, e, os modos de preparo dos alimentos que influenciam seus valores nutritivos, so extremamente diversificados. Vrias metodologias vm sendo utilizadas para quantificar a ingesto alimentar, com maior preciso, no sentido de obter dados vlidos, reprodutveis e comparveis. Informaes obtidas por questionrios de freqncia alimentar, estruturados ou no, auto-aplicados ou no, abrangendo perodos variveis de tempo tais como: semanal, mensal, semestral ou anual, tm sido usadas. Todavia, todos os estudos de ingesto alimentar so alvo de problemas relativos validade absoluta devido a inexistncia de um mtodo ouro onde a informao mensurada reflita exatamente o que se pretende medir. Adota-se, neste caso, uma validao relativa em que faz-se a comparao do mtodo teste com aquele mais tradicional ou de referncia. A ingesto alimentar pode ser avaliada por diversos mtodos, dentre eles: o recordatrio 24 horas; o registro alimentar; a pesagem direta de alimentos; o consumo domstico de alimentos; freqncia de consumo alimentar; e a histria diettica.
* Departamento de Nutrio Clnica e Social Escola de Nutrio da Universidade Federal de Ouro Preto - UFOP.
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2 - MTODOS DIETTICOS 2. 1 - RECORDATRIO 24 HORAS O entrevistado tem que recordar, definir e quantificar sua ingesto alimentar do dia anterior. Este mtodo apresenta muitas vantagens: rpido, relativamente barato e pode ser aplicado em analfabetos. Por causa da proximidade do perodo recordado, o entrevistado tende a lembrar-se mais facilmente, melhorando a acurcia do instrumento. um mtodo muito utilizado, entretanto, h significativas fontes de erros: o mtodo dependente da memria do indivduo, pode ser que a ingesto do dia anterior seja atpica e no represente os hbitos alimentares, no permite englobar a sazonalidade, no inclui a variao diria, a ingesto real pode ser omitida, e existe um tendncia de subestimao do tamanho da poro, medida que a poro cresce. Para amenizar o bias de memria que pode ser produzido quando aplicado isoladamente, principalmente em idosos, em que a capacidade de armazenar e trabalhar as informaes est, geralmente, comprometida, o recordatrio 24 horas pode ser associado a fotografias, a rplicas de alimentos e kits com medidas caseiras. Esta metodologia tem por objetivo, alm de reduzir o bias de memria, padronizar as medidas e diminuir os erros de estimao das pores. 2. 2 - REGISTRO ALIMENTAR O indivduo anota todos os alimentos e bebidas, e suas respectivas quantidades durante um certo perodo de tempo. Se o indivduo for orientado a anotar todos os dados logo aps as refeies, este mtodo pode ficar mais completo e preciso. Este mtodo no depende da memria, logo, provavelmente o mtodo mais vlido para mensurar a ingesto alimentar, especialmente quando as quantidades registradas so pesadas. Envolve mais tempo, compreenso e motivao do entrevistado, e totalmente dependente de sua cooperao. Pode haver omisso de alimentos e quantidades que refletiro num hbito alimentar irreal. 2. 3 - PESAGEM DIRETA DE ALIMENTOS Consiste no registro pelo entrevistador, das quantidades de alimentos efetivamente ingeridos pelo entrevistado atravs da pesagem ou medidas caseiras que, posteriormente, possam ser transformadas em gramas ou mililitros. considerado o mtodo mais exato para determinar a ingesto de alimentos, porm, o mais demorado, caro e difcil. Umas das dificuldades mais importantes deste mtodo a possvel influncia exercida pelo entrevistador sobre o indivduo e a dificuldade de se obter a sua colaborao, pois necessita-se fazer a tomada de
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medidas no local em que as refeies so realizadas, o que interfere profundamente na vida do indivduo. 2. 4 - CONSUMO DOMSTICO DE ALIMENTOS Este mtodo envolve uma visita regular ao domiclio para anotaes dos alimentos que foram adquiridos e consumidos pela famlia. Os alimentos que no esto mais disponveis no domiclio numa, segunda visita, so considerados consumidos. normalmente utilizado em pesquisas de grande porte para obter uma viso geral do padro alimentar da populao. No uma boa forma de avaliao individual, devido a: desperdcio dos alimentos; falta de registros sobre o consumo individual dos membros da famlia; e no ser capaz de englobar os alimentos consumidos fora do domiclio. 2. 5 - FREQNCIA SEMIQUANTITATIVA DE CONSUMO ALIMENTAR O Questionrio Semiquantitativo de Freqncia Alimentar (QSFA) consiste em identificar o consumo de alimentos relativo a um perodo pregresso variado (semana, ms, ano), em que o tipo de alimento, a quantidade, a freqncia e o tamanho das pores so registrados no questionrio. Tem como vantagens: ser um mtodo mais econmico, pois requer apenas uma nica aplicao para obter o perfil alimentar do indivduo; abranger um perodo longo de tempo (importante na abordagem de doenas crnicas); e permitir englobar a sazonalidade. O QSFA tem sido defendido como um dos principais instrumentos metodolgicos para avaliar a ingesto alimentar em populaes, em funo de sua boa reprodutibilidade para as respostas dos itens alimentares. As listagens incompletas de alimentos, os erros na estimao das freqncias e tamanhos das pores e a dificuldade de englobar preparaes, podem comprometer a acurcia do QSFA. H, como conseqncia utilizao deste mtodo, uma possvel ingesto alimentar superestimada ou subestimada em relao a ingesto real da populao. Um grande nmero de pesquisadores tem buscado validar o QSFA por comparao com dados obtidos por mtodos dietticos mais detalhados. 2. 6 - HISTRIA DIETTICA Mtodo de entrevista que consiste num recordatrio de 24 horas sobre a ingesto atual mais informaes do padro de alimentao usual seguido por um questionrio de freqncia alimentar para verificar e clarificar os dados iniciais. Usualmente, utiliza-se trs dias de registros alimentares atravs de medidas caseiras, observando dentre outras coisas os tamanhos das pores. Este ltimo procedimento pode no ser utilizado pois meramente complementar
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s medidas de ingesto alimentar recente, por um perodo de tempo especfico. Este mtodo pode ser utilizado para estimar a ingesto alimentar em perodos relativamente longos de tempo, mas bastante trabalhoso e desaconselhvel para grandes estudos. Os resultados so dependentes do observador, em geral, abordam apenas aspectos qualitativos da dieta. Quando utilizados por perodo longo de tempo, os valores obtidos podem no representar a realidade na presena de sazonalidade e no serem capazes de estimar a variao intraindivduo. 3 - FONTES DE VARIABILIDADE NA AVALIAO DA INGESTO ALIMENTAR 3. 1 - VARIAO ENTRE INDIVDUOS Cada indivduo difere do outro no que se refere sua ingesto alimentar. A variao entre indivduos a mensurao desta diferena. Para muitos nutrientes, esta variao entre indivduos usualmente muito menor do que a variao da ingesto do indivduo consigo mesmo. Como conseqncia , a ingesto mdia de um grupo de pessoas pode ser acessada mais precisamente do que a ingesto individual. Para reduzir o efeito da variao entre indivduos na ingesto mdia de grupos, aumentar o tamanho da amostra pode ser uma boa alternativa. 3. 2 - VARIAO INTRA-INDIVDUOS A variao diria na ingesto do mesmo indivduo mensurada pela variao intra-indivduo e difere de pessoa para pessoa e desconhecida. Quando se vai fazer correlaes da ingesto usual do indivduo com mtodos clnicos e antropomtricos, de fundamental importncia avaliar este tipo de variao pois o efeito poder mascarar as correlaes significativamente. Este tipo de problema fica mais evidente quando um dia de recordatrio utilizado para estimar a ingesto usual de indivduos. Os efeitos da variao intra-indivduo podem ter maiores implicaes em estudos epidemiolgicos de fatores de riscos dietticos e doenas. A extenso da variabilidade intra-indivduo, num mtodo de avaliao diettica, depende, em parte, da diversidade da ingesto alimentar. Alimentao mais montona resulta em menor variabilidade. Geralmente, nutrientes encontrados em altas concentraes em poucos alimentos, apresentam variaes maiores, dificultando, deste modo, estimativas mais vlidas da ingesto destes nutrientes. J, para nutrientes amplamente distribudos, as variaes so menores.
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Para reduzir o efeito da variao intra-indivduo pode-se aumentar o nmero de dias de mensurao para cada indivduo. 3. 3 - GNERO E IDADE Variaes na ingesto alimentar provenientes de diferenas de sexo e idade podem contribuir para estimar as variaes entre indivduos. Os resultados da avaliao de ingesto calrica e de nutrientes so geralmente apresentados separadamente por sexo e idade. Quando a ingesto de nutrientes expressa em densidade de nutrientes, a diferena entre os sexos tende a desaparecer. 3. 4 - EFEITOS DO DIA DA SEMANA A ingesto mdia de nutrientes, tanto individual como em grupo, pode variar com o dia da semana, tendendo a ser maior nos finais de semana. queles nutrientes que possuem uma grande variao entre e intra-indivduos, o efeito do final de semana pode no ser evidente. Tal efeito pode, algumas vezes, desaparecer quando os nutrientes so expressos em densidade de nutrientes. O efeito dos dias da semana na dieta pode ser estimado pela representao de todos os dias da semana no desenho do estudo. 3. 5 - SAZONALIDADE ALIMENTAR A ingesto de alimentos e de nutrientes pode sofrer o efeito das estaes do ano. Geralmente, os efeitos sazonais so maiores para alguns alimentos do que propriamente nutrientes. Em pases industrializados, poucos efeitos sazonais tm sido demonstrados para ingesto energtica, j, para pases em desenvolvimento, efeitos importantes so evidenciados. Para alguns nutrientes, efeitos de sazonalidade so encontrados em pases industrializados ou no. O efeito de sazonalidade pode ser estimado em inquritos que abrangem perodos longos de tempo, p.ex.1 ano, ou por incluso randmica de dias representativos das estaes do ano. 3. 6 - EFEITOS DE TREINAMENTOS O relato da ingesto alimentar de indivduos pode estar alterado em funo de reao a repetidas entrevistas, demostrando uma seqncia de efeitos de treinamento. Isto ocorre em indivduos que so submetidos a recordatrios ou registros em dias consecutivos. A existncia deste efeito pode ser detectada por aplicao de entrevistas ou registros em dias randomicamente selecionados e a repetio dos mesmos dias pela ordem. importante ressaltar que fundamental um desenho de estudo adequado para evitar este tipo de efeito na ingesto alimentar.
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4 - ALGUMAS CONSIDERAES Conforme mostrado anteriormente, cada mtodo diettico possui suas peculiaridades, podendo ser utilizado isoladamente ou associado. Cabe ao investigador avaliar adequadamente cada um desses mtodos, suas vantagens e desvantagens, comparativamente ao outro e utilizar aquele que lhe proporcionar dados mais acurados, com o menor erro e a menor variabilidade possveis. A realidade de cada projeto de pesquisa, o tempo e os recursos humanos e financeiros disponveis, o tamanho da amostra utilizada para o estudo, dentre outros fatores, so determinantes para a definio do mtodo a ser utilizado. No desenho do estudo deve-se levar em considerao medidas que venham minimizar possveis bias de informao, de memria e do entrevistador. Sempre que for vivel, recomenda-se a realizao de estudos de validao relativa utilizando um mtodo teste em comparao com os dados de ingesto alimentar de um mtodo de referncia. Alguns autores utilizam outros mtodos de avaliao do estado nutricional, tais como, os mtodos bioqumicos e antropromtricos em estudos de validao relativa, juntamente com o mtodo diettico. Medir a ingesto alimentar de indivduos ou populaes de forma fidedigna, confivel e acurada ainda um desafio para os pesquisadores dadas as dificuldades para se obter estes objetivos, embora muitos deles j estejam envolvidos e comprometidos com tal propsito. Em anexo, so mostrados os Quadros 1 e 2 que refletem, resumidamente, as principais caractersticas dos mtodos dietticos e dos tipos de erros de medidas destes mtodos.
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QUADRO 1: ERROS DE MEDIDA EM MTODOS DIETTICOS

Tipo de erro Randmico intra-indivduo Causa Variao diria na ingesto; Erro de medida na ingesto. Efeito Reduz coeficiente de regresso e correlao em torno de zero e o risco relativo de 1.0. Subestima a relao entre ingesto e evento. Sistemtico intra-indivduo Medidas repetidas e inadequadas da dieta de um mesmo indivduo. A mdia das medidas no reflete a verdadeira mdia. Sub ou superestima a relao entre ingesto e evento. Randmico Nmeros insuficientes de entre indivduos repeties de medidas por indivduo na presena de erros randmicos intra-indivduos. Erros sistemticos intra-indivduo randomicamente distribudos. Sistemtico Resulta de erro sistemtico entre indivduos intra-indivduo no randomicamente distribudo devido a omisso de alimento no questionrio padronizado ou uso de valor nutricional inadequado.
Adaptado por: Aline Lopes e lido Bonomo
Mensurao Reaplicao do mtodo em uma amostra: Confiabilidade.
Uso de um mtodo referncia numa amostra: Validao relativa.
Superestimao para alguns indivduos e subestimao para outros, resultando na mdia real do grupo total. No afeta as medidas de associao.
Validao relativa e confiabilidade.
Subestima a relao entre ingesto Uso de um mtodo e eventos. referncia numa amostra: Calibrao.
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QUADRO 2 : MTODOS DIETTICOS USADOS NA AVALIAO DA INGESTO ALIMENTAR:

VANTAGENS E DESVANTAGENS
Mtodo (Referncia Bibliogrfica) Recordatrio 24h (GIBSON,1990; KRAUSE et al., 1991;WILLETT, 1998) Princpio Recordar, definir e quantificar a ingesto de alimentos do dia anterior, de acordo com as refeies. Vantagens Rpido, barato e pode ser usado em pessoas com baixa escolaridade. Entrevistado lembra melhor devido proximidade do perodo recordado. No depende da memria . Provavelmente o mtodo mais vlido para mensurar a ingesto. Mtodo bastante exato. Desvantagens Dependente da memria Ingesto pode ser atpica. No contempla variao diria e sazonalidade. Subestimao da poro. . Mais tempo, compreenso, Omisso de alimentos e quantidades.
Registro alimentar (WILLETT et al., 1985; KRAUSE et al., 1991) Pesagem direta de alimentos (CHAVES, 1985)
Registro dos alimentos e bebidas ingeridas, e suas quantidades,durante um certo perodo de tempo. Registro feito pelo entrevistador atravs de pesagem ou medidas caseiras dos alimentos e quantidades ingeridas. Visita ao domiclio para anotao dos alimentos adquiridos e consumidos (no disponvel na segunda visita).
Mais demorado, caro e de difcil colaborao. Influncia do entrevistador sobre a ingesto.
Consumo domstico de alimentos (KRAUSE et al., 1991)
til em pesquisas de grande porte para obter uma viso geral da populao.
No adequado para avaliao individual, devido desperdcio, falta de registro individual, no inclui alimentos consumidos fora de casa. Acurcia comprometida por: lista incompleta de alimentos; erro na estimao da poro e freqncia; e dificuldade de incluir preparos. Possvel sub ou superestimao da ingesto. Trabalhoso, ruim em grandes estudos e depende do entrevistador. Uso para perodos longos no engloba sazonalidade e, em geral, s aspecto qualitativo. No estima variao intraindivduo.
Questionrio semiquantitativo de freqncia de alimentos(QSFA) (WILLETT et al., 1985-87-90; GIBSON, 1990, SCHIERI, 1998) Histria diettica (GIBSON, 1990)
Questionrio estruturado referente ao consumo de alimentos do ltimo ms, semestre ou ano, com incluso de pores.
Econmico, requer s uma aplicao para obter perfil alimentar. Abrange perodo longo de tempo e a sazonalidade.
Usa um recordatrio 24h e um questionrio de freqncia de alimentos.
Pode ser usado para perodos longos de tempo.
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INSTRUMENTOS DE MENSURAO DA ATIVIDADE FSICA

Robespierre Queiroz da Costa Ribeiro*
Atualmente, o estilo de vida tornou-se responsvel por aproximadamente 54% do risco de morte por cardiopatia isqumica, 50% pelo risco de morte por acidente vascular cerebral, 37% pelo risco de morte por cncer e, no total, por 51% do risco de morte de um indivduo. O estilo sedentrio de vida constitui um fator de risco independente para enfermidade coronariana e acidente vascular cerebral, responsveis pelos maiores coeficientes de mortalidade por causa especfica no Brasil e no mundo. O risco de desenvolvimento de doena cardaca isqumica para os indivduos menos ativos e menos condicionados pode chegar a ser o dobro quando comparado com pessoas mais ativas e melhor condicionadas (Brasil - Ministrio da Sade). De uma maneira geral, o estilo sedentrio de vida aumenta o risco de doena cardaca isqumica, diabetes mellitus, cncer do clon, hipertenso arterial sistmica, obesidade, osteoporose, doenas do sistema msculo-esqueltico, e sintomas de ansiedade e depresso (US Department of Health and Human Services, 1996; Harsha et al., 1995). Por outro lado, os indivduos que mantm um estilo de vida em que se realiza mais atividade fsica de forma regular, apresentam como benefcio de serem mais ativos, uma reduo da mortalidade geral (por todas as causas); aumento do tempo de vida mdia; reduo da morbi-mortalidade por doena cardiovascular, devido a nveis satisfatrios da presso arterial; reduo dos nveis de triglicrides, do colesterol total e sua frao LDL, e aumento do HDL; manuteno de um peso corporal saudvel; reduo da incidncia e gravidade de doenas articulares; melhora da densidade ssea; e melhora do metabolismo glicdico (Harsha et al., 1995). Por definio, atividade fsica consiste em todo movimento corporal produzido pela musculatura esqueltica, resultando em gasto energtico acima dos nveis de repouso. Enquanto que, exerccio fsico representa uma das formas de atividade fsica planejada, estruturada e repetitiva, tendo como objetivo a melhoria da aptido fsica ou a reabilitao orgnico-funcional (Carpersen et al., 1989).
* Mestrando do Curso de Ps-graduao em Pediatria da Faculdade de Medicina da UFMG Supervisor da rea de Pesquisa da Fundao Hospitalar do Estado de Minas Gerais Pesquisador do Ncleo de Projetos e Pesquisas da Prefeitura Municipal de Belo Horizonte.
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Uma mensurao adequada e vlida da atividade fsica constitui quase que um desafio, devido considervel variao que cada uma dessas propriedades apresenta entre os indivduos e entre diferentes populaes. Alm disso, existem vrios fatores que influenciam na atividade fsica, como o gasto calrico, intensidade aerbica, peso corporal, flexibilidade e resistncia (Carpersen et al., 1989). Vrios tipos de instrumentos foram elaborados para mensurar as diversas dimenses e atributos da atividade fsica, a maioria deles centrados na quantidade de energia despendida durante a mesma, e cada qual apresentando vantagens e desvantagens, de acordo com a populao estudada e os objetivos do estudo. Esses instrumentos podem ser classificados em instrumentos de mensurao direta e instrumentos de mensurao indireta. Dentre os instrumentos de mensurao direta esto a calorimetria, a observao sistemtica, os sensores de movimento, os monitores de freqncia cardaca, os marcos fisiolgicos e a estimativa pela ingesto calrica. As vrias tcnicas disponveis para a avaliao direta da atividade fsica, principalmente as utilizadas em ambientes de laboratrio, tais como a medida do consumo de oxignio e outras, so pouco efetivas para estudos populacionais devido ao seu carter invasivo, complexidade na aplicao, dificuldade de transporte, e o alto custo de aplicao (Weston et al., 1997). O instrumento de mensurao indireta utilizado em estudos populacionais o questionrio. A calorimetria direta mede o gasto calrico pela produo de calor, constituindo-se num instrumento altamente preciso (erro menor que 0,01), enquanto que a calorimetria indireta mede o gasto calrico pelo consumo de oxignio, com um erro de 2 a 35. Ambas as tcnicas so limitantes e muito caras (Nahas, 1996). A observao sistemtica pode ser do tipo presencial ou atravs de recursos eletrnicos, consistindo em tcnica trabalhosa e complexa, vlida para ambientes fechados, e til para aplicao em crianas. Existem vrios tipos de sistemas para observao sistemtica, de acordo com a faixa etria a ser estudada e os intervalos de mensurao (Mackenzie et al., 1991). Os sensores de movimento, que podem ser mecnicos ou eletrnicos, so aparelhos que registram movimentos apenas na direo vertical realizados pelo tronco e membros inferiores, e por isso, so menos vlidos e consistentes em estudos com crianas, em atividades contnuas e multidirecionais, intermitentes, com muita participao dos membros superiores. Constituem instrumentos vlidos e consistentes quando aplicados em populao adulta com atividades contnuas, com muita participao dos membros inferiores, e de menor aplicao em crianas e adolescentes que, habitualmente, realizam atividades multidirecionais, intermitentes, com grande participao de membros superiores, reduzindo assim, a preciso das medidas coletadas. (Kleges et al., 1987). Os monitores de freqncia cardaca partem do princpio fisiolgico da relao linear entre a freqncia cardaca e o consumo de oxignio. Entretanto, a freqncia cardaca influenciada pela massa muscular total envolvida na atividade, temperatura, estgio de treinamento, tipo de contrao muscular,
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fatores emocionais, alm de apresentar grande variabilidade nas medidas repetidas em um mesmo indivduo, e no caracterizar o tipo de atividade fsica realizada (Mcardle et al., 1996). A gua marcada com istopo de hidrognio, avalia o gasto relativo das atividades fsicas, estimado a partir do gasto calrico total, a um custo muito elevado (Mcardle et al., 1996). A estimativa pela ingesto calrica no tem sido muito utilizada devido a vrios problemas e limitaes, dentre eles, por no caracterizar as atividades fsicas realizadas, pressupor um peso corporal estvel e apresentar grande variabilidade nas estimativas (Mcardle et al., 1996). Em inquritos epidemiolgicos, desenhados para a avaliao de fatores de risco para doenas crnicas, qualidade de vida e longevidade, a utilizao de questionrios constitui o instrumento de escolha, principalmente se ele puder ser padronizado e aplicado de maneira uniforme a nvel populacional (Paffenbarger et al., 1993; Weston et al., 1997). Os questionrios apresentam vrias vantagens, como: um custo razovel de aplicao e convenincia ao participante (praticidade); no altera o comportamento do indivduo entrevistado (reatividade); adequao do instrumento populao em questo (aplicabilidade); e finalmente, confiabilidade e validade (acurcia) (Ainsworth et al., 1993). Utilizando-se um questionrio, a quantificao da atividade fsica realizada feita medindo-se o gasto calrico despendido durante a mesma. A unidade dessa quantificao a taxa metablica de repouso (MET), que equivale a 1 quilocaloria para cada quilo de peso do indivduo ou 3,5 ml de O2 consumido por quilo de peso do indivduo em uma unidade de tempo (minutos) (Kriska, 1997). Assim, 1 MET equivale ao gasto de energia durante 1 minuto, por um indivduo quieto e sentado, enquanto que METs equivale ao nmero de METs requeridos para realizar uma dada atividade por 1 minuto. A unidade MET representa ento a razo entre a taxa metablica em atividade e a taxa metablica basal. Em relao a essa unidade, o exerccio fsico pode ser classificado como: repouso (gasto calrico equivalente a 1 MET); atividade leve (1,1 a 2,9 METs); atividade moderada (3,0 a 4,9 METs); atividade intensa (5,0 a 6,9 METs); e atividade muito intensa (> 7,0 METs) (WILSON et al., 1986). Os questionrios consistem em instrumentos que mensuram a atividade fsica atravs de trs nveis (Baranowsky et al., 1992; Sallis et al.,1996; Kriska et al., 1997): 1. Freqncia - quantas vezes o indivduo realiza uma dada atividade fsica por dia , por ms, por ano, ou habitualmente; 2. Durao - por quanto tempo, em minutos ou horas, o indivduo permaneceu realizando a atividade fsica;
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3. Intensidade - pode ser avaliada de duas formas: a. Subjetivamente, perguntando ao indivduo, se em comparao com outros da mesma idade e gnero, como ele se classificaria de acordo com uma escala pr-definida (ex.: menos ativo, igualmente ativo, mais ativo),ou outros tipos de questes que avalie de forma qualitativa a atividade fsica por ele exercida; b. Quantitativamente, utilizando um valor categrico (ex.: atividade fsica leve, moderada, intensa), ou um valor numrico (ex.: gasto calrico). O preenchimento do questionrio se faz atravs de um recordatrio das atividades fsicas realizadas pelo indivduo investigado. Este recordatrio pode ser relativo a um perodo curto, como o dia anterior entrevista, podendo abranger perodos mais longos, como um ms, ou vrios meses, at um ano, podendo chegar a abranger perodos da vida do indivduo (p.ex.: 12 aos 18 anos). Recordatrios de perodos longos seriam mais representativos do hbito, pois no se restringe a perodos com caractersticas especficas do mesmo, como por exemplo: um dia de fim de semana ou feriado, uma semana de viagem, etc. Entretanto, esses recordatrios longos apresentam o vis de lembrana, principalmente quando o questionrio aplicado em crianas e adolescentes (Sallis et al., 1996; Weston et al., 1997). Apesar de refletirem menos o comportamento habitual do entrevistado, os recordatrios de perodos curtos fornecem estimativas menos vulnerveis ao vis de recordao, sendo mais utilizados em crianas e adolescentes. Com relao ao tipo ou componente da atividade exercida, esta pode ser de lazer, recreao, ou esporte, refletindo a opo do indivduo por um estilo de vida, e portanto, considerada a melhor representao da atividade fsica de uma populao, ou de trabalho, que tem que levar em conta o declnio progressivo dos nveis de atividade fsica com a modernizao crescente da instrumentalizao do trabalho (Kriska et al., 1997). O gasto calrico dispendido pelas vrias formas de atividade fsica, pode ser calculado computando-se o tempo durante o qual foi realizada a atividade e, depois, multiplicando este tempo pelo valor do gasto energtico em METs (quilocalorias), especfico de cada tipo de atividade, que pode ser encontrado em tabelas elaboradas com essa informao, disponveis na literatura referente ao tema (Meyers et al., 1996; Wilson et al., 1986).
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AVALIAO DA COMPOSIO CORPORAL E GASTO ENERGTICO
Isa de Pdua Cintra*
A infncia e adolescncia so os perodos em que normalmente ocorrem variaes da composio corporal, as quais, alm de serem geneticamente determinadas, tambm podem ser influenciadas por fatores hormonais, nutricionais e ambientais, tanto na determinao do tamanho como no da forma do indivduo (Puig, 1996). A obesidade, uma desordem metablica e nutricional muito comum, freqentemente definida como o excesso de gordura corporal (Schwartz, 1979; Hger, 1981; Roche et al., 1981; Stark & Lloyd, 1986; Poskitt, 1987; Muzzo, 1989). No entanto, muito difcil a classificao significativa de uma desordem to heterognea na sua expresso anatmica e nos mecanismos aos quais est subordinada, como a obesidade, principalmente no indivduo jovem (Sims, 1995; Poskitt, 1995), pois para a criana obesa, alm das variaes naturais relacionadas idade, h aquelas associadas ao ganho do peso corpreo e o principal problema estimar precisamente o contedo e a distribuio da gordura corporal que possui risco para a sade (Weststrate & Deurenberg, 1989; Brambilla et al., 1994). Nas ltimas dcadas, tem havido um grande interesse na avaliao da composio corporal, em parte pelo desenvolvimento de novas tcnicas (Forbes, 1989) e, principalmente, pelo reconhecimento da sua importncia em relao s diferentes reas da sade (Wang, Pierson & Heymsfield, 1992; Loan, 1996), podendo ser utilizada para monitorar o desenvolvimento e o crescimento, bem como para classificar o nvel de adiposidade corporal na criana (Heyward & Stolarczyk, 1996; Goran et al., 1996). A simples avaliao do excesso de peso, bem como dos ndices antropomtricos normalmente utilizados, no parecem, para a criana, serem precisos o suficiente para este propsito (Brambilla et al., 1994). Alm disso, o peso corporal total de pequena validade na populao peditrica por causa de outras variveis como a idade, a estatura, o sexo e a constituio
* Escola de Nutrio, Universidade Federal de Ouro Preto, MG.
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corporal que deveriam ser consideradas (Schwartz, 1979; Canadian Task Force on the Periodic Health Examination, 1994). Portanto, a combinao entre as medidas que avaliam o peso para a estatura e a gordura corporal, poderiam fornecer maior suporte para o diagnstico clnico da obesidade (Williams et al., 1997). Freqentemente, os ndices de peso para estatura e as pregas cutneas so utilizados como medida de adiposidade, ou como critrio para definir a obesidade (Hammer et al., 1991). Os ndices de peso para estatura tm sido criticados por no descreverem os padres de distribuio do tecido adiposo e, tambm, pela inabilidade em discriminar os indivduos com excesso de massa gorda e muscular. A utilidade destes ndices dependente da sua associao com o percentual da gordura corporal ou com a gordura corporal total. Em crianas e adultos o peso/estatura2 apresenta maiores correlaes com o percentual de gordura corporal do que com o peso relativo e o peso/estatura3 (DuRant & Linder, 1981; Rolland-Cachera et al., 1982; Siervogel et al., 1991; Roche & Chumlea, 1992; Rolland-Cachera, 1993). O ndice de massa corporal acima do percentil 90 ou o ndice ponderal acima do percentil 85, tm sido sugeridos como critrio para a classificao da obesidade infantil (Williams et al., 1997). Apesar da utilizao do IMC ser considerada imprpria para as crianas em funo das rpidas alteraes ocorridas na forma e composio corporal durante o desenvolvimento (Epstein & Higgins, 1992), uma medida clinicamente importante porque a estatura apresenta certa influncia sobre a gordura corporal (Berkowitz, 1996), podendo ser utilizado para monitorar o desenvolvimento da obesidade bem como as modificaes apresentadas pelas crianas e pelos adolescentes que estejam em tratamento (Hammer et al., 1991). As pregas cutneas fornecem uma avaliao mais direta da gordura corporal subcutnea. Elas so teis como suplemento para as medidas do peso e da estatura, especialmente na criana que tem muita massa muscular. A prega do trceps a mais freqentemente utilizada, embora a do bceps, a subescapular e a suprailaca tambm possam ajudar. As medidas do bceps e do trceps estimam a gordura corporal perifrica, ao passo que a subescapular e a suprailaca so as que melhor demonstram os depsitos da gordura central (Williams et al., 1997). No entanto, a impreciso e a variabilidade na distribuio da gordura subcutnea limitam a utilizao destas medidas, principalmente na criana que muito obesa (Hammer et al., 1991; Canadian Task Force on the Periodic Health Examination, 1994), na qual as modificaes na espessura da prega e do peso corporal no ocorrem na mesma proporo (DuRant & Linder, 1981). Na prtica clnica, Roche et al. 1981; DuRant & Linder, 1981; Morris & Chinn, 1981; Cronk & Roche, 1982; KotaniI et al., 1997; Williams et al. 1997, tm adotado os seguintes critrios para determinar o grau de obesidade, conforme ilustrado no Quadro 1:
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QUADRO 1: CRITRIOS PARA CLASSIFICAR OBESIDADE

Obesidade
>120% do peso corporal mdio para a estatura, e/ou >P90 do peso para estatura >P85 de pregas cutneas >P85 do ndice ponderal >P90 do ndice de massa corporal
Obesidade Grave
>140% do peso corporal mdio para a estatura, e/ou >P95 do peso para estatura >P95 das pregas cutneas >P95 do ndice ponderal >P95 do ndice de massa corporal
Apesar dos pontos de corte arbitrrios para definir a obesidade, uma criana considerada obesa quando o seu critrio de avaliao excede um certo padro de referncia. Tais padres normalmente representam a distribuio das caractersticas antropomtricas de uma populao especfica em um determinado perodo, podendo apresentar variaes devido s tendncias seculares que so observadas na adiposidade e no peso corporal (Weststrate & Deurenberg, 1989). A recomendao mais amplamente utilizada que a criana seja definida pelo seu peso especfico para a sua estatura, sua idade e sexo, que excedam o peso mdio acima de 2 desvios padro, de acordo com a populao de referncia internacional (WHO, 1986; WHO, 1995; WHO, 1997). Na criana, no conhecido qual o percentual de gordura corporal que aumenta os riscos em relao sua sade, ou mesmo, se a moderadamente obesa apresenta maior risco quando comparada com outra no obesa. Na ausncia de pontos de corte claros para os percentuais de gordura corporal, a obesidade pode ser definida como um percentual de gordura corporal maior do que 25% para os meninos e 35% para as meninas em idade puberal, e maior do que 30% para as crianas pr-pberes (Weststrate & Deurenberg, 1989). Em trabalho realizado recentemente entre crianas pr-pberes eutrficas e obesas, classificadas pelo ndice de adequao peso para estatura maior do que 140% e pelo IMC maior do que o percentil 95, de acordo com o sexo e idade, foi observado um percentual de gordura corporal mdio de 46% nas crianas obesas e de 20% nas eutrficas (Cintra et al., 1998). As medidas antropomtricas fornecem informao satisfatria sobre o estado nutricional da criana. Entretanto, o sexo, a idade e a doena, causam uma grande variabilidade na composio corporal que no refletida na antropometria. Portanto, em estudos metablicos e nutricionais requerida a anlise da composio corporal (Boot et al., 1997). Embora o estudo da composio corporal tenha sido delineado a partir de 1800, foi apenas por meio dos esforos de Behnke et al., em 1940, que a primeira tcnica in vivo se desenvolveu, estabelecendo assim o modelo corporal que consiste dos componentes gordo
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e magro quimicamente distintos (Ellis & Nichols, 1993). Uma das principais limitaes para a utilizao deste modelo que a composio da massa magra considerada constante para todos os indivduos (Deurenberg & Schutz, 1995). Os mtodos laboratoriais e as tcnicas de imagem como a anlise pela ativao do nutron, a diluio do istopo estvel, a tomografia computadorizada, a imagem por ressonncia magntica, tm fornecido modelos de mltiplos compartimentos precisos da composio corporal, incluindo a da gordura corporal, embora a acessibilidade a estes instrumentos seja limitada. Nas ltimas dcadas, as tcnicas baseadas na condutividade corporal eltrica e nas propriedades de impedncia, tm oferecido vantagens por apresentarem facilidade na sua operao, por serem compactos, portteis e econmicos. Alm disto, os avanos nas tcnicas da absorciometria tm conduzido a estimativas mais precisas dos compartimentos gordo, magro e sseo (Ellis, 1996). A capacidade para medir os compartimentos corporais nos seres vivos tem permitido um melhor entendimento do metabolismo energtico humano (Puig, 1996), dos fatores gentico, nutricional e da atividade fsica, exercidos sobre o desenvolvimento da gordura, dos msculos e dos ossos (Lohman, 1989). No entanto, ainda h pouco entendimento sobre a relao entre a composio corporal e o gasto energtico na criana. Teoricamente, anormalidades na equao do balano energtico podem resultar na alterao da composio corporal, ou serem causadas pela mesma (Warner et al., 1998). Para a avaliao da obesidade e o tratamento da criana obesa necessria a estimativa precisa da composio corporal, com o objetivo de desenvolver programas apropriados para a reduo do peso, durante os quais a massa corporal magra permanea estvel e a gorda seja preferencialmente reduzida (Wabitsch et al., 1996). Tradicionalmente, os compartimentos corporais tm sido divididos em massa gorda (MG), ou fat mass (FM) e massa livre de gordura (MLG), ou fat-free mass (FFM). A massa gorda inclui todos os lpides que so extraveis do tecido adiposo e de outros tecidos por meio do ter e definida como gordura pura, enquanto que o tecido adiposo inclui a gordura e as suas estruturas de suporte celular e extracelular (Ellis & Nichols, 1993). A massa livre de gordura, constituda pelos msculos, ossos, rgos vitais e fluidos extracelulares (Roche, 1996), a principal componente do tecido metablico ativo, e as alteraes ocorridas na mesma levam a modificaes no gasto energtico basal (GEB) (Zwiauer, Mueller & Widhalm, 1992). O maior gasto energtico das crianas poderia ser atribudo, tambm, maior proporo da massa tecidual magra dos rgos no musculares metabolicamente ativos, e menor proporo da massa tecidual magra muscular metabolicamente menos ativa (Holliday, 1971; Weinsier, Schutz & Bracco, 1992).
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Os pacientes adultos, para reduzir o seu excesso de peso, apenas o conseguem perdendo-o literalmente, o que resulta em um menor GEB (Apfelbaum; Bostsarron & Lacatis, 1971). Entretanto, as crianas e os adolescentes que esto crescendo podem reduzir sua porcentagem de sobrepeso atravs da perda deste, ou pela sua manuteno enquanto a sua altura aumenta. Por esta razo, a criana obesa pode manter o tratamento mais facilmente do que o adulto obeso, e pode reduzir seu peso relativo sem que ocorra a perda de peso (Zwiauer, Mueller & Widhalm, 1992). O potencial para a criana modificar o seu peso relativo apresentando alteraes mais rpidas na estatura do que no peso torna-se um prognstico positivo, uma vez que o seu GEB no ser reduzido quando os graus do sobrepeso ou da obesidade se alterarem (Epstein et al., 1989b; Zwiauer, Mueller & Widhalm, 1992; Maffeis et al., 1996). Wurmser et al. (1998) verificaram que, meninas pr-pberes apresentando sobrepeso e filhas de pais obesos apresentaram menor gasto energtico, e que o GEB temporariamente reduzido poderia ser suficiente para o desenvolvimento da obesidade, desde que no houvesse modificao dos outros componentes do balano energtico. No entanto, vrios estudos revelam que a criana obesa no apresenta menor gasto energtico basal em relao a que no o . Na obesa, entre os 8 e os 10 anos, o GEB parece estar dentro da variao normal, havendo posteriormente um aumento em relao no obesa (Epstein et al., 1989b; Bandini, Schoeller & Dietz, 1990; Maffeis et al., 1991; Maffeis, Schutz & Pinelli, 1992; Zwiauer, Mueller & Widhalm, 1992; Gazzaniga & Burns, 1993; Maffeis et al., 1993a; Fontvieille et al., 1993; Maffeis et al., 1993b; Goran, Carpenter & Poehlman, 1993; Maffeis et al., 1996). Diversos fatores contribuem para a variao individual do gasto energtico basal nos indivduos adultos, incluindo a massa livre de gordura (Ravussin et al., 1982; Ravussin et al., 1986; Cunningham, 1991; Weinsier, Schutz & Bracco, 1992), a massa gorda (Ravussin et al., 1986; Weinsier, Schutz & Bracco, 1992), o sexo (Ferraro et al., 1992; Arciero, Goran & Poehlman, 1993), o condicionamento fsico (Poehlman et al., 1992), o metabolismo do msculo esqueltico (Zurlo et al., 1990) e a atividade do sistema nervoso simptico (Poehlman & Danfort, 1991). Nas crianas, as principais determinantes do gasto energtico basal so: a massa livre de gordura, o sexo, a massa gorda (Goran, Kaskoun & Johnson, 1994) e a etnia (Kaplan, Zemel & Stallings, 1996). Tem sido verificado que o gasto energtico absoluto maior no obeso do que no indivduo no obeso (Holliday et al., 1979; de Boer et al., 1987). Como o gasto energtico basal e o energtico total so intimamente dependentes do tamanho da massa corporal magra (James et al., 1978; Ravussin et al., 1982; Ravussin et al., 1986; Ravussin & Bogardus, 1989), a qual composta por tecidos metabolicamente ativos, no surpreendente que o aumento da adiposidade promova uma elevao do gasto energtico basal (Bandini & Dietz, 1992).
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Para a maioria dos pacientes obesos perfeitamente possvel induzir um balano energtico negativo com a utilizao de uma dieta adequada que resulta na perda de peso. No entanto, a utilizao freqente de dietas pode ter, a longo prazo, efeitos prejudiciais sobre uma variedade de parmetros fisiolgicos e relacionados sade. Em relao composio corporal, tem sido proposto que a perda de peso consistiria da perda de tecidos gordo e magro, mas que a recuperao do peso perdido composta, principalmente, por gordura (Prentice et al., 1992). Alm disto, o paciente submetido dieta hipocalrica apresentar uma reduo da perda de peso com o passar do tempo. A principal razo para esta reduzida eficincia na perda do peso tem sido atribuda reduo do GEB em funo da restrio calrica (Grande, Anderson & Keys, 1958; Bray, 1969; Apfelbaum, Bostsarron & Lacatis, 1971; Garrow et al., 1978; Garrow, 1981; Dor et al., 1982; Welle et al., 1984). Em adultos, os valores absolutos do GEB diminuem durante uma dieta hipocalrica, mas a perda de peso no parece induzir a uma taxa hipometablica quando a composio corporal preservada. Na criana obesa, alguns autores tambm tm observado a reduo do GEB aps o consumo da dieta hipocalrica (Maffeis, Schutz & Pinelli, 1992; Zwiauer, Mueller & Widhalm, 1992), o que confirma os resultados observados nos adultos (Bessard, Schutz & Jquier, 1983; de Boer et al., 1986; Nelson et al., 1992), mas o seu declnio no pode ser totalmente explicado pelas alteraes na massa magra (Zwiauer, Mueller & Widhalm, 1992). De acordo com Schwingshandl & Borkenstein (1995), crianas participantes de um programa para a perda de peso tiveram reduo da massa gorda, da massa livre de gordura e do GEB. Aquelas com maior perda MLG, e conseqentemente maior reduo do gasto energtico basal, apresentaram a maior recuperao do peso corpreo. Isto demonstra que a reduo no GEB durante a perda de peso , principalmente, devido alterao da massa livre de gordura (Ravussin et al., 1985). Como as redues do peso relativo podem ser devido ao aumento do crescimento, sem que ocorra alterao do peso corporal total, possvel que durante a fase de desenvolvimento o gasto energtico basal seja mantido, ou apresente elevao, quando o peso aumenta proporcionalmente estatura. Por esta razo, as crianas obesas, em tratamento para a obesidade, podem obter sucesso mais facilmente do que o adulto obeso. No entanto, a extenso na qual a criana se beneficiar da modificao mais rpida na estatura do que no peso , em parte, dependente do potencial de crescimento restante (Epstein et al., 1989). Para muitos adolescentes gravemente obesos isto no ser possvel, principalmente para as meninas que estejam no perodo ps-menarca (Poskitt, 1987). Se at h alguns anos atrs a obesidade infantil no era associada a fatores que pudessem causar prejuzos sade da criana, atualmente a situao preocupante, fazendo com que os membros de equipes de sade dem maior ateno a esta situao to perversa e ainda
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sem soluo. Sabe-se que o tratamento da obesidade no indivduo adulto no uma tarefa fcil, mas na criana pode apresentar limitaes ainda maiores. No entanto, como j foi anteriormente descrito, a criana apresenta grande vantagem sobre o indivduo adulto, pois est em fase de crescimento e no necessita de dietas to restritivas que possam comprometer o crescimento linear e a massa corporal magra. Alm disto, como a utilizao da dieta hipocalrica est geralmente associada reduo do gasto energtico basal, o ideal seria promover um tratamento que no causasse alterao metablica na criana principalmente porque, em funo do perodo de desenvolvimento, h maior demanda energtica. O principal objetivo a ser alcanado , a longo prazo, o controle do peso corpreo das crianas em crescimento por meio da modificao comportamental, tanto da criana como da famlia. A orientao fornecida deve ser baseada no princpio de que a criana deve alcanar um balano entre a ingesto e o gasto de energia, criando assim condies para que no ocorra o ganho de peso corporal. Desta forma, pode ser observada a reduo da adequao do ndice peso/estatura (P/E) e, conseqentemente, do grau da obesidade apresentada pela criana. Resultados recentes de um trabalho realizado com crianas portadoras de obesidade grave (P/E > 40% e IMC > P95) demonstraram que, durante o perodo de 6 meses de acompanhamento ambulatorial, houve alterao das medidas antropomtricas e que apesar de haver aumento do peso, no foram observados aumentos do percentual de gordura corporal, havendo reduo do grau de obesidade apresentada pelas crianas, sem ocorrer reduo no gasto energtico basal (Cintra, 1999). Uma vez que a obesidade infantil tem sido um dos problemas de sade mais freqentes na rea peditrica, diversos tipos de tratamento tm sido testados e, na maioria das vezes, o resultado frustrante. Portanto, sendo a infncia um perodo em que ocorrem muitas alteraes da composio corprea, fazendo com que o gasto energtico seja mais elevado, o tratamento da obesidade tem que ser cuidadoso no sentido de evitar que outras alteraes possam vir a prejudicar ainda mais a criana obesa. Torna-se importante que o tratamento envolva uma equipe multidisciplinar, pois tem sido verificado que o erro alimentar muitas vezes o reflexo do desequilbrio emocional, ou da dinmica familiar comprometida (Vitolo & Valverde, 1995). Em funo do aumento da incidncia e da gravidade da obesidade, quer elas sejam na infncia, na adolescncia ou na idade adulta, o ideal que a interveno nutricional seja realizada precocemente antes que hbitos alimentares errneos e inatividade fsica passem a fazer parte do cotidiano da criana.
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PERFIL DE CONSUMO
Brbara Regina Lerner*
As modificaes nos hbitos alimentares de populaes sofrem um processo histrico semelhante nas vrias regies do mundo. Esto relacionadas com o desenvolvimento econmico, cultural e demogrfico de cada regio, mas obedecem a um certo padro de mudanas. Segundo Popkin (1993), as mudanas do padro nutricional podem ser resumidas a cinco fases, diretamente relacionadas com a evoluo histrica das populaes. O Quadro 1, adaptado de Popkin (1993), mostra a evoluo da dieta, relacionada com as mudanas econmicas e demogrficas de uma populao. QUADRO 1: MUDANAS NO PADRO ALIMENTAR DE POPULAES URBANAS
FATORES PR SOCIAIS E HISTORIA ECONMICOS AGRICULTURA REVOLUO E CRIAO INDUSTRIAL; DE ANIMAIS; RECUO DAS INCIO DAS FOMES GRANDES FOMES REVOLUO TECNOLGICA MUDANAS COMPORTAMENTAIS
DIETA
Vegetais e Predominncia de animais cereais; selvagens dieta montona dieta variada
Mais frutas e vegetais; mais protenas de origem animal; dieta ainda montona Continuam os problemas nutricionais embora comecem a desaparecer algumas deficincias; surgem problemas de desmame; estatura aumenta Secagem, salga e incio de enlatamento; refino e moagem de gros
Mais gordura, acares refinados e alimentos processados; diminuio das fibras Obesidade e doenas cardiovasculares e crnicas (diabetes, osteoporose, etc.); problemas relativos ao envelhecimento e ao estilo de vida Numerosas tecnologias para transformao de alimentos
Menos gorduras (principalmente animal); aumento de carboidratos complexos, frutas e verduras Reduo do nvel de gordura corporal e da obesidade; melhoria da sade dos ossos
SITUAO NUTRICIONAL
Indivduos robustos e magros; poucas deficincias nutricionais
Pouca ingesto de gorduras; aparecem as deficincias nutricionais; declnio da estatura
PROCESSAMENTO DOS ALIMENTOS
Rudimentar Incio de estocagem de alimentos
Criao tecnolgica de alimentos e de substitutos dos constituintes de alimentos
Instituto de Sade da Secretaria do Estado de Sade da Criana de So Paulo.
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FATORES PRSOCIAIS E HISTORIA ECONMICOS AGRICULTURA E CRIAO DE ANIMAIS; INCIO DAS GRANDES FOMES REVOLUO INDUSTRIAL; RECUO DAS FOMES REVOLUO TECNOLGICA MUDANAS COMPORTAMENTAIS
TECNOLOGIA
Caadores e Agricultura e coletadores domesticao de alimentos de animais; construo de moradias; monoculturas
Revoluo da agricultura (fertilizantes, rotao de culturas); revoluo industrial; mulheres entram na fora de trabalho Incio de sistemas de abastecimento de gua; foges de barro e a lenha; avano da tecnologia de preparao de alimentos
Mecanizao (menor atividade fsica no trabalho, no domiclio e no lazer) aumento do setor de servios
Mecanizao, servios e robotizao dominam; aumento de exerccios no lazer para compensar o sedentarismo Mudanas rpidas na tecnologia de preparao de alimentos
PREPARAO DOMSTICA DOS ALIMENTOS
Primitiva; descoberta do fogo
Muito trabalho; incio de tecnologia primitiva (utenslios de barro)
Mecanizao e diversificao da tecnologia dos utenslios domsticos
RENDA E BENS
Subsistncia; Subsistncia; utenslios e algumas ferramentas ferramentas de pedra
Incio de Aumento da disparidade de renda e da rendas; ferramen- disparidade tas para a agricultura; crescimento da indstria Declnio da mortalidade; estabilizao e declnio da fertilidade; crescimento cumulativo da populao Doenas endmicas aumentam; problemas do desmame (diarria, crescimento retardado) Alta esperana de vida (60 a 70a); baixa fertilidade
Aumento lento da renda; melhoria da tecnologia para o domiclio e o lazer
MORTALIDADE Baixa E fertilidade FERTILIDADE e alta
Alta fertilidade; baixa esperana de vida; alta mortalidade; mortalidade mabaixa terna e infantil esperana de vida Epidemias; incio de doenas endmicas (varola, plio, TB, peste) fome comum
Esperana de vida ainda mais alta (70 a 80a); esperana de vida, com qualidade, aumenta Aumento da promoo da sade (preventiva e teraputica); diminuio de doenas cardacas e melhoria de cnceres especficos Aumento da proporo de velhos (>75a) Reaparecimento de cidades com baixa densidade; urbanizao de reas rurais ao redor das cidades
MORBIDADE
Muitas doenas infecciosas; ausncia de epidemias
Doenas crnicas relacionadas dieta e poluio (cardiovasculares, cncer); diminuio de doenas infecciosas Cai a fertilidade; proporo de velhos aumenta Disperso da populao urbana; reduo das reas verdes rurais
ESTRUTURA ETRIA
Populao jovem
Jovens; alguns poucos velhos
Principalmente jovem; incio de mudana para velhice Principalmente rural; incio de migrao para as cidades; imigrao internacional; desenvolvimento de grandes cidades
PADRO DE HABITAO
Baixa densidade
Rural; poucas e pequenas cidades populosas
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Pode-se afirmar que o consumo de alimentos, no Brasil, encontra-se em algum lugar entre as trs ltimas fases. Parte da populao urbana do sul-sudeste do pas j est na fase de buscar mudanas comportamentais visando uma melhor qualidade de vida enquanto outros, que experimentaram um aumento do valor de seu dinheiro, esto na fase da revoluo tecnolgica, onde h aumento do consumo de gordura, de alimentos processados e de acares refinados, redundando em aumento da obesidade, de doenas cardiovasculares e outras molstias crnico-degenerativas (transies: epidemiolgica e demogrfica). Bleil (1998) faz consideraes sobre a mudana de hbitos no Brasil apontando para o ingresso do pas na globalizao alimentar, onde as grandes redes de alimentao rpida (fast-foods) esto presentes em pontos estratgicos da cidade, introduzindo esse hbito entre nossa populao, principalmente entre os jovens, onde freqentar lanchonetes no s uma necessidade, mas faz parte integrante dos rituais de lazer de seu grupo de amigos. Mondini & Monteiro (1994) fazem referncia a trs Estudos Nacionais de Consumo de Alimentos: as Pesquisas de Oramento Familiar - POFs de 1962 e de 1988 e o Estudo Nacional de Despesa Familiar - ENDEF de 1975, mostrando a diminuio da participao dos carboidratos e o aumento das gorduras no consumo energtico total das populaes das reas metropolitanas de duas regies do pas (Quadro2). QUADRO 2: PARTICIPAO RELATIVA (%) DE CARBOIDRATOS, PROTENAS E LIPDIOS NO CONSUMO CALRICO TOTAL. REAS METROPOLITANAS BRASILEIRAS: 1962, 1975, 1988
Regies metropolitanas Carboidratos Sudeste Nordeste Protenas Sudeste Nordeste Lipdios Sudeste Nordeste
Fonte: Mondini e Monteiro, 1994
1962 60,9 67,4 11,9 12,2 27,2 20,4
1975 60,0 66,9 12,7 13,4 27,3 19,7
1988 56,4 62,4 12,8 13,2 30,8 24,7
O Quadro 3 mostra, neste mesmo estudo, a participao relativa dos vrios grupos de alimentos na dieta dos brasileiros.
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QUADRO 3. PARTICIPAO RELATIVA (%) DE DIFERENTES GRUPOS DE ALIMENTOS NO CONSUMO CALRICO TOTAL. REAS METROPOLITANAS BRASILEIRAS: 1962, 1975, 1988
Alimentos Sudeste Cereais e Derivados Feijo Razes e Tubrculos Carnes Ovos Leite e Derivados Frutas Banha/Touc./Mant. Margarina e leos Acar Total Nordeste Cereais e Derivados Feijo Razes e Tubrculos Carnes Ovos Leite e Derivados Frutas Banha/Touc./Mant. Margarina e leos Acar Total
Fonte: Monteiro e Mondini, 1994
1962 37,2 7,2 4,0 8,6 1,1 5,5 3,8 7,9 8,9 15,8 100,0 4,1 9,1 2,8 11,5 0,5 3,1 3,8 4,6 4,7 15,6 100,0
1975 37,9 8,8 3,0 8,6 1,4 6,6 2,2 3,5 13,6 14,3 100,0 34,8 9,9 14,0 10,4 1,0 4,8 2,1 2,3 6,1 14,3 100,0
1988 35,9 6,2 2,7 9,4 1,6 8,9 2,4 1,6 17,0 14,3 100,0 31,7 7,7 11,0 11,1 1,6 6,0 3,3 1,3 10,8 15,7 100,0
H um decrscimo do consumo do feijo, substituio de banha e manteiga por margarina e outros leos, e aumento do consumo de gorduras, leite e derivados. Examinando mais de perto o consumo de feijo nas reas metropolitanas, fica evidente a sua diminuio entre 62 e 88. O aporte de ferro acompanha de perto esta diminuio do consumo. Os dados esto ilustrados nos grficos (Figuras 1 e 2). A alimentao dos adolescentes, evidentemente, aquela que primeiro reflete as mudanas Fast-foods e Junk-foods contaminam esta faixa etria, em primeiro lugar, para depois, aos poucos, passar a fazer parte do hbito familiar. No Brasil, no diferente. Os desequilbrios nutricionais esto se fazendo presentes e so devidos, no s s mudanas do hbito de consumo dos alimentos, como tambm, diminuio das atividades fsicas cada vez mais crianas e adolescentes ficam restritos s suas residncias
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FIGURA 1: CONSUMO PER CAPITA DE FEIJO

61/62 74/75
100 80 60 40 20
87/88
S. Paulo
B. Horiz
Fortaleza
Salvador
Rio Jan
FIGURA 2: CONSUMO DE FERRO, SEGUNDO OS ESTUDOS REALIZADOS
140 120 100 80 60 40 20 0

or n ba S. Pa ul o B. H or iz Ja ad za io ur lv rta ec le iti ife
61/62 74/75 87/88
Curitiba
Recife
R
Sa
em frente ao televisor, aos jogos eletrnicos e ao computador, e cada vez menos esto na rua. A rua passou ser um lugar perigoso, no se prestando a ser palco de atividades de lazer, como o era h anos atrs Em 1990, Lerner (1994) estudou a concentrao sangnea de hemoglobina e o consumo alimentar de alunos de quintas e oitavas sries de 8 escolas pblicas de Osasco: 509 alunos (40% homens e 60% mulheres) foram pesados e medidos e foi coletado sangue para verificar a prevalncia de anemia e, destes, 369 preencheram um registro alimentar de 3 dias. A prevalncia de anemia foi de 5,3%, sendo 6,2% nas quintas sries e de 4,2% nas oitavas sries, no havendo diferenas relativas a sexo ou ao estado nutricional. Houveram diferenas relativas ao nvel scio-econmico que foi avaliado atravs da escolaridade dos pais e da localizao geogrfica da escola. A participao relativa dos macronutrientes na dieta diria desta populao de adolescentes (e sua composio qumica) est mostrada no Quadro 4.
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Fo
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QUADRO 4: COMPOSIO DA DIETA MDIA DIRIA DOS ALUNOS DE OSASCO - 1990

Nutrientes Energia (kcal Carboidratos (g) Protenas (g) Gorduras (g) Fe Heme (mg) Fe no Heme (mg) Fe Biodisponvel (mg) Quantidades 2084 302 73 65 1,5 11,1 1,1 % (100%) ( 58%) ( 14%) ( 28%) -
A maior parte dos adolescentes tinha uma alimentao adequada em relao ao consumo energtico, porm, para o consumo de ferro, o resultado no foi o mesmo: s 6,3% dos homens e 2,0% das mulheres tiveram adequao de 100%, ou mais, para o Ferro Total 32,6% dos homens e 66,7% das mulheres no atingiram sequer os 50% de adequao. Ao se analisar o Ferro Biodisponvel, o resultado tambm deixa a desejar, como pode ser observado no Quadro 5. QUADRO 5: ADEQUAO DA ALIMENTAO DOS ADOLESCENTES
Energia Adequao (%) Homens Mulheres >100 48,8 52,8 <50 4,9 3,1 Fe Total >100 6,3 2,0 <50 32,6 66,7 Fe Biodisponvel >100 15,9 5,0 <50 23,0 49,8
A composio da alimentao desta populao de adolescentes no foge muito ao padro nacional, o que pode ser verificado no Quadro 6, onde esto relacionados os alimentos mais citados nas trs refeies principais. Deve-se destacar que o leite aparece s em 59% das vezes possveis, o arroz em 76% no almoo e 66% no jantar, e o feijo em 63% das vezes no almoo e 57% no jantar. O menor nmero de vezes que o arroz e feijo comparecem no jantar reflete a substituio desta refeio por um lanche onde se fazem presentes embutidos e refrigerantes, colaborando para o desequilbrio da dieta, em especial quanto a quantidade de ferro ingerida diariamente. O refrigerante o quarto item mais citado, tanto no almoo como no jantar, evidenciando um consumo importante de calorias vazias. Em 1996, Stefanini (1998) fez um estudo com escolares no Municpio de Santos. Os escolares pertenciam a 27 escolas pblicas, num total de 697 alunos, nos quais se estudou a prevalncia de anemia, atravs da concentrao srica de hemoglobina. Os resultados podem ser observados no grfico abaixo (Figura 3).
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QUADRO 6: ALIMENTOS MAIS CITADOS NAS PRINCIPAIS REFEIES

Refeio Desjejum (1988)* Alimento N. de citaes Po 748 Acar 715 Leite 583 Margarina 424 Arroz 777 Feijo 637 Carne Bovina 460 Refrigerante/ suco em p 398 Alface 173 Tomate 161 Laranja 87 Arroz 666 Feijo 570 Carne Bovina 449 Refrigerante/ suco em p 376 Alface 172 Tomate 126 Laranja 70 %** 76 72 59 43 76 63 45 39 17 15 8 66 57 45 37 17 13 7
Almoo (1017)*
Jantar (998)*
* nmero de refeies possveis ** % das vezes possveis
FIGURA 3: PREVALNCIAS ESTIMADAS DE ANEMIA FERROPRIVA, SANTOS, SP, 1996
30 25 20 15 10 5 0
27,81 20,89
11,31 5,61
1 srie
5 srie
8 srie
Total
Existe anemia importante no grupo de ingressantes na escola (7 anos), mas na 8 srie (14 a 18 anos) a anemia de 5,6%, semelhante encontrada em Osasco. Gambardella, em 1995, fez um estudo qualitativo da alimentao de 273 alunos da quinta oitava srie de 6 escolas de Santo Andr.
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A avaliao foi feita quanto ao nmero de vezes que os alimentos foram citados comparandose com o nmero de pores recomendadas desses alimentos pelos guias Alimentares (Pirmide Alimentar). Os grficos abaixo (Figuras 4 a 9) mostram a porcentagem de adolescentes para os quais h falta, excesso ou adequao do nmero de pores dos diferentes grupos de alimentos, segundo o sexo e a insero ou no em algum trabalho remunerado. FIGURA 4: PORCENTAGEM DE ADOLESCENTES COM FALTA, EXCESSO OU ADEQUAO AO
NMERO DE PORES DE FRUTAS
Frutas
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 masculino sim feminino sim masculino no feminino no
falta adequado excesso
Insero no trabalho
FIGURA 5: PORCENTAGEM DE ADOLESCENTES COM FALTA, EXCESSO OU ADEQUAO AO

NMERO DE PORES DE CEREAIS
Cereais 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 masculino sim feminino sim masculino no feminino no
Insero no trabalho
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NMERO DE PORES DE HORTALIAS
Hortalias 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 masculino sim feminino sim masculino no feminino no
Insero no trabalho

NMERO DE PORES DE PRODUTOS LCTEOS
Produtos Lcteos 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 masculino sim feminino sim masculino no feminino no
Insero no trabalho

NMERO DE PORES DE ACARES E GORDURAS
Acares e Gorduras 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 masculino sim feminino sim masculino no feminino no
Insero no trabalho
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NMERO DE PORES DE CARNES
Carnes
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 masculino sim feminino sim masculino no feminino no
Insero no trabalho
Frutas, hortalias, cereais e produtos lcteos so os que mais faltam na alimentao (+ de 50% da populao de qualquer dos grupos apresenta falta). Em contra partida, o grupo dos acares e gorduras aparecem sempre em excesso na alimentao destes adolescentes. Em 1997, o Estudo Multicntrico de Consumo Alimentar coordenado pelo Ministrio da Sade em parceria com a Universidade Estadual de Campinas, Universidade Estadual do Rio de Janeiro, Universidade Federal do Paran, Universidade Federal de Ouro Preto e Universidade Federal de Gois, pesquisou o consumo alimentar dos municpios de Campinas, Rio de Janeiro, Curitiba, Goinia e Ouro Preto. Os resultados, apresentados por Galeazzi e colaboradores (1997), podem ser observados no Quadro 7. QUADRO 7: PERCENTUAL DE INDIVDUOS DE 18 A 25 ANOS DE IDADE COM CONSUMO INADEQUADO DE ALIMENTOS*, SEGUNDO OS MUNICPIOS ESTUDADOS
Nutrientes Protena Clcio Ferro Vitamina A Vitamina C Gordura AGSA Colesterol Rio de Janeiro Campinas 12,3 64,8 35,5 1,1 3,4 27,5 47,5 58,5 52,2 14,4 13,2 7,8 46,0 46,0 69,5 Curitiba 1,4 29,4 23,6 4,2 6,9 47,2 33,3 58,3 Goinia 21,8 82,7 56,4 4,4 4,0 15,1 45,3 20,9 Ouro Preto 8,5 65,7 2,8 3,0 14,2 22,8 40,0 42,8
* para Clcio NIH consensus, 1994 para outros nutrientes RDA 10 th ed. 1989 consumo de gordura total >30% das calorias cidos graxos saturados < 10% das calorias totais colesterol >300mg/dia
O consumo de gorduras est inadequado para uma grande populao destes municpios. Com relao ao ferro, importante destacar o grande contingente de indivduos com baixo
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consumo, principalmente em Goinia, onde mais da metade da populao no ingere o mineral na quantidade adequada. O municpio de Ouro Preto se destaca por no mostrar o mesmo padro de consumo de ferro, porm, foi justificado pelos autores que apontaram o pequeno nmero de indivduos que participaram do estudo naquele municpio. Lei e colaboradores (1999), realizando um estudo para o conhecimento do consumo alimentar, e sua adequao, de adolescentes de escolas pblicas e privadas do municpio de So Paulo/ SP, com o objetivo principal de verificar a ingesto de clcio, mostra um excesso de lipdios em trs escolas j examinadas, onde foram estudados 242 alunos de oitavas sries e primeiro, segundo e terceiro colegiais. No parece haver diferena na distribuio relativa dos macronutrientes dos alunos de escolas pblicas ou privadas, porm, o excesso de lipdios confirma a tendncia de uma alimentao desequilibrada (Figuras 10, 11 e 12). FIGURA 10: DISTRIBUIO PERCENTUAL MDIA DE MACRONUTRIENTES, COLGIO S.M. (PRIVADO) SP, 1999
Protenas 16%
Carboidratos 49%
Lipdios 35%
FIGURA 11: DISTRIBUIO PERCENTUAL MDIA DE MACRONUTRIENTES, COLGIO H.S. (PRIVADO) SP, 1999
Protenas 16%
Carboidratos 49%
Lipdios 35%
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FIGURA 12: DISTRIBUIO PERCENTUAL MDIA DE MACRONUTRIENTES, COLGIO K.I. (PBLICO) SP, 1999
Protenas 15%
Carboidratos 53%
Lipdios 32%
Os poucos dados apresentados confirmam a tendncia de uma alimentao desequilibrada, com excesso de lipdios e falta de frutas, hortalias e cereais. A obesidade pode vir a ser uma conseqncia funesta a essa alimentao, assim como a anemia, uma vez que o consumo de carnes, embora adequado, no se faz em todas as refeies. O feijo, principal fonte do mineral para as camadas mais carentes da populao, no est mais presente com tanta freqncia, e a quase ausncia, s refeies, de frutas e hortalias, que so os principais facilitadores da absoro do ferro no heme.
BLEIL, S.I. (1998). O padro alimentar ocidental: consideraes sobre a mudana de hbitos no Brasil. Cadernos de Debate, 6:1-25. GALEAZZI, M.A.M. et al. (1997). Estudo multicntrico sobre consumo alimentar. Cadernos de Debate volume especial. 62 p. GAMBARDELLA, A.M.D. (1995). Adolescentes, estudantes de perodo noturno: como se alimentam e gastam suas energias. So Paulo, 81p. (Tese de Doutoramento) Faculdade de Sade Pblica. HALPERN. G.; FREIRE, R.D.; LEI. D.L.M.; CHAVES, S.P.;LERNER, B.R.; PAES, A.T. (1999) Estudo comparativo do consumo de clcio: adolescentes de escolas particular e pblica, Municpio de So Paulo. Rev. Sade Pblica, no prelo. LERNER, B.R. (1994). A alimentao e a anemia carencial em adolescentes. So Paulo, 1994. 90p (Tese de doutoramento) Faculdade de Sade Pblica, USP. MONDINI, L.; MONTEIRO, C.A. (1994). Rev. Sade Pblica, 28(6).
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POPKIN, B.M. (1993). Nutritional patterns and trasitions. Population and Development Review, 19 (1):138-157. STEFANINI, M.L.R (1998). Merenda escolar: histria, evoluo e contribuio no atendimento das necessidades da criana. So Paulo, 118p. (Tese de Doutoramento) Faculdade de Sade Pblica, USP.
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ASPECTOS CLNICOS E EPIDEMIOLGICOS DOS TRANSTORNOS ALIMENTARES NA ADOLESCNCIA

Joo Eduardo Mendona Vilela*
I. INTRODUO Os transtornos do comportamento alimentar constituem uma srie de alteraes que vo desde as formas subclnicas, mais leves, at as formas mais graves, anorexia nervosa (AN) e bulimia nervosa (BN). As duas ltimas tm assumido uma particular importncia nos ltimos vinte anos, uma vez que clnicos e investigadores tm reconhecido sua freqncia e as dificuldades associadas com seu tratamento e custo. Tem sido proposta uma nova categoria, o transtorno do comer compulsivo (TCC), que ampliaria estes transtornos, dando uma continuidade entre eles, muitas vezes criando um certo grau de sobreposio entre estas patologias. Esta nova categoria aproximaria ainda mais a obesidade deste continuum, pois a prevalncia do TCC entre a populao obesa significativamente maior do que na populao normal. Os transtornos do comportamento alimentar tm recebido uma crescente ateno no meio cientfico, primeiro devido a um aumento acentuado em sua incidncia em todo o mundo, no s em adolescentes e adultos(1,2,3,4,5,6,7), como tambm em crianas(8), e em segundo lugar pela gravidade destes quadros, refletida pelo alto ndice de cronificao (30%) e mortalidade (10%). Os trabalhos a respeito deste tema tm se multiplicado em revistas cientficas internacionais, tanto na rea mdica - psiquiatria, endocrinologia e clnica mdica - como nas reas da psicologia e nutrio. So patologias freqentemente associadas com um alto ndice de comorbidades, principalmente transtornos do humor, transtorno obsessivo-compulsivo, dependncia qumica, transtornos da ansiedade e da personalidade(9).
Mdico Psiquiatra Diretor Cientfico da Associao Brasileira de Psiquiatria Biolgica Mestrando no Curso de Ps-graduao em Pediatria da Faculdade de Medicina da UFMG.
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II. HISTRICO A anorexia nervosa, cujo primeiro caso descrito foi h trs sculos(10), j foi tida como uma forma de doena da glndula pituitria, sendo depois considerada como uma variante noespecfica de muitas outras doenas psiquitricas, at alcanar o status de uma sndrome especfica com traos clnicos caractersticos que a distingue de outros estados. A bulimia nervosa, conhecida h menos tempo, comeou a despertar o interesse dos pesquisadores quando Russel(11) a descreveu, no final da dcada de 70, como uma forma sinistra da anorexia nervosa. Hoje, a bulimia nervosa, considerada uma patologia distinta da anorexia nervosa, apesar de ter o mesmo quadro psicopatolgico de base, tem chamado a ateno tanto no meio cientfico como nas comunicaes de massa, em funo de sua freqncia em personalidades pblicas. J, o transtorno do comer compulsivo aparece no DSM IV(12) com o nome de transtorno de compulso peridica, no apndice B, que trata dos conjuntos de critrios e eixos oferecidos para estudos adicionais. A proposta do TCC como uma nova categoria diagnstica representa para alguns uma evoluo, enquanto para outros, uma complicao. III. CONCEITO Embora a anorexia nervosa e a bulimia nervosa apresentem um mesmo quadro psicopatolgico de base, elas possuem quadros clnicos distintos. III. 1. CONCEITO DE ANOREXIA NERVOSA Vrios critrios de classificao tm sido sugeridos ao longo dos anos para a AN. Russel sugeriu trs critrios para o diagnstico da AN: comportamento dirigido para grande perda de peso; caracterstica psicopatolgica do medo mrbido de se tornar gorda; e evidncia de uma desordem endcrina cursando com amenorria, nas mulheres, e impotncia, nos homens. Existe um consenso de que a perseguio implacvel magreza necessria para o diagnstico da AN. A paciente mantm um peso corporal abaixo de um nvel normal mnimo para sua idade e altura. O DSM IV(12) chama a ateno para a AN instalada em pacientes durante a infncia ou incio da adolescncia, onde pode haver fracasso em fazer o ganho de peso esperado ao invs de uma perda de peso. Os autores sugerem que deve haver uma perda de peso entre 10 a 25%. Tanto no CID-10(13) como no DSM IV(12) h concordncia quanto
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perda de peso: o peso corporal deve ser mantido em pelo menos 15% abaixo do esperado (tanto perdido quanto nunca alcanado), sendo que no CID-10(13) existe o critrio alternativo do ndice de massa corporal de Quetelet igual ou inferior a 17,5. A perda de peso se d principalmente pela reduo progressiva de consumo de alimentos. O peso tambm perdido pelos exerccios intensos e mtodos purgativos. A dieta, inicialmente, elimina os alimentos que so tidos como ricos em caloria, mas acaba por terminar em uma dieta muito restrita, com apenas alguns alimentos. Em casos extremos chega-se inclusive restrio de dieta lquida. O hbito alimentar vai se tornando cada vez mais secreto e povoado de estranhos rituais alimentares: a anortica pode recusar-se a comer na presena dos outros, possui normalmente uma coleo de receitas e chega a preparar verdadeiros banquetes para os amigos, mas no participa das refeies. Aproximadamente 50% das anorticas apresentam episdios bulmicos: orgias alimentares com consumo excessivo de alimentos, de preferncia aqueles proibidos, em um curto espao de tempo, que terminam em crises de ansiedade, disforia, sentimentos de culpa e, com freqncia, idias de suicdio. Para aliviar a culpa e o excesso de alimentos, a anortica pode provocar vmitos e fazer uso abusivo de laxantes e diurtico, o que aumenta o risco de problemas cardacos. O medo mrbido de se tornar gorda uma caracterstica que distingue a AN de outras sndromes psiquitricas. A medida em que a paciente perde peso, este pavor de engordar persiste e at mesmo aumenta, no trazendo alvio para a mesma. H uma distoro da imagem corporal, fazendo com que a anortica no reconhea a sua magreza. Esta outra caracterstica da AN faz com que a paciente caqutica se veja normal ou com excesso de peso. Sua negao da doena s vezes guarda uma estreita relao com esta tendncia de no ver sua magreza. Existe, tambm, uma relao direta entre a superestimao do tamanho corporal com a associao a doenas graves e pior prognstico. A atividade fsica , na maioria das anorticas, superior ao normal tanto na freqncia quanto na intensidade; parece no haver dvida de que a inteno destes exerccios uma maior perda de peso atravs de um maior gasto calrico. Mas, h tambm estudos que mostram uma correlao fisiolgica entre a reduo da alimentao e o aumento da atividade fsica(14,15,16). Ou seja, a reduo voluntria de alimentos poderia talvez, em alguns casos, induzir a uma maior atividade fsica que, por sua vez, levaria a uma diminuio da alimentao, estabelecendo assim, um crculo vicioso. No h dvida de que a amenorria um trao comum na AN e que, em parte, ela devido perda do peso corporal e da gordura. Mas, a presena de amenorria no completamente
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compreendida e pode ocorrer em at 10 a 20% das anorticas antes de perda significativa de peso(17). Por outro lado, parte das mulheres no volta a menstruar por meses e at anos, mesmo aps a recuperao de seu peso normal. O equivalente da amenorria nos homens a perda de interesse e potncia sexuais. Alm de uma desorganizao do eixo hipotlamohipfise-gonadal, a anortica tem um transtorno endcrino generalizado, envolvendo os eixos hipotlamo-hipfise-tireide, hipotlamo-hipfise-suprarrenal, eixo somatotrpico e metabolismo da glicose. O incio da AN est quase sempre ligado a uma dieta hipocalrica precipitante para resolver um sobrepeso verdadeiro. Uma vez alcanado o peso inicialmente proposto, a anortica prossegue sua restrio diettica. Agora, j com o firme propsito de alcanar um emagrecimento acentuado. Seu comeo lento e insidioso. Como conseqncia da dieta h perda de massa muscular e tecido adiposo, com perda de peso de, pelo menos, 25% do peso inicial. H casos em que a perda vai alm dos 50% do peso inicial. A anortica se apresenta com o aspecto envelhecido e triste, a pele torna-se seca e, s vezes, com aumento da pigmentao e presena de lanugo. As alteraes dos distintos aparelhos e sistemas, encontrados na anortica, so semelhantes quelas descries de outras formas de desnutrio. As manifestaes cardiovasculares mais freqentes so bradicardia, hipotenso, diminuio da funo cardaca, aumento da freqncia do pulso e arritmias. No aparelho gastrointestinal, a anortica apresenta um esvaziamento gstrico lentificado e uma diminuio da motilidade intestinal que podem se manifestar atravs de inchao, flatulncia e dor abdominal. So tambm descritas manifestaes renais, hematolgicas, etc., que so reversveis e se normalizam com a volta ao estado nutricional normal. Observa-se baixa do colesterol HDL e hipercolesterolemia com elevao do LDL em mais da metade das anorticas. A anorexia nervosa pode ser subdividida em dois tipos: restritiva e bulmica. No primeiro, a anortica consegue a perda de peso atravs de dietas, jejuns e exerccios fsicos, no se observando com regularidade episdios bulmicos e purgaes. J, no segundo tipo, a paciente se envolve regularmente com compulses alimentares (episdios bulmicos) e/ou mtodos purgativos para perda de peso: laxantes, enemas, diurticos e vmitos. III. 2. CONCEITO DE BULIMIA NERVOSA O quadro clnico da BN caracterizado pela ingesto compulsiva e rpida de grandes quantidades de alimento, em pouco espao de tempo, com pouco ou nenhum prazer, alternada com um comportamento dirigido para evitar o ganho de peso e um medo mrbido de engordar. Os episdios bulmicos raramente ocorrem na presena de outras pessoas e so ingeridas de 3 a 5 mil calorias de maneira compulsiva em pouco tempo, chegando at a 20 mil calorias, em um nico episdio bulmico. A freqncia dos episdios bulmicos varia de 1 a 10 por dia.
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Quando Russel(11) a descreveu, no final da dcada de 70, ele sugeria que a BN seria uma evoluo estranha da AN, mas posteriormente, verificou-se que apenas 20 a 30% dos bulmicos apresentam quadro pregresso de AN(18). Mais comum do que a AN e menos facilmente identificada, a BN comea tipicamente com uma tentativa de controle do peso. As bulmicas tm uma histria de sobrepeso ou um peso no seu limite superior(19). Apesar de seu prognstico ser melhor, mais de 80% dos pacientes apresentam recadas(20). As maiores complicaes devem-se aos mtodos usados para compensar a quantidade de comida ingerida. Alm de perodos de jejum prolongado e exerccios fsicos intensos, a bulmica pode fazer uso abusivo de laxantes, diurticos, anorexgenos e hormnios tireoidianos, o que provoca anormalidade dos eletrlitos, seqelas intestinais e sistmicas, severas. O vmito auto-induzido encontrado em at 95% das bulmicas, sendo que boa parte delas adquirem um controle voluntrio do reflexo de vmito por meio de uma contrao abdominal(21,22). Do ponto de vista do exame clnico, trs sinais podem ser facilmente encontrados nas bulmicas: hipertrofia bilateral das glndulas salivares; leso de pele no dorso da mo (causada pela introduo da mo na boca para induzir o vmito); e desgaste dentrio provocado pelo suco gstrico dos vmitos. Distrbios menstruais e amenorria so queixas freqentes das bulmicas, apesar de apresentarem peso normal. Parecem estar relacionados a anormalidades neuroqumicas da pulsatilidade de LHRH, havendo uma incidncia muito aumentada de alteraes morfolgicas ovarianas, tais como ovrios policsticos e ovrios multifoliculares(23). A bulimia nervosa pode ser subdividida em dois tipos: purgativa e no purgativa. No primeiro caso, a bulmica faz uso indevido, regularmente, de laxantes, diurticos, enemas e vmitos, enquanto no segundo tipo, a paciente usa outros comportamentos compensatrios inadequados, tais como jejum, dietas e exerccios fsicos excessivos, mas no usa regularmente os mtodos purgativos. O tipo purgativo tem um incio mais precoce(24) e isto parece estar ligado a uma maior severidade do quadro(25). Garfinkel et al.(24) observaram que a bulimia do tipo purgativo apresenta taxas maiores de comorbidade com distrbios afetivos, ansiedade e alcoolismo. Observaram tambm que neste tipo h mais relato de abuso sexual e conflitos familiares.
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III. 3. CONCEITO DE TRANSTORNO DO COMER COMPULSIVO O quadro clnico do TCC caracterizado por episdios bulmicos, ou seja, pela ingesto compulsiva e rpida de grandes quantidades de alimento com pouco ou nenhum prazer, em um curto espao de tempo e com sentimento de falta de controle sobre o consumo alimentar durante o episdio. Porm, estes episdios no esto associados ao comportamento compensatrio, tanto de natureza purgativa ou no-purgativa, como acontece na bulimia nervosa. Estes episdios vm acompanhados de acentuada angstia e acontecem , em mdia, pelo menos dois dias por semana, por seis meses. Apesar de estes episdios no estarem relacionados com o tipo de alimentao, mas sim com a quantidade de alimentos, o tipo de alimento ingerido geralmente altamente calrico (doces, sorvetes, chocolates, bolos, leite condensado, etc). Estes episdios, geralmente, so desencadeados por alteraes do humor, frustraes, insatisfaes com relao ao peso e aps dieta restritiva, levando com freqncia a sentimento de repulsa por si mesmo, depresso e culpa. Estes episdios bulmicos geralmente acontecem quando os indivduos encontram-se a ss, pois se sentem envergonhados deste comportamento. H evidncias sugerindo que os obesos com episdios bulmicos (TCC) perdem menos peso do que os obesos sem episdios bulmicos, quando submetidos a dietas para emagrecimento, provavelmente, porque os primeiros apresentam maiores dificuldades em lidar com suas emoes e esquema corporal. Segundo Fichter et al.(26), os indivduos com TCC estariam em um nvel intermedirio de comprometimento entre a bulimia nervosa e a obesidade, no que se refere a alteraes do comportamento alimentar e alteraes da personalidade. III. 4. CONCEITO DE QUADRO SUBCLNICO Considera-se quadro subclnico aquele onde h um comportamento alimentar inadequado, mas cuja sintomatologia no preenche os critrios necessrios para os diagnsticos de anorexia nervosa e bulimia nervosa e/ou cujos sintomas encontram-se classificados em um grau leve. Estes quadros podem retratar indivduos com incio de um transtorno alimentar, onde uma interveno preventiva pode evitar a evoluo para os transtornos alimentares tpicos: anorexia nervosa e bulimia nervosa. IV. ETIOLOGIA A etiologia dos transtornos da alimentao ainda desconhecida e trs consigo uma complexidade tamanha que faz com que as concepes etiolgicas lineares caiam por terra. Podemos dizer que os transtornos da alimentao tm uma gnese scio-psico-biolgica.
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IV. 1. ASPECTOS CULTURAIS Poucos autores questionam que o papel da nossa cultura valorizando o corpo delgado da mulher esteja ligado ao aumento da ocorrncia destes distrbios. Sabemos que existe um modelo, um ideal de beleza, estabelecido e compartilhado por todos em toda sociedade, em qualquer poca. Quem assimila as caractersticas deste modelo tem razes para aumentar sua auto-estima, ao passo que aquele que no faz parte deste modelo sofre e pode ter uma baixa da auto-estima. At o incio do sculo XX, a mulher era desejada quando tinha o corpo rolio, devido deposio de gordura nos quadris, coxas, barriga e mamas. Na poca prindustrial os perodos de carncia alimentar eram freqentes e a mulher gorda tinha energia suficiente, em forma de gordura depositada em seu corpo, para enfrentar estes perodos negros e proteger sua famlia. Com a abundncia de alimentos que se segue aps esta poca, a preocupao com a fome acabou na maioria dos pases desenvolvidos do mundo ocidental, mudando assim o padro de beleza da mulher. A mulher magra passou a ditar a moda da beleza. Segundo Abraham et al.(17), nos ltimos trinta anos, as modelos da revista Playboy e as vencedoras do concurso Miss Amrica, embora tivessem pequenas variaes na preferncia do tamanho dos seios e um leve aumento da estatura, tinham uma diminuio do peso corporal que, quando comparado com a mdia da mulher americana, era menor. Garner(27) mostra que em um perodo de vinte anos (1959-1978) houve um acrscimo de cerca de trs quilos no peso da mulher, enquanto neste mesmo perodo houve uma diminuio, tambm de cerca de trs quilos, nas mulheres que trabalham como manequins. Ou seja, enquanto existe um aumento de peso, natural das melhores condies nutritivas e sanitrias do mundo ocidental industrializado, existe no sentido oposto uma presso perda de peso, imposta pelos critrios scioculturais. Se lembrarmos que as crianas e adolescentes passam mais tempo vendo televiso do que qualquer outra atividade, exceto dormir, no seria exagero afirmar que ela tem um papel primordial na formao da identidade dos jovens. A televiso tem uma contribuio significativa, uma vez que bombardeia comerciais com mulheres jovens e atrativas para vender todo tipo de produto, desde comida para cachorro at apartamento de luxo. Transmitem uma mensagem, principalmente para as adolescentes que esto em busca de uma identidade, de que a aquisio de um corpo bonito a frmula para o sucesso e a felicidade. Dietz(28) observa que a televiso reflete uma contradio cultural ao promover tantos comerciais de comida atrativa e gostosa com modelos sempre magras. O autor acredita que a bulimia poderia ser uma resposta adaptativa a este contraste, porque s a bulmica pode comer tanto e permanecer magra. Se os fatores ambientais tm um papel no desenvolvimento dos transtornos da alimentao, permanece ainda obscuro de que maneira e extenso eles atuam como influncias patognicas ou patoplsticas. Segundo Di Nicola(29) e Vandereycken et al.(30) eles devem ser considerados
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como fatores predisponentes, precipitantes ou perpetuantes, ou ainda, uma combinao dos trs, uma interao entre vulnerabilidade, risco e stress. Apesar de no haver dvida da importncia dos fatores culturais, especialmente o culto magreza, devemos lembrar que a AN foi descrita, pela primeira vez, em uma poca em que o esteretipo da beleza feminina no era o corpo delgado de hoje. IV. 2. ASPECTOS PSICOLGICOS Na etiologia destes distrbios so vrias as hipteses psicolgicas que tentam compreender o fenmeno da inanio. De maior interesse so as consideraes de Hilde Bruch que abordou fatos significativos da anorexia nervosa e que gerou uma srie de investigaes cientficas por diversos grupos de trabalho. Para esta autora, os problemas que levariam anorexia nervosa teriam incio na primeira infncia, quando a me no compreende as necessidades de privao e saciedade da criana, impedindo-a de ter uma correta discriminao de suas sensaes internas. Bruch(31) destaca trs transtornos centrais na anorexia nervosa: a alterao da imagem corporal; as distores interoceptivas, que afetam desde a sensao de fome at as sensaes afetivas; e o sentimento de ineficcia pessoal. Parece existir um consenso entre as teorias psicolgicas de que os distrbios de alimentao funcionam como uma espcie de conteno psicolgica ao interromper o desenvolvimento fsico destas adolescentes, remetendo-as ao estado pr-puberal(31,32,33,34). Dado que o abuso sexual infantil predominantemente um problema das crianas do sexo feminino, existe um considervel interesse em pesquisar sua associao com os transtornos da alimentao, cuja prevalncia muito maior nas mulheres. Os resultados no so conclusivos, embora um estudo de Romans et al.(35) estabelea uma clara ligao entre estas duas variveis em uma grande amostra de mulheres neozelandesas, principalmente para a AN. Pope et al.(36) sugerem, em uma recente metaanlise, que as taxas para bulmicas no diferem das taxas para outras doenas psiquitricas. Em um trabalho mais recente, Pope et al.(37) fazem uma comparao entre mulheres bulmicas brasileiras, norte-americanas e austracas com relao ao abuso sexual infantil. No s acham uma taxa semelhante de abuso sexual entre os trs pases, como tambm verificam que as mulheres bulmicas no apresentam taxas diferentes das outras mulheres. Concluem que o abuso sexual infantil no um fator de risco para a bulimia nervosa.
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IV. 3. ASPECTOS FAMILIARES Apesar de uma srie de autores influentes(32,38,33) terem traado um paralelo entre a presena de dificuldades nas famlias e a ocorrncia da doena, parece no existir uma famlia tpica ou especfica dos transtornos alimentares. Minuchin et al.(39) falam de um modelo da famlia psicossomtica, onde estaria includa a famlia dos portadores de transtornos alimentares. Segundo eles, haveria inicialmente uma vulnerabilidade fisiolgica da criana. Em segundo lugar, esta famlia teria quatro caractersticas importantes: relao muito estreitada e misturada, sem definio de limites entre os membros da famlia; superproteo generalizada aos filhos; rigidez com relao no aceitao das mudanas dos filhos; e, finalmente, uma ausncia de resoluo dos conflitos familiares. Em terceiro lugar, a criana doente teria um papel importante na manuteno dos padres familiares no sentido de evitar conflitos, fazendo com que este papel seja uma importante fonte de reforo para seus sintomas. De qualquer forma, esta dinmica familiar tem mais um papel desencadeante ou de manuteno da doena do que propriamente causal. IV. 4. ASPECTOS GENTICOS Quanto aos fatores genticos, vrios estudos realizados sugerem que familiares do sexo feminino de anorticas esto mais propensas a desenvolver a AN. As irms de anorticas tm uma prevalncia que varia entre 3,1% a 6,6%, valores significativamente superiores quando comparados com o 1% da populao geral. Os estudos com gmeos mostram uma concordncia de 46% a 75% nos monozigticos contra 0% a 11% nos dizigticos (apud 40). Segundo uma reviso de Woodside,(41) a hereditariedade das desordens de alimentao, derivado de estudos de gmeos, mostra uma taxa de 75% a 80% para AN e 45% a 55% para a BN. Parece que existem mecanismos heterogneos de transmisso destes transtornos, com fatores ambientais predominando na BN e fatores genticos mais atuantes na AN(42,43). IV. 5. ASPECTOS BIOLGICOS Segundo Halmi(44), as pacientes com distrbios da alimentao, quando comparadas com pessoas sadias, mostram diferenas nos mecanismos integrativos de fome e saciedade, e tambm, no seu conjunto cognitivo, em relao comida. Estas diferenas na percepo da fome e saciedade espelhariam mecanismos fisiolgicos subjacentes que estariam envolvidos na regulao da fome. O controle do comportamento alimentar inclui uma complexa interao entre neurotransmissores de ao central e mecanismos perifricos. Leibowitz et al.(45) relatam que a noradrenalina, a serotonina, o neuropptide Y e a galanina so os neurotransmissores hipotalmicos envolvidos na coordenao da ingesto e metabolismo dos nutrientes. Evidncias
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de recentes estudos farmacolgicos, bioqumicos e endcrinos tm mostrado que a atividade destes sistemas neuroqumicos se modifica de acordo com o ciclo circadiano e, tambm, em relao aos nveis circulantes de hormnios especficos, tais como cortisol e aldosterona. De todos os neurotransmissores do SNC dos mamferos, o sistema serotoninrgico o mais velho filogeneticamente e talvez, por isso, a serotonina tenha um papel vital na regulao da ingesto alimentar e do peso corporal, tendo um efeito supressivo da alimentao(46,47,48,49,50,51). Microinjees de agentes serotoninrgicos nos ncleos do hipotlamo (PVN, VMN, SCN, DMN) alteram no s o padro de alimentao como tambm a escolha da mesma. Parece envolver o controle da ingesto de carboidratos e protenas, ou talvez a razo destes dois macronutrientes, com a estimulao serotoninrgica reduzindo a ingesto de carboidratos na dieta. O sistema serotoninrgico hipotalmico est dentro de um feedback negativo controlando o comportamento alimentar. A ingesto de carboidrato estimula a produo de serotonina que, por sua vez, atua terminando a ingesto deste nutriente, produzindo saciedade(52). Segundo Lpez-Mato et al.(53), indiscutvel a existncia de uma alterao hipotalmica bsica na essncia de toda sintomatologia dos transtornos da alimentao. O que se discute, segundo estes autores, e que material de extensa controvrsia na literatura, se esta disfuno primria ou secundria e, se secundria, se devida ao dficit nutricional ou de origem emocional, ou concomitncia de ambas. V. PREVALNCIA De acordo com a maioria dos estudos, a taxa de prevalncia para a anorexia nervosa fica entre 0,5% a 1,0% e para a bulimia nervosa, entre 1,0% e 1,5% em mulheres; j para os homens a taxa muito menor. A anorexia nervosa uma enfermidade predominantemente adolescente, coincidindo entre os estudos mais bem documentados com a faixa etria de 12 a 25 anos. Antes e depois destas idades a incidncia do transtorno irrelevante do ponto de vista estatstico. Foi observado tambm, que dentro desta faixa os momentos de maior risco ficam entre os 14 e 18 anos. J a bulimia nervosa tem o seu comeo mais tarde, em torno de 16 a 19 anos, embora no seja incomum que isto ocorra na terceira ou quarta dcada da vida. O transtorno do comer compulsivo apresenta uma taxa de prevalncia de 15 a 50% em amostras extradas de programas para o controle do peso, enquanto em amostras comunitrias esta taxa cai para 0,7 a 4%. As mulheres apresentam uma tendncia 1,5 vez maior para o TCC do que os homens, segundo o DSM IV(12), e seu incio se situa no final da adolescncia ou incio da casa dos vinte anos. Com relao aos quadros subclnicos torna-se difcil estipular uma prevalncia, pois parece haver um continuum entre a populao juvenil sadia e a patolgica, situando-se na zona de
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transio este grupo. Segundo Bruch(32), existe um grupo de pessoas psicologicamente semelhante s anorticas, mas que no tm a perda de peso das mesmas. Este grupo considerado como caso subclnico e poderia refletir os 7% de casos falsos positivos da escala Teste de Atitudes Alimentares. Com relao ao aumento da taxa de incidncia da AN h uma grande controvrsia entre os diversos pesquisadores, enquanto alguns apontam para o aumento desta taxa(1,2,3,4,5,6,7), outros concluem que a taxa mantm-se estvel(54,55,56). O mesmo acontece com relao BN, alguns estudos apontam para um aumento desta taxa(55), enquanto outros encontram taxas estveis (57,58) . Enquanto alguns pesquisadores acreditam que o aumento significativo dos casos diagnosticados deve-se de fato a um aumento da incidncia destes transtornos, outros alegam que o nmero de casos aumentou em funo de uma melhora na prestao de servios mdicos ps-guerra, de diagnsticos mais apurados pela aquisio de melhores instrumentos de trabalho e ainda, devido ao aumento da populao infanto-juvenil no mundo. Parece que a variabilidade dos resultados dos diversos estudos epidemiolgicos nesta rea deve-se a diversos fatores, entre os quais a populao escolhida, os instrumentos utilizados na pesquisa e os critrios para diagnstico. Os aspectos scio-econmicos so relevantes, na medida que os distrbios da alimentao no se distribuem homogeneamente entre as distintas camadas sociais. Segundo a maioria dos autores na classe econmica mais privilegiada que se encontra o maior nmero destes distrbios; apenas um estudo encontrou taxas maiores nas classes de menor poder aquisitivo(59). Da mesma forma, pode-se observar uma maior taxa de prevalncia nos pases mais desenvolvidos. Hoeck(60) encontrou uma taxa de prevalncia de BN trs vezes maior na rea urbana do que na rural, enquanto que para a AN esta taxa no sofreu modificaes. VI. CONCLUSO Sabendo-se que estes transtornos acontecem com muito mais freqncia em jovens adolescentes e com um alto ndice de mortalidade (em torno de 10%) e tambm que o diagnstico e o tratamento precoce podem melhorar seu prognstico(61,62), faz-se necessrio um estudo mais apurado sobre seus dados epidemiolgicos e possveis fatores que predispem esta populao a eles. Estes estudos poderiam no s fornecer dados quanto sua prevalncia, mas tambm detectar casos mais recentes e subclnicos que, se devidamente tratados, evitariam a manifestao dos quadros clnicos graves de AN e BN. A ausncia de informaes a respeito da sade e do comportamento alimentar de nossas crianas e adolescentes, tanto no Brasil como na Amrica Latina, a preocupao excessiva dos adolescentes com sua imagem corporal e o desconhecimento dos mtodos usados para seu controle de peso, justificam o desenvolvimento de estudos que possam investigar os hbitos alimentares desta populao e
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relacion-los como possveis fatores de risco para o desenvolvimento futuro dos transtornos da alimentao.
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OBESIDADE E FATORES ASSOCIADOS NA POPULAO JOVEM: SITUAO EM PORTUGAL E NA UNIO EUROPIA

Cludia Afonso* Pedro Graa* Maria Daniel Vaz de Almeida*
INTRODUO Se atravs da histria, o ganho de peso e armazenamento de gordura era encarado como sinal de sobrevivncia e de prosperidade, sendo a principal preocupao assegurar a energia adequada para repor a despendida, atualmente, assiste-se a uma modificao radical da forma de encarar o peso em excesso (European Food Information Council, 1998; Bray, 1992). Nas sociedades ocidentais, a obesidade vista como agressiva para a sade e desprestigiante, aumentando assim a obsesso pelo emagrecimento. Os indivduos obesos so fortemente agredidos correndo riscos de segregao social visveis, por exemplo nos mass media com programas a favor da magreza e contra o excesso de peso. No entanto, a prevalncia da obesidade nos pases industrializados, bem como em Portugal, continua a aumentar, generalizando-se a todas as faixas etrias e grupos sociais (Galvo Teles, 1993; Sociedade Portuguesa para o Estudo da Obesidade, 1996; World Health Organization, 1998). Na populao adulta americana, os National Health and Nutrition Examination Surveys (NHANES), indicam-nos que entre 1976 - 80 e 1988 - 91, a prevalncia do excesso de peso aumentou de 25,4% para 33%, e na dcada de 90 esta percentagem atinge os 55%. Este aumento compreende no s pases desenvolvidos como tambm pases em transio como o Brasil (World Health Organization, 1998 ID: 40). Na dcada de 90, 1 em cada 5 adolescentes americanos tinha peso excessivo, e dados de 1988 - 91 mostram um aumento em cerca de 40% da prevalncia do excesso de peso neste grupo etrio (US Department of Health and Human Services, 1996).
* Faculdade de Cincias da Nutrio e Alimentao da Universidade do Porto.
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Este aumento da prevalncia da obesidade no est apenas confinado populao americana, tambm na Europa, reflexo das alteraes sociais, econmicas e culturais, a prevalncia da obesidade aumentou. Resultados do estudo MONICA (Monitoring of Trends and Determinantes in Cardiovascular Diseases - 1983/86), mostraram um aumento da prevalncia da obesidade entre 10% e 40%, na maioria dos pases da Europa, sendo o maior aumento verificado na Inglaterra, onde esta prevalncia duplicou (Word Health Organization, 1998). Em Portugal, a investigao sobre a prevalncia da obesidade escassa, porm apontase uma prevalncia em jovens e adolescentes de cerca de 19% aumentando na idade adulta para 56,3% (Torres, I.; Correia, F. et al., 1990 ID: 51; Lima Reis, J.P., 1998 ID: 50). Resultados de estudos realizados em populaes escolares, desde 1976 at aos anos 90 (Peres & Moreira, 1993; Moreira et al., 1993), mostram-nos uma distribuio percentual dos ndices de massa corporal pelos vrios canais de percentis, de acordo com os critrios da OMS e de Frisancho (Quadro 1). Pela anlise deste quadro verificamos, ao longo dos anos, um aumento dos indivduos com percentis de IMC superiores a 75. QUADRO 1: AVALIAO ANTROPOMTRICA DE POPULAES ESCOLARES EM PORTUGAL
Peres & Moreira 1976/80 (12 19 anos) % <5 5 10 11 25 26 50 51 75 76 90 91 95 > 95 5,6 9,2 16,4 32,3 31,6 4,3 0,6 0 Peres & Moreira 1985, 87, 89 Moreira et al., 1990/91 (12 19 anos) (10 16 anos) % % 3,9 5,6 11,9 30,6 34,2 11,0 1,9 0,9 4,6 6,9 16,3 25,3 27,1 14,5 3,4 1,9
Em Portugal, num estudo realizado na rea do Porto, ao fazermos a distino entre zonas rurais e urbanas tambm em populaes escolares, verificamos existirem diferenas na prevalncia do peso excessivo, sendo esta mais elevada na populao urbana (Silva et al., 1995). Atendendo ao gnero, podemos verificar que o masculino quem apresenta uma maior percentagem de peso em excesso em Lisboa (Amorim Cruz et al., 2000), contrariamente ao observado no Porto (Silva et al., 1995) (Quadro 2).
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QUADRO 2: PREVALNCIA DE PESO EXCESSIVO (PERCENTIL DE IMC > 85) EM POPULAES ESCOLARES EM PORTUGAL
Silva et al., 1995 (10 14 anos) Rural (%) Homens Mulheres 14,6 16,5 Silva et al., 1995 (10 14 anos) Urbano (%) 16,5 23,2 Amorim Cruz et al., 2000 (13 18 anos) Urbano (%) 18,4 15,8
De etiologia multifatorial, concorrem para a obesidade diversos fatores de risco, como: a hereditariedade; hormonais; e tambm, ambientais e sociais, entre os quais o stress, os hbitos alimentares e o sedentarismo. Apresentam-se resultados de 2 estudos europeus, realizados em 1995 e 1997, com informaes sobre as atitudes, conhecimentos e comportamentos dos europeus acerca da obesidade e fatores que a condicionam: hbitos alimentares e atividade fsica. A estes estudos presidiram como objetivos gerais, conhecer o que se entende por alimentao saudvel e os fatores que influenciam as escolhas de alimentos, avaliar as barreiras e os benefcios atribudos alimentao saudvel, bem como avaliar a predisposio mudana. Por outro lado, pretende-se conhecer a distribuio da prtica de atividade/exerccio fsico (AF) nos tempos livres e identificar os fatores condicionantes deste envolvimento. Estes estudos foram coordenados pelo Institute of European Food Studies Irlanda, com a colaborao de 14 instituies de ensino e investigao nas quais se inclui a Faculdade de Cincias da Nutrio e Alimentao da Universidade do Porto, Portugal. MATERIAL E MTODOS Estes estudos envolveram 2.019 Portugueses dos quais 393 tinham entre 15 e 24 anos (20%). As amostras destes trabalhos foram seleccionadas por quotas, definidas em Portugal a partir de dados do Instituto Nacional de Estatstica, e posteriormente ponderadas, de forma a representar as realidades sociais e demogrficas do nosso pas. Mediante os objetivos propostos, procedeu-se elaborao de dois questionrios estruturados de administrao indireta com perguntas de resposta simples ou mltipla e, posteriormente, procedeu-se realizao dos respectivos estudos piloto em 20 indivduos para cada estudo. No questionrio final incluram-se para alm de questes relativas s atitudes, conhecimentos e comportamentos face sade, alimentao, AF e peso corporal, informaes sobre as caractersticas scio-demogrficas da populao estudada. Neste estudo, o peso e a estatura, utilizados para construir categorias de ndice de Massa Corporal (IMC), foram auto-avaliados (Kearney et al., 1997; Kearney et al., 1999).
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As entrevistas, bem como a digitao dos dados no programa informtico, foram feitas em conjunto com a Eurotest com a coordenao europia da Taylor Nelson AGB, segundo as normas da ICC/Esomar (ICC/Esomar, 1995). RESULTADOS Na anlise que se segue apresentam-se os dados relativos populao mais jovem portuguesa, aqui considerada como aquela cujas idades estavam compreendidas entre 15 e 24 anos (n=393). ATITUDES FACE SADE Para os portugueses, a alimentao foi o fator mais referido como tendo influncia na sade (57,8%), seguido dos hbitos tabgicos (29,9%) e do consumo de bebidas alcolicas (21,5%). A AF foi o 4o fator referido por 20,5% e o peso corporal o 7o fator, escolhido apenas por 12,3% dos inquiridos. Estes fatores tm um peso diferente medida que a idade aumenta, assim, a relevncia da alimentao e sua relao com a sade ainda mais reconhecida, enquanto a atividade fsica vai decrescendo de importncia e s 7,4% dos inquiridos, com mais de 55 anos, lhe atribuem relao com a sade. No cenrio europeu, o panorama diferente, sendo os hbitos tabgicos os mais assinalados (42,3%), seguindo-se a alimentao (35,2%) e o stress (32,6%). A relao entre a sade e AF foi assinalada por 22,3% dos entrevistados. ATITUDES E COMPORTAMENTOS FACE ALIMENTAO SAUDVEL Para a populao estudada, a qualidade e a frescura dos alimentos foi o fator mais referido como tendo influncia na escolha alimentar. Alimentar-se de forma saudvel foi apontado por 13,2%, e 12,3% referem serem outros quem determina a sua escolha alimentar (Quadro 3). semelhana do que acontece em Portugal, em nvel europeu foi a qualidade e a frescura dos alimentos o fator mais reconhecido como influenciador da escolha alimentar, seguido do gosto dos alimentos (16,1%) e do preo (10,1%), fator este que pouca valorizao parece ter em Portugal. Observa-se que para os mais jovens portugueses o conceito de alimentao saudvel era sinnimo de menos acares e doces (29,7%) e, curiosamente, da no ingesto de fastfood (27,3%). medida que a idade avana estas tendncias no so constantes. Para os portugueses com idades compreendidas entre os 25 e 34 anos o consumo de mais peixe era bastante referido e, para os mais idosos, a comida com pouco sal, a par de uma ingesto diminuta de bebidas alcolicas, so componentes essenciais da relao entre alimentao e sade (Quadro 4).
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QUADRO 3: FATORES QUE INFLUENCIAM A ESCOLHA ALIMENTAR

Fator Qualidade/frescura Alimentao saudvel Outros decidem o que eu como Gosto Preferncias familiares Hbito Convenincia Preo
Nota: n = 192
% 41,0 13,2 12,3 11,8 8,5 4,2 3,8 1,9
QUADRO 4: O QUE OS PORTUGUESES ENTENDEM POR ALIMENTAO SAUDVEL

Tipo de Alimentao 15 24 anos 25 34 anos 35 54 anos % % % 29,7 27,3 26,9 21,1 18,8 18,5 8,3 25,0 13,6 14,8 17,0 22,8 11,1 8,3 20,3 50,0 21,1 28,6 18,5 18,5 33,3 + 55 anos % 25,0 9,1 18,0 33,3 32,6 51,9 50,0
Menos acar e doces No ingerir fast-food Menos gordura Mais vegetais Mais peixes Menos bebidas alcolicas Comida com pouco sal
Sendo a alimentao o principal fator mencionado pelos portugueses como tendo influncia na sua sade, verificou-se que mais da metade (55%) referiu no pensar nos aspectos nutricionais dos alimentos que consumia, e 70,3% indicou j fazer uma alimentao saudvel. Assim, em Portugal, e seguindo a tendncia europia medida, so os mais novos quem menos importncia atribui questo nutricional dos alimentos que se consome. Os jovens portugueses encaram a alimentao como fator decisivo na preveno da doena (45,3%) e tambm um determinante da sade (27,5%). Esta relevncia , tambm, assinalada em nvel europeu, bem como o fato de proporcionar uma boa forma fsica (13,6%) (Quadro 5). QUADRO 5: BENEFCIOS DA PRTICA DE UMA ALIMENTAO SAUDVEL
Tipo de benefcio Prevenir a doena Permanecer saudvel Estar em forma Qualidade de vida Controlar o peso
Nota: n = 192 INSTITUTO DANONE
% 45,3 27,5 5,7 5,2 3,3

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Os resultados apresentados no Quadro 6 sugerem como principal barreira alimentao saudvel a ingesto de uma comida que no se gosta (24,8%). O fator limitante comer fora de casa foi assinalado por 23,8% desta populao e, tambm, o preconceito de que a alimentao saudvel requer uma preparao mais complexa sugerido por 22,2% dos entrevistados. A falta de tempo (24,9%) a par de uma alimentao pouco spida (23,5%) foram os principais factores apontados como barreira alimentao saudvel, evidenciados na Unio Europia. QUADRO 6: BARREIRAS ADOO DE UMA ALIMENTAO SAUDVEL
Tipo de barreira No comer a gosto Comer fora Preparao dos alimentos Custo Comida sem sabor Sem vontade de mudar Falta de tempo
Nota: n = 192
% 24,8 23,8 22,2 20,8 20,0 18,8 18,7
ATITUDES E COMPORTAMENTOS PERANTE A ATIVIDADE FSICA No nosso grupo de jovens, 38% no se encontrava envolvido na prtica regular de AF, sendo as inquiridas do sexo feminino as que menos participavam. 67% dos jovens do sexo masculino e 33% das jovens do sexo feminino, praticavam regularmente mais de 3,5/h semana de AF (Quadros 7 e 8). Estes valores contrastam fortemente com o total da populao avaliada, pois 60 % dos portugueses inquiridos indica no participar em qualquer tipo de atividade, sendo na populao mais velha, com mais de 55 anos, onde se verifica o maior ndice de sedentarismo. Em comparao com os restantes pases da Unio Europia, em Portugal onde a taxa de inatividade destacadamente a mais elevada, em todas as faixas etrias. QUADRO 7: HORAS SEMANAIS DE PRTICA DE ATIVIDADE FSICA
No de horas 0 < 1,5 1,5 3,5 > 3,5
Nota: n = 201
% 3,7 1,0 10,8 50,5

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Dentro das principais atividades praticadas pelos jovens portugueses, destacam-se o futebol e o andar continuamente durante mais do que 30 minutos (Quadro 8). medida que a idade avana, o andar a p e a jardinagem, ganham mais adeptos, sendo destacadamente a atividade mais praticada por aqueles com mais de 55 anos (81,5%), porm, em todas as outras atividades verifica-se uma menor participao (Quadro 8). QUADRO 8: PRINCIPAIS ATIVIDADES PRATICADAS PELOS JOVENS PORTUGUESES Tipo de atividade
Futebol Andar continuamente pelo menos 30 minutos Desportos de equipe (exceto futebol) Natao Ginstica aerbica Cicloturismo Atletismo Dana Artes marciais Pesca Jardinagem
Nota: n = 201
% 27,9 18,0 10,8 10,3 8,3 7,4 6,3 5,9 5,9 4,4 4,4
So os extremos da nossa amostra, mais jovens (15 - 24 anos, 51.2%) e os mais velhos (+ 55 anos, 66,5%), quem refere no necessitar praticar mais AF. Se de fato so os mais jovens que se encontram mais envolvidos na prtica de AF, preocupante notar que apesar da baixa participao por parte dos mais velhos, estes no tm a percepo da necessidade em reverter esta tendncia. Segundo os inquiridos, fatores como a manuteno da sade (36,1%), a capacidade de relaxar, de sair de casa e de conviver so os principais benefcios resultantes da prtica de AF apontados pelos jovens portugueses (Quadro 9). Pelo contrrio, os fatores considerados mais limitativos ao envolvimento na prtica de AF, parecem ter que ver com compromissos de trabalho e ou estudo (29,9%), a inexistncia de condies para esta prtica (19.6%) e, tambm, o fato de no terem companhia (11,2%) (Quadro 10). Nos outros pases da Unio Europia, o fator de no se considerar desportista e de considerarem a AF uma prtica dispendiosa foram tambm barreiras relevantes apontadas por 19,2% e 15,7%, respectivamente, da populao mais jovem.
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QUADRO 9: BENEFCIOS DA PRTICA DE ATIVIDADE FSICA Atividade fsica

Manter a sade Relaxar Divertir-se Conviver Estar em forma Sair de casa Controlar o peso
Nota: n = 201
% 36,1 23,0 21,5 17,6 16,1 15,2 7,5
QUADRO 10: BARREIRAS ADOO DE ATIVIDADE FSICA

Atividade fsica Estudar/trabalhar Sem infraestruturas Sem companhia No ser desportista Caro Preferncia por outras atividades Cuidar de outros Sem energia Sem sade
Nota: n = 201
% 29,9 19,6 11,2 10,3 6,5 2,9 2,9 2,0 1,0
ATITUDES E COMPORTAMENTOS PERANTE O PESO CORPORAL Verificamos que os principais fatores identificados como influenciadores do aumento do peso corporal, pelos portugueses com idades compreendidas entre os 15 e os 24 anos, se relacionavam com a alimentao em geral (36,3%) ou seus aspectos especficos como o consumo de gorduras (44,9%) e o consumo de acar (25,5%). De salientar que a prtica de AF o 4o fator mais referido (17,1%), seguido da ingesto de bebidas alcolicas (13,7%). Ao olharmos para a totalidade da populao portuguesa, a AF identificada apenas por 10,8% da amostra como tendo influncia no aumento do peso. Em Portugal, a distribuio pelas classes de ndice de Massa Corporal (IMC), segundo a classificao de Garrow, (1988), na populao mais jovem (15 24 anos), indica-nos que embora 62% seja normoponderal, cerca de 20% tem excesso de peso (18% com sobrecarga ponderal e 2% com obesidade) e 18% encontra-se abaixo da normalidade. Na Unio Europia (UE), a percentagem de jovens com peso em excesso (15% no total, sendo 13% sobrecarga ponderal e 2% obesidade) inferior mdia portuguesa, passando-se o contrrio no que diz respeito magreza (27%).
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QUADRO 11: CATEGORIAS DE IMC POR GNERO Faixa etria em Homens Mulheres
anos < 20 20 24,99 25 29,99 >30 % 9,2 63,3 24,5 3,1 % 26,2 61,2 12,6 0
Atendendo satisfao com a imagem corporal, 52,9% dos jovens sentem-se bem com a sua imagem corporal, no entanto, 32,4% sentem-se gordos e 14,7% sentem-se magros. Dentro dos inquiridos com um IMC abaixo de 20, salienta-se que, 5,4% se sentem gordos e 51,4% se sentem normais. De realar tambm que 33,3% dos jovens portugueses normais se sentem gordos. 13% encontrava-se a tentar perder peso, no entanto, uma percentagem superior encontrada na Europa (23%), referindo como o principal mtodo a utilizao de atividade/exerccio fsico de forma isolada em Portugal (45%) e na Unio Europia (37%), seguido de dieta em ambas as populaes. Os resultados deste estudo efetuado na generalidade da amostra, ilustram um aumento da adeso ao mtodo para perda de peso dieta, paralelo ao aumento da idade. CONCLUSES Os hbitos alimentares da populao mais jovem, a par da prtica de atividade fsica, muito contribuem para o perfil de sade e preveno de patologias diversas, entre as quais destacamos a obesidade. Estes resultados, permitem identificar prioridades de atuao na promoo de uma vida mais saudvel, servindo como ponto de partida implementao de uma poltica de sade pblica adaptada camada mais jovem da populao portuguesa. Para que as mudanas sejam efetivas, as estratgias devem ser dirigidas aos alvos a que se destinam, da a importncia do diagnstico de situao em termos das atitudes e comportamentos, face a estilos de vida promotores de sade, pois, a adoo de comportamentos reflete muitas vezes as percepes de quem as adota. No panorama europeu, Portugal Continental encontra-se numa posio desfavorvel, no sentido do conhecimento da importncia de estilos de vida ativa na sade e tambm no ganho de peso. A nossa populao revela uma atitude mais passiva face alimentao e atividade fsica, reflexo da provvel ausncia de conhecimentos. No futuro, podero se traduzir na adoo de uma alimentao desequilibrada e em nveis altos de sedentarismo, os quais condicionaro uma prevalncia elevada de peso superior ao normal. Estes so fatores de
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risco conhecidos para as principais causas de morbidade e mortalidade em Portugal (de Almeida et al., 1999). Porm, j visvel a diferena na percepo destes fenmenos por parte das camadas mais jovens da populao portuguesa. A alimentao saudvel percebida como condicionante da sade pelos mais novos (numa percentagem ligeiramente inferior ao que se verifica nas restantes faixas etrias), mas so estes que menos importncia atriburam aos aspectos nutricionais dos alimentos que consomem. Da anlise destes resultados podemos concluir que se torna necessrio desmistificar a relao entre conceitos de sade, alimentao, obrigatoriedade de sacrfcio e complexidade, pois so fatores limitativos apontados por estes inquiridos adoo de uma alimentao saudvel. Hoje em dia, sabemos que uma alimentao saudvel no tem que ser necessariamente pouco spida, no entanto, as populaes no esto alertas para este fato. Felizmente somos confrontados com uma populao jovem que atribui cada vez mais importncia atividade fsica, em comparao com os seus progenitores. Existe ento a necessidade de manter e promover atividades consideradas atrativas para esta faixa etria, associando a noo de atividade com divertimento e socializao (Borra ST, Schwartz NE, et al., 1995 ID: 143). O grupo de amigos outro dos fatores com grande importncia na formao e manuteno de comportamentos que deve ser valorizado, evitando atividades isoladas, pois a falta de companhia foi tambm uma barreira relevante assinalada pelos mais novos. necessrio mostrar as mais valias da AF ao sucesso escolar e profissional, salientando a sua importncia no controle do stress e conflitos emocionais, situaes com que infelizmente cada vez mais cedo, os nossos jovens se depararam. S assim se podero criar e manter hbitos saudveis a serem seguidos por toda a vida, prevenindo desde j no s o surgimento da obesidade como o risco das principais patologias causadoras de morbidade e mortalidade na nossa sociedade (Kassirer, J.P. & Angell, M., 1998 ID: 145; Kolbe, L.J., 1993 ID: 144). O investimento em cuidados de sade primrios dever ser feito em termos de educao para a sade nas escolas, a todos os nveis do ensino, privilegiando a promoo de estilos de vida saudveis, onde se enquadram a atividade fsica e a alimentao saudvel (Kolbe, L.J., 1993 ID: 144). Quanto mais cedo se intervir melhor, pois a lei da primazia indica que os hbitos aprendidos mais cedo so os mais susceptveis de persistir e conseqentemente os mais resistentes mudana (Rodrigues, S.S.P., 1997 ID: 164 5). Se no ensino bsico e secundrio existem disciplinas de Educao Fsica, no ensino superior no esto criadas as condies para que os alunos tenham acesso facilitado prtica de atividade/exerccio fsico. No entanto, mesmo nos nveis de ensino em que obrigatria a
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freqncia da disciplina de Educao Fsica, muitas vezes as escolas no esto apetrechadas para a sua prtica, nem o tipo de ensino motiva esse envolvimento. O presente estudo alerta-nos para a necessidade de evitar o aumento da prevalncia do excesso de peso medida que a idade avana, um dos principais problemas em sade pblica, cujas conseqncias so inmeras e, infelizmente, cada vez mais evidentes. Para este problema, a preveno ser tambm o mtodo mais sensato, eficaz e de menor custo (Kassirer, J.P. & Angell, M., 1998 ID: 145; Lissner, L., 1999 ID: 150}). Se, por um lado, cresce a oferta alimentar de produtos energeticamente densos e de riqueza nutricional baixa, produtos estes de grande aceitabilidade pelos mais jovens, no que se pode considerar a outra face da mesma moeda verifica-se a difuso de uma imagem associada magreza (em especial nas jovens), geradora de estados de ansiedade para quem no se enquadra neste grupo (Carmo, 1998). Estas situaes podem estar na origem de comportamentos alimentares como a omisso de refeies ou a adoo de regimes alimentares carenciados ou desequilibrados. Convm no esquecer que apesar da irreverncia tpica dos mais novos, a famlia representa a principal influncia nos seus comportamentos, pela transmisso de conhecimentos, atitudes, padres e preferncias que condicionam o seu enquadramento em termos de padres alimentares (Moreira, 1994) e adoo dos restantes estilos de vida. Assim, torna-se necessrio responsabilizar a famlia no sentido do estabelecimento de hbitos saudveis que sero mais facilmente entendidos e adotados por parte das geraes mais novas.
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EXPERINCIAS EM PESQUISAS
NDICE
Resumo 1. Prevalncia de anemia em estudantes adolescentes de diferentes classes sociais. ALMEIDA, A.P.C; VENTURINI, G.C.; GAZZINELLI, J.O.; CAPRA, M.A.; LAMOUNIER, J.A. .................................................................................... 2. Freqncia de anemia em adolescentes de Novo Cruzeiro, MG. REZENDE, E,G.; TRPIA, M.A.S.; ABRANTES, M.M.; BONOMO, E.; LAMOUNIER, J.A.; GALVO, M.A.M.; LEITE, R.C. .............................. 3. Prevalncia de anemia em atletas adolescentes. VON DER HEYDE, M.E.D.; CUVELLO, L.; VON DER HEYDE, R.; RADOMINSKI, R.; LOPEZ, F. ... 4. Caracterizao dos nveis de hemoglobina de um grupo de gestantes adolescentes atendidas no HC/UFG. MENEZES, I.H.C.F.; ARAJO, R.S.C.; REIS, A.M.F.; MARTINS, K.A. ................................................ 5. Adolescentes e microcitose. NASCIMENTO, M.L.P.; SILVA, L.L. ............. 6. Prevalncia de anemia ferropriva entre crianas e adolescentes de uma cidade mineira. NORTON, R.C.; FIGUEIREDO, R.C.P.; DIAMANTE, R.; LEO, E.; FIGUEIREDO FILHO, P.P.; STARLING, A.L.P.; LAMOUNIER, J.A.; GOULART, E.A. ......................................................................................... 7. A deficincia de ferro na mulher adolescente. SZARFARC, S.C. ..................... 8. Estado nutricional e ocorrncia de anemia ferropriva em pr-escolares de uma unidade filantrpica de Manaus, AM. YUYAMA, L.K.O.; NAGAHAMA, D.; RODRIGUES, M.L.C.F.; ALENCAR, F.H.; MARQUES, E.O.; CORDEIRO, G.W.O. ...................................................................................... 9. Prevalncia de sobrepeso em adolescentes no ambulatrio de adolescncia do Hospital das Clnicas da UFMG. LAMOUNIER, J.A.; ALVES, F.M.T.; BARBOSA, F.A.M.; CARNEIRO, F.S.; DA MATA, L.A.C.; GUEDES, J.O.B.; GUIMARES, F.F.; GUIMARES, G.K.; OSRIO FILHO, J.; PEREIRA, F.A.N.; PORTO, G.R. ................................................................. 10. Avaliao da interveno inicial em pacientes obesos: repercusses antropomtricas, metablicas e nutricionais. ARRAIS, R.F.; LIMA, S.C.V.C.; FRANA, E.M.G. ..........................................................................................
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Resumo 11. Antropometria e alimentao de adolescentes, no municpio de Goinia. CHAUL, D.N.; CUNHA, I.C.; MATTOS, L.C.; MELO, N.C.S; PEREIRA, C.V.; HADLER, M.C.C.M. ............................................................................................. 12. Prevalncia de sobrepeso e obesidade em adolescentes de uma escola de classe mdia/alta de Recife. BALABAN, G.; SILVA, G.A.P. ..................................... 13. Fatores de risco na obesidade da adolescncia. FISBERG, M.; RODRIGUES, L. .................................................................................... 14. Obesidade em adolescentes entre 10 e 15 anos de idade atendidos no Ambulatrio de Doenas Nutricionais do Hospital das Clnicas da UFMG. DIAMANTE, R.; FIGUEIREDO FILHO, P.P.; FIGUEIREDO, R.C.P.; KANUFRE, V.; LEO, E.; NORTON, R.C.; RESENDE, H.M.; STARLING, A.L.P.; TASSARA, V.; TRESINARI, N.M.; LAMOUNIER, J.A. ................. 15. Marcadores antropomtricos para fatores de risco para doenas cardiovasculares em adolescentes com sobrepeso. OLIVEIRA, C.L.; VEIGA, G.V.; SICHIERI, R. ...................................................................................... 16. Relao entre o ndice de massa corporal (kg/m2) e percentual de gordura corporal na avaliao de obesidade em adolescentes. VEIGA, G.V.; DIAS, P.C.; ANJOS, L.A. ........................................................................................ 17. Perfil nutricional de adolescentes da cidade de Curitiba, PR. VON DER HEYDE, M.E.D.; AMORIM, S.T.S.P.; LANG, R.M.F.; VON DER HEYDE, R. ................. 18. Caracterizao do IMC pr-gestacional de gestantes adolescentes. MENEZES, I.H.C.F.; ARAJO, R.S.C.; REIS, A.M.F.; MARTINS, K.A. ....................... 19. Perfil nutricional dos alunos da rede municipal de educao da cidade do Rio de Janeiro, RJ - 1999. CASTRO, I.R.R.; ENGSTROM, E.M.; ANJOS, L.A.; AZEVEDO, A.M.; SILVA, C.S. .................................................................... 20. Avaliao da composio corporal e do gasto energtico basal em crianas pr-pberes, com obesidade grave, na vigncia de programa de modificao do comportamento alimentar. CINTRA, I.P.; VITOLO, M.R.; FISBERG, M. 21. Ocorrncia de obesidade em adolescentes da rede de ensino do municpio de Florianpolis. SALLES, R.K.; KAZAPI, I.A.M.; DI PIETRO, P.F. ................ 22. Prevalncia da Obesidade em escolares adolescentes na cidade de Belo Horizonte Resultados parciais do II Estudo Epidemiolgico. RIBEIRO, R.Q.C.; OLIVEIRA, R.G.; COLOSIMO, E.A.; BOGUTCHI, T.F.; LAMOUNIER, J.A. .........................................................................................
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Resumo 23. Avaliao do estado nutricional em crianas e adolescentes com deficincia visual grave. CUNHA, S.F.C.; RODRIGUES, L.S.; SAWAN, Z.T.E.; MONTEIRO, J.P.; CUNHA, D.F. ................................................................ 24. Avaliao nutricional de crianas com pneumopatias crnicas ou de repetio dados preliminares. CUNHA, S.F.C.; FERREIRA, D.M.; CARDOSO, C.O.; FREITAS E.M.; MENEZES, R.A.; WEFFORT, V.R.S. ................................ 25. Avaliao da ingesto alimentar de adolescentes gestantes. CUNHA, S.F.C.; SANTOS, A.K.; RIBEIRO, J.U.; CUNHA, D.F. ......................................... 26. Prevalncia e fatores de risco de obesidade em estudantes do ensino mdio e fundamental - estudo de Belo Horizonte. OLIVEIRA, A.D.B.; OLIVEIRA, R.G.; RIBEIRO, R.Q.; LAMOUNIER, J.A. .................................................. 27. Avaliao antropomtrica de adolescentes. Qual o melhor mtodo? PRIORE, S.E.; FRANCESCHINI, S.C.C. ................................................................... 28. Programa de ateno sade do adolescente Proasa Viosa - MG. PRIORE, S.E.; RIBEIRO, S. ......................................................................................... 29. Identificao na adolescncia de variveis de risco para o desenvolvimento de aterosclerose, e construo de modelo matemtico para predio dessas variveis Resultados parciais. RIBEIRO, R.Q.C.; OLIVEIRA, R.G.; COLOSIMO, E.A.; BOGUTCHI, T.F.; LAMOUNIER, J.A. ........................ 30. Prevalncia de sobrepeso e obesos em ambulatrio de adolescentes. GOLDBERG, T.B.L.; GARCIA, D.A.; BAIOCCHI NETO, G.; CURI, P.R. . 31. Comparao entre indicadores nutricionais para o diagnstico de sobrepeso e obesidade entre adolescentes. GOLDBERG, T.B.L.; BAIOCCHI NETO, G.; GARCIA, D.A.; CURI, P.R. .......................................................................... 32. Mudanas no ndice de massa corporal e na distribuio de gordura corporal associados experincia reprodutiva. RODRIGUES, M.L.C.F.; DA COSTA, T.H.M. .......................................................................................................... 33. Prevalncia do sobrepeso em adolescentes de um colgio de classe mdia/alta de Montes Claros/MG. NUNES, V.L.P., PEREIRA, F.A.N. ......................... 34. Estado nutricional relativo ao zinco de crianas e adolescentes obesos MARREIRO, D.N.; FISBERG, M.; COZZOLINO, S.M.F. ......................... 35. Prevalncia de obesidade e sobrepeso em estudantes adolescentes de diferentes classes sociais. ALMEIDA, A.P.C.; COSTA, L.C.; GOMES, R.N.; LUCAS, A.S.
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Ttulo: Prevalncia de anemia em estudantes adolescentes de diferentes classes sociais Autores: ALMEIDA, A.P.C.(1); VENTURINI, G.C.(2); GAZZINELLI, J.O.(2); CAPRA, M.A.(2); LAMOUNIER, J.A.(3). Instituio: 1, 2 - Escola de Medicina da Santa Casa de Misericrdia de Vitria; 3 - Universidade Federal de Minas Gerais. Introduo: Anemia por deficincia de ferro o problema nutricional mais prevalente no mundo. Os estudos sobre prevalncia de anemia, feitos no Brasil, avaliam principalmente mulheres grvidas e crianas com idade inferior a 5 anos. Atualmente, o conhecimento das taxas de prevalncia em adolescentes tem despertado o interesse de pesquisadores. Devido as peculiaridades de crescimento e desenvolvimento nesta faixa etria, escassez de dados no mundo e especialmente no pas, alm dos elevados e diferentes ndices das pesquisas disponveis, esta preocupao justificada. Objetivos: Determinar os nveis de hemoglobina srica em estudantes adolescentes do primeiro e segundo grau de escolas situadas em bairros de classes sociais distintas. Avaliar a prevalncia de anemia nesta populao. Metodologia: Foi estudada uma amostra de 52 estudantes de duas escolas do primeiro e segundo grau em Vitria, Esprito Santo, selecionadas aleatoriamente de uma populao de 1.020 estudantes, 480 da escola pblica e 540 da particular. Os nveis sricos de hemoglobina foram avaliados em hemoglobinmetro porttil, marca HemoCue. Foram considerados como ponto de corte os valores de Hb de 13 g/dl para estudantes adolescentes do sexo masculino e 12 g/dl para as do sexo feminino. Resultados: O valor mdio das hemoglobinas, em ambas classes sociais, foi de 14,75 g/dl para o sexo masculino e 13,43 g/dl, para o sexo feminino, sendo estatisticamente significante esta diferena, p 0,0001. No houve diferena estatstica entre os valores mdios observados, em relao ao mesmo sexo, quando comparadas as duas classes. A prevalncia de anemia, nos 52 adolescentes analisados foi de 7,69 %. A mdia dos nveis sricos de hemoglobina encontrados no diferem da populao brasileira, na mesma idade.
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Ttulo: Freqncia de anemia em adolescentes de Novo Cruzeiro, MG Autores: REZENDE, E.G.(1); TRPIA, M.A.S.(1); ABRANTES, M.M.(2); BONOMO, E.(1); LAMOUNIER, J.A.(2); GALVO, M.A.M.(1); LEITE, R.C.(3). Instituio: 1- Escola de Nutrio, Universidade Federal de Ouro Preto; 2- Escola de Medicina, Universidade Federal de Minas Gerais; 3- Escola de Veterinria, Universidade Federal de Minas Gerais. Introduo: A adolescncia um perodo de grande desenvolvimento fsico e emocional, onde os jovens esto expostos a fatores de riscos e desafios que requerem ateno especial. Muitas situaes freqentes entre os adolescentes podem afetar o estado nutricional, tais como: ingesto inadequada de nutrientes, pobreza, doenas relacionadas nutrio, fatores psicossociais, alm do seu modo de vida. Dentre as doenas que tm ligao com a nutrio, a anemia por deficincia de ferro, pode ser citada. Segundo Tsuyuoka (1999), estima-se que a anemia afeta metade dos escolares e adolescentes nos pases em desenvolvimento, e esta enfermidade pode ser causada, alm da baixa ingesto de ferro, pelas enteroparasitoses. Teoricamente, so apontadas etapas no desenvolvimento da deficincia de ferro, sendo a primeira delas a diminuio das reservas orgnicas do mineral que pode se acentuar at a completa depleo e, a ltima fase, resultar na reduo dos nveis de Hemoglobina srica. Por estas consideraes, realizou-se o presente estudo. Objetivo: Descrever a freqncia de anemia ferropriva em adolescentes de quatro escolas do municpio de Novo Cruzeiro-MG, correlacionando-a com parasitoses intestinais. Metodologia: Este estudo conta com amostra de 269 adolescentes pertencentes a quatro escolas rurais de Novo Cruzeiro. Para investigar a presena de anemia dosaram-se: hemoglobina (Hb) que foi obtida em campo pelo aparelho HemoCue; ferro srico e capacidade total de ligao de ferro (CTLF) pelo mtodo colorimtrico. O mtodo KatoKatz foi empregado para anlise de parasitoses intestinais. Os resultados foram analisados em software Epi info verso 6.04, detectando as diferenas estatsticas pelo Qui-quadrado. Resultados: A faixa etria estudada variou de 10 a 17 anos e 11 meses, mostrando uma idade mdia de 12,4 + 1,4 anos (149,09 + 16,7 meses). Os indivduos foram agrupados segundo faixa etria anual, perfazendo-se, portanto, 8 grupos. Os dados de Hb mostram uma mdia de 13,37 + 1,03g/dL e que 8,2% dos adolescentes so anmicos (Hb<12g/dL, DeMaeyer, 1989), sem diferena estatstica para sexo (p=0,2149). A distribuio da anemia por faixa etria no mostra diferena estatstica entre as idades (p=0,5726). Quando avaliaINSTITUTO DANONE
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se a CTLF encontra-se 34,2% (n= 92) de indivduos com deficincia de ferro, havendo maior freqncia no sexo feminino (n=58), com diferena estatstica entre sexos (p=0,0080). Por faixa etria a CTLF no mostra diferena estatstica (p=0,6303). Os resultados para ferro srico mostram 16,4% (n=44) de deficincia de ferro. Na distribuio destes nveis sricos por sexo e faixa etria no ocorre diferena estatstica. O ndice de Saturao de Transferrina apresenta 27,5% (n=74) de deficincia de ferro entre os adolescentes, no havendo diferena estatstica por sexo nem por faixa etria (p>0,05). A freqncia de parasitose foi realizada em uma amostra de 242 adolescentes, pois 27 deles no realizaram o exame. Os resultados demonstram 26,7% (n=65) de negativos e 73,1% (n=177) de positivos. Shistossoma mansoni, ancilostomdeos, ascardeos e taenia tm uma freqncia de 48,35%; 46,7%; 9,09%; e 2,5%, respectivamente. Analisando a distribuio da freqncia de parasitose por sexo, em 177 dos positivos, 88 so do sexo masculino e 89 do sexo feminino, no havendo diferena estatstica. A deficincia de ferro no se correlaciona com as enteroparasitoses. Concluso: No Brasil so escassos os estudos disponveis sobre distribuio da anemia na adolescncia. Os resultados apresentam grandes variaes na prevalncia da anemia. No presente trabalho, a freqncia de anemia encontrada de 8,2%, e percebe-se que a deficincia de ferro apresenta valores significativos, sendo sua deteco nos estgios iniciais fundamental para o planejamento de programas que visem o combate de anemia nutricional. Embora correlao entre anemia e enteroparasitoses no tenha sido encontrada, estas parasitoses precisam ser combatidas devido a sua alta prevalncia entre os adolescentes estudados.
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Ttulo: Prevalncia de anemia em atletas adolescentes Autores: VON DER HEYDE, M.E.D.(1); CUVELLO, L.(2); VON DER HEYDE, R.(1); RADOMINSKI, R.(1).; LOPEZ, F.(3). Instituio: 1 - Departamento de Nutrio, UFPR; 2 - UNIFESP/EPM; 3 - Departamento de Pediatria, UNIFESP/EPM. Objetivo: Investigar a prevalncia de anemia entre atletas adolescentes Metodologia: Foi estudada uma amostra de 449 participantes dos Jogos da Juventude, realizados em Curitiba, Paran. Os nveis sricos de hemoglobina foram avaliados em hemoglobinmetro porttil, marca HEMOCUE. Foram considerados como pontos de corte os valores de Hb de 12 g/l para atletas do sexo feminino e 13g/l para os de sexo masculino. Resultados: Os valores de mdia (13,1 e 14,5 para meninas e meninos, respectivamente) e de mediana (1,8 e 13,3 para meninas e meninos, respectivamente) situaram-se acima dos pontos de corte utilizados. A menor pravalncia de anemia, em ambos os sexos, foi observada entre os atletas de natao e a maior entre os praticantes de futsal (meninos) e basquete (meninas). No houve diferena estatstica entre os valores observados de acordo com classe socio-econmica, em ambos os sexos. Tampouco foi encontrada diferena estatisticamente significante na prevalncia de acordo com o sexo. Pde ser observado que a maior prevalncia de anemia entre os meninos foi detectada na regio centro-oeste e, entre as meninas, nas atletas da regio norte. Concluso: Os nveis sricos de hemoglobina dos atletas de ambos os sexos foram semelhantes aos da populao brasileira da mesma idade, sem diferena segundo macrorregio, classe scio-econmica e modalidade praticada, sendo inferiores aos observados em atletas de pases desenvolvidos.
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Ttulo: Caracterizao dos nveis de hemoglobina de um grupo de gestantes adolescentes atendidas no HC/UFG Autores: MENEZES, I.H.C.F.; ARAJO, R.S.C.; REIS, A.M.F.; MARTINS, K.A. Instituio: Faculdade de Nutrio, Universidade Federal de Gois, Goinia. Introduo: A anemia um problema de sade pblica com alta prevalncia entre as mulheres ocasionado, entre outros fatores, pelo fluxo menstrual. No perodo da adolescncia, no qual j ocorre o aumento da demanda de ferro ocasionado pelo crescimento, pela menarca e fluxos posteriores, alm de uma possvel alimentao inadequada; tal doena pode ser agravada pela ocorrncia de gestao. Objetivo: O objetivo do estudo caracterizar os nveis de hemoglobina de um grupo de gestantes adolescentes atendidas no ambulatrio de Ginecologia e Obstetrcia de Adolescentes do Hospital das Clnicas da Universidade Federal de Gois. Esse ambulatrio coordenado pelo Departamento de Ginecologia-Obstetrcia do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina e pelo Ncleo de Estudo e Coordenao de Aes para Sade do AdolescenteNECASA, ambos da Universidade Federal de Gois. Metodologia: Trata-se de uma estudo retrospectivo de 235 gestantes adolescentes atendidas pela Faculdade de Nutrio no perodo de janeiro 1996 a maro de 1999 no qual foram submetidas anamnese nutricional detalhada. O critrio de incluso foi a presena do valor de hemoglobina registrado no pronturio da paciente, sendo este exame rotina do pr-natal. Das 235 pacientes gestantes deste perodo 207 foram includas. Foram analisados os seguintes dados: idade, escolaridade, estado civil, renda, paridade e histria reprodutiva, nvel de hemoglobina e idade gestacional da poca do exame. Foram considerados como nveis normais os que se apresentavam maiores ou iguais a 11,0g/dl, segundo recomendao do Ministrio da Sade/88. Os dados foram analisados pelo programa Epi.Info, verso 6.04. Resultados: A idade mdia das gestantes foi de 16 anos sendo que 12,1% tinham menos que 15 anos. A escolaridade mdia foi a 6 srie; 45,6% eram casadas; 31,6% eram solteiras e 22,3% viviam em unio consensual . A renda mdia e per capita foram de 3,1 e 0,84 salrios mnimos, respectivamente. A maioria das gestantes era primigestas (86%). O nvel mdio de hemoglobina entre as gestantes foi de 11,94g/dl . Destaca-se que 17,4% das gestantes estavam com o nvel de hemoglobina abaixo de 11,0g/dl. A relao entre o nvel de hemoglobina e a idade no demonstrou ser estatisticamente significante. A anlise dos nveis de hemoglobina e da idade gestacional na qual foram realizados este exame mostrou os seguintes valores: 3,92% de anmicas no primeiro trimestre; 21,43% de anmicas no segundo trimestre; e 25 % no terceiro trimestre.
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Concluso: A concluso deste trabalho ressalta a necessidade de um melhor e maior acompanhamento dos nveis de hemoglobina durante toda a gestao, reforando o uso de medicamentos ricos em ferro e alimentao mais adequada. A interao multidisciplinar deve ser sempre valorizada.
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Ttulo: Adolescentes e microcitose Autores: NASCIMENTO, M.L.P.; SILVA, L.L. Instituio: Hospital Geral Roberto Santos (HGRS) e Prevlabor (Previna), Salvador, Bahia. Introduo: A microcitose o achado mais prevalente nos exames hematolgicos. Os estudos sobre anemias microcticas, geralmente, se concentram na infncia. Os adolescentes de classe social de baixo poder aquisitivo esto sujeitos aos mesmos problemas sociais da infncia: alimentao deficiente e infestaes parasitrias. So escassas as referncias cientficas sobre a presena de microcitose em adolescentes. Objetivo: Levantar a freqncia de microcitose, em adolescentes de duas classes sociais. Metodologia: Em 301 adolescentes (11 a 17 anos) de duas classes sociais, a) Grupo SUB (N = 118) da classe social de baixo poder aquisitivo e b) Grupo Prev (N = 183) da classe social de mdio poder aquisitivo. Exames executados em contadores hematolgicos da ABX / Brasil (modelos Cobas-Vegas e Pentra 120 Retic). Para anlise deste estudo foram selecionados os seguintes exames: Volume Globular Mdio (VGM uu3), Hematcrito (Hct %), Hemoglobina (Hb g/dl), Hemcias (Hm / mm3) e Red Cell Distribution Width (RDW). Com os resultados do VGM uu3, os grupos SUB e PREV foram reunidos em subgrupos: Normo = VGM de 80 a 99 uu3 e Micro = VGM <79 uu3 e analisados por sexo masculino (Masc) e Feminino (Fem). Anlise estatstica, testes de Kruskal-Wallis H., Anova e Barteletts com significncia p<0.05. Resultados principais: Presena de microcitose - SUB Masc Micro = 21,1 % (N = 12); SUB Fem Micro = 18,0 % (N = 11); PREV Masc Micro = 20,6 % (N = 20); e PREV Fem Micro = 10,5 % (N = 9). VGM uu3 - SUB Masc Normo = 84,8 (+ 3,3); SUB Masc Micro = 75,9 (+ 4,1); SUB Fem Normo = 87,0 (+ 3.9); SUB Fem Micro = 75,0 (+ 4,2); PREV Masc Normo = 85,5 (+ 3,7); PREV Masc Micro = 76,4 (+ ,2); PREV Fem Normo = 86,4 (+ 3,9); e PREV Fem Micro = 76,9 (+ 2,1). Hb g/dl - SUB Masc Normo = 13,2 (+ 0,9); SUB Masc Micro = 12,9 (+ 1,1); SUB Fem Normo = 13,4 (+ 0,9); SUB Fem Micro = 13,1 (+ 1,2); PREV Masc Normo = 13,8 (+ 1,1); PREV Masc Micro = 12,6 (+ 0,9); PREV Fem Normo = 12,5 (+ 0,9); PREV Fem Micro = 11,9 (+ 1,1). Hm / mm3 - SUB Masc Normo = 4.625.000 (+ 298.000), SUB Masc Micro = 5.000.000 (+ 404.000), SUB Fem Normo = 4.571.000 (+ 325.000), SUB Fem Micro = 5.265.000 (+ 455.000), PREV Masc Normo = 4.838.000 (+ 377.000), PREV Masc Micro = 4.903.000 (+ 535.000), PREV Fem Normo = 4.355.000 (+ 361.000), PREV Fem Micro = 4.609.000 (+ 400.000).
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Concluses: Presena de microcitose em adolescentes das duas classes sociais (SUB e PREV) e nos dois sexos. O grupo PREV se diferencia do SUB, porque no grupo PREV encontramos diferenas significativas para os valores mdios de Hb g/dl entre os Normo e Micro (Masc e Fem), enquanto que os valores mdios da Hb g/dl do grupo SUB no apresentaram diferenas significantes entre os Normo e Micro (Masc e Fem). Sabe-se que nas anemias a diminuio da Hb g/dl no o primeiro indicador a se alterar. Questiona-se: Os adolescentes Normo do grupo SUB, onde geralmente existem fatores sociais que interferem nos resultados de exames hematolgicos (deficincias alimentares, infestaes parasitrias) mesmo quando no apresentam microcitoses, j tem valores de hemoglobina semelhantes queles com microcitose? A microcitose caracterstica de ferropenias, doenas genticas da hemoglobina (anemia falciforme, talassemias), doenas crnicas e sideroblastoses. So necessrios outros estudos para elucidar a presena da microcitose nos adolescentes.
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Ttulo: Prevalncia de anemia ferropriva entre crianas e adolescentes de uma cidade mineira Autores: NORTON, R.C.; FIGUEIREDO, R.C.P.; DIAMANTE, R.; LEO, E.; FIGUEIREDO FILHO, P.P.; STARLING, A.L.P.; LAMOUNIER, J.A.; GOULART, E.A. Instituio: Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais. Introduo: A anemia, especialmente a ferropriva, um importante problema de sade no mundo, principalmente nos pases em desenvolvimento. A adoo de medidas de vigilncia nutricional para grupos de risco, como gestantes, nutrizes e crianas, teve xito no primeiro mundo, reduzindo drasticamente as taxas de prevalncia de anemia carencial. No nosso meio so poucos os estudos que focalizam o problema em adolescentes e crianas. Objetivo: Este estudo teve como objetivo a determinao da prevalncia de anemia entre crianas e adolescentes no municpio de Rio Acima - MG. Metodologia: Foram determinados os valores da hemoglobina e do hematcrito, a contagem de hemcias e as concentraes da ferritina em amostras de sangue de 332 crianas e adolescentes de 7 a 15 anos, 156 (47%) do sexo masculino, 176 (53%) do sexo feminino, 74 (22,6%) brancas, 218 (65,9%) pardas e 40 (12,5%) negras, alunas da rede escolar do municpio de Rio Acima. O projeto teve aprovao do comit de tica do Hospital das Clnicas da UFMG e foram obtidos consentimentos livres e esclarecidos dos participantes e de seus responsveis. Resultados: A anemia, estimada por dois mtodos distintos, porcentagem de valores de hemoglobina inferiores ao percentil 3 para idade e sexo e pelo mtodo da prevalncia padro, descrito por MORA, 1989, foi encontrada respectivamente em 16,6% e 36,2% das crianas. A depleo das reservas de ferro, estimada pela presena de valores de ferritina inferiores a 10 ng/ml, foi encontrada em 27 crianas (8,13%) da populao geral e 16 crianas (5,7%) no anmicas. Concluses: A prevalncia de anemia foi significativa na populao estudada, porm no houve correspondncia entre baixos nveis de hemoglobina e de ferritina quando considerado o limite inferior de 10mg/l para os valores desta ltima.
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Ttulo: A deficincia de ferro na mulher adolescente Autores: SZARFARC, S.C. Instituio: Departamento de Nutrio, Faculdade de Sade Pblica, USP. Introduo: Conforme pode ser observado em todas as revises sobre prevalncia de anemia no mundo, h uma enorme escassez de informaes sobre a prevalncia da patologia entre adolescentes. No Brasil, isto decorrente, em grande parte, da dificuldade de acesso a essa populao. A escola pblica, que deveria concentrar este grupo, extremamente elitista e somente permanece na mesma, durante o perodo de 10 a 18 anos, uma minoria privilegiada. De cada 60 classes de 1 srie, tem-se 25 classes de 5 e 10 de 8 sries, respectivamente, sendo que dos 50% de anmicos entre os ingressantes tem-se 5,3% na 8 srie. Objetivo: Duas questes nucleares sero destacadas para discusso: a prevalncia da anemia e da deficincia de ferro entre as mulheres adolescentes e as perspectivas de interveno no controle dessa patologia. Metodologia: Estudo feito entre amostra equiprobabilstica de 262 adolescentes mostrou 29,4% de ferro deficientes, das quais, 17,6 eram anmicas, distribudas de forma inversa aos indicadores sociais: renda, escolaridade paterna e caractersticas da moradia. Esses valores, j bastante elevados, aumentam de forma importante durante o processo reprodutivo onde s necessidades de ferro, derivadas da gravidez, somam-se aquelas devidas ao crescimento acelerado. Entre 155 gestantes, com idades variando entre 13 e 19 anos atendidas no prnatal em uma maternidade assistencial, verificou-se, ao lado do aumento da prevalncia de anemia, com a evoluo da gravidez (6 para 16% de anmicas), aumento importante da depleo dos estoques de ferro (ferritina <12g/mL): de 25 para 60% e, tambm, aumento da deficincia do transporte do ferro de 19 para 67% entre o 1o e 3o trimestres de gestao. Estudo longitudinal realizado em centros de sade de Santo Andr, SP, mostra o mesmo retrato. A anlise da dieta dessa populao ressalta a inadequao do consumo de ferro como o principal fator causal da deficincia orgnica do mineral. O programa de distribuio de sulfato ferroso s gestantes que freqentam servios pblicos de sade pouco efetivo. Essa baixa efetividade conseqncia da freqente ausncia do suplemento nos servios de pr-natal, mas, tambm, e principalmente pelas reaes colaterais que o sal acarreta e, ainda, pelo seu sabor desagradvel. Novas perspectivas aparecem para controle da deficincia na gestao com a possibilidade j avaliada de uso semanal do suplemento marcial. Igualmente, compostos de ferro como aquele ligado a 2 molculas de glicina (Fechel) tm se mostrado alternativas interessantes para o perodo gestacional. No entanto, importante seria, que mesmo dentro de um programa que visa o controle da deficincia de ferro na gestao, incluir aes dirigidas a adolescentes, com o objetivo de manter adequado o seu estado nutricional do
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mineral j no perodo pr-reprodutivo. Reconhecendo a determinao social do desenvolvimento da anemia ferropriva, no h como deixar de considerar sua inexeqibilidade sem mudanas sociais de carter estrutural articuladas s medidas para melhor atendimento s adolescentes, gestantes ou no, reconhecidamente quelas que mais necessitam de cuidados em relao carncia do mineral em pauta.
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Ttulo: Estado nutricional e ocorrncia de anemia ferropriva em pr-escolares de uma unidade filantrpica de Manaus, AM Autores: YUYAMA, L.K.O.(1); NAGAHAMA, D.(1); RODRIGUES, M.L.C.F.(1,2) ; ALENCAR, F.H.(1); MARQUES, E.O.(3) ; CORDEIRO, G.W.O.(3) Instituio: 1 - Coordenao de Pesquisa em Cincias da Sade, Instituto Nacional de Pesquisas da Amaznia; 2 - Universidade de Braslia; 3 - Fundao Hemocentro de Manaus, AM HEMOAM. Introduo: A anemia ferropriva considerada um dos graves problemas de sade pblica no mundo, atingindo principalmente crianas em idade pr-escolar, com srias conseqncias no que se refere ao desenvolvimento fsico, psicomotor e cognitivo. Objetivo: Considerando-se a escassez de informaes sobre as condies de sade e nutrio do amaznida, o presente estudo objetivou contribuir para a composio do diagnstico dos processos carenciais da regio Norte. Metodologia: O estudo foi realizado em uma Unidade Filantrpica de Manaus-AM, envolvendo 98 pr-escolares na faixa etria de 2 a 7 anos, aps o consentimento e a autorizao expressa dos pais ou responsveis. Os dados antropomtricos foram coletados de acordo com as recomendaes de Jellife (1968). O estado nutricional das crianas foi avaliado a partir do padro do NCHS (1975). Para a formatao do banco de dados e anlises estatsticas foi utilizado o programa Epi Info 6,0 Epinut. Na diferenciao dos tipos de desnutrio considerou-se os critrios propostos pela OMS (1983), tendo como limite discriminatrio de desnutrio desvios correspondentes a populao de referncia a <-2 escores Z para os indicadores: peso/estatura (desnutrio aguda) e estatura/idade (desnutrio crnica). Para a determinao da concentrao de hemoglobina, seguiu-se o mtodo da cianometahemoglobina e o critrio recomendado pela OMS (1968), de concentrao de hemoglobina abaixo de 11g/dL para o diagnstico da anemia. Resultados: Verificou-se como principal forma de desnutrio a crnica, em 10,2% dos pr-escolares, sendo expressivamente baixa, 1,0%, a ocorrncia de desnutrio aguda. Observou-se ainda 2,0% da amostra com adequao no indicador peso/estatura superior a >2 Escores Z sugerindo, portanto, a presena de obesidade. A ocorrncia de anemia ferropriva foi de 14,3% (Hb <11g/dL) e a anemia severa (Hb<9,5g/dL) em 1% das crianas estudadas. Concluso: Apesar dos benefcios sociais e nutricionais proporcionados pela creche s crianas, refletindo sobremaneira no estado nutricional, sugere-se a adoo de medidas no
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que se refere aos aspectos nutricionais, visando corrigir tanto a ocorrncia de processos carenciais como a obesidade e, assim, propiciar a melhoria da sade das crianas.
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Ttulo: Prevalncia de sobrepeso em adolescentes no Ambulatrio de Adolescncia do Hospital das Clnicas da UFMG Autores: LAMOUNIER, J.A.; ALVES, F.M.T.; BARBOSA, F.A.M.; CARNEIRO, F.S.; DA MATA, L.A.C.; GUEDES, J.O.B.; GUIMARES, F.F.; GUIMARES, G.K.; OSRIO FILHO, J.; PEREIRA, F.A.N.; PORTO, G.R. Instituio: Departamento de Pediatria da Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, Brasil. Introduo: O sobrepeso um dos principais agravos nutricionais que acometem adolescentes acarretando srias conseqncias negativas, imediatas ou futuras, para sua sade e bem estar. Sendo assim, de fundamental importncia saber prevenir, diagnosticar e tratar a obesidade na adolescncia. Pesquisas demonstram que a prevalncia de sobrepeso nesta fase da vida tem aumentado nos ltimos anos. Considerando a importncia do tema, julgamos relevante o estudo da prevalncia de sobrepeso em adolescentes, em nosso meio. Objetivos: Determinar a prevalncia de sobrepeso em adolescentes no Ambulatrio de Adolescncia do Hospital das Clnicas da UFMG, relacionando-a com o sexo e a faixa etria. Metodologia: Realizou-se um estudo retrospectivo, baseado na busca de dados de pronturios junto ao SAME, de uma amostra randomizada de 145 adolescentes, de um total de 332 adolescentes atendidos no ano de 1999. Foi constatada a perda de 31 pronturios (21,3% de 145) devido aos seguintes motivos: idade fora dos limites estabelecidos, pronturios inexistentes ou no encontrados, pacientes sem medidas antropomtricas. O nmero total de adolescentes foi de 114 pacientes, sendo 47 (41,6%) do sexo masculino e 66 (58,4%) do sexo feminino (no foi possvel identificar o sexo de um adolescente, devido ausncia deste dado no pronturio). A faixa etria considerada foi de 10 a 20 anos, sendo a mdia de idade de 15,66 anos e um desvio padro de 1,55 anos. A mediana e a moda foram de 16 anos. Sobrepeso foi definido como ndice de Massa Corporal (IMC) igual ou superior ao percentil 85, para idade e sexo. A randomizao, a distribuio da freqncia de sobrepeso por sexo e por faixa etria foram feitas utilizando-se o software de estatstica EpiInfo v.6. Resultados: A prevalncia de sobrepeso em adolescentes foi de 18,5% (21 adolescentes). No sexo masculino, a prevalncia foi de 21,3% (10 em 47 adolescentes); no sexo feminino, a prevalncia foi de 16,7% (11 em 66 adolescentes). Na distribuio por sexo, a diferena no foi significante. A Tabela 1 apresenta a distribuio da freqncia de sobrepeso por faixa etria:
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TABELA 1: DISTRIBUIO DO SOBREPESO POR IDADE

Idade em anos Obesos (%) Normais (%) Total 11 1 4,8 0 0,0 1 13 1 4,8 5 5,4 6 14 1 4,8 15 16,1 16 15 6 28,6 26 28,0 32 16 5 23,8 28 30,1 33 17 3 14,3 12 12,9 15 18 2 9,5 2 2,2 4 19 1 4,8 4 4,4 5 20 1 4,8 1 1,1 2 Total 21 18,5 93 81,5 114
Concluso: Os dados indicam uma alta prevalncia de obesidade na populao estudada, mostrando a necessidade de intervenes eficazes a fim de se prevenir e/ou tratar tal morbidade, na tentativa de se melhorar a qualidade de vida desses adolescentes. Os dados obtidos no demonstraram diferenas estatisticamente significativas entre sobrepeso e sexo, e sobrepeso e idade. Agradecimentos: Profa. Mirtes Beiro e Dra Solange Melo.
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Ttulo: Avaliao da interveno inicial em pacientes obesos: repercusses antropomtricas, metablicas e nutricionais Autores: ARRAIS, R.F.; LIMA, S.C.V.C; FRANA, E.M.G. Instituio: Setor de Endocrinologia Peditrica do Departamento de Pediatria da UFRN e Disciplina de Nutrio Clnica da UFRN Natal. Introduo: A obesidade uma condio clnica complexa, de causa multifatorial e que se associa a inmeras outras patologias que tambm constituem risco cardiovascular, considerada o distrbio nutricional mais importante em nossos dias, tornando prioridade o estabelecimento de estratgias precoces de preveno. Objetivo: Avaliar a repercusso inicial de uma interveno mdica e nutricional Metodologia: Foram estudadas 13 crianas (7 meninos e 6 meninas) entre 6,3 a 12,7 anos, mediana de 8,6 anos(M) e 8,4 anos(F), que procuraram nosso servio. Foram includas crianas que estivessem acima de 120% de adequao P/E. No atendimento mdico e nutricional foram avaliadas quanto histria clnica, antecedentes, nvel de atividade fsica e avaliao antropomtrica (P/E e IMC) utilizando dados de referncia do National Center for Health Statistcs (NCHS), alm de um inqurito nutricional (analisado quanto aos componentes de energia total, protenas, lpides, glicdios, colesterol alimentar e contedo de fibras, atravs do software Virtual Nutri). Aps orientao alimentar e estmulo mudana de hbitos (do paciente e famlia), foram solicitados lpides sricos. A reavaliao foi realizada com intervalo mediano de 9 semanas (5-14) nos meninos e 9,5 semanas (2,5-15) nas meninas. Para anlise estatstica foram utilizados testes no paramtricos (software Instat) com risco alfa=5%. Resultados: No houve diferena significante da resposta e evoluo entre os sexos. A sensibilidade para avaliar a evoluo antropomtrica foi boa tanto para o P/E como o IMC. A variao dos lpides sricos no foi significante para o colesterol (P=0,31) e apenas marginalmente significante (P=0,078) para os triglicrides. Houve marcada diminuio de glicdios (P=0,0001) e lipdios (P=0,0002), sem alteraes no colesterol da dieta (P=0,39) e fibras (P=0,27), alm de tendncia diminuio absoluta do contedo protico (P=0,057) mas com aumento percentual. Concluso: Conclumos que a interveno foi eficaz a curto prazo, pela diminuio de glicdios e lipdios na dieta. A evoluo antropomtrica pode ser avaliada tanto pelo P/E como pelo IMC. Os triglicerdeos tendem a diminuir mais rapidamente que o colesterol. Estratgias mais eficazes devem ser utilizadas para aumentar o teor de fibras na dieta, bem como diminuir o de colesterol.
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Ttulo: Antropometria e alimentao de adolescentes, no municpio de Goinia Autores: CHAUL, D.N.; CUNHA, I.C; MATTOS, L.C; MELO, N.C.S; PEREIRA, C.V.; HADLER, M.C.C.M. Instituio: Faculdade de Nutrio da Universidade Federal de Gois, Goinia - GO. Introduo: O ndice de Massa Corporal (IMC), de acordo com a idade, tem sido recomendado pela OMS, apesar das limitaes, para identificar riscos de obesidade para o adolescente. Objetivo: O objetivo foi avaliar o estado nutricional dos adolescentes, das 5as s 8as sries, do Centro de Ensino e Pesquisa Aplicado Educao (CEPAE), antigo Colgio de Aplicao, da Universidade Federal de Gois. Metodologia: Realizou-se estudo transversal, sendo que quanto aos eixos de delineamento temos que o eixo de desfecho foi esttico, a seleo completa, observacional e histrico. Dos 243 alunos matriculados em 1999, das 5as s 8as. sries no CEPAE, foram avaliados 195 alunos (80,2% dos escolares) sendo 99 do sexo feminino (50,8%) e 96 do sexo masculino (49,2%). Realizou-se inquritos antropomtrico e alimentar, sendo que, neste se avaliou a freqncia alimentar. Utilizou-se balana eletrnica Kratos com preciso de 50g e estadimetro. O IMC foi avaliado de acordo com idade e sexo, segundo os pontos de corte de Must et al. (1991). Adotou-se os pontos de corte propostos pela OMS (WHO, 1995) para baixo peso IMC < percentil 5; risco de sobrepeso percentil >85 e < 95; sobrepeso > percentil 95. Os dados foram coletados no perodo de novembro a dezembro/99, por acadmicas de nutrio, supervisionadas por professora de Nutrio/UFG. Resultados: A idade mdia e desvio padro dos escolares avaliados foi de 13,37 1,58 anos. A mdia e o desvio padro dos IMC, no sexo feminino, de acordo com a idade foi aos 11 anos (18,84 3,93), aos 12 anos (19,14 4,20), aos 13 anos (20,15 4,78), aos 14 anos (19,37 2,65), 15 anos (19,85 3,56). Enquanto os IMC, no sexo masculino, de acordo com a idade foi aos 11 anos (16,67 3,63), 12 anos (18,47 2,71), 13 anos (18,88 3,57), 14 anos (19,22 3,54) e aos 15 anos (19,21 1,89). A mdia do IMC do sexo masculino no diferiu do IMC mdio do sexo feminino nas faixas etrias de 11 anos (tcalc = 1,27 p = 0,22), 12 anos (tcalc = 0,67 p = 0,51), 13 anos (tcalc= 0,88 p = 0,38), 14 anos (tcalc = 0,15 p = 0,88) e 15 anos (tcalc = 0,66 p = 0,52). No sexo feminino, a prevalncia observada de baixo peso foi de 8%, de risco para sobrepeso em 14,1% (> 85 e < 95P) e sobrepeso em 3% (> percentil 95). Porm, no sexo masculino, a prevalncia observada de baixo peso foi de 9,4%, de risco para sobrepeso foi de 7,3% (> 85 e < 95P) e sobrepeso
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em 4,2% (> percentil 95). Portanto, 14,4% dos alunos apresentaram IMC > 85P, sendo que na 5a. srie a prevalncia observada foi de 28,3%, sendo que nesta srie a idade mdia foi de 11,87 0,9. O baixo peso foi encontrado em 8,7% dos alunos. A menarca j tinha ocorrido em 71,4% das entrevistadas. A idade mdia da menarca foi de 12,13 1,03 anos, sendo que a idade mdia das que no tiveram ainda a menarca foi de 11,93 0,81 anos. Quanto ao consumo alimentar dos escolares com IMC > percentil 85 notou-se que a ingesto dos seguintes alimentos > 4 vezes por semana foi de 42,9% para bolachas, 28,6% para frituras, 22% para refrigerantes, 25,9% para doces, 17,8% para salgados e de 10,7% para sanduches. Concluso: Conclui-se que o risco para sobrepeso foi maior no sexo feminino. A prevalncia de risco de sobrepeso e sobrepeso superior ao de baixo peso, porm, programas de educao alimentar para preveno do baixo peso e sobrepeso devem ser implantados. Importante a elaborao de referncias nacionais sobre pontos de corte na adolescncia.
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Ttulo: Prevalncia de sobrepeso e obesidade em adolescentes de uma escola de classe mdia/alta de Recife Autores: BALABAN,G.; SILVA, G.A.P. Instituio: Mestrado em Pediatria UFPE. Introduo: Importante aumento na prevalncia de sobrepeso e obesidade em adolescentes j foi bem documentado nos pases desenvolvidos, nos ltimos anos. O mesmo problema pode acometer adolescentes de classe scio-econmica elevada nos pases em desenvolvimento. sabido que a adolescncia consiste num perodo crtico para o desenvolvimento de uma obesidade que venha a persistir na idade adulta. Com base nas medidas antropomtricas, vrios critrios tm sido empregados para definir sobrepeso e obesidade. O ndice de Massa Corporal (Peso/Estatura2) vem sendo considerado o mais adequado para o diagnstico do sobrepeso na adolescncia. Objetivos: Determinar a prevalncia de sobrepeso e obesidade em adolescentes provenientes de uma escola de classe mdia/alta de Recife e verificar a correlao entre IMC e espessura da prega tricipital, nessa populao. Metodologia: Realizou-se um estudo de corte transversal com 430 estudantes de 10 a 19 anos de uma escola da rede privada de Recife (154 do sexo masculino e 276 do sexo feminino), no ano de 1999. Sobrepeso foi definido como IMC igual ou superior ao percentil 85, para idade e sexo. Foram classificados como obesos os indivduos com sobrepeso e espessura da prega tricipital igual ou superior ao percentil 85. Resultados: As prevalncias de sobrepeso e obesidade entre os adolescentes foram de 20% (IC95% = 16 a 24%) e 4,2% (IC95% = 2 a 6%), respectivamente. Sobrepeso mostrouse mais prevalente nos adolescentes do sexo masculino (35,7%) do que nos do sexo feminino (11,2%) (p<0,001). A obesidade tambm foi mais freqente nos adolescentes masculinos (9,7%) do que nos femininos (4,2%) (p<0,001). Encontrou-se correlao positiva entre IMC e espessura da prega tricipital (r=0,61). Concluses: Sobrepeso e obesidade mostraram-se problemas particularmente preocupantes entre os adolescentes do sexo masculino. O IMC consiste num mtodo valioso para avaliao do excesso ponderal em adolescentes, na rotina clnica e em sade pblica, dada a sua simplicidade operacional e sua correlao com medidas diretas de adiposidade, como a espessura da prega tricipital.
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Ttulo: Fatores de risco na obesidade da adolescncia Autores: FISBERG, M.; RODRIGUES, L. Instituio: Centro de Atendimento e Apoio ao Adolescente da Universidade Federal de So Paulo e Centro de Nutrio da Universidade So Marcos; Faculdade de Nutrio da Universidade Federal do Rio de Janeiro. Introduo: A obesidade das patologias nutricionais que mais tem apresentado aumento em seus nmeros, no apenas nos pases ricos, mas tambm nos pases em desenvolvimento. Todo um sistema de vida inadequado provavelmente favorece este tipo de acontecimento, em pacientes predispostos geneticamente: sedentarismo, hbitos familiares inadequados, alimentao insatisfatria, excesso de gordura e carboidratos na dieta, a velocidade da refeio, os lanches desequilibrados e o consumo de doces e guloseimas. Dados mais recentes em nosso pas (IBGE-1990) mostram que , aproximadamente 7% dos menores de 10 anos, e 15% da nossa populao adolescente apresentam algum grau de obesidade, baseado no ndice de massa corporal adequado a idade e sexo. Objetivo: Em um projeto de avaliao das condies de risco em pacientes obesos , na faixa pr-pbere, estabelecemos um programa de acompanhamento dos mesmos, por demanda, aps anncio na mdia. Metodologia: Foram analisados 100 crianas e adolescentes entre 10 e 12 anos, com obesidade caracterizada por ndice de Massa Corporal acima do percentil 95 ( Must et al.). Para todos, foram avaliadas caractersticas antropomtricas, relao cintura quadril, fatores familiares, atividade fsica, tabagismo, alcoolismo, obesidade e fatores cardiovasculares, alm de antropometria e composio corporal. Para os adolescentes foram avaliadas a composio corporal e anlise de lpides (colesterol total, fraes e triglicrides). Resultados: Os resultados mostraram que 85% dos pacientes avaliados haviam iniciado a obesidade na fase de lactente e pr-escolar, com maior durao da obesidade para os mrbidos (Peso/estatura acima de 140%). O sedentarismo era evidente em 90% dos casos, e 93% dos pacientes apresentavam pelo menos um exame de lipdios alterado. O perfil clssico foi o de aumento dos triglicrides, diminuio de HDL colesterol e aumento da relao HDL/triglicrides. A relao cintura quadril estava alterada em 78% dos casos. Quanto aos fatores de risco familiar, mais de 80% dos casos apresentava obesidade, com elevada prevalncia de distrbios cardiovasculares, elevao de colesterol e triglicerdeos. A composio corporal dos pais, mostrava aumento de massa gordurosa em 50% dos casos, e em 88% das mes. Os fatores de risco mltiplos eram evidentes em 93% dos pacientes, sendo que para cada obeso, havia pelo menos 3 fatores de risco familiares.
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Concluso: Conclui-se que a populao obesa na comunidade apresenta elevada prevalncia de obesidade crnica, e elevada freqncia de fatores de risco familiar, que somados aos fatores prprios, como ingesto inadequada, sedentarismo, obesidade mrbida e elevada freqncia de alteraes lipdicas, indicam uma populao de altssimo risco cardiovascular , em futuro extremamente prximo.
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Ttulo: Obesidade em adolescentes entre 10 e 15 anos de idade atendidos no Ambulatrio de Doenas Nutricionais do Hospital das Clnicas da UFMG Autores: DIAMANTE, R.; FIGUEIREDO F, P.P.; FIGUEIREDO, R.C.P.; KANUFRE,V.; LEO, E.; NORTON, R.C.; RESENDE, H.M.; STARLING, A.L.P.; TASSARA,V.; TRESINARI, N.M.; LAMOUNIER, J.A. Instituio: Departamento de Pediatria FM-UFMG. Introduo: A obesidade vem sendo considerada como uma doena crnica de prevalncia aumentada nos ltimos anos, tanto nos pases ricos quanto nos pases em desenvolvimento. Sua abordagem requer a participao de equipe multiprofissional e tambm o envolvimento da famlia do paciente. Objetivo: Descrever e avaliar a evoluo de adolescentes obesos em um programa de atendimento multiprofissional, para tratamento em ambulatrio, num perodo de 6 meses de acompanhamento. Metodologia: Foram analisados 77 pronturios de adolescentes com diagnstico de obesidade ou sobrepeso atendidos no perodo de 1989 a 1999, no ambulatrio de doenas nutricionais, com o objetivo de avaliar o seu perfil e evoluo ponderal. O atendimento dos pacientes foi realizado a partir de 1994 como parte de um programa multiprofissional, que tem a participao de pediatra, psiclogo e nutricionista. Os critrios usados para o diagnstico foram o peso observado em relao ao esperado para a altura (P/E) e/ou o ndice de massa corporal de Quetelet (IMC). Resultados: A mdia de idade 1a consulta foi de 11,8 1,3 anos, sendo 40 (51,9%) adolescentes do sexo masculino e 37 (48,1%) do sexo feminino, dos quais a maioria (38 casos - 50,7%) era procedente da regio metropolitana de Belo Horizonte. De todos os casos, 4 (5,2%) adolescentes foram classificados como sobrepeso e 73 (94,8%) como obesos, sendo que em 42 casos (54,6%) a obesidade era acentuada, com P/E acima de 150%. Os adolescentes tinham altura acima do percentil 50 em 68,4% dos casos. O peso ao nascimento relatado foi em mdia 3.445 502 gramas. O tempo mdio de acompanhamento foi 8,8 11,0 meses, sendo que apenas 9 casos (10,4%) tiveram acompanhamento por perodo igual ou superior a dois anos. Foram verificadas patologias associadas em 15 casos (19,5%), entre eles 3 portadores de cardiopatia; 3 casos de retardo mental; 3 de distrbio convulsivo; 1 caso de raquitismo; 1 caso de artrite reumatide juvenil; 1 de fenilcetonria; 1 caso de hipotiroidismo; e 2 casos de doena de Prader-Willi, sndrome associada obesidade.
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O perfil lipdico mostrou: 17 (35,4%) pacientes com elevao de triglicrides (TG >130 mg%); 27 (55,1%) com colesterol total acima dos nveis desejveis (CT >170 mg%); 10 (25,0%) com elevao de LDL (>130 mg%); e 14 (35,0%) pacientes com reduo de HDL (<38 mg%). Considerando os dados familiares verificou-se que 28,6% de pais e 30,0% de mes tambm eram obesos (IMC >30). O nvel educacional dos pais mostrou que 30,0% de pais e 59,1% de mes tinham o primeiro grau completo. Em apenas 36 casos (46,8%) foi feito acompanhamento por perodo superior a 6 meses. Desses, 13 (36,1%) no tiveram variao de peso entre a primeira e a ltima consulta; 12 (33,3 %) apresentaram perda de peso (mdia = 8,0 6,8%); e 11 (30,6%) tiveram ganho de peso (mdia 9,6 8,4%) durante o tratamento. No foram observadas diferenas relacionadas ao sexo no perfil dos pacientes e no foram verificadas associaes entre graus de obesidade e nveis de triglicrides, colesterol total, LDL e HDL (p = 0,22; 0,14; 0,72 e 0,74); entre grau de obesidade e evoluo do peso/altura (p = 0,87) e tambm no houve associao na evoluo de peso dos casos com e sem patologias associadas (p = 0,32).
Peso altura Prevalncia
(P/E) % N ( %)
Sexo
M
Evoluo P/E
Nveis lipdicos (mg/dl)
F tempo > 6meses CT LDL HDL TG I >170 <170 >200 <200 >130 <130 <38 >38 >130 <130
<120 >120<150 >150<180 >180 Total
4 31 25 17
(5,1) (40,3) (32,5) (22,1)
1 14 15 10
3 17 10 7 37
0 9 2 2
0 3 4 5
1 3 4 3
2 9 8 8 27
0 10 7 5 22
2 6 3 5 16
0 13 12 8 33
1 5 0 4 10
0 11 13 6 30
0 7 4 3
1 9 9 7
1 8 5 3 17
1 10 10 10 31
77 (100,0) 40
13 12 11
14 26
N = nmero de pacientes; I = inalterado; = diminuiu; aumentou;
Concluso: Os nveis de obesidade dos adolescentes estavam elevados, indicativos de gravidade, na maioria dos casos (68,4%) e a evoluo de peso dos pacientes manteve-se inalterada ou houve ganho de peso em 24 (66,7%) adolescentes em acompanhamento por perodo de 6 meses ou acima. Tais resultados exigem avaliao a mais longo prazo nos levando a pensar em novas formas de tratamento, como educao fsica supervisionada.
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Ttulo: Marcadores antropomtricos para fatores de risco para doenas cardiovasculares em adolescentes com sobrepeso Autores: OLIVEIRA, C.L.(1); VEIGA, G.V.(1); SICHIERI, R.(2) Instituio: 1 - Instituto de Nutrio, Universidade Federal do Rio de Janeiro; 2 - Instituto de Medicina Social, Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Introduo: Alguns estudos tm demonstrado a relao entre obesidade e alteraes metablicas, como dislipidemias, hiperinsulinemia e presso arterial elevada j na infncia e adolescncia, sendo estes fatores de risco para doenas cardiovasculares na vida adulta. O excesso de gordura localizada na regio abdominal parece ser de maior risco, independente da quantidade de gordura corporal total. Para estudos epidemiolgicos, alguns indicadores antropomtricos tm sido sugeridos para avaliar a localizao de gordura abdominal em adolescentes, entre estes a circunferncia da cintura e a relao desta com a circunferncia do quadril. . Objetivo: Investigar a relao entre porcentagem de gordura corporal e distribuio de gordura corporal com alteraes metablicas em adolescentes com sobrepeso. Metodologia: Participaram do estudo 80 adolescentes, 64 meninas e 26 meninos, entre 12 a 18 anos de idade, atendidos no Ncleo de Estudos sobre Sade do Adolescente - RJ, no perodo de agosto de 1997 a maro de 1998, que tinham ndice de massa corporal (lMC) maior ou igual ao percentil 85 da distribuio de valores, segundo gnero e idade, da populao brasileira (Anjos et al. 1998). O percentual de gordura corporal (%GC) foi estimado com base na Bioimpedncia eltrica e a circunferncia da cintura (CC) e quadril foram medidas segundo Lohman (1988), calculando-se a relao cintura/quadril (RCQ). Resultados: O IMC e %GC apresentaram a mesma correlao com o perfil lipdico para ambos os sexos, enquanto que, para presso sistlica e diastlica, para as meninas, a correlao com %GC (r=0,43, p=009) foi maior do que a correlao com IMC (r=0,28, p=0,03 e r=0,37, p=0,005, respectivamente). Entre os meninos, o colesterol total, triglicerdios, LDLCl e pressso sangunea no foram significativamente associados com as medidas antropomtricas e %GC. Entretanto, HDL-C mostrou uma forte, significativa e negativa correlao com a CC (r=-0,50, p=0,01) e com a RCQ (r=-0,46, p=0,02). Para ambos os sexos, o triglicerdio no foi associado com IMC e %GC. Entre meninas, a correlao do HDL-C (r=0,39, p=0,002), triglicerdios (r=0,43, p=0009) e a relao Colesterol total/HDL (r=0,44, p=0006) foi mais forte com RCQ do que com CC. A circunferncia da cintura foi mais fortemente correlacionada com BMI (r=0,92, p=0,0001 para meninos e r=0,89, p=0,001 para meninas) do que a RCQ (r=0,46, p=0,02 para meninos e r=0,51, p=0,003 para meninas).
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Concluso: As alteraes metablicas, que so fatores de risco para doenas cardiovasculares, foram fortemente relacionadas com medidas antropomtricas de obesidade abdominal nos adolescentes com sobrepeso. A combinao destes marcadores aps o ajuste por sexo, estado puberal e IMC, revelou que a RCQ foi melhor preditor de HDL do que a CC. Entretanto, RCQ, CC e IMC mostraram importantes diferenas nesta relao.
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Ttulo: Relao entre o ndice de massa corporal (kg/m 2) e percentual de gordura corporal na avaliao de obesidade em adolescentes Autores: VEIGA,G.V.(1); DIAS, P.C.(2); ANJOS, L.A.(2). Instituio: 1 - Instituto de Nutrio, Universidade Federal do Rio de Janeiro; 2 - Faculdade de Nutrio, Universidade Federal Fluminense. Introduo: Obesidade consiste em um problema nutricional cuja prevalncia vem aumentando tanto em pases desenvolvidos quanto em desenvolvimento. Quando presente na adolescncia, tende a persistir na vida adulta, contribuindo para maior ndice de morbi-mortalidade, alm de j apresentar, na adolescncia, associao com fatores de risco para doenas cardiovasculares. Isto refora a importncia do diagnstico precoce para implantao de medidas preventivas de interveno. A Organizao Mundial de Sade, recentemente, recomendou o uso do ndice de Massa Corporal - IMC (kg/m2) como instrumento de triagem na avaliao de risco de obesidade em adolescentes. Objetivo: O presente estudo investigou a relao entre IMC e percentual de gordura corporal (%GC) em 1540 adolescentes de 10 a 17,9 anos, 717 meninos e 823 meninas, estudantes de classe mdia de uma escola de Niteri, Rio de Janeiro, Brasil. Metodologia: O % GC foi estimado pela Bioimpedncia eltrica atravs de analisador de composio corporal modelo TANITA TBF 305, usando equao prpria para a faixa etria do estudo . A sensibilidade (SE) e a especificidade (ESP) foram calculadas para dois pontos de corte, percentil 85 (P85) e 95 (P95) de duas curvas de distribuio de IMC em funo da idade e sexo, uma derivada da populao americana com base no NHANES I (1971-74) e outra de uma amostra probabilstica da populao brasileira com base na PNSN (1989). Resultados: Foi observado valores elevados de SE e ESP (acima de 80%) do IMC para os meninos, com exceo do corte p>85 PNSN com ESP de 61,8% e do corte P>95NHANES com SE de 55,4%. Os dois pontos de corte de IMC, independente da curva de referncia utilizada, apresentaram baixa SE para as meninas, chegando a 84% de falsos negativos quando o critrio foi o corte P>95 NHANES. A ESP, todavia, foi bem elevada (cerca de 100% para P>95) maior do que a observada para os meninos. A SE nas meninas tendeu a diminuir das mais jovens para as mais velhas, chegando a 0% aos 17 anos para P>95. Concluso: Estes dados sugerem que o uso do IMC para avaliar obesidade em adolescentes pode gerar um percentual de falsos positivos para meninos e mais alto percentual de falsos
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negativos para as meninas. Desta forma, importante que a composio corporal associada com dados de maturao sexual sejam obtidos em estudos de avaliao de obesidade em adolescentes.
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Ttulo: Perfil nutricional de adolescentes da cidade de Curitiba, PR Autores: VON DER HEYDE, M.E.D.; AMORIM, S.T.S.P.; LANG, R.M.F;.VON DER HEYDE, R. Instituio: Departamento de Nutrio, Universidade Federal do Paran, Curitiba. Objetivo: Com o objetivo de avaliar o estado nutricional da populao adolescente de Curitiba foi realizado, em 1996, estudo antropomtrico que abrangeu moradores de 68 bairros da cidade que fez parte do Estudo Multicntrico sobre Nutrio e Consumo Alimentar, financiado pelo Instituto Nacional de Alimentao e Nutrio do Ministrio da Sade INAN/MS. Metodologia: A metodologia empregada foi de estudo transversal com amostragem probabilstica de 2151 domiclios selecionados a partir de setores censitrios. Foram avaliados 636 indivduos, de ambos os sexos, com idade variando entre 12 anos e 18 anos incompletos. Resultados: Os resultados demostram que 80,82% da amostra estudada apresentou ndice de Massa Corporal (IMC) considerado normal, de acordo com a classificao de IMC para adolescentes proposta pela OMS (1995). Adolescentes desnutridos correspondem a 3,62% da amostra, sendo que os dados para sobrepeso e obesidade somaram 15,56% (11,16% e 4,40%, respectivamente). Concluso: Estes achados apontam a necessidade de aes de educao nutricional voltadas aos adolescentes buscando a preveno e o tratamento adequado da obesidade.
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Ttulo: Caracterizao do IMC pr-gestacional de gestantes adolescentes Autores: MENEZES, I.H.C.F.; ARAJO, R.S.C.; REIS, A.M.F.; MARTINS, K.A. Instituio: Faculdade de Nutrio, Universidade Federal de Gois, Goinia. Introduo: A adolescncia um perodo caracterizado por significativas mudanas no crescimento fsico, maturao e desenvolvimento psicossocial. A gravidez na adolescncia vem se tornando comum e a avaliao do estado nutricional pr-gestacional pode nortear a evoluo e riscos durante a gravidez. Objetivo: O objetivo do estudo foi avaliar o IMC pr-gestacional de um grupo de gestantes adolescentes atendidas no ambulatrio Ginecologia e Obstetrcia de Adolescentes do Hospital das Clnicas da Universidade Federal de Gois. Esse ambulatrio coordenado pelo Departamento de Ginecologia-Obstetrcia do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina e pelo Ncleo de Estudo e Coordenao de Aes para Sade do Adolescente/NECASA, ambos da Universidade Federal de Gois. Metodologia: Trata-se de uma estudo retrospectivo de 235 gestantes adolescentes atendidas pela Faculdade de Nutrio, no perodo de janeiro 1996 a maro de 1999, no qual foram submetidas anamnese nutricional detalhada. Foram includas 230 (97,88%) gestantes que tinham o IMC pr-gestacional. O IMC foi obtido e calculado a partir do peso pr-gestacional referido. Os pontos de corte utilizados para identificao do estado nutricional por idade foram baseados em Must et al., 1991. Os dados foram analisados pelo programa Epi.Info, verso 6.04. Resultados: A idade mdia das gestantes foi de 16 (1) anos, sendo 10,9% com 14 anos, 20,9% com 15 anos, 35,2% com 16 anos e 33% com 17anos de idade. A escolaridade mdia foi a 6 srie; 45,4% eram casadas; 29,3% eram solteiras e 24,9% viviam em unio consensual . A renda mdia e per capita foram de 3,1 e 0,85 salrios mnimos, respectivamente. O IMC mdio pr-gestacional foi de 21,11 ( 2,82) k/m2.
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DISTRIBUIO PERCENTUAL DO IMC PR-GESTACIONAL DE ADOLESCENTES ACOMPANHADAS NO AMBULATRIO DE GINECOLOGIA E OBSTETRCIA DE ADOLESCENTES/HC/UFG, SEGUNDO OS PERCENTIS DO NDICE DE MASSA CORPREA (KG/M2)
Faixa Etria 14 ANOS 15 ANOS 16 ANOS 17 ANOS <5 4,2 2,5 2,6 5-15 8,0 8,3 2,5 9,2 Percentis 15-85 84,0 75,0 81,5 82,9 85-95 8,0 10,4 11,1 5,3 >95 2,1 2,5 -
Concluso: A anlise do peso pr-gestacional deve ser estimulada entre os profissionais de sade, diante do percentual de adolescentes deste estudo que se mostraram com sobrepeso e obesidade. Novos estudos devero ser realizados com a utilizao de outros ndices, tais como: altura para idade, dobras cutneas e estgio de maturao sexual, para melhor avaliao do estado nutricional da adolescente, alm de contribuir para validao do IMC como critrio de classificao do estado nutricional do adolescente.
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Ttulo: Perfil nutricional dos alunos da rede municipal de educao da cidade do Rio de Janeiro (RJ), 1999 Autores: CASTRO, I.R.R.(1,2); ENGSTROM, E.M.(1,3); ANJOS, L.A.(3,4); AZEVEDO, A.M.(1) ; SILVA, C.S.(1). Instituio: 1 - SMS/RJ; 2 - UERJ; 3 - ENSP/FIOCRUZ; 4 - UFF. Introduo: A obesidade alterao nutricional em ascenso no mundo moderno, atingindo diversos segmentos sociais, estando relacionada com importantes causas de morbi-mortalidade na populao adulta, muito embora sua gnese possa se iniciar na infncia e adolescncia. Por outro lado, a anemia ferropriva tem hoje grande magnitude em pases em desenvolvimento, com repercusses na sade de crianas e jovens. Para nortear aes pblicas voltadas para promoo de sade e controle dos principais agravos nutricionais nos alunos da rede municipal de Educao da CRJ, foi realizado, em 1999, estudo sobre a situao nutricional dos escolares. Objetivo: Conhecer a situao de desnutrio, sobrepeso e anemia dos escolares da rede municipal de educao da CRJ. Metodologia: De um universo de cerca de 700.000 alunos, foi estudada amostra representativa de estudantes da pr-escola, 1o (1 a 4 srie) e 2o (5 a 8 srie) segmentos do ensino funda-mental, sorteada por conglomerado (turmas), totalizando 122 turmas e 3430 alunos, sendo 1945 adolescentes. O desenho amostral foi desenvolvido pelo servio de Bioestatstica da ENSP/FIOCRUZ. Para o grupo de adolescentes, as variveis estudadas foram: peso, altura, concentrao de hemoglobina srica (Hb), data de nascimento e sexo e escolaridade materna. A coleta de dados foi feita utilizando-se balana digital, fita mtrica e dosagem in loco (sistema Hemocue) de amostra de sangue colhida por puno capilar com autorizao expressa dos pais. Para diagnstico de anemia utilizou-se Hb<11,5g/dl e Hb<12g/ dl para as idades de 10-11 e >12 anos, respectivamente (UNIFEC/UNU/WHO/MI, 1998). Para diagnstico de alteraes antropomtricas, utilizou-se o ndice de Massa Corporal (peso/ estatura2) IMC < percentil 5 (P5), para baixo peso (BP); IMC entre P85-P95, para sobrepeso (SP); e IMC >P95, para obesidade (Must et al., 1991; WHO, 1995). Resultados: As prevalncias dos agravos estudados segundo gnero e faixa etria esto apresentados na Tabela 1. Do total de adolescentes, 69,2% e 30,8% tinham idade entre 1013,9 e >14 anos, respectivamente. A prevalncia global de anemia foi de 10,5%, no havendo diferenas de perfil segundo escolaridade materna. As meninas mais velhas se encontravam em situao mais grave (20,9%), apresentando quase o triplo da prevalncia dos meninos de mesma idade (7,1%). Em relao s alteraes antropomtricas, foram encontrados 7,3% de BP, sendo observado maior prevalncia entre os adolescentes mais jovens (8,3%) e entre
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o conjunto de meninos (10,0%).O sobrepeso e a obesidade acometeram, respectivamente, 10,4% e 6,4% do conjunto de adolescentes, sendo evidenciada uma tendncia estatisticamente significativa de crescimento da obesidade com o aumento da escolaridade materna (p<0,05) (Tabela 2). TABELA 1: PREVALNCIA DE AGRAVOS NUTRICIONAIS SEGUNDO GNERO E FAIXA ETRIA. RIO DE JANEIRO, 1999
Idade (anos) 10 13,9 >14 Anemia (%) Masc. Fem. Total 9,5 7,1 8,8 20,9 9,1 14,3 Baixo peso (%) Masc. Fem. Total 10,9 8,1 5,6 2,1 8,3 5,2 Sobrepeso (%) Masc. Fem. Total 9,6 6,8 12,1 12,1 10,9 9,3 Obesidade (%) Masc. Fem. Total 7,6 4,8 6,3 5,5 7,0 5,2
TABELA 2: PREVALNCIA DE OBESIDADE EM ADOLESCENTES SEGUNDO ESCOLARIDADE MATERNA. RIO DE JANEIRO, 1999
Escolaridade (sries) Analfabeta 1-4 5-8 9 - 11 12 Obesidade (%) 1,3 5,5 7,4 11,2 7,0
Concluso: Merecem destaque os achados de aumento da anemia em meninas com idade >14 anos e de crescimento da obesidade com o aumento da escolaridade materna. O primeiro achado pode estar relacionado a hbitos alimentares inadequados associados s perdas regulares de sangue na menstruao. O segundo sugere que a melhoria das condies de vida propicia maior acesso no s a alimentos, muitas vezes inadequados em termos nutricionais, como tambm a alternativas de lazer que estimulam o sedentarismo. A anemia e a obesidade, embora com determinantes distintos, tm um fator de risco em comum: a alimentao inadequada. Para a melhoria do perfil evidenciado, so fundamentais a garantia de acesso a uma alimentao adequada e aes de estmulo a um estilo de vida saudvel. Essas aes se traduzem na valorizao e melhoria do Programa de Alimentao Escolar, implantado em toda a rede municipal de educao, e na ampliao de prticas educativas que enfoquem a promoo de sade por meio da alimentao.
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Ttulo: Avaliao da composio corporal e do gasto energtico basal em crianas prpberes, com obesidade grave, na vigncia de programa de modificao do comportamento alimentar Autores: CINTRA, I.P.(1); VTOLO, M.R.(2); FISBERG, M.(3) Instituio: Escola de Nutrio da Universidade Federal de Ouro Preto - MG (1); Disciplina de Nutrio e Metabolismo(2) e Departamento de Pediatria da Universidade Federal de So Paulo e Universidade So Marcos(3) - S.P. Introduo: A obesidade tem sido considerada um dos principais problemas de sade na rea peditrica, mas ainda existem limitaes para que efetivos programas de interveno sejam adotados, principalmente porque o crescimento e o desenvolvimento da criana apresentam grande influncia sobre a composio corporal. O tratamento da obesidade, por meio de dieta hipocalrica, promove a perda das massas corporais gorda e magra. Uma vez que a massa corporal magra o principal componente do tecido metablico ativo, a sua reduo contribuir para a diminuio do gasto energtico. No entanto, como a criana est em fase de crescimento, a reduo do peso relativo pode ser obtida com o aumento da estatura e a manuteno do peso corporal. Objetivo: Em funo disso, este estudo teve como objetivo avaliar a composio corporal e o gasto energtico basal das crianas portadoras de obesidade grave (adequao do ndice peso / estatura (P/E) >140%) no incio e aps os seis meses de acompanhamento ambulatorial, por meio da modificao do comportamento alimentar, sem a utilizao de dietas restritivas. Metodologia: Foram estudadas 32 crianas, sendo 16 de cada sexo os quais foram subdivididos entre as crianas que estivessem com uma idade igual ou superior aos 10 anos e com uma idade inferior. Os grupos do sexo masculino foram compostos por 8 crianas com idade superior aos 10 anos e 8 crianas com idade inferior. Os grupos do sexo feminino foram compostos por 6 crianas com idade superior aos 10 anos e 10 crianas com idade inferior. Todas as crianas eram pacientes do Ambulatrio de Obesidade Infantil (Hospital So Paulo) da Universidade Federal de So Paulo - EPM. Resultados: Observou-se redues da adequao do ndice P/E, do IMC relativo e do % de adequao do IMC nos grupos dos meninos menores de 10 anos e das meninas maiores de 10. Os meninos maiores de 10 anos embora apresentassem redues destes ndices as mesmas no foram significativas, no entanto este grupo demonstrou reduo do percentual de gravidade em relao ao IMC no percentil 95, resultado este tambm significativo no grupo das meninas maiores de 10 anos. O nico grupo que no apresentou diferena entre os
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parmetros antropomtricos relacionados ao grau da obesidade foi o das meninas menores de 10 anos. Nenhum grupo apresentou aumento do percentual de gordura corporal e somente o das meninas menores de 10 anos apresentou aumento da massa gorda. Com exceo do grupo dos meninos menores de 10 anos, todos os outros apresentaram aumento da massa livre de gordura e do peso corporal. Este aumento do peso parece estar mais relacionado com o aumento da massa livre de gordura (MLG) do que com a massa gorda (MG), uma vez que o aumento da MLG sempre foi superior. Foi observado aumento do gasto energtico basal (kcal/dia) mesmo quando houve reduo do grau da obesidade, sendo que o nico grupo que no apresentou aumento significativo do mesmo foi o das meninas maiores de 10 anos. Entre os perodos inicial e final do estudo, apenas o grupo dos meninos menores de 10 anos que apresentou aumentos significativos das relaes entre o gasto energtico basal e o peso corpreo e entre o gasto energtico basal e a massa livre de gordura, sendo tambm o nico a apresentar redues dos parmetros antropomtricos sem que houvesse alterao do peso corpreo, o que nos leva a pressupor que a manuteno do peso, mais do que as suas pequenas oscilaes, estabelea uma relao mais perfeita entre a composio corporal e o gasto energtico basal. Concluso: Estes resultados demonstraram que a interveno nutricional baseada na modificao dos hbitos alimentares por um perodo de seis meses foi capaz de promover efeitos benficos sobre a reduo do grau de obesidade sem diminuir o gasto energtico basal.
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Ttulo: Ocorrncia de obesidade em adolescentes da rede de ensino do municpio de Florianpolis Autores: SALLES, R.K.; KAZAPI, I.A.M.; DI PIETRO, P.F. Instituio: Departamento de Nutrio, Universidade Federal de Santa Catarina. Introduo: A adolescncia um estgio de crescimento e desenvolvimento acompanhado por alteraes morfolgicas e fisiolgicas complexas, nas quais, a nutrio, tem um papel fundamental. A obesidade durante a adolescncia considerada um grande preditor de obesidade na vida adulta. Segundo o National Research Council (U.S.), aproximadamente 80% dos adolescentes obesos, sero adultos obesos. Objetivo: O presente estudo teve como objetivo avaliar a ocorrncia de obesidade em adolescentes das redes de ensino pblica e privada, no municpio de Florianpolis. Metodologia: Foram avaliados 621 adolescentes, sendo 224 da rede privada e 397 da rede pblica, dos quais, 313 so do sexo feminino e 308 do sexo masculino, na faixa etria entre 10 a 17,11 anos. Para avaliao antropomtrica foi utilizado o ndice de massa corporal (IMC), considerando-se o ponto de corte para o sobrepeso e obesidade os valores de IMC igual ou superior a P85 e P95, respectivamente. Observou-se ainda o consumo energtico a partir de um inqurito alimentar de 24 horas, sendo analisado atravs do software NUT, verso 2,5. Resultados: Comparando-se os resultados entre as redes, observamos que ocorreu uma maior incidncia de obesidade na rede pblica ( 13,1%) do que na privada (7,6%). Em relao ao consumo energtico observou-se, 32,1% e 21,8% de alto consumo, na rede pblica e privada, respectivamente, reforando os resultados obtidos a partir da avaliao antropomtrica. O sexo feminino da rede pblica apresentou uma maior incidncia de obesidade (11,6%), quando comparadas a rede privada (0,0%). Quando analisou-se o total de estudantes, observou-se uma maior incidncia de obesidade no sexo masculino ( 14,6%) quando comparado ao sexo feminino (7,7%); o sexo masculino apresentou tambm maior incidncia de alto consumo energtico. Concluso: Conclumos que em relao as redes de ensino o nvel de obesidade foi maior na rede pblica, e em relao ao sexo, a maior incidncia foi encontrada entre os meninos.
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Ttulo: Prevalncia da obesidade em escolares adolescentes na cidade de Belo Horizonte resultados parciais do II estudo epidemiolgico Autores: RIBEIRO, R.Q.C.; OLIVEIRA, R.G.; COLOSIMO, E.A.; BOGUTCHI, T.F.; LAMOUNIER, J.A. Instituio: Universidade Federal de Minas Gerais, Departamento de Pediatria. Introduo: A obesidade, condio associada a vrias doenas, vem apresentando uma prevalncia crescente e universal, fator de preocupao para as autoridades sanitrias de todo mundo, inclusive a dos pases em desenvolvimento, conforme indicadores nacionais e internacionais. Objetivos: Avaliar a prevalncia de obesidade na populao de adolescentes estudantes de primeiro e segundo graus da cidade de Belo Horizonte e compar-los com os encontrados em outras pesquisas nacionais e estrangeiras. Estabelecer possveis correlaes com outros fatores de risco cardiovasculares como atividade fsica, sedentarismo, lpides sricos . Metodologia: Foram estudados 981 adolescentes, escolares de 1o e 2o graus, entre 10 e 18 anos de idade, randomizados entre 545.046 escolares distribudos entre as escolas pbicas e particulares existentes em Belo Horizonte, em 1998. O IMC (ndice de massa corporal) foi utilizado como parmetro de identificao dos adolescentes com sobrepeso/obeso (acima do percentil 85), segundo critrios de Rosner (1998). Foram realizadas anlises descritivas dos dados e testes de comparao entre as mdias, considerando um nvel de significncia de 5%. Resultados: O sexo feminino predominou, levemente, nessa amostra de adolescentes (54,4%). Quanto a classificao scio-econmica (ABA/ABIPEME/ANEP) 49,4% pertencem s classes A1 a B2. Foram encontrados 8,5% de adolescentes com sobrepeso e obesidade, acima do percentil 85 do IMC, sendo de 2,1% o percentual de apenas obeso (acima do percentil 95 do IMC). Os valores mdios dos nveis sricos de lpides entre os adolescentes com sobrepeso e obesidade foram: colesterol total: 164,2 ( 31,9), LDL-colesterol: 101,3 ( 27,4), HDLcolesterol: 41,0 ( 8,4), triglicrides: 109,3 ( 61,2). Em relao aos adolescentes sem sobrepeso e sem obesidade observou-se uma diferena significativa (p=0,000) entre os valores mdios nesses lpides. Em uma escala clnica de nveis de lpides sricos, segundo diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia e do National Cholesterol Education Program, 29,1% dos escolares com
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sobrepeso/obesidade apresentaram colesterol total na faixa limtrofe (170 a 199 mg/dL) e 11,4% na faixa aumentada (acima de 200 mg/dL). Em relao ao HDL-colesterol aproximadamente metade desses escolares (51,3%) encontram-se na faixa desejvel . Quanto ao LDL-colesterol, 24,1% encontram-se na faixa limtrofe (110 a 129 mg/dL) e 13,9% na faixa aumentada (acima de 130 mg/dL). Os adolescentes com sobrepeso e obesidade permanecem, em mdia, 4,4 ( 3,4) horas em atividades consideradas sedentrias (assistir TV e/ou vdeo, videogames, ouvir msica (sem danar) e navegar na internet). Concluso: No Brasil, a exemplo de outros pases, tem sido observado um aumento da obesidade entre os adolescentes, que pode ser atribudo, principalmente, aos hbitos alimentares inadequados e sedentarismo. Em que pese a importncia mdico e social da obesidade, a literatura mostra poucas informaes a este respeito. Portanto, o achado de quase 10% de adolescentes com sobrepeso e obesos em escolas pblicas e privadas de Belo Horizonte, justifica a necessidade da elaborao de um programa de preveno primria dessa condio nesta faixa etria, tanto em nosso meio como no pas.
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Ttulo: Avaliao do estado nutricional em crianas e adolescentes com deficincia visual grave Autores: CUNHA, S.F.C.; RODRIGUES, L.S.; SAWAN, Z.T.E.; MONTEIRO, J.P.; CUNHA, D.F. Instituio: Disciplina de Nutrologia da Faculdade de Medicina do Tringulo Mineiro, Uberaba, MG. Introduo: A deficincia visual pode determinar menor estmulo sensorial para a ingesto dos alimentos, podendo implicar em baixo peso corporal. Por outro lado, pessoas com grave deficincia visual teriam menor atividade fsica, ocasionando aumento anormal do peso corporal e obesidade. Objetivo: O objetivo do presente estudo foi avaliar a composio corporal e o padro de ingesto alimentar de crianas e adolescentes com deficincia visual grave. Metodologia: O estudo prospectivo foi aprovado pela Comisso de tica Mdica da Faculdade de Medicina do Tringulo Mineiro. A avaliao antropomtrica foi realizada em escolares e adolescentes, portadores de deficincia visual grave do Instituto dos Cegos do Brasil Central, em Uberaba-MG, excluindo-se aqueles com deficincia auditiva ou mental associada. Os dados antropomtricos foram analisados em programa computadorizado, comparados com as recomendaes do National Center Healtth Statistics (NCHS) e apresentados em porcentagem de adequao. A ingesto alimentar foi determinada pela diferena na pesagem das quantidades servidas e as sobras dos alimentos oferecidos nas 5 refeies dirias. Os dados foram comparados com as recomendaes de energia e nutrientes estabelecidos pela RDA (1989) e apresentados em porcentagem de adequao. Resultados: Participaram do estudo 12 voluntrios do sexo feminino (40%) e 18 do masculino (60%), com mdia de idade de 12,5 3,0 anos. Apresentaram-se eutrficos 43,3% das crianas e adolescentes; sobrepeso e obesidade foram documentados em 20% dos casos; baixa estatura para a idade em 33,3%; baixo peso para estatura em 3,3%. Os dados antropomtricos esto apresentados na tabela abaixo. Parmetros antropomtricos
Peso Altura Circunferncia do brao Prega cutnea tricipital Circunferncia muscular do brao
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Adequao (%) Mediana (valor mnimo e mximo) 94,5 (64,3 152,6) 96,7 (87,7 105,7) 94,2 (71,1 140,5) 106,7 (38,5 266,7) 93,5 (67,7 126,6)
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A maioria das crianas e adolescentes (63,3%) residiam no prprio Instituto, recebendo 5 refeies/dia (desjejum, lanche da manh, almoo, lanche da tarde e jantar); os demais freqentavam o Instituto em sistema de semi-internao, recebendo 3 refeies/dia (lanche da manh, almoo e lanche da tarde). A avaliao da ingesto alimentar foi realizada em amostra representativa (n = 8) e a porcentagem de adequao do consumo dos diversos nutrientes est apresentado a seguir: Nutriente Energia Protena Clcio Fsforo Ferro Zinco Vitamina C Tiamina Riboflavina Niacina Folato Vitamina B12 Vitamina A Adequao (%) Mediana (valor mnimo e mximo) 92,3 216,7 45,4 95,4 141,4 101,3 119,0 181,8 61,6 116,5 105,3 121,0 573,5 (42,8 110,9) (27,5 306,3) (24,1 58,0) (57,4 177,0) (722,8 251,4) (22,5 264,0) (63,7 188,0) (75,5 295,5) (0 116,9) (76,5 - 171,9) (45,8 131,0) ( 11,0 344,0) (223,3 1034,9)
Concluses: O padro alimentar do Instituto dos Cegos atende s recomendaes nutricionais para a faixa etria estudada, exceto em relao ao clcio e riboflavina, devido a oferta limitada de leite e derivados. O consumo ad libitum das quantidades de alimentos foi o responsvel pela variabilidade na adequao da ingesto alimentar e na existncia simultnea de carncia nutricional e sobrepeso/obesidade das variveis antropomtricas. Tais dados indicam a necessidade de educao nutricional individualizada, com tcnicas especializadas para deficientes visuais.
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Ttulo: Avaliao nutricional de crianas com pneumopatias crnicas ou de repetio dados preliminares Autores: CUNHA, S.F.C.; FERREIRA, D.M.; CARDOSO, C.O.; FREITAS, E.M.; MENEZES, R.A.; WEFFORT, V.R.S. Instituio: Disciplinas de Nutrologia e Pediatria da Faculdade de Medicina do Tringulo Mineiro, Uberaba, MG. Introduo: Crianas com doena pulmonar crnica ou de repetio podem apresentar ingesto alimentar inadequada pela anorexia, dispnia, tosse, saciedade precoce, nuseas e vmitos. Alm de um aporte alimentar insuficiente, alteraes do estado nutricional podem dever-se a fatores que reduzem a biodisponibilidade de nutrientes, tais como parasitismo intestinal, uso de antibiticos e diarria associada. Objetivo: O objetivo deste estudo foi avaliar o estado nutricional de pr-escolares portadores de doenas pulmonares crnicas ou de repetio. Metodologia: A pesquisa foi conduzida no Hospital Escola da FMTM com participao de crianas entre 2 e 5 anos (41,5 11,8 meses) com episdios repetidos de pneumopatia (n = 6) e um grupo controle (n = 8), pareados para idade, sexo e nvel scio-econmico. Foi realizada avaliao antropomtrica, incluindo medidas de peso, estatura, circunferncia do brao (CB) e prega cutnea tricipital (PT), calculando-se a circunferncia muscular do brao (CMB). Os valores foram comparados com os critrios do NCHS e apresentados em percentil do valor ideal. Os pais ou responsveis forneceram informaes para a avaliao alimentar qualitativa e quantitativa. Aplicou-se o Inqurito de Freqncia de Consumo de Alimentos e o Mtodo Recordatrio Alimentar de 24 horas, obtendo-se informaes sobre a ingesto alimentar domiciliar habitual e durante os episdios de crise. Os dados obtidos foram analisados por mtodo computadorizado, tabulados em banco de dados eletrnico e os grupos foram comparados por teste t de Student, considerando-se diferena significativa quando p < 0,05. Resultados: Embora as crianas portadoras de pneumopatias crnicas ou de repetio apresentassem menor peso corporal (78,3 20,0 vs 97,9 10,7% do ideal), os demais parmetros antropomtricos (estatura, CB, PT e CM) foram semelhantes ao grupo controle. No houve diferena no padro qualitativo da ingesto alimentar, exceto pelo consumo de carnes (0,8 0,7 vs 1,8 0,9 pores/dia). Pneumopatas ingeriram menor quantidade de energia (1219,1 334,3 vs 1599,0 422kcal), ferro (8,3 3,5 vs 15,9 5,6mg), niacina (97,5 2,5 vs 13,4 2,4mg) e tiamina (0,7 0,1 vs 1,1 2,4mg) que os controles. O consumo de protenas, de clcio e das vitaminas A e C foi semelhante entre os grupos. Em
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relao ingesto habitual, os pneumopatas apresentaram durante as crises diminuio de 50 a 70% no consumo de energia, protenas, ferro, niacina, tiamina e vitaminas C e A. Concluso: Crianas com episdios repetidos de pneumopatia apresentam menor peso corporal e padro alimentar deficiente, mesmo no intervalo livre de doenas, com agravamento durante as crises. Tais dados indicam a necessidade de cuidado nutricional e abordagem nutricional dessas crianas durante e aps os episdios de agudizao da doena pulmonar.
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Ttulo: Avaliao da ingesto alimentar de adolescentes gestantes Autores: CUNHA, S.F.C.; SANTOS, A.K.; RIBEIRO, J.U.; CUNHA, D.F. Instituio: Disciplina de Nutrologia da Faculdade de Medicina do Tringulo Mineiro, Uberaba, MG. Introduo: Estudos conduzidos entre adolescentes gestantes americanas tm identificado inadequaes alimentares diversas. Em nosso meio, aspectos culturais e econmicos que refletem na ingesto de nutrientes podem constituir fatores de risco adicionais na gestao entre adolescentes. Objetivo: Avaliar o padro alimentar de adolescentes gestantes da cidade de Uberaba, comparando os dados com os de gestantes adultas e adolescentes no-gestantes. Metodologia: Vinte e cinco gestantes com idade inferior a 17 anos (Grupo Adolescentes Gestantes) e 30 gestantes com idade superior a 21 anos (Grupo Adultas Gestantes) e um Grupo Controle (Adolescentes no-Gestantes, n = 36) participaram voluntariamente do estudo, realizado no Ambulatrio de Obstetrcia do HE-FMTM. Os grupos foram pareados quanto raa e nvel scio-econmico. As adolescentes (gestantes ou no) foram pareadas quanto a idade (mediana de 16 anos, com variao entre 14 a 17); as gestantes (adolescentes ou adultas) foram pareadas quanto a idade gestacional (32,0 0,43 vs 33,1 0,34 semanas). A avaliao antropomtrica incluiu medidas de peso, altura, circunferncia do brao, prega cutnea tricipital e clculo da circunferncia muscular do brao. A avaliao da ingesto alimentar foi realizada por meio do Mtodo Recordatrio Alimentar de 24 horas; os dados foram processados em programa computadorizado para a anlise quantitativa dos nutrientes ingeridos. Variveis numricas de distribuio normal foram analisadas por ANOVA ou teste t; variveis contnuas no paramtricas foram analisadas pelo teste de Kruskal-Wallis ou Mann-Whitney; sendo considerados significativos quando p < 0,05. Resultados: Adolescentes no-gestantes foram estatisticamente mais altas (161,3 4,7cm) que Gestantes Adolescentes (159,1 6,9cm) e Gestantes Adultas (158,0 5,3cm). O peso corporal foi semelhante entre Gestantes Adolescentes (63,9 9,8kg) e Gestantes Adultas (68,2 12,7kg). As medidas antropomtricas do brao mostraram valores semelhantes para a circunferncia do brao e circunferncia muscular do brao entre os 3 grupos; as medidas de prega cutnea tricipital foram menores nas adolescentes no-gestantes. A avaliao da ingesto alimentar mostrou que o padro alimentar dos 3 grupos estudados foi semelhante quanto aos valores de energia, protenas, clcio, ferro, cido ascrbico, cido flico, vitamina A e tiamina. A ingesto de protenas, vitamina A e colesterol foi considerada satisfatria (de
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acordo com padro de recomendao internacional). A ingesto alimentar de todos os Grupos foi inadequada em relao quantidade de energia, clcio, ferro, cido ascrbico, cido flico, tiamina e riboflavina. Concluso: 1) As reservas de gorduras corporais, inferidas pelas medidas de prega cutnea tricipital foram semelhantes entre as gestantes adolescentes ou adultas; 2) Com exceo de vitamina A e protenas, gestantes (adolescentes ou adultas) atendidas nos ambulatrios do HE-FMTM no ingerem quantidades suficientes de nutrientes essenciais durante a gravidez, situao que pode afetar negativamente o estado nutricional da me e seu concepto. Tais dados justificam considerar-se prioridade a ateno das necessidades nutricionais durante a gravidez de adolescentes.
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Ttulo: Prevalncia e fatores de risco de obesidade em estudantes do ensino mdio e fundamental O estudo de Belo Horizonte Autores: OLIVEIRA, A.D.B.; OLIVEIRA, R.G.; RIBEIRO, R.Q.; LAMOUNIER, J.A. Instituio: Curso de Ps-graduao em Pediatria da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais. Introduo: A obesidade hoje um grande problema de sade pblica, com prevalncia crescente tanto em adultos como em crianas, tanto nos pases desenvolvidos como nos em desenvolvimento. A obesidade, juntamente com a hipertenso, dislipidemias, sedentarismo e tabagismo so os cinco principais fatores de risco de doena cardiovascular do adulto que podem ser identificados e abordados ainda na infncia e devem merecer atitudes profilticas de rotina por parte dos pediatras, do sistema de sade e da sociedade em geral. Objetivos: Avaliar a prevalncia de obesidade na populao escolar do ensino fundamental e mdio de Belo Horizonte em amostra representativa de toda a cidade. Estudar a diferena de prevalncia de obesidade entre grupos separados por caractersticas da alimentao, histria familiar de obesidade, nvel de atividade fsica, nmero mdio de horas assistindo TV/ dia, composio familiar, nvel scio-econmico, sexo, faixa etria, tempo de amamentao e peso de nascimento. Metodologia: Em estudo observacional em corte transversal foram estudados 1.005 estudantes do ensino fundamental e mdio, entre 6 a 18 anos de idade, randomizados entre 486.166 escolares distribudos entre 521 escolas pbicas e particulares existentes em Belo Horizonte, no perodo de 1993 a 1994. O IMC (ndice de massa corporal) foi utilizado como parmetro de identificao dos adolescentes com sobrepeso e obesidade (acima do percentil 85 e 95), respectivamente, da referncia proposta por ROSNER et al., (1998). Um segundo estudo com o mesmo desenho amostral foi realizado em 1998. Resultados: Foi encontrada uma prevalncia de obesidade de 2,1 % e uma prevalncia de 5,7% de sobrepeso. Na comparao entre os grupos as diferenas mais significativas foram (1) entre as crianas que, pela entrevista, comiam muito e as que comiam normal e pouco (15,7% vs 4,9% - p: 0,00000003 para sobrepeso e 5,2% vs 5,78% - p= 0,00003 - para obesidade); (2) entre os com histria familiar positiva (pai ou me hipertensos) e negativa (15,1% vs 5,3% - p=0,0000005 - para sobrepeso e 5,6% vs 0,9% - p=0,0009 - para obesidade); (3) entre os com nvel de atividade fsica pouca ou muito pouca e os com normal ou muita (15,8% vs. 5,1% - p=0,00000003 - para sobrepeso e 5,1 vs 1,1 % para obesidade p=0,00009); (4) entre os que assistem em mdia mais de duas horas de TV por
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dia ou menos que duas horas (10,3% e 4,2% para sobrepeso p=0,0004 e 3,3 % vs 0,5% para obesidade (p=0,0022). Foi encontrada uma diferena significativa de prevalncia entre as crianas de famlias pequenas (< 4 pessoas) e as de famlia maior (5 ou mais) p=0,0081 e entre os estudantes que s tinham um irmo (famlia de dois filhos) em relao a outras composies de famlia (p=0,0006). Trs diferentes variveis scio-econmicas mostraram consistentemente que as crianas de melhor nvel scio-econmico tm maior prevalncia de sobrepeso. No encontramos diferenas significativas de prevalncia de sobrepeso ou obesidade entre (1) sexos, (2) escolares vs. adolescentes, (3) amamentados ao seio por menos vs. por mais de seis meses e (4) entre os que nasceram com mais ou com menos de 4 kg de peso. Concluso: A prevalncia de obesidade e sobrepeso encontrada em estudantes de Belo Horizonte preocupante mas bem menor que a encontrada nas crianas americanas. As diferenas entre os grupos confirma que os principais fatores de risco para obesidade so o excesso de consumo de alimentos, a histria familiar, o baixo nvel de atividade fsica e o tempo de atividades sedentrias marcado pelo tempo assistindo TV. Um fator de risco antes no identificado o maior nmero de obesos nas famlias com 2 filhos e nas famlias menores em relao s maiores. Como os diversos estudos de prevalncia de obesidade utilizam diferentes critrios, pontos de corte e tabelas de referncia, tem sido impossvel comparar diferentes estudos para observar diferenas entre cidades e tendncias seculares na mesma cidade. Em Belo Horizonte, usando o mesmo critrio/pontos de corte/referncia dois cortes transversais seqenciais (1993/4 deste estudo e 1998 do estudo do Dr. Robespierre Q.C. Ribeiro) mostra um aumento de 47,3% na prevalncia de obesidade e 47,6% na prevalncia de sobrepeso num intervalo de 4 anos, ou seja, um aumento de cerca de 12% ao ano.
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Ttulo: Avaliao antropomtrica de adolescentes. Qual o melhor mtodo? Autores: PRIORE, S.E.; FRANCESCHINI, S.C.C. Instituio: Departamento de Nutrio e Sade da Universidade Federal de Viosa. Introduo: A adolescncia uma fase onde ocorre importantes modificaes, entre elas o rpido crescimento, maturao sexual e mudanas na composio corporal. Analisando a literatura observa-se falta de padronizao sobre mtodos que possam caracterizar a real situao de nutrio nesta fase da vida, at porque difcil afirmar qual o estado nutricional que o adolescente se encontra, sem considerar o estgio de maturao sexual. A Organizao Mundial da Sade (WHO, 1995) sugere o uso do ndice de Massa Corporal, mas tambm os cortes propostos so contraditrios com outros estudos encontrados na literatura. PRIORE (1998), analisando o IMC e medidas antropomtricas e de composio corporal, observou que este no refletia as modificaes fsicas caractersitcas da adolescncia; desta forma, apesar da sugesto da OMS, a dvida permanece. Objetivo: O objetivo deste trabalho de comparar dois mtodos de avaliao que utilizam somente peso e estatura, ou seja, IMC e o de Waterlow modificado, proposto por Veiga e Sigulem (1992). Metodologia: Analisou-se 438 adolescentes de 12 a 17 anos do sexo feminino e do masculino onde obteve-se em todas as faixas etrias, em ambos os sexos, percentual de eutrficos avaliados pelo IMC maior do que o obtido pelo Waterlow modificado; situao inversa em relao ao sobrepeso/obesidade, ou seja, maior percentual de indivduos com sobrepeso/ obesidade quando avaliados pelo Waterlow modificado do que pelo mtodo sugerido pela WHO (1995). Concluso: Estes resultados, no demonstram qual o melhor mtodo para se avaliar o estado nutricional, mas permite a reflexo das diferenas de sensibilidade e especificidade de cada um, permitindo que se trabalhe com estes resultados conforme a necessidade. Refora-se ainda as dificuldades de uso dos que incluem apenas peso e estatura para a avaliao nutricional; havendo necessidade de se conhecer mais detalhes sobre os adolescentes.
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Ttulo: Programa de ateno sade do adolescente Proasa Viosa, MG Autores: PRIORE, S.E.; RIBEIRO, S. Instituio: Departamento de Nutrio e Sade da Universidade Federal de Viosa. Introduo: A Universidade Federal de Viosa conta com um servio especializado que atende adolescentes de 10 a 20 anos, filhos de servidores (docentes, tcnicos administrativos e de nvel superior) e alunos dos cursos de graduao e do Colgio Universitrio, objetivando promover a sade e nutrio do adolescente da comunidade universitria, em atividades individuais e de grupo, atuando em fatores que possam interferir na sua qualidade de vida. Este programa teve incio em agosto de 1998, denominado PROASA (Programa de Ateno Sade do Adolescente), funciona com professores e alunos, e at o momento conta com 200 adolescentes cadastrados. Resultados: Avaliando-se os dados obtidos na 1a consulta, verificou-se que 72,9% procurou o servio por iniciativa prpria, sendo a maioria do sexo feminino (65,4%). Dos motivos citados, percebeu-se que 95,2% objetivava fazer uma avaliao geral do seu estado nutricional, sendo que, destes, 45,2% alegaram querer diminuir o peso corporal. Os outros motivos foram: orientao sobre suplementos (0,8%) e exame bioqumico alterado (4%). A faixa etria deste grupo ficou em porcentagens equivalentes, sendo aproximadamente 30% para os de 10 a 13, 14 a 16 e 17 a 20 anos. Dos casos de histria familiar relatados, obesidade foi informada por 68,4% e hipercolesterolemia por 55,7%. Em relao ao estado nutricional dos adolescentes, quando avaliados pelo IMC, seguindo o proposto pela WHO (1995), detectou-se que 58% eram Eutrficos e 42% Distrficos, destes, 83% apresentavam-se com sobrepeso. Concluso: Justifica-se a importncia deste perfil pois a partir do conhecimento das caractersticas dos adolescentes que freqentam o PROASA, trabalhos preventivos, no s aos atendidos no PROASA, mas a toda comunidade viosense, podero ser realizados visando melhorar a qualidade de vida presente, bem como futura, deste grupo etrio.
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Ttulo: Identificao na adolescncia de variveis de risco para o desenvolvimento de aterosclerose e construo de modelo matemtico para predio dessas variveis resultados parciais Autores: RIBEIRO, R.Q.C.; OLIVEIRA, R.G.; COLOSIMO, E.A.; BOGUTCHI, T.F.; LAMOUNIER, J.A. Instituio: Universidade Federal de Minas Gerais, Departamento de Pediatria. Introduo: No momento atual em que os pases em desenvolvimento ainda no superaram a primeira onda de doenas cardiovasculares (DCV) - Doena Reumtica e Doena de Chagas-, encontram-se, ainda, sob o impacto da crescente epidemia das Doenas Isqumicas do Corao (DIC), responsveis pela segunda onda. Alguns estudos realizados em outros estados brasileiros j revelam nveis sricos elevados de colesterol total em crianas e adolescentes. Entretanto, carecemos ainda de estudos mais abrangentes e representativos da nossa populao municipal. Objetivos: Determinar os nveis de lpides sricos em estudantes de primeiro e segundo graus da cidade de Belo Horizonte e compar-los com os encontrados em outras pesquisas nacionais e estrangeiras. Avaliar a prevalncia de nveis sricos elevados dos lpides entre esses estudantes. Estabelecer possveis correlaes de diversas variveis independentes com os nveis sricos de colesterol e com a prevalncia de hipercolesterolemia nessas crianas e adolescentes, procurando potenciais fatores de risco para hipercolesterolemia e aterosclerose, que possam ser detectados precocemente. Metodologia: Foram estudados 981 adolescentes, escolares de 1o e 2o graus, entre 10 e 18 anos de idade, randomizados entre 545.046 escolares distribudos entre as escolas pbicas e particulares existentes em Belo Horizonte, em 1998. Foram realizadas anlises descritivas dos dados e construdo um modelo matemtico para predio dos valores mdios das variveis dependentes colesterol total e HDL-colesterol. Resultados: Os valores mdios dos nveis sricos de lpides apresentaram a seguinte distribuio na amostra estudada (n=981): colesterol total: 155,3 ( 29,1), LDL-colesterol: 91,4 ( 25,3), HDL-colesterol: 46,7 ( 10,4), triglicrides: 86,4 ( 47,2). Em uma escala de riscos em desenvolver doena aterosclertica na idade adulta (National Cholesterol Education Program), 32,9% dos escolares dessa amostra de Belo Horizonte se situavam a partir da faixa de risco moderado.
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Atravs de anlise de regresso multivariada, chegou-se a um modelo inicial com 2 variveis dependentes e 5 independentes, derivado de uma anlise de regresso multivariada, ainda com baixo poder de explicao da variabilidade (R2 = 0,088). Modelos: Nvel srico estimado do colesterol total = 173,75 + (9,95 x Sexo 2,21 x Idade + 1,28 x IMC 4,59 x Raa Negra 7,71 x Nvel scio-econmico A1-B2 vs C-E); Nvel srico estimado do HDL-colesterol = 55,6 + (3,53 x Sexo + 0,46 x Idade - 0,14 x Peso 3,99 x Tipo de Escola 2,03 x Nvel scio-econmico A1-B2 vs C-E) Concluso: Os valores mdios dos nveis sricos, dos escolares estudados, encontram-se mais baixos que a maioria dos estudos internacionais e nacionais, encontrando-se entretanto dentro de faixas de risco em desenvolver doena aterosclertica na idade adulta preocupante. Para esta etapa do estudo, foram analisadas 26 variveis relacionadas com as variveis dependentes, colesterol total e o HDL-colesterol. Os modelos resultantes conseguiram explicar um percentual baixo da variabilidade dessas variveis. Provavelmente esse percentual baixo ser melhorado medida em que forem acrescentadas outras covariveis sabidamente relacionadas com as variveis dependentes, e que j foram coletadas e esto sendo incorporadas na anlise duma etapa posterior do Estudo, aumentando o valor do R2 deste modelo inicial.
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Ttulo: Prevalncia de sobrepeso e obesos em ambulatrio de adolescentes Autores: GOLDBERG, T.B.L; GARCIA, D.A.; BAIOCCHI NETO, G. ; CURI, P.R. Instituio: Departamento de Pediatria, Faculdade de Medicina de Botucatu, SP. Introduo: A obesidade um dos principais agravos nutricionais que acometem crianas e adolescentes, podendo acarretar aos mesmos srias conseqncias negativas, imediatas ou futuras, para sua sade fsica e/ou mental. Envolve um complexo de fatores como: causas genticas, metablicas, fisiolgicas, psicolgicas e foras do meio ambiente que interagem e dificultam o manejo e a manuteno da perda de peso. Tanto o sobrepeso como a obesidade em adultos so reconhecidos fatores de risco para o aumento do ndice da morbi-mortalidade por doenas cardiovasculares, diabetes, neoplasias, doenas osteo-articulares e colelitase, entre outras. Objetivo: O Ambulatrio de Adolescentes, ligado ao Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina de Botucatu UNESP, foi implantado em julho de 1988 e apresenta como objetivos principais: atividade assistencial, onde o adolescente atendido de forma integral com nfase nas mudanas prprias a esta fase de vida, aberto populao que dele necessite; e didtica, onde ministrada a introduo e o aprofundamento ao ensino da adolescncia a residentes de Pediatria, estagirios, aprimorandos da FUNDAP e alunos da graduao em medicina. Metodologia: Foram analisados os pronturios de 469 adolescentes matriculados no Ambulatrio de Adolescentes no perodo de 1988 a 1996, sendo que 211 adolescentes haviam se matriculado no perodo de 1988 a 1992 e 258 no perodo compreendido entre 1993 e 1996. Compunham o primeiro grupo: 108 adolescentes do sexo feminino e 103 do sexo masculino, e o segundo: 151 do sexo feminino e 107 do masculino. Para a realizao da avaliao do estado nutricional utilizou-se o ndice de Massa Corporal ou de Quetelet (IMC = P/E2) , Relao Peso Observado/Peso Esperado (p50) para Estatura Observada x 100. Resultados: Observa-se no primeiro perodo de estudo, compreendido entre 1988 a 1992, a prevalncia de sobrepeso e obesos para o sexo fem. de 26,85% e para o masc. de 12,62%. No segundo perodo de 1993 a 1996 de 48,34%, para o feminino, e 40,19%, para o masculino. Cifras elevadas, pois praticamente dobram nas adolescentes(80%) e mais que triplicam no sexo masculino(218%), na comparao entre perodos. Concluso: A utilizao dos dois indicadores proporcionou um alerta no tocante ao diagnstico de sobrepeso e obesidade, evidenciando que com o evoluir dos anos estes diagnsticos apresentaram-se com elevada prevalncia, superando inclusive os dados americanos.
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Ttulo: Comparao entre indicadores nutricionais para o diagnstico de sobrepeso e obesidade entre adolescentes Autores: GOLDBERG, T.B.L.; BAIOCCHI NETO, G.; GARCIA, D.A.; CURI, P.R. Instituio: Departamento de Pediatria, Faculdade de Medicina de Botucatu, SP. Introduo: Considera-se que aproximadamente 80% de adolescentes e crianas obesas transformar-se-o em adultos obesos, sendo que este problema, neste perodo da vida e nos demais, deve ser considerado como um grave problema de sade pblica. A partir da anlise de pronturios dos 469 adolescentes (259 fem. e 210 masc.) acompanhados de 1988 a 1996 no Ambulatrio de Adolescentes-FMB-UNESP e de levantamentos realizados neste perodo, evidenciou-se a freqncia do diagnstico de sobrepeso e obesidade sobre tantos outros diagnsticos nutricionais. Ressaltando que este no um ambulatrio de especialidade e sim um ambulatrio para adolescentes, deve espelhar os problemas da populao geral de adolescentes da regio. Objetivo: Comparar os critrios empregados para a realizao dos diagnsticos nutricionais de sobrepeso e obesidade, nesta faixa etria. Metodologia: Para a realizao da avaliao do estado nutricional utilizou-se o ndice de Massa Corporal ou de Quetelet (IMC = P/E2) e a Relao Peso Observado/Peso Esperado (p50) para Estatura Observada x 100, com determinao dos valores correspondentes aos percentis 85 e 95 do IMC, para cada faixa etria, e para a Relao Peso para Estatura foram considerados como nveis crticos de >110% a <120% sobrepeso e >120% obesos. Os valores de referncia para peso e estatura foram aqueles do National Center for Health Statistics Percentiles ( NCHS). Para a anlise estatstica utilizou-se o Mtodo de StwartMaxwell para duas amostras pareadas com eventos tricotmicos. Resultados: No caso dos adolescentes avaliados em nosso ambulatrio, a utilizao dos dois indicadores proporcionou um alerta no tocante ao diagnstico de sobrepeso e obesidade, evidenciando que com o evoluir dos anos estes diagnsticos apresentaram-se com elevada prevalncia. Quando os dois mtodos utilizados para a realizao dos diagnsticos nutricionais sobrepeso e obesidade foram comparados, atravs da anlise estatstica aplicada para a amostra de adolescentes, concluiu-se que os mtodos discordam, e que a relao peso para estatura evidenciou mais casos com tais diagnsticos do que o ndice de massa corporal. Concluso: Diante de tal concluso, sugerimos que na avaliao nutricional de adolescentes ambos mtodos sejam utilizados, para que esta avaliao seja a mais criteriosa possvel.
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Ttulo: Mudanas no ndice de massa corporal e na distribuio de gordura corporal associados experincia reprodutiva Autores: RODRIGUES, M.L.C.F.; DA COSTA, T.H.M. Instituio: Universidade de Braslia, Departamento de Nutrio. Introduo: Os aspectos ligados a obesidade feminina, especialmente associados maternidade, tm recebido maior interesse de pesquisa nos ltimos anos. A experincia reprodutiva (ciclo de gestao e lactao) pode estar associada ao acmulo e distribuio da adiposidade corporal e desta forma contribuir para a alta prevalncia de obesidade na mulher. Objetivo: O objetivo deste estudo foi determinar a associao entre a experincia reprodutiva e as mudanas no ndice de massa corporal (IMC) e na razo cintura-quadril (RCQ). Metodologia: As mulheres (n=200), residentes no Distrito Federal, foram recrutadas em unidades de sade e em instituies educacionais. Formou-se trs grupos de acordo com a paridade: 53 nulparas (nenhuma gestao termo), 62 primparas (uma gestao termo) e 85 multparas (duas ou mais gestaes termo). Todas as mulheres foram antropometricamente avaliadas (peso, altura e circunferncias da cintura e do quadril), alm disso, foram coletados os fatores: scio-econmico, comportamental, reprodutivo e diettico de toda a amostra. Foi utilizada a anlise de regresso mltipla para avaliar o efeito das variveis independentes (idade, estado civil, nvel scio-econmico, energtico e de atividade fsica, uso de anticoncepcionais, hbito de fumar, escore de lactao e paridade) sobre as variveis dependentes (IMC e RCQ). Resultados: Constatou-se, que os trs grupos examinados diferem significantemente para os indicadores: IMC e RCQ. As mulheres multparas apresentaram maior IMC (23,4 kg/m2) quando comparadas as primparas (22,0 kg/m2) e as nulparas (20,5 kg/m2). A paridade e o nvel energtico apresentaram associao com o IMC. Todavia, o nvel energtico manteve associao inversa com o IMC, visto que as mulheres que declararam menor nvel energtico, medido pelos inquritos: recordatrio 24h e freqncia alimentar, apresentaram maior IMC. Alm disso, observou-se um alto consumo de alimentos lipdicos e guloseimas nas mulheres que passaram pela experincia de maternidade. As primparas e multparas apresentaram maior RCQ (0,81) quando comparadas ao grupo das nulparas (0,73, p< 0,0001). Os fatores idade, nvel scio-econmico e hbito de fumar foram associados RCQ, sendo maior para as mulheres com nvel scio-econmico mais baixo e entre as fumantes. Concluso: Os resultados sugerem que as multparas e primparas tendem a ganhar mais peso e acumular gordura na regio central do corpo. Para o grupo examinado, o IMC no
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ultrapassou o limite da normalidade (20-24 kg/m2), entretanto, as mulheres que passaram pela experincia reprodutiva apresentaram valor acima do ponto de corte (0,80), que um indicador de morbi-mortalidade. Conclui-se, que a experincia reprodutiva um dos fatores associados ao desenvolvimento da obesidade e ao maior acmulo de tecido adiposo na regio abdominal do corpo. (FAPDF).
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Ttulo: Prevalncia do sobrepeso em adolescentes de um colgio de classe mdia/alta de Montes Claros/MG Autores: NUNES, V.L.P.(1); PEREIRA, F.A.N.(2) Instituio: 1 - Faculdade de Cincias Mdicas de Minas Gerais/Fundao Libanesa de Minas Gerais; 2 - Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte-M.G.-1999. Introduo: A obesidade vem se tornando um problema de sade pblica em todo o mundo industrializado, principalmente entre os adolescentes, com srias conseqncias bio-psicosociais para o indivduo. Por ser um problema de difcil tratamento, importante reconhecer precocemente os indivduos em risco de desenvolv-la. Objetivos: Avaliar a prevalncia do sobrepeso nos adolescentes de um colgio de classe mdia/alta e verificar se h associao entre o sobrepeso dos adolescentes e a obesidade dos pais, e se h associao entre o sobrepeso dos adolescentes e a prtica de atividades fsicas. Metodologia: Foram avaliados todos os 281 adolescentes do colgio, 149 meninos (53%) e 132 meninas (47%), com idade entre 10 e 18 anos. Os adolescentes foram pesados e medidos e responderam a um questionrio sobre a sua prtica de atividade fsica e sobre as caractersticas antropomtricas dos pais. Para a definio do sobrepeso utilizou-se como ponto de corte o percentil 85 do ndice de Massa Corporal (IMC) das curvas de referncia construdas a partir do peso e altura representativos de adolescentes brasileiros. Resultados: Foi encontrado sobrepeso em 62 adolescentes (22,1%), sendo 46 meninos (30,9%) e 16 meninas (12,1%). Maiores mdias de IMC dos adolescentes foram encontradas quando um ou os dois pais eram considerados obesos. Quando os pais foram considerados normais ou magros a mdia do IMC foi de 20,4 para os meninos e de 19,9 para as meninas. Quando um dos pais foi considerado gordo, a mdia do IMC foi de 22,2 para os meninos e de 20,7 para as meninas, e quando os dois pais foram considerados gordos, a mdia do IMC foi de 21,8 e 22,2, respectivamente, para os meninos e meninas. A grande maioria dos adolescentes realiza atividade fsica regularmente, no sendo encontrada diferena entre os adolescentes normais e os com sobrepeso. Concluses: A prevalncia do sobrepeso nos adolescentes do sexo masculino alta e semelhante a dos pases industrializados. Os dados sugerem uma possvel influncia gentica, ao mostrar que maiores mdias de IMC dos adolescentes, principalmente entre as meninas onde a prevalncia do sobrepeso foi bem menor, correlacionam com a obesidade dos pais. A prtica de atividade fsica no est correlacionada ao sobrepeso entre os adolescentes estudados.
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Ttulo: Estado nutricional relativo ao zinco de crianas e adolescentes obesos Autores: MARREIRO, D.N.; FISBERG, M.; COZZOLINO. S.M.F. Instituio: Faculdade de Cincias Farmacuticas, Universidade de So Paulo, USP ; Centro de Adolescentes, Departamento de Pediatria UNIFESP e Centro de Nutrio e Sade, Universidade So Marcos, SP. Introduo: O zinco essencial nutrio humana, por desempenhar relevante papel em muitas vias metablicas. Ele participa no metabolismo energtico, como componente cataltico de mais de 300 enzimas, e como componente estrutural de vrias protenas, hormnios e nucleotdeos. Estudos realizados em animais e em humanos tem evidenciado que o metabolismo do zinco encontra-se alterado na presena da obesidade e, que esse mineral, parece estar relacionado com a resistncia insulnica, comumente presente nesta doena. Objetivo: Avaliar, por meio de alguns parmetros bioqumicos, e da dieta, o estado de nutrio relativo ao zinco de crianas e adolescentes obesos. Metodologia: Para tanto, foram pesquisados 23 crianas e adolescentes obesos, com idade entre 7 e 14 anos, atendidas no Centro de Pesquisa Sade e Nutrio (CENPSN) da Universidade So Marcos SP e um grupo controle (n=21). A avaliao das dietas foi feita utilizando o registro alimentar de trs dias, e a anlise por um programa computadorizado. A coleta de sangue venoso foi realizada em jejum de no mnimo de 12 horas. O estado de nutrio relativo ao zinco foi verificado pelas determinaes da concentrao de zinco no plasma, no eritrcito e excreo urinria de zinco/24horas pelo mtodo de espectrofotometria de absoro atmica. Resultados: A partir dos resultados obtidos observou-se que a dieta de ambos os grupos apresentava-se com elevado percentual de gordura e protena, e com concentrao limtrofe de zinco e carboidratos. 47,8% dos indivduos obesos apresentaram concentraes de zinco abaixo de 75mg/dL, considerado limtrofe para o diagnstico de deficincia de zinco no plasma, no eritrcito, 100% desses indivduos apresentaram valores inferiores a 40g de zinco/ gHb e na urina, encontravam-se na mdia dos valores de referncia (300-600g de zinco/ 24horas, com apenas 17% dos indivduos abaixo desses valores). Quanto ao grupo controle, 9,5% dos indivduos apresentaram concentraes plasmtica de zinco abaixo de 75mg/dL, no eritrcito, observou-se que menos da metade (47,6%) estavam inferiores a 40g de zinco/ gHb e 38,1% destes indivduos apresentaram excreo urinria abaixo do normal. J em relao anlise da dieta, a mdia dos valores encontrados, ficaram em torno de 10mg/dia, com 59% dos indivduos obesos abaixo da recomendao RDA de 1989.
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Concluso: Estes dados nos permite concluir que: os indivduos obesos estudados apresentaram uma alterao no estado de nutrio, em relao ao zinco.
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Ttulo: Prevalncia de obesidade e sobrepeso em estudantes adolescentes de diferentes classes sociais Autores: ALMEIDA, A.P.C; COSTA, L.C.; GOMES, R.N.; LUCAS, A.S. Instituio: Escola de Medicina da Santa Casa de Misericrdia de Vitria. Introduo: A prevalncia de obesidade em adolescentes est aumentando rapidamente em todo o mundo e relaciona-se a vrios fatores de risco para doenas cardacas tardias e outras doenas crnicas, incluindo: hiperlipidemia, hiperinsulinemia, hipertenso, e aterosclerose precoce, sendo tambm responsvel pelo aumento da morbi-mortalidade em todas as faixas etrias. Objetivos: Este foi um estudo piloto para estimar a prevalncia de obesidade e sobrepeso em estudantes adolescentes do primeiro e segundo graus de escolas situadas em bairros de classes sociais distintas. Metodologia: Foi estudada uma amostra de 52 estudantes de duas escolas do primeiro e segundo graus em Vitria, Esprito Santo, selecionadas aleatoriamente de uma populao de 1020 estudantes, 480 da escola pblica, situada em um bairro pobre e 540 da particular, situada em um bairro de classe mdia alta na ilha. O IMC (peso/altura2) obtido foi analisado de acordo com os nveis de sobrepeso e obesidade descritos no artigo Establishing a standard definition for child overweight and obesity worldwide: international survey (BMJ 2000;320:1240 / 6 May), que estabelece limites mais apropriados de ndice de massa corporal para cada faixa etria. Resultados: Dos 52 alunos entrevistados (25 da escola pblica e 27 da particular), sobrepeso e obesidade foi presente em 13,46%. Apresentaram sobrepeso 11,54%, com igual distribuio entre os sexos. Obesidade apareceu em uma (1,92%) adolescente do sexo feminino da escola pblica. Concluso: Os ndices encontrados neste estudo apontam para a necessidade de pesquisa ampliada, principalmente porque as taxas de prevalncia de obesidade no pas vm tendo crescimento em um curto espao de tempo, necessitando de ateno e intervenincia precoce no status nutricional dos adolescentes, para reverter esta tendncia de altas taxas de obesidade e sobrepeso, como acontece nos pases desenvolvidos.
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ANEXO
PARTICIPANTES DO SIMPSIO REALIZADO EM SALVADOR, BAHIA, DE 8 A 9 DE JUNHO DE 2.000
Ana Marlcia O. de Assis Escola de Nutrio, Universidade Federal da Bahia amos@ufba.br Andra Deborah Barreto Oliveira Faculdade de Medicina, Universidade Federal de Minas Gerais andrea@blackbook.com.br Antnio da Silva Macedo Universidade Federal do Piau macedo@ranet.com.br Antnio de Pdua Carneiro Almeida Escola de Medicina da EMESCCAM, Vitria, ES antonio.p@zaz.com.br Brbara Regina Lerner Instituto de Sade da Secretaria de Sade de So Paulo brlerner@isaude.sp.gov.br Carlos A. Nogueira de Almeida Universidade de Ribeiro Preto (UNAERP), SP calno@convex.com.br Cludia Afonso Faculdade de Cincias e Nutrio da Universidade do Porto, Portugal mop08282@mail.telepac.pt Durval Ribas Filho Associao Brasileira de Alimentao e Nutrio (ABRAN) abran.sp@zaz.com.br Eliane Garcia Rezende Escola de Nutrio, Universidade Federal de Ouro Preto, MG egrezend@enut.ufop.br lido Bonomo Universidade Federal de Ouro Preto, MG ebonomo@medicina.ufmg.br
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Emlia Addison Machado Moreira Departamento de Nutrio, Universidade Federal de Santa Catarina addison@ccs.ufsc.br Ennio Leo Sociedade Brasileira de Pediatria econsp@yahoo.com Geni Balaben Faculdade de Medicina, Universidade Federal de Pernambuco pontes@free.elogica.com.br Gilberto Veras Caldeiras Universidade Federal de Santa Catarina Gloria Valeria da Veiga Instituto de Nutrio, Universidade Federal do Rio de Janeiro gvveiga@gbl.com.br Ida Helena C. F. Menezes Escola de Nutrio, Universidade Federal de Gois psmenezes@uol.com.br Ins Rugani Ribeiro de Castro Instituto de Nutrio Annes Dias, Rio de Janeiro nesrrc@uol.com.br Isa de Pdua Cintra Universidade Federal de Ouro Preto, MG ipcintra@uol.com.br Joo Eduardo Mendona Vilela Faculdade de Medicina, Universidade Federal de Minas Gerais jevilela@brhs.com.br Joel Alves Lamounier Departamento de Pediatria, Faculdade de Medicina, Universidade Federal de Minas Gerais joel@reitoria.ufmg.br Jos Eduardo Dutra de Oliveira Universidade de Ribeiro Preto (UNAERP), Universidade de So Paulo, Ribeiro Preto, SP jeddoliv@fmrp.usp.br Lcia de Ftima C. Pedrosa Schwarzschild Universidade Federal do Rio Grande do Norte lfpedrosa@yahoo.com
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Lucia Kiyoko Ozaki Yuyama INPA, Manaus, AM yuyama@inpa.gov.br Lucivalda Pereira Magalhes Universidade Federal da Bahia valdapm@hotmail.com Luiz Antonio dos Anjos Fundao Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro anjos@ensp.fiocruz.br Maria Claret Costa Monteiro Hadler Universidade Federal de Gois clarethadler@uol.com.br Maria da Conceio Monteiro da Silva Universidade Federal da Bahia mcmsilva@ufba.br Maria de Lourdes P. Nascimento Hospital Geral Roberto Santos, Salvador, BA mlpnascimento@e-net.com.br Maria Emilia Daudt Von der Heyde Departamento de Nutrio, Universidade Federal do Paran heyde@netpar.com.br Mariela W. Berezovsky Danone S.A. mariela w berezovsky@danonebr.danone.com Mauro Fisberg Universidade Federal de So Paulo, Universidade So Marcos fisberg@uol.com.br Monica Portela Universidade Federal da Bahia monicalp@ufba.br Nedja Silva dos Santos Universidade Federal da Bahia belss@zipmail.com.br Onofre Portella Danone S.A. onofre portella@danonebr.danone.com
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Raquel Kerten de Salles Universidade Federal de Santa Catarina salles@portadig.com.br Regina Lcia M. Fagundes Universidade Federal de Santa Catarina remartin@ccs.ufsc.br Reynaldo Gomes de Oliveira Faculdade de Medicina, Universidade Federal de Minas Gerais reynaldo@blackbook.com.br Ricardo Fernando Arrais Universidade Federal do Rio grande do Norte ricardoarrais@digi.com.br Robespierre Queiroz da Costa Ribeiro Fundao Hospitalar do Estado de Minas Gerais robesp@bol.com.br Rocksane Carvalho Norton Faculdade de Medicina Universidade Federal de Minas Gerais rock@medicina.ufmg.br Selma Freire Cunha Faculdade de Medicina do Tringulo Mineiro, Uberaba, MG dfcnutro@mednet.com.br Slvia Eloiza Priore Depto. de Nutrio e Sade, Universidade Federal de Viosa, MG sepriore@mail.ufv.br Slvia Maria Franciscato Cozzolino Sociedade Brasileira de Alimentao e Nutrio smfcozzo@usp.br Tnia Fernandes Bogutchi Universidade Federal de Minas Gerais bogutchi@uai.com.br Valterlinda Alves de Oliveira Universidade Federal da Bahia valadares@terra.com.br
Produo grfica: Seller Comunicao S/C Ltda. Tel.: (11) 5686-3446 Tel./Fax: (11) 5686-3363 e-mail: seller@intervista.com.br

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O BESIDAD E E A NEM IA C ARENCIAL NA A DO LESCNCIA

CATALOGAO NA FONTE DO DEPARTAMENTO NACIONAL DO LIVRO

Prof. Dr. Jos Eduardo Dutra de Oliveira Presidente do Instituto Danone

89 97 117 127 133 147

177 191 265

OBESIDADE E ANEMIA CARENCIAL NA ADOLESCNCIA

OBESIDADE E ANEMIA CARENCIAL NA ADOLESCNCIA

OBESIDADE E ANEMIA CARENCIAL NA ADOLESCNCIA

OBESIDADE E ANEMIA CARENCIAL NA ADOLESCNCIA

OBESIDADE E ANEMIA CARENCIAL NA ADOLESCNCIA

OBESIDADE E ANEMIA CARENCIAL NA ADOLESCNCIA

SITUAO DA OBESIDADE NA ADOLESCNCIA NO BRASIL

OBESIDADE E ANEMIA CARENCIAL NA ADOLESCNCIA

Fonte: Mondini & Monteiro, 1997.

OBESIDADE E ANEMIA CARENCIAL NA ADOLESCNCIA

URBANA 5,9 4,3 13,2 14,5 6,3 10,2

RURAL 5,5 5,0 11,0 6,8 6,4

OBESIDADE E ANEMIA CARENCIAL NA ADOLESCNCIA

TABELA 3: PREVALNCIA DE SOBREPESO E OBESIDADE NA ADOLESCNCIA - ESTUDO COM BASE POPULACIONAL

Von der Heyde et al., 1996

308 313 621

OBESIDADE E ANEMIA CARENCIAL NA ADOLESCNCIA

OBESIDADE E ANEMIA CARENCIAL NA ADOLESCNCIA

FIGURA 1: PREVALNCIA DA OBESIDADE NA ADOLESCNCIA, OBTIDA DE ESTUDOS POPULACIONAIS

15 10 5 0 BH 1993 C uritiba 1996 BH 1998

LOCAL E CARACTERSTICAS DO ESTUDO

Fonseca et al., 1998

OBESIDADE E ANEMIA CARENCIAL NA ADOLESCNCIA

20,0 (16-24) 11,6

Nunes & Pereira, 2000

Priore & Ribeiro, 2000

Menezes et al., 2000

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OBESIDADE E ANEMIA CARENCIAL NA ADOLESCNCIA

Fonte: Cole et al. Bristih Medical Journal 320, 2000: 1-6

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ESTADO DA ARTE DA ANEMIA NA ADOLESCNCIA: DISTRIBUIO E IMPLICAES PARA A SADE

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SITUAO DA ANEMIA NA ADOLESCNCIA NO BRASIL

Idade 11 anos 12 anos 13 anos 14 anos 15 anos 16 anos 17 anos Total

OBESIDADE E ANEMIA CARENCIAL NA ADOLESCNCIA

Freqncia acumulada tendo como divisor 15 anos: