Manual De..

Manual de Urgencias
P E D I AT R A
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Manual de Urgencias
P E D I AT R A
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Manual de urgencias en pediatra 1a. edicin mayo de 2006 Corporacin de Amor al Nio, CARIO
ISBN: 958Hechos todos los depsitos legales
Compiladores Jaime Alonso Norea ngel Juan David Muoz Zuluaga Julio Csar Correa Escobar Editor Juan Fernando Gmez Ramrez Diseo e impresin l. Vieco e Hijas, ltda. lvieco@geo.net.co PBX (57-4) 255 96 10 Medelln-Colombia
Corporacin de Amor al Nio, CARIO Calle 67 por carrera 51C planta baja Policlnica Infantil HUSVP Bloque 11 oficinas CARIO E-mail: corpcarino@epm.net.co Telfonos: 263 80 84 - 263 80 24 - Fax 263 94 16
Muchas de las cosas que necesitamos pueden

esperar. El nio no. l est haciendo ahora mismo sus huesos, creando su sangre y ensayando sus sentidos. A l no se le puede responder maana. l se llama ahora.
Gabriela Mistral
Prlogo
Filosofa de la Corporacin de Amor al Nio CARIO, es motivar
a las gentes, sensibilizar los espritus y campos de accin, para lograr que en un futuro no lejano, nuestro lema En Colombia lo primero es el Nio, no sea fruto de una vana ilusin sino la proclamacin de un compromiso orientado a planificar y proponer soluciones a tantas necesidades de proteccin, orientacin espiritual, atencin mdica, nutricin adecuada, educacin e instruccin a todos nuestros nios. Con este propsito ofrecemos orgullosos la novena edicin del Manual de Urgencias en Pediatra, dirigido a todos los mdicos y personal de salud. En su largo peregrinar en el ejercicio de la profesin, debe el mdico afrontar la dramtica y penosa situacin del nio en estado de emergencia, situacin que debe atender con decisin, sin vacilaciones, con fe, con preparacin y sobre todo con sentimientos de comprensin humana. El mdico, especialmente el pediatra, debe saber enfrentarse a una urgencia. Es necesario tener un amplio caudal de conocimientos y una gran experiencia para distinguir con prontitud la emergencia de lo que no lo es, establecer diagnsticos diferenciales, saber tomar decisiones rpidas, tratar a la familia, tranquilizarla, convencerla y ayudarle en esos momentos de crisis. Nuestra privilegiada labor cotidiana de trabajar para los nios y sus familias no puede sino ayudarnos a reforzar nuestras esperanzas
Manual de urgencias en Pediatra
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en un mundo mejor, menos violento, ms justo, ms equitativo, ms solidario. En sntesis la Corporacin de Amor al Nio trabaja por Colombia dignificando al nio y trabaja por el nio humanizando a Colombia. La Corporacin expresa su gratitud a todo el personal de urgencias, enfermeras, auxiliares, pediatras, cirujanos, a los mdicos participantes, y a los coordinadores doctores Julio Csar Correa Escobar, Juan David Muoz Zuluaga y Jaime Alonso Norea ngel de la Policlnica CARIO, del Hospital Universitario San Vicente de Pal, una de nuestras obras ms significativas, sin cuyo esfuerzo este libro no sera posible. Igualmente a nuestro editor el doctor Juan Fernando Gmez Ramrez, Presidente de la Sociedad Colombiana de Pediatra y Miembro de la Junta de la Corporacin CARIO.
jorge eduardo loaiza correa Presidente Honorario y Fundador Corporacin de Amor al Nio, CARIO
10 / Manual de urgencias en Pediatra
Clasificacin y reanimacin
Evaluacin inicial. Clasificacin del nio en urgencias Reanimacin del recin nacido Reanimacin cardiopulmonar en el lactante y el nio mayor Oxigenoterapia en nios Transporte del paciente peditrico
Seccin
I
Evaluacin inicial. Clasificacin del nio en urgencias

Julio Csar Correa esCobar
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Clasificacin del nio en urgencias
a atencin en un servicio de urgencias debe estar organizada de acuerdo con las prioridades del estado clnico del paciente. El proceso de seleccin busca definir de una manera rpida, mediante un mnimo interrogatorio, una observacin dirigida y con mnima manipulacin determinar el estado fisiolgico global del paciente y las necesidades de atencin. Bsicamente se consideran tres categoras: Urgente: Requiere evaluacin clnica y plan de diagnstico y tratamiento. No se puede diferir su atencin. Emergente o crtico: Requiere evaluacin primaria y estabilizacin previa a la evaluacin definitiva y plan. Incluye la categora de resucitacin. No urgente: Se puede diferir su atencin. La atencin se debe realizar en los servicios de Consulta Externa. La evaluacin es un proceso fundamentalmente clnico. Busca identificar: 1. 2. 3. Anatoma y fisiologa anormal Estimar la severidad Determinar la urgencia
clasificacin y reaniMacin
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Est orientada a establecer las necesidades de estabilizacin para restaurar la homeostasis normal y prevenir el deterioro circulatorio y respiratorio. Su objetivo no es el diagnstico etiolgico especfico. Todo paciente atendido en urgencias requiere el siguiente proceso: Evaluacin primaria Estabilizacin Evaluacin secundaria Diagnstico y tratamiento especfico. La evaluacin primaria incluye: 1. El diagnstico de impresin general (Tringulo de Evaluacin Peditrica) y 2. La evaluacin ABCDE (va area, respiracin, dficit, exposicin). Tringulo de evaluacin peditrica: Busca identificar los problemas fisiolgicos claves (disfuncin de SNC, shock, insuficiencia respiratoria). Los tres elementos de la evaluacin son: - Apariencia: evala la funcin cerebral - Circulacin: evala la perfusin tisular - Trabajo respiratorio: evala la oxigenacin y la ventilacin. Apariencia: Es la parte de tamizaje del tringulo de evaluacin. Vara con la edad y el desarrollo. Refleja globalmente la funcin del SNC y lo adecuado de la perfusin cerebral, la oxigenacin y la ventilacin. Se evala mediante la observacin del tono, interactividad, consolabilidad, contacto visual, llanto, voz. Algunas emergencias (toxicolgicas, traumticas) pueden presentarse con apariencia normal. Trabajo de la respiracin: Su evaluacin es el indicador ms rpido del estado funcional de oxigenacin y ventilacin. Se deben evaluar: Sonidos audibles anormales: ronquido, llanto o voz disfnica, tos, estridor, quejido, sibilancias. 14 / Manual de urgencias en Pediatra
Signos visuales: - Posicionamiento anormal: Olfateo, preferencia de decbito, incapacidad para el decbito, posicin trpode. - Retracciones: Supraclavicular, intercostal, subcostal, subesternal, cabeceo, respiracin paradjica. - Taquipnea: Puede estar afectada por el dolor, el fro, ansiedad. En casos de acidosis metablica se presenta la llamada taquipnea tranquila. Lmites superiores de FR son: menor de 1 mes: 60/min, 1 mes a 1 ao: 50/min, 1 ao a 5 aos: 40/min, 5 aos a adolescente: 30/min. - Aleteo nasal.
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La combinacin de los hallazgos de apariencia y trabajo respiratorio, define los siguientes estados fisiolgicos anormales: - Sndrome de dificultad respiratoria: apariencia normal y trabajo respiratorio aumentado. - Falla respiratoria: apariencia anormal y trabajo respiratorio aumentado o disminuido. - Inminencia de paro respiratorio: apariencia anormal y trabajo respiratorio anormalmente disminuido. Circulacin: Los estados clnicos con bajo gasto cardiaco ocasionan como respuesta compensadora aumento en la frecuencia cardaca y redireccionamiento del flujo sanguneo. Este ltimo se evidencia por la observacin del color de la piel determinando si hay palidez, moteado difuso o cianosis. La combinacin de los hallazgos en la apariencia posibilita determinar los siguientes estados: - Shock compensado: apariencia normal y circulacin cutnea anormal. - Shock descompensado: apariencia anormal y circulacin cutnea anormal.
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El segundo paso en la evaluacin primaria es la evaluacin fsica ABCDE: A. Va area: Determinar si la va area es mantenible o no mantenible con tcnicas manuales o posicionamiento. Determinar si hay signos o sntomas que sugieran obstruccin (secreciones, lengua, cuerpo extrao). B. respiracin: Determinar si hay movimientos respiratorios. Evaluar simetra de la expansin, entrada de aire a los pulmones (auscultacin), signos de SDR. Evaluar pusioximetra. Evaluar frecuencia respiratoria. Los rangos de frecuencia respiratoria son por edad: Recin nacido Lactante menor Lactante mayor Preescolar Escolar Adolescente 60/min. 30 - 50/min. 24 - 40/min 22 - 35/min 18 - 30/min 12 -16/min
C. circulacin: Se debe evaluar frecuencia cardiaca, pulsos perifricos y centrales, presin arterial, temperatura de la piel y llenado capilar. Los rangos de frecuencia cardiaca segn la edad son: Lactante menor Lactante mayor Preescolar Escolar Adolescente 100 - 160/min 90 - 150/min 80 - 140/min 0 - 120/min 60 - 100/min
La frecuencia cardiaca se debe evaluar en el contexto de la gravedad del paciente. La frecuencia baja (bradicardia) o normal en un paciente grave es un signo ominoso. 16 / Manual de urgencias en Pediatra
La ausencia o debilidad de pulsos perifricos indica hipotensin. La ausencia de pulsos centrales es indicacin absoluta de reanimacin cardiopulmonar. La frecuencia cardiaca mxima en nios mayores de un ao se puede calcular as: 150 5X (edad en aos). En los estados de shock la PA se afecta tardamente e indica descompensacin. El percentil 5 de presin sistlica que define hipotensin es: menores de 1 mes: 60 mm Hg, 1 mes a 1 ao: 70 mm Hg, mayor de 1 ao: 70 + 2x (edad en aos). D. dficit: Evala el funcionamiento del SNC. La evaluacin bsica es mediante la apariencia (evaluada en el tringulo de evaluacin peditrica y la aplicacin de la escala de respuesta a estmulos A V D I: A: V: D: I: Alerta Respuesta a la voz Respuesta al dolor No responde o inconsciente
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Igualmente se evala el tamao y la reactividad pupilar, el patrn respiratorio, el patrn motor, el patrn postural, el tono muscular. E. exposicin: Es el ltimo paso en la evaluacin. Permite evaluar completamente anormalidades anatmicas y funcionales. Debe cuidarse de producir hipotermia especialmente en lactantes menores. Adems de estos elementos bsicos de evaluacin se recomienda tener en cuenta (con la siguiente nemotecnia). F. foley - Diuresis G. glucosa - (Glucometer) H. HipoterMia
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Adems de las alteraciones detectadas en la evaluacin primaria para clasificar la urgencia de la atencin, los siguientes elementos se deben tener en cuenta y constituyen de por s una urgencia: - Consulta en nio menor de tres meses. - Nio remitido como urgente. - Nio desnutrido severo, relacin peso/talla menor de 3 desviaciones estndar, edemas o emaciacin. - Antecedente de: anemia de clulas falciformes, cncer, quimioterapia, terapia con esteroides. - Sospecha de maltrato.
bibliografa
CORREA J. Seleccin y Clasificacin En: Correa J., Norea J., Muoz J.D.
Emergencias Mdico Quirrgicas en Pediatra. H.U.S.V.P.; 2002: 3-7.

DIECKMANN R. Pediatric Assessment En: Gauche M. Et al. The pediatric
Emergency Medicine Resource. 4th Ed. Boston, Jones and BartLett; 2004: 21-51. Protocolo de Clasificacin de Urgencias. Hospital Infantil, H.U.S.V.P.
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Reanimacin del recin nacido

Jaime alonso norea ngel
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Se justifica porque:
19% de las cinco millones de muertes neonatales que ocurren por ao en el mundo, son consecuencia de la asfixia al nacer. La evolucin de ms de un milln de recin nacidos podra mejorar utilizando tcnicas adecuadas de reanimacin. 10% de los recin nacidos requiere de algn tipo de asistencia para iniciar la respiracin al nacer. 1% necesita medidas ms complejas de reanimacin para sobrevivir. Afortunadamente al menos un 90% de los recin nacidos hace la transicin de la vida intrauterina a la extrauterina sin ninguna dificultad y requiere de poca o ninguna asistencia para iniciar una respiracin espontnea y regular.
El ABC es igual que para los nios mayorcitos y los adultos: Cercirese de que la va area este abierta y despejada Asegrese de que haya respiracin, ya sea espontnea o asistida Tenga certeza de una adecuada circulacin de sangre oxigenada.
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Al momento de nacer un nio est hmedo y su prdida de calor es grande. Por lo tanto, tambin es importante mantener la temperatura del cuerpo durante la reanimacin. Relacin entre los procedimientos de reanimacin y el nmero de recin nacidos que los necesitaran: Pirmide invertida
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Siempre requerido Necesario con menos frecuencia Rara vez requerido
Aspectos fisiolgicos relacionados con la reanimacin neonatal

Antes de nacer, el oxgeno utilizado por el feto se difunde a travs de la membrana placentaria desde la sangre materna hacia la sangre fetal. Los pulmones del feto no se encargan de la oxigenacin, ni son la va de excrecin del CO2 y solo una pequea fraccin de la sangre fetal se dirige a ellos. Los sacos alveolares estn llenos de lquido, en lugar de aire. Al nacer el recin nacido se desconectar de la placenta y depender de los pulmones como nica fuente de oxgeno. En segundos
los pulmones se llenan de oxgeno, y los vasos sanguneos del pulmn se relajan para perfundir los alvolos, absorber el oxgeno y transportarlo al resto del organismo. El lquido de los alvolos se absorbe y es reemplazado por aire. Las arterias umbilicales y la vena se pinzan, as, se remueve el circuito placentario de baja presin y se incrementa la presin sangunea sistmica. Lo anterior lleva a un aumento en el flujo sanguneo pulmonar y a una disminucin del flujo por el conducto arterioso. La piel del recin nacido cambia de gris-azul a rosada.
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Pueden surgir dificultades para que se d esta transicin antes del trabajo de parto, durante el mismo o despus de nacer: Si ocurren en el tero, antes o durante el trabajo de parto ocurrir un compromiso del flujo sanguneo placentario o del cordn umbilical, lo que se traduce en una desaceleracin de la frecuencia cardiaca fetal. Las dificultades despus de nacer involucran la va area del recin nacido. Si no se da una transicin normal las arteriolas pulmonares pueden permanecer en vasoconstriccin y la sangre arterial sistmica no se oxigena. Esta vasoconstriccin se presentar en el intestino, riones, msculos y piel, mientras que el flujo sanguneo cerebral y cardiaco se preserva; pero si la deprivacin de oxgeno contina tambin se vern comprometidas, apareciendo: cianosis, bradicardia, hipotensin, depresin respiratoria, hipotona Cuando un recin nacido es deprivado de oxgeno las respiraciones cesan como primer signo vital comprometido, luego de varios intentos rpidos para respirar aparece la apnea primaria, la cual puede resolverse al estimular el recin nacido secndolo o dndole una palmada en los pies.
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Pero si la deprivacin de oxgeno continua, el recin nacido har varios intentos irregulares para respirar y entrar en un periodo de apnea secundaria, la estimulacin no restablecer la respiracin del recin nacido y por lo tanto necesitar ventilacin asistida para restablecer el proceso.
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La frecuencia cardiaca disminuye en la medida en que el recin nacido entra en apnea primaria, la presin arterial se mantiene hasta el inicio de la apnea secundaria, excepto si ha ocurrido prdida sangunea, en donde puede ocurrir hipotensin ms precozmente. La frecuencia cardiaca y la respuesta respiratoria a la estimulacin ayudan a determinar por cuanto tiempo ha estado comprometido el recin nacido. Cuanto ms tiempo lleve el recin nacido con problemas, ms tardar en recuperar sus signos vitales.
El test de Apgar
Es un mtodo objetivo de cuantificar la condicin del recin nacido, til para obtener informacin acerca del estado general y de la respuesta a la reanimacin 22 / Manual de urgencias en Pediatra
0 Frecuencia cardiaca Respiracin Tono muscular Respuesta refleja (catter nasal ) Color Ausente Ausente Flacidez Sin respuesta Azul plido
1 < 100 Lenta - irregular Alguna flexin Muecas Cuerpo rosado extremidades azules
2 > 100 Buena - llanto Movimiento activo Tos - estornudos Rosado
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Evaluacin del riesgo

La historia clnica y el conocimiento de los factores de riesgo preparto o intraparto nos permiten anticipar cules recin nacidos requieren maniobras de reanimacin al momento del nacimiento.
Factores anteparto
Diabetes materna Hipertensin en el embarazo Anemia o isoinmunizacin Muerte neonatal previa Sangrado de segundo y tercer trimestres Poliamnios / oligoamnios >35 aos o < 16 aos Enfermedad renal, cardiaca, pulmonar materna Disminucin de movimientos fetales Ruptura precoz de membranas Embarazo mltiple Embarazo prolongado Farmacodependencia Malformacin fetal
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Ausencia de control prenatal Consumo de medicamentos Discrepancia entre el tamao y el tiempo de gestacin Infeccin materna
Factores intraparto
Bradicardia fetal Abruptio de placenta Administracin de opioides RPMO > 18 h Anestesia general Hipertona uterina Cesrea urgente Liquido con meconio Segundo estadio parto > 2 h Alteraciones en la fetocardia Placenta previa Trabajo de parto > 24 h Presentacin anormal Corioamnionitis Parto instrumentado Prolapso de cordn Parto prolongado o prematuro
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Proceso de reanimacin
Antes de cada parto se hace un inventario del equipo de reanimacin y su correcto funcionamiento. Debe estar presente mnimo una persona entrenada en reanimacin neonatal, y cuando se espera un neonato deprimido debe existir otra persona que trabaje en equipo. En caso de embarazo mltiple, debe estar presente un reanimador por cada recin nacido.
Tener presente en todo momento las precauciones universales al manipular sangre y otros lquidos corporales durante la reanimacin del recin nacido.
Control de la temperatura
La hipotermia agrava y prolonga situaciones como la asfixia y la acidosis, y produce hipoglicemia. En los prematuros se asocia con hemorragia intracraneana y agravamiento de la enfermedad de membrana hialina. La hipoxia altera la respuesta normal al fro, por tanto un recin nacido hipxico experimenta cada en la temperatura corporal mayor de la usual si no est trmicamente protegido. Para evitar la prdida de calor, es necesario colocar el recin nacido en contacto piel a piel con la madre, si est sano y vigoroso. Los nios que requieren alguna medida de reanimacin deben estar bajo una fuente de calor radiante. Secarse cuidadosamente y retirar compresas hmedas que estn en contacto con el recin nacido.
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Pasos en la reanimacin neonatal

Se inicia con la evaluacin inicial al momento del nacimiento, guiada por cinco preguntas acerca del recin nacido: ausencia de meconio en va area? respira o llora? buen tono muscular? coloracin rosada? gestacin a trmino?
Si la respuesta a todas las preguntas es s el recin nacido puede recibir los cuidados de rutina para continuar la transicin. Si alguna respuesta es no, se proceder con los pasos iniciales de la reanimacin, guiados por la secuencia del A B C D.
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A = va area Los pasos iniciales para establecer una va area e iniciar la reanimacin de un recin nacido son: Suministrar calor Posicionar y despejar la va area, especialmente si hay meconio. Secar, estimular al neonato para que respire, mientras se le reposiciona la cabeza para abrir la va area. Suministrar oxgeno si es necesario
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El mtodo apropiado para despegar la va area depender de: 1. La presencia de meconio 2. La actividad del recin nacido
Si est presente meconio

Aspirar boca, nariz y faringe despus de la salida de la cabeza, pero antes de la salida de los hombros. Si el beb est vigoroso, es decir presenta buen esfuerzo respiratorio, buen tono muscular y frecuencia cardiaca mayor de 100 lpm, continuar con los pasos iniciales: - Aspirar secreciones de boca y nariz - Secar, estimular y reposicionar - Dar oxgeno (si es necesario) Si el beb no est vigoroso: - Aspirar la boca y directamente la trquea, luego los pasos iniciales.
La evaluacin del recin nacido y la realizacin de los pasos iniciales no debe tomar ms de 30 segundos. Si el recin nacido no est respirando (est en apnea) o tiene una frecuencia cardiaca menor de 100 lpm, deber seguir con: B = respiracin Asistir la respiracin del recin nacido proporcionando ventilacin a presin positiva con bolsa-mscara y oxgeno al 100% por unos 30 segundos. Para la ventilacin se pueden usar: bolsa auto-inflable (Ambu).
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bolsa flujo-inflable (Ayre-Rees)
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Utilizar una mscara transparente que cubra la punta de la barbilla, la boca y la nariz pero no los ojos.
Cubre la boca, la nariz y el mentn, pero no los ojos
Correcto
Muy grande: cubre los ojos y sobrepasa el mentn
Incorrecto
Muy pequea: no cubre bien la nariz ni la boca
Incorrecto
Una buena ventilacin con bolsa-mscara debe producir elevacin del trax con cada compresin de la bolsa. Si no expande puede deberse a: sello inadecuado con la mscara la va area est obstruida no se est dando suficiente presin
Hay tres signos que indican mejora: incremento de la frecuencia cardiaca una mejor coloracin respiracin espontnea
Despus de unos 30 segundos de ventilacin, reevaluar al recin nacido; si la frecuencia cardiaca es menor de 60 lpm proceder con: 28 / Manual de urgencias en Pediatra
C = circulacin Apoye la circulacin con masaje cardiaco mientras contina con la ventilacin a presin positiva. El masaje cardiaco se realiza aplicando presin sobre el tercio inferior del esternn; para ello se utilizan dos tcnicas: tcnica de los pulgares (de preferencia). tcnica con dos dedos (aceptable).
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Aplicar suficiente presin para deprimir el esternn a una profundidad aproximada de un tercio del dimetro antero-posterior del trax. Siempre acompaada de ventilacin a presin positiva, no simultneamente, sino coordinadas, en una relacin 3: 1 (30 ventilaciones y 90 masajes por minuto). Despus de 30 segundos de masaje cardiaco y ventilacin, se debe suspender el masaje cardiaco por el tiempo necesario para determinar la frecuencia cardiaca. Si es mayor de 60 lpm: Suspender el masaje cardiaco pero continuar la ventilacin (40 -60 x min.) Cuando la frecuencia cardiaca se incrementa por encima de 100 lpm y el recin nacido inicia respiraciones espontneas, se retira lentamente la ventilacin a presin positiva. Si es menor de 60 lpm, se deber administrar adrenalina.
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Intubacin endotraqueal
Factores que determinan el momento indicado para la intubacin: Si hay lquido amnitico con meconio y el recin nacido no se encuentra vigoroso. Si no se observa una expansin adecuada del trax con la ventilacin a presin positiva, o si requiere ventilacin a presin positiva ms all de algunos minutos. Si se requiere masaje cardiaco, la intubacin puede facilitar la coordinacin del masaje cardiaco con la ventilacin, con el fin de aumentar la eficacia de estas ltimas. Indicada en el prematuro extremo, para administrar surfactante y en sospecha de hernia diafragmtica. laringoscopio con un juego extra de pilas y bombillos valvas para el laringoscopio: N 0 = recin nacido prematuro N 1 = recin nacido a trmino tubos traqueales estriles y desechables
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Equipos necesarios para la intubacin

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Se prefieren las rectas Dimetro interno del tubo traqueal y distancia a la cual debe ser fijado, sugerido de acuerdo con el peso y edad gestacional
Peso (gramos) < 1.000 1.000 2.000 2.000 3.000 > 3.000 Edad gestacional < 28 28 34 34 38 > 38 Dimetro interno(mm) 2,5 3,0 3,5 4 Profundidad (cm) 6,5 - 7 7-8 8-9 >9
Tcnica de la intubacin
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La posicin para la intubacin es la misma que para la ventilacin con bolsa-mscara. Puede ser de utilidad colocar un rollo por debajo de los hombros del recin nacido para mantener el cuello en ligera extensin. Pasos (completados en 20 segundos aproximadamente): 1. Estabilice la cabeza del recin nacido con la mano derecha 2. Deslice la valva del laringoscopio sobre el lado derecho de la lengua, rechazndola hacia el lado izquierdo de la boca, y avance la valva hasta alcanzar la epiglotis y comprimirla suavemente contra la base de la lengua. 3. Levante la valva ligeramente, alzando la lengua para exponer el rea farngea. 4. Inserte el tubo hasta la distancia calculada o hasta que la marca de las cuerdas en el tubo traqueal, est a nivel de ellas. - Si el tubo est colocado correctamente, usted notar:
* una elevacin del trax con cada respiracin * sonidos respiratorios en ambos campos pulmonares pero disminuidos o ausentes en el estmago * no hay distensin gstrica con la ventilacin * vapor de agua en el interior del tubo durante la exhalacin
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Mscara larngea
En situaciones en las que es difcil la intubacin y la ventilacin con mscara no es efectiva, se puede utilizar la mscara larngea como alternativa para permeabilizar la va area y permitir la ventilacin mientras se resuelve la situacin de emergencia.
Acceso venoso umbilical
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Debe realizarse con todas las medidas de asepsia y con materiales estriles. Emplear un catter exclusivo para vasos umbilicales numero 3,5 y 5 Fr. La vena umbilical es de fcil y rpido acceso, el catter se debe insertar a 4 cms aproximadamente, hasta que fluya sangre libremente y se debe conectar a una llave de tres vas y una jeringa con solucin salina al 0.9% para evitar el embolismo areo.
Medicamentos Adrenalina
Su mecanismo de accin se debe al estmulo directo de receptores alfa y beta adrenrgicos, los primeros aumentan la resistencia vas-
cular perifrica elevando la presin arterial sistmica y los segundos aumentan la frecuencia cardiaca, mejorando el gasto cardiaco y la perfusin tisular. Indicada cuando la frecuencia cardiaca es menor de 60 lpm y no hay respuesta a las compresiones torcicas despus de 30 segundos o hay asistolia. Dosis: de 0,1-0,3 ml/Kg de una solucin 1: 10.000 intravenosa o endotraqueal. Se puede repetir cada 3 a 5 minutos.
Expansores de volumen
La primera eleccin es la solucin salina al 0.9 % o el lactato de Ringer 10 ml/Kg La transfusin con glbulos rojos se utiliza cuando existen factores de riesgo para hemorragia aguda maternofetal como hemorragia anteparto, prolapso del cordn o isoinmunizacin Rh severa. Indicados cuando no hay respuesta favorable a las maniobras de reanimacin y se encuentran signos de prdida de volumen plasmtico como palidez, pulso filiforme y llenado capilar lento. La dosis usual de glbulos rojos es de 10 ml/Kg administrados en un periodo de diez minutos aproximadamente y por va venosa umbilical preferiblemente.
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Naloxona
Indicada cuando la madre recibi opiodes cuarto horas antes del parto y el estimulo respiratorio del neonato es dbil o ausente a pesar de ventilarlo con presin positiva y se han descartado otras causas de depresin respiratoria. Dosis: 0,1 mg/Kg intravenoso, endotraqueal, muscular o subcutneo. Al utilizarla se debe monitorizar la respiracin, ya que su vida media es ms corta que la del opiode y puede presentarse nuevamente depresin respiratoria cuando pasa su efecto.
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Bicarbonato de sodio
Indicado en reanimaciones prolongadas y cuando se documenta, por medio de gases arteriales o venosos, acidosis metablica y cuando no hay una respuesta favorable a las maniobras de reanimacin. Antes de su administracin se requiere que el paciente est bien ventilado y con adecuada funcin circulatoria, que garanticen la eliminacin del CO2 que se forma. Dosis: 1-2 mEq / Kg, con una dilucin 1 a 1 en agua destilada, por va venosa, nunca traqueal porque lesiona la mucosa debido a su pH y alta osmolaridad.
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Qu hacer cuando el recin nacido no responde favorablemente a la reanimacin?

Reevaluar cada tcnica de resucitacin antes de suspender las maniobras de reanimacin, as:
Evale nuevamente: - ventilacin e intubacin traqueal - compresiones torcicas - administre nueva dosis de adrenalina Hay hipovolemia o acidosis?
FC < 60 lpm o cianosis persistente o falla para ventilar:

Considere: malformaciones de va area neumotrax hernia diafragmtica cardiopata congnita depresin respiratoria neuromuscular
FC ausente:
Considere suspender reanimacin
bibliografa
Galindo, A. Reanimacin neonatal. Pautas de tratamiento en pediatra. 3 ed. Medelln: Editorial Universidad de Antioquia. Febrero, 2000: 58-81. Guidelines 2000 for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care. Circulation 2000; 102, (8): I-343-I-357. Henao, C. Reanimacin neonatal. Emergencias mdico-quirrgicas en pediatra. Medelln: hospital universitario san Vicente de pal. Diciembre, 2001: 8-15. Kattwinkel, J. Texto de reanimacin neonatal. 4 ed. American Academy of Pediatrics and American Heart Association; 2003.
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Etiologa
Reanimacin cardiopulmonar en el lactante y el nio mayor

Definicin
El paro cardiorrespiratorio es la suspensin de la circulacin espontnea y de los esfuerzos respiratorios.
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Reanim. cardiopul. en lactante y nio mayor
Mltiples causas: trauma, sepsis, hipoxemia, intoxicaciones y el ahogamiento. El pronstico del paro cardaco es pobre, menos del 10% sobreviven y pocos quedan intactos neurolgicamente. Es raro que se presente en forma sbita en los nios; con ms frecuencia el trauma o las enfermedades los llevan a falla respiratoria o circulatoria y luego a falla cardiorrespiratoria con hipoxemia y acidosis, que culminan en asistolia o paro cardaco sin pulso.
Consideraciones anatmicas y fisiolgicas

La anatoma y fisiologa del sistema respiratorio en los lactantes y los nios mayores, los hace ms vulnerables a problemas respiratorios.
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Las diferencias anatmicas con el adulto, ms relevantes, son: El dimetro de la va area en los nios es menor, as que una pequea cantidad de edema, produce un incremento inversamente proporcional en la resistencia al flujo de aire. La lengua de los nios es ms grande con relacin a la boca, siendo una causa frecuente de obstruccin de la va area . La trquea es ms corta. La va area en los menores de 8 aos tiene forma de embudo, lo que hace que la parte ms estrecha est localizada a nivel del cartlago cricoides y en los mayores de 8 aos tiene forma de cilindro, siendo necesario usar en ellos tubos traqueales con baln. La va area ocupa un nivel ms alto en los primeros meses de vida, lo que hace que los menores de 8 meses sean respiradores nasales obligados y que tengan una epiglotis ms larga. Los nios tienen tasas metablicas ms altas y por lo tanto una tasa mayor de consumo de oxgeno relativo a su tamao, lo que hace que no toleren bien la hipoxia.
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Secuencia del A B C
La reanimacin de un nio que puede evolucionar o presentar paro cardiorrespiratorio, est guiada por la secuencia del A B C. A: permeabilizar la va area: Inclinar la cabeza levantndola del mentn hasta alcanzar la posicin neutra (conducto auditivo externo alineado con el hombro). Indicada esta maniobra si no hay lesin cervical.
Llevar la cabeza a la posicin neutra, sin ejercer traccin, y arrastrar el maxilar inferior desde los ngulos mandibulares, si hay sospecha de trauma cervical. Con estas dos maniobras se logra la alineacin de los ejes oral, farngeo y traqueal. Aspiracin de secreciones, sangre o vmito en la cavidad oral y en la orofaringe: muy til para tal fin la cnula de Yankauer, por ser rgida. Evitar estmulos intensos y duraderos que produzcan un reflejo vagal, con bradicardia. Cnula orofarngea o cnula de Guedell: en el paciente sin reflejos protectores de la va area, la lengua y los tejidos blandos de la pared posterior de la orofaringe obstruyen la glotis, lo cual se evita utilizando esta cnula. El tamao adecuado es el que cubre la distancia entre la comisura labial y el ngulo de la mandbula.
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B: verificar que el nio respire bien: Mire: si el trax y el abdomen expanden y se contraen. Escuche: en las axilas si hay presencia de murmullo vesicular. Sienta: en la boca y nariz del nio si hay flujo de aire espirado. Esta secuencia no debe demorar ms de 10 segundos.
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Posicin de recuperacin: si el nio respira adecuadamente y no hay signos de trauma, rtelo hasta colocarlo de costado.
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Si la vctima no respira adecuadamente, inicie respiracin artificial con respiraciones que tengan un volumen suficiente para expandir visiblemente el trax del nio. Las respiraciones artificiales se inician con dos ventilaciones con mayor presin y mayor duracin, las llamadas ventilaciones de rescate. Respiracin artificial sin dispositivos de barrera: En menores de un ao, se emplea la tcnica boca-boca (incluir boca y nariz).
En mayores de un ao, se emplea la tcnica boca-boca.
Respiracin artificial con un dispositivo de barrera: El temor, ms que la evidencia, de contraer enfermedades infecciosas (VIH, Hepatitis B, Hepatitis C o Citomegalovirus) durante la RCP, hizo que se utilizaran dispositivos de barrera para suministrar ventilacin.
Ventilacin con bolsa-mascarilla: Requiere mayor destreza que la ventilacin boca-boca o bocamascarilla. Solo debe ser realizada por personal que ha recibido el entrenamiento adecuado, el cual le permite seleccionar una mascarilla y una bolsa de tamao apropiado, abrir la va area y fijar la mascarilla a la cara, suministrar ventilacin adecuada y evaluar la eficacia de la ventilacin, la cual se debe aproximar a una ventilacin normal, alcanzando niveles fisiolgicos de oxigeno y CO2, minimizando el riesgo de lesin iatrognica.
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Seleccin de la bolsa y la mascarilla: La mascarilla debe cubrir por completo la boca y la nariz de la vctima sin cubrir los ojos, ni superponerse con el mentn.
Para sujetar la mascarilla se utiliza la tcnica de la E y la C (E -C): el pulgar y el ndice forman una C y crean un sello hermtico entre la mascarilla y la cara, mientras los otros dedos de la
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misma mano forman una E para elevar la mandbula, llevando la cara hacia la mascarilla.
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La bolsa debe tener un volumen mnimo de 450-500 ml para alcanzar un volumen corriente adecuado y los tiempos inspiratorios ms prolongados. Tipos de bolsa: Autoinflables (Ambu): sistema que permite ventilar rpidamente durante una emergencia y no requiere una fuente de oxgeno pero que permite adaptarle un reservorio de oxgeno para aumentar la FIO2.
Insuflables por flujo (Ayre-Rees): requiere ms experiencia, permite el suministro de oxgeno durante la respiracin espontnea, aun en lactantes menores, porque no hay ninguna vlvula de flujo que deba ser abierta durante la inspiracin, como en el Ambu.
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C: circulacin: El paro cardaco determina la ausencia de signos de circulacin, incluso de pulso central. La verificacin del pulso sigue siendo el patrn de referencia fiable para evaluar la circulacin. Otros signos de circulacin son respiracin, tos o movimiento en respuesta a las dos respiraciones de rescate. Si no se detecta de manera fiable un pulso central u otros signos de circulacin o la FC es inferior a 60 lpm., asociada a signos de hipoperfusin, efecte compresiones torcicas. Evaluacin del pulso: En los menores de un ao se evala el pulso braquial o el femoral.
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En los mayores de un ao se evala el pulso carotdeo. Tcnica de las compresiones torcicas:
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Son compresiones rtmicas y en serie del trax, que hacen que la sangre circule hacia los rganos vitales (corazn, pulmones y cerebro), mediante la compresin directa del corazn. Deben estar acompaadas de ventilaciones, con una frecuencia de por lo menos 100 compresiones por minuto. La eficacia de las compresiones torcicas se evala por la presencia de pulsos palpables, en una arteria central. En menores de un ao: unos 2-3 cms. por debajo de la lnea intermamaria. Si el reanimador est solo, la tcnica preferida para las compresiones es la de 2 dedos.
Para dos o ms reanimadores, la tcnica preferida es la de 2 pulgares y manos alrededor del trax.
En mayores de un ao: unos 2-3 cms. por encima de la apfisis xifoides. Realizar compresiones con el taln de la palma de la mano.
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Relacin compresin-ventilacin: Recin nacidos: 3 : 1 Lactante y nios menores de 8 aos: 5 : 1 Mayores de 8 aos: 15 : 2. Estas relaciones permiten ms ventilaciones en los menores de 8 aos, ya que la causa principal de paro en ellos es la hipoxia y la hipercapnia.
Ventilacin con tubo traqueal (TT)

Es el mtodo ms eficaz y fiable de ventilacin asistida, por las siguientes razones:
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Asla la va area sin insuflar el estmago. Disminuye la aspiracin pulmonar de contenido gstrico. Se pueden intercalar eficientemente ventilaciones con compresiones. Se pueden controlar el tiempo inspiratorio y las presiones inspiratorias pico e igualmente aplicar PEEP si es necesario.
Indicaciones de intubacin traqueal: Control inadecuado de la ventilacin por el SNC. Abolicin de los reflejos protectores de la va area. Obstruccin funcional o anatmica de la va area. Trabajo respiratorio excesivo, que puede llevar a la fatiga e insuficiencia respiratoria. Necesidad de una presin inspiratoria pico (PIP) alta para mantener un intercambio gaseoso alveolar eficaz.
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Especificaciones y tamao del TT: Debe ser estril, desechable y transparente, con un marcador radiopaco. - Con baln de baja presin y alto volumen, en nios mayores de 8 aos por la forma cilndrica de su va area; tambin indicados en nios con resistencia alta de la va area (Ej. crisis asmtica) o pulmones rgidos (Ej. neumona o SDRA). - El tamao del TT (dimetro interno: DI), segn la edad: Recin nacido pretrmino: 2.5 - 3.0. Recin nacido de trmino: 3.0 - 3.5. 1 mes - 6 meses: 3.5 - 4.0. 6 meses - 2 aos: 4.0 - 4.5. Mayores de 2 aos: edad / 4 + 4 TT sin baln. edad / 4 + 3 TT con baln. Si no se conocen los datos anteriores, el dimetro externo del TT es igual al dimetro externo del dedo meique del nio. 46 / Manual de urgencias en Pediatra -
Tener disponibles 3 TTs: uno del tamao estimado, otro 0.5 mm. ms pequeo y otro 0.5 mm. ms grande. La punta del tubo debe quedar unos 2 cms. por encima de la carina. La profundidad (distancia) a la cual se introduce el tubo, en cms, se puede calcular as: Menores de 5 Kg. = Peso en Kg. + 6. Entre 5 Kg. y 2 aos = DI x 3. Mayores de 2 aos = edad / 2 + 12.
En los RX de trax la punta debe quedar a nivel del borde inferior de las clavculas, entre T2 - T3.
El laringoscopio
Permite un eje visual de la laringe a travs de la boca y faringe, para permitir el paso de un tubo traqueal, una sonda para aspirar o una pinza de Magill, para lograr la intubacin traqueal, la succin o extraer un cuerpo extrao, respectivamente. Consta de dos partes: Mango: con una cabeza y un pasador universal, en donde adaptan los diferentes tamaos de valvas. Valvas: para exponer la glotis desplazando la lengua en sentido lateral y retirando del campo visual la epiglotis. El tamao de la valva depende de la edad del nio, as:
Menores de 3 Kg: N 0 recta. 3 Kg. - 3 aos: N 1 recta o curva. 3 aos - 12 aos: N 2 recta o curva. Mayores de 12 aos: N 3 recta o curva.
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Para los menores de 4 aos se prefiere una valva recta, porque permite visualizar mejor la glotis, relativamente ceflica y anterior.
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Para los nios mayores, a menudo se prefiere una valva curva, pues la base y el reborde ms anchos facilitan el desplazamiento de la lengua y mejoran la visualizacin de la glotis.
Preparacin para la intubacin

La intubacin programada o planificada es preferible a la intubacin de urgencia. Rena el equipo y el personal apropiados para la intubacin y control. La nemotecnia SOAPME nos permite estar preparados: Succin. Oxgeno. Airway - va area (cnula de Guedell, tubos traqueales, laringoscopio). Pharmacology - medicamentos. Monitoring Equipment - equipo de monitoreo (cardioscopio, pulsioxmetro). 48 / Manual de urgencias en Pediatra
Antes de intentar la intubacin traqueal, ventilar y oxigenar al paciente, utilizando oxgeno al 100%, vigilando la frecuencia cardiaca y la saturacin de oxgeno a travs de un pulsioxmetro. Cada intento de intubacin debe ser breve, idealmente menos de 30 segundos, ya que se puede presentar hipoxemia, especialmente en lactantes, cuyos bajos volmenes pulmonares y altos requerimientos de oxgeno, consumen rpidamente las reservas de ste.
Durante la ventilacin se debe evitar la distensin gstrica y la regurgitacin pasiva en un paciente inconsciente, aplicando presin en el cricoides - maniobra de Sellick.
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Mscara larngea
Dispositivo utilizado para asegurar la va area en un paciente inconsciente. Consiste en un tubo con una proyeccin tipo mascarilla con manguito en el extremo distal. til en pacientes con traumatismo facial o anatoma anormal de las vas areas superiores. Se introduce en la faringe y se avanza hasta percibir resistencia cuando el tubo ingrese en la hipofaringe, luego se infla el manguito, que sella la hipofaringe, dejando la abertura distal del tubo inmediatamente por arriba de la hendidura gltica y se consigue as una va area despejada y segura. Contraindicada cuando el nio conserva el reflejo nauseoso.
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Aunque no protege la va area de la aspiracin de contenido gstrico regurgitado, sta es menor que cuando se ventila con bolsa -mascarilla.
Accesos vasculares
El acceso vascular es vital para la administracin de frmacos y lquidos. Durante la RCP y el tratamiento del estado de choque descompensado, el lugar preferido es el que resulte ms fcilmente accesible. En la RCP, intentar establecer un acceso vascular en un lugar que no interrumpa las compresiones torcicas o la ventilacin. Durante el perodo posreanimacin, un catter venoso central brinda un acceso seguro y permite controlar la presin venosa central.
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Acceso venoso perifrico

Va satisfactoria para administrar frmacos y lquidos durante la RCP o el tratamiento del choque descompensado, si se puede obtener rpidamente. Utilizar el catter ms grueso y ms corto posible, para establecer un flujo fiable, sin obstrucciones. Las grandes venas perifricas, como la cubital mediana del codo o la safena interna del tobillo, son relativamente constantes en cuanto a su localizacin anatmica. Durante la RCP, el flujo sanguneo en los lechos vasculares perifricos ser escaso. Despus de administrar frmacos a travs de una vena perifrica infunda rpidamente 5-10 ml de un cristaloide isotnico para desplazar los frmacos hacia la circulacin central.
Complicaciones: hematoma, celulitis, trombosis, flebitis, trombo-embolismo pulmonar, embolia por aire, infiltracin y necrosis cutnea.
Acceso vascular intraseo

El acceso venoso es difcil de lograr en una situacin de emergencia y el retardo en obtenerlo puede comprometer la efectividad de la reanimacin. As cuando estemos ante un paciente con signos de choque en quien transcurren ms de 90 segundos o tres intentos fallidos para canalizar una vena perifrica, debemos buscar un acceso venoso seguro y que no se colapse como la va intrasea. Se logra entre 30 y 60 seg. Requiere una aguja adecuada: corta, paredes gruesas y con un alma para que no se tape al pasar la cortical sea. Se puede utilizar en nios y adultos. Se han administrado lquidos, medicamentos y derivados sanguneos por esta va con xito. Los lquidos y las drogas viscosas deberan ser administradas bajo presin para vencer la resistencia de las venas emisarias que circulan desde la cavidad medular hacia la circulacin sistmica, a travs de canales microscpicos en la corteza sea. Los sitios ms utilizados son el tercio proximal de la tibia y el tercio distal del fmur. Tcnica: cuando la situacin clnica del paciente lo permita se realiza un lavado del sitio con jabn yodado. Siempre se tienen las precauciones universales (guantes y mascarilla). Manteniendo la aguja perpendicular al hueso, evitando los ncleos de crecimiento, se avanza la aguja a travs de la corteza sea con movimiento como taladrando. La aguja se avanza hasta sentir que se vence la resistencia, lo que indica el ingreso a la cavidad medular, lo cual se verifica irrigando solucin salina, que debe pasar fcilmente. La aguja debe sostenerse por s sola.
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Complicaciones: en menos del 1% de los pacientes, siendo las ms frecuentes el sndrome compartimental por filtracin, fractura, osteomielitis y necrosis cutnea local.
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Acceso venoso central

Brinda una va segura para administrar medicamentos que pueden lesionar los tejidos en caso de infiltracin. Cmoda para obtener muestras de sangre. Permite controlar la presin venosa central. Durante la RCP preferir la vena femoral. En promedio se logra en 10 minutos, en manos expertas. Complicaciones: infeccin local y sistmica, sangrado, trombosis, flebitis, tromboembolismo pulmonar, embolia gaseosa y embolia por fragmentos del catter.
Medicamentos por el TT
Cuando el acceso venoso no est disponible, se puede usar la va endotraqueal para administrar lidocana, adrenalina, naloxona, atropina, midazolam y surfactante. Las dosis ptimas por esta va no han sido establecidas, pues la absorcin del frmaco a travs del epitelio alveolar y bronquiolar durante el paro cardiaco puede variar.
Administrar la dosis del medicamento por el TT, luego lavar con solucin salina, 2 3 ml. y ventilar con Ambu o Ayre-Rees.
Acceso intra-cardaco
Las inyecciones intracardacas directas no estn recomendadas porque se asocian con complicaciones significativas, como laceracin de arterias coronarias, neumotrax, taponamiento cardaco y arritmias intratables. Adems, exigen suspender las compresiones cardacas.
Lquidos para el tratamiento del choque y el paro cardiaco

Los objetivos de su administracin durante la RCP son: Reestablecer rpidamente la volemia eficaz. Reestablecer la capacidad de transporte del oxgeno. Corregir los desequilibrios metablicos provocados por la prdida de volumen. Probablemente la mejor manera de expandir el volumen sea con soluciones cristaloides isotnicas: solucin salina o lactato de ringer (hartmann). No utilizar soluciones con glucosa para expandir el volumen, ya que producen hiperglucemia en estos volmenes y descarga de insulina que lleva a hipokalemia, adems de dao en el parnquima cerebral mal perfundido. Las soluciones que contienen glucosa se utilizan en RCP en bolos para corregir hipoglucemia, cuando est presente.
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Medicacin administrada durante el paro cardiaco

Objetivos: Aumentar la presin de perfusin coronaria y cerebral, y, por lo tanto, el flujo sanguneo.
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Estimular la contractilidad espontnea o ms forzada del miocardio. Acelerar la FC. Corregir la acidosis metablica. Suprimir o tratar las arritmias.
Adrenalina
Catecolamina endgena con efectos y adrenrgicos. Su accin adrenrgica incrementa la resistencia vascular sistmica y eleva las presiones arteriales sistlica y diastlica. Su efecto vasoconstrictor reduce el flujo sanguneo esplcnico, renal, de las mucosas y lechos vasculares drmicos. La accin adrenrgica incrementa la contractilidad miocrdica, la FC. En el paro cardaco, la vasoconstriccin adrenrgica es la accin ms importante de la adrenalina. La vasoconstriccin aumenta la presin diastlica artica y la presin de perfusin coronaria, un determinante crtico del xito o el fracaso de la reanimacin.
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Indicaciones: Paro cardaco. Bradicardia sintomtica que no responde a la ventilacin ni a la oxigenacin. Hipotensin no relacionada con la prdida de volumen. La dosis inicial venosa o intrasea en caso de bradicardia con pulso, que no responde a oxgeno y ventilacin, es de 0.01 mg/Kg o 0.1 ml/Kg. de una solucin 1 : 10.000. Esta misma dosis se utiliza en el paro cardaco sin pulso, y si ste persiste, se recomienda la misma dosis, cada 3-5 minutos.
Dosis:
Debido a los escasos datos sobre dosificacin en el tratamiento de rescate con adrenalina en dosis alta en pacientes que no responden a la dosis convencional, las recomendaciones para su uso son menos firmes. La dosis inicial a travs del TT es 10 veces la venosa, 0.1mg/Kg o 0.1 ml/kg de una solucin 1 : 1000.
Atropina
Accin parasimpaticoltica. Utilizada en presencia de bradicardia que no responde a la oxigenacin, ventilacin, adrenalina y en el bloqueo cardaco congnito. La dosis es de 0.02 mg/Kg. intravenosa, intrasea o endotraqueal. Una dosis mnima de 0.1 mg. ha sido sugerida ya que dosis menores producen bradicardia paradjica. La dosis puede ser repetida en cinco minutos.
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Bicarbonato de sodio
Se recomendaba para tratar la acidosis metablica grave en el paro cardaco, pero su administracin de rutina no mejora de manera uniforme el pronstico del paro cardaco. En los nios la insuficiencia respiratoria es la principal causa de paro cardaco. Como el bicarbonato de sodio aumenta transitoriamente la tensin de CO2, su administracin al paciente peditrico durante la reanimacin puede agravar la acidosis respiratoria existente. Las prioridades para el tratamiento de la acidosis metablica en el lactante o en el nio en paro cardaco, deben ser asistir la ventilacin, apoyar la oxigenacin y reestablecer la perfusin sistmica eficaz (para corregir la hipoxia y la isquemia titulares).
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Una vez que se establece la ventilacin eficaz y se administra adrenalina ms compresiones torcicas para maximizar la circulacin, se puede considerar la administracin de bicarbonato de sodio al paciente con paro cardaco.
Indicaciones: Acidosis metablica grave con apoyo ventilatorio eficaz. Hiperpotasemia. Hipermagnesemia. Intoxicacin por antidepresivos tricclicos. Intoxicacin por bloqueadores de los canales del calcio.
Dosis: La dosis inicial de bicarbonato de sodio es 1 mEq /Kg. por va IV o IO. Las dosis posteriores se pueden basar en los anlisis de gases arteriales o venosos, o si no es posible realizarlos, se pueden considerar dosis de 0.5-1 mEq/Kg. cada 10 minutos de paro sostenido.
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Calcio
El calcio es esencial para el acoplamiento, excitacin y contraccin del miocardio. Sin embargo, su administracin de rutina no mejora el pronstico del paro cardaco. Varios estudios han implicado a la acumulacin citoplasmtica de calcio en la va final comn de la muerte celular. ste se acumula porque ingresa en las clulas despus de la isquemia y durante la reperfusin de rganos isqumicos.
Indicaciones: Hipocalcemia (preferiblemente demostrada como disminucin del calcio ionizado).
Hiperpotasemia. Hipermagnesemia. Sobredosis de bloqueadores de los canales del calcio .
Dosis: Cloruro de calcio al 10%: 20 mg/Kg. ( 0.2 ml/Kg.) IV o IO. Gluconato de calcio al 10%: 60 mg/Kg. ( 0.6 ml/Kg.) IV o IO.
La administracin rpida de calcio puede inducir bradicardia significativa e incluso asistolia; el calcio forma un precipitado insoluble en presencia de bicarbonato de sodio. El calcio puede causar esclerosis de venas perifricas y provocar una quemadura qumica grave si se infiltra el tejido circundante.
Glucosa
Los lactantes y los nios con enfermedades crnicas tienen depsitos de glucgeno limitados que se pueden agotar rpidamente durante episodios de dificultad cardiorrespiratoria, lo que causa hipoglucemia. Los signos clnicos de hipoglucemia pueden simular los de la hipoxemia, la isquemia o el paro cardaco. Corrobore que la glucosa srica no est baja (hipoglucemia) durante la reanimacin y despus de sta. Hipoglucemia demostrada. Presunta hipoglucemia (si no es posible una prueba rpida y el cuadro clnico la sugiere). Por lo general, los bolos de glucosa de 0.5-1 gr/Kg. IV o IO corregirn la hipoglucemia profunda, en los mayores de una semana de vida.
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Indicaciones: -
Dosis: -
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Una dosis de 2 a 4 ml/Kg. de glucosa al 25% o 5 a 10 ml/Kg. de glucosa al 10%.
Suspensin de las maniobras de reanimacin

Se considera si no se logra el retorno del gasto cardaco despus de un adecuado control de la va area, ventilacin y de haber administrado medicamentos. Es poco probable que un nio responda a la reanimacin despus de haber aplicado series de medicamentos a pesar de esfuerzos ptimos para reanimarlo, usualmente 25 a 30 minutos de haber iniciado la reanimacin. Los signos de muerte cerebral son tiles, pero la respuesta pupilar puede no ser confiable completamente durante la reanimacin, ya que puede ser alterada por medicamentos y eventos neurolgicos que hayan precipitado el paro.
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Algunas situaciones pueden justificar una reanimacin ms prolongada, se incluyen los pacientes que presentaron paro por txicos o por hipotermia. Despus de una reanimacin fallida, se debe asistir a los familiares.
bibliografa
Baldwin G. Handbook of Pediatric emergencies. 3 ed. Lippincott Williams & Wilkins; 2001; 29-41. Circulation, 2000; 102 (suppl I): I 253- I- 290 I. 291- I. 342. Journal of the American Heart Association. Chameides L. Hazinski M.F. AVAP Manual para proveedores. American Academy of Pediatrics. Fundacion InterAmericana del Corazn. American Heart Association; 2003; 3-43, 3-73, 4-81, 4-121, 5-127, 5- 146, 6-155, 6-168. Norwood S. Zarisky A. Vascular access fluid and medication administration. Pediatric Emergency. Evaluation and assessment course. 3 ed. The University of Tennesse; 2000; 8-11.
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Oxigenoterapia
l oxgeno es un medicamento y como tal tiene sus indicaciones, dosis, modo de administracin, monitorizacin de la terapia, efectos colaterales y contraindicaciones. La indicacin fundamental de la oxgenoterapia es la hipoxemia, y al corregirla se mejora y se evita la hipoxia tisular, para prevenir daos irreversibles en los diferentes sistemas orgnicos. La OMS recomienda administrar oxgeno a un nio con infeccin respiratoria aguda cuando existen algunos de los siguientes signos: Cianosis central. Imposibilidad para beber, causada por la infeccin. Inquietud que mejora con la administracin de oxgeno. Tiraje subcostal intenso. Quejido en nios menores de dos meses de edad. Taquipnea mayor de 70 min. en nios de dos meses a cuatro aos de edad.
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Oxigenoterapia
Las causas de hipoxemia se clasifican en: - Pulmonares: las que ms se benefician del oxgeno. - Extrapulmonares: poco se benefician y puede ser riesgoso, como los intoxicados con paraquat y los pacientes con cardiopatas cianosantes dependientes del ductus.
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Dosis: Como cualquier medicamento, requiere dosis claras y precisas que deben quedar consignadas en la historia clnica = la FiO2 y el modo de administracin. Evitar errores graves al utilizarlo como: oxgeno a necesidad, ni oxgeno por periodos cortos y descansar. La dosis inicial puede estimarse por los hallazgos clnicos.
Presentaciones del oxgeno

Balas de oxgeno (cilindros) Depsitos de administracin de oxgeno de pared Concentradores de oxgeno Los cilindros vienen de varios tamaos, pintados de color verde, su duracin se calcula mediante la formula: duracin en minutos = libras de presin x factor lpm (litros por minutos) Factor = cilindro pequeo: 0.28 cilindro grande: 3.14
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Oxigenoterapia
Humidificadores: El oxgeno suministrado por las diferentes fuentes viene seco. La capacidad de humidificacin del aparato respiratorio no es suficiente y se produce irritacin, inflamacin de la mucosa y resequedad de las secreciones que lleva a impactacin de moco, hipersecrecin y obstruccin de las vas areas; lo anterior favorecido por la alteracin de la movilidad filiar por parte del oxgeno. Se debe humidificar siempre el oxgeno suplementario. Tipos de humidificadores: de burbuja y de cascada (utilizados principalmente en los respiradores mecnicos).
El oxgeno humidificado a menudo es fro y puede producir hipotermia en los pequeos, por tanto se debe adicionar un calentador al humidificador o utilizar agua tibia en l.
Sistemas de administracin del oxgeno

Sistemas de bajo flujo = en ellos el flujo de gas es insuficiente para suplir las demandas inspiratorias del paciente, el paciente toma aire del medio ambiente para agregrsela a los gases que le estamos suministrando. En este grupo estn: - cnula nasal (gafas) - cnula nasofaringea - mscara simple - mscara con reservorio
Sistemas de alto flujo = la FiO2 es establecida con antelacin y se administra toda la mezcla gaseosa al paciente y este no obtiene nada del volumen corriente del medio ambiente, es decir, suministran la totalidad de la mezcla gaseosa inspirada. Utilizan sistemas venturi, que son dispositivos que producen mezcla de gases entre la fuente de oxgeno y el medio ambiente para producir una concentracin estable y constante de oxgeno. En este grupo estn: - mscara con venturi - cmara ceflica Cnula nasal (gafas) Cmodo para los pacientes. Vienen en todos los tamaos. No administrar flujos de oxgeno superiores a 2-3 L/min. ya que produce resequedad de mucosas e intolerancia. La FiO2 depende del patrn ventilatorio.
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Oxigenoterapia
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Una aproximacin de la FiO2 alcanzada es la siguiente:

Tasa de flujo De oxgeno 0.5 L/min. 1.0 L/min. 1.5 L/min. 2.0 L/min. Nio de 5 kg Cnula nasof. 45% 55% 60% 64% Cnula nasal 30% 33% 34% 36% Nio de 10 kg Cnula nasof. 35% 45% 51% 55% Cnula nasal 27% 30% 32% 33%
Cnula nasofarngea
Se utiliza una sonda nasogstrica o un tubo plstico de calibre 6 u 8 Fr. Se introduce la mitad de la medida tomada entre la punta de la nariz y el lbulo de la oreja. No utilizar flujos por encima de 2-3 L/min. Muy til en lactantes cuando no se tiene el tamao adecuado de la cnula nasal. La FiO2 aproximada aparece en la tabla anterior.
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Oxigenoterapia
Mscara simple
Debe ser transparente. Con orificios laterales pequeos. Aumenta el reservorio natural en unos 50 cc. Se deben administrar flujos por encima de 5 L/min. para impedir la reinhalacin de CO2.
Impide las actividades cotidianas de los pacientes (comer, hablar). Se logra FiO2 entre 30-50%.
Mscaras con bolsa de reserva

El flujo de oxgeno ingresa primero a la bolsa de reserva. Hay de dos tipos: Reinhalacin parcial No tiene vlvulas entre la bolsa y la mscara ni en los orificios laterales de la mscara. Durante la exhalacin el primer tercio de los gases exhalados ingresa a la bolsa y se combina con el oxgeno fresco. Requiere un flujo de 10 a 12 L/min. para mantener la bolsa inflada. Se logran FiO2 entre 55-65%. Tiene vlvulas unidireccionales en la mscara y en el reservorio para evitar la reinhalacin de CO2. Se necesitan flujos entre 10-12 L/min. para mantener inflada la bolsa. Se logran FiO2 del 95%. Sistema de eleccin en pacientes politraumatizados, en choque y en los pacientes recin extubados. Todo paciente con enfermedad pulmonar aguda que necesite este sistema y solo logre oxigenar al lmite, es candidato a ventilacin mecnica.
De no reinhalacin -
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Oxigenoterapia
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Mscara con venturi
Se utiliza una mscara con un agujero amplio en cada una de las caras laterales de la mscara para evitar la reinhalacin del CO2, ya que se pueden utilizar flujos tan bajos como 3 L/min. Est conectada a un dispositivo venturi tubular en el cual estn indicados los L/min. y la abertura que debe utilizarse para obtener diferentes FiO2. Se obtienen FiO2 entre 24% y 50%. Cmara ceflica
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Oxigenoterapia
Casco de plstico o acrlico transparente, con una abertura para el cuello del paciente, un orificio posterior para la entrada del oxgeno y dos orificios superiores para la salida del CO2.
Bien tolerada por los menores de un ao. Un venturi permite preestablecer la FiO2, con un mximo del 98%. Monitoreo: Puede hacerse de diversas maneras: - Clnico: No es exacto pero es til para evaluar la respuesta del paciente. En los casos agudos por disminucin de los signos de dificultad respiratoria, en los casos crnicos una buena ganancia de peso y talla es una evidencia confiable de que el paciente tiene una oxigenacin adecuada. - Oximetra de pulso: Muy til en el seguimiento a nivel hospitalario. En los casos agudos ideal mantener la SaO2 entre 95%97% en enfermedades agudas y entre 90%-92% en los casos crnicos. Los resultados se pueden alterar por la hipotermia y la vasoconstriccin que la hacen poco confiable. - Gases arteriales: Son tiles en los casos agudos para determinar la severidad de la hipoxemia y la FiO2 de inicio. En los casos crnicos ayudan a determinar los valores de PaO2 que indican la necesidad de oxgenoterapia y el momento en que se puede suspender el oxgeno sin riesgo de hipertensin pulmonar.
Efectos secundarios: Son mltiples. Ser cuidadosos en la administracin del oxgeno. No se trata de llevar la PaO2 a niveles esperados para la altura sino a los niveles mnimos que aseguren una adecuada funcin tisular y que eviten el desarrollo de secuelas como hipertensin pulmonar. Se dividen en:
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Oxigenoterapia
ulmonares: Dependen de la FiO2, el tiempo y mtodo de admiP nistracin y de factores genticos. - FiO2 al 100% puede paralizar el aparato mucociliar e inflamar la mucosa traqueobronquial produciendo una traqueobronquitis.
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- Exudacin de lquidos y protenas en el espacio areo y el desarrollo de sndrome de dificultad respiratoria del adulto (SDRA). - Atelectasias y hemorragias pulmonares con FiO2 altos. - Enfisema pulmonar intersticial. Extrapulmonares: Depresin severa del centro respiratorio en los pacientes con neumopatas crnicas, ya que en ellos la hipercapnia no es un estmulo para el centro respiratorio sino que el estmulo es la hipoxemia. - La retinopata del prematuro se ha asociado a la administracin de altas concentraciones de oxgeno. - El dao fsico ocasionado por el oxgeno, como la resequedad de las mucosas y la impactacin de moco ocasionadas por el oxgeno seco.
bibliografa
Quevedo A, Martnez Y, Duque J, Mejia J: El nio en estado crtico. Fundamentos de Pediatra. CIB, Medelln, Colombia. 2001; 14-24. Rogers Mark C: Textbook of Pediatric Intensive Care, 3rd edition. Williams & Wilkins. 1996: 447-452.
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Oxigenoterapia
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Opciones de transporte
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Transporte del paciente peditrico

a mayora de las enfermedades y lesiones en los nios, se producen en lugares remotos, alejados de los centros de urgencias y de las unidades de cuidados intensivos peditricos. Las necesidades de los nios gravemente enfermos y lesionados, exceden los recursos de los hospitales locales y de los centros de salud en los cuales pueden estabilizarse, pero no suministrarles el manejo definitivo. Estos nios deben ser remitidos a un centro de cuidado ms elevado, y si son aceptados, deben disponerse las condiciones para el transporte. La remisin ideal debe ser temprana, haciendo un transporte en la forma ms eficiente posible.
A travs de los servicios mdicos locales de urgencias. A travs de la ambulancia con el mdico de referencia o la enfermera. Viaje sencillo (unidireccional). Son las opciones ms frecuentes en nuestro territorio, con la desventaja de no contar con equipo y entrenamiento para el manejo del paciente peditrico.
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Estas dos modalidades se denominan: -
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Viaje redondo (bidireccional): la institucin que recibe al paciente, enva equipo y personal a recogerlo, con personal entrenado en la atencin de nios crticamente enfermos. La desventaja es la demora para realizarlo.
Personal: Es el elemento simple ms valioso de cualquier sistema de transporte. Incluye diferentes personas que realizan funciones como: Mdico responsable del transporte Mdico receptor o aceptor Coordinador del transporte Miembros del equipo (enfermera) Conductor
El personal requiere capacitacin en aspectos de cuidado intensivo peditrico y medicina del transporte. Equipo: Medicamentos y aparatos necesarios para la estabilizacin y el transporte: Medicamentos para paro cardaco: adrenalina, bicarbonato, gluconato de calcio, dextrosa, insulina, naloxona, atropina, heparina sdica, lidocana. Medicamentos cardiovasculares: adrenalina, digoxina, dopamina, nitroprusiato, propanolol. Antibiticos: ampicilina, amikacina, gentamicina, cloranfenicol, penicilina, oxacilina, ceftriaxona. Sustancias controladas: diazepam, morfina, fenobarbital. Dispositivos de vigilancia: oximetra de pulso, manguitos de esfingomanmetros, estetoscopio, termmetro. Vas respiratorias: mscaras con bolsa y vlvula, tubos endotraqueales, cnulas de Guedel, mscaras y cnulas de oxgeno, mscaras para sistemas sin reinhalacin, nebulizadores, tanques de aire o compresores, dispositivos y catteres de aspiracin, laringoscopio.
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Acceso vascular: bombas de infusin, catteres, soluciones, agujas intraseas, agujas mariposas, jeringas, llaves de 3 vas. Inmovilizacin: collares cervicales, tablones de apoyo, cinta, apsitos, frulas, vendajes. Equipo de seguridad: cobijas, lmpara, linterna, extinguidor de fuego, cinturones de seguridad, camilla, bateras, caja de herramientas.
Formas de transporte: Los vehculos deben proporcionar espacio adecuado, fuentes de energa, equipos de seguridad y control de temperatura. La eleccin de la forma de transporte depende de: - Gravedad de la enfermedad o de la lesin. - Tiempo necesario para el transporte interhospitalario. - Disponibilidad de transporte y personal. - Condiciones climticas y de trnsito. - Geografa regional, seguridad y costo.
Sistemas de comunicacin - La comunicacin rpida y confiable es esencial en todos los sistemas de transporte. - El que recibe la llamada en el centro de recepcin, debe ser un pediatra con conocimientos en medicina de urgencias o cuidado intensivo, que brinde asesora. - Sera ideal tener medios de comunicacin durante el transporte, para reportar complicaciones o la evolucin del paciente. Estabilizacin y tratamiento durante el transporte El paciente debe ser transportado en una condicin tan estable como sea posible, ya que un nio muy enfermo o lesionado es demasiado vulnerable durante el traslado. - Nio hemodinmicamente inestable: valorar en el transporte la respuesta a un bolo o ms de cristaloides (solucin salina al 0.9%
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o Hartman) de 20 a 40 cc/Kg. o derivados sanguneos. Si no hay respuesta, considerar el apoyo inotrpico. Para la valoracin de estos nios, considerar el llenado capilar, el estado mental, temperatura distal, color de la piel, frecuencia cardiaca, presin arterial y saturacin de oxgeno. Suministrar oxgeno a todos los pacientes en estado de choque. Obstruccin de vas respiratorias superiores: crup, epiglotitis, traqueitis, aspiracin de cuerpo extrao y absceso retrofarngeo, son las posibilidades diagnsticas. Decidir antes del transporte, si se requiere intubacin traqueal u otra va artificial. Nios con convulsiones o hipertensin endocraneana: iniciar la evaluacin clnica y el tratamiento de las causas ms frecuentes (hipoglucemia, hiponatremia, meningitis, intoxicaciones y traumatismo craneoenceflico), antes de abandonar el hospital de referencia. Iniciar el ABC, suministrar oxgeno y un anticonvulsivante de accin corta como diazepam. Nio con trauma: lo primero es estabilizarlo cuando llega al hospital local. La clave en este caso es NO PERJUDICAR, es decir no realizar un transporte inseguro o demorar de manera inapropiada el tratamiento. Nios intubados: la fijacin del tubo es vital. No recortar el tubo antes del transporte. Dejar marcas en el tubo para conocer su posicin final ideal. Aspirar el tubo antes de iniciar el transporte. Instilar solucin salina de 0.5 a 1 cc cada 30 minutos y aspirar segn sea necesario. Administrar FIO2 al 100% durante el transporte, con excepcin de los pacientes que tengan cardiopatas ductus dependientes.
Inmovilizacin del paciente - Sin importar el nivel de conciencia, se debe asegurar la fijacin. - Las muecas deben ir fijas a la camilla.
Proteger y asegurar los accesos vasculares. Asegurar los nios por lo menos con 3 cinturones de seguridad: sobre el trax, el abdomen y los miembros inferiores.
Control de la temperatura
Los neonatos y los lactantes tienen una alta relacin entre rea y masa corporal, lo que los hace ms propensos a desarrollar hipotermia. Medir peridicamente la temperatura corporal.
Transporte areo
Las fuerzas de aceleracin y desaceleracin pueden ser notorias. La presin baromtrica y la temperatura, disminuyen con el incremento en la altitud, lo cual tiene efecto sobre los cuidados del paciente. El ruido y la vibracin pueden afectar adems las respuestas funcionales normales, la operacin del equipo y los cuidados del paciente. Si se usa un tubo con baln, se debe inflar con poco aire en grado mnimo o con lquido, ya que el aire interior se expande al aumentar la altitud de la cabina y descender la presin baromtrica (Ley de Boyle). Drenar cualquier neumotrax antes del transporte areo. Considerar la presencia de aire en otros espacios. En un paciente con lesin craneoenceflica, con aire en los senos paranasales o los ventrculos, el incremento en la presin intracraneana puede producir herniacin. En lactantes con enterocolitis y neumatosis intestinal, se puede precipitar una perforacin durante el transporte por la expansin del aire. Los nios hemodinmicamente afectados deben viajar en la parte de atrs del avin, con la cabeza hacia su parte posterior, para eviclasificacin y reaniMacin
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tar las alteraciones del riego sanguneo por las fuerzas de aceleracin en el despegue y por las de desaceleracin en el descenso.
bibliografa
Aoki B, McCloskey K. Evaluation, stabilization and transport of the critically ill child. Mosby; 1993. Jaimovich D, Vidyasagar D. The pediatric clinics of North America. Transport medicine. Philadelphia: WB Saunders; 1993; 40 (2). Kissoon N. Triage and transport of the critically ill child. Critical Care Clinics 1992; 8: 37.
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Emergencias respiratorias
Crup viral o laringotraquetis aguda (LTA) Epiglotitis (crup supragltico) Traquetis bacteriana (crup membranoso) Aspiracin de cuerpo extrao Bronquiolitis Crisis asmtica Apnea Neumona adquirida en la comunidad Ahogamiento y casi-ahogamiento por inmersin Anafilaxia en nios Displasia broncopulmonar
Seccin
II
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Etiologa:
Crup viral o laringotraquetis aguda

(LTA)
mniCa mara ramrez Correa
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Crup viral o laringotraqueitis aguda (LTA)
efinicin: Infeccin viral aguda que afecta la porcin subgltica de la trquea y causa obstruccin extratorcica de la va area. Clsicamente caracterizada por la trada de disfona, tos perruna o metlica y estridor inspiratorio. Principal causa de obstruccin aguda de va area superior en pediatra. Virus parainfluenza tipo 1 (75-90% de los casos) Virus parainfluenza tipo 2 y 3 Virus respiratorio sincitial Adenovirus Influenza A y B
Clnica: Cuadro de 2 a 3 das de evolucin de sntomas respiratorios leves (rinorrea, tos escasa, febrcula, malestar general) y al segundo o tercer da, empeoramiento de los sntomas con la aparicin de la trada caracterstica (estridor inspiratorio, disfona y tos perruna); este empeoramiento es ms caracterstico en las horas de la noche. En general el nio con crup a menudo est ansioso, con SDR de diferente intensidad. (retracciones y uso de msculos accesorios).
eMergencias resPiratorias
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Fiebre de baja intensidad, en general no mayor de 38.5C, estridor inspiratorio de diferente tonalidad, y llanto disfnico (ver clasificacin de severidad). Tos perruna. Taquicardia y taquipnea. A la auscultacin pulmonar, con ruidos trasmitidos de va area superior y posiblemente acompaado de roncos y sibilancias, o sin ellos.
Clasificacin de la severidad
Clasificacin de la severidad del crup Leve Estridor Tos perruna Retracciones Color piel Estado mental Saturacin S. (con el llanto o agitacin). No. En reposo S No Normal Normal > 93 FIO2 21 % Moderado S. (audible an en reposo) S Leves Normal Normal 90-93 % FIO2 21% Severo S. (audible an en reposo) S Marcadas Palidez y/o cianosis Agitacin y/o somnolencia < 90% FIO2 21 %
Laboratorio y rayos X: No son requeridos de rutina en crup con evolucin normal; entidad cuyo diagnstico es clnico. Radiografas de trax y cuello: usualmente no son necesarias en el crup leve y moderado con evolucin normal. Indicados cuando hay duda del diagnstico, y en todo crup severo. Los rayos X AP y lateral de cuello con tcnica de tejidos blandos se puede encontrar normales en 30-50% de los casos. 76 / Manual de urgencias en Pediatra
En el 50% de los casos, imagen en punta de lpiz o signo del campanario (estrechez de la va area, 5-10 mm. por debajo de las cuerdas vocales). Rayos X lateral de cuello, donde se observa estrechez del rea subgltica o sobredistensin de la hipofaringe. Oximetra de pulso a todos los pacientes; intermitente en crup leve y moderado, y continua en crup severo. Tratamiento: Medidas generales para todas las causas de obstruccin aguda de va area superior: Evitar la agitacin del paciente; dejar que el paciente adopte una posicin cmoda. Dejarlo en compaa de los padres. Oxgeno humidificado para todo paciente con SDR moderado o con saturacin de O2 < 90%. No manipular la va area. Hidratacin IV en crup moderado o severo. Manejo farmacolgico especfico: de acuerdo con la clasificacin de severidad: 1. Una forma prctica sera: adrenalina amp. x 1 mg. < 10 kg = 2 a 2.5 mg. o 2 a 2.5 ampollas disueltas en 3 de sln. salina. > 10 kg = 4 a 5 mg. o 4 a 5 ampollas disueltas en 3 cc de sln. salina. Se recomienda dar de alta al paciente con crup, luego de realizar el manejo y observar por 3 a 4 horas, para evitar el efecto de rebote y que cumpla los siguientes requisitos: Score de seguimiento de 4 o menos. No tener estridor en reposo. Adecuada tolerancia a la va oral. Sat. O2 mayor de 93 % con FIO2 al 21%. Tener familia adecuada y estar cerca de un servicio de urgencias.
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Manejo del crup segn la severidad Crup Oxgeno No Se puede hacer Manejo ambulatorio. Si ya est en urgencias, nebulizar con adrenalina 0,5 mg/kg disuelto en 3 cc de sln. salina por 1 vez. 0.3 a 0.6 mg/ kg. Va oral. Dosis nica. La forma oral no se consigue fcil. No requiere. Observacin en Urgencias. Leve Moderado Si sat .O2 < 92%. 0,5 mg/kg nebulizada c/ hora por 2 veces disuelta en 3 cc de salino, (mximo 5mg 5cc). 0.6 mg/kg va oral o parenteral, dosis nica. Severo Al 100% humidificado.
Adrenalina Nebulizada (1:1000) 1mg = 1 ml.
0.5 mg/kg c/ hora nebulizada por 3 veces.
Dexametasona (Deltafluorene tab. de 0.75 mgs. No pos).
0.6 mg/kg IV dosis inicial, y luego 0.15 mg/kg c/ 6 horas. Siempre se hospitaliza desde el ingreso. Reevaluar cada hora. Score de seguimiento: > de 7 ingreso a UCIP. < 7 continuar manejo como crup moderado.
Seguimiento
Reevaluar a las 3 horas. Score de seguimiento: < de 4 = alta. > 4-7 hospitalizar y continuar adrenalina cada 4-6 horas. > 7 ingreso a UCIP.
Puede darse de alta con instrucciones.
Score de seguimiento en crup viral

Sntoma Estridor Tos Entrada de aire Aleteo nasal Retracciones 0 No No Normal 1 Inspiratorio Ronca Disminuida Aleteo y Retraccin supraesternal Cianosis con FIO2 al 21% 2 Inspiratorio y espiratorio Perruna Muy disminuida Aleteo ms retracciones supra, sub e intercostal Cianosis con FIO2 al 40%
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No
Color
Normal
Criterios de remisin a nivel III de atencin como una emergencia: Todo crup severo que no mejora con el manejo adecuado en las primeras 3 horas, o antes si el score de seguimiento empeora. Crup moderado que no mejora en 24 horas de manejo. Todo crup que no mejora con el tratamiento convencional y se sospecha que la causa de la obstruccin es otra. Remisin a otorrino: todo crup atpico (que se sale del rango de edad, que recurre, que tiene antecedente de manipulacin de la va area o historia de intubacin previa). De acuerdo con cada paciente, la remisin al otorrino puede ser urgente o electiva.
bibliografa
Kronick Jonathan: Acute upper airway obstruction. In: Singh, Narendra. Manual of pediatrics critical care. W.B. Saunders Company, Philadelphia Pennsylvania. 1977:69-79. Wheeler Melissa: The difficult pediatric airway. In: Carin A. Haberg. Handbook of difficult airway management. 2000:257-300.
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Epiglotitis (crup supragltico)

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efinicin: Infeccin bacteriana potencialmente fatal que compromete la epiglotis y repliegues aritenoepiglticos; causa obstruccin aguda de va area superior. Etiologa: 75% de los casos por Haemophilus Influenza tipo B (en la actualidad, con la vacunacin para esta bacteria, ha disminuido el porcentaje de casos). Estreptococo del grupo A. Estreptococo Pneumoniae. Estafilococo Aureus. Otros menos frecuentes son herpes simple, parainfluenza, aspergilus en paciente inmunocomprometido.
Epidemiologa: No hay predominio estacionario. Mas comn de 2 a 6 aos, con promedio de presentacin a los 40 meses de edad. Fisiopatologa: La faringe a menudo es colonizada por organismos patgenos. La bacteria penetra al torrente sanguneo. La infeccin local puede ocurrir; la epiglotis y estructuras a su alrededor sufren edema e inflamacin.
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El edema lleva a reduccin del calibre de la va area y se traduce en flujo de aire turbulento durante la inspiracin y aparicin de estridor. Clnica. Signos y sntomas: Inicio abrupto. Generalmente el comienzo de la enfermedad antes de hospitalizar es menor de 24 horas. La gran mayora a las 6 horas de inicio de la enfermedad ya se encuentra en estado delicado. Inicialmente ansioso, irritable, con progresin a la letargia. Aspecto txico. Fiebre alta mayor o igual a 38.5C. Odinofagia, disfagia, incapacidad para deglutir saliva (sialorrea). Voz apagada, afona o disfona. Tos escasa, o la gran mayora no tienen tos. Estridor inspiratorio y dificultad respiratoria. La mayora de los nios prefieren estar en posicin de perro olfateador: Sentado, inclinado hacia delante, cuello estirado, protrusin de la barbilla, boca abierta, lengua afuera. De esta manera ampla la va area y logra mejor entrada de aire. Taquicardia y taquipnea. Cianosis en estados tardos. Tratar de ver la epiglotis es peligroso y NO debe realizarse en el nio con sospecha de epiglotitis; la agitacin del nio puede precipitar la obstruccin total de la va area. NO usar bajalenguas en sospecha de epiglotitis. Laboratorio: Deben realizarse exmenes, pero luego de tener asegurada la va area. Hemoleucograma, sedimentacin (se encuentra leucocitosis y posiblemente bandemia). Los hemocultivos son positivos en el 80 a 90% de los casos cuando es por Haemophilus Influenza. Cultivo de material de epiglotis (se toma en el momento de la laringoscopia y es positivo en 50% de los casos). 82 / Manual de urgencias en Pediatra
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Radiologa: Slo en paciente con va area segura. Rayos X lateral de cuello: engrosamiento de la epiglotis y del repliegue aritenoepigltico, dando signo de la impronta del pulgar que se ve a nivel del hueso hioides en el 50% de los pacientes.
Diagnstico diferencial
Otras causas infecciosas Traquetis bacteriana Mononucleosis Tosferina Difteria Crup viral Absceso retrofarngeo No infecciosas Reaccin alrgica Edema angioneurtico Aspiracin de cuerpo extrao Trauma larngeo Laringoespasmo Quemadura de va area Trastornos del sistema nervioso central
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Tratamiento: Ante sospecha de epiglotitis, el objetivo inicial siempre debe ser asegurar la va area. Estabilizacin inicial en cualquier nivel de atencin: Oxigenar. No obligar a acostar; dejar que el nio adopte posicin cmoda. No separar de los padres. No visualizar la boca. Traslado a un Nivel III de atencin, a todos los pacientes con sospecha de epiglotitis. Si est en un Nivel III, preparar para traslado a quirfano para asegurar va area por anestesilogo, intensivista o persona con mayor experiencia (siempre se debe considerar como va area difcil). Si hay inminente obstruccin de la va area y no da tiempo de traslado a nivel III o quirfano, se debe intentar una intubacin orotraqueal, con tubo 1 a 2 veces ms pequeo al que correspondera por edad; si no es posible se debe realizar una cricotirotoma. Tener en cuenta que estn contraindicados los relajantes musculares y los sedantes.
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En nivel III los pasos a seguir son: Notificar al experto en va area difcil, anestesilogo o intensivista y otorrino. Traslado a quirfano y tener todo preparado para intubacin orotraqueal, cricotirotoma y/o traqueostoma en caso de ser necesario. Induccin anestsica mediante gases inhalados, y con el paciente sentado; slo separar de los padres cuando est dormido. Contraindicados sedantes y relajantes. Luego de estar inconsciente, canalizar vena, tomar exmenes de laboratorio y rayos X, realizar laringoscopia, confirmar diagnstico al ver epiglotis edematosa y de color rojo violceo, intubacin con tubo traqueal 1 a 2 tamaos menor al correspondiente. Posteriormente traslado y manejo en UCIP. Antibiticos: Cefalosporinas de 2 o 3 generacin, por 7 a 10 das: Cefuroxime: 150 mg / Kg. / da dividido cada 8 horas IV Cefotaxime: 150 mg / Kg. / da dividido cada 6 horas IV Ceftriazona: 100 mg / Kg. /da dividido cada 12 horas IV. Aislamiento respiratorio hasta que cumpla las primeras 24 horas de tratamiento antibitico. Profilaxis: Rifampicina: 20 mg/Kg./da por 4 das por va oral a: Todo contacto ntimo con el caso ndice (permanecer 4 horas da por 5 das con el caso ndice en los ltimos 7 das) sin importar edad y estado de vacunacin. Todos los menores de 4 aos que vivan con el caso ndice sin importar estado de vacunacin.
bibliografa
De Soto Hernando: Epiglotitis and croup in airway obstruction in children. In: Riazi Jalil. Anesthesiology Clinics of North America The difficult Pediatric airway. WB Saunders Company. Philadelphia, Pennsylvania. 1998; 16(4):853-868. Wheeler Melissa: The difficult pediatric airway. In: Carin A. Haberg. Handbook of difficult airway management. 2000: 257-300.
Traquetis bacteriana (crup membranoso)

efinicin: Infeccin bacteriana poco comn que causa obstruccin aguda de la va area superior. Ms frecuente en nios que en adultos, debido al tamao de la va area del paciente peditrico. Es un proceso inflamatorio difuso de la laringe, trquea y bronquios, con la aparicin de membranas mucopurulentas y adherentes dentro de la trquea. Etiologa: Estafilococo Aureus, Haemophilus Influenza Tipo B, son los principales agentes causales. Otros son Moraxella catarralis, Neumococo y estreptococo del grupo A, Klebsiella Pneumoniae, Pseudomona Aeruginosa, Anaerobios. Fisiopatologa: Hay antecedente de infeccin viral previa o manipulacin de la va area, posteriormente sobreinfeccin bacteriana con produccin de abundantes secreciones y membranas mucopurulentas en la trquea, causando edema subgltico, lo que se traduce en reduccin del dimetro de la va area y aumento de la resistencia al flujo areo y del trabajo respiratorio. La epiglotis se encuentra normal. Potencialmente fatal. Generalmente es un cuadro agudo, ocasionalmente gradual.
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Clnica: Promedio de edad de presentacin: 5 aos. Leve predominio en el sexo masculino. Apariencia txica, fiebre, odinofagia, dolor en cuello, disfona, sialorrea (poco comn). Grado variable de SDR: retracciones, disnea, cianosis, estridor inspiratorio y espiratorio, aleteo nasal, tos metlica, roncos y sibilancias. Complicaciones por obstruccin de la va area: estenosis subgltica, edema pulmonar, neumotrax, SDRA, paro cardio-respiratorio. Complicaciones infecciosas: choque sptico, sndrome de choque txico, neumona, celulitis retrofarngea. Laboratorio y rayos X: Hemoleucograma y sedimentacin (leucocitosis y neutrofilia). Hemocultivos (poco porcentaje de positividad). Cultivos y Gram. de secrecin traqueal, tomados cuando se lleve a laringoscopia y broncoscopia . Rx de cuello con tcnica de tejidos blandos. Solo se debe realizar al paciente que tiene una va area segura. Es un examen no indispensable y no tiene hallazgos tpicos. Se puede encontrar: irregularidad en el rea correspondiente a la trquea debido a las membranas, estrechamiento del rea subgltica, epiglotis normal. Laringoscopia: indicada en la mayora de los pacientes (epiglotis normal, edema de mucosa, edema subgltico). Broncoscopia: se confirma la presencia de inflamacin, membranas y secreciones muco-purulentas. Se debe realizar limpieza teraputica de las secreciones y membranas, toma de muestras para Gram y cultivos. Diagnstico diferencial: Epiglotitis, crup, absceso retrofarngeo, uvulitis, difteria Angioedema Aspiracin de cuerpo extrao 86 / Manual de urgencias en Pediatra
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Ingestin de custico Trauma Tratamiento: Oxigenacin. Aspiracin de secreciones. Asegurar la va area si el paciente tiene va area no mantenible y si el paciente est estable, se puede trasladar a quirfano para manejo de la va area por otorrino y/o anestesia. Requieren intubacin el 57 a 83% de los pacientes. Siempre utilizar tubo endotraqueal 1 a 2 tamaos inferior al correspondiente por edad. Todo paciente con sospecha o traquetis bacteriana confirmada, requiere traslado a UCI peditrica. Manejo antibitico: Oxacilina (200 mg /kg./da) ms cefalosporina de 3 generacin (ceftriaxona 75 a 100 mg /kg/da) o cefotaxime (150 mg /kg/da). O cefalosporina de 2 generacin (cefuroxime 150 mg/kg/da). Paciente alrgico a penicilina: clindamicina ms cloranfenicol. La duracin del tratamiento antibitico debe ser de 10 das.
bibliografa
Baldwin A. Gregory, Handbook of pediatric Emergencies chapter 7 Acute Upper Airway Obstruction, third edition; 2001. Pag. 67-77. Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia. Bernstein T, Brilli R Jacobs. Is bacterial Tracheitis Changing? Clin Infect Dis 1998; 27: 458-462. Rotta AT, Wiryawan B: Respiratory emergencies in children. Respir Care 2003, March; 48(3) 248-258 .
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Aspiracin de cuerpo extrao

efinicin: Aspiracin accidental de un objeto extrao que queda localizado en la va area (laringe, trquea, bronquio). El diagnstico puede ser muy fcil cuando es presenciado por un adulto, pero en mltiples ocasiones solo existe la historia de un paciente que sbitamente presenta SDR sin causa clara, por lo que hay que tener alto ndice de sospecha y hacer un buen interrogatorio. Epidemiologa: Ms frecuente en nios entre 3 meses y 5 aos de edad y el 50% de los casos son de 1 a 3 aos. Ms frecuente en varones. Es ms frecuente en este grupo de edad porque: Estn en la etapa oral del desarrollo. La ausencia de molares hace que no puedan masticar. Tienen tendencia a jugar, correr y gritar con objetos en la boca. Por la edad, hay falta de coordinacin entre la deglucin y el cierre de la glotis, lo que favorece la aspiracin. La naturaleza del cuerpo extrao es de dos tipos: Orgnicos: Restos de semillas, vegetales, frutas y alimentos (los ms comunes en nuestro medio son: frjol, maz, restos de hueso).
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Inorgnicos: piezas metlicas, restos de plstico, caucho, bombas, piezas de juguete. Fisiopatologa: Depende de varios factores: Localizacin, naturaleza y tamao del cuerpo extrao. Tiempo de trascurrida la aspiracin. La localizacin puede ser en tres sitios anatmicos: laringe, trquea y bronquios (80-90% se localizan en bronquios). En nios, a diferencia del adulto, no hay preferencia por el bronquio principal derecho. En cuanto a la naturaleza del cuerpo extrao, son mejor tolerados los inorgnicos, ya que los orgnicos producen ms reaccin inflamatoria y mayor sobre infeccin. Clnica: En general la aspiracin produce tres fases: Fase inicial: Equivale a la fase de ahogamiento (atoramiento), acompaada de episodio de sofocacin asociado a tos, cianosis y/o rubicundez y posteriormente obstruccin total o parcial de la va area. Fase asintomtica o de sntomas leves: Relacionada con la acomodacin del cuerpo extrao; los sntomas disminuyen o en ocasiones son leves, o simulan cualquier enfermedad respiratoria. Puede durar de horas a semanas. Fase de complicaciones o tarda: Relacionada con la erosin y obstruccin que causa el cuerpo extrao y que produce neumona que puede ser recurrente en el mismo sitio, atelectasia, absceso pulmonar. La presentacin clnica inicial depende del tamao y localizacin del cuerpo extrao. De gran tamao, se localiza en laringe o trquea y puede dar obstruccin total de va area. La localizacin en laringe, produce estridor, disfona, dificultad respiratoria. 0 / Manual de urgencias en Pediatra
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La localizacin en bronquio que es la ms comn, puede presentar la trada caracterstica en el 65% de los pacientes (tos, sibilancias unilaterales, disminucin de ruidos respiratorios). Diagnstico: La HC es clave, porque en el 80% de los casos se puede encontrar un episodio de sofocacin. Tener en cuenta que el 20 a 30% de los pacientes tiene EF normal y esto no descarta cuerpo extrao en va area. Rayos X: Indicados en todos los pacientes con sospecha de aspiracin de cuerpo extrao, siempre y cuando tengan una va area mantenible. Son 100% tiles en cuerpo extrao radiopaco, pero la gran mayora no se evidencian a los rayos X por ser radiolcidos (semillas, restos de alimentos, restos plsticos), por lo tanto lo que uno busca en los rayos X son signos indirectos de aspiracin de cuerpo extrao. Los pares radiolgicos que se pueden solicitar son: Rx AP y lateral de cuello con alto kilo voltaje. Rx trax AP y lateral. Rx de trax en inspiracin y espiracin en el nio mayor que colabora. Donde se puede encontrar que el lado pulmonar donde est el cuerpo extrao no se desinfla en la espiracin (mecanismo de vlvula). Rx en decbito lateral derecho e izquierdo, para evaluar el mismo mecanismo de vlvula, dado que normalmente se debe desinflar el pulmn para el lado en que el paciente est acostado; si hay cuerpo extrao, el lado afectado no se desinfla. Los hallazgos a los rayos X no son caractersticos y se pueden encontrar: Rx de trax normal 25 a 35% de los casos. Cuerpo extrao radiopaco, hiperinsuflacin unilateral, atelectasia, neumona, desviacin del mediastino, absceso pulmonar o bronquiectasias.
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Tratamiento: El momento del ahogamiento la mayora de las veces es presenciado por los familiares y no por el mdico y se sugiere: - No realizar: Maniobras de extraccin a ciegas. Colocar al nio boca abajo y darle golpes en la espalda (puede mover el cuerpo extrao y causar obstruccin total de va area). Consultar al servicio de urgencias en todos los casos. - Manejo en el servicio de urgencias: Paciente con historia o sospecha de cuerpo extrao, lo primero es clasificarlo si tiene: Obstruccin total de va area o va area no mantenible. Obstruccin parcial de va area, pero con va area mantenible (es capaz de hablar, aunque puede tener disfona y puede toser) y en algunos casos asintomtico. Si el paciente tiene obstruccin total de va area o va area no mantenible, se debe realizar maniobra de Heimlich segn la edad y maniobras de reanimacin. Si el paciente tiene obstruccin parcial de va area, pero con va area mantenible, se deben evitar maniobras. Trasladar a un nivel III de atencin, para evaluacin por ciruga y broncoscopia rgida. En el nivel III de atencin, todos los pacientes deben ir a BRONCOSCOPIA RGIDA que sirve de diagnstico y de tratamiento. Si la broncoscopia es fallida, se debe repetir en 48 a 72 horas, y si no es posible la extraccin, se lleva a toracotoma. Antibiticos: No estn indicados en la fase inicial. Se deben colocar en el paciente que lleva 24 horas de aspirado el cuerpo extrao porque el 67% ya tiene complicacin de sobre infeccin, principalmente si son orgnicos. Esteroides: No tienen indicacin. 2 / Manual de urgencias en Pediatra
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Terapia fsica del trax: No tiene indicacin previa a la extraccin del cuerpo extrao. Puede ser necesaria posteriormente para el manejo de secreciones y atelectasia.
bibliografa
Baldwin A. Gregory, Handbook of pediatric Emergencies chapter 7 Acute Upper Airway Obstruction, Third edition; 2001. pgs. 83-84. Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia. Correa JC y cols, Emergencias mdico-quirrgicas en pediatra Captulo 21 Cuerpo Extrao en va area Primera edicin 2001. Pginas 226 a 231. Ed. Hospital Universitario San Vicente de Pal. Medelln Colombia. Lieh, Mary et al. Manual de Pediatra Atencin de trastornos Agudos, Segunda edicin 2004, pgina 303-304. Mac Graw Hill- Mxico.
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Bronquiolitis
efinicin: Cuadro obstructivo de la va area inferior secundario a edema y acumulacin de moco en los bronquiolos. Etiologa: Virus respiratorio sincitial (VRS) 75%. Otros virus: Parainfluenza, influenza A, adenovirus. Epidemiologa: Ms frecuente en menores de dos aos. Se transmite por contacto directo con secreciones nasales de individuos infectados. La infeccin es ms frecuente y grave entre las seis semanas y los seis meses de edad. Diagnstico: Fundamentalmente clnico. Prdromos de congestin nasal y conjuntival, tos seca en los dos tres das previos. Desarrollo gradual de tos hmeda y SDR, taquipnea, sibilancias audibles. Generalmente la fiebre no es significativa. En el examen fsico: congestin nasal (no hay bronquiolitis sin mocos), rinorrea, taquipnea, sibilancias de predominio espiratorio, espiracin prolongada, signos de atrapamiento de aire (hiperexpansin pulmonar, hgado descendido). En todos los pacientes se debe evaluar el estado mental, signos de falla respiratoria, estado de hidratacin y de perfusin.
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La historia y el examen fsico permiten establecer un enfoque de riesgo: Alto riesgo de adquirir la enfermedad: Menor de 6 meses, hacinamiento, nio que asiste a guardera, bajo nivel socioeconmico, fumador pasivo. Alto riesgo de enfermedad grave: Menor de 3 meses de edad, desnutrido severo, historia de prematurez, enfermedad cardaca asociada, anormalidad neurolgica severa, inmunodeficientes. La severidad de la enfermedad se clasifica as: Leve: Mayor de 3 meses, nacido a trmino, alimentndose sin dificultad, FR menor de 50/min., saturacin > 92% en aire ambiente, FC menor de 140/min. Moderada: FR entre 50 a 70/min., dificultad para recibir la va oral, requiere FIO2 adicional para saturacin O2 > 92%, FC 140-160/ min. Severa: Lactante de alto riesgo, estado mental alterado, inestabilidad hemodinmica, signos y sntomas de falla respiratoria, apnea o historia de sta, FIO2 > 40% para mantener Sat. > 92%, FR>70/min., FC mayor de 160/min. Laboratorio y rayos X: IF para VRS en casos moderados y severos. Rx. de Trax en casos moderados y severos. Hemoleucograma, PCR, hemocultivos, pH y gases en casos de enfermedad severa o atpica en su presentacin y evolucin.
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Diagnstico diferencial: Crisis asmtica, broncoaspiracin, insuficiencia cardaca, fibrosis qustica, displasia broncopulmonar, cuerpo extrao en va area . Tratamiento ambulatorio: Considerar en casos leves y sin riesgo, con capacidad de supervisin, cuidado y consulta rpida en caso 6 / Manual de urgencias en Pediatra
de empeoramiento del estado clnico. Instrucciones sobre el manejo de la fiebre, la tos, alimentacin, lquidos, signos de alarma y manejo de la obstruccin nasal. Tratamiento hospitalario: Indicado en lactante de alto riesgo, y en casos moderados y severos; tambin en casos leves con incapacidad para supervisin y cuidado en el hogar. Mnima manipulacin, propiciar la presencia de los padres, posicin supina, destapar fosas nasales con solucin salina, aspirar secreciones orofarngeas. Oxgeno humidificado a concentraciones necesarias para mantener Sat. O2 entre 92% y 94%. Si Sat. > 94% iniciar destete gradual de oxgeno. En los nios con enfermedad leve, continuar alimentacin con toma de lquidos pequea y frecuente. En enfermedad moderada y severa, suspender va enteral, administrar bolo de lquidos 10-20 cc./Kg. si hay inestabilidad hemodinmica. Si hay signos de deshidratacin, administrar durante las primeras 8 horas un volumen equivalente a 1.5 veces el mantenimiento, con dextrosa al 5% con Na+ 40 mEq/litro y K+ 20 mEq/L. Si el paciente est estable y con el fin de calmar la sensacin de hambre, iniciar alimentacin por sonda nasogstrica (orogstrica en menores de 6 semanas) con tomas pequeas de leche cada 3 horas. Tratamiento especfico: Adrenalina: (L epinefrina) 1:1000 acuosa: nebulizar con oxgeno 6 a 8 lts./min. Dosis: 0.1cc/kg. Mnimo 0.5 cc. Mximo 1 cc. Disolver en solucin salina hasta 3-4 cc., cada 30 min. por tres veces. Si hay respuesta, continuar las nebulizaciones cada 4-6 horas. Los Beta 2 agonistas nebulizados (terbutalina, salbutamol) tambin se pueden ensayar. Si hay respuesta favorable, se continan. Antibiticos: No usar de rutina. Considerar en presencia de fiebre por ms de 2-3 das, aparicin de infiltrados nuevos en los Rx. de trax, PCR muy aumentada, signos de sepsis.
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En casos muy severos, considerar el uso de metilprednisolona IV 1 mg/kg. cada 6 horas. El paciente con bronquiolitis requiere monitorizacin frecuente del estado mental, FR, signos de dificultad respiratoria, hidratacin, perfusin, capacidad para alimentarse, idealmente pulsioximetra continua. Los pacientes requieren aislamiento por gafas y uso de guantes para la manipulacin. Imprescindible el estricto lavado de manos, la separacin y adecuada limpieza de los elementos de examen. Indicacin de cuidado intensivo y remisin: Hipoxemia reflejada por desaturacin a pesar de O2 > 60%, cianosis a pesar de oxgeno, apnea, encefalopata, miocarditis, acidosis respiratoria o mixta.
bibliografa
CORREA J., TORO J. Gua de Atencin en Bronquiolitis, Hospital Universitario
San Vicente de Pal.

DUEAS M. UCROS S. Bronquiolitis En: Ucros S., Caicedo A., Llano G. Guas
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Crisis asmtica
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Crisis asmtica
efinicin: Episodio agudo o subagudo de empeoramiento progresivo de dificultad respiratoria, tos, sibilancias, en un paciente con diagnstico previo de asma. Si el diagnstico no est establecido, los siguientes elementos de la HC orientan a asma: tos que empeora en las noches, sibilancias recurrentes, sensacin de pecho apretado; y que estos sntomas desaparezcan con los B2 agonistas. Igualmente antecedentes personales como rinitis, dermatitis atpica; historia de asma o atopia en familiares de primera lnea. Clnica: Definir el tiempo de iniciada la crisis, medicamentos que vena recibiendo, manejo inicial de la crisis en el hogar o en otra institucin, desencadenantes de la crisis, antecedentes de las crisis previas y respuesta al manejo. Documentar los factores de alto riesgo:
Tabla 1. Factores de riesgo para muerte por asma Historia de sbitas y severas exacerbaciones Antecedente de intubacin por asma. Antecedente de ingreso a UCI por asma, con o sin intubacin. Dos o ms hospitalizaciones en el ao anterior
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Continuacin tabla 1
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Tres o ms visitas al servicio de urgencias por asma en el ltimo ao. Hospitalizacin o visita a urgencias por asma en el ltimo mes. Uso de ms de dos dispensadores de IDM de B2 de corta accin por mes. Uso continuo de esteroides sistmicos o inicio reciente de ciclo de esteroides sistmico. Poca percepcin de severidad o de dificultad respiratoria. Comorbilidad, tal como enfermedad cardaca u otra patologa pulmonar. Enfermedad psiquitrica o problema psicosocial. Bajo nivel socioeconmico y residencia en rea urbana.
En el EF se deben detallar los siguientes elementos claves para la clasificacin de la severidad de la crisis y el seguimiento de la respuesta al tratamiento:
Tabla 2. Hallazgos al EF: Frecuencia cardaca Frecuencia respiratoria Uso de msculos accesorios Sibilancias espiratorias y/o inspiratorias Dificultad o no para hablar Tolerancia a la alimentacin Tolerancia al ejercicio Estado de conciencia Cianosis o palidez Saturacin de oxgeno
Laboratorio y rayos X: Las ayudas diagnsticas dependen de la condicin del paciente. Hemoleucograma: Solicitar si el paciente tiene fiebre o esputo purulento. La leucocitosis moderada es comn en crisis manejada con esteroides. Electrolitos sricos: Solicitar en casos severos o si el paciente recibe medicaciones que causen hipokalemia (diurticos). Los B2 agonistas pueden disminuir transitoriamente el potasio, magnesio y fosfatos. 100 / Manual de urgencias en Pediatra
pH y gases arteriales: No son necesarios en principio. Ordenarlos si hay sospecha de hipoventilacin (falla respiratoria inminente) o si la saturacin de oxgeno es menor o igual a 90% a pesar de flujos altos de oxgeno. Monitoreo EKG: En todo paciente con crisis severa debido al riesgo de arritmias por las dosis altas de B2 agonistas ms la hipoxemia. Pulsioximetria: horaria a todos los pacientes y continua en pacientes con crisis severas o crticas. Rayos X de trax: No de rutina. Indicados cuando hay el primer episodio sibilante, sospecha o evidencia de complicacin (neumotrax, neumomediastino, neumona, atelectasia, falla cardiaca, edema pulmonar). Tratamiento: Los objetivos del tratamiento son: Correccin de la hipoxemia: Administracin de oxgeno para mantener saturaciones > a 93%. Debido a la hiperventilacin se recomiendan flujos altos de oxgeno. La necesidad de FiO2 mayor de 50 % debe hacer sospechar complicaciones como neumona, neumomediastino, atelectasias, neumotrax. Correccin rpida de la obstruccin al flujo de aire: Administracin repetida o continua de B2 agonistas nebulizados o inhalados, y la administracin temprana de corticosteroides sistmicos. Disminucin de la probabilidad de recadas: Intensificacin de la terapia y educacin para el manejo temprano de la crisis en el hogar. B2 agonistas de corta duracin: Recomendados en todos los pacientes con crisis asmticas. Se deben usar B2 selectivos: salbutamol o terbutalina. Pueden ser inhalados o nebulizados. Las nebulizaciones siempre se deben hacer con oxgeno. Pueden ser ms efectivas en menores de 4 aos, pacientes agitados y en crisis severas.
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La dosis y frecuencia de la administracin dependen de la severidad de la crisis. Los B2 intravenosos no estn indicados en el manejo de la crisis en urgencias. Requieren UCI. Corticosteroides sistmicos: Indicados en todos los nios con crisis asmtica, especialmente en crisis moderadas y severas, en ausencia de respuesta a B2 agonistas en crisis leves y crisis que se desencadenaron a pesar de esteroides orales o inhalados. Prednisona oral es igualmente efectiva que la metilprednisolona IV. Esta ltima se prefiere en casos severos, incapacidad para recibir va oral, vmito o empeoramiento del cuadro clnico. Las dosis recomendadas son: Prednisona: 1mg/kg/da, mximo 60 mg (oral) Metilprednisolona: 1mg/kg/IV cada 6 horas (IV) La duracin del tratamiento es de 3 a 5 das. Metilxantinas: No hay evidencia del beneficio de su uso en crisis asmtica leve o moderada en el servicio de urgencias. Anticolinrgicos: Bromuro de ipratropio: puede considerarse su uso en crisis moderadas si no hay respuesta a B2 agonistas en la primera hora. Hay evidencia de su utilidad en crisis severas y en falla respiratoria inminente. Dosis: Nebulizado 250-500 mcg. aadidas a la solucin de B2 agonistas. Si no hay disponible solucin de nebulizacin, usar inhalador 2 a 4 puff cada 20 min. en la primera hora despus de la nebulizacin con B2 agonistas; luego continuar cada 4 a 6 horas. Sulfato de magnesio: Terapia de segunda lnea o rescate. Se justifica su uso en crisis severas, si no hay respuesta adecuada al tratamiento en la primera hora. Hidratacin: Debe ser intravenosa en todos los pacientes con crisis severas o muy severas; o en pacientes con menor gravedad y que 102 / Manual de urgencias en Pediatra
no toleren la va oral. Si hay signos de deshidratacin o bajo gasto, aplicar bolo de 20 cc/kg de solucin salina. En las primeras 8 horas se sugiere incrementar el mantenimiento de lquidos en un 20%. Antibiticos: No recomendados de rutina. Monitorizacin de respuesta: La respuesta al tratamiento se debe monitorizar con el siguiente puntaje clnico: Tabla de puntaje clnico
Puntaje clnico para evaluar la respuesta al tratamiento de crisis asmtica 0 Sat. O2. Sonidos respiratorios Uso de msculos Accesorios Sibilancias espiratorias Estado Mental 93 a 100 % FiO2 21 % No Ninguno Ninguna Normal 1 < 93 % FiO2 21 % Moderados Moderados Moderadas Deprimido, agitado 2 < 93 % (FiO2 40 %) Disminuidos o ausentes Mximo Marcadas Coma
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Puntaje: > 5 Falla respiratoria inminente > 7 Falla respiratoria establecida. Todo paciente con puntaje de 5 ms, debe estar en UCI y debe tener monitoreo de oximetra continua, electrocardiografa continua y medicin de presin arterial invasiva. Criterios para el alta: Paciente asintomtico o con sntomas mnimos. Saturacin de O2 mayor de 92% sin oxgeno suplementario en las previas 4 horas.
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Educacin a la familia e instrucciones al egreso: Educacin y revisin de tcnica de administracin de B2 inhalados. Signos de alarma. B2 inhalados, 2 puff cada 4 horas. Completar ciclo corto de 3-5 das de corticosteroides. Revisin por consulta en 2 a 7 das. Manejo inicial de la crisis en el hogar: B2 agonistas, 2 puff cada 20 minutos por una hora. Si hay buena respuesta continuar cada 4 horas por 1 2 das. Si la respuesta es inadecuada o mala, iniciar corticosteroide oral (prednisona 1 mg/kg, mximo 60 mg) y acudir inmediatamente al servicio de Urgencias. Tablas de tratamiento Crisis leve:
Oxgeno B2 agonista Salbutamol IDM Salbutamol nebulizado Terbutalina nebulizada Bromuro de ipratropio Cortico esteroide Epinefrina subcutnea Salbutamol IV - Terbutalina IV Aminofilina No El B2 es inhalado nebulizado. 4 a 6 puff cada 20 minutos por 1 hora. (Revisar a los 20 minutos). 2.5 a 5.0 mg. ( 0.5 a 1 cc. disuelto en 3 cc. de Sln. salina) cada 20 min. por 3 veces (1 hora). 5 a 10 mg. (0.5 a 1 cc. 10 a 20 gotas) disuelto en 3 cc. Sln. salina cada 20 min. por 3 veces la primera hora. No Usualmente No. Considerarlos si vena recibiendo esteroide inhalado o no respuesta esperada en la primera hora. No No
No
Sulfato de mg. Seguimiento admisin
No
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Observar en urgencias por 1 hora y luego decidir alta, segn respuesta. Si no hay respuesta tratar como crisis moderada.
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Crisis moderada:
Oxgeno B2 agonista Salbutamol IDM Salbutamol nebulizado Terbutalina nebulizada Bromuro de ipratropio Cortico esteroide Epinefrina subcutnea Salbutamol IV terbutalina IV Aminofilina Sulfato de mg. Seguimiento admisin Si Sat. < 92 EL B2 es inhalado o nebulizado. 6 a 8 puff cada 20 minutos en la primera hora (revisar a los 10 min. de ltima dosis). 2.5 -5 mg (0.5 -1cc) disuelto en 3 cc Sln salina cada 20 minutos por tres veces (una hora). 5 -10 mg (0.5 -1cc 10 a 20 gotas) disuelto en 3 cc sln salina cada 20 minutos por 3 veces la primera hora. Se puede considerar segn la respuesta al inicio del B2. Prednisona oral 1mg/kg VO x 3 das o metilprednisolona IV 1 mg/kg No No
No No Si hay respuesta adecuada continuar manejo por 4 horas con B2 cada 1 a 2 horas; evaluar a las 4 horas.
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Crisis severa:
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Oxgeno B2 agonista Salbutamol IDM Salbutamol nebulizado Terbutalina nebulizada Bromuro de ipratropio Cortico esteroide
Si El B2 es inhalado nebulizado. 10 a 12 puff cada 20 minutos en la primera hora, revisar a los 10 min. de la ltima dosis. 2.5 a 5 mg (0,5 a 1 cc) disuelto en 3 cc de sln salina cada 20 min. por 3 veces por una hora. Revisar a los 10 min. De la ltima dosis. 5 a 10 mg c/20 min. Por 3 veces (1 hora) revisar a los 10 min. de ltima dosis. 2 a 4 puff 3 veces en la primera hora junto con el B2, 250 a 500 mcg. nebulizado 3 veces en 1 hora, aadido al B2. Prednisona oral 1mg/Kg. v.o Si hay vmito o intolerancia aplicar hidrocortisona 4 mg/kg /6h IV metilprednisolona 1mg /kg C/6 h IV. S. Como terapia opcional. En pte. que no responde a dosis mxima de B2 + anticolinrgico, esteroide y sulfato de Mg., previo al paso a UCIP. 0.01 mg/kg s.c c/ 20 min. por 3 dosis.
Epinefrina subcutnea Salbutamol IV Terbutalina IV Aminofilina Sulfato de mg. Seguimiento admisin
No
No Si. En el paciente que no responde adecuadamente luego de la primera hora de manejo. 30-50 mg / kg. Dosis nica IV. Siempre hospitalizar, segn evolucin definir traslado a UCIP o continuar manejo cada hora por 4 horas, luego cada 2 a 4 horas segn evolucin.
Falla respiratoria inminente:

Oxgeno B2 agonista Salbutamol nebulizado Alta concentracin 100%. Nebulizados.
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Terbutalina nebulizada
Salbutamol nebulizado contino. 2.5 a 5. mg C/10 min, una tras otra por 1 hora. En promedio 5 a 6 nebulizaciones por hora, revisar a los 10 min de ultima dosis. Terbutalina en nebulizacin continua (3 gotas por Kg en 10cc de salino para 1 hora) 5 a 10 mg c/10 min., una tras otra por 1 hora, revisar a los 10 min de ultima dosis. 250-500 mcg nebulizado 3 veces en la primera hora aadido al B2. Luego cada 4 horas. Hidrocortisona 4mg /kg c/4-6 h IV Metilprednisolona 1 mg / kg c/ 6 h IV. Previo a intubacion en UCIP. Salbutamol 7.5 a 10 mcg /kg bolo inicial y luego infusin 1-5 mcg/kg/min. (solo en UCIP). Terbutalina bolo inicial 10 mcg/kg y luego 0.1 a 4 mcg/ kg/ min. Considerar luego de dosis mximas de B2 y esteroides. Bolo inicial de 5 a 7 mg/kg y luego infusin de 0.7 a 1.1 mg/ kg/min. (Solo en UCIP). SI. 30-50 mg/ kg disuelto en sln salina pasar en 20 min. Dosis nica. (10 mg / cc). Traslado a UCIP.
Bromuro de ipratropio Cortico esteroide Epinefrina subcutnea Salbutamol IV terbutalina IV Aminofilina
Sulfato de mg Seguimiento admisin
bibliografa
Evidenced Based Clinical. Practice guideline for managing in acute exacerbation of asthma. Cincinnati Childrens Hospital Medical Center, 2002.
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NAEPP: Guidelines for diagnostic and management of asthma. Expert Panel Report, 2002. Recomendaciones para la atencin del paciente con Asma, Sociedad Espaola de Neumologa y Ciruga Torcica. RAMREZ M. Gua de manejo de la crisis asmtica en pediatra HUSVP, 2003.
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Apnea
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efinicin: Pausa respiratoria de ms de 15 segundos o de cualquier duracin si hay asociacin con palidez, cianosis o bradicardia. Debe distinguirse de las respiraciones peridicas normales, frecuentes en neonatos y lactantes menores. Apnea severa: Mayor de 20 segundos, acompaada de marcada palidez y/o cianosis, cambios en el estado mental, hipotona y bradicardia. Apnea del prematuro: Respiracin peridica del prematuro acompaada de pausas o episodios apneicos. Generalmente cesan a las 37 semanas de gestacin. Etiologa: Los grupos de alto riesgo son los recin nacidos pretrmino, lactantes menores de tres meses, lactantes desnutridos. Puede ser de origen central, obstructiva o mixta. Apnea central: Tumor de SNC, hipertensin intracraneana, hidrocefalia, inmadurez de SNC, sangrado intracraneano. Apnea obstructiva: Anillos vasculares, parlisis de cuerdas vocales, cuerpo extrao, crup, epiglotitis, membrana larngea, estenosis subgltica, posicional en los prematuros (flexin, hiperextensin del cuello), laringomalacia, traqueomalacia, atresia o estenosis de coanas, fstula traqueoesofgica, anomalas craneofaciales, hipertrofia de amgdalas. Apnea mixta: Sepsis, meningitis, encefalitis, convulsiones, choque, arritmias, prolongacin del QT, neumona, bronquiolitis, tosferina,
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displasia broncopulmonar, anemia, intoxicaciones, trastornos hidroelectrolticos. Clnica y laboratorio: La HC debe indagar por hechos que sugieran apnea significativa: Duracin mayor de 15 segundos, durante el sueo, palidez y/o cianosis, actividad convulsiva, hipotona, hora de la ltima ingesta de alimentos y relacin con las comidas. Siempre sugieren gravedad: fiebre, hipotermia, taquipnea, taquicardia o bradicardia, signos de choque, sndrome de dificultad respiratoria. La evaluacin diagnstica debe ser guiada por la HC completa y el EF; sin embargo son necesarias las siguientes ayudas diagnsticas bsicas: hemoleucograma completo, ionograma, glucometer, rayos X de trax, rayos X de cuello con tcnica de tejidos blandos en caso de apnea obstructiva, EKG. Otros exmenes (tamizaje para sepsis, puncin lumbar) de acuerdo con la evolucin y la HC. Tratamiento: Evaluacin, estabilizacin, ABC. Si hay apnea persistente o apnea severa recurrente, se debe intubar y dar ventilacin asistida, oxgeno suplementario, garantizar acceso IV e iniciar monitoreo EKG y pulsioximetra continua. Adems de la estabilizacin cardiorrespiratoria, el tratamiento es el de la causa de base. En la apnea del prematuro y descartadas otras etiologas, es til la aminofilina IV 1 mg/Kg. cada 6 horas. Si la HC referida por la madre es sugestiva de apnea y a pesar del EF completamente normal al ingreso a urgencias, se debe iniciar evaluacin diagnstica y observacin intrahospitalaria por un perodo mnimo de 24 horas.
bibliografa
SMITH M, Infant apnea spells En: Baldwin G. Handbook of pediatric emergencies, Third ed., Lippincott Williams Wilkins, Philadelphia. 2001: 280-282. TORREY S. Apnea en: Fleisher G, Ludwig S. Synopsis of pediatric emergency medicine. 4 ed., Lippincott Williams Wilkins, Philadelphia. 2002: 49-51.
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Apnea
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Neumona adquirida en la comunidad

Juan DaviD muoz zuluaga
Definiciones:
Neumona: Infeccin aguda del parnquima pulmonar (espacio alveolar). Neumona adquirida en la comunidad (NAC): Se adquiere fuera del mbito hospitalario, con un perodo de evolucin menor a 15 das, en un nio previamente sano, y que no ha sido hospitalizado en los 14 das previos al inicio de los sntomas, o que estuvo hospitalizado menos de 4 das. Bronconeumona: Infeccin respiratoria aguda que compromete las vas areas y el parnquima pulmonar. Neumona atpica: Su clnica corresponde a un complejo de sntomas que incluyen curso afebril , poco compromiso del estado general, frecuentemente con signos de obstruccin bronquial, producida generalmente por Micoplasma P., Chlamydia T., algunos virus y otros grmenes menos comunes. Neumona complicada: Su curso presenta otros efectos patolgicos sumados a la inflamacin alveolar, como el empiema o el absceso pulmonar.
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Etiologa: La causa es difcil de determinar. La edad del nio y la epidemiologa nos orientan a la posible etiologa: 0 - 20 das de edad: Escherichia Coli, Estreptococo del grupo B, Listeria Monocytogenes. 3 semanas - 3 meses de edad: Las bacterias ms frecuentes son Chlamydia trachomatis, neumococo. Los virus ms frecuentes son adenovirus, influenza, parainfluenza, VRS. 4 meses - 5 aos: Bacterias como Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma P., neumococo. Virus como adenovirus, influenza, parainfluenza, rhinovirus, VRS. 5 aos - adolescencia: Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma P., neumococo. Puntos claves: El estreptococo del grupo B y las bacterias Gram. negativas entricas, son los patgenos ms comunes en los neonatos. El neumococo es el germen ms comn en nios de 3 semanas a 3 meses de edad. Lactantes mayores de 4 meses y nios en edad preescolar, son afectados ms frecuentemente por virus (VRS). El neumococo es la bacteria ms frecuente despus del perodo neonatal. Mycoplasma P. y Chlamydia P. afectan nios preescolares y ms frecuentemente mayores de 5 aos y adolescentes. Bordetella pertussis debe tenerse en cuenta en los nios no vacunados. Mycobacteriun T. en nios de alto riesgo, desnutridos. Clnica: La HC debe incluir la edad del nio, estado de vacunacin, hospitalizaciones previas, exposicin a enfermedades infecciosas, viaje reciente, uso de antibiticos, presencia de enfermedades cardacas o pulmonares crnicas, inmunodeficiencias, enfermedades neuromusculares, sospecha de aspiracin de cuerpo extrao. 112 / Manual de urgencias en Pediatra
Los sntomas fuertemente predictores son fiebre, cianosis y ms de uno de los siguientes signos: taquipnea, quejido, tos, aleteo nasal, retracciones, crpitos, sibilancias, hipoventilacin. Sospeche neumona si hay taquipnea (FR mayor de 50/min. en lactantes de 2 a 12 meses de edad, mayor de 40 de 1 a 5 aos de edad, mayor de 30 en mayores de 5 aos) ms fiebre mayor de 38. Signos y sntomas de gravedad son letargia, anorexia, vmito, diarrea, dolor abdominal, irritabilidad, deshidratacin, aspecto txico. Diagnstico Laboratorio: En la mayora de los pacientes la identificacin del germen no es posible. Es importante determinar la etiologa en los pacientes con sntomas severos, los hospitalizados, y los que tienen neumona complicada. Nios escolares y adolescentes son capaces de producir esputo para Gram. y cultivo. La muestra adecuada debe contener ms de 25 leucocitos y menos de 25 clulas epiteliales escamosas por campo de bajo poder. Hay pruebas antignicas rpidas para VRS, parainfluenza 1, 2 y 3, influenza A y B, y adenovirus. La muestra se toma de la nasofaringe. No estn disponibles en muchos de nuestros hospitales. Muestras de nasofaringe para cultivo de bacterias son poco tiles, debido a la colonizacin por bacterias. Serologas Ig. M para Micoplasma y Chlamydia T., son costosas y muy a menudo hacen diagnstico retrospectivo tardo. Poco disponibles en nuestros hospitales. Cultivos para Micoplasma y Chlamydia no se recomiendan. El hemograma completo, la protena C reactiva y la sedimentacin, no diferencian infeccin bacteriana de viral, y se recomienda no medirlas por rutina.
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Despus del perodo neonatal, hay baja incidencia de bacteremia en nios, por lo que se recomienda solo tomar hemocultivos a los nios que tienen aspecto txico, sptico. Los rayos X de trax no permiten diferenciar etiologa. Consolidacin lobar ha sido asociada con infeccin por neumococo y los infiltrados intersticiales con infecciones virales. Sin embargo, la consolidacin lobar y los infiltrados intersticiales se han identificado en todos los tipos de infecciones (viral, bacteriana y mixta). No ordene rayos X de trax por rutina en nios con infecciones del tracto respiratorio inferior leves y no complicadas. Los rayos X estn indicados en pacientes con neumona prolongada, neumona grave, que no responde a los antibiticos, sospecha de neumona complicada, sospecha de cuerpo extrao, aspecto txico. Mida saturacin de oxgeno en nios con SDR, taquipnea, palidez, como indicadores de hipoxia. Tratamiento: Aseo de fosas nasales y aspirar secreciones. Manejo del dolor y la ansiedad. Oxigenoterapia: Indicada en todo paciente hospitalizado, tratando de mantener saturacin mayor de 92%. Se suministra hasta que la hipoxemia desaparezca. Soporte nutricional e hidratacin: Estimular la lactancia materna. Aporte de soluciones en tomas pequeas y frecuentes. Si no puede beber, colocar sonda nasogstrica para administrar los requerimientos en pacientes con SDR leve. En los pacientes con SDR severo, compromiso del estado de conciencia, FR mayor de 70 por minuto, colocar lquidos IV para evitar la bronco aspiracin, corregir la deshidratacin y reponer prdidas concomitantes. Si se sospecha y comprueba SSIHAD, considerar restriccin de lquidos al 80 % de los requerimientos basales. Nebulizaciones: Slo si hay sibilancias. No usarlas de rutina como terapia respiratoria. 114 / Manual de urgencias en Pediatra
No usar antitusivos, expectorantes, mucolticos, sedantes, sustancias oleosas ni vaporizaciones. No se benefician de terapia respiratoria (percusin, vibracin). El tratamiento se decide, basados en la edad del nio y en los aspectos clnicos y epidemiolgicos. La terapia con antibiticos se debe iniciar rpidamente en nios con sospecha de neumona bacteriana. La OMS recomienda uso de antibiticos en todos los nios con neumona en los pases subdesarrollados, por tener mayores factores de riesgo, mayor mortalidad por neumona, acceso a medicamentos limitado, no siempre disponibles medios diagnsticos adecuados, etc. La eleccin del antibitico es emprica, debido a que en pocas ocasiones el agente etiolgico puede ser aislado. Manejo hospitalario: La decisin de tratar hospitalariamente un paciente previamente sano, con NAC, se basa en: La clnica: Tiraje, taquipnea para la edad, pausa respiratoria o apnea, cianosis, saturacin de oxgeno menor de 92%, dificultad para alimentarse, estado txico, deshidratacin y vmito. Los hallazgos a los rayos X: Afectacin multifocal, derrame pleural, empiema, absceso, cavitacin o neumatocele. Presencia de factores de riesgo: Lactantes menores de 3 meses, enfermedad subyacente, manifestaciones extrapulmonares (endocarditis, sepsis, meningitis, artritis), incapacidad para cuidar al nio, desnutricin, alto riesgo de bacteriemia (leucocitos menores de 4000 o mayores de 20000, neutropenia), Esplenectomizados o inmunocomprometidos. Con base en la respuesta al tratamiento: Persistencia y/o empeoramiento de los sntomas luego de 48-72 horas de tratamiento ambulatorio correcto, necesidad de tratamiento IV por imposibilidad para mantener un adecuado estado de hidratacin (vmito, rechazo del alimento, EDA de alto gasto) o inadecuada observacin o supervisin por la familia.
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Manejo ambulatorio: Paciente previamente sano, con NAC, sin factores de riesgo, que no cumple los criterios de hospitalizacin enunciados anteriormente. Tratamiento antibitico Tratamiento ambulatorio: Sin criterios de hospitalizacin.
Edad 1a 3 meses De eleccin Alternativa
-Afebril: -Azitromicina por 5 das. Eritromicina por 2 -Claritromicina por 2 semanas. semanas. -Febril y/o hipoxemia: Hospitalizar. -Afebril: Eritromicina. -Febril: Amoxicilina. Trimetoprim sulfa. Penicilina Procanica. -Neumona atpica: Eritromicina. -Neumona clsica: Amoxicilina. Penicilina procanica. TMS. -Acetil cefuroxime -Amoxicilina clavulanato
3 meses a 5 aos
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Mayores de 5aos
-Neumona tpica: Azitromicina Claritromicina -Neumona clsica: Acetil cefuroxime Amoxicilina clavulanato
Tratamiento hospitalario: pacientes no crticamente enfermos.

Edad 1a 3 meses De eleccin Alternativa -Afebril: -Cefuroxime Eritromicina oral o IV. -Cefotaxime -Febril: -Ceftriaxona Ampicilina IV mas aminoglucsido IV.
3 meses a 5 aos.
-Penicilina cristalina IV. -Ampicilina IV.
-Cefuroxime -Cefotaxime -Ceftriaxona -Ampicilina sulbactam -Neumona atpica: Azitromicina Claritromicina. -Neumona clsica: Cefuroxime.
Mayores de 5 aos. -Neumona atpica: Eritromicina. -Neumona clsica o no hay respuesta a tto. ambulatorio: Penicilina cristalina.
Tratamiento hospitalario: pacientes crticamente enfermos.

Edad 1a 3 meses. De eleccin -Ampicilina ms aminoglucsido Alternativa -Ampicilina mas cefalosporina de 3 gen. -Oxacilina ms cefalosporina de 3 gen.
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3 meses a 5 aos.
-Cefuroxime. -Cefotaxime. -Oxacilina ms cloran- -Ceftriaxona. fenicol. -Si se sospecha estafilococo aureus agregar oxacilina o vancomicina (si es meticilino resistente). -Considerar asociar macrlido IV u oxacilina a la cefalosporina de 3 gen.
Mayores de 5 aos. -Cefuroxime. -Cefotaxime. -Ceftriaxona.
Nios menores de un mes con SDR, siempre debern ser hospitalizados con sospecha de neumona bacteriana hasta que se demuestre lo contrario. Hay que tomar hemocultivos, urocultivo y cultivo de LCR. El tratamiento es con ampicilina ms gentamicina o amikacina. Algunos autores sugieren triconjugado con ampicilina, gentamicina y cefotaxime.
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En pacientes con derrame pleural o en nios severamente desnutridos, iniciar tratamiento con oxacilina mas cefalosporina de tercera generacin, u oxacilina mas cloranfenicol o clindamicina mas cefalosporina de tercera generacin, mientras se tiene el resultado del Gram. o se asla el germen. Duracin del tratamiento: 7 a 10 das para neumonas no complicadas. Si se usan antibiticos IV, pasar a antibitico oral al tercer o cuarto da, momento en el cual se considera controlado el proceso neumnico. En neumonas atpicas la azitromicina se dar por 5 das, la eritromicina y claritromicina por 2 semanas. El derrame paraneumnico no complicado, usualmente mejora con el tratamiento antibitico de la neumona, sin necesidad de tubo a trax, pero se debe drenar con la toracentesis diagnstica. Para los casos sospechosos de neumona por estafilococo aureus sin empiema, dar mnimo 5 a 7 das de antibitico IV y completar 14 das mas por va oral. Si hay empiema por estafilococo aureus, dar 7 a 10 das antibiticos IV, seguidos por 14 das de antibitico oral, siempre y cuando se haya hecho drenaje completo. En caso contrario, dar antibitico oral por 4 semanas totales. En empiemas adecuadamente drenados, sin germen aislado, tratar con antibiticos IV hasta que el paciente est afebril como mnimo 7 a 10 das, y completar 1 a 3 semanas con antibitico oral. Sin embargo la duracin del tratamiento y la duracin de la hospitalizacin, se basan en la respuesta clnica, el agente etiolgico aislado, la susceptibilidad a los antimicrobianos, la gravedad de la enfermedad y la presencia de enfermedades concomitantes. Indicciones de hospitalizacin en UCI Neumona muy grave. Falla respiratoria inminente. 118 / Manual de urgencias en Pediatra
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Incapacidad para mantener saturacin de oxgeno mayor de 92% con una FIO2 mayor de 60%. Incremento en la FR y el pulso con SDR severo, con o sin aumento de la PCO2. Apnea o respiracin irregular. Paciente en choque. Los pacientes que no mejoran en cuidados intermedios con el tratamiento. Indicaciones de ventilacin mecnica Apnea. Esfuerzo respiratorio irregular. Respiracin paradojal. Hipoxemia persistente a pesar de FIO2 mayor de 60%. Signos de fatiga (agitacin, letargia, sudoracin, hipoactividad). Bradicardia. Profilaxis: La vacunacin contra rubola, varicela, tosferina y Haemophilus I. tipo B previene la neumona en nios. La vacuna heptavalente contra neumococo, ha disminuido la incidencia de enfermedad invasiva por neumococo. Se recomienda vacunar a todos los nios de 6 meses a 2 aos de edad contra el virus de la influenza, para disminuir las complicaciones, especialmente la neumona.
bibliografa
Klein J. Bacterial pneumonias. En: Feigin R, Cherry J. Textbook of pediatric infectious diseases. 4 edition. Volume 1. Philadelphia; 1998:273-284. Ostapchuk M, Roberts D. Community acquired pneumonia in infants and children. In: American Family Physician. September 1, 2004. Volume70, number 5: 899-908.
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Ahogamiento y casi-ahogamiento por inmersin

Definiciones:
Ahogamiento: Es una inmersin accidental o no accidental, y el paciente fallece en las primeras 24 horas. Casi-ahogamiento: El nio sufre una inmersin y sobrevive ms de 24 horas. Epidemiologa: La mayora de las inmersiones accidentales se presentan en nios, con mayor incidencia en nios escolares y adolescentes. La mayora de los adolescentes usaron alcohol o drogas antes de la inmersin. Las inmersiones ocurren ms frecuentemente en reas rurales (ros, quebradas, pozos), piscinas pblicas o privadas, nios pequeos que se sumergen en la baera de la casa. Sitio de la inmersin: 50% en piscinas, 9% en baeras, 8% en lagos, 4% en pozos, 2% en ros. En la mayora de los casos, el nio estuvo sin supervisin de un adulto no menos de 5 minutos. Fisiopatologa: La inmersin resulta en aspiracin de lquido en aproximadamente 85% de los casos (ahogamiento hmedo), y laringoespasmo en el restante 15% (ahogamiento seco).
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Ahogamiento y casiahogam. por inmersin
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El episodio de inmersin en agua dulce, causa dilucin del surfactante, alteracin de la tensin de la superficie alveolar, y por consiguiente atelectasias e hipoxemia. El lquido hipotnico se absorbe dentro de la circulacin, causando redistribucin del volumen sanguneo circulante. La hipotonicidad puede causar anormalidades electrolticas. La aspiracin de agua salada resulta en movimiento de lquidos y disminucin del volumen intravascular. El lquido aspirado hipertnico moviliza lquidos del espacio intersticial dentro del alvolo resultando en alteracin de la ventilacin-perfusin e hipoxemia. Clnica: Hiponatremia e hipokalemia por hemodilucin. Hemlisis secundaria. Colapso alveolar, atelectasias, hipoxemia y alteracin ventilacin-perfusin. Hemoconcentracin (ahogamiento en agua salada). Laringoespasmo agudo, sin aspiracin de agua en los pulmones, complicando al paciente con asfixia obstructiva. Alto riesgo de sndrome de dificultad respiratoria del adulto Acidosis respiratoria y metablica. Por la hipoxemia, alto riesgo de arritmias (taquicardia ventricular, fibrilacin ventricular, asistolia). Hipotermia. Necrosis tubular aguda. Encefalopata hipxica. Diagnstico Historia clnica: El pronstico depende de la temperatura del agua donde ocurre la inmersin, duracin de la inmersin, tipo y tiempo de inicio de tratamiento en el sitio de la inmersin (resucitacin cardiopulmonar) y tiempo para tener acceso a un hospital con experiencia en cuidado crtico. 122 / Manual de urgencias en Pediatra
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Obtener informacin acerca de los antecedentes personales (epilepsia, asma, enfermedad neurolgica y abuso de drogas psicoactivas). Obtener informacin que aclare el mecanismo de inmersin y resuelva la sospecha de trauma cervical o de crneo. Examen fsico: Monitoreo frecuente de signos vitales incluyendo temperatura y saturacin de oxgeno. Realizar examen fsico completo, luego de la reanimacin cardiopulmonar. Sospechar maltrato infantil. Reevaluar el paciente frecuentemente, porque su estado clnico puede cambiar rpida y agudamente. Tratamiento Prehospitalario: Retirar la vctima rpidamente del agua. Estabilizar la columna cervical. Iniciar resucitacin cardiopulmonar tan rpido como se pueda. Si la extraccin del agua se demora, iniciar respiracin boca-boca. Administre oxgeno suplementario tan pronto sea posible. No realizar maniobra de Heimlich a no ser que se sospeche una obstruccin por cuerpo extrao. Retirar la ropa hmeda y envuelva la vctima en sbanas secas. Tan pronto como se pueda, transporte el paciente al hospital ms cercano, ojal previo aviso telefnico del estado del paciente, tratamiento iniciado, hora posible de llegada, etc. En el servicio de urgencias: Va area: Asegurar que la va area no est obstruida. Si el paciente est en apnea, iniciar reanimacin cardiopulmonar. Inmovilizar la columna cervical. Colocar al paciente un monitor cardiopulmonar. Respiracin: Intubar los pacientes con cianosis, apnea, u otros signos de dificultad respiratoria, y pacientes sin reflejos protectores de va area por tener nivel de conciencia alterado.
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Realizar induccin de rpida secuencia incluyendo presin en el cricoides, si el paciente no est completamente inconciente. Iniciar soporte ventilatorio en UCI usando PEEP adecuado para mejorar la entrega de oxgeno. Evaluar frecuentemente la ventilacin, para descartar edema pulmonar que puede presentarse hasta 12 horas despus de la inmersin. Circulacin: Obtener acceso intravenoso o intraseo y administre solucin salina o Hartman, para alcanzar normovolemia. Pueden necesitarse grandes volmenes (30 a 40 ml/Kg) especialmente en casos de ahogamiento en agua salada. Utilizar soporte inotrpico luego de que el volumen intravascular sea restablecido, y el paciente contina hipotenso. Agregar glucosa a los lquidos intravenosos solamente cuando el paciente est hipoglicmico. Evaluacin neurolgica: Descartar TEC asociado. Colocar la cabecera elevada a 30 en posicin neutra. Controlar la temperatura. Colocar lquidos IV de mantenimiento. Tratamiento agresivo de las convulsiones. No se ha obtenido evidencia concluyente que el uso de esteroides, coma barbitrico restriccin de lquidos o hipotermia controlada, mejoren el pronstico neurolgico. Exposicin-temperatura: La inmersin en agua, as sea tibia, causa hipotermia. Retirar toda la ropa hmeda y cubra el paciente con sbanas tibias. Tomar la temperatura del paciente. Mantener el paciente en un ambiente trmico neutro, evitando causarle hipertermia, mediante el uso de colchas, lmparas de calor radiante, lmparas cuello de cisne, etc. Estabilizacin: Insertar un catter vesical para realizar monitoreo del gasto urinario. 124 / Manual de urgencias en Pediatra
Insertar una sonda gstrica en todos los pacientes intubados, cuando el paciente ya tenga temperatura corporal por encima de 32, para evitar desencadenar arritmias. Laboratorio y rayos X: Tomar PH y gases arteriales para evaluar estado cido bsico y ventilacin. Tomar ionograma, glicemia, BUN, creatinina, hemograma. Tomar estudios para descartar intoxicacin y nivel srico de alcohol en casos seleccionados, especialmente en adolescentes. Tomar EKG para evaluar la presencia de isquemia miocrdica y evaluar el intervalo QT. Ordenar Rayos X de trax para evaluar la presencia de consolidacin, neumotrax y edema pulmonar. Si hay sospecha de trauma cervical, tomar rayos X de columna cervical AP y lateral. Si hay sospecha de TEC, tomar TAC de crneo. Antibiticos: No se deben usar antibiticos profilcticos. Inmersiones en agua contaminada de alcantarilla tienen alto riesgo de infeccin, por lo que se recomiendan antibiticos de entrada. Casi-ahogamiento en baeras pueden necesitar cubrimiento antibitico para Pseudomonas aeruginosa. La presencia de fiebre con SDR sugiere neumona y hay que iniciar antibiticos. Se puede realizar aspirado traqueal para cultivo y Gram, ms hemocultivos, que permitan orientar la terapia antibitica. Ni el lavado broncoalveolar ni la terapia con surfactante han demostrado eficacia y mejora en el pronstico en los pacientes que sufren inmersin. Criterios de hospitalizacin: Pacientes con SDR, tos, disnea, cianosis, taquicardia, arritmias o alteracin del estado de conciencia. Pacientes que necesitaron reanimacin cardiopulmonar.
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Pacientes en que se sospeche maltrato infantil. Pacientes con politrauma asociado. Indicaciones de alta y seguimiento: Paciente asintomtico, sin requerir reanimacin cardiopulmonar, observacin por 6-12 horas y luego enviar a la casa. Examen fsico normal. Saturacin de oxgeno normal. Instrucciones sobre signos de alarma y cuando consultar nuevamente. Revisin en 24 a 48 horas o antes si es necesario.
bibliografa
Blaun R. Environmental emergencies. Emerg. Clin. North Am 1997; 15:451476. Sachdeva R. Near-drowning. Critical Care Clinics. 1999; 15: 281-296. Sarnaik A. Near-drowning. En: Fuhrman B., Zimmerman J. Pediatric Critical care. Second edition. St. Louis, Missouri; Mosby 1998:1190.
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Anafilaxia
Jaime Toro uribe
efinicin: Emergencia que pone en peligro la vida, por una reaccin sistmica de hipersensibilidad inmediata. La severidad de la reaccin puede variar desde leve hasta choque y muerte. La clsica respuesta anafilctica es una reaccin mediada por Ig. E, la cual ocurre despus de exponerse a un antgeno en un paciente previamente sensibilizado. El termino reaccin anafilactoide se refiere a una reaccin semejante, pero no mediada por Ig. E y no requiere exposicin previa. Etiologa: Picaduras de insectos. Medicamentos: Aspirina, cefalosporinas, ketoconazol, anfotericina, sulfas y vancomicina. Alimentos: Bananos, remolacha, chocolate, ctricos, clara de huevo, cacahuetes y mariscos. Productos del plasma: Inmunoglobulina, crioprecipitado, sangre completa, etc. Otros: Medios de contraste, productos biolgicos, ltex, insulina, enzimas, etc.
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Anafilaxia
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Clnica: Es muy variada; en general compromete los siguientes sistemas: ORL: Edema periorbitario, edema de los labios y la lengua, hiperemia conjuntival, epifora, rinorrea y estornudos. Sistema respiratorio: Retracciones, estridor, sibilancias y taquipnea. Sistema cardiovascular: Hipotensin, choque, arritmias y colapso cardiovascular. Sistema gastrointestinal: Nuseas, diarrea y vmito. SNC: Irritabilidad, confusin y cefalea. Piel: Rubicundez, prurito y sudoracin. La urticaria es caracterizada por lesiones grandes, irregulares, pruriginosas y eritematosas. El angioedema se caracteriza por lesiones dolorosas, profundas y con compromiso facial y periorbitario. El tiempo entre la exposicin y el inicio de los sntomas vara de minutos a horas, aunque normalmente ocurre en la primera hora. Tambin puede tener una presentacin bifsica, donde los sntomas reaparecen 12 horas despus de la reaccin inicial. Los sntomas de la anafilaxia varan desde reacciones leves como urticaria, hasta una reaccin catastrfica que comprometa mltiples sistemas y puede producir choque y muerte. Cualquier ruta de exposicin es posible y puede ser: oral, parenteral o inhalatoria. Diagnstico: Es clnico y generalmente hay historia de alergias. Medicin de tryptasa, la cual es liberada por los mastocitos y permanece alta hasta 24 horas posexposicin a un alergeno. Elevacin del hematocrito, para evaluar la presencia de hemoconcentracin. Ninguna prueba es especfica.
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Anafilaxia
Tratamiento Medidas generales: Rpida evaluacin y tratamiento. Descontinuar el factor precipitante. Permeabilidad de la va area y mantenimiento de la presin arterial (ABC). Oxgeno por mscara y monitorizacin continua. Torniquetes, si la reaccin es por inyeccin de medicamentos. Todo paciente con anafilaxia debe ser monitorizado por 24 horas, por el riesgo de anafilaxia tarda que puede aparecer 6 a 12 horas despus de la reaccin inicial. Medidas especficas: Epinefrina ampolla 1:1000; 0,01 cc/ kg. IM o IV. Se puede repetir cada 15 a 20 minutos hasta 3 veces. Si no hay respuesta, se coloca goteo de 0.1 mcg/kg/min., y se puede aumentar hasta 1.5 mcg/kg/min. segn respuesta del paciente, haciendo aumentos de 0.1 mcg. cada vez. Tambin puede usarse adrenalina (epinefrina) subcutnea, para demorar la absorcin de los medicamentos. Antihistamnicos: Difenhidramina (benadryl) 1 a 2 mg/Kg IM o IV, para pasar en 10 a 15 minutos para evitar la hipotensin que puede producir. Ranitidina: 1 mg/Kg IV, hasta 50 mg. Lquidos: Si persiste hipotenso, se colocan cristaloides 20 a 50 cc/Kg. IV en 1 hora. Broncodilatadores: Sirven para mejorar el broncoespasmo. B2 agonistas nebulizados. B2 agonistas inhalados. Esteroides: No tienen beneficio inmediato, pero pueden prevenir las reacciones bifsicas. Metilprednisolona: 1-2 mg/Kg. Hidrocortisona: 5 mg/Kg. Vasopresores: En caso de hipotensin refractaria.
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Anafilaxia
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Dopamina: 10-20 mcg/kg/min. Epinefrina: 0.1 mcg/Kg/min. Glucagn: 1 mg. IV cada 5 minutos, en caso de anafilaxia resistente a adrenalina que se da en pacientes que reciben B bloqueadores.
bibliografa
Kulick R, Ruddy R. Allergic emergencies. En: Fleisher G, Ludwig S. Textbook of pediatric emergency medicine. 3 ed. Baltimore: Williams and Wilkins; 1993. Mygind N. et al. Essential allergy. 2 ed. Oxford: 1996: 411-416. Ritter M, Lemanske R. Anaphylaxis. En: Fuhrman B, Zimmerman J. Pediatric Critical Care. 2 ed. St. Louis: Mosby; 1998: 1129-1140.
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Anafilaxia
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Displasia broncopulmonar
(DBP)
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efinicin: Enfermedad pulmonar crnica con falla respiratoria y dependencia al oxgeno y/o ventilacin mecnica. El riesgo es inversamente proporcional al peso al nacimiento. Es rara en neonatos que pesan ms de 1.500 gramos. Es ms frecuente en neonatos que pesan menos de 1.000 gramos, y que han requerido suplemento de oxgeno o ventilacin mecnica por sndrome de dificultad respiratoria, sin mejora en la primera semana, asociada a cambios progresivos tanto clnicos, patolgicos como radiolgicos. Etiologa y factores de riesgo: Deficiencia de surfactante en enfermedad de membrana hialina. Edema pulmonar: Membrana hialina, hipoproteinemia o flujo pulmonar aumentado (ductus arterioso persistente), aumento de lquidos. Exposicin a altas concentraciones de oxgeno y por tiempos prolongados. Ventilacin mecnica: Volutrauma, intubacin prolongada. Infeccin: Neumona neonatal, infeccin por ureaplasma urealiticum. Inflamacin: Presencia de neutrfilos con liberacin de proteasas, radicales libres de oxgeno, mediadores de inflamacin.
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Inmadurez del pulmn. Factores nutricionales con deficiencia de antioxidantes. Clnica Historia clnica completa: Se debe documentar el uso prenatal de esteroides por la madre. La edad gestacional, peso al nacer, score de Apgar, resucitacin inicial, necesidad de intubacin, uso de surfactante, duracin de la intubacin, tipo de ventilacin, duracin de la terapia de oxgeno suplementario. Historia familiar de asma, atopia, u otros hermanos con DBP. Exposicin a humo de cigarrillo. (Ver cuadro de diagnstico clnico). Diagnstico Diagnstico diferencial: Asma, bronquiolitis, enfermedad cardiaca congnita, malformacin adenomatoidea qustica, fibrosis qustica, fibrosis pulmonar idiomtica, infecciones, sndrome de aspiracin de meconio, aspiracin recurrente. Ayudas de laboratorio pH y gases arteriales: Hipoxia, hipercarbia, sin compromiso del pH. Electrolitos sricos: Aumento del bicarbonato por retencin crnica de CO2. Descartar hiponatremia, hipokalemia, hipocloremia por uso crnico de diurticos. Rayos X de trax: Hiperinsuflacion, enfisema, formacin de quistes, atelectasias, edema pulmonar, fibrosis y cambios cardiovasculares. La severidad de los cambios radiolgicos puede ayudar a predecir la severidad de la enfermedad. EKG: Hipertrofia ventricular derecha. Ecocardiografa: Estudio de la contractilidad, presencia de ductus arterioso persistente, hipertrofia ventricular derecha, signos de hipertensin pulmonar. 132 / Manual de urgencias en Pediatra
Cuadro de diagnstico clnico

Estadio I Das 2-3 Perodo Enfermedad aguda de base. Regeneracin. Clnica Taquipnea, cianosis con aire ambiente, quejido, puntaje de silverman alto. No mejora de la enf. de base. Aumento de parmetros ventilatorios, aumento de suplemento de oxgeno, presencia de DAP, infeccin sobreagregada, no ganancia de peso, edema pulmonar intermitente. Episodios de desaturacin, crisis de broncoespasmo, sibilancias, quejido espiratorio, aleteo nasal, retracciones, dependencia de oxigeno en menor cantidad, hipoventilacin marcada. Estable o puede desarrollar una falla respiratoria aguda y fallecer. Signos de HT pulmonar o falla cardiaca secundaria a un cor pulmonale, complicaciones como estenosis subglotica y traquomalacia. Desnutricin, defensas pulmonares afectadas, con predisposicin a infeccin por VRS.
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II
4-10
III
11-28
Transicin a la fase crnica.
IV
> DE 30 Enfermedad crnica.
Tratamiento Preventivo: Prevenir la prematurez, control prenatal, uso de uteroinhibidores.

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Uso de esteroides prenatal para todas las madres con trabajo de parto prematuro irreversible, menores de 35 semanas de gestacin. Administracin de surfactante en enfermedad de membrana hialina. Hipercapnia permisiva como estrategia ventilatoria, aceptando pH mayor de 7.2 y pCO2 elevado (50-100) con el fin de disminuir la presin inspiratoria pico y el barotrauma. Evitar el edema pulmonar, incluyendo tratamiento temprano y profilctico del ductus arterioso Disminuir exposicin al oxgeno. Soporte nutricional temprano, incluyendo suplemento de vitaminas antioxidantes y minerales (vitaminas A y E). Pacientes menores de 2 aos son candidatos para profilaxis contra virus respiratorio sincitial. Pacientes mayores de 6 meses de edad son candidatos para profilaxis contra el virus de la influenza. Medicamentos Diurticos: Para tratamiento de edema pulmonar, mejorando la mecnica pulmonar y el intercambio gaseoso. La furosemida tiene otros beneficios no diurticos, como efectos sobre la sntesis de prostaglandinas, vasodilatacin y mejora en la produccin de surfactante. Los efectos colaterales cuando la furosemida se usa por largo tiempo son: azotemia, ototoxicidad, disturbios electrolticos, prdida excesiva de calcio urinario, osteopenia, nefrocalcinosis. Los diurticos tiacdicos, usarlos en conjunto con diurtico ahorrador de potasio como la espironolactona. Se recomienda monitoreo rutinario de electrolitos en pacientes que reciben diurticos por largo tiempo. Hay que suplementar electrolitos cuando se usen diurticos por tiempo prolongado.
Broncodilatadores: Los 2 agonistas inhalados o nebulizados son efectivos para el tratamiento del broncoespasmo agudo. Su eficacia por largo tiempo es dudosa. Salbutamol es la droga de eleccin. Antagonistas muscarnicos, como el bromuro de ipratropio, son tiles como terapia adjunta, en pacientes que no responden al salbutamol. El cromoglicato es til por sus efectos antiinflamatorios y tiene pocos efectos colaterales Las metilxantinas, como la cafena y la teofilina, se usan en el tratamiento de la apnea, debido a sus efectos sobre el centro respiratorio, por tener leve efecto diurtico y mejorar la contractilidad diafragmtica. Vasodilatadores pulmonares: El suplemento de oxgeno es un efectivo vasodilatador y es la principal terapia para lactantes con hipoxia crnica o intermitente. Esteroides: Su uso es controversial en DBP. Pueden aumentar el riesgo de sepsis. Se usan por cortos periodos para destete del ventilador y permitir extubacin. Los esteroides por largo tiempo no son beneficiosos, incluyendo disminucin en la hospitalizacin, mejora en la supervivencia o reducida incidencia de DBP. Los esteroides inhalados pueden tener efectos antiinflamatorios, sin muchos efectos colaterales sistmicos, por lo que podran servir para prevencin y tratamiento, aunque estn en investigacin.
bibliografa
Hageman JR, ed. The pediatric clinics of North America: neonatology update. Philadelphia: WB Saunders, 1998. Jobe AH, Ikegami M. Prevention of bronchopulmonary dysplasia. Curr Opin Pediatr 2001; 13(2): 124-129.
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Emergencias cardiovasculares
Insuficiencia cardaca congestiva Choque. Generalidades Choque cardiognico Arritmias Crisis hipxicas Lactante con cianosis Fiebre reumtica Miocarditis Pericarditis Endocarditis infecciosa Sncope
Seccin
III
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Insuficiencia cardaca congestiva

rafael linCe varela
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efinicin: La insuficiencia cardiaca congestiva es un estado fisisopatolgico que se caracteriza por disfuncin circulatoria que lleva a entrega insuficiente de oxgeno y nutrientes a las clulas para mantener las necesidades metablicas. Etiologa: La alteracin circulatoria primaria es una disminucin en la contractilidad miocrdica. Las causas incluyen la ciruga cardiaca, la enfermedad cardiaca congnita, las arritmias, la hipoxia y la isquemia. Caractersticas clnicas: Las principales caractersticas incluyen taquicardia, taquipnea, hepatomegalia, cardiomegalia. Otras caractersticas son: diaforesis, dificultad para la alimentacin, falla en el crecimiento, ritmo de galope y pulsos dbiles. La congestin venosa pulmonar se manifiesta como disnea del ejercicio; en los lactantes esto se observa durante la alimentacin. Los nios pueden presentar ortopnea, acompaada de sibilancias y crpitos. Algunos pacientes tienen mltiples consultas por cuadros clnicos compatibles con asma o infecciones torcicas recurrentes. Estudios paraclnicos Radiografa de trax: Muestra tpicamente cardiomegalia y congestin venosa.
eMergencias cardiovasculares
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EKG: Puede ser normal. En insuficiencia cardiaca severa puede observarse alternancia elctrica. En miocarditis se observan alteraciones de la repolarizacin con bajo voltaje. Ecocardiografa peditrica: Es el examen ideal pero no se debe retrasar el manejo del paciente por esperar su realizacin. Su uso juicioso orienta el manejo de inotrpicos, vasodilatadores y lquidos. Manejo
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General Sentar al paciente para mejorar la dificultad respiratoria Suspender la va oral si hay dificultad respiratoria importante Humidificar el oxgeno y practicar pulsioximetra continua Tratar las causas asociadas como disrritmias Diurticos - De forma aguda aplicar furosemida 1mg/kg/dosis oral o intravenoso - De forma crnica: hidroclorotiazida, espironolactona y/o furosemida. - Monitorear electrolitos y funcin renal Vasodilatadores - Inhibidores de la enzima convertidora (IECA) teniendo la precaucin de que la primera dosis puede causar hipotensin por lo tanto hacer prueba con dosis menor: enalapril, captopril Beta bloqueadores - Mejoran la supervivencia (controlan el exceso de la actividad simptica, la cual contribuye al sndrome clnico de la insuficiencia cardiaca): carvedilol, metoprolol. - Deben ser iniciados bajo la supervisin del cardilogo pediatra. La dosis inicial es baja y se debe incrementar lentamente. Se debe monitorear hipotensin, bradicardia o empeoramiento de la insuficiencia cardiaca. 140 / Manual de urgencias en Pediatra
Digoxina: Dosis: 5-10 mcg/kg/da dividido en dos dosis. - Indicada para insuficiencia cardiaca de bajo gasto - La dosis intravenosa es 70% a 80% de la dosis oral. - Se debe disminuir la dosis en cardiomiopatas o cuando hay interaccin con otros medicamentos como amiodarona, quinidina, propafenona o carvedilol. - Est contraindicada en taponamiento cardiaco, bloqueo auriculoventricular y cardiomiopata hipertrfica. - Efectos esperados: acortamiento QTc (signo temprano), aplanamiento ST con disminucin y ensanchamiento de la T, disminucin de la frecuencia cardiaca. - Toxicidad: nusea, vmito, prolongacin del intervalo PR que puede progresar a bloqueo de segundo grado, bradicardia sinusal, taquicardia supraventricular, LAP o LVP (extrasstoles). - Puede requerir anticuerpos antidigoxina para la toxicidad que amenace la vida. - Se puede utilizar una sola dosis al da en pacientes mayores de dos aos. Manejo en cuidados intensivos - El ingreso a la unidad de cuidado intensivo debe ser considerado en pacientes con insuficiencia cardiaca severa o refractaria al tratamiento. - Considere siempre la instauracin de ventilacin mecnica que ayuda a disminuir las demandas cardiacas. - En pacientes refractarios a todo lo anterior se debe considerar el uso de la circulacin de membrana extracorprea (ECMO) o dispositivos de soporte ventricular. - Los inotrpicos para considerar en el manejo incluyen la dobutamina, dopamina, epinefrina y la milrinona. - Es importante lograr reduccin de la postcarga con medicamentos como el nitroprusiato, la nitroglicerina y la milrinona.
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- En todo recin nacido que se presente con sntomas de insuficiencia cardiaca o con colapso circulatorio, tenga presente el inicio temprano de infusin de Prostaglandina E1, incluso mucho antes de que se disponga de un diagnstico etiolgico preciso con ecocardiografa peditrica.
bibliografa
17
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Etapas
Choque. Generalidades
Jos ignaCio Duque marTelo
ndrome caracterizado por un estado de insuficiencia circulatoria aguda y generalizada, que provoca disminucin en el aporte de oxgeno y nutrientes a los tejidos en asocio con una mala perfusin tisular que si se prolonga en el tiempo produce la muerte. Fisiopatologa: El denominador comn a todos los tipos de choque es la disminucin absoluta o relativa del flujo sanguneo a los tejidos. Esto ocurre por alteracin en la precarga, postcarga o contractilidad cardiaca. Choque compensado: Se mantiene la perfusin a los rganos vitales y la presin arterial sistlica esta por encima del percentil 5. Choque descompensado: Fallan los mecanismos compensatorios y hay signos de mala perfusin orgnica, acompaada de hipotensin (presin arterial sistlica por debajo del percentil 5). Choque irreversible: Su diagnstico es retrospectivo al no haber respuesta a las medidas teraputicas instauradas. El reconocimiento de los factores predisponentes al choque, los signos clnicos tempranos y la teraputica adecuada en el tiempo es lo nico que puede disminuir en forma importante la mortalidad por choque.
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Tipos Choque hipovolmico: Es el ms frecuente, se produce por prdida de volumen circulante. Causas: - Prdida de agua y electrolitos (diarrea, vmito, poliuria) - Prdida de sangre (fracturas, trauma de trax, abdomen, sangrado digestivo) - Prdida de plasma (quemaduras)
Choque distributivo: Por mala distribucin del flujo sanguneo dentro de los rganos y en los vasos de capacitancia. La causa ms frecuente es la sepsis, adems puede ocurrir por anafilaxia o patologa del sistema nervioso central.
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Choque cardiognico: El defecto primario radica en un mal funcionamiento del corazn como bomba. Las patologas asociadas son las anomalas congnitas, miocarditis, arritmias. Choque obstructivo: Su etiologa es mecnica, por factores como el taponamiento pericrdico y el neumotrax a tensin que impiden la expulsin de un volumen sanguneo adecuado. Reconocimiento clnico: Los signos van a depender de la etiologa y la etapa del choque. Todos los choques presentan como evento final disfuncin miocrdica. En el choque hipovolemico hay palidez, frialdad, taquicardia, volumen de pulso disminuido, presin arterial convergente por aumento de la presin arterial diastlica y disminucin de la sistlica y por ultimo hipotensin generalizada. En caso de deshidratacin se puede encontrar adems enoftalmos, signo del pliegue y mucosas secas. La alteracin de la conciencia depende de la severidad del choque, desde irritabilidad hasta coma. En el choque distributivo en su fase inicial hay aumento de la frecuencia cardiaca y respiratoria, el llenado capilar es menor de 2 se144 / Manual de urgencias en Pediatra
gundos, la piel es caliente, el volumen del pulso est aumentado, hay presin arterial divergente por disminucin de la presin arterial diastlica. Si la causa del choque es por anafilaxia hay urticaria, angioedema, estridor, sibilancias, dolor abdominal o diarrea. En el choque neurognico predominan los signos de focalizacin neurolgica de tipo motor, sensitivo o de la conciencia y la disminucin de la presin arterial no se asocia con taquicardia. Todo paciente politraumatizado, consciente, que no se queje de dolor y que tenga poca movilidad, nos debe hacer pensar en l. En el choque sptico, la fascies del paciente y los signos de infeccin predominan sobre todo lo dems. Choque cardiognico cursa con palidez cutnea, aumento del llenado capilar, extremidades fras, pulsos filiformes con aumento de la frecuencia cardiaca, ritmo de galope, punto de mximo impulso desplazado a la izquierda, soplos, sibilancias, crpitos y hepatomegalia dolorosa, al igual que ingurgitacin yugular. El edema perifrico ocurre principalmente en miembros inferiores. Choque obstructivo: hay disminucin del tono de los ruidos cardiacos, ingurgitacin yugular, hipotensin; si hay neumotrax se encuentra timpanismo a la percusin y ruidos cardiacos desplazados. Exmenes de laboratorio: Se solicita pH y gases arteriales que mostrar acidosis metablica. Hay aumento del acido lctico mayor de 2 mmol/L. En los electrolitos hacer nfasis en el potasio, por su relacin con las arritmias, si es menor de 3,5 mmol/L o mayor de 5,5 mmol/L. La hipocalcemia ionizada se relaciona con disminucin de la contractilidad cardiaca. La hipo o hipernatremia se asocian con convulsiones. El hemograma muestra leucocitosis inicialmente, que es inespecfica, por la activacin del sistema adrenergico y liberacin de los neutrfilos de las paredes de los vasos sanguneos; su persistencia en el tiempo sugiere infeccin al igual que la leucopenia. La hemoglobieMergencias cardiovasculares
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na y el hematocrito se relacionan con la capacidad del transporte de oxgeno, se disminuye por hemorragia o hemodilucin y en casos de fuga capilar intensa como en el quemado y en pacientes con dengue hemorrgico sugiere disminucin del volumen intravascular y no un aumento real del hematocrito. El BUN y la creatinina son necesarias en todo paciente en choque, para el enfoque y seguimiento de los que hacen falla renal. Las plaquetas, el TP, TPT, son tiles en casos de pacientes multitransfundidos y con sospecha de CID. La radiografa de trax es til porque si hay cardiomegalia en un paciente en choque sugiere disfuncin miocrdica. El electrocardiograma es til sobre todo si hay pulso irregular o taquicardia con frecuencias cardiacas mayores de 200-220 latidos por minuto, para descartar la presencia de taquicardia supraventricular (TSV). La pulsioximetra puede dar lecturas errticas en el paciente en choque, puesto que su funcionamiento se basa en la onda del pulso. La ecocardiografia, la PVC, la presin arterial invasiva y la presin en cua de la pulmonar se utilizan solo en un tercer nivel de atencin. Todo paciente en choque debe se derivado a un tercer nivel de atencin, a excepcin del choque por diarrea o prdidas de lquidos que, generalmente, responden rpido. Manejo Choque hipovolemico: - Oxgeno al 100%, intubacin programada y no esperar a que el paciente presente paro. - Posicin supina, con piernas levantadas. Se contraindica el Trendelenburg en pacientes con TEC, porque aumenta el trabajo respiratorio y la presin intracraneal. - Controlar los sitios de sangrado, alinear y estabilizar fracturas, realizar suturas. 146 / Manual de urgencias en Pediatra
- Evitar la hipotermia, retirando la ropa hmeda, secando al paciente, utilizando cobija caliente, administrarle lquidos tibios. - Obtener dos accesos venosos supradiafragmticos, con el catter de mayor calibre para la edad y si no es posible acceder a una vena en 90 segundos o en tres intentos, utilizar un acceso intraseo. Si el paciente est intubado y hace paro se puede administrar adrenalina por el tubo traqueal (ver captulo de reanimacin). Cul cristaloide escoger? En caso de TEC prefiera la solucin salina 0,9% o soluciones hipertnicas. Considere el uso rpido de albmina. En caso de hemorragia severa prefiera la solucin de Hartmann para disminuir la probabilidad de acidosis metablica hiperclormica. A qu velocidad administrar? El primero y segundo bolos se aplican 20 cc/kg, en menos de 20 minutos. Si hay recuperacin se aplica otro bolo en una hora y se evala la respuesta hasta la recuperacin de los signos de bajo gasto. Si hay sangrado con hipotensin iniciar la administracin de cristaloides y solicitar sangre sin pruebas cruzadas en el orden siguiente: - Del mismo grupo y RH - Sangre O grupo RH negativo - Sangre O grupo RH positivo, si el paciente fue transfundido antes o es una mujer multpara, ya que cabe la posibilidad de que presente una reaccin transfusional severa. Por qu no responde el paciente a la reanimacin? - Por sangrado oculto o tercer espacio. - Diagnstico inadecuado de la causa del choque (choque neurognico o falla suprarrenal asociada, taponamiento cardaco, contusin miocardica, neumotrax a tensin). - Etapa muy avanzada del choque.
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Recordar siempre: Si la reanimacin no se hace en el momento adecuado el paciente puede fallecer a pesar de recuperarle la volemia, porque desarroll una falla orgnica mltiple. Aunque tenga una causa clara siempre realice un interrogatorio y examen fsico cuidadoso. El paciente tambin puede fallecer por sobremedicacin; est alerta a los signos de sobrecarga de lquidos.
bibliografa
ACEP/AAP The pediatric emergency course, 3rd ed, Washington DC 1998, ACEP/AAP. Bell LM: Shock. En Fleisher GR, Ludwig S: Textbook of pediatric emergency medicine, 4rd ed Philadelphia, 2000, LWW.
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Choque cardiognico
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lleva a entrega insuficiente de oxgeno y nutrientes a las clulas para mantener las necesidades metablicas. Compensado: La perfusin a los rganos vitales es mantenida por mecanismos compensatorios endgenos. Descompensado: Fallan los mecanismos compensatorios lo que resulta en hipotensin y alteracin de la perfusin tisular. La intervencin temprana es necesaria para prevenir progresin a un choque irreversible o un paro cardiorrespiratorio. Manifestaciones clnicas: Los signos y sntomas clsicos a menudo estn ausentes en las etapas tempranas debido a los mecanismos compensatorios. Los sntomas tempranos incluyen: Mala alimentacin, letargia, irritabilidad, disminucin en el gasto urinario. Los signos tempranos incluyen: Taquicardia en reposo o taquipnea, presin sistlica normal con presin de pulso estrecha, piel moteada, extremidades fras, llenado capilar mayor de dos segundos. Los exmenes de laboratorio muestran acidemia metablica o mixta, lactato elevado, hiperglucemia o hipoglucemia.
Definicin: Disfuncin circulatoria que
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Choque cardiognico
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En el examen fsico se observa ritmo de galope con hepatomegalia, cardiomegalia y dilatacin de las venas de cuello (es un signo difcil de evaluar en los neonatos y lactantes). Taquicardia.
Edad neonato 0-8 aos >8 aos Frecuencia cardaca/minuto > 200 > 180 > 160
Disminucin de pulsos perifricos, pulsos dbiles, extremidades fras, piel moteada, llenado capilar mayor de 2-3 segundos. Renal: disminucin en el gasto urinario, < 1ml/kg/hora. Sistema nervioso central: hipotermia, estado mental alterado, letargia, confusin, irritabilidad, delirium, coma. La hipotensin se define como la presencia de una presin sistlica por debajo del percentil 5 para la edad. < 80 mmHg 6 sem - 6 aos 70 + 2 x edad = percentil 5 90 + 2 x edad = percentil 50 Disminucin de 30% comparado con el estado prechoque
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Choque cardiognico
Etiologa: La alteracin circulatoria primaria es una disminucin en la contractilidad miocrdica. Las causas incluyen la ciruga cardiaca, la enfermedad cardiaca congnita, las arritmias, la hipoxia y la isquemia. Manejo Soporte respiratorio: Administrar oxgeno para mantener saturacin > 90% o una PaO2 > 60 mmHg
Luego de la estabilizacin del paciente con el oxgeno recuerde que los pacientes con cardiopatas congnitas ductus dependientes empeoran si se mantiene la saturacin elevada. En estos pacientes con fisiologa de ventrculo nico debe mantener saturaciones alrededor del 80%. Mantenga un bajo umbral para iniciar la ventilacin mecnica ya que esto reduce el trabajo respiratorio y las demandas cardiacas lo cual es mandatorio tener presente en choque cardiognico y sptico. Inicial: infusin de bolo de cristaloides de 20 ml/kg/ solucin salina lactato de Ringer y evale la respuesta de la frecuencia cardiaca, respiratoria, el llenado capilar, el sensorio y el gasto urinario. Recuerde que si su sospecha es principalmente de choque cardiognico utilice bolos de 5 a 10 cc/kg y aumente el tiempo de infusin. Considere el uso temprano de inotrpicos como la dopamina o la epinefrina. Considere el uso de soluciones isotnicas (albmina al 5% o al 25% o gelatinas o productos sanguneos s estn indicados). Si usted considera que el paciente requiere ms volumen es mandatorio el monitoreo de la presin venosa central. La contractilidad miocrdica y la postcarga deben ser especialmente evaluadas en los pacientes con choque cardiognico y siempre debe asegurarse de corregir el pH, la glucemia, el calcio y las anormalidades electrolticas. Considere una infusin de bicarbonato de sodio si el pH es < de 7,2 y usted tiene una PaCO2 < 40 mmHg. Repita los bolos de bicarbonato si es necesario.
Soporte hemodinmico: -
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Estudios paraclcos Hemoleucograma completo, recuento de plaquetas, pruebas de coagulacin, gases arteriales y venosos, electrolitos, glucosa, urea, creatinina, calcio ionizado, lactato, pruebas de funcin heptica. Hemocultivos si estn indicados Pruebas cruzadas Radiografa de trax
Monitoreo No invasivo Signos vitales cada 5-10 minutos inicialmente Presin arterial Pulsioximetra continua Monitor cardiaco continuo Sonda vesical para medicin de gasto urinario Gases arteriales Lnea venosa central para monitoreo de presin venosa central. Lnea arterial para muestras de gases arteriales y monitoreo continuo de presin arterial. Catter en la arteria pulmonar para gasto cardiaco por termodilucin. Catter para monitoreo continuo de la saturacin venosa mixta. Tratamiento especfico de la enfermedad precipitante. Sonda nasogstrica para disminuir el riesgo de aspiracin. Diurticos (furosemida) si es necesario para promover la diuresis. Observacin para la evolucin de disfuncin orgnica mltiple o signos de infeccin.
Invasivo
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Choque cardiognico
Manejo posterior
Si est indicado el paciente debe ser llevado a manejo quirrgico en las condiciones ms ptimas posibles. Discuta con su grupo la posibilidad de oxigenacin de membrana extracoprea (ECMO), baln de contrapulsacin artica o dispositivos de asistencia ventricular.
bibliografa
Allen HD, Gutgesall HP: Moss and Adams, Heart disease in infants, children and adolescents, Philadelphia, 2001, Lippincott Williams and Wilkins. Ferrieri P, Gewitz MH, Gerber MA: Unique features of infective endocarditis in children, Pediatrics 109(5):931-942, 2002. Goodacre S, McLeod K: Pediatric electrocardiography, BMJ June:1382-1385, 2002. Guntheroth WG: How to read pediatric ECGs, ed 3, St. Louis, 1992, Mosby. Park MK: The pediatric cardiology handbook, ed 2, St. Louis, 1997, Mosby. Park MK. Rudolph A: Congenital diseases of the heart: clinical physiologic considerations, New York, 2001, Futura Publishing.
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Choque cardiognico
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Arritmias
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as arritmias cada da son un motivo de consulta ms frecuente en las urgencias peditricas, no solo como comorbilidad de enfermedades de base de los pacientes sino que en la actualidad la supervivencia de estos a las cirugas cardiacas por cardiopatas congnitas es cada da mayor y esto conlleva a que un nmero importante de pacientes presenten en su evolucin distintos tipos de arritmias y se debe estar preparado para su manejo inicial en el servicio de urgencias y cuidado intensivo peditrico (tabla 1). Latidos atriales prematuros (LAP): Son comunes en nios y rara vez se asocian con enfermedad cardiaca (figura 1). Son causados por el uso de estimulantes, epinefrina, cafena, anfetaminas, digoxina, hipertiroidismo e hipoxia. En el electrocardiograma se puede observar ocasionalmente un complejo QRS ensanchado si conduce con aberrancia. Las salvas de LAP son TAE. (Taquicardia auricular ectpica).
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Arritmias
(Figura 1. Latidos atriales prematuros)

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Arritmias
Sinusal 90% atrios dilatados Postquirrgico de Senning/Mustard/ Fontan Miocarditis Toxicidad digoxina Usualmente corazn normal Postqx
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Flutter atrial TAE TU (JET) TV >70% corazn anormal Postqx Miocarditis Sndrome QT largo ATC Anfetaminas Catecolaminas Toxicidad digoxina < 250/min Retrgrada Normal 33% resuelven Antiarrtmicos Enfriamiento Normal pH, volumen antiarrtmicos Disociacin AV Algunas retrgradas Normal Ancho Ver texto
Tabla 1. Diagnstico diferencial de taquicardias en nios
TSV (reentrada)

Atrial de 250-400/min Bloqueo AV= 2:1,3:1,4:1 Ondas de flutter regulares Normal Digoxina Antiarrtmicos Cardioversin sincrnica Anormal pero constante >200/min fa<fv 200-300/min Ver texto
Clnica
Fiebre Sepsis Choque ICC Catecolaminas
Corazn normal 50% WPW 25% TRNAV Anomala de Ebstein
Frecuencia
< 200/ min
Lactante 300/min Nios < 240
Onda P
Normal
60% retrgrada
QRS
Normal
Normal o aberrante
Tratamiento
Causa de base
TSV: taquicardia supraventricular; WPW: Wolf Parkinson White; TRNAV: taquicardia por reentrada en el nodo AV; TAE: taquicardia atrial ectpica; TU: taquicardia de la unin; TV: taquicardia ventricular; fa: frecuencia atrial, fv: frecuencia ventricular; ATC: antidepresivos tricclicos.
Taquicardia paroxstica supraventricular (TSV): En los nios la presentacin ms comn es secundaria a una taquicardia por reentrada atrioventricular secundaria a una va accesoria (ej. Wolf Parkinson White) (figura 2). La sobreestimulacin con marcapaso o la cardioversin sincrnica electiva son el tratamiento de eleccin si no hay respuesta a los medicamentos. La TSV incesante o recurrente se puede manejar con una carga de esmolol seguida por una infusin continua o con un bolo de procainamida seguido por una infusin continua. El tratamiento a largo plazo vara e incluye manejo mdico con propanolol o flecainide o el cateterismo cardiaco para la ablacin con radiofrecuencia. Para el tratamiento de emergencia ver algoritmos para manejo de taquicardia. Arritmia sinusal: Es la variacin normal de la frecuencia cardiaca con la respiracin. Durante la expiracin se prolonga el intervalo RR y con bradicardias muy pronunciadas se pueden observar latidos de la unin o latidos de escape (figura 3). Bloqueo AV de primer grado: En el electrocardiograma se observa un intervalo PR mayor de lo normal para la edad y cada onda P es seguida por un complejo QRS. Hay que tener en cuenta que puede ser una variacin normal en un nio por lo dems sano. Las causas ms frecuentes incluyen la fiebre reumtica, toxicidad por digoxina,
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Arritmias
Figura 2. Taquicardia paroxstica supraventricular

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enfermedad de Lyme, difteria, cardiomiopatas, defecto septal interatrial, defecto septal interventricular, anomala de Ebstein y en el post quirrgico de ciruga cardiaca (figura 4).
Figura 3. Arritmia sinusal
Figura 4. Bloqueo AV de primer grado
Bloqueo AV de segundo grado Tiene dos presentaciones: 1. Mobitz I (Wenkebach): En el electrocardiograma se observa una prolongacin progresiva del intervalo PR hasta que una onda P no conduce, nuevamente hay que tener en cuenta que puede ser un hallazgo normal en un nio por lo dems sano (figura 5). 2. Mobitz II: En el electrocardiograma se observa un latido bloqueado sin prolongacin previa del intervalo PR. Las causas ms frecuentes incluyen la miocarditis, las cardiomiopatas, post quirrgico de ciruga cardiaca, enfermedad cardaca congnita y toxicidad por digoxina (figura 6). 158 / Manual de urgencias en Pediatra
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Arritmias
Figura 5. Bloqueo AV de segundo grado Mobitz I
Figura 6. Bloqueo AV de primer grado Mobitz II
Bloqueo AV de tercer grado (disociacin AV): En el electrocardiograma no se observa una relacin consistente entre la actividad atrial y ventricular, se encuentra una frecuencia atrial ms rpida y una frecuencia de escape ventricular o ritmo de la unin ms baja (figura 7). Se puede presentar de manera congnita en la transposicin corregida de las grandes arterias, en los hijos de madres con lupus eritematoso sistmico o idioptica. Las presentaciones secundarias o adquiridas se presentan en el post operatorio de ciruga cardiaca, en la miocarditis y el post infarto de miocardio. El manejo incluye el protocolo de reanimacin del ABC (establecer va area, respiracin y circulacin). Las decisiones de manejo estn determinadas por el ritmo de escape ventricular y la evidencia de sntomas.
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Arritmias
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La meta de la terapia busca incrementar la frecuencia cardiaca, mejorando la conduccin atrioventricular y soportando la presin sangunea. Se puede utilizar atropina, a 0.02 mg/kg/dosis, mximo dos dosis o una infusin de isoproterenol de 0.05-1mcg/kg/minuto. Si no se logra estabilizar la presin arterial se debe iniciar infusin de inotrpico como la dopamina y la epinefrina y se debe consultar rpidamente al cardilogo pediatra para instalar un marcapaso transvenoso o transcutneo. Latidos ventriculares prematuros (LVP): Pueden ser un hallazgo normal si su presentacin es aislada o representar mecanismos de hipoxia por irritacin ventricular. En el electrocardiograma no se observa onda P que preceda el latido y la configuracin del complejo QRS es diferente del complejo QRS regular (figura 8). Se debe realizar una investigacin exhaustiva si stas no desaparecen con el ejercicio, son multifocales, producen sntomas o se presentan en salvas de dos o ms. Taquicardia ventricular TV: Cuando se presentan tres latidos ventriculares prematuros juntos a una frecuencia de ms de 120 latidos/minuto, usualmente los complejos QRS son anchos. Es importante no asumir que es una taquicardia supraventricular con conduccin aberrante ya que el 95% de las taquicardias por complejos anchos son ventriculares (figura 9). (Ver algoritmos para manejo de taquicardia).
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Arritmias
Figura 7. Bloqueo AV de tercer grado
Figura 8. Latidos ventriculares prematuros
Figura 9. Taquicardia ventricular
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Algoritmo para lactantes y nios con taquicardia y signos de hipoperfusin
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Arritmias
AVB: Apoyo vital bsico
Algoritmo para lactantes y nios con taquicardia y signos de perfusin adecuada
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Arritmias
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bibliografa
Allen HD, Gutgesall HP: Moss and Adams, Heart disease in infants, children and adolescents, Philadelphia, 2001, Lippincott Williams and Wilkins. Ferrieri P, Gewitz MH, Gerber MA: Unique features of infective endocarditis in children, Pediatrics 109(5):931-942, 2002. Goodacre S, McLeod K: Pediatric electrocardiography, BMJ June:13821385, 2002. McDaniel N: Ventricular and atrial. Guntheroth WG: How to read pediatric ECGs, ed 3, St. Louis, 1992, Mosby. Park MK: The pediatric cardiology handbook, ed 2, St. Louis, 1997, Mosby. Park MK. Rudolph A: Congenital diseases of the heart: clinical physiologic considerations, New York, 2001, Futura Publishing.
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Arritmias
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Crisis hipxicas
rafael linCe varela
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Crisis hepxicas
aractersticas clnicas: Se caracteriza por incremento en la cianosis, hipernea (respiracin rpida y profunda), irritabilidad, llanto prolongado y sncope. El examen fsico revela la presencia de disminucin y/o ausencia del soplo eyectivo en el segundo espacio intercostal con lnea paraesternal izquierda secundario a un incremento en el cortocircuito venoarterial (derecha a izquierda) a travs del defecto septal interventricular (CIV) y disminucin del flujo hacia la arteria pulmonar por la obstruccin infundibular. Puede progresar hasta la prdida del conocimiento, presencia de convulsiones y muerte, aunque no es frecuente este tipo de progresin. Investigacin: No se debe realizar ningn tipo de examen en este momento, ya que esto conlleva un incremento en la agitacin del paciente y empeora el cuadro clnico. Tratamiento: Lograr un medio ambiente lo ms calmado posible y es imperativo que el paciente permanezca con sus padres mientras las condiciones clnicas lo permitan. Las crisis se pueden resolver estando el paciente cargado en brazos de sus padres con las piernas flejadas.
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Crisis hepxicas
La meta de la terapia es lograr el aumento en la resistencia vascular sistmica y disminuir la resistencia vascular pulmonar, lo cual disminuye el cortocircuito venoarterial (derecha a izquierda), esto se logra con la posicin de cuclillas (llevar las piernas del beb flejadas hacia el trax). Un bolo de lquidos de 20 cc/kg (solucin salina al 0.9% o lactato de Ringer) para aumentar el volumen circulante. Oxgeno para aumentar su distribucin. La sedacin es primordial y se logra con benzodiacepinas (midazolam o diazepam) las cuales se pueden administrar va oral, intranasal, rectal o intravenosa; tambin se puede utilizar la morfina (subcutnea o intravenosa) a dosis de 0.1-0.2 mg/kg. El uso de bloquedores tipo esmolol en bolo de 250-500 microgramos/IV en un minuto y luego en infusin continua a 50 microgramos/kg/minuto o bolo de propranolol intravenoso en dosis de 0.05-0.1 mg/kg/dosis en 10 minutos para lograr relajar el infundbulo pulmonar. Un bolo de bicarbonato de sodio para control de la acidosis metablica en dosis de 1 a 2 mEq/kg IV en 5 a 10 minutos. El uso de fenilefrina como estimulante puro para elevar la resistencia vascular sistmica en dosis inicial de 5 microgramos/kg/dosis seguido de una infusin continua de 0.1-4 microgramos /kg/minuto. Por ltimo la anestesia general para las crisis severas o prolongadas. Si se llega a esto ltimo se debe interconsultar al cirujano cardiovascular peditrico para definir el manejo urgente con correccin definitiva idealmente o en su defecto la implantacin de una fstula sistmico-pulmonar tipo Blalock-Taussig. Luego de la resolucin de la crisis el paciente debe ser evaluado en unidad de cuidado intermedio o intensivo y mientras se espera para el manejo quirrgico definitivo se puede utilizar el propranolol oral
como tratamiento profilctico en dosis de mantenimiento de 1 a 6 mg/ kg/da repartida cada 6 u 8 horas. Es importante recordar que la presentacin frecuente de las crisis hipxicas o el manejo inadecuado de stas pueden llevar a severas discapacidades e incluso la muerte en los nios.
bibliografa
Allen HD, Gutgesall HP: Moss and Adams, Heart disease in infants, children and adolescents, Philadelphia, 2001, Lippincott Williams and Wilkins. Ferrieri P, Gewitz MH, Gerber MA: Unique features of infective endocarditis in children, Pediatrics 109(5):931-942, 2002. Goodacre S, McLeod K: Pediatric electrocardiography, BMJ June:1382-1385, 2002. Guntheroth WG: How to read pediatric ECGs, ed 3, St. Louis, 1992, Mosby. Park MK: The pediatric cardiology handbook, ed 2, St. Louis, 1997, Mosby. Park MK. Rudolph A: Congenital diseases of the heart: clinical physiologic considerations, New York, 2001, Futura Publishing.
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Lactante con cianosis

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un color azul oscuro o prpura de la piel y las membranas mucosas. Se clasifica como central y perifrica.
Definicin: La cianosis es definida como
Cianosis central: Ms pronunciada en mucosa oral, lengua, labios y conjuntivas. Se asocia con ms de 5 grs de Hb. reducida por 100 ml de sangre. Usualmente asociada con baja saturacin de oxgeno. Menos aparente en el nio anmico y ms en el policitmico. Siempre es signo de gravedad. Cianosis perifrica: Afecta dedos de manos y pies, las mucosas permanecen rosadas. Puede ser originada por bajo gasto cardiaco con vasoconstriccin perifrica aumentada y extraccin de O2. Tambin puede ser originada por el fro ambiental. Puede ser signo temprano de hipoglucemia y sepsis. Etiologa: Considerar etiologa respiratoria si hay taquipnea, sndrome de dificultad respiratoria (retracciones, quejido, aleteo nasal). Si el paciente est taquipneico pero sin SDR, considerar etiologa cardiaca; igualmente si hay 2 ruido nico, ritmo de galope o soplo. Tambin sugiere etiologa pulmonar la respuesta (aumento de Sat O2) por encima de 93-94% al oxgeno.
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Las siguientes son las etiologas ms comunes en el servicio de urgencias: Apnea neonatal. Bronquiolitis Neumona bacteriana o viral Edema pulmonar Enfermedad cardiaca cianosante: (shunt intracardiaco): Recordar: 5T: Conexin anmala total de venas pulmonares, transposicin de grandes vasos, atresia tricuspdea, tetraloga de Fallot, tronco arterioso. Otras causas importantes: atresia pulmonar, anomala de Ebstein. - Metahemoglobinemia - Hipovolemia, shock, hipoglucemia, acidosis, policitemia. Evaluacin y manejo: Evaluacin y estabilizacin ABC, oxgeno suplementario, garantizar acceso IV, tomar PA en las cuatro extremidades. Evaluar y tratar hipoglucemia e hipocalcemia. Si hay acidosis, fiebre, sndrome de dificultad respiratoria, asumir como sepsis y tratar con antibiticos, mientras se aclara etiologa. Si la cianosis es perifrica: las causas ms probables son: choque, ICC, fro. Si la cianosis es central y la saturacin de oxgeno no mejora con O2 suplementario o es prcticamente invariable, se debe sospechar shunt fijo posiblemente intracardiaco. En estos casos se debe referir urgentemente al nio para evaluacin por pediatra cardilogo en un 3 nivel de atencin. No es recomendable el test de hiperoxia por el riesgo alto de producir cierre del ductus arterioso y deteriorar gravemente al paciente. El paciente se remite con el oxgeno necesario para mantener saturaciones entre 75% y 85%. Si es necesario se debe intubar al paciente. En estos pacientes se debe realizar urgentemente: EKG, Rx de trax, ecocardiografa. 170 / Manual de urgencias en Pediatra -
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Algunos hallazgos sugieren patologas especficas: Radiolgicos. Algunas cardiopatas tienen siluetas cardiacas tpicas: En huevo: transposicin de grandes vasos En bota: tetraloga de Fallot, atresia pulmonar En mueco de nieve: conexin anmala total. Cardiomegalia gigante: anomala de Ebstein (silueta de pared a pared) - Hiperflujo pulmonar: transposicin de grandes vasos, retorno venoso pulmonar anmalo (parcial), tronco arterioso. - Hipoflujo pulmonar: atresia tricuspdea con septum ventricular intacto, atresia pulmonar con septum intacto, tetraloga de Fallot, anomala de Ebstein, estenosis pulmonar crtica con defecto auricular septal. - Congestin venosa pulmonar: conexin anmala total, corazn izquierdo hipoplsico. Alteraciones electrocardiogrficas - Eje superior izquierdo: atresia tricuspdea - Eje izquierdo: atresia pulmonar - Marcada hipertrofia de aurcula derecha: anomala de Ebstein. En cualquier nio ciantico o acidtico en quien se sospeche cardiopata ductus dependiente, se debe iniciar infusin de prostaglandina E1, en infusin continua, a dosis de 0.01 a 0.1 mcg/kg/min, idealmente en UCI peditrica por el riesgo de apnea de origen central. Si la cianosis es central y hay respuesta a la aplicacin de oxgeno o hay dificultad respiratoria, lo ms probable es que se asocie a trastorno pulmonar (neumona, bronquiolitis, edema pulmonar secundario a ICC (ver captulos correspondientes). Todo lactante ciantico con hipoventilacin (esfuerzos ventilatorios disminuidos o ineficaces) asociada debe intubarse y recibir asistencia ventilatoria.
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bibliografa
Shamberger MS. Cardiac emergencies in children - Pediatr Ann 1996. 25:339344. Stack A: Cyanosis en: Fleisher GR, Ludwig S, Ed: Textbook of pediatric emergency medicine, 4 Ed, Philadelphia, 2000, LWW. PP.
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Manifestaciones clnicas
Fiebre reumtica
Clara ins riCo PosaDa
efinicin: La fiebre reumtica es una enfermedad autoinmune desencadenada por una respuesta humoral y celular inadecuada, luego de una infeccin de la orofaringe por cepas reumatognicas del estreptococo beta hemoltico del grupo A, en individuos genticamente predispuestos. Es ms frecuente en edad escolar. Es la causa ms comn de enfermedad cardiaca adquirida en nios y adultos jvenes en pases subdesarrollados
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Fiebre reumtica
Artritis: Es la ms frecuente, generalmente afecta articulaciones grandes, es migratoria, no deja secuelas. Carditis: Afecta ms o menos al 50% de los pacientes. Los signos clnicos de carditis son: taquicardia desproporcionada con respecto a la temperatura, soplos de insuficiencia mitral y artica, signos clnicos de pericarditis (frote pericrdico, dolor torcico y cambios en el EKG), cardiomegalia en Rx de trax, signos clnicos de ICC. Cuando se presenta, generalmente deja secuelas. Eritema marginado: Poco frecuente. Es un exantema eritematoso, se localiza en tronco, tiene aspecto de lesin serpiginosa, no es pruriginoso.
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Corea: De presentacin ms tarda que los otros sntomas, ms frecuente en nias prepberes. Se inicia con movimientos sutiles e inquietud motora. Ndulos subcutneos: Poco frecuentes, generalmente asociados en pacientes con carditis grave. Se localizan en superficies de extensin de articulaciones como las rodillas y los codos. Son firmes, no dolorosos y sin signos inflamatorios. Diagnstico: Criterios de Jones
Criterios mayores Carditis Poliartritis migratoria Eritema marginado Criterios menores Fiebre Artralgias Reactantes de fase aguda elevados Intervalo P R prolongado
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Fiebre reumtica
Corea Ndulos subcutneos
Debe existir adems la demostracin de una infeccin previa por Estreptococo del grupo A (cultivo, deteccin rpida de antgenos, anticuerpos elevados o en aumento). La presencia de dos criterios mayores o de uno mayor y dos menores confirma el diagnstico. Diagnstico diferencial: Con enfermedades del tejido conectivo como la artritis reumatoidea juvenil, entre otras. Tambin es importante diferenciarla de la endocarditis infecciosa, especialmente en pacientes con recada de fiebre reumtica. Tratamiento: Tratamiento de la infeccin: se recomienda la Penicilina Benzatnica IM 600.000 U en menores de 27 kg de peso. y 1.200.000 U en mayores de 27 Kg. o penicilina oral: 250 mg en lactantes 500 mg en los mayorcitos tres veces al da, durante 10 das. 174 / Manual de urgencias en Pediatra
En los pacientes alrgicos a la penicilina se recomienda la eritromicina 40 mg/Kg. da por 10 das. Tratamiento especfico Artritis: Salicilatos a dosis de 100 mg/kg/dia, dividido en 4 dosis. Debe controlarse funcin heptica para evitar toxicidad. La duracin del tratamiento depende de la respuesta del paciente y de la toxicidad que presente. Carditis: En casos de carditis leves donde no hay manifestacin de ICC se recomienda tratamiento con salicilatos. En la carditis moderada y severa se recomienda el tratamiento con esteroides tipo prednisolona 1-2 mg/kg/ da, durante dos o tres semanas y segn la respuesta clnica, se iniciar desmonte paulatino. La ICC debe tratarse segn las pautas recomendadas en el captulo correspondiente. Corea: el tratamiento ms recomendado es el haloperidol a dosis de 1-3 mg/ da dependiendo de los movimientos coreicos. Otra alternativa es el cido valproico a dosis de 20-30 mg/kg/da, dividido en 3 dosis, con reduccin gradual despus de tres semanas sin sntomas. Profilaxis: Debe realizarse con penicilina benzatnica a las dosis recomendadas cada 15 das durante los dos primeros aos luego del evento inicial y cada 21 das en los aos siguientes. Criterios para suspensin de profilaxis: En pacientes sin historia de carditis, se suspender a los 18 aos si el evento ocurri en la edad preescolar o escolar. En episodios tardos 5 aos despus de la ultima recada. En pacientes con compromiso cardiaco la profilaxis se recomienda durante toda la vida. Pronstico: Las secuelas valvulares son el estigma de la fiebre reumtica en adultos jvenes, constituyendo un grave problema mdico, social y econmico. En los casos de artritis y corea el pronstico es excelente y generalmente son autolimitadas.
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Fiebre reumtica
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bibliografa
Ayoub E. Acute rheumatic fever. In: Emmanouilides GC, ed. Moss and Adams heart disease in infants, children, and adolescents including the fetus and young adult, 5th ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1995:1400-1416. Lennon D. Acute rheumatic fever. In: Feigin R, Cherry J, editors. Textbook of pediatric infectious diseases. 4th ed. Philadelphia (PA): WB Saunders, 2004:371-84. Steer AC, Carapetis JR, Nolan TM, et al. Systematic review of rheumatic heart disease prevalence in children in developing countries: the role of environmental factors. J Paediatr Child Health 2002; 38: 229-34. World Health Organization. Rheumatic fever and rheumatic heart disease. Report of a WHO Expert Consultation; 2001 Oct 29-Nov 1; Geneva.
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Fiebre reumtica
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Miocarditis
efinicin: La miocarditis es una enfermedad inflamatoria infiltrativa del miocardio, con necrosis o degeneracin, en ausencia de enfermedad isqumica o antecedente traumtico directo o indirecto. Etiologa: Es variada. En pediatra la causa ms frecuente es la infecciosa, siendo los principales agentes implicados los virus. Entre los ms frecuentes estn: Coxsackie A y B, Eco virus, adenovirus, VRS, Influenza A y B, Ebstein Barr, Varicela, entre otros. Cuadro clnico: En la miocarditis, se presenta un amplio espectro de manifestaciones clnicas que van desde el paciente asintomtico cardiovascular en el entorno de un proceso viral respiratorio hasta un cuadro clnico de choque cardiognico. La mayora de los nios presentan un estado febril agudo con taquicardia desproporcionada para la temperatura o evidencia electrocardiogrfica de alteracin miocrdica, dolor torcico y sensacin de palpitaciones. A medida que la enfermedad avanza, puede aparecer astenia, adinamia y disnea. Adems se encontrarn pulsos perifricos rpidos y disminuidos, taquicardia, ritmo de galope, estertores sibilantes y crepitantes, hepatomegalia. Pueden presentarse tambin arritmias de difcil manejo.
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Miocarditis
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Ayudas diagnsticas Rx de trax: Cardiomegalia generalmente izquierda o global. Redistribucin del flujo hacia los vrtices y congestin veno-capilar pulmonar. Signos radiolgicos de edema pulmonar agudo. En casos hiperagudos la radiografa inicial puede no mostrar cardiomegalia. Electrocardiograma: Los hallazgos son inespecficos, es frecuente encontrar bajo voltaje generalizado del QRS, cambios en el segmento ST, trastornos de la repolarizacin y prolongacin del segmento QT. Tambin es til para valorar la presencia de arritmias. Ecocardiograma: Es la herramienta diagnstica ms importante, porque permite una evaluacin objetiva del tamao, dimensiones, motilidad, funcionalidad y contractilidad cardiaca. Laboratorio: Pueden presentarse elevaciones de la enzima CPK fraccin MB, tambin de la troponina I. Puede presentarse tambin leucocitosis con linfocitosis y aumento de la sedimentacin y PCR. Biopsia endomiocrdica: Es un examen til, considerado como el patrn de oro porque permite el diagnstico del proceso inflamatorio, aunque su papel permanece controversial. Diagnstico diferencial: Con entidades que producen sndrome sibilante agudo como asma y bronquiolitis. Tambin debe hacerse diagnstico diferencial con el sndrome de la coronaria izquierda anmala y otras causas de choque cardiognico como sepsis. Tratamiento: Todo paciente con diagnstico de miocarditis debe ser manejado en un hospital de III nivel y segn la severidad del compromiso cardiovascular debe hospitalizarse en una UCI peditrica, para realizar tratamiento de soporte hemodinmico, posiblemente ventilatorio y para un monitoreo estrecho. Medidas generales: Reposo absoluto. Oxgeno: A todo paciente debe garantizrsele una adecuada oxigenacin, inicialmente con FiO2 al 100%. El objetivo es mantener una 178 / Manual de urgencias en Pediatra
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Miocarditis
Sat de O2 > de 95% por el mtodo que sea necesario segn el estado del paciente. Acceso vascular: Adems de garantizrsele dos venas de buen calibre al paciente con miocarditis, debe idealmente colocrsele un catter venoso central y una lnea arterial, tanto para administracin de medicamentos como para monitoreo hemodinmico. Todo paciente con miocarditis debe tener un adecuado estado metablico, hidroelectroltico y cido bsico. Bolos de cristaloides: Los bolos de cristaloides en estos pacientes no se aconsejan de entrada porque pueden empeorar su estado de congestin vascular. En los casos en los que el paciente no presente signos de congestin vascular y existan dudas de la volemia pueden aplicarse bolos de 5 a 10 cc/Kg., pasados muy lentamente (30 min.) con vigilancia estricta. Diurticos: Se recomienda su uso cuando existen signos de congestin vascular. Los ms usados son los diurticos, tipo furosemida en una dosis de 1 mg/kg/dosis cada 6-12 horas, evaluando cada paciente en particular. Inotrpicos: El tipo depender del estado hemodinmico que presente el paciente: No se recomienda el uso de digitlicos en el paciente con miocarditis, por mayor riesgo de intoxicacin. Paciente con disfuncin miocrdica sin hipotensin: Dobutamina en dosis de 5-10 mcg/Kg/min.inicialmente. Paciente con disfuncin miocrdica con hipotensin: Dopamina en dosis de 5-15 mcg/kg/min. asociado con dobutamina a las dosis mencionadas anteriormente. Pacientes con hipotensin refractaria: Adrenalina en dosis de 0.51.5 mcg/kg/min, asociado con dobutamina. Otra opcin teraputica son los inhibidores de la fosfodiesterasa, tipo milrinona a dosis de 0.5 mcg /Kg/min, que se adiciona a los medicamentos anteriores para pacientes que no han tenido una adecuada
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Miocarditis
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respuesta, siempre teniendo en cuenta que su accin es mas demorada. En los pacientes refractarios al tratamiento anterior, la opcin teraputica es la oxigenacin con membrana extracorprea (ECMO). Control de arritmias: generalmente se presentan arritmias ventriculares y se recomienda para su tratamiento la lidocana y en caso de persistencia, cardioversion elctrica. En arritmias ventriculares de difcil manejo puede utilizarse la amiodarona en infusin continua hasta el control total de la arritmia. Medidas especficas Inmunomodulacin: Aunque este punto an es controversial, algunos autores recomiendan el uso de gamaglobulina humana a dosis de 2 gr/kg/da en infusin continua durante 24 horas. Existen investigaciones con el uso de inmunosupresores en pacientes con miocarditis resistentes o crnicas, pero aun no existen datos definitivos que recomienden su uso. Pronstico: A pesar de los avances en el tratamiento y soporte de los pacientes con miocarditis la mortalidad sigue siendo muy elevada y en general se considera con mejor pronstico cuando la enfermedad tiene una presentacin hiperaguda.
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Miocarditis
bibliografa
Shamberger MS. Cardiac emergencies in children, Pediatr. Ann 1996, 25:339344.
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Pericarditis
rafael linCe varela
tiologa: Las infecciones son la causa ms comn. Usualmente los agentes etiolgicos son virus como enterovirus, coxsackie virus, adenovirus, citomegalovirus, influenza A y B, sarampin, rubola, papera, hepatitis A y B, varicela zoster y virus de la inmunodeficiencia humana. Tambin puede presentarse secundario a infecciones bacterianas (en nuestra experiencia es frecuente en sepsis por estafilococo aureus), hongos, micobacterias, espiroquetas, protozoos y parsitos. Las enfermedades vasculares del colgeno especialmente lupus eritematoso sistmico y la artritis reumatoidea juvenil. Enfermedades oncolgicas y/o secundaria a complicaciones de la quimioterapia o la radiacin. Sndrome postpericardiotoma por ciruga cardiaca (lo vemos ms frecuentemente en pacientes despus de correccin de defecto septal atrial). Uremia (secundaria a insuficiencia renal crnica). Caractersticas clnicas - Fiebre. - Dolor precordial que empeora con el decbito supino y mejora al sentarse.
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Pericarditis
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- Frote pericrdico el cual puede no presentarse en pacientes con derrames importantes. - Ruidos cardiacos alejados. - Los signos de taponamiento cardiaco incluyen: taquicardia, distensin de venas de cuello, pulso paradjico y hepatomegalia. Estudios paraclnicos Electrocardiograma: Puede ser normal o mostrar bajo voltaje del QRS, elevacin del segmento ST, cambios en la onda T. Rayos X de trax: Muestra cardiomegalia con congestin venosa pulmonar. Ecocardiografa: Es la prueba de oro para el diagnstico de derrame pleural y taponamiento cardiaco. La ecocardiografa muestra cambios tempranos, mucho antes de que se detecten los signos clnicos de taponamiento. Manejo Resucitacin con el ABC. Optimice precarga con volumen. Nunca utilice diurticos ni digitlicos. La pericardiocentesis es mandatoria para taponamiento cardiaco (nunca espere la realizacin de la ecocardiografa si su sospecha clnica es sta). La pericardiocentesis se puede realizar bajo visin ecocardiogrfica con puncin y paso de un catter tipo cola de cochino. Si su sospecha es de infeccin bacteriana o un derrame loculado considere la pericardiotoma quirrgica o ventana pericrdica. Siempre recuerde tomar muestras para cultivo y citologa. Trate siempre la condicin mdica que llev al derrame. El cido acetil saliclico y los esteroides estn indicados en el manejo de la pericarditis no infecciosa.
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Pericarditis
- Tenga extrema precaucin con el uso de los diurticos ya que disminuyen la precarga y enmascaran o empeoran un taponamiento cardiaco. - Se debe hacer seguimiento estricto de estos pacientes por la posibilidad de desarrollo tardo de pericarditis constrictiva. - Terapia antibitica emprica con oxacilina y ceftriaxona o cloramfenicol, intravenosos.
bibliografa
Allen HD, Gutgesall HP: Moss and Adams, Heart disease in infants, children and adolescents, Philadelphia, 2001, Lippincott Williams and Wilkins. Ferrieri P, Gewitz MH, Gerber MA: Unique features of infective endocarditis in children, Pediatrics 109(5):931-942, 2002. Goodacre S, McLeod K: Pediatric electrocardiography, BMJ June:1382-1385, 2002. McDaniel N: Ventricular and atrial. Guntheroth WG: How to read pediatric ECGs, ed 3, St. Louis, 1992, Mosby. Park MK: The pediatric cardiology handbook, ed 2, St. Louis, 1997, Mosby. Park MK. Rudolph A: Congenital diseases of the heart: clinical physiologic considerations, New York, 2001, Futura Publishing.
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Pericarditis
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Endocarditis infecciosa
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efinicin: Es una enfermedad inflamatoria de origen infeccioso, que afecta el endocardio o el endotelio vascular de un corazn con malformaciones (congnitas o adquiridas) o estructuralmente sano. Patognesis: Se requieren dos factores importantes para que se produzca la enfermedad: La anormalidad estructural del corazn o de las grandes arterias con la consecuente alteracin en la turbulencia, generando as dao endotelial y formacin de un trombo de fibrina y plaquetas (asptico) y la presentacin de una bacteriemia producida por manipulacin dental, cateterismo o ciruga genitourinaria, endoscopia de las vas digestivas bajas, broncoscopia, venopunciones repetidas, entre otras, generando as la formacin de un trombo sptico. En el corazn estructuralmente sano, los factores implicados dependen del agente etiolgico (alta virulencia). Entre los factores predisponentes mas frecuentes se encuentran: todas las cardiopatas congnitas excepto la CIA tipo osteum secundum, las cirugas cardiacas previas (paliativas o definitivas), las cardiopatas adquiridas, las inmunodeficiencias congnitas o adquiridas, la drogadiccin IV y el uso de catteres centrales por tiempo prolongado.
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Etiologa: Los germenes causales se agrupan en dos:
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Alta virulencia: S. aureus, neumococo, algunas bacterias gram negativas y algunas cepas de Estreptococo beta hemoltico. Baja virulencia: Estreptococo viridans, enterococo, hongos, difterioides, grupo HACEK (Hemofilus, Actinobacilus, Cardiobacterium, Eikenela y Kingela) siendo de este grupo el Hemofilus el germen que ms afecta a los pacientes peditricos. Cuadro clnico: El cuadro clnico vara, dependiendo de la virulencia del agente causal, siendo el producido por los germenes de alta virulencia un cuadro de inicio ms agudo, con mayor deterioro clnico y con mayor compromiso del estado general. Adems como caracterstica muy importante de este tipo de germenes encontramos que es ms frecuente la endocarditis izquierda y por lo tanto el embolismo sistmico siendo el SNC el principal rgano blanco. En general el cuadro clnico se compone de: - Sntomas txico-infecciosos: fiebre, sudoracin, escalofros, dolor torcico, artralgias, mialgias, prdida de peso, astenia, adinamia. - Fenmenos vasculticos: manchas de Roth, lesiones de Janeway, ndulos de Osler, hemorragias en astilla y hematuria. - Anemia hemoltica de origen autoinmune. - Fenmenos emblicos. - Alteraciones cardiovasculares secundarias al dao inducido por las vegetaciones: soplos de aparicin reciente y cambiantes, falla cardiaca, etc. Diagnstico: El diagnstico se establece basndose en criterios mayores y menores. Criterios mayores: Hemocultivos positivos: aislamiento de un germen tpico de endocarditis en dos hemocultivos tomados en tiempo diferente o presencia de otros microorganismos que se cultivan persistentemente en sangre. 186 / Manual de urgencias en Pediatra
Evidencia de compromiso del endocardio: Clnica: soplos de aparicin reciente o diferentes a los ya existentes. Ecocardiografa positiva: masa compatible con vegetacin, absceso o dehiscencia parcial reciente de una prtesis. Criterios menores: - Malformaciones cardiovasculares congnitas o adquiridas. - Fiebre mayor de 38 grados. - Fenmenos vasculticos - Alteraciones inmunolgicas. - Hemocultivos positivos que no renan los criterios mayores. - Hallazgos ecocardiograficos compatibles con endocarditis pero que no renen los criterios mayores. - El diagnstico se hace con dos criterios mayores, un criterio mayor y tres menores o cinco menores. Tratamiento Medidas generales: Reposo, oxigeno, dieta con adecuado aporte proteico calrico, mantener un adecuado balance hidroelectroltico. Medidas especificas: manejo de la falla cardiaca con diurticos, inotropiocos y vasodilatadores segn cada caso especfico. Tratamiento antibitico: En el paciente que no tiene un cuadro clnico agudo y en quienes los hemocultivos van negativos, pueden esperarse 48 horas o ms mientras se toman nuevos cultivos, para el inicio de los antibiticos. La duracin del tratamiento antibitico depende del germen aislado, sin embargo se recomienda entre 4 a 8 semanas de antibiticoterapia. El tratamiento antibitico emprico recomendado para pacientes con vlvula nativa y sin germen aislado (mientras llega el resultado de los hemocultivos) y de instauracin subaguda es: P. cristalina (200.000 a 300.000 U/kg/da dividido en seis dosis) mas gentamicina (7.5 mg/ kg/da dividido en tres dosis). Cuando el cuadro clnico es de inicio agudo, se recomienda tratamiento con oxacilina (100-200 mg/kg/da
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dividido en cuatro dosis) ms gentamicina a las dosis anteriormente recomendadas. Tratamiento quirrgico: Tiene las siguientes indicaciones: Falla cardiaca persistente y refractaria al tratamiento medico, obstruccin valvular significativa, cuadro toxinfeccioso persistente a pesar de adecuado tratamiento antibitico despus de siete das, extensin de la infeccin a estructuras vecinas con formacin de abscesos en las vlvulas, el miocardio o el pericardio, vegetacin de gran tamao, persistente, mvil en la cual el riesgo de embolizacion es muy alto, prtesis inestables, dos o mas episodios de embolizacion perifrica. Profilaxis: Est indicada en todos los nios que tengan factores predisponentes y que sean sometidos a factores precipitantes: manipulaciones o tratamientos odontolgicos, cateterismos o cirugas genitourinarias, endoscopias de las vas digestivas bajas, cirugas de senos para nasales, adenoides, amgdalas, endoscopia de vas areas con broncoscopio rgido, quemaduras extensas, venopunciones repetidas en hospitalizaciones prolongadas. Se recomienda el esquema de amoxicilina 50 mg/kg/da dosis nica, administrada una hora antes del procedimiento. Si existe alergia a la penicilina, se utilizar eritromicina 20 mg/kg o claritromicina 7.5 mg/kg o clindamicina 10 mg/kg, una hora antes del procedimiento.
bibliografa
Allen HD, Gutgesill HP, Clark EB, et al, eds Moss and Adams Heart Disease in Infant, Childrens and adolescents, 6 ed. Baltimore: LWW, 2001. Ferreiri P, Gewitz MH, Gerfer MH, et al. Unique features of infective endocarditis in childhood. Circulatio. 2002; 105: 2115. Gewitz MH. Prevention of bacterial endocarditis Curr Opin Pediatr 1997; 5:518.
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Diagnstico y evaluacin
Sncope
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efinicin: Prdida sbita de la conciencia y el tono muscular, ocasionada por disminucin en la perfusin cerebral y por lo tanto del flujo de oxgeno y glucosa al cerebro. La historia clnica, el examen fsico y el EKG son generalmente suficientes para establecer el diagnstico. Usualmente es benigno, las causas ms frecuentes son episodios vasovagales e hipotensin ortosttica. Historia: Detallar eventos precedentes, prdromos, apariencia del nio, postura del nio, tipo de actividad que estaba realizando, duracin del sntoma, antecedentes de enfermedad cardiaca, sncope recurrente, historia familiar de muerte sbita. Sncope vasovagal: Generalmente precedido de palidez, sudoracin, nusea, mareo, visin borrosa. El nio generalmente estaba de pie. Hay asociacin con tensin emocional o leve trauma fsico, ayuno, ambientes muy calurosos. Usualmente dura menos de dos minutos y hay recuperacin completa. Hipotensin ortosttica: Prdromos similares al vasovagal pero historia de mareos posturales. Se asocia con deshidratacin, anemia o uso de medicaciones (vasodilatadores y diurticos).
Sncope
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Sncope neurolgico: Puede haber convulsiones previas. Son de mayor duracin. La recuperacin es lenta y seguida de letargia, desorientacin, incontinencia y movimientos anormales. En migraa basilar puede estar seguido de cefalea occipital severa, tinitus, diplopa, vrtigo. Sncope histrico: Primariamente en nios mayores y en nias adolescentes. Desencadenado por situaciones de tensin emocional, no hay prdromos ni secuelas, no hay trauma al caer al piso. Sncope metablico: Usualmente no relacionado con la posicin, las causas ms frecuentes: hipoglucemia, hipoxia, trastornos electrolticos especialmente relacionados con el potasio o el calcio. Sncope cardiaco: Sugerido por presentarse durante el ejercicio, puede estar asociado a dolor torcico, palpitaciones. La enfermedad cardiaca previa, la recurrencia, la historia o presencia de arritmias, historia familiar, soportan el diagnstico. Examen fsico: Documentar cambios posturales de la presin arterial. Cadas de ms de 15 mm Hg de la presin sistlica o aumentos de ms de 20 pm en la frecuencia cardiaca hacen diagnstico de hipotensin postural. Se debe realizar una evaluacin cardiaca detallada, del estado de hidratacin y de la perfusin perifrica. En el examen neurolgico: estado mental, dficit focal, soplos en circulacin cartida. Ayudas diagnsticas Electrocardiograma: Buscar evidencia de arritmia, intervalo QT prolongado (QTc: mayor de 450 mseg. en lactantes menores de 6 meses, mayor de 440 mseg en nios y de 425 mseg en adolescentes y adultos), Sndrome de Wolff-Parkinson - White (QRS amplio, onda delta, y PR corto), hipertrofia ventricular (grandes voltajes), o bloqueo cardiaco. 10 / Manual de urgencias en Pediatra
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Sncope
Laboratorio: Realizar un glucometer. De acuerdo a la historia clnica: hemograma, ionograma. Todos los nios con sncope acompaado de prdida prolongada de la conciencia, sncope recurrente, asociacin con el ejercicio, dolor torcico, arritmia, EKG anormal y dficit neurolgico focal, se deben hospitalizar para monitoreo estricto y evaluacin. La presentacin del sncope en un lactante nunca se debe subvalorar, en ellos invariablemente se presenta secundario a apnea, convulsiones o arritmias cardiacas.
bibliografa
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Sncope
Delgado CA: Syncope. En: Fleisher GR, Ludwig S, ed: Textbook of Pediatric Emergency Medicine, 4 Ed, Philadelphia, 2000, LWW. pp 593-601.
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Emergencias neurolgicas
Ataxia aguda Convulsin afebril Convulsin febril Estado epilptico Estado mental alterado Letargia e irritabilidad Parlisis flcida aguda Psicosis aguda en nios
Seccin
IV
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Ataxia aguda
DagoberTo Cabrera Hammer
a ataxia es una alteracin de la coordinacin, tono, postura y equilibrio. Ante un paciente con ataxia aguda, deben considerarse las siguientes posibilidades: ataxia cerebelosa aguda tumor de fosa posterior enfermedad cerebrovascular intoxicacin epilepsia neuroinfeccin laberintitis neuroblastoma oculto enfermedad neurometablica enfermedad desmielinizante tipo esclerosis mltiple
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Ataxia aguda
La ms frecuente es la ataxia cerebelosa aguda. Cuadro post-infeccioso, luego de unas tres semanas de un cuadro respiratorio, gastrointestinal o exantemtico, especialmente en nios de 1 a 5 aos. Se inicia con ataxia de tronco que altera la marcha, el 50% presentan nistagmo, y con menor frecuencia temblor ceflico y de extremidades, dismetra, hipotona y disartria. Agentes relacionados incluyen, entre otros: varieMergencias neurolgicas
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Ataxia aguda
cela, parotiditis, enterovirus, fiebre tifoidea, parvovirus B 19, hepatitis A, micoplasma, malaria, meningococo. No es usual la presencia de cefalea, fotofobia, movimientos anormales, convulsiones, sntomas constitucionales, fiebre y signos menngeos. Como se trata de un diagnstico de exclusin, se deben realizar los siguientes estudios: 1. TAC de crneo simple y con contraste: Para descartar tumor de fosa posterior (cefalea, vmito, inclinacin ceflica, papiledema). Si hay signos de compromiso de tallo cerebral (deterioro de conciencia, trastorno oculomotor, pupilar o sndrome alterno) o no hay mejora en 4-8 semanas, requiere resonancia magntica simple y con contraste. 2. Tamizaje toxicolgico (sedantes, metales pesados). 3. dosificacin de amonio-lactato: Enfermedad mitocondrial y del ciclo de la urea. 4. EEG: ataxia epilptica. 5. HLG, SED y PCR: reactantes de fase aguda. Puncin lumbar, luego de neuroimagen, para descartar infeccin activa. En 25%-48% de los casos hay pleocitosis o aumento de protenas, con glucorraquia normal. Los cultivos deben ser negativos. Una vez descartados los diagnsticos diferenciales, el tratamiento es de soporte. Si hay varicela activa, iniciar aciclovir. El paciente debe reevaluarse ambulatoriamente en 4-8 semanas. Si persisten los sntomas debern considerarse otras posibilidades diagnsticas de manejo especializado por neurologa infantil.
bibliografa
Fenichel GM. Ataxia. In: Clinical pediatric neurology: a signs and symptoms approach, 4th ed. Philadelphia: WB Saunders, 2001:223-242. Huff JS. Ataxia and Gait Disturbances. In: Tintinalli JE, et al., eds. Emergency medicine: a comprehensive study guide, 5th ed. New York: McGraw-Hill, 2000:1449-1452. Ryan MM, Engle EC. Acute ataxia in childhood. J Child Neurol 2003;18:309316.
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Convulsin afebril
uando atendemos en urgencias a un nio con un evento paroxstico debemos preguntarnos: 1. Se trata de una convulsin o no. En los centros de epilepsia hasta un 30% de los pacientes, presentan crisis no epilpticas. Estas pueden corresponder a situaciones fisiopatolgicas que semejan crisis o a pseudocrisis relacionadas con factores emocionales. Las caractersticas precedentes, precipitantes, acompaantes y subsecuentes de las crisis, junto a el EEG y el examen fsico nos ayudan a definir el diagnstico. 2. En caso de considerar que se trata de una crisis convulsiva, la siguiente pregunta es: se trata de epilepsia, crisis sintomtica o crisis nica no provocada. Con 2 ms crisis no provocadas, es decir, sin una causa aguda que las explique, podemos clasificarlo como epilptico y usualmente requiere tratamiento con anticonvulsivantes crnicamente. El riesgo de tercera crisis es >65%. Debe evaluarse el impacto de las crisis vs. el tratamiento, sobre la calidad de vida. Si hay una causa aguda que explique la convulsin estructural, metablica, txica o infecciosa se trata de crisis sintomtica aguda y usualmente el tratamiento antiepilptico es solo durante la fase aguda.
eMergencias neurolgicas
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Convulsin afebril
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Si se trata de una crisis nica no provocada, no podemos an clasificarlo como epilptico, pero se aconseja tratamiento anticonvulsivante si hay retardo mental, signos focales EEG anormal epileptiforme - predictores de recurrencia. Las crisis neonatales merecen una consideracin aparte. Los medicamentos de eleccin, las dosis y controles se resumen el la siguiente tabla. No se incluyen los anticonvulsivantes de nueva generacin.
Frmacos anticonvulsivantes comunes
Frmaco Tipo de convulsin Dosis oral Comenzar con 10mg/kg/da. Aumentar 5mg/kg/da cada semana hasta 20-30 mg/kg/da en 2-3 dosis. Comenzar con 0,05mg/kg/da. Aumentar 0,05mg/ kg/da por semana, Mximo 0,2mg/kg/ da en 2-3 dosis. Nivel srico mcg/ml Efectos colaterales
Carbamacepina
Epilepsia parcial Tnicoclnica
4-12
Mareos, somnolencia, diplopa, disfuncin heptica, anemia, leucopenia.
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Convulsin afebril
Clonazepam
Mioclnica Espasmos infantiles Ausencia
6,3 -56,8
Somnolencia, irritabilidad, babeo, trastorno de la conducta, depresin.
Fenobarbital
Tnicoclnica Epilepsia parcial
3-5 mg/kg/da en 1-2 dosis
15-40
Hiperactividad, irritabilidad, tiempo de atencin breve, berrinches, alteracin del patrn del sueo, sndrome de StevensJohnson, depresin de la funcin cognoscitiva.
Continuacin frmacos anticonvulsivantes

Frmaco Tipo de convulsin Epilepsia parcial Tnicoclnica Tnicoclonica Ausencia mioclnica Epilepsia parcial no clasificada Dosis oral Nivel srico mcg/ml Efectos colaterales
Fenitona
5-6 mg/kg/da en 2 dosis
10-20
Hirsutismo, hipertrofia gingival, ataxia, exantema, sndrome de Stevens-Johnson.
Valproato sdico
Comenzar con 10mg/kg/da. Aumentar de 5 a 10mg/kg por semana. Dosis usual, de 20 a 60 mg/kg/da en 2-3 dosis.
50-100
Aumento de peso, alopecia, temblor, hepatotoxicidad
bibliografa
Appleton R, Martland T, Phillips B. Drugs management for acute tonic-clonic convulsions including convulsive status epilepticus in children. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2002;(4):CD001905. Camfield P, Camfield C. Childhood epilepsy: what is the evidence for what we think and what we do. J Child Neurol 2003;18(4):272-287. Crumrine PK. Antiepileptic drug selection in pediatric epilepsy. J Child Neurol 2002;17 Suppl 2:2S2-2S8. Freedman SB, Powell ED. Pediatric seizures and their management in the emergency department. CPEM 2003;4(3):195-206.
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Convulsin afebril
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Convulsin febril
efinicin: Es una convulsin asociada a una enfermedad febril, en ausencia de infeccin del sistema nervioso central o desequilibrio hidroelectroltico, en mayores de 3 meses y menores de 6 aos, sin convulsiones afebriles previas. El nio puede ser neurolgicamente normal o no. Son el tipo ms frecuente de convulsin en nios, afectando del 2% a 10% de los nios en diferentes series. Se clasifican en simples, complejas y recurrentes. Las simples son nicas durante el episodio febril, generalizadas y duran menos de15 minutos, incluyendo el periodo postictal. Las complejas son mltiples en el mismo episodio febril, focales y de duracin mayor de 15 minutos. Son recurrentes si hay ms de una crisis separadas por > 24 horas. Son factores de riesgo para la primera convulsin febril: Antecedente familiar en primero o segundo grado Hospitalizacin neonatal prolongada (>28 das) Grado de elevacin de la temperatura Retardo del neurodesarrollo Asistencia a guardera
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Convulsin febril
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Son factores de riesgos para recurrencia de convulsin febril: - Antecedente familiar de convulsiones febriles. - Primera convulsin < 12 -18 meses (entre ms temprana, mayor riesgo). - Menor grado de elevacin de temperatura. - Breve duracin de la fiebre antes de la crisis. - Factores de riesgo posibles: antecedente familiar de epilepsia. En pacientes sin estos factores las recurrencias a 2 aos son < 15%; con 2 de ellos el riesgo asciende a >30 % y con 3 factores es > 60%. Son factores de riesgo para epilepsia subsiguiente: Neurodesarrollo anormal Convulsin febril compleja Antecedente familiar de epilepsia Breve duracin de la fiebre antes de la crisis.
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Convulsin febril
El riesgo de epilepsia oscila entre 1 a 7% segn la presencia de estos factores de de riesgo. Un interrogatorio y examen fsico detallados son esenciales para excluir diagnsticos diferenciales. Exmenes de laboratorio de rutina (HLG, electrolitos y glucemia) no son necesarios en una primera convulsin febril con foco infeccioso evidente. Glucometer debe realizarse a todo nio que no est completamente alerta en el momento de la evaluacin. Debe realizarse citoqumico de orina a todos los pacientes. Indicaciones de puncin Lumbar. No se realiza de rutina. Debe realizarse en todo menor de 18 meses con primera convulsin asociada a fiebre. Igualmente en pacientes con mal aspecto - perfusin, petequias - irritabilidad, letargia - somnolencia, vmitos o rechazo a la va oral persistente previo o posterior a la convulsin febril. Paciente que no se recupere totalmente a los 30 min post convulsin. Paciente con examen neurolgico anormal post ictal - con signos de hipertensin endocraneana o focalizacin previa TAC crneo. Nios con 3 202 / Manual de urgencias en Pediatra
ms das de enfermedad, consulta previa a urgencias, especialmente si le formularon tratamiento antibitico. Deben reevaluarse en 2 horas: paciente con convulsin febril compleja que no cumpla los anteriores criterios para PL y pacientes mayores de 18 meses con convulsin febril simple, en tratamiento con antibiticos en las 48-72 horas previas. Se realiza TAC de crneo a: Pacientes con micro o macrocefalia. Neurodesarrollo o examen neurolgico basal anormal Estigmas de sndrome neurocutneo. Defit neurolgico post ictal de > 1 hora Crisis febriles complejas recurrentes Dudas si las crisis son febriles o no. Sospecha o evidencia de trauma.
El EEG est indicado si hay crisis afebriles. Ocasionalmente una convulsin febril es la primera manifestacin de una enfermedad neurometablica o de un sndrome epilptico de mal pronstico epilepsia mioclnica severa de la infancia. En estos casos, los antecedentes personales y familiares ms el seguimiento clnico orientar el diagnstico. El tratamiento agudo de las convulsiones febriles se realiza con benzodiacepinas IV Si no hay convulsin activa, no es necesario aplicar benzodiacepinas para evitar crisis subsiguientes en el servicio de urgencias. Si el mdico considera que los padres del paciente estn en capacidad de aplicar la benzodiacepina por va rectal en casa, puede ilustrarlos al respecto, para futuros episodios. En caso de estado epilptico, se manejar como tal. Debe educarse a los padres en el control de la fiebre. El tratamiento profilctico depende fundamentalmente del riesgo de recurrencia; otros factores a considerar son el acceso a atencin mdica de urgencia y la ansiedad de los padres.
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Cuando el riesgo de recurrencia es bajo, no hay indicacin mdica para tratarlas. En caso de difcil acceso a urgencias y/o gran ansiedad de los padres, la decisin es individual y concertada con los padres. Con dos o ms factores de riesgo para recurrencias, o en caso de convulsiones recurrentes, se aconseja profilaxis intermitente con diazepam 0,5 mg/k rectal 0.3mg/k oral cada 8 horas durante los 3 primeros das de fiebre, durante 2 aos. Se debe explicar a los padres que esta medida reduce en un 44% la incidencia de las convulsiones, pero su efecto sedante puede dificultar la evaluacin neurolgica. Otra opcin es el cido valproico a dosis de 15-20 mg/k da fraccionada cada 8h, en forma continua por 1-2 aos luego de la ltima crisis, con controles de hemograma, plaquetas y pruebas de funcin heptica al inicio del tratamiento, a las 6 semanas y peridicamente segn evolucin. El fenobarbital a 5 mg/k da es otra opcin, aunque con efectos adversos cognitivo conductuales que deben tenerse en cuenta. Debe informarse a los padres: Convulsiones febriles no son epilepsia. Temperatura axilar > 37.5C puede desencadenar convulsin febril en el paciente susceptible. Estas crisis no daan el cerebro ni embrutecen al nio. Debe controlarse la fiebre; esta medida puede prevenir las recurrencias. En caso de fiebre, use un antipirtico a dosis adecuada y bae al nio con agua tibia por 15-20 minutos.
bibliografa
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Convulsin febril
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Clasificacin
Estado epilptico (EE)

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Estado epilptico
efinicin: Convulsin generalizada (tnico-clnica, mioclnica, tnica o ausencias) o focal (clnica o jacksoniana) que dura 30 minutos o ms. Incluye tambin cualquier serie de convulsiones sin retorno de la conciencia entre las crisis. El estado epilptico tnico-clnico es el ms severo y se asocia con dao neurolgico permanente. La mayora de las convulsiones ceden espontneamente antes de 5 minutos. Si una convulsin dura ms de 10-15 minutos, inicie tratamiento como si tuviera estado convulsivo. Estado epilptico generalizado: - Tnico-clnico - Clnico - Ausencias - Tnico - Mioclnico Estado epilptico focal: - Epilepsia parcial continua de Kojevnikov. - Aura continua.
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Estado epilptico
- Lmbico (estado psicomotor) - Hemiconvulsivo con hemiparesia Etiologa Idioptica 50%. Infeccin de SNC (encefalitis, meningitis) 39% Suspensin droga anti-epilptica 15% Evento cerebrovascular 7% Trastornos metablicos 5% Anoxia-hipoxia cerebral 4%
Epidemiologa: Incidencia de 0.01-0.05% en la poblacin general. Incidencia de 1-5% en pacientes epilpticos. Ms frecuente en menores de 3 aos. Fisiopatologa: Los elementos principales son: Alteracin en la funcin sinptica cerebral. Aumento de la excitabilidad de la membrana neuronal. Estmulo de los receptores excitatorios. Bloqueo de los receptores inhibitorios. Aumento de los neurotransmisores. Cambios inicos, energticos, osmticos en las clulas. Compromiso sistmico. Entrada de calcio a la clula. Muerte celular. Hipoxia cerebral (corteza cerebral, tlamo, hipotlamo).
Clnica: Estado epilptico tnico-clnico (gran mal) es el ms comn en nios. Recin nacidos: parpadeo, chupeteo, pedaleo, apneas. Lactantes: tnicas o clnicas, generalizadas, ausencias, atnicas. Escolares: tnico-clnicas, mioclnicas, ausencias o parciales. Adolescentes: tnico-clnicas o parciales. 206 / Manual de urgencias en Pediatra
Complicaciones sistmicas - Hipoxia. - Acidosis respiratoria y metablica. - Convulsin que dure menos de 30 minutos: taquicardia, hipertensin, hiperglicemia, aumento del flujo sanguneo cerebral. - Convulsin que dure ms de 30 minutos: bradicardia, hipotensin, hipoglicemia, disminucin del flujo sanguneo cerebral, lo que puede llevar a secuelas neurolgicas (hipertensin intracraneana, edema cerebral). Hipercalemia, aumento de la CPK, rabdomiolisis, falla renal aguda. Diagnstico Historia clnica: No debe retardar el inicio del tratamiento. Preguntar por antecedentes de convulsiones, TEC, enfermedad febril, exposicin a medicamentos o txicos, cambios o suspensin en droga antiepilptica. La historia clnica debe ir enfocada a descartar meningitis, encefalitis, hipoglicemia. Examen fsico: ABC, examen neurolgico completo luego de estabilizacin, mientras que se observa y trata la convulsin. nfasis en el examen fsico, para descartar trauma, signos menngeos, y oler la boca para descartar intoxicacin. Exmenes de laboratorio Muestras de sangre: Glucometer, niveles sricos de drogas anticonvulsivantes, glicemia central, electrolitos sricos, calcio, magnesio, BUN ,creatinina, enzimas hepticas, amonio, pH y gases arteriales, hemograma con sedimentacin y PCR, perfil toxicolgico, EEG, hemocultivos. Puncin lumbar: El nio que presenta estado convulsivo, usualmente se torna comatoso luego de que cede dicho estado, haciendo difcil excluir la presencia de hipertensin intracraneana. Si hay fuerte sospecha de meningitis bacteriana, inicie tratamiento antibitico inmediatamente despus de tomar muestras para hemocultivos. La
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Estado epilptico
puncin se pospone hasta que mejore el nivel de conciencia, y haya evidencia de que no hay hipertensin intracraneana. Imaginologa: Rayos X, TAC de crneo urgente si hay signos y sntomas de hipertensin intracraneana o dficit neurolgico focal. Rayos X de trax para descartar broncoaspiracin Tratamiento: Se basa en cuatro aspectos, a saber: - Mantener funciones vitales - Detener las convulsiones - Prevenir su recurrencia - Identificar y tratar factores precipitantes Principios de la terapia anticonvulsivante: - Diazepam o lorazepam IV actan rpidamente y deben ser usados en el tratamiento inicial del estado epilptico. - El Diazepam tiene una corta duracin de accin, por lo que siempre hay que dar un medicamento de larga accin inmediatamente siguiente a su administracin (fenitona). - El fenobarbital puede deprimir el estado de conciencia y la respiracin, especialmente cuando se da junto con benzodiacepinas (diazepam), por lo que se prefiere la fenitona como anticonvulsivante de larga accin. - Si las convulsiones continan a pesar del tratamiento con fenitona, fenobarbital, considere la administracin de midazolam IV en infusin continua. - Si hay dificultad para obtener acceso IV, el diazepam puede ser aplicado intra-rectal sin diluir. La concentracin srica mxima de la droga se alcanza inmediatamente luego de la dosis IV y en 4-10 minutos cuando es por va rectal. El diazepam puede producir depresin respiratoria cuando se pasa en bolo IV rpido y en pacientes que tambin reciben fenobarbital. El lorazepam (no se consigue la presentacin IV en nuestro medio) tiene una distribucin ms lenta que el diazepam y por lo tanto 208 / Manual de urgencias en Pediatra
tiene una duracin de accin de hasta 8 horas. Las concentraciones sricas mximas se alcanzan rpidamente, despus de la administracin IV. Tiene absorcin errtica por va rectal, por lo tanto no se debe usar por esta va. La fenitona se debe diluir en solucin salina normal. Se precipita cuando se diluye en dextrosa (La dextrosa destroza el epamin). La dosis de impregnacin debe ser pasada en 20-30 minutos por va IV, para disminuir el riesgo de arritmias cardiacas e hipotensin.La dilucin para administracin IV es 5mg/ml. El midazolam es efectivo en el estado epilptico refractario. Tiene una vida media corta, por lo que se puede usar en infusin IV continua. Su efecto sobre la conciencia no dura mas de 5 horas despus de suspender la medicacin. El tiopental (pentotal) se usa en pacientes intubados, ventilados y con monitoreo hemodinmico estricto. La lidocana se puede usar cuando el estado epilptico ha sido refractario a las otras medicaciones. Tiene efecto sobre la presin arterial y ritmo cardiaco, por lo que se deben monitorizar signos vitales durante su administracin. Tratamiento de acuerdo con la duracin del episodio 0-10 minutos: ABC. Intubacin orotraqueal en caso necesario. Oxigenoterapia. Canalizar vena perifrica (ojal dos venas de buen calibre). Bolo de S. Salina 20 cc/Kg para pasar en una hora , en caso de hipotensin. Monitoreo clnico, EKG y pulso-oximetra continua. Tratar la hipoglucemia con dextrosa en bolo IV. Tratar la acidosis metablica con bicarbonato de sodio IV. Tratar la hiponatremia con S. Salina al 3% IV.
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Tratar la hipocalcemia con gluconato de calcio IV. Dipirona IV si hay fiebre, dosis de 20-30 mgs/Kg IV. Tiamina IV 10 mgs. para desnutridos severos. Aplicacin de anticonvulsivante.
Lorazepam 0.05-0.1 mg/Kg. IV diluido en s. salina o dextrosa al 5%, para pasar en 2 minutos. Dosis mxima de 4 mgs. Esta dosis se puede repetir a los 10 minutos por una sola vez. (No disponible entre nosotros la forma IV). En nuestros hospitales usar diazepam 0.2-0.3 mgs/Kg. IV sin diluir, para pasar en 2 minutos. Dosis mxima 5 mgs. en menores de 5 aos y 10 mgs. en mayores de 5 aos. La dosis IV se puede repetir a los 10 minutos o usar diazepam por va rectal 0.3-0.5 mgs/Kg en lactantes y 0.2-0.3 mgs/Kg en nios mayores. Dosis mxima de10 mgs. La dosis rectal se puede repetir a los 10 minutos. Usar midazolam IV en donde est disponible como droga de primera lnea, ya que produce menos depresin respiratoria que el diazepam IV. Dosis de 0.15 mgs/Kg. IV en bolo o 0.2 mgs/Kg. intranasal. Iniciar concomitantemente fenitona 15-18 mgs/Kg. IV diluido en solucin salina (dilucin 5mgs/cc.) para pasar en 20-30 minutos. La dosis mxima no debe pasar de 1000 mgs. Luego del bolo de fenitona, dejar dosis de mantenimiento 5-10 mgs/Kg/ da IV cada 8-12 horas. 10 minutos: - Segunda dosis de lorazepam o diazepam o midazolam IV a las dosis enunciadas anteriormente. 15 minutos: - Tercera dosis de lorazepam o diazepam o midazolam IV. - Segundo bolo de fenitona 5 mgs/Kg. IV. (Completa dosis total de 20-22 mgs/Kg). En hospitales que carecen de adecuados servicios de monitoreo y tratamiento de pacientes con estado epilptico, sugerimos solicitar remisin por va telefnica a un hospital de mayor complejidad, porque 210 / Manual de urgencias en Pediatra
a partir de este tiempo de duracin del estado epilptico, se aumenta el riesgo de dao cerebral. En el Hospital Infantil San Vicente de Pal de Medelln, luego del segundo bolo de fenitona, iniciamos infusin IV continua de midazolam a 1 microgramo/Kg/min y vamos aumentando 1 microgramo/ Kg/min. cada 15 minutos hasta que ceda el estado epilptico . Cuando cede, se deja la infusin IV en esa dosis por 12-18 horas, y luego se inicia descenso gradual cada 15 minutos hasta suspender. La mayora de los episodios son controlados a dosis de menos de 3 microgramos/ Kg/min., pero hemos llegado a usar dosis tan altas como de ms de 20 microgramos/Kg/min, monitorizado en cuidados intensivos. 20 minutos: - Cuarta dosis de lorazepam o diazepam o midazolam IV (opcional). Mejor lorazepam por menor riesgo de falla respiratoria. - Iniciar fenobarbital 15-20 mgs/Kg IM o IV para pasar en 10-15 minutos. Dosis mxima de 300 mgs. 25 minutos: - Tercer bolo de fenitona 5 mgs/Kg IV (completa dosis total de 25-28 mgs/Kg). - cido valproico 30 mgs/Kg por va rectal, protegiendo con vaselina la regin perianal para evitar proctitis. - Lidocana sin epinefrina en bolo IV a dosis de 1-3 mgs/Kg, pasando a 25 mgs/minuto. Si el estado epilptico cede, se debe iniciar un goteo IV continuo de lidocana a dosis de 5-10 mgs/ Kg/hora o 20-50 microgramos/Kg/minuto, debido a que el efecto del bolo IV inicial solo dura 20-30 minutos. La infusin IV continua se disminuye lentamente cuando el EE haya sido controlado por tiempo mayor de 12 horas. Estando el paciente hospitalizado en cuidados intensivos, se podra usar fenobarbital en bolos IV cada 30-60 min. a dosis de 5-20 mgs/Kg, sin pasar de dosis mxima administrada en 24 horas de 120 mgs/Kg.
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Estado epilptico
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Estado epilptico
35 minutos: - Segunda dosis de cido valproico 30 mgs/Kg por va rectal. - Goteo IV de midazolam como se mencion anteriormente. 40 minutos: - Traslado a UCI (o antes si hay depresin respiratoria, uso de midazolam en infusin IV continua, fenobarbital IV cada 3060 minutos, etc.). - Intubacin orotraqueal. - Inicio de tratamiento antiedema cerebral. 45-50 minutos: - Anestsico inhalado (isofluorane). - Anestsico IV del tipo tiopental sdico (pentotal), dosis de carga de 3-5 mgs/Kg IV, seguido por infusin IV continua a dosis de 1-5 mgs/Kg/hora. La anestesia se mantiene mayor de 2 horas despus de lograr silencio en el EEG. Para el estado epilptico tipo tnico, ausencia atpica, o mioclnico, el medicamento de eleccin es el cido valproico. En EE tipo ausencia tpica, los medicamentos de eleccin son las benzodiacepinas y el cido valproico. Pronstico: La mortalidad flucta entre 10 y 15%. Entre las principales causas de muerte estn: falla cardiaca, edema cerebral, alteraciones electrolticas, neumona por broncoaspiracin, complicaciones derivadas del tratamiento, etc.
bibliografa
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Estado mental alterado

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a alteracin del estado mental en el servicio de urgencias es un verdadero reto para el mdico, dada la amplia variedad de diagnsticos diferenciales que deben considerarse y la necesidad de esclarecer la causa especfica en el menor tiempo posible, para reducir al mnimo la morbimortalidad. El nivel de vigilia depende del sistema reticular activante ascendente (SRAA) porcin central de la protuberancia y el mesencfalo y sus conexiones con el tlamo. El contenido gnosis, entendimiento es una funcin cortical. Esta dicotoma genera a su vez dos grandes sndromes, que no son mutuamente excluyentes: estado confusional agudo (delirium) y compromiso del estado de vigilia. En el interrogatorio dirigido es fundamental identificar: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Trauma Enfermedades sistmicas previas Eventos neurolgicos similares Epilepsia Fiebre Contacto txico evidente o posible Vmito
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Por las implicaciones pronsticas y la necesidad de tratamiento especfico y urgente debe siempre descartarse: hipoglucemia, meningitis e hipertensin endocraneana. En el examen fsico debemos definir que tan comprometido est el paciente, si hay signos focales, signos de hipertensin endocraneana y signos menngeos. Una secuencia prctica es:
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1. Iniciar con los signos vitales y evaluar perfusin y patrn respiratorio. La encefalopata hipertensiva es frecuente como forma de presentacin en nios con glomrulonefritis. 2. Escala de coma de Glasgow: Aunque se dise para trauma encfalo craneano, suele ser til para clasificar y hacer un seguimiento del nivel de alerta, teniendo en cuenta las modificaciones segn edad. Evala las respuestas ocular, motora y verbal. Glasgow menor o igual a 8 usualmente requiere intubacin. Realizar fondo de ojo en busca de papiledema. Su ausencia, no descarta hipertensin endocraneana si la instauracin es aguda. La presencia de hemorragias masivas en el fondo de ojo obliga a considerar las posibilidades de hemorragia subaracnoidea o de sndrome del nio sacudido y buscar evidencias de trauma. 3. Debe hacerse un informe detallado de la actividad espontnea y la reactividad del paciente, para su correcto seguimiento, en lugar de intentar encasillarlo terminolgicamente. La intensidad del estmulo necesario para que el paciente reaccione y la calidad de dicha reaccin, si existe, debe quedar claramente escrita en la historia clnica. 4. Un rpido examen general en busca de estigmas de enfermedades sistmicas y trauma: - Cabeza, cuello: sangre o lquido cefalorraqudeo por odos o fosas nasales constituyen signos de trauma. - Piel: rash, anemia, cianosis, ictericia, ditesis hemorrgica, vasculitis. 214 / Manual de urgencias en Pediatra
- Cardiopulmonar: arritmias cardiacas, cardiopatas congnitas, enfermedades respiratorias. - Abdomen: en busca de hepatoesplenomegalia y/o masas; es especialmente importante en varones de 5-10 meses, por la posibilidad de invaginacin intestinal. En caso de que sospechemos esta entidad, debe realizarse tacto rectal en busca de masas o sangrado (jalea de mora). 5. El Examen neurolgico ms detallado se realiza bsicamente en busca de evidencia de lesin focal. a. Patrn postural: Las posturas estereotipadas no propositivas anormales son expresin de dao estructural y se asocian a mal pronstico neurolgico. Ocasionalmente se observan en estadios tardos de enfermedades metablicas, como en el coma heptico. Decorticacin: flexin de MMSS y extensin de inferiores e indica usualmente lesin hemisfrica. Descerebracin: extensin de MMSS y MMII, usualmente por lesin mesenceflica. La parlisis flcida indica dao de la formacin reticular ponto medular. Las asimetras en el tono, los reflejos msculotendinosos y la respuesta plantar son signos muy tiles de lesin estructural focal. b. Patrn respiratorio: La hiperventilacin puede ser secundaria a lesin mesencfalo-protuberancial o compensatoria a acidosis metablica secundaria a cetoacidosis diabtica, intoxicacin por salicilatos o alcohol, sepsis o insuficiencia renal. La respiracin de Cheyne Stokes puede ser secundaria a dao hemisfrico, dienceflico, de tallo cerebral, hipoxia cerebral, encefalopata hipertensiva, uremia o falla cardaca. Puede ser signo de hernia del uncus. c. Pupilas: El examen pupilar puede mostrar: - Pupilas intermedias y reactivas: lesiones supramesenceflicas - Midriticas no reactivas: lesiones mesenceflicas
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- Miticas-reactivas (ver con lupa): opiceoas o lesin en puente. - Midriasis unilateral: hernia del uncus ipsilateral. d. Oculomotricidad: La exploracin de los movimientos oculares puede mostrar una mirada conjugada ojos en la misma direccin o desconjugada. La mirada conjugada expresa: Estado mental alterado
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Lesin frontal destructiva sealada por la mirada, cuando hay hemipleja contralateral. Dao en protuberancia: cuando hay hemipleja ipsilateral. En este caso, la mirada se aleja de la lesin: se dirige al lado contrario de la lesin protuberancial. Lesin frontal irritativa, en cuyo caso hay movimientos convulsivos en el hemicuerpo al cual se dirige concomitantemente la mirada.
La mirada desconjugada expresa compromiso anatmico del tallo cerebral. El reflejo oculoceflico giros de la cabeza de derecha a izquierda y viceversa se puede realizar una vez descartemos inestabilidad cervical. Su normalidad indica que el tallo cerebral esta sano y por consiguiente, el coma es metablico o estructural supramesenceflico. 6. Laboratorio: En la evaluacin inicial debe ordenarse: Glucometer Hemoleucograma - plaquetas - sedimentacin - PCR Ionograma completo BUN, creatinina, transaminasas Citoqumico de orina. Tamizaje toxicolgico en orina Gases arteriales
Si se sospecha infeccin: hemocultivos, urocultivo y estudio de lquido cefalorraqudeo. Deben recordarse las contraindicaciones de la puncin lumbar: infeccin en el trayecto de la aguja, trastorno hemorragparo, hipertensin endocraneana. En este ltimo caso, puede realizarse si el TAC de crneo simple no muestra desplazamientos de la lnea media y las cisternas de la base se observan normales. Si se sospecha enfermedad neurometablica: tamizaje metablico en orina, lactato y piruvato en sangre, cuerpos cetnicos en sangre y orina, amonio srico (preferiblemente arterial). Segn resultados, se define la necesidad de cromatografa de aminocidos y cidos orgnicos en sangre y orina. TAC de crneo: si hay signos de hipertensin endocraneana o focalizacin. Se realiza con contraste cuando se sospecha neuroinfeccin, tumor o malformacin vascular (aneurisma). Cuando se requiere de urgencia previo a puncin lumbar o ante sospecha de hemorragia subaracnoidea, debe solicitarse simple. EEG: es til como diagnstico y pronstico; es fundamental para comprobar el diagnstico de estado epilptico no convulsivo; en enfermedades metablicas los cambios EEG pueden ser precoces con relacin al curso clnico. Rx de abdomen: ante sospecha de intususcepcin. 7. Tratamiento La prioridad es el ABC: Estabilizar va area, respiracin y circulacin. Intubar a pacientes con Glasgow < = 8. Oxgeno: A todos los pacientes hasta demostrar oxigenacin adecuada. Naloxona 0.1 mg/k IV - IM - SC y luego 0.01 mg/k/h: Cuando hay pupilas puntiformes, depresin respiratoria, hipotermia o el antecedente de exposicin a opiceos. Flumazenil: Cuando hay sospecha o confirmacin de intoxicacin por benzodiazepinas.
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Glucosa: 5cc/kg de dextrosa al 10% (va perifrica) en bolo para tratar hipoglicemia o cuando no se cuente con medios para comprobarla. No olvidar mantenimiento (4-6 mg/kg/min). Corregir alteraciones metablicas. Antibiticos: Si se sospecha meningitis, ceftriaxone 100 mg/kg da fraccionada en 2 dosis. Adicionar ampicilina 200-300 mg/kg da fraccionada cada 4-6 horas en < 3meses o inmunosuprimidos. En neonatos, se prefiere cefotaxime en lugar de ceftriaxona, especialmente si hay ictericia. Aciclovir: 500 mg/m2 c/8h (10 mg/kg c/12h en neonatos a trmino, primera semana) si se sospecha encefalitis herptica (fiebre, deterioro de conciencia, convulsiones, focalizacin). El tratamiento especfico depender de la causa.
bibliografa
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Letargia e irritabilidad
a letargia y la irritabilidad hacen parte de un estado de conciencia alterado, como sntomas principales son realmente un desafo para el mdico de emergencia. Se debe obtener una historia clnica completa, con relacin al estado basal del paciente, eventos que preceden el inicio de los sntomas, como traumatismo, ingestin de medicamentos y la presencia de cualquier signo y sntomas asociados, como enfermedad febril, vmito, diarrea o dificultad respiratoria. Un antecedente de episodios similares puede indicar una anormalidad metablica, como un error congnito del metabolismo. El examen fsico se debe enfocar en la valoracin del grado de deterioro neurolgico y la localizacin de la lesin que gener las alteraciones del estado mental, as como una descripcin exacta del examen neurolgico, la postura y el tono, los pares craneanos, las pupilas y los movimientos oculares. La fontanela y el crneo en busca de hematomas o fracturas. Se pone atencin particular a los signos vitales, incluso la temperatura as como al patrn respiratorio. Adems se evala la piel: ictericia, petequias o prpura. Se evala el sistema cardiopulmonar y se palpa el abdomen en busca de hepatoesplenomegalia o masas (invaginacin).
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Todos los pacientes con un cambio en el estado mental deben evaluarse inmediatamente, y una vez se asegure el ABC de la reanimacin, debe descartarse inicialmente la hipoglucemia mediante un glucometer. (Ver captulo de hipoglicemia). Otros estudios incluyen hemograma completo, con diferencial y plaquetas, electrlitos, hemocultivos, calcio, nitrgeno ureico, creatinina, citoquimico de orina. En algunas circunstancias est indicado cuantificar gases arteriales, amonio srico, aminocidos urinarios y sricos, cidos orgnicos en orina, funcin heptica y tiroidea. Si hay fuerte sospecha de lesin estructural neurolgica la tomografa de crneo est indicada. Es posible que una puncin lumbar deba realizarse si las circunstancias lo exigen. Si los hallazgos cardiopulmonares lo indican, la radiografa de trax hace parte del estudio diagnstico. El diagnstico diferencial para el nio letrgico incluye hipovolemia, ingestin de drogas, el trauma, la sepsis, la hemorragia intracraneal, la hipoglucemia, la hiperglicemia y la invaginacin (ver la nemotcnia listada).
THE MISFITS
T H E M I S F I T S
Trauma Heart enfermedad congnita/hipovolemia Electrolticos trastornos Metablicos trastornos Inborn (errores congnitos del metabolismo) Sepsis Frmula lctea mal diluida (alta concentracin) Intestinal invaginacin Toxinas (remedios caseros) Seizures/trastornos del SNC
1. El tratamiento debe apuntarse a la causa subyacente, debe realizarse preferiblemente hospitalizado. Todo recin nacido con 220 / Manual de urgencias en Pediatra
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7. 8.
estado alterado de conciencia debera remitirse a un nivel de atencin apropiado para estudio y manejo. Deben implementarse las medidas del ABC de la va area, con oxigenoterapia al 100% y recurrir a la intubacin si se pierden los reflejos protectores de la va area. Si se sospecha trauma, la proteccin de la columna cervical debe mantenerse. Correccin de los trastornos metablicos. La hipovolemia debe tratarse con 10-20 mL/Kg. de solucin salina al 0.9% o Hartmann. La invaginacin intestinal puede producir sepsis y necrosis del intestino, y por consiguiente la consulta quirrgica peditrica debe realizarse de inmediato. Iniciar antibiticoterapia si la sospecha es de sepsis o meningitis. Vigilancia de signos vitales, episodios de apnea, convulsiones, cianosis, estado neurolgico, gasto urinario.
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bibliografa
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Parlisis flcida aguda

l escenario ms frecuente en los servicios de urgencias es la presentacin de un nio con dificultad importante para caminar, de instauracin aguda, progresiva, afebril, sin antecedente de trauma, quin muy probablemente tenga un sndrome de Guillain Barr, en cuyo caso habr arreflexia o marcada hiporreflexia. Hay que buscar cuidadosamente nivel sensitivo, alteracin de esfinteres y respuesta plantar extensora; ante alguno de estos hallazgos, o ante unos reflejos normales, debemos considerar la existencia de mielopata. Dos cuadros adicionales a considerar en nios con imposibilidad para caminar son: miositis y disquitis. En el primero, el examen neurolgico es normal, hay marcado dolor a la palpacin muscular y la CPK est elevada; slo requiere tratamiento de soporte. En el segundo, es comn el dolor espinal localizado, puede haber fiebre, prdida de la lordosis lumbar y resistencia a la flexin; debe manejarse con antibiticos. Sndrome de Guillain-Barr (SGB): Los criterios necesarios para el diagnstico son: paresia progresiva de ms de una extremidad y la hiporeflexia osteotendinosa. Caractersticas que apoyan el diagnstico: 1. Progresin en das o semanas (<= 4 sem)
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Relativa simetra Poca prdida de sensibilidad Inicio con dolor en extremidades inferiores. Compromiso de pares craneanos, especialmente facial. Disfuncin autonmica. Inicio afebril Ausencia de pleocitosis en LCR en cualquier momento de la evolucin (Dx diferencial) y disociacin albmino-citolgica a partir de la semana de iniciados los sntomas. 9. Evidencia electrofisiolgica de poliradiculopata, con ondas F prolongadas. Diagnsticos diferenciales: Mielopatas, poliomielitis, polineuropata por frmacos o enfermedad sistmica. Miositis disquitis. Hipofosfatemia, hipermagnesemia, botulismo, miastenia gravis, parlisis por garrapatas, parlisis peridicas, ataxia cerebelosa aguda. Los puntos relevantes en la historia clnica que nos ayudan para el diagnstico diferencial son: - Perfil temporal: progresin en das o semanas, no de instauracin Sbita, pero puede ser tan rpida que lleva a insuficiencia respiratoria en < 48 horas. - Exposicin a txicos. - Trauma: pensar en mielopata traumtica. - Fiebre: no se presenta al inicio del Guillain Barr. Pensar en absceso epidural o poliomielitis. - Enfermedades sistmicas: asociadas a polineuropatas diferentes al SGB. - Predisposicin a desequilibrios hidroelectrolticos severos. - Distribucin de la debilidad: en el SGB la parlisis suele ser ascendente, bilateral y discretamente asimtrica, con compromiso de pares craneanos, especialmente facial. - Signos piramidales: hiperreflexia, reflejos plantares extensores, Rossalino; apoyan diagnstico de lesin en sistema nervioso central y no de nervio perifrico. 224 / Manual de urgencias en Pediatra
2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
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- Compromiso de sensibilidad y su distribucin: nivel medular o distribucin perifrica. - El compromiso de esfnteres orienta a mielopata. El compromiso de esfnteres en SGB, si existe, es transitorio y discreto. - Disautonoma: expresin de neuropata autonmica o mielopata por encima de nivel T5. - Dolor abdominal, coluria, trastorno psiquitrico y convulsiones: Porfiria (mucho ms frecuente en adultos). Laboratorio: Se debe solicitar hemoleucograma, sedimentacin, protena C reactiva, pruebas de funcin heptica y renal, electrolitos con fsforo y magnesio, poliovirus en materia fecal, CPK, puncin lumbar al ingreso (Dx diferencial, antes de gammaglobulina) y en la segunda semana buscar disociacin albumino citolgica, Elisa para VIH, Porfobilingeno y cido delta aminolevulnico en orina. Solicitar resonancia medular simple y contrastada en pacientes con sospecha de mielopata y segn el nivel sensitivo. Tratamiento 1. Manejo general a. Dolor: cambios de posicin, AINES, gabapentin 5mg/k cada/8 h. b. Vigilancia respiratoria. Terapia respiratoria: el compromiso de miembros superiores, la incapacidad para hablar y el mal manejo de secreciones son signos tempranos de necesidad de asistencia ventilatoria. No se debe esperar a que el paciente haga franca falla respiratoria. Recordar que los pacientes no hacen disnea y los signos clnicos son inadecuados predictores de falla respiratoria. c. Disautonoma: propanolol 1 mg/kg da. El control de hipertensin debe ser muy gradual, por la gran labilidad de estos pacientes. d. Valoracin por nutricin para aporte de dieta enteral hipercalrica e hiperproteica. Si hay necesidad por sonda nasogstrica. e. Valoracin por fisiatra para rehabilitacin integral, incluyendo el apoyo psicolgico al paciente y la familia.
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2. Manejo especfico Ambas modalidades tienen nivel de evidencia - grado de recomendacin IIA, con estudios bsicamente en adultos, extrapolando sus resultados a nios. El beneficio comprobado es la reduccin de la necesidad de ventilacin mecnica, estancia hospitalaria y tiempo para deambular. Inmunoglobulina G humana endovenosa: Iniciar durante las primeras 2 semanas del cuadro clnico, en pacientes con clasificacin >=3 de Hughes*. Dosis: 400 mg/K/da por 5 das en infusiones de por lo menos 4 horas. Plasmafresis: Recambios de 50 cc/k, 5 recambios en el transcurso de 1 a 2 semanas. Iniciar en las primeras 4 semanas de iniciado el cuadro. Algunos sistemas no pueden usarse en nios de < 30 Kg. La evolucin diagnstica y el cuidado posterior de un nio con parlisis flcida aguda exigen remisin a tercer nivel de atencin, ojal con disponibilidad de asistencia ventilatoria en caso necesario. Criterios de ingreso a UCI: - Arritmias cardacas - Labilidad hemodinmica - Progresin rpida - Complicaciones asociadas: infeccin, trombosis venosa. - Encefalopata (suele ser secundaria a falla respiratoria) - Insuficiencia respiratoria o inminencia de la misma.
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bibliografa
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* Clasificacin de Hughes. 1. Puede correr 2. Camina >5 metros sin ayuda 3. Camina > 5 metros con ayuda
4. Cama - silla 5. Ventilacin mecnica 6. Muerte
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Psicosis aguda
desorganizado, caracterizado por delusiones y/o alucinaciones y ocasionalmente trastornos del habla y el comportamiento. Hay prdida del sentido de la realidad. Puede ser primaria o secundaria: - Primaria (funcional): Hay generalmente alucinaciones auditivas, delusiones complejas del pensamiento, neologismos, pobreza en el lenguaje, mala higiene, aplanamiento del afecto, fenmenos motores como movimientos extrapiramidales, acaticia y diskinesias. - Secundaria (orgnica): Hay prdida de la memoria, compromiso sensorial, alucinaciones visuales, olfatorias, tctiles, taquicardia o hipertensin. Puede haber signos de hipertensin endocraneana, evidencia de trauma, abuso o negligencia. Evaluacin y manejo ABC. Tomar medidas de proteccin personal. Mnima estimulacin, inmovilizacin fsica. Si hay agitacin se recomienda haloperidol 0.1 a 0.2 mg/kg IM. Puede repetirse cada 4 a 8 horas segn necesidad. Efectos colaterales frecuentes son boca seca, visin borrosa, taquicardia, constipacin. Puede presentarse hipotensin postural que
Definicin: Es un estado de pensamiento
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Psicosis aguda
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requiere la aplicacin de lquidos IV y/o vasopresores. En caso de reaccin distnica aguda, se debe administrar difenhidramina 1-2 mg/kg IV. Solo usar el haloperidol para disminuir la agitacin. Siempre se deben descartar primero las causas orgnicas o secundarias. (sugeridas por signos vitales anormales, alucinaciones visuales). Entre estas las ms comunes son: drogas (LSD, PCP, xtasis, anfetaminas, cocana, anticolinrgicos). Tambin son frecuentes: hipoglucemia, hipertensin intracraneana, epilepsia del lbulo temporal, encefalitis, porfiria, uremia, y enfermedad de Wilson. En caso de sospechar causa orgnica las ayudas diagnsticas son: tamizaje para drogas, ionograma completo, hemoleucograma, funcin heptica y renal, amonio, glucemia. Si hay signos focales en el examen neurolgico o de hipertensin endocraneana solicitar tomografa de crneo. Si hay fiebre hacer puncin lumbar previa evaluacin tomogrfica de crneo. Las psicosis secundarias siempre exigen hospitalizacin. La medicacin antipsictica siempre debe ser formulada por psiquiatra.
bibliografa
Halamandaris PV: Children and adolescents in the psychiatric emergency. Psychiatr Clin North Am. 1999; 22: 865-874.
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Psicosis aguda
Emergencias gastrointestinales
Enfermedad diarreica aguda Hemorragia del tracto digestivo superior Pancreatitis Falla heptica fulminante
Seccin
V
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Enfermedad diarreica aguda

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efinicin: La diarrea es un sndrome clnico de etiologa diversa, que se acompaa de expulsin frecuente de heces de menor consistencia de lo normal y a menudo est acompaada de fiebre, vmito y prdida del apetito. Se distinguen tres tipos clnicos. 1. Diarrea lquida aguda: Inicio agudo y duracin de menos de 14 das. La mayora de las veces se resuelve antes de 7 das. Los agentes causales ms frecuentes: Rotavirus, E. coli enterotoxignica, Shigella, Campylobacter yeyuni, Criptosporidium. 2. Disentera: Casos de diarrea con sangre macroscpicamente visible, los agentes ms implicados son: Shigella, Salmonella, Campylobacter yeyuni, E. coli enteroinvasora. 3. Diarrea persistente: Diarrea de inicio agudo que se prolonga ms de 14 das. Produce grave deterioro del estado nutricional. Del 30% al 50% de las muertes por diarrea se deben a diarrea persistente. Son factores de riesgo de diarrea persistente los siguientes: desnutricin, abandono de la lactancia materna, dilucin de la leche en cuadros de diarrea, uso de antibiticos, uso de agentes antidiarreicos. Etiologa: En 20-30% de los casos no es posible identificar un patgeno causante.
eMergencias gastrointestinales
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Los virus especialmente rotavirus son causantes del 10% al 25% de los casos. Las bacterias ms frecuentemente implicadas son: E. coli enterotoxignica (10% a 20%), shigella (5%-15%), Campylobacter yeyuni (10%-15%), Vibrium clera (5%-10%), Salmonella (1%-5%). Protozoos: Criptosporidium (5%-15%) Tratamiento: Los elementos claves del tratamiento son: - Evaluacin del estado de hidratacin. - Determinacin del tipo clnico de diarrea. - Evaluacin de problemas asociados: desnutricin, infeccin respiratoria aguda, anemia, malaria, maltrato, estado de vacunacin. A. Diarrea lquida aguda 1. Deshidratacin severa (Plan C) Existe s estn presentes dos o ms de los siguientes signos: letargia o inconsciencia, ojos hundidos, pliegue cutneo (ms de 2 seg), incapacidad para beber lquidos. Inmediatamente iniciar lquidos IV. Se prefiere solucin de Hartman; como alternativa la solucin salina. Volumen: 100 ml/kg, repartidos as: 50 ml/kg en la primera hora, 25 ml/kg en la segunda y en la tercera hora. De no disponer fcil de la va IV, se debe aplicar la infusin va intrasea. De no ser posible la va parenteral iniciar suero de rehidratacin oral por sonda nasogstrica 20 ml/kg/hora inicialmente. Si hay vmito o distensin disminuir el goteo. Remitir urgentemente al paciente a un sitio donde se pueda acceder la va IV. Reevaluar al nio cada 20 30 minutos, si no hay mejora en pulsos, llenado capilar, estado de consciencia, aumentar velocidad de la infusin, reevaluar el estado de hidratacin y de232 / Manual de urgencias en Pediatra
terminar plan A, B, C segn el caso.La va oral se reinicia con sales de rehidratacin oral 5 ml/kg/hora en pequeas tomas cuando el nio no est letrgico y pueda beber. 2. Algn grado de deshidratacin (Plan B) Si el nio tiene dos o ms de los siguientes signos tiene algn grado de deshidratacin: inquietud-irritabilidad, sediento y bebe con avidez, ojos hundidos, desaparicin lenta del pliegue cutneo. Si tiene solamente uno de los signos mencionados y un signo de deshidratacin severa considerla tambin con algn grado de deshidratacin. Rehidratacin oral Se debe administrar al nio va oral un volumen entre 50 y 100 ml/kg de suero de rehidratacin oral, durante unas cuatro horas. La sed del nio determina la velocidad de la administracin. Si desea ms cantidad que la indicada darle ms. En general a los nios menores de un ao se les administra con cuchara (una tras otra), a los mayores de un ao pequeos sorbos en un vaso. Se debe evaluar el estado del paciente cada 60 minutos. Si hay vmito suspender unos 10 minutos y luego iniciar una cucharadita cada 3 a 5 minutos; si se observa edema de prpados interrumpir la administracin de suero oral. En los nios menores de 6 meses que no estn alimentados al pecho, se debe ofrecer unos 200 ml de agua adicionales en las primeras 4 horas; no se debe suspender la alimentacin materna. La alimentacin se reinicia luego de completa la hidratacin. Si luego de 4 horas persiste la deshidratacin administrar plan B por 2 horas ms y reevaluar. En casos de intolerancia a la va oral puede ensayarse administracin de suero de rehidratacin oral por sonda nasogstrica
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(20 ml/kg/hora). Las prdidas concomitantes se deben reemplazar con 10-20 ml/kg de SRO por cada deposicin. Rehidratacin parenteral En casos de imposibilidad de hidratacin por va enteral (oral o nasogstrica) se realiza hidratacin va parenteral. Se utiliza la solucin 90 (Sln Pizarro), 25 ml/kg/hora IV, por 2 a 6 horas de acuerdo al grado de deshidratacin. Otra alternativa es la utilizacin de solucin 1:1, mezclando partes iguales de sln salina al 0.9% y de dextrosa al 5%, agregndole 20 mEq/l de cloruro de potasio. En casos de acidosis severa pudiera agregarse a esta solucin 25 mEq/l de bicarbonato. Luego de lograda la hidratacin se reinicia la alimentacin de manera fraccionada. Se continan lquidos IV que incluyen: mantenimiento (mientras se observa tolerancia a la alimentacin) ms reemplazo por prdidas proyectadas. Estas se calculan de acuerdo con la frecuencia de las deposiciones; generalmente entre 50-150 ml/kg/da. Los lquidos se administran con solucin 60/30, preparada as: dextrosa al 5% 500 cc, Natrol 15 cc, Katrol7, 5cc. B. Diarrea persistente El alto riesgo de de mortalidad y el carcter multifactorial de la diarrea persistente ameritan siempre hospitalizacin. Se deben realizar: coproscpico, coprocultivo, tincin para criptosporidium. La hidratacin procede como en la diarrea aguda. La realimentacin adecuada es uno de los elementos ms importantes del manejo, siendo necesaria la utilizacin de dietas bajas o libres de lactosa (ver enfermedades prevalentes de la infancia. Gua para el nivel de referencia hospitalario OPS 2001). Igualmente tratar las infecciones y parasitosis concomitantes. Igual importancia tiene la administracin de vitaminas y minerales. 234 / Manual de urgencias en Pediatra
3. Diarrea aguda sin deshidratacin (Plan A) El tratamiento es ambulatorio. Se debe recomendar a la madre: dar lquidos extra, reemplazar las prdidas por diarrea con solucin de rehidratacin oral, continuar la alimentacin de manera fraccionada. Si hay lactancia materna, ofrecer el pecho ms frecuentemente. Ensear los signos de alarma: fiebre, diarrea con sangre, incapacidad para beber o amamantarse, signos de deshidratacin. C. Disentera La mayora de los episodios son causados por Shigella y casi todos requieren antibiticos. Adems de las deposiciones con sangre otros sntomas y signos pueden ser los siguientes: dolor abdominal, fiebre, convulsiones, letargia, prolapso rectal. La hidratacin se realiza de manera similar a los casos de diarrea lquida aguda. Se debe iniciar antibiticos, las alternativas son: cido nalidxico, ciprofloxacina, ceftriaxona. En lactantes menores tener presente la posibilidad de invaginacin intestinal como causa de diarrea con sangre. D. Clera Sospechar clera en casos de diarrea acuosa abundante, con severa deshidratacin y especialmente en mayores de dos aos. Adems de la hidratacin administrar antibiticos (tetraciclinas, doxiciclina, eritromicina, cloramfenicol). Estudios en el paciente con diarrea. - Croposcpico: til para determinar la presencia de leucocitos, eritrocitos y azcares reductores. La presencia de ms de 5 leucocitos por campo de alto poder, sugiere la presencia de diarrea bacteriana invasiva. - Coprocultivo: Se justifica, si est disponible en pacientes con abundantes leucocitos en materia fecal y en casos de diarrea persistente.
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- Elisa para rotavirus: Importante en casos de necesidad de hospitalizacin.

bibliografa
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Hemorragia del tracto digestivo superior

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e define cuando el sangrado gastrointestinal es proximal al ligamento de Treitz. Clnica: Uno o varios de los siguientes signos: - Hematemesis: vmito de sangre roja brillante o color porrceo. - Melenas: heces de color negro o caf oscuro. - Hematoquexia: sangre rojo brillante por recto. Sangrado gastrointestinal rpido y severo. - Inestabilidad hemodinmica (mareos, disnea, choque). Etiologa: Es til clasificar las causas de acuerdo con la edad de presentacin: - Recin nacido y lactante: deglucin de sangre materna, enfermedad cido pptica, obstruccin gastrointestinal superior, cuerpo extrao, ingestin de custicos, enfermedad hemorrgica del RN, coagulopata. - Mayor de dos aos: enfermedad cido-pptica, sndrome de Mallory Weiss, vrices esofgicas, coagulopata, cuerpo extrao, ingestin de custicos.
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Diagnstico: Se debe confirmar la presencia de sangre. Medicaciones y alimentos color rojo pueden ocasionar confusin. Si slo hay evidencia de melenas, se debe pasar sonda nasogstrica y aspirar contenido gstrico. La hematemesis puede ser causada por deglucin de sangre desde la nariz, faringe, dientes o fuente pulmonar. Indagar siempre sobre epistaxis, faringitis, reciente trabajo odontolgico, trauma en cara o en boca, hemoptisis. Los neonatos pueden presentar deglucin de sangre materna durante el parto (se confirma con el test de Apt.) Consultar siempre historia de medicacin reciente: aspirina, AINES, esteroides, anticoagulantes. En adolescentes considerar gastritis alcohlica. En recin nacidos con historia de eventos anxicos, asfixia perinatal o sepsis severa, puede presentarse gastritis hemorrgica o ulceras de stress. La hemorragia de tracto digestivo puede presentarse como complicacin de cuadros de obstruccin alta (estenosis pilrica, vlvulos gstrico). Los lactantes con enfermedad cido pptica, esofagitis, gastritis y lceras tienen sntomas y signos inespecficos: regurgitacin, vmito, irritabilidad, inapetencia. Sospechar cuerpo extrao o ingestin de custicos si hay antecedente de sofocacin, babeo, disfagia. Sospechar vrices esofgicas si el sangrado es voluminoso y generalmente poco doloroso. En estos casos consultar sobre historia de prematurez (cateterizacin umbilical, onfalitis, enfermedad heptica previa). En nios menores la enfermedad cido pptica es muy atpica. En estos nios es comn el dolor abdominal generalizado de predominio nocturno o en la madrugada y relacionado con las comidas. En adolescentes la sintomatologa es ms clsica.
El examen fsico se debe centrar en: signos vitales, signos de choque. Examinar cuidadosamente nariz y faringe. Buscar en piel, petequias o prpura que sugieran coagulopata. En el examen abdominal buscar hepatomegalia, esplenomegalia, circulacin colateral. En el sangrado agudo por vrices esofgicas, el bazo puede tener tamao normal (escurrimiento). Tratamiento de urgencia Paciente inestable: Iniciar lquidos de reanimacin si el paciente tiene cambios ortostticos, taquicardia, llenado capilar prolongado y/o alteraciones del sensorio. Bolos de solucin salina o Hartman 20 cc/Kg, administrar oxgeno adicional. Puede ser til elevar las piernas del paciente. Obtener muestras para Hcto, Hb, plaquetas y pruebas cruzadas. Si se sospecha coagulopata o enfermedad heptica ordenar: TP, TPT, albmina y pruebas de funcin heptica. Corregir defectos de la coagulacin si estn presentes. Transfundir oportunamente glbulos rojos (inestabilidad hemodinmica que persiste luego de la aplicacin de cristaloides). En estos casos remitir a un centro de 3 nivel para evaluacin urgente y aplicacin de terapia con vasopresina, octetride o sonda de SengstakenBlakemore En todos los casos pasar sonda nasogstrica y realizar lavado con solucin salina 3-5 cc/kg a temperatura ambiente. Repetir el lavado para evaluar persistencia del sangrado si es necesario. Luego de estalibilizar el paciente iniciar ranitidina 1-2 mg/kg IV cada 8 horas (mximo 50 mg dosis). En casos severos y/o con pobre respuesta se puede iniciar omeprazole 0.4-0.8 mg/kg/da va oral o por sonda; o 1mg/k/dosis IV (mximo 40 mg) cada 8-12 horas. La endoscopia digestiva est indicada en: sangrado persistente, hemorragia acompaada de sntomas ppticos, cada significativa del hematocrito.
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bibliografa
Durbin D., Liacouras C. Gastrointestinal emergencies. En: Fleisher G., Ludwing S. Textbook of pediatric emergencies medicine. 4 Ed. Philadelphia: LWW. 2000;1017-1041.
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Pancreatitis
efinicin: Inflamacin del pncreas, con un amplio espectro clnico, desde leve a severa o an formas subclnicas. Pueden ser agudas (las funciones y morfologa del pncreas se restauran) o crnicas (insuficiencia pancretica irreversible). Clnicamente se caracteriza por dolor abdominal y aumento de enzimas (amilasa y lipasa srica). Etiologa: El trauma es la causa ms frecuente de pancreatitis en los nios (trauma con el manubrio de la bicicleta, trauma cerrado de abdomen en accidentes de trnsito y maltrato infantil). Puede ser inducida por medicacin (cido valproico, azatioprina, esteroides, sulfas, furosemida, sobredosis de acetaminofn, intoxicacin con etanol). Puede ocurrir al inicio de la medicacin o luego de uso crnico. Otras etiologas: Metablicas (hipertrigliceridemias, hipercalcemia, fibrosis qustica, sndrome de realimentacin, cetoacidosis diabtica), infecciones (micoplasma, parotiditis, mononucleosis y hepatitis), enfermedades sistmicas (lupus, Kawasaki, prpura Henoch Shonlein). En un 25% de los casos ninguna causa es identificada.
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Pancreatitis
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Clnica Pancreatitis aguda: Dolor abdominal de instalacin sbita, epigstrico e irradiado a la espalda, nuseas, anorexia, vmito (en 10% de los casos bilioso). Fiebre: menor de 38.5. Puede acompaarse de distensin abdominal y peristaltismo disminuido (leo), ictericia. En caso de pancreatitis hemorrgica puede observarse equimosis o decoloracin azulosa en el ombligo (signo de Cullen) o en los flancos (signo de Grey Turner). Masa palpable en abdomen: sugiere pseudoquiste pancretico. Puede haber derrame pleural asociado. Dependiendo de la gravedad pueden presentarse signos de choque y sndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA).
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Pancreatitis
Pancreatitis crnica: Historia de ataques recurrentes de pancreatitis, dolor abdominal y evidencia de insuficiencia pancretica: esteatorrea, diabetes mellitus. Laboratorio Amilasas sricas: Aumento de niveles por encima de tres veces el nivel normal. El pico es a las 24 horas, declinando en 3 a 5 das. Se deben tener en cuenta otras posibles causas de elevaciones de amilasas: obstruccin y perforacin intestinal, isquemia intestinal, inflamacin de glndulas salivares. En falla renal puede presentarse por disminucin del aclaramiento o depuracin de las amilasas. Otras causas de elevacin de amilasas: parotiditis, mononucleosis, anorexia nerviosa, bulimia. Lipasa srica: Vida media ms larga, pueden permanecer elevadas hasta 14 das. Hemoleucograma: Puede haber leucocitosis con desviacin a la izquierda. La hemoconcentracin sugiere deshidratacin. La disminucin del hematocrito y la hemoglobina hacen pensar en pancreatitis hemorrgica. 242 / Manual de urgencias en Pediatra
Glucemia: Puede presentarse hiperglucemia transitoria. Calcio: Hipocalcemia en 15% de pacientes. Pruebas de funcin heptica: En casos severos aumento de aminotransferasas y bilirrubinas. Son criterios de severidad y riesgo: leucocitosis, hiperglucemia, LDH aumentada, elevacin de aminotransferasas, disminucin de la hemoglobina, hipocalcemia, hipoglucemia, acidosis y deshidratacin. Imaginologa Rx simple de abdomen: Es inespecfico, no sirve para confirmar el diagnstico. Pueden observarse asas centinela, leo, ascitis. Ecografa: Debe ser la parte inicial de la evaluacin radiolgica a todos los nios con sospecha clnica de pancreatitis. Visualizar adecuadamente el pseudoquiste pancretico. Tomografa: Indicada en caso de no visualizacin ecogrfica adecuada del pncreas y si se sospecha infeccin. Tratamiento: Generalmente buena respuesta a la terapia mdica. Garantizar adecuada oxigenacin. Vigilancia estricta de la hidratacin y el estado de volemia. La hidratacin con LEV y la suspensin de la va enteral son las claves de la terapia inicial. Se debe dejar sonda nasogstrica a libre drenaje reemplazando las prdidas por sta adecuadamente. Si el drenaje es mnimo (menor de 1 cc/kg/hora), no hay evidencia de distensin abdominal y el dolor est controlado, se procede a cerrar la sonda; si tolera se puede retirar. Es clave el manejo del dolor, debindose recurrir a narcticos en casos moderados o severos. Diariamente se deben monitorizar los niveles de amilasas y lipasas. El aumento sbito o persistencia de niveles altos sugiere formacin de seudoquiste.
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Pancreatitis
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Se reinicia dieta con lquidos claros, si no hay dolor, no hay distensin, el paciente tiene sensacin de hambre y las enzimas pancreticas estn en franco descenso o normales. Si tolera dieta lquida, se ordena dieta hipograsa. sta se debe mantener por un periodo de 4 a 6 semanas. La nutricin parenteral se debe iniciar si en 3-4 das no se ha podido iniciar la va oral. El tratamiento de la pancreatitis aguda exige monitoreo clnico y de laboratorio frecuente y la disponibilidad de cuidados intensivos peditricos para atender las complicaciones serias que se pueden presentar: sepsis, falla renal, ARDS, trombosis, entre otras.
bibliografa
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Pancreatitis
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Falla heptica fulminante

nora luz YePes PalaCio
efinicin: En el nio se define como una alteracin multisistmica poco frecuente; se presenta con necrosis hepatocelular y empobrecimiento severo de la funcin heptica acompaada o no de encefalopata, en un paciente sin enfermedad heptica crnica reconocida previamente. En los pacientes que cursan sin encefalopata, la disfuncin heptica se evala teniendo en cuenta la gravedad o magnitud de la coagulopata. A diferencia de los pacientes adultos, la clsica definicin de necrosis heptica con encefalopata desarrollada en las siguientes ocho semanas de iniciados los sntomas de la enfermedad heptica, no es aplicable en el nio porque en ellos, la mayora de las enfermedades hepticas no tienen un inicio evidente y algunas se presentan con falla heptica desde el comienzo. Clnica y diagnstico: El diagnstico se basa en los hallazgos clnicos y de laboratorio: coagulopata, vmito persistente, ictericia, disminucin en el tamao heptico, encefalopata, alteraciones bioqumicas: hiperbilirrubinemia, aumento en la actividad de las aminotransferasas, disminucin en los valores de los factores de la coagulacin, (tiempo de protrombina, tiempo parcial de tromboplastina, factor V), hipoglucemia, aumento en la concentracin srica de amonio, hipoalbuminemia.
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Tratamiento Objetivos del tratamiento: - Establecer las medidas de soporte heptico. - Prevenir complicaciones como la encefalopata, el edema cerebral, la sepsis, el sangrado gastrointestinal, la falla renal y la falla multiorgnica. - Evaluar los indicadores de pronstico. - Diagnstico oportuno y manejo adecuado de las complicaciones cuando se presentan. - Considerar tempranamente la realizacin del trasplante heptico. - El paciente con sospecha clnica de falla heptica, debe ser remitido a una institucin con tercer nivel de complejidad, que brinde la posibilidad de manejar al nio en una unidad de cuidado intensivo, donde existen las condiciones que permiten detectar y tratar las complicaciones inherentes a la enfermedad, hacer las pruebas que conducen al diagnstico etiolgico, y en caso necesario definir y hacer el trasplante heptico en el momento oportuno.
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Medidas generales: Todo paciente que llega al servicio de urgencias y es remitido por falla heptica, se debe hospitalizar en el servicio de cuidados intensivos para tener una monitorizacin adecuada de su evolucin clnica; al ingreso se debe determinar el tamao heptico y demarcarlo con marcador indeleble con el fin de realizar un control adecuado. Mientras se establece la etiologa de la alteracin heptica, se asume que sta es de tipo infeccioso y se ordena aislamiento de contacto. (Ver tabla 1). Indicadores de mal pronstico que sugieren la necesidad del trasplante heptico: Criterios de Kings College (ver tabla 2), concentracin de fsforo srico mayor de 2,5 mg/dL, disminucin de la concen246 / Manual de urgencias en Pediatra
Tabla 1. Manejo de la falla heptica fulminante

1. Usar sedacin nicamente para procedimientos invasivos (catteres centrales, monitoreo de presin intracraneal). 2. Manipulacin mnima al paciente. 3. Mantener la cabeza en posicin neutra y levantada 20 a 30 grados. 4. Monitorizar: a. Medicacin recibida por el paciente. b. Peso, tamao heptico, ascitis, evidencia de sangrado, infeccin. c. Temperatura, frecuencia cardiaca y respiratoria, presin arterial. d. Presin venosa central. e. Estado neurolgico cada 4 a 6 horas. f. PH gstrico cada 4 horas y mantenerlo mayor de 5,0. g. Glucemia mayor de 72 mg/dl. h. Concentraciones de los electrolitos y el equilibrio cido bsico. i. Tiempo de protrombina. INR. Tiempo parcial de tromboplastina. 5. Restriccin de lquidos al 75% del sostenimiento, usando dextrosa al 10%, con sodio 35 mmol/L, potasio 20 mmol/L. 6. Antibiticos, antimicticos: las principales infecciones son en el sistema respiratorio y renal; el 70% son por grmenes Gram (+). El uso de la profilaxis para bacterias y hongos depender de la experiencia local. 7. Dieta: se ordenar hipercalrica 120% de lo recomendado para la edad, con protenas de origen vegetal; los aminocidos de cadena ramificada no mejoran la sobrevida y no disminuyen la encefalopata; la restriccin proteica depender del grado de la encefalopata: a. Grado I: sin restriccin en la dieta, los aportes se suministran por va oral. b. Grado II: alimentacin por sonda, restriccin de protenas a 1 g/kg/da. c. Grado III y IV: restringir las protenas a 0,5 g/kg/da. 8. Manejo de la coagulopata y el sangrado: en el caso de que el paciente este en lista de trasplante heptico o cuando se realizan procedimientos invasivos: a. Vitamina K intravenosa: 0,2 mg/kg/dosis/da/3 das. Mximo 10 mg/ dosis. b. Plasma fresco, en caso de sangrado activo, profilctico antes de procedimientos invasivos y cuando el paciente presente un INR mayor de 4 y se encuentre en lista de espera para el trasplante.
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Continuacin tabla 1 c. Plaquetas, cuando se van a realizar procedimientos invasivos y el recuento de plaquetas es menor de 50.000 mm3. d. Si el paciente no ha mejorado despus de las medidas anteriores, puede pensarse en el uso del factor VII recombinante activado (rFVIIa). 9. Prevencin del sangrado digestivo: a. Ranitidina: 3 a 5 mg/kg/da/2 a 3 dosis. b. Omeprazol: 0,5 a 0,7 mg/kg/da/1 a 2 dosis. c. Sulcralfato: 40 a 80 mg/kg/da/4 dosis. 10. Prevencin de la hipertensin intracraneana: mantener la presin intracraneana (PIC) menor de 20 mmHg. y la presin de perfusin cerebral (CPP) alrededor de 50 mmHg. 11. Otros medicamentos: a. Lactulosa: 0,5 a 1 mL/kg/dosis/3 a 4 dosis. Dosis mxima 30 mL. Para producir 2 a 3 deposiciones por da. b. Antibiticos en caso de encefalopata G III o IV con ventilacin asistida o en el paciente que ya sea candidato a trasplante heptico en quien se sospeche infeccin. c. N-acetilcistena cuando existe diagnstico de intoxicacin por acetaminofn. Dosis inicial 140 mg/kg, seguida por 17 dosis de 70 mg/kg cada 4 horas va oral. Cuando no se pueda administrar por va oral, colocarla en infusin IV 100 mg/kg/da hasta que los valores del INR sean menores de 2. d. Rifaximina: antibitico usado en el control de la hiperamonemia. No hay estudios controlados que comprueben su utilidad en nios con falla heptica fulminante. e. Flumazenil: antagonista de benzodiazepinas, puede revertir temporalmente la encefalopata. La falta de respuesta indica mal pronstico. 12. Hemodilisis o hemofiltracin: est indicada en casos de falla renal o sobrecarga de lquidos.
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tracin srica de los factores V y VII de la coagulacin (menor de un 20%), persistencia del INR (Relacin Internacional Normalizada) mayor de 4 a pesar de la aplicacin de vitamina K, niveles de amonio srico mayor de 200 mol/L, bilirrubinas sricas mayores de 20 mg/dL, 248 / Manual de urgencias en Pediatra
disminucin en la concentracin en las aminotransferasas, disminucin del tamao heptico, glucemia menor de 70 mg/dL y aumento en los requerimientos de glucosa, coagulopata con tiempos de protrombina mayor de 100 segundos o INR mayor de 7, gases arteriales con pH menor de 7,3, descompensacin renal, encefalopata Grado III y IV. Los valores del tiempo de protrombina varan de acuerdo con el mtodo de laboratorio y las unidades empleadas (americanas o britTabla 2. Criterios del Kings College. Predictores de muerte y necesidad de trasplante heptico
Se consideran dos tipos de pacientes: 1. Con antecedente de intoxicacin por acetaminofn, los criterios son: A. Pacientes con pH sanguneo menor a 7,3 independiente del grado de encefalopata. B. O paciente que presente los siguientes tres criterios: a. Tiempo de protrombina mayor de 100 segundos o INR mayor de 7. b. Creatinina mayor de 3,4 mg/dL. c. Encefalopata grado III o IV. 2. Con otras causas diferentes a la intoxicacin por acetaminofn; los criterios son: tiempo de protrombina mayor de 100 segundos o INR mayor de 7, independiente del grado de encefalopata. O al menos tres de los siguientes criterios independiente del grado de encefalopata: A. Edad menor de 10 o mayor de 40 aos, B. Perodo entre la ictericia y la aparicin de encefalopata mayor de 7 das, C. Tiempo de protrombina mayor de 50 segundos o INR mayor de 3,5 D. Niveles de bilirrubina mayor de 17,5 mg/dL, E. Etiologa: hepatitis NoA-NoB, hepatitis por halotano, reaccin de idiosincrasia a medicamentos.
* Los tiempos de protrombina de la referencia, estn expresados en unidades Britnicas (Br.) que son diferentes a las unidades Americanas utilizadas en nuestro pas y en Estados Unidos (USA). eMergencias gastrointestinales
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nicas), por ello es importante seguir al paciente y tomar las decisiones clnicas teniendo en cuenta los valores del INR relacionados con los diferentes tiempos de protrombina. As un INR de 3,85 corresponde a un TP de 25 segundos en unidades Americanas y 50 segundos en unidades britnicas. El INR de 7,7 corresponde a un TP de 50 segundos en unidades americanas y 100 segundos en unidades britnicas. Contraindicaciones para el trasplante heptico: La sepsis no controlada, las alteraciones neurolgicas irreversibles y los casos con enfermedad sistmica subyacente no corregible con el trasplante, (hepatopatas mitocondriales, enfermedad de Nieman Pick tipo C). Entre las alteraciones neurolgicas de mal pronstico se encuentran la midriasis paraltica por un perodo mayor de una hora y los cambios en la presin intracraneana (ICP) y la presin de perfusin cerebral (PPC). En caso de tener monitoreo de la presin intracraneana, esta se debe mantener por debajo de 20 mmHg y la presin de perfusin cerebral por encima de 50 mm Hg; el incremento en la ICP mayor de 40 mmHg o la disminucin en la CPP menor de 50 mmHg, por un periodo mayor de dos horas, son indicadores de poca recuperacin neurolgica.
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Pronstico: En la falla heptica aguda la sobrevida es de 30%. La mortalidad sin tratamiento es mayor del 70%. Las principales causas de muerte en nios antes de la era del trasplante heptico eran: sepsis 15%, hemorragia 50%, falla renal 30%, edema cerebral 56%. Despus del trasplante heptico la sobrevida vara entre 60 y 70%, y aunque esta es alta, es menor si se compara con otras indicaciones de trasplante heptico. La recuperacin espontnea en la falla heptica fulminante esta asociada con recuperacin histolgica completa an en pacientes con necrosis extensa. En general los nios menores de dos aos tienen peor pronstico.
bibliografa
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lecturas recomendadas
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Emergencias endocrino-metablicas
Cetoacidosis diabtica Hipoglucemia Errores congnitos del metabolismo Insuficiencia adrenal
Seccin
VI
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Cetoacidosis diabtica
efinicin: Condicin endocrinolgica causada por deficiencia absoluta o relativa de insulina y exceso de hormonas contrareguladoras (hormona del crecimiento, epinefrina, corticosteroides, glucagon) y caracterizado por hiperglicemia, cetosis, deshidratacin y acidosis metablica. Puede ser la manifestacin inicial de diabetes tipo I. Es necesario buscar factores precipitantes: infeccin, inadecuada suplementacin de insulina durante enfermedad intercurrente y no aplicacin de insulina. Es la causa ms comn de muerte relacionada con diabetes. El tratamiento puede causar complicaciones como: hipokalemia, hipoglicemia, hiponatremia, edema cerebral. Clnica: Cuando la cetoacidosis es la manifestacin inicial de diabetes, los sntomas pueden desarrollarse por varios das con deshidratacin progresiva y cetosis. Puede desarrollarse rpidamente en diabetes ya establecida en relacin con infeccin intercurrente o a olvido u omisin de la aplicacin de la insulina. Sntomas de hiperglicemia: Poliuria, polidipsia, nicturia y enuresis secundaria en un nio previamente continente. Prdida de peso, dolores musculares y calambres.
eMergencias endocrino-Metablicas
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Sntomas de acidosis y deshidratacin: Dolor abdominal, que puede ser severo o semejar abdomen agudo. Respiracin rpida (polipnea-taquipnea tranquila). Alteraciones del estado mental: letargia, confusin y coma. Otros sntomas: Vmito, signos de infeccin intercurrente (infeccin urinaria, infeccin respiratoria), debilidad y malestar inespecfico. Examen fsico Deshidratacin: Se estima el grado de deshidratacin entre 510%. Signos clnicos como sequedad de la boca, ojos hundidos, disminucin en la turgencia de la piel estn presentes con deshidratacin mayor del 3%. La hipotensin y la taquicardia con debilidad de pulsos corresponden a grados muy severos de la deshidratacin (10-15 %). El llenado capilar puede conservarse inicialmente por el efecto vasodilatador de la acidosis. La taquipnea tranquila, respiracin de Kussmaul, se relaciona con la acidosis, generalmente en niveles de bicarbonato menores de 12 mEq/L. El compromiso de la conciencia (letargia a coma) est relacionado con el grado de deshidratacin. Inicialmente puede presentarse sensibilidad a la palpacin abdominal de tipo difuso o epigstrico. Debe mejorar con el tratamiento. Diagnstico diferencial: Debe hacerse diagnstico diferencial con otras causas de acidosis metablica, asma, hiperventilacin histrica, hipokalemia, neumona, intoxicacin por salicilatos, abdomen agudo, coma hiperosmolar hiperglicmico no cetosico.
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Laboratorio y ayudas diagnsticas - Glicemia: Generalmente valores al ingreso mayores de 600 a 800 mg/dl. o glucometer alto (mayor de 400). Debe monitorizarse cada hora por glucometer. - Gases sanguneos: Pueden ser venosos (evaluar pH y bicarbonato). Al ingreso generalmente pH menor de 7.2 y bicarbonato < 10-12 mEq/L. 256 / Manual de urgencias en Pediatra
- Potasio: Los niveles iniciales pueden ser altos a pesar de dficit considerable en el potasio corporal total. Al corregirse la acidosis el potasio disminuye. Al inicio del tratamiento debe monitorizarse frecuentemente junto con monitoreo del EKG. - Sodio: Inicialmente bajo debido a hiponatremia dilucional secundaria a la hiperglicemia. Los niveles verdaderos de sodio se pueden calcular agregando 1.6 mEq/L de sodio por cada 100 mg/dl de glicemia por encima de 100 mg/dl. - Hemoleucograma: Puede encontrarse leucocitosis, sin que esto indique infeccin. - Citoqumico de orina: Glucosuria, cetonas. Puede evidenciar posible infeccin urinaria. - Ionograma: En general hipofosfatemia, hipocalcemia, hipomagnesemia pero sin significado clnico. - Cultivos: De sangre y orina, de acuerdo con la sospecha clnica. - Imaginologa: Rx de trax si se sospecha neumona. En caso de coma o estupor persistente o con desarrollo de edema cerebral, ordenar TAC de crneo. - Electrocardiograma o monitor EKG: Detecta niveles extremos de alteraciones en el potasio. Debe evaluarse rutinariamente el estado de conciencia. Un Glasgow de 12 o menos, indica compromiso significativo. Procedimientos - Canalizar dos venas, una para reemplazo de lquidos y aplicacin de insulina y la otra para toma de muestras. En casos severos en UCI, canalizar arteria para monitoreo y toma de muestras. - Sonda nasogstrica, en pacientes con compromiso de conciencia y con vmito persistente. - Sonda vesical: para nios con compromiso de conciencia.
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Tratamiento 1. ABC; en estados de shock dar oxgeno suplementario. 2. Reemplazo de lquidos: - Calcular dficit, generalmente de 7% - 10%. - Si hay inestabilidad hemodinmica y acidosis severa, aplicar bolo de solucin salina al 0.9% 20 cc/kg en 30 minutos a una hora. Repetir si es necesario. - Hacer correccin del dficit calculado de manera lenta (48 horas). - Agregar lquidos de mantenimiento segn peso. - Inicialmente solucin salina 0.9%. - Cuando los niveles de glucosa estn por debajo de 300 mg/ dl, continuar el reemplazo con dextrosa al 5% y solucin salina a partes iguales. Esta solucin con dextrosa se contina hasta que el nio est comiendo y bebiendo normalmente. Reemplazo de prdidas: La poliuria debe disminuir al corregirse la hiperglicemia (2 a 4 horas). Si persiste y est asociada con empeoramiento de la deshidratacin y de la acidosis, se reemplazan las prdidas por orina en exceso de 3 cc/kg/hora; igualmente si hay vmito. Este reemplazo se hace con solucin salina ms potasio 20 mEq/L. 3. Insulina: Infusin de insulina regular 0.1 U/kg/hora. Preparar una solucin as: insulina regular en unidades igual al peso en Kg. del paciente. Esta insulina se disuelve en 100 cc de solucin salina. Con los primeros 50 cc se debe purgar el equipo. Si esta solucin se pasa a 10 cc/hora, equivale a pasar 0.1 U/kg/ hora. Adolescentes pueden requerir dosis ms altas hasta 0.15 U/kg/hora. Se debe procurar una disminucin en la glicemia de 100 mg/dl por hora, mximo. Si esta disminucin es muy rpida se puede reducir la infusin. No se debe interrumpir hasta que se resuelva la acidosis: bicarbonato > 15 mEq/L. 258 / Manual de urgencias en Pediatra
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4. Si la glicemia est por debajo de 120 mg/dl, se debe aumentar la concentracin de dextrosa. Cambiar a una solucin DAD 10% y solucin salina a partes iguales. Si la acidosis no se resuelve adecuadamente, revisar la hidratacin y descartar otra causa asociada (sepsis, falla renal). Una opcin sera aumentar el aporte de glucosa aumentando la infusin de insulina concomitantemente. 5. Reemplazo de electrolitos: Luego de la resucitacin inicial y si K+ < 5 mEq/L, se debe aadir potasio a los lquidos para evitar la hipokalemia. Una gua es la siguiente:
K+ en mEq / L < 2.5 2.5 3.5 3.5 5 56 >6 Cloruro de potasio en los lquidos Bolo de potasio 1 mEq/K en 1 hora 40 mEq/L 20 mEq/L 10 mEq/L (opcional) Suspender K+ y control en 2 horas
6. Bicarbonato: Solo justificado en acidosis extremas pH < 7.0 y compromiso de la contractilidad miocrdica. En estos casos se aplica bolo de 1 mEq/kg en 1-2 horas. Edema cerebral: Es la complicacin ms importante de la cetoacidosis diabtica. La mayora de los casos se presentan entre 4-12 horas de iniciado el tratamiento. Factores de riesgo son: cetoacidosis en menor de dos aos, cada muy rpida de la glicemia, falla en aumentar los niveles de sodio, correccin muy rpida de la deshidratacin, aplicacin de bicarbonato. En 50% de los casos su presentacin puede ser sbita. Deben alertar los siguientes signos y sntomas: cefalea, irritabilidad, confusin, vmito, asimetra pupilar, bradicardia, hipertensin. Ante la sospecha y descartada la hipoglucemia, debe iniciarse manitol IV, disminuir el ritmo de rehidratacin y ordenar TAC. En caso necesario intubar y dar asistencia ventilatoria controlada.
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7. La infusin de insulina IV se debe mantener hasta que se resuelva la acidosis (pH > 7.2, bicarbonato > 15 mEq/L). Generalmente la polipnea clnica se ha resuelto en este momento y el paciente est tolerando la va oral. Se inicia insulina subcutnea regular segn el siguiente esquema de acuerdo a glucometer cada 4 horas:
Glucometer (mg/dl) < 150 151 200 201 250 251 300 301 350 > 350 Insulina regular (U/kg) No aplicar, evaluar 0.1 0.2 0.25 0.3 Evaluar
Si es < 150 mg/dl verificar que no tenga signos de hipoglucemia, dar lquidos azucarados y control en dos horas. Si es mayor de 350 mg/dl evaluar hidratacin, acidosis. Si no hay signos de cetoacidosis recurrente, se aplica la dosis de 0.3 U/kg sc, se aumentan los lquidos orales y el ejercicio. 8. Cuando el paciente est estable y se controle la causa desencadenante (infeccin), se inicia el esquema dos veces al da. Dosis total: 0.5-1 U/kg. Maana: Media hora antes del desayuno: 2/3 de la dosis total; repartido en 2/3 de insulina NPH y 1/3 de insulina regular. Tarde: El tercio restante de la dosis total, repartido en de NPH y de insulina regular.
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bibliografa
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nology, Consensus statement on ketoacidosis in children and adolescents. Pediatrics 2004, 113: e 113-e 140.
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Hipoglucemia
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Hipoglucemia
efinicin: Ocurre cuando hay falla en mantener niveles mnimos de glucosa en sangre, secundario a defectos de sustrato, enzimas u hormonas. Considerar hipoglucemia en el recin nacido si es menor de 50 mg/dl y en el nio o el adulto menor de 60 mg/dl. Etiologa: Muchas causas. La ms comn en nios diabticos, secundaria a sobredosis de insulina, ayuno, exceso de ejercicio sin ajuste en la dosis de insulina. En los nios no diabticos la causa ms comn es la hipoglucemia cetsica (ayuno prolongado, gastroenteritis). En el recin nacido es frecuente en el prematuro, el desnutrido intrauterino, hijo de madre diabtica, policitemia, ictericia severa. Siempre se debe descartar en el desnutrido severo, en el nio con falla heptica fulminante. Intoxicaciones que se presentan con hipoglicemia son: alcohol, propranolol, salicilatos, hipoglucemiantes orales. Presentacin clnica: Los signos y sntomas son secundarios a deprivacin de glucosa en el SNC y actividad adrenrgica aumentada. Recin nacido: los sntomas son sutiles. Se debe mantener un alto grado de sospecha. Son comunes: irritabilidad, temblores, pobre alimentacin, apnea, cianosis perioral, respiraciones irregulares, taquipnea, hipotermia, hipotona, convulsiones, llanto anormal.
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Hipoglucemia
Lactante o nio mayor: sntomas gastrointestinales (sensacin de hambre, nuseas, dolor abdominal), sntomas neurolgicos (cefalea, trastornos de la voz y la visin, debilidad, ansiedad, cambios en el comportamiento, atencin diminuida, ataxia, convulsiones y coma). En la evaluacin de toda alteracin del estado mental se debe descartar hipoglucemia. Pueden presentarse o no sntomas secundarios a descarga de catecolaminas (sudoracin, palidez, taquicardia). Diagnstico y evaluacin: Si se sospecha hipoglucemia o hay alteracin del estado mental o convulsiones se debe tomar glucometer. Tomar muestra de sangre total para prueba confirmatoria (no esperar este resultado para iniciar tratamiento). Indagar historia perinatal, familiar (otros lactantes con hipoglucemia o acidosis metablica). Si el paciente no es diabtico conocido, es fundamental tomar muestra de sangre para: cortisol, hormona del crecimiento, funcin heptica, lactato, electrolitos, cuerpos cetnicos, pH y gases, funcin tiroidea. Mnimo tomar muestra de orina para evaluar cuerpos cetnicos (positiva en hipoglicemia cetsica) y sustancias reductoras (desrdenes de la galactosa, fructosa y tirosina). Si los sntomas son luego de las comidas determinar si la fructosa o la galactosa fueron la nica fuente de azcar, indagar posible ingestin de txicos. Si hay vmito descartar acidosis, gastroenteritis, intoxicacin alimentaria, enfermedad heptica aguda. Si hay talla baja, microfalo, defectos en lnea media, pensar en hipopituitarismo. Hiperpigmentacin de la piel: sugiere insufiencia adrenal primaria. Hepatomegalia: sugiere enfermedades de depsito, errores congnitos del metabolismo, enfermedad heptica. Tratamiento: Independientemente de la causa, es glucosa. Si el nio est consciente y no est vomitando, dar una bebida azucarada o 262 / Manual de urgencias en Pediatra
un dulce y vigilar respuesta. Si el nio est inconsciente, vomitando o no puede tomar lquidos orales, se debe aplicar glucosa IV. - En el recin nacido hasta una semana de vida: Bolo de dextrosa al 10% 2cc/kg (200 mg/kg) IV. Continuar infusin continua que garantice flujo metablico de 6-8 mg/kg/min. La respuesta al tratamiento es dramtica y confirma el diagnstico de hipoglucemia. Monitorizar con glucometer a las 2 horas. Si persiste la hipoglucemia, aumentar flujo metablico. Si no hay respuesta iniciar esteroides: hidrocortisona 5 mg/kg/IV cada 12 horas o metilprednisolona 1 mg/kg/ IV cada 12 horas. Mantener flujos metablicos altos 10-12 mg/kg/min. Si no hay respuesta usar diasoxido va oral 15-20 mg/ kg /da dividido en 3 dosis. - En el lactante y nio mayor: Bolo de dextrosa de 500 mg a 1 gr por kg. Esto equivale a: dextrosa al 10% 5-10 cc/kg, o dextrosa al 50% 1-2 cc/kg. Esta ltima se debe diluir en un volumen igual de agua destilada. Luego del bolo se debe garantizar flujo metablico de 6-8 mg/ kg/min. En la prctica se obtiene con dextrosa al 10% en un volumen equivalente a 1.5 veces el mantenimiento diario. Si hay sospecha de insuficiencia adrenal iniciar hidrocortisona. En los casos de hiperinsulinismo, la droga de eleccin es el diasoxido. En caso de no poder tener acceso IV, se debe recurrir a la va intrasea. Otras alternativas: dextrosa por sonda nasogstrica glucagon IM (30-50 mcg/kg mximo 1mg). El nio con hipoglucemia de causa desconocida, requiere hospitalizacin para evaluacin y tratamiento. La determinacin de glucosa en sangre mediante glucometer debe hacerse como parte de los procesos de reanimacin en pediatra, especialmente en casos de estado mental alterado. No esperar el diagnstico especfico para iniciar tratamiento.
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Hipoglucemia
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bibliografa
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Hipoglucemia
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Errores congnitos del metabolismo

luz aDriana gmez grisales
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efinicin: Son trastornos bioqumicos de origen gentico debidos a un defecto en la estructura o funcin de una protena que puede afectar el metabolismo de los aminocidos, carbohidratos y cidos grasos o el metabolismo de la energa mitocondrial. Suelen ser trastornos dinmicos que fluctan segn cambia el estado metablico del paciente y susceptibles de intervencin teraputica. La mayora se manifiestan en la edad peditrica desde las primeras horas de vida y hasta la adolescencia, con sntomas y signos inespecficos que simulan otras enfermedades. No reconocerlos conduce a la muerte o a secuelas importantes como desnutricin, convulsiones y retardo mental. Cuadro clnico: La forma de presentacin vara con la edad as: 1. Periodo neonatal: Se presentan con cuadros clnicos graves despus de un periodo de algunas horas de aparente bienestar al nacer y pueden producir la muerte en pocas horas s no se inicia el tratamiento adecuado. Las siguientes caractersticas clnicas deben hacer sospechar una enfermedad congnita del metabolismo: Neonato grave sin causa encontrada que lo justifique (sptico) Rechazo continuo de la alimentacin. Vmito persistente. Acidosis metablica y/o cetosis.
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Dificultad respiratoria que evoluciona hacia apnea sin causa clara. Hepatomegalia y /o coagulopata. Coma profundo y sndrome convulsivo especialmente mioclnico. Hipotnico. Olores extraos de la orina: sudor de pies (acidosis glutrica e isovalrica ), jarabe de arce (enf. de la orina con olor a jarabe de arce), repollo (mal absorcin de metionina), ratn (fenilcetonuria), olor rancio o a pescado (tirosinemia). - Historia familiar de consanguinidad y antecedentes de hermanos que fallecieron a edad temprana. 2. Lactantes y nios mayores: A esta edad puede observarse falta de crecimiento, alimentacin en forma deficiente y sntomas gastrointestinales algunos meses antes de la crisis metablica. Esta suele presentarse despus de un evento desencadenante como cambio de la leche materna a la de vaca, introduccin de la alimentacin complementaria, ayuno prolongado, constipacin, infeccin; se produce entonces un cuadro clnico de afectacin multiorgnica con participacin neurolgica y heptica, aunque cualquier otro rgano puede verse afectado, acompaado de disbalance metablico como deshidratacin, alteracin del estado de conciencia, hipoglucemia, acidosis, hiperamonemia, etc. En nios mayores generalmente su presentacin es larvada, con desarrollo progresivo de retardo mental, dficit motor, sndrome hipotnico, sndromes convulsivos, hepatopata y miocardiopatas. Diagnstico: La mayor parte de los errores del metabolismo conocidos se pueden identificar mediante anlisis bioqumicos de sangre y orina, pero algunos requieren pruebas funcionales especficas que cambian las condiciones metablicas del paciente; slo se realizan en centros especializados. La primera aproximacin diagnstica puede realizarse mediante los siguientes estudios de laboratorio: hemoleucograma con recuento de plaquetas, citoqumico de orina, gases venosos, electrolitos plasmticos, glucemia, amonio srico, sustancias 266 / Manual de urgencias en Pediatra
reductoras en orina, cetonuria si hay acidosis o hipoglucemia, acido lctico y pirvico en sangre, segn resultados cuantificacin de aminocidos en sangre y orina, y cidos orgnicos en sangre. Tratamiento 1. Estabilizacin del paciente: - Asegurar va area, ventilacin y circulacin. (A B C) - Tomar muestras de sangre y orina. - Despus de tratar el shock si lo hay se debe hidratar al paciente: Es frecuente cierto grado de deshidratacin secundario a vmitos, se recomiendan aportes altos para corregirlo en general entre 150-200 cc/ Kg. / da, excepto cuando existe hiperamonemia por el riesgo de edema cerebral, en ste caso dar aportes del 80% de las necesidades basales. Se recomiendan lquidos de reposicin con concentraciones de sodio entre 70-85 mM/litro, potasio 30-40 mM/ litro y de glucosa 5% -10% 2. Correccin de la acidosis: Si hay acidosis severa pH < 7,10 o HCO3 <10 meq/ litro debe darse bicarbonato intravenoso hasta llegar a un pH de 7,25-7,30 evitando la sobre correccin, dado que la alcalosis aumenta la toxicidad del amonio y los bolos reiterados de bicarbonato pueden producir edema cerebral, hipernatremia o hemorragia cerebral. En ste momento el paciente ser remitido a un centro de tercer o cuarto nivel de atencin mdica; en lo posible debe coordinarse el envo de las muestras de sangre y orina para los anlisis que slo se realizan en stos centros. 3. Frenar el catabolismo: El aporte de una buena cantidad de glucosa generalmente con glucosa al 10% por va perifrica, evita la utilizacin de otros productos para conseguir energa, se favorece el anabolismo evitando el catabolismo proteico endgeno. En ocasiones es necesaria la utilizacin de flujos metablicos altos hasta de 12-15 mg/kg/min. por va central requiriendo a veces insulina (0,05-0,3 U/kg/hora) para mantener la normoglicemia y controlar la acidosis metablica.
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4. Terapia con cofactores: Se deben administrar incluso antes de tener un diagnstico preciso, puesto que su administracin no es nociva y tienen efectos favorables comprobados. - Tiamina 100-300 mg/da en tres dosis. - Biotina 40 mg/da en tres dosis. - Riboflavina (B 2) 150-300 mg/da en tres dosis. - Hidroxicobalamina (B 12) 1mg/da una dosis IM. 5-10 mg/da oral, til en la acidemia metilmalnica. - Carnitina 200-400 mg/Kg/da IV en cuatro dosis para detoxificar cidos orgnicos. - Si se sospecha acidemia isovalrica adicionar Glicina 100 mg/ Kg/da IV. 5. Manejo de la hiperamonemia: - Aporte nutricional exento de protenas durante un mximo de 48 horas y luego iniciar un aporte proteico escalonado. - Evitar el catabolismo endgeno proporcionando caloras (hipercalrica) en glucosa o maltosa dextrinas y lpidos, para evitar la hiperglicemia e hiperosmolaridad que generara la glucosa sola. - Limitar la produccin intestinal de sustrato con empleo de antibiticos de accin intestinal como el metronidazol y reducir la absorcin (lactulosa). - Utilizar quelantes del amonio como el Benzoato de sodio 200750 mg/Kg/da en tres dosis, fenilbutirato 250 mg/kg/da IV o arginina 400 mg/Kg/da IV. 6. Depuracin extrarrenal: Est indicada ante descompensaciones metablicas refractarias al tratamiento descrito, algunos refieren como criterio amonio > 500ug / dL, lactato > 10 mM Ph < 7,10, preferentemente hemodiafiltracin, dilisis peritoneal o hemodilisis.
bibliografa
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Insuficiencia adrenal
Julio Cesar Correa esCobar
efinicin: Resulta de la incapacidad de la corteza adrenal de responder al stress aumentando la produccin de cortisol. Puede ser primaria o secundaria. Primaria: Defectos dentro de la glndula - Errores metablicos: hipoplasia o hiperplasia adrenal congnita. Esta ltima es la causa ms comn en lactantes. - Hemorragia adrenal: sepsis (meningococo, pseudomona, neumococo). - Autoinmune, TBC, VIH, neoplasia. Secundaria: Lesiones hipotalmicas o hipofisiarias que siguen a trauma, neurociruga, tumores, meningitis, encefalitis. Diagnstico - En lactantes con hiperplasia suprarenal puede presentarse virilizacin o ambigedad genital en las nias. La apariencia de los nios es usualmente normal. Puede haber hiperpigmentacin escrotal. - Crisis adrenal aguda: la prdida de sal debida a deficiencia de mineralocorticoides se presenta con vmito, diarrea, deshidratacin, hiponatremia, hiperkalemia y acidosis metablica. El
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dficit de cortisol lleva a hipoglicemia. Si no se reconoce, este estado progresa a shock adrenal: hipovolemia, letargia, falla respiratoria, convulsiones, hipotensin. En nios y adolescentes puede presentarse sndrome de supresin adrenal en pacientes que reciben corticosteroides crnicamente durante situaciones de stress. Hiperpigmentacin de la piel en casos de enfermedad de Adison y aumento secundario de ACTH. Defectos de la lnea media pueden sugerir insuficiencia adrenal secundaria Es importante hacer diagnstico diferencial con: estenosis pilrica, sepsis, hemorragia intracraneal, hipoglicemia, convulsiones, arritmias. En lactantes puede presentarse como gastroenteritis con deshidratacin severa (desproporcionada a las prdidas). La combinacin de hipoglicemia, hiponatremia y de hiperkalemia obligan a descartar hiperplasia adrenal congnita Seales de alarma en la historia clnica: genitales ambiguos o virilizacin, letargia en el primer mes de vida, dependencia materna de esteroides, parto traumtico, terapia con glucocorticoides. En insuficiencia adrenal crnica (nios mayores y adolescentes): historia de fatiga crnica, debilidad, prdida de peso, anorexia, vmito, sncope, hiperpigmentacin de piel y mucosas. Electrolitos: hiponatremia, hiperkalemia Glucometer: hipoglicemia Gases arteriales: acidosis metablica Idealmente ante la sospecha clnica tomar muestras para cortisol, ACTH, 17 OH progesterona. En nias con ambigedad genital debe ordenarse cariotipo.
Laboratorio y ayudas diagnsticas -
- El electrocardiograma muestra signos y gravedad de la hiperkalemia. - En casos de sospecha de hemorragia adrenal ordenar ecografa y TAC. Tratamiento Resucitacin: - Solucin salina bolos de 20 cc/k/IV. Puede repetirse para mejorar hipotensin y perfusin perifrica. - Tratar la hipoglucemia (ver captulo de hipoglucemia). - Continuar lquidos de mantenimiento con dextrosa 5% y solucin salina en partes iguales. Puede ser necesario aumentar a 1.5 veces el mantenimiento. - No administrar K hasta asegurar diuresis y K< 5mEq/L, sin signos electrocardiogrficos. - Puede ser necesario aumentar la concentracin de dextrosa si persiste hipoglicemia. - Administracin de esteroides: preferiblemente hidrocortisona, dosis inicial: lactante: 25 mg, preescolar: 50 mg, nio mayor 100 mg. Puede ser IV o IM. Dosis de mantenimiento: 25 mg/ m2/dosis cada 6 horas 1 mg/kg/dosis cada 6 horas. - Reemplazo de mineralocorticoides: luego de la correccin del shock y la normalizacin del sodio se inicia fludrocortisona. Dosis: 0.05 mg a 0.1mg dosis nica diaria oral o por SNG. Algunos lactantes requieren hasta 0.2 mg. - La hidratacin, la correccin del shock, la acidosis y el efecto de los glucocorticoides disminuyen los niveles de K iniciales. De persistir altos se requiere la siguiente intervencin: Hiperkalemia leve, sin signos EKG: resinas de intercambio inico. Hiperkalemia severa (> 6.5 mEq/L): requiere bicarbonato, gluconato de calcio, dextrosa, insulina, 2 Nebulizado y resinas de intercambio inico.
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- Las dosis altas de hidrocortisona se mantienen mientras se trata el evento agudo precipitante. - En la etapa de manejo crnico pueden ser suficientes dosis de prednisona oral equivalentes a 10-15 mg/m2 de hidrocortisona. - Si hay enfermedad intercurrente en paciente conocido: triplicar la dosis diaria de glucocorticoides. - Si hay vmito se debe hospitalizar para hidrocortisona parenteral. - Si hay ciruga programada se debe aumentar hidrocortisona a 100 mg/m2/da, IV, dividido cada 6 horas por 48 horas, iniciando inmediatamente antes de ciruga.
bibliografa
KRASNER A.S. Glucocorticoid-induced adrenal insufficiency. JAMA 1999;
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Emergencias renales y de lquidos electrolticos

Acidosis metablica Deshidratacin aguda Trastornos del sodio Hipercalcemia Hipocalcemia Trastornos del fsforo Trastornos del magnesio Trastornos del potasio Hipertensin en urgencias Insuficiencia renal aguda
Seccin
VII
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Acidosis metablica
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a acidosis metablica se define como un trastorno acido-bsico caracterizado por disminucin del pH arterial (< 7.35), ocasionado por una disminucin en la concentracin plasmtica de bicarbonato (HC03), lo que conduce a una acumulacin de cidos no voltiles, y como respuesta compensadora hay hiperventilacin y secundariamente la cada de la pc02; se considera que es leve si el bicarbonato plasmtico es > 20 meq/L, moderada si est entre 15 y 20 meq/L y severa si es < de 15 meq/L. Usualmente se produce de dos maneras: 1) Por la ganancia de iones hidrogeniones, 2) Por la prdida neta de HC03. La respuesta del cuerpo a un aumento de la concentracin de H+ arterial involucra cuatro procesos: amortiguacin extracelular, amortiguacin intracelular, amortiguacin respiratoria y la excrecin renal de la carga de H+. Cada uno de estos mecanismos se analizar por separado. Amortiguacin extracelular: El HC03 es el amortiguador ms importante del lquido extracelular y posee una gran capacidad para evitar cambios bruscos en el pH de la sangre arterial. Este se combina con el in H+ en una reaccin reversible dependiente de la anhidrasa carbnica, que tiene como producto final CO2 y agua.
eMergencias renales y de lquidos electrolticos
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Amortiguacin intracelular: El H+ tambin penetra a las clulas para combinarse con los amortiguadores celulares, particularmente protenas, fosfatos y hemoglobinatos: a este fenmeno que equilibra a todos los amortiguadores del cuerpo se le conoce como principio isohdrico o efecto del in comn. Mecanismos de amortiguacin respiratoria: El dixido de carbono producido por el metabolismo de las grasa y los carbohidratos al combinarse con el agua forma cido carbnico, ste cido voltil estimula los quimiorreceptores previniendo as la acumulacin, al incrementar la ventilacin alveolar; como resultado, la PC02 descender en los pacientes con acidosis para amortiguar el efecto de la carga cida sobre la concentracin de HCO3. y el pH tender a la normalidad. La respiracin tpica del paciente acidtico se conoce como respiracin de Kussmaul. Mecanismos de amortiguacin renal. Excrecin de H+: El rin desempea un papel crtico en el equilibrio cido-bsico, evitando la prdida urinaria de bicarbonato mediante la reabsorcin del 85% del bicarbonato filtrado en el tubulo proximal, y por la excrecin de la carga cida mineral derivada del metabolismo de las protenas, la cual representa cerca de 50 a 100 mEq de H+ en las 24 horas, alcanzando en casos de catabolismo severo hasta 200 mEq de H+. En los humanos el pH mnimo que puede alcanzar la orina es de 4.5 a 5.0 unidades, lo que equivale a una excrecin de H+ de 0.04 mEq/l; por lo tanto, para eliminar los 50 a 100 mEq de H+ que produce el cuerpo por da es necesario que el H+ se elimine combinado con los amortiguadores urinarios, lo que se define como acidez titulable (la unin del H+, con fosfatos y sulfatos) y en combinacin con el amoniaco (NH3) para formar amonio (NH4+) y de este modo minimizar los cambios en el pH urinario. Es importante sealar que la reabsorcin de HCO3 y la formacin de acidez titulable y NH4+
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Acidosis metablica
ocurren por la existencia del mecanismo de secrecin activa de H+ de la clula a la luz tubular. Acidemia y alcalemia son trminos que se refieren a alteraciones del pH sanguneo por fuera del valor normal, es decir < 7,35 y > de 7,45, respectivamente.Acidosis y alcalosis son los procesos metablicos o respiratorios que generan cantidad anormal de cidos o bases y el pH sanguneo est dentro del rango normal, 7,35 a 7,45. El concepto de anin gap o brecha aninica: Un primer paso en el diagnstico diferencial de la acidosis metablica, es la cuantificacin de los aniones no medibles presentes en el plasma, conformados por aniones orgnicos e inorgnicos y protenas de carga negativa. La contribucin de estos aniones a la electro neutralidad plasmtica depende de la diferencia entre cationes y aniones medidos, y se calcula as: Anion gap = [Na+] ( [CI] + [HCO3]). Menores de 2 aos: 8-12 mEq/L. +/ 2. Mayores de 2 aos: 16 mEq/L +/4. Etiologa: En los pacientes con anion gap normal, la reduccin del bicarbonato srico se asocia siempre a hipercloremia compensatoria. El diagnstico diferencial de acidosis hiperclormica plantea tres posibilidades: 1. Prdida gastrointestinal de bicarbonato 2. Prdida renal de bicarbonato 3. Otras causas: carga aguda de H+ (HCl o alguno de sus precursores). Por el contrario, cuando la concentracin de aniones no medibles se encuentra elevada, la posibilidad diagnstica cae dentro de dos grupos: 1. Sobreproduccin de cidos orgnicos 2. Disminucin en la excrecin de cidos (insuficiencia renal): cuando la filtracin glomerular est por debajo de 25 mL/min
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por 1,73 m2, la insuficiente excrecin de cidos y amonio evita la regeneracin de bicarbonato. Hallazgos clnicos: La acidosis metablica afecta habitualmente a tres esferas del organismo: la cardiaca, la neurolgica y la sea. La acidosis, sobre todo si el pH se encuentra entre 7.1 y 7.15, ocasiona atenuacin en la respuesta cardiovascular a catecolaminas, predispone a la aparicin de arritmias ventriculares potencialmente fatales, y reduce el gasto cardiaco, la presin arterial y el flujo sanguneo renal y heptico; causa adems dilatacin arteriolar, venoconstriccin, centralizacin del volumen circulatorio y aumento de la resistencia vascular pulmonar. Los sntomas neurolgicos estn dados por inhibicin del metabolismo y la regulacin del volumen celular, oscilan de letargia a coma y parecen depender ms de la cada del pH del lquido cefalorraqudeo, que del pH arterial. En general, estas anormalidades neurolgicas son ms prominentes en la acidosis respiratoria que en la acidosis metablica. En otras ocasiones, los trastornos neurolgicos ocurren a consecuencia de la hiperosmolaridad por elevacin de la glucemia ms que por un descenso en el pH arterial. La hiperventilacin, la disnea ocasionada por la fatiga y disminucin en la fuerza de contraccin de los msculos respiratorios, son los hallazgos ms frecuentes a nivel respiratorio. Tambin hay desarreglos metablicos como consecuencia de la acidosis metablica, originando inhibicin de la glicolisis anaerobia, reduccin en la sntesis de ATP, hiperkalemia, incremento en la degradacin de protenas, incremento en las demandas metablicas y resistencia a la insulina. La mayora de las acidosis metablicas son agudas; sin embargo, la insuficiencia renal y la acidosis tubular renal pueden asociarse con acidosis crnica; en estas condiciones, parte de la amortiguacin del H+ retenido se lleva a cabo con el carbonato proveniente del hueso, 278 / Manual de urgencias en Pediatra
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produciendo raquitismo y retardo en el crecimiento. En el periodo neonatal los errores innatos del metabolismo que ocasionan acidosis metablica se pueden manifestar con convulsiones, pobre alimentacin, falla para crecer y vmito. Enfoque diagnstico: Habitualmente, la elaboracin de una historia clnica cuidadosa, seguida de la medicin en sangre del pH y gases arteriales, sodio, potasio, cloro, bicarbonato, creatinina, glucosa, cuerpos cetnicos y lactato, es suficiente para establecer un diagnstico preciso. Nos haremos las siguientes preguntas: 1. Los datos proporcionados por el laboratorio son ciertos? Calcular el pH con la formula de Henderson-Hasselbalch de acuerdo con los datos del examen. 2. Est el paciente acidmico o alkalmico? Dependiendo del pH sanguneo se determina el estado, si est acidmico o alkalmico. 3. El trastorno presente es respiratorio o metablico? Evaluando la PaCO2 y el nivel de bicarbonato srico se determina si el trastorno primario es metablico o respiratorio. 4. Si el trastorno es respiratorio es agudo o crnico? Para esto se debe aplicar las siguientes frmulas, que clasifican al paciente con compensacin aguda o con una enfermedad pulmonar crnica previa. Disminucin del pH esperado para ARA = 0.08 x (PaC02 medido 40/10). Disminucin del pH esperado para ARC = 0.03 x (PaCO2 medido 40/10). Disminucin del pH esperado para AlkaRA = 0.08 x ( 40 PaCO2 medido/10).
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Disminucin del pH esperado para AlkaRC= 0.03 x ( 40 PaCO2 medido/10) 5. Si el trastorno es metablico, hay un aumento del anion gap? Con anin gap alto: indica que el organismo est produciendo cidos orgnicos o tiene una disminucin en la excrecin de estos. Si el anion gap es mayor de 20, lo ms probable es que se trate de una acidosis lctica. La identificacin de una gap osmolar debe realizarse para sospechar la presencia de una sustancia toxica no medible. Este se calcula determinando la diferencia entre la osmolaridad calculada y la osmolaridad medida, la diferencia debe ser menor de 10 mOsm. El clculo de la osmolaridad srica es: Osmolaridad srica = 2(Na) + glucosa/18 + BUN/2.8. Con anin gap normal: en esta situacin el descenso de los niveles de bicarbonato srico se equilibra por un aumento del Cloro srico y se conoce como acidosis metablica hiperclormica. El enfoque de este tipo de acidosis requiere verificar el origen de la prdida y los lquidos administrados y medir el potasio srico; si est bajo, determinar la concentracin urinaria de electrolitos para determinar si hay una acidosis tubular renal proximal (tipo II) en donde la reabsorcin del bicarbonato filtrado est alterada o se est usando un inhibidor de la anhidrasa carbnica, o existe una acidosis tubular renal distal (tipo I) en la que un defecto en la secrecin distal de H+, resulta en disminucin de los niveles urinarios de amonio y cido. Se calcular el anion gap urinario y el amonio (NH4) urinario. as: Anin gap urinario: Los principales cationes en este lquido son el sodio, potasio y amonio. Los aniones son el cloro y el bicarbonato. Debido a que el amonio (un catin no medido) acompaa al cloro, este ultimo representa el amonio excretado. 280 / Manual de urgencias en Pediatra
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Si el cloro urinario es mayor que la suma del sodio y el potasio urinario, indica que hay excrecin de amonio por los riones (anin gap negativo), lo que sugiere una ATR proximal, o distal si el potasio srico est normal o elevado, o una causa extrarrenal de la acidosis hiperclormica. Por el contrario, si el cloro urinario es menor que la suma del sodio y el potasio urinario, indica que hay un trastorno en la excrecin de amonio ( anion gap positivo), lo que sugiere una ATR distal tipo I, con defecto en la acidificacin. El amonio urinario est tpicamente elevado en la acidosis secundaria a diarrea y bajo en las acidosis de origen tubular renal. Con la medicin del pH urinario se puede diferenciar entre una ATR tipo I y tipo II, ya que el rin es incapaz de disminuir el pH urinario por debajo de 5.2. Si el pH urinario es > de 5.5 sugiere ATR distal ( tipo I), si este es < de 5.5 sugiere una ATR proximal (tipo II). 6. Si el trastorno metablico est presente, el sistema respiratorio lo est compensando adecuadamente? Se compara la PaCO2 del paciente con la PaCO2 esperada, para evaluar si una alcalosis o acidosis respiratoria est presente. Normalmente la PaCO2 disminuye 1,2 mmHg por cada 1 mmol/L que disminuye el bicarbonato. Los dos ltimos dgitos del valor del pH tambin se aproximan al valor de la PaCO2 esperada. Este valor se puede estimar mediante la siguiente frmula: PaCO2 esperada = 1.5 x bicarbonato srico + 8 +/ 2 Cuando no est sobre lo esperado hay un trastorno respiratorio de acidosis o alkalosis sobreagregado. 7. Hay otro trastorno metablico presente en el paciente con una acidosis metablica con anion gap? Se determina el nivel del bicarbonato corregido y se compara con el nivel de bicarbonato medido. Bicarbonato corregido = bicarbonato medido + (anion gap 12)
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Tratamiento Como la acidosis metablica es consecuencia de una patologa primaria, el tratamiento se orientar a corregir el desorden subyacente (instaurar el manejo de la sepsis, falla cardiaca o respiratoria). En el manejo se debe asegurar que se practique el ABC de la reanimacin, suplementar el oxgeno si es necesario, normalizar el volumen circulante efectivo, mejorar el nivel de hemoglobina si hay anemia. La administracin de soluciones alcalinas es la manera ms directa de corregir un desequilibrio cido del organismo, solo se debe utilizar en aquellas situaciones que cursen con acidosis metablica severa con pH por debajo de 7.1, bicarbonato menor de 8 mmol/l, o exceso de base es de 10, con adecuada respuesta ventilatoria. El compuesto ms usado es el bicarbonato de sodio (NaHCO3). El empleo de NaHCO3 en la acidosis lctica ha sido motivo de gran controversia. Los que proponen este tratamiento argumentan que este compuesto eleva el pH arterial, la perfusin tisular (al revertir la vasodilatacin y mejorar la contractilidad cardiaca inducidas por la acidemia) y reduce el riesgo de arritmias. Sin embargo, puede provocar sobrecarga de volumen, hipernatremia y alcalosis de rebote, as como exacerbacin de la acidosis intracelular por generacin excesiva de CO2. Es decir, el efecto del NaHCO3 es pasajero y acenta la acidosis intracelular adems en estos pacientes el deceso habitualmente ocurre por hipoperfusin tisular ms que por acidosis, por lo que la terapia bsicamente est dirigida a restaurar adecuadamente la oxigenacin tisular conjuntamente con la identificacin y manejo del trastorno desencadenante. En presencia de insuficiencia cardiaca la administracin de soluciones alcalinas, para corregir la acidosis, es muy riesgosa; en estos casos, es preferible la hemodilisis o la dilisis peritoneal. Para el clculo del dficit de bicarbonato, se recomienda la siguiente frmula: 282 / Manual de urgencias en Pediatra
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Acidosis metablica
Bicarbonato a administrar = ( bicarbonato deseado - bicarbonato del paciente) x 50% del peso. Dficit de bicarbonato = (bicarbonato deseado - bicarbonato medido) x peso x 0,5L/ Kg (Vd del bicarbonato). El bicarbonato deseado se debe aproximar a 10-15 mEq/L, con un volumen de distribucin (Vd) para este que vara de acuerdo al grado de acidosis, entre 50% a 100%, sin embargo, se sugiere la correcin con un Vd del 50% para evitar los riesgos de un sobretratamiento como son sobrecarga de volumen en pacientes con insuficiencia renal o falla cardiaca, hipernatremia, hiperosmolaridad y alkalemia que es pobremente tolerada. Cincuenta por ciento de la dosis calculada debe administrarse en una infusin para las siguientes 1-4 horas y el resto en 6-12 horas. Debe diluirse para que quede isoosmolar, en soluciones 3:1 utlizando DAD 5%, SSN 0,25%, o AD, as se evita el desarrollo de acidosis paradjica en el SNC. Se solicitar un control de gases 30 minutos despus de la infusin inicial, para evaluar los efectos teraputicos. El objetivo inicial de la teraputica es llevar el nivel del pH arterial a 7.2, nivel al cual las posibilidades de consecuencias adversas por la acidosis severa son menos probables.
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Acidosis metablica
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Deshidratacin aguda (DA)

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oncepto: Estado en que un cuerpo presenta prdida parcial o total de su contenido de agua, ocasionando un trastorno metablico y un balance hidroelectroltico negativo, con alteracin de las principales funciones orgnicas, que se evidencia por una prdida aguda de peso.
De especial relevancia en lactantes y nios pequeos porque: - Existe un mayor contenido de agua corporal total y mayor amplitud del espacio extracelular con relacin al peso. El agua corporal total se calcula as: (0,6 x Peso) para nios y adultos, (0,75 x Peso) en neonatos. - A menor edad, mayor superficie corporal con relacin al peso (aumento de prdidas insensibles). - En los 3-4 primeros meses de la vida, la capacidad renal para concentrar la orina est disminuida.
Clasificacin: Se contemplan aspectos cualitativos y cuantitativos.
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Deshidratacin aguda
1. Cualitativos: Definen el tipo de deshidratacin relacionando la osmolaridad de los lquidos perdidos con respecto a la osmolaridad plasmtica, utilizando para ello los niveles de sodio srico (Na+, principal electrolito del espacio extracelular) (tabla 1).
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Tabla 1 Isonatrmica (LEC) Nivel de sodio (meq/L) 130-150 Hiponatrmica (LEC) <130 Hipernatrmica (LIC) >150
2. Cuantitativos: Definen el grado de deshidratacin (tabla 2). Tabla 2

Grado Signo clnico Leve < 2aos Moderada < 2aos >2aos 10% 6% Deprimida Disminuido Seca Esbozo 2-4 segundos Plida-fra Oliguria Severa < 2aos > 2aos 15% 9% Muy deprimida Muy disminuido Seca Marcado >4 segundos Moteada Oliguria-Anuria
> 2aos
%Prdida de peso Fontanela anterior Tono ocular Mucosa oral Signo del pliegue Llenado capilar Piel Diuresis
5% 3% Normal o ligeramente Normal Saliva filante Negativo Normal Plida Normal o ligeramente
Etiologa: La causa ms frecuente de la deshidratacin aguda (DA) est dada por procesos digestivos y dentro de ellos la gastroenteritis aguda, independientemente del tipo y grado de la misma.
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Deshidratacin aguda
Otras posibilidades etiolgicas son: 1) Deshidratacin aguda isonatrmica o hiponatrmica: - Disminucin en la ingesta de solutos - Dficit de mineralocorticoides - Prdidas renales (diurticos, acidosis tubular renal proximal, neuropata con prdida de sal) 286 / Manual de urgencias en Pediatra
- Fibrosis qustica del pncreas - Translocacin de lquidos 2) Deshidratacin aguda hipernatrmica: - Bajo ingreso de agua - Prdidas renales - Dieta hiperconcentrada - Hipertermias, diaforesis, hiperneas - Frmacos: litio, ciclofosfamida, cisplatino Valoracin clnica: El interrogatorio debe enfocarse en todos los ingresos y egresos. Se verifican el volumen, el tipo y el contenido de los ingresos, as como la capacidad para retener lo ingerido. Se documenta el volumen, la duracin y el sitio de la prdida. La produccin de orina puede cuantificarse por el nmero de paales mojados y debe describirse el color de la orina. Se investiga la presencia de fiebre, tos, convulsin, dolor y enfermedades previas. Al examen fsico, se valora la perfusin, el estado mental, la diuresis, las caractersticas de la piel y los signos vitales. La valoracin del laboratorio puede incluir electrlitos, estado acido-bsico, funcionamiento renal, examen general de orina con cuantificacin de las cifras urinarias de sodio. Tratamiento: El objetivo siempre ser prevenir la deshidratacin. Se proporcionarn los lquidos con volmenes iguales a los perdidos por diarrea o vmito y no se debe suspender la alimentacin. A los nios menores de 1 ao se les administrar sales de rehidratacin oral (SRO), 50-100 ml por cada deposicin o vmito, entre 1-10 aos se dan 100-200 ml. En deshidratacin leve el volumen de SRO para un perodo de 4 horas es: 12,5 ml/kg/hora + 10 ml/kg/hora por cada deposicin + volumen calculado por vmito. En deshidratacin moderada el volumen de SRO para un perodo de 4 horas es: 25 ml/kg/hora + 10 ml/kg/hora por cada deposicin + volumen calculado por vmito.
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Deshidratacin aguda
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Una vez cumplidas las 4 horas, se revalora al paciente y se define si se debe continuar con la terapia por va oral o amerita terapia endovenosa. Si el paciente desea tomar ms SRO, se le permitir hacerlo. Si es menor de seis meses de edad, se administrarn de 100-200ml adicional de agua potable. Si hay dificultad con la va oral, se puede utilizar una sonda nasogstrica para suministrar la SRO. La terapia endovenosa tiene tres fases y las indicaciones para sta son: inminencia de shock, alteracin severa del sensorio, incapacidad para mantener una adecuada ingesta de lquidos, prdida de peso continuada a pesar de la permanente administracin de lquidos y las razones del fracaso en la terapia de rehidratacin oral (alto gasto fecal, vmito persistente, deshidratacin grave, rechazo o incapacidad para beber, mala absorcin de glucosa, ileo abdominal). El tipo de solucin a utilizar depende del trastorno de concentracin que presente el paciente (tabla 3), y la velocidad de la correcin depende de la tonicidad del plasma.
Tabla 3
Tipo de deshidratacin Isotnica Hipertnica Hipotnica Concentracin de sodio 75 meq/L 50 meq/L 90 meq/L
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Deshidratacin aguda
Primera fase: Restitucin del volumen intravascular. Se aumenta el volumen intravascular con la administracin de una solucin isotnica por va intravenosa rpida. Se prefiere la solucin salina normal (SSN) o el lactato de Ringer (LR), 20 ml/kg. Si la valoracin no muestra mejora del pulso, perfusin distal, presin arterial, estado mental, se repite el mismo volumen de lquidos, hasta por 3 veces. 288 / Manual de urgencias en Pediatra
Segunda fase: Restitucin del volumen de agua perdida, segn el porcentaje calculado. El 50% del dficit se repone durante las primeras 8 horas de tratamiento y el resto en el transcurso de las siguientes 16 horas. Por lo general en esta etapa se puede utilizar DAD5% con electrolitos, SSN o SSN al 0,45%, ambas con DAD5%. Tercera fase: Restitucin de prdidas activas, as como los requerimientos de sostn diarios de agua y electrolitos. El volumen de sostenimiento de agua puede determinarse al multiplicar el rea de superficie corporal por 2000 ml/m2. o mediante el uso del peso utilizando el mtodo de Holliday-Segar (tabla 4).
Tabla 4
Peso corporal (kg) Lquidos 10 11-20 > 20 100 ml/kg/da 1000 + 50 ml/kg por cada kg por encima de 10 kg 1500 ml + 20 ml/kg por cada kg por encima de 20 kg
Tabla 5. Composicin de los lquidos corporales

(Meq/L) Lquidos Gstrico Pancretico Intestino delgado Bilis Ileostoma Diarrea Sudor: Normal Fibrosis qustica Quemaduras Na 20-80 120-140 100-140 120-140 45-135 10-90 10-30 50-130 140 K 5-20 5-15 5-15 5-15 3-15 10-80 3-10 5-25 5 Cl 100-150 90-120 90-130 80-120 20-115 10-110 10-35 50-110 110 gm % Protena 3-5
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Deshidratacin aguda
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Los requerimientos de sostn de sodio son 3 meq/kg/24h y de potasio de 2 meq/kg/24h, o 3 y 2 meq de sodio y potasio respectivamente, por cada 100 cc de solucin. Las prdidas activas se pueden reponer calculando por cada deposicin 10 ml/kg de lquidos o volumen a volumen, preferiblemente con mezclas con composicin igual a los lquidos perdidos (tabla 5).
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Deshidratacin aguda
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150 mmol/L.
Trastornos del sodio

Yomara marTnez ParaDa
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pal catin del lquido extracelular (LEC) y es el encargado de mantener el volumen y la osmolaridad del LEC. Su concentracin intracelular normal es de 10 mmol/L y su valor normal en el LEC es de 135-145 mmol/L, y se mantiene por accin de la bomba Na-K ATPasa.
hipernatremia: Definicin: Concentracin srica mayor de
Introduccin: El sodio (Na) es el princi-
Clnica: Se afecta principalmente el SNC y se relaciona con la rapidez en el aumento del Na srico. El aumento del Na en el LEC, incrementa la osmolaridad srica que obliga a la salida de agua intracelular para restablecer el equilibrio osmtico, lo que produce deshidratacin celular. En el SNC se presenta sangrado por traccin de los senos venosos y venas puentes con hemorragias en cualquier sitio y tambin trombosis en los senos venosos. En la hipernatremia aguda (menor de 48 horas), hay alteracin del estado mental, letargia, irritabilidad, hiperreflexia, signos menngeos y rigidez de nuca, fiebre, fasciculaciones, convulsiones y coma. En la hipernatremia crnica (mayor de 48 horas), se presenta irritabilidad, disminucin del sensorio desde letargia al coma, aumento del
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tono muscular e hiperreflexia, fasciculaciones, convulsiones, aumento de protenas en el LCR, hiperglicemia, acidosis metablica e hipocalcemia. Clasificacin Con sodio corporal bajo (disminucin del agua total y Na corporal bajo), hay mayor prdida de agua que de sodio: estas prdidas pueden ocurrir por piel, tracto gastrointestinal o renal, como en el caso de diarrea, aumento de las prdidas insensibles por sudoracin excesiva, prdidas hacia un tercer espacio como en el leo y obstruccin intestinal y causas renales por diuresis osmtica como en la cetoacidosis diabtica y el uso de manitol y urea. Con sodio corporal normal (agua corporal total baja y Na corporal normal), ocurre por prdida extrarenal o renal de agua: las causas ms frecuentes son la diabetes inspida central o nefrognica, bien sea por defecto en la liberacin de la hormona antidiurtica o un trastorno para actuar en el tbulo colector. Tambin por aumento en las prdidas insensibles como en fiebre persistente, exposicin a lmparas de calor radiante o fototerapia, quemaduras e hiperventilacin. En los pacientes con alteracin del estado de conciencia, sedados o con soporte ventilatorio , o aquellos con secuelas neurolgicas que no pueden compensar su necesidad de sed al incremento en la osmolaridad srica. Con sodio corporal aumentado (aumento del agua corporal total y de Na.): se presenta por aportes aumentados de lquidos en casos de reanimacin con solucin salina hipertnica, aportes aumentados en los LEV o nutricin parenteral, administracin de bicarbonato de sodio para correccin de acidosis metablica, preparacin inadecuada de las sales de hidratacin oral y en casos de dilisis peritoneal.
Tratamiento: El objetivo es mejorar el estado de hiperosmolaridad srica en un tiempo de 48 horas, con una disminucin del Na s22 / Manual de urgencias en Pediatra
rico mximo de 12 mEq/L/24 horas, para evitar el edema cerebral por cada brusca de la osmolaridad srica. Para los nios con compromiso del estado hemodinmico por deshidratacin, se inicia con S. Salina o Hartmann 10-20 cc/Kg. hasta mejorar la perfusin tisular y luego seguir la correccin del estado de deshidratacin en un tiempo de 48 horas. El dficit de agua libre se adiciona a los lquidos de mantenimiento y a las prdidas proyectadas en caso de diarrea de alto gasto, y adems se deben tener en cuenta las prdidas concomitantes (como SNG o drenajes) para su reposicin. Frmulas para el agua libre: -4 cc. x Kg. x (Na del paciente Na ideal (145) ). -600 cc x Kg. x (1 Na ideal/Na real). Esto nos da en cc de agua, para reponer en 48 horas. Como la hipernatremia cursa con hiperglicemia, los LEV ideales son DAD 5% ms S. Salina 0.9% (mezcla de partes iguales o solucin 1:1) con aporte de K+ entre 30-40 mEq/L. El dficit de agua libre se puede reponer por va oral si el paciente tiene mecanismo de sed intacto y su estado clnico lo permite. En los pacientes con Na corporal aumentado, lo ideal es remover el exceso de sodio utilizando diurtico como furosemida 1-2 mg/kg ms el dficit de agua libre. En los casos de hipernatremias severas (mayores de 180 mEq/L) que cursan con falla renal, se requiere de dilisis.
hiponatremia: Definicin: Concentracin srica menor de
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130 mEq/L. Clnica: Depende del tiempo de instauracin y del nivel de hiponatremia. Hiponatremia aguda es aquella que se presenta en menos de 48 horas. Afecta el SNC cuando los valores son menores de 125 mEq/ L. Por disminucin de la osmolaridad srica hay paso de agua hacia el espacio intracelular, con el consecuente edema celular, neuronal y
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disfuncin celular. Los hallazgos neurolgicos son apata, letargia o irritabilidad, cefalea, nauseas, vmito, incoordinacin, debilidad muscular, temblores, delirio, convulsiones y coma que puede llegar hasta la herniacin transtentorial con paro respiratorio y muerte. En la hiponatremia crnica (mayor de 48 horas), los sntomas son ms sutiles y el nivel srico no se correlaciona con la sintomatologa. Se manifiesta por nauseas, vmitos, debilidad muscular y parestesias, cambios del comportamiento como confusin y hostilidad, trastornos en la marcha, estupor y son poco frecuentes las convulsiones. Tener en cuenta los estados de pseudohiponatremia o hiponatremias ficticias, como en el caso de hiperglucemia, por el aumento en la osmolaridad srica que atrae agua al LEC, as por cada aumento de 100 mg/dl de la glucemia, el Na srico desciende 1.6 mEq/L. Tambin en el caso de hiperlipidemias o hiperproteinemias por disminucin en la proporcin acuosa del plasma y aumento de los slidos, con desplazamiento del Na siendo normal en el resto de plasma. Clasificacin Con Na corporal bajo (agua corporal y Na total bajos): hay dficit de agua y sodio, pero ms de Na que de agua. Las causas pueden ser de origen renal o extrarrenal. Causas renales por lesiones parenquimatosas como la nefritis tubulointersticial, uropatia obstructiva, poliquistosis renal, nefropata por analgsicos, pielonefritis crnica; el uso de diurticos, la diuresis osmtica por hiperglucemia y uso de manitol, la encefalopata perdedora de sal, en la hiperplasia suprarrenal congnita, insuficiencia suprarrenal (Enf. de Addison). En estos casos el Na urinario es mayor de 20 mEq/L. Causas extrarrenales ocurren por prdidas gastrointestinales por vmito, EDA o hacia un tercer espacio como sucede en la sepsis, peritonitis, pancreatitis, ciruga abdominal mayor o leo y en las quemaduras. En estos pacientes el Na urinario es menor de 20 mEq/L.
Con Na corporal normal (agua corporal normal y Na corporal total normal): se presenta en el sndrome de secrecin inadecuada de HAD (hormona antidiurtica), la deficiencia de glucocorticoides, hipotiroidismo, polidipsia psicgena. Con Na corporal aumentado (agua corporal total aumentada y Na corporal aumentado): tienen aumento desproporcionado del agua corporal total con respecto al exceso de Na total, y se presenta en los pacientes con insuficiencia cardiaca, sndrome nefrtico, cirrosis heptica o insuficiencia renal.
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Tratamiento: No se deben hacer correcciones demasiado rpidas para evitar secuelas neurolgicas. El objetivo del tratamiento en los casos agudos, es evitar las complicaciones neurolgicas con aumento del Na hasta de 1-2 mEq/L/hora y en los crnicos, no debe pasar de 0.5 mEq/L/hora, es decir 12 mEq/L/da. En los pacientes hipovolmicos se hace reposicin del volumen intravascular con bolos de soluciones isotnicas 10-20 ml/kg hasta restaurar la perfusin perifrica, y luego se continan los LEV dependiendo del grado de deshidratacin y el dficit de sodio calculado as: Dficit de sodio en mEq/L = Peso (Kg.) x 0.6 x (Na ideal Na real). Se adicionan a los LEV de mantenimiento con la reposicin de prdidas proyectadas y adicionales (drenes, SNG). En presencia de hiponatremia aguda grave sintomtica con convulsiones o sntomas neurolgicos, se trata con solucin salina hipertnica al 3%, 1-2 ml/Kg/hora IV hasta 2-4 ml/Kg/hora, para llevar el Na a un valor lmite de 125 mEq/L, seguido de una dosis de furosemida 1-2 mg/kg para excretar el exceso de agua. La solucin al 3% se prepara con 25 cc de Natrol ms 75 cc de agua destilada o en una proporcin de 1/4 y 3/4 de Natrol y agua destilada respectivamente. Cuando la hiponatremia es leve o moderada o estn asintomticos, puede ser suficiente el suplemento oral de Na o en los LEV de sostenimiento con mayor aporte del requerimiento electroltico.
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Para los pacientes con hiponatremia por SSIHAD, se hace restriccin en el aporte de lquidos entre l000-1200 cc/m2/da, a veces siendo necesario cubrir solo las prdidas insensibles entre 400-600 cc/m2/da ms la aplicacin de solucin salina hipertnica al 3% junto con furosemida, en aquellos con sntomas neurolgicos. En los pacientes con hiponatremia con exceso de agua y sodio, el tratamiento es igualmente la restriccin de lquidos y disminuir el ingreso de Na ms el uso de diurticos, y en algunos casos de falla renal oligrica es necesaria la dilisis.
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Hipercalcemia
luzarDo meza lasTre
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Hipercalcemia
efinicin: Se define hipercalcemia como calcio total mayor de 10.5 mg/dl o calcio ionizado mayor de 1,3 mMol/L (> 5,6 mg/dl). La referencia a la fraccin ionizada evita el riesgo de confusin con pseudohipercalcemias por variaciones de la albuminemia. Es conveniente ajustar la concentracin de calcio srico total a la concentracin de albmina: por cada 1 g/dl de albmina por encima o por debajo de 4 g/dl, el calcio deber ajustarse hacia abajo o hacia arriba 0,8 mg/dl (0,2 mMol/L). Etiologa: Las principales causas de hipercalcemia por grupos de edad: Causas de hipercalcemia en los recin nacidos y lactantes: Causas alimentarias (nutricin parenteral mal formulada, alimento exclusivo con leche materna en prematuros). Causas maternas (madre hipercalcmica, uso de tiazidas, tirotoxicosis, hiperparatiroidismo) Hipercalcemia hipocalciurica familiar (HFH). Hiperparatiroidismo primario neonatal. Causas de hipercalcemia en el nio mayor: Hiperparatiroidismo primario, puede ser espordico o hipercalcemia hipocalcirica familiar (HHF). Hipercalcemia infantil. Inmovilizacin prolongada. Hipercalcemia de las enfermedades malignas.
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Hipercalcemia
Sintomatologa: En los recin nacidos y lactantes las manifestaciones clnicas son inespecficas (letargia, irritabilidad, anorexia, estreimiento, falta de medro), pudiendose descubrir casualmente. Gastrointestinales: Estreimiento, calambres intestinales, ileo paraltico, anorexia, nusea, vmito, dolor epigstrico. Neurolgicos: Cambio de la conducta, cefalea, desorientacin, alucinaciones, marcha inestable, irritabilidad, depresin neurolgica. Renales: Diabetes inspida, polidipsia, poiuria, litiasis renal, insuficiencia renal Otros: Prurito, calcificaciones metastsicas en tejidos blandos, crnea, vasos, nefrocalcinosis, dolor seo, conjuntivitis. Exploracin clnica: se encuentra hipotona muscular, hiporreflexia, trastornos en la marcha, depresin sensorial, confusin, bradicardia, arritmias, posiblemente hipertensin, QT corto en el electrocardiograma. En pacientes que cursan con hipoalbuminemia, con 6 mg/dl (1.5 mMol/L) de calcio ya pueden aparecer sntomas, predominatemente gastrointestinales y neurologicos. Desde 7-7,5 mg/dl (1,75-1,9 mMol/ L) todos los casos tiene manifestaciones clnicas. A los 8,5 mg/dl (2,13 mMol/L) se precipita como fosfato calcio en la sangre y tejidos, conduciendo al coma y paro cardiaco. Diagnstico: Solicitar: pH y gases arteriales Ionograma con: calcio total y inico, fosforo, cloro(alto en HPT y bajo en otras hipercalcemias) Albmina Nitrgeno ureico y creatinina srica Paratohormona (PTH) Calcio urinario Pruebas complementarias: electrocardiograma, imaginologa. 28 / Manual de urgencias en Pediatra
Una vez confirmado el estado hipercalcmico, se evala el calcio urinario: bajo: (< 5mg/kg/ 24 horas) = hipercalcemia familiar hipocalcirica alto: (> 5mg/kg/24 horas): solicitar PTH
PTH elevada 1. Hiperparatiroidismo primario (familiar o espordico) 2. Hiperparatiroidismo secundario (hijo de madre hipocalcmica) PTH disminuida: evaluar fsforo srico Fsforo disminuido: 1. Hipofosfatemia 2. Hiperparatiroidismo primario (raro) Fsforo normal o elevado: 1. Excesiva absorcin intestinal de calcio (trastorno en la vitamina D). 2. Incremento en la movilizacin sea. 3. Otras causas: (hipotiroidismo congnito, hipercalcemia infantil idioptica, nutricin parenteral, medicamentos).
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Hipercalcemia
Tratamiento: Siempre requiere hospitalizacin, pues constituye una emergencia mdica. A. En caso de insuficiencia renal, falla cardiaca, hipocalcemia severa (calcio > 17mg/dl) o si el tratamiento convencional durante 12 horas no reduce el calcio por debajo de 14 mg/dl (alto riesgo de encefalopata) se puede recurrir al aclaramiento extrarrenal: dilisis peritoneal, hemodilisis o hemofiltracin, con dializados exentos de calcio. B. En caso de funcin renal normal. Tratamiento de la enfermedad de base y retirada de cualquier administracin de vitamina D, tiazidas y calcio. 1. Incrementar la eliminacin urinaria de calcio
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Hipercalcemia
Forzar la diuresis y el aclaramiento clcico corrigiendo la deplecin de volumen con hidratacin adecuada. Se har oral con 2 litros/m2/da o mediante hidratacin endovenosa con solucin salina isotnica a 2 veces el volumen de mantenimiento o 100-200 ml/m2/hora. Furosemida: 1-4 mg/kg/da, fraccionada cada 2-6 horas. Bloquea la reabsorcin de calcio en el asa de Henle. Con estas intervenciones la calcemia desciende cerca de 3 mg/dl en 48 horas. Se debe vigilar el estado de hidratacin y a partir de 10 horas de tratamiento se monitorizan las prdidas cada 4 horas, debiendo plantearse el reemplazo de las perdidas de Mg, Cl, K, Na, mezclndolos con dextrosa. Se debe mantener una diuresis entre 2,5-4 ml/kg/hora. Calcitonina (4-8U/kg/cada 6-12 horas i.v continua. o s.c.). Inhibe la reabsorcin tubular de calcio y desciende la calcemia en 1-2 mg/dl en pocas horas. Suele tolerarse bien y no hay limitaciones con la funcin renal. El 20% de los pacientes no responde.
2. Disminucin en la absorcin de calcio. Reduce la calcemia en das. - Los corticoides (prednisolona 1-2 mg/kg/da o 3-4 mg/kg/ da de hidrocortisona i.v.) reduce la absorcin de calcio intestinal. Requiere de 2-3 das para observar su efecto. - Sales de fosfato inorgnico. Bloquean la absorcin de calcio a largo plazo, al formar fosfato clcico insoluble en el intestino. Adems aumenta su aposicin sea y frena la sntesis de vitamina D. Se inicia con 0,5 gr/da, aumentando progresivamente segn tolerancia, hasta 1 gr y evitando que el fsforo srico supere los 4 mg/dl.
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Definicin
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eneralidades: El calcio circula en tres formas: unido a protenas (50%), ionizado o libre (40%), en complejos con aniones (10%). La albmina comprende 80% de la protena que se liga al calcio; por tal causa, la hipoalbuminemia har que disminuya la cantidad de calcio total, pero no afecta los niveles de calcio ionizado. Sin embargo, dado que este ltimo es la forma fisiolgicamente activa del mineral, las manifestaciones clnicas surgen ms bien cuando disminuye el nivel de dicha forma de calcio. Neonatos: Calcio srico total < 7 mg/dl y calcio ionizado < 1 mMol/L (<4.0 mg/dl en recin nacidos a trmino y <5.2 mg/dl en pretrminos). Lactantes y nios mayores: Calcio srico total < 8-8,5 mg/dl y calcio ionizado < 1-1,3 mMol/L (<4.6 mg/dl). Equivalencias: 1 mEq = 20 mg, 1g = 50 mEq, 1 mMol/L = 4 mg/ dl, 1mg/dl = 0,25 mMol/L. Etiologa Hipocalcemia neonatal: Hipocalcemia neonatal transitoria, hipoparatiroidismo neonatal permanente.
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Hipocalcemia
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Hipocalcemia despus del perodo neonatal: Hipoparatiroidismo, pseudohipoparatiroidismo, trastornos relacionados con la vitamina D. Clnica: El interrogatorio dirigido a un neonato con hipocalcemia, debe recoger enfermedades maternas, circunstancias del parto, edad gestacional y peso al nacimiento, enfermedades intercurrentes y aporte de fosfatos. Durante la lactancia interesa conocer la alimentacin materna e infantil y la exposicin a la luz solar. En el nio mayor y adolescente, deben investigarse, en l y en su familia, enfermedades autoinmunes o el antecedente de ciruga o radioterapia. Algunos recin nacidos pretrmino con hipocalcemia neonatal precoz estn asintomticos; otros tienen una clnica inespecfica de irritabilidad, fasciculaciones musculares, inquietud, apnea e incluso crisis convulsivas. Los nios con hipocalcemia neonatal tarda suelen presentar tetania o convulsiones. En la niez y la adolescencia, la hipocalcemia es mucho menos frecuente, suele ser asintomtica y frecuentemente se detecta casualmente en un anlisis solicitado por otra causa. Los sntomas se deben a un aumento de excitabilidad neuromuscular, relacionado con la magnitud y la velocidad de descenso del calcio inico. Los sntomas se inician con parestesias periorales y en los pulpejos de los dedos. Ms adelante, aparecen hiperreflexia, calambres musculares y tetania latente (signos de Trousseau y Chvostek) o espontnea (espasmos carpopedales, laringoespasmo). La hiperexcitabilidad del sistema nervioso central se traduce en letargo, distimia depresiva, psicosis, convulsiones generalizadas o focales, sin prdida de conciencia y con breve fase postictal. El compromiso cardiovascular produce hipotensin, disfuncin miocrdica, alargamiento del QT y arritmias. La hipocalcemia crnica produce alteraciones ectodrmicas (sequedad de piel, aspereza del cabello, fragilidad de las uas, hipoplasia 304 / Manual de urgencias en Pediatra
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Hipocalcemia
dentaria y del esmalte), oculares (cataratas subcapsulares, papiledema) y ocasionalmente calcificacin de los ganglios basales y signos extrapiramidales. El examen fsico incluye la bsqueda de entidades como el sndrome de Di George o alteraciones ectodrmicas (alopecia, vitiligo, hipoplasia del esmalte, distrofia ungueal, queratopata) asociadas a candidiasis mucocutnea: ambas sugieren hipoparatioridismo. Las deformidades raquticas metafisiarias de huesos largos y uniones costocondrales sugieren hipovitaminosis D. La alopecia asociada a hipocalcemia y raquitismo orienta hacia la resistencia de vitamina D. Diagnstico: Solicitar: ionograma con pH y gases arteriales Calcio total e ionizado. Albmina srica. Magnesio srico. Fosfato srico. Fosfatasa alcalina. BUN, creatinina srica. Amilasa srica si se sospecha pancreatitis. Calcio y fsforo urinarios. Como ayuda diagnstica complementaria se solicitar un electrocardiograma y en casos seleccionados (ante sospecha de raquitismo), rayos X de huesos largos y del trax. Ante la sospecha clnica de hipocalcemia o calcio total bajo, sta debe confirmarse con la medicin del calcio ionizado y en casos de hipoalbuminemia (una disminucin de la albmina disminuye el calcio en 0,8 mg/dl), se procede a calcular el calcio corregido de manera aproximada con la frmula siguiente: Calcio corregido (mg/dl) = calcio srico (mg/dl) + 0.8 [4 albumina srica (g/dl)] Tratamiento: Ante la presencia de hipocalcemia aguda grave con sntomas que usualmente se presentan con niveles de calcio ionizado < 0,75 mmol/l o srico total < 7 mg/dl, el tratamiento es urgente. Se administra gluconato de calcio al 10% por va intravenosa lenta, diluido al medio en solucin salina o DAD al 5% (concentracin mxima 50 mg/ml), a dosis de 1-2 ml/kg durante 15-30 minutos (velocidad mxima 1,5-3 ml/min).
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Como segunda alternativa se puede administrar cloruro de calcio al 10%, a dosis de 20 mg/kg/dosis, a una concentracin mxima de 20 mg/ml, velocidad de infusin de 100 mg/min o menor de 1 ml/min. Cuando se administra calcio endovenoso, siempre debe realizarse monitoreo de la presin arterial y electrocardiogrfico para evitar complicaciones. Una vez aliviados los sntomas, aadir a los lquidos endovenosos gluconato de calcio a dosis de 20-45 mg de calcio elemental (2-5 ml/kg/da de gluconato de calcio al 10%) cada 24 horas, evitando las mezclas con bicarbonato de sodio porque se precipitan. El gluconato de calcio al 10% est disponible en ampollas de 10 ml que contienen 94 mg. de calcio elemental. Deben determinarse en forma seriada los valores de calcio sricos, hasta obtener niveles sricos de 7.5-8 mg/dl. Los niveles sricos de magnesio deben ser evaluados y si estn bajos, deben corregirse. Los riesgos de la teraputica con calcio son: necrosis tisular por extravasacin y arritmias con paro cardaco en pacientes digitalizados.
bibliografa
Bushinsky D: Calcium. The Lancet 1988, 352: 306-311. Capdevila J. Urgencias en pediatria, segunda edicin, marzo de 1999: Trastornos hidroelectrolticos. Trastornos agudos del calcio, pgs: 268-269. Mery W Lieh-Lai y colaboradores. Manual del Pediatra, segunda edicin julio de 2003. Atencin de trastornos agudos, Hipocalcemia, pgs: 276-277. Sociedad Espaola de Endocrinologa Peditrica. Trastornos del metabolismo del calcio, Captulo 28, pgs: 3-22. Sociedad Espaola de Endocrinologa Peditrica. Emergencias/Urgencias en endocrinologa peditrica. Captulo 34, trastornos hidroelectrolticos, calcio, pgs: 9-10.
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Edad Recin nacido 6 18 meses 18 m 3 aos 4 11 aos
Trastornos del fsforo

Los valores normales varan con la edad:

mg/dL* 4.2 9.0 3.8 6.7 3.9 5.9 3.7 5.6 2.7 4.5
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Edades mayores
* Para convertir mg/dL a mmol/L se multiplica por 0.3229 y para convertir mg/dL a mEq/L multiplicar por 0.1639.
hipofosfatemia: Se define como hipofosfatemia la disminucin de la concentracin srica por debajo de 2.5 mg/dL (0.83 mmol/ L). Puede ser moderada con valores entre 1.5-2.5 mg/dL o severa cuando son menores de 1.5 mg/dL. Es frecuente en los pacientes hospitalizados, la disminucin del ATP explica la mayora de las altera-
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ciones celulares, en la forma crnica se altera la mineralizacin sea y ocasiona raquitismo en los nios. Manifestaciones clnicas: Dependen de la hipoxia tisular por la disminucin del 2,3-DPG en los glbulos rojos y de la disminucin del ATP celular. Musculoesqueltico: Miopata aguda y crnica, rabdomiolisis, osteomalacia, desmineralizacin sea, parestesias, neuropata perifrica. Cardiovascular: Disfuncin miocrdica y falla cardiaca, puede ocasionar arritmias ventriculares. Hematolgico: Anemia hemoltica, disfuncin plaquetaria y leucocitaria. Por disminucin del 2,3 DPG hay desviacin de la curva de la disociacin de la Hemoglobina a la izquierda con la consecuente hipoxia tisular. Gastrointestinal: Anorexia, nuseas, vmito, aumento en las enzimas hepticas. SNC: Irritabilidad, apata, debilidad, ataxia, convulsiones, disartria, confusin, obnubilacin y coma. Respiratorio: Por disfuncin de los msculos respiratorios se produce falla respiratoria que puede requerir soporte ventilatorio.
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Causas: Disminucin de la ingesta o ayuno prolongado. Disminucin en la absorcin intestinal: sndromes de malabsorcin intestinal con esteatorrea o diarrea secretora, deficiencia de vitamina D, vmito crnico, uso de SNG prolongada, uso de anticidos con gel de hidrxido de aluminio o magnesio que lo quelan, uso de sucralfate. Predistribucin intracelular: Alcalosis respiratoria, recuperacin de hipotermia, por accin hormonal (insulina, glucagn, catecolaminas, andrgenos), el sndrome de realimentacin en los pacientes desnutridos, estados de recuperacin de lesin tisular extensa como en las quemaduras, sepsis, sndrome de choque txico. 308 / Manual de urgencias en Pediatra
Aumento en la excrecin renal: En la cetoacidosis diabtica, hiperparatiroidismo, defectos tubulares como en la necrosis tubular aguda y transplante renal, el uso de diurticos, raquitismo hipofosfatemico, sndrome de Fanconi y algunos medicamentos como la teofilina, glucocorticoides, dopamina. Tratamiento: Cuando se presenta hipofosfatemia la necesidad de iniciar su correccin depende de la sintomatologa y signos atribuibles, la presencia o ausencia de dficit corporal de fosfatos y la magnitud del valor srico. 1. En los pacientes con ayuno prolongado o uso de NPT crnica se les debe iniciar aportes de fosfato en los LEV o NPT para evitar su aparicin. 2. En general en todos los pacientes se busca y se trata la causa subyacente. Se debe suspender el uso de medicamentos que disminuyen su absorcin. En los pacientes con falla renal se debe tener precaucin para su correccin. 3. En casos de hipofosfatemia leve o asintomtica o con valores mayores de 2.0 mg/dL se dar tratamiento en forma oral como fosfato de sodio o de potasio, dosis de 3 mmol/kg/da cada 4 a 6 horas, las presentaciones orales no son bien toleradas, ocasionan nusea, vmito, dolor abdominal o diarrea. Tambin se puede corregir en forma IV con una dosis baja de 0.08 mmol/kg durante 6 horas. 4. Para hipofostatemias moderadas (1.0-1.5 mg/dL) se corrige en forma IV con fosfato de potasio dosis 0.16-0.24 mmol/kg durante 4 a 6 horas. 5. En los pacientes con hipofosfatemia grave (valores menores de 1.0 mg/dL) o con sntomas se corrige IV con fosfato de potasio dosis 0.15-0.36 mmol/kg durante 4 a 6 horas. La mezcla para la infusin IV se diluye en SSN 0.9% si es por vena perifrica debe quedar a una concentracin de 0.05 mmol/mL o si es por va central 0.12 mmol/mL, a una tasa de infusin de 0.1 mmol/kg/hora
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de fosfato. Revisar la dilucin para el aporte normal de potasio. No infundir con productos que contienen calcio. El fosfato de potasio viene en ampollas de 15 mL con 3 mmol/mL de fosfato y 4.4 mEq/mL de potasio. Conversin: 31 mg P = 1 mmol. Siempre monitorizado porque puede ocasionar tetania, hipocalcemia, hiperfosfatemia e hiperkalemia, la administracin IV puede producir hipotensin y falla renal, arritmias, bloqueo o paro cardiaco.
hiperfosfatemia: Se definen como hiperfosfatemia los valo-
res sricos mayores a 4.5 mg/dl o dependiendo de la edad. Manifestaciones clnicas: La hipocalcemia y la tetania constituyen los sntomas agudos principales. Se presentan convulsiones, coma, arritmias ventriculares y paro cardiaco. En los casos crnicos se presentan calcificaciones metastsicas que afectan los tejidos blandos, riones, vasos, corazn, tejido periarticular, piel y crnea. Causas Aumento en los aportes: Aplicacin de enemas con fosfato de sodio, aplicacin IV de infusiones de fosfato de sodio o de potasio, sobredosis de vitamina D. Disminucin en la excrecin renal: En insuficiencia renal aguda o crnica, hipoparatiroidismo, acromegalia, calcinosis tumoral, los bifosfonatos. Por redistribucin del espacio intracelular al extracelular: En los estados hipercatablicos como infecciones, hepatitis fulminante, hipertermia maligna, aplastamiento, rabdomiolisis no traumtica, sndrome de lisis tumoral, anemia hemoltica, acidosis metablica y respiratoria. Tratamiento 1. Corregir la causa de base. 2. Disminuir su ingestin o bloquear su absorcin. Se limita su absorcin intestinal con el uso de sales de hidrxido de alumi310 / Manual de urgencias en Pediatra
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nio o de calcio sin aluminio, usar con precaucin en casos de falla renal. 3. En los pacientes con funcin renal normal se aumenta su excrecin renal con un bolo SSN 0.9% ms furosemida. 4. En insuficiencia renal se requiere dilisis.
bibliografa
Foulkes Dominique. Fluids and electrolytes. In: Gunn V, Nechyba C. The Johns Hopkins Hospital The Harriet Lane Handbook. Mosby; 16 edition. 2002: 247-248. Martnez Y. Alteraciones hidroelectrolticas. En: Quevedo A., Martnez Y., Duque J.I, Mejia J. A. El Nio en estado crtico. Editorial CIB; 1 edicin. 2001: 268-272. Mota Hernndez F., Velsquez Jones L. Fsforo. En: Trastornos clnicos de agua y electrolitos. McGraw Hill; 1 edicion. 2004: 139-155. Wood E.G, Lynch R.E. Fluid and Electroyte Balance. In: Fuhrman B.P. Zimmerman J.J. Textbook of Pediatric Critical Care. Mosby. 2 edition. 1998; 714-716.
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Etiologa -
Trastornos del magnesio

os valores normales van entre 1.8-2.4 mg/dL (equivale a 1.48-2.05 mEq/L) y son relativamente constantes con la edad. El Mg se encuentra ampliamente en los alimentos, se absorbe en el intestino delgado el 45% de la cantidad ingerida, el 6570% del Mg es ultrafiltrable y el rin reabsorbe el 95% del filtrado, as el rin constituye el principal rgano en su regulacin y muchos factores afectan esta excrecin renal.
hipomagnesemia: Se define hipomagnesemia cuando los valores sricos son menores de 1.7 mg/dL, 1.4 mEq/L o 0.7 mmol/L.
Prdidas gastrointestinales: Diarrea aguda o crnica, sndrome de malabsorcin intestinal, intestino corto, fstulas entricas, SNG prolongada. Prdidas renales: Diuresis osmtica (manitol); alcoholismo, enfermedades tubulares congnitas como el sndrome de Bartter y Gittelman; insuficiencia renal, uso de diurticos de asa o tiazidas, por medicamentos como aminoglucsidos, cisplatino, anfotericina B, ciclosporina, catecolaminas, en enfermedades renales crnicas: nefritis intersticial y uropata obstructiva, postrasplante renal.
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Metablicas o endocrinas: pancreatitis, hiperaldosteronismo, hipercalcemia e hiperparatiroidismo, fase de recuperacin nutricional, cetoacidosis diabtica, tirotoxicosis. Otras: alcoholismo, quemaduras, transfusiones masivas con sangre citratada.
Sntomas y signos: Principalmente son neuromusculares y cardiacos. Los sntomas se relacionan ms con los otros trastornos electrolticos asociados como la hipocalcemia e hipokalemia. Los hallazgos neuromusculares se presentan cuando los valores son menores a 1.2 mg/dL secundarios a la irritabilidad neuromuscular, se pueden presentar con tetania aguda y espasmo carpopedal, temblores, debilidad muscular, parestesias, calambres, letargia, fasciculaciones, desorientacin, ataxia, vrtigo, nistagmus, convulsiones, coma y falla respiratoria. Los sntomas cardiovasculares se relacionan con la hipokalemia, se pueden presentar arritmias como taquicardia ventricular, fibrilacin ventricular, Torsade de Pointes o taquicardia supraventricular y cambios en el EKG (intervalo PR prolongado, intervalo QT prolongado, ampliacin del QRS). Tambin puede haber sintomatologa gastrointestinal como dolor abdominal, anorexia, nuseas, vmito, diarrea o constipacin. Tratamiento 1. Corregir las otras alteraciones electrolticas como hipocalcemia e hipokalemia. 2. Tratar la enfermedad de base o causa subyacente. 3. Si se puede se suspenden los medicamentos que estn ocasionando prdidas renales. 4. Si hay manifestaciones clnicas graves como alteraciones neuromusculares, arritmias o convulsiones se corrige rpidamente en forma IV con sulfato de magnesio 20% (ampolla 10 ml/ 2 gr = 200 mg/mL) dosis de 25-50 mg/Kg/dosis en infusin en SSN 0.9% en dilucin de 10 mg/mL con infusin no mayor de 150 314 / Manual de urgencias en Pediatra
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mg/min, durante 15 a 30 minutos, esta dosis se puede repetir cada 6 horas segn la respuesta del paciente. Se debe tener cuidado en pacientes con insuficiencia renal. Siempre monitorizado por el riesgo de depresin respiratoria, hipotensin y arritmias. Continuar luego con un aporte entre 50-100 mg/Kg/da en los lquidos intravenosos, hasta lograr valores normales o mientras persista la causa. 5. En casos leves o asintomticos se puede dar el aporte por va oral en forma de hidrxido de magnesio 100-200 mg/Kg/da cada 6 horas. Puede ocasionar diarrea.
hipermagnesemia: Es poco frecuente en los nios, cuando se
presenta puede por sobredosis o insuficiencia renal. Se define cuando los valores sricos son mayores a 2.4 mg/dL o 2.2 mEq/L. Etiologa Por aportes excesivos: el uso de anticidos, enemas con sulfato de magnesio, catrticos o por aportes incrementados en la NPT o LEV. En los recin nacidos de madres eclmpticas que han recibido sulfato de magnesio. Insuficiencia renal. Otras causas menos frecuentes: enfermedad de Addison, hiperparatiroidismo primario, intoxicacin por litio, hipoaldosteronismo, en la lisis tumoral con falla renal, rabdomiolisis, hipercalcemia, hipocalciuria familiar e hipotiroidismo.
Sntomas y signos: Se presentan generalmente cuando las concentraciones sricas son mayores 4.0 mg/dL Hay disminucin de la transmisin neuromuscular, de la conduccin cardiaca y depresin de los ganglios simpticos, secundarios a bloqueo en la liberacin de acetilcolina y antagonizados por accin del calcio. Las manifestaciones neuromusculares son generalizadas y progresivos, se puede presentar parlisis muscular, de vejiga e intestino. Presentan nuseas, vmito,
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letargia, confusin, depresin del SNC, depresin respiratoria, ausencia de reflejos osteotendinosos, vasodilatacin con hipotensin, bradicardia y paro cardiaco, cambios en el EKG: intervalos PR, QRS y QT prolongados, secundarios a hipocalcemia (por su efecto supresor en la secrecin y accin de la PTH). Tratamiento Corregir las otras alteraciones electrolticas. Tratar la causa o enfermedad de base. Suspender los aportes excesivos por va oral o parenteral. Cuando la funcin renal es normal la hipermagnesemia es transitoria pues el exceso de magnesio se elimina rpidamente en la orina, se suspende su ingreso y se induce diuresis con SSN 0.9% 10-20 ml/kg ms furosemida 1 mg/Kg IV. 5. En casos de depresin neuromuscular o alteracin cardiaca se aplica gluconato de calcio 1 mL/kg IV en 5-10 minutos o cloruro de calcio 0.1-0.2 mL/kg IV, o aplicar glucosa ms insulina. 6. En condiciones extremas con insuficiencia renal se requiere de hemodilisis o exanguinotransfusin en los neonatos.
bibliografa
Cronan K, Norman M. E. Renal and electrolyte emergencies. In: Fleisher G.R, Ludwig S. Textbook of Pediatric Emergency Medicine. Lippincott Williams & Wilkins; 3 edition. 2000: 826-828. Martnez Y. Alteraciones hidroelectrolticas. En: Quevedo A, Martnez Y, Duque J.I, Meja J. A. El nio en estado crtico. editorial CIB; 1 edicin. 2001: 264-268. Mota Hernndez F, Velsquez Jones L. Magnesio. En: Trastornos clnicos de agua y electrolitos. McGraw Hill; 1 edicion. 2004: 157-167. Wood E.G, Lynch R.E Fluid and Electroyte Balance. In: Fuhrman B.P. Zimmerman J.J. Textbook of Pediatric Critical Care. Mosby. 2 edition. 1998; 714-716.
1. 2. 3. 4.
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Trastornos del potasio

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ipokalemia: Ocurre cuando la concentracin de potasio es menor de 3,5 mEq/lt.
Causas: las ms frecuentes en urgencias son: - Sin dficit de potasio total: Dficit aparente causado por ingreso del potasio extracelular al espacio intracelular: adrenrgicos, esteroides, alcalemia metablica, parlisis familiar peridica hipocalmica, infusin de insulina en el tratamiento de cetoacidosis. - Con dficit de potasio total: Se puede explicar por tres mecanismos. Prdidas gastrointestinales: El contenido gstrico de potasio vara entre 5-10 mEq/l, su excrecin se aumenta por vmito o uso de sonda nosogstrica; concomitante con la contraccin del volumen y alcalosis metablica ocasionada por las prdidas de hidrogeniones y cloro (estenosis pilrica). Diarrea en condiciones normales la concentracin de Potasio en las heces de lactantes vara entre 49-61 mEq/lt. Uso de laxantes Obstruccin ileal
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Prdidas renales: - Hiperaldosteronismo primario - Uso de diurticos de asa y tiacidas - Diuresis osmtica por hiperglicemia - Acidosis tubular renal - Falla renal aguda en recuperacin. - Hiperplasia adrenal congnita - Hiperaldosteronismo secundario: deplecin de volumen, ICC, cirrosis o sndrome nefrtico. - Cetoacidosis diabtica: la causa primaria de la hipocalemia es la diuresis osmtica. Otros mecanismos son el hiperaldosteronismo secundario y aumento en la entrega de fluido tubular distal. Su severidad es enmascarada por la salida de potasio del espacio intracelular por la deficiencia de insulina, acidosis metablica y la hipertonicidad. Manifestaciones clnicas: Generalmente los sntomas se observan cuando las concentraciones sricas son menores de 3 mEq/l. 1. Cardiovascular: Disminuye la contractilidad, aumenta el automatismo. Cambios EKG: dependen del nivel srico: K+ entre 2,5-3,0 mEq/lt - Aplanamiento onda T - Depresin segmento ST - Aparicin de ondas U K+ menor de 2,5 mEq/lt - Onda P prominente - Depresin onda T - Prominencia onda U - Prolongacin intervalo PR - Ensanchamiento complejo QRS Arritmias ventriculares o auriculares Predispone a la toxicidad digitlica 318 / Manual de urgencias en Pediatra
2. Neuromuscular: - Se disminuye la excitabilidad en el msculo esqueltico y liso - Apata, debilidad muscular, parestesias, tetania, ileus adinmico; ocurren cuando las prdidas del potasio corporal son del 10-20%. - Rabdomiolisis con mioglobinuria. - Parlisis flccida, arreflexia y depresin respiratoria con prdidas mayores. - Insuficiencia autonmica: produce hipotensin ortosttica. 3. Otros: - Exacerba la encefalopata en falla heptica. - Altera la sntesis de glucgeno heptico y muscular: intolerancia a la glucosa. - Poliuria, defecto en la concentracin renal resistente a la vasopresina. Enfoque diagnstico: Evaluar ionograma, gases arteriales, creatinina, BUN glicemia. En orina: Electrolitos (Na-K-Cl), pH urinario, osmolaridad urinaria. EKG Tratamiento 1. En situaciones como toxicidad digitlica o que atenten contra la vida como arritmias cardacas, rabdomiolisis, debilidad muscular extrema con cuadripleja o compromiso respiratorio se prefiere su uso endovenoso: - Dosis 0.25-1 mEq/Kg/hora o bolo nico de 0,5 a 1 mEq/Kg - Dilucin mxima 40mEq/lt vena perifrica; 80 mEq/lt vena central. Infusin no mayor de: 0,5 mEq/Kg/hr. Requiere monitoreo cardaco y en bomba de infusin. 2. En pacientes con potasio menor de 2,5 mEq/lt, con deshidratacin sin shock y con manifestaciones clnicas: mezcla as: infusin a
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20-25 ml/Kg/h durante 4-6 horas de una mezcla as: cloruro de potasio 40 mEq /lt y SSN 0.9% (1000 cc). As el aporte de potasio es 0,8 mEq/Kg/hora. Una vez superado lo anterior, continuar suplemento de potasio por va oral o en las soluciones endovenosas de mantenimiento con 40 mEq/lt, teniendo precaucin que no est en falla renal aguda. 3. Una vez que la diuresis se ha confirmado, el paciente est asintomtico y el potasio srico se ha estabilizado se debe continuar la reposicin por va oral; as: Dosis: 2 a 6 mEq/Kg/da En forma de: Cloruro de K (Katrol) = 2 mEq/ml K-laproff = 1,34 meq/ml Ion K = 1,34 meq/ml Cloruro K 10% (jarabe) = 1,34 meq/ml Dar 3 4 veces/da diluido en jugos o teteros para evitar la irritacin gstrica. - Dar alimentos ricos en potasio: frutas (naranja, bananos), leche, carne y papa. 4. Los requerimientos diarios de potasio son: - 30-40 mEq/m2/da 2 a 4 mEq/100ml = 20-40 mEq/lt. - En menores de 10 Kg peso = 1-2mEq/Kg/da. 5. Una vez corregida la hipokalemia, tambin se debe tratar o eliminar la causa subyacente en los casos que sea posible.
hiperkalemia: Ocurre cuando la concentracin de potasio es mayor de 5,5 mEq/1t. En la mayora de los casos la etiologa de la hiperkalemia se deriva de alteracin de la funcin renal: disminucin de la filtracin glomerular, bajo flujo urinario o disminucin de la secrecin tubular. Sobrecarga endgena o exgena de potasio tambin lleva a hiperkalemia, pero es menos frecuente.
Etiologa 1. Pseudohiperkalemia - Prdida de potasio muscular por isquemia debido a uso de torniquete - Hemlisis - Leucocitosis extrema (>100.000/mm3) o trombocitosis (mayor de 1000.000/mm3).
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2. Redistribucin de potasio - Acidosis metablica - Hipertonicidad: el potasio se aumenta de 0,1 meq a 0,6 meq/1lt por cada 10 mOsm/Kg H2O de aumento en la tonicidad. - Drogas: B-bloqueadores, succinilcolina, quimioterapia, fluoruro de Na, hidrocloruro de arginina o lisina, digitlicos - Nifedipina - Hipertemia maligna - Hipotermia accidental 3. Hiperkalemia verdadera a. Aporte aumentado: Exgeno: suplemento endovenoso u oral, penicilina potsica, grandes volmenes de sangre fra conservada. Endgeno: - Necrosis tisular: trauma, quemaduras, rabdomiolisis, CID, trauma espinal - Sangrado gastrointestinal - Lisis tumoral - Reabsorcin de hematoma b. Disminucin de la excrecin: Insuficiencia renal aguda Insuficiencia renal crnica es menos frecuente por aumento en las prdidas gastrointestinales. Deficiencia de mineralocorticoide: enfermedad de Addison, hiperplasia suprarrenal congnita, deficiencia de aldosterona
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c.
Diabetes Mellitus Enfermedades tubulo-intersticiales Drogas: indometacina, inhibidores ECA, heparina, ciclosporina Anemia de clulas falciformes LES Obstruccin urinaria RN muy bajo peso
Inhibicin de la secrecin tubular Drogas: triamtereno, espironolactona, amiloride
Manifestaciones clnicas 1. Neuromuscular - Parestesias - Debilidad muscular hasta la parlisis flccida - Hiporreflexia a. Alteraciones EKG: Potasio entre 5,5-6 mEq/lt: - Aumento simtrico amplitud onda T y depresin ST Potasio entre 6,0-7,0 mEq/lt - Alargamiento intervalo PR - Complejo QRS ensanchado - Elevacin onda T Potasio entre 7,0-8,0 mEq/lt - Aplanamiento onda P - QRS ms ensanchado - Onda T picuda - Depresin ST Potasio > 8.0 mEq 1lt: - Fibrilacin ventricular o asistolia 322 / Manual de urgencias en Pediatra
2. Cardiovasculares: son las ms graves
Desaparece onda P QRS muy amplios y onda T muy amplia
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b. Arritmias: bloqueos A-V primer grado, bradicardia sinusal, ritmos nodales o idioventriculares, taquicardia ventricular o fibrilacin. Tratamiento: Depende del nivel del potasio y del estado clnico: 1. Potasio < 6.5 mEq/1lt: a. Sin cambios EKG y funcin renal normal: - Suspender suplementos exgenos - Suspender medicamentos que disminuyen su excrecin - Furosemida 1mg/Kg I.V. dosis nica - Seguimiento estricto b. Con compromiso renal: - Resinas de intercambio inico: SNG o rectal diluido en DAD 5% cada 6 horas Kayexalate 1-2 gr/Kg/dosis por va oral, Intercambia Na por K+ equimolarmente, remueve 1mEq de K+/gr de resina. Tambin produce disminucin de Ca y Mg. - Sorbisterit: 0,5-1,0gr/ Kg/dosis va oral o rectal diluido en DAD 5%, mezcla de 1gr/4ml DAD 5% cada 6-8 horas. Remueve 0,7 mEq de K+/gr resina. Intercambia Ca+ por K+. La adminsitracin oral es ms efectiva que por enema (requiere 6 horas de retencin). - Nebulizaciones con B2 agonistas (terbutalina o sulbutamol) cada seis horas o infusin IV. Efectos en 30-60 minutos hasta por dos horas. 2. Potasio mayor 6.5 mEq/lt con cambios EKG a. Lo anotado anteriormente, adems de medidas adicionales como: - Cloruro Ca 10%: 0,1-0,25ml/Kg o
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Gluconato Ca 10%: 0,5-1 cc/Kg en infusin I.V. pasar en 5 a 10 minutos, se puede repetir. Accin inmediata, duracin 3060 min. Requiere monitoreo, suspender si hay bradicardia < 100/min; contrarresta los efectos cardacos del potasio. Bicarbonato de Na: 1-2meq/Kg en 20 minutos infusin I.V. Accin en 30-60 minutos, hasta 1-4 horas. No aplicar al tiempo con calcio. Glucosa (1 a 2 ml/Kg de DAD 50%) = 0.5 a 1 gr/Kg de dextrosa ms insulina cristalina 0.1 a 0.2 U/Kg IV, pasar en 30 minutos.
b. Con compromiso marcado de la funcin renal: dilisis. Las medidas anteriores se instalan antes de iniciarse la dilisis.
bibliografa
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Hipertensin en urgencias
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efinicin: Presin arterial sistlica o diastlica por encima de 2 DE con relacin a la mediana, en varias mediciones y con el manguito del tensimetro correcto. En el nio con dolor o agitado se pueden presentar elevaciones transitorias, especialmente de la presin sistlica. Etiologa: Ocurre en todas las edades. - Puede ser primaria o idioptica. - Secundaria a trastorno renal, endocrino, neurolgico, por medicamentos o txicos. A menor edad y presencia de hipertensin significativa, ms frecuentemente es secundaria, especialmente renal. Clnica: Puede presentarse de varias formas: - Asintomtica o levemente sintomtica: Puede encontrarse durante examen de rutina de signos vitales en el servicio de urgencias. Puede haber historia de cefalea, dolor abdominal, irritabilidad, sangrado nasal. Algunas veces cambios de personalidad y dificultades en el aprendizaje. - Urgencia hipertensiva: Elevaciones severas en la presin sistlica y/o diastlica. Pacientes menores de 10 aos: presin siseMergencias renales y de lquidos electrolticos
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tlica > o = a 160 mm Hg., presin diastlica > o = a 105 mm Hg. Pacientes mayores de 10 aos: presin sistlica mayor de 170 mm Hg, o presin diastlica > o = a 110 mm Hg. No hay evidencia de dao de rgano blanco. - Emergencia hipertensiva: Hay signos clnicos de dao de rgano blanco como encefalopata aguda, edema pulmonar, isquemia miocrdica o proteinuria severa.
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Los signos y sntomas de encefalopata hipertensiva son: cefalea, vmito, estado mental alterado, alteracin en la visin, convulsiones, accidente cerebrovascular, papiledema, parlisis de nervios craneales. El EKG puede evidenciar la isquemia y/o hipertrofia ventricular. En los RX de trax se puede demostrar la cardiomegalia o el edema pulmonar. EL diagnstico de encefalopata hipertensiva se confirma cuando los signos y sntomas mejoran rpidamente despus de controlarse la hipertensin. Es necesario tener en mente otras causas de encefalopata: meningitis, tumor cerebral, hemorragia intracerebral, isquemia cerebral, uremia. Historia clnica: Indagar por historia previa de hipertensin, infeccin urinaria, hematuria, edema, cateterizacin umbilical, artralgias, artritis, palpitaciones, prdida de peso, enrojecimiento flush de la piel, sudoracin; igualmente si hay historia familiar. Examen fsico: Debe enfocarse primariamente en el sistema nervioso y cardiovascular. Fondo de ojo: Presencia de pulsaciones venosas, papiledema, hemorragias. Siempre tomar la presin en las cuatro extremidades. La diferencia significativa sugiere coartacin de aorta. Las causas renales son sugeridas por la presencia de edemas, riones palpables, proteinuria en la cintilla de orina, hematuria macro o microscpica, presencia de cilindros hemticos en el citoqumico de 326 / Manual de urgencias en Pediatra
orina. La auscultacin de soplo abdominal sugiere hipertensin renovascular. Laboratorio: Hemoleucograma, ionograma, BUN y creatinina, citoqumico de orina, cintilla de orina, RX de trax, electrocardiograma. Tratamiento Evaluacin y estabilizacin ABC. Siempre se debe canalizar una lnea venosa especialmente en la emergencia hipertensiva. Proveer O2 adicional si el paciente lo requiere, para mantener saturacin de O2 > 93%. En la emergencia hipertensiva el objetivo es reducir la presin media en 10% a 20%, en minutos a horas dependiendo de la presentacin clnica. La cefalea y el vmito requieren control de la presin en horas. El sangrado intracerebral o la herniacin cerebral inminente requieren reduccin en minutos. Evitar a toda costa la hipotensin reactiva. Preferir medicaciones que puedan ser tituladas fcilmente por va intravenosa. La medicacin ms disponible y eficaz para terapia de primera lnea es el nitroprusiato de sodio. (Nipride amp. x 50 mg). Su inicio de accin es inmediato. La dosis usual es de 0.5 a 1 mcg/kg. /min., en infusin contina IV. Se debe titular gradualmente con monitoreo estrecho de PA (idealmente intra-arterial en UCI) y de signos y sntomas de hipotensin. La dosis mxima 10 mcg/kg./ min. Debe protegerse de la luz. La solucin para infusin continua se prepara con dextrosa al 5%. Si se dispone de bomba de infusin o jeringa: 6 mg/kg de nitroprusiato. Se disuelve hasta 100 cc con dextrosa al 5%. Esta solucin a 1 cc/hora equivale a un mcg/kg/min. Si no se dispone de bomba o jeringa de infusin: Preparar 50 mg de nitroprusiato, disuelto hasta 500 cc con dextrosa al 5%. UsaneMergencias renales y de lquidos electrolticos
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do microgotero, 1 gota equivale a 1 mcg. La infusin se iniciar a 1 gota/kg/min. Adems de hipotensin se deben vigilar signos de toxicidad por cianuro/tiocianato (acidosis metablica, dolor torcico, dolor abdominal, cefalea, rigidez, nuseas, convulsiones). Idealmente el tratamiento debe realizarse en UCI. En casos de hipertensin mediada por sobrecarga de volumen (glomrulonefritis aguda) se aplica adems furosemida 1-2 mg/kg dosis cada 8-12 horas.
Urgencia hipertensiva: Se requiere iniciar antihipertensivo oral para prevenir el dao de rgano blanco. Los esquemas ms usados son: - Nifedipina (caps. 10 mg): 0.25 a 0.5 mg/kg/dosis va oral, cada 4 a 6 horas. Dosis mxima 10 mg. Inicio de accin en 5 a 30 minutos. Puede presentarse taquicardia, hipotensin, cefalea, edemas. - Captopril: dosis en neonatos: 0.01 a 0.5 mg/kg./dosis cada 8-12 horas. En nios: 0.3-0.5 mg/kg /dosis cada 8-12 horas. En adolescentes: 12.5-25 mg/dosis cada 8-12 horas. Inicio de accin en 15 minutos. Puede producir hiperkalemia, insuficiencia renal, angioedema. Iniciar siempre con mnimas dosis. - Minoxidil: dosis inicial 0.1-0.2 mg/kg da. Dosis mxima 5 mg. Generalmente asociado con bloqueador para minimizar taquicardia. Adems puede producir falla cardaca, efusin pericrdica, edema, hipertricosis. Luego de estabilizado el paciente se inicia la evaluacin secundaria enfocada a establecer la causa de la hipertensin y definir el manejo definitivo, que requiere generalmente la consulta al nefrlogo pediatra.
bibliografa
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Prerrenal:
Insuficiencia renal aguda

efinicin: Cesacin sbita o reduccin de la funcin renal, que ocasiona compromiso de la homeostasis de los lquidos corporales y acumulacin de productos nitrogenados, con o sin reduccin del gasto urinario. Etiologa: Puede ser prerrenal, renal o intrnseca o posrenal. - Hipovolemia: deshidratacin severa, prdidas gastrointestinales aumentadas, quemaduras, hemorragia, insuficiencia adrenal. - Hipotensin y/o disminucin del gasto cardiaco: sepsis, insuficiencia cardiaca congestiva, formacin de tercer espacio, anafilaxis, isquemia miocrdica. - Glomerulonefritis pos-infecciosa. Renal: - Necrosis tubular aguda: choque, drogas, metales pesados, rabdomiolisis, hipoxia, isquemia, pos-trasplante renal. - Renovascular y trombosis: sndrome hemoltico urmico, trombosis de vena renal, CID. - Nefritis aguda intersticial: drogas, infecciones.
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- Anormalidades anatmicas: enfermedad poliqustica renal, hipoplasia o agenesia renal. - Tumores o terapia antitumoral: infiltracin, sndrome de lisis tumoral. - Inmunolgicas: rechazo de trasplante renal. Posrenal: - Obstruccin: unin ureteroplvica, valvas uretrales posteriores, ureterocele, clculos, tumor. - Reflujo vesicoureteral. Clnica: Se deben documentar antecedentes de infeccin de garganta o piel, gastroenteritis, exposicin a drogas o toxinas. Hallazgos generales en el examen fsico: palidez, edemas, debilidad y fatiga fcil, nuseas, anorexia, vmito. En piel, puede haber presencia de: rash, petequias o prpura. Igualmente de lesiones de piodermitis. Pueden existir signos de insuficiencia cardiaca, pericarditis. La presin arterial puede estar elevada. La auscultacin pulmonar puede revelar: taquipnea, crpitos, sibilancias (edema pulmonar). La taquipnea-polipnea sin SDR sugiere acidosis metablica significativa. El examen abdominal puede revelar: hepatomegalia, masa en flanco, ascitis. Se debe evaluar SNC en busca de signos de encefalopata: cefalea, convulsiones, estado confusional, letargia, coma. La historia debe indagar sobre la diuresis previa. Sugieren oliguria en el lactante: disminucin en nmero de paales mojados y no empapar el paal (mojarlo en parche). La presentacin clnica ms frecuente en urgencias es con oliguria (<1cc/kg/hora). Descartar siempre la presencia de globo vesical. Manejo de urgencia: Ante la sospecha clnica de falla renal aguda (generalmente por oliguria y los antecedentes) se debe proceder as: Evaluacin y estabilizacin ABC; oxgeno suplementario, pulsoximetra, monitoreo de PA. Garantizar acceso IV. 330 / Manual de urgencias en Pediatra
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Insertar sonda vesical. Tomar muestra para citoqumico de orina. Igualmente muestras para creatinina y sodio urinario. Concomitantemente se deben tomar muestras de sangre para: Hb, Hcto, leucograma, gases arteriales, ionograma completo, BUN y creatinina. Evaluar el estado de volumen intravascular: Hipovolmico Aplicar bolo de solucin salina 0.9%, 20cc/kg IV. Se repite un segundo bolo si es necesario. Igualmente en casos de hemorragia, considerar la necesidad de transfusin. Si la causa de oligo-anuria es la disminucin de volumen, la aplicacin de lquidos repondr la diuresis en 6 horas o menos. Si hay respuesta de diuresis, se debe continuar la vigilancia y se administran lquidos de mantenimiento mas reemplazo de prdidas (sonda NG, diarrea, vmito); si no hay diuresis, se debe sospechar necrosis tubular aguda. En estos casos se repite el bolo de lquidos y se administra furosemida 1-2 mg/kg bolo IV. Estos pacientes se deben remitir a un tercer nivel de atencin con facilidades para dilisis. La dosis de furosemida depender del grado de compromiso de la filtracin glomerular. Hipervolmico Si la evaluacin clnica sugiere hipervolemia, aplicar bolo de furosemida 1-2 mg/kg/IV. La respuesta a la aplicacin de furosemida (previa resucitacin de volumen si es necesario) puede ser: - Aumento del gasto urinario: falla polirica o con diuresis conservada. - Gasto urinario bajo: falla renal oligo-anrica. Adems de la adecuada reposicin de volumen se deben optimizar todas las variables hemodinmicas: oxigenacin, (FiO2 adicional, aplicacin de glbulos rojos) y soporte inotrpico, vasopresor.
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Esto es especialmente importante en casos de sepsis, choque sptico. En el nivel primario las prioridades son: diagnstico temprano en pacientes de riesgo. Adecuada restauracin de volumen o prueba de furosemida en casos de hipervolemia. Diagnosticar y tratar hiperkalemia con repercusin en el electrocardiograma. Se deben remitir todos los pacientes que no respondan a la aplicacin de volumen o la prueba de furosemida. Estos pacientes requieren atencin por nefrlogo pediatra , laboratorio especializado y posiblemente dilisis (peritoneal o hemodilisis). Remitir con los resultados o las muestras tomadas al principio de la evaluacin. Se requiere remitir con LEV totales iguales a prdidas insensibles sin potasio, con sodio 40mEq/L. El control de la falla renal establecida requiere atencin en tercer nivel (UCI o cuidado intermedio). Los aspectos ms importantes del cuidado son: Mantener un sodio srico estable y una diminucin en el peso corporal total de 0.5-1% diario. Manejo de lquidos: Reemplazo adecuado de todas las prdidas diferentes a orina, volumen a volumen. S el paciente esta euvolmico: prdidas insensibles (400 c.c m2/da) ms diuresis. Si est hipervolmico: reemplazo solo de prdidas insensibles. Control de hipertensin: Restringir ingesta de sal. Si PA mayor o igual a p95 considerar farmacoterapia. Evitar los IECA (captopril-enalapril). Generalmente en falla renal, la hipertensin es por hipervolemia y es indicacin de dilisis. Control de convulsiones: Descartar siempre: hiponatremia, hipocalcemia, hipertensin (vase captulo sobre convulsiones). Hipocalcemia: Corregir si es sintomtica. Corregir siempre la hipocalcemia antes de la acidosis. Adicionar a la dieta carbonato de calcio 200-400 mg/kg/da. (Ver hipocalcemia). 332 / Manual de urgencias en Pediatra
Acidosis metablica: Si pH < 7.2 o bicarbonato < 10mEq/L, considerar bolo de bicarbonato o dilisis. Hiperkalemia: Ver captulo correspondiente. Nutricin: Evitar estados catablicos. Restringir protenas a 0.5 -1gr/kg/da, sin restriccin de grasas o carbohidratos. Anemia sintomtica: Preferir transfusiones de 5 ml/Kg de glbulos rojos. Diferir en lo posible para el momento de la dilisis. Indicaciones de dilisis: La realizacin temprana de dilisis ha mejorado el pronstico de la falla renal aguda. Est indicada en: Sobrecarga de volumen no manejable con terapia farmacolgica que produce hipertensin, falla cardiaca congestiva, edema pulmonar. Severa acidosis metablica (<10mEq/L de bicarbonato) Hiperkalemia >6.5 mEq/L que no responda a medidas farmacolgicas. Signos y sntomas de encefalopata urmica, pericarditis, hemorragia de tracto digestivo. Hipocalcemia sintomtica persistente. Severa azotemia: BUN mayor de 100mg/dL aumentos mayores de 10mg/dl da. Creatinina mayor de 10 mg/dl o aumentos mayores de 1mg/dl/da. La atencin del nio con falla renal aguda supone un excelente cuidado nutricional, desbridamiento de tejidos desvitalizados, especial control de las infecciones.
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Evaluacin de laboratorio y ayudas diagnsticas: Las evaluaciones bsicas en el paciente son: Hemoleucograma, extendido de sangre perifrica, recuento de plaquetas (repetir segn clnica). Citoqumico de orina (al ingreso). Bun, creatinina (diario). Inograma: Na, K, Ca, P, Mg (inicialmente 2-3 veces al da).
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Sodio y potasio urinarios (evaluacin inicial con gases arteriales). Creatinina en orina (evaluacin inicial). Osmolaridad srica y urinaria (segn clnica). Imgenes: Rx de trax, ecografa abdominal. EKG: continuo, deteccin precoz de hiperkalemia severa.
El clculo de la fraccin excretada de sodio (FENA) siempre y cuando no se halla utilizado diurtico previamente, permite clasificar la falla renal. FENA = Na (O)/Na (P) x 100% Creat (O)/creat (P)
O: orina P: plasma
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Si es menor de 1 sugiere falla prerenal. Si es mayor de 3, necrosis tubular aguda.

bibliografa
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Emergencias infecciosas
Sndrome febril Choque sptico Meningitis aguda Osteomielitis aguda Artritis sptica Dengue Malaria
Seccin
VIII
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Sndrome febril
efinicin: Es una de las presentaciones clnicas ms frecuentes en los servicios de urgencias (20%). A pesar de su frecuencia, no hay una definicin estndar; dependiendo la misma de la edad del nio, su inmunocompetencia y condiciones asociadas. Para propsitos prcticos se define como fiebre, una temperatura rectal de 38C, que corresponde a una temperatura axilar y oral de 37.5C. Siempre que la deteccin de fiebre sea crtica en la evaluacin del paciente, se debe tomar la temperatura rectal (est contraindicada en pacientes con neutropenia y en pacientes inmunocomprometidos). La temperatura axilar de 37.5C - 37.8C debe confirmarse siempre con temperatura rectal, especialmente en nios menores de 3 aos. La historia de fiebre subjetiva no debe ignorarse y siempre amerita un examen detallado e instrucciones a los padres sobre signos de alarma. Algunos recomiendan un perodo de observacin en urgencias en pacientes de riesgo. Temperaturas rectales de 38C pueden deberse a exceso de abrigo. Si esta es la sospecha, tener al nio desnudo por 15 a 20 minutos, son suficientes para disminuir la temperatura. La mayora de los nios evaluados en urgencias por fiebre, son menores de 3 aos y tienen una duracin de la enfermedad de menos de dos das (fiebre aguda). Hasta un 20% de stos, no tienen signos de
eMergencias infecciosas
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localizacin (fiebre aguda sin foco aparente) y la gran mayora de casos corresponden a sndromes vrales benignos, y a fiebre con signos de localizacin, siendo los ms frecuentes, otitis media, faringoamigdalitis, rinosinusitis, neumona, infeccin de tejidos blandos, gastroenteritis. En reas endmicas es importante descartar la posibilidad de malaria y dengue. La infeccin urinaria es una de las causas ms frecuentes de fiebre sin foco en los nios menores de 3 aos, siendo siempre necesario pensar en esta posibilidad. Evaluacin primaria: Con o sin foco aparente: Evaluar los signos y sntomas que sugieren enfermedad grave que amenace la vida, especialmente sepsis y meningitis. Apariencia general del paciente: Actividad, reactividad, contacto visual, tono muscular, respuesta a estmulos. Frecuencia cardaca: La taquicardia est asociada a la fiebre. Se considera normal un aumento de 10-20 l/p/m. por cada grado centgrado de aumento en la temperatura. Aumentos mayores sugieren posibilidad de sepsis. La pobre perfusin: Retardo en el llenado capilar. La disminucin en pulsos perifricos y la hipotensin, son signos ominosos que orientan a choque sptico descompensado. Frecuencia respiratoria: Por cada grado centgrado de aumento en la temperatura, se espera un aumento de la frecuencia respiratoria de 4-6 por minuto, por lo tanto aumentos mayores con o sin sndrome de dificultad respiratoria, deben hacer pensar en neumona. Evaluar la presencia de signos menngeos. Igualmente evaluacin de las fontanelas. La presencia de rash especialmente petequias o prpura, obliga a descartar meningococcemia. Todos los nios con inestabilidad cardiocirculatoria, taquipnea, sndrome de dificultad respiratoria y alteracin del estado mental, requieren estabilizacin y soporte (A, B, C), luego se procede a la evaluacin secundaria incluyendo las siguientes ayudas diagnsticas: 338 / Manual de urgencias en Pediatra
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Sndrome febril
hemoleucograma, recuento de plaquetas, protena C reactiva, hemocultivos, estudio de LCR si hay sospecha de meningitis, Rx. de trax si hay sospecha de neumona, citoqumico de orina y urocultivo. Evaluacin secundaria: Se debe tener un enfoque de riesgo. Se consideran de alto riesgo: menor de tres meses, desnutrido severo, inmunosuprimido, paciente con cncer, diabetes, anemia de clulas falciformes, tratamiento crnico con esteroides, sndrome nefrtico, paciente con catter central implantable, historia de viajes o residencia en reas endmicas (malaria, fiebre amarilla, dengue), inmunizacin incompleta. La evaluacin secundaria incluye un examen fsico detallado en bsqueda de un foco (ver captulos especficos). En caso de no encontrarse foco aparente al examen fsico, la evaluacin se orienta por grupos de edad: Edad menor o igual a 28 das: Se deben evaluar todos los nios con temperatura rectal mayor o igual a 38C. Alta probabilidad de infeccin urinaria, bacteriemia y meningitis bacteriana. Etiologas probables: Estreptococo del grupo B, listeria, E.coli, bacilos Gram. negativos, neumococo y herpes simplex. Todos los pacientes deben tener: hemoleucograma, hemocultivos (2), citoqumico de orina, urocultivo (por sonda vesical o aspiracin suprapbica), puncin lumbar (citoqumico, directo, Gram. y cultivo de LCR) y radiografa de trax. Todos los pacientes se deben hospitalizar para observacin clnica y tratamiento antibitico IV: Ampicilina 50 mg/Kg/dosis, cada 8 horas en menores de 7 das y cada 6 horas en mayores de 7 das, ms gentamicina, 5 mg/Kg cada 24 horas. La evolucin clnica y el resultado de los cultivos, determinan la duracin del tratamiento. Si hay alta sospecha de meningitis, cambiar gentamicina por cefalosporina de 3 generacin (cefotaxime o ceftriaxona). En el recin nacido grave, considerar aciclovir 20 mg/Kg/dosis cada 8 horas IV (especialmente en el menor de 2 semanas).
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Edad 29 das a 90 das: Evaluar todos los nios con T mayor de 38C. La ausencia de hallazgos al examen fsico no es suficiente para evaluar el riesgo. Hasta los dos meses persisten como agentes etiolgicos los encontrados en el perodo de recin nacido. En esta edad comienzan a aparecer como agentes etiolgicos: Neumococo, haemophilus, meningococo. Los lactantes de bajo riesgo en este grupo de edad pueden ser manejados ambulatoriamente con o sin antibiticos y (dependiendo de la edad) con seguimiento clnico a las 24 horas e instrucciones sobre signos de alarma. Todos los criterios siguientes se deben cumplir para considerar bajo riesgo: - Recin nacido de trmino, no historia de antibiticos perinatales o subsecuentes, sin hospitalizacin previa, sin ictericia inexplicada, sin enfermedad crnica de base. - Examen fsico: buena apariencia y no foco aparente (excepto otitis media). - Laboratorio: Leucocitos: entre 5.000 y 15.000, relacin bandas/ neutrfilos menor de 0.2. Citoqumico de orina: tincin de Gram. negativa y menos de 10 leucocitos por campo de amplio poder (muestra por sonda o aspiracin suprapbica). - Radiografa de trax: normal. - Citoqumico de LCR: menos de 8 leucocitos por campo de alto poder, tincin de Gram: negativa, glucosa y protenas normales. - Si hay diarrea: coprograma con menos de 5 leucocitos por campo.
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Sndrome febril
Algunos protocolos reservan la evaluacin de LCR para nios con alteracin del leucograma. Situacin social: facilidad de acudir de nuevo a revisin ante la presencia de signos de alarma y a reevaluacin a las 24 horas. Si el lactante cumple los criterios de bajo riesgo puede manejarse ambulatoriamente. Los nios de 29 a 60 das luego de tomar hemocultivos, cultivo de orina, cultivo de LCR, coprocultivo (ms de 5 leucocitos por campo), se administra una dosis de ceftriaxona 50 mg IV o IM. Todos se deben reevaluar a las 24 horas; contactar si cultivos positivos, o antes si los padres notan empeoramiento clnico. Los nios de 60 a 90 das pueden manejarse sin antibiticos luego de tomar los cultivos respectivos. Todos los nios que no cumplan los criterios de bajo riesgo, se deben observar hospitalizados y recibir antibiticos intravenosos, Ceftriaxona 50-100 mg/Kg/da IV; agregando vancomicina 15 mg/Kg/cada 6 horas si los estudios sugieren meningitis. Igualmente considerar la necesidad de agregar ampicilina por la frecuencia de listeria. Edad 91 das a 3 aos: Todos los lactantes y nios que se aprecian con apariencia txica (escala de observacin de Yale: actividad disminuida, rehsa a jugar, no reconocimiento de los padres, falta de contacto visual, palidez, cianosis o moteado en piel, frialdad distal) deben ser hospitalizados, estudiados completamente y recibir antibiticos de acuerdo con la impresin clnica. Los lactantes y nios sin apariencia txica deben ser evaluados as: Temperatura menor de 39C, observacin ambulatoria. Reevaluacin si se presentan otros signos asociados o la fiebre persiste ms de 48-72 horas. Temperatura mayor de 39C en nios de 3 a 24 meses o mayor de 39.5C en nios de 24 a 36 meses, tomar citoqumico de orina. Urocultivo para todos los nios menores de 24 meses y los nios
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menores de 12 meses, historia positiva de infeccin urinaria, fiebre durante ms de 2 das y leucocitosis significativa. Igualmente si la cintilla de orina es positiva para nitritos o estearasa leucocitaria. Hemoleucograma con recuento de neutrfilos. Si hay diarrea, coproscpico. Si hay ms de 5 leucocitos por campo, se debe tomar coprocultivo. Rx de trax: si hay taquipnea, fiebre prolongada, leucocitosis significativa (mas de 20000/mm3). Si el recuento de leucocitos es mayor de 15000/mm3 o el recuento absoluto de neutrfilos es mayor de 10000/mm3, se deben tomar hemocultivos, adems iniciar ceftriaxona 50 mg/Kg, IV o IM. Otra alternativa es amoxicilina oral 85-100 mg/Kg/da repartido en tres dosis. La terapia con antibitico se indica especialmente en nios con inmunizacin incompleta para neumococo y H. Influenza (menos de 3 dosis), nios entre 3 y 6 meses de edad. La observacin puede ser ambulatoria o hospitalaria de acuerdo con la situacin del paciente. Edad mayor de 3 aos: Los nios a esta edad son inmunolgicamente ms competentes. Hay menor probabilidad de bacteriemia oculta y sepsis asociada. La gran mayora de los casos de fiebre sin localizacin, son causados por sndromes de infeccin viral autolimitados. Los nios con fiebre muy alta (> de 40C) y persistencia por ms de 72 horas o con otros sntomas o signos que sugieran enfermedad seria, deben ser evaluados. El hemoleucograma es un examen inicial de tamizacin. Otros exmenes deben ser realizados de acuerdo con la historia y al examen fsico. En la evaluacin de todo nio con sndrome febril agudo o subagudo que resida en reas endmicas de malaria o historia de viajes a stas en los ltimos tres meses, se debe realizar gota gruesa. En nios con fiebre significativa sin foco, que persista por ms de 5 das, se debe pensar en enfermedad de Kawasaki. El diagnstico
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se basa en la presencia de al menos cuatro de los siguientes sntomas: - Inyeccin conjuntival, no evolutiva, bilateral. - Cambios en mucosa oral, labios eritematosos y fisurados, faringe congestiva, lengua en fresa. - Eritema de palmas o plantas, edema de manos o pies, descamacin periungueal. - Exantema polimorfo. - Linfadenopata cervical no supurativa (al menos un ganglio de mas de 1.5 cms de dimetro). Tratamiento sintomtico de la fiebre: Solo tratar si hay evidente malestar asociado con la misma o con temperaturas mayores de 40C. Igualmente si hay historia de convulsiones febriles o crisis convulsivas desencadenadas por la fiebre. Se usa acetaminofn 10-15 mg/Kg. dosis cada 4 horas (mximo 90 mg/Kg/da. Una alternativa es ibuprofeno 5-10 mg/Kg/dosis cada 8 horas; se debe evitar si hay historia de enfermedad renal o deshidratacin.
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Choque sptico
efinicin: La sepsis es el sndrome de respuesta inflamatoria sistmica secundario a infeccin. El choque sptico es la infeccin comprobada o sospechada y acompaada por signos y sntomas de hipoperfusin sistmica. La hipotensin no es un criterio diagnstico. Es importante diferenciar dos etapas de choque sptico en los nios: choque caliente (hiperdinmico o compensado) y choque fro (descompensado). Choque sptico caliente: caracterizado por: Alteraciones en el estado mental Llenado capilar flash Pulsos perifricos saltones Piel caliente Taquicardia Presin del pulso amplia (hipotensin diastlica)
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Choque sptico
Choque sptico fro: - Alteracin del estado mental - Llenado capilar prolongado - Pulsos perifricos disminuidos - Piel moteada
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- Frialdad distal - Oliguria - Presin del pulso estrecha. Historia clnica: Orientada a determinar las condiciones de riesgo y la determinacin del posible foco infeccioso. Edad: Mayor riesgo en lactantes menores y recin nacidos. Antecedente perinatal: Infecciones en la madre, historia de ruptura de membranas, hospitalizacin despus del parto. Inmunodeficiencias congnitas o adquiridas. Estado de inmunizacin. Enfermedad crnica: Displasia broncopulmonar, fibrosis qustica, anemia de clulas falciformes, sndrome nefrtico, cncer, cardiopata congnita, malformaciones urinarias, atresia biliar, VIH SIDA. Uso de medicaciones inmunosupresoras. Historia de hospitalizacin reciente o prolongada. Politrauma y quemaduras. Paciente con catter venoso central, postoperatorio de ciruga mayor. Uso prolongado de antibiticos. Desnutricin severa. Examen fsico: Clasifica el estado de choque y orienta a posible foco infeccioso: Signos vitales. Alteracin del estado mental, signos menngeos, dficit neurolgico focal. Taquipnea, polipnea, trabajo respiratorio. Perfusin perifrica: Llenado capilar, calor distal, color de la piel, frecuencia y calidad de pulsos perifricos y centrales. Estado de hidratacin. Piel: Petequias, prpura, eritema o rash, prpura fulminans, lesiones supurativas, ictericia. 346 / Manual de urgencias en Pediatra
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Choque sptico
Signos de coagulopata. Evaluacin abdominal: Dolor, signos peritoneales, leo, presencia de masas o megalias. Signos de infeccin focal. Estado nutricional. Etiologa: Los factores determinantes son la edad, enfermedad crnica preexistente, presencia de dispositivo invasivo, inmunizacin, uso previo de antibiticos, uso de terapia inmunosupresora, estado nutricional y hospitalizacin previa en los ltimos 15 das. Los patgenos ms frecuentes de acuerdo con la edad son: Recin nacido y lactante menor: Estreptococo agalactiae, E. coli, Listeria M., Bacilos Gram. negativos, especies de estafilococo, enterococo, herpes. Lactante mayor de 3 meses y nios: Meningococo, Neumococo, Haemphilus I., Estreptococo Pyogenes, especies de estafilococo, ricketsias. Tratamiento y evaluacin diagnstica Objetivos: Estabilizacin y soporte hemodinmico (resucitacin y mantenimiento). Tratamiento de la infeccin (antibioticoterapia, erradicacin del foco). Estabilizacin y soporte hemodinmico: El objetivo general es la optimizacin de la oxigenacin tisular. ABC primera hora de resucitacin: generalmente el paciente est hipoxmico y con acidosis metablica. Va area y respiracin: administrar oxgeno a concentraciones altas (O2 por mscara de no reinhalacin). Considerar intubacin temprana y asistencia ventilatoria si hay falla en la oxigenacin, sndrome de dificultad respiratoria severo, alteracin del estado mental, falla cardiopulmonar (moribundo). No se basa en la evaluacin de gases arteriales.
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Choque sptico
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Choque sptico
En caso de intubacin usar induccin de secuencia rpida: Ketalar y fentanyl ms rocuronio o pancuronio. Previo a la induccin, preoxigenacin, bolo de solucin salina 20 cc/kg. Circulacin: Garantizar acceso vascular. Inicialmente dos venas perifricas; se prefiere el miembro superior y catteres cortos. Considerar rpidamente la infusin intrasea. El acceso venoso central se requiere para la infusin de agentes vasoactivos o inotrpicos. Aplicar bolos rpidos de cristaloides; solucin salina 0.9 % 20 cc/ kg. Pueden requerirse 40-60 cc/kg. en la primera hora. En los pacientes con presin del pulso estrecha, pueden considerarse los coloides. El objetivo de los LIV de resucitacin es mejorar el estado mental, extremidades calientes y pulsos fuertes, respuesta diurtica, normalizacin de presin diastlica y media. Durante la infusin vigilar sndrome de dificultad respiratoria, crpitos, ritmo de galope, hepatomegalia. Prueba de compresin heptica: Si al comprimir el hgado, la presin sistlica aumenta ms de10 mm. Hg, hay indicacin de bolo adicional de lquidos. Concomitantemente se debe corregir hipoglucemia e hipocalcemia si se encuentran. Si no hay respuesta a los primeros 40-60 cc/kg. de lquidos o se desarrolla falla cardaca, se requiere iniciar soporte hemodinmico. Soporte hemodinmico y estabilizacin posterior: Exige remisin y cuidado en UCI peditrica. Requiere la aplicacin de catter venoso central y el monitoreo de presin arterial invasiva y dispositivos para infusin IV continua. Iniciar dopamina 5-20 mcg/kg/min. Los incrementos se deben hacer cada 5-10 minutos. Reevaluar constantemente la respuesta. La no respuesta a altas dosis de dopamina define el choque refractario a volumen y dopamina. Si hay adecuada respuesta (aumento de presin arterial, pero persisten signos de bajo gasto), se puede iniciar dobutamina 5-20 mcg/kg/min. 348 / Manual de urgencias en Pediatra
Si persisten signos de choque a pesar de las medidas anteriores, iniciar epinefrina 0.05-2 mcg/kg/min. para choque fro, o noradrenalina 0.1a 1 mcg/kg/min. para choque caliente. La respuesta inadecuada a las medidas previas, define el choque catecolamino-resistente. Exige evaluacin de la posibilidad de insuficiencia adrenal (riesgo y determinacin de ACTH), evaluacin de saturacin venosa central de O2 y cortisol, evaluacin invasiva de gasto cardaco. Como terapias de tercera lnea, estn los vasodilatadores: nitroprusiato, nitroglicerina. Igualmente los inhibidores de la fosfodiesterasa III (milrinone). La falta de respuesta a inotrpicos y vasopresores, exige reevaluacin del estado de volumen, acidosis metablica extrema, glucemia, calcemia. Esteroides: Indicados en pacientes de alto riesgo, pacientes con administracin previa de esteroides, choque fulminante, prpura fulminans, resistencia a las catecolaminas, hipoglicemia persistente, historia de anomalas de SNC. Se usa hidrocortisona. Dosis variables: 1-2 mg/kg. cada 6 horas IV (dosis de stress), o bolo de 50 mg/kg/IV seguido de infusin continua de 50 mg/kg/IV durante 24 horas (sta se prefiere en casos de choque refractario y prpura fulminans). Manejo de Lquidos y transfusin: Los lquidos totales deben cubrir mantenimiento ms prdidas anormales. Garantizar normoglicemia, hidratacin y correccin de desequilibrio hidroelectroltico. Considerar transfusin de glbulos rojos si Hb. < 10g/dl. Monitorizacin de la respuesta al tratamiento: - Signos clnicos de perfusin - Presin arterial, presin de perfusin (PM - PVC), frecuencia cardaca, PVC (mantener 10-12 cms. H2O) - Pulsoximetra - Temperatura central (rectal) y perifrica - Gasto urinario
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Choque sptico
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- Glucemia, calcemia. - En casos de choque refractario monitoreo de gasto cardaco. Evaluacin diagnstica: Luego de la estabilizacin inicial ABC (1 hora de tratamiento), se debe obtener una evaluacin metablica y funcional: PH y gases, ionograma, funcin renal, albmina srica, glicemia, hemoleucograma, recuento de plaquetas, perfil de coagulacin, protena C reactiva, aminotransferasas, bilirrubinas. Idealmente una ecocardiografa funcional. En el proceso de tratamiento se repetirn de acuerdo con la evaluacin clnica. Igualmente y de acuerdo a la sospecha clnica, para buscar foco primario de infeccin y/o focos metastticos: Rx. de trax; TAC: crneo, trax, abdomen; gamagrafa sea; ecografa abdominal, ecocardiografa, puncin lumbar. Estudios microbiolgicos: cultivos de sangre, lquidos, secreciones y pruebas serolgicas. Terapia antimicrobiana Neonato (<1 mes): Sepsis temprana (< 7 das): ampicilina + aminoglicsido. Sepsis tarda (> 7 das): ampicilina + cefalosporina 3 Gen. Infeccin nosocomial: vancomicina + aminoglicsido o cefepime. Nio previamente sano (> 1 mes): Sin foco aparente: ceftriaxona. Con foco aparente o fuerte sospecha clnica: SNC: vancomicina + ceftriaxona (neumococo), ceftriaxona en las dems meningitis. Genitourinario: ceftriaxona. Peritonitis primaria: ceftriaxona. Peritonitis secundaria: ampicilina + aminoglicsido + metronidazol. Neumona lobar severa: oxacilina + ceftriaxona u oxacilina + cloramfenicol.
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Choque sptico
Piel, osteomuscular: oxacilina + aminoglicsido. Trauma abdominal: ampicilina + ceftriaxona + metronidazol o clindamicina. Trauma de trax: clindamicina + ceftriaxona. Quemaduras: primeras 48 horas: penicilina cristalina. Hasta los 7 das: oxacilina + aminoglicsido. Luego de la primera semana: oxacilina + cobertura para Gram. negativos incluyendo pseudomona. Mordeduras: ampicilina sulbactam o clindamicina + ceftriaxona. Anemia de clulas falciformes: ceftriaxona. En menores de tres aos, especialmente si venan recibiendo profilaxis con penicilina V, considerar neumococo resistente y usar ampicilina sulbactam + aminoglicsido o vancomicina + ceftriaxona. Recomendaciones especiales en el recin nacido: Diferenciar choque sptico de choque cardiognico causado por cierre de ductus en lesiones ductus dependientes. Si hay choque, hepatomegalia, cianosis, diferencia de presiones entre MS y MI, se debe iniciar infusin de prostaglandina E1 hasta evaluacin ecocardiogrfica. Generalmente el recin nacido sptico cursa con hipertensin pulmonar, que requiere en muchos casos la alcalinizacin sistmica.
bibliografa
CARCILLO J.A., FIELDS MD: Clinical practice parameters for hemodynamic
support of pediatric and neonatal patients in septic shock. Crit Care Med 30; 2002: 1365-1378. SALADINO R.A., Management of septic shock in the pediatric emergency department 2004. Clin Ped Emerg Med 5. 2004: 20-27.
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Choque sptico
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Meningitis aguda
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Meningitis aguda
efinicin: Enfermedad clnica causada por infeccin de las meninges. El agente infeccioso entra al SNC por diseminacin hematgena o por invasin directa. Etiologa: Bacterias: Recin nacidos: Estreptococo del Grupo B, E. Coli, Listeria M., otros Gram. negativos. Lactantes: Estreptococo Pneumoniae, N. Meningitidis, H. Influenza. Escolares: Estreptococo Pneumoniae y N. Meningitidis. Meningitis asptica: Pleocitosis en LCR con cultivo negativo Meningitis parcialmente tratada: Virus, micoplasma, malaria, cndida, TBC. Epidemiologa: La edad de instalacin ms frecuente es en menores de dos aos, para luego disminuir. Clnica: En neonatos y lactantes los hallazgos pueden ser mnimos y a menudo sutiles. Fiebre (50%), hipotermia, letargia, dificultad respiratoria, ictericia, inapetencia, patrn de sueo alterado, vmito, irritabilidad, llanto de tono alto, convulsiones (30%). En nios mayores, fiebre, cefalea, fotofobia, nusea, vmito, confusin mental, letargia. Pueden evidenciarse signos menngeos (rigidez de nuca, Kerning, Brundzinski), convulsiones, signos de dficit motor focal, signos de hipertensin endocraneana.
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Meningitis aguda
En meningococcemia puede encontrarse rash petequial o lesiones de prpura palpable (prpura fulminans). La administracin previa de antibiticos puede modificar los sntomas. Historia clnica: Documentar: Fiebre, letargia, irritabilidad, nusea, vmito, cefalea, sntomas de infeccin respiratoria, brote en piel. Antecedentes: Inmunizaciones, enfermedad de clulas falciformes, esplenectoma, deficiencia inmune. Uso reciente de antibiticos y alergia a penicilinas, cefalosporinas. Exposiciones a casos ndice documentados. Examen fsico: Buscar: Fiebre, hipotermia, apariencia txica, signos de choque, signos de SDR, fontanela abombada, reactividad pupilar, parlisis de pares craneanos, alteraciones del estado mental. Buscar lesiones que sugieran meningococcemia. Los signos menngeos estn presentes luego de los 18 meses de edad; ocasionalmente entre 6 y 18 meses y generalmente ausentes en menores de 6 meses. Laboratorio y ayudas diagnsticas Hemoleucograma: Leucocitosis. La leucopenia es signo de mal pronstico. Glucemia: Descartar hipoglucemia. Comparar con glucosa en LCR. PCR y sedimentacin son inespecficos. Si hay signos de sangrado, evaluar plaquetas y perfil de coagulacin. Hemocultivos: Pueden ser positivos en 60-80% de los casos. Puncin lumbar: Para citoqumico de LCR, directo, Gram. y cultivo, ltex. Contraindicada si hay compromiso cardiorrespiratorio, sospecha de hipertensin intracraneana, coagulopata, infeccin en sitio de la puncin y focalizacin. 354 / Manual de urgencias en Pediatra
Hallazgos tpicos en el citoqumico de LCR

Leucocitos/mm3 Recin nacido < 2 SEM. Nio normal Meningitis bacteriana Meningitis viral Meningitis por Herpes Meningitis TBC 0 - 30 0-6 > 1000 100 - 500 10 - 1000 100 - 500 % PMN < 60 0 > 50 < 40 < 50 < 30 Protenas mg/dl. < 170 20 - 30 >100 50 - 100 > 75 50 - 80 Glucosa mg/dl. 30 - 115 40 - 80 < 30 > 30 > 30 < 40
GR/mm3
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Meningitis aguda
0-2 0-2 0 - 10 0-2 10 - 500
RX de trax: Para evaluar neumona, edema pulmonar. Tomografa simple y contrastada de crneo: Si hay signos neurolgicos focales o de hipertensin intracraneana. La administracin de antibiticos no debe retardarse si la puncin lumbar no se puede realizar de forma segura y rpida. Tratamiento: Es necesario evitar hipoxemia, hipotensin, hipoventilacin. Evaluacin primaria y estabilizacin ABC. Inicialmente nada va oral. Luego de estabilizacin hemodinmica, LIV con restriccin al 75-80% del mantenimiento con DAD 5% con sodio 40 mEq / L y potasio 20 mEq/L. Vigilar glucemia. Vigilar desarrollo de secrecin inadecuada de hormona antidiurtica. Terapia antibitica: La terapia emprica adecuada es una urgencia en el tratamiento de la meningitis. Menor de 1 mes: Ampicilina + cefotaxime o ceftriaxona o ampicilina + aminoglucsido. 1 a 23 meses: Vancomicina + cefalosporina de 3 generacin o Ampicilina + cloramfenicol. Mayor de 2 aos: Vancomicina + cefalosporina de 3 generacin o ampicilina + cloramfenicol.
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Meningitis aguda
Fractura de base de crneo: Vancomicina + cefalosporina de 3 generacin. Trauma penetrante: Vancomicina + cefepime o meropenem. Posquirrgico: Vancomicina + cefepime o meropenem. Shunt LCR: Vancomicina + cefepime o meropenem. De acuerdo a Gram. de LCR, cultivo y antibiograma, se modifica el esquema teraputico. Algunos recomiendan que en caso de utilizacin de dexametasona IV, se agregue rifampicina en nios mayores de 1 mes. En caso de no disponerse de vancomicina, cefalosporinas de 3 generacin, cefepime o meropenem, iniciar dosis altas de ampicilina + cloranfenicol en los casos sin factor de riesgo asociado; con factor de riesgo asociado: Oxacilina + cloranfenicol + aminoglicsido. Todos estos casos se deben remitir a tercer nivel de complejidad. La duracin de la terapia antibitica depende del germen aislado: Meningococo: 7 das, H. Influenza: 7 das, Neumococo: 10-14 das, Gram. negativos y Listeria: 21 das. Si el germen no es identificado: 14 das. Las dosis de antibiticos deben ser las mximas recomendadas de acuerdo con la edad. Dexametasona: En meningitis en nios mayores de 1 mes, previo o concomitante con la aplicacin de la primera dosis de antibitico. La dosis es 0.15 mg/kg IV cada 6 horas por 4 das. Quimioprofilaxis: - Meningococo: rifampicina 10 mg/kg/dosis cada 12 horas por 4 dosis (mximo 600 mg/da). - H. Influenza: rifampicina 20 mg/kg/dosis cada 24 horas por 4 dosis (mximo 600 mg/da).
bibliografa
TUNKEL A. R., HARTMAN B. J., KAPLAN S. L. Practice Guidelines for the
management of Bacterial Meningitis. Clinical Infectious Disease. 2004, 39 (1th November): 1267-1284. WYBBEL L., McCracken G.H.: Management of bacterial meningitis: Pediatrics in Review 1998; 19: 78-84.
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Osteomielitis aguda
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Osteomielitis aguda
efinicin: Infeccin bacteriana del hueso causada por invasin hematgena o por contigidad desde un foco local; generalmente afecta la metfisis, especialmente de fmur distal y tibia proximal. En recin nacidos el hmero proximal es la localizacin ms frecuente. Etiologa: Estafilococo aureus es el agente etiolgico ms comn. En lactantes, estreptococo del grupo B y los Gram. negativos entricos son los ms frecuentes. En pacientes con anemia de clulas falciformes hay riesgo de infeccin por salmonella. Clnica: Dolor, hipersensibilidad puntual en huesos largos, con impotencia funcional en las articulaciones adyacentes. Edema, calor y rubor se presentan cuando hay diseminacin de la infeccin a tejidos blandos. Hay sndrome febril y txico asociado. El nio se niega a caminar apoyando la extremidad afectada. En la osteomielitis vertebral, hay dolor crnico en la espalda acompaado de espasmos de los msculos paraespinales. Entre nosotros es frecuente la historia de trauma previo y sobada del sitio del trauma.
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En lactantes el edema y la sensibilidad del rea afectada, estn acompaadas de signos y sntomas inespecficos; adems es ms frecuente la diseminacin a tejidos blandos y a las articulaciones adyacentes. Es frecuente la asociacin de sepsis, choque y neumona severa en casos de osteomielitis por Estafilococo aureus.
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Osteomielitis aguda
Diagnstico: Es clnico. La combinacin de dolor, sensibilidad localizada, impotencia funcional y fiebre es altamente sugestiva. Hay leucocitosis, sedimentacin aumentada, protena C reactiva aumentada. La aspiracin de pus del hueso confirma el diagnstico. En alto porcentaje de casos los hemocultivos son positivos. Se deben solicitar RX. comparativos con tcnica de tejidos blandos. Estos muestran cambios a los tres das de instalacin de los sntomas iniciales. Los cambios seos solo se observan hasta 10-20 das de evolucin. La gamagrafa sea detecta cambios (hipercaptacin) ms tempranamente. Diagnstico diferencial Trauma: Historia positiva, edema, limitacin funcional, menos calor y rubor, RX. muestran fractura, los reactantes de fase aguda son normales. Crisis dolorosa en anemia de clulas falciformes: Historia de dolor recurrente generalmente en los mismos sitios. El dolor en un hueso que no ha sido afectado sugiere la posibilidad de osteomielitis. Otros: Tumor seo, enfermedad de Caffey, histiocitosis. Tratamiento: Ante la sospecha, es urgente la aspiracin y drenaje del hueso. Se debe ordenar Gram. y cultivo del aspirado. Si el aspirado es negativo, se debe tomar muestra de mdula sea. 358 / Manual de urgencias en Pediatra
Adems del drenaje quirrgico, se debe hospitalizar al nio e iniciar oxacilina IV 200 mg/kg/da dividido en 4 a 6 dosis. En pacientes con anemia de clulas falciformes se agrega ceftriaxona 100 mg/kg/da IV para cubrir la salmonella. En recin nacidos y lactantes menores, se debe adicionar cubrimiento para Gram. negativos (ceftriaxona o gentamicina). Una alternativa es usar clindamicina en lugar de oxacilina, en caso de estafilococo aureus oxacilino-resistente. Si la osteomielitis es secundaria a heridas o fracturas contaminadas, tambin se debe agregar cubrimiento para Gram. negativos. En osteomielitis del taln secundaria a puncin se debe agregar cubrimiento para pseudomona (ceftazidima).
bibliografa
Waagner DC, Musculoskeletal infections. Adolesc Med 200; 11: 375-400. Wall EJ: Childhood osteomielytis and septic arthritis Current Opin Pediatr 1998,10:73-76.
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Osteomielitis aguda
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Artritis sptica
efinicin: Infeccin bacteriana que compromete las articulaciones, usualmente por diseminacin hematgena, pero puede ser por inoculacin o extensin de un foco contiguo. Etiologa: El estafilococo aureus es el agente etiolgico ms comn. En nios menores de dos aos no inmunizados, puede ser causada por H. Influenza. Nios con asplenia anatmica o funcional, tienen riesgo de infeccin por Salmonella y Neumococo. En recin nacidos y en adolescentes sexualmente activos, Neisseria Gonorreae puede causar artritis sptica. En inmunocomprometidos es posible la infeccin por Gram. negativos. Clnica: Los sntomas y signos ms comunes son: fiebre, dolor, edema, eritema e impotencia funcional de la articulacin comprometida. En lactantes puede manifestarse solo por fiebre, irritabilidad. Al examen fsico, adems de los signos inflamatorios, se observa posicin antlgica de la extremidad afectada.
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Artritis sptica
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El compromiso monoarticular debe hacer descartar artritis sptica. En casos de infeccin gonocccica, puede ser poliarticular, asociada con rash y tenosinovitis. Diagnstico diferencial Trauma. Tenosinovitis transitoria: Signos menos severos, no toxicidad, RX normales. Fiebre reumtica: Poliarticular, migratoria, respuesta rpida a la aspirina. Tratamiento: Ante la sospecha clnica: artrocentesis. Se debe ordenar directo, Gram. y cultivo, recuento de leucocitos y citoqumico. Sugieren artritis sptica: turbidez o franca pus, recuentos leucocitarios de 80.000 a 200.000/mm3 con ms del 70% de neutrfilos. Tpicamente hay reactantes de fase aguda aumentados. Los hemocultivos son positivos en 30% - 40% de los casos. Si se sospecha gonococcia, tomar muestras de faringe, recto, cervix y uretra. En nios mayores de dos aos, usar oxacilina 50 mg/kg/dosis cada 6 horas IV. En nios menores de dos aos, agregar ceftriaxona 50 mg/kg /dosis cada 12 horas IV. Si hay sospecha de gonococcia, usar ceftriaxona 50 mg/kg/da IV o IM. La artritis sptica de cadera es una emergencia mdica y requiere drenaje quirrgico para evitar secuelas permanentes.
bibliografa
Wall EJ: Childhood osteomielytis and septic arthritis. Curr Opin Pediat 1998, 10: 73-76.
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Artritis sptica
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Dengue
efinicin: Es una enfermedad febril aguda, causada por un arbovirus, trasmitido a las personas a travs de picadura de mosquitos. El virus pertenece a la familia Flaviviridae y la infeccin que produce resulta en un amplio espectro de presentacin clnica, que va desde formas subclnicas y leves, hasta cuadros con severo compromiso vascular y de los mecanismos de coagulacin. Etiologa: Es una enfermedad producida por un Flavivirus que tiene 4 serotipos (Den 1, 2, 3 y 4). Los serotipos Den 2 y Den 3 son los ms frecuentemente asociados con la enfermedad severa (fiebre hemorrgica dengue-FHD). En Colombia circulan todos los serotipos. El vector: El virus se transmite por la picadura de mosquitos infectantes, principalmente Aedes aegypti. Esta es una especie hematfaga diurna, cuya hembra se alimenta de sangre humana para su reproduccin, por lo que este mosquito se halla a menos de 100 metros de las viviendas y se le considera un mosquito urbano. Se reproduce sobre la superficie del agua de recipientes situados en lugares oscuros y tranquilos, en cualquier objeto o en la vegetacin que sirva como depsito de agua en o alrededor de la vivienda. El husped: Hay solamente tres huspedes naturales para el virus del dengue: el hombre, algunos primates y los mosquitos Aedes.
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Dengue
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Sin embargo, los seres humanos son los nicos capaces de expresar clnicamente la infeccin. La infeccin del hombre por un serotipo, produce inmunidad para toda la vida contra la reinfeccin con ese serotipo, pero solo proteccin temporal y parcial contra la infeccin por los otros serotipos. Factores de riesgo: Ligera predisposicin en mujeres y nios. Los blancos y los asiticos tienen mayor riesgo de desarrollar FHD. Los desnutridos corren menor riesgo de FHD que los que tienen buen estado nutricional. Fisiopatologa: Hay fuga plasmtica debida a la permeabilidad vascular aumentada y la hemostasia anormal. La fuga plasmtica dura de 24 a 48 horas y es un proceso autolimitado. La trombocitopenia ocurre por disminucin en la produccin de megacariocitos, destruccin y disfuncin de las plaquetas. Clnica: La OMS y la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS) han sugerido las siguientes definiciones de caso y clasificacin: Fiebre dengue: enfermedad aguda con fiebre, que dura de 2 a 7 das y tiene 2 o ms de las siguientes manifestaciones: cefalea, dolor retro-orbitario, mialgias, artralgias, erupcin cutnea, manifestaciones hemorrgicas y leucopenia. Fiebre hemorrgica por dengue: Deben encontrarse todos los siguientes signos: - Fiebre o antecedentes cercanos de fiebre aguda. - Manifestaciones hemorrgicas que incluyan por lo menos una de las siguientes: prueba del torniquete positiva, petequias, equimosis, hemorragias en las mucosas o sangrado en los sitios de punciones. - Trombocitopenia (100.000 plaquetas /mm3 o menos) - Extravasacin de plasma, manifestada al menos por uno de los siguientes signos: hematocrito inicial situado un 20% por enci364 / Manual de urgencias en Pediatra
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Dengue
ma del correspondiente para la edad, gnero y poblacin. Descenso del 20% del hematocrito despus del tratamiento. Signos asociados con extravasacin de plasma como derrame pleural, ascitis e hipoproteinemia. Sndrome de choque por dengue: Los cuatro criterios de dengue hemorrgico, ms evidencia de colapso circulatorio, que se manifiesta por los siguientes signos: - Pulso rpido y dbil. - Presin arterial diferencial disminuida (20 mm. de Hg. o menos), o hipotensin en relacin con la edad. - Piel fra y hmeda. - Alteracin del estado mental. Laboratorio Fiebre dengue (dengue comn, clsico): Leucopenia o leucocitosis, trombocitopenia. Fiebre hemorrgica por dengue: Trombocitopenia (menos de 100.000 mm3), hematocrito inicial situado un 20% o ms por encima del correspondiente a esa edad, sexo y poblacin, descenso mayor del 20% del hematocrito despus del tratamiento o signos asociados a la extravasacin de plasma, como derrame pleural u otros derrames serosos, o hipoproteinemia. Laboratorio especializado
Dengue
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Fiebre dengue y fiebre hemorrgica por dengue: Seroconversin o aumento de 4 veces los ttulos de anticuerpos totales por la tcnica de inhibicin de la hemaglutinacin, neutralizacin, Ig. M o similares. Evidencia de infeccin viral aguda por aislamiento, deteccin de RNA por PCR o deteccin de antgeno circulante en sangre por ELISA o de antgeno depositado en hgado por tcnicas inmuno- histoqumicas, como inmunoperoxidasa.
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Una sola prueba reactiva de Ig. M tomada despus del sexto da, no necesariamente confirma infeccin activa por dengue, ya que puede ser una infeccin adquirida tres meses atrs o ms. Una sola prueba no reactiva de Ig. M tomada despus del sexto da, descarta la infeccin por dengue. Una seroconversin a Ig. M confirma la infeccin activa por dengue. Diagnstico diferencial: Incluye todas las enfermedades febriles sin evidencia clara de foco sptico (infeccin urinaria, faringoamigdalitis, celulitis). En caso de FHD, establecer diagnstico diferencial con meningoencefalitis, leptospirosis, sepsis, malaria, fiebre amarilla, discrasias sanguneas. En caso de SCD, considerar otras causas de choque como embarazo ectpico roto, hemorragia digestiva, meningococcemia, choque sptico. Tratamiento: Es importante conocer cmo se realiza la prueba del torniquete, para efectos del tratamiento: aplicar el tensimetro en una cifra intermedia entre la presin sistlica y la diastlica (Ej.: PA 120/80, la presin que se usa es de 100). La presin se debe mantener durante 5 minutos. La prueba se considera positiva cuando aparecen petequias en cualquier regin distal al sitio de la presin. La positividad de la prueba debe correlacionarse con el cuadro clnico, ms que con el nmero absoluto de petequias. Dengue y dengue hemorrgico sin choque: La fiebre alta, la anorexia y los vmitos producen sed y deshidratacin, por lo que la ingestin de lquidos orales debe ser abundante, en la medida en que el paciente los tolere. Se recomiendan las soluciones de rehidratacin oral para reponer los electrolitos. Cuando hay fiebre existe el riesgo de convulsiones en nios, por lo que se indican los antipirticos (acetaminofn). Evitar el uso de salicilatos porque pueden producir hemorragia y acidosis. 366 / Manual de urgencias en Pediatra
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Dengue
Si no hay sangrado, la prueba del torniquete es negativa y no hay signos de alarma, el paciente puede ser manejado ambulatoriamente, indicando que debe regresar al hospital si aparecen sangrados, equimosis, petequias. Si la prueba del torniquete es positiva o hay sangrados se deben solicitar Hb., Hto., y plaquetas. Las determinaciones del Hto. seriado sirven como gua para el tratamiento, porque reflejan el grado y la evolucin de la extravasacin de plasma y por consiguiente la necesidad de administrar lquidos IV. La hemoconcentracin suele preceder a las alteraciones de la PA y el pulso. El Hto. debe medirse diariamente a partir de la sospecha clnica de dengue hemorrgico y hasta que la T se normalice por uno a dos das. En los casos leves a moderados, la administracin IV de lquidos se puede hacer en las salas de observacin de los hospitales de primer nivel, cuando los vmitos produzcan deshidratacin o acidosis, o cuando hay hemoconcentracin. Los lquidos administrados para corregir la deshidratacin en caso de fiebre alta, anorexia y vmitos, se calculan segn el grado de deshidratacin y la prdida de electrolitos, y se componen de: Dextrosa al 5% ms solucin salina al 0.9% (queda al 0.45%). Dextrosa al 5% ms solucin salina al 0.9% ms agua destilada (queda al 0.3%). En caso de acidosis, agregue bicarbonato 1 meq/Kg. Cuando hay hemoconcentracin grave (Hto. superior al 20% del valor basal), los lquidos de reposicin debern tener una composicin semejante a los que se usan en la EDA con deshidratacin isotnica leve a moderada (5-8%). Las soluciones que se usan para reponer volumen en dengue hemorrgico son: hartman, dextrosa al 5% ms hartman, dextrosa al 5% ms solucin salina, plasma.
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La eleccin y volumen de los lquidos requeridos dependern de la edad, peso del paciente y del grado de prdida de plasma, de acuerdo con la hemoconcentracin. Cuando hay descenso de la cifra del Hto. en un paciente con dengue hemorrgico, puede indicar mejora o empeoramiento del cuadro clnico de acuerdo con lo siguiente: Mejora: recuperacin clnica progresiva, plaquetas en aumento, poca variacin del recuento de leucocitos. Empeoramiento: agravamiento del cuadro clnico, trombocitopenia, elevacin de los leucocitos. En presencia de este cuadro clnicohematolgico sospechar hemorragia digestiva. Los pacientes deben ser hospitalizados y tratados inmediatamente si se presentan signos y sntomas de choque: taquicardia, piel plida y fra, pulso rpido y dbil, cambios en el estado mental, oliguria, sbito aumento del Hto. a pesar de la administracin de lquidos, estrechamiento de la presin del pulso (20 mm. de Hg. o menos), hipotensin. Si hay sangrado, el paciente debe ser hospitalizado. Realice Hto. seriado para vigilar la hemoconcentracin, y recuento de plaquetas. En general el uso de plaquetas no se recomienda en el tratamiento de dengue hemorrgico/ choque por dengue, ya que su eficacia es muy discutida. Choque por dengue: es una urgencia mdica. Lo ms importante es la reposicin y mantenimiento del volumen de lquidos, mediante la administracin IV para aumentar el volumen del plasma. Administrar lquidos IV como hartman o dextrosa al 5% ms solucin salina al 0.9%, a razn de 10-20 ml/Kg de peso, hasta lograr la estabilidad hemodinmica. Si el choque persiste despus de la reanimacin inicial, usar coloides o expansores del plasma a 10-20 ml/Kg. por hora. Si el choque persiste despus del uso de cristaloides y coloides, y a pesar de la disminucin del Hto., sospechar una hemorragia interna, por lo que se indica transfusin de glbulos rojos (10 ml/Kg). 368 / Manual de urgencias en Pediatra
Dengue
Cuando mejoren los signos vitales, disminuir la velocidad de infusin de los lquidos IV. En general no se necesitan lquidos IV por ms de 48 horas una vez superado el choque, ya que se produce una reabsorcin del plasma extravasado y puede causar hipervolemia, edema pulmonar o falla cardaca si se administran ms lquidos. Suministre oxgeno como parte de manejo del choque. Es muy importante aislar con toldillo o utilizar repelente en todos los casos sospechosos y probables de dengue hemorrgico, durante los 5 primeros das del cuadro febril, en los pacientes hospitalizados para prevenir la transmisin intrahospitalaria, en sitios donde el vector est presente. Signos de alarma de posible evolucin a dengue hemorrgico: Dolor abdominal continuo e intenso, vmitos persistentes, diarrea, hipotermia, inquietud, somnolencia, adinamia severa, palidez exagerada, derrames serosos. La presencia de cualquiera de stos indica consultar de nuevo y necesidad de hospitalizacin. Criterios para dar de alta a pacientes hospitalizados con dengue, dengue hemorrgico y choque dengue: sin fiebre durante 24 horas, sin usar antipirticos, mejora clnica, prueba del torniquete negativo, hematocrito estable, plaquetas mayores de 50.000/mm3, sin dificultad respiratoria.
bibliografa
Dengue hemorrhagic fever, diagnosis, treatment, prevention and control. OMS. Segunda edicin. 1997. Gua de atencin del dengue. Servicio de salud Colombia. Pgina web.
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Dengue
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Malaria
servicio de Urgencias es imprescindible tener en cuenta la posibilidad de malaria como etiologa. Se debe interrogar sobre residencia o viajes recientes a zonas potencialmente malricas (menos de 1500 mts sobre el nivel del mar). Tener en cuenta que en nuestro pas estas corresponden al 85% del territorio nacional, donde habitan aproximadamente 25 millones de personas. En Colombia la distribucin etiolgica por tipo de plasmodium, es: P. vivax 61.4%, P. falciparum 36.5%, formas mixtas 2% (reporte SIVIGILA 2003). El enfoque diagnstico y de tratamiento varia con la severidad.
malaria severa
En el enfoque del nio con fiebre en el
Diagnstico: Causada por P. falciparum. Es un cuadro crtico que amenaza la vida del paciente.Hay historia de sndrome febril, puede estar acompaado por tos y vmito. Deterioro rpido (24-48 horas) en el estado del paciente, evolucionando a coma, choque, sndrome convulsivo, anemia severa y acidosis metablica. Adems del cuadro febril (ausente en algunos nios), se puede encontrar historia de cambios del comportamiento, confusin, somnolencia, debilidad generalizada.
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Malaria
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En el examen fsico se pueden encontrar los siguientes signos: alteracin del estado mental, convulsiones focales o generalizadas, respiracin acidtica, debilidad generalizada, anemia y/o ictericia, dificultad respiratoria, y tardamente hipotensin. En piel y mucosas puede encontrarse ditesis hemorrgica (equimosis o petequias). El vmito incoercible, la hipertermia grave (>39.5C), la oliguria, hemoglobinuria o coluria, tambin son considerados signos de alarma. La hipoglucemia es igualmente un hallazgo ominoso. Desde el punto de vista de laboratorio, la presencia de >50.000 parsitos/ml o mas de 5% de los glbulos rojos parasitados o la presencia de esquizontes de P. falciparum son igualmente signos de gravedad. Si hay sospecha de malaria severa y la gota gruesa inicial es negativa, se debe iniciar tratamiento y repetir gotas gruesas seriadas cada 12 horas (hasta 3). En todo caso de malaria grave acompaada de coma o trastornos del estado mental se debe excluir meningitis bacteriana como causa y en los nios menores iniciar tratamiento antibitico hasta descartar esta causa por puncin lumbar. Tratamiento: ABC de la reanimacin. Si hay inconciencia minimizar el riesgo de aspiracin: pasar sonda nasogstrica y vaciar contenido gstrico. Chequear y corregir hipoglucemia. Control de las convulsiones. Si hay hipoperfusin restaurar volumen sanguneo con cristaloides. Tratamiento de soporte y control: En caso de anemia severa asociada a inestabilidad hemodinmica trasfundir glbulos rojos 5-10 ml/Kg. Tratar la hiperpirexia y la hipoglucemia. Controlar peridicamente glucometra. Aplicar LEV con flujos de 5-6 mg/kg/min de dextrosa. Aspirar frecuentemente secreciones. Si el nio est en coma, cambios frecuentes de posicin.
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Malaria
Evaluacin frecuente de signos de hidratacin y perfusin. Vigilancia estricta de diuresis. Transfundir todos los nios con Hb < 4 gr/dL, Hcto < 12%, Igualmente con niveles superiores SI: choque persistente, conciencia comprometida, acidosis persistente, signos o sntomas de falla cardiaca, parasitemias muy altas (ms del 10% de GR parasitados. En caso de anemia severa, acidosis metablica, coma: suplementar con oxgeno. Tratamiento antimalarico (ver tablas). Tratamiento de la malaria grave y complicada.
Medicamento y presentacin Quinina clorhidrato1 600 mg/2 ml solucin inyectable Dosis y va de administracin en nios Dosis inicial: bolo de 20 mg/kg, disuelto en 300500 ml de dextrosa al 5% o 10% en proporcin de 5 a 10 ml por kg (mximo 500 ml) para pasar en 4 horas. Dosis de mantenimienrto: 10 mg/kg cada 8 horas; disolver y pasar en 4 horas igual que para la dosis inicial. Pasar a sulfato de quinina va oral una vez est consciente el paciente hasta completar 7 das de tratamiento. 25 mg por kg de sulfadoxina y 1 mg por kg de pirimetamina. Administrar va oral o por sonda nasogstrica. Dosis nica: 0.6 mg/kg.
Sulfadoxinapirimetamina Tabletas 500 mg y 75 mg respectivamente Primaquina2 Tabletas de 15 mg

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En niveles de mxima complejidad, una alternativa til es el gluconato de quinidina 15 mg por kg dosis de infusin pasado en 4 horas y mantenimiento de 7.5 mg por kg cada 8 horas, pasar a quinina oral cuando el paciente este consciente. Requiere monitoreo continuo. Administrar nicamente al terminar el tratamiento. No administrar en menores de 2 aos y embarazadas
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Se debe realizar seguimiento parasitolgico los das 1, 2, 3, 7, 14 y 28 para identificar fallas teraputicas tempranas y tardas. Gota gruesa da 1; la parasitemia podra estar mas alta que la del da cero (liberacin de formas asexuadas) sin que esto indique falla teraputica. La parasitemia en el da 2 no debe ser mayor que la del da 0. La parasitemia en el da 3 debe ser menor del 25% de la del da 0. Las parasitemias del da 7 en adelante deben ser negativas.
Todo caso de malaria con caractersticas de gravedad debe tratarse con quinina IV a pesar de el resultado de la gota gruesa informando P. vivax. En estos casos pudiera tratarse de malaria mixta y se impone la repeticin seriada de la gota gruesa.
malaria no grave
Ninguno de los siguientes hallazgos puede estar presente: alteraciones del estado mental, anemia severa, hipoglucemia, dificultad respiratoria, ictericia, ditesis hemorrgica. Puede ser causada por P. falciparum o por P. vivax. Las siguientes tablas resumen las guas de tratamiento en diferentes situaciones.
Tratamiento de la malaria por P. vivax
Medicamento y presentacin Cloroquina difosfato Tabletas 250 mg, contenido de base 150 mg Primaquina* Tabletas de 15 mg y 5 mg Dosis y va de administracin Nios Dosis total: 25 mg/kg 10 mg/kg inicial 7.5 mg/kg a las 24 y 48 horas. Dosis: 0.3 mg/kg por da durante 14 das.
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* No administrar en menores de 2 aos y embarazadas.
Tratamiento de la malaria mixta

Medicamento y dosis Amodiaquina clorhidrato Tabletas 250 mg, 150 mg de base Sulfadoxina - Pirimetamina. Comprimidos de 500 mg de sulfadoxina y 25 mg de pirimetamina Primaquina* Tabletas de 15 mg y 5 mg Dosis de administracin en nios Dosis total: 25 mg base/kg 10 mg/kg inicial 7.5 mg/kg a las 24 y 48 horas Dosis total: 25 mg/kg de sulfadoxina y 1 mg/kg de pirimetamina, dosis nica. 0.3 mg /kg/ da por 14 das
* No administrar en menores de 2 aos y embarazadas.
Tratamiento de malaria por P. falciparum no complicada

Medicamento y presentacin Amodiaquina clorhidrato Tabletas 250 mg, contenido de base 150 mg* Sulfadoxina pirimetamina. Comprimidos de 500 mg de sulfadoxina y 25 mg de pirimetamina Primaquina** Tabletas de 15 mg y 5 mg
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Dosis y va de administracin en nios Dosis total: 25 mg base/kg 10 mg/kg inicial 7.5 mg/kg a las 24 y 48 horas. Dosis total: 25 mg/kg de sulfadoxina y 1 mg/kg de pirimetamina, dosis nica. Dosis nica: 0.3 mg/kg.
Se recomienda administrar la sulfadoxina-pirimetamina junto con la primera dosis de amodiaquina. ** Administrarla al tercer da de iniciado el tratamiento.
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Tratamiento de la malaria por P. falciparum resistente

Medicamento y presentacin Sulfato de quinina Cpsulas de 300 mg Clindamicina cpsulas de 300 mg Primaquina Tabletas de 15 mg Dosis y va de administracin en nios 10 mg/kg cada 8 horas por 3 das. Solo se debe administrar a nios mayores de 8 aos. Dosis nica : 0.3 mg/kg. en nios mayores de 2 aos
Tratamiento de la malaria por P. falciparum multirresistente

Medicamento y presentacin Dosis y va de administracin en adultos Dosis y va de administracin en nios 15 mg/kg dosis nica
Mefloquina clorhidrato 15 mg/kg dosis nica Comprimidos de 274 mg, con 250 mg de base
bibliografa
Aranha LM, Pereira LH y col. Paludismo. En: Gonzlez N, Torales A y Gmez D. Gua de Atencin en Malaria. MinProteccin Social. Resolucin 412/2000. Infectologa clnica peditrica. 7 Ed. McGraw-Hill. Mxico. 2004. INS, SIVIGILA. Situacin epidemiolgica de las enfermedades trasmitidas por vectores 2003-2004. Disponible en: http://www.ins.gov.co/epidemiologia/cce/vsp/2004/2004_sivigila_08.pdf WHO, The use of antimalarial drugs, Report of a WHO informal consultation Nov. 2000. Zapata, Carlos y Blair, Silvia, Malaria Cerebral, IATREIA, vol. 16, sep. 2003.
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Malaria
Emergencias dermatolgicas
Imptigos Ectima Sndrome de la piel escaldada estafilocccica Celulitis Urticarias Reaccin morbiliforme Sndrome de hipersensibilidad Eritema multiforme
Seccin
IX
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amParo oCHoa bravo
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Imptigo
Definicin: Es el tipo ms comn de piodermitis superficial, que se localiza en la epidermis. Etiologa: Estafilococo aureus y Estreptococo beta hemoltico del grupo A. Clasificacin: Se han descrito dos formas de imptigo: Imptigo ampolloso: Se caracteriza por vesculas y ampollas frgiles. Imptigo contagioso o vulgar: Forma costrosa de la enfermedad. Es ms comn en climas tropicales y en condiciones de mala higiene.
imptigo ampolloso
Etiologa: Estafilococo aureus. Epidemiologa: Es ms comn en el recin nacido y en nios mayores. Clnica: Se localiza en la cara y zonas periorificiales, pero puede estar en cualquier sitio de la piel; en neonatos es frecuente la afeccin del rea inguinal y los glteos.
eMergencias derMatolgicas
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Se origina en la piel sana con ampollas flcidas de contenido claro o turbio, pueden estar aisladas o confluir en lesiones de mrgenes bien definidos y halo eritematoso, se rompen fcilmente en uno o dos das, dejando reas eritematosas denudadas que forman costras delgadas perifricas, de color oscuro, a veces de forma policclica. Diagnstico diferencial: Dermatitis de contacto alrgica, penfigoide ampolloso, eritema multiforme, quemadura trmica, erupcin fija por drogas, prrigo ampolloso y dermatitis herpetiforme. Laboratorio: La tincin de Gram del piso de las ampollas ntegras, muestra cocos Gram. positivos y el cultivo es positivo para E. aureus. En las lesiones ampollosas del Sndrome de Piel Escaldada Estafilocccico (SPEE), no se encuentra el estafilococo ya que la alteracin es producida por sus toxinas. Complicaciones: El imptigo ampolloso no tratado puede complicarse con linfangitis, celulitis, bacteriemia, septicemia, artritis sptica, o neumonitis; en neonatos y lactantes, la produccin de la toxina epidermoltica, puede llevar al SPEE.
imptigo vulgar contagioso
Etiologa: Estreptococo B hemoltico del grupo A y Estafilococo aureus (80% de los casos). El estreptococo se encuentra asociado al estafilococo en un 30% de los casos. Epidemiologa: 70% de los casos de imptigo. Es ms frecuente en escolares. Clnica: Se localiza principalmente en la cara, alrededor de la nariz y la boca, y en extremidades y glteos. La puerta de entrada en la epidermis, se hace por pequeas abrasiones causadas por traumas leves, picaduras de insecto, quemaduras, lesiones de herpes simple, etc. La lesin empieza con microvesculas o pstulas eritematosas, que el paciente no alcanza a percibir; se rompen dejando pequeas zo380 / Manual de urgencias en Pediatra
nas hmedas que drenan material seropurulento, el cual forma costras de color miel (mielisricas); las lesiones coalescen y pueden alcanzar 1a 2 cm. de dimetro; en el 90% de los casos se encuentra adenopata regional; no hay sntomas constitucionales. Diagnstico diferencial: Dermatitis atpica, dermatitis seborreica, dermatitis de contacto alrgica, herpes simple, varicela, escabiosis. Complicaciones: Las lesiones no tratadas pueden autolimitarse, diseminarse a otros sitios, o producir una lcera (ectima). La complicacin ms seria es la glomerulonefritis aguda pos-estreptocccica producida por las cepas nefritognicas del estreptococo. Diagnstico: Es clnico. En los casos dudosos, puede confirmarse con el Gram. y el cultivo. Tratamiento: Debido al poco compromiso del estado general, el imptigo se considera una enfermedad de poca severidad aun en el caso de lesiones diseminadas. Pero deben tenerse en cuenta las complicaciones como la celulitis, la septicemia o el sndrome de la piel escaldada estafilocccica en el caso del estafilococo, o la glomerulonefritis aguda en el estreptococo, con el fin de realizar una terapia adecuada y precoz, y as evitarlas. Buena higiene y lavado frecuente de las manos y las uas son importantes para evitar la diseminacin de la infeccin. El uso de compresas hmedas a base de acetato de aluminio o suero salino, ayudan a secar las lesiones exudativas y a desbridar las costras. Las lesiones localizadas de imptigo pueden tratarse con antibitico tpico como la mupirocina o el cido fusdico, aplicndolas 2 a 3 veces al da por 8 a 10 das; la mupirocina tambin se usa para erradicar los micro-organismos tanto de la piel afectada como de los reservorios en mucosa nasal en pacientes portadores con piodermitis recurrentes, con dermatitis atpica o en formas endmicas de imptigo.
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Para el imptigo contagioso se utiliza la penicilina, pero debe tenerse en cuenta la presencia del estafilococo en el momento de elegir el antibitico; para el imptigo ampolloso se utilizan antibiticos tipo penicilinas resistentes a la penicilinasa, como la dicloxacilina y las cefalosporinas, consideradas por muchos las drogas de eleccin. Tambin pueden usarse eritromicina, trimetoprim-sulfametoxasole, clindamicina y amoxicilina-cido clavulnico; la terapia debe administrarse por 7 a 10 das.
ectima
Definicin: Es una piodermitis que aparece usualmente como complicacin de un imptigo, dermatosis preexistentes, picaduras de insecto o pequeas heridas. Etiologa: E. pyogenes y E. aureus. Clnica: Puede haber una o varias lesiones, que se localizan usualmente en miembros inferiores. Se asocia a condiciones de mala higiene. Se caracteriza por una lcera profunda, de bordes violceos y levantados, recubierta por una costra adherida, gris amarillenta, de aspecto sucio, que va creciendo lentamente. No presenta sntomas sistmicos asociados. Diagnstico: Es clnico. Puede confirmarse con el Gram. y el cultivo. Diagnstico diferencial: Ectima gangrenosa por pseudomona y leishmaniosis. En la ectima gangrenosa se presenta una zona central necrtica rodeada de intenso eritema y edema, dolor y afeccin del estado general, en un paciente con sepsis por pseudomona. La leishmaniosis puede ser muy similar, pero es de una evolucin ms lenta y aunque el fondo de la lcera usualmente es sucio, no se recubre de una costra adherente; en caso de duda debe descartarse con los exmenes pertinentes para el caso. 382 / Manual de urgencias en Pediatra
Tratamiento: Igual que en el imptigo, pero por varias semanas porque se demora para cicatrizar.
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sndrome de la piel escaldada estafilocccica

Definicin: Enfermedad exantematosa que se caracteriza por eritema y ampollas flccidas generalizadas, con denudacin y posterior descamacin superficial de la piel. Es la forma ms severa de las enfermedades de la piel inducidas por toxinas epidermolticas del estafilococo. Epidemiologa: La forma localizada es el imptigo ampolloso. Se presenta principalmente en neonatos y nios menores de 5 aos. Etiologa: Toxinas epidermolticas A y B del E. aureus fago grupo II, tipos 71 y 55. Clnica: Usualmente los pacientes presentan infecciones asociadas como conjuntivitis purulenta, onfalitis, otitis media, o una infeccin nasofarngea oculta. Desde all la toxina llega a la piel por va hematgena, ocasionando el ampollamiento. Inicialmente se presenta exantema macular rojo-naranja generalizado y una caracterstica sensibilidad dolorosa en la piel; el eritema es ms intenso en los pliegues y reas periorificiales, y puede encontrarse positivo el signo de Nikolsky. En 24 a 48 horas aparecen grandes ampollas flccidas, superficiales en axilas, ingles y alrededor de ojos, nariz y boca, que luego se generalizan dejando reas denudadas de piel, eritematosas y hmedas; aunque las mucosas estn respetadas; se encuentra irritacin conjuntival. El proceso se resuelve completamente en 5 a 7 das con descamacin superficial, y costras y fisuras periorales. Cultivos tomados de las ampollas son negativos. Aunque el compromiso sistmico es leve, la mortalidad es entre el 1 y 10%.
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Diagnstico diferencial: En neonatos debe diferenciarse de la epidermolisis ampollosa, sobre todo en las formas severas de la enfermedad. Necrlisis Epidrmica Txica (NET) que se presenta usualmente en adultos, secundaria a la ingesta de una droga. Tratamiento: A pesar de afectar la piel en una forma extensa, el pronstico de la enfermedad es bueno y cede rpidamente al tratamiento antibitico. Se utilizan penicilinas orales resistentes a la penicilinasa; algunos pacientes requieren terapia intravenosa inicial. Debe tenerse en cuenta el manejo asptico de la piel y el control adecuado de lquidos y electrolitos. Pueden presentarse complicaciones como celulitis, sepsis, osteomielitis y neumona. En las salas de neonatos se debe tratar de identificar a los portadores sanos y personas infectadas dentro del personal de salud y tomar las medidas para el control de la diseminacin con el tratamiento con antibiticos orales, el lavado de las manos con clorhexidina y la aplicacin tpica de mupirocina intranasal.
celulitis
Definicin: Infeccin aguda que compromete la dermis profunda y el tejido celular subcutneo. Etiologa: E. pyogenes y E. aureus. Clnica: Afecta usualmente a nios menores de 5 aos. Se adquiere por pequeas heridas de la piel y se manifiesta con eritema, edema, induracin, calor local y dolor, que se va aumentando de tamao, con bordes mal definidos. Puede asociarse a sntomas sistmicos como fiebre y malestar general. Las extremidades y la cara son los sitios ms afectados. Puede llevar al desarrollo de bacteremia, septicemia, absceso y gangrena. 384 / Manual de urgencias en Pediatra
Tratamiento: Antibiticos tipo dicloxacilina o cefalosporinas, calor hmedo local, analgsicos y reposo.
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urticaria
Definicin: Manifestacin cutnea de la reaccin de hipersensibilidad tipo I mediada por IgE, de la liberacin directa de mediadores ante estmulos qumicos (alimentos, drogas o medios de contraste) ofsicos (fro, calor, presin, sol); o de una reaccin de hipersensibilidad tipo III, mediada por complejos inmunes. Dentro de las reacciones cutneas a drogas ocupa el segundo lugar en frecuencia despus de la reaccin morbiliforme. Epidemiologa: Se presenta en el 10 al 15% de la poblacin general, y en 1 a 2% est asociada a angioedema. Etiologa: Inmunolgica: Dependiente de Ig E: Ditesis atpica. Sensibilidad especfica a ciertos antgenos (drogas, alimentos, aeroalergenos, pelo de animales, etc.). Fsica (dermografismo, vibratoria, por fro, solar, colinrgica, inducida por ejercicio). De contacto. Mediada por complemento: Angioedema hereditario. Angioedema adquirido (neoplasias, autoanticuerpos). Urticaria vascultica. Enfermedad del suero. Reaccin a productos sanguneos. No inmunolgica: Liberadores directos del mastocito (opiceos, antibiticos, curare, medios de contraste). Que alteran metabolismo del ARA (aspirina, AINES, colorantes azo y benzoatos).
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urticaria
- angioedema idiopticos
Una posible causa es sospechada en el 40-92% de los casos de urticaria aguda y en el 16-60% de urticaria crnica. Las drogas que ms causan urticaria son penicilina y sus derivados, sulfonamidas, barbitricos, tranquilizantes, diurticos, aspirina, medios de contraste y productos de la sangre, pero cualquier droga puede desencadenarla; en los nios, infecciones, parasitosis intestinal, drogas, alimentos, colorantes y preservativos de los alimentos, picaduras de insectos y agentes fsicos. Clnica: Ms frecuente en adultos jvenes, pero tambin se presenta en nios y adultos. Se caracteriza por aparicin de habones eritematosos, pruriginosos y evanescentes de tamao variable, que pueden confluir en grandes placas, y que duran de pocos minutos hasta 24 horas. Cuando se compromete la dermis profunda y el tejido celular subcutneo, la reaccin se denomina angioedema Se clasifica en aguda y crnica, con un tiempo de divisin arbitrario de 6 semanas. Tratamiento: Lo ms importante es tratar de encontrar la causa y retirarla. Los antihistamnicos H1 y H2 son la base del tratamiento. Urticaria aguda con anafilaxia: Medidas generales para estabilizar el paciente. Corticoesteroides IV. Epinefrina 1:1000, 0.01 mg/kg SC, 4 dosis, una cada 15 minutos. Antihistamnicos, IV o IM.
urticaria aguda simple/angioedema y urticaria crnica
El 80% responden bien a los antihistamnicos. Pueden usarse combinaciones de antihistamnicos H1. 386 / Manual de urgencias en Pediatra
Ciproheptadina e hidroxicina son muy tiles para urticaria por fro. Hidroxicina y cetirizina para dermografismo y colinrgica. Doxepina, bloquea receptores H1 y H2. Los antihistamnicos no sedantes de segunda y tercera generacin (loratadina, cetirizina, desloratadina, fexofenadina) son muy tiles y de primera eleccin en muchos casos. Los antihistamnicos H2 (ranitidina) potencializan en algunos casos a los H; aisladamente no son eficaces. Epinefrina puede usarse en lesiones muy extensas. Los corticoesteroides no estn indicados en urticaria crnica idioptica; pueden usarse en casos refractarios, a dosis bajas y por corto tiempo.
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reaccin morbiliforme
Definicin: Es la ms frecuente de las reacciones cutneas inducidas por drogas y representa el 50% de todas las reacciones. Clnica: Las lesiones pueden ser escarlatiniformes, rubeoliformes o morbiliformes. Son mculo ppulas eritematosas, pruriginosas, que se localizan inicialmente en el tronco y se diseminan perifricamente en un patrn simtrico; pueden afectarse las palmas y las plantas. Aparece usualmente en la primera semana despus de administrada la droga, pero con las penicilinas puede aparecer despus de la segunda semana, y dura de 1 a 2 semanas; desaparece al descontinuar la droga, pero puede ceder an utilizndola. Las drogas ms implicadas son oxacilina, ampicilina, amoxicilina, sulfonamidas, dipirona, AINES y anticonvulsivantes. Tratamiento: Lo ms importante es la identificacin de la droga causal para suspenderla. Pueden usarse antihistamnicos para mejorar el prurito.
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sndrome de hipersensibilidad
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Definicin: Se caracteriza por la aparicin inicial de fiebre, luego erupcin de la piel, linfadenopatas y afectacin de rganos internos. Ocurre entre 1 y 4 semanas despus de la exposicin a la droga, usualmente la primera exposicin, y por lo tanto, puede presentarse a cualquier edad. Etiologa: Las drogas ms implicadas son las sulfas, la fenitona y la carbamazepina. Clnica: Los primeros sntomas son fiebre y malestar general; luego aparece edema y eritema de la cara y la erupcin exantematosa que se disemina a toda la piel; puede haber faringitis y adenopatas cervicales o generalizadas; ocasionalmente el brote se inicia en reas foto-expuestas o puede ser de tipo pustuloso. Se han descrito casos que evolucionan a SSJ o NET. La afectacin visceral aparece entre 1 y 4 semanas en el transcurso de la enfermedad y puede ser asintomtica; la ms comn es la hepatitis, seguida por nefritis, reacciones en sistema nervioso central (encefalitis, meningitis asptica) y neumonitis. Tambin se han descrito conjuntivitis severa, pancreatitis, miocarditis, miostis y tiroiditis. En el hemoleucograma se encuentran linfocitos atpicos muy elevados en las dos primeras semanas y eosinofilia entre la segunda y tercera semana. La recuperacin ocurre en 2 a 3 semanas y no es raro que haya recada de la enfermedad entre 3 y 4 semanas despus de la iniciacin de la reaccin; puede presentarse hipotiroidismo hasta 3 4 meses despus. Laboratorio y tratamiento: Una vez identificada la enfermedad se deben hacer los estudios paraclnicos para investigar el compromiso visceral, como hemoleucograma, extendido de sangre perifrica, pruebas de funcin heptica y renal, citoqumico de orina y rayos X de trax. 388 / Manual de urgencias en Pediatra
El seguimiento al paciente en la primera semana debe ser muy cercano en caso de que los exmenes no muestren anormalidades. El manejo es hospitalario e interdisciplinario, y en general es sintomtico. Aunque el uso de corticosteroides es controvertido, usualmente se utilizan a dosis de 0.5 a 1 mg/kg/d de prednisona, lo cual mejora rpidamente los sntomas y las pruebas de laboratorio, pero su impacto a largo plazo en el curso de la enfermedad no se conoce; puede ocurrir reaparicin del brote y hepatitis despus de suspenderla. Pueden usarse tambin en caso de falla renal aguda. Si el paciente evolucion a un SSJ o NET debe tenerse en cuenta para la terapia el uso de pulsos de metilprednisolona IV por 3 das y de inmunoglobulinas IV. (Ver tratamiento del Eritema Multiforme Mayor).
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eritema multiforme
Definicin: Sndrome cutneo mucocutneo agudo, caracterizado por lesiones de piel con reas concntricas de color. Es autolimitado pero con tendencia a las recurrencias. Etiologa: Son mltiples los factores implicados en su etiologa, pero la gran mayora de los casos son secundarios a procesos infecciosos o ingesta de drogas. Clasificacin: Eritema multiforme: para la forma leve, superficie de piel afectada < 10 %, slo una mucosa afectada. Sndrome de Stevens-Johnson (SSJ): superficie de piel afectada < 10%, 2 ms mucosas afectadas. Necrlisis epidrmica txica (NET): superficie de piel afectada > 30%, 2 mas mucosas afectadas. Sndrome de sobreposicin: superficie afectada 10-30 %, 2 ms mucosas afectadas Epidemiologa: Su incidencia es baja, menor del 1%, y es ms frecuente el E.M. Menor.
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Ocurre principalmente entre los 20 y 40 aos, pero el 20% de los casos aparece en nios, con leve predominio en los hombres. Las recurrencias se presentan en un 30% de los casos. Etiologa: En el E.M menor la evidencia ms clara se relaciona con la infeccin por el virus Herpes Simple (HSV) y por Mycoplasma pneumonie. Un episodio de herpes labial previo se encuentra en el 50% de los nios con EM; en segundo lugar est la ingesta de medicamentos, la cual muchas veces es difcil de establecer, porque el paciente est ingiriendo varios medicamentos, o stos fueron dados para los sntomas del proceso infeccioso o para los prdromos de la enfermedad. En el 50% de los casos es imposible encontrar un factor desencadenante. Virus: Herpes simple, virus de la mononucleosis, adenovirus y virus de Hepatitis B. Otras infecciones: Mycoplasma, TBC y micosis profundas. Drogas: Sulfonamidas, penicilina y derivados, hidantonas, barbitricos, y AINES. Otros factores: Fro, LUV, enfermedades del colgeno, neoplasias, vacunas, embarazo. Para el E.M. mayor, las drogas son el principal factor etiolgico, y en menor proporcin las infecciones, principalmente por Mycoplasma pneumonie. Las drogas son causantes de cuadro de E.M. mayor tanto SSJ como NET, y constituye la reaccin ms severa desencadenada por drogas. A menudo es difcil establecer la relacin causal porque el paciente est consumiendo ms de una droga. El cuadro aparece 1 a 3 semanas despus de la ingesta de la droga o en pocos das despus de una reexposicin. Clnica: Eritema multiforme menor: Instalacin sbita con prdromos como fiebre, cefalea, odinofagia y rinorrea, en 1/3 de los pacientes, aproximadamente una semana previa al comienzo del brote. 30 / Manual de urgencias en Pediatra
ste se caracteriza por mculas eritematosas redondeadas que rpidamente evolucionan a ppulas y placas edematosas, hasta de 3 cm. de dimetro, de bordes netos, y al menos tres zonas formadas por dos anillos concntricos de eritema y palidez y un disco central ms violceo. stas son las lesiones tpicas en tiro al blanco o en diana o iris; puede haber lesiones similares a las anteriores pero solo con dos zonas diferentes de color y son denominadas atpicas; a veces se encuentra ampollamiento central con formacin de erosiones y costras. Las lesiones pueden coalescer en placas policclicas. Las lesiones se distribuyen en forma simtrica con mayor compromiso de las extremidades. Los sitios ms afectados son dorso de manos, superficies extensoras de extremidades, palmas y plantas, cara y orejas. En el 60% hay compromiso de una sola superficie mucosa, principalmente la oral. Hay sensacin de prurito y ardor.
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sndrome de stevens-johnson
Los prdromos son ms severos, con fiebre alta, cefalea, malestar general, mialgias, artralgias, 1 a 14 das antes de la aparicin de la erupcin. Es muy caracterstico el severo compromiso mucocutneo afectando ms de 2 superficies mucosas, especialmente la boca y los ojos, pero tambin puede ocurrir en nariz, genitales, recto, esfago y rbol respiratorio en los casos ms severos. En ojos, conjuntivitis, iritis, uvetis, y lceras de crnea; los labios frecuentemente tienen costras gruesas serohemticas. En genitales la balanitis o vulvovaginitis pueden llevar a retencin urinaria. En la piel las lesiones son variables, atpicas y extensas, y van desde una erupcin mculopapular, hasta grandes placas y ampollas ms generalizadas y localizadas predominantemente en el tronco.
necrlisis epidrmica txica
Es una enfermedad de alta morbilidad y mortalidad.

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La mayora de los casos son inducidos por drogas. Los prdromos son similares al anterior, y en 24 a 48 horas, se inicia un brote mculopapular o eritema extenso, con sensacin quemante en cara y parte superior del tronco, seguido de la formacin de ampollas flcidas y desprendimiento de grandes capas de epidermis, usualmente mayor de un 30% de la superficie corporal, que dejan la dermis denudada semejando una quemadura de 2 grado, y con signo de Nikolsky + en las zonas de eritema. Las superficies mucosas estn severamente comprometidas en el 85 a 95% y hay marcada toxicidad sistmica. El lecho ungueal puede afectarse con desprendimiento de las uas. El compromiso ocular es similar y ms severo que en el SSJ. La epitelializacin se inicia a los pocos das, pero usualmente se demora entre 2 a 3 semanas, siendo ms lenta en las reas periorificiales; puede llevarse hasta 6 semanas. Complicaciones: Se presentan ms en la forma mayor y son similares a las de los pacientes quemados, aunque menos severos, por la prdida de lquidos y trastornos electrolticos, sangrado gastrointestinal, neumona, trombosis, esofagitis y estrechez, edema pulmonar, IRA prerrenal, infecciones y sepsis. Otras secuelas posibles son cicatrices queloideas de la piel, trastornos de la pigmentacin, fimosis o sinequias vaginales, sndrome de ojo seco y ceguera. Diagnstico diferencial: Urticaria, toxicodermia, sndrome de hipersensibilidad, penfigoide ampolloso, enfermedad de Kawasaki, sndrome de la piel escaldada estafilocccica y quemaduras por otra causa. Tratamiento
eritema multiforme menor: La enfermedad es relativamente benigna y se resuelve espontneamente en 2 a 4 semanas.

Lo ms importante es tratar de encontrar y suprimir la causa desencadenante. Los antihistamnicos por va oral y los corticosteroides tpicos ayudan a aliviar el prurito. En la forma recurrente, se puede hacer terapia supresiva con Acyclovir o Valacyclovir por varios meses.
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eritema multiforme mayor: Un buen resultado depende de la

rpida remisin del paciente a un centro especializado con experiencia en el manejo de estas patologas. El paciente debe ser hospitalizado para una constante supervisin y las medidas teraputicas necesarias. La remisin a unidad de cuidados intensivos o unidad de quemados solo se hace en pacientes con afeccin extensa de la piel o complicaciones severas. Los pilares del manejo son: Identificacin y eliminacin del agente causal. Debe investigarse por medicamentos ingeridos en las ltimas 4 semanas; es difcil de encontrar en tratamientos multidroga. Glucocorticoides: Uso muy debatido, porque pueden retardar la cicatrizacin, aumentar el riesgo de infeccin, enmascarar una sepsis, causar sangrado gastro-intestinal y aumentar la mortalidad. Solo estaran indicados en las primeras 24 a 48 horas, fase inicial de la enfermedad; si se usan, debe hacerse con mucho cuidado, a una dosis de 1 a 2 mg/kg/da de prednisona va oral, preferiblemente en ciclos cortos, iniciando la disminucin tan pronto como cese la progresin de la enfermedad. En una fase ms tarda, aumentan el riesgo de infecciones; adems no tienen influencia en la progresin de la enfermedad. Inmunoglobulinas: Se utilizan dosis de 0.2 a 0.75 gr/kg/da por 4 das consecutivos; rpidamente se observa la disminucin del progreso de la enfermedad y la recuperacin del paciente. Tienen el inconveniente del alto costo. Plasmafresis y hemodilisis: No se recomiendan en la actualidad.
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Ciclosfosfamida: til en algunos casos. Puede causar SSJ o NET. Cyclosporina: Puede ser eficaz. Adecuado control de la prdida de lquidos y electrolitos. Control de signos vitales, gases arteriales y electroforesis de protenas. Soporte nutricional con dieta hipercalrica e hiperproteica, control del dolor, y control de las infecciones por el alto riesgo de sepsis. Antibiticos: No se recomiendan en forma profilctica por el riesgo de aparicin de cepas resistentes. Se deben tomar hemocultivos, cultivos de piel y mucosas unas 3 veces por semana, para iniciarlos ante el primer signo de infeccin. Manejo de la piel: Amerita especial cuidado, y es preferible tener una actitud conservadora que agresiva; las reas denudadas pueden cubrirse con vendajes o gasas impregnadas de vaselina, sulfadiazina de plata, factor de crecimiento epidrmico o hidrogeles. Debe evitarse el material adhesivo que cause ms denudacin de la piel. El tejido desvitalizado puede retirarse por medio de compresas o desbridacin quirrgica. Se pueden usar antibiticos tpicos como la mupirocina y el cido fusdico. Como regla, la reepitelializacin espontnea es rpida. Ojos: El manejo de las lesiones oculares debe hacerlo el oftalmlogo en forma precoz y diariamente, para evitar la formacin de sinequias, sinblefaron y opacidades corneales. Mucosa oral: Enjuagues a base de anestsicos tpicos para que el paciente pueda alimentarse; en esta forma se evita el uso de nutricin parenteral que aumenta el riesgo de septicemia. Las costras de los labios deben removerse a base de compresas y la aplicacin de vaselina. Pronstico: Depende de la severidad de la enfermedad y de la calidad de la atencin mdica, de la edad del paciente y de las enfermedades asociadas. La mortalidad es baja para el SSJ y es muy alta para la NET. 34 / Manual de urgencias en Pediatra
La muerte usualmente ocurre por septicemia, neumona, hemorragia gastrointestinal, infarto del miocardio e insuficiencia cardaca. La recuperacin es lenta y puede requerir de 3 a 6 semanas o ms. Pueden quedar cicatrices y contracturas en las mucosas.
bibliografa
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Emergencias hemato-oncolgicas
Sndrome anmico Sndrome de organomegalia Sndrome hemorrgico Coagulopata adquirida Trombosis Anemia de clulas falciformes Fiebre en paciente neutropnico Sndrome de lisis tumoral
Seccin
X
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Sndrome anmico
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Sndrome anmico
efinicin: La anemia se define como una disminucin en la masa de glbulos rojos o en la concentracin sangunea de hemoglobina. El lmite aceptado para la clasificacin es de dos desviaciones estndar por debajo del promedio de la poblacin normal. Con esta definicin el 2,5% de la poblacin normal queda clasificada como anmica y la concentracin de hemoglobina de algunas personas con anemia queda situada dentro del rango normal . Teniendo en cuenta estas limitaciones, los rangos normales de hemoglobina para edad y sexo se dan en la tabla 1. Aunque la confirmacin del diagnstico de anemia requiere exmenes de laboratorio, es la historia clnica la que nos orienta hacia cul es la causa del problema y es ella la que debe dirigir los estudios que se requieran para el diagnstico definitivo. Slo hay dos mecanismos por los que se llega a tener anemia: por falta de produccin de glbulos rojos. por un aumento en la destruccin, prdidas o secuestro de stos.
Etiologa y clnica Edad: En pediatra, la edad a la cual se manifiesta por primera vez la anemia puede ser clave para orientar el diagnstico:
eMergencias heMato-oncolgicas
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Sndrome anmico
Recin nacido: La causa ms comn de anemia en este perodo es la prdida aguda de sangre, sea por trasfusin feto-materna, fetofetal, por placenta previa u otras prdidas. Tambin puede ser debida a isoinmunizacin, ser la manifestacin inicial de una infeccin congnita o, con menor frecuencia, de una anemia hemoltica congnita, (defectos de la membrana del eritrocito o de sus enzimas), pues es excepcional que los defectos de la hemoglobina se manifiesten en esta etapa, por la presencia de las altas concentraciones de hemoglobina fetal, que protegen de las manifestaciones de estos trastornos. En las talasemias alfa, el cuadro clnico se inicia desde la vida fetal, como un hidrops no inmune. Recordar que a los 2 meses ocurre la anemia fisiolgica en los nios nacidos a trmino. 3 a 6 meses: Cuando la anemia se detecta por primera vez en este momento, sugiere una alteracin congnita de la hemoglobina, cualitativa o cuantitativa. Aunque las aplasias congnitas pueden manifestarse desde el perodo neonatal, las manifestaciones hematolgicas suelen ser ms tardas, inicindose un poco mas adelante. La deficiencia de hierro por nutricin inadecuada nunca es causa de anemia antes de los 6 meses de vida, en nios nacidos a trmino. Lactante mayor: La mxima prevalencia de anemia por deficiencia de hierro se da en este perodo, ya que para esta poca se han agotado los depsitos si no se ha suministrado hierro en la dieta. En el escolar la anemia por deficiencia de hierro es inusual y debe hacer pensar en prdida crnica de sangre o en mala absorcin. Sexo y raza: En los hombres debe tenerse presente la posibilidad de alteraciones ligadas al cromosoma X, como deficiencia de la deshidrogenasa de la glucosa-6-fosfato. (G6PD). Las hemoglobinas S y C son ms comunes en la raza negra, as como la deficiencia de la isoenzima A de G6PD. La talasemia y la esferocitosis hereditaria son mas frecuentes en la raza blanca. 400 / Manual de urgencias en Pediatra
Historia neonatal e historia familiar: La historia de hiperbilirrubinemia neonatal sugiere la posibilidad de una anemia hemoltica congnita hereditaria, como la esferocitosis o deficiencia de G6PD. Los prematuros tienen riesgo de dficit de hierro temprano (antes de los 6 meses). En la historia familiar debe buscarse si alguien ha tenido anemia, coluria, esplenectoma o colelitiasis. Dieta: En nios es muy importante documentar las fuentes de hierro en la alimentacin complementaria y si estn recibiendo frmula, si es fortificada con hierro. La historia de pica y geofagia son sugestivas de anemia por dficit de hierro. Las deficiencias de vitamina B12 y folatos son muy raras en pediatra, excepto en sndromes de mala absorcin o en desnutricin grave. Medicamentos-infeccin: Preguntar por el uso de oxidantes que puedan inducir hemlisis, o de medicamentos que produzcan aplasia o prdida de sangre (irritantes gstricos). Los anticidos potentes inhiben la absorcin de hierro. En cualquier infeccin puede haber hemlisis o disminucin de la produccin de eritrocitos, por diferentes mecanismos. Las hepatitis pueden inducir anemia aplstica y el parvovirus B19 se asocia a crisis aplsicas en pacientes con anemia hemoltica. Examen fsico: Las manchas hiperpigmentadas son frecuentes en la anemia aplstica constitucional o anemia de Fanconi, lo mismo que las malformaciones esquelticas y la talla baja. La ictericia y la esplenomegalia sugieren anemia hemoltica. La prominencia de los huesos de la cara indica hemlisis congnita. El hallazgo de grandes hemangiomas orienta al secuestro de eritrocitos y plaquetas en stos. La esplenomegalia puede ser congestiva, debida a enfermedades mieloproliferativas o a infeccin. Diagnstico: Una vez se ha hecho el enfoque clnico del paciente con anemia, el cuadro hemtico completo, los ndices eritrocitarios y
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el extendido de sangre perifrica (ESP), son una ayuda esencial para ir cerrando los diagnsticos diferenciales: El ndice de produccin de reticulocitos evala la respuesta medular a la anemia y permite una clasificacin funcional de sta. Si es menor de 1 es hipoproliferativa y mayor de 3 hemoltica. Cuando est entre 1 y 3 debe tratarse de aclarar por historia. Frmula: [Hto real/Hto ideal] x % de reticulocitos/tiempo de maduracin. Este ltimo es el tiempo en das que dura el reticulocito en sangre perifrica: Hto de 36 o ms: 1; 26-35: 1,5; 16-25: 2; 15 o menos: 2,5 Volumen corpuscular medio (VCM): Clasifica las anemias segn el tamao promedio de los eritrocitos: macrocticas: si se acompaan de cambios megaloblsticos en la mdula sea se clasifican como megaloblsticas y son debidas a deficiencia de vitamina B12 o de folatos, que son infrecuentes en los nios. Si no hay estos cambios se denominan macrocticas. Al evaluar la macrocitosis debe descartarse si es debida al aumento de reticulocitos. Si este no es el caso, la causa ms frecuente de macrocitosis es la falla medular. Tambin la anemia del hipotiroidismo y de la enfermedad heptica pueden ser macrocticas. Normocticas: las anemias hemolticas congnitas y adquiridas son normocticas, pero la reticulocitosis puede aumentar el VCM (en el extendido los eritrocitos son de tamao normal). La anemia de la insuficiencia renal suele ser normoctica al igual que la de las leucemias agudas. La de la enfermedad heptica y la del hipotiroidismo tambin pueden serlo. Microcticas: de las anemias frecuentes, la deficiencia de hierro y las talasemias son de este tipo. Las anemias de la infeccin y por prdida de sangre pueden ser normo o microcticas, dependiendo de la cronicidad del problema. El siguiente paso en el estudio del sndrome anmico depender de lo encontrado en los pasos anteriores, de su clasificacin y del ESP.
Anemia hemoltica: Si no hay historia familiar y el cuadro es agudo el examen siguiente ser una prueba de Coombs. Si la historia sugiere que es congnita, segn sta y el ESP se seguir con siclaje o electroforesis de Hb, o con curva de fragilidad osmtica o medicin de enzimas eritrocitarias. Anemia hipoproliferativa: microctica: Estudio de hierro o prueba teraputica para deficiencia de este. Normoctica segn historia, pedir funcin renal o mielograma o pruebas tiroideas. Macroctica: si no tiene cambios megalobsticos se proceder con examen de mdula sea.
Tabla 1 Valores normales de Hb, Hto y VCM en nios
Edad en aos 0.5 - 1,9 2-4 5-7 8 - 11 12 -18 hombres mujeres Hb (g/lt) Promedio/-2 DE 12 12.5 13 13.5 14,5 14 11 11 11.5 12 13 12 Hto Promedio/-2 DE 37 38 39 40 47 42 33 34 35 36 40 37 Promedio/-2 DE 77 79 81 83 90 90 70 73 75 76 80 80
VCM
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Sndrome anmico
bibliografa
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Etiologa:
Sndrome de organomegalia
maria aDelaiDa arisTizbal gil
efinicin: Se define como el aumento de tamao del hgado, el bazo o los ganglios linfticos, que son rganos secundarios o perifricos del sistema linfohistiocitario. Aunque la mayora de las veces el crecimiento es debido a un aumento en el nmero de clulas propias, en respuesta a un estmulo antignico y, al desaparecer este se resuelve la organomegalia, tambin puede ser debido a una enfermedad seria, benigna o maligna. Por esta razn el sndrome amerita un anlisis cuidadoso.
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- Aumento en el nmero o en el tamao de clulas propias. - Aumento en el nmero de clulas o de molculas ajenas. - Congestin. De los tres, el ms frecuente es el sndrome de adenopatas y el que mayor reto diagnstico suele representar, especialmente en los nios que normalmente tienen ganglios de mayor tamao que los del adulto. Un ganglio linftico se considera aumentado de tamao si mide ms de 10 mm en su dimetro mayor, con excepcin de los ganglios epitrocleares que no deben medir ms de 5 mm y los inguinales que slo se consideran anormales si miden ms de 15 mm.
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Clnica: Para definir las posibilidades diagnsticas es importante determinar los sntomas asociados (locales o sistmicos), la cronicidad y, si el sndrome de adenopata es regional o generalizado. Las adenopatas se consideran generalizadas si hay aumento de los ganglios en 2 o ms reas linfticas no contiguas. Las adenopatas generalizadas se presentan en enfermedades sistmicas: neoplsicas (leucemias, linfomas e histiocitosis), infecciosas (virales, bacterianas micticas o protozoarias), inflamatorias (enfermedades autoinmunes) y en enfermedades de depsito como las lipidosis. El paciente con adenopatas generalizadas debe estudiarse de inmediato. No es frecuente que stas se presenten cmo hallazgo nico, sin otros sntomas o signos fsicos concomitantes que orienten el diagnstico, como fiebre, visceromegalias, lesiones hemorrgicas o historia epidemiolgica en caso de infecciones. Es el cuadro clnico completo el que definir los estudios a seguir, como hemocultivos, pruebas serolgicas o radiografa de trax. Si no se llega al diagnstico por mtodos no invasivos debe proseguirse con biopsia de ganglio. Las adenopatas localizadas en la regin cervical son las que suelen causar ms dificultades diagnsticas, pues aunque la mayora se deben a un aumento en el nmero de clulas propias por infecciones tanto agudas como crnicas, tambin pueden ser causadas por infiltracin por clulas no propias. Hay menos problema cuando se presentan con signos inflamatorios locales y fiebre, pues la etiologa ms frecuente es la adenitis bacteriana aguda por estafilococo o estreptococo; las micobacterias atpicas tambin pueden producir adenitis cervical. La adenopata regional por fuera de la regin cervical es ms sugestiva de enfermedad maligna; la mayora de los nios tiene ganglios palpables en el rea cervical, axilar e inguinal, pero una adenopata en el tringulo posterior del cuello, epitroclear o supraclavicular siempre es anormal. De las adenopatas mediastinales, cerca del 40% son neoplasias malignas, principalmente linfomas. 406 / Manual de urgencias en Pediatra
Diagnstico y tratamiento: La conducta a seguir en el nio con adenopatas localizadas debe ser individualizada. Un ganglio mayor de 2,5 a 3 cm amerita estudio y debe considerarse la biopsia tempranamente; lo mismo si el nio presenta sntomas constitucionales, como fiebre, prdida de peso o dolores seos. En el nio asintomtico una estrategia adecuada es la observacin y un tratamiento antibitico emprico. Si el ganglio aumenta de tamao en un perodo de 2 semanas est indicada la biopsia; si est igual al cabo de este perodo, puede observarse por otras 2 a 4 semanas y si no ha disminuido en este momento, se procede con biopsia. Esplenomegalia: Se considera que hay esplenomegalia cuando el bazo es palpable por debajo del reborde costal. Debe tenerse presente que hasta en el 1 a 2% de la poblacin normal puede palparse, principalmente en adultos jvenes, delgados, con escasa pared abdominal. En nios la proporcin aumenta a un 10%. El bazo aumenta de tamao por las mismas enfermedades que pueden producir adenopatas: en las hiperplasias reactivas de la infeccin y la inflamacin, por proliferacin de linfocitos en linfomas, o por infiltracin por otras clulas neoplsicas o por macrfagos cargados de lpidos. Tambin se aumenta por hematopoyesis extramedular, por proliferacin de macrfagos en respuesta a aumento en la destruccin de glbulos rojos y, particularmente por congestin, como ocurre en la hipertensin portal o en trastornos circulatorios. Hepatomegalia: Cuando el hgado aumenta de tamao se palpa por debajo del reborde costal, pero en los nios menores de 8 aos puede ser normal encontrarlo hasta 2 cm bajo dicho borde. Las causas son las mismas del sndrome de organomegalia en general, pero hay causas de hepatomegalia que no son causa de espleno o adenomegalia: por ejemplo, son muchos ms los tumores que infiltran slo hgado y no ganglios ni bazo: en nios el tumor de Wilms y el retinoblastoma. Son ms frecuentes los quistes y los hemangiomas hepticos que los esplnicos, lo mismo que los abscesos.
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bibliografa
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Sndrome hemorrgico
lnica y etiologa: La evaluacin del paciente con hemorragia debe ir orientada a determinar en cul fase de la hemostasia est el problema o si hay alteraciones en ms de uno de los componentes de sta. Los siguientes parmetros son tiles para definir el diagnstico: Tipo de sangrado: Las hemorragias que ocurren principalmente en piel y mucosas orientan hacia un trastorno de la fase plaquetaria o a una enfermedad de von Willebrand (en la ltima son mucho ms comunes las equimosis que las petequias); con menor frecuencia, pueden ser debidas a una telangiectasia familiar hemorrgica o a disfibrinogenemias. Es importante tener en cuenta que el sangrado nasal es debido ms comnmente a causas locales (escoriaciones o a congestin y prurito en nios muy pequeos), que a trastornos de la coagulacin; el sangrado postamigdalectoma puede ser causado por una enfermedad de von Willebrand (E de vW), pero es ms frecuente que se de por complicaciones inherentes al procedimiento. Las equimosis en brazos y piernas generalmente se deben a trauma, pero las de 2 ms centmetros de dimetro, sin que se recuerde el trauma previo, son muy sugestivas de un trastorno hemorrgico.
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Sndrome hemorrgico
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Sndrome hemorrgico
El sangrado en tejidos blandos (hematomas) y en articulaciones (hemartrosis) es caracterstico de las hemofilias A y B. Sntomas asociados: El aspecto del nio es clave en el diagnstico diferencial; el paciente que llega en malas condiciones, con prpura mucocutneo extenso, nos hace pensar en una sepsis fulminante por meningococo, mientras que aquel que tiene hemorragias sin sntomas ni signos acompaantes, es ms factible que tenga una alteracin limitada al sistema de coagulacin. En el nio que presenta petequias en tobillos y glteos acompaadas de dolor abdominal y articular debe descartarse una prpura de Schnlein- Henoch; en esta enfermedad el recuento plaquetario es normal, a diferencia de la prpura autoinmune. Historia previa: Es de gran utilidad para determinar si el paciente tiene o no una enfermedad hemorrgica. Si ha tenido fracturas, heridas grandes o cirugas sin presentar sangrado excesivo ni requerir trasfusiones, es poco probable que tenga un trastorno hemorrgico hereditario. Es importante buscar la presencia de enfermedades que predispongan a hemorragia: hepticas, renales, sndromes de mala absorcin o cardiopatas cianosantes. Antecedentes familiares: es necesario preguntar si hay familiares adultos con epistaxis, metrorragias o, con hemorragias despus de cirugas en mucosas, debido a que la mayora de las deficiencias de factor vW son leves, los sntomas pueden pasar desapercibidos hasta que se presente un evento traumtico. La historia de hemorragias en hombres de la familia materna sugiere el diagnstico de hemofilia.
Diagnstico: Una historia adecuada permite definir los estudios de laboratorio a seguir, para confirmar el diagnstico: Evaluacin del nio con prpura: inicialmente solo se requiere un cuadro hemtico completo. Si se encuentra trombocitopenia con macroplaquetas se debe a un aumento en el aclaramiento,
consumo o secuestro de plaquetas. Si hay microtrombocitos se debe a falta de produccin. Evaluacin del nio con sangrado en tejidos blandos y hemartrosis: el estudio de tamizacin se inicia con un tiempo de protrombina (TP) y un tiempo de tromboplastina parcial (TTP). Si slo est prolongado el TTP se contina con dosificacin de factor VIII y IX. Si slo est prolongado el TP debe dosificarse el factor VII, si se descart deficiencia de vitamina K. Cuando ambos tiempos estn alterados debe buscarse dficit de factor V (si no hay enfermedad heptica). En el paciente con enfermedad hemorrgica y pruebas de coagulacin normales debe descartarse E. de vW o un trastorno cualitativo de la plaqueta.
hemofilia
Definicin y clnica: La deficiencia congnita del factor VIII (hemofilia A) o del factor IX (hemofilia B), resulta en la formacin tarda de un coagulo friable, manifestndose con hemorragias profundas: hematomas y hemartrosis. Tambin ocurre sangrado prolongado despus de heridas, o en mucosas, con la salida o cada de los dientes. Se trasmite ligada al cromosoma X y tiene una frecuencia de 1 en 5.000 hombres. En una tercera parte de los pacientes no se encuentra historia familiar. Las manifestaciones de la enfermedad dependen de la severidad de la deficiencia: Leve (ms de 5% de actividad del factor): Requieren un trauma o ciruga mayor para presentarse. La hemorragia intracraneana es rara o no ocurre. Generalmente se inician despus de los 2 aos. Moderada (1 a 5% de actividad del factor): El sangrado ocurre con traumas menores. La hemorragia en sistema nervioso es poco comn. Se manifiesta entre los 1 y 2 aos. Severa (menos de 1% de actividad del factor): La mayora de los pacientes inician las manifestaciones cuando empiezan a deambular,
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con hematomas en cara y glteos. Hay alto riesgo de sangrado en sistema nervioso (2 a 8%). Puede manifestarse desde el nacimiento. Tratamiento: La piedra angular, tanto para la prevencin como para el tratamiento de las hemorragias en la hemofilia, es el reemplazo venoso del factor VIII o IX a niveles plasmticos hemostticos. El tratamiento oportuno, al comienzo de los primeros sntomas limita la cantidad de sangrado y la extensin del dao orgnico secundario. Los niveles plasmticos mnimos para obtener hemostasia, son similares para el factor VIII y IX y, estn determinados por el tipo y la extensin del sangrado: las hemorragias menos graves se controlan con niveles de 30 a 50% de actividad del factor; una a 3 dosis suelen ser suficientes para controlar la hemorragia, prevenir un nuevo sangrado e iniciar la cicatrizacin. Para hemorragias graves que amenazan la vida o una extremidad, deben obtenerse niveles de 50 a 100%. En estos casos se requiere tratamiento hospitalario por varios das o semanas. Para definir el rgimen de reemplazo debe tenerse en cuenta que la vida media del factor VIII es de 12 h y la del IX de 24 y que 1 unidad por kilo de factor VIII aumenta 2% la actividad de factor en el plasma y, 1 unidad por kilo de factor IX la aumenta 1%. En hemorragias graves el factor VIII se pasa cada 8 horas y el IX cada 12 horas. Ejemplo: paciente con hemartrosis: para tener niveles de 40% de actividad del factor debemos pasar 20 u/kg de factor VIII o 40 u/kg de factor IX. Sangrado en sistema nervioso: para alcanzar 80 a 100% de actividad, se requiere pasar 40 a 50 u/kg de factor VIII y, si es hemofilia B, 80 a 100 u/kg de factor IX. (En hemofilia B es suficiente una actividad de 80% en hemorragias graves).
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Sndrome hemorrgico
prpura trombocitopnica inmune (pti)

Definicin: Es una enfermedad caracterizada por trombocitopenia persistente, ocasionada por la unin de un anticuerpo a un antgeno de la plaqueta, que lleva a un aclaramiento prematuro de sta por el sistema monocito-macrofgo, principalmente del bazo. 412 / Manual de urgencias en Pediatra
Clnica: El cuadro tpico consiste en la aparicin sbita de equimosis no palpables y petequias, en un nio previamente sano. Una minora de los pacientes tienen adems sangrado por mucosas. Casi las dos terceras partes de los pacientes tienen historia de una enfermedad viral reciente. La edad pico de presentacin est entre los 2 y 6 aos. El examen fsico en estos pacientes es normal, excepto por las lesiones hemorrgicas. La enfermedad en los nios tiende a ser autolimitada: el 80 a 90% de los pacientes han recobrado el recuento plaquetario normal a los 6 meses del diagnstico. Diagnstico: El cuadro descrito es muy tpico de PTI en nios, pero para el diagnstico deben excluirse otras causas de trombocitopenia por una historia personal y familiar detallada, para descartar trombocitopenias herediatarias (E de vW tipo IIb, enfermedad de DiGeorge o de Wiskott-Aldrich) o adquiridas, (infeccin por VIH, uso de medicamentos que produzcan trombocitopenia: penicilina, sulfonamidas, quinidina). Por ltimo se solicita un cuadro hemtico completo, que debe ser normal, excepto por la trombocitopenia. No se requieren ms exmenes en el paciente con prpura inmune aguda. Tratamiento: La PTA es una enfermedad benigna y las hemorragias graves son raras, por lo que existe gran controversia respecto a cuando dar o no tratamiento. En lo que si hay acuerdo, es en que la decisin no debe basarse en un recuento plaquetario aislado, sino en la severidad del cuadro y en el riesgo de hemorragia intracraneana. Los pacientes con sangrado profuso por mucosas y los que tienen hemorragias en el fondo de ojo, tienen mayor riesgo de sta que los que slo tienen hemorragias cutneas. En nios, los medicamentos de eleccin son los esteroides o la inmunoglobulina venosa. Los primeros pueden utilizarse en dosis altas por ciclos cortos: metilprednisolona, 30 mg/kg por da por 3 das va oral o venosa, o prednisona 4 mg/kg por da, oral, por 4 das. La inmunoglobulina G puede aumentar el recuento plaquetario ms rpidamente. Debe reservarse para el tratamiento de pacientes
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con hemorragias graves o para los que requieran procedimientos que produzcan sangrado, a dosis de 0,8 a 1g/kg, por uno o dos das.
bibliografa
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Sndrome hemorrgico
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Coagulopata adquirida
Jos ignaCio Duque marTelo
o hay una clasificacin clara de los trastornos adquiridos de la coagulacin, pero la haremos de acuerdo con la etiologa: - Bloqueo en la sntesis de factores o por disminucin en su produccin - Consumo exagerado de factores - Prdida de factores - Presencia de inhibidores Historia clnica: Algunas claves diagnsticas para tener en cuenta en la historia clnica son las siguientes: los pacientes con hemofilia leve solo presentan sangrado cuando se someten a un estrs quirrgico o en la vida adulta. El sangrado local por un solo sitio sugiere enfermedad localizada. La presencia de visceromegalia y crecimiento ganglionar sugiere neoplasia maligna. Ictericia, circulacin colateral en abdomen, telangiectasias, cambios en las uas, sugieren el diagnstico de hepatopata crnica e hipertensin portal. La anemia crnica, bajo peso y talla, cambios seos, sugiere el diagnstico de nefropata crnica. Artralgias, lesiones de piel, poliserositis sugiere enfermedad del colgeno.
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Como factores predisponentes a la coagulopata adquirida en el nio, se encuentran la diarrea crnica, uso prolongado de antibiticos de amplio espectro, uso de laxantes con base en aceite mineral. Siempre interrogar sobre la presencia en la casa de medicamentos tipo aspirina, anticoagulantes y raticidas que pueden ocasionar una intoxicacin accidental en el nio. En el neonato se debe investigar que tipo de leche recibe, si recibi vitamina K al nacimiento o si el parto ocurri en la casa.
enfermedad hemorrgica del recin nacido

Cuando ocurre en el primero o segundo da de vida, tener en cuenta si la madre recibi anticonvulsivantes o si hay factores de riesgo como hipoxia neonatal y sepsis. Cuando la hemorragia ocurre entre el tercero y sptimo da de vida y no hay otro factor de riesgo, generalmente se asocia a la no aplicacin de vitamina K y al parto en casa. En el nio mayor de 1 semana de vida, la fibrosis quistica, el uso prolongado de antibiticos, obstruccin biliar y diarrea crnica, son factores predisponentes. Deficit de vitamina K se manifiesta principalmente por sangrado gastrointestinal aunque puede ocurrir en cualquier sitio. Generalmente se encuentra TP muy prolongado. El TTP puede estar prolongado. Tratamiento: Si no hay hemorragia que amenace la vida se debe aplicar vitamina K, 1-2 mg/Kg/da, subcutnea hasta por 2 a 3 das. Si hay sangrado severo, se debe aplicar PFC (plasma fresco congelado), 15-20 cc/Kg dosis, y vitamina K intravenoso a 0.3 mg/kg (mximo 10 mg) disuelta en 10-20 cc de solucin salina, pasar en 3060 minutos, vigilando la presencia de hipotensin. No se debe colocar la vitamina K, ni cualquier otra droga intramuscular.
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falla heptica
Hay una coagulopata de etiologa mltiple, con disminucin en la sntesis de factores, activacin de la coagulacin y sistema fibrinolitico, disfuncin plaquetaria, hiperesplenismo, dficit de vitamina K. 416 / Manual de urgencias en Pediatra
El factor V de la coagulacin es pronstico, pues no depende de la vitamina K para su sntesis, y niveles persistentemente por debajo del 20% sugieren dao heptico irreversible. Tratamiento: Si no hay hemorragia, dar vitamina K 0,3 mg/Kg./ da por 3 dosis, si no corrigen los tiempos y no hay hemorragia la conducta es expectante, a menos que se vaya a realizar cualquier procedimiento quirrgico. Si hay hemorragia, se coloca PFC. Siempre usar vitamina K1.
falla renal crnica

Se puede producir sangrado por alteracin en la funcin plaquetaria, prdida de los factores IX y X por la orina, uso de heparina en la dilisis. Tratamiento: El fundamento del tratamiento es la hemodilisis eficaz. En pacientes con coagulopata persistente aplicar desmopresina 0,3 mcg/Kg IV y crioprecipitado, 1 U/ cada 5 Kg de peso. Si el sangrado es posterior a dilisis usar sulfato de protamina para revertir el efecto de la heparina (1mg IV lento por cada 100 U de heparina).
enfermedad de von willebrand adquirida (vw)

Se puede encontrar en caso de tumor de Wilms, hipotiroidismo, cardiopatas congnitas, ingesta de acido valproico y ciprofloxacina. Diagnstico: Dosificacin del factor VIII, factor de VW, actividad del factor VW, tiempo de sangra (est prolongado) y TPT (est prolongado). Tratamiento: Desmopresina, 0,3 microgramos/Kg, hasta un mximo de 20 microgramos, IV. administrados en 30 minutos. Puede ocasionar hipertensin arterial, hiponatremia, eritema facial. Se colocaran lquidos de sostenimiento entre a 2/3 del mantenimiento para disminuir esta posibilidad. Crioprecipitado: 1 U/ cada 5 Kg de peso.
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trombocitopenia neonatal
Resulta del paso materno de anticuerpos al feto. Se clasifica en: neonatal aloinmune y neonatal autoinmune Neonatal aloinmune: Resulta de la incompatibilidad feto materna a un anticuerpo plaquetario especifico (PLA 1) presente en el nio y negativo en la madre. Se sospecha en un neonato sano con trombocitopenia severa con recuento plaquetario normal en la madre y sin antecedente de enfermedad autoinmune en sta. 15-20% tienen hemorragia cerebral. Diagnstico: se confirma por la presencia de anticuerpos maternos contra las plaquetas del nio y del padre. Tratamiento: Si el recuento de plaquetas es menor de 50.000, transfundir plaquetas maternas o de otro donante PLA1 negativo, inmunoglobulina IV, 1 gramo/Kg. , por 2 das, pasar en 6-8 horas. Neonatal autoinmune: La madre tiene anticuerpos contra sus propias plaquetas, que cruzan la placenta y destruyen las del nio. Hay historia materna de enfermedad auto inmune y disminucin del recuento plaquetario en la madre. En este caso no sirve la trasfusin de plaquetas. Tiene mejor pronstico. Tratamiento: Inmunoglobulina IV, 1gr/kg da x 2 das. Inhibidores patolgicos: Generalmente se producen en asocio con una enfermedad viral o autoinmune. Casi nunca ocasionan un sndrome hemorrgico severo y el diagnstico generalmente se realiza al tomar un tamizaje de pruebas de coagulacin para un padecimiento quirrgico. El manejo es el de la enfermedad de base y desaparecen en el transcurso de meses.
bibliografa
Grabowski EF: Hemostasis: general considerations, in Miller DR: Blood diseases of infancy and childhood, 7th ed. Philadelphia: Mosby, 1995, pp. 849-865.
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unque los eventos trombticos (ET) no son frecuentes en la infancia, la incidencia est aumentando rpidamente, debido a los avances en el cuidado terciario peditrico y a la curacin de enfermedades que antes eran mortales, como las cardiopatas congnitas, el cncer y la prematuridad. La incidencia estimada de ET en nios est entre 0,7 a 1,9 por 100000 nios. Los recien nacidos tienen un riesgo mucho ms alto, con una incidencia de 0,5 por 10.000 recin nacidos; en ellos la mayora de los ET se asocian a lneas venosas centrales, pero tambin se presentan trombosis espontneas. Las deficiencias protrombticas hereditarias suelen manifestarse en la segunda o tercera dcadas de la vida, a menos que un factor de riesgo adquirido tambin se presente (lesiones musculares o articulares, consumo de cigarrillo, uso de anticonceptivos y embarazo). Debe sospecharse que un ET es hereditario cuando no se encuentra una causa aparente, cuando hay historia familiar de trombosis, historia de ET recurrentes, o trombosis en sitios atpicos. Las trombosis espontneas en lactantes por lo dems sanos, son altamente sugestivas de trombofilia familiar. Los defectos protrombticos hereditarios ms comunes se deben a mutaciones en el gen del factor V (factor V Leiden) o en el de la protrombina (protrombina 20210A), seguidos por deficiencias de antitrombina, protena C y protena S. En las tablas siguientes se
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presentan los factores frecuentes predisponentes a trombosis, adquiridos y congnitos.

Tabla 1. Factores de riesgo asociados a trombosis
Catteres implantables Hiperviscocidad (policitemia, deshidratacin) Ciruga o trauma, cncer, hepatopatas Qimioterapia (L-asparaginasa, prednisona) Nefropata crnica, sndrome nefrtico Enfermedad de Kawasaki Anemia falciforme Talasemia (trombosis de porta, pos esplenectoma). Cardiopatas congnitas. Infecciones (varicela, sida, tromboflebitis supurativa). Enfermedades inmunes (lupus, diabetes. Sndrome antifosfolpidos, enfermedadad intestinal). Administracin de preparados de protena C. Anticonceptivos orales.
Tabla 2. Alteraciones protrombticas hereditarias

Factor V Leiden (resistencia a accin de protena C) Protrombina G20210A (protrombina Poort: aumento en niveles de protrombina) Deficiencia de antitrombina Deficiencia de protena C Deficiencia de protena S Hiperhomocistinemia Aumento de niveles del factor VIII Disfibrinogenemia Deficiencia de plamingeno
Clnica (TEV): Hay dos grupos etreos con una alta incidencia de TEV: los lactantes menores de un ao y los adolescentes. Casi las dos terceras partes de TEV en nios ocurren en el sistema venoso superior, lo que refleja la localizacin corriente de las lneas venosas centrales (LVC), que son la principal causa de TEV en pediatra: explican el 90% de los TEV en recin nacidos y el 60% en nios. La mortalidad, segn el registro canadiense de TEV es de 2,2%. Las complicaciones a corto plazo no son frecuentes y consisten en edema, dolor y decoloracin de la extremidad con TEV. En el sistema venoso superior incluyen edema facial, embolismo pulmonar (EP), quilotrax, quilopericardio y sndrome de vena cava superior. Las complicaciones a largo plazo son el sndrome pos flebtico (dolor, edema y, a veces, lceras cutneas, por el dao valvular profundo) y la recurrencia.
tromboembolismo venoso
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Diagnstico: Venografa cuando se sospecha TEV superior. Ultrasonido cuando se sospecha trombosis de yugular o de miembros inferiores.
tromboembolismo arterial: (TEA) La causa ms comn de trom-
bosis arterial en nios es el cateterismo, que incluye tanto el cardaco como las lneas arteriales centrales y perifricas, utilizadas en cuidados intensivos. Los TEA no asociados a catter son raros pero pueden presentarse asociados a las enfermedades mencionadas en la tabla 1, o pueden ocurrir espontneamente en nios.
apopleja:
El infarto cerebral puede producirse tanto por obstruccin arterial (isquemia cerebral) como venosa (trombosis de seno venoso). La incidencia es de 0.67 por 100.000 nios por ao, pero es una causa importante de mortalidad y morbilidad. El 50% de las trombosis senovenosas y el 30% de las obstrucciones arteriales cerebrales peditricas ocurren en neonatos y lactantes menores.
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Cerca de una tercera parte de los nios con trombosis de senos venosos tienen un trastorno protrombtico de base, principalmente Factor V Leiden o anticuerpos antifosfolpidos. En el 80% de los casos de trombosis arterial puede identificarse un factor de riesgo asociado, siendo la enfermedad coronaria la causa ms comn. Diagnstico: En el momento de un ET agudo deben iniciarse estudios de laboratorio para buscar uno de las causas de hipercoagulabilidad descritas. Las muestras deben tomarse antes de iniciar tratamiento. El estudio de los padres puede ayudar a identificar un factor de riesgo en el nio. Si una prueba de laboratorio es anormal, debe repetirse 3 a 6 meses despus del episodio inicial.
prpura fulminans: Es una trombosis microvascular que pue-
de presentarse tanto en las deficiencias congnitas como adquiridas de protenas C o S. La sepsis por meningococo es una de las principales causas de prpura fulminans. El tratamiento es difcil, pero la terapia de reemplazo con protena C parece prometedora. Tratamiento: Como los ET son tan poco frecuentes en nios, las guas de tratamiento son extrapoladas de la experiencia en adultos, y hasta el momento no hay estudios controlados que evalen el tratamiento ptimo en nios. La terapia anticoagulante se inicia con heparina, en un bolo de 75 a 100 u/kg, venosas, en 10 minutos. La dosis de mantenimiento es de 28 u/kg/hora para los nios menores de 1 ao y de 20 u/kg/hora para los mayores. Las dosis se ajustan para mantener el tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPa) entre 60 y 85 segundos (o niveles anti factor Xa de 0,3 a 0,7 u/ml). Se pueden hacer incrementos de 10% hasta alcanzar el rango teraputico o, disminuir este mismo porcentaje si se sobrepasa el rango. Pero si el TTPa est entre 96 y 120 segundos, se suspende la infusin por 30 minutos y, si es mayor de 120, por una hora y se reinicia con 15% menos de la dosis que se traa. 422 / Manual de urgencias en Pediatra
El TTPa se controla a las 4 horas del bolo inicial y cada 4 horas hasta obtener el nivel teraputico. Luego, diariamente, junto con cuadro hemtico completo. La terapia de induccin con heparina se administra por 5 a 10 das, durando ms en las trombosis venosas extensas o en el EP. La anticoagulacin oral puede iniciarse el da 1 de tratamiento con heparina o ms tarde si el tratamiento con heparina va a durar 7 a 10 das. Las heparinas de bajo peso molecular (HBPM) tienen ventajas potenciales sobre la heparina estndar, pero no est claro que el riesgo de sangrado sea menor que con la heparina no fraccionada y se requieren ms estudios para determinar el riesgo real de hemorragia con este tratamiento en nios; por ahora puede asumirse que el riesgo es similar con ambas terapias. Al contrario de los adultos, en los nios se recomienda monitorizar el tratamiento con HPBM. Como stas no afectan el TTPa, se requiere medir la actividad de factor Xa. En general los niveles antifactor Xa deben ser de 0,5 a 1,2 u/ml, que se obtienen con dosis de 0,7 a 1 mg/kg cada 12 horas. Los menores de 2 meses requieren dosis mayores (1,5 mg/kg cada 12 horas de enoxaparina). Anticoagulacin oral: La warfarina acta inhibiendo la gamacarboxilacin que deben experimentar los factores dependientes de vitamina K para ser funcionales. Como los recin nacidos tienen niveles lmites de la vitamina, debe evitarse, de ser posible, la anticoagulacin oral en el primer mes de vida. La terapia con warfarina puede utilizarse en nios y controlarse con el Tiempo de Protrombina (TP), reportado como la razn internacional normalizada (INR). Tradicionalmente el objetivo teraputico ha sido alcanzar un INR entre 2 y 3, pero en nios dosis de anticoagulacin para tener el INR entre 1,4 y 1,9 parecen adecuadas. Se inicia con un bolo de 0,2 mg/ kg. Entre el da 2 y 4 las dosis pueden ajustarse segn el INR as: entre 1,1 - 1,3: repetir bolo inicial.
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entre 1,4 - 3: 50% de dosis inicial. entre 3,1 - 3,5: 25% de dosis inicial. >3.5: suspender; reiniciar con 50% de dosis cuando INR < 3.5. Se contina mantenimiento con dosis para INR 2-3. Terapia de reemplazo: El reemplazo de factores con plasma fresco congelado o con concentrados de protena C se ha utilizado principalmente en neonatos con deficiencia de protena C o S. Terapia tromboltica: El activador tisular del plasmingeno recombinante se ha utilizado en neonatos y en nios, para tratar tanto trombosis arteriales como venosas, a dosis de 0,1 mg/kg/hora hasta mximo 0,5 mg/kg/hora. Puede combinarse con urokinasa y anticoagulacin oral.
bibliografa
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Anemia de clulas falciformes

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efinicin: La anemia falciforme es un trastorno hereditario en la hemoglobina, que lleva a una substitucin de cido glutmico por valina, en la sexta posicin de la cadena de la protena. Esta hemoglobina se denomina Hb. S. Los heterocigticos para la mutacin son portadores y no tienen manifestaciones clnicas; los homocigticos tienen anemia de clulas falciformes (ACF). Los fenotipos ms comunes de enfermedad falciforme son: anemia falciforme (Hb. SS), hemoglobinopata S-C (Hb. SC) y dos formas de hemoglobina S y talasemia (Hb. S+ y Hb. S0). La anemia de clulas falciformes (hemoglobina SS) y la hemoglobina S0 son enfermedades mas severas que la hemoglobinopata SC y la hemoglobinopata S+, pero la ACF es clnicamente heterognea y algunos pacientes tiene un curso mas benigno que los pacientes con los otros fenotipos. Fisiopatologa: Las manifestaciones de la enfermedad se deben a hemlisis y a oclusiones vasculares episdicas originadas en la polimerizacin de la Hb. S dentro del eritrocito, durante la desoxigenacin. La polimerizacin hace que los eritrocitos adquieran forma de hoz o media luna y que se vuelvan mas rgidos, por lo tanto menos deformables, llevando a oclusin de la microvasculatura, ocasionando isquemia tisular y dao orgnico crnico. Las clulas en hoz (o
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falciformes) tienen mayor adhesividad al endotelio, lo que tambin contribuye a la vasooclusin. Las manifestaciones comunes de la enfermedad se muestran en la tabla 1.
Tabla 1. Manifestaciones comunes en anemia de clulas falciformes
Agudas Crnicas Anemia- ictericia-esplenomegalia-asplenia funcional Retardo del crecimiento y de maduracin fsica Colelitiasis Proteinuria Cardiomegalia Retinopata proliferativa Necrosis avascular lceras en las piernas - hemosiderosis trasfusional
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Sepsis Episodios vasooclusivos dolorosos Crisis aplsicas Sndrome torcico agudo Secuestro esplnico Apopleja Priapismo Hematuria
Diagnstico: El diagnstico puede confirmase por varios mtodos, siendo la electroforesis de Hb. el ms disponible en el pas. Idealmente sta debe hacer parte de la tamizacin neonatal, para prevenir la sepsis fulminante por neumococo, frecuente en los lactantes, iniciando penicilina profilctica. Cuando se confirma el diagnstico, debe hacerse cuadro hemtico completo, reticulocitos, uroanlisis y evaluacin de la funcin renal, heptica y cardiaca. Adems debe iniciarse vacunacin contra neumococo (vacuna heptavalente para los menores de 24 meses y polivalente para los mayores de esta edad).
crisis agudas en anemia de clulas falciformes
Crisis falciformes: Se conoce con este trmino, a cualquier sndrome nuevo que se desarrolla rpidamente en pacientes con anemia de clulas falciformes, causado por la mutacin heredada. Hay 3 clases de crisis: vasooclusivas, de secuestro y aplsicas. Vaso-oclusivas: se presentan con mayor frecuencia en huesos, pulmones, hgado, bazo, cerebro y pene.
Crisis dolorosas: Constituyen la manifestacin mas comn de la enfermedad. La dactilitis, un edema doloroso de manos y pies, es a veces la primera manifestacin clnica del trastorno, observndose principalmente en lactantes y en nios menores de 5 aos; este cuadro contrasta con las crisis de dolor seo que se presentan en nios mayores, en los que con frecuencia hay pocos signos clnicos que indiquen la severidad del dolor. Los lactantes con dactilitis en general toleran bien estos episodios y, usualmente responden al acetaminofn o antiinflamatorios no esteroideos (AINES). Con la edad, la severidad de los episodios dolorosos aumenta dramticamente. No existe ninguna prueba de laboratorio que nos indique la severidad de la crisis y su control es uno de los retos ms importantes en el cuidado de estos pacientes. Para los dolores leves, un AINES puede ser suficiente. Cuando aumenta la severidad del dolor est indicado el uso de narcticos por va oral o venosa (el acetaminofn o un AINES en combinacin con codena puede permitir el tratamiento ambulatorio). En el dolor moderado a severo, los narcticos parenterales constituyen la piedra angular de la terapia. La morfina es el ms utilizado. Los narcticos parenterales deben indicarse por horario y no a necesidad. En los pacientes hospitalizados, es importante mantener la hidratacin, pues la deshidratacin favorece el siclaje, pero debe tenerse cuidado en no sobrehidratar los pacientes, pues esto empeora las complicaciones pulmonares de la enfermedad. Es suficiente administrar 1 a 1,2 veces
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el mantenimiento, entre lquidos venosos y orales. El oxgeno no tiene indicacin si el paciente no presenta hipoxia. Las crisis dolorosas seas deben diferenciarse de la osteomielitis, a la cual estn predispuestos estos pacientes, por su asplenia. Por clnica, por laboratorio y, an por gamagrafa sea o resonancia magntica, los dos cuadros pueden ser indistinguibles. Por lo tanto, el cultivo del hueso es la nica manera de diferenciar. Si la crisis dolorosa no est respondiendo al tratamiento adecuado, debe tenerse en mente la posibilidad de una osteomielitis o artritis sptica. Las crisis de dolor abdominal deben diferenciarse de un abdomen agudo. Sndrome torcico agudo: La neumona en la anemia falciforme ha llegado a conocerse como sndrome torcico agudo (STA), pues esta complicacin es una entidad diferente a la neumona en la poblacin general y, es la principal causa de muerte en los pacientes con ACF. Se caracteriza por infiltrados nuevos en la radiografa de trax acompaados de sntomas respiratorios bajos (tos, disnea o sibilancias), fiebre, dolor torcico o hipoxemia. Sigue en frecuencia, a las crisis dolorosas. En nios casi siempre es debido a infeccin, mientras que en adultos son ms comunes las causas no bacterianas, como infartos pulmonares o embolismos grasos. Como el cuadro puede progresar rpidamente a falla respiratoria, los nios con STA deben ser hospitalizados y observarse estrechamente. Los que tengan dificultad respiratoria moderada a severa deben ser remitidos a un centro con unidad de terapia intensiva. El tratamiento consiste en oxgeno, (si hay hipoxia), mantener la hidratacin con la precaucin de no sobrehidratar, analgesia y antibiticos de amplio espectro, como cefuroxime o ceftriazona, ms un macrlido para cubrir bacterias atpicas. La trasfusin es crtica para los pacientes con hipoxia y si persiste, est indicada la exanguinotrasfusin. sta tambin debe hacerse si hay deterioro a pesar de la trasfusin simple o, si el hematocrito es alto. 428 / Manual de urgencias en Pediatra
Complicaciones neurolgicas: El infarto cerebral es comn en pacientes con ACF. 10 a 12% de los nios presentan un episodio de apopleja y, hasta el doble, pueden tener infartos en la resonancia magntica cerebral. Los nios con accidente cerebrovascular deben tratarse con exanguinotrasfusin urgente. La trasfusin temprana frecuentemente revierte los dficits motores. Una vez se estabiliza el paciente, se hace el estudio imaginolgico. El de eleccin es la escanografa, que aunque puede no mostrar infartos muy recientes, detecta la hemorragia cerebral, que puede ocurrir en nios mayores. Una vez se presenta un episodio de apopleja, los pacientes deben seguir un rgimen de trasfusin crnica mensual, para mantener la Hb. S por debajo de 30%, con el fin de prevenir la recurrencias, que ocurren en 70 % a 90 % de los pacientes y pueden ser fatales. Priapismo: Hay dos formas principales de presentacin: una intermitente, con menos de 3 horas de duracin y resolucin espontnea o, el priapismo agudo prolongado, que persiste por mas de 3 horas, es doloroso y, tiene mayor probabilidad de dejar disfuncin sexual. Por lo tanto, el priapismo prolongado debe reconocerse tempranamente y tratarse como una urgencia mdica (no quirrgica). El manejo inicial consiste en hidratacin y analgesia parenterales. A veces hay respuesta a la transfusin. Este tratamiento puede intentarse en la primeras 6 a 8 horas. Si no hay respuesta, la exanguinotrasfusin puede mejorar el episodio, aunque la respuesta es tarda, por lo que se prefiere la aspiracin y la irrigacin con agonistas en el cuerpo cavernoso. Para prevenir recurrencias es til la pseudoefedrina oral o antiandrgenos. Crisis aplsicas: Son una suspensin transitoria de la produccin de sangre, generalmente ocasionadas por infeccin, principalmente por parvovirus B19. El diagnstico se hace comparando los niveles basales de leucocitos y reticulocitos con los que se encuentran durante la crisis. Los reticulocitos suelen estar por debajo de 1%. Se tratan con trasfusin de glbulos rojos.
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Secuestro esplnico: Es una complicacin caracterizada por un aumento sbito en el tamao del bazo, con disminucin de la hemoglobina y aumento de los reticulocitos. Los casos graves progresan rpidamente a choque y muerte, por lo que el diagnstico y tratamiento inmediatos son esenciales. El tratamiento consiste en transfusin de glbulos rojos. Las recurrencias se presentan en el 49% de los pacientes, por lo que si el episodio fue grave, se recomienda esplenectoma poco despus del episodio. Si el nio es menor de 2 aos debe seguirse con transfusin crnica hasta que llegue a esta edad.
Infeccin: La infeccin es el riesgo ms serio para los lactantes con ACF, por los infartos esplnicos progresivos que conducen a asplenia funcional. Adems de el uso profilctico de penicilina en los menores de 5 aos, que disminuye las bacteriemias por neumococo en un 84% en esta edad, se le deben dar instrucciones a las familias para consultar de inmediato si el nio tiene temperatura de 38,5o C o ms, o dos temperaturas entre 38 y 38,5 o C. Si es menor de 2 aos debe hospitalizarse para iniciar antibiticos parenterales, independientemente del resultado de los estudios para sepsis. A los mayores, despus de un examen fsico completo, se les solicita cuadro hemtico, hemocultivos, uroanlisis y urocultivo y, placa de trax. Si los estudios no muestran infeccin, y el nio tiene buen aspecto, puede drsele de alta si el seguimiento adecuado es posible.
bibliografa
Dover GJ, Platt OS: Sickle cell disease. En: Nathan and Oskis Hematology of infancy and childhood. Philadelphia, WB Saunders Co. 6th Ed. p 803. 2003. Fixler J, Styles L: Sickle cell disease. En: The pediatric clinics of North America. 2002; 49(6): 1193-1206. Vichinsky EP, Neumayr L, et al. Causes and outcomes of the acute chest syndrome in sickle cell disease: N England J Med 2000; 342(25): 18551865.
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Fiebre en paciente neutropnico

Javier enrique fox quinTana
a infeccin es una de las complicaciones ms serias en el paciente inmunosuprimido. Los pacientes neutropnicos febriles presentan una infeccin oculta o establecida en ms del 50% de los casos y cuando sus neutrfilos son inferiores a 100/mm3, 25% de ellos desarrollan bacteriemia. Los nios que reciben tratamiento para cncer tienen un riesgo mayor de infeccin por bacterias, virus, protozoos y hongos. Entre los factores responsables se destacan el uso de quimioterapia, radioterapia, esteroides, antibiticos, transfusiones, catteres, el mismo cncer y la desnutricin, entre otros. stos afectan diferentes mecanismos de defensa como la piel, membranas mucosas, sistema ciliar, sistema linforreticular, flora comensal y la inmunidad humoral y celular. La quimioterapia puede causar neutropenia que se recupera generalmente 14 a 21 das despus de iniciada. La neutropenia febril representa una urgencia mdica y el tratamiento emprico oportuno con antibiticos de amplio espectro, ha reducido la morbilidad y mortalidad por infeccin. Se debe ofrecer una atencin integral, con un uso racional de antibiticos, guiado por la clnica y las ayudas diagnsticas. El paciente debe ser remitido oportunamente a un centro oncolgico.
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Fiebre y neutropenia: La Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas recomienda comenzar tratamiento a todo paciente con un recuento absoluto de neutrfilos menor de 500/mm3 en sangre perifrica o menos de 1000/mm3, con tendencia a disminuir a menos de 500/mm3 y un registro de temperatura oral igual o superior a 38.3C o de 38C mnimo durante una hora. Patgenos: La siguiente tabla muestra los patgenos asociados con caractersticas clnicas particulares.
Tabla 1. Patgenos asociados con caractersticas clnicas particulares
Caractersticas clnicas Dolor o eritema en acceso venoso Agentes infecciosos Staphylococcus coagulasa negativa Herpes simplex, Candida sp, Streptococcus alfa hemoltico Pseudomonas aeruginosa, Aspergillus sp, anaerobios Clostridium difficile Polimicrobianas con anaerbios, Pseudomonas aeruginosa Aspergillus sp, Mucormicosis Pneumocystis jiroveci (antes carinii), Streptococcus viridans, Mycoplasma pneumoniae
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lceras mucosas Lesiones necrotizantes Diarrea Enterocolitis o lesiones perianales Infiltrados pulmonares, sinusitis Infiltrados pulmonares intersticiales
Se sospecha infeccin por hongos cuando la neutropenia febril persiste durante 5 a 7 das de tratamiento antibitico de amplio espectro. Los factores que la predisponen son: hospitalizacin prolongada, granulocitopenia prolongada, catteres implantables, mucositis y nutricin parenteral. 432 / Manual de urgencias en Pediatra
Evaluacin del paciente con fiebre y neutropenia Historia clnica y examen fsico: Los signos y sntomas de inflamacin pueden estar ausentes o ser mnimos en pacientes neutropnicos, por ejemplo infeccin en piel sin celulitis, infeccin pulmonar sin infiltrados importantes en la radiografa de trax, entre otros. Por otra parte, pueden ocurrir dolor localizado y signos inflamatorios en ausencia de fiebre. La historia clnica cuidadosa y el examen fsico detallado son muy importantes. Se debe precisar el diagnstico, tipo de quimioterapia, fecha de su ltima aplicacin la cual permite calcular el tiempo de duracin de la neutropenia. Se deben examinar los sitios de infeccin ms comunes: tracto respiratorio superior (orofaringe, odos, nariz, senos paranasales) e inferior, piel, regin perianal, zonas de acceso vascular, sitios de procedimientos invasivos recientes, articulaciones, tracto gastrointestinal y urinario. Factores de riesgo de complicaciones: La evaluacin inicial debe incluir el riesgo de sufrir complicaciones infecciosas fatales o que amenacen la vida del paciente. Se considera de bajo riesgo el paciente que se encuentra clnicamente bien, sin comorbilidad (choque, hipotensin, alteracin del estado mental, hemorragia, deshidratacin, mucositis grave, dificultad respiratoria o neumona, absceso de tejido blando o perianal, distensin abdominal o sospecha de colitis neutropnica, vmito, diarrea, falla orgnica, neoplasia no controlada, leucemia recin diagnosticada o en recada), temperatura menor de 39C, no haber sido sometido a transplante de mdula sea, edad mayor de doce meses, duracin de la neutropenia menor de siete das, con evidencia de recuperacin, representada en ms de 100 neutrfilos/mm3. Ayudas diagnsticas: La evaluacin inicial consiste en: Hemoleucograma y recuento de plaquetas. Dos hemocultivos simultneos para bacterias y hongos, en dos sitios de puncin diferentes. Tambin tomarlos si existe catter central implantable.
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Protena C reactiva (PCR) cuantitativa. Se toma adems los das 3 y 5. Cultivo de cualquier sitio sospechoso de infeccin. Cualquier vescula o sitio de celulitis debe ser aspirado para gram y cultivo. Citoqumico de orina. Urocultivo en caso de citoqumico anormal, sntomas urinarios o sonda vesical. rea y creatinina para planear cuidado de soporte y posible toxicidad por drogas. Radiografa de trax. Puncin lumbar para estudio de lquido cefalorraqudeo (LCR) si hay sospecha de infeccin del sistema nervioso central. Se debe conocer el recuento de plaquetas previamente. Solicitar en LCR citologa, citoqumico, gram, directo, tinta china, cultivo para bacterias y hongos. Transaminasas hepticas. Ionograma. En caso de diarrea, examen coproscpico y coprocultivo.
Tratamiento: El tratamiento emprico debe comenzarse rpidamente, porque las infecciones en estos pacientes avanzan rpidamente e inicialmente es difcil descartarlas con certeza. Es necesario considerar los exmenes microbiolgicos, conocer los patgenos hospitalarios y los patrones de resistencia local, foco infeccioso probable, si hay alergia a medicamentos, disfuncin renal o heptica que afectan la eleccin del antibitico, presencia de catter implantable, combinaciones de drogas que potencien toxicidad renal o heptica. Adems, determinar el riesgo de complicaciones y si es necesario el uso de vancomicina. Su empleo puede llevar a la aparicin de cepas resistentes y la Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas la recomienda en caso de colonizacin con estafilococo 434 / Manual de urgencias en Pediatra
meticilino-resistente o neumococo resistente a penicilina, deterioro clnico manifestado por hipotensin o afectacin cardiopulmonar. La resistencia bacteriana es uno de los principales problemas cuando se tratan estos pacientes: aparicin de estafilococo meticilino-resistente, neumococo resistente a penicilina, enterococo resistente a vancomicina, E. coli y Pseudomonas aeruginosa resistentes a las fluoroquinolonas o grmenes resistentes a mltiples medicamentos (P. aeruginosa, Klebsiella pneumoniae productora de betalactamasa de espectro extendido o enterobacterias). Muchas combinaciones de antibiticos son eficaces y cada una ofrece ventajas y desventajas como se muestra en la tabla 2.
Tabla 2. Combinaciones de antibiticos. Ventajas y desventajas
Combinaciones de antibiticos Ventajas y desventajas
Aminoglucsido con betalactmico Buen cubrimiento para Gram negativos y menor para Gram positivos y anaerobios. Dos betalactmicos Buen cubrimiento para Gram negativos y menor para Gram positivos y anaerbios. Alto costo. Buen cubrimiento para Gram positivos, Gram negativos y no ptimo para anaerobios. Las cefalosporinas tienen poca actividad contra anaerbios y S. epidermidis. La ceftazidima es menos eficaz contra Gram positivos y anaerbios. Los carbapenmicos tienen actividad contra Gram negativos, Gram positivos y anaerobios.
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Vancomicina con aminoglucsido y betalactmico Monoterapia con cefalosporinas o carbapenmicos
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En caso de mucositis severa cubrir para anaerbios y si se aisla Streptococcus viridans adicionar vancomicina. Si hay absceso o fisura perianal adicionar tratamiento contra anaerbios. Los catteres se deben retirar cuando no hay respuesta al tratamiento. En presencia de infiltrados pulmonares difusos, considerar tratamiento emprico contra Pneumocystis, con trimetoprim sulfametoxazol (20 mg/kg de trimetoprim y 100 mg/kg de sulfametoxazol diariamente, por va intravenosa, en 4 dosis por 14 das) y contra Legionella con eritromicina (50 mg/kg/da, por va oral, en 4 dosis por 21 das) o si no es posible, claritromicina (15 mg/kg/da, por va intravenosa, cada 12 horas). Si a las 72 horas no hay mejora deber realizarse hemocultivos para hongos, lavado broncoalveolar y, si no es posible, adicionar anfotericina. Cuando se sospecha o se documenta infeccin por Herpes simplex, se suministra aciclovir (750 mg/m2/da, por va intravenosa, cada 8 horas). En infeccin por Varicela zoster se recomienda suministrar aciclovir (1500 mg/m2/da, por va intravenosa, cada 8 horas) hasta que cese la aparicin de lesiones. Los pacientes con bajo riesgo pueden recibir monoterapia con cefalosporina de tercera generacin con o sin aminoglucsido, bajo vigilancia estricta. Los factores estimulantes de colonias no se deben usar rutinariamente. En el Hospital Universitario San Vicente de Pal, el servicio de hematooncologa infantil tiene establecido por protocolo, para pacientes de bajo riesgo, el uso de ceftriaxona (100 mg/kg/da, por va intravenosa, en una o dos dosis). Los pacientes con alto riesgo reciben inicialmente ceftazidima (150 mg/kg/da, por va intravenosa, en tres dosis), oxacilina (200 mg/kg/da, por va intravenosa, en cuatro dosis) y amikacina (15 mg/kg/da, por va intravenosa, en una o dos dosis). Si en cualquier momento hay deterioro clnico, manifestado por hipotensin, afectacin cardiopulmonar, heptica o renal, sin hemocultivos 436 / Manual de urgencias en Pediatra
positivos que orienten la antibiticoterapia, se cambia el tratamiento por meropenem (90-120 mg/kg/da, por va intravenosa, en tres dosis), vancomicina (60 mg/kg/da, por va intravenosa, en cuatro dosis) y anfotericina (1 mg/kg/da, por va intravenosa, en dilucin de 0,1 mg/mL en dextrosa al 5%, en cuatro horas). Los pacientes se reevalan a los 3, 5 y 7 das con un examen fsico detallado, anlisis de cultivos, hemoleucograma, plaquetas y otros exmenes cuando clnicamente estn indicados. En riesgo bajo y alto se suspenden los antibiticos cuando el recuento absoluto de neutrfilos sea mayor de 500/mm3, no exista fiebre y la PCR sea menor de 4 mg/dL. De lo contrario se contina el tratamiento durante 7 das. Cuando el riesgo es alto, si al da 7 la PCR viene en disminucin, se suspenden los antibiticos y si persiste alta, se considera la posibilidad de continuar antibiticos orales como amoxicilina-clavulanato (50 mg/kg/da de amoxicilina en tres dosis) o ciprofloxacina (20-30 mg/kg/da en dos dosis). Si se documenta infeccin microbiolgica, se ajusta el antibitico de acuerdo con la sensibilidad. Las medidas generales como evitar el hacinamiento y contacto con personas infectadas, higiene personal y oral, lavado de manos y buen estado nutricional reducen el nmero de infecciones en estos pacientes. Se recomienda realizar profilaxis contra el Pneumocystis con trimetoprim sulfametoxazol (150 mg/m2 de trimetoprim y 750 mg/m2 de sulfametoxazol diariamente, por va oral, en dos dosis, tres das por semana).
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Sndrome de lisis tumoral

margariTa sierra snCHez
efinicin: Alteracin metablica grave que se caracteriza por la presencia de hiperuricemia, hiperfosfatemia, hiperpotasemia e hipocalcemia y que ocurre en pacientes con neoplasias, en especial hematolinfoides, que tienen una proliferacin celular rpida (ciclo celular corto) y que se destruyen masivamente de forma espontnea o en la primera semana del tratamiento con quimioterapia, radioterapia, o esteroides. Etiologa: Es ms frecuente en las leucemias con hiperleucocitosis, con grandes visceromegalias, especialmente en las de clulas T, en los linfomas No Hodgkin tipo Burkitt, en los linfomas linfoblsticos y ms raramente en tumores slidos en estado avanzado como neuroblastoma, rabdomiosarcoma embrionario, meduloblastoma metastsico y hepatoblastoma. Es raro en la leucemia mieloide aguda y crnica a pesar de los recuentos altos de leucocitos. Fisiopatologa: La destruccin masiva de las clulas neoplsicas, produce una salida de electrolitos intracelulares como el potasio, el fsforo, y de cidos nucleicos, purinas, que van a sobrepasar la capacidad de excrecin renal y los mecanismos de regulacin celular.
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Clnica: Taquipnea, taquicardia, distensin abdominal, inquietud, irritabilidad, trastornos de la conciencia, dolor lumbar, hipertensin, edemas, derrame pleural, ascitis, arritmias. Los niveles de cido rico mayores de 7 mgr/dl son anormales, por encima de 10 mg/dl pueden producir letargo, nuseas, vmito y cuando llega a 20 mg/dl se produce la falla renal aguda. Hiperpotasemia se considera cuando hay cifras mayores de 5.5 meq/L. Es la manifestacin ms grave del sndrome de lisis tumoral. Los sntomas son debilidad, parestesias, calambres, vmito, nusea, diarrea, anorexia. En el EKG se produce un ensanchamiento del QRS y elevacin de la onda T y se puede presentar una arritmia ventricular fatal. Cifras mayores de fsforo de 7.5 mgr/dl y de calcio menores de 9 mgr/dl son anormales. Los sntomas son calambres, tetania hipocalcmica, convulsiones, paro cardaco. La hiperfosfatemia conlleva a la precipitacin de sales de fosfato de calcio y secundariamente a hipocalcemia y falla renal. Diagnstico: Historia clnica y examen fsico completos para detectar qu pacientes estn en riesgo de hacer un sndrome de lisis tumoral. Evaluar tiempo de evolucin de la enfermedad. Presencia de masas abdominales, visceromegalias, mltiples adenopatas. Estado de hidratacin del paciente, prdidas de lquidos por diarrea, vmito, fiebre. Eliminacin urinaria, edemas, ascitis, derrames, hipotensin, hipertensin, arritmias. Alteraciones neuromusculares como debilidad, calambres, irritabilidad, cefalea, letargo. Hemoleucograma: Leucocitosis o hiperleucocitosis (mayor de 100.000). 440 / Manual de urgencias en Pediatra
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Ionograma completo con calcio (incluso calcio inico si el calcio srico es bajo), fsforo y magnesio. Se deben medir una o dos veces al da, y su frecuencia depende del riesgo del paciente. Deshidrogenasa lctica. Creatinina y nitrgeno ureico. cido rico. Albmina y protenas sericas. Citoqumico de orina: cristales de cido rico, PH urinario, densidad, proteinuria. PH y gases arteriales. Rayos X de trax: Derrames, ensanchamiento mediastinal, cardiomegalia. Ecografa abdominal: Infiltracin renal, obstruccin de la va urinaria por la neoplasia EKG: Se har si el potasio es mayor de 6 meq/l, buscar ensanchamiento del QRS, onda T picuda, arritmias. Prevencin y tratamiento: La prevencin se iniciar tan pronto se detecte que el paciente esta en riesgo de hacer la lisis y 12 a 24 horas antes de empezar la quimioterapia, hasta 4 o 5 das despus de haberla comenzado. La prevencin se basa en: Hiperhidratacin: Para expandir el espacio extracelular, mejorar la diuresis y excrecin de uratos. Dextrosa al 5%: 3 litros/ m/SC/da con cloruro de sodio 20 meq/ L, con bicarbonato 40 meq/L, sin potasio. Si hay glucosuria se puede mezclar dextrosa al 5% con suero salino al 0.45% ms el bicarbonato. La cantidad total de sodio inicialmente debe ser entre 70 y 80 meq/L y se debe totalizar tanto el que se da como cloruro de sodio como el del bicarbonato de sodio. La diuresis se debe mantener en 3 ml/kg/hora o ms de 100 ml/ m/SC/hora, y la densidad urinaria debe ser menor de 1010. Si la diuresis es menor de lo necesario y el paciente est hidratado o si a pesar de la diuresis adecuada el paciente est con hipervolemia, se podr
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usar manitol al 20% (0.5-1 gr/kg/dosis cada 6 horas), para pasar en 15 minutos y/o furosemida (1 mgr/kg/dosis cada 4 a 6 horas). En los pacientes con disminucin de la volemia, est contraindicado el uso de diurticos. La diuresis forzada debe durar por lo menos 48 horas antes de iniciar la quimioterapia y mientras persisten las alteraciones metablicas. Es necesario un control estricto del peso, balance de ingresos y egresos de lquidos. La disminucin de la diuresis y la presencia de hipertensin arterial predicen la falla renal aguda. Alcalinizacin: El objetivo es aumentar la solubilidad del cido rico en la orina al aumentar el porcentaje de cido rico ionizado. Utilizar bicarbonato de sodio 1 molar (dosis de 40 meq/L). El PH urinario se mantendr entre 7 y 7.5. Cuando los niveles de bicarbonato srico sean mayores de 30 meq/L y el PH urinario mayor de 7.5 , se debe disminuir el aporte de bicarbonato porque la alcalinizacin excesiva favorece la precipitacin de cristales de fosfato de calcio en el rin que puede agravar la falla renal y los sntomas de hipocalcemia. El bicarbonato se suspender cuando el cido rico sea menor de 7 mgr/dl y/o aumente el fsforo. Si el cido rico est elevado al igual que el fsforo debe tratar de mantenerse el PH entre 6 y 7. Cuando no se logra alcalinizar la orina a pesar de tener un bicarbonato plasmtico alto, se debe pensar en hiponatremia o hipocloremia que se corrige con la disminucin en el aporte de los lquidos (si es hiponatremia) y con el aumento del aporte de cloruro de sodio. La alcalosis metablica con orina cida sugiere que hay disminucin del volumen intravascular y deficiencia de cloro que causan un aumento en la reabsorcin del bicarbonato y reduccin en la filtracin renal. Otra medida para alcalinizar la orina en presencia de alcalosis metablica y/o disminucin de la funcional renal, es el uso de acetazolamida (5 mgr/kg/da va oral). 442 / Manual de urgencias en Pediatra
La presencia de una acidosis de difcil tratamiento a pesar de las medidas anteriores, debe hacer pensar en una acidosis lctica que impide la alcalinizacin (principalmente en pacientes con alteracin del metabolismo heptico) y que puede presentarse en algunos pacientes con leucemia linfoide aguda. En este caso se dar inicio a la quimioterapia an antes de la normalizacin de los exmenes de laboratorio para poder mejorar la acidosis. Reduccin del cido rico: El objetivo es disminuir la formacin de cido rico. La oxidasa de xantina cataliza la formacin de hipoxantina y xantina. Se logra con: Alopurinol: Es anlogo de la hipoxantina y produce una inhibicin competitiva de la oxidasa de xantina; tiene una vida media de 60 a 180 minutos, su metabolito activo el oxipurinol que es un potente inhibidor de la oxidasa de xantina, tiene una vida media de 18 a 30 horas y una eliminacin renal, por esta razn en pacientes con falla renal se puede prolongar la vida media al igual que con el uso de los diurticos tiazdicos. La inhibicin de la sntesis del cido rico puede aumentar los niveles de xantina en orina donde es menos soluble que el cido rico y puede precipitarse en los tbulos renales y ocasionar falla renal. La dosis de alopurinol es de 10 mg/kg/da o 300 mg/m/SC/da repartido en tres dosis por va oral. La disminucin de los niveles de uratos del plasma se puede evidenciar en 2 a 3 das. Reduccin del fsforo: Se debe iniciar con niveles de fsforo mayores de 6.5 mgr/dl. Se debe tener en cuenta que los lactantes tienen cifras de fsforo ms elevadas. Hiperhidratacin, hidrxido de aluminio 50 mg/kg cada 8 horas va oral sobre los alimentos (aumenta la excrecin de fsforo en las heces). Evitar o interrumpir la alcalinizacin urinaria. En los casos graves se har dilisis (mayor de 10 mg/dl o aumento rpido o producto de fsforo calcio >60 persistentemente).
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Reduccin del potasio: El mayor riesgo de hiperpotasemia ocurre en las 6 a 72 horas del comienzo del tratamiento antitumoral. No se debe administrar potasio desde el momento del diagnstico, slo si hay una diuresis abundante o unos niveles bajos de potasio, se podrn suministrar potasio y magnesio. Indicaciones de dilisis en el sndrome de lisis tumoral: Cuando a pesar de las medidas anteriores no hay correccin de las siguientes alteraciones o cuando hay un empeoramiento progresivo de los parmetros electrolticos y/o metablicos o cuando a pesar de una diuresis adecuada hay hipervolemia con edema pulmonar, falla cardaca e hipertensin incontrolable: - Fsforo srico mayor de 10 mg/dL o si aumenta rpidamente. - cido rico mayor de 10 mg/dL o si aumenta rpidamente. - Creatinina mayor de 10 veces el valor normal para la edad o que aumente ms de 0.5 - 1 mg/dL/da . - Uremia o aumento de ms de 20 mg/dL/da. - Potasio srico mayor de 6 meq/L o aumento de ms de 0.5 meq/da. Hipocalcemia sintomtica o calcio inico menor de 0.75 mmol/L. Es preferible la hemodilisis a la dilisis peritoneal porque corrige las alteraciones ms rpidamente, adems el cido rico no difunde bien en el peritoneo y la dilisis peritoneal es ineficaz para remover el fsforo y est contraindicada cuando hay tumores abdominales.
bibliografa
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Emergencias quirrgicas no traumticas

Abdomen agudo Escroto agudo Cuerpo extrao en tracto gastrointestinal
Seccin
XI
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Abdomen agudo
mara elena arango rave
efinicin: Conjunto de signos y sntomas cuya manifestacin fundamental es el dolor abdominal (95% de los casos). Clasificacin: La clasificacin que nos ofrece mayor claridad, es la que se basa en las manifestaciones clnicas del nio y lo divide en: obstructivo, inflamatorio, infeccioso y traumtico. Tambin puede clasificarse segn su origen en intraabdominal (verdadero) y en extraabdominal (reflejo), y segn su tratamiento en quirrgico y no quirrgico. Clnica: Dolor: Es el principal sntoma. Debe evaluarse dnde, cundo, cmo y por qu se desencadena; si es continuo o intermitente; si se present primero o estuvo precedido por otros signos y sntomas, y si se refiere a otro sitio intra o extraabdominal. En el recin nacido y el lactante el dolor se manifiesta como irritabilidad, llanto, sueo interrumpido, aumento de la presin arterial y aumento de la frecuencia cardaca. Fiebre: Se presenta principalmente en el abdomen agudo inflamatorio, comenzando como febrcula y generalmente posterior a la aparicin del dolor. Cuando se torna ondulante, persistentemente alta o asociada a trastornos metablicos y de conciencia, usualmente acompaa un cuadro sptico.
eMergencias quirrgicas no trauMticas
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Abdomen agudo
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Vmito: Puede ser reflejo secundario al dolor, o ser la manifestacin de una obstruccin intestinal, indicando segn sus caractersticas el sitio de la obstruccin. leo: Es la interrupcin funcional (desequilibrio hidroelectroltico) o mecnica (obstruccin) del trnsito intestinal, llevando a distensin abdominal y a paro de la evacuacin de la materia fecal o del meconio. Diarrea: Segn sus caractersticas se asocia con diferentes entidades. En el abdomen agudo inflamatorio puede encontrarse lquida, verde y ftida; la diarrea muco-sanguinolenta se presenta en la enteritis amibiana y en el 70% de los nios con invaginacin intestinal. Diagnstico: Se basa en una buena HC y un excelente EF, apoyados en las ayudas diagnsticas que cada caso requiera.
obstruccin intestinal
Defectos congnitos en el neonato Duodeno: Atresia duodenal: Falta de recanalizacin del duodeno en el perodo embrionario. Pncreas anular: Trastorno en la fusin de los primordios ventral y dorsal del pncreas. Malrotacin intestinal y bandas de Ladd: Alteracin en la rotacin y fijacin del intestino.
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Abdomen agudo
Intestino delgado: Atresia de yeyuno o de ileon: Estenosis de diferente grado de severidad. leo meconial: Tapn de meconio en el ileon terminal, secundario a fibrosis qustica en el 85% de los casos. Remanentes del conducto onfalomesentrico: Divertculo de Meckel. 448 / Manual de urgencias en Pediatra
Colon: Megacolon aganglionar (enfermedad de Hirschprung): Trastorno en la migracin cefalocaudal de las clulas mioentricas (Meisner y Auerbach). Malformaciones anorrectales: Principalmente el ano imperforado. Clnica: Vmito, distensin abdominal alta o generalizada segn el sitio de la obstruccin; ausencia de meconio en las primeras 24 horas de vida o expulsin de un material grisceo en vez de meconio. Al EF el nio se encuentra inactivo, hipotnico, irritable, con llanto dbil y dems signos secundarios a los trastornos hidroelectrolticos y metablicos que acompaan una disfuncin orgnica mltiple. Fiebre, taquicardia, hipotensin o hipertensin. SDR y disminucin del murmullo vesicular en las bases pulmonares secundaria a la distensin abdominal. Se puede observar distensin abdominal y lucha peristltica, dolor a la palpacin del abdomen y alteracin del peristaltismo. El examen del perin y el tacto rectal, determinan la posicin y perforacin del ano, as como la presencia de otras malformaciones asociadas. Diagnstico: La HC y el EF se apoyan en: - Radiografa simple de abdomen en posicin vertical: Se observan niveles hidroareos segn el sitio de la obstruccin; los nios con leo meconial presentan, hacia la fosa ilaca derecha, pequeas burbujas de aire como pompas de jabn. - Radiografa invertida o ecografa perineal en los nios con ano imperforado, sin fstula visible en el perin. - Colon por enema para diagnstico de microcolon, tapn meconial y enfermedad de Hirshprung. Tratamiento: Reanimacin adecuada con lquidos y electrolitos que proporcionen un buen aporte metablico de acuerdo con la edad y el peso.
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Abdomen agudo
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Suspensin de la va oral, sonda gstrica y antibiticos en caso de sospecha de perforacin intestinal. Manejo quirrgico para correccin del defecto. Enemas con N- acetil-cistena o diatriazoato de meglumine en los casos de leo meconial no perforado. En el lactante
hernia inguinal
Definicin: Es la protrusin de un rgano o tejido a travs de una abertura anormal. El 99% de las hernias inguinales en los nios son indirectas y de stas el 35.5% se presentan en el lactante, siendo sus principales complicaciones la incarceracin y la estrangulacin, causas importantes de abdomen agudo.
hernia inguinal incarcerada
Definicin: Cuando el contenido del saco herniario queda atrapado y no puede regresar espontneamente a la cavidad peritoneal, sin compromiso de la vascularizacin del segmento incarcerado. Clnica: Se presentan signos de obstruccin intestinal y tumefaccin inguinal dolorosa. Diagnstico: Es clnico, pero se puede complementar con la radiografa simple de abdomen en la cual se observan niveles hidroareos.
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Abdomen agudo
Tratamiento: Reduccin manual de la hernia bajo sedacin con midazolam 0.15-0.2 mg/Kg/dosis IV o diazepam 0.3 mg/Kg/dosis IV, siempre con equipo de reanimacin dispuesto y dejando al nio en observacin. La correccin quirrgica de la hernia se realiza 48 horas despus de la reduccin manual. 450 / Manual de urgencias en Pediatra
hernia inguinal estrangulada
Definicin: Cuando la hernia incarcerada no se reduce oportunamente, el dficit de aporte sanguneo causa isquemia y perforacin del rgano comprometido. Clnica: Presenta los mismos signos y sntomas que en la hernia incarcerada, pero adems, el nio puede presentar fiebre, mayor compromiso del estado general y cambios inflamatorios en el rea inguino-escrotal. Diagnstico: Es clnico. Tratamiento: Es quirrgico, sin intentar reduccin previa del contenido del saco herniario. Antes de la ciruga se suspende la va oral y se ordenan lquidos IV, sonda gstrica y antibiticos.
invaginacin intestinal
Definicin: Es la introduccin de un asa intestinal sobre s misma, usualmente el ileon en el colon, que puede progresar por el peristaltismo en sentido distal. Se presenta en nios entre los 4 y los 24 meses. Ms frecuente en el sexo masculino, en bien nutridos y en previamente sanos. En el 95% de los casos NO se puede identificar ninguna lesin causante de la invaginacin, pero si se encuentra una notable hipertrofia de las placas de Peyer. Clnica: Los nios se observan irritables, plidos, sudorosos, taquicrdicos, con dolor abdominal tipo clico y llanto intermitentes, pero se tranquilizan entre una y otra crisis de dolor. Adems, presentan distensin abdominal, vmito y deposicin muco sanguinolenta (70%). Al examen abdominal se encuentra masa alargada generalmente en flanco y en hipocondrio derechos, y en los casos mas graves se palpa la cabeza de la invaginacin en el tacto rectal.
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Abdomen agudo
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Diagnstico: Se puede confirmar mediante radiografa simple de abdomen (niveles hidroareos), ecografa abdominal (imagen en diana) o colon por enema (imagen en copa invertida). Tratamiento: Depende del tiempo de evolucin de la enfermedad y de la condicin clnica del paciente. Se maneja inicialmente con suspensin de la va oral, lquidos IV, sonda gstrica y antibiticos en caso de sospecha de perforacin intestinal. Cuando la invaginacin tiene un tiempo de evolucin menor de 12 horas y el nio se encuentra en buenas condiciones generales, se puede intentar reduccin con presin neumtica (enema con aire entre 80 y 120 mm. de Hg.) o hidrosttica (enema baritado o con solucin salina). Cuando el Dx es tardo o se sospecha perforacin intestinal, el manejo es quirrgico.
megacolon aganglionar
Definicin: Se produce por un trastorno en la migracin cefalocaudal de las clulas ganglionares parasimpticas del intestino. Compromete generalmente el recto y el sigmoides, donde la ausencia de peristaltismo impide la progresin de la materia fecal y, en un esfuerzo por superar la obstruccin funcional del intestino distal, se produce dilatacin y engrosamiento del colon proximal. Diagnstico: Los sntomas comienzan desde el nacimiento con incapacidad para expulsar meconio en las primeras 24 horas de vida, acompaando un cuadro clnico compatible con obstruccin intestinal o con enterocolitis necrosante. Al EF se puede encontrar distensin abdominal, fecalomas en hemiabdomen inferior, al tacto rectal ausencia de materia fecal en la ampolla y, al terminar la exploracin del recto, a menudo se presenta deposicin liquida explosiva y con gas. 452 / Manual de urgencias en Pediatra
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Abdomen agudo
El Dx se corrobora con el colon por enema (zona de transicin), con la manometra rectal (falta de relajacin del esfnter anal interno) y se confirma con la biopsia rectal que demuestra ausencia de clulas ganglionares parasimpticas. Tratamiento: Se maneja inicialmente con suspensin de la va oral, lquidos IV, sonda gstrica, sonda rectal, enemas evacuantes para limpiar el colon y antibiticos de amplio espectro en caso de enterocolitis, con el fin de llevar al nio en las mejores condiciones posibles al tratamiento quirrgico definitivo. En el nio mayor
bridas
Existe un antecedente de ciruga o de trauma abdominal. Se presenta en cualquier momento despus de la ciruga, pero principalmente en los primeros 6 meses despus de la misma.
neoplasias
Principalmente los linfomas. Se manifiestan como un cuadro de dolor abdominal agudo o como episodios de dolor abdominal recurrente. Antes de iniciar el tratamiento que corresponda, debe confirmarse el diagnstico mediante biopsia.
cuerpos extraos
Pueden presentarse en el tracto digestivo superior por ingestin de cabello u otros materiales que se almacenan en el estmago, o en el recto por ingestin de semillas de papayuela que se impactan y por introduccin de objetos extraos.
scaris
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Abdomen agudo
Nios parasitados masivamente por scaris que forman un nudo produciendo un cuadro suboclusivo intestinal. Clnica: La obstruccin se manifiesta por compromiso del estado general, palidez, sudoracin y taquicardia.
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Vmito feculento y maloliente, SDR por la elevacin de los hemidiafragmas, dolor y distensin abdominal, paro de materia fecal. Cuando la obstruccin progresa se produce isquemia, perforacin intestinal y peritonitis. En la obstruccin por scaris puede palparse una masa irregular que corresponde al paquete de scaris. Diagnstico: Se basa en la HC y en el EF, apoyndose en: - Radiografa simple de abdomen: - Se observan niveles hidroareos en escalera, ausencia de aire en recto y, en la obstruccin por scaris, imagen compatible con nudo de scaris. - Ecografa abdominal: Cuando se sospechan neoplasias u obstruccin por cuerpos extraos, tomografa axial computarizada. Tratamiento: Inicialmente es mdico con observacin, suspensin de la va oral, succin gstrica continua, restauracin del equilibrio hidroelectroltico y cido-base con lquidos IV de sostenimiento y reemplazo de las prdidas por el drenaje gstrico. Si en 6 a 12 horas el nio se deteriora o no mejora clnica y radiolgicamente, se debe pasar al manejo quirrgico. En la obstruccin por scaris debe administrarse piperazina 30 a 40 mg/Kg cada 2 horas por 3 dosis a travs de la sonda nasogstrica, cerrndola durante una hora despus de pasar el medicamento. Si el nio mejora o se estabiliza durante las siguientes 8 horas, se contina con piperazina 100 mg/Kg/da.
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Abdomen agudo
abdomen agudo inflamatorio
En el neonato
enterocolitis necrosante
Definicin: Es el trastorno gastrointestinal ms frecuente en los nios de bajo peso al nacer, con una mortalidad que oscila entre el 10% y el 70%. 454 / Manual de urgencias en Pediatra
Los factores de riesgo para desarrollar enterocolitis necrosante son la prematuridad, el bajo peso al nacer, hipoxia perinatal, cateterismo umbilical, enfermedad de membrana hialina, exanguinotransfusin y todo aquello que disminuya la perfusin intestinal, permitiendo la translocacin bacteriana. La alimentacin materna es un factor protector, puesto que fortalece la barrera intestinal de defensa (IgA, IgM). Clnica: Compromiso del estado general, palidez, taquicardia, distensin abdominal (90%), vmito bilioso, deposicin con sangre y diarrea. Cuando la enfermedad avanza se presenta inestabilidad hemodinmica, letargia y choque sptico. Diagnstico: En la radiografa simple de abdomen o en decbito lateral con rayo horizontal, se observan asas intestinales dilatadas y con edema, neumatosis de la pared intestinal, aire en el sistema porta, neumoperitoneo y nivel lquido por fuera de las asas. Tratamiento: Inicialmente es mdico e idealmente en una unidad especializada de recin nacidos con soporte ventilatorio, si se requiere, suspensin de la va oral, sonda orogstrica, correccin de trastornos hidroelectrolticos y cido-bsicos, nutricin parenteral total y antibiticos de amplio espectro. Los pacientes con evidencia de perforacin intestinal deben ser llevados a ciruga.
perforacin del tracto gastrointestinal
Usualmente secundaria a cuadro obstructivo intestinal tratado tardamente o, en casos muy raros, a perforacin gstrica o de la vescula biliar. Clnica: Corresponde a una peritonitis con facies txica, inestabilidad hemodinmica, respiracin superficial, vmito bilioso, distensin, dolor abdominal, y ausencia de peristaltismo.
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Abdomen agudo
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Diagnstico: Es clnico y se apoya en la radiografa simple de abdomen o en decbito lateral con rayo horizontal, en las cuales se puede observar neumoperitoneo y lquido por fuera de las asas intestinales. Tratamiento: Suspensin de la va oral, succin gstrica continua, restauracin del equilibrio hidroelectroltico y cido-base con lquidos IV, antibiticos de amplio espectro y soporte hemodinmico si lo requiere. Luego, en las mejores condiciones posibles se lleva a ciruga. En el lactante Las causas son semejantes a las del recin nacido. En el nio mayor
apendicitis aguda
Definicin: Inflamacin perforante del apndice cecal. Es la causa ms comn de abdomen agudo en nios. Si no se diagnstica y se trata oportunamente, puede progresar hasta la necrosis del apndice, perforacin, abscesos intraabdominales, plastrn apendicular, peritonitis generalizada y an la muerte (1%). Clnica: Dolor o molestia abdominal difusa, que inicialmente se localiza en la regin periumbilical o en el epigastrio y posteriormente en la fosa ilaca derecha o el hipogastrio, hacindose ms constante e intenso y exacerbndose con la tos y los esfuerzos. Nusea, vmito y anorexia. Febrcula al avanzar la enfermedad, no mayor de 38 C (a menos que est perforado). La diarrea se presenta con frecuencia en los nios ms pequeos, cuando el apndice es de localizacin plvica o cuando se ha formado un absceso en el fondo de saco de Douglas. 456 / Manual de urgencias en Pediatra
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Abdomen agudo
Al EF puede encontrarse desviacin de la lnea alba hacia la derecha. Dolor a la palpacin superficial y profunda o a la percusin suave sobre los dedos en la fosa ilaca derecha. Al palpar la fosa ilaca izquierda, el desplazamiento de la columna de aire produce dolor en la fosa ilaca derecha. Aunque se han descrito varios signos, es innecesario buscarlos todos, puesto que con ello se aumenta la ansiedad del nio y estos signos no sustituyen una buena palpacin abdominal. Diagnstico: Es fundamentalmente clnico, con base en una buena HC y en un excelente EF. Solo en caso de que se dificulte el diagnstico clnico, se puede recurrir a otras ayudas, con el fin de llegar a un diagnstico diferencial (hemoleucograma, leucocitosis leve y neutrofilia; protena C reactiva (aumentada); citoqumico de orina para descartar infeccin urinaria; radiografa simple de abdomen que puede mostrar signos indirectos de apendicitis; ecografa abdominal y tomografa axial computarizada). Tratamiento: Es quirrgico. Previo a la ciruga se suspende la va oral, se ordenan lquidos IV, se inician antibiticos profilcticos o teraputicos, segn la gravedad del cuadro, contra Gram. (-) y anaerobios; analgsicos segn criterio del mdico tratante.
colecistitis
Es poco frecuente en los nios. Se presenta como colecistitis acalculosa en pacientes severamente enfermos, politraumatizados, quemados, politransfundidos o con nutricin parenteral total por largo tiempo. La colecistitis secundaria a litiasis se presenta en nios con anemia hemoltica hereditaria (falciforme o esferocitosis), nefropata crnica, fiebre tifoidea, parasitosis intestinal, reseccin de ileon terminal y anormalidades de la va biliar.
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Abdomen agudo
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Clnica: Varan desde malestar general y anorexia, hasta un cuadro clnico semejante al del adulto con intolerancia a las grasas, dolor en hipocondrio derecho, nuseas, vmito bilioso, fiebre y en algunos casos ictericia. Diagnstico: Se corrobora con ecografa de hgado y vas biliares, pero puede utilizarse tambin la colecistografa con istopos radiactivos. Tratamiento: Se suspende la va oral, sonda nasogstrica, correccin de trastornos hidroelectrolticos, antiespasmdicos y analgsicos para el manejo del dolor. En la etapa aguda o cuando ceda la inflamacin, debe realizarse colecistectoma idealmente por va laparoscpica.
pancreatitis aguda
Definicin: Inflamacin del pncreas. Se clasifica en edematosa, hemorrgica y necrosante. Tiene diferentes factores desencadenantes: Obstruccin del conducto pancretico, parsitos, trauma, infecciones virales como papera y varicela, medicamentos (esteroides, cido valproico, estrgenos, tetraciclinas y hormonas adrenocorticotrpicas), trastornos metablicos como hiperparatiroidismo e hipercalcemia, asociada a enfermedades inflamatorias como lupus eritematoso sistmico y colitis ulcerativa. Adems, puede ser hereditaria y an de causa desconocida. Clnica: Dolor difuso, persistente, localizado en hemiabdomen superior. Nuseas y vmito profuso, fiebre y anorexia. Entre el 5 y el 10 % de los casos, avanzan hasta producir disfuncin orgnica mltiple. Diagnstico: Se basa en la sospecha clnica, complementado por amilasemia o amilasuria (despus de 48 horas del inicio de los sntomas). 458 / Manual de urgencias en Pediatra
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Abdomen agudo
El examen radiolgico ideal es la TAC contrastada de abdomen. En nios mayores puede usarse la resonancia nuclear magntica y la colangio-pancreatografa endoscpica retrgrada. Tratamiento: Es mdico, colocando en reposo el tracto gastrointestinal con suspensin de la va oral, sonda nasogstrica, correccin de trastornos hidroelectrolticos y cido-bsicos, nutricin enteral temprana por sonda nasoyeyunal o nutricin parenteral total, y analgsicos para el manejo del dolor (no utilizar morfina porque produce contraccin del esfnter de Oddi). El uso de antibiticos solo se recomienda cuando se ha comprobado infeccin sobre agregada (meropenem o ciprofloxacina penetran mejor al tejido pancretico). Solo en caso de complicaciones se requiere manejo quirrgico.
abdomen agudo infeccioso
Absceso heptico: Puede ser de origen amibiano o pigeno. En los pacientes con colitis amibiana los trofozoitos de las lceras del coln llegan al hgado por va portal. La mayora de los abscesos amibianos se autolimitan y slo cerca del 1% progresan hasta formar grandes zonas de necrosis heptica, por infestacin masiva y por factores predisponentes del husped. El absceso pigeno o bacteriano es secundario a pileflebitis, colangitis, cuadros spticos e inmunosupresin. Clnica: Compromiso del estado general, anorexia, fiebre, taquicardia, ocasionalmente ictericia, derrame pleural y disminucin del murmullo vesicular en la base derecha. Dolor en el cuadrante superior derecho del abdomen y hepatoesplenomegalia. Diagnstico: Es clnico y se confirma con ecografa, TAC y serologa.
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Abdomen agudo
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Tratamiento: El absceso heptico amibiano responde bien al manejo con imidazoles y slo debe drenarse por puncin bajo visin radiogrfica, cuando presenta inminencia de ruptura a la pleura, al abdomen o al pericardio, cuando se localiza en el lbulo heptico izquierdo. Si el absceso se rompe, su manejo es quirrgico. El absceso heptico pigeno debe puncionarse bajo visin ecogrfica con el fin de obtener una muestra para cultivo y antibiograma. Se inician antibiticos para Gram. (+), Gram. (-) y anaerobios y posteriormente se ajustan de acuerdo con el resultado del cultivo, continuando el tratamiento por un mnimo de tres semanas.
colitis
La amibiasis y la fiebre tifoidea son causas frecuentes. Se adquieren por la ingestin de alimentos y agua contaminados. Clnica: La colitis amibiana se presenta con dolor abdominal tipo clico, diarrea con moco y sangre, vmito ocasional y puede progresar hasta la perforacin intestinal. La fiebre tifoidea se manifiesta con fiebre alta, cefalea, diarrea, compromiso del sensorio, y hacia la tercera y cuarta semana puede causar hemorragia y perforacin intestinal Diagnstico: Es clnico y se confirma con serologa. La radiografa simple de abdomen, la ecografa y la TAC se utilizan para el diagnstico diferencial y cuando se sospecha perforacin intestinal.
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Abdomen agudo
Tratamiento: Para colitis amibiana: imidazoles (metronidazol). Para la fiebre tifoidea: cloranfenicol, ampicilina o trimetoprimsulfa. Cuando se presenta perforacin, el manejo es quirrgico.
abdomen agudo traumtico
Ver la seccin correspondiente a trauma. 460 / Manual de urgencias en Pediatra
Existen otras causas que deben considerarse como diagnstico diferencial de abdomen agudo: Perforacin del tracto urinario, hidrometrocolpos por atresia vaginal, enfermedades ginecolgicas en las adolescentes, scaris en la va biliar, enfermedad acido-pptica y peritonitis primaria, entre otras.
bibliografa
Aschraft KW, Holder TM, Pediatric Surgery, 2 ed. Philadelpha. WB Saunders, 1993. 289-570. Martn RF.,Rossy RL., The Surgical Clinic of North America, Philadelphia; WB Saunders; 1997, 77 (6); 1333-1394. Olarte F. Aristizabal H, Botero M, Restrepo J, eds. Ciruga, Abdomen agudo; Medelln, Editorial Universidad de Antioquia; 1998. Oldhand KT, Colombani PM, Foglia RP, Surgery of infants and childrens; scientific principles and practice. Philadelphia; Lippincott -Raven; 1997; 1069-1421.
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Abdomen agudo
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Escroto agudo
franCisCo Javier meJa sarasTi
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Escroto agudo
efinicin: Se utiliza el trmino escroto agudo, para hacer referencia a un grupo de enfermedades de aparicin sbita y sntomas severos generalmente de dolor, localizados en el escroto y cuya evolucin es de progresin en intensidad y gravedad que en ocasiones requiere de manejo quirrgico. Epidemiologa: El 90% de los episodios de escroto agudo se deben a tres entidades principales, que son: torsin testicular, torsin de hidtides testiculares y la orquiepididimitis. Otras entidades poco frecuentes son: picadura de insectos, hernia inguinal incarcerada, hidrocele, trauma testicular, tumor testicular, infiltracin leucmica, etc. Clnica: El sntoma predominante en los casos de escroto agudo es el dolor, localizado al escroto y usualmente a un solo lado del mismo. Hasta en un 15% de los casos el nio se confunde con algn trauma menor a ese nivel que puede hacer despistar al clnico. El dolor es de intensidad progresiva y en los tres diagnsticos que hemos mencionado, podramos generalizar que el de mayor intensidad ser el de la torsin testicular, luego la torsin de la hidtide de Morgagni y por ltimo el de la orquiepididimitis; sin embargo desde el punto vista prctico es de poca utilidad este dato para generar un diagnstico diferencial.
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torsin testicular: En la fisiopatologa de la torsin testicular
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Escroto agudo
primero se obstruye el retorno venoso con la aparicin de edema, lo cual empeora la situacin llevando a la obstruccin del flujo sanguneo arterial y ello a la isquemia y posterior necrosis, con lo cual desaparece el dolor. Tiene dos tipos de presentacin, extravaginal e intravaginal. Extravaginal: En el neonato: Se encuentra un recin nacido con una masa dura caracterstica de una torsin establecida, que terminar en un testculo ausente (testculo evanescente). Tambin puede ser un escroto vaco por una torsin in tero. Tambin puede diagnosticarse en el evento agudo como una masa dolorosa, con aumento del tamao y eritema del escroto. Intravaginal: Nio mayor, escolares y adolescentes: Intenso dolor de aparicin sbita , desesperante, en ocasiones irradiado a zona inguinal o muslo. Aparecen signos inflamatorios de calor, rubor, dolor y edema. Es caracterstica la ausencia del reflejo cremasteriano en el testculo comprometido y el dolor es tan intenso que es casi imposible lograr palpar la gnada. El hecho de suceder un evento isqumico puede hacer que se asocie con nuseas y vmito. torsin de hidtide de morgagni: Esta hidtide corresponde a restos Mllerianos que se encuentran adheridos al polo anterior del testculo y penden de un tallo delgado que les favorece la torsin y sufrimiento de necrosis. Clnicamente semeja mucho a la torsin testicular, aunque de menor intensidad; en ocasiones se observa un punto negro a travs de la piel del escroto con lo cual se puede sospechar este diagnstico. El edema e instauracin del cuadro clnico es ms lento pero una vez se establece es indiferenciable de una torsin testicular. orquiepididimitis: Evento infeccioso generalmente desarrollado en forma retrgrada desde las vas urinarias, por la presencia de reflujo uretra-deferencial.
Clnicamente hay aparicin de edema, calor, rubor y dolor que se mejora con la suspensin del testculo; en algunos casos el dolor es susceptible de localizarlo nicamente en el epiddimo, pero este hallazgo es difcil de aclarar en los nios porque no se dejan palpar fcilmente un testculo inflamado. Los grmenes que se demuestran en la mayora de estas infecciones, son los mismos de la infeccin urinaria y deben tratarse como tal (antibiticos y estudios de imgenes luego de la resolucin para descartar uropatas malformativas). Ayudas diagnsticas Ecografa Doppler: Es bastante til porque demostrar la perfusin del testculo, con lo cual se puede descartar una torsin testicular completa; sin embargo, torsiones parciales pueden generar datos confusos, pero si se nota alguna mala ubicacin, deber indicarse la ciruga. Puede adems demostrar el engrosamiento epididimario en casos de procesos infecciosos. Gamagrafa testicular: Tambin se utiliza para demostrar la perfusin testicular que estar disminuida en la torsin, con realce perifrico por el evento inflamatorio acompaante de este cuadro clnico. En los casos de orquiepididimitis, mostrar un fenmeno de hipervascularizacin generalizada en el escroto. La dificultad con este examen es la falta de disponibilidad del estudio en muchos hospitales. Citoqumico de orina y urocultivo: Cuando se sospecha orquiepididimitis es esencial tener estos exmenes para ayudar a enfocar la teraputica y demostrar infeccin urinaria para hacer los estudios pertinentes.
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Escroto agudo
Tratamiento: Luego de 4 horas de una torsin testicular, se detectan lesiones de las espermatogonias, luego de 6 horas ya hay lesin tubular, y luego de 10-12 horas la posibilidad de salvar el testculo es de menos del 20%. Por esto en casos de escroto agudo, puede utilizareMergencias quirrgicas no trauMticas
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Escroto agudo
se la frase acuada en abdomen agudo: Ante la duda no hay duda: opere. La exploracin quirrgica es la nica forma de definir rpida y eficazmente las dudas que puedan aparecer entre una torsin testicular y las otras causas de escroto agudo. El tiempo es de vital importancia para la viabilidad del testculo, por ello es preferible explorar y no hallar una torsin testicular, que no hacerlo, consumir tiempo en las ayudas diagnsticas y luego definir que se trataba de una torsin testicular y tener que realizar una orquidectoma. Cuando se va a proceder a una exploracin por escroto agudo, debe explicarse a la familia la posibilidad de proceder con una orquidectoma segn los hallazgos intraoperatorios y esto debe quedar consignado en el consentimiento informado. Los autores sugieren siempre hacer pexia del testculo contralateral, porque existe un riesgo de ms del 40% de sufrir torsin y de esa manera se protege el resto de la masa de espermatogonias.
bibliografa
Cilento et al. Criptorquidia y torsin testicular. En: Clnicas peditricas de Norteamrica 1993, 6:1227-1244. Graus SJ. Genitourinary Imaging in Children. En Pediatric Clinics Of North America 2001, 48(6): 1381-1424. Noseworthy J. Torsin testicular. En: Ashcraft, Ciruga Peditrica. 3 Ed. McGraw Hill Ed. Mxico, 2000. pp. 709-716.
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Cuerpo extrao en tracto gastrointestinal

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Cuerpo extrao en tracto gastrointestin.
uerpo extrao en esfago: Es la consecuencia ms comn y seria de la ingestin de un cuerpo extrao. Los nios de mayor riesgo estn entre 4 y 6 meses de edad, generalmente se trata de objetos redondeados o cuboidales; las monedas son responsables de aproximadamente el 50%-75% de los casos. En el nio, a diferencia del adulto, no hay generalmente lesiones estructurales o anomalas funcionales de base. Naturalmente en los nios con estrecheces esofgicas congnitas o adquiridas, hay mayor riesgo de impactacin recurrente por cuerpos extraos. Los cuerpos extraos en esfago tienden a localizarse en tres sitios principales: 1. Entrada al trax (60%-80% de los casos), 2. Unin gatroesfagica (10%-20%), 3. A nivel del arco artico (5%-20%). Diagnstico: Historia que refiere ingestin. Los sntomas asociados son: dolor para tragar, el nio se rehsa a tragar evitando el dolor, sensacin de cuerpo extrao, vmito, sialorrea. Otros sntomas y signos que pueden sugerir posible impactacin de cuerpo extrao en esfago son: tos, ahogo o disnea, broncoespasmo, dolor cervical o torcico. En ausencia de historia clara de ingestin el diagnstico puede dificultarse.
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Otros problemas que causan sintomatologa similar son: gastroenteritis aguda, faringitis, gingivoestomatitis. El examen fsico, asociado a la radiologa ayudar a orientar el diagnstico definitivo. Hasta un 30% a 40% de los nios que han ingerido monedas, son asintomticos. Se sugiere que todo nio con historia de ingestin de cuerpo extrao, as sea asintomtico tenga evaluacin radiolgica. Se pudieran exceptuar los nios asintomticos con historia de ingestin de cuerpo extrao de menos de 1 cm de dimetro y no cortante o puntiagudo. Si el cuerpo extrao es radiolcido, se debe hacer esofagograma con ingestin de bario. En los nios con anormalidades estructurales de base en el esfago y con historia de impactacin se realiza tambin el esofagograma con bario. La radiologa simple debe incluir orofaringe, trax y abdomen. Las monedas se orientan generalmente en el plano coronal en el esfago. En general todo cuerpo extrao impactado en esfago debe ser removido prontamente, especialmente urgentes son los objetos cortantes o puntudos y las bateras de disco. En el paciente asintomtico, con objeto redondeado, de material no corrosivo, localizado en la unin gastroesofgica puede ser prudente la observacin por menos de 1 da, siempre y cuando se asegure un buen seguimiento. En el nivel primario de salud no se deben hacer intentos para extraccin, estos pacientes se deben remitir a un centro de tercer nivel. El mtodo de extraccin mas utilizado es la esofagoscopia rgida bajo anestesia general; otros mtodos son la endoscopia flexible, la sonda de Foley y la utilizacin de bujas para empujar el cuerpo extrao distalmente al estmago
cuerpo extrao en estmago y tracto gastrointestinal inferior:
En general el manejo es expectante. En el caso de agujas puede haber mayor riesgo de perforacin y se puede considerar su extraccin. Los objetos largos (ms de 5 cms) debern tambin 468 / Manual de urgencias en Pediatra
ser removidos del estmago. Si un objeto largo o muy puntudo ha pasado el estmago al momento de la evaluacin y est localizado en un punto donde su pasaje por el resto del tracto gastrointestinal es cuestionable (curvas del duodeno, vlvula ileocecal, ciego), puede ser til el seguimiento radiolgico cada 3-5 das. No es prctico aconsejar a los padres la vigilancia de la defecacin; hay casos en que cuerpos extraos pueden estar en estmago o en otras localizaciones del tracto gastrointestinal por semanas. Se debe vigilar la presencia de signos o sntomas de obstruccin intestinal o perforacin con peritonitis asociada. Ingestin de bateras de disco: Por su composicin pueden ocasionar dao corrosivo a las paredes de las vsceras huecas; se deben remover todas las que en el momento de la evaluacin estn en el esfago, si se encuentran en estmago, la gran mayora de las veces pasarn sin problemas por el resto del tracto gastrointestinal y no requerirn extraccin quirrgica a no ser que se presenten signos o sntomas.
cuerpo extrao en el recto:
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La implantacin de cuerpos extraos en recto es muy rara en nios, segn su tamao puede extraerse con proctoscopio flexible o bajo anestesia general, dilatacin anal y remocin transanal.
bibliografa
Johnson DG, Condon VR. Foreign bodies in the pediatric patient. Curr Prob Surg 1998, 35: 271-378.
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Urgencias oftalmolgicas
Celulitis preseptal Celulitis orbitaria Trauma contuso del globo ocular Trauma qumico ocular Cuerpo extrao corneal Diagnstico y manejo del ojo rojo Tipos de conjuntivitis Molusco contagioso Blefaritis Uvetis Glaucoma
Seccin
XII
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aliCia CorTs monToYa
celulitis preseptal
Definicin: Infeccin de los tejidos periorbitarios que no penetra el septo orbitario. Etiologa: Generalmente es secundaria a una infeccin de los prpados (orzuelo, picadura, imptigo), trauma o infecciones del tracto respiratorio superior (sinusitis). En los dos primeros casos el germen causal es Estafilococo aureus y en el ltimo Haemphilus influenzae. Clnica: Se presenta principalmente en nios mayores de 5 aos. Usualmente su presentacin es unilateral y periorbitaria. Sntomas: sensacin de pesantez en el prpado, fiebre, astenia, malestar, irritabilidad, principalmente cuando se asocia a infeccin del tracto respiratorio superior. Signos: Eritema, edema, calor y rubor en el prpado; a veces puede verse la causa de la infeccin (imptigo, chalazin, trauma); imposibilidad de apertura palpebral, puntos fluctuantes en piel, quemosis conjuntival leve, pero sin compromiso de los movimientos musculares ni la agudeza visual. Laboratorio y rayos X: Tincin de Gram. o cultivo si hay secreciones. urgencias oftalMolgicas / 473
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TAC de rbitas si hay historia de trauma. TAC de senos paranasales, sino hay un origen claro de la infeccin.
Hemoleucograma completo y velocidad de sedimentacin. Tratamiento: Pacientes menores de 5 aos y crticamente enfermos (fiebre alta, difcil evaluacin por la apertura palpebral, astenia, adinamia y anorexia) deben hospitalizarse. Evaluacin por otorrinolaringologa. Evaluacin por oftalmologa para determinar funcin visual, muscular y nervio ptico. Compresas de agua tibia 3-4 veces al da. Antibiticos sistmicos, dependiendo de la edad y la severidad de la celulitis: En pacientes mayores de 5 aos, con celulitis incipiente (edema del prpado superior, sin fiebre), se puede manejar el paciente ambulatoriamente con una cefalosporina de primera o segunda generacin dependiendo del origen de la celulitis como vimos anteriormente, cefaclor 40 mg/k/da o cefalotina 50 mg/k/da por 10 a 14 das. En pacientes menores de 5 aos y con una celulitis ms severa, se debe iniciar terapia intravenosa, con penicilina antiestafilocccica como la oxacilina a una dosis de 200 mg/k/da. Las cefalosporinas de primera o segunda generacin, tambin se pueden usar. El cloranfenicol sigue siendo eficaz cuando se sospecha Haemphilus a una dosis de 75 mg/k/da por 7 das. Otra opcin es ceftriaxona. Terapia tpica adyuvante: Ciprofloxacina 1 gota cada 3-4 horas y/o spersanicol (si se sospecha Haemphilus) 1 gota 4 veces al da por 7 das. Cuando el paciente mejora durante la hospitalizacin, puede darse de alta con terapia oral hasta completar 10 a 14 das.
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celulitis orbitaria
Definicin: El septo y el periostio orbitario son una barrera para el paso de infecciones al tejido orbitario. Cuando ste es lesionado por un trauma o se invade por una infeccin, se produce la celulitis orbitaria. 474 / Manual de urgencias en Pediatra
Etiologa: Infeccin generalmente polimicrobiana (Gram. positivos, Gram. negativos y anaerobios). La causa se origina por extensin directa de una sinusitis (generalmente etmoidal), una infeccin focal orbitaria como dacriocistitis, postraumtica, posquirrgica, diseminacin endgena. En pacientes inmunosuprimidos, no olvidar la posibilidad diagnstica de una mucormicosis. Clnica: Ojo rojo, dolor orbitario, disminucin de la visin, fiebre, astenia, adinamia, cefalea, diplopa (si hay compromiso muscular); el paciente est crticamente enfermo. Signos: Edema bipalpebral con eritema, calor, rubor, secrecin (variable), quemosis conjuntival, restriccin de alguno o todos los movimientos oculares, proptosis leve a moderada, congestin venosa epiescleral o conjuntival, y por ltimo puede encontrarse un defecto pupilar aferente. Laboratorio y rayos X: La TAC de rbitas con cortes del nervio ptico y senos paranasales es mandataria para confirmar el diagnstico y el origen de la infeccin. Hemoleucograma completo con sedimentacin, cultivo de secreciones. Puncin lumbar si se sospecha meningitis. Tratamiento: Todos los pacientes deben ser hospitalizados. Control de signos vitales cada 6 horas. Diariamente se deben evaluar la agudeza visual, los movimientos oculares y el nervio ptico, para el control de la severidad del cuadro. Remitir el paciente al oftalmlogo y al otorrinolaringlogo. Terapia tpica ocular (ver celulitis preseptal). Antibiticos IV: Ceftriaxona 100 mg/K/da dividido en 2 dosis o cualquier cefalosporina de 3 generacin; adicionar para anaerobios clindamicina, cloranfenicol o vancomicina 40 mg/k/da dividido 3 dosis. Hacer control de funcin renal, para disminuir las dosis de los antibiticos en caso de ser necesario.
urgencias oftalMolgicas
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Ciruga: Ante un empeoramiento de la proptosis, absceso orbitario, disminucin de agudeza visual o falta de respuesta a los antibiticos. Complicaciones: Abscesos subperisticos, queratopata por exposicin, aumento de la presin intraocular, oclusin de la arteria central de la retina, extensin al SNC.
trauma perforante del globo ocular

Definicin y etiologa: Las heridas que causan un trauma perforante pueden ser ocasionadas por proyectil de arma de fuego, arma cortopunzante o cortocontundente. La perforacin del globo ocular no slo se presenta despus de una herida, sino tambin como consecuencia de un proceso infeccioso manejado inadecuadamente.
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Clnica: Cualquier lesin en la peri rbita ocasionada por los instrumentos lesivos anteriormente mencionados, debe hacer sospechar compromiso del globo ocular, ya que el trayecto de las lesiones en muchas oportunidades es impredecible; principalmente si se acompaa de prdida de la agudeza visual, quemosis y hemorragia subconjuntival, hipotona y heridas palpebrales de espesor total. Examen fsico: A la inspeccin se evidencia el tipo de lesin y en ocasiones el arma que la ocasion, evaluar agudeza visual, el tono digital a travs de los prpados est disminuido con respecto al otro ojo; examinar despacio cada una de las estructuras en busca de signos de perforacin, como se explica a continuacin: Conjuntiva: Quemosis y hemorragia. Esclera: Prdida de continuidad con salida de vea o vtreo; se ve como un tejido de color caf citrino. Crnea: Edematizada, blanca y opaca con salida de iris, si la herida no est auto sellada. Cristalino: hay prdida del reflejo rojo y por visualizacin directa se ve blanco con masas en cmara anterior. 476 / Manual de urgencias en Pediatra
Por ltimo, en las heridas de esclera muy posteriores se puede ver tambin, prdida del reflejo rojo por hemorragia vtrea. Tratamiento: El tratamiento y pronstico depende de las estructuras comprometidas y siempre debe ser manejado por el oftalmlogo ya que requieren reparacin urgente; las heridas de estructuras aisladas y en cmara anterior tienen un mejor pronstico (crnea, cristalino, iris, conjuntiva); igualmente la edad influye en el pronstico, ya que los nios menores de 3 a 4 aos, a pesar de hacer la reconstruccin de la lesin, el xito va a depender tambin del manejo de la ambliopa. Siempre remitir al paciente inmediatamente con: - Antibiticos IV: Cefalosporinas de primera generacin. - Nada va oral, con lquidos de sostenimiento, ya que posiblemente el paciente ser operado de urgencia. - Antibitico tpico (tobramicina, ofloxacina, ciprofloxacina) 1 gota antes de ocluir el ojo. NO aplicar ungentos, ya que esto interfiere con la evaluacin oftalmolgica y el procedimiento quirrgico. - Vacuna antitetnica si no la tiene. La oclusin debe ser con protector ocular, que puede fabricarse como un cono con un pedazo de radiografa. Las laceraciones de conjuntiva, solamente se pueden manejar conservadoramente con antibiticos tpicos, pero esto lo decide el oftalmlogo. Secuelas: Evisceracin del contenido del globo ocular Desprendimiento de retina Oftalma simptica: dao del otro ojo, por antgenos oculares, al no hacer cierre precoz de la herida Endoftalmitis Glaucoma Ambliopa
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trauma contuso del globo ocular

Puede ser anterior y/o posterior. El trauma anterior puede incluir: Ruptura de las capas de la crnea (comn cuando hay un parto vaginal difcil y se asocia a otras hemorragias del recin nacido). Hifema parcial o total, luxacin parcial o completa del cristalino, desprendimiento del iris y glaucoma. El trauma posterior incluye: Hemorragia vtrea, edema de retina y/o mcula, desprendimiento coroideo y de retina, neuropata ptica postraumtica, hemorragia retrobulbar. Definicin y clnica: Ruptura de la descemet: el desprendimiento de una de las capas de la crnea se sospecha en un recin nacido, por la historia de un parto difcil (frceps); la crnea se ve blanca en el sitio del desprendimiento y puede asociarse a hemorragia subconjuntival o hemorragias en forma de llama sobre las capas de la retina. Hifema: Es la presencia de sangre en cmara anterior, puede ser parcial o total. Requiere de un examen oftalmolgico completo por la alta incidencia de lesiones asociadas. Los pacientes generalmente tienen disminucin de la agudeza visual, dolor intenso si existe un glaucoma asociado, enoftalmos en caso de herida en polo posterior o fractura de una de las paredes de la rbita, proptosis cuando se acompaa de hematoma retrobulbar, defecto pupilar aferente si existe una neuropata ptica traumtica y hemorragia vtrea con desprendimiento de retina en traumas severos. Luxacin del cristalino: El trauma contuso provoca una ruptura parcial o total de la znula que soporta el cristalino. En casos totales puede no verse el cristalino detrs del iris en el rea pupilar y se sospecha cuando en la evaluacin del fondo de ojo no se puede enfocar la retina con un poder entre 2 a +2, a causa de la afaquia unilateral producida por la luxacin. Si la luxacin es anterior, el paciente se queja de dolor por el bloqueo pupilar producido por el cristalino y este 478 / Manual de urgencias en Pediatra
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puede verse fcilmente. Otro signo importante que requiere de mayor concentracin es la iridofacodonesis (movimiento del cristalino y el iris con el parpadeo). Desprendimiento del iris: Puede evidenciarse por la prdida de la regularidad de la pupila y con observacin cuidadosa existe un espacio oscuro en la raz del iris en el sitio de la desinsercin. Glaucoma: El aumento de la presin intraocular, despus de un trauma contuso, generalmente es de ngulo abierto y se asocia a hifema, desprendimiento del iris, luxacin del cristalino y lesiones del ngulo llamadas recesiones angulares. El glaucoma inicialmente puede estar enmascarado en el hifema, desprendimientos de retina y coroides por la inflamacin y/o ciclo astenia, es decir, la disminucin de la produccin del humor acuoso en los estados iniciales del trauma. La presentacin del glaucoma postraumtico puede ser tan tarda como de varios aos, por esto se debe tener siempre presente en la historia de cualquier dolor ocular. Desprendimiento de retina: Los pacientes se presentan con disminucin de la agudeza visual, hipotona y prdida del reflejo rojo retinal. Edema macular: Se caracteriza por una disminucin de la agudeza visual, con un examen oftalmolgico completo normal. Es necesaria una angiografa fluorescenica para hacer el diagnstico. Neuropata ptica traumtica: Se caracteriza por prdida o disminucin de la agudeza visual acompaada por un defecto pupilar aferente. Hemorragia retrobulbar: El paciente tiene dolor intenso, disminucin de la visin, equimosis de los prpados, quemosis conjuntival, alteracin de los movimientos oculares, aumento de la presin intraocular y la principal caracterstica es la proptosis con resistencia a la retropulsin y hemorragia subconjuntival difusa. Rayos X: TAC de rbitas simple y contrastado con cortes del nervio ptico, cuando hay sospecha de fractura, proptosis y neuropata ptica, para descartar cualquier ruptura del nervio en el canal ptico.
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Ecografa ocular para determinar con exactitud las estructuras intraoculares que no pueden ser evaluadas por la opacidad de los medios producida por el trauma. Angiografa fluorescenica realizada generalmente por el oftalmlogo, para descartar el origen de la disminucin de la agudeza visual, cuando el examen fue aparentemente normal. Tratamiento: Todos los pacientes con trauma ocular contuso deben ser remitidos al oftalmlogo de urgencia. Tener en cuenta las siguientes recomendaciones: Reposo, principalmente en hifema por el riesgo de aumentar el sangrado. En caso de glaucoma, no aplicar miticos (pilocarpina), porque podran aumentar la respuesta inflamatoria y el riesgo de desprendimiento de retina en pacientes jvenes. El midriacyl, 1 gota cada 6 horas, est indicado en el trauma contuso para mejorar el espasmo ciliar. Sin embargo, est contraindicado cuando hay sospecha de subluxacin del cristalino, por el riesgo de luxacin a cmara anterior. Los esteroides sistmicos, son de uso controvertido. Se recomiendan para disminuir la respuesta inflamatoria y pueden ser de utilidad ante la presencia de una neuropata ptica. Se usa prednisona o su equivalente a una dosis de 1 a 2 mg/K/da. Si se diagnostica una hemorragia retrobulbar y el paciente no puede ser remitido inmediatamente, una medida salvadora y sencilla para la funcin visual es una cantotoma lateral que se realiza con anestesia local en el canto externo, posteriormente se pinza todo el espesor del canto con una pinza hemosttica recta, la cual se deja por un espacio de 2 minutos para evitar el sangrado, se retira la pinza y con una tijera recta se corta todo el espesor del canto hasta donde se sienta el reborde orbitario; inmediatamente se ve como mejora la retropulsin del globo ocular y la proptosis. 480 / Manual de urgencias en Pediatra
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trauma qumico ocular

Etiologa: La quemadura qumica es una de las lesiones ms devastadoras que puede sufrir el ojo. Las sustancias pueden ser cidos o lcalis; de stas, los cidos son de pronstico ms favorable. La quemadura por amonaco es una de las ms peligrosas y puede producir licuefaccin del globo ocular al cabo de 8 a 10 das. Clasificacin: De primer grado: Congestin conjuntival sin quemosis, tincin punteada corneal superficial sin prdida de epitelio, edema corneal leve, fotofobia, lagrimeo y blefaroespasmo, no hay necrosis. De segundo grado: Todo lo anterior y, quemosis conjuntival moderada a severa, edema corneal que permite visualizar dbilmente las estructuras de cmara anterior, prdida del epitelio corneal y necrosis isqumica leve. De tercer grado: Hay necrosis y destruccin de los tejidos, observndose la conjuntiva de color blanquecina isqumica, crnea blanca y anestesia por la necrosis. Las estructuras de la cmara anterior no logran verse. Fisiopatologa: Los lcalis son sustancias que tienen un Ph bsico; el dao que producen depende de la concentracin y el tiempo de exposicin. Estos son capaces de saponificar las grasas y producen una necrosis de licuefaccin que perpeta el dao a los tejidos, a medida que el pH aumenta se produce una emulsificacin de las membranas celulares, destruyendo las barreras para la penetracin del lcali. Los ms comunes son: hidrxido de calcio (cal), hidrxido de sodio (leja) y el hidrxido de amonio. Los cidos son menos peligrosos; stos son sustancias que se disocian en agua para formar iones de hidrgeno, y producen una necrosis de coagulacin que no perpeta el dao, despus de un manejo adecuado.
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Clnica: La HC debe dejarse para despus del tratamiento. Con slo el motivo de consulta de lesin ocular por una sustancia corrosiva, se debe instaurar el manejo urgente y posteriormente hacer un examen exhaustivo: agudeza visual y describir la situacin de todas las estructuras para clasificar la quemadura. Si es posible, evaluar el fondo de ojo. Tratamiento: El tratamiento debe realizarse en dos etapas: Una primera, donde se lleva a cabo el manejo de emergencia. Una segunda etapa en el centro de remisin por el especialista despus de haber hecho la clasificacin adecuada de la quemadura. En este captulo se har nfasis en la primera etapa. Tratamiento de emergencia: Lavado exhaustivo con solucin salina o Hartman por lo menos 1 hora. Una recomendacin til es acostar al paciente, colocar un blefarostato (o cualquier separador de los prpados) despus de haber instilado 1 gota de anestsico tpico. El goteo de la solucin sobre el ojo, se adapta en un atril con un sistema de venoclisis. El lavado se debe realizar con 1.500 a 2.000 cc de solucin. Despus del lavado se puede medir el pH; si ste todava no est neutro, se realiza un nuevo lavado. No se deben usar soluciones neutralizantes para lcalis o cidos. Es importante despus del lavado, con un aplicador o el extremo de un termmetro, limpiar los fondos de saco conjuntivales y el tarso de los prpados, para evitar mayor penetracin de la sustancia txica, principalmente cuando se trata de lcalis. Despus de este manejo inicial se debe remitir inmediatamente el paciente, para un manejo y seguimiento ms especializado, segn la clasificacin de la quemadura. Realizar esta primera etapa adecuadamente representa una medida salvadora para el ojo. Otras recomendaciones importantes: Despus del tratamiento de emergencia, es importante dilatar la pupila con midriacyl 1 gota cada 6 horas, para evitar el espasmo ciliar (miosis) por la inflamacin. 482 / Manual de urgencias en Pediatra
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Los antibiticos tpicos son de vital importancia para evitar la infeccin, ya que el epitelio, barrera importante para la penetracin de las bacterias, posiblemente est ausente. Los esteroides son de utilidad en la primera semana despus de la quemadura, pero deben dejarse para ser prescritos por el oftalmlogo. La oclusin del ojo, despus de todas estas medidas mejora la sintomatologa del paciente mientras es remitido de urgencia. Los sustitutos de las lgrimas ms utilizados son: Tears Naturale, Viscotears y el Hypotears; 1 gota cada 2 horas. Principalmente despus de que se ha iniciado la terapia anti-inflamatoria. Las tetraciclinas a una dosis de 250 mg 4 veces al da por 4 das, parece que promueven la reepitelializacin despus de quemaduras por lcali, a travs de un efecto directo e indirecto sobre los polimorfonucleares, disminuyendo sus infiltrados y la lisis de colgeno corneal. Otros tratamientos: Como el citrato, vitamina A, los lentes de contacto y la ciruga requieren un manejo ms especializado. Complicaciones: Simblefarn: adherencias de la conjuntiva de los prpados hacia la conjuntiva bulbar, produciendo cicatrizacin severa de los tejidos y anquilosis de los prpados. Necrosis severa de todos los tejidos oculares. Leucomas severos corneales que requieren transplante con pronstico reservado. Uvetis Catarata Desprendimiento de retina
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cuerpo extrao corneal

Clnica: Inicio sbito de sensacin de cuerpo extrao acompaado de dolor, fotofobia, lagrimeo profuso y visin borrosa. Hay un antecedente de trauma con partculas de polvo, vegetales o esquirlas de metal. En caso de que no se tenga claro el origen, es til
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preguntar cual es la ocupacin y si se encontraba en el sitio de trabajo cuando present los sntomas. Los hallazgos dependen del tiempo de evolucin despus del trauma: En el perodo agudo (primeras 24 horas) puede no existir congestin conjuntival y la crnea est transparente con la presencia del cuerpo extrao. Despus de 24 a 48 horas el paciente tiene congestin conjuntival y en ocasiones edema o quemosis, la crnea presenta leve edema que se refleja en una crnea opaca si se compara con la del ojo contralateral y en el rea de localizacin del cuerpo extrao se evidencia un anillo de opacidad con infiltrado corneal alrededor, de color blanquecino a veces acompaado de secrecin. Siempre se debe evertir el prpado, en busca de cuerpos extraos que se encuentren en el tarso para evitar una lcera corneal intratable. Es muy importante sospechar cuerpo extrao intraocular, a pesar de que no se identifique perforacin corneal, principalmente en los cuerpos extraos pequeos metlicos (esquirlas) que lesionaron el ojo con gran velocidad y pudieron autosellar el sitio de entrada; por esto se debe dilatar el paciente y examinar exhaustivamente el polo posterior y la retina. Diagnstico: La tincin con fluorescena puede ser til despus de la extraccin del cuerpo extrao, para determinar el tamao de la lcera que queda en la crnea. Tratamiento: Cuando se haga el diagnstico, hacer un lavado profuso con solucin salina al 0.9% bajo anestesia tpica; en ocasiones esto es suficiente. Con un aplicador se pueden retirar los cuerpos extraos superficiales corneales y de los prpados; si despus de este procedimiento queda algn resto o tatuaje visible, NO intentar extraer con el bisel de una aguja, por las complicaciones innecesarias que esto podra acarrear (perforacin ocular y leucomas por dao de las capas profundas 484 / Manual de urgencias en Pediatra
de la crnea); es mejor remitir el paciente para terminar el examen completo oftalmolgico. Al finalizar el lavado o la extraccin del cuerpo extrao, determinar el tamao de la lcera corneal y ocluir el ojo con ungento de antibitico sin esteroide (tobramicina, garamicina, cloranfenicol). Seguimiento: Se debe evaluar a las 24 horas, tiendo con fluorescena para determinar nuevamente el tamao de la lcera; ste procedimiento es mejor que lo realice un especialista. Si todava presenta tincin corneal, se ocluye nuevamente por 24 horas con el ungento antibitico. Si no presenta tincin, se puede desocluir el ojo, y cubrir con antibitico tpico, un antibitico bacteriosttico puede ser suficiente (sulfa, trimetoprim) 1 gota cada 6 horas por 3 a 5 das. Complicaciones: Queratitis mictica: antecedente de trauma vegetal. Queratitis bacteriana. Abscesos corneales. Perforacin ocular primaria o iatrognica. Cuerpo extrao intraocular.
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diagnstico y manejo del ojo rojo

Un ojo rojo en el motivo de consulta de un paciente peditrico, implica reconocer bsicamente los siguientes diagnsticos: cuerpo extrao (ver pargrafos anteriores), los diferentes tipos de conjuntivitis, blefaritis, keratitis, endoftalmitis, hemorragia, uvetis y glaucoma. A continuacin revisaremos cada uno por separado, para aprender a diferenciarlos y tratarlos adecuadamente.
conjuntivitis
Definicin: Inflamacin de la conjuntiva. Etiologa: Aguda es causada el 50% por bacterias (Haemphilus y neumococo), el 20% por adenovirus y el 30% reporta cultivos negativos. urgencias oftalMolgicas / 485
Clnica: Puede ser aguda o crnica y los sntomas generales son: Ojo rojo, fotofobia, dolor tipo quemazn, prurito, sensacin de cuerpo extrao con el parpadeo y sensacin de cansancio ocular, la visin es borrosa pero no disminuida, excepto si se complica con queratitis.
conjuntivitis aguda
Etiologa: Se caracteriza por aparicin de los sntomas dentro de las primeras 12 horas como en la conjuntivitis por gonococo, hasta las primeras tres semanas como la conjuntivitis viral (adenovirus, herpes simple), vernal y la conjuntivitis bacteriana. - Por gonococo Clnica: El gonococo produce una inflamacin grave de la conjuntiva con quemosis severa y edema de los prpados; adenopata preauricular; la secrecin es abundante, espesa y purulenta. Aparece generalmente a los 2-4 das de nacimiento, incluso a pesar de la profilaxis con antibiticos. En muchas ocasiones se complica con lceras corneales que llevan a la perforacin; la diseminacin hematgena puede producir iridociclitis. Laboratorio: Cultivos para bacterias (agar sangre, agar chocolate y Thayer Martn) e inmediatamente una tincin de Gram., en busca de los diplococos Gram. negativos intracelulares. Tratamiento: Se debe hospitalizar al paciente. Administrar Ceftriaxona 30-50 mg/Kg/da IV IM cada 12 a 24 horas. Ciprofloxacina tpica: 1 gota cada 2 horas, el tiempo depende de la evolucin. Remitir el paciente inmediatamente al oftalmlogo. - Conjuntivitis viral Clnica: Generalmente es causada por adenovirus. 486 / Manual de urgencias en Pediatra
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Existe el antecedente de una infeccin del tracto respiratorio superior o un contacto con una persona que ha tenido el mismo cuadro. Signos clsicos: folculos conjuntivales tarsales, secrecin mucoide, ndulo preauricular palpable, infiltrados corneales blancos (no lcera), hemorragia subconjuntival y edema de prpados. Tpicamente, empeora en los primeros 4 a 7 das despus del inicio y puede no resolverse por 2 a 3 semanas; es altamente contagiosa por 10 a 12 das. Tratamiento: Tears naturale, Viscotears o Hypotears: 1 gota cada 4-6 horas. Compresas de agua fra: alivian mucho los sntomas, cuatro veces al da. Antibitico con esteroide: 1 gota cada 3 horas en la primera semana y despus 1 gota cada 6 horas. El esteroide mejora un poco la inflamacin, pero se debe estar seguro de que no se trata de una conjuntivitis bacteriana; el antibitico previene una sobre infeccin. Los vasoconstrictores, deben utilizarse con mucho cuidado, porque pueden enmascarar una complicacin subyacente. - Por herpes simple Clnica: Es muy frecuente que el paciente tenga historia de otro episodio de herpes ocular. En el perodo neonatal, los hallazgos se dan a los 5 a 7 das despus del nacimiento; el 70% es causado por el Herpes tipo II y un 30% por el tipo I y se caracteriza por blefaroconjuntivitis acompaada de queratitis. Signos tpicos: Reaccin conjuntival folicular unilateral, ocasionalmente acompaada de vesculas herpticas en el prpado y en la crnea (no siempre), lcera que cuando se tie con fluorescena tiene la apariencia de dendritas. El dolor es intenso y en general sbito. Tratamiento: Ungento de acyclovir oftlmico 5 veces al da por 10 a 14 das. Cuando hay compromiso corneal, las lesiones deben ser revisadas diariamente hasta resolverse.
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Midriacyl, a una dosis de 1 gota cada 6-8 horas es til para evitar la miosis o espasmo ciliar; de esta manera el ojo descansa. Los antiinflamatorios no esteroides tpicos (diclofenac sdico, indometacina, ketorolaco), ayudan a mejorar el dolor y la inflamacin, ya que los esteroides estn contraindicados porque empeoran el cuadro y slo deben utilizarse cuando el oftalmlogo lo crea conveniente, segn el compromiso de la crnea. - Conjuntivitis bacteriana Etiologa: Casi todas las enfermedades infecciosas pueden producir una conjuntivitis bacteriana con afeccin de la crnea, pero generalmente afectan el ojo aisladamente, a diferencia de los virus. La causa ms comn es el neumococo, seguidos por el Haemphilus.
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Clnica: El perodo de incubacin es de 1 a 2 das, posteriormente aparece una inflamacin aguda con edema palpebral leve, secrecin purulenta moderada, la quemosis conjuntival es leve. Las infecciones por Haemphilus se acompaan en ocasiones de otitis, producen hemorragias subconjuntivales extensas y los estafilococos pueden producir una conjuntivitis subaguda con blefaritis asociada, flictnulas, infiltrados estriles en el margen palpebral y seudo membranas. Diagnstico: Antes de iniciar la terapia, tomar cultivo y directo de las secreciones (agar sangre o chocolate). Tratamiento: Gran variedad de antibiticos de amplio espectro, han mostrado ser eficaces en las conjuntivitis de curso natural corto: sulfacetamida sdica, tobramicina, trimetoprim - polimixina B, gentamicina. En los estados iniciales utilizar una dosis de 1 gota 5 a 7 veces al da por 5 a 7 das. Cuando se sospecha Hemphilus, con otitis media asociada, se adiciona amoxicilina 40 mg/K/da dividido en 3 dosis. El paciente debe seguirse cada 24 a 48 horas inicialmente y despus cada 5 das hasta que se resuelva el cuadro. 488 / Manual de urgencias en Pediatra
- Conjuntivitis alrgica Etiologa: Es causada por una reaccin de hipersensibilidad inmediata tipo I, debido a la degranulacin de los mastocitos, por estimulacin de la Ig. E sobre la superficie de sus membranas; liberando histamina, leucotrienos y otros mediadores locales. Clnica: Hiperemia, vasodilatacin, prurito, edema de los prpados, papilas conjuntivales que en ocasiones son grandes y localizadas debajo del prpado superior causando una lcera corneal de muy difcil manejo, ndulo preauricular no palpable y quemosis. Tratamiento: Prevenir la degranulacin con estabilizadores de las membranas de los mastocitos, como el cromoglicato sdico, levocabastina y la lodoxamida; estos actan en la fase crnica. Dosis: Una gota 4 veces al da por lo menos durante 6 a 8 semanas; mientras stos actan se deben utilizar otros agentes que acten en la fase aguda. Los esteroides tpicos como la prednisona al 1% y la fluorometalona, actan directamente en la fase aguda de la inflamacin. Dosis: inicialmente 1 gota cada 2 a 3 horas por 2 a 3 das y despus 1 gota 4 veces al da, vigilando la presin intraocular. stos se utilizan por 10 a 14 das en dosis decrecientes, y es mejor que estn supervisados por un especialista. El ketorolato de trometamina al 0.5% mejora los sntomas, al catalizar la conversin del cido araquidnico a prostaglandinas. Los dems antiinflamatorios no esteroides tambin mejoran mucho los sntomas en la fase aguda. Dosis: ketorolaco 1 gota 4 veces al da, indometacina y diclofenac sdico 1 gota 2 veces al da. Se pueden utilizar con mayor libertad, ya que no causan hipertensin ocular. Compresas de agua fra 4 veces al da. Eliminar el agente alergnico. Lgrimas artificiales 1 gota 4 veces al da, para evitar el ojo seco que causan los antihistamnicos.
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Antihistamnicos orales, dependiendo de la severidad del cuadro. Remitir al paciente para evitar complicaciones: lceras corneales sobre infectadas, perforacin corneal, glaucoma y catarata por esteroides, estados cicatriciales severos.
conjuntivitis crnica
Definicin: Se presenta con secrecin leve a moderada, acompaada de congestin conjuntival con una duracin mayor de 4 semanas. Debe descartarse: enfermedad por clamydias, tracoma, molusco contagioso, conjuntivitis txica, dacriocistitis silente y conjuntivitis oculoglandular de Parinaud. - Conjuntivitis de inclusin por clamydias
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Clnica: Enfermedad sexualmente transmisible, que se encuentra en adolescentes y adultos jvenes. Puede existir una historia de vaginitis, cervicitis o uretritis. Signos clsicos son: folculos en conjuntiva tarsal inferior, conjuntivalizacin de la crnea o pannus, ndulo preauricular palpable e infiltrados corneales. Laboratorio: Tests de inmunofluorescencia indirecta, y la tincin por Giemsa ayudan al diagnstico y muestra inclusiones basfilas intracitoplasmticas. Tratamiento: Tetraciclina o eritromicina 30 a 50 mg/k/da por 3 semanas. Ungento de eritromicina, tetraciclina o sulfacetamida 2 a 3 veces al da por 2 a 3 semanas. Es muy importante tratar a los contactos. Seguimiento: Hacerse cada 1-3 semanas, dependiendo de la severidad del cuadro.
molusco contagioso
Clnica: Son unas lesiones umbilicadas en forma de domo, brillantes, en el margen de los prpados. Puede existir leve congestin conjuntival y reaccin folicular. Tratamiento: Reseccin de las lesiones bajo anestesia local o general dependiendo de la edad.
blefaritis:
Causa comn de conjuntivitis y ojo rojo en el paciente peditrico y en el adulto. Existen dos tipos: anterior y posterior. Blefaritis anterior
Definicin: Infeccin crnica de los prpados producida por el Estafilococo Aureus. Clnica: El paciente se queja constantemente de ojo rojo, lagrimeo y prurito. El diagnstico es clnico. Tratamiento: Compresas de agua tibia en el margen de los prpados, 1 a 2 veces al da. Lavado con shampoo suave (Johnsons) en el margen palpebral 1 a 2 veces al da. Preferiblemente antes de las compresas. En perodos agudos de la inflamacin, utilizar un ungento oftlmico que combine esteroide con antibitico como cloranfenicol, tobramicina, polimixina, bacitracina. Dosis: aplicar cada 6 horas en la primera semana y posteriormente disminuir a dos veces al da por otros 8 das. Cuando se presentan verdaderas flictnulas en el margen palpebral es necesario adicionar antibiticos sistmicos: oxacilina, cefalosporinas de la primera generacin o eritromicina. Blefaritis posterior Definicin: Disfuncin de las glndulas de meibomio o una blefaritis seborreica.
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El ojo es crnicamente rojo, y al examen se evidencian pequeas partculas aceitosas en los orificios de las glndulas de meibomio, llevando a obstruccin y dilatacin secundaria de stas, por lo cual se producen pequeos a grandes chalazin. Tratamiento: Igual al de blefaritis anterior, aunque si hay chalazin que no mejora, se requiere de ciruga.
uvetis
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Definicin: Inflamacin del tracto uveal o una inflamacin intraocular. Etiologa: Puede ser exgena, por invasin de microorganismos o agentes externos. Endgena a consecuencia de enfermedades sistmicas (espondilitis anquilosante); infecciones por bacterias (tuberculosis), hongos (candidiasis), virus (herpes zoster), protozoos y helmintos (toxoplasmosis, toxocariasis); por ltimo, idiopticas. Clasificacin: Se puede clasificar segn su anatoma, patologa, clnica y etiologa. Anatmicamente: Puede ser anterior, comprometiendo iris y parte anterior del cuerpo ciliar. Intermedia, parte posterior del cuerpo ciliar y la periferia de la retina. Posterior, todo el resto de la retina con vitreitis. Clnica: Aguda, menos de 6 semanas. Crnica, semanas o aos. Patolgicamente: granulomatosa o no granulomatosa. Clnica: Historia clnica adecuada haciendo nfasis en enfermedades sistmicas asociadas (artritis reumatoidea, sarcoidosis, tuberculosis, etc.). Aclarar siempre si es el primer episodio o una recurrencia, la duracin y la respuesta a anteriores tratamientos si los ha tenido. 42 / Manual de urgencias en Pediatra
Los signos y sntomas dependen de la inflamacin y la localizacin: Uvetis anterior: fotofobia, dolor, ojo rojo, lagrimeo y disminucin de la visin. Los signos: congestin ciliar, miosis, precipitados querticos (depsitos de clulas en el endotelio corneal), ndulos en el iris (principalmente en las uvetis granulomatosas), sinequias posteriores (adherencias del iris a la superficie anterior del cristalino). Uvetis posterior: Moscas volantes y disminucin de la visin, el dolor y el ojo rojo es muy variable. Los signos: Opacidades vtreas (velos blancos o bolas de nieve) que no permiten ver bien el polo posterior, cicatrices de coriorretinitis que se visualizan como placas en retina y coroides con reas hiper o hipo pigmentadas (comunes en toxoplasmosis) y vasculitis. Diagnstico: Uvetis anterior: Anticuerpos antinucleares, sedimentacin, enzima convertidora de angiotensina, HLA 27, radiografa de trax, VDRL, FTA - ABS. Uvetis posterior: Ttulos para toxoplasmosis, toxocariasis, herpes zoster y simple. Tratamiento: Remitir siempre al paciente. Midriticos, como el midriacyl 1 gota cada 6 horas, para evitar la formacin de sinequias posteriores, mejorar el espasmo ciliar y la fotofobia. Los esteroides, son la principal terapia para la mayora de las uvetis. Su administracin puede ser por varias vas: tpica (siempre), periocular, subconjuntival y sistmica (dependiendo de la gravedad de la inflamacin). La terapia tpica incluye: prednisona al 1% o fluorometalona (menos efectos secundarios), 1 gota cada hora inicialmente y se disminuye paulatinamente dependiendo de la evolucin. Los esteroides sistmicos, es mejor utilizarlos a dosis altas por tiempo corto, prednisona 1-2 mg/k da, que utilizarlos a bajas dosis por largos perodos.
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Los agentes inmunosupresores son muy controvertidos, pero en ciertas formas de uvetis en que fallan los corticosteroides, estn indicados. Su uso requiere un equipo multidisciplinario. Complicaciones: catarata, desprendimiento de coroides y retina, y glaucoma.
glaucoma:
Congnito o adquirido.
Glaucoma congnito primario Definicin: El trmino glaucoma congnito o infantil es un trmino general para glaucomas que se presentan en la infancia como una condicin aislada o en asociacin con ciertas enfermedades sistmicas. Epidemiologa: Es el ms comn de los glaucomas congnitos. La incidencia es de 1 en 12.500 nacimientos. En escuelas para ciegos, el glaucoma congnito aporta el 5% de los estudiantes. En el 75% de los casos es bilateral, y la severidad es generalmente asimtrica. El glaucoma congnito no se hereda en forma mendeliana simple sino en forma multifactorial, es autosmica recesiva con penetrancia incompleta. El 75% son de sexo masculino. Clasificacin: De acuerdo a la edad de inicio: Verdadero glaucoma congnito: 40 % de los casos y se caracteriza por elevacin de la presin intraocular durante la vida intrauterina. As los nios nacen con buftalmos. Glaucoma infantil: 55%. La enfermedad se manifiesta despus del nacimiento pero antes de los 2 aos. Glaucoma juvenil: despus de los 2 aos, pero antes de los 16 aos; pueden simular un glaucoma primario de ngulo abierto y el dx. se hace solo despus de gonioscopia. Clnica: Lagrimeo, blefaroespasmo y fotofobia, como consecuencia del aumento de la presin intraocular. 44 / Manual de urgencias en Pediatra
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Los signos son: Aumento de la presin intraocular. Edema corneal. Aumento del dimetro corneal: Ms frecuente en nios mayores o cuando el proceso de hipertensin ha comenzado temprano en la gestacin. Buftalmos: Ocurre si la presin intraocular se eleva antes de los 3 aos de edad. Excavacin glaucomatosa. Tratamiento: Es quirrgico y debe ser precoz, ya que rpidamente lleva a dao en el nervio ptico irreparable y agrandamiento del globo ocular que produce miopa y astigmatismo asimtricos que conducen a ambliopa por anisometropa.
bibliografa
Cibis W. Gerhard. Pediatric Ophthalmology. St Luis. Missouri: By Mosby; 1993: 152, 154, 157, 246, 258. D. Godd- Jolly. J. L. Dufier. Oftalmologa Peditrica. Barcelona: Masson; 1994: 369, 115. Kansky J. Jack. Clinical Ophthalmology. Oxford: ButterWorth-Heinemann Ltd; 1994: 74-95, 151-197.
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Emergencias otorrinolaringolgicas
Otitis media y otitis externa Urgencias en otorrinolaringologa Parlisis facial perifrica Vrtigo en nios
Seccin
XIII
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Otitis media y otitis externa

luis fernanDo gmez Duque
Otitis media aguda

Definicin: Proceso inflamatorio del odo medio cuya etiologa puede ser infecciosa o no. El principal factor etiopatognico es la disfuncin tubrica y su incidencia mxima est entre los 6 y 15 meses de edad. Etiologa: Estreptococo pneumoniae (25%), Haemphilus influenza no tipificables (20%), o Bramhanella catarrhalis (1020%, aunque menos frecuente entre nosotros), rinovirus y adenovirus. En neonatos se aslan Enterobacterias y el S. aureus, pudiendo ir la otitis asociada a sepsis. Factores de riesgo: Alergias, inmunosupresin, carencia de alimentacin materna o decbito supino en ella, fumador pasivo, historia familiar, guarderas, hipertrofia adenoidea, barotrauma, RGE, y labio y paladar hendidos. Clnica: Otalgia, fiebre, hipoacusia si hay derrame o lesin laberntica, malestar y a veces acfenos y sntomas vegetativos. Hay tmpano enrojecido u opaco, abombado o con secrecin purulenta. El dolor en la regin antral puede ser por reaccin mastoidea, y si es persistente y con signos inflamatorios puede indicar una mastoiditis.
eMergencias otorrinolaringolgicas
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Tratamiento: La mitad de los casos se resuelven espontneamente, pero se ha demostrado que los antibiticos disminuyen las complicaciones. De eleccin sigue siendo la amoxicilina. Si hay bajo riesgo para la infeccin con neumococo (nios mayores de 2 aos, sin tratamiento antibitico en los 3 ltimos meses y que no asisten a guardera), se recomiendan 40 a 45 mg/kg/da. De lo contrario iniciar con 80-90 mg /kg/da. Si despus de 48 72 horas persisten los sntomas, debe pensarse en usar un agente de segunda lnea. Entre stos se encuentran: amoxicilina clavulanato (45-90 mg/kg /da), ampicilina sulbactam (2550 mg/ kg/da), cefuroxima (30 mg/kg /da), y asociaciones de eritromicinasulfa: (50 mg/kg /d de eritromicina + 150 mg/kg /d de sulfisoxazol). En menores de 3 aos, el tratamiento debe durar al menos 10 das. En mayores, casos no graves, sin episodios previos y buena respuesta inicial, 5 a 7 das son suficientes. Los descongestionantes nasales pueden usarse, pero no por ms de 5 a 7 das. La falla teraputica se debe generalmente a neumococo altamente resistente a la penicilina en cuyo caso son de eleccin ceftriaxona (50 -85 mg/kg/da por 3-5 das), cefotaxime (200 mg/kg/da) o vancomicina (50 mg/kg/da). Las vacunas para neumococo e influenza, se justifican ms para prevenir la enfermedad invasiva y no como prevencin de la OMA
Otitis media crnica con efusin

La efusin se prolonga por 3 ms meses despus de la infeccin inicial. Los aspirados muestran patgenos resistentes hasta en 50% de casos y son los mismos de la OMA. El tratamiento antibitico se har por 2 semanas, controlando los factores asociados (alergias, fumadores pasivos, etc.) y el seguimiento 500 / Manual de urgencias en Pediatra
se hace con examen fsico (aspecto de la membrana timpnica y neumatoscopia) y con audiometra e impedanciometra, siendo la prdida de la audicin lo que define la urgencia de tubos de ventilacin. Indicaciones de miringocentesis y tubos de ventilacin: La efusin persistente a pesar de tratamiento por ms de 3 meses. Parlisis facial o complicaciones intracraneales (neumococo es el principal implicado). Hipoacusia conductiva severa de ms de 40 dbs. (La otitis media serosa por lo general produce de 20 a 30 dbs. de prdida). Atelectasia severa de la membrana, por la posibilidad de que se establezca un colesteatoma. Falla en la terapia de las recurrencias. En paladar hendido casi siempre se requieren tubos de larga permanencia. El estado crtico o la inmunosupresin, pueden requerir timpanocentesis para cultivo y la otalgia severa puede requerirla ocasionalmente, aunque generalmente su causa es el componente asociado de otitis externa, mejorando con la colocacin de hiladillas impregnadas en cremas de esteroide y antibitico.
Otitis media aguda necrotizante

Especialmente en inmunosuprimidos o con enfermedades exantemticas como sarampin o escarlatina (efecto sinrgico). Es causada generalmente por Estreptococo B-hemoltico que produce una gran perforacin, en ocasiones con un colesteatoma secundario. La droga de eleccin es la penicilina parenteral, generalmente por 10 das.
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Son variantes de la OMA. Son producidas por los mismos organismos y se tratan con los mismos antibiticos.
miringitis bulosa y otitis media supurativa:
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Otitis media crnica

Definicin: Inflamacin de larga evolucin de la mucosa del odo medio, usualmente consecuencia de un proceso agudo previo. Etiologa: Es una infeccin polimicrobiana. Los grmenes predominantes son los gramnegativos como Pseudomona aeruginosa, E. coli y Proteus, adems del Estafilococo aureus (flora normal del CAE) y anaerobios. Clnica: La otorrea es comn, pero no as la otalgia que se presenta slo en las exacerbaciones agudas o por otitis externa asociada. La hipoacusia es conductiva y depende del estado de la membrana timpnica y de la cadena osicular. Las perforaciones marginales son las que ms se asocian a colesteatoma (invasin del epitelio queratinizado del CAE dentro del odo medio a travs de la perforacin y que produce un olor ftido y la destruccin de estructuras adyacentes). Puede haber vrtigo y parlisis facial. En ocasiones la OMC puede asociarse a TBC, HIV o les. Tratamiento: Fundamentalmente de tipo quirrgico y el manejo local de la infeccin comprende la limpieza peridica del odo y la aplicacin de gotas a base de ciprofloxacina y ofloxacina, (combinadas con esteroide cuando hay componente inflamatorio).
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mastoiditis aguda
Etiologa: Si se da en el curso de la OMA, el Estreptococo tipo A predomina en los pacientes indigentes. En otros grupos predomina el neumococo. Menos frecuentes E. aureus, H. influenza, Proteus y Bacteroides Tratamiento: De eleccin: ceftriaxona (50-85 mg/kg /da) o cefotaxima (200 mg/kg /da). Alternativas: clindamicina + rifampicina (25-40 mg/kg /da y 20 mg/kg /da respectivamente) o ampicilina - sulbactam (50-100 mg/ 502 / Manual de urgencias en Pediatra
kg/da) o piperacilina - tazobactam (200-300 mg/kg /da de piperacilina).
mastoiditis
crnica
como complicacin de una otitis media
Etiologa: Infeccin mixta de aerobios y anaerobios, siendo los ms frecuentemente implicados Pseudomona aeruginosa, Estafilococo aureus y epidermidis, Proteus, Escherichia coli y Klebsiella pneumoniae entre los primeros y Bacteroides fragilis entre los anaerobios. Tratamiento: Drogas de primera eleccin: ciprofloxacina (sin aprobacin an en nios) + clindamicina piperacilina - tazobactam IV. Alternativas: ceftazidima IV con clindamicina (100-200 mg/kg/d y 25-40 mg/kg /da respectivamente) o gentamicina, tobramicina o amikacina IM/IV con clindamicina (3-5 mg/kg /da de gentamicina, 3-5 mg/kg /da de tobramicina y 15 mg/kg /da de amikacina respectivamente).
Otitis externa
Etiologa: Pseudomona aeruginosa y E. aureus son los patgenos predominantes en el odo del nadador. Otros organismos aislados son Estreptococo, Proteus y bacilos Gram. Negativos. Tratamiento: Tpico con gotas a base de neomicina, polimixina e hidrocortisona y el alcohol boricado. Alternativas son la ciprofloxacina y ofloxacina ticos o gentamicina y tobramicina oftlmicas. En la OE localizada (furunculosis del conducto), son de eleccin las cefalosporinas de 1 generacin, la dicloxacilina o la clindamicina. En la OE eccematosa o seborreica son tiles champs a base de selenio o ketoconazol y los corticoides tpicos.
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bibliografa
Curr Opin Pediatr. 2.004 Feb, 16 (1): 58-60. Impact of Pneumococcal and influenza vaccines on otitis media. Jenson HB, Baltimore RS. Minerva Pediatr. 2.003 Oct; 55 (5): 415-438. Acute Otitis media disease management. Pichichero ME, Casey JR. Paediatr Drugs 2.003; 5 Suppl 1: 1-12 Aute otitis media in pediatric medicine -Leibovitz E. Tratamiento Antimicrobiano en ORL. 9 edicin 2.002 American Academy of Otolaringology - David N Fairbanks EOS EDIMSA SA.
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epistaxis
Urgencias en otorrinolaringologa
Jorge ignaCio PuerTa aYala
Nariz
Definicin: Hemorragia nasal que puede ser anterior o posterior. En la poblacin peditrica es de predominio anterior, debido a sangrado del plexo de Kiesselbach. La principal causa es el trauma directo a la mucosa nasal, en muchos casos debido a rascado o trauma digital; adems hay factores predisponentes, como la rinitis o procesos que causen congestin vascular nasal. Tambin hay que tener en cuenta otras causas como lesiones locales, hemangiomas, tumores benignos como plipos nasales, el nasoangiofibroma, y con menor frecuencia tumores malignos. Tambin deben descartarse enfermedades sistmicas, ditesis hemorrgicas, trastornos plaquetarios, trastornos de coagulacin, enfermedades linfoproliferativas, disfunciones hepticas o renales entre otras. Clnica: Primero debe elaborarse una HC completa, y en el EF debe evaluarse el estado hemodinmico, definir si se trata de una epistaxis anterior posterior, si es uni o bilateral y deben buscarse signos de enfermedades de base o ditesis hemorrgica.
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Laboratorio: Hemoclasificacin, hemoleucograma y sedimentacin, glicemia, BUN, creatinina, pruebas de coagulacin (TTP-TPINR, recuento de plaquetas, fibringeno, tiempo de sangra, etc.), pruebas hepticas, VDRL. Imaginologa: Angiografa (en casos de difcil control y manejo quirrgico). Tratamiento: Estabilizacin del paciente (reanimacin con cristaloides o coloides). Luego lquidos intravenosos: mantenimiento ms prdidas calculadas. Transfusin: Con glbulos rojos. Indicada si hay prdida aguda con Hb. < o = a 8 gr. /dl. O prdidas anticipadas de volemia de ms del 15 %. Igualmente si hay descompensacin hemodinmica que no mejora con cristaloides (taquicardia, hipotensin persistente). Taponamiento anterior: Aplicar anestsico tpico ms vasoconstrictor. Si es posible, cauterizar. Si no es posible y el sangrado no cede con medidas externas (compresin), realizar taponamiento anterior previa aspiracin y visualizacin del sitio de sangrado. En los nios se debe taponar con material absorbible (gelfoam) idealmente, o en su defecto con mecha impregnada de ungento antibitico. Debe hacerse bilateral y dejarse por 5 das dando cobertura con antibiticos orales o sistmicos (generalmente amoxicilina TMPSMX). Si el sangrado persiste luego de un taponamiento anterior bien hecho habiendo corregido los factores predisponentes, debe hacerse un taponamiento antero posterior. Taponamiento posterior: Paciente bajo anestesia general. 506 / Manual de urgencias en Pediatra
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Tapn posterior con torunda de gasa. Tapn anterior, mecha impregnada con antibitico. Proteger la columnela con apsito u algodn. El tapn posterior se retirar al 3er da y el anterior al 5 da. No se debe olvidar el cubrimiento antibitico (se ha descrito en la literatura el sndrome de choque txico por tapones nasales). En caso de no lograrse el control de la epistaxis con el taponamiento nasal anterior y o posterior, se dispone de otras alternativas teraputicas ms invasivas, reservadas para casos de difcil control en los cuales est en riesgo la vida del paciente, entre ellas tenemos la cauterizacin endoscpica, la ligadura de arterias y la embolizacin. Criterios de hospitalizacin: Descompensacin hemodinmica, enfermedad de base, epistaxis de difcil control, epistaxis de causa desconocida, todo taponamiento posterior.
prpura trombocitopnica autoinmune:
(ver captulo de
Emergencias Hemato-Oncolgicas). Sangrado frecuente cuando los recuentos plaquetarios son < 40.000/mm3. El tratamiento va orientado a reponer las prdidas de volemia, control del sangrado, en caso de epistaxis hacer taponamiento anterior con gelfoam e iniciar megadosis de esteroides IV. (dficit de factor VIII) y b (dficit de factor IX): En casos de epistaxis, se requiere manejo inicial de acuerdo con el estado hemodinmico, taponamiento con gelfoam, liofilizado factor VIII, para la hemofilia A. La hemofilia B requiere liofilizado factor IX. El cuadro clnico generalmente mejora con la aplicacin de los factores. Se realizar taponamiento anterior o posterior en caso necesario.
hemofilia a
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cuerpos extraos en nariz
Clnica: Rinorrea muco purulenta y sanguinolenta unilateral adems de obstruccin nasal. En la rinoscopia anterior se puede observar el cuerpo extrao. Rayos X: Solo son tiles en caso de objetos extraos metlicos. Tratamiento: Extraccin. Adecuada inmovilizacin del paciente. Se puede colocar anestesia local nasal y proceder a la extraccin con pinza de cuerpo extrao. En caso de cuerpos extraos enclavados en los meatos o de muy difcil extraccin, se deben llevar a ciruga para extraccin bajo anestesia general y en algunas ocasiones exploracin endoscpica nasal.
trauma nasal
fractura nasal
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Clnica: El diagnstico es clnico. Al EF se observa asimetra nasal y crepitacin de los huesos nasales propios a la palpacin. El diagnstico puede confirmarse con rayos X simples. En el EF es fundamental evaluar el resto de la cara y las estructuras nasales adyacentes para descartar fracturas asociadas, fracturas orbitarias o fracturas nasoetmoidales que cursan con telecanto y son de manejo quirrgico. En los casos de trauma nasal es fundamental evaluar el septo nasal, porque pueden existir hematomas septales por acmulo de cogulos y sangre entre el pericondrio y el cartlago septal, lo cual interrumpe la nutricin del cartlago y lo puede desvitalizar si no se evacua dicho hematoma en el transcurso de 24-48 h. Tratamiento: Fracturas nasales no complicadas sin desplazamiento seo, el tratamiento consiste en medidas antiedema y analgsicos. 508 / Manual de urgencias en Pediatra
Fracturas complejas desplazadas, requiere remisin para reduccin de la fractura que puede ser de tipo cerrado o reduccin abierta. Reduccin cerrada: Puede realizarse de manera inmediata en caso de no haber demasiado edema, y teniendo en cuenta que no se presente deformidad del tabique nasal. Si hay edema, se prefiere esperar entre 7 a 14 das para realizar la reduccin. En caso de deformidad del tabique, se prefiere reduccin abierta tarda. En los nios las reducciones se realizan bajo anestesia general con frceps intra nasales para reacomodar los fragmentos seos desplazados y se deja taponamiento nasal anterior y cubrimiento antibitico oral. El taponamiento se retira al cabo del 4to. o 5to. da. Reduccin abierta: se realiza en caso de fracturas complejas y con deformidad septal asociada. Se prefiere realizar como manejo tardo cuando haya desaparecido el edema al cabo de 3-4 semanas posteriores al trauma.
hematoma septal
Definicin: Coleccin de sangre entre el pericondrio y el cartlago septal. Puede ser unilateral, pero es ms frecuente bilateral. Se constituye en una urgencia debido a que la nutricin del cartlago se da a travs del pericondrio y cuando un hematoma se desarrolla, hay posibilidad de necrosis del cartlago que puede terminar como una perforacin septal o una deformidad nasal en silla de montar, las cuales son secuelas de muy difcil correccin. Diagnstico: Sospecharse siempre que se presenten traumas nasales o fracturas nasales asociadas con obstruccin nasal importante, y en algunos casos puede presentarse con dolor nasal tardo posterior al trauma y signos asociados como fiebre y eritema local nasal en caso de sobre infeccin del hematoma.
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Durante el EF se debe realizar una rinoscopia y palpacin del septo con un aplicador o con el mismo espculo. En caso de abultamiento, fluctuacin con edema blando en el septo, debe sospecharse un hematoma. Cuando hay dudas, se puede realizar una puncin con aguja hipodrmica calibre 18-20 previa anestesia tpica con xylocana spray. Tratamiento: Drenaje del hematoma. Puede ser por puncin con aguja hipodrmica o idealmente incisional para prevenir recidivas, bajo anestesia local en nio mayor colaborador o preferiblemente bajo anestesia general. El drenaje incisional se realiza con hoja de bistur 15 haciendo incisiones longitudinales en el septo a diferente nivel en cada lado, para prevenir perforaciones. Se aspira el hematoma completamente y se procede luego a empaquetar (taponar) ambas fosas para evitar recolecciones. Dar cubrimiento antibitico por 5-7 das (espectro antiestafilococo). El paciente se debe revisar al cabo de 48-72 horas, para descartar una nueva coleccin. El taponamiento nasal se retira entre el 5 y 7 da. En caso de hematomas dorsales o alares se recomienda remisin temprana ya que su drenaje y manejo debe ser quirrgico para prevenir deformidades y secuelas importantes.
Odo
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trauma del pabelln auricular
Hematoma del pabelln: Es la acumulacin subpericndrica de sangre generalmente secundaria a un trauma contuso del pabelln. El hematoma separa el pericondrio del cartlago al igual que en el septo nasal, predisponiendo a necrosis del cartlago o a una sobreinfeccin que pueden dejar como secuela deformidad en coliflor. 510 / Manual de urgencias en Pediatra
El hematoma debe drenarse ya sea por puncin o incisionalmente. La puncin diagnstica y a la vez teraputica, se realiza previa anestesia local con xylocana con una aguja 18-20. En caso de no lograr evacuar completamente el hematoma o en caso de recoleccin, se debe proceder a drenaje incisional previa anestesia general en nios menores o local en nios mayores. Posterior al drenaje, es fundamental dejar un vendaje o apsito compresivo que puede fijarse por medio de suturas transfixiantes al pabelln. Siempre debe darse una adecuada cobertura antibitica y las revisiones se hacen cada 24-48 horas para prevenir recoleccin. El apsito y el vendaje compresivo se retiran al cabo del 5 al 7 da. Laceraciones: primero realizar un lavado exhaustivo de la herida, profilaxis antitetnica y posterior sutura de la herida manteniendo el contorno del pabelln. Cuando hay laceraciones o heridas del conducto auditivo con obstruccin parcial o total del mismo, est indicado colocar un molde o una hiladilla impregnada con ungento antibitico. La hiladilla se debe cambiar cada 48 horas hasta que sanen las laceraciones para evitar estenosis tarda del conducto.
trauma de la membrana timpnica trauma del conducto auditivo:
Las perforaciones traumticas de la membrana timpnica son frecuentes y ocurren por mltiples causas (traumas directos por copitos, trauma por cuerpos extraos, explosiones o quemaduras). Los sntomas son sangrado, otalgia y adems puede presentarse hipoacusia conductiva. Tratamiento: La mayora de las perforaciones cicatrizan espontneamente al cabo de 4-6 semanas. Lo fundamental en ese perodo, es evitar la humedad y la sobrinfeccin.
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En algunas ocasiones perforaciones de gran tamao no cicatrizan y en tales casos se recurrir a ciruga (timpanoplastia). Presencia de sangre en el odo medio con membrana timpnica ntegra. Generalmente se presenta secundario a un trauma temporal. Su manejo es expectante. Casi siempre se resuelve de manera espontnea al cabo de 6-8 semanas, momento en el cual se realizarn pruebas audiolgicas para comprobar la completa recuperacin auditiva y funcional del odo medio. Est indicado su drenaje inmediato cuando hay parlisis facial asociada y se considere que dicho hemotmpano contribuye a la compresin nerviosa. En tal caso se realiza una miringotoma y drenaje, dejando un tubo de timpanostoma para asegurar el drenaje total. Pueden ser animados o inanimados. En caso de cuerpos extraos animados, lo primero es inmovilizarlos o ahogarlos con sustancias oleosas y luego extraerlos. La extraccin de cuerpos extraos en odo puede ser tcnicamente difcil y dolorosa para el nio ms cuando los cuerpos extraos se encuentran impactados o en el tercio interno del conducto. Como regla general la extraccin de un cuerpo extrao en odo requiere de un paciente extremadamente colaborador, ya que con cualquier movimiento inadecuado puede lesionarse el conducto auditivo o el tmpano. En los casos en que se anticipe un paciente poco colaborador o un cuerpo extrao enclavado o en el tercio interno del conducto, se debe utilizar anestesia general y realizar la extraccin bajo visin microscpica.
cuerpos extraos en odo: hemotmpano:
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Infecciones profundas de cuello

os. 512 / Manual de urgencias en Pediatra
absceso periamigdalino
Definicin: Es la infeccin profunda de cuello ms comn en ni-
Es rara en nios pequeos, siendo ms comn en adolescentes. Se caracteriza por una coleccin purulenta del espacio periamigdalino. Su ubicacin ms comn es el polo superior de la fosa amigdalina y es secundario generalmente a una amigdalitis aguda bacteriana. Clnica: Odinofagia, fiebre, astenia, adinamia, trismus y voz de papa caliente. Al EF se observa limitacin para la apertura bucal, edema periamigdalino y palatino con desplazamiento contralateral de la vula. Diagnstico: Cuadro clnico y en caso de dudas, se pueden hacer estudios imaginolgicos como una TAC de cuello o se puede hacer una puncin diagnstica previa anestesia local tpica. Tratamiento: Drenaje aspirativo con aguja 18-20. Tiene como inconveniente que pueden ser necesario varios drenajes por recoleccin temprana o tarda. Incisin y drenaje con hoja de bistur 15 y diseccin roma del espacio periamigdalino; en nios mayores y colaboradores se puede hacer con anestesia local; en nios menores se debe realizar bajo anestesia general. Siempre dar manejo antibitico complementario al drenaje, con espectro contra Gram. positivos (estreptococo) y anaerobios (bacteroides). Los ms utilizados son la ampicilina sulbactam, amoxicilina ms cido clavulnico y la clindamicina. Se recomienda seguimiento por otorrinolaringologa, porque en caso de amigdalitis recurrente asociada o recidiva del absceso se recomienda amigdalectoma electiva.
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absceso retrofarngeo
Definicin: El espacio retrofarngeo es el segundo lugar ms comn de colecciones o abscesos cervicales profundos en nios.
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El espacio retrofarngeo contiene dos cadenas de ganglios linfticos que drenan la nasofaringe, las adenoides y los senos paranasales. El absceso retrofarngeo puede deberse a abscedacin de dichos ganglios o secundario a traumas en la pared farngea posterior. Clnica: Puede estar precedido de una infeccin respiratoria superior o de un trauma en la cavidad oral y faringe. Fiebre, astenia, dolor cervical, tortcolis, rigidez de nuca, odinofagia, disfagia, voz de papa caliente y en casos avanzados puede presentarse estridor. Al EF se puede encontrar fiebre, edema de la pared farngea posterior, adenopatas cervicales y sensibilidad al palpar el cuello. Diagnstico: De utilidad los rayos X laterales de cuello con tcnica para tejidos blandos. En ellos se puede observar aumento del espacio retrofarngeo, que normalmente es de 4 mm. a nivel de C2. El aumento del tejido blando retrofarngeo mayor de 7 mm en C2 es patolgico, tanto en nios como en adultos, y en C6 el espacio retrofarngeo se considera anormal si es mayor de 14 mm en menores de 15 aos. Pueden observarse aire o burbujas disecando dicho espacio. El examen de eleccin para el diagnstico definitivo es la TAC contrastada de cuello. Tratamiento: Antibiticos parenterales de amplio espectro y cubrimiento para grmenes anaerobios. Drenaje quirrgico que segn la extensin se puede realizar por cavidad oral o en casos de gran extensin por cervicotoma.
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angina de ludwig
Definicin: Infeccin del piso de la boca. Compromiso celultico o angina. Se origina por infecciones dentarias o de cavidad oral. Se considera como una emergencia por el alto riesgo de obstruccin de la va area por edema del piso de la boca y subsiguiente obstruccin por elevacin de la base de la lengua en sentido posterior. 514 / Manual de urgencias en Pediatra
Tratamiento: Antibiticos parenterales de amplio espectro con cobertura contra grmenes anaerobios (ampicilina- sulbactam, ceftriaxona, clindamicina), monitoreo estricto de la va area y oximetra de pulso. En caso de no respuesta al tratamiento mdico o signos de obstruccin inminente de la va area, el tratamiento es quirrgico y va enfocado a descomprimir el espacio sublingual por una incisin submentoniana y a permeabilizar la va area ya sea por medio de una cricotiroidotoma o una traqueostoma.
estridor:
Las condiciones de urgencia que pueden causar estridor en nios son la epiglotitis aguda, el CRUP, los cuerpos extraos en va area, la papilomatosis larngea, lesiones tumorales larngeas o farngeas y alteraciones congnitas como la laringomalacia, hemangiomas subglticos, anillos vasculares. Crup, epiglotitis, traqueitis bacteriana, cuerpo extrao, se tratan en la seccin de emergencias respiratorias.
laringomalacia
Definicin: Es la causa ms comn de estridor en lactantes. Generalmente es benigna y autolimitada. Su causa no es muy clara; hay un desorden en la formacin del cartlago que da lugar a una epiglotis en omega que se prolapsa posteriormente y unos aritenoides prominentes que se proyectan anteriormente; esto origina una laringe colapsable que en inspiracin genera el estridor caracterstico de la laringomalacia. Clnica: El estridor se incrementa con la agitacin y con el llanto, y rara vez se presenta cianosis. Diagnstico. Se hace por medio de una laringoscopia directa rgida o flexible. Tratamiento: Es de soporte y consejera a los padres, ya que el proceso es autolimitado. Solo un 5% de los casos presentan obstruccin respiratoria significativa que puede requerir tratamiento quirrgico.
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Entre las opciones quirrgicas se tienen la epiglotoplastia o en ltima instancia una traqueotoma. Con el advenimiento de las unidades de cuidados intensivos neonatales y peditricas, se ha incrementado la incidencia de estenosis subgltica posintubacin. Estos pacientes se presentan con estridor bifsico pero es importante sospecharlo por el antecedente de intubacin. En caso de estenosis severa estara indicada la traqueostoma, pero se tienen otras opciones, entre ellas las cirugas de reconstruccin laringotraqueal, el lser para vaporizar el tejido fibrtico o las dilataciones laringotraqueales. Enfermedad de transmisin vertical causada por un virus de la familia de los papilomas virus humanos. Se caracteriza por crecimiento de racimos de tejido en el tracto aerodigestivo y predominantemente en los pliegues vocales. La sintomatologa inicial es disfona y a medida que crece el tejido papilomatoso, se incrementa el estridor y la dificultad respiratoria. El tratamiento va enfocado a permeabilizar la va area resecando las lesiones. La mayora de los nios afectados requieren laringoscopia y reseccin cada 2-3 meses. Hay muchas medidas adyuvantes pero todava ninguna es completamente curativa y las resecciones peridicas de los papilomas son la medida teraputica ms importante.
papilomatosis larngea recurrente: estenosis subgltica:
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bibliografa
Bluestone CD, Stool SE, Kenna MA, et al.Emergencies.In: Pediatric Otolaryngology. 4th edition, Philadelphia, WB Saunders Co; 2001. Isaacson G, Pediatric Otolaryngology. The Pediatric Clinics of North America, Volume 46, Number 6, 1996. Paparella, M., Shumrick,. D.: Otorrinolaringologa. Cabeza y Cuello, 1994.
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Parlisis facial perifrica

eDuarDo ferrer marulanDa
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lasificacin: La parlisis facial en nios, la podemos dividir en tres grupos segn el momento de su aparicin. Primer grupo: corresponde a la parlisis congnita en donde se han presentado los errores de la embriognesis. Segundo grupo: parlisis prenatal adquirida donde se encuentran lesiones en el nervio facial causada por el ambiente intrauterino. Tercer grupo: parlisis facial posnatal adquirida, la cual es la ms frecuente. Clnica: En la parlisis facial perifrica encontramos un compromiso ipsilateral al sitio de la lesin, la cual puede ir desde una paresia hasta parlisis completa de todos los msculos faciales, de acuerdo al grado de compresin que tenga el nervio. Es importante conocer que el nervio facial tiene un trayecto anatmico dentro del hueso temporal, donde siempre hay que buscar una posible etiologa. Cuando un paciente tiene parlisis facial, debemos tratar de establecer su etiologa. Conociendo sta y la intensidad de la parlisis, podemos determinar cual es el manejo ms adecuado para tratar de conseguir una buena rehabilitacin.
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Lo primero es una HC completa, donde conocemos el tiempo de evolucin, la forma de progresin, si ha estado asociada a algn hecho como trauma de crneo, ciruga neuro-otolgica, otitis media aguda, otorrea crnica (otitis media crnica), tumor parotdeo o de odo, trauma de parto (frceps), lesiones de herpes auricular o idioptico. Se debe realizar un EF de los pares craneanos, evaluar todos los msculos faciales y determinar la intensidad de la parlisis. Practicar examen otoscpico observando la membrana timpnica, si hay una perforacin, otitis media aguda un colesteatoma que nos pueda orientar hacia la etiologa de la parlisis. Cuando no encontramos etiologa que nos explique la lesin, tendremos el diagnstico de parlisis facial idioptica (de Bell, a frigori) en la cual se piensa hay un edema generalizado del nervio facial posiblemente por un compromiso viral. Diagnstico: Audiometra e impedanciometra: podemos observar si hay compromiso de la va auditiva y podemos ver la presencia de reflejos estapediales que nos ayuda a localizar el sitio de la lesin y/o darnos un pronstico de la pronta recuperacin. Tomografa de odo: Podemos observar el compromiso infeccioso, la localizacin de una fractura, la presencia de una posible lesin tumoral. Resonancia magntica con contraste en T1: Podemos observar la presencia de una lesin tumoral, o el aumento de realce en un proceso inflamatorio. La electroneuronografa: Nos permite observar la intensidad del compromiso nervioso. Tratamiento: El manejo inicial de la parlisis facial perifrica se hace con esteroides orales prednisona 1 mg/kg/da por aproximadamente 10 das. Si se asocia una lesin por herpes, sumar antivirales como el aciclovir. 518 / Manual de urgencias en Pediatra
Si es un proceso infeccioso como la otitis media aguda, sumar antibiticos venosos como la ceftriaxona y un drenaje quirrgico con colocacin de tubos de ventilacin. Si es un trauma, es posible que requiera un manejo quirrgico para descomprimir o anastomosar el nervio. Si un paciente no ha mejorado con tratamiento mdico luego de 2-4 semanas, remtalo a un otorrinolaringlogo para que complete su estudio y podamos tener un paciente mejor rehabilitado y con menos secuelas.
bibliografa
Bluestone CD, Stool SE, Kenna MA, et al.Emergencies. In: Pediatric Otolaryngology. 4th edition, Philadelphia, WB Saunders Co; 2001. Isaacson G, Pediatric Otolaryngology. The Pediatric Clinics of North America, Volumen 46, Nmero 6, 1996.
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Vrtigo en nios
luis fernanDo gmez Duque
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Vrtigo en nios
Clasificacin: Puede ser perifrico (por

afectacin del laberinto o del VIII par) o central (por afectacin del cerebro, cerebelo o sustancia reticular). En el vrtigo perifrico, son ms tpicos los sntomas neurovegetativos como nuseas, vmito, sudoracin y taquicardia, lo mismo que la sensacin rotatoria en forma de crisis (que raramente sobrepasa las 48 horas), la hipoacusia (habitualmente unilateral) y los acfenos (sobretodo unilateral). El vrtigo central se destaca por la ausencia de sintomatologa auditiva y en vez de crisis rotatorias hay una sensacin de inestabilidad continua, a la cual pueden sobreaadirse manifestaciones neurolgicas. El nistagmus vertical puro puede considerarse seal inequvoca de afectacin central.
vrtigo sin hipoacusia
Vrtigo paroxstico benigno: Es la causa ms comn en lactantes descartadas las otitis y laberintitis. Aparece de 16 meses a 2 aos de edad con crisis de vrtigo, nistagmus y sntomas vagales que duran horas o das, repetitivos y que ceden espontneamente hacia los 4 aos de edad. El nio est alerta, lo que ayuda a diferenciarlo de las convulsiones complejas parciales de la infancia.
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Vrtigo en nios
Gran parte de estos nios presentan migraas posteriormente, (sobretodo si hay antecedentes familiares), con vmito y dolor abdominal cclico, lo que sugiere que este trastorno es un equivalente de la migraa cuya patologa puede estar relacionada con una isquemia transitoria de los ncleos vestibulares. La migraa de la arteria basilar es la causa ms comn en adolescentes, descartadas otitis y laberintitis, y puede presentarse con escotomas, parestesias bucales, tinnitus, prdida o no de la conciencia y cefalea pulstil. La TAC o la RM contrastada pueden descartar malformaciones vasculares. El vrtigo como aura de crisis convulsivas generalizadas (convulsiones vertiginosas) es bastante comn en pacientes epilpticos. Requiere confirmacin con EEG y TAC o RM para descartar lesin expansiva y/o anomalas estructurales. Neuronitis vestibular: Es ms de adolescentes luego de virosis (gripe o paperas). El inicio es agudo con vmito e inestabilidad. Por comprometer solo la rama vestibular del VIII no hay hipoacusia. Los ataques son autolimitados pero tienden a recurrir aunque con menor intensidad. Tortcolis paroxstica: Se caracteriza por episodios repetidos y de corta duracin de desviacin lateral del cuello, la cabeza y los ojos y puede acompaarse de vmito y RGE en lactantes. Lesiones por latigazo de cabeza y cuello: pueden provocar mareo o vrtigo que se acentan en ciertas posiciones de la cabeza. Los ejercicios vestibulares aceleran la recuperacin.
vrtigo con hipoacusia
Otitis media y la efusin: Son las causas ms comunes y pueden acompaarse de hipoacusia de diverso grado de acuerdo con el compromiso. 522 / Manual de urgencias en Pediatra
El antecedente de infeccin antes del inicio del vrtigo y la hipoacusia, sugiere el diagnstico de laberintitis. Hay nistagmus espontneo con el componente rpido dirigido hacia el odo normal. El ataque puede durar hasta una semana y recidivar con infecciones repetidas. El tratamiento consiste en antibiticos y control sintomtico. Sndrome de Menire: Es raro en nios. Se caracteriza por vrtigo, hipoacusia fluctuante, sensacin de presin en el odo y tinnitus. Resulta de hidropesa coclear y su origen se postula como txico, alrgico o metablico. La hipoacusia que es de frecuencia grave y generalmente unilateral, puede recuperarse luego de la crisis y tiende a progresar con cada ataque. La prueba de glicerol y la electrococleografa ayudan a confirmarlo. Traumatismo craneal: Puede ocasionar vrtigo que puede deberse, a cupulolitiasis (desplazamiento de algunos otolitos del utrculo hacia el conducto semicircular posterior, presionndolo con determinadas posturas) o a fstula peri-linftica por rotura de las ventanas redonda u oval y la cual se puede producir tambin por la maniobra de Valsalva, barotrauma o por ondas explosivas. Concusin laberntica: los sntomas pueden persistir semanas o meses despus de la lesin y puede haber o no hipoacusia dependiendo del trauma.
vrtigo o mareo incoercible con signos neurolgicos
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Vrtigo en nios
(vrtigo central)
Tumores del tronco cerebral: Son algo ms frecuentes en nios que en adultos. Se presentan con sensacin de inestabilidad seguida de alteraciones oculares. La afectacin del cerebelo se presenta con marcha atxica, dismetra y adiadococinesis. De los tumores cerebrales, los que afectan el lbulo temporal son los ms significativos.
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El diagnstico se confirma con TAC o RM contrastados. En la mayor parte de sndromes cerebrales , no hay afectacin auditiva. Neurofibromatosis tipo II: presentan neurinomas del acstico que pueden estar en la categora de cuadro perifrico si se circunscribe a la porcin intracanalicular, o centrales si afectan el ngulo pontocerebeloso. Se caracterizan por hipoacusia y sobre todo acfenos unilateral. En la fase neurolgica aparece cefalea, trastornos de la coordinacin o de otros pares como los IX, X y XI. Es autosmica dominante (anomala en el cromosoma 17), por lo cual debe proporcionarse asesora gentica. La RM la confirma y descarta enfermedad desmielinizante manifestada por vrtigo como esclerosis mltiple y enfermedad de Lyme. Otras causas: Trastornos metablicos como diabetes mellitus, enfermedades endocrinas (Adisson, enfermedad tiroidea, cambios hormonales premenstruales) disgamaglobulinemias, anemia grave, drepanocitemia y les que pueden provocar mareo y en ocasiones vrtigo verdadero. Deben solicitarse hemoleucograma, electrolitos, Ca, Mg, prueba de tolerancia a la glucosa, T4, TSH y FTA-ABS. Adems indagar por hipertensin lbil, colagenosis, trastornos cardiovasculares que provocan insuficiencia vrtebro-basilar intermitente, sndrome de robo de la subclavia, exposicin a ototxicos (principalmente dihidroestreptomicina, difenilhidantona, quinina y furosemida), trastornos oculares (de convergencia o estrabismo latente), trastornos tmporo-mandibulares y problemas psiquitricos como ansiedad, depresin o simulacin. Tratamiento: El de la causa bsica. Tubos de ventilacin para la otitis serosa, tratamiento de la migraa, etc. 524 / Manual de urgencias en Pediatra
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Vrtigo en nios
En la crisis aguda se suministran sedantes vestibulares como el dimenhidranato (5 mg/kg/d), la cinarizina, flunarizina (en mayores de 12 aos), Tambin los ansiolticos como las benzodiazepinas (Diazepam) y frmacos vaso reguladores como el gingko biloba y ejercicios de rehabilitacin vestibular. Para el Menire se utilizan diurticos, dieta hipo-sdica y tratamiento quirrgico (descompresin del saco endolinftico).
bibliografa
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Vrtigo en nios
Clnicas Otorrinolaringolgicas de Norteamrica - Otologa Peditrica Vol. 3/ 1994, pgs. 547-559 Eviatar Lidia - Interamericana. Int Journal Pediatric Otorhinolaryngol. 2.003 Aug; 67 (8): 889-894 Choung YH et al. Vertigo? 100 preguntas ms frecuentes. 1999. Rafael de Espaa EOS Edimsa Ltda.
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Emergencias neuroquirrgicas
Compresin medular aguda Disfuncin e infeccin de derivacin ventrculo-peritoneal Hidrocefalia
Seccin
XIV
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Compresin medular aguda

HCTor Jaramillo beTanCur
lnica: Muchas enfermedades afectan el cordn espinal por compresin mecnica, las cuales pueden a menudo ser tratadas efectivamente si se detectan temprano. La compresin aguda es usualmente traumtica y produce signos de dao segmentario. Generalmente el cuadro se inicia con dolor local y sensibilidad a la percusin espinal que con frecuencia es severo y puede tener irradiacin radicular. En la compresin aguda severa puede haber parlisis flcida inmediata y prdida de toda sensacin y actividad refleja (incluyendo funciones autonmicas) por debajo del nivel de la lesin (shock medular); posteriormente en horas o das, la parlisis flcida se va tornando espstica por prdida de la inhibicin descendente y reaparicin de los reflejos autonmicos y tendinosos profundos. Las compresiones moderadas causan prdida motora y sensitiva parcial. Las alteraciones sensitivas dependen de los tractos afectados; la propiocepcin, sensibilidad vibratoria y tacto fino se pierden si los cordones posteriores estn afectados; dolor y temperatura si hay compromiso de los fascculos espinotalmicos. El cuadro puede evolucionar en minutos, horas o das segn el tamao y la etiologa de la compresin.
eMergencias neuroquirrgicas
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Las neuronas mueren en minutos en ausencia de oxgeno (anoxia). A bajas concentraciones de oxgeno (hipoxia) las neuronas fallan metablicamente, se edematizan, y entran en un proceso de muerte celular programada. Causas Traumtica, es la causa ms frecuente y se debe a la ocupacin del canal vertebral por fragmentos seos, hematomas o herniaciones discales. Compresin medular de origen tumoral: es infrecuente en nios. Los tumores que con ms frecuencia la producen son el neuroblastoma, el sarcoma de Ewing, sarcomas osteognicos, rabdomiosarcomas, leucemias y linfomas. La localizacin ms frecuente es la torcica. Hematomas epidurales resultantes de terapia anticoagulante o tromboltica o en pacientes con coagulopatas, posterior a puncin lumbar. Abscesos epidurales, subdurales o intramedulares, que generalmente se asocian a osteomielitis vertebral y el germen mas comnmente implicado es S. Aureus seguido de bacilos gram negativos aerobios. Mal de Pott, el cual causa compresin por la formacin de absceso o por colapso vertebral agudo con compromiso del canal medular. Otras: Inestabilidad segmentaria por enfermedad inflamatoria o laxitud ligamentaria, malformaciones arteriovenosas espinales, etc.
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Ayudas diagnsticas: La resonancia magntica (RM) de columna es la prueba diagnstica de eleccin en todo sndrome de compresin medular ya que a diferencia de la tomografa computarizada permite la diferenciacin de los tejidos blandos, seos y vasculares. Es muy importante hacer nfasis en el carcter urgente y precoz de la RM ya que el tiempo de evolucin afecta de forma negativa las posibilidades de recuperacin. 530 / Manual de urgencias en Pediatra
Evaluacin y estabilizacin primaria: En el caso de compresiones traumticas, como en todo trauma raquimedular se debe considerar siempre la columna como inestable y por lo tanto movilizar el paciente en bloque con la respectiva inmovilizacin. Es necesario mantener la estabilidad hemodinmica, que se compromete con frecuencia en los pacientes con lesiones cervicales por la presencia de disfuncin autonmica y si hay compromiso respiratorio secundario a disfuncin neuromuscular se debe asegurar un aporte suplementario de oxgeno para mantener saturaciones por encima de 90%, o en el caso de insuficiencia respiratoria soporte ventilatorio. Manejo del compromiso esfinteriano con sonda vesical permanente o cateterismos intermitentes y ablandadores de las heces. Prevencin de complicaciones tromboemblicas Analgsicos comunes y medicamentos para el manejo del dolor neuroptico como la carbamazepina o gabapentin. La metilprednisolona se recomienda en las lesiones traumticas ya que puede mejorar la recuperacin neurolgica despus de la lesin medular aguda si es administrada en las primeras 8 horas; en los pacientes que la reciben durante la 3 primeras horas de haberse producido la lesin debe mantenerse durante 24 horas y los pacientes que la reciben en las 3-8 horas del trauma deben recibirla durante 48 horas. Se usan 30 mg/Kg. en bolo inicial administrados durante 1 hora y seguido por una infusin de 5.4 mg/kg/hora durante las 23 47 horas siguientes segn sea el caso. Evaluacin secundaria y tratamiento definitivo: En los pacientes con trauma espinal, la presencia de compresin medular secundaria a hematomas, inestabilidad o fragmentos seos en el canal, est indicada la ciruga. Otras colecciones epidurales o subdurales deben ser evacuadas urgentemente mediante laminectoma descompresiva. En el caso de compresin tumoral la primera opcin teraputica, aparte del tratamiento con esteroides, es la quimioterapia. Tratamiento quirrgico solo en casos de inestabilidad sea o empeoramiento del
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dficit a pesar del tratamiento mdico, o radioterapia solo en el caso de tumores radiosensibles, por las posibles secuelas seas de ambos tratamientos. Los resultados ofrecen control del dolor y mejora de la funcin motora segn el tiempo de evolucin. El volumen de tratamiento en radioterapia incluye la vrtebras afectadas ms 1 2 niveles por encima y por debajo. Las dosis oscilan entre 20 y 30 Gy con fraccionamientos variables. En cuanto al manejo con esteroides, el recomendado es la dexametasona 1 a 2 mg por Kg de peso (mximo 10 mg) IV como dosis de carga, seguido de 1.5 mg/kg/da dividido cada 6 horas para disminuir el edema y en el caso de los linfomas para disminuir la carga celular, al parecer mediada por la induccin de apoptosis. La terapia fsica y la rehabilitacin son pilares muy importantes en el manejo de todo tipo de lesin medular y se debe iniciar lo ms temprano posible con el objetivo de prevenir complicaciones y mejorar el pronstico funcional. Pronstico: Los pacientes que se presentan con lesin medular completa al ingreso, y despus del tratamiento la parlisis persiste por mas de 72 horas, las posibilidades de recuperacin son muy remotas. Si hay algn tipo de modalidad sensitiva preservada, las posibilidades de que el paciente vuelva a caminar son mayores del 50%. Por lo tanto el pronstico es mucho mejor en los pacientes con compromiso parcial. Criterios de remisin: Todo paciente en el que se sospeche compresin medular debe ser remitido a un centro de alta complejidad, y nuevamente se hace nfasis en la urgencia de esta ya que el pronstico neurolgico se relaciona directamente con la duracin de la compresin del cordn espinal.
bibliografa
Guas de neurociruga. Hospital Universitario San Vicente de Pal. 2003. Pointillart V. Pharmacological therapy of spinal cord injury during the acute phase. Spinal-Cord 2000; 38:71-76.
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Disfuncin e infeccin de derivacin ventrculo peritoneal (DVP)

efinicin: La disfuncin de la DVP se refiere a la obstruccin del sistema en cualquier punto de su trayecto. Es la principal complicacin de los pacientes con DVP y constituye el 50% de todas las complicaciones. Epidemiologa: La incidencia de disfuncin es de aproximadamente el 30% en el primer ao, siendo el pico en los primeros tres meses de su colocacin. Clasificacin: La disfuncin de la DVP se puede dividir de acuerdo con el sitio de obstruccin en proximal o distal. Proximal: Es el tipo ms comn de disfuncin, puede ser causada por mltiples factores: hemorragia, infeccin, crecimiento del plexo coroideo sobre la punta del catter, colapso ventricular por sobredrenaje, mala posicin del catter ventricular. Distal: Menos frecuente que la anterior, tambin puede ser causada por mltiples factores: mala posicin del catter peritoneal, formacin de bridas alrededor del catter, infecciones abdominales. Signos y sntomas: La falta de flujo por la derivacin resulta en un aumento de la presin intracraneana, con acumulacin de LCR. El
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Disfuncin e infeccin de DVP
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cuadro clnico depender: de la edad del nio, si tiene suturas abiertas o el proceso de cierre de las mismas est completo, de la rapidez de instalacin de la obstruccin, de la etiologa de la hidrocefalia. Si se presenta en nios menores con suturas abiertas el cuadro se acompaa de abombamiento de fontanelas, aumento del permetro ceflico mayor de lo esperado, irritabilidad, vmito, y signos de hipertensin endocraneana (hipertensin, bradicardia, papiledema, deterioro del estado de conciencia). En la mayora de estos pacientes el cuadro es subagudo por la capacidad compensatoria que representa el tener las suturas abiertas. En los nios mayores, con suturas cerradas, el cuadro clnico se presenta de manera aguda, con cefalea, vmito y signos de hipertensin endocraneana, generalmente un cuadro clnico muy similar al de presentacin de la hidrocefalia inicial. En ocasiones el cuadro clnico es bizarro, con signos y sntomas muy variables como cefalea leve a moderada, meningismo, vmito, pobre alimentacin, cambio en sus hbitos diarios, dolor abdominal, crisis convulsiva, para lo cual se requiere alta sospecha por parte del mdico para establecer el diagnstico. Diagnstico: Como se dijo previamente se basa en la sospecha clnica; un cuadro clnico sugestivo debe hacernos pensar en el diagnstico, teniendo en cuenta que los primeros meses posteriores a la ciruga son los de mayor riesgo. Una vez con la sospecha clnica se debe realizar una tomografa simple de crneo para valorar el cambio en la forma de los ventrculos, el borramiento de surcos, la presencia de edema transependimario, lo cual confirma el diagnstico. Es de suprema importancia cuando se valora el TAC tener los estudios previos ya que cualquier variacin en la imagen puede ser la clave para el diagnstico, sin olvidar que el cuadro clnico es el pilar fundamental del diagnstico. 534 / Manual de urgencias en Pediatra
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Evaluacin inicial: Una vez se tiene la sospecha de disfuncin de la DVP, debe ser hospitalizado, sin va oral, con lquidos endovenosos y remitido inmediatamente para valoracin por neurociruga. Tratamiento: El tratamiento definitivo es quirrgico, consiste en una revisin de la derivacin y dependiendo de la causa de la obstruccin se puede lavar y dejar el mismo sistema o cambiarlo por uno nuevo.
Infeccin de la derivacin ventrculo-peritoneal

Definicin y epidemiologa: La infeccin es la segunda causa ms comn de falla del sistema de derivacin. Aunque las tasas de infeccin han disminuido dramticamente en los ltimos aos, gracias al mejoramiento de la tcnica quirrgica, la asepsia y el uso de antibiticos profilcticos, sin embargo aun constituyen una importante causa de morbilidad y mortalidad. La mayora de las infecciones ocurren en los primeros 2 meses despus de la implantacin del sistema y son raras despus del primer ao, estas infecciones ocurren con mayor incidencia en los neonatos. Las tasas de infeccin varan entre el 5 y el 10%. Existen algunos factores que estn asociados a un mayor riesgo de infeccin como son: menor edad, estado nutricional, condicin de la piel, etiologa de la hidrocefalia, uso de antibiticos profilcticos, revisiones previas del sistema, tipo de sistema, duracin de la ciruga, cuidados post-operatorios. Signos y sntomas: La presentacin en la poblacin peditrica es muy variable, muchos factores como la edad, localizacin de la infeccin y etiologa hacen que el cuadro clnico sea diverso. Algunos de los sntomas ms comunes incluyen: irritabilidad, convulsiones, cefalea, anorexia o pobre alimentacin nuseas y vmito, dolor abdominal, deterioro del estado de conciencia. Los signos ms comnmente encontrados son: fiebre, meningismo, letargia, coma, abombamiento de fontanela, signo del sol naciente, parlisis bilateral del sexto par.
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La ausencia de meningismo no debe usarse como criterio para excluir una infeccin del sistema DVP, en cambio si este est presente es muy sugestivo de infeccin. El sitio primario de infeccin puede ser el rea quirrgica o puede ser distante a esta, siendo en este caso el tracto respiratorio y urinario los ms comunes. Diagnstico y ayudas diagnsticas: El diagnstico se basa en la historia clnica y examen fsico, si la sospecha de infeccin es alta se deben tomar algunos paraclinicos: Cuadro hemtico con recuento leucocitario. Velocidad de sedimentacin globular y PCR. Citoqumico y cultivo de orina Hemocultivos Rx Trax TAC crneo simple Obtener muestra de LCR para gram, citoquimico y cultivo; posterior al TAC.
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El examen de lquido cefalorraqudeo es de los ms importantes para establecer el diagnstico, si este es sugestivo de infeccin: leucocitosis mayor de 100, aumento de protenas, y disminucin de glucosa a menos de 2/3 de la srica, y adems esto se acompaa de un cuadro hemtico con leucocitosis, aumento de la VSG y PCR, se considera diagnstico y amerita tratamiento de inmediato. La tomografa nos puede mostrar si existe disfuncin del sistema o la presencia de abscesos, signos de vaculitis, sangrado entre otros. Otro hallazgo importante es la presencia de un seudoquiste abdominal, el cual generalmente indica la presencia de una infeccin subclnica, el cual debe ser drenado tomndose muestra de ste para gram, citoqumico y cultivo. Todo paciente con sospecha de infeccin del sistema de DVP y meningitis, debe ser remitido a tercer nivel para valoracin por especialistas. 536 / Manual de urgencias en Pediatra
Etiologa: Los organismos gram positivos son los mas comnmente encontrados como causa de infeccin. En su orden se encuentran: Estafilococo epidermidis 40%, Estafilococo aureus 20%. Otros: Pseudomona, Klebsiella, Escherichia coli, Haemofilus influenza y Estreptococo faecalis. La infeccin por gram negativos se asocia con mayor morbilidad y mortalidad, siendo mas frecuente en neonatos. Infeccin poli bacteriana se ha encontrado en un 20%. Tratamiento: Consta de dos partes: mdico y quirrgico. Mdico: Consiste en el uso de un antibitico apropiado y a dosis menngeas, inicialmente emprico con la sospecha clnica y despus de la toma de cultivos, ya que retardar el tratamiento empeora el pronstico y posteriormente con el resultado de los cultivos se verifica si es el tratamiento adecuado o no. El tratamiento emprico debe ser de amplio espectro teniendo en cuenta el porcentaje de resistencia. En nuestro medio dado que la resistencia del estafilococo epidermidis es mayor del 70%, y del estafilococo aureus del 40% el tratamiento emprico debe iniciarse con Vancomicina ms cefalosporina de tercera generacin (antipseudomona) El tratamiento debe ser intravenoso, la duracin es de acuerdo al microorganismo causal, en general de 4 a 6 semanas. Quirrgico: Consiste en el retiro del sistema infectado, lo cual es un requisito para la curacin; si el paciente es dependiente del sistema se debe colocar una derivacin externa mientras dura el tratamiento y una vez terminado con cultivos negativos se proceder a colocar un nuevo sistema.
bibliografa
Barnes NP, Jones SJ, Hay Ward WJ, et al. Ventrculo peritoneal shunt block; what are best clinical indicators? Arch Dis Child 2002; 87:198-200. Guas de Neurociruga. Hospital Universitario San Vicente de Pal. 2003.
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Hidrocefalia
efinicin: Se considera hidrocefalia al aumento de la cantidad de lquido cefalorraqudeo acompaado de un aumento en la presin intracraneana. El lquido cefalorraqudeo es un trasudado de plasma, se produce en mayor porcentaje en los plexos coroideos de los ventrculos laterales, tercero y cuarto ventrculo; se producen en promedio 20cc por hora y se recambia totalmente 3 veces al da. La absorcin del LCR se realiza principalmente en las granulaciones aracnoideas localizadas sobre el seno sagital superior, siguiendo un gradiente de presin. Alteraciones en la fisiologa normal tanto en la circulacin, como en la produccin y absorcin llevan a su acumulacin, con la progresiva dilatacin del sistema ventricular y el aumento de la presin intracraneana (PIC). Fisiopatologa: Inicialmente y de acuerdo con la teora de Monro -Kelly que afirma que el aumento de uno de los componentes del SNC (LCR, sangre, tejido cerebral) se acompaa de la disminucin compensatoria de los otros, hasta un punto lmite por encima del cual se inicia el aumento de la presin intracraneana. La hidrocefalia puede ser causada por 3 mecanismos bsicos: obstruccin en la va de circulacin del LCR, disminucin en la absorcin de LCR, aumento en la produccin de LCR.
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Hidrocefalia
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Las alteraciones producidas por la hidrocefalia son: - Adelgazamiento del manto cortical, el cual es ms pronunciado sobre los cuernos occipitales. - Prdida de las cilias y adelgazamiento de las clulas ependimarias, con ruptura de sus uniones lo que lleva a la formacin de edema transependimario. - Se produce fibrosis de los plexos coroideos. - Dao de la sustancia blanca, por destruccin primaria de los axones, prdida de mielina, y en etapas crnicas astrogliosis. - En las clulas neuronales se produce disminucin de los niveles de norepinefrina, dopamina y serotonina, con alteraciones en la sinaptognesis. Clasificacin: El sistema de clasificacin ms usado es de acuerdo con su mecanismo fisiopatolgico. Se divide en dos tipos: Hidrocefalia comunicante: Es aquella que se produce por alteraciones en la absorcin de LCR, con acumulacin de ste en el sistema ventricular y espacio subaracnoideo. Hidrocefalia no comunicante: Caracterizada por la obstruccin en la va de circulacin del LCR y su acumulacin previa a la obstruccin. Etiologa: La etiologa la podemos dividir en: Causas congnitas: - Malformacin de Chiari tipos 1 y 2. - Estenosis primaria del acueducto de Silvio. - Gliosis secundaria del acueducto de Silvio. - Malformacin Dandy-Walker. - Desrdenes ligados al cromosoma X, raros. Causas adquiridas: - Infecciosas: Post meningitis y cisticercosis, son las causas ms comunes de hidrocefalia comunicante. - Post-hemorrgica: Ya sea hemorragia subaracnoidea o intraventricular. - Secundaria a masas: No neoplsicas: Malformacin vascular. 540 / Manual de urgencias en Pediatra
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Hidrocefalia
Neoplsicas: Principalmente meduloblastoma, quiste coroide del tercer ventrculo, tumores de hipfisis y regin selar, tumores de la pineal, tumores del tallo. - Post-operatoria: Posterior a cirugas de la fosa posterior, post traumtica, qumica o idioptica. - Post-traumtica: Qumica, idioptica. Signos y sntomas: La presentacin clnica va a depender de la edad del paciente y la rapidez de la instalacin de la hidrocefalia. La edad del paciente es importante por los mecanismos compensadores en los nios menores como son la presencia de suturas abiertas. Nios con suturas abiertas: La manifestacin principal es la macrocrania, con el crecimiento acelerado del permetro ceflico, fontanela abombada en reposo, irritabilidad y somnolencia, alimentacin pobre y vmito, ojos desviados hacia abajo: signo del sol naciente, hiperreflexia, parlisis del sexto par craneal (abductor de la mirada), respiracin irregular con perodos de apnea). Nios con suturas cerradas: En stos su capacidad compensatoria es ms limitada y la presentacin es ms aguda, sin macrocrania, con cefalea, irritabilidad, deterioro de conciencia, papiledema, signo del sol naciente y parlisis de VI par. De acuerdo con la rapidez de instalacin de la hidrocefalia la presentacin del cuadro clnico puede ser ms larvada. Diagnstico: El diagnstico se basa en la sospecha clnica, siendo en algunos casos evidente, pero en otros los hallazgos pueden ser sutiles. Ayudas diagnsticas - Ultrasonido: Utilizado en neonatos hospitalizados en una UCI los cuales no se pueden movilizar por fuera de ella, permite evaluar el tamao ventricular, adems visualizar la presencia de hemorragia ventricular. - Tomografa: En la actualidad es el mtodo de eleccin para el diagnstico. La hidrocefalia en el TAC se caracteriza por cambios en la forma de los ventrculos: - Prdida de la forma de alas de gaviota de los cuernos temporales.
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Hidrocefalia
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Hidrocefalia
- Abalonamiento del tercer ventrculo - Aumento del tamao de los ventrculos. - Aparicin de signos nuevos: presencia de cuernos temporales mayores de 2 mm. - Edema transependimario y prdida de surcos. De acuerdo con el TAC la hidrocefalia se puede clasificar en comunicante y no comunicante, por la presencia de dilatacin o no del cuarto ventrculo respectivamente. Resonancia magntica: Aporta mayor informacin con respecto a la anatoma, circulacin de LCR y posible etiologa, pero dado su alto costo en el momento se reserva para pacientes en los cuales exista duda en cuanto a su etiologa. Tratamiento: El tratamiento ha tenido grandes cambios en los ltimos aos, iniciando con el uso de frmacos como furosemida y acetazolamida, las cuales disminuyen la produccin de LCR en un 50%, hasta el desarrollo de los sistemas de derivacin en la dcada de 1930 y su continua renovacin con sistemas cada vez ms biocompatibles, con menores complicaciones, fciles de usar y muy efectivos. En la actualidad el tratamiento estndar para la hidrocefalia son los sistemas de derivacin ventriculares, siendo el ms usado la derivacin ventrculo-peritoneal, con bajo costo, baja morbimortalidad y fcil colocacin comparada con los otros sistemas de derivacin como la ventrculo-atrial, y lumboperitoneal. El sistema ventrculo peritoneal se coloca de preferencia en el lado derecho. Las contraindicaciones para su uso son en realidad escasas: Infecciones sobre la piel, infecciones abdominales, adherencias, abdomen congelado. Nuevas tcnicas como la ventrculocisternotomia endoscpica pueden ser usados en ciertos casos de hidrocefalia comunicante.
bibliografa
Guas de Neurociruga Hospital Universitario San Vicente de Pal. 2003Kestle JRW. Pediatric hidrodephalus. Neurology Clin N Am 2003; 21 (4): 883-895.
Emergencias dentales
Dolor dental Infeccin dental Celulitis Trauma dental Lesiones de tejidos periodontales
Seccin
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luCreCia roJas De lonDoo
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te de consulta, por lo tanto, es importante que se d el tratamiento dental adecuado, que incluya una analgesia inmediata. Aparece cuando el proceso carioso ha llegado a la dentina o a la pulpa y su evolucin puede ser: Pulpitis reversible: Cuando la caries ha llegado a la dentina, el dolor es provocado al masticar los alimentos y desaparece espontneamente; dolor leve que se controla con acetaminofn. Se remite al odontlogo para que realice la remocin de la caries y la obturacin definitiva. Pulpitis irreversible: La caries ya afecta la pulpa dental causando su inflamacin, dolor de moderado a severo, espontneo y posicional, por lo que aparece ms que todo en la noche. La analgesia se realiza con ibuprofeno o acetaminofen como primera opcin si es moderado, si es severo se debe formular AINES como el naproxeno suspensin peditrica y remitir al odontlogo para que realice una pulpectoma (extirpacin total de la pulpa) y posteriormente la endodoncia.
Dolor dental: Es una causa frecuen-
Infeccin dental
periodontitis apical aguda:
La pulpa, luego de la inflamacin, inicia un proceso degenerativo y se necrosa, el exudado

eMergencias dentales en nios
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inflamatorio producto de la degeneracin pulpar se acumula en los conductos radiculares y en el espacio periodontal y se da una infeccin localizada y dolorosa. Tratamiento: Amoxicilina y naproxeno.
celulitis: La infeccin dental ocasionada por una caries extensa
o profunda o restos radiculares, se extiende a tejidos blandos y espacios medulares generando una hinchazn. Cuando el diente afectado es mandibular, el edema se extiende al cuello, pero si es maxilar, se extiende a la regin ocular. El diente afectado tiene mucha sensibilidad y movilidad. Presencia de dolor severo, fiebre elevada, dificultad para abrir la boca y malestar general. Tratamiento: De tipo antibitico, teniendo en cuenta que en estas infecciones el microorganismo asociado a ellas es el Estreptococo viridans, sensible a la mayora de los antibiticos.
trauma dental
En los nios es causado generalmente por cadas durante el juego, choque contra objetos, accidentes en bicicleta y accidentes de trnsito. Hacer una HC muy completa y anotar en ella los hallazgos clnicos, incluyendo los encontrados en cavidad oral. Si existe una herida debajo de la barbilla, hay que descartar la existencia de una fractura mandibular, condilar o de molares y premolares. Si se presenta edema en labio superior, sospechar presencia de algn tipo de trauma dental. Los hematomas submucosos en la regin sublingual o vestibular, pueden dar un indicio de fractura en maxilares. En lesiones penetrantes de mucosas o encas, tener en cuenta la posibilidad de que hayan fragmentos de cuerpos extraos en la zona de desgarre, retenidos en tejido blando. 546 / Manual de urgencias en Pediatra
Las laceraciones en encas, van acompaadas con frecuencia de dientes desplazados. La hemorragia del borde de la enca no desgarrada, es prueba de dao en el ligamento periodontal. Clasificacin
infraccin del esmalte:
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Son fracturas incompletas sin prdida de sustancia dental. Son lneas de fractura que se detienen en la unin amelocementaria. No requiere tratamiento.
Se pueden presentar como fracturas del esmalte, donde se pierde una cantidad mnima de sustancia dental y afecta nicamente el esmalte, y no requieren ningn tratamiento. Si la prdida dental afecta esmalte y dentina, hay presencia de sensibilidad al fro y al calor, el paciente debe ser remitido al odontlogo para que realice en forma inmediata una proteccin pulpar. Posteriormente termina el tratamiento con la colocacin de una corona de acero o una resina. Hay prdida de sustancia dental que compromete esmalte, dentina y pulpa. Remitir de inmediato al paciente para que el odontlogo realice el tratamiento indicado segn el caso: recubrimiento pulpar directo, pulpectoma (eliminacin parcial de la pulpa) o pulpotoma (eliminacin total de la pulpa). Esta lesin afecta esmalte, dentina y cemento y, con frecuencia, hay exposicin pulpar. Este tipo de fracturas que no evidencian desplazamiento, pueden pasar inadvertidas en el examen clnico. Remitir al paciente al odontlogo para que realice una radiografa periapical y la inmovilizacin del fragmento fracturado. Los dientes deciduos deben ser extrados.
fractura de corona y raz: fractura complicada de corona:
fracturas no complicadas de la corona:
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Esta lesin afecta cemento, dentina y pulpa. Estas fracturas, suelen estar asociadas con otro tipo de lesiones dentales, en especial en la regin de incisivos inferiores con la fractura del proceso alveolar. Reposicionar el diente lo ms pronto posible por medio de manipulacin digital, si este se encuentra desplazado y, remitir al odontlogo para que efecte la inmovilizacin. En el caso de dientes deciduos, se debe hacer la extraccin del fragmento coronal; el fragmento apical tendr un proceso de reabsorcin fisiolgica.
fractura de raz:
lesiones de tejidos periodontales
concusin: Lesin a las estructuras de sostn del diente, sin mo-
vilidad o desplazamiento, pero, sensible a la percusin. Hay presencia de hemorragia ligera en el margen gingival. No requiere tratamiento.
subluxacin: Se presenta con un aflojamiento anormal del dien-
te pero sin desplazamiento, con sensibilidad a la percusin con copiosa hemorragia en el margen gingival. Dieta blanda por cinco das y remitir al odontlogo para que efecte la evaluacin peridica.
luxacin: Este tipo de lesin produce cambios en la posicin del
diente y puede ser: Luxacin intrusiva: Se produce un desplazamiento del diente al hueso alveolar. Esperar a que el diente reerupcione. Luxacin extrusiva: Desplazamiento parcial del diente de su alvolo. Tratar de posicionar el diente dentro del alvolo por medio de manipulacin digital suave y remitir al odontlogo para que inmovilice. Los dientes deciduos se deben extraer. 548 / Manual de urgencias en Pediatra
Luxacin lateral: Es el desplazamiento del diente en direccin diferente al eje axial, se presenta con la fractura de la cavidad alveolar. Tratar de reposicionar el diente desplazado con un suave movimiento manual y remitir al odontlogo para que realice el tratamiento de inmovilizacin. se produce un desplazamiento completo del diente fuera del alvolo. Si el diente es permanente, se debe reposicionar inmediatamente dentro del alvolo, establecer terapia antibitica siendo la amoxicilina el medicamento de eleccin y aplicar la antitoxina tetnica; remitir al odontlogo para que realice la inmovilizacin y tratamiento de endodoncia. Si no es posible realizar el implante en forma inmediata, se debe recomendar que el diente se conserve en leche por un perodo no mayor de 2 horas. Antes de reimplantar el diente, se recomienda baarlo en suero salino; si se encuentra contaminado, limpiarlo suavemente con una gasa humedecida en suero salino. No se recomienda reimplantar los incisivos de leche avulsionados, ya que existe el riesgo de interferir con el desarrollo de los grmenes dentarios permanentes.
exarticulacin:
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bibliografa
Magnusson B. Odontopediatra. Lesiones traumticas de los dientes de leche. Barcelona-Espaa: Salvat Editores S.A.; 1985: 345-348. Tribuna Odontolgica. Manejo del dolor. 9 ed. Vol. 1; 2000: 11-14.
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Traumas
Evaluacin integral al nio politraumatizado Trauma craneoenceflico Trauma de trax Trauma del abdomen y pelvis Trauma raquimedular Trauma ortopdico Trauma facial Trauma de mano Quemaduras
Seccin
XVI
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Evaluacin integral al nio politraumatizado

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tiologa y epidemiologa: El trauma constituye la primera causa de mortalidad en los nios entre 1 y 14 aos. Los hombres son los ms afectados en una proporcin 2:1. Las causa ms frecuentes del politrauma son: Las cadas Los accidentes de trnsito en calidad de pasajero o peatn Los accidentes en bicicletas Lesiones por inmersin Quemaduras Lesiones intencionadas
Mecanismos del trauma: Contuso 90% y penetrante 10%. Las causas de mortalidad prehospitalaria suceden por obstruccin de la va area, mala ventilacin, choque hipovolmico o dao cerebral grave. La reanimacin y estabilizacin del paciente peditrico con politrauma, se inician desde el mismo sitio del accidente con un control eficaz de la va area, ventilacin y oxigenacin adecuada y garantizando la perfusin tisular.
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Reanimacin bsica (sitio del accidente): Su objetivo es proteger, alertar y socorrer. Garantizar va area permeable. Control de hemorragias externas. Inmovilizacin y control de la columna cervical. Traslado y comunicacin inmediata a un nivel terciario.
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Reanimacin avanzada (hospitalaria): Consta de las siguientes etapas: Evaluacin primaria y reanimacin. Evaluacin secundaria. Mtodos diagnsticos. Evaluacin primaria: Identifica las lesiones primarias potencialmente fatales. En los nios se afecta ms la oxigenacin y ventilacin y es menor el compromiso circulatorio. La revisin primaria y reanimacin se realizan en forma simultnea. Consta de los siguientes pasos: A: va area y columna cervical. B: respiracin y ventilacin. C: circulacin y control de hemorragia. D: dficit neurolgico E: exposicin. A: va area y columna cervical Evaluar y estabilizar. Permeabilidad: Aspiracin de cuerpos extraos de la cavidad oral mediante la cnula de Yankauer. En pacientes inconscientes es necesario utilizar cnula orofarngea (Guedell) para mantener permeable la va area mientras se pueda intubar o para despejar la obstruccin ocasionada por la lengua. Maniobra combinada de traccin mandibular y estabilizacin manual de la columna en posicin recta sin traccin del cuello; est 554 / Manual de urgencias en Pediatra
contraindicada la maniobra de extensin de la cabeza-elevacin del mentn por la posibilidad de lesin cervical. Apoyo a la va area con O2 de alto flujo (mscara de no reinhalacin). Establecer una va area definitiva: mediante intubacin orotraqueal, mscara larngea o cricotiroidetoma. Indicaciones de intubacin orotraqueal: Imposibilidad para mantener la va area espontnea Obstruccin de la va area Paro o insuficiencia respiratoria Inestabilidad circulatoria Glasgow menor o igual a 8 Necesidad de apoyo ventilatorio en trauma de trax Profilctica para transporte Pasos para la intubacin: Intubacin de secuencia rpida. Practica de maniobra de Sellick. Siempre monitorizado. Eleccin de medicamentos sedantes, analgsicos y relajantes de accin rpida y corta segn las condiciones hemodinmicas del nio. Inmovilizar la columna cervical con collar de Filadelfia segn el tamao adecuado. Colocar al nio sobre una tabla que tenga concavidad para la cabeza. Est contraindicada la intubacin nasotraqueal en trauma maxilofacial o TEC con fractura de la base del crneo. B: respiracin y ventilacin: Evaluar y estabilizar. Apoyo adecuado de la oxigenacin con O2 de alto flujo o bolsamascarilla para traslados breves.
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Deteccin de lesiones torcicas de alta mortalidad: neumotrax a tensin, neumotrax abierto, hemotrax, trax inestable o taponamiento cardaco. C: circulacin y control de la hemorragia: Evaluar y estabilizar. Los objetivos son: Estimar la intensidad de la hipovolemia y su repercusin hemodinmica. En los nios el principal indicador y el ms temprano, es la taquicardia y el llenado capilar. Signos precoces de choque hipovolmico: taquicardia, hipoperfusin cutnea, alteracin de la conciencia y oliguria. La hipotensin es tarda; si est presente indica prdida de la volemia mayor del 30% y es signo de mal pronstico. Control de la hemorragia externa por compresin directa. Obtener accesos vasculares: Dos accesos venosos idealmente en fosas ante cubitales o venas safenas en el tobillo, con catteres cortos y gruesos, no en sitios de lesiones evidentes como fracturas. No en miembros inferiores, cuando hay trauma abdominal o fractura de pelvis. Cuando no es posible acceso venoso perifrico, se requiere va intrasea o venodiseccin, no en sitios de fracturas. Al canalizar la vena tome muestras sanguneas para Hb., hematocrito, pruebas cruzadas, hemoclasificacin y solicitud de GR. Se solicitan gases arteriales y electrolitos en los pacientes hipoxmicos, acidticos y politransfundidos. Perfusin de lquidos IV: Idealmente LIV tibios. Un primer bolo de cristaloides 20 cc/Kg. rpidamente (S.S. o Hartmann). Si no hay mejora, pase un segundo bolo de 20 cc/Kg. en 30 minutos; puede requerir un tercer bolo igual y si el paciente contina inestable (no mejora la FC, la conciencia, el 556 / Manual de urgencias en Pediatra
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llenado capilar) solicite GR 10 a 15 cc/Kg (O negativo) y evaluacin por cirujano. Si a pesar de las medidas anteriores no se estabiliza, debe tener una hemorragia oculta (intra-abdominal) o lesiones torcicas como taponamiento cardaco, neumotrax a tensin, lesin neurolgica con choque medular. Estos pacientes requieren evaluacin quirrgica urgente. Siempre solicite la participacin y evaluacin de un cirujano calificado ante la llegada de un nio politraumatizado. Reevaluacin y monitorizacin continua de temperatura, FC, PA, llenado capilar, diuresis, estado de conciencia y oximetra. D: discapacidad: Consiste en la evaluacin rpida del estado neurolgico, utilizando la Escala de Glasgow y la modificada para los lactantes y menores de 4 aos. Tambin se puede utilizar la Escala Peditrica de Respuesta AVDI: A: Alerta, V: responde a la Voz, D: responde al Dolor, I: inconsciente. Hacer examen pupilar: tamao, simetra y reactividad. E: exposicin: Consiste en un EF completo para detectar posibles lesiones ocultas, retirar objetos y ropas hmedas ,cubrir al paciente con manta trmica para prevenir la hipotermia. Evaluacin secundaria: Consiste de una HC y un EF detallado, minucioso de la cabeza a los pies, para establecer un plan de evaluacin diagnstico y tratamiento definitivo. Los objetivos son: HC dirigida: nemotecnia de AMCHO, A: alergias, M: medicacin aplicada o de base, C: comida, ltima ingesta; H: historia sobre los antecedentes personales mdicos, quirrgicos e inmunizaciones, O: origen de los episodios, mecanismo del trauma, hora del accidente, tratamiento recibido y tiempo de llegada.
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EF detallado. Diagnstico presuntivo. Seleccin de exmenes y ayudas diagnsticas segn el caso. Cabeza: Revisin del crneo y cuero cabelludo para bsqueda de heridas, abrasiones o hundimientos, revisin de los ojos, fstulas de LCR, signo de Battle o mapache, inspeccin y palpacin de los huesos de la cara, fosas nasales y cavidad oral. Se pasa SOG si hay sospecha de fractura de la base de crneo o maxilofacial, pues est contraindicada la SNG. Cuello: Inspeccin de heridas, palpacin de los pulsos carotdeos, auscultacin en busca de soplos, revisin de la columna cervical, inspeccin y palpacin de la trquea, distensin de las venas del cuello. Sospechar lesin inestable de columna cervical en todo nio con TEC o trauma maxilofacial. En los nios menores de 8 aos puede existir lesin de la columna sin signos radiolgicos (SCIWORA). Tomar siempre Rx de columna cervical AP y lateral con rayo horizontal. Trax: La inspeccin, palpacin, percusin y auscultacin del trax pueden hacer evidentes lesiones que ponen en peligro la vida del nio, como la contusin pulmonar y miocrdica. Se evala el patrn respiratorio, la simetra en la expansin torcica, palpacin de heridas en la pared torcica, presencia de enfisema subcutneo, fracturas costales, revisin de la columna dorsal y nuevamente auscultar siempre verificando la posicin del TOT y la simetra en los ruidos respiratorios. Siempre tomar Rx de trax AP. Abdomen: El examen abdominal en la fase aguda del trauma es difcil y no confiable. Detectar presencia de equimosis o heridas en la pared abdominal, distensin abdominal, dolor referido al hombro y signos de irritacin peritoneal.
Si se sospecha trauma cerrado de abdomen, debe solicitarse TAC abdominal con doble medio de contraste, una vez el nio ya est estable hemodinmicamente. Perin, recto y vagina: Siempre realizar tacto rectal, revisar tono del esfnter anal y presencia de sangrado. Genitales: Revisar si hay sangre en el meato, hematoma perineal o en escroto, por lo que estara contraindicada la sonda vesical por la posibilidad de trauma uretral. Se debe solicitar cistouretrografa miccional. Sistema msculo esqueltico: Realizar palpacin completa de todas las extremidades, compresin de la pelvis y del pubis, buscar crepitacin, deformidad y coloracin distal de la extremidad. Evaluar heridas y suturar, inmovilizar las fracturas, verificar pulsos, sensibilidad y sndrome compartimental. Realizar inspeccin y palpacin completa de toda la columna vertebral. Solicitar siempre Rx de pelvis. Siempre prevenir la hipotermia. Administrar analgsico y sedacin si es necesario ms la profilaxis antitetnica. Utilizar el Score de Trauma Peditrico (PTS):
Hallazgos Peso (Kg) Va area PA sistlica Estado conciencia Heridas abiertas Fracturas de extremidades +2 > 20 Normal > 90 Alerta Ninguna Ninguna +1 10-20 Mantenible 50-90 Obnubilado Menor Cerrada -1 < 20 No mantenible < 50 Coma Mayor Abiertas o mltiples
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Un puntaje menor o igual a 8, sugiere la necesidad de remisin a un centro especializado y cuidado intensivo. Un puntaje menor de 1 predice una mortalidad del 98%, puntaje de 4 mortalidad del 50% y puntaje mayor de 8 mortalidad menor del 1%. Criterios de remisin: Todo nio con lesiones mltiples requiere evaluacin por traumatlogo pero antes del traslado se debe asegurar la va area, garantizar la ventilacin, tener accesos venosos o intraseo, evaluar el estado neurolgico, estabilizar las fracturas y vigilar la perfusin distal en las mismas e inmovilizar la columna.
bibliografa
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Trauma craneoenceflico
efinicin: Se definen como trauma encefalocraneano (TEC), los traumas que afectan los distintos componentes del crneo: partes blandas, estructuras seas y contenido intracraneal. El TEC es la principal causa de muerte en los nios menores de 15 aos; tambin es la principal causa de discapacidad a largo plazo por dao cerebral permanente. La incidencia es igual en nios y nias hasta los 5 aos; despus de esta edad se incrementa en los varones al 70%. Etiologa: La principal causa de TEC severo son los accidentes de trnsito, seguidos por los accidentes en el hogar como las cadas de alturas, durante la prctica de deportes o actividades recreativas, y en los menores de 2 aos el trauma no accidental por abuso infantil, con una frecuencia hasta del 20%. Historia clnica: Se debe hacer una historia corta, detallada y dirigida a enfatizar sobre los detalles alrededor del evento traumtico, como la estimacin de la altura de la cada, superficie del impacto, tipo de accidente de trnsito, definir si era pasajero o peatn, gravedad del accidente (tipo de lesionados y gravedad). Determinar el tiempo entre el accidente y el inicio de los sntomas, la presencia de sntomas como
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prdida de la conciencia y duracin, prdida de la memoria, desorientacin, convulsiones, vmito y cefalea. Tiempo entre el accidente y el sitio de atencin inicial, medicamentos aplicados y necesidad de maniobras de reanimacin, tipo de lquidos intravenosos y volumen recibido. Se puede utilizar la nemotecnia de AMCHO: A: alergias, M: medicacin a largo y corto plazo, C: comida, H: historia mdica como enfermedades de base, cirugas previas y vacunacin, O: origen de los episodios que llevaron a la lesin actual. Interrogar sobre la presencia y progresin de sntomas neurolgicos como cefalea, vmito, amnesia, nuseas, prdida de la conciencia o convulsiones. La historia de amnesia, irritabilidad, letargia, palidez o agitacin puede indicar trauma severo. Si el nio est asintomtico por un tiempo igual o mayor a 6 horas, es improbable la presencia de complicaciones. Enfatizar en los antecedentes mdicos y factores predisponentes que nos ayudan a identificar los nios con mayor riesgo de tener dao cerebral, como aquellos con condiciones neurolgicas previas tales como derivaciones ventriculoperitoneales, malformaciones arteriovenosas, uso de frmacos depresores del SNC, sndromes convulsivos previos y trastornos de la coagulacin. Se debe sospechar maltrato infantil cuando hay historia de traumatismos craneanos a repeticin o hay presencia de sangrado intracraneal, o de otras fracturas o lesiones traumticas extracraneales no explicables por el trauma en s. Se debe revisar el esquema de vacunacin y la necesidad de profilaxis antitetnica. Examen fsico: El EF completo de un nio con TEC se realiza en la fase de evaluacin secundaria; se inicia con la inspeccin y palpacin cuidadosa del crneo buscando la presencia de heridas, sensibilidad, depresin, hematomas y otros signos de fracturas del crneo. 562 / Manual de urgencias en Pediatra
En los lactantes se debe palpar la fontanela anterior y la presencia de diastasis de las suturas como seales de hipertensin endocraneana. Buscar los signos de fractura de la base de crneo como la equimosis periorbitaria (ojos de mapache), hemotmpano, contusin retroauricular (signo de Battles) y fstulas de LCR o sangre por fosas nasales u odos. Las fracturas faciales tienen un 25% de incidencia de fracturas de la base del crneo. El fondo de ojo solo se realiza en los lactantes buscando hemorragias retinianas en trauma no accidental y se asocia con hemorragia subdural. Buscar signos de abuso como quemaduras, marcas de mordeduras o contusiones. El estado mental se evala mediante la nemotecnia AVDI (A = alerta, V = responde a la voz, D = responde al dolor, I = inconsciente) y con la escala de Glasgow y la modificada para lactantes y nios menores de 3 aos. Evaluar si hay compromiso de pares craneanos, el patrn motor, la sensibilidad y la funcin cerebelar. La funcin de los pares craneanos se evala por la simetra facial, presencia de reflejo corneal y tusivo, los movimientos extraoculares, el tamao y la reactividad pupilar. Examinar el sistema motor para evaluar compromiso central o medular, buscando signos de focalizacin, evaluar los reflejos tendinosos y el signo de Babinskys. Al tiempo se hace un examen clnico completo en busca de compromiso traumtico extracraneal en trax, abdomen y extremidades. El estmulo doloroso se realiza para desencadenar una respuesta central, y se aplica en una regin con inervacin cutnea de un par craneal como en el lbulo de la oreja o en la regin supraorbitaria. Los signos y sntomas de HTE varan con la edad; en los lactantes se encuentra la fontanela llena, las suturas amplias, alteracin de la conciencia, irritabilidad, vmito persistente y el signo del sol
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naciente. En los nios mayores sugieren HTE la presencia de cefalea, rigidez de nuca, fotofobia, alteracin de la conciencia, vmito persistente, anormalidades en los pares craneanos y posturas neurolgicas anormales como rigidez de descerebracin y decorticacin. La trada clsica de Cushings (bradicardia, hipertensin e hipoventilacin) es rara y poco confiable en los nios. Clasificacin de la severidad: Para estimar la severidad del TEC en los nios, se aplica la escala de Glasgow para adultos y la modificada para los lactantes y menores de 3 aos (tabla siguiente), y para el grado de riesgo de deterioro luego de un TEC, se clasifica segn la HC, los hallazgos al EF y neurolgico en bajo, mediano y alto riesgo. TEC leve E.C.Glasgow entre 13-15, moderado E.C.Glasgow entre 9-12 y severo menor o igual a 8. El examen neurolgico incluyendo el estado mental y la escala de Glasgow son los mejores predictores de deterioro posterior o hemorragia intracraneana. Un 3-5% de los nios con TEC leve pueden deteriorarse y requerir tratamiento neuroquirrgico. Clasificacin de riesgo del TEC Bajo riesgo: - Asintomtico - Cefalea leve o no, mareo - Vmito (menos de 3 episodios) - Glasgow de 15/15 - Prdida transitoria de la conciencia (menos de 15 segundos) - Pequea excoriacin o laceracin en el cuero cabelludo. Los nios quienes no tienen prdida de la conciencia, amnesia, vmito o cefalea, examen clnico normal, sin evidencia de fractura de crneo y Glasgow de 15, se considera que tienen un dao trivial y el riesgo de tener una anormalidad intracraneana de significado clnico inmediato se estima en menos del 1%. El TAC de crneo no es necesario. 564 / Manual de urgencias en Pediatra
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Escala de Glasgow: Puntuacin total: entre 3-15

Respuesta Adulto En respuesta a la palabra En respuesta al dolor Ninguna Nio Espontnea Lactante Espontnea Valor 4 3 2 1 5 4 3 2
Apertura ocular Espontnea
En respuesta a la En respuesta a la palabra palabra En respuesta al dolor Ninguna En respuesta al dolor Ninguna Balbucea Irritable, llora Llora en respuesta al dolor
Mejor respuesta Conversacin Conversacin verbal orientada orientada Conversacin Conversacin confusa confusa Palabras inapropiadas Sonidos incompresibles Ninguna Mejor respuesta Obedece motora rdenes Localiza Se aleja Flexin anormal Respuesta de extensin Palabras inapropiadas
Sonidos inespec- Gime en respuesficos o palabras ta al dolor incompresibles Ninguna Obedece rdenes Localiza el estmulo doloroso Se aleja en respuesta al dolor Flexin en respuesta al dolor Ninguna Se mueve espontneamente Se aleja en respuesta al tacto Se aleja en respuesta al dolor Postura de decorticacin en respuesta al dolor
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Extensin en res- Postura de puesta al dolor descerebracin en respuesta al dolor Ninguna Ninguna
Ninguna
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Mediano riesgo: Con prdida de la conciencia (mayor de 1 minuto): - Letargia progresiva, irritabilidad o cambios en el comportamiento observados por su cuidador. - Cefalea progresiva. - Vmito persistente (mayor de 3 episodios) o asociado a otros sntomas. - Amnesia postraumtica. - Convulsiones. - Lactante menor de 2 aos. - Glasgow entre 13-14. Mecanismo de trauma no conocido o que se sospeche de alta energa, o con sospecha de fractura de crneo: - Trauma mltiple asociado. - Trauma facial. - Trauma por mecanismos de alta energa. - Cadas mayores de 60 cm o el doble de la estatura del paciente. - Cadas sobre superficies slidas. - Signos de fractura de base de crneo. - Fractura de crneo deprimida o posible trauma penetrante. - Sospecha de abuso o maltrato infantil. - No testimonio del trauma o sospecha que puede ser significativo. Los nios con historia de prdida de la conciencia, amnesia, vmitos o convulsiones despus de un TEC, tienen el riesgo de tener anormalidad intracraneana detectada por TAC, y el dao cerebral oculto ocurre ms frecuentemente en los menores de 2 aos y ms en aquellos con fractura de crneo. Todos estos nios requieren TAC de crneo. Alto riesgo: -Glasgow menor o igual a 12, disminucin mayor o igual a 2 puntos en la E.C.Glasgow inicial no explicados por otras causas como convulsiones, medicacin, factores metablicos. 566 / Manual de urgencias en Pediatra
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Signos neurolgicos focales. Trauma penetrante. Fractura de crneo penetrante. Fractura de crneo palpable deprimida. Fractura de crneo compuesta o aguda. Sntomas como vmito frecuente (mayor o igual a 5) o persistente (mayor de 6 horas), convulsiones postraumticas, prdida de la conciencia mayor de 1 minuto. - Menor de 1 ao. Todos estos pacientes requieren TAC de crneo urgente y evaluacin prioritaria por neurociruga. Evaluacin diagnstica y laboratorio TEC de bajo y mediano riesgo, no requieren exmenes de laboratorio. TEC de alto riesgo o TEC moderado: Ionograma: Se requiere dada la presencia de vmito persistente, para dar el aporte adecuado de electrolitos en los lquidos IV de sostenimiento. Hemoglobina y hematocrito: Necesarios ante la posibilidad de requerir un procedimiento neuroquirrgico. Reserva de hemocomponentes y pruebas cruzadas. Glucemia por micro mtodo: Se debe vigilar la glucemia cada 6- 8 horas, para evitar la hipoglucemia (mantener igual o mayor a 75 mg/dl.), dado el aporte continuo necesario de soluciones isotnicas (SSN 0.9%) IV.
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Imaginologa: TAC de crneo simple: mtodo diagnstico de eleccin para detectar dao intracraneano. No se debe tomar rutinariamente en el paciente con TEC leve de bajo riesgo, pues el riesgo de dao cerebral es bajo y en muchas ocasiones se requiere de sedacin que deprime el nivel de conciencia, produce hipoxemia o vmito, interfiriendo con una evaluacin neurolgica oportuna.
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La TAC de crneo se puede practicar en forma emergente (menos de 30 minutos) o urgente (dentro de las 4 horas del ingreso) dependiendo de la severidad del trauma y las condiciones clnicas. Las indicaciones de TAC de crneo simple son: - Emergente: Con escala de Glasgow menor o igual a 12/15 o si hay deterioro en el nivel de conciencia, o signos neurolgicos focales progresivos. - Urgente: Confusin o somnolencia (Glasgow entre 13-14/15) sin que haya mejora en las 4 horas de observacin clnica. Evidencia radiolgica o clnica de fractura craneana independiente del nivel de conciencia. Signos neurolgicos focales nuevos. Trauma penetrante. Nivel de conciencia normal (Glasgow 15/15) sin fracturas, pero con otros hallazgos como cefalea severa y persistente, nuseas y vmito repetitivo, irritabilidad o alteracin del comportamiento, convulsiones, menor de un ao, discrasias sanguneas o tratamiento anticoagulante. Rayos X de columna cervical (proyeccin lateral): Se indica cuando hay trauma facial asociado, dolor cervical y sensibilidad a la palpacin, TEC con mecanismo de trauma de alta energa o con aceleracin/desaceleracin, y en todo paciente con TEC severo. Rayos X de trax: Indicados en trauma de trax asociado, sospecha de broncoaspiracin y todo paciente con TEC severo luego de la intubacin. Evaluacin y estabilizacin primaria: En todo nio con TEC se sigue la misma evaluacin del ABCDE del paciente politraumatizado. Las metas del tratamiento en nios con TEC, se dirigen a prevenir los insultos secundarios (hipoxemia, hipovolemia, hipo o hipertermia, hipercapnia), los cuales exacerban el dao neuronal ocasionado por el trauma inicial y amplifican el dao cerebral secundario, as el objetivo 568 / Manual de urgencias en Pediatra
de la resucitacin inicial es prevenir la lesin secundaria, restaurando la oxigenacin, la ventilacin y la perfusin, y las medidas teraputicas se dirigen a disminuir la PIC (presin intracraneana), mejorar la PPC (presin de perfusin cerebral) y la entrega de O2 al cerebro. A: control de la va area y columna cervical A todo paciente con TEC (severo y moderado) se le debe inmovilizar la columna cervical con collar de Filadelfia, hasta demostrar que no haya lesin. Es necesario controlar la va area para evitar la hipoxemia, la hipercapnia y la aspiracin. Identificar y corregir la hipoxia. Administrar O2 al 100% con sistema de alto flujo como terapia inicial. Indicaciones de intubacin: - Resucitacin cardiopulmonar o inestabilidad hemodinmica. - Inconsciencia (Glasgow menor o igual a 8). - Posiciones de decorticacin o descerebracin. - Obstruccin de la va area por trauma maxilofacial o laringotraqueal. - Trauma de trax severo. - Frecuencia respiratoria inadecuada por grupo de edad, respiraciones irregulares o superficiales, perodos de apnea o cianosis. - Hipoxemia o hipercapnia (Sat. O2 menor de 90%) a pesar de administrar O2. - Para control de la hipertensin endocraneana. Se realiza con la siguiente secuencia: succin o remocin de cuerpos extraos, permeabilizar la va area, estabilizar manualmente la columna e inmovilizarla con collar ortopdico, que solo se retira hasta que se excluya la presencia de lesin. La intubacin nasotraqueal est contraindicada si hay sospecha de fractura de la base de crneo. Para la intubacin orotraqueal se recomienda la intubacin de secuencia rpida (preparacin, preoxigenacin, sedacin, presin en
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el cricoides, bloqueo neuromuscular y luego la intubacin). La instrumentacin de la va area, el dolor, la ansiedad, alteran el estado fisiolgico del paciente; la laringoscopia directa en los nios desencadena una bradicardia significativa y un aumento en la PA, con un consecuente incremento en la PIC. Siempre se debe intubar al paciente con Glasgow menor o igual a 8 para la remisin y transporte al centro hospitalario, y para llevarlo al TAC de crneo. Se recomienda el siguiente esquema farmacolgico: Hemodinmicamente inestable: Premedicacin: atropina 0.02 mg/Kg. IV ms lidocaina 1-1.5 mg/ Kg. IV Sedacin: etomidato 0.3 mg/Kg. IV o fentanyl 1-5 mcg/Kg. IV. Bloqueo neuromuscular: rocuronio 1 mg/Kg. IV. Hemodinmicamente estable: Premedicacin: atropina 0.02 mg/Kg. IV ms lidocana 1-1.5 mg/ Kg. IV. Sedacin: etomidato 0.3 mg/Kg. IV o midazolam 0.1-0.2 mg/Kg. IV o fentanyl 1-5 mcg/Kg. IV. Bloqueo neuromuscular: rocuronio 1 mg/Kg. IV o pancuronio 0.1 mg/Kg. IV. Atropina (ampolla 1 mg/ml): disminuye las secreciones y previene la bradicardia asociada con la intubacin orotraqueal. Lidocana (frasco ampolla 20 ml 1%): disminuye los requerimientos metablicos cerebrales de O2 y bloquea el reflejo de la tos en pacientes dormidos y anestesiados, bloquea el incremento de la PA y de la PIC asociada con la intubacin. Fentanilo (ampolla 500 mcg/10 ml): proporciona analgesia y causa depresin respiratoria dependiente de la dosis, por eso debe mantenerse una ventilacin efectiva para evitar el aumento en la PaCO2. Disminuye el flujo sanguneo cerebral (FSC) y la deman-
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da metablica cerebral de O2. Puede causar bradicardia, trax rgido o ambos, efectos asociados con la velocidad de la infusin y dosis. Etomidato: agente hipntico de accin corta (3-5 minutos), proporciona prdida rpida de la conciencia, disminucin del consumo cerebral de O2, disminuye el FSC y disminucin en la PIC. Tiene pocos efectos sobre la funcin miocrdica y mnimos efectos hemodinmicos, y es el frmaco de eleccin en los pacientes hipovolmicos. No tiene propiedades analgsicas. Midazolam (ampolla 5 mg/5 ml, ampolla 15 mg/3ml): proporciona sedacin, ansilisis y amnesia durante la intubacin sin efectos analgsicos, tiene pocos efectos hemodinmicos y no altera el metabolismo cerebral. Bromuro de rocuronio (ampolla 50 mg/5 ml): relajante muscular no despolarizante, con inicio de accin rpida (1 minuto), duracin de accin corta (30-45 minutos) y carece de efectos hemodinmicos y no incrementa la PIC, y es el agente de eleccin en todos los pacientes con TEC. Bromuro de pancuronio (ampolla 4 mg/ml): relajante muscular no despolarizante con inicio de accin intermedia (3-5 minutos), duracin de accin prolongada (60-90 minutos) y con efectos vagolticos que incrementan la FC.
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B: respiracin y ventilacin El objetivo es restablecer o mantener la ventilacin y la oxigenacin normales segn sea necesario. Con oxgeno de alto flujo, bolsa-mascarilla o asegurando la va area mediante intubacin endotraqueal en caso de TEC grave. La hiperventilacin de rutina no se recomienda, y slo se considera en pacientes con signos de herniacin o deterioro neurolgico agudo. Detectar las lesiones torcicas que ponen en peligro inmediato la vida.
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Descompresin gstrica con sonda naso u orogstrica. La SNG est contraindicada en trauma maxilofacial o sospecha de fractura de base de crneo. Monitorizar continuamente la oxigenacin y la ventilacin mediante pulsioximetra y monitoreo de CO2 espirado. C: circulacin La causa ms comn de inestabilidad cardiovascular en los nios con TEC, es la hipovolemia secundaria a hemorragia. Es frecuente la inestabilidad hemodinmica cuando hay trauma de trax y abdomen asociados o en trauma medular con choque neurognico. La meta es lograr PAM mayor del percentil 50 para la edad, para mantener la PPC (PPC = PAM PIC) y evitar la hipotensin (PAM entre 65-70 mm. Hg. para nios mayores y adolescentes, en lactantes por encima de 50 mm. Hg. y en RN mayor de 40 mm. Hg). La hipoperfusin se debe manejar agresivamente con lquidos y agentes farmacolgicos para optimizar la PPC. Los signos de hipoperfusin son aumento en la FC, disminucin en los pulsos perifricos, disminucin del gasto urinario y llenado capilar lento; la hipotensin en los nios es tarda. Reposicin del volumen intravascular con cristaloides 10-20 cc/ Kg de solucin salina al 0.9% o Hartman; pueden ser necesarios de 2 a 3 bolos. Una vez se ha corregido el dficit de volumen, si persiste la hipotensin, se utilizan los vasopresores. Si la hipovolemia persiste, buscar la causa de la prdida sangunea importante o sospechar hemorragia interna, y se debe reponer con transfusin con glbulos rojos 10 cc/Kg. Las laceraciones del cuero cabelludo en los lactantes y nios pequeos pueden ocasionar prdida sangunea significativa. Los lquidos de mantenimiento se calculan por el mtodo del gasto calrico, se utiliza solucin salina al 0.9%, y no se deben utilizar soluciones hipotnicas o que contengan dextrosa por el incremento en 572 / Manual de urgencias en Pediatra
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la permeabilidad de la barrera hemato enceflica (BHE) y empeoramiento del edema cerebral. D: discapacidad Aplicacin de la escala de Glasgow o la escala Peditrica de Respuesta AVDI. E: exposicin Prevenir la hipotermia. Deteccin de lesiones ocultas a travs de un EF completo. Evaluacin secundaria y cuidados definitivos: Consiste de un EF detallado, minucioso, de la cabeza a los pies, para establecer un plan de tratamiento y cuidados definitivos. TEC leve: Se incluyen los pacientes con edades entre 2-20 aos, con estado de conciencia normal (Glasgow 15), sin hallazgos neurolgicos anormales o focales al EF o al fondo de ojo, y sin evidencia de fracturas como de base de crneo. Se incluyen aquellos con prdida de la memoria menor o igual a 1 minuto, crisis convulsiva inmediata, vmitos, cefalea y obnubilacin de muy corta duracin. No se incluyen los nios con antecedentes mdicos de ditesis hemorrgica, enfermedades neurolgicas o sospecha de maltrato. Las recomendaciones se basan en si hubo o no prdida de la conciencia. Sin prdida de la conciencia y examen neurolgico normal, pueden ser dados de alta luego de observacin por 6 horas y vigilados por un adulto durante 24 horas. No se justifica realizar TAC de crneo. La observacin debe realizarse por un adulto responsable capaz de reconocer alteraciones neurolgicas o presencia de sntomas, como vmitos repetidos, somnolencia, cefalea, mareos, convulsiones o movimientos anormales, dificultad para hablar o moverse, alteraciones en la visin o pupilar y cambios en el comportamiento. Estas instrucciones se dan por escrito. Adems
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deben contar con un servicio hospitalario cercano en caso de deterioro. Si estas condiciones no estn presentes, se debe vigilar en forma hospitalaria durante 24 horas. Con prdida de la conciencia menor o igual a 1 minuto, se deben observar como en el caso anterior. El TAC de crneo no es necesario si el examen neurolgico es normal. Sin embargo en algunos casos se recomienda hacer el TAC en quienes adems tienen amnesia, cefalea o vmitos al momento de la evaluacin. En los nios en quienes no se realiza imagen, deben ser vigilados en el hospital estrechamente durante 24 horas y si se realiza el TAC de crneo y es normal y tienen una adecuada tolerancia a la va oral, pueden ser dados de alta, siguiendo la vigilancia estricta segn las recomendaciones anteriores. Para los nios menores de 2 aos las recomendaciones en TEC leve se basan en la clasificacin de riesgo: - Alto riesgo: Si tienen signos de estado mental alterado, hallazgos focales, fractura de la base de crneo o deprimida, fractura craneana aguda, irritabilidad, fontanela llena. O aquellos con sntomas como vmito frecuente (mayor o igual a 5 veces) o persistente (mayor de 6 horas), convulsiones o prdida de la conciencia mayor de 1 minuto y los menores de 3 meses. Todos requieren TAC simple de crneo y hospitalizacin. - Mediano riesgo: Se subdivide en dos grupos: Con posible dao intracraneano, lo que incluye los nios con vmito 3 a 4 episodios, prdida de la conciencia menor de 1 minuto, historia de letargia o irritabilidad no resuelta, cambios en el comportamiento observados por su cuidador, fractura de crneo mayor de 24 horas. Estos pacientes se deben observar durante 4 a 6 horas luego del trauma y realizar el TAC de crneo sobretodo en aquellos con ms de un factor, prdida de la conciencia de 15 a 30 segundos, cambios significativos o prolongados en el comportamiento o deterioro clnico.
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Nios con mecanismo de trauma no conocido o en quienes se sospecha fractura de crneo. Incluye los nios con trauma causado por fuerzas de gran magnitud, cadas mayores de 3-4 pies, cadas sobre superficies duras, hematomas en el cuero cabelludo, trauma no presenciado que puede ser significativo y sospecha de abuso. Se deben observar y realizar TAC de crneo. - Bajo riesgo: Incluye los nios cuyo trauma es ocasionado por mecanismos de baja energa, cadas menores de 3 pies y aquellos quienes estn asintomticos al menos 2 horas luego del evento. Los pacientes con TEC leve, se deben hospitalizar si hay factores de riesgo evidentes como prdida de la conciencia, examen neurolgico anormal, cefalea o vmito persistente, evidencia de fractura de crneo o anormalidad en el TAC, dificultades en la evaluacin completa, sospecha de trauma no accidental, otros problemas mdicos significativos asociados, no acompaados por adultos responsables o circunstancias sociales no satisfactorias. Intolerancia a la va oral: Se suspende la va oral y se instalan LIV de sostenimiento con SS 0.9% ms potasio segn los requerimientos. Requiere monitoreo de la glucemia cada 8 horas para evitar la hipoglucemia. Vmito persistente: Aplicar metoclopramida 0.12 mg/kg/dosis cada 8 horas. Cefalea o dolor: Se administra acetaminofn 15 mg/Kg/dosis cada 4 a 6 horas. Vigilancia neurolgica: Se debe realizar evaluacin neurolgica completa cada hora por 4 veces, si est estable, seguir evaluaciones cada 2 horas por 4, y si sigue bien, se continan cada 4 horas hasta la salida. Avisar inmediatamente ante cualquier deterioro en la escala de Glasgow o estado neurolgico o si persiste el vmito, las nauseas y el dolor a pesar de la medicacin.
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Criterios del alta: Glasgow 15/15, estado neurolgico estable, control del dolor sin medicacin, tolerando la dieta normal sin nauseas o vmito, presencia de adultos responsables que verbalicen entender las instrucciones sobre los signos de alarma.
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TEC moderado: Siempre es de vigilancia y tratamiento hospitalario. - Requiere evaluaciones neurolgicas peridicas completas cada 2 horas durante las primeras 24 horas y s continua estable, cada 4 horas hasta el alta. - Hidratacin IV con SS al 0.9% si hay intolerancia a la nutricin enteral. Se requiere vigilancia de la glucemia srica cada 8 horas. Se debe evitar los aportes de LIV con dextrosa en las primeras 48 horas, a menos que se detecte hipoglucemias (menor de 75 mg/ dL). En tal caso se inician LIV de mantenimiento con DAD 5% ms SS al 0.9 % con 20 mEq/L de potasio. La dieta se inicia con lquidos claros y se avanza a una dieta normal segn la tolerancia y el estado neurolgico. - Analgesia y control de nuseas o vmito igual al esquema anterior. Control de TAC de crneo si hay deterioro del estado neurolgico o disminucin en la escala de Glasgow. - El panel metablico y hematolgico depende de la condicin clnica y neurolgica. TEC severo: En estos pacientes se debe asegurar la va area dada su incapacidad para mantenerla permeable, identificar y corregir rpidamente la hipoxia e identificar y corregir la hipotensin tan rpido como sea posible, mediante resucitacin con lquidos, siguiendo las pautas antes mencionadas. Control y profilaxis de las convulsiones: El resultado de la escala de Glasgow (8-11) como la corta edad, se asocian con un riesgo mayor de convulsiones postraumticas; los menores de 2 aos presentan un riesgo tres veces mayor que los mayores de 12 aos. 576 / Manual de urgencias en Pediatra
Se recomienda profilaxis anticonvulsiva con fenitona en todos los pacientes con TEC severo, si hay lesin parenquimatosa, incluyendo la hemorragia subaracnoidea, durante 1-2 semanas o hasta que el perodo de HTE se ha controlado. En crisis aguda se aplica diazepam 0.2-0.5 mg/kg/dosis y luego se inicia fenitoina dosis de carga 15-20 mg/kg/dosis, para seguir posteriormente la dosis de mantenimiento 5 mg/Kg/da. Los menores de 2 aos tienen mayor riesgo de presentar convulsiones (70%), en ellos se recomienda el fenobarbital, dosis de carga 15-20 mg/kg y el mantenimiento 5-10 mg/kg/da. Requieren sedacin, analgesia y bloqueo neuromuscular para su estabilizacin y oportuno traslado a un centro de tercer nivel, que cuente con unidad de cuidado intensivo peditrico. Segn los hallazgos tomogrficos, condicin clnica y concepto del neurocirujano, se deciden necesidad de tratamiento quirrgico o monitorizacin de PIC y control de la HTE en la unidad de cuidado intensivo. No se recomienda el uso de manitol como medida profilctica; puede tenerse en cuenta solo en pacientes normovolmicos con signos de herniacin cerebral o deterioro neurolgico agudo. No se recomienda la hiperventilacin profilctica; se puede considerar en pacientes con signos de herniacin cerebral o deterioro neurolgico agudo. No se recomienda el uso rutinario de esteroides para disminuir la PIC. Criterios de remisin: Se debe remitir para un hospital de tercer nivel que cuente con el recurso de TAC y disponibilidad permanente de neurocirujano, a todo paciente con TEC leve con criterios de riesgo, moderado y severo, o aquellos pacientes con deterioro neurolgico durante el periodo de observacin o ante la persistencia de sntomas como cefalea, vmitos o convulsiones. Para su traslado debe haber una comunicacin previa entre el sito de origen y el centro de recepcin, sobre las condiciones del nio, la
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disponibilidad del recurso necesario, recomendaciones sobre el tratamiento y el modo de traslado. Antes del traslado se debe tener en cuenta: - Asegurar la va area y el oxgeno necesario para el transporte. - Estabilizar el estado respiratorio. - Inmovilizar la columna cervical. - Asegurar todas las lneas IV. - Evaluar y documentar el estado neurolgico. - Revisar y llevar en forma completa todo el equipo de reanimacin incluyendo medicacin. - Resumen completo de la HC, exmenes y ayudas diagnsticas realizadas. - Durante el traslado, siempre monitorizar al paciente: FC, FR, PA y pulsioximetra continua, vigilancia continua de signos de HTE, movimientos anormales y del estado neurolgico.
bibliografa
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Cerrado 80-90%. Penetrante 10-20%.
Trauma de trax
pidemiologa: Se presenta asociado con otros traumas en el 80% de los casos. Su incidencia aislada es baja (10%) y la mortalidad tambin es baja 5-15%. La mortalidad se incrementa cuando se presenta asociado con otros traumas como TEC (35%), trauma cerrado de abdomen (20%) y es mayor a menor edad del nio. Clasificacin del tipo de trauma
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Trauma de trax
Etiologa: Cerrado: Los accidentes de trnsito bien sean en calidad de pasajero o peatn, cadas de alturas, cadas de bicicletas. Penetrante: Por heridas por armas de fuego o corto punzantes. Es ms frecuente en los adolescentes. La mayora de los pacientes con trauma cerrado (85-95%) no requieren tratamiento quirrgico; solo el 10-15% requieren un procedimiento como toracostoma y menos del 5% se llevan a toracotoma. Clnica: Falla respiratoria, secundaria a: Compromiso neurolgico (hipoventilacin de origen central, apnea o prdida de los reflejos protectores de la va area).
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Compromiso de la va area (obstruccin por vmito, sangre o cuerpos extraos). Compresin extrnseca de las estructuras pulmonares por aire, sangre, como en el neumotrax, el hemotrax o la hernia diafragmtica. Lesin directa del parnquima pulmonar (contusin pulmonar o broncoaspiracin). Lesiones de la pared torcica (fracturas costales aisladas o mltiples con trax inestable). Falla circulatoria, con choque hipovolmico: Taquicardia, mal llenado capilar, estado mental alterado, extremidades fras, oliguria e hipotensin arterial. Se presenta secundaria a: Hemorragia torcica (laceracin del hilio pulmonar, grandes vasos o lesin cardaca). Disminucin del retorno venoso (desplazamiento del mediastino al lado contralateral que ocasiona disminucin del volumen latido, como en el caso de hemotrax masivo o neumotrax a tensin). Lesin cardaca directa, la que se presenta con signos clnicos de falla cardaca, arritmias y colapso circulatorio como en la contusin miocrdica y el taponamiento cardaco. Clasificacin de la severidad: Lesiones de mxima prioridad: hemotrax masivo, neumotrax a tensin, neumotrax abierto, trax inestable, taponamiento cardaco. Lesiones de amenaza potencial a la vida: laceraciones del rbol traqueo bronquial, contusin pulmonar, contusin miocrdica, ruptura traumtica de la aorta y grandes vasos, hernia diafragmtica traumtica, ruptura de esfago. Lesiones de menor prioridad: Neumotrax simple, hemotrax, fracturas costales, contusin de la pared torcica y la asfixia traumtica. Evaluacin primaria: Los nios se presentan con SDR de moderado a severo, taquipnea, retracciones universales, cianosis, hipoxemia, alteracin del estado de conciencia, movimiento paradjico del trax. 580 / Manual de urgencias en Pediatra
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Trauma de trax
En la evaluacin clnica se utilizan todos los elementos semiolgicos: En la inspeccin se aprecia la excursin torcica y movimientos respiratorios, presencia de heridas o deformidades. Hacer la palpacin en busca de fracturas, enfisema subcutneo, crepitacin, desviacin de la trquea y el PMI. En la percusin si hay timpanismo o matidez. En la auscultacin la simetra en los ruidos respiratorios y los tonos cardacos. La reanimacin sigue los mismos principios y pasos del paciente con politrauma y se realiza en la evaluacin primaria para detectar las lesiones potencialmente letales. A: va area y columna cervical Todo paciente debe recibir O2 al 100% con mscara de no reinhalacin. Examinar la va area: retirar cuerpos extraos. Mantener la cabeza en posicin neutra: evitar hiperextender, flexionar o rotar la columna. Si el paciente respira espontneamente, hacer traccin de la mandbula. Si el paciente est inconsciente para garantizar una va area permeable, se puede requerir de cnula orofarngea, intubacin orotraqueal o cricotiroidotoma. Las indicaciones de intubacin en trauma de trax son: Depresin del estado neurolgico, oxigenacin y ventilacin inadecuadas, compromiso del estado circulatorio, va area inestable. B: respiracin y ventilacin Cuando la permeabilidad de la va area se garantice pero la ventilacin no es adecuada, se deben sospechar las 5 entidades de riesgo inminente para la vida.
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Trauma de trax
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Su diagnstico es clnico y no se puede esperar los Rx de trax para su confirmacin.

Hallazgos EF. Ruidos pulmonares Percusin Desviacin traqueal Ingurgitacin yugular Tonos cardacos Neumotrax a tensin Neumotrax abierto Hemotrax masivo Abolidos lado afectado Matidez S al lado contralateral Distensin o colapso Normales Trax inestable* Disminucin lado afectado Matidez Taponamiento cardaco Normales
Abolidos lado Disminucin afectado lado afectado Timpanismo S, al lado contralateral Venas distendidas Normales Timpnico En la lnea Media No hay
Normal
En la lnea En la lnea media media No hay Venas distendidas Apagados
Normales
Normales
* En los nios se asocia siempre con contusin pulmonar. Puede haber hemotrax y/o neumotrax.
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Trauma de trax
Neumotrax a tensin: Acumulacin de aire a tensin en la cavidad pleural, que colapsa el pulmn del lado afectado y desva el mediastino al lado contralateral. El nio presenta disnea, cianosis, taquicardia, hipotensin e irritabilidad. Tratamiento: Colocar una aguja # 14 en el 2 EIC con LMC del lado comprometido y luego se pasa la SAT (sonda a trax) en el 4 EIC con LAM del lado afectado, por el borde superior de la costilla inferior; la SAT se dirige hacia atrs y arriba. Posteriormente se toman los Rx. de trax para la confirmacin de la posicin de la SAT y la evacuacin del neumotrax. 582 / Manual de urgencias en Pediatra
Tamao de la SAT (French) para los nios

Edad Tamao 1 mes 12-18 1-5 meses 14-20 1 ao 14-24 3 aos 16-28 5-6 aos 20-32 8 aos 24-32 12 aos 28-36 16 aos 28-40
Neumotrax abierto: Se presenta cuando la herida en la pared torcica, es aproximadamente 2/3 del dimetro de la trquea, as el aire entra al trax a travs de la herida llevando a colapso pulmonar. Tratamiento: Se cubre la herida de la pared torcica con gasa estril, pegando solo tres de los bordes con adhesivo de forma que pueda salir el aire durante la espiracin y se impida durante la inspiracin, as el neumotrax se convierte en cerrado. Luego se pasa la SAT como se describi antes y posteriormente se hace el cierre quirrgico de la herida en la pared torcica. Trax inestable con contusin pulmonar: Se presenta cuando hay 3 o ms fracturas costales en uno o varios segmentos, perdiendo continuidad la caja torcica. Hay disnea, dolor torcico por las fracturas costales y movimiento paradjico del lado afectado. Tratamiento: Manejo del dolor, colocacin de SAT del lado comprometido si hay hemotrax y/o neumotrax asociado. Puede requerir soporte ventilatorio con uso de PEEP por la contusin pulmonar y la hipoxia persistente. Hemotrax masivo: Cuando dentro de la cavidad torcica la cantidad de sangre es de 20 ml/kg o el 25% de la volemia del nio. Siempre al pasar la SAT se debe cuantificar la prdida sangunea; si la prdida es del 3% de la volemia en 1 hora o durante 4 horas 2-4 ml/kg/hora, es indicacin de toracotoma. Siempre disponer de equipo para autotransfusin para el momento del paso de la SAT. Taponamiento cardaco: Se presenta por acumulacin de sangre dentro del saco pericrdico, que conduce a disminucin del gasto cardaco. trauMas / 583
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Trauma de trax
El nio puede tener disnea, palidez, pobre perfusin perifrica, taquicardia, hipotensin, hay pulso paradjico y en algunos la trada de Beck (PA disminuida, distensin venas del cuello y ruidos cardacos apagados). En el paciente estable se puede confirmar por ecocardiografa. Tratamiento: Se realiza la pericardiocentesis, con catter 18-20 bajo monitoreo cardaco continuo, en el rea subxifoidea 1-2 cm. del apndice xifoides y a la izquierda de la unin xifocondral en un ngulo de 45; se dirige la aguja hacia el hombro izquierdo y se avanza hasta obtener sangre que no coagule; con la extraccin de 10 a 15 cc se libera el taponamiento, posteriormente se lleva a ventana pericrdica. C. circulacin Asegurar dos accesos venosos con venocath de calibre grueso. Control de las hemorragias externas por compresin. En el momento de canalizar el acceso venoso, tomar muestras para la reserva de GR, Hemoclasificacin y pruebas cruzadas. Si el acceso venoso perifrico no es posible, se requiere de un acceso intraseo o de uno central. Se evala la condicin hemodinmica del paciente, se inicia con un bolo de 20 cc/Kg. Este bolo puede repetirse 3 veces, pero cuando han recibido 2 bolos de cristaloides de 20 cc/Kg. cada uno, se solicitan los GR 10 cc/kg y la evaluacin inmediata por el cirujano infantil. Evaluacin secundaria: Constituye un EF detallado, con una observacin ms vigorosa y atenta para detectar lesiones que son potencialmente letales si no se diagnostican precozmente, como la contusin cardaca, contusin pulmonar, ruptura traumtica de la aorta o del diafragma, ruptura traqueobronquial o del esfago o las lesiones de menor prioridad. Contusin cardaca: Poco frecuente en los nios. Hay arritmias, falla cardaca, hipotensin inexplicable y elevacin de enzimas cardacas (Troponina I). 584 / Manual de urgencias en Pediatra
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Trauma de trax
El tratamiento es de sostn e inotrpicos. Contusin pulmonar: Es la lesin ms frecuente en los nios. Hay hemorragia alveolar, consolidacin y edema con la consecuente hipoxemia e hipoventilacin. El tratamiento es de sostn, restriccin de lquidos, oxigenacin, control del dolor y en algunos casos soporte ventilatorio con uso de PEEP. Ruptura traumtica de la aorta: Los hallazgos a los Rx de trax, muestran mediastino amplio, fractura 1 y 2 arco costal, derrame pleural apical, prdida del botn artico, desviacin de la trquea a la derecha, desviacin del esfago (o SNG). Diagnstico por AngioTAC y el tratamiento es quirrgico. Hernia diafragmtica traumtica: Ms afectado el lado izquierdo. Se auscultan ruidos hidroareos en el trax y en los Rx. se observa elevacin del hemidiafragma, dilatacin gstrica intratorcica, presencia de SNG en el trax, hemo o neumotrax subpulmonar, presencia de vsceras huecas en el hemitrax afectado. Es de correccin quirrgica. Ruptura esofgica: Muy rara en los nios. Sospechar en lesiones penetrantes, salida de saliva, contenido gstrico o espumoso en la SAT, neumo o hemotrax izquierdo sin fractura costal, trauma severo en epigastrio o en la parte inferior del esternn. En los Rx. de trax, hay neumomediastino, aire en regin cervical, derrame pleural, SNG en el trax. Requiere correccin quirrgica precoz. Ruptura traqueobronquial: Es rara en los nios. Ms frecuente en trauma penetrante y en la trquea distal o bronquio proximal. Hay neumomediastino, enfisema subcutneo cervical, neumotrax de grado variable y prdida de aire persistente por la SAT. Por su alta letalidad requiere diagnstico precoz y correccin quirrgica.
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Trauma de trax
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Asfixia traumtica: Debido al aumento sbito de la presin intratorcica, que se transmite a la cabeza, cuello y venas del trax. Ocurre ruptura de mltiples capilares. Hay cianosis facial y del cuello, petequias en cara, cabeza, cuello y parte superior del trax, hemorragia subconjuntival y retiniana, hemoptisis, SDR, alteracin de la conciencia de grado variable. Requiere TAC de crneo si hay compromiso de conciencia y Rx de trax para evaluar contusin pulmonar. El tratamiento es de sostn. Indicaciones de toracotoma en trauma de trax: Neumotrax extenso y persistente Hemotrax extenso y persistente Lesin de aorta y grandes vasos Trauma penetrante con inestabilidad cardiopulmonar Ruptura diafragmtica Ruptura de esfago Trauma cardaco con lesin estructural Criterios de remisin: Todo paciente con trauma de trax cerrado o penetrante una vez estabilizado, se debe remitir a un tercer nivel de atencin que cuente con el recurso de ciruga infantil.
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Trauma de trax
bibliografa
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Trauma de abdomen y pelvis

franCisCo Javier meJa sarasTi
efinicin: Conjunto de lesiones presentadas en la cavidad abdominal y plvica luego de accidentes contusos o penetrantes. Epidemiologa: El 90% de los traumas en la edad peditrica, se presentan en forma contusa y en el 10% de stos debe tenerse en cuenta el maltrato infantil, principalmente cuando la historia clnica no concuerde con los hallazgos clnicos. Tratamiento: Debe hacerse una evaluacin primaria completa, ABC de la reanimacin. La evaluacin secundaria se realiza de acuerdo con el tipo de trauma. Trauma penetrante: Proyectil de arma de fuego: Siempre hacer manejo quirrgico. En caso de tener orificio de entrada y no de salida, se deben obtener proyecciones de rayos X porttil de trax y abdomen, para saber qu tipo de acceso quirrgico se utilizar. Arma corto punzante: vigilar la estabilidad hemodinmica, signos de irritacin peritoneal o de sangrado interno (salida de sangre por orificios). Si se presentan, hacer manejo quirrgico. Trauma cerrado: Inestabilidad hemodinmica: Cateterizar dos venas perifricas del mayor calibre posible e iniciar reanimacin con lquidos IV, colocando bolos de solucin salina o Hartmann 20 cc/kg.
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Si se requiere el tercer bolo, transfundir con 10-20 cc/kg. de glbulos rojos o sangre total. Es conveniente solicitar la sangre una vez se comienza el tercer bolo de solucin salina para que al terminar se pueda transfundir inmediatamente. Cuando el volumen de transfusin es mayor de 40 cc/kg en 24 horas, se considera inestabilidad hemodinmica y es indicativo de ciruga. Si se logra estabilizar el paciente con lquidos y/o sangre, se debe tomar una tomografa de abdomen para aclarar y definir con la mayor certeza posible, las lesiones que llevaron al paciente al choque hipovolmico. Estabilidad hemodinmica: En caso de no estar en choque, es muy importante averiguar el mecanismo del trauma para darnos una idea del riesgo de tener lesiones intra-abdominales. Tener en cuenta: velocidad del accidente, altura, en caso de una cada y contra qu se golpe. Mecanismos de proteccin, principalmente en caso de accidentes de trnsito. Una vez sepamos el mecanismo del trauma, esto nos sirve para definir las ayudas diagnsticas necesarias. Lo anterior posibilita calificar el trauma como leve, moderado o severo. Trauma leve y moderado: Si la evaluacin inicial o la observacin nos hace sospechar alguna lesin, debemos hacer una ecografa abdominal total. Ante cualquier anormalidad ecogrfica, se har una TAC abdominal. Trauma severo: Siempre est indicada una TAC abdominal desde el comienzo, aunque est estable hemodinmicamente. Todo paciente politraumatizado debe ser sometido a rayos X de columna cervical, trax y pelvis. En caso de sospecharse lesin de uretra, realizar uretrografa retrograda. Exmenes de laboratorio: hemoleucograma, creatinina y reserva de sangre con pruebas cruzadas en todo paciente con trauma severo. El citoqumico de orina para buscar hematuria y decidir posterior ecografa o TAC abdominal. 588 / Manual de urgencias en Pediatra
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Manejo quirrgico y no quirrgico Est indicada la ciruga en: Penetrante abdominal por arma de fuego. Penetrante abdominal por arma corto punzante en caso de haber signos de irritacin peritoneal, inestabilidad hemodinmica u otra evidencia de lesin de vscera hueca (hematemesis o hematoquezia). Trauma cerrado con inestabilidad hemodinmica tras un adecuado manejo (3 bolos de solucin salina de 20 cc/kg y ms de 40 cc/kg de transfusin sangunea en 24 horas). Evidencia de neumoperitoneo (lesin de vscera hueca). Exclusin renal en la TAC abdominal. Hernia diafragmtica traumtica. Ruptura completa de la uretra. Ruptura intraperitoneal de vejiga. Hospitalizar en unidad de cuidados intensivos o intermedios por 48 horas, sin va oral las primeras 24 horas. Hacer Hb. y Hto. cada 8 a 12 horas, hasta tener dos valores estables y con el paciente estable hemodinmicamente. Traslado a sala general luego de 48 horas estable y tolerando la va oral. Reposo absoluto hasta completar una semana. Dar de alta indicando completar 6 semanas de reposo relativo en casa (no salir del hogar). No hacer deportes de contacto por 3 a 4 meses.
En caso de no haber indicacin de ciruga:
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bibliografa
DiScala C, Sege R, Li G, Reece RM. Child abuse and unintentional injuries: a 10-year retrospective. Arch Pediatric Adolescent Med. 154:16-22, 2000. Stallion A. Initial assessment and management of pediatric trauma patient. Respir Care Clin N Am 7:1-11, 2001.
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Trauma raquimedular
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Trauma raquimedular
tiologa y epidemiologa: Relativamente poco comunes en pediatra. Se debe asumir que existe trauma de columna, con o sin lesin medular en los siguientes casos: Trauma de crneo, politrauma, trauma cerrado o penetrante de cuello, trauma con mecanismo de alto riesgo (choque de vehculo automotor, salida de vehculo automotor en marcha, trauma del cinturn, trauma en deportes, cadas), sndrome del nio sacudido. Generalmente en pediatra el trauma de columna est localizado a niveles altos (cervical). Otras localizaciones son T12 y L1. Diagnstico: Sospecharlo en todos los traumas de alto riesgo. Los siguientes signos y sntomas son altamente sugestivos de trauma de mdula espinal y/o lesin de columna: Evidencia de deformidad espinal Evidencia de trauma en crneo, cara, cuello Dolor en el cuello, tortcolis, limitacin de movimiento Alteracin de sensibilidad en torso o extremidades Extremidades flccidas Respiracin diafragmtica Incontinencia urinaria Retencin fecal
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Trauma raquimedular
leo inexplicado Hiperreflexia autonmica: Alta variabilidad de la PA Flush y sudoracin Poiquilotermia Choque neurognico: hipotensin con bradicardia Priapismo Atona del esfnter anal
Tratamiento: Todo nio con trauma de alto riesgo, debe tener adecuada inmovilizacin durante el transporte y la evaluacin primaria. Esta hace parte del ABC de la atencin al nio con trauma. Si el paciente tiene casco protector, se debe remover lentamente. Tener cuidado de no producir movimientos laterales o de flexin -extensin del cuello. Realizar expansin lateral (abrir) del casco. Luego mediante un movimiento de rotacin postero-anterior liberar el rea occipital primero. Mientras se realiza esta maniobra un ayudante mantiene el alineamiento en posicin neutra (lbulo auricular hombros) evitando as la flexin-extensin y el movimiento lateral. Para una inmovilizacin adecuada, no sirven los collares blandos de cuello, tampoco los collares semi-rgidos solos, pues permiten movimiento de flexin-extensin y lateral en algn grado. Para transporte siempre se deben utilizar conjuntamente los collares semirrgidos con una tabla de inmovilizacin de toda la columna. Hasta los 8 aos de edad se pueden utilizar las tablas de adultos, pero colocando unas sbanas enrolladas del grosor de una pulgada (2.5 cms.) desde los hombros haca abajo. Lo anterior garantiza la posicin neutra de la cabeza. En todas las maniobras de reanimacin se debe mantener la alineacin de la cabeza. Esto requiere la intervencin de un ayudante. Nunca hacer traccin luego de la estabilizacin del paciente y la apropiada inmovilizacin. Luego se procede al examen secundario: buscar signos de lesin medular. Documentar su presencia o ausencia. 52 / Manual de urgencias en Pediatra
Radiologa: La evaluacin radiolgica bsica es la proyeccin lateral. Debe siempre incluir C1 a C7 y la unin C7-T1. Esta proyeccin tiene una sensibilidad para fracturas de un 82% a 98%. Las proyecciones AP (C3-C7) y AP con boca abierta C1-C2 (odontoides), complementan el estudio de acuerdo con los hallazgos radiolgicos y clnicos previos. La TAC cervical ayuda a delinear la extensin de la lesin. Los hallazgos anormales en la evaluacin radiolgica lateral, siempre requieren evaluacin por neurocirujano y ortopedista. Son sugestivos de lesin de columna cervical: - Prdida de la lordosis normal. - Asimetra anterior o posterior del espacio discal. - Espacio prevertebral (retrofarngeo) en C3, de menos de 2/3 de la amplitud del cuerpo vertebral adyacente. - Espondilolistesis de C2. - Espacio predental ampliado: ms de 5mm. - Ampliacin del espacio entre occipucio y C1 (luxacin atlantoaxial). - Ampliacin del espacio discal. Tener en cuenta la posibilidad de lesin medular sin lesin de columna. Si los Rx en proyeccin lateral son normales y el nio est alerta y colaborador, se hace EF del cuello y examen neurolgico. Si son normales, se suspende la inmovilizacin. Aunque controvertido, si hay documentacin de lesin de mdula espinal o alta sospecha de la misma y con una evolucin menor de 8 horas luego del trauma, considerar el uso de metilprednisolona IV. Dosis de carga inicial de 30 mg/kg. Dada en 15 minutos (disuelta en 100 cc de solucin salina). El bolo IV es seguido de una infusin luego de 45 minutos de terminado, de 5.4 mg/k/hora por 23 horas.
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bibliografa
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Bonadio WA. Cervical spine trauma in children: Part II. Am J Emerg Med. 1.993; 11: 256-278. Woodward G. Neck trauma. En: Fleisher GR, Ludwig S, ed. Textbook of paediatric emergency medicine 4 ed. Baltimore, LWW 2000.
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Tratamiento -
Trauma ortopdico
lvaro Toro PosaDa aleJanDro uribe ros franCisCo Javier monsalve
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Trauma ortopdico
pidemiologa: El 80% de las lesiones traumticas se originan en accidentes de trnsito y cadas. De todos los tipos de trauma, el 15% de las lesiones corresponde al sistema msculo esqueltico. 70% de los politraumatizados sufren trauma de alguna de las extremidades. En los nios, 20% de las fracturas comprometen las epfisis, de all que sobrevengan secuelas funcionales y de crecimiento. ABC de la reanimacin. EF minucioso para identificar las lesiones de las extremidades. La extremidad comprometida deber alinearse realizando manipulaciones suaves que restablezcan la anatoma. Inmovilizar adecuadamente. Vigilar y evaluar la perfusin distal. Para rescatar un lesionado, colocar frulas que inmovilicen la extremidad lesionada. No debern utilizarse materiales duros como madera no acolchonada. Si no se dispone de utensilios adecuados, se sujetar una extremidad con la otra, por medio de vendajes, cobijas o almohadas alrededor del sitio comprometido.
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Trauma ortopdico
Si hay heridas, cubrirlas con apsitos limpios, estriles y si hay hemorragia visible, realizar compresin, sin aplicar torniquete. Las heridas, sumadas al sangrado por las fracturas, pueden producir hipovolemia y un estado de choque hipovolmico (fracturas de pelvis y fmur). Iniciar soluciones cristaloides y coloides. Una fractura de fmur puede causar una prdida sangunea de hasta una tercera parte de la volemia; la fractura de pelvis 50% o ms y la de hmero o tibia entre un 20-25%. Si hay una fractura abierta, las prdidas sanguneas se multiplican por dos o tres. En los traumas mltiples debe buscarse un sangrado oculto en trax o abdomen.
Historia clnica y examen fsico: Evaluacin de las extremidades: Slo cuando el paciente est estable. Obtener datos del accidente o sospechar el mecanismo del trauma (como pasajero, peatn o conductor de un vehculo). Trauma sobre las rodillas flexionadas, se acompaa de luxacin de la cadera o fractura acetabular. Las cadas de altura sobre los pies, buscar una fractura del calcneo, de los platillos tibiales y de la columna, sea dorso-lumbar o cervical. Retirar las ropas del lesionado para comparar las extremidades, el aspecto, la actitud, el acortamiento, las rotaciones. Cuando el paciente est inconsciente, los cambios pueden ser muy sutiles; deben buscarse edemas, crepitaciones, una movilidad anormal. Una buena vascularizacin distal a una lesin, hace pensar que la extremidad es viable.
Evaluacin vascular -
Cuando se presenta cualquier trauma, las vasos sanguneos pueden romperse u ocluirse. Estabilizar hemodinmicamente al paciente. Si los pulsos perifricos aparecen dbiles o ausentes, se sospechar un dao vascular que necesita una solucin urgente. El color de la piel, plido o azul grisceo, tambin hace sospechar el mismo compromiso, igual que la frialdad o la lentitud en el llenado capilar distal. La isquemia por transitoria que sea, lleva a un sufrimiento de los nervios perifricos de manera precoz, alterando la sensibilidad inicialmente. Al presentarse una compresin vascular por una fractura o luxacin, debe resolverse esta alineando la extremidad, luego evaluar los pulsos distales y si es necesario, se solicitan estudios como arteriografa o angioTAC. No es posible evaluar un dao neurolgico cuando el paciente est inconsciente y politraumatizado. Mayor incidencia de lesiones neurolgicas se presentan en las luxaciones y menor en las fracturas. Deben conocerse la sensibilidad y motilidad iniciales, no solo para saber de su integridad sino para comparar con las evaluaciones posteriores. Evaluar compromiso y extensin. Lavado quirrgico de las heridas, debe realizarse idealmente durante las primeras seis horas luego de la lesin. Tomar muestras para cultivo e iniciar antibiticos profilcticos o como tratamiento en las fracturas abiertas. Vacunacin antitetnica.
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Evaluacin neurolgica -
Dao de los tejidos blandos -
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Fracturas abiertas Urgencias ortopdicas ms frecuentes. Es el manejo inicial lo que definir el pronstico de este tipo de lesin. Evaluar primero las patologas que comprometan la vida y luego la fractura abierta. Iniciar el tratamiento de la fractura abierta lo ms rpido posible; esto definir el pronstico final de la misma. Las fracturas abiertas pueden ser secundarias a mltiples causas: cadas, accidentes de trnsito, heridas por arma de fuego o arma blanca y golpes directos; El sitio del trauma nos permite definir el grado de contaminacin de la fractura. Clasificacin clsica de las fracturas abiertas (tres grados): Grado I: Presenta una herida menor de un centmetro; se producen como consecuencia de la salida del foco de fractura a travs de la piel. Grado II: Fracturas con heridas entre 1 y 5 centmetros; el trauma es generalmente de mayor energa lo cual produce que los tejidos vecinos presenten mayor lesin favoreciendo la infeccin. Grado III: Fracturas con heridas mayores de 5 centmetros y las ocurridas en condiciones especiales que, independientes del tamao de la herida, ameritan un manejo agresivo: - Heridas en zona rural. - Heridas contaminadas con aguas negras. - Heridas con ms de 6 horas de evolucin, sin un lavado quirrgico adecuado. - Heridas por explosin. - Heridas por armas de fuego de alta velocidad. Adems, las fracturas abiertas grado III se subdividen en tres grupos: 58 / Manual de urgencias en Pediatra
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Trauma ortopdico
Grado III A: Fractura que luego del lavado quirrgico presenta adecuada cobertura por tejido blando. Grado III B: Fractura que luego del lavado quirrgico presenta una severa lesin de tejidos blandos en la que no es posible cubrir el foco de fractura. Grado III C: Fractura abierta asociada a lesin vascular que compromete la viabilidad de la extremidad. El manejo de toda fractura abierta tiene dos pilares fundamentales: Manejo del dolor y prevencin de la infeccin. Manejo del dolor: Analgsico e inmovilizacin. Prevencin de la infeccin: Antibiticos IV y lavado quirrgico. La iniciacin de antibiticos IV antes de las tres primeras horas de ocurrida una fractura abierta, es el factor ms importante en la disminucin del riesgo de infeccin (ver tabla, pgina siguiente). Usar 2 a 3 das de antibitico, en fracturas abiertas no complicadas y ms de 3 das, si el paciente presenta una de las siguientes circunstancias: Cierre diferido de la herida. Reduccin abierta y fijacin interna de la fractura. Lesin severa de los tejidos blandos. Lavado inicial y desbridamiento del tejido necrtico. En el lavado quirrgico de una fractura abierta, seguir tres pasos, realizando cambio de guantes estriles entre cado uno de ellos: El lavado perilesional tiene por fin formar una zona estril alrededor de la herida (jabn yodado o clorhexidina). El lavado de la fractura se realiza con solucin salina estril, para disminuir la contaminacin bacteriana con un barrido mecnico. La cantidad de solucin salina que se debe utilizar vara segn la contaminacin. Una fractura grado I requiere 3 litros, una grado II 6 litros y una grado III 9 litros de solucin salina estril.
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Trauma ortopdico
El lavado quirrgico se compone de
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Luego se realiza la exploracin de la herida y su cubrimiento. Se procede a retirar la contaminacin macroscpica que sea posible tanto de la herida como del hueso expuesto. Despus de realizar estos tres pasos, se procede a reducir el foco de fractura. Cubrir la herida con apsito estril. Inmovilizacin con frula de yeso o de otro material, segn sea el caso. Si por cualquier motivo no es posible realizar el lavado quirrgico por pasos, se debe retirar la contaminacin macroscpica de la herida, no reducir la fractura, no suturar la herida y simplemente cubrirla con una gasa hmeda estril; luego inmovilizar y remitir para su manejo. Luego del manejo inicial, el paciente con una fractura abierta debe ser evaluado lo mas pronto posible por un ortopedista quien ser el encargado de definir el desbridamiento quirrgico y el manejo definitivo de la fractura.
Protocolo de antibiticos para las fracturas abiertas
Grado de la fractura Grado I Grado II Grado III Antibitico Cefalosporina 1era. generacin (cefradina, cefazolina, cefalotina). Cefalosporina 1era. generacin (cefradina, cefazolina, cefalotina). Cefalosporina 1era. generacin (cefradina, cefazolina, cefalotina) ms aminoglucsido (amikacina o gentamicina). Cefalosporina 1era. generacin (cefradina, cefazolina, cefalotina) ms aminoglucsido (amikacina o gentamicina) ms penicilina cristalina.
Contaminacin: - Aguas negras - Vegetal - Tierra - Cuerpos extraos (ej. fragmentos explosivos).
Fracturas plvicas Frecuentes en pacientes politraumatizados; en muchas ocasiones son subestimadas. Afectan gravemente la volemia. Prioritaria la estabilizacin hemodinmica. La muerte puede sobrevenir por el dao de los tejidos blandos y viscerales. No pasar sonda vesical si se presenta uretrorragia, hematoma perineal o si al tacto rectal hay gran tensin peri prosttica. En casos dudosos, pueden realizarse lavados peritoneales, ecografa o TAC. La colocacin de un fijador externo en pelvis o una contencin externa, disminuyen grandemente el sangrado. Este tipo de fracturas puede asociarse con lesiones del plexo lumbosacro en 1% de los casos. Las proyecciones radiolgicas AP y de entrada y salida a 45, hacen el diagnstico. Despus de la estabilizacin y reanimacin. Como mnimo la lateral cervical, trax y pelvis (en politrauma). Ideal dos proyecciones de la extremidad comprometida, incluyendo siempre la articulacin por encima y por debajo del sitio comprometido. Disminuyen el dolor, el dao tisular y facilitan el transporte del nio lesionado. Una buena frula incluye las articulaciones por encima y por debajo del foco de fractura, o incluye los sitios proximal y distal a la articulacin luxada. El brazo est mejor sostenido con un cabestrillo o unos vendajes pegados al cuerpo.
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Trauma ortopdico
Evaluacin radiolgica -
Uso de frulas -
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El antebrazo y la mueca se sostienen con frulas acolchadas dejando la mano en posicin funcional. Las fracturas del fmur se traccionan mientras se coloca una frula tipo Thomas o una similar, que incluye la parte baja lumbosacra. Las frulas inguino o muslopdicas inmovilizan bien las fracturas de la pierna y el tobillo. Tambin existen dispositivos inflables que son de baja presin e igualmente efectivos y fciles de colocar.
Sndrome compartimental Los pacientes traumatizados que tienen la perfusin tisular y la oxigenacin disminuidas, pueden desarrollar un sndrome compartimental. El aumento del edema bajo las fascias, especialmente en el antebrazo y la pierna, lleva a un autoinfarto de los msculos del compartimiento, sea debido a una contusin, un sangrado o una isquemia.
Clnica: Edema progresivo, con aumento de la tensin y el dolor al mover pasivamente los msculos, prdida de la sensibilidad en el territorio de dicho compartimiento; los pulsos pueden estar presentes aunque el sndrome se est estableciendo o est ya establecido. Cuando se detecta, deben retirarse los trajes, vendajes o frulas y la recuperacin de la extremidad debe obtenerse, de lo contrario, se programa una faciotoma urgente. En un paciente inconsciente, es ms difcil la evaluacin y si se dispone de un medidor de presiones y stas superan los 30 mm. de Hg., el diagnstico se establece. 15% de las fracturas abiertas desarrollan este sndrome, de all que tener una herida no elimina la aparicin de esta complicacin. Una amputacin es una amenaza a la vida. Lo primero es controlar la hemorragia. No olvidar que en ocasiones pueden reimplantarse partes amputadas, razn por la cual, stas deben limpiarse bien y envolverse en material estril y hmedo con solucin salina, sellando esta envoltura. El recipiente en el que se enve se llenar con hielo, sin producir congelacin. Si acaso no sirve para reimplante, podr ser utilizado como donante de hueso, piel, etc. La inmovilizacin ortopdica o quirrgica, sea esta interna o externa, disminuye la morbilidad y mortalidad asociadas al trauma como el embolismo pulmonar que es bien raro, la sepsis. Adems facilita la manipulacin y movilizacin por parte del personal de enfermera, disminuyendo tambin el uso de analgsicos. En nios el 0.2% de las fracturas se localizan en la columna cervical.
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Amputacin traumtica -
Tratamiento definitivo de las fracturas -
Trauma cervical -
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El compromiso es diferente de acuerdo con el grupo de edad. En los menores de seis aos, hay mayor compromiso cervical alto y en los mayores de diez aos es similar al del adulto, trauma cervical bajo. 30-50% de las lesiones en menores, se encuentran entre el occipital y C1-C2. Las cadas representan el 42% de las causas, 21% heridas por arma de fuego y 15.9% por accidentes de trnsito. Tambin se encuentran 36% de lesiones asociadas: TEC, de trax y abdomen. En el nio la columna es una estructura osteocartilaginosa inmadura. Puede tolerar elongaciones longitudinales, pero la mdula solo acepta 0.9 cm. de elongacin. Lo cual nos explica que en nios podemos encontrar una lesin neurolgica sin compromiso seo. Fracturas de odontoides: Se confunden con vestigios de la placa de crecimiento de la apfisis odontoides, porque la sincondrosis se fusiona entre los siete y ocho aos de edad. Fracturas del atlas: En muchas ocasiones se trata de fallas en la fusin de los centros de osificacin, los bordes se observan regulares. Luxacin atloaxoidea: Explicada por la hipermovilidad y laxitud ligamentaria, permitiendo un desplazamiento entre 3 y 4 mm, ms en flexin. Fracturas por compresin: La forma en cua de las vrtebras cervicales la hace confundir con fracturas compresivas.
Todos los pacientes con sospecha de una lesin cervical deben inmovilizarse, recordando que el tamao relativo del crneo de los nios, cuando estn en posicin supina, hay una ligera flexin de la columna cervical, por esto durante el transporte, la cabeza est ms inferior que los hombros, para lograr la posicin neutra de la columna. Lo anterior se logra fcilmente colocando una sbana doblada debajo de los hombros. 604 / Manual de urgencias en Pediatra
Estabilizado el paciente, evaluar la fuerza y sensibilidad de las extremidades y los reflejos. TAC o RM si hay dudas. Sospechar lesin de columna cervical en todo paciente con dolor en la nuca, alteracin sensitivo motora, alteracin de la conciencia o TEC. Radiografa lateral que incluye C1 a T1. Las fracturas plvicas son una causa comn de sangrado oculto y de hipolovemia. Las luxaciones o fracturas con evidente compromiso vascular o de la piel, deben reducirse precozmente e incluso antes de contar con la imgenes radiolgicas. La colocacin de frulas para las fracturas de huesos largos es fundamentalmente para reducir el dolor y la prdida sangunea.
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Trauma ortopdico
Puntos para recordar ante un nio con trauma de columna:
bibliografa
Dubousset J, Mallet JF, Lechevallier J. Chirurgie et orthopedie du rachis cervical de lenfant Montpellier: Sauramps medical; 1993. Gonzlez BI, Monsalve F. Trauma raquimedular en nios. En: Uribe Posada H, Giraldo Ramrez J. Trauma raquimedular. Medelln: Editorial Universidad de Antioquia; 1999. James H.Beaty, Jaames R. Kasser, Rockwood and Wilkins. Fractures in Children. 5th ed Lippincontt William & Wilkins Philadelphia 2003.
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Trauma facial
pidemiologa: Ms frecuente en los nios mayores. Etiologa: Cadas, accidentes de trnsito, actividades deportivas. Evaluacin clnica: Determinar el mecanismo del trauma . El examen adecuado puede requerir sedacin previa, siempre y cuando no coexista TEC. El examen incluye la evaluacin funcional, la inspeccin y la palpacin. Tener en cuenta los siguientes conceptos: Con frecuencia las reas de heridas y laceraciones tienen fracturas subyacentes. Siempre se deben palpar todas las estructuras seas: crneo, frente, rea malar, maxilares. La presencia de crepitaciones, depresiones y escalones, sugiere fractura. Realizar siempre un buen examen oral; identificar prdida de dientes, laceraciones y hematomas. El desplazamiento de arcadas dentarias y cambios de oclusin, inducen a pensar en fractura maxilar. Evaluar agudeza visual, movimientos oculares.
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Trauma facial
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Evaluar y documentar la presencia de hematomas septales. Advertir a los padres (ojal por escrito) las posibles secuelas de aparicin posterior con el crecimiento, especialmente en fracturas del macizo frontonasomaxilar. Evaluacin radiolgica: La calidad del estudio depende mucho de la colaboracin del nio. Es necesaria la sedacin en algunos casos. Los estudios radiolgicos se ordenan de acuerdo con la sospecha diagnstica. Lesiones en tercio medio (macizo frontonasomaxilar): - Rx. de Waters o Rx de Cadwell. Fracturas del malar del arco cigomtico: - Rayos x de Waters y del arco cigomtico respectivamente. Lesiones de mandbula: - Rx antero posterior y oblicuos si se sospecha fractura de snfisis, cuerpo o rama mandibular; si se sospecha fractura subcondilar se solicita Rx Towne invertido. Lesiones de articulacin temporo mandibular: - Rx comparativos de articulacin.
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Trauma facial
Trauma nasal: - Rx de huesos propios. Si hay dudas diagnsticas luego del estudio radiolgico, se ordena TAC simple de cara. Tratamiento: Evaluacin y estabilizacin ABC. Control y vigilancia del sangrado; generalmente cede con compresin. Si se requiere ligar vasos sangrantes, tener cuidado de no lesionar el nervio facial o el conducto de Stenon. En caso de fracturas nasales, realizar taponamiento nasal bilateral. Es frecuente la broncoaspiracin. 608 / Manual de urgencias en Pediatra
Aspirar frecuentemente secreciones y sangre, y vigilar dificultad respiratoria. Tratamiento especfico Lesiones de tejidos blandos: Contusiones y equimosis: Hielo local, analgsicos y anti-inflamatorios. No drenar hematomas en urgencias. Solo es urgente el drenaje en hematomas del septo nasal y del pabelln auricular. Laceraciones: Usar material no absorbible como etilon o prolene 5-0 6-0 con aguja cortante. En cartlago nasal o auricular usar vicryl. Alinear adecuadamente borde bermelln de los labios, cejas y prpados. Avulsiones y quemaduras: Lavado y cobertura con vendajes. Laceraciones intraorales: Se suturan con material no absorbible tipo vicryl 4.0 5.0. Lesiones asociadas: Es urgente la reparacin del conducto de Stenon y del nervio facial. Fracturas mandibulares: Requieren correccin quirrgica urgente por cirujano plstico por la tendencia a cicatrizacin rpida y secuelas en la funcin masticatoria. Fractura dento-alveolar: (ver emergencias odontolgicas). Fractura medio faciales: Raras en nios. Las fracturas piramidales (Le Fort II) son las ms frecuentes y generalmente asociadas a fractura malar. Requieren fijacin intermaxilar por ciruga plstica. Fracturas malares y de la rbita: Raras. Generalmente por trauma directo. En su mayora son compuestas. Se observa depresin, hipoestesia en labio superior (nervio infraorbitario), imposibilidad
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Fracturas faciales: -
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Trauma facial
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para cerrar o abrir la boca, diplopa persistente, distopia, enoftalmos. Requieren reduccin quirrgica. Fracturas nasales: Ms frecuentes. Los rayos x son un requisito para el diagnstico y para asuntos mdico-legales. El drenaje adecuado del hematoma septal es una urgencia mdica (secuela: nariz en silla de montar). Se hace realineacin del desplazamiento con un elevador, realineacin del septo con pinzas de Asch, inmovilizacin con frula metlica o de yeso y taponamiento nasal bilateral. La realineacin del septo slo se realiza si hay obstruccin severa, infecciones (otitis y sinusitis) recurrentes. Lo anterior por el riesgo de desencadenar hipotrofia del tercio medio.
bibliografa
Lopera Giraldo JF. Trauma Facial. En: Correa JC, Norea J, Muoz JD. Emergencias mdico quirrgicas en pediatra, 1 Edicin. Medelln 2001, Hospital Universitario San Vicente de Pal. pp. 84-90.
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Trauma facial
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Trauma de mano
sentarse como componente de politraumatismo. Puede ser cerrado o abierto.
Clasificacin: Puede ser aislado o pre-
Evaluacin y tratamiento: Evaluacin y estabilizacin ABC. Evaluacin completa de las lesiones. La urgencia inicial luego de la evaluacin y estabilizacin primaria del paciente, es el control del sangrado en los casos de trauma abierto. Este se realiza mediante la compresin y elevacin de la extremidad. Puede ser til el vendaje bultoso. No usar pinzas para clampar en sitios de sangrado. Si la hemorragia persiste, hacer presin directa sobre el vaso, generalmente es suficiente. Aplicacin de profilaxis antitetnica, si se requiere. Luego de controlado el sangrado, se debe proceder a la evaluacin sistemtica: Vascularizacin: Llenado capilar, evaluar la presin en los diferentes compartimentos msculo aponeurticos. Los signos de compromiso arterial son ausencia de llenado capilar, frialdad, palidez, hematoma pulstil, dolor.
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Trauma de mano
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Trauma de mano
Los signos de sndrome compartimental en antebrazo son dolor severo, hiperestesia, edema duro y tenso, dolor con la extensin pasiva de los dedos. En la mano, si hay imposibilidad por dolor de flexionar y extender completamente los dedos, se debe pensar en sndrome compartimental interseo. Sensibilidad: Difcil evaluar en nios menores. Cuando hay lesin nerviosa, se pierde la respuesta de acentuacin de huellas digitales y arrugamiento en los pulpejos al introducir la mano en agua o solucin salina fras. En nios mayores puede realizarse la prueba de discriminacin tctil de dos puntos (Weber-Moberg). Estado de la piel: Evaluar riesgo de infeccin. Clasificar el riesgo de acuerdo con la contaminacin, donde las heridas por aplastamiento son de alto riesgo. El adecuado lavado, desbridamiento y cierre, debe realizarse antes de 6 horas. Estado de msculos y tendones: La evaluacin exige que el paciente est consciente. Lesin de ambos tendones flexores (superficial y profundo), demuestra dedo en extensin completa en la posicin de reposo. Lesin de flexor superficial: Imposibilidad de flexionar la articulacin interfalngica proximal, teniendo fijos los dems dedos en extensin. Lesin del flexor profundo: Imposibilidad de flexin de la articulacin interfalngica distal. Lesin de tendones extensores: Dedo en martillo (laceracin o ruptura cerca de la falange distal). Las lesiones por machacamiento dificultan esta evaluacin por el edema. La prdida de la postura en reposo (semiflexin de las articulaciones interfalngicas y metacarpofalngicas), sugiere lesin de tendones flexores. Huesos y articulaciones: Malrotacin y prdida del eje en metacarpianos y falanges, especialmente visible cuando se intenta
flexionar los dedos. Son frecuentes en nios las lesiones epifisiarias. Antibiticos profilcticos: Heridas contaminadas, con machacamiento, necrosis tisular, evolucin de ms de 6 horas. Usar ampicilina sulbactam. Otra alternativa es la cefazolina IV + amixacina o gentamicina. Irrigacin profusa con solucin salina estril. Atencin directa por cirujano plstico. Si no hay cirujano plstico, suturar la herida cutnea, inmovilizar la extremidad en posicin de seguridad. Se coloca un apsito bultoso en la regin palmar y una frula de yeso que mantenga la mueca en posicin neutra 30 de dorsiflexin, las articulaciones metacarpofalngicas a 90 de flexin y las interfalngicas en 10-15 de flexin. Requieren atencin urgente inmediata: lesiones vasculares, sndrome compartimental y amputaciones de segmentos factibles de reimplante. Ayudas diagnsticas: Rutinariamente se debe solicitar Rx. simple en proyeccin postero-anterior, oblicua y lateral de manos, incluyendo la articulacin de la mueca. Adems placas especiales para escafoides. En caso de sospecha de lesin vascular, se puede complementar el estudio con Doppler.
bibliografa
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Trauma de mano
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Profundidad
Quemaduras
marCela zaPaTa gmez
prdida de la piel con deterioro en la funcin de la misma, haciendo al paciente ms susceptible a las infecciones, a la hipotermia y a la evaporacin de grandes cantidades de lquidos. Etiologa: En los nios son los lquidos calientes principalmente, seguidos de las quemaduras por llama, por electricidad y la exposicin a qumicos. Clasificacin de las quemaduras: Se clasifican segn la extensin y la profundidad. Primer grado: Afectan solo la epidermis y se caracterizan por edema, eritema y dolor (parecido a la quemadura solar). El dolor desaparece en 48 a 72 horas y en un pequeo porcentaje de pacientes, el epitelio daado se desprender sin dejar cicatrices. Segundo grado: Son lesiones que comprometen toda la epidermis y una parte variable de la dermis, y se clasifican en: Superficiales: Muy dolorosas, su lesin caracterstica es la ampolla y curan espontneamente sin dejar cicatriz en 7 a 14 das en ausencia de infeccin. A veces hay cicatriz mnima.
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Definicin: Son lesiones que producen
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Quemaduras
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Profundas: Comprometen mayor espesor de la dermis, las piel luce blanca, marmrea, el dolor es menos intenso debido a que hay menos terminaciones nerviosas viables y pueden dejar cicatriz. Tercer grado: Hay destruccin de todo el espesor de la piel sin que queden clulas epidrmicas residuales que regeneren el rea lesionada. Las zonas quemadas solo curan con retraccin de la herida o con un injerto cutneo. La ausencia de dolor y de replecin capilar demuestra la prdida de los elementos nerviosos y vasculares. La piel tiene un aspecto plido, acartonado o necrtico. Cuarto grado: Hay compromiso muscular, tendinoso y seo. Extensin: La tasa de crecimiento variable de la cabeza y los miembros durante el transcurso de la infancia, obliga a utilizar grficas de superficie corporal como la de Lund y Browder. La regla de los nueve que se utiliza en los adultos, puede emplearse en nios mayores de 14 aos con modificaciones para el lactante y el nio mayor. En las quemaduras pequeas por debajo del 10% de superficie corporal, se puede emplear la regla de las palmas. En los nios la palma de la mano (comprendida entre el borde de la mueca y la base de los dedos) corresponde al 1% de la superficie corporal del paciente. % de los segmentos corporales segn regla de los nueve
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Quemaduras
Tabla de Lund Browder (% relativos de reas corporales segn la edad) rea Corporal Cabeza Cuello Tronco ant. Tronco post. Glteo der. Glteo izq. Genitales Antebrazo der. Antebrazo izq. Brazo der. Brazo izq. Mano der. Mano izq. Muslo der. Muslo izq. Pierna der. Pierna izq. Pie der. Pie izq. Nac. - 1 ao 19 2 13 13 2.5 2.5 1 4 4 3 3 2.5 2.5 5.5 5.5 5 5 3.5 3.5 1-4 aos 17 2 13 13 2.5 2.5 1 4 4 3 3 2.5 2.5 6.5 6.5 5 5 3.5 3.5 5-9 aos 13 2 13 13 2.5 2.5 1 4 4 3 3 2.5 2.5 8 8 5.5 5.5 3.5 3.5 10 -14 aos 11 2 13 13 2.5 2.5 1 4 4 3 3 2.5 2.5 8.5 8.5 6 6 3.5 3.5 15 aos 9 2 13 13 2.5 2.5 1 4 4 3 3 2.5 2.5 9 9 6.5 6.5 3.5 3.5 Adulto 7 2 13 13 2.5 2.5 1 4 4 3 3 2.5 2.5 9.5 9.5 7 7 3.5 3.5
Clnica: Enfermedad actual: mecanismo de la lesin, lugar donde ocurri el hecho, determinar el causante de la quemadura (lquidos calientes, llama, etc.). Correlacionar la historia con el EF y el desarrollo del nio (tener en cuenta el maltrato). Revisin por sistemas: Determinar traumas asociados o inhalacin de monxido de carbono en sitios cerrados.
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Antecedentes personales: Estado de vacunacin (especialmente para DPT y toxoide tetnico), enfermedades asociadas. Antecedentes familiares. EF: Aplicar inicialmente la estrategia del ABC, descartar rpidamente necesidad de intubacin o manejo con bolos de cristaloides para el choque. Determinar muy bien la extensin y la profundidad de la quemadura que sern vitales para un adecuado tratamiento. Tratamiento Manejo de lquidos Estado de choque inicial: Solucin salina 0.9% o hartman 20 cc/ Kg. Repetir segn el estado hemodinmico (evale FC, llenado capilar, sensorio, PA). Primeras 24 horas: Frmula de Parkland: 2-4 cc x Kg. x % superficie corporal quemada. Administrando la mitad en las primeras 8 horas luego de la quemadura, y el resto en las 16 horas restantes. Indicacin: Quemaduras mayores del 15% grado II y grado III (las quemaduras de primer grado no se tienen en cuenta). En el paciente menor de 20 Kg.: Parkland + lquidos de mantenimiento. En el paciente mayor de 20 Kg.: Parkland solo. Aplicarlo en hartman, pero en aquellos nios con riesgo o diagnstico de hipoglucemia, puede administrarse una solucin 1:1 en hartman y DAD 5%. El valor mximo a colocar en el porcentaje de superficie corporal quemada ser 50%, as el paciente se encuentre ms afectado; siempre deber seguirse cuidadosamente al nio para hacer ajustes tempranos en la infusin de los lquidos. A pesar de que la frmula de Parkland nos d una aproximacin acertada en el manejo del paciente quemado, el tratamiento debe individualizarse segn el estado del nio. 618 / Manual de urgencias en Pediatra
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Quemaduras
Los objetivos de la resucitacin con lquidos son: Sensorio adecuado. Mantener una temperatura estable. Mantener una PA sistlica de 60 mm. Hg. para lactantes y de 7090 mm. Hg. + 2 x edad en aos, en nios mayores. Pulso adecuado para la edad. Diuresis de 1-2 cc/Kg/hr. Dficit de base menor de 2 Luego de las primeras 24 horas de la quemadura: Se administra la mitad de los lquidos calculados para el primer da y si se requiere, se administran coloides (albmina al 5% en Hartman), as: 0-30% superficie corporal quemada (SCQ): No se aplican. 30-50% SCQ: 0.3 cc/Kg/% quemadura en 24 horas. 50-70% SCQ: 0.4 cc/Kg/% quemadura en 24 horas. 70-100% SCQ: 0.5 cc/Kg/% quemadura en 24 horas. Manejo del dolor: Morfina: 0.1-0.3 mg/Kg cada 4 horas. Meperidina: 1 mg/Kg cada 4 horas. Lorazepam: 0.05-0.1 mg/Kg/dosis, como ansioltico. Acetaminofn: 15 mg/Kg/dosis cada 4-6 horas. Proteccin gstrica: Los quemados tienen gran riesgo de lceras de stress: Ranitidina 1 mg/kg/dosis cada 8 horas IV. Prevencin de la infeccin: Al ingreso lavar con abundante solucin salina y cubrir con gasas estriles impregnadas de ungento antibitico (sulfadiazina de plata o nitrofurazona). Hacer lavados tempranamente iniciando a las 24 horas y hacerlo cada da, si el paciente se encuentra estable. Hacerlo siempre bajo anestesia disociativa as: Ketamina: 2 mg/Kg/dosis. Diazepam: 0.2 mg/Kg/dosis. Atropina: 0.02 mg/Kg/dosis.
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No usar antibiticos profilcticos, a excepcin del paciente con compromiso de genitales en los cuales se inicia penicilina cristalina 50.000 Uds./Kg/da cada 6 horas ms un aminoglucsido (gentamicina o amikacina). Los antibiticos deben iniciarse si hay sntomas y signos sugestivos de infeccin (fiebre, deterioro del estado general, eritema, mal olor o supuracin de las quemaduras). Los antibiticos tpicos como la sulfadiazina de plata y la nitrofurazona, son tiles en el manejo del nio quemado y deben utilizarse siempre luego de cada curacin. De estar disponibles, debe realizarse hemograma, protena C reactiva, velocidad de sedimentacin, hemocultivos y cultivo de biopsia de piel (en caso de fiebre y signos de infeccin). Nutricin: La alimentacin debe iniciarse lo ms pronto posible, ya sea por va enteral o parenteral, despus de la fase de reanimacin. Se suministran caloras 1,5-2 veces la tasa metablica basal, con 3-4 gr/Kg da de protenas. Considerar administrar multivitaminas y zinc. Laboratorio: Quemaduras <15%: no evaluacin especial. Quemaduras 15-30%: hemograma, ionograma. Quemaduras >30%: hemograma, ionograma, BUN, creatinina, TGO, TGP, TP, TTP, plaquetas, CPK. Criterios de remisin: Quemaduras de segundo y tercer grado de ms del 10% de SC en nios <10 aos. Quemaduras de segundo y tercer grado en cara, manos, genitales, perin y articulaciones mayores. Quemaduras de tercer grado >5% de SC. Quemaduras por electricidad. Quemaduras por qumicos. Sospecha de inhalacin de monxido de carbono. 620 / Manual de urgencias en Pediatra
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Quemaduras
Paciente quemado con enfermedades preexistentes que compliquen la evolucin o aumenten la mortalidad. Paciente quemado con trauma asociado. Paciente quemado con sospecha de maltrato. Quemaduras por electricidad: Siempre se consideran graves independiente de la magnitud de la superficie quemada. Asociadas con voltajes > 1.000 voltios (estaciones de alto voltaje, primarias). La corriente puede ocasionar lesiones en cualquier rgano o tejido que encuentre a su paso, produciendo alteracin en los sistemas de conduccin, afectando principalmente el del corazn y el del sistema nervioso central. Considerar la lesin renal por necrosis muscular profunda y la mioglobinuria consiguiente. Cuando se calculen los lquidos de reanimacin, tomar siempre 50% de SC quemada como la extensin de la quemadura. Todos los pacientes con quemaduras elctricas deben ser remitidos a un tercer nivel.
bibliografa
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Emergencias del recin nacido

Convulsiones neonatales Choque en el perodo neonatal Constipacin Diarrea en el recin nacido Fiebre en el recin nacido Vmito en el recin nacido
Seccin
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Convulsiones neonatales
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onstituyen una de las urgencias neurolgicas neonatales que potencialmente reflejan dao significativo del cerebro inmaduro. Puede ser la primera manifestacin de disfuncin neurolgica que en muy pocas ocasiones son de causa idioptica. Es importante, por ello, un diagnstico rpido de las mismas y de las condiciones etiolgicas subyacentes, ya que muchas etiologas tienen tratamientos especficos que administrados precozmente, pueden mejorar el pronstico. Epidemiologa: La incidencia general de las convulsiones neonatales es del 0.15-1.4%, con un porcentaje del 0,7-2,7 por 1.000 recin nacidos en convulsiones ocurridas en el recin nacido a trmino, siendo ms alta en el pretrmino, con un rango de 57,5 a 132 por 1.000 recin nacidos de menos de 1.500 g al nacimiento. Existe un grupo de recin nacidos de riesgo para desarrollar convulsiones neonatales; aquellos con sospecha clnica de: Asfixia perinatal Infeccin del SNC Hemorragia intracraneal Infarto arterial del SNC Errores innatos del metabolismo
eMergencias del recin nacido
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Diagnstico y clnica: En el servicio de urgencias deben registrarse los antecedentes prenatales incluida la historia materna de infecciones, abuso de sustancias txicas, reporte de los resultados de los estudios para TORCHS, as como la historia de convulsiones neonatales; adems indagar a cerca del trabajo de parto. Si el nio es alimentado con frmula aclarar como es preparada y si est recibiendo medicamentos. Un examen fsico cuidadoso debe realizarse, haciendo nfasis en olores raros que orienten a un trastorno del metabolismo, buscar lesiones en la piel como petequias, vesculas, manchas caf con leche. El crneo debe evaluarse para descartar malformaciones arteriovenosas y evaluar caractersticas de la implantacin y color del cabello. En el recin nacido las convulsiones rara vez son generalizadas y pueden ser breves y sutiles, constituidas por conductas clnicas no habituales que a menudo son difciles de reconocer, adoptando diversos patrones incluyendo apnea, pedaleo o braceo, movimientos de succin, desviacin de la mirada, o pueden manifestarse con menor frecuencia como actividad motora, sensorial o autonmica anormal con o sin cambio en el nivel de conciencia. Ayuda mucho en la diferenciacin de los temblores el saber que la convulsin no cede al ser tomada la extremidad por otra persona. Trastornos paroxsticos no epilpticos en recin nacidos A veces muy difciles de distinguir de las convulsiones neonatales. Las principales conductas no epilpticas son: Apnea. La mayora de episodios apneicos, principalmente si van asociados a bradicardia, no son convulsivos. La apnea convulsiva asociada a actividad epilptica en el EEG es propia del recin nacido a trmino, particularmente si la apnea no est asociada a bradicardia, pero s asociada a otros fenmenos sutiles, tales como apertura ocular, mirada fija o desviacin de los ojos.
La tabla 1 resume los 4 principales tipos de convulsin.

Tabla 1. Tipos de convulsiones clnicas. Referencia 1
Frecuencia relativa Tipo Trmino Pretrmino Manifestaciones clnicas Parpadeo, desviacin de los ojos, mirada fija con ojos abiertos, succin, masticacin, sacar la lengua, boxear, pedaleo de los miembros, taquicardia, inestabilidad de TA. Focal. Miembros o un lado de la cara o cuerpo (lesin focal subyacente, infarto arterial, a veces trastorno metablico). Multifocal. Irregular, fragmentaria, no sigue un patrn Jacksoniano. Sacudida aislada y rpida: generalizada focal multifocal. Generalizada. Extensin de los miembros superiores (ms que de los inferiores) con pronacin de los brazos y puos cerrados. Focal. Postura sostenida de un miembro (rara). Actividad EEG asociada
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Sutil
54%
48%
Variable
Clnica
23%
32%
Mioclnica 18%
3%
+ + -
Tnica
5%
7%
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Temblores o agitacin. Confundidos habitualmente con actividad clnica, suelen tener un movimiento de igual velocidad y amplitud en sus fases de flexin y extensin, y adems se suceden a una frecuencia ms alta que los movimientos clnicos (5-6/segundo). Los temblores en general se desencadenan por un estmulo externo y cesan con una suave extensin o flexin pasiva de la regin afectada. No precisan tratamiento. Mioclono neonatal benigno. Pueden tener un inicio en la primera semana de vida, como sacudidas mioclnicas, en general bilaterales, sincrnicas y repetitivas, que afectan las extremidades superiores o inferiores o ambas, aunque puede tener un inicio focal. Los episodios se prolongan durante varios minutos, y ocurren slo durante el sueo, predominantemente profundo. Los movimientos pueden ser provocados o exacerbados por las benzodiacepinas, y se suelen resolver espontneamente en 2 meses.
Etiologa: Las principales causas de convulsiones neonatales son la hipoxia y anoxia perinatal. Aproximadamente un 50-65% de las convulsiones neonatales son debidas a encefalopata hipoxico-isqumica, seguida por las hemorragias subaracnoidea e intraventricular en un 15%, y por ltimo los errores innatos del metabolismo, sepsis, desordenes metablicos y txicos con un 10%. La tabla 2 rene las principales causas de convulsiones en el periodo neonatal. Investigaciones diagnsticas: La amplia gama de posibilidades etiolgicas reflejadas en la tabla II hacen que cualquier investigacin sea llevada a cabo en una secuencia lgica. Las investigaciones iniciales deben concentrarse en las causas ms comunes que requieren tratamiento especfico rpido. Electroencefalograma: No todas las convulsiones clnicas se correlacionan con cambios en el EEG y no todas las descargas convulsivas en el EEG son aparentes clnicamente. 628 / Manual de urgencias en Pediatra
Tabla 2. Etiologia de las convulsiones neonatales. Referencia 2

Primer da de vida Anoxia Hipoxia Trauma Hemorragia intracraneal Drogas Hipoglicemia/ hiperglicemia Dficit de piridoxina Segundo a tercer da de vida Sepsis Trauma Errores de Metabolismo Hipoglicemia Hipomagnesemia Hiponatremia/hipernatremia Hiperfosfatemia Abstinencia por drogas Anomalas congnitas y del desarrollo cerebral Hipertensin Convulsin neonatal familiar benigna 4 da a 6 meses de vida Hipocalcemia Infeccin Hiponatremia/hipernatremia Abstinencia por drogas Errores del metabolismo Hiperfosfatemia Anomalas congnitas y del desarrollo cerebral Hipertensin Convulsin neonatal benigna idioptica
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El patrn electroencefalogrfico crtico neonatal es definido como descargas de ondas anormales rtmicas que duran al menos 10 segundos con un principio y fin bruscos. Este patrn adquiere doble importancia: 1. Confirmacin de que los fenmenos observados son realmente convulsiones. 2. Comprobar si los recin nacidos paralizados con relajantes musculares presentan convulsiones. Los registros electroencefalogrficos continuos estaran recomendados en recin nacidos paralizados y en aquellos que presenten fenmenos clnicos que nos hagan sospechar convulsiones neonatales, para detectar la frecuencia y duracin de las convulsiones, as como su respuesta al tratamiento. Las anomalas del trazado electroencefalogrfico intercrtico de fondo tienen especial importancia de cara al pronstico neurolgico.
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La tabla 3 expone las ayudas paraclnicas requeridas y la secuencia sugerida.

Tabla 3. Ayudas paraclnicas requeridas ante convulsiones neonatales Primera lnea Hemograma Calcio srico (ionizado si es posible), magnesio, sodio Oximetra de pulso pH arterial Puncin lumbar, cultivos sanguneos Ultrasonografa craneal EEG Segunda lnea RM o TAC Muestras maternas y neonatales para abuso de drogas. Estudios virolgicos de infeccin congnita. Amonio, cido lctico, cido pirvico, aminocidos sricos. Aminocidos y cidos orgnicos en orina. Examen oftalmolgico. Considerar ensayo teraputico con piridoxina.
Tratamiento: Existen tres principios fundamentales: 1. Asegurar un adecuado soporte hemodinmico y ventilacin, asistida si fuese necesario (ABC de la reanimacin). 2. Diagnosticar y tratar la causa subyacente, con especial nfasis en la deteccin y correccin de los trastornos metablicos concomitantes: - Hipoglucemia: (DAD al 10%) 2 ml/kg i.v. (0.2 g/kg) en bolo. Seguir con una infusin continua a 8 mg/kg/min i.v. - Hipocalcemia: (Gluconato de calcio al 10%) 100-300 mg/kg i.v. durante 1-3 minutos (monitoreando el ritmo cardiaco por que causa bradicardia). - Hipomagnesemia: (Sulfato de magnesio al 20%-50%) 25-250 mg/kg/dosis i.v./i.m. 3. Iniciar la terapia anticonvulsivante. 630 / Manual de urgencias en Pediatra
Slo dar la medicacin anticonvulsivante despus de que la ventilacin y perfusin han sido establecidas y la concentracin de glucosa de la sangre ha sido medida. Recordar que la hipoglicemia o la hipoxia son perjudiciales al cerebro. Las convulsiones por s mismas pueden causar lesin neurolgica posterior. En general es deseable el control de las convulsiones clnicas y electroencefalogrficas frecuentes (ms de 3 por hora) o prolongadas (ms de 3 minutos) bajo monitorizacin EEG, sobre todo si causan trastornos en la ventilacin o en la homeostasis de la presin sangunea: Fenobarbital: 20 mg/kg i.v., seguir 5-10 mg/kg cada 10-15 min, hasta que ceda la convulsin, mximo 40-60 mg/kg. Mantenimiento de 3-6 mg/kg/da en 2 dosis i.v. Monitorear la presin arterial y la depresin respiratoria. Si 40 mg/kg de fenobarbital no es eficaz, proceda a utilizar benzodiacepinas o fenitona. (mientras la literatura apoya el uso de fenitona como agente de segunda lnea, el lorazepam es ms eficaz en la escena aguda). Antes de proceder a dar la segunda dosis o segundo medicamento pregntese: 1. El diagnstico es correcto? 2. La ventilacin y la perfusin son adecuadas? 3. Se han detectado y corregido las alteraciones metablicas? Lorazepam: 0.05 mg/kg a 0.10 mg/kg IV, si la convulsin no se controla en 10 minutos repita la dosis de 0.05 mg/kg hasta por 3 veces y si no cede en 10 minutos de la ltima dosis manejar como convulsiones refractarias. Supervise estrechamente la depresin respiratoria. La vida media en los recin nacidos asfixiados es aproximadamente de 40 horas; la duracin de accin 6-24 horas. Fenitona: 15-20 mg/kg i.v. (diluido en solucin salina al 0.9%), la mxima velocidad de infusin es 1 mg/kg/min. Mantenimiento de
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3-10 mg/kg/24h. repartida en 2 dosis i.v. Monitorear la frecuencia y el ritmo cardiaco. La cuarta lnea de anticonvulsivantes para convulsiones refractarias incluye: paraldehido, benzodiazepinas en infusin continua, lidocaina, lamotrigina, cido valproico, pentobarbital como ltima opcin. Si usted debe proceder a esta fase, la evaluacin por el neurlogo es necesaria. La deficiencia de piridoxina es una causa rara de convulsiones neonatales y debe ser considerada en cualquier recin nacido con convulsiones refractarias; considere infundir 50-100 mg i.v. de piridoxina. Debe comenzarse ampicilina y cefotaxime en cualquier paciente considerado sospechoso de tener sepsis. La adicin de aciclovir (10 mg/kg cada 8 horas IV) debe ser considerada si el paciente tiene un exantema vesicular, tiene hallazgos clnicos de focalizacin, o en el LCR hay pleocitosis con tincin de gram y/o latex negativo para bacterias. Dosis de los medicamentos anticonvulsivantes ms utilizados: Benzodiazepinas Diazepam: 0.2-0.3 mg/kg i.v. o 0.5 mg/kg, rectal. Lorazepam: 0.05-0.1 mg/kg i.v. Clonacepam:100-200 g/kg i.v.(30 seg), seguido de 10-30 g/kg/ hora i.v. Midazolam: 0.1 mg/kg IV-0.2 el mg/kg i.v. Infusin continua de 0,1-0,3 mg/kg/hora. Fenobarbital: 18-20 mg/kg i.v. Mantenimiento 3-6 mg/kg/da, repartido e 2 dosis i.v. o v.o. Fenitona: 15-20 mg/kg i.v. (mxima velocidad de infusin 1 mg/ kg/min), mantenimiento de 3-10 mg/kg/da en 2 dosis i.v. o 3 dosis via oral. Fosfenitona: 15-20 mg/kg i.v. o i.m. (puede darse a 3 mg/kg/ min) 632 / Manual de urgencias en Pediatra
Medicamentos anticonvulsivantes alternativos: Lamotrigina: 2 mg/kg/da en 2 dosis v.o. Paraldehdo: 200-400 mg/kg i.v. o rectal 0,3 ml Kg/dosis (diluido 1:1 em aceite mineral, pasar cada 4-6 horas). Valproato sdico: 20 mg/kg i.v. (3-5 min), a los 30 minutos iniciar mantenimiento 1-2 mg/kg /hora. Piridoxina: 50-100 mg i.v. Lidocana: 1-2 mg/kg i.v. en 5 minutos, luego 4-6 mg/kg/hr. Pentobarbital: 5-15 mg/kg i.v. en 1 hora. Mantenimiento: 1 mg/ kg/hr. Retirada del frmaco: Est determinado por la condicin subyacente (en relacin al riesgo de recurrencia), el examen fsico y el EEG. La tendencia actual es a no mantener la terapia durante mucho tiempo excepto lgicamente en los trastornos del desarrollo cerebral (en cuyo caso el riesgo de recurrencia es prcticamente del 100%) o en las encefalopatas hipxicas graves, ya que las convulsiones rara vez reaparecen antes de los 2 aos de vida y en sndromes especficos como los espasmos infantiles, estos frmacos seran inefectivos. Frente a las dems situaciones se considera que transcurrida una semana sin crisis, con un examen neurolgico, un trazado EEG y una ecografa craneal normal se puede retirar la medicacin (fenobarbital) antes del alta de la unidad neonatal, por el dao potencial al desarrollo del sistema nervioso central por frmacos antiepilpticos. Si el examen neurolgico es anormal pero el EEG es normal considere suspender la medicacin. En cualquier otra situacin se recomienda proseguir la terapia 3-4 meses con fenobarbital para replantear de nuevo la situacin con base a los mismos datos. Pronstico: Las consecuencias de las convulsiones neonatales dependen de la causa subyacente. La presencia de convulsiones clnicas y electroencefalogrficas en un recin nacido a menudo indica algn grado de lesin cerebral alterando el pronstico. Sin embargo,
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el riesgo estimado de desarrollar epilepsia en las convulsiones neonatales ocasionales es del 10-20% y en muchos de estos casos se pone en duda que la administracin profilctica de antiepilpticos mucho tiempo evite la aparicin de crisis epilpticas a posteriori. As la mortalidad se ha visto reducida de un 40% antes del ao l969 a un 15% a partir de este ao. Los nios pretrmino con un EEG intercrtico dentro de la normalidad tienen en general un buen pronstico (86% sin secuelas a los 4 aos).
bibliografa
Evans D, Levene M. Neonatal seizures. Arch Dis child Fetal Neonatal Ed. 1998; 78: F70-F75. Hill A. Neonatal Seizures. Pediatr Rev 2000; 21: 117-121. Maureen McCollough, Ghazala QS. Common complaints in the first 30 days of life. Emerg Med Clin of North Am 2002; 20: 27-48. Miller S. Neonatal seizures. Intensive care nursery house staff manual. Childrens Hospital at UCSF Medical Center. 2004: 140-143. Neonatal Seizures: Diagnosis and treatment. Jackson Memorial Hospital. Neonatal Guidelines. November 1999. Volpe JJ. Neonatal seizures: current concepts and revised classification. Pediatrics 1989; 84:422-428.
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Choque en el periodo neonatal

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Choque en el perodo neonatal
na gran variedad de factores que a menudo se combinan pueden causar hipoperfusin tisular y finalmente choque en el recin nacido. Las causas ms comunes son: Choque hipovolmico (una disminucin en el volumen sanguneo): prdidas agudas de sangre o de lquidos y electrolitos, tercer espacio (como en la enterocolitis necrotizante). Choque distributivo (por anormalidades en el tono vasomotor de los lechos vasculares): Sepsis, vasodilatadores, depresin miocrdica o dao endotelial. Choque cardiognico (falla en la bomba): Las lesiones obstructivas del lado izquierdo del corazn son las anomalas cardiacas congnitas que mas comnmente causan choque neonatal, luego le siguen la isquemia miocrdica por asfixia, cardiomiopata diabtica, cardiomiopata hipertrofica, falla cardiaca, arritmias, hipocalcemia o hipoglucemia severas. Choque obstructivo (restriccin mecnica del flujo de salida): Neumotrax a tensin, taponamiento cardiaco, excesivo PEEP. Choque disociativo (inadecuada capacidad para extraer el oxgeno por parte de las clulas): Profunda anemia o metahemoglobinemia, acidosis severa.
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Factores de riesgo: Accidentes en el cordn umbilical, anormalidades placentarias, hemlisis fetal o neonatal, hemorragia fetal/neonatal, infeccin materna, hipotensin materna, asfixia intrauterina o intraparto, sepsis neonatal, sndrome de prdida de aire pulmonar, sobredistensin pulmonar durante ventilacin con presin positiva, arritmias cardiacas. Clnica: Se distinguen tres estados clnicos:
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Choque compensado o caliente: en una primera fase, la vasoconstriccin regional compensatoria que ocurre en la piel, msculos y lecho esplnico mantienen una adecuada perfusin de los rganos vitales, como SNC, corazn y suprarrenales, tratando de conservar los signos vitales en rangos normales, pero hay signos inespecficos que se asocian con choque: cardiovasculares (taquicardia, presin de pulso estrecha), respiratorios (taquipnea, quejido respiratorio, retracciones), renales (oliguria), otros ( palidez, aspecto moteado y hipotermia, retraso en el llenado capilar, disminucin de la actividad espontnea, mala apariencia general) Choque descompensado o fro: El agotamiento de los mecanismos compensatorios conduce a hipotensin con hipoperfusin de rganos vitales como el SNC (letrgica, coma), rin (anuria), o pulmn (insuficiencia respiratoria, apnea), piel moteada, llenado capilar prolongado, petequias, sangrado, edemas. Choque irreversible: Hay falla multiorgnica a pesar del tratamiento.
Diagnstico: Es fundamentalmente clnico, basado en la presencia de varios indicadores de inadecuada funcin circulatoria. Es fcil en la fase descompensada pero muy difcil de revertir, por lo que el diagnstico precoz en la fase de signos fsicos ms sutiles es esencial para que el tratamiento tenga xito. Dar mucho valor al cambio de aspecto del neonato reportado por los padres o enfermeras; interpretar adecuadamente los antecedentes, el examen fsico y los signos vitales. 636 / Manual de urgencias en Pediatra
Exmenes complementarios: pH y gases arteriales (evala el estado cido-bsico, la oxigenacin y ventilacin), hemoleucograma con plaquetas, estudios de coagulacin, electrolitos, glucemia, cido lctico (sus valores iniciales se correlacionan con el grado de hipoperfusin tisular y el pronstico), funcin renal (BUN creatinina), funcin heptica (transaminasas, bilirrubinas), glicemia, citoqumico de orina, rayos X de trax, otros segn la etiologa sospechada (cultivos, estudios radiolgicos, ecografa, ecocardiografa, exploraciones quirrgicas). La frecuencia de los exmenes complementarios depender del estado clnico y evolucin del paciente. Tratamiento: La terapia especfica depende de la causa del choque. El reconocimiento rpido de ste y la identificacin de la causa subyacente son esenciales para prevenir los cambios irreversibles. Objetivo: Restablecer una adecuada perfusin y oxigenacin de los tejidos lo ms rpidamente posible, para lograr normalizar los parmetros hemodinmicos previamente alterados, revertir el shunt de derecha a izquierda y regurgitacin tricspidea, obtener una saturacin venosa central de oxgeno >70%, diferencias de saturacin de oxgeno pre y post ductal < 5%, FC < 160 por minuto, tensin arterial normal, llenado capilar < 2 segundos, adecuada temperatura de las extremidades, una diuresis > 1ml/Kg/hora y un adecuado estado mental. Monitorizacin: No invasiva: FC, FR, ECG continuo, temperatura, pulsioximetra, tensin arterial, estado de conciencia, temperatura central y perifrica. Invasiva: PVC, presin arterial intraraterial, calcio, glucemia, diuresis mediante sonda vesical. Medidas generales: Posicin horizontal, mantener normotermia, canalizacin de vas venosas (la va venosa central es imprescindible en el choque establecido y en el choque compensado que no responde a las expansiones iniciales de volemia). La canalizacin arterial es necesaria en el shock establecido. Sonda nasogstrica, sonda vesical,
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optimizar la va area y oxigenar con 100% de concentracin, para mantener saturacin > 95%, intubar si hay indicacin. Correccin de trastornos electrolticos, en especial la hipocalcemia (gluconato de calcio al 10%, 1ml/kg i.v. en 10-20 minutos) y hipoglucemia (DAD 10% 1-3 ml/kg en 2-5 minutos i.v.); proteccin gstrica con ranitidina o sucralfato, cubrimiento antibitico adecuado, hasta que se descarte la sepsis.
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Expansores de volumen: La expansin se iniciar cautelosamente con cristaloides isotnicos o coloides con un volumen de 10-20 ml/Kg. Pasar i.v. en 10-20 min., valorando la respuesta hemodinmica, estado respiratorio, cido-bsico, perfusin perifrica y diuresis; si no hay respuesta se realizar nueva expansin, hasta un mximo de 60 ml/kg. No dar expansores de volumen sanguneo durante el choque por asfixia, ya que puede agravar la falla miocrdica de origen hipxico. En esta situacin la oxigenoterapia y la ventilacin asistida puede ser la nica terapia requerida. Inotrpicos: Si hay refractariedad a la infusin de lquidos est indicado el uso de Dopamina (5-30 mcg/Kg/min.) o dobutamina (1030 mcg/Kg/min.) si hay choque cardiognico, ya que puede empeorar la hipotensin, en este momento debe trasladarse a tercer nivel (UCI). En contraste con los nios mayores, el neonato puede recibir dosis altas de dopamina sin efectos adversos en el gasto urinario. Si no hay respuesta al volumen ms los inotrpicos, iniciar goteo de epinefrina, al tiempo que se define si hay acidosis o hipertensin pulmonar persistente, para iniciar alcalinizacin con bicarbonato de sodio hasta obtener un pH arterial de 7,5), adems de hiperoxigenar al 100% La prostaglandina E1 (PGE1) en infusin se usa ante la sospecha clnica de neonatos con mezcla inadecuada entre las circulaciones sistmicas y pulmonares (es decir, inadecuado flujo de sangre pulmonar 638 / Manual de urgencias en Pediatra
y gasto sistmico inadecuado), para dilatar el ductus arterioso y permitir el shunt de derecha a izquierda a travs de l. La dosis de inicio de PGE1 es 0.05 mcg/kg/min IV. Si no hay ninguna mejora, la dosis se incrementa a 0.1 mcg/kg/min. Despus de que la condicin del neonato se ha estabilizado, las dosis usuales de mantenimiento de PGE1 son de 0.025 mcg/kg/min. La terapia con bicarbonato de sodio debe utilizarse solo cuando hay significativa acidemia metablica y el neonato est ventilado adecuadamente. Ante un choque refractario sobre todo en el paciente sptico, se produce una insuficiencia suprarrenal funcional relativa, definida como una produccin de corticoesteroides que aunque elevada es insuficiente para controlar la respuesta inflamatoria. Niveles de cortisol < de 18 mg/dl son indicativos de terapia de rescate. Se recomienda el uso de Hidrocortisona iniciando con un bolo inicial de 2 mg/Kg, para luego seguir con 1-2 mg/Kg cada 6 a 8 horas, durante 5-7 das o hasta la resolucin del cuadro clnico. Si se documentan niveles de T3 y T4 bajos y el sndrome del eutiroideo enfermo se ha descartado se puede indicar L-tiroxina oral. Deben transferirse inmediatamente a una unidad de cuidados intensivos neonatal los recin nacidos que presentan cualquier estado de shock, para el cuidado adecuado por el personal especializado. Complicaciones: Las complicaciones se relacionan con la causa subyacente del estado de choque (ej., sepsis, enfermedad cardiaca) y la lesin resultante por el perodo de hipoperfusin. Las secuelas frecuentemente ocurren en los sistemas pulmonar, renal, endocrino, gastrointestinal, y trastorno del SNC.
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bibliografa
Joseph A Carcillo, Alan I. Fields. Clinical practice parameters for hemodynamic support of pediatric and neonatal patients in septic shock. Crit Care Med 2002 Vol. 30, No. 6, pgs. 1365-1378. Keeley SR, Bohn DJ: The use of inotropic and afterload-reducing agents in neonates. Clin Perinatol 1988 Sep; 15(3): 467-89. Seri I, Evans J: Controversies in the diagnosis and management of hypotension in the newborn infant. Curr Opin Pediatr 2001 Apr; 13(2): 116-123.
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Constipacin
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En el periodo neonatal se definir la constipacin como la dificultad para la defecacin, sin tomar en cuenta la frecuencia de las evacuaciones. Los recin nacidos y lactantes alimentados con leche materna suelen tener mnimo dos deposiciones al da. Los alimentados con leche diferente a la materna tendrn al menos tres deposiciones por semana. Etiologa: Un recin nacido que no ha pasado meconio o ha tenido estreimiento desde el nacimiento nos hace pensar en la enfermedad de Hirschsprung, hipotiroidismo, o una estenosis anal (tabla 1). La presencia de vmito, distensin abdominal, falla para crecer, y particularmente cualquier retraso en el pasaje de meconio debe llevar a sospechar estas condiciones. Esto es esencial si el beb recin nacido tiene otros problemas estructurales como enfermedades congnitas del corazn, anomalas vertebrales, anomalas del tracto genitourinario y del tubo traqueoesofgico, y particularmente si hay defectos cromosmicos (la incidencia de la enfermedad de Hirschsprung aumenta 10 veces en nios con sndrome de Down).
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Constipacin
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Tabla 1. Causas generales de estreimiento

Idiopticas (90-95%) Secundario a lesiones anales Fisuras anales Localizacin anterior del ano Estenosis anal y atresia anal Estreimiento neurognico Trastornos de la mdula espinal (mielomeningocele, tumor, etc.) Parlisis cerebral, hipotona Enfermedad de Hirschsprung Seudoobstruccin intestinal crnica Secundario a trastornos endocrinos y metablicos Hipotiroidismo Acidosis renal Diabetes inspida Hipercalcemia Inducido por drogas Metilfenidato Fenitona Imipramina Fenotiacinas Anticidos Medicacin con codena
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Constipacin
Se debe obtener una historia exacta de el nmero de deposiciones por da, as como la informacin sobre los hbitos alimentarios, consistencia de las heces, y la presencia de cualquier otro signo sistmico como fiebre, anorexia y vmito. La enfermedad de Hirschsprung es la ausencia de clulas ganglionares intramurales del recto que se extiende hasta el colon sigmoides en 77% de pacientes e involucra el colon entero en 15% de pacientes. La incidencia es 1 en 5,000 nacimientos, con una proporcin hombremujer de 4:1. 642 / Manual de urgencias en Pediatra
94% de los recin nacidos normales, eliminan meconio en las primeras 24 horas de vida, en comparacin con solo 6% de los recin nacidos con enfermedad de Hirschsprung, por lo que el diagnstico debe sospecharse si el paciente no presenta expulsin de meconio dentro de las primeras 24 a 48 horas de vida, asociado o no a vmito y distensin abdominal.
Tabla 2. Diagnstico diferencial por la clnica
Estreimiento funcional Inicio al nacimiento Enterocolitis Encopresis Tamao de las heces Retraso ponderal Ampolla rectal Tono del esfnter raro no frecuente (4 aos) grandes raro llena variable Enf. de Hirschsprung frecuente posible rara acintadas o normales frecuente vaca elevado
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Constipacin
Ayudas diagnsticas y manejo: Las radiografas de abdomen pueden revelar signos de obstruccin, y un enema baritado muestra una zona de la transicin colnica, con el segmento de colon proximal dilatado. La manometra anorectal demuestra una contraccin paradjica del esfnter anal interno. Una biopsia rectal debe realizarse para el diagnstico definitivo; los resultados de la patologa revelan una falta de clulas ganglionares en la submucosa rectal. La terapia aguda incluye soporte hidroelectroltico y evaluacin por el cirujano pediatra si el nio est agudamente enfermo. Los pacientes menores de 1 ao de edad tpicamente requieren una colostoma descompresora y los mayores de 1 ao de edad requieren la reparacin definitiva y cierre de la colostoma.
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Las complicaciones quirrgicas incluyen enterocolitis en un 9% de los pacientes, estenosis, filtraciones anastomticas y formacin de absceso perineal. El hipotiroidismo se presenta con hipotermia, hipotona, dificultad para alimentarse y llanto ronco. La dosificacin de la TSH y la T4 confirma el diagnstico. Otras causas de estreimiento en el recin nacido incluyen las anomalas de la mdula espinal, malformaciones anorrectales (por ejemplo el ano de localizacin anterior), diabetes inspida, trastornos electrolticos, retraso mental, el uso de drogas en la madre, tapn o leo meconial, botulismo infantil, sepsis y abuso del nio. Tratamiento: El tratamiento para los pequeos que experimentan incomodidad marcada con el pasaje de las heces debe incluir el uso de un suavizante de las heces y una dieta adecuada. Pueden usarse los supositorios de glicerina, pero debe evitarse el uso rutinario y la manipulacin rectal. Debe tranquilizarse a los padres de los bebs que aparentan estar bien a pesar de la poca frecuencia de sus evacuaciones.
bibliografa
Maureen Mc Collough, Ghazala Q. Sharieff. Common complaints in thr first 30 days of life. Emerg Med Clin of Notrh Am. Vol 20. Feb 2002, 27-48. Rudolphs,Vommon. Approach to the child with constipation and encopresis. Pediatrics, twentieth edition, pg. 1038-1040. Sofa Aros A. Consulta del recin nacido en el servicio de urgencias. Rev Chil Pediatr 75 (3); 270-274, 2004.
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Constipacin
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Diarrea en el recin nacido

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a diarrea en el periodo neonatal est definida como un incremento en el nmero de deposiciones (> 3-5/da), o la presencia de evacuaciones anormalmente acuosas con sangre y moco o sin ellos. Suele acompaarse de otros sntomas como vmito y afectacin del estado general. Se debe obtener el patrn basal de evacuaciones de cada recin nacido, porque algunos evacuan con cada alimentacin, sobre todo si son exclusivamente amamantados. Debe interrogarse adems sobre el nmero de paales mojados, el nmero de deposiciones, la apariencia de cada deposicin, patrn de alimentacin, prdida de peso, uso reciente de antibiticos, y cualquier signo asociado como vmito, letargia, o fiebre. El examen fsico debe contemplar la evaluacin de los signos clnicos de deshidratacin para proceder con la terapia de rehidratacin indicada segn los hallazgos. Las causas de deposiciones sanguinolentas en los recin nacidos incluyen enterocolitis necrosante, alergia a la protena de la leche, diarrea asociada al uso de antibiticos, enteritis bacteriana e intususcepcin. Si las deposiciones diarreicas no son sanguinolentas se debe pensar en sepsis, diarrea de origen viral o bacteriana no entero invasiva, dficit de mono o disacaridasas.
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Los agentes infecciosos ms comunes que causan la gastroenteritis en los recin nacidos incluyen rotavirus, el virus de Norwalk, el adenovirus, calicivirus y astrovirus; Campylobacter, Shigella, Salmonella y Yersinia. Los recin nacidos con enterocolitis necrosante pueden ser prematuros o de trmino. Muchos se presentan complicados, con ictericia, fiebre, letargia, diarrea sanguinolenta, intolerancia a la alimentacin y distensin abdominal. Las radiografas abdominales pueden revelar el hallazgo clsico de neumatosis intestinal o solo distensin de asas. La reposicin hidroelectroltica debe instaurarse, y una evaluacin quirrgica oportuna es necesaria. Se debe considerar en esta entidad el cubrimiento antibitico (ampicilina ms aminoglucsido). Los pacientes con alergia a la protena de la leche se presentan con distensin abdominal, diarrea explosiva y sanguinolenta. Estos pacientes deben tener adems coprocultivo y determinar en un coprosocpico el pH y la presencia de leucocitos fecales. En la gastroenteritis bacteriana tpicamente los resultados muestran leucocitos PMN en materia fecal. En el hemograma completo la cuenta de glbulos blancos es mayor de 10,000/mm3, pero la presencia de una marcada bandemia puede ser indicativa de infeccin por Shigella, Salmonella, E. Coli, Campylobacter Jejuni, o Aeromonas En este caso el cubrimiento con antibiticos est indicado. El hallazgo de azcares reductores positivos, con pH cido en la materia fecal, orienta a intolerancia a la lactosa. El nio agudamente enfermo y deshidratado debe remitirse a un nivel de mayor complejidad y hospitalizarse para una evaluacin completa, con tamizaje para sepsis, estudio cido bsico y electroltico, funcin renal; debe adems reponrsele las prdidas hidroelectrolticas. Ellos deben recibir un bolo inicial de 10-20 mL/Kg. i.v. de solucin salina, repitiendo los bolos a necesidad hasta que se logre un 646 / Manual de urgencias en Pediatra
buen gasto urinario (usualmente antes del tercer bolo), se eleve la presin arterial media (PAM). Una vez alcanzada la PAM mnima, se contina con el plan B del control de las enfermedades diarreicas de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), puesto que la rehidratacin por va oral es la forma ms fisiolgica de tratamiento del paciente deshidratado. Hay que tener en cuenta que los pacientes que llegaron con el sensorio deprimido por causa de la hipovolemia, tardan en promedio tres horas en recuperar su estado normal (aunque la hidratacin se logre antes). Se debe prestar atencin especial al estado pulmonar para evitar la sobrecarga de lquidos. El nio ligeramente deshidratado puede manejarse con la terapia de rehidratacin oral segn el plan B (75-100 ml/Kg) de la OMS; sin embargo, algunos de estos pacientes que no succionan, no logran rehidratarse o el gasto fecal es muy elevado (>25 ml/kg/hora), deben recibir rehidratacin con lquidos intravenosos, segn el plan C. A los bebs que no estn deshidratados se les repone el agua y los electrolitos perdidos por la diarrea (y los vmitos) segn el plan A, hasta que cese la diarrea. La sal de rehidratacin oral (SRO) se ofrece por succin, pero en aquellos que no succionan se ofrece en pequeas cantidades, con gotero o jeringa hipodrmica, o en su defecto por sonda nasogstrica. En cuanto a la alimentacin, se debe continuar el amamantamiento con la frecuencia y duracin solicitada por el beb, incluso se les amamanta ms a menudo que lo usual. Slo en casos de verdadera intolerancia a la lactosa (no malabsorcin intestinal transitoria de lactosa) o a la protena de la leche, se sustituir la leche materna por frmula comercial especial.
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bibliografa
Daniel Pizarro Torres. La terapia de rehidratacin oral y endovenosa. Gastroenterologa peditrica y nutricin.2004. Primera ed. Pg: 359-383. Jimnez R. Figueras J. Botet F. Gastroenteritis. Neonatologa: procedimientos diagnsticos y teraputicos.1995. Segunda ed. Pg: 371-374. Maureen Mc Collough, Ghazala Q. Sharieff. Common complaints in the first 30 days of life. Emerg Med Clin of North Am. Vol. 20. Feb 2002, 27-48.
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Fiebre en el recin nacido

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a fiebre es un hallazgo comn en el neonato en el servicio de urgencias. Los recin nacidos pueden estar spticos y ser incapaces de generar una respuesta febril; la hipotermia puede ser de hecho un signo de sepsis. El sndrome febril de un recin nacido siempre debe considerarse un signo de alarma. Las tres principales causas son: sobreabrigo, infeccin y hemorragia intracraneana. El nio con sobreabrigo no tiene ningn otro sntoma, se ve de buen aspecto general y no presenta frialdad distal. Igualmente la temperatura se normaliza al retirar el exceso de abrigo. Ambientes extremadamente calurosos pueden llegar a producir el golpe de calor con T mayor de 41C, encefalopata, compromiso hemodinmico, acidosis metablica y coagulacin intravascular diseminada. Descartado el sobreabrigo como causa, se debe considerar el recin nacido como sptico e iniciar la evaluacin diagnstica y el tratamiento. Una temperatura de 38C rectal es considerada fiebre en los recin nacidos. La sepsis neonatal temprana se asocia con los factores de riesgo perinatales como fiebre materna, ruptura prematura de las membranas ovulares (RPMO), uso de antibiticos en la madre, hospitalizacin neonatal. En esta circunstancia el choque sptico y la neutropenia son las presentaciones ms comunes. La sepsis neonatal
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de inicio tardo se presenta despus de la primera semana de vida y es menos asociada con los factores de riesgo perinatales. La meningitis es su presentacin ms comn. El Estreptococo del grupo B, las especies de listeria y E. coli todava son las bacterias ms comunes que causan las infecciones del periodo neonatal. Los virus, sin embargo, son una causa comn. La exposicin de neonatos a las personas con infecciones respiratorias superiores y fumadoras puede aumentar el riesgo de infeccin. Clnica: La alimentacin pobre, el vmito, la dificultad respiratoria o la apnea y la ictericia pueden ser los signos de presentacin, sin embargo en ocasiones se pueden encontrar perfusin perifrica pobre, piel moteada o prpura, petequias, irritabilidad, taquipnea, disnea. A veces la nica manifestacin es la observacin de los padres acerca de no ver bien al beb. El enfoque para un neonato con fiebre normalmente es ms extenso que para un lactante de ms edad, debido a la mayor probabilidad de cursar con meningitis. Un examen fsico completo, mientras se encuentra la fuente de infeccin es indispensable y debe incluir: signos vitales, temperatura rectal, tono muscular, perfusin perifrica, respuesta a estmulos, rganos de los sentidos, caractersticas de la piel, estado de hidratacin, examen neurolgico neonatal (fontanela abombada, irritabilidad extrema o letargia, debilidad para alimentarse). El examen fsico solo no es suficiente para descartar la infeccin. El cordn umbilical y el rea de la circuncisin se deben examinar, buscando seales de infeccin. El cuero cabelludo se debe examinar en los neonatos, porque los sitios donde se colocaron los electrodos en el cuero cabelludo para monitorizar al neonato, pueden ser un sitio de infeccin. Si bien el neonato por su condicin no focaliza las infecciones, se deben buscar las patologas infecciosas bacterianas focales ms comunes como: otitis media, celulitis, abscesos, adenitis, imptigo, conjuntivitis, neumona, faringitis, artritis, osteomielitis. 650 / Manual de urgencias en Pediatra
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Los neonatos con hemorragia intracraneal suelen tener palidez, episodios de apnea, fontanela llena, convulsiones y otras manifestaciones menos especficas. Ayudas diagnsticas: Se recomienda hospitalizar a todo recin nacido febril. Los exmenes de laboratorio que deben incluirse son: hemoleucograma completo con recuento plaquetario, hemocultivos, uronlisis y cultivo de orina tomado por cateterizacin vesical transuretral. Si hay diarrea, coproscpico para determinar la presencia de leucocitos polimorfonucleares. El perodo de recin nacido es adems una etapa de mayor riesgo de meningitis, por lo que el estudio debe incluir una puncin lumbar. Una posicin inadecuada durante la puncin lumbar se asocia con mayor incidencia de apnea. Se sugiere realizar el procedimiento con monitorizacin de la oximetra de pulso. En los neonatos que aparentan estar enfermos o aqullos con uronlisis positivo, alteracin en el recuento leucocitario del hemograma, o en el LCR tienen una mayor probabilidad de padecer un proceso bacteriano como causa de la fiebre. Sin embargo, el recin nacido que aparenta estar bien, con uronlisis negativo, recuento leucocitario del leucograma o LCR normales, todava tiene una probabilidad de tener una infeccin bacteriana oculta, tan alta como un 6% a 15%. La ecografa transfontanelar y la PL contribuyen al diagnstico de hemorragia intracraneal. Los criterios de Rochester han sido validados para determinar qu neonatos febriles tienen riesgo bajo para presentar infecciones bacterianas serias a pesar de estar aparentemente bien. Criterios de Rochester: 1. Buena apariencia general, no txico 2. Previamente sano: - Nacido a trmino (> 37 semanas) - No tratado por hiperbilirrubinemia inexplicada
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No ha recibido y no est recibiendo antibiticos Sin hospitalizacin previa Sin enfermedad crnica o subyacente No estuvo hospitalizado mayor tiempo que la madre.
3. Sin evidencia de infeccin bacteriana focal al examen fsico (excepto otitis media aguda). 4. Valores de laboratorio: - Leucocitos en sangre entre 5,000-15,000/mm3 - Recuento absoluto de bandas <1,500/mm3 - Menos de 10 leucocitos/campo de gran aumento en el uroanlisis. - Menos de 5 leucocitos /campo de gran aumento en materia fecal (si hay diarrea). Para ser calificado como de bajo riesgo el paciente debe llenar todos los criterios, un solo criterio que no se cumpla hace que pase a ser un nio de alto riesgo. Debido a la alta propensin de infecciones bacterianas ocultas, la norma actual del cuidado de estos pacientes, es admitir al neonato febril hasta que los resultados de los cultivos sean reportados. Los antibiticos deben incluir el cubrimiento de los organismos ms comunes asociados con las infecciones bacterianas en este grupo de edad. Ampicilina contra listeria y especies de estreptococo del grupo B. Gentamicina o amikacina contra E. coli. Si los resultados del LCR son consistentes con la presencia de meningitis, entonces una cefalosporina de tercera generacin con buena penetracin al SNC (por ejemplo, el cefotaxime) debe ser administrada.
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bibliografa
A.P. Kourtis. Dennis T Sullivan. Sathlan U. Practice Guidelines for the Management of febril infants less than 90 hays of Age at the Ambulatory Network of a Large Pediatric Health Care System in The United states: Summary of new evidence. Clinical Pediatrics. January/February 2004. 11-18. Baraff L.J. Bass JW. Fleisher GR, et al. Practice guidelines for the management of infants and children 0 to 36 months of age with fever without source. Agency for Health Care Policy and research. Ann Emerg Med. 1993; 22: 11198-1210. Maureen Mc Collough, Ghazala Q. Sharieff. Common complaints in the first 30 days of life. Emerg Med Clin of North Am. Vol. 20. Feb 2002, 27-48. Sofa Aros A. Consulta del recin nacido en el servicio de urgencia. Rev. Chil Pediatr 75 (3); 270-274, 2004.
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Vmito en el recin nacido

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l vmito es el resultado de una contraccin muscular del diafragma y los msculos abdominales que resulta en la expulsin con fuerza de contenido gstrico por la boca. En cambio, la regurgitacin es la devolucin a la boca de alimento sin esfuerzo ni molestias. Este es un sntoma frecuente del reflujo gastroesofgico. La rumiacin, una forma de auto estimulacin, es la induccin voluntaria de la regurgitacin. El vmito constituye frecuentemente una manifestacin de una enfermedad benigna y que cura sola. No obstante en esta etapa puede indicar un proceso que pone en peligro la vida y que refleja una enfermedad primaria del tubo digestivo; puede ser consecutivo a una enfermedad sistmica, o quiz dependa de un proceso que afecta al sistema nervioso central, como aumento de la presin intracraneana. En general, el aspecto de mayor importancia de la atencin a enfermos con vmito es excluir una urgencia quirrgica. Etiologa Infecciones: Neumona, otitis media, sepsis, meningitis, infecciones virales, infeccin del tracto urinario. Anatmica: Atresias, estenosis y membranas (especialmente en el nio con genopatas como trisoma 21), duplicaciones, malrotacin/
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vlvulos (ms del 50% ocurren en el primer mes de vida), enfermedad de Hirschsprung, leo/taponamiento meconial, obstruccin pilrica, hernia incarcerada, torsin testicular. Gastrointestinal: Reflujo gastroesofgico, sobrealimentacin, sndrome de pseudo-obstruccin, alergia alimentaria, enterocolitis necrosante. Neurolgicas: Hematoma subdural, hidrocefalia. Metablicas o endocrinas: Acidemias orgnicas, aminoacidemias ,defectos del ciclo de la urea, galactosemia, hipercalcemia, hiperplasia suprarrenal congnita. Otras: Insuficiencia renal, ingestin de moco o sangre. Evaluacin clnica: Primero se debe revisar la tcnica alimentaria y diferenciar entre regurgitacin y vmito. La regurgitacin es muy frecuente en este perodo y debemos explicar esto a los padres. El reforzar medidas generales como la postura aliviar este sntoma. El hallazgo de un RN con buen aspecto general y adecuada ganancia ponderal aleja mucho la posibilidad de una patologa grave. Sin embargo en los recin nacidos, los vmitos pueden estar asociados a la ingestin de un producto irritante, como sangre o moco de la madre, pues cualquiera de ellos retrasa el vaciamiento gstrico. Algunas consideraciones para investigar en la historia clnica y que sugieren obstruccin gastrointestinal son: Polihidramnios, una sola arteria umbilical. Incremento en la salivacin, cianosis y arcadas con la alimentacin. Gran volumen en el aspirado gstrico ( >25 ml) en la sala de partos. Vmito, especialmente teido de bilis. Distensin abdominal con o sin peristaltismo visible en las primeras 24-36 horas. Retardo en la evacuacin del meconio en las primeras 24-48 horas.
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Las anomalas estructurales del tubo digestivo entre ms alta es la obstruccin, ms precozmente comienzan los sntomas. Las alteraciones en el esfago, pueden descubrirse cuando fracasan los intentos de colocar una sonda nasogstrica. Las lesiones gastrointestinales ms bajas, como la atresia ileal, pueden tardar varios das en manifestarse. La caracterstica del vmito proporciona una importante informacin para definir el nivel de la obstruccin. El vmito no bilioso sugiere una lesin obstructiva antes de la ampolla de Vater, sobre todo si es en proyectil, mientras que cuando el vmito es bilioso la lesin se encuentra a nivel o posterior a la ampolla. Los vmitos con sangre suelen obedecer a lesiones proximales al ligamento de Treitz. Si el color del vmito rojo es brillante, el contacto con el jugo gstrico es mnimo y el vmito se localiza a nivel o por encima del cardias. El vmito porrseo es consecuencia de la digestin de la sangre por el jugo gstrico. La presencia de olor fecaloide sugiere obstruccin baja o peritonitis. Clsicamente, algunos errores congnitos del metabolismo se presentan en el recin nacido con vmitos, acompaados de letargia y compromiso neurolgico, despus de algunos das asintomtico. Especialmente entre la 2 y 3 semana de vida el vmito nos obliga a descartar la estenosis hipertrfica del ploro (EHP) y la hiperplasia suprarrenal congnita (HSC). La EHP, 4 veces ms frecuente en hombres, se presenta con vmitos en proyectil y nio hambriento, deshidratacin y prdida de peso si ya ha transcurrido un tiempo; la medicin de residuo gstrico de ms de 10 cc no bilioso, la presencia de alcalosis metablica hipokalmica, hipoclormica y una ecografa abdominal confirmarn el diagnstico. La HSC puede presentarse con deshidratacin severa sin causa clara y compromiso hemodinmico, la hiponatremia, hiperkalemia e hipoglucemia y las alteraciones genitales (hiperpigmentacin, macrogenitosoma o genitales ambiguos) son muy caractersticas, pero su ausencia no descarta el diagnstico.
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La distensin abdominal alta es mas caracterstica de obstruccin de yeyuno proximal, duodeno o ploro, sin embargo, aunque poco comn, es probable encontrar en estos pacientes un abdomen escafoideo. Por el contrario, la distensin abdominal generalizada acompaa las obstrucciones distales al yeyuno proximal, incluso pueden visualizarse asas intestinales distendidas a travs de la pared abdominal. Los signos peritoneales son sutiles en este periodo de la vida, pero la presencia de eritema en la pared abdominal sugiere infeccin intraabdominal subyacente. El palpar la oliva pilrica en el cuadrante superior derecho del abdomen sugiere una estenosis pilrica, sobre todo si se acompaa de vmito no bilioso, beb de aspecto hambriento despus de vomitar, adems con bajo peso y deshidratado. El examen rectal debe realizarse de rutina para excluir anomalas anorrectales, masas presacras y establecer la presencia o ausencia de meconio normal. Adems deben evaluarse otros signos como icterica, cataratas, deshidratacin, hepatomegalia, poliuria, olores inusuales, somnolencia e irritabilidad, que nos hagan pensar en causas extradigestivas de vmito en el periodo neonatal. Nunca olvidar que la sepsis neonatal es la principal causa extradigestiva para descartar, sobre todo si las causas digestivas del vmito son poco probables. Ayudas diagnsticas: Rayos X de abdomen simple AP (vertical) y AP en decbito supino con rayo horizontal Enema baritado pH y gases arteriales, electrolitos sricos. Funcin renal Hemograma, PCR, hemocultivos si se sospecha sepsis Urocultivo Glucometra Puncin lumbar si la amerita 658 / Manual de urgencias en Pediatra
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Otros de acuerdo a sospecha clnica (17-OH progesterona srica, 17 cetosteroides urinarios, azcares reductores, amonio srico, lactato, cuerpos cetnicos en sangre y orina, funcin heptica, aminocidos en suero, cidos orgnicos en orina, etc.). Tratamiento: Hospitalizar si es necesario. Tratar la enfermedad de base. Reposicin de lquidos y electrolitos. Cubrimiento antibitico adecuado. Sonda nasogstrica a drenaje libre. Evaluacin por ciruga infantil si hay sospecha de patologa quirrgica. Mantener adecuado ambiente trmico. Monitoreo estricto de signos vitales, oximetra y apneas. Vigilancia del gasto urinario, curva trmica y estado neurolgico.
bibliografa
Maureen Mc Collough, Ghazala Q. Sharieff. Common complaints in thr first 30 days of life. Emerg Med Clin of North Am. Vol. 20. Feb 2002, 27-48. Rudolphs, Vommon. Symptoms and signs of gastrointestinal disease. Pediatrics, twentieth edition, pg. 1026-1028. Sofa Aros A. Consulta del recin nacido en el servicio de urgencias. Rev. Chil Pediatr 75 (3); 270-274, 2004.
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Intoxicaciones
Gua de manejo de intoxicaciones
Seccin
XVIII
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cado.

ubier eDuarDo gmez CalzaDa mara beaTriz mesa resTrePo ClauDia luCa arroYave HoYos Jos Julin arisTizbal HernnDez
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La atencin del nio intoxicado requiere la evaluacin pormenorizada y metdica de los signos y sntomas para clasificar la gravedad de la exposicin a la sustancia. Siempre se debe sospechar intoxicacin cuando se tenga un nio con: Antecedentes de contacto con un txico Cuadro clnico de aparicin sbita, no claro Compromiso neurolgico de causa desconocida Alteraciones pupilares extremas o cambios en la visin Cuadro gastrointestinal sbito Sntomas cardiovasculares de origen desconocido Falla orgnica multisistmica de origen no claro Aliento con olor extrao Quemaduras en boca o en piel Historia clnica y examen fsico que no concuerdan
Manejo inicial del paciente intoxi-
Es importante consignar en la historia clnica la sustancia involucrada, su presentacin, cantidad ingerida, tiempo transcurrido entre el momento de la exposicin y la consulta, va de intoxicacin, medidas
intoxicaciones
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de primeros auxilios practicadas, causa de la intoxicacin, consumo de drogas (en el nio y/o la familia), alergias, patologas previas y antecedentes familiares laborales. Debe tratar de aclararse las circunstancias que rodearon la intoxicacin a fin de descartar la presencia de depresin y/o maltrato como posible factor causal del evento, para proceder a interconsultar a psiquiatra o a la instancia pertinente. Frente a situaciones repetitivas o lesiones corporales concomitantes (incluyendo genitales) se debe sospechar tambin maltrato y contactar a trabajo social. A continuacin se debe realizar un examen fsico completo que incluya: signos vitales, pupilas, piel, peristaltismo, estado de conciencia y electrocardiograma, lo cual le facilita al clnico el diagnstico de sndrome txico o toxidrome, as:
Sndrome FC Colinrgico Anticolinrgico Adrenergico Opioide Sedante Serotoninergo
PA FR To Piel
Pupilas Peristalsis
EKG
EST. MENTAL
Sudorosa Seca, caliente Fra, sudorosa Fra, sudorosa Plida Caliente
QTc FC FC FC FC FC
Depresin Agitacin Agitacin Depresin Depresin Agitacin
Sndrome colinrgico: Causado por organofosforados, carbamatos, hongos del gnero amanita, picaduras de escorpin o de araa de los platanales (phoneutria), neostigmine, cicuta, nicotina.
Sndrome anticolinrgico: Por escopolamina, butilbromuro de hioscina, biperideno, atropina, antihistamnicos, antidepresivos tricclicos, fenotiazinas entre otros. Sndrome adrenrgico: Caracterstico de intoxicaciones con cocana, anfetaminas, adrenalina, b2 agonistas, alcaloides del ergot, etc. Sndrome opioide: En derivados opiceos como morfina, herona, codena, dextrometorfano, papaverina y sus derivados. Sndrome Sedante: por hipnticos, etanol, benzodiazepinas y barbitricos. Sndrome serotoninrgico: En intoxicaciones por antidepresivos inhibidos de la recaptacin de serotonina (ISRS), inhibidores de la monoamino-oxidasa (IMAOs), antidepresivos tricclicos; litio, dopamina y sus agonistas, etc.
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En toxicologa la decisin de tratar a un paciente es esencialmente clnica y nunca debe supeditarse a los resultados de laboratorio, ya que cuando stos se alteran, la lesin est instaurada o puede ser tarde; sin embargo, se debe tener presente que no todas las intoxicaciones graves son sintomticas en las primeras horas y debe guardarse especial precaucin con sustancias como: acetaminofn, hierro (fase II), paraquat, fsforo blanco (totes o martinicas) rodenticidas (anticoagulantes, fluoracetato de sodio, talio), mordeduras de serpientes corales, himenpteros, arcnidos, medicamentos retard, metanol, hipoglucemiantes, derivados del ergot y metotrexate. A continuacin se debe iniciar el tratamiento del paciente que busca los siguientes objetivos: 1. Prevenir o disminuir la absorcin del txico Va inhalatoria: Se debe retirar al paciente de la fuente de intoxicacin, garantizar una va area permeable y administrar oxgeno. Va drmica: Desnudar, lavar exhaustivamente con abundante agua tibia y jabn, incluyendo uas, zona retroauricular, cuero
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cabelludo, rea periumbilical etc., y posteriormente cambiar de ropa y abrigar. Va oftlmica: Descontaminacin con agua o solucin salina isotnica. Si la sustancia es un cido fuerte el lavado debe durar treinta minutos o si es una base fuerte (ej: cal, hidrxido de sodio y cemento) por lo menos dos horas. A continuacin se debe ocluir el ojo e interconsultar al oftalmlogo.
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Va gastrointestinal: - Induccin del vmito: No recomendado de rutina por ser un mtodo sin eficacia clnica demostrada, que puede aumentar el riesgo de broncoaspiracin y/o de neumonitis qumica. Lavado gstrico: Si no se realiza con la tcnica adecuada puede ocasionar morbilidad significativa: bradicardia, broncoaspiracin, hipoxia, neumotrax, perforacin esofgica o gastrointestinal. La tcnica adecuada requiere colocar al paciente en decbito lateral izquierdo, en posicin de Trendelemburg, con 15 de inclinacin ceflica. Se debe utilizar una sonda gruesa (24 a 32 French) por va orogstrica o en su defecto nasogstrica con los orificios distales ampliados. El grosor de la sonda es aproximado al dimetro del 5 dedo de la mano del nio. El lavado se debe realizar con solucin salina o agua bicarbonatada, evitando el agua sola pues puede inducir alteraciones hidroelectrolticas dilucionales. En intoxicaciones por inhibidores de colinesterasas se debe realizar lavado con agua bicarbonatada al 3% (30 gramos de bicarbonato de sodio por 1 litro de agua), no as en los casos de intoxicaciones con salicilatos, barbitricos o hierro en los que se debe emplear exclusivamente solucin salina. La cantidad de la solucin a utilizar es 5 a 10 ml/kg por ciclo, repitiendo hasta que el agua salga clara, sin residuos y sin olor, con mnimo de 3 litros en total, procurando recuperar una can666 / Manual de urgencias en Pediatra -
tidad equivalente a la suministrada, evitando as la acumulacin residual progresiva que distiende el estmago y promueve su vaciamiento. - Administracin de adsorbente: varias sustancias han sido propuestas para el manejo del paciente intoxicado:
Adsorbente Carbn activado en suspensin al 25% Tierra de Fuller en suspensin al 15% Colestiramina 1-4 g/dosis segn edad. Almidn 40 gramos por litro de agua Ejemplo de txico Medicamentos Paraquat Organoclorados Yodo
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Carbn activado: Ni el carbn comn, ni el pan quemado tienen capacidad adsortiva, slo el carbn activado pulverizado, en dosis de 1 grm/Kg, en una proporcin de 4 cc de agua por gramo de carbn, administrado por sonda. Es recomendable utilizar el carbn activado en dosis repetidas, cada 4 a 6 horas, durante 24 horas, en ingestin de sustancias retard o con circulacin enteroheptica, ej: anticonvulsivantes, digitlicos, antidepresivos, AINEs, teofilina, antiarrtmicos, dapsona, metotrexate, ciclosporina y propoxifeno. Se debe garantizar una buena catarsis para no propiciar un cuadro de obstruccin intestinal. El carbn est contraindicado en pacientes con leo u obstruccin intestinal, as como aquellos inconscientes sin proteccin de la va area, intoxicados por hidrocarburos (por el riesgo de neumonitis qumica) o corrosivos ya que es ineficaz y dificulta la correcta evaluacin del compromiso durante la endoscopia. Tampoco tiene utilidad en intoxicaciones por sustancias poco adsorbidas por el carbn, como: alcoholes, hierro, litio, cido brico e iones inorgnicos. Dentro de los efectos adversos del carbn activado se encuentra el leo (siempre se debe coadministrar catrtico), distensin gstrica y el bezoar intestinal con obstruccin.
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- Catarsis: Treinta minutos despus de administrar el carbn activado se debe suministrar catrtico con el objetivo de eliminar el complejo carbn-txico y acelerar el trnsito intestinal. Se debe emplear un catrtico salino u osmtico y nunca oleoso, pues ste aumenta la toxicidad de muchas sustancias. Suministrar idealmente manitol al 20%, 1 gr/Kg de peso (5 cc/Kg) por sonda orogstrica o nasogstrica. (ventaja: es dulce). En su defecto, emplear Sulfato de magnesio (Sal de Epsom), en solucin en agua al 20-25%, 250 m/Kg de peso, en adolescentes: 500 mg/Kg; como opcin Hidroxido de Magnesio al 8,5%, 3 cc/Kg de peso. No suministrar una dosis adicional de carbn si no se ha presentado previamente catarsis. Si en las siguientes 6 horas no hay exoneracin, repetir el catrtico y retirarlo una vez iniciadas las deposiciones. Las contraindicaciones para su uso son: pacientes con inestabilidad cardiovascular, leo paraltico, falla renal o alteraciones hidrolectrolticas. - Irrigacin intestinal total: Este procedimiento produce mnimas alteraciones hidrolectrolticas y es fundamental frente a toxinas pobremente absorbidas por el carbn activado, como son: hierro, litio, arsnico, plomo, tabletas en presentacin retard entre otras. Para tal efecto se emplean sobres de Polietilenglicol con iones, cuyo contenido se disuelve en un litro de agua y se suministra a 15 ml/Kg/hora, hasta llegar a 25 ml/Kg/hora, segn tolerancia, pues con frecuencia se presenta vmito. 2. Favorecer la eliminacin del txico Diuresis forzada: No es eficaz porque para que una sustancia sea removida efectivamente por diuresis, debe ser excretada en la orina, tener bajo volumen de distribucin, bajo grado de unin a protenas y un pKa adecuado; lo que no cumplen los txicos. 668 / Manual de urgencias en Pediatra
Alcalinizacin urinaria: til en intoxicaciones graves por cidos dbiles o sustancias que se inactiven en pH alcalino y se excreten por va renal. Las nicas sustancias en las cuales es til la alcalinizacin urinaria para favorecer su excrecin, son: fenobarbital, salicilatos y el herbicida cido 2,4 diclorofenoxiactico (2,4 D). En estos casos se debe corregir inicialmente la acidosis metablica preexistente, sobre todo si el nio tiene un pH srico <7,2 o un bicarbonato (HCO3-) <15 mEq/Lt. Se infunde un bolo inicial de 1-2 mEq/Kg, diludos en Agua destilada o Dextrosa al 5% (D5%), en proporcin de 1: 3, para pasar en , 1 2 horas segn el estado del paciente. Despus corregir segn la frmula: (HCO3- Ideal - HCO3- real) x 0,4 x Kg = Dficit de bicarbonato La mitad de la cantidad calculada se pasa en un perodo de 6 horas, al terminar sta mezcla se debe hacer un control de pH y gases arteriales. Si el caso lo amerita volver calcular el dficit. Si no se tiene esta posibilidad, pasar el resto en 18 horas. Despus de corregir la acidosis metablica se procede a alkalinizar la orina: Se busca manatener el pH urinario entre 7,5 y 8 conservando un pH srico entre 7,45 y 7,5. Existen diferentes mtodos, el siguiente es uno de ellos: 1 Calcular lquidos totales al nio: Prdidas insensibles de 45-55 cc/Kg/da o 400-600 cc/m2/da + diuresis: 3 cc / Kg /hora. 2 Los lquidos venosos calculados se dejan con una mezcla de sodio de 60-80mEq / Lt as: bicarbonato de sodio: 40 mEq/Lt + Cloruro de sodio: 20 mEq/Lt + potasio 20 mEq / L. Recordar que las mezclas con bicarbonato de sodio no deben durar ms de 4 horas por su inestabilidad, por lo tanto se recomienda hacer un control de pH urinario cada 4 horas, inmediatamente antes de colocar la mezcla siguiente y si es posible un pH y gases sricos e ionograma cada 8horas, con el fin realizar los cambios pertinentes. Si se necesita aumentar el pH urinario,
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se incrementa la concentracin del bicarbonato de sodio a 60100 mEq/Lt. Si hay alcalosis metablica mayor de lo esperado, se disminuye o se suspende la administracin de bicarbonato de sodio. Tener siempre en la cuenta que es ms fcil corregir una acidosis metablica que una alkalosis metablica y se deben vigilar los niveles sricos de Na+ y K+. Si a pesar del suministro de volumen adecuado no se mantiene el gasto urinario, se puede recurrir a la administracin de un diurtico para evitar la sobrecarga de volumen. En ocasiones es necesario utilizar manitol o furosemida vigilando los niveles de potasio, magnesio y calcio sricos. Se debe recordar que la furosemida acidifica la orina y alcaliniza el plasma, as que si no hay signos de hipervolemia, se debe preferir el manitol. La acidificacin de la orina no se recomienda en los pacientes intoxicados, ya que se asocia a acidosis metablica y empeoramiento de la falla renal secundaria a mio o hemoglobinuria. Nunca se debe utilizar diuresis forzada en pacientes con edema pulmonar no cardiognico, edema cerebral, falla renal, cardaca, sndrome de secrecin excesiva de hormona antidiurtica, en stos casos se deben considerar alternativas como hemodilisis, hemoperfusin o restriccin de lquidos. 3. Antidotos especficos
Antdoto N-Acetil cistena Atropina cido flico Azul de metileno al 1% Intoxicacin Acetaminofn, paraquat arsnico, tetracloruro de carbono, cloroformo y cianuro 2O alternativa Organofosforados y carbamatos. Metanol y etilenglicol. Formaldehdo Metahemoglobinemias
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Continuacin tabla
Calcitonina Desferoxamina DMSA EDTA Etanol Fisostigmina Flumazenil Glucagn Gluconato de calcio Naloxona Nitrito de sodio y amilo Penicilamina Piridoxina Pralidoxima Protamina Tiamina Tiosulfato de sodio Vitamina K1 cido folnico
Colecalciferol Hierro Plomo, mercurio y arsnico Plomo, zinc y manganeso Metanol, fluoracetato de sodio y etilenglicol Sndrome anticolinrgico grave Benzodiacepinas -bloqueadores Calcioantagonistas Opiceos e IECAS Cianuro. 1erpaso Plomo, mercurio, cobre y talio Isoniazida y etilenglicol Organofosforados Heparina Etilenglicol Cianuro 2paso Coumarinicos y salicilatos Metotrexate
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4. Control de disfunciones - Arritmias: Pueden ser causa de muerte y su tratamiento es variable dependiendo de la etiologa, por lo que se ampliar de manera especfica en cada intoxicacin. - Convulsiones: Es ms seguro empezar con Midazolam, no causa lesin tisular si se extravasa, se puede administrar intramuscular y si no se dispone de va venosa es absorbido por via intranasal. Emplear midazolam IV lento o IM: 0,1-0,2 mg/Kg/ dosis hasta 0,5 mg/Kg, repetido cada 10 minutos a necesidad,
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por va nasal 0,5 mg/Kg. Alternativamente se puede emplear Diazepam IV: 0.2-0.33 mg/Kg c/5 min a necesidad. De persistir las convulsiones se utiliza generalmente fenobarbital, dosis de carga de 15 mg/Kg I.V. y pueden ser administrar dosis adicionales de 5-10 mg/Kg, hasta un mximo de 30 mg/Kg. Si el nio lo amerita se deja un mantenimiento de 5-7 mg/Kg/da, divido en dos dosis cada 12 horas. Si se usan 2 o ms medicamentos sedantes existe mayor riesgo de depresin respiratoria, por lo tanto se debe estar preparado para instalar ventilacin asistida mientras dure esta. Si el status convulsivo no es resuelto se continua con midazolam en infusin continua 1-18 mg/Kg/minuto y considerar hospitalizacin en Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) por el riesgo de depresin respiratoria. Si persiste el status convulsivo y en casos muy seleccionados y despus de estar seguros que no hay contraindicaciones o interacciones medicamentosas con el txico, se puede administrar Fenitona disuelta en solucin salina 50 ml, 15 a 20 mg/Kg IV, en 30-40minutos. Se debe recordar la necesidad de corregir la hipoxemia y los otros posibles trastornos concomitantes como la hiponatremia, la hipocalcemia e hipomagnesemia. - Hipocalcemia: si en el EKG se encuentra QTc prolongado, sospechar hipocalcemia. Se deben buscar los signos de Trousseau o Chvostek y corroborar los hallazgos clnicos con los del ionograma, para tal caso se debe pedir: calcio ionizado y pH y gases arteriales, en su defecto se solicita calcio total y albmina, ionograma, magnesio y fsforo. Puede requerirse en caso de intoxicaciones con calcioantagonistas, Fluoracetato de Sodio y otros compuestos con fluor, fsforo blanco, o picaduras de escorpin, intoxicaciones que cursen con pancreatitis, lesiones de paratiroides, etc. En los casos graves puede presentarse: tetania, laringoespasmo, convulsiones y arritmias. 672 / Manual de urgencias en Pediatra
Se administrar Gluconato de calcio diluido en Solucin salina o Dextrosa 50 mL, as: 0,5-2 cc/Kg/dosis; en nios mximo 20 mL/dosis y en adolescentes y adultos: 30-60 mL/dosis. En caso de paro cardaco, arritmias o tetania atribuibles a esta causa se puede administrar cada dosis en un lapso de 5-10 minutos y si el paciente sigue sintomtico se repite a los 15-20 minutos, si es por hipocalcemia asintomtica se debe pasar a un flujo de 50 a 100 mg/Kg/h de gluconato de calcio, durante 12-24 horas, dosis respuesta con vigilancia estricta clnica y de laboratorio. Por el riesgo de hipercalcemia, durante la administracin repetida de calcio se debe vigilar el monitor electrocardiogrfico, se debe pedir control srico de calcio despues de la segunda dosis administrada, sobretodo si el paciente presenta: nuseas, vmito, enrojecimiento, confusin y/o dolor precordial. Hipoglicemia: Se puede pasar inicialmente 2-3 cc de dextrosa 10% y se controla a los 15 minutos, si no hay respuesta se infunde 0,250,5 g/K, en dextrosa teniendo encuenta que: dextrosa 50%= 0,5 g/ cc; dextrosa 25% = 0,25 g/cc; dextrosa 30% = 0,3 g/cc; se pasa un bolo de dextrosa al 25% 1-2 cc/ K y se deja en los lquidos venosos calculados un flujo metablico que garantice la euglicemia. Algunos medicamentos para tener presentes, cuya dosis por kilogramo siendo baja, resulta potencialmente fatal, son:
Medicamento Alcanfor Clonidina Cloroquina Clorpromazina Codena Difenoxilato Dosis mg/Kg Potencialmente fatal 100 mg/kg 0.01 mg/kg 20 mg/kg 25 mg/kg 15 mg/kg 1.2mg/kg Cantidad 1 dulcera 1 tableta 1 tableta 2 tabletas 13 tabletas 5 tabletas
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Continuacin tabla
Medicamento Desipramina Difenhidramina Dimenhidrinato Hierro
Dosis mg/kg Potencialmente fatal 15 mg/kg 25 mg/kg 25 mg/kg 15 mg/kg 0.6 ml 8.4 mg/kg 15 mg/kg
Cantidad 2 tabletas 5 cpsulas 25 tabletas 1 tableta 1 dulcera 1 tableta tote (martinica)
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Imipramina Metanol Teofilina Tioridazina Fsforo blanco
Los nios que hayan ingerido cualquiera de los anteriores medicamentos deben ser hospitalizados durante un mnimo de 24 horas, as no presenten sntomas.
Ingestiones comunes de baja toxicidad

Una ingestin no txica sucede cuando el nio consume un producto no comestible que usualmente no genera sintomatologa. Es importante familiarizarse con las ingestiones no txicas, para evitar medidas innecesarias. Se espera que el listado de sustancias que se incluyen ms adelante, no produzcan efectos deletreos, excepto si ingresan al organismo por una ruta diferente a la habitual o si son ingeridas en grandes cantidades, en cuyo caso casi todo, incluyendo la sal y el agua, pueden ocasionar morbilidad. En la mayora de los casos no se requiere ordenar exmenes de laboratorio, sin embargo si el paciente desarrolla sntomas a partir de la ingestin de lo que originalmente se consideraba un producto atxico, se debe evaluar nuevamente el caso y ofrecer el tratamiento correspondiente. 674 / Manual de urgencias en Pediatra
Para que una ingestin sea considerada no txica, debe reunir los siguientes cuatro criterios: 1. 2. 3. 4. Identificacin del producto, sus ingredientes y concentracin. Seguridad absoluta de que fue el nico producto ingerido. Conocimiento aproximado de la cantidad que se ingiri. Paciente asintomtico durante las siguientes horas.
Los siguientes agentes se consideran como compuestos no txicos si se ingieren en la cantidad que contiene la presentacin comercial comn: aceite mineral, acuarelas, ambientadores, anticidos, antibiticos, arcilla, betn, champ, carboximetilcelulosa, carbonato de calcio, colbn y similares, crema para manos o cuerpo, cosmticos, crayones, crema de afeitar, desodorantes, detergentes, endulzantes (sacarina, aspartame), fsforo rojo (cerillas), glicerol, grasas, jabn de bao, labiales, locin de calamina, lociones corporales, lubricantes, maquillaje para los ojos, mercurio de termmetros (es txico al evaporarse, no al ingerirse), xido de titanio, xido de zinc, papel, pasta de dientes (excepto la que contiene flor), parafina, pinturas para interiores o exteriores, placas termoevaporables matazancudos, plastilina, productos cosmticos, rinse para el cabello, silica gel, talco, tinta china, azul o roja, de bolgrafo o indeleble de marcador, tintes para el cabello (excepto los que contienen parafenildiamina), tizas y vaselina. Al anterior grupo NO pertenecen las pilas, especialmente las pequeas alcalinas, ni multivitaminas con hierro, ni las vitaminas A y D. Es importante por lo tanto determinar qu compuestos son atxicos para poder as evitar un tratamiento innecesario, sin embargo, an en el caso de que una ingestin sea clasificada como no txica no debe desaprovecharse la ocasin, para realizar una aproximacin al ambiente que rodea al nio con preguntas tales como: Hay blanqueador, limpiahornos o destapacaerias debajo del lavadero? Estn las medicinas guardadas en un lugar seguro? Dnde estn guardados los insecticidas? Si el ambiente no resulta seguro, deben tomarse los cointoxicaciones
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rrectivos necesarios a fin de que en el futuro no ocurra una ingestin de una sustancia que si sea txica.
plaguicidas
Inhibidores de colinesterasas (organofosforados y carbamatos). Introduccin: Los organofosforados (OF) y carbamatos (CB) se absorben por va oral, drmica, conjuntival, inhalatoria y por mucosas. La dosis txica es variable segn el compuesto. Los OF involucrados con ms frecuencia en intoxicaciones son: clorpirifos, metamidofos, diazinon, triclorfon, metrifonato y fentin, y de los CB lo son el propoxur y el aldicarb. Mecanismo de accin: Son inhibidores de las enzimas acetilcolinesterasas. Los OF ejercen una inhibicin irreversible, mientras que los CB reversible. Los fenmenos txicos son un reflejo de la excesiva estimulacin de la acetilcolina (ACo) en los receptores muscarnicos y nicotnicos del sistema nervioso (SN) central, SN autnomo y en placa motora. La liberacin de catecolaminas desde la mdula adrenal est dada tambin por inervacin colinrgica. Cuadro clnico: Segn la accin en los diferentes receptores, se generan tres sndromes: Sndrome muscarnico: Miosis, epfora, sialorrea, broncorrea, broncoespasmo, vmito, diarrea, miccin involuntaria, dolor abdominal, peristaltismo aumentado, bradicardia, hipotensin, diaforesis, piel plida y fra. Sndrome nicotnico: Midriasis, taquicardia, hipertensin, fasciculaciones, mialgias o calambres. Sndrome de SN central: Agitacin, confusin, delirium, convulsiones, depresin respiratoria, ataxia o coma. En los nios el sndrome de SN central y el nicotnico pueden predominar en las fases iniciales, debido a la inmadurez de la barrera hematoenceflica y a que la mdula adrenal es proporcionalmente mayor a la de los adultos.
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Algunos pacientes pueden presentar halitosis alicea (ajo). Dentro de las complicaciones agudas posibles, se deben tener presente: neumona aspirativa y/o neumonitis qumica por el solvente; falla respiratoria de origen central; pancreatitis aguda y arritmias cardiacas de todo tipo, con prolongacin del intervalo QT que predispone a taquicardia ventricular polimorfa (Torsade de pointes) y fibrilacin ventricular. Merece especial mencin el sndrome intermedio, caracterizado por compromiso de cualquier par craneano motor, debilidad de la musculatura cervical, proximal, intercostal y diafragmtica, que puede evolucionar hasta la falla respiratoria aguda; en general comienza entre 24 y 72 horas post intoxicacin. Paraclnicos: HLG, BUN, creatinina, ionograma con calcio y magnesio, pH y gases arteriales, amilasas sricas, colinesterasas plasmticas y eritrocitarias, rayos X de trax y EKG. Posibles hallazgos: Leucocitosis, hiponatremia, hipomagnesemia, hiper o hipopotasemia, acidosis metablica, aumento de las amilasas, inhibicin de colinesterasas, arritmias y prolongacin del intervalo QTc. Tratamiento 1. ABCD inicial con monitoreo cardiovascular. 2. Medidas generales de descontaminacin segn el sitio de contacto con el txico, si es por va oral el lavado gstrico debe realizarse con agua bicarbonatada al 3%, posteriormente administrar carbn activado y catrtico. 3. Atropina: Administrar intravenosa directa y rpida, 0.05 mg/Kg (dosis mnima 0.1 mg), evaluando la respuesta y ajustando la dosis cada 5 minutos, hasta lograr reversin de los sntomas muscarnicos, evidenciado por: desaparicin de la disnea y broncorrea, frecuencia cardiaca y presin arterial en lmites adecuados para la edad, y piel normal; la midriasis, rubicundez e hipertermia no deben ser objetivos de la atropinizacin. En las fases iniciales de la intoxicacin debe evitarse tanto la aplicacin de la atropina en
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goteo, como la aplicacin IV lenta, debido al riesgo de bradicardia paradjica. La atropina no tiene utilidad alguna para el tratamiento los sntomas nicotnicos como las fasciculaciones, y su administracin excesiva puede inducir bloqueo neuromuscular. Pralidoxima: indicada en las primeras 48 horas de intoxicaciones agudas graves con sntomas nicotnicos significativos. Administrar un bolo de 20-40 mg/Kg IV en 30 min, repetir en una hora si los sntomas persisten. Pueden requerirse dosis adicionales cada 3-8 horas si el cuadro recurre. Alternativamente se pueden usar infusiones de 10-20 mg/Kg/h. En caso de intoxicaciones graves que cursen con acidosis, administrar bicarbonato de sodio un bolo inicial de 1-2 mEq/Kg, diluidos en agua destilada o dextrosa al 5% (D5%), en proporcin de 1 : 3, para pasar en - 1 2 horas segn el estado del paciente y remitir. Difenhidramina: VO/IV 1-2 mg/Kg cada 8 horas (sin exceder 50 mg/dosis), con monitoreo cardiaco si el intervalo QTc > 500 mseg. Manejo de convulsiones (ver control de disfunciones). Si las convulsiones son refractarias o hay riesgo de depresin respiratoria sin disponibilidad de UCI, administrar fenitona disuelta en solucin salina 50 ml, 15 a 20 mg/Kg IV, en 30-40 minutos. Considerar sulfato de magnesio si el QTc es mayor de 500 mseg, aplicar un bolo de 50 mg/Kg (0.25 mL/Kg de la presentacin al 20%) IV, lento, en DAD al 5%, 50 a 100 cc, para pasar en 1 a 2 horas, monitorizando frecuencia respiratoria, reflejos y presin arterial. En caso de documentarse taquicardia ventricular polimorfa, administrar sulfato de magnesio 50 mg/Kg, IV directo, en bolo rpido. Repetir si no cede la arritmia. Vigilar al nio durante 48-72 horas debido al riesgo de sndrome intermedio. Si ste se presenta, el manejo es el soporte ventilato-
rio. No tienen utilidad ni la atropina ni los reactivadores de colinesterasas. 12. Se puede emplear el bromuro de ipatropio, 2 puffs, cada 2 a 4 horas, en casos de broncorrea persitente. 13. Evitar en estos pacientes la administracin de ranitidina, metoclopramida y glucocorticoides debido a que potencian la inhibicin de las colinesterasas. Tambin evitar el uso de relajantes musculares despolarizantes y frmacos que prolonguen el intervalo QTc. Criterios de remisin: Paciente que haya tenido convulsiones, broncoaspiracin, arritmias, deterioro hemodinmico, necesidad de reanimacin cerebro cardio pulmonar (RCCP), signos de sndrome intermedio, hipoxemia progresiva con SatO2 < 93%, EKG con QTc > 500 mseg, amilasas > 360 UI o intoxicacin iatrognica por atropina. Criterios de alta: Despus de observacin mnima de 24 horas. Nio con signos vitales estables, capaz de toser normalmente, desplazarse y recibir alimentos, sin evidencia de compromiso de pares craneales, con EKG que muestre FC y QTc adecuados para la edad, con paraclnicos normales excepto por la inhibicin de colinesterasas, que pueden tardar hasta 2 meses en volver a la normalidad. Debe ser evaluado por psiquiatra si es pertinente y valorado nuevamente a las dos semanas por el riesgo de neuropata perifrica retardada de predominio motor. Considerar seguimiento neuropsicolgico por el riesgo de trastornos del desarrollo y aprendizaje. Paraquat (Gramoxone, Gramafn, Proxone)
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Introduccin: Herbicida, custico para las mucosa. La ingestin de cualquier cantidad debe considerarse siempre como una intoxicacin grave. La distribucin es rpida, especialmente hacia pulmn. La eliminacin completa tarda aproximadamente 20 das, siendo mayor del 90% por va renal en las primeras 12-24 horas. Las presentaciones comerciales vienen al 20%.
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Modo de accin: El dao orgnico se debe a peroxidacin lipdica celular principalmente del epitelio alveolar y clulas de los tbulos proximales de la nefrona. En general las lesiones orales y gastrointestinales se evidencian despus de 24 horas. Cuadro clnico: La ingestin genera ulceraciones o quemaduras extensas en mucosa oral y tracto gastrointestinal con vmito, diarrea, dolor orofarngeo, retroesternal y/o epigstrico, disfagia y sialorrea. Tambin se presenta lesin heptica y necrosis tubular proximal por lo que la insuficiencia renal aguda secundaria, es generalmente hipopotasmica.El desarrollo de fibrosis pulmonar es de mal pronstico y puede aparecer hasta 20 das despus de la intoxicacin. Las ingestas masivas generan muerte en menos de 24 horas por falla orgnica multisistmica. Paraclnicos: pH y gases arteriales, hemoleucograma, AST, ALT, BT, BD, urea y creatinina, ionograma, citoqumico de orina, CPK, Rx de trax en posicin de pie, endoscopia de tracto digestivo, espirometra basal (en los nios en quienes se pueda realizar, generalmente mayores de 8 aos). La prueba rpida para Paraquat en orina se realiza agregando un cuarto de cucharadita de bicarbonato de sodio a 5 mL de orina y adicionando una pizca de ditionito de sodio; la prueba es positiva si aparece coloracin azul. Posibles hallazgos: Acidosis metablica, leucocitosis, alteracin de pruebas de funcin heptica y renal, hipopotasemia, aumento de CPK, citoqumico de orina con leucocituria, eritrocituria cilindruria o proteinuria; imaginologa compatible con fibrosis pulmonar, espirometra con enfermedad restrictiva de gravedad variable. Tratamiento 1. ABCD inicial con monitoreo cardiovascular y respiratorio. 2. Solo administrar oxgeno suplementario si la saturacin es menor de 90%. 680 / Manual de urgencias en Pediatra
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3. Realizar lavado gstrico empleando tierra de Fuller en suspensin al 15% (o en su defecto caolin-pectina (Kaopectate, carbn activado o tierra comn esterilizada), empleando 5 a 10 ml/kg por ciclo de lavado, con mnimo de 3 litros en total, dejando al final 10 cc/Kg de tierra de Fuller en el estmago. 4. Continuar administrando Tierra de Fuller 10 cc/Kg, de una solucin al 15% cada 6 horas, durante 48 horas. En su defecto, pueden utilizarse las alternativas propuestas previamente en las mismas dosis. 5. Propranolol 0.5-1 mg/Kg V.O. cada 8 horas durante 20 das, manteniendo una frecuencia cardiaca, 20% menor que la del ingreso. 6. Administrar N-Acetilcistena (NAC) durante un mnimo de 10 das. Se inicia la presentacin en sobres, del granulado, dosis de carga de 140 mg/Kg por va oral, continuando con 70 mg/Kg cada 4 horas. 7. Si la odinofagia es muy marcada, es aconsejable iniciar el tratamiento con las ampollas de NAC, 300 mg/3mL, por va IV en dextrosa al 5%, en una dilucin mnimo de 1:5, 150 mg/Kg en 1 hora, luego 50 mg/Kg para 4 horas y continuar con 50 mg/Kg cada 8 horas en goteo continuo, repitiendo sta ltima dosis hasta que las condiciones del nio le permitan deglutir. Nota: debido a que el tratamiento parenteral con NAC durante ms de 5 das, se puede asociar a cuadro febril, antes de ste periodo se debe pasar al esquema oral, con dosis de 70 mg/Kg, en solucin al 10-20% en agua o jugo, cada 4 horas, hasta completar los 10 das de tratamiento. 8. Vitamina E por va oral: bebs pretrmino 40UI/da, nios < 3 aos 50-100 UI/da, > 3 aos 200-400 UI/da durante 10 das. 9. Enjuagues con agua bicarbonatada e higiene oral adecuada. 10. Nunca nebulizar con b2-agonistas, considerar en su reemplazo bromuro de ipratropio.
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Criterios de remisin: Ingestin de ms de un trago de paraquat, hiperbilirrubinemia, transaminasas mayores de 40 UI, creatinina mayor de 1.5 mg/dL, hipopotasemia, acidosis metablica, leucocitosis mayor de 10.800 citoqumico de orina alterado. La aparicin de dificultad respiratoria con polipnea constituye un signo oneroso y no debe ser considerado criterio de remisin, sino fase terminal de la intoxicacin.
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Criterios de alta: Ningn paciente debe ser dado de alta antes de 3 das as este asintomtico. El sintomtico puede ser dado de alta cuando la falla renal est resuelta, los paraclnicos sean normales y el paciente pueda recibir alimentos. Endosulfan y otros organoclorados
Introduccin: Algunos ejemplos son el DDT, el lindano y el endosulfn. Tienen buena absorcin por cualquier va debido a su alta liposolubilidad. La excrecin es principalmente biliar. La dosis txica es variable. Modo de accin: Los blancos primarios son el sistema nervioso central y el perifrico. Se alteran los mecanismos de repolarizacin neuronal, haciendo que las despolarizaciones se activen con estmulos muy pequeos. Cuadro clnico: Generalmente se inicia con sndrome convulsivo tnico clnico generalizado que puede progresar hacia un status convulsivo de difcil control, con falla ventilatoria y muerte. Las convulsiones son factor de riesgo para broncoaspiracin y neumonitis qumica por el solvente. En casos leves se puede observar temblor, parestesias, compromiso del estado de conciencia, hipotensin, sntomas gastrointestinales inespecficos, cefalea y fiebre. En sobredosis extremas se puede presentar depresin del sistema nervioso central y arritmias cardacas de diferentes tipos con espasmo coronario. 682 / Manual de urgencias en Pediatra
Paraclnicos: HLG con recuento plaquetario, glucemia, AST, ALT, BT y BD, urea, creatinina, CPK total, dmero D, amilasas sricas, pH y gases arteriales, ionograma, EKG de 12 derivaciones y Rx de trax. No son tiles en clnica los niveles de organoclorados en sangre. Posibles hallazgos: Leucocitosis, trombocitopenia, hiperglucemia, alteracin de las pruebas hepticas, falla renal con necrosis tubular aguda, pancreatitis, CID, acidosis metablica, arritmias y Rx compatibles con broncoaspiracin. Tratamiento 1. ABCD inicial. 2. Monitoreo cardiovascular y neurolgico como mnimo durante 12 horas desde el ingreso. 3. Medidas de descontaminacin segn el rea de contacto. 4. Colestiramina: 250mg/Kg/da dividido cada 8 horas, disuelta en un vaso de agua, por 48 horas o ms segn la evolucin clnica del paciente. 5. Si hay hipertermia, se debe controlar con medidas fsicas. 6. Manejo de convulsiones (ver convulsiones control de disfunciones). - Debe evitarse la administracin de fenitona, ya que por su mecanismo de accin no favorece el control de las convulsiones en esta intoxicacin. 7. Si hay agitacin se deben administrar benzodiazepinas en lugar de los antipsicticos con el fin de evitar la disminucin del umbral convulsivo, la hipotensin y las arritmias que pueden propiciar. 8. En caso de requerirse aminas adrenrgicas, deben usarse a las menores dosis posibles debido a la posibilidad de sensibilizacin miocrdica por el txico, que favorece la aparicin de arritmias refractarias. 9. Se debe recordar que los organoclorados no tienen el mismo mecanismo de accin de los organofosforados y por tratarse de inintoxicaciones
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toxicaciones diferentes no son tiles ni la atropina ni la pralidoxima como antdotos. Criterios de remisin: Estatus convulsivo, arritmias, necesidad de reanimacin cardiopulmonar, broncoaspiracin, depresin respiratoria o de sistema nervioso central. Criterios de alta: Ausencia de convulsiones en las 48 horas previas, normalizacin de los paraclnicos, exclusin de broncoaspiracin y EKG normal. Amitraz (Triatox, Singap, Mitac, Baol, Ganabao, Ectodex)
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Introduccin: Las presentaciones comerciales contienen entre 12.5 a 20% del principio activo, diluido en solventes orgnicos de los cuales el ms utilizado es el xileno; su olor es similar a la tinta de marcador y se describe como bencnico. La exposicin genera toxicidad tanto por el insecticida como por el solvente. Es absorbible por va gastrointestinal, cutnea, mucosas y excepcionalmente por va inhalatoria. La dosis txica es variable. Se han descrito envenenamientos con dosis de 0.3 g y muertes con 6 g. Modo de accin: El amitraz es agonista adrenrgico, estimula principalmente los receptores 2 centrales, pero puede actuar tambin sobre los receptores 1 perifricos. A su vez inhibe la sntesis de PG E2. Por su parte el xileno acta como un depresor del sistema nervioso central (SNC), incluso despus de un perodo transitorio de recuperacin clnica, adems puede inducir la aparicin de arritmias y de edema pulmonar agudo hasta 48 horas despus de la intoxicacin. Cuadro clnico: En la fase inicial puede producirse taquicardia, hipertensin e hipertermia, vmito, disminucin del peristaltismo, poliuria, convulsiones entre otros. Rpidamente el cuadro evoluciona hacia la depresin del SNC (que puede ser tan severa que comprometa los reflejos de tallo sin que se pueda hacer con certeza el diagnstico 684 / Manual de urgencias en Pediatra
de muerte cerebral) acompaada de bradicardia, hipotensin, bradipnea o apnea, hipotermia, coma y midriasis paraltica (ocasionalmente miosis). Generalmente los pacientes intoxicados con este producto tienen alta probabilidad de progresar hasta el paro respiratorio que requiere soporte ventilatorio en UCI. El xileno puede producir efectos txicos como depresin del SNC, ataxia, nistagmus, episodios de neuroirritabilidad, neumonitis qumica y edema pulmonar agudo. Con manejo adecuado el paciente puede recuperarse sin secuelas. Debido a su similitud con otras intoxicaciones se debe hacer diagnstico diferencial con intoxicacin por: clonidina, opioides, barbitricos, benzodiazepinas, etanol e IECAS. Paraclnicos: HLG, glucemia, pH y gases arteriales, ionograma, transaminasas, EKG, Rx de trax. Posibles hallazgos: Leucocitosis, hiper o hipoglucemia, acidosis respiratoria o mixta, alteraciones electrolticas, aumento de AST y ALT, cambios inespecficos del segmento ST en el EKG, neumonitis a los Rx de trax. Tratamiento 1. ABCD inicial. 2. Monitoreo respiratorio con control de pulso-oximetra mnimo cada hora durante las 6 primeras horas. Si sta es menor del 90% el paciente posiblemente progresar a paro respiratorio con alto riesgo de requerir intubacin orotraqueal y necesidad de UCI para soporte ventilatorio y hemodinmico. 3. Control de la hipo o hipertermia por medios fsicos. 4. En caso de bradicardia con hipotensin usar bolos de atropina IV 0.02 mg/Kg/dosis. Puede llegar a requerirse soporte inotrpico con dopamina 5-20 ug/Kg/min o noradrenalina 0.05 a 0.5 ug/Kg/ min, diluida en DAD 5% no en solucin salina. 5. Manejo de convulsiones (ver control de convulsiones en disfunciones).
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6. Si las convulsiones son refractarias o hay riesgo de depresin respiratoria sin disponibilidad de UCI, administrar fenitona disuelta en solucin salina 50 ml , 15 a 20 mg/Kg IV, en 30-40minutos 7. Considerar sulfato de magnesio si el QTc es mayor de 500 mseg, aplicar un bolo de 50 mg/Kg (0.25 mL/Kg de la presentacin al 20%) IV, lento, en DAD al 5%, 50 a 100 cc, para pasar en 1 a 2 horas, monitorizando frecuencia respiratoria, reflejos y presin arterial. Criterios de remisin: Compromiso del estado de conciencia, depresin respiratoria, hipotensin o bradicardia sostenida. Criterios de alta: Paciente conciente, con por lo menos 48 horas de observacin hospitalaria y normalizacin de los paraclnicos.
Intoxicaciones medicamentosas
intoxicacin por antidepresivos triciclicos
Introduccin: Los ms conocidos son la amitriptilina (Tryptanol), la butriptilina (Evadyne) y la imipramina (Tofranil). Tienen metabolismo heptico y eliminacin renal. La dosis txica es de 10-20 mg/Kg de peso y la letal de 30-40 mg/Kg de peso Modo de accin: A dosis txica afectan principalmente el sistema nervioso central y cardiovascular. Tienen efecto inhibidor de canales de sodio, anticolinrgico, inhibidor la recaptacin de catecolaminas y bloqueador de los receptores alfa 1-adrenrgicos perifricos. Manifestaciones clnicas: Las primeras seis horas son crticas para la aparicin de complicaciones y el deterioro puede ser sbito. El estado de conciencia puede variar desde la agitacin hasta el coma; tambin puede presentarse hipertensin o hipotensin, taquicardia, hipertermia, midriasis, arritmias cardacas de predominio ventricular, retencin urinaria y convulsiones. Los hallazgos electrocardiogrficos de la intoxicacin por tricclicos en nios, estn mucho menos definidos que en los adultos, pero 686 / Manual de urgencias en Pediatra
dado que la toxicidad cardiovascular es la primera causa de muerte, todo paciente con historia de ingestin debe ser hospitalizado, durante por lo menos 24 horas. Se debe tomar EKG al ingreso buscando: Onda S > 3 mm en la derivacin DI (desviando el eje hacia la derecha), onda R > 3 mm en aVR, QRS mayor de 100 milisegundos, relacin R/S en aVR > 0.7. Tambin se puede encontrar taquicardia sinusal, prolongacin del intervalo PR, aplanamiento o inversin de la onda T, prolongacin del segmento QTc. Si hay cambios en el EKG inicial vigilar estrechamente al paciente con monitoreo cardaco continuo, tomando un nuevo EKG control cada 4 horas. Paraclnicos: Ionograma con magnesio, gases arteriales, glucemia, niveles de antidepresivos tricclicos en sangre y segn la clnica del paciente hemograma, creatinina, CPK total, citoqumico de orina y rayos X de trax si se sospecha broncoaspiracin. Puede encontrarse hipernatremia (asociada al tratamiento con bicarbonato de sodio), acidosis metablica, hiperglucemia, leucocitosis con neutrofilia, aumento de creatinina, elevacin de la CPK (si hay convulsiones), y los cambios electrocardiogrficos descritos. Tratamiento 1. Realizar ABCD. 2. Monitoreo cardaco en especial durante las primeras 6 horas y mientras persistan los cambios electrocardiogrficos. 3. No se recomienda induccin del vmito por riesgo de convulsiones y broncoaspiracin. 4. Realizar lavado gstrico. Ver manejo general. 5. Administrar la 1 dosis de carbn activado 1gr/Kg de peso en solucin al 25% por sonda nasogstrica e inmediatamente despus el catrtico debido a que la disminucin del peristaltismo puede propiciar una obstruccin intestinal.Luego cada 6 horas por cuatro dosis. Catrtico a iguales dosis descritas en el manejo general. Si en las siguientes 4 horas el paciente no ha exonerado se debe repetir una dosis adicional de catrtico.
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6. Manejo de convulsiones (ver control de disfunciones). No utilizar fenitona pues, al igual que los tricclicos, tambin produce bloqueo de los canales de sodio. 7. En caso de agitacin sedar con benzodiazepinas, no aplicar antisicticos como el haloperidol por el riesgo de aumentar la toxicidad cardaca y disminuir el umbral convulsivo. 8. Si el QRS es mayor de 100 milisegundos, se presenta taquicardia ventricular monomrfica o hay hipotensin refractaria a lquidos, se debe administrar bicarbonato de sodio 1 mEq/Kg IV directo, a chorro y sin diluir. Repetir si no desaparece la arritmia, sin exceder la dosis total de 4 mEq/Kg de bicarbonato, vigilando que el pH srico no supere los 7.5. 9. En caso de presentarse taquicardia ventricular polimorfa, administrar sulfato de Magnesio 50 mg/Kg, IV directo, en bolo rpido. Repetir si no cede la arritmia. 10. Si el QTc est prolongado por encima de 500 milisegundos considerar Sulfato de Magnesio, aplicando un bolo de 50 mg/Kg (0.25 mL/Kg de la presentacin al 20%) IV, lento, en DAD al 5%, 50 a 100 cc, para pasar en 1 a 2 horas, monitorizando frecuencia respiratoria, reflejos y presin arterial. 11. No administrar fisostigmina ni flumazenil ya que pueden desencadenar convulsiones. No utilizar antiarrtmicos del grupo I tales como lidocana y fenitona ya que tienden a agravar la toxicidad. Preferir la amiodarona si despus de una dosis total de 4 mEq/Kg de bicarbonato IV persisten las arritmias. Criterios de remisin: Presencia de convulsiones o compromiso del SNC, cambios electrocardiogrficos, arritmias, inestabilidad hemodinmica, cambios electrocardiogrficos o broncoaspiracin. Criterios de alta: Ausencia de convulsiones en las 48 horas previas, normalizacin de los paraclnicos, EKG normal y resolucin de la broncoaspiracin (si la hubo). 688 / Manual de urgencias en Pediatra
intoxicacin por fenotiazinas
Introduccin: Son medicamentos neurolpticos utilizados para psicsis o agitacin, sin embargo la toxicidad ms comn en nios es debida al empleo de antiemticos (metoclopramida, metopimazina, bromopride y alizaprida). Las vas de absorcin son gastrointestinal y parenteral. Modo de accin: La caracterstica comn a los antipsicticos y antiemticos relacionados es su efecto central antidopaminrgico, lo cual puede generar reacciones extrapiramidales tales como la distona aguda y la acatisia, incluso en dosis teraputicas. En sobredosis pueden disminuir el umbral convulsivo, alterar la regulacin trmica y actuar como depresores del sistema nervioso central. Su efecto anticolinrgico puede generar taquicardia y el bloqueo alfa-adrenrgico perifrico puede causar hipotensin ortosttica. La dosis txica es variable segn el medicamento y la suceptibilidad individual. Manifestaciones clnicas: La distona aguda se caracteriza por espasmos musculares con crisis oculguiras, blefarosespasmo, movimientos involuntarios de la lengua, torticolis, retrocolis, disfagia, disartria, opisttonos y ocasionalmente estridor, cuadro que puede ser confundido con una convulsin, pero en el que siempre hay preservacin del estado de conciencia. Por otro lado la acatisia es una forma de ansiedad intensa e inquietud motora incontrolable, en la que los nios pueden exhibir adems de irritabilidad, agitacin o llanto persistente. Las sobredosis de fenotiazinas pueden producir hipo o hipertermia, midriasis, piel seca, hipotensin, prolongacin del QTc, arritmias (generalmente taquicardia ventricular que puede llevar a Torsades de pointes), depresin respiratoria, prdida de los reflejos larngeos con predisposicin a broncoaspiracin, constipacin e ileo, ictericia colestsica o mixta, retencin urinaria, priapismo (raro), depresin del sistema nervioso, coma, convulsiones, sntomas extrapiramidales, criintoxicaciones
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sis oculgiras, tendencia al opisttonos, hiperreflexia osteotendinosa y sndrome neurolptico maligno caracterizado por hipertermia, hipertona, compromiso del estado de conciencia y disautonoma. Laboratorio: HLG, ionograma, dextrometer, BUN, creatinina, CPK, transaminasas, bilirrubinas, citoqumico de orina, Rx de abdomen (las tabletas de fenotiazinas an no absorbidas son radio-opacas), Rx de trax y EKG. Posibles hallazgos: Leucocitosis con neutrofilia, anemia, agranulocitosis hiperglucemia, aumento de BUN, creatinina, transaminasas, bilirrubinas y CPK, hematuria. EKG: Taquicardia, prolongacin del intervalo QT, aumento del complejo QRS, bloqueo atrioventricular, Torsades de pointes, taquicardia o fibrilacin ventricular. Tratamiento 1. Realizar ABCD. 2. NO inducir emesis (difcil lograrla por el efecto antiemtico y riesgo alto de broncoaspiracin). 3. Realizar lavado gstrico, carbn activado y catrtico a las mismas dosis descritas en el manejo general del paciente intoxicado. 4. En caso de distona aguda se debe suspender el antiemtico y administrar biperideno (Akineton) 0.1 mg/kg/dosis IV, mximo 2 mgs en su defecto difenhidramina (Benadryl) 1-2 mg/kg intramuscular o intravenoso sin pasar de una ampolla (50 mg). En cualquiera de los dos casos el tratamiento debe continuarse con la dosis inicial, cada 8 horas, durante 24 horas. En caso de no presentar mejora clnica considerar la posibilidad de crisis convulsivas y/o meningitis. 5. Si se presenta acatisia administrar diazepam 0.33 mg/Kg dosis o en su defecto propranolol V.O. 0.5-1 mg/Kg/ dosis nica. 6. Si el nio est hipotenso administrar un bolo de solucin salina, de 10 a 20 mL/Kg. 60 / Manual de urgencias en Pediatra
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7. Si el QRS es mayor de 100 milisegundos, se presenta taquicardia ventricular monomrfica o hay hipotensin refractaria a lquidos, se debe administrar bicarbonato de sodio 1 mEq/Kg IV directo, a chorro y sin diluir. Repetir si no desaparece la arritmia, sin exceder la dosis total de 4 mEq/Kg de bicarbonato. 8. Si el QTc est y mide ms de 500 milisegundos considerar sulfato de magnesio, bolo IV de 50 mg/Kg (0.25 mL/Kg de la presentacin al 20%), lento, en DAD al 5%, 50 a 100 cc, para pasar en 1 a 2 horas, monitorizando frecuencia respiratoria, reflejos y presin arterial. 9. En caso de presentarse taquicardia ventricular polimorfa, administrar sulfato de Magnesio 50 mg/Kg, IV directo, en bolo rpido. Repetir si no cede la arritmia. 10. Manejo de convulsiones (ver control de disfunciones). Criterios de remisin: Convulsiones, hipotensin persitente, cambios electrocardiogrficos y arritmias excepto la taquicardia sinusal. Criterios de alta: Pacientes que hayan permanecido 24 horas sin hipotensin, con EKG normal y sin signos de depresin de sistema nervioso central.
intoxicacin por opioides y sus derivados
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Introduccin: Los opioides son un grupo de compuestos naturales (herona, morfina, codena e hidrocodona) y sintticos (fentanilo, butorfanol, meperidina, codena, hidromorfona, nalbufine y metadona). El tramadol (Tramal) es un nuevo analgsico no relacionado qumicamente con los anteriores pero acta en los receptores MOR (antes denominados miu). Manifestaciones clnicas: Los nios pueden mostrar una sensibilidad extrema a los opioides, presentando la trada clsica de miosis, depresin respiratoria y compromiso del estado de conciencia. Pueintoxicaciones
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de adems presentarse convulsiones (en especial con meperidina que debe ser evitada en nios), hipotona, hipotensin, hipotermia, nuseas, vmito, disminucin del peristaltismo, leo, retencin urinaria, distensin abdominal, shock, edema pulmonar no cardiognico y en raras ocasiones insuficiencia renal prerrenal. Tambin es importante tener en cuenta la aparicin de shock anafilctico o broncoespasmo con la administracin de morfina dado que induce liberacin de histamina. La absorcin puede darse por tracto gastrointestinal, parenteral o inhalatoria (en el caso de la herona). Paraclnicos: Dextrometer, hemoleucograma, pH y gases arteriales, opioides en orina y Rx trax en caso de sospecha de broncoaspiracin. Posibles hallazgos: Hipoglucemia, leucocitosis, acidosis respiratoria. Tratamiento 1. Realizar ABCD. 2. En caso de depresin respiratoria, coma o hipotensin administrar naloxona (Narcan), en dosis de 0.1 mg/kg; si la mejora es parcial continuar con dosis adicionales cada minuto hasta un mximo de 2 mg. Despus de haber obtenido respuesta continuar con goteo equivalente a los 2/3 de la dosis total inicial empleada, por hora, durante 10 horas. La naloxona no es efectiva por va oral pero puede ser administrada subcutnea, intramuscular, intravenosa o endotraqueal. En el caso de somnolencia y mientras se prepara la naloxona, recordar que el nio puede mejorar su estado de conciencia y patrn respiratorio, mediante estmulos verbales fuertes y no con estimulacin dolorosa, debido a la analgesia causada por los opioides. 3. No inducir vmito por el riesgo de broncoaspiracin o convulsiones. 4. Las medidas de descontaminacin del tracto gastrointestinal en iguales dosis ya descritas, en casos de ingestin de sobredosis por 62 / Manual de urgencias en Pediatra
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va oral, carecen de utilidad en caso de intoxicacin venosa o inhalatoria Manejo de convulsiones (ver control de disfunciones). Si hay hipotensin administrar un bolo de lquidos IV, si no responde se debe suministrar dopamina (1 a 20 mcg/kg/min). En caso de no contarse con naloxona, se debe intubar al paciente y dar asistencia ventilatoria e iniciar la administracin de aminofilina, 6 mg/kg disuelta en 20 cc de DAD 5% o solucin salina 0.9%, para pasar en 1 hora y continuar mantenimiento de 1 mg/kg/hora, hasta completar 10 horas. El empleo de naloxona puede asociarse a la aparicin de edema pulmonar no cardiognico, por lo que puede requerirse de ventilacin mecnica y presin positiva al final de la espiracin (PEEP).
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Criterios de remisin: Si no se dispone de naloxona, todo nio sintomtico, debe ser intubado y trasladado por el mdico con ventilacin asistida. Trasladar adems a los pacientes con signos de edema pulmonar o rabdomiolisis. Criterios de alta: Paciente sin complicaciones y asintomtico durante por lo menos 8 horas despus de la ltima dosis de naloxona.
intoxicacin por acetaminofn
Introduccin: El acetaminofn es el ms empleado de los analgsicos y antipirticos, siendo tambin el ms seguro en dosis teraputicas pero letal en sobredosis. Modo de accin: Una pequea fraccin es metabolizada por las citocromos que producen el metabolito N-acetilparabenzoquinoneimina (NAPQI), el cual es hepatotxico si no hay reservas de glutatin heptico. La dosis txica es 140 mg/Kg y la dosis letal est en el rango de 150-250 mg/Kg. Se debe tener presente adems que con dosis superiores a 90 mg/Kg/da durante ms de 48 horas, hay riesgo aumentado de toxicidad.
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Manifestaciones clnicas: En las primeras 12-24 horas se presentan sntomas gastrointestinales caracterizados por nuseas, vmito, malestar, palidez y epigastralgia. A las 24-72 horas el nio puede sentirse mejor de manera transitoria, no obstante durante este periodo las pruebas de funcin heptica ya se encuentran alteradas. Entre 72 y 96 horas despus se presenta hipocondrialgia debido a necrosis heptica, coagulopata, ictericia, falla renal, disfuncin cardiaca y encefalopata. Si a la semana el paciente mejora con el tratamiento, es de esperarse la recuperacin de la falla heptica sin secuelas. Paraclnicos: Hemoleucograma, AST, ALT, BT, BD, urea, creatinina, ionograma, TP, TPT y si est disponible se debe solicitar el nivel srico de acetaminofn. Posible hallazgos: Leucocitosis con neutrofilia, aumento de transaminasas y creatinina; el BUN puede bajar debido a la disminucin de la produccin heptica de urea; pueden aparecer trastornos electrolticos y prolongacin de pruebas de coagulacin. Tratamiento 1. Realizar el ABCD. 2. Si han transcurrido menos de dos horas de la ingestin de la sobredosis de acetaminofn, realizar lavado gstrico. 3. Si no se cuenta con el antdoto especfico N-acetilcistena (NAC) se debe remitir al paciente, previa administracin del carbn activado, seguido de catrtico tipo manitol 1 gr/Kg de peso (5 cc/Kg) por VO. Si se cuenta con NAC se puede omitir la administracin del carbn activado y del catrtico. 4. Ante la sospecha de ingestin de sobredosis de acetaminofn, no esperar alteracin de pruebas de funcin heptica sino iniciar la administracin de NAC a dosis de 140 mg/kg va oral, luego continuar 70 mg/Kg cada 4 horas por 17 dosis. Si han transcurrido menos de 16 horas de la intoxicacin, se puede iniciar la NAC, en ampollas de 300 mg/3 mL, por va I.V, en dextrosa al 5%, en una 64 / Manual de urgencias en Pediatra
dilucin mnimo de 1:5, 150 mg/Kg en 1 hora, luego 50 mg/Kg para 4 horas y continuar con 100 mg/Kg para 16 horas en goteo continuo. Si al finalizar el tratamiento las pruebas de funcin heptica estn alteradas, se debe continuar con la ltima dosis suministrada hasta que las pruebas de funcin heptica de control sean normales. 5. Si presenta vmito durante la administracin de la N-Acetilcistena por va oral, administrar metoclopramida 0,15 mg/Kg IV y repetir la dosis de NAC. 6. La hemoperfusin remueve efectivamente el acetaminofn pero generalmente no se emplea debido a la efectividad de la terapia con NAC. Criterios de remisin: Paciente con sintomas encefalpaticos o coagulopata. Alteracin de las pruebas de funcin heptica y/o renal, despus de haber completado el esquema de administracin de la NAC. Criterios de alta: Paciente asintomtico y sin alteracin de las pruebas de laboratorio, despus de haber finalizado el esquema de tratamiento con NAC.
intoxicacin por glucsidos cardiacos (digital, datapis)
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Introduccin: Los glucsidos cardiacos son extrados de diversas plantas de la familia apocincea, las que principalmente afectan al hombre son: la Digitalis purpurea y D. lanata, la Thevetia peruviana conocida como catapis, cobalonga o castaeto y el Nerium oleander conocida como adelfa o azuceno; estas plantas contienen diversos glucsidos cardiacos en todas sus partes, principalmente en las semillas. Son utilizados en el mbito mdico bajo la presentacin de digoxina y en el mbito popular como purgante, adelgazante natural y para el tratamiento del estreimiento. La absorcin se da por tracto gastrointestinal o por va parenteral. La dosis txica para un nio es de 1 mg, equivalente a la infusin de dos2 semillas de catapis.
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Modo de accin: Bloquean la bomba Na+-K+ATPasa lo que aumenta las concentraciones de calcio intracelular y adems liberan acetilcolina lo que aumenta el tono vagal. Los pacientes en tratamiento crnico con digitlicos, pueden agravarse si se emplean diurticos, debido a la prdida de potasio. Cuadro clnico: Debilidad, parestesias, nuseas, vmito, diarrea, dolor abdominal, anorexia, confusin, letargia, cefalea, mareos, alucinaciones, convulsiones, coma, midriasis, fotopsias, fotofobia, halos amarillo-verdosos alrededor de objetos luminosos, escotomas, ambliopa, neuritis retrobulbar, bradicardia, bloqueos A-V de cualquier grado, bradiarritmias, taquicardia ventricular bidireccional, ritmos de unin, fibrilacin ventricular y extrasstoles ventriculares. Paraclnicos: EKG, Hemoleucograma, ionograma con calcio y magnesio, pH y gases arteriales, BUN, creatinina, transaminasas, bilirrubina total y directa, fosfatasa alcalina, citoqumico de orina, niveles sricos de digoxina. Posibles hallazgos: Bradicardia, bloqueo AV de cualquier grado, cubeta digital que en un paciente en tratamieto crnico slo significa accin digital pero en el paciente con ingestin accidental, sin tratamiento previo, es signo de intoxicacin; adems: acortamiento del QT, bigeminismo y taquicardias por reentrada. Todo paciente con tratamiento crnico con digitlico, es hipokalmico, pero en la intoxicacin aguda se presenta hiperpotasemia que contraindica la administracin de potasio a no ser que su nivel sea bajo en el ionograma. Tratamiento 1. Realizar ABCD. 2. No inducir el vmito debido al riesgo de estimulacin vagal y paro. 3. Si no han transcurrido ms de dos horas de la ingestin realizar lavado gstrico iguales dosis, carbn activado cada 6 horas por cuatro veces a igual dosis y catrtico a iguales dosis 66 / Manual de urgencias en Pediatra
4. Canalizar dos venas: una para la administracin de medicamentos y otra para la administracin de lquidos endovenosos, teniendo precaucin en pacientes que presenten de base ICC. 5. Monitoreo cardiaco continuo, EKG con DII largo cada 6 horas durante las primeras 24 horas. 6. Retirar el glucsido cardaco y cualquier medicamento que agrave la intoxicacin, tal como: diurticos, -bloqueadores, calcioantagonistas, quinidina, omeprazol, eritromicina y otros macrlidos y tetraciclinas. 7. Vigilar el estado neurolgico. 8. Si hay contacto ocular con el ltex de una semilla o planta que contenga digitlicos, se debe lavar el ojo con solucin salina al 0.9% durante 1 hora, en goteo continuo. 9. S se presenta bradicardia con hipotensin, bloqueo AV o arritmias supraventriculares con bloqueo AV, aplicar atropina en bolo IV y rpido a dosis de 0.02 mg/kg, repetir cada 5 minutos de ser necesario, hasta por tres dosis. 10. Marcapaso si no hay respuesta a la atropina. 11. Para tratar las arritmias ventriculares en forma aguda suministrar lidocana 1mg/kg en bolo IV, si no se controla la arritmia se puede repetir la dosis; continuar con Fenitona diluido en solucin salina 50-100 cc a dosis de 15-20 mg/kg IV, en un tiempo superior a media hora, continuando a razn de 2 mg/Kg cada 8 horas. No se aconseja realizar cardioversin en arritmias supraventriculares por el riesgo de desencadenar arritmias ventriculares potencialmente letales, pero en ritmos inestables como la fibrilacin o taquicardia ventricular, la cardioversin y desfibrilacin estn indicadas. 12. No realizar diuresis forzada. 13. Nunca administrar gluconato de calcio. 14. Si hay hiperpotasemia iniciar tratamiento con insulina cristalina: bolo inicial: 0,05 uds / Kg diluida en DAD10% 2 mL / Kg seguida
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de una infusin continua de la siguiente mezcla: Insulina 10 uds + DAD10% 100 ml y pasar a 1ml /kg/hora (0,1ud/k/hora) Para purgar el equipo se debe eliminar la mitad de la mezcla antes de empezar el goteo; adems se dejan con los lquidos de mantenimiento DAD10% inicialmente 2-4 ml/ Kg/hora. Se debe ajustar las infusiones a la respuesta con hiper o hipoglucemia y al potasio srico, realizando control peridico con Dextrometer cada hora mientras reciba la insulina y bicarbonato: 1-2 mEq/K, diluido en nios: lactantes: dilucin 1 : 3, preescolares: 1: 2, nios mayores si tienen restriccin de lquidos: 1 : 1, repitiendo la mezcla hasta obtener un pH urinario entre 7 y 8. Tambin son de utilidad las resinas captadoras de potasio. Por la inmadurez de los receptores -adrenergicos en nios pequeos principalmente prematuros, la terapia con 2 agonistas tiene poca utilidad, si hay hipotensin y disfuncin cardaca se indicara el uso de DOPAMINA u otro inotropico. Si hay hipopotasemia reponer potasio segn dficit. En caso de hipomagnesemia considerar sulfato de magnesio, aplicando un bolo de 50 mg/Kg (0.25 mL/Kg de la presentacin al 20%) IV, lento, en DAD al 5%, 50 a 100 cc, para pasar en 1 a 2 horas, monitorizando frecuencia respiratoria, reflejos y presin arterial. El digitlico no es dializable. Administrar anticuerpos FAB en caso de potasio mayor de 5 mEq/ L, sntomas gastrointestinales graves, bloqueo AV de segundo o tercer grado, arritmias con inestabilidad hemodinmica, insuficiencia renal aguda, convulsiones, coma, digoxina mayor de 15 ng/ml en cualquier tiempo o 10 ng/ml 6 horas postingestin, ingestin de 4 mg, intoxicacin por digitlicos provenientes de la Thevetia peruviana (catapis) o de Nerium oleander (adelfa). Administrar en intoxicaciones agudas de 10 a 20 ampollas y en intoxicaciones crnicas de 3 a 6 ampollas.
Criterios de remisin: Alteraciones electrocardiogrficas, arrimtias, presencia de sintomas gastrointestinales o todo nio con fibrilacin auricular previa y que se presente con pulso rtmico, pues esto puede corresponder a un bloqueo de tercer grado. Criterios de alta: Paciente asintomtico durante 24 horas, sin arritmias y con electrolitos normales.
cianuro
Introduccin: Sustancia muy txica usada en diversos procesos industriales de metalurgia, minera y joyera o generada por la combustin de materiales como seda, caucho sinttico o nitrocelulosa. Adems el cianuro lo contienen algunas semillas y tubrculos. Puede absorberse por va gastrointestinal, inhalatoria o parenteral. Dosis 3/ mg/Kg de sal de cianuro o la exposicin a 110 ppm de cido cianhdrico, pueden ser letales. En nuestro medio varios casos de intoxicacin en nios han sido de tipo homicida, por lo se debe asumir que todo paciente con evidencia de puncin y deterioro rpido del estado de conciencia o inestabilidad hemodinmica, ha sido inyectado con cianuro. Mecanismo de accin: Inhibidor enzimtico inespecfico que, a pesar de la disponibilidad suficiente de O2 en el organismo, induce hipoxia celular al bloquear la citocromo oxidasa, metaloenzima indispensable en el proceso de respiracin celular. Manifestaciones clnicas: Reflejan la disfuncin de los rganos ms sensibles a la hipoxia: el sistema nervioso y el corazn. El inicio de los sntomas es rpido. En los primeros minutos se puede presentar dolor abdominal con nusea y vmito, seguidos de cefalea, ansiedad, agitacin, confusin, acidosis lctica severa y taquipnea que progresan rpidamente a falla ventilatoria, convulsiones y coma. La hipoxia cardaca produce bradicardia y disminucin del inotropismo hasta el paro.
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Dado que el cianuro impide la captacin celular del oxigeno, al fondo de ojo la sangre venosa se arterializa, no siendo posible distinguir por el color, las venas de las arterias. Por su parte la piel adquiere color rojo cereza generalizado. La capacidad de oler el cianuro est determinada genticamente y el 60% de la poblacin lo percibe. Aquellos que pueden olerlo lo describen como un olor irritante, similar al hipoclorito o a la yuca recin partida. Paraclnicos: Son tiles HLG, pH y gases arteriales, lactato, glucemia, ionograma y EKG. Posibles hallazgos: leucocitosis, acidosis metablica, hiperlactacidemia, hiperglucemia, hipercalemia, hiponatremia. Rx de trax en el caso de sospecharse broncoaspiracin. Prueba rpida para determinacin de cianuro: La prueba debe ser realizada por el personal asistencial y consiste en humedecer la parte distal de una tirilla de papel de filtro en una solucin de sulfato de cobre, luego se le aplica una gota de resina de guayaco y se introduce en un tubo de ensayo o frasco con contenido gstrico del paciente, evitando el contacto directo con las paredes del frasco y con la muestra. Es positivo para cianuro si el color de la tirilla cambia del color caf hacia el azul. La prueba puede tambin aplicarse a muestras de cianuro o al interior de jeringas que lo hayan contenido. Tratamiento: Se debe tener en cuenta siempre, independientemente del tipo de exposicin, la adecuada proteccin del personal auxiliador. Es esencial, para efectos del pronstico neurolgico, tratar a todos los pacientes dentro de la primera media hora de la intoxicacin. 1. ABCD inicial 2. Administracin de oxgeno al 100%. 3. Manejo antidotal: - Fase I: formacin de metahemoglobinemia: - Ia. ampulas de nitrito de amilo: si el paciente respira romper una perla dentro de un guante de ltex y hacer inhalar al pa700 / Manual de urgencias en Pediatra
ciente el contenido por 30 segundos. Si el paciente est en paro respiratorio pero con frecuencia cardaca, intubarlo, cortar el extremo distal del dedo de un guante quirrgico y conectarlo al tubo, cortar otro dedo para adaptarlo al Amb, formando as un circuito Amb-guante-tubo. Depositar una perla de nitrito en el interior del guante, amarrarlo para evitar la salida del medicamento, estallar la perla y ventilar al nio con el Amb durante 30 segundos. - Ib. Ampollas de nitrito de sodio al 3%: 0.2 mL/Kg IV (mximo 10 mL), concomitante al nitrito de amilo. Monitorear la presin arterial. - Fase 2: tiosulfato de sodio al 25%: 1.0 mL/Kg, por va IV, en 10 minutos. 4. Si la respuesta al tratamiento no es completa, se pueden repetir los antdotos, a la mitad de la dosis, media hora despus. 5. Medidas de descontaminacin, guardando una muestra del lavado gstrico en un frasco tapa rosca y descartando rpidamente el resto del material obtenido, para proteger al personal auxiliador, de los vapores txicos del cianuro. Criterios de remisin: Todo paciente intoxicado por cianuro debe ser tratado en un sitio de consulta inicial y luego remitirlo para vigilar su evolucin neurolgica y el estudio de posibles secuelas. Criterios de alta: Paciente asintomtico durante por lo menos 24 horas despus de la intoxicacin y sin alteraciones metablicas. Los pacientes con secuelas neurolgicas requieren de TAC y EEG.
custicos
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Introduccin: Las intoxicaciones por estas sustancias pueden ser de tipo cido (clorhdrico, sulfrico) o lcali (hidrxido de sodio, de potasio), generalmente por contactos accidentales. En el caso de la ingesta, la ausencia de lesiones orales no excluye la presencia de quemaduras en el resto del tracto gastrointestinal.
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Modo de accin: Los cidos producen necrosis de coagulacin con lesin del epitelio y la mucosa superficial; por su parte los lcalis producen lesiones mucho ms graves, con necrosis de licuefaccin, lesin profunda de las mucosas y posibilidad de necrosis transmural, incluso con exposiciones de tan slo un segundo. Manifestaciones clnicas: Segn el rea de contacto se pueden generar lesiones custicas en conjuntiva, piel, mucosas, tracto respiratorio y tracto gastrointestinal (TGI). Los sntomas iniciales son semejantes con ambos agentes. En el caso de la ingesta: dolor orofarngeo, torcico y/o abdominal, vmito, sialorrea, odinofagia, estridor larngeo, taquipnea y disnea con posible obstruccin de va area; quemaduras severas en el tracto gastrointestinal (principalmente esfago con los alcals y estmago con los cidos), con riesgo de perforacin, desarrollo de peritonitis y choque por tercer espacio. Paraclnicos: HLG y VSG, hemoclasificacin, TP y TTP, BUN y creatinina, ionograma, pH y gases arteriales. Imaginologa: endoscopia de vas digestivas superiores, Rx de trax, de ser posible en posicin de pi o Rx de abdomen en decbito con rayo horizontal. Posibles hallazgos: Leucocitosis, anemia aguda, pruebas de coagulacin alteradas, falla renal aguda, acidosis hiperclormica, hipernatremia, hipercalemia. Quemaduras en TGI, neumoperitoneo por perforacin de vscera hueca. Complicaciones y secuelas: Rupturas viscerales, lceras en TGI, broncoaspiracin, edema larngeo, estenosis de esfago y fstulas traqueoesofgicas. Manejo 1. Como medida prehospitalaria es til la administracin de pocas cantidades de agua potable o leche con el fin de diluir el agente, siempre y cuando la exposicin haya sido muy reciente. Suspender la va oral una vez ingrese a urgencias. No inducir vmito. 702 / Manual de urgencias en Pediatra
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2. ABCD inicial, con monitoreo respiratorio y hemodinmico. 3. Pacientes con tos persistente, disnea o disfona deben ser evaluados inmediatamente por Otorrinolaringologa para determinar necesidad o no de traqueostomia. 4. Se contraindica la realizacin de lavado gstrico, la administracin de carbn activado y de catrtico. 5. Evitar los intentos de neutralizar el custico con cidos o bases dbiles, pues pueden empeorar al paciente al generar gases y reacciones exotrmicas. 6. Garantizar una buena hidratacin. Pueden requerirse transfusiones sanguneas. 7. Si hay contacto de piel o mucosas lavar con abundante agua o solucin salina. 8. Ranitidina 1 mg/Kg IV lento cada 8 horas. 9. Metoclopramida 0,12 a 0.2 mg/Kg/dosis cada 8 horas. 10. El uso de esteroides para el tratamiento de las lesiones leves del tracto gastrointestinal es innecesario, en la moderadas es controversial y en las graves tiene riesgo de propiciar infeccin o perforacin. Su empleo queda a criterio mdico con 0.1 mg/Kg de dexametasona o 1 mg/kg de prednisona u otro esteroide en dosis equivalentes. 11. El sucralfate puede ser til para mejorar los sntomas: en menores de 2 aos: 250 mg cada 6 horas, entre 3 y 12 aos: 500 mg cada 6 horas. 12. El empleo de antibiticos parenterales se recomiendan si existe sospecha de perforacin o infeccin o si se emplean esteroides. Administrar penicilina cristalina 50.000 U/Kg/dosis cada 6horas; ampicilina 50-80mg 10-25 mg/Kg/dosis, cada 6 horas clindamicina: 5 mg/K/dosis cada 12 horas en recien nacido (RN) pre-termino menor de 7 das y 5 mg/K/dosis cada 8 horas para RN pretrmino mayor de 1semana y en el RN a trmino (RNAT) menor de 1 semana, 6 mg/Kg/dosis, 6-7,5mg/Kg/dosis cada 8 horas para
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RNAT mayor de 1 semana y nios mayores, en nios mayores de 28 das con infecciones severas se puede requerir 15-20 mg/Kg/ do cada 8horas, pasar IV lento mnimo en 1 hora. 13. Evaluacin urgente por ciruga infantil. 14. Si hay contacto ocular con un alcal (hidrxido de sodio, cal o cemento) lavar con solucin salina en goteo, durante 2 horas, haciendo nfasis en recesos palpebrales. 15. Si el contacto es con cido, lavar durante 60 minutos es suficiente. Ocluir posteriormente el ojo comprometido Remitir siempre para evaluacin por oftalmologa. Criterios de remisin: Todo paciente con antecedente de ingestin de custico debe ser remitido para endoscopia, independientemente de que presente o no compromiso de la cavidad oral. Adems pacientes con tos, disfona o aparicin de fiebre. Criterios de alta: Exclusin de alteraciones hidroelectrolticas y ausencia de compromiso respiratorio y de mucosas. Tolerancia a la nutricin por va oral o enteral.
hipoclorito de sodio
(NaOCl)
Introduccin: El hipoclorito tiene esencialmente dos presentaciones: el empleado como blanqueador domstico y el industrial (glacial o concentrado). Las presentaciones para el hogar vienen en concentraciones inferiores al 7.5%, que slo producen irritaciones leves de las mucosas y no revisten mayor gravedad. Slo se debe considerar potencialmente riesgosa, en casos de ingestin de ms de 5 mL/Kg oexposicin al hipoclorito glacial. Modo de accin: Puede tener un efecto custico local tipo lcali que depende tanto de la concentracin del producto como del volumen ingerido. Al reaccionar con el HCl gstrico se presenta la siguiente reaccin: 2NaOCl + H2O + CO2 produce Na2CO3 + 2HClO, donde la disociacin en HCl + O2 puede generar acidosis hiperclormica. 704 / Manual de urgencias en Pediatra
Cuando en el bao se mezcla con amoniaco o con productos cidos, tipo cido muritico (HCl) se generan gases tipo cloramina o cloro gaseoso respectivamente, los cuales pueden producir irritacin pulmonar con broncoespasmo. Cuadro clnico: Los sntomas son predominantemente gastrointestinales con disfagia, odinofagia, sialorrea, disnea, nuseas y vmito. Posteriormente, si hay una ingestin importante del hipoclorito, se produce acidosis hiperclormica e hipernatrmica con vmito y polipnea secundarios. El contacto directo con ojos y mucosas genera una reaccin irritante e inflamatoria local aguda, que puede progresar, si no se maneja adecuadamente, a posibles secuelas cicatrzales. Paraclnicos: Segn el compromiso del paciente pueden realizarse los siguientes: Hemoleucograma y eritrosedimentacin, ionograma, pH y gases arteriales y funcin renal (BUN y creatinina). Adems si por clnica se considera lesin custica (usualmente se requieren dosis superiores a 3 ml/kg o concentraciones superiores al 10%), se requiere de endoscopia precoz de vas digestivas superiores. Posibles hallazgos: leucocitosis, acidosis hiperclormica. Tratamiento 1 ABCD inicial. 2. Medidas de descontaminacin segn el rea de contacto, as: - Ocular: Lavado con solucin salina durante 60 minutos, haciendo nfasis en recesos palpebrales. - Drmica: Bao general con nfasis en cabello, pliegues, reas subungueales y ombligo. - Inhalatoria: Retirar del rea de exposicin, administrar oxgeno al 100% y de ser necesario nebulizaciones con 2-agonistas. 3. Oral: como medida de atencin prehospitalaria se puede diluir el agente con leche o agua potable a dosis de 15 ml/Kg., una vez ingresado a un servicio de urgencias, pasar sonda nasogstrica (excepto si hay compromiso custico) para realizar aspirado de
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contenido gstrico. No realizar ni lavado, ni carbn activado ni catrtico. Criterios de remisin: Presencia de lesin castica de la mucosa oral, aparicin de tos o disfona o exposicin al hipoclorito glacial. Criterios de alta: Exclusin de alteraciones hidroelectrolticas y ausencia de compromiso respiratorio y de mucosas.
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fsforo blanco
Introduccin: Corresponde al fsforo elemental. Es un producto altamente txico, utilizado para la elaboracin de los juegos pirotcnicos conocidos como totes, buscapies, martinicas o triquitraques. La ingesta de 1 mg/Kg ( tote) puede ser letal. Debido a su gran liposolubilidad puede absorberse por va oral, piel lesionada o mucosas. Modo de accin: Genera toxicidad celular tanto por la induccin de necrosis de los tejidos como por el desacople de la fosforilacin oxidativa, induciendo degeneracin grasa heptica y renal, adems puede tener toxicidad directa sobre miocardio y vasculatura perifrica. Cuadro clnico: El contacto con piel, conjuntiva o mucosas puede ocasionar quemaduras de II y III grado. Cuando se ingiere aparece dolor abdominal y nusea, asociados particularmente a vmito y diarrea humeante, fosforescentes y con olor a ajo. Tambin puede presentarse, hematemesis y melenas por el efecto custico local. En la fase inicial el paciente puede fallecer por colapso cardiovascular. Si sobrevive a la fase aguda puede presentarse un perodo de remisin de dos a tres das, seguidos de reagudizacin de los sntomas gastrointestinales y falla heptica fulminante con sntomas renales: oliguria, albuminuria y hematuria y neurolgicos: agitacin y delirium que progresan a coma. Paraclnicos: HLG y VSG, BUN y creatinina, AST y ALT, fosfatasa alcalina, BT y BD, TP y TTP, citoqumico de orina, ionograma 706 / Manual de urgencias en Pediatra
con calcio y magnesio. Rx de trax de pie y/o Rx de abdomen en decbito con rayo horizontal, eco abdominal. Posibles hallazgos: leucocitosis, indicadores de falla renal y heptica aguda, ruptura de vscera hueca, alteracin heptica y renal a la ecografa. Tratamiento: Es necesario descartar una lesin custica significativa del TGI en la fase aguda de la intoxicacin. Como medida prehospitalaria es til la administracin de aceite mineral oral, dosis nica de 1 mL/Kg. No utilizar otros aceites de origen orgnico por favorecer su absorcin. 1. ABCD inicial. 2. Control de lquidos administrados y eliminados. 3. Medidas de descontaminacin: lavado gstrico con una solucin 1 grm de permanganato de potasio en 5.000 de solucin salina o una solucin al 2% de perxido de hidrgeno (agua oxigenada), seguidos de carbn activado y catrtico con el esquema usual. 4. Ante la sospecha de ingestin de fsforo, no esperar alteracin de pruebas de funcin heptica sino iniciar la administracin de N-Acetilcistena (NAC) a dosis de 140 mg/kg va oral, luego continuar 70 mg/Kg cada 4 horas por 17 dosis. Alternativamente se puede emplear la NAC, en ampollas de 300 mg/3 mL, por va I.V, en dextrosa al 5%, en una dilucin mnimo de 1:5, 150 mg/ Kg en 1 hora, luego 50 mg/Kg para 4 horas y continuar con 100 mg/Kg para 16 horas en goteo continuo. La continuidad o no del tratamiento con la ltima dosis suministrada, est sujeta a que al finalizar el esquema, las pruebas de funcin heptica de control sean normales. 5. Se puede presentar hipocalcemia (ver tratamiento de hipocalcemia en disfunciones). 6. En caso de presentarse arritmia tipo taquicardia ventricular polimorfa (Torsade de Pointes), administrar sulfato de magnesio 25 a 50 miligramos/Kg diludos a 10 miligramos/mL para pasar en 5 a 15 minutos.
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7. Dado que el fsforo no es dializable, la hemodialisis slo est indicada para el manejo de las complicaciones secundarias a la falla renal.
Intoxicacin por rodenticidas

Fluoracetaro de socio Introduccin: El fluoracetato de sodio se vende ilegalmente en presentacin lquida con el nombre Mata Ratas Guayaquil (no confundir con el producto legal Mata Rata Guayaquil, peletizado, que contiene el anticoagulante bromadiolona). La va de absorcin ms frecuente es la oral, aunque tambin es posible la inhalatoria o la drmica cuando hay lesin en la piel. Las dosis txica es de 1mg/kg, sin embargo, las concentraciones de esta sustancia son muy variables en su presentacin comercial dada su ilegalidad. Modo de accin: El fluoracetato de sodio bloquea el Ciclo de Krebs y agota la energa celular al convertir el citrato en fluorocitrato, el cual impide que la enzima aconitasa acte para formar isocitrato. Cuadro clnico: El inicio de la sintomatologa es variable, se puede presentar entre 30 minutos y 20 horas postintoxicacin. Se puede manifestar inicialmente con trastornos gastrointestinales como sialorrea, nuseas, vmito, dolor abdominal y diarrea. Puede evolucionar con compromiso cardiovascular, neurolgico o hidroelectroltico. El hallazgo cardiovascular ms frecuente es la prolongacin del intervalo QTc con el subsecuente riesgo de arritmias tipo Torsade de Pointes, aunque es posible cualquier tipo de arritmia; adems se han reportado en la literatura algunos casos de miocarditis. El compromiso neurolgico es ms frecuente en nios, manifestndose con convulsiones, temblores, alteraciones en el estado de conciencia (desde agitacin hasta coma) y cursando en algunos casos con depresin respiratoria de origen central. El paciente, adems, puede cursar con contracciones 708 / Manual de urgencias en Pediatra
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musculares involuntarias, espasmo carpopedal secundario a la hipocalcemia, trastornos hidroelectrolticos con acidosis metablica y en algunos casos hipopotasemia. En otras ocasiones la intoxicacin cursa con hiperglicemia, compromiso renal y/o heptico. Paraclnicos: Solicitar inicialmente ionograma con calcio y magnesio, EKG de 12 derivaciones, gases arteriales y de ser posible lactato. Las alteraciones iniciales son respectivamente: hipocalcemia, prolongacin del QTc y acidosis metablica con hiperlactacidemia. Pueden ser tambin de utilidad glucemia, BUN, creatinina, transaminasas y bilirrubinas, aunque se alteran ms tardamente. Posteriormente se solicitarn controles de acuerdo con la evolucin del nio. Tratamiento
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1. ABCD inicial con monitoreo cardiovascular. 2. Medidas generales de descontaminacin segn el sitio de contacto con el txico, si es por va oral el lavado gstrico puede realizarse con S.S.0.9%, posteriormente administrar una dosis de carbn activado y catrtico. En caso de convulsiones ver su manejo en disfunciones. Si las convulsiones son refractarias o hay riesgo de depresin respiratoria sin disponibilidad de UCI, administrar fenitona disuelta en solucin salina 50 ml, 15 a 20 mg/Kg IV, en 30-40minutos. Monitoreo electrocardiogrfico continuo, si se prolonga el QTc se debe sospechar hipocalcemia y/o hipomagnesemia. Considerar sulfato de magnesio si el QTc es mayor de 500 mseg, aplicar un bolo de 50 mg/Kg (0.25 mL/Kg de la presentacin al 20%) IV, lento, en DAD al 5%, 50 a 100 cc, para pasar en 1 a 2 horas, monitorizando frecuencia respiratoria, reflejos y presin arterial. Se puede presentar hipocalcemia ver su manejo en disfunciones. En caso de presentarse arritmia tipo taquicardia ventricular polimorfa (Torsade de Pointes), administrar sulfato de magnesio 25 a
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50 miligramos/Kg diluidos a 10 miligramos/mL para pasar en 5 a 15 minutos, monitorizando la presin y realizar electrocardiograma de control. Aunque su efectividad est en estudio, se ha utilizado el etanol como tratamiento dado que tericamente es una fuente alterna de NADPH y Acetil CoA. Se puede utilizar por va oral o por va IV sugirindose el siguiente esquema: por sonda nasogstrica, etanol al 29% (Aguardiente) 0.3 cc/kg/ en bolo, seguidos de la misma dosis en goteo continuo cada hora, durante 24 horas en pacientes asintomticos o 36 horas en los sintomticos. Si en cambio se dispone de alcohol absoluto (al 96%), disolver 50 en 450 cc de DAD5%, para administrar 0.8 cc/kg/ en 30 minutos, seguidos de la misma dosis en goteo continuo cada hora, durante 24 horas en pacientes asintomticos o 36 horas en los sintomticos. Es importante hacer glucometras en los pacientes mientras reciben tratamiento con etanol por el riesgo de hipoglucemias.
Criterios de remisin: Status convulsivo, depresin respiratoria o del sistema nervioso central, arritmias o necesidad de reanimacin cardiopulmonar. Criterios de alta: Paciente asintomtico por lo menos durante 24 horas, con ionograma normal y sin alteraciones al EKG.
coumarnicos
Introduccin: Los coumarnicos son sustancias utilizadas en el campo clnico como terapia anticoagulante, pero tambin son ampliamente utilizadas como rodenticidas. Se caracterizan por producir efectos anticoagulantes prolongados; los ms utilizados son: brodifacouma (Klerat), difacinona, clorofacinona, difenacouma y bromadiolona, ste ltimo se mercadea legalmente como slido peletizado, con el nombre Mata Rata Guayaquil, el cual no debe confundirse con el producto ilegal lquido, Mata Rata Guayaquil, que contiene fluoracetato de Sodio. Los anticoagulantes tienen adecuada absorcin por 710 / Manual de urgencias en Pediatra
va oral, su unin a protenas oscila entre un 60 y un 90%, su vida media vara de semanas a meses, tienen metabolismo heptico, presentan circulacin enteroheptica y se eliminan por orina. Modo de accin: Inhiben la activacin de factores de coagulacin vitamina K-dependientes tales como los factores II, VII, IX y X hepticos. Cuadro clnico: La mayora de nios que presentan intoxicacin por coumarnicos cursan asintomticos y eventualmente se pueden presentar molestias gastrointestinales como nuseas, vmito y dolor abdominal. Sin embargo, en ingestiones significativas, la clnica ms prevalente es el sangrado: con hemorragias subconjuntivales, petequias, epistaxis, equimosis, gingivorragias, hematuria, hematemesis, melenas, hematomas intracraneales, etc, con posible compromiso hemodinmico. Paraclnicos: El TP y el INR se comienzan a prolongar despus de 6-12 horas postintoxicacin, por lo que se deben solicitar pruebas de coagulacin a las 12 y 24 post-intoxicacin. De ser normales se debe realizar un nuevo control ambulatorio a las 48 horas. Se debe solicitar adems HLG con plaquetas ya que se puede presentar anemia y trombocitopenia. Tratamiento 1. ABCD inicial. 2. Lavado gstrico con S.S.0.9%, posteriormente administrar dosis repetidas de carbn activado durante 24 horas y adicionarle catrtico. 3. Administrar vitamina K1 (Konakin) por va oral o IV a dosis de 0,6 mg/kg, nicamente en pacientes que tienen el TP prolongado y continuar con la misma dosis diaria, con controles de TP e INR cada 24 horas hasta que se normalicen. Una vez suspendida la Vitamina K1 se debe solicitar TP de control a las 24 y 48 horas, y en caso de que nuevamente se alteren, reiniciar el esquema de Vitamina K1.
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4. No administrar Vitamina K1 profilcticamente debido a que la dosis nica, no evita el sangrado sino que pospone durante 24 horas la aparicin del cuadro clnico. 5. En pacientes con sangrado activo y con riesgo hemodinmico administrar adicionalmente un volumen de 15 ml/kg de plasma fresco congelado y si se requiere sangre total. Es de anotar que la vitamina K3 no debe ser suministrada en esta intoxicacin ya que no es bioequivalente a la vitamina K1. Criterios de remisin: Inestabilidad hemodinmica, sangrado o requerimiento de transfusiones. Criterios de alta: TP y TPT normales despus de 48 horas de hospitalizacin o de tratamiento. Ausencia de sangrado.
Intoxicacin por hierro

Introduccin: El hierro es un elemento metlico. Su absorcin es principalmente en el duodeno durante las 6 horas post-ingesta, una parte es transportado por va porta al hgado y distribuido al sistema retculo-endotelial (SRE) donde es utilizado en la hemoglobina y otras sustancias, y otra parte es almacenado. Modo de accin: El hierro es corrosivo en las mucosas debido a su efecto castico. Genera acidosis metablica que es causada por liberacin de H+, bloqueo del ciclo de Krebs y produccin de acidosis lctica. Produce adems peroxidacin de membranas celulares y alteracin de endotelios (sndrome de escape tisular que agrava el choque). Cuadro clnico: La cantidad de hierro ingerido se puede calcular dividiendo por 5 la presentacin de sulfato ferroso, as una tableta de 100 mg contiene 20 mg de hierro elemental. Esto permite clasificar la gravedad de la intoxicacin as: Leve: 20-40 mg de hierro elemental/Kg 712 / Manual de urgencias en Pediatra
Moderada: 40-60 mg de hierro elemental/ Kg Severa: >60 mg de hierro elemental/Kg El cuadro clnico se presenta por fases, as: - Fase I: aparece entre la media hora y 6 horas post-ingesta, est caracterizado por el cuadro local gastro-intestinal con vmito, dolor abdominal, diarrea con deposiciones oscuras y acidosis metablica. - Fase II o asintomtica: periodo de 6 a 24 horas en el que puede haber solo acidosis subclnica. - Fase III: Falla orgnica multisistmica (FOAMS): dura aproximadamente 12 a 48 horas. Se presenta con disfuncin heptica, renal, coagulacin intravascular diseminada (CID), falla respiratoria, compromiso cardaco y neurolgico. El nio puede presentar hipotensin severa, taquicadia, poli o taquipnea, cianosis, acidosis metablica o mixta, shock y sangrado. - Fase IV: Falla heptica: aparece entre el 2 y 4 da, con necrosis centrolobulillar heptica, ictericia, coagulopata y encefalopata. - Fase V: O secuelas: si el paciente se recupera de la fase anterior y sobrevive puede presentar estenosis esofgica, aclorihidra, estenosis pilrica u obstruccin intestinal. Otras complicaciones posibles son perforacin u obstruccin intestinal, sobreinfecin o sepsis por siderfagos tipo Yersinia enterocolitica, Zygomycete, Aeromona hidrfila y Vibrio vulnificus. Debe sospecharse en pacientes que presenten: fiebre, diarrea y dolor abdominal. Paraclnicos: Rayos X de Abdomen simple de pie en busca de tabletas o de signos de perforacin de vscera hueca. La observacin de las tabletas a los Rx de abdomen confirma la intoxicacin pero no la descartan; si el hallazgo fue positivo, al terminar la irrigacin intestinal total se debe hacer un control.
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Laboratorio: Hemoleucograma, glicemia central y dextrometer de control c/6-8horas. pH y gases (segn el estado del paciente pueden ser venosos o arteriales), creatinina, ionograma con calcio y magnesio. Hierro srico: debe ser tomado entre las 4-6 horas despus de la ingestin en paciente asintomtico. En lactantes cifras entre 300 y 600 pueden ser letales. Hallazgos sugestivos de intoxicacin: Leucocitosis >15.000 y glucemia >150 mg/dL generalmente se asocian a niveles sricos de hierro cercanos a 300 g/dL. La presencia de stos hallazgos confirman la intoxicacin pero su ausencia no la descarta. Acidosis metablica, con brecha aninica aumentada. Puede existir anemia por el sangrado gastrointestinal o hemoconcentracin por prdida de plasma. AST, ALT, BT, BD, fosfatasas alcalinas, TP y TPTa, lactato y amonio en los casos de falla heptica. Prolongacin de las pruebas de coagulacin y elevacin de transaminasas. ECG. Endoscopia en las intoxicaciones moderadas y graves. Tratamiento 1. A.B.C.D 2. Canalizar una vena y recuperar volemia. 3. Correccin de la acidosis metablica con bicarbonato de sodio. Se infunde un bolo inicial de 1-2 mEq/Kg, diludos en agua destilada o dextrosa al 5%, en proporcin de 1: 3, para pasar en - 2 horas segn el estado del paciente. Despus corregir segn la frmula: (HCO3 - Ideal - HCO3 - real) x 0,4 x Kg = Dficit de bicarbonato La mitad de la cantidad calculada se pasa en un perodo de 6 horas, hacer control al terminar y volver calcular el dficit. Si no 714 / Manual de urgencias en Pediatra
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se tiene esta posibilidad, pasar el resto en 18 horas. (no preparar mezclas con bicarbonato para ser suministradas por periodos superiores a 4 horas, debido a que el bicarbonato se precipita). Si no han transcurrido ms de 2 horas de la ingestin realizar lavado gstrico con solucin salina, 10-15 cc/Kg en cada recambio, hasta obtener un lquido transparente igual al que se est ingresando. No es til el carbn activado pues no absorbe el hierro. Descontaminacin gastrointestinal total con polietilenglicol (Nulytely): se diluye 1 sobre en 1 litro de agua y se administra por sonda nasogstrica, hasta que las heces sean completamente claras. Se inicia a 15 mL/Kg/hora, con aumento progresivo hasta llegar a un mximo de 30 mL/Kg/hora, regresando a la dosis previa tolerada si se presenta emesis. En caso de vmito persistente se debe suministrar Metoclopramida: 0,12-0,2 mg/K/dosis, va intravenosa c/6-8 horas u Ondansetrn 0,1-0,2 mg/Kg o 0,25-0,5g/Kg/min. Administrar el antdoto DEFEROXAMINA, solamente si: - Demostracin radiolgica de tabletas en el tracto gastrointestinal a pesar de la descontaminacin. - Compromiso hemodinmico. - Alteraciones hidroelectrolticas persistentes a pesar de la descontaminacin y la hidratacin. - Concentraciones sricas de hierro, entre 350 y 500 g/dl y la presencia de sntomas persistentes tales como vmito, diarrea o dolor abdominal intenso. - Concentraciones sricas de hierro mayores de 500 ug/dl, asintomatico Dosis: Presentacin Desferal amp. 500 mg diluida preferiblemente en dextrosa 5% o Hartman, en infusin continua, iniciando 10-15 mg/Kg por hora y se adecua la dosis hasta un mximo de 30 mg/Kg/h. Disminuir si presenta hipotensin.
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Si el paciente inicia disnea cambiar la va de administracin a intramuscular profunda, cada 4 horas. La dosis mxima 6 gramos al da; no administrar por ms de 24 horas. Efectos secundarios: hipotensin, anafilaxia, SDRA, convulsiones, tinitus, y fiebre, principalmente con infusiones muy rpidas, durante ms de 24 horas o con dosis altas. Suspender Desferoxamina si hay resolucin de los signos y sintomas y/o la concentracin srica control de hierro es menor de 150 g/dl. 9. La exsanguinotransfusin debe considerarse si el hierro srico es >1000 g/dL. Criterios de remisin: Vmito y/o diarrea persitentes, acidosis metablica de difcil manejo con anion gap elevado; falla renal o heptica; sangrado o inestabilidad hemodinmica, no disponibilidad de polietilenglicol y/o desferoxamina. Criterios de alta: Nio hemodinmicamente estable, sin vmito, con deposiciones normales, con niveles sricos menores de 150mg/dL, despus de un periodo de observacin mnimo de 24 horas. Los Rayos X de abdomen normales y no tiene complicaciones infecciosas Si el paciente requiri de desferoxamina, al alta debe ser instruido de consultar si presenta dolor abdominal con diarrea, fiebre o sintomas de obstruccin intestinal.
Intoxicacin por salicilatos

Introduccin: El cido acetilsaliclico (ASA) es un anti-inflamatorio no esteroideo que se comercializa no solo en tabletas sino tambien en linimentos (salicilato de metilo o trolamina), antidiarreicos y keratoliticos, adems est presente en algunas plantas como salicilina (flores de sauco y corteza de sauce). Modo de accin: Es un antiinflamatorio no esteroideo y antiagregante plaquetario, que inicialmente estimula el centro respiratorio 716 / Manual de urgencias en Pediatra
produciendo alkalosis con excrecin renal de HCO3, sodio y potasio; luego genera acidosis metablica severa debido a desacople de la fosforilacin oxidativa, alteracin del ciclo de Krebs con acidosis lctica por metabolismo anaerbico, hipertermia, y aumento de la permeabilidad capilar, entre otros. Puede adems aumentar la secrecin de insulina con consecuente hipoglucemia. Cuadro clnico: La toxicidad es dosis dependiente, siendo leve con dosis de 150-200 mg /Kg, moderada con 200-300 mg / Kg y severa con 300-500mg/Kg. La dosis letal es de 0,3-0,5g/ Kg y en adultos, 20-30 g. - Fase I: primeras 12 horas de la ingesta: tinitus, vrtigo, nuseas, vmito profuso, diarrea, sangrado de tracto gastrointestinal, taquipnea e hiperpnea por alkalosis respiratoria con excrecin renal de sodio, potasio y bicarbonato. - Fase II: 12 - 24 horas post-ingesta: inicia acidosis metablica, con brecha aninica elevada y compensacin respiratoria. Pueden presentarse alteraciones de coagulacin. - Fase III: 24horas post-ingesta, pero en casos graves desde la 6hora, con diaforesis, hipertermia, deshidratacin, oliguria, anemia, hipotensin, broncoespasmo, sndrome de respuesta inflamatoria sistmica, acidemia metablica con deplecin severa de HCO3 y sodio; shock, alteraciones de conciencia hasta el coma y convulsiones. Las complicaciones posibles son la insuficiencia renal, falla heptica, edema cerebral, edema pulmonar no cardiognico, sndrome de secrecin inadecuada de hormona antidiurtica (SSIHAD). El diagnstico diferencial de la acidosis metablica severa incluye: cetoacidosis, hierro, isoniazida, formal dehdo, uremia, metanol y etanol (CHIFUME). Paraclnicos: pH y gases arteriales, creatinina, BUN, citoqumico de orina, hemograma, glucemia y cuerpos cetnicos; transaminasas, hemoleucograma completo y, tiempos de coagulacin.
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Hallazgos posibles: alkalosis respiratoria inicial con posterior acidosis metablica severa, con anin gap elevado; hipo o hiperpotasemia, aumento de transaminasas, prolongacin del tiempo de protrombina, hipo o hiperglicemia, leucocitosis y neutrofilia. Dosificacin de salicilatos en sangre: <35 mg%: asintomtico 35-70 mg% sntomas moderados. 70-100 mg %: sntomas graves >100 mg% potencialmente fatal Prueba rpida: Muestra: 1ml de orina, se calienta para eliminar los cuerpos cetnicos, se agrega 1 mL de reactivo de Trinder (cloruro frrico torna a color violeta en presencia de tiempo metabolitos de salicilatos que desaparece al adicionar cido sulfrico. Falsos positivos: fenotiazinas, cido fenilpirvico y cetonuria. Tratamiento 1. ABCD 2. Canalizar venas y recuperar volemia en forma adecuada segn estado de hidratacin o shock. 3. Correccin de disfunciones y fallas orgnicas: a. Correccin de Hipoglicemia: ver manejo de disfunciones. b. Correccin de la acidosis metablica y posterior alkalinizacin. c. Correccin de la hipopotasemia: adicionando a los lquidos venosos calculados potasio en una proporcin de 20-40 mEq/ Lt o segn el dficit. d. Correccin de la hiponatremia: adicionando a los lquidos venosos calculados sodio en una proporcin de 60-90 mEq/ Lt o segn el dficit ( NaIdeal - NaReal) x 0,6 x Kg, pero teniendo en cuenta que en las hiponatremias crnicas no se debe corregir ms de 12 mEq/da y en SSIHAD podra requerir restriccin de lquidos. 718 / Manual de urgencias en Pediatra
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e. Correccin de la hipocalcemia: (ver control de disfunciones). f. Correccin de hipertermia: con medios fsicos g. Si el tiempo de protrombina se prolonga: vitamina K1: 0,3mg/ K/dosis h. Si hay sangrado administrar plasma fresco congelado 10 cc/Kg dosis. i. Tratamiento de convulsiones: (ver tratamiento en control de disfunciones). 4. Descontaminacin: a. Lavado gstrico: con solucin salina incluso durante las primeras 9 horas por el piloroespasmo que puede presentar el paciente. b. Carbn activado y catrtico osmtico a iguales dosis. c. Irrigacin intestinal total: en caso de ingesta de tabletas con recubrimiento entrico a las mismas dosis descritas. d. Hemodilisis o hemoperfusin: indicado en pacientes que no mejoren, pacientes con Insuficiencia renal, convulsiones refractarias, acidemia metablica con pH<7,1 que no responda al tratamiento; niveles de salicilatos en intoxicacin aguda > 120mg/dl, en intoxicacin crnica > 60 mg/dl o en LCR: mayor del 50% del nivel sanguneo. e. Si no se cuenta con hemodilisis realizar dilisis peritoneal (idealmente con albmina). f. Considerar exsanguinotransfusin en recin nacidos si no se cuenta con hemodilisis Criterios de remisin: Pacientes con acidosis metablica que amerite control srico estricto, hipoglucemia de difcil control que requiera catter central, status convulsivo, pacientes con deterioro neurolgico que haga sospechar edema cerebral, pacientes con signos de edema pulmonar, falla renal, falla heptica o hipertermia, sangrados que amenacen la vida.
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Criterios de alta: Pacientes que hayan permanecido 24 horas sin alteraciones acido-bsicas, hidroelectrolticas, sin signos de depresin de sistema nervioso central ni signos de alteracin orgnica. Niveles de salicilatos inferiores a 30 mg/dl.
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Mordedura de serpientes y animales ponzoosos

Accidentes por animales venenosos
Seccin x IX
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rafael oTero PaTio mara beaTriz mesa resTrePo
1.
Accidentes por artrpodos venosos
Picaduras de escorpiones (alacranes)
Las especies de inters mdico en Colombia pertenecen a la familia Buthidae y se encuentran en todo el territorio, particularmente aquellas de los gneros Tityus y Centruroides que son las responsables de los casos de envenenamiento en Amrica. Tityus pachyurus reviste importancia epidemiolgica en el Alto Magdalena, en especial en Tolima, y en el Magdalena Medio antioqueo; T. asthenes en zonas clidas y hmedas de Antioquia (Urab, Bajo Cauca, Nordeste) y regin Pacfica; T. fuehrmanni en el Valle de Aburr y suroeste antioqueo; y C. gracilis en las regiones Andina, Caribe y Pacfica del pas. Se desconoce la incidencia real del escorpionismo en Colombia por no estar incluido en el SIVIGILA; sin embargo, por los resultados de un trabajo reciente clnico-epidemiolgico efectuado por el grupo de Ofidismo/ Escorpionismo de la Universidad de Antioquia, se estima que en el pas ocurren no menos de 2.000 picaduras de escorpiones cada ao. El veneno escorpinico es de absorcin y eliminacin rpidas. Contiene neurotoxinas que activan canales de Na+ y Ca++ y bloquean los canales de K+, liberando neurotransmisores en las terminaciones
Mordedura de serPientes y aniMales Ponzoosos
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postganglionares del simptico y del parasimptico como acetilcolina, adrenalina, y noradrenalina, aminas responsables del envenenamiento sistmico junto con la liberacin de PGE2 y bradiquinina en capilares pulmonares. Estas neurotoxinas pueden tambin ser txicas para el miocardio e inducir liberacin de CK, CK-MB, LDH, LD1, y txicas para el pncreas con liberacin de amilasas. Cuadro clnico y tratamiento: La hiperhidrosis, la sialorrea/ disfagia, el dolor abdominal, el vmito, la somnolencia / agitacin, la taquipnea, la taquicardia y la hipertensin, anuncian el envenenamiento sistmico (generalmente en las primeras 2 horas). La fiebre, arritmias, bradicardia, hipotensin, estertores pulmonares, ataxia, convulsiones y priapismo, se presentan en una baja proporcin de pacientes (1-4%), especialmente nios, segn la experiencia reciente en Colombia.
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Casos leves (50%-76%): Solo signos locales (edema, eritema, sudoracin e hiperalgesia local que puede irradiarse al miembro comprometido). Se tratan con analgsicos orales (acetaminofen 10-15 mg/ Kg/dosis cada 4-6 h) o parenterales (dipirona 10-20 mg/Kg/dosis cada 4-6 h) o con inyecciones perilesionales de lidocana 2% sin epinefrina (1-2 c.c. en nios, 3-4 c.c. en adultos, repetir cada hora si es necesario, hasta por 3 dosis). Los nios se dejan en observacin 6-12 h. Casos moderados (21%-46%): Adems de los signos locales se presentan los signos sistmicos (sialorrea / disfagia, sensacin de cuerpo extrao en garganta, sudoracin generalizada, nuseas, vmito, dolor abdominal, taquicardia, taquipnea, hipertensin leve, somnolencia/ agitacin y priapismo). Hay alteraciones metablicas en algunos casos (hiperglicemia, hipopotasemia, hipernatremia, hipocalcemia, leve aumento de amilasas), leucocitosis (22%), neutrofilia, prolongacin del TP y TTP (5%-7%). Se tratan con analgesia; antiemticos (metoclopramida 0,2 mg/Kg dosis cada 6-8 h); antihipertensivos (nifedipina 0,2-0,5 mg/Kg/dosis cada 8 h, o prazosina 0,025-0,1 mg/Kg/dosis cada 6-12 h, mximo 0,25 mg c/6 h en nios), aunque algunos autores 726 / Manual de urgencias en Pediatra
aseguran que con el antiveneno es suficiente porque la hipertensin es transitoria; est contraindicado el captopril; hidratacin; oxgeno por cnula nasal (opcional); y antiveneno 2 ampollas en infusin i.v. (sol. salina normal 50 ml) para administrar en mximo 30 minutos. Los antihistamnicos (H1) son de valor discutible. Los pacientes (nios y adultos) se dejan hospitalizados durante un mnimo de 12-24 h. Casos graves (3%-4%): Adems de lo anterior, los pacientes pueden presentar encefalopata hipertensiva con coma y convulsiones, y lesiones isqumicas y hemorrgicas cerebrales (TAC); o pancreatitis aguda sintomtica confirmada por amilasas y TAC; o lcera pptica sangrante; choque, ventrculo izquierdo hipocintico y miocardiopata dilatada (ECO); arritmias y alteraciones ECG sugestivas de isquemia o sobrecarga o bloqueos de rama derecha: depresin en segmento ST, onda U, onda T hiperaguda o invertida, onda S mellada; edema pulmonar o SDRA, acidosis mixta e hipoxemia. Adems de las medidas teraputicas sintomticas mencionadas, el paciente debe manejarse en la UCI para monitoreo estricto y soporte de funciones vitales. Inotrpicos tipo dopamina o dobutamina para la hipotensin; furosemida y restriccin de lquidos para el edema pulmonar, considerar el uso de digital, se contraindica la morfina; respiracin asistida si hay SDRA e insuficiencia respiratoria. Gluconato de calcio 10% 1-2 ml/Kg en infusin i.v. (sol. salina o dextrosa 5% 50 ml) si hay hipocalcemia sintomtica; midazolam 0,1-0,2 mg/Kg/dosis i.v. si hay convulsiones, para repetir en 10 minutos si es necesario. Los Antihistamnicos (H2) tipo ranitidina, estn justificados por la hipersecrecin gstrica que a veces lleva a lceras sangrantes. Est contraindicada la adrenalina, excepto para la reanimacin cardiopulmonar. La dosis de antiveneno es de 4 ampollas en infusin i.v. Los casos moderados y graves son significativamente ms frecuentes en nios que en adultos, especialmente en los menores de 7 aos. La muerte, cuando ocurre, se presenta en las primeras 24 h, generalmente por complicaciones cardiopulmonares. En los pases en
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que hay un sistema de vigilancia epidemiolgica para accidentes por animales ponzoosos, con disponibilidad y administracin oportuna de antiveneno, la mortalidad descendi de 4%-8% a menos del 0,1% en los ltimos 10 aos. El Instituto Butantan de Brasil produce Soro Antiescorpinico, caja por 5 ampollas de 5 ml; el Instituto Biocln de Mxico produce Alacramyn, producto liofilizado para disolver en 5 ml de sol. salina. Ambos productos neutralizan por reactividad cruzada los venenos de escorpiones Buthidae de Colombia. 2.
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Las mordeduras de serpientes son accidentes frecuentes en Colombia. Anualmente se informan cerca de 3.000 casos nuevos distribuidos en toda la geografa del pas, con una alta proporcin en la zona de Antioquia y Choc (25%). El 90-95% de los accidentes son provocados por serpientes de los gneros Bothrops, Porthidium, Bothriechis y Bothriopsis. En las regiones Andina, Caribe y Pacfica del pas donde predomina el bosque hmedo tropical (0-950 msnm) y subtropical (950-2.500 msnm), principalmente (70%) por la mapan equis o boquidor (Bothrops asper, 0-1.200 msnm), la patoco, patoquilla o veinticuatro (P. nasutum/P. lansbergii, 0-1.400 msnm), la rabo de chucha, mapan tigre o rabiseca (B. punctatus, 0-1.200 msnm), y por la vbora cabeza de candado o de tierra fra (Bothriechis schlegelii, 0-2.500 msnm). En las sabanas de la Orinoquia y en la selva hmeda tropical de la Amazonia, principalmente por la cuatronarices, jergn o jararaca (B. atrox) en el 90% de los casos, por la lora (Bothriopsis bilineata) y por B. castelnaudi. Las mordeduras por Lachesis muta (verrugoso/a), habitante de zonas de bosque hmedo tropical y subtropical hasta 1.200 m.s.n.m, son poco frecuentes (2%) pero graves en el 75% de los casos; las mordeduras por Micrurus spp. (corales verdaderas) son el 1% y se presentan en las 5 regiones naturales del pas (0-2.200 msnm). El accidente crotlico (Crotalus durissus cumanensis, cascabel) (1%) est limitado a los manipulado728 / Manual de urgencias en Pediatra
res de estos ofidios y a las zonas semisecas o desrticas del litoral Caribe, Bajo y Alto Magdalena, sabanas de la Orinoquia y del Yar en Caquet (norte de la Amazonia). Diagnstico: El diagnstico del accidente ofdico se puede establecer por 3 mtodos: 1. Etiolgico: Identificando la serpiente agresora, lo cual se logra apenas en el 50% de los casos por la descripcin que hace el paciente y su confrontacin con fotografas. Son pocos los pacientes que llevan la serpiente hasta el hospital. 2. Inmunolgico: Por la determinacin de antgenos circulantes (toxinas) en sangre total, en el suero, en orina y en el contenido de las flictenas. El mtodo ms utilizado es el inmunoensayo (ELISA), disponible slo en forma experimental. 3. Clnico: Es el ms prctico y til, permite la clasificacin del envenenamiento por gnero de serpiente (no por especies) y la intensidad del mismo. El veneno bothrpico es proteoltico, edematizante, coagulante, hemorrgico, necrosante, desfibrinante y nefrotxico. El veneno lachsico tiene efectos similares al bothrpico tanto desde el punto de vista local como sistmico, pero se han descrito algunas manifestaciones neurotxicas por excitacin vagal (bradicardia, diarrea, clicos, hipotensin temprana). El veneno elapdico (corales) es fundamentalmente neurotxico (paralizante), aunque experimentalmente se ha demostrado que es miotxico. El veneno crotlico es poco productor de efectos locales (edema, hemorragia) pero es muy miotxico (rabdomilisis), neurotxico, desfibrinante y nefrotxico. Es el ms letal de los venenos de serpientes colombianas. La serpiente marina (Pelamis platurus), habitante del Ocano Pacfico en Colombia, posee un veneno neurotxico (postsinptico), miotxico (rabdomilisis) y nefrotxico. Para mayor informacin consulte las tablas 1 y 2.
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Tratamiento del accidente bothrpico Primeros auxilios: Efecte limpieza adecuada de la herida para evitar sobreinfecciones. No estn indicadas las punciones mltiples, ni las incisiones en el sitio de inoculacin del veneno. Aumentan el riesgo de hemorragia e infeccin, Puede exprimirse la piel alrededor de los orificios de inoculacin en los primeros 30 minutos (escaso valor), pero el uso de ventosas puede aumentar el riesgo de necrosis, lo mismo que el torniquete que hoy se contraindica en estos accidentes. La inmovilizacin retarda la absorcin del veneno; transporte el paciente en camilla. Tratamiento especfico en accidente bothrpico: Antivenenos disponibles y registrados en Colombia (potencia mnima neutralizante en mg de veneno / 10 ml)*: Suero antiofdico monovalente INS (lquido) Neutraliza 70 de veneno de B. asper. Suero antiofdico polivalente INS (lquido) Neutraliza 70 mg de veneno de B. asper y 10 mg de veneno de C. d. cumanensis. Suero antiofdico polivalente liofilizado PROBIOL Neutraliza 25 mg de veneno de B. asper, 10 mg de veneno de C. d. cumanensis y 10 mg de veneno de L. muta. Antivipmyn Tri (Faboterpico polivalente antiofdico liofilizado, Inst. Biocln, Mxico) Neutraliza 30 mg de veneno de B. asper, 15 mg de veneno de C. d. cumanensis y 15 mg de veneno de L. muta. a. Canalice siempre dos venas (una para el antiveneno y la otra para los lquidos). b. La prueba de sensibilidad conjuntival o intradrmica no tiene valor predictivo. Administre el antiveneno sin prueba de sensi* Usualmente, cada lote neutraliza un poco ms de los mg de veneno que aparecen registrados. Los productos lquidos deben almacenarse refrigerados (2-8C).
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bilidad. Todo paciente se considera reactor potencial y se vigila estrictamente. c. Diluya las ampollas requeridas del antiveneno (ver tabla 1) en Solucin Salina isotnica (100 ml en nios; 250 ml en adultos). Inicie a goteo lento (10 gotas/min durante 15 min). Si no hay reaccin adversa se aumenta el goteo a chorro para pasar en un tiempo total de 30-60 min. d. Si aparece reaccin adversa, ms frecuentemente en las primeras 2 h (fiebre, escalofros, rash generalizado, urticaria, nuseas, vmito, clicos, edema angioneurtico, hipotensin, sibilancias), se suspende temporalmente el goteo y se administra adrenalina 1:1000 por va subcutnea (0,01mg/kg), o por va i.v. si la reaccin es grave; un corticoide i.v. equivalente a 100-200 mg cada 6 h de hidrocortisona (5-10 mg/kg/da en nios) durante 24 h; y un antihistamnico i.v. (difenhidramina o clemastina). Si persiste la reaccin, se instala goteo continuo de adrenalina 1amp. + solucin salina 250 ml a 6-10 gotas/min. Cuando desaparezca la reaccin, se reinicia el goteo de antiveneno y se termina de pasar en 1-2 h. Siempre debe tenerse disponible el equipo de reanimacin. e. Se espera que una dosis suficiente de antiveneno conduzca a cese del sangrado diferente de la hematuria en las primeras 12 h de tratamiento, y a la normalizacin de la coagulacin en 24h en el 95%-100% de los casos. La hematuria se debe resolver en 48-72h. As, las dosis adicionales de antiveneno (2-3 amps), slo se deben aplicar a las 12 h por persistencia del sangrado diferente de la hematuria, o a las 24 h por persistencia de la coagulopata. Controles clnicos a. Signos vitales segn el estado del paciente, incluyendo un seguimiento estricto de la diuresis, para no pasar por alto signos tempranos de insuficiencia renal.
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b. Pulsos perifricos, edema y sangrados cada hora durante las primeras 6 horas y luego c/6h mnimo por 24 h. Controles de laboratorio Coagulacin: TP, TTP, fibringeno, dmero D, productos de degradacin del fibringeno y fibrina (PDF) y test de coagulacin (ver tabla) al ingreso, a las 6, 12, 24, 48, 72 y 96 h de tratamiento, los 2 ltimos intervalos en casos moderados / graves. b. Hematologa: Hb, Hcto, leucograma y plaquetas al ingreso y cada 24 h segn estado del paciente. c. Funcin renal: Citoqumico de orina, BUN y creatinina al ingreso, a las 12 h y cada 24 h hasta normalidad; ionograma, pH y gases arteriales en los mismos intervalos en los casos graves. d. Otros exmenes de laboratorio: Reactantes de fase aguda como la protena C reactiva y eritrosedimentacin cada 24 h hasta mejora, si hay sospecha o confirmacin de infeccin; CK y CK-MB en los casos graves con extensa mionecrosis; TAC cerebral si hay sospecha de compromiso del SNC. Compromiso tisular local: Posicin cmoda, lavado con solucin salina y antisptico, cubrir con gasas estriles humedecidas en sol. salina. Aspirar diariamente con una jeringa estril el contenido de las flictenas y, si es posible, ordenar directo, Gram y cultivo. Se debe estar atento por si se presentan signos de sndrome compartimental Tratamiento de soporte No aplicar inyecciones i.m. por el riesgo de hematomas. Estn contraindicadas mientras persista el trastorno de la coagulacin. b. Analgsicos: acetaminofn, si el paciente tolera la va oral. Evitar los AINES por su accin sobre las plaquetas y la morfina por disminuir el retorno venoso y favorecer la hipotensin. Se puede utilizar tramadol 1-2 mg / Kg / dosis cada 4-6 h. Usualmente, una dosis suficiente de antiveneno lleva a una disminucin rpida del dolor. 732 / Manual de urgencias en Pediatra a. a.
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Si existe shock, administre oxgeno y cristaloides 10-30ml/kg. Si no mejora, administre coloides. Repita si es necesario. Si no hay respuesta, pensar en inotrpicos. Las transfusiones de plasma o de sangre total se deben evitar al mximo, excepto en el shock hemorrgico severo, siempre despus de administrar el antiveneno. d. Lquidos venosos: Corregida la hipovolemia, se dejan lquidos de mantenimiento; si hay mioglobinuria, se debe mantener una diuresis de 3 ml /kg / h. e. Las transfusiones de glbulos rojos estn indicadas si la hemoglobina es 7 g/dl, siempre despus de administrar el antiveneno. f. Antibiticos: La cavidad oral y el veneno de las vboras contienen una variada flora, con predominio de bacilos Gram negativos de la familia Enterobacteriaceae y anaerobios, con escasos cocos Gram positivos. Los Staphylococcus spp. suelen estar en la piel de la vctima e invaden los tejidos cuando se interrumpe aquella barrera. En consecuencia, en los casos moderados y graves a criterio mdico y segn recursos para estudios microbiolgicos, se aconseja utilizar combinaciones de antimicrobianos para un amplio espectro de grmenes. Si lo considera pertinente, elija una de las 4 siguientes opciones: Clindamicina + cefalosporina 3 generacin ciprofloxacina Oxacilina + ornidazol o metronidazol + cefalosporina 3 generacin. Ampicilina / sulbactam (se ha incrementado la resistencia) Trimetoprim-Sulfa en los hospitales de bajos recursos o para terminar tratamiento ambulatorio. g. Toxoide tetnico y antitoxina: De acuerdo con el estado de inmunizacin de la vctima, y cuando las pruebas de coagulacin sean normales (2 o 3er da). h. Sndrome compartimental: Esta complicacin se confirma con presin intracompartimental (PIC) en nios >30 mmHg, y en adultos >45mmHg. Por ser un procedimiento invasivo, la PIC no se puede medir mientras no se corrija la coagulopata.
c.
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i.
j.
El tratamiento conservador es con manitol 1-2 g/kg en 30-60 min. Est contraindicado si hay hipovolemia, edema o hemorragia pulmonar, hemorragia activa del SNC o anuria persistente. Si la PIC no mejora en 2 h, se requiere fasciotoma, procedimiento contraindicado si las pruebas de coagulacin son anormales. Otros procedimientos quirrgicos: si hay necrosis, efectuar desbridamientos y amputaciones 3-5 das despus del accidente. Drenajes amplios si hay abscesos o fascetis necrosante. Tomar muestras para cultivos y antibiograma. Rehabilitacin: a partir de la segunda semana, injertos y fisioterapia en los casos indicados.
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- Accidente elapdico: A diferencia de las vboras que poseen un aparato venenoso muy eficiente, debemos recordar que las corales verdaderas (Micrurus spp.) cuando muerden se quedan prendidas para poder clavar sus pequeos colmillos (2-3 mm) e inyectar el veneno. Hay parestesias perilesionales con mnimo edema o sin l, sin sangrado, coagulacin y funcin renal normales. Los signos de neurotoxicidad se instalan aproximadamente en 2-8 h, ms rpido en nios. inician por ptosis palpebral y oftalmopleja, visin borrosa o doble, sialorrea, disfagia, voz dbil, paresia de msculos del cuello, de las 4 extremidades, diafragma e intercostales, hasta llegar a la apnea y muerte en los casos graves. Tratamiento especfico: Se realiza con 5-10 ampollas de antiveneno anticoral en infusin i.v., tal como se describi en el accidente bothrpico. Se debe aplicar antes de que el paciente se paralice, pues si se aplica despus de este evento, la unin firme y duradera de las neurotoxinas a la placa neuromuscular no es neutralizada eficientemente por las inmunoglobulinas heterlogas o los fragmentos Fab2, haciendo que el paciente persista con paresias durante 3-6 das. Colombia no es pas productor de sueros anticoral en el momento. En consecuencia, al amparo de la legislacin vigente, se pueden y deben importar antivenenos de 3 pases de Latinoamrica, que son 734 / Manual de urgencias en Pediatra
productos adecuados para los 3 grandes grupos de corales de Colombia, as: a. Para el grupo de M. mipartitus (regiones Andina, Caribe y Pacfica) con 2 colores en el cuerpo (negro-blanco o amarillo), banda roja en la cabeza y 2-5 anillos rojos en la cola (coral rabo de aj); M. multifasciatus y M. multiscutatus (regin Pacfica) tambin con 2 colores en el cuerpo (negro-rojo), el Soro Antielapdico (Instituto Butantan, Sao Paulo, Brasil). b. Para el grupo de corales clave RANA (secuencia de anillos en el cuerpo color rojo-amarillo o blanco-negro-amarillo o blanco), tales como M. dumerilii (regiones Andina, Caribe y Pacfica) y M. nigrocinctus (Noroccidente colombiano en regin del Darin, Urab y Alto Sin), El Soro Antielapdico (Brasil), el Suero Antiofdico Anti-coral (Instituto Clodomiro Picado, San Jos, Costa Rica) y Coralmyn (Instituto Biocln, Mxico). c. Para el grupo de corales que en el cuerpo tienen ternas de anillos negros, separados por anillos blancos, con un anillo rojo despus de cada terna de negros, tales como M. ancoralis (regin Pacfica), M. dissoleucus (regin Caribe), M. lemniscatus, M. surinamensis y M. isozonus (Orinoquia y Amazonia), el Soro Antielapdico (Brasil). Tratamiento de soporte Monitoreo estricto de signos vitales y oximetra, an en el paciente que llega sin compromiso neurolgico. b. Disponibilidad de UCI para soporte ventilatorio si es requerido (niveles II y III de atencin). c. Lquidos venosos de mantenimiento. d. No se requieren antibiticos, excepto en el paciente que presente infeccin asociada a la ventilacin mecnica o broncoaspiracin. La profilaxis del Ttanos es discutible en estos accidentes. e. Tratamiento farmacolgico con anticolinesterasas (neostigmina + atropina) cuando el paciente llega con compromiso respiratorio
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a.
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(valor limitado del antiveneno), para tratar de acortar la estancia en la UCI. Indicado para venenos de corales de accin exclusiva postsinptica. La prueba teraputica se hace con edrofonio (1 amp) o neostigmina (5 amps, una cada 30 min, precedidas de Atropina). Si la respuesta es positiva, se instala goteo de Neostigmina 25 microgramos/Kg/hora durante 48 h, y una infusin paralela de atropina. La dosis inicial de atropina i.v. rpida es de 0,02-0,05 mg/Kg (dosis mnima 0,1 mg) para evitar respuesta paradjica, evaluando y ajustando la dosis cada 5 minutos, hasta lograr signos de atropinizacin (incremento de la frecuencia cardiaca de 10-20 latidos/minuto y presin arterial en lmites adecuados para la edad, disminucin de broncorrea y/o broncoespasmo y piel normal); la midriasis, rubicundez e hipertermia no deben ser objetivos de la atropinizacin. En pacientes con altos requerimientos de atropina se puede utilizar infusin continua de 20-80 g/Kg/h, diluyendo 1mg hasta 10 ml (100 g/ml) o 4 mg hasta 20 ml (200 g/ml). Esto se hara despus de la atropinizacin mediante bolos i.v. directos. La infusin no debe suspenderse en forma abrupta, ni en un lapso inferior a 24 horas. Se requiere tener al paciente indispensablemente en la UCI. - Accidente lachsico (L. muta, verrugoso) y crotlico (C.d. cumanensis, cascabel). Ver tabla 2 adjunta. Remisin a tercer nivel de atencin Hemorragias que no mejoran con el antiveneno. Sndrome compartimental o fascetis necrosante. Shock que no se recupere o sospecha de sepsis. Sospecha de Insuficiencia Renal (Accidente bothrpico, lachsico y crotlico). Rabdomilisis moderada o severa. Sospecha de hemorragia en el Sistema Nervioso Central. Necesidad de amputaciones, injertos y rehabilitacin.
Compromiso respiratorio especialmente en el accidente elapdico y crotlico.

Tabla 1. clasificacin de la intensidad del envenenamiento bothrpico y tratamiento especfico
Envenenamiento Local Sistmico Dosis inicial Antiveneno polivalente lquido/ liofilizado o monovalente antibothrpico Observe al paciente mnimo 6 h. Repita test de coagulacin. Neutralice mnimo 100 mg de veneno (2-3 fcos. de antiveneno).
Sin envenenamiento Envenenamiento leve
Dolor leve, ausencia de hemorragias y de edema. Edema en 1 2 segmentos (pie y pierna por ejemplo), aumento del permetro <4 cm, equimosis, hemorragia escasa sitio de la mordedura, usualmente no hay ampollas; no necrosis. Edema en 2-3 segmentos, aumento del permetro > 4 cm, hemorragia local activa, a veces ampollas escasas; no necrosis.
Signos vitales normales, coagulacin normal. No hay hemorragia sistmica, coagulacin normal o alterada.
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Envenenamiento moderado
Gingivorragia, hematuria, sangrado por heridas recientes o grandes equimosis en sitios de venopuncin, sin compromiso hemodinmico. Sangre incoagulable.
Neutralice mnimo 200 mg de veneno (4-6 fcos. de antiveneno).
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Continuacin tabla 1 Envenenamiento
Local Edema de toda la extremidad, se extiende al tronco, hemorragia local activa, abundantes ampollas, necrosis superficial y profunda. Algunos autores catalogan como graves las mordeduras en cabeza, cuello y genitales. De la misma manera, toda mordedura por una B. asper o B. atrox adulta (> 1 m) con consulta en las primeras 6 h, debe tratarse inicialmente como si llegase a ser grave por la asociacin frecuente con necrosis.
Sistmico Hipotensin o choque, o sndrome hemorrgico mltiple, o CID, o hemorragia en SNC, o insuficiencia renal aguda. Sangre incoagulable.
Dosis inicial Neutralice mnimo 300 mg de veneno (6-10 fcos. de antiveneno).
Envenenamiento grave
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Para efectuar el test de coagulacin, tome 2-3 ml de sangre en tubo de ensayo seco, djelo en posicin vertical en una gradilla a temperatura ambiente, o al bao Mara a 37C, y siga uno de los dos mtodos descritos a continuacin: a) El mtodo de Lee & White, o tiempo de coagulacin clsico, consiste en inclinar el tubo suavemente cada minuto para observar si hay formacin de cogulo. Normalmente coagula en menos de 15 min; si el cogulo se forma parcialmente en 15-30 min, se dice que est prolongado; si no coagula en 30 min, se dice que es infinito o incoagulable. b) El test de coagulacin del todo o nada en 20 min (20 minutes whole blood clotting test = 20WBCT), consiste en no perturbar el tubo durante los 20 min iniciales. Pasado este tiempo, el tubo se inclina suavemente y se observa si hay o no un cogulo completo, es decir, no se acepta cogulo parcial gelatinoso (es todo o nada).
Tabla 2. tratamiento de otros accidentes ofdicos

Seroterapia sin prueba de sensibilidad. 1. Antiveneno + Solucin Salina 100-250ml. 2. Goteo lento por 15min (10 gotas/min). Observe posibles reacciones anafilactoides. 3. Termine la infusin en 30-60 min, si no hay reaccin. Contine observando por 1-2 h, y luego c/6 h por 24 h . Debe tenerse disponible: adrenalina, corticoides, antihistamnicos, 2 vena y equipo de reanimacin. Accidente lachsico (verrugoso) - El diagnstico es igual que en el accidente bothrpico. - Como el 75% de los casos son graves, se recomienda que todos los pacientes se traten inicialmente como graves, es decir, con 6-10 fcos de antiveneno polivalente que tenga anticuerpos especficos contra L. muta (suero antiofdico polivalente liofilizado probiol, o el faboterpico polivalente liofilizado Antivipmyn Tri de Biocln, Mxico). - El tratamiento de soporte es igual que en el accidente bothrpico. Accidente elapdico (corales) - Se administran 5-10 fcos o ampollas de antiveneno adecuado para mordeduras de corales (Soro Antielapdico del Inst. Butantan, o Coralmyn del Inst. Biocln, o Suero antiofdico Anti-coral del Inst. Clodomiro Picado), segn la especie o grupo de corales que ocasion la mordedura, tal como se describi en el texto (No espere a que el paciente se paralice, se pierde eficacia). - Tratamiento farmacolgico con anticolinesterasas (Neostigmina + Atropina i.v.) (ver indicaciones en el texto). - Vigile la funcin respiratoria y signos vitales. - El tratamiento se debe realizar en los niveles II o III por requerirse soporte ventilatorio y UCI en los casos graves.
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Accidente crotlico (cascabel) Diagnstico. Envenenamiento leve: signos locales (edema), con o sin alteracin de la coagulacin (desfibrinacin), mialgias leves, sin neurotoxicidad ni nefrotoxicidad. Envenenamiento moderado: signos locales (edema), mialgias, alteracin de la coagulacin, facies miastnica por neurotoxicidad, orina oscura por mioglobinuria, sin insuficiencia renal. Envenenamiento grave: signos locales (edema), mialgias intensas, desfibrinacin, trombocitopenia, facies miastnica, mioglobinuria intensa, in-
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Continuacin tabla 2
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suficiencia renal aguda (20%-30%), y falla respiratoria en algunos casos. Los menores de 12 aos y quienes son tratados despus de 2 h, son el grupo de mayor riesgo de tener falla renal, principal causa de muerte (10%) en accidente crotlico. Exmenes de laboratorio: Hb, Hcto, leucograma, plaquetas, test de coagulacin, fibringeno, TP, TTP, creatinina, ionograma, enzimas (ALT, AST, CK, LDH) y citoqumico de orina cada 24 h hasta mejora; pH y gases arteriales, FeNa y depuracin de creatinina en los casos graves; cuantificacin de la eliminacin urinaria. Tratamiento especfico. Los antivenenos polivalentes INS, probiol y Antivipmyn Tri, tienen anticuerpos en cantidad adecuada para este envenenamiento. Por ser un veneno muy letal, se aconseja tratar todos los casos como envenenamiento moderado/grave, neutralizando 150-300 mg de veneno (10-20 Fcos de antiveneno). Tratamiento de soporte. Mantener una diuresis adecuada (2 ml/Kg/hora en nios; 30-40 ml/hora en adolescentes o adultos). Para prevenir el dao renal por rabdomilisis, algunos recomiendan alcalinizar la orina hidratando al paciente con una solucin a base de dextrosa al 5% (500 ml), manitol al 20% (25 ml), cloruro de sodio 20% (10 ml) y bicarbonato de sodio 8,4% (20 ml), 2 veces los requerimientos diarios por 48-72 h. Furosemida (2-4 mg/Kg) slo si no mejora la diuresis con el anterior protocolo (acidifica la orina y alcaliniza el plasma). El 25% de los pacientes con falla renal requerirn dilisis. Efectuar profilaxis del ttanos al 2o o 3er da. Se requiere un nivel II o III de atencin.
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Sedacin y analgesia
Dolor agudo
Seccin xX
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Dolor agudo
efinicin: Es la experiencia sensorial y emocional no placentera, asociada con dao tisular actual o potencial. El control adecuado del dolor y la ansiedad en el nio es un derecho irrenunciable de todo paciente atendido en urgencias. La evaluacin del dolor, la ansiedad y las medidas implementadas, deben ser parte de la rutina de cuidado de todos los pacientes (Quinto signo vital). Clasificacin del dolor: Segn la duracin: Agudo: Dolor de corta duracin que generalmente cede con la suspensin del estmulo (procedimiento) o la cicatrizacin. Crnico: Persistencia del dolor por ms de 3 meses, a pesar de la cicatrizacin. Segn la fisiopatologa: Nociceptivo: Estmulo somtico (hueso, articulacin, msculo, piel, tejido conectivo) y visceral. Generalmente responde a opioides, AINES, esteroides. Neuroptico: Asociado a disfuncin, dao, y excitabilidad alteradas del SNC y perifrico. Evaluacin del dolor: La evaluacin peridica del dolor en el nio debe ser una rutina del cuidado.
sedacin y analgesia
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Dolor agudo
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En nios menores de 3-4 aos es fundamental involucrar a la familia en este proceso. Debe tener un enfoque de riesgo. Tener en cuenta procesos patolgicos y procedimientos de por s dolorosos, para permitir una estrategia de anticipacin, logrando que el nio hospitalizado no sufra innecesariamente. Debe ser multimodal y debe tener en cuenta el desarrollo del nio, su capacidad de expresin, el estado mental y las caractersticas socioculturales y familiares. El dolor es una experiencia individual. El auto-reporte de dolor es el estndar de oro del proceso de evaluacin del dolor. En principio toda experiencia dolorosa comunicada por los pacientes debe ser valorada como tal, evitando juicios y actitudes subjetivas. La evaluacin se inicia con la HC orientada al dolor: Qu factores alivian y provocan el dolor? Qu empeora el dolor? Cmo se siente el dolor? Dnde se localiza, y dnde se irradia? Qu tan severo es el dolor? Duracin del dolor? Es el dolor constante o intermitente? Escalas de auto-reporte: Escala numrica: Lnea recta vertical, marcada de 0 a 10. Cero (0) = significa que no hay dolor. Diez (10) = significa el peor dolor que se pueda imaginar. El paciente seala sobre la lnea qu tanto dolor tiene en el momento. Esta escala se usa en pacientes adolescentes y adultos.
SIN DOLOR ________________________ PEOR DOLOR POSIBLE 0 1 2 3 4 5 6 7 9 10
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Dolor agudo
Escala de las caras: Cada cara muestra una persona que se siente feliz porque no tiene dolor o se siente mal porque tiene algo o mucho de dolor. 746 / Manual de urgencias en Pediatra
analgsicos
No opioides, inhibidores no selectivos e irreversibles de la ciclo oxigenasa: Indicados en dolor leve a moderado. Los ms usados son AINES, acetaminofn, dipirona. Otros con potencia similar a los opioides son ketorolaco y tramadol. Antiinflamatorios no esteroides (AINES): Ampliamente usados para el alivio del dolor y la fiebre en los nios. Actan por inhibicin de la ciclooxigenasa (COX). Los efectos colaterales ms importantes son sangrado gastrointestinal, disfuncin renal, hemostasia comprometida. No usar en pacientes con riesgo de sangrado o en aquellos en quienes la hemostasia quirrgica es una preocupacin importante. El riesgo de compromiso renal es alto en pacientes hipovolmicos, spticos, insuficiencia cardaca. Disponibles para uso en pediatra (todos con potencia analgsica y anti-inflamatoria similar): Aspirina (ASA): Tabletas de 100 mg. y 500 mg. Va oral. Dosis: 10-15 mg/kg. Cada 4 horas. Contraindicado en nios con trombocitopenia, fiebre y enfermedad viral. Utilidad en procesos reumatolgicos crnicos (enfermedad de Kawasaki y fiebre reumtica) y con alto componente inflamatorio. Igualmente como inhibidor de la adhesividad plaquetaria. Mal tolerado. Riesgo de sangrado gstrico. Dosis en neonatos no muy bien establecidas. Ibuprofeno: Tabletas x 200-400 mg. Suspensin 100 mg/5cc. Va oral. Dosis: 6-10 mg/kg cada 6 horas. No se debe usar si las plaquetas son menores de 50.000. No se tienen dosis establecidas para neonatos. Dosis mxima diaria: 40 mg/kg/da. Mejor tolerado que ASA. Riesgo de falla renal si se usa ms de 5-7 das o uso concomitante con otras
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Dolor agudo
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Dolor agudo
drogas nefrotxicas. Adems de los otros efectos adversos de los AINES, puede ocasionar meningitis asptica. Naproxeno: Tabletas o cpsulas de 250 mg. Suspensin 150 mg/ 5cc. Va oral. Dosis: 5-6 mg/kg. Cada 12 horas. Dosis mxima 24 mg/kg/da. Diclofenaco sdico: Grageas por 50 mg. Solucin inyectable 75 mg/3cc. Dosis 1 mg/kg. IM o 0.5 a 2 mg/Kg/da va oral. No se puede administrar va venosa (alto riesgo de trombosis). Gran desventaja para su uso en pediatra (la aplicacin IM es dolorosa). Acetaminofn: Jarabe 30 mg/cc. Tabletas de 500 mg. Va oral. Dosis: 10-15 mg/kg. Cada 4 a 6 horas. Nios mayores y preescolares: 90-100 mg/kg/da. Lactantes: 75 mg/kg/da. Neonatos y pretrmino > 32 sem.: 60 mg/kg/da. Pretrmino < 32 sem.: 40 mg/kg/da. Es el analgsico y antipirtico ms usado. Puede darse por va oral o rectal. Poco efecto antiinflamatorio. No presenta los efectos gastrointestinales y antiplaquetarios de aspirina y AINES. Puede producir falla heptica por dosis muy altas de una vez o por dosis acumulativas (ms de 5-7 das). La fiebre, el alcohol, la deshidratacin, la enfermedad heptica y la ausencia de ingesta oral, aumentan el riesgo de hepatotoxicidad. En prematuros, puede reducirse la dosis a cada 12 horas. til combinacin con opiceos orales como codenas (oxicodona, hidrocodona) para el manejo del dolor moderado a severo. Dipirona magnsica (metamizol sdico): Intravenosa: dosis 20 mg/kg. Cada 6 horas. Inhibidor central de las prostaglandinas. til en dolor agudo visceral. El mecanismo de accin es similar a los dems AINES. Tiene accin central sobre el centro regulador hipotalmico reduciendo la fiebre. Est contraindicada en hipersensibilidad conocida a las pirazolonas, agranulocitosis, insuficiencia renal. Las dosis mximas en nios son de 30 mg/kg. Cada 6 horas. Usar el mnimo tiempo posible, no ms de 7 das. Hacer control de funcin renal y hemograma (al inicio del tratamiento y a la semana de su uso). Esto aplica a los dems AINES. 748 / Manual de urgencias en Pediatra
otros analgsicos
Ketorolaco: intravenoso: 0.5 mg/kg. Cada 6 horas. Dosis mxima diaria: 90 mg. Potencia similar a opioides. Accin: 10 min., pico 60 min. Duracin: 4-6 horas. Indicado en postoperatorios sin disecciones amplias. No utilizar cuando hay trombocitopenia. Posible utilidad en dolor asociado a anemia de clulas falciformes. Utilizar por menos de 3-5 das. Tramadol: Analgsico fuerte con efecto similar a los opioides. Puede darse parenteral y oral. En nios entre 1 y 12 aos, la dosis es de 0.75 a 1 mg/kg. dosis (no pasar de 50 mg/dosis). Para edades entre 12 y 18 aos, se sugieren dosis de 0.7 mg/kg/dosis. Opiceos: Indicaciones generales: Dolor moderado que no cede a AINES solos o combinacin con adyuvantes. Dolor severo postoperatorio, dolor asociado a anemia de clulas falciformes, dolor en paciente con cncer, analgesia para procedimientos dolorosos. Analgesia controlada por el paciente (PCA y PCA Plus). Los opioides no tienen dosis techo. Las dosis administradas deben titularse de acuerdo a la respuesta analgsica y a la presencia de efectos colaterales. No hay dosis mxima predeterminada. Nios que permanezcan alertas y con dolor, es seguro aumentar la dosis en un 50%. La respuesta analgsica aumenta linealmente con el logaritmo de la dosis. Un incremento en menos del 50%-30% no mejora el efecto analgsico para el dolor severo a moderado. Pacientes en estados hipermetablicos (cncer, gran quemado, sepsis severa) pueden requerir dosis ms altas. Efectos colaterales de los opioides y su manejo SNC: Mareo, confusin. Pueden ser iniciales. Desaparecen con el tiempo. Depresin respiratoria: Es el efecto secundario ms peligroso. Debe asegurarse siempre que el nio sea fcilmente despertado. S no, hay mayor riesgo de depresin respiratoria.
sedacin y analgesia
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Dolor agudo
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Dolor agudo
Los pacientes de ms alto riesgo son los lactantes menores de 6 meses (exigen correccin de dosis y monitoreo continuo). Los pacientes no sucumben al efecto depresor mientras estn despiertos y con dolor. En analgesia para procedimientos, el perodo posterior al procedimiento (prdida del estmulo doloroso) es de alto riesgo. La depresin leve se maneja disminuyendo la dosis de opioide. En casos moderados y severos, con estimulacin fsica y el soporte de va area. De acuerdo a la respuesta se consideran los antagonistas, como es: Naloxona: Preferir dosis bajas y frecuentes. Las dosis altas o muy rpidas producen severa descarga simptica con hipertensin, taquicardia, arritmias cardacas, edema pulmonar, vmito, paro cardaco. Adems precipitan dolor severo muy difcil de tratar. Se recomienda diluir 0.4 mg. (una ampolla) en 10 cc de solucin salina. Aplicar IV lento 0.5 ml de esta solucin cada dos minutos hasta que las respiraciones mejoren, haya respuesta a estmulos fsicos y el paciente tenga respiraciones profundas en respuesta a rdenes verbales. Los pacientes con ms de una semana de aplicacin de opioides son ms sensibles a los antagonistas. Efectos cardiovasculares: Secundarios a liberacin de histamina con produccin de vasodilatacin e hipotensin. Ms frecuentes en pacientes hipovolmicos o con pobre reserva cardiovascular. No se presentan con el fentanilo. Genitourinario: Hay aumento del tono muscular del esfnter vesical, con consecuente retencin urinaria. Hay desarrollo de tolerancia. Nuseas y vmito: Usualmente cede luego del primer da. Se puede prevenir haciendo una titulacin lenta. Prurito: En cara y lnea de implantacin del cabello sin asociacin con rash.: tener en cuenta cuando se realizan procedimientos en cara para inmovilizar adecuadamente. 750 / Manual de urgencias en Pediatra
Tabla de equianalgesia entre opioides ms usados

Opioide Morfina Codena Oxicodona Hidrocodona Meperidina Fentanilo Parenteral 10 mg. 130 mg. 75 mg. 0.1 mg. Va oral 30 mg. 200 mg. 20 30 mg. 30 mg. 300 mg.
Dosificacin de opioides Morfina: Dosis inicial: 0.1-0.2 mg/kg. SC, IV o IM, cada 4 horas. Dosis inicial de infusin continua 0.01 a 0.02 mg/kg/hora. Se considera el estndar de oro para la analgesia del dolor severo. En caso de quemaduras y anemia de clulas falciformes la depuracin est aumentada, exigiendo titulacin ms rpida y dosis ms altas. En choque sptico y en enfermedad renal, la depuracin est disminuida, necesitndose mayor cuidado en la titulacin y dosis ms bajas. Se requieren dosis ms bajas de infusin continua en menores de 6 meses (duracin de accin altamente variable). En stos se requiere monitoreo continuo (FR, saturacin de O2, frecuencia cardaca). Cuidado en pacientes hemodinmicamente inestables. No se debe usar en pacientes con broncoespasmo (liberacin de histamina). Requiere 5-10 das de terapia para desarrollar dependencia. Fentanilo: Dosis inicial: 1mcg/kg/hora IV en infusin continua. Bolos de 1-5 mcg/kg. IV en procedimientos cortos. Ms rpida instalacin de accin y duracin ms corta de la accin (til para procedimientos cortos). No hay asociacin con liberacin de histamina (til en pacientes inestables y con broncoespasmo). Desarrollo ms rpido de dependencia y tolerancia. Pueden aparecer sntomas de dependencia tan rpido como 1-2 das. Ms rpido si la aplicacin es intravenosa continua. La depuracin se encuentra disminuida en pacientes con falla heptica (titular ms lentamente la sedacin y analgesia / 751
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Dolor agudo
dosis y usar dosis de inicio ms bajas). Meperidina: Dosis: 0.5-1 mg/kg. Prcticamente ninguna indicacin para analgesia en nios. Su metabolito normeperidina al acumularse, produce convulsiones generalizadas; especialmente si hay funcin renal comprometida. Posible utilidad en el manejo de escalofros secundarios a la aplicacin de la Anfotericina B y en casos de pancreatitis por corto tiempo. Gua prctica de manejo del dolor agudo: El dolor agudo en pediatra es una urgencia. Requiere una aproximacin lgica que tenga en cuenta: intensidad del dolor, componente inflamatorio, localizacin del dolor (visceral, osteomuscular, tejidos blandos), alteraciones sistemticas presentes o potenciales de acuerdo con la enfermedad del paciente, historia mdica del paciente (condiciones previas, alergias, hipersensibilidad a los medicamentos), drogas que viene recibiendo. Siempre tener en cuenta que el dolor es una experiencia personal y por lo tanto requiere una aproximacin individualizada. Adems el personal de salud debe ser proactivo en el cuidado del dolor. Se debe tener una aproximacin secuencial similar a la propuesta por la OMS para el manejo del dolor en pacientes con cncer: Dolor leve o moderado: Analgsico no opioide: acetaminofn, AINES (si hay componente inflamatorio). Si hay imposibilidad para la administracin oral y/o contraindicacin, se puede usar por corto tiempo la dipirona (especialmente til en caso de dolor visceral). Dolor moderado a severo o que no responda al primer paso: Usar opioide oral (codena) con o sin analgsico no opioide (acetaminofn o AINES). Otra alternativa es el uso del tramadol. Dolor muy severo o que no responde al paso 2: Deben recibir analgsico opioide potente (morfina, fentanilo) con o sin analgsico no opioide. Componente inflamatorio escaso o ausente: Trauma leve de partes 752 / Manual de urgencias en Pediatra
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Dolor agudo
blandas, cefalea, dolor dental, dolor posvacunal, dolor posquirrgico en ciruga menor, usar acetaminofn. Se puede usar dipirona IV mientras se inicia la va enteral. Componente inflamatorio alto: Otitis, dolor dental, dolor osteoarticular, celulitis, usar naproxeno, ibuprofeno, diclofenaco, ASA. Si hay contraindicacin para su uso o imposibilidad para usar va enteral o est restringida, usar por corto tiempo la dipirona IV. Dolor clico, genitourinario, posquirrgico, ciruga menor abdominal, cefalea, postraumtico, oncolgico, usar dipirona IV, codena con o sin analgsico no opioide, tramadol. Dolor severo: Independientemente del componente inflamatorio, estn indicados los analgsicos opioides fuertes (morfina, fentanilo). La eleccin de la dosis, ruta de administracin, esquema teraputico, depende de la condicin especfica del paciente. La terapia multimodal es recomendada (combinacin de opioide mas analgsico no opioide) por el efecto ahorrador de opiceo.
bibliografa
Haafiz A, Kissoon N. Acute pain management. En: Singh N. Manual of pediatric critical care. Philadelphia: WB Saunders; 1997; 280-293. Hollman G. Analgesia and sedation en Pediatric critical care. En: Fuhrman B, Zimmerman J. Pediatric critical care. 2 ed. St. Louis: Mosby; 1998; 1363-1379.
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Dolor agudo
sedacin y analgesia
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Maltrato infantil
Maltrato y abuso sexual infantil. Aspectos generales Maltrato infantil (aspectos mdicos) Abuso sexual
Seccin x XI
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Maltrato y abuso sexual infantil. Aspectos generales

CorPoraCin De amor al nio Cario
efinicin: El maltrato a un menor, es toda forma de agresividad de un adulto (llmese padre, hermano, to, maestro, etc.) hacia un menor, que afecte su desarrollo integral y le ocasione traumas fsicos o emocionales en forma temporal o permanente. Marco legal: Constitucin Poltica de Colombia: Artculo 42: La familia es el ncleo fundamental de la sociedad. Artculo 44: Derechos fundamentales de los nios. Artculo 45: Derechos de los adolescentes. Ley 360 de 1997: Que reforma el Cdigo Penal en materia de delitos sexuales, modificada por la Ley 599 de 2000 que tipific algunas conductas punibles cometidas en contra de nias y nios. Trata la violencia sexual como un atentado contra la libertad sexual y la dignidad humana, desarrolla el principio de equidad de los menores y penaliza a los agresores. Ley 679 de 2001: Por medio de la cual se expide un estatuto para prevenir y contrarrestar la explotacin, la pornografa y el turismo sexual de menores. Ley 765 de 2002: Que ratifica el protocolo facultativo de la convencin relativo a la venta, prostitucin y utilizacin en material pornogrfico de nios y nias.
Maltrato infantil
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Maltrato y abuso infantil. Aspectos generales
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Ordenanza 27 del 16 de diciembre de 2003: por medio de la cual se fijan polticas pblicas para el desarrollo integral, sostenible y equitativo de la niez en el Departamento de Antioquia.
tipos de maltrato
Abuso fsico: Es la forma ms frecuente de agresin que sufren los nios, que se caracteriza por golpes, mordeduras, fracturas, quemaduras y tambin por la indiferencia de los adultos que tienen a su cargo el cuidado de menores. Se observa en: Negacin intencional de alimentos. Descuido en casos de enfermedad. Falta de atencin en el aseo corporal del nio. Accidentes frecuentes. Delegar en el nio oficios superiores a sus capacidades (Ej.: cocinar, planchar, cargar objetos pesados, etc.). Abuso emocional: Es aquel que acompaa a todos los tipos de maltrato. Se caracteriza por la ausencia de personas afectivas y positivas para la formacin del nio. Abuso econmico: Consiste en ocupar al nio en actividades de trabajo bajo condiciones que ponen en peligro su salud fsica, emocional y social. Este tipo de abuso incluye la explotacin comercial, la mendicidad, el trfico de drogas, la prostitucin, etc.
comportamiento del menor maltratado
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En la familia: Problemas en el aprendizaje, falta de concentracin, abandono del colegio, prdida del ao, agresividad, aislamiento, tartamudez, trastornos del sueo, incontinencia urinaria. En la escuela: La tristeza, el llanto, la rabia, la angustia, el temor y la desconfianza, son emociones que expresan los nios maltratados, de una manera directa, pero a veces, se expresan por medio de sntomas, tales como prdida de apetito, alteraciones del sueo, pesadillas, y los cambios de comportamiento en general. 758 / Manual de urgencias en Pediatra
Abuso sexual: Consiste en todo tipo de comportamiento sexual con menores, utilizando o no la violencia fsica, pero siempre, asaltando la voluntad del nio. Principales formas de abuso sexual: Incesto. Violacin sexual. Estimulacin sexual directa (caricias en los genitales). Indirecta (pornografa o exhibicin de los menores). Generalidades: Son muy graves y duraderos los daos que el maltrato y el abuso sexual producen contra la libertad, la dignidad y el desarrollo de nios, nias y adolescentes. Los delitos contra la libertad e integridad sexual, comprenden el abuso sexual, el incesto, la violacin y cualquier otra forma de contacto sexual que se realice con el fin de obtener provecho o placer a travs de incitacin o coercin de los nios, nias o adolescentes. Incluyen la utilizacin de menores de 18 aos en actividades sexuales a cambio de remuneracin o cualquier otra retribucin y tambin la pornografa, el turismo sexual, el secuestro y el trfico con propsitos de explotacin. En su gran mayora, nios y nias en tal condicin han sido vctimas de violencia en el hogar, abandono, abuso sexual o expulsin del sector educativo. En el 2001, el Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses, practic 13.352 dictmenes sexolgicos por abuso o violencia, de los cuales 8.745 se practicaron en mujeres y 1.210 en hombres. El 86% de estos dictmenes se hicieron a personas menores de 18 aos: Entre 10 y 14 aos (37%). Entre 5 y 9 aos (25%). Entre 15 y 17 aos (14%). Entre 1 y 4 aos (10%).
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En el 78% de los casos el agresor era un hombre conocido del nio o la nia, especialmente padre, padrastro u otro familiar. En los ltimos aos las denuncias por abuso sexual vienen en aumento: De 10,716 dictmenes en 1997, se pas a 12.485 en 1999 y a 13.352 en 2001. En la Corporacin de Amor al Nio, CARIO, encontramos en el ao 2003 la siguiente situacin con respecto a abuso sexual: existe en un 7% de la poblacin infantil, con un 68% en nias y un 32% en nios. Sobre los abusadores se encontr lo siguiente: 34,7% es un desconocido, 27% un familiar, 11.9% un amigo, 11.3% un vecino, 9.8% un conocido, 4.7% el padrastro y 0.6% el profesor. A nivel del grupo familiar, encontramos que el abusador es en el 36.8% un to, en el 10.3% el abuelo, en el 8.8% el pap, en el 5.9% el esposo de la ta, en el 4.4% un cuado, adems de hermano, esposo de la abuela, el primo de la mam y el sobrino. El 25% es no especificado. El 66% no comunic el abuso y el 34% s lo hizo; lo comunic a la mam el 44%, el 18% a la mam y al pap, y al pap slo el 5%. Y ese 66% no comunic, entre otros: en un 62% por temor, en un 11% por vergenza, en un 9% por amenaza y en un 4% porque no quiso, con el agravante de que en un 49% no recibi ayuda. En los nios abusados quedan sensaciones miserables: sentimientos de desamparo, angustia, rechazo, insomnio, sueos angustiosos, tendencia al aislamiento e inapetencia. En todo abuso sexual, hay intencionalidad. La conducta abusiva nunca es casual o accidental, sino que es buscada y dirigida por el adulto. Y al nio hay que creerle siempre lo que dice. Desconfe! El abuso sexual ocurre tambin en las mejores familias. Cualquiera piensa que es un acto exclusivamente de maniticos y psicpatas. Es un craso error. La atenta supervisin del nio, es la mejor proteccin contra el abuso sexual. Estar conscientes de dnde se encuentra el nio y conocer a los amigos y padres de los hijos, son otras 760 / Manual de urgencias en Pediatra
reglas de oro. Y, claro est, ensearles a los hijos a no aceptar dinero o favores de extraos. Lo ms preocupante es que segn informes, las dos terceras partes de culpables de abuso sexual, cometieron el delito mientras cuidaban a los nios. Y hoy por hoy, como ambos padres trabajan, el terreno es abonado para algunos voluntarios que se ofrecen a cuidar a los nios. Ojo! Y no perdamos de vista que la mayor vulnerabilidad est en la franja de 10 a 12 aos.
bibliografa
Prevencin del abuso sexual infantil Aprendiendo a Cuidarme. Gua para la atencin del Menor Maltratado, Ministerio de Salud, 2000. Informe sobre los Derechos de la Niez, Defensora del Pueblo, 2000-01. Declaracin de los Derechos del Nio - Asamblea General, resolucin 1386 (XIV), de 20 de noviembre de 1959. O.N.U. Para que los nios y nias puedan vivir en dignidad. UNICEF, agosto de 2003. Un rbol Frondoso para nios, nias y adolescentes. UNICEF, noviembre de 2003.
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Maltrato infantil. Aspectos mdicos

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que interfiera negativamente en el sano desarrollo fsico, mental o emocional de un nio, causada por un adulto a cuyo cuidado se encuentra el menor. Es todo dao al nio que resulte de inapropiadas o anormales prcticas de crianza. Incluye: maltrato fsico, abuso sexual, abuso emocional, negligencia, y el sndrome de Munchausen. Ocurre dentro de familias de todas las culturas y estratos socioeconmicos. Las poblaciones ms vulnerables son: lactantes, nios preverbales, nios con enfermedades crnicas y discapacitados. Factores que aumentan el riesgo: Aislamiento social, bajo soporte social y familiar, dependencia de drogas, violencia domstica y pobreza. En el servicio de urgencias se debe tener un alto ndice de sospecha. La posibilidad de abuso fsico debiera considerarse en la atencin de todo nio con trauma. Son signos de alarma: trauma con mecanismo no explicado, evidencia de negligencia, retardo en la bsqueda de atencin, historia clnica contradictoria. Abuso fsico: Todo trauma no accidental resultante de accin u omisin por parte de los padres o cuidadores.
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Definicin e introduccin: Toda accin
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Clnica: Hacen sospechar abuso: las historias clnicas inconsistentes con el examen fsico, discrepancia en las versiones por parte del nio y cuidadores, traumas atribuidos a otros nios menores, mecanismo del trauma que no explica los hallazgos, historia inconsistente con el desarrollo del nio, retardo en buscar atencin. Las presentaciones clnicas del abuso fsico son: - Contusiones o magulladuras. - Mordeduras. - Quemaduras. - Trauma de crneo. - Trauma abdominal. - Trauma esqueltico.
magulladuras: Es la presentacin ms comn de abuso fsico (90% de los casos). Es importante distinguir si es accidental o infringida. Las contusiones accidentales ocurren ms comnmente sobre la frente, codos, rodillas, y tibias. Son sospechosas de abuso contusiones encontradas en mejillas, abdomen, flancos, nalgas, muslos, genitales, labios, frenillo lingual, lbulos de las orejas. Igualmente son sospechosas de abuso, gran nmero de contusiones sobre diferentes partes del cuerpo, diferentes estados de evolucin (color). Las contusiones en un nio que no camina siempre deben sugerir abuso. Las contusiones con patrn-huella (cable, correa, manos, chapas, etc.) sugieren abuso, lesiones petequiales lineales, alrededor de los ojos o en cuello.
contusiones o
Diagnstico diferencial: Contusiones accidentales. Mancha monglica. Desrdenes hematolgicos: Prpura, leucemia, dficit de vitamina K, coagulopatas, CID. 764 / Manual de urgencias en Pediatra
Desrdenes dermatolgicos: eritema multiforme, dermatitis de contacto. Prcticas culturales. Desrdenes genticos: Ehlers Danlos, osteognesis imperfecta. Prpura de Henoch Schonlein. Si hay dudas, se debe ordenar evaluacin de la coagulacin. Tratamiento: No requiere tratamiento especfico. Si son muy intensas especialmente en nalgas y muslos, vigilar mioglobinuria y falla renal aguda.
mordeduras:
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Las mordeduras por un adulto o un nio siempre son abuso fsico. Se identifican por un patrn lineal corto si la mordida es incompleta y por un patrn oral o elptico de marcas, con equimosis central en mordida completa. Si el espacio entre las marcas de los caninos es mayor de 3 cms, la mordedura corresponde a un adulto.
Tratamiento: Lavado adecuado y la formulacin de terapia antibitica (ampicilina-sulbactam). Ms comnmente ocasionadas por inmersin en lquidos calientes, contacto con objetos calientes y quemaduras por cigarrillos. Son sugestivas de abuso las quemaduras con bordes claramente definidos o con patrones en media o en guante. Las quemaduras por cigarrillo, en caso de abuso, son circulares, 8 a 10 mm. de dimetro. Tratamiento: Ver captulo sobre quemaduras.
trauma de crneo: quemadura:
La causa ms frecuente de mortalidad en caso de abuso fsico. Ms comn en nios menores de dos aos. El promedio de edad en diferentes estudios es de 5 a 10 meses. Puede ser difcil de reconocer en el servicio de urgencias. Presentaciones usuales son con sntomas respiratorios, inapetencia, vmito inexplicado, letargia, irritabilidad, convulsiones, alteracin
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del estado mental. La ausencia de historia exacta o signos externos de trauma, pueden inducir a diagnstico equivocado (sndrome viral, clico, etc.). De alto riesgo de abuso fsico son los nios con trauma de crneo que no estn todava caminando. La ausencia de signos externos de trauma no descarta trauma de crneo intencional. El nio con trauma de crneo severo y la historia clnica de cada de la cama, o un mecanismo sin fuerzas altas de aceleracin o desaceleracin, debe considerarse de riesgo de abuso, considerando la necesidad de examen de retina, TAC de crneo y evaluacin radiolgica de huesos. Dos mecanismos bsicos se distinguen en el trauma de crneo: Sacudida o zarandeo. Sacudida e impacto. Las lesiones ms frecuentemente encontradas son hematoma subgaleal, fracturas complejas de crneo, hemorragia subaracnoidea, hematoma subdural, hematomas y contusiones intraparenquimatosas, dao axonal difuso. Los hematomas extradurales son ms frecuentes en cadas accidentales. En caso de sospecha de trauma de crneo infringido, es fundamental la evaluacin de fondo de ojo en busca de hemorragias retinianas. adems del examen en el servicio de urgencias, es ideal la evaluacin por oftalmologa (con dilatacin pupilar y oftalmoscopia indirecta). Todos los pacientes deben tener TAC simple de crneo. La resonancia magntica de crneo se indica en casos especiales y sirve para estimar la antigedad de las lesiones. Siempre se debe buscar igualmente trauma esqueltico y abdominal oculto.
Es la segunda causa de muerte en abuso fsico. La historia puede ser de trauma menor segn el cuidador, pero generalmente no hay informacin sobre trauma. Signos y sntomas inespecficos (vmito bilioso, dolor abdominal, anorexia), signos de peritonitis, choque hipovolmico o sepsis. Slo el 50% presentan evidencia de trauma externo. En todo paciente en quien se sospeche, se debe ordenar hemoleucograma, enzimas hepticas, amilasas sricas y citoqumico de orina. En los que tengan significativa alteracin de las pruebas de laboratorio, se debe ordenar TAC simple y contrastada de abdomen. Aproximadamente un 30% de todas las fracturas en nios son por maltrato. Las fracturas en nios menores de un ao, son en un 75% de los casos secundarias a abuso. Las fracturas debido a abuso se dividen en tres categoras: Altamente especficas: Fracturas metafisiarias, costales posteriores, de escpula, de procesos espinosos, vertebrales, de esternn. Moderadamente especficas: Fracturas mltiples (especialmente bilaterales), fracturas en diferentes estados de evolucin, separaciones epifisiarias, fractura de cuerpos vertebrales, digitales, complejas de crneo. Baja especificidad: Fractura de clavcula, diafisiaria de huesos largos y lineal de crneo. En la evaluacin radiolgica es importante conocer la evolucin de la fractura en el tiempo: 0-2 das: fractura y edema de tejidos blandos. 0-5 das: fragmentos visibles. 10-14 das: callo blando, reaccin peristica. 2-8 semanas: callo duro. La evaluacin radiolgica completa se debe hacer a todo nio menor de dos aos con evidencia de fractura relacionada con abuso o con otras lesiones por maltrato como contusiones, trauma abdominal, TEC. Maltrato infantil / 767
trauma esqueltico:
trauma abdominal:
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Slo en casos escogidos de nios entre 2 a 5 aos, y no tiene utilidad en mayores de 5 aos. Debe incluir AP (frontal) de trax, hmeros, antebrazos, manos, pelvis, fmures, piernas y pies. AP y lateral de columna vertebral toracolumbar y cervical. AP y lateral de crneo. En algunos casos est indicado repetirlo en dos semanas. Diagnstico diferencial de abuso fsico: De acuerdo con el tipo de trauma es importante considerar las siguientes posibilidades: Infeccin: Sepsis, meningitis, sfilis congnita, osteomielitis, imptigo, sndrome de piel escaldada, prpura. Trauma: Accidental. Metablico: Dficit de cobre, raquitismo, escorbuto, dficit de vitamina K. Congnitas: Osteognesis imperfecta, sndrome de ehlers-danlos, mancha monglica. Inmunolgico: Henoch Schonlein, prpura trombocitopnica. Otros: ALTE, epidermolisis bulosa, eritema multiforme. Hematolgicos: Leucemia, hemofilia, Von willebrand, CID. Todos los casos de abuso fsico confirmado o sospechado, exigen hospitalizacin (medida de proteccin inicial), el cuidado mdico que requiera y notificacin y reporte inmediato a las autoridades judiciales y de bienestar familiar.
bibliografa
Helter Me, Kempe RS. The battered child, 5 ed. Chicago: University of Chicago press, 1997. Reese R, Ludwig S, eds. Child abuse medical. Diagnosis and management. Philadelphia: LWW, 2001.
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Abuso sexual
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Abuso sexual
efinicin: Contacto o interaccin entre un nio y un adulto o un nio mayor, cuando el nio es utilizado para estimulacin o cualquier actividad sexual. Ms frecuente en la preadolescencia y en las nias. Factores de riesgo: Antecedentes de abuso sexual en la familia, pobres relaciones padres-hijos, presencia de un hombre no biolgicamente relacionado en el hogar. Signos y sntomas: Descubrimiento de inapropiado contacto sexual. Cambios de comportamiento: Promiscuidad, problemas de rendimiento escolar, pesadillas, agresividad, trastornos del sueo, cambios del apetito, trastornos de conducta, abuso de drogas, injuria autoinflingida. Condiciones mdicas: Constipacin, encopresis, enuresis, dolor abdominal, leucorrea, vaginitis y vulvitis. En la mayora de los casos de abuso sexual no hay hallazgos positivos al examen fsico. Examen fsico: En casos sospechosos se requiere examen fsico completo, detallando hallazgos en boca, mamas y rea genital. Es importante documentar los hallazgos con esquemas y fotografas. Si se requiere se debe proceder bajo sedacin adecuada.
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Abuso sexual
La utilizacin de un otoscopio provee luz y magnificacin adecuada, en caso de no disponer de un colposcopio infantil. La inspeccin anal se realiza en decbito lateral o en posicin supina con las rodillas sobre el trax. Documentar la presencia de dilatacin anal. Los genitales femeninos se examinan en la posicin de rana. La traccin suave hacia afuera de los labios mayores permite la visualizacin de las estructuras vestibulares. La posicin prona sobre trax y rodillas permite una visualizacin no invasiva del himen posterior y del cuello. Ayudas diagnsticas: Tamizaje para las enfermedades de transmisin sexual en los siguientes casos: El ofensor est en riesgo de tener una enfermedad de transmisin sexual (ETS). Hay signos y sntomas en el nio de ETS. Alta prevalencia de ETS en la comunidad. Ofensor desconocido. Se recomienda: citoqumico de orina: buscar espermatozoides y tricomonas. Muestra para directo, Gram. y cultivo de secreciones. Tomar las muestras con aspiracin (sonda y jeringa) o con copito de algodn humedecido. Siempre se requiere cultivo para gonorrea y chlamydia. Test serolgicos: HIV, hepatitis B, sfilis. Los exmenes para HIV y hepatitis B se repiten a los 3 y 6 meses. En adolescentes pospuberales hacer prueba de embarazo. Tratamiento: Profilaxis posexposicin: Embarazo: Levonorgestrel, Tb. 0.75 mg. Dar 2 Tb. al inicio y 2 Tb. 12 horas despus, si prueba de embarazo es negativa y dentro de 5 das posexposicin. Gonorrea y sfilis: Ceftriaxona 50 mg/kg /IV IM, una dosis. Chlamydia: Eritromicina 50 mg/kg/da por 10-14 das . 770 / Manual de urgencias en Pediatra
Gardnerella, tricomonas: Metronidazol 30 mg /kg /da repartido en 3 dosis por 7 das. Hepatitis B: Si perpetrador conocido con hepatitis B y nio no vacunado, gamaglobulina especfica 0.06 ml/kg / IM una dosis e iniciar serie de vacunacin. HIV: (Consultar a infectologa o epidemiologa). Zidoduvina, Lamiduvina, Nelfinavir. En todos los casos se debe realizar interconsulta a trabajo social y psiquiatra; por lo anterior se debe remitir a tercer nivel de atencin. Igualmente se debe hospitalizar como medida inicial de proteccin, dando aviso a las autoridades competentes.
bibliografa
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Abuso sexual
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Medicina transfusional
Transfusin en pediatra
Seccin x XII
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sergio Jaramillo velsquez Carlos arTuro valleJo ros
lbulos rojos (GR): Ciertos eventos en el perodo perinatal causan anemia para los cuales el beneficio de transfusin de GR es incuestionable. Estos incluyen hemorragia fetomaterna o fetoplacentaria espontnea, transfusin gemelo gemelo, accidente obsttrico y hemorragia interna. Una hemoglobina venosa de menos de 13 g/dL en las primeras 24 horas de vida indica una anemia severa. La mayora de transfusiones en el perodo neonatal, sin embargo, son para reemplazar la prdida sangunea iatrognica o para tratar la disminucin fisiolgica en hemoglobina (anemia de la prematurez) cuando hay complicaciones clnicas. Las transfusiones en neonatos generalmente se dan en pequeas porciones de 10-ml/kg para administrar en 3 horas, o de 10-20 ml /kg en exanguinotransfusiones. No hay criterios universales aceptados para tratar neonatos pretrmino o a trmino. En un neonato enfermo el reemplazo de los GR se considera cuando aproximadamente 10% del volumen sanguneo se ha removido. Cuando se transfunden GR, generalmente se dan en pequeos volmenes de 5 a 10 mL/kg. Una transfusin de 10 mL/kg de GR ajustadas a un hematocrito mayor de 80% al momento de la transfusin debe aumentar la concentracin de Hb en 3 g/dL. La determinacin de si concentraciones de hemoglobina intermedias (6-10 g/dl) justifican o requieren transfusin, debe estar basada
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en el riesgo para el paciente de presentar complicaciones por oxigenacin inadecuada. Para transfundir con cifras de hemoglobina entre 6 y 10 g/dl, se debe tener en cuenta entre otros lo siguiente: Determinacin de los signos vitales y la oxigenacin tisular (til cuando la hemoglobina est entre 6-10g/dl y se desconocen las prdidas de sangre): 1. Taquicardia e hipotensin que no se corrige por sustitucin de volumen, requiere de transfusin. 2. La oxigenacin tisular medida por saturacin venosa de oxgeno (mixta) central, de menos de 70% y que no responda a inotrpicos con hemoglobina <10 gr/dl, es indicacin de transfusin de glbulos rojos, especialmente en estados de choque sptico. En anemia crnica se debe transfundir para minimizar los sntomas: generalmente entre niveles de hemoglobina de 5-7 g/dl. Cuando sea posible, se debe determinar la hemoglobina del paciente previo a la transfusin y 24-36 horas despus de la transfusin Transfusin de glbulos rojos en anemia aguda. Ante un paciente con anemia aguda, se debe tener en cuenta: 1. Riesgo de isquemia u otra enfermedad concomitante 2. Estimacin del grado de prdida de sangre as: a. Mayor de 30% de prdida rpida de sangre: Transfundir glbulos rojos ms cristaloides. b. Entre 20 y 30% de prdida rpida de sangre: Restaurar el volumen intravascular con cristaloides, generalmente no se requiere transfundir hemocomponentes, en pacientes previamente sanos. Indicaciones de transfusin de glbulos rojos en pacientes mayores de 4 meses: 1. Hemoglobina preoperatoria menor de 8 g/dl asintomtica, en casos quirrgicos de emergencia o en ciruga electiva cuando una terapia alterna no est disponible o no es clnicamente apropiada. 776 / Manual de urgencias en Pediatra
2. Hemoglobina postoperatoria menor de 8 g/dl con signos o sntomas de anemia. 3. Prdida aguda mayor o igual a 15% del volumen sanguneo o signos y sntomas de hipovolemia que no responde a la administracin de fluidos. 4. Prdida aguda de sangre estimada en ms del 10% del volumen sanguneo del paciente o concentracin de Hb menor de 8 g/dl en un nio incapaz de producir glbulos rojos. 5. Hemoglobina menor de 8 g/dl en pacientes con anemia crnica sin respuesta a tratamiento mdico y signos o sntomas de anemia (taquicardia, cambios en el estado mental, signos y sntomas de isquemia, o falta de crecimiento atribuible a anemia). En un nio asintomtico estable, en recuperacin de anemia inducida por terapia, la transfusin de glbulos rojos es usualmente requerida slo con hemoglobina menor de 8 g/dl con un conteo de reticulocitos bajo. Pacientes mayores de 4 meses, con hemoglobina Hb menor o igual a 5 g/dl, o signos de cor anmico, se debe transfundir lentamente a una dosis de 2-5 ml/kg cada 12 a 24 horas en un lapso de 3 horas cada transfusin.
transfusin de plaquetas:
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El conteo de plaquetas normal de un recin nacido es similar al de un adulto. Un conteo menor a 150.000/L en un RN pretrmino o a trmino es anormal.
Indicaciones: La transfusin de plaquetas est indicada en neonatos y lactantes menores con conteos de plaquetas por debajo de 50.000/L quienes han experimentado sangrado. Se deben transfundir a una dosis de 20 ml/kg, en los siguientes casos: a. En todos los casos cuando el recuento es menor de 20.000L. b. En paciente inestable/crtico a trmino con recuento menor 50.000/L o en prematuro (menor de 37 semanas) estable/no crtico.
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En paciente a trmino sangrante o prematuro inestable/crtico a riesgo de hemorragia intracraneal con recuento menor de 100.000/L. Una dosis de plaquetas de 5 a 10 mL/kg de peso corporal podra aumentar el conteo de plaquetas en promedio en un RN a trmino por 50.000 a 100.000 /L dependiendo de la concentracin de plaquetas del componente usado. El componente usado debera ser grupo especfico, si es posible, y no debe contener anticuerpos contra GR inesperados. La transfusin de plasma ABO incompatible es ms peligrosa en nios que en adultos debido al volumen sanguneo muy pequeo. Se debe obtener un conteo de plaquetas antes y una hora despus de la transfusin. Son indicaciones para transfundir plaquetas en nios mayores que presentan lo siguiente:
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1. Conteo de plaquetas menor de 20.000/l. 2. Conteo de plaquetas menor de 50.000/l con sangrado activo. 3. Conteo de plaquetas menor de 50.000/l y procedimientos invasivos; menor de 100.000/l cuando se anticipa una neurociruga. La transfusin de plaquetas en prpura trombocitopnica trombtica est contraindicada, hay deterioro rpido y se asocia con muerte. En trombocitopenia autoinmune, se reserva slo para personas con hemorragia mayor. La transfusin profilctica de plaquetas es inefectiva y rara vez est indicada cuando la trombocitopenia se deba al aumento de la destruccin de plaquetas (p.e., prpura trombocitopnica idioptica). La dosis de plaquetas en nios mayores es de una unidad por cada 5-7 kilos de peso
transfusin de plasma fresco congelado (PFC):
Los RN deben recibir PFC que sea ABO compatibles. Es el plasma que se obtiene de donaciones individuales de sangre y procesado en las primeras 6 horas de recoleccin.
Este plasma se mantiene congelado a -20C y una vez descongelado tiene una vida til de 24 horas. Contiene aproximadamente 400 mg de fibringeno y 200 unidades de otros factores de coagulacin (V, VII, IX, XI, ATIII, protena C o S). En neonatos la dosis es 10-20 ml/kg transfundiendo en el caso de un paciente inestable/crtico o prematuro extremo (<1500 gr.) y/o sangrante cuando el TP/TPT es mayor de 1,5 veces el control; cuando el paciente est estable/ no crtico pero el TP/TPT es mayor de 2,0 veces el control. Se debe realizar un PT y TPT antes y despus de cada transfusin. Indicaciones de plasma fresco congelado Revertir con urgencia la intoxicacin por warfarina . En enfermedad hemorrgica del recin nacido con sangrado que amenace la vida. Corregir deficiencias de factores de coagulacin para los cuales no haya disponibilidad del factor especfico. Corregir hemorragia microvascular cuando el tiempo de protrombina (TP) y el tiempo parcial de tromboplastina (TPT) estn 1,5 veces por encima del normal. El tratamiento con PFC est totalmente contraindicado para aumentar volumen sanguneo o la concentracin de albmina.
transfusin de crioprecipitado: Cada unidad de crioprecipi-
103
tado (CRIO) es un concentrado de factor VIII (80-120 unidades), fibringeno (150-250 mg/dl), fibronectina (30-50 mg), factor de von Willebrand (40-70%) y factor XIII (20-30%) Una unidad de CRIO por cada 5-10 Kg. de peso corporal eleva los niveles de fibringeno plasmtico aproximadamente en 50 mg/dl, en ausencia de consumo continuo o sangrado masivo. Indicaciones de crioprecipitado: Como medida teraputica en pacientes con enfermedad de von Willebrand (EvW) que no respondan o est contraindicada la desmopresina. Cuando se presenta sangrado o procedimiento invasivo en dficit de factor XIII. Cuando sea posible, se deben determinar PT/PTT, fibringeno o nivel del factor especfico de la coagulacin pre - y postransfusin. Un nivel de fibringeno de
/ 77
ms de 100 mg/dl es por lo general adecuado para hemostasia (vida media 12 horas). Prevencin de la transmisin de citomegalovirus por transfusin de componentes celulares Indicaciones establecidas: Recin nacidos prematuros con madres seronegativas, menores de 1,200 g de peso al nacer o menores de 30 semanas. No est indicado en neonatos a trmino seronegativos.
bibliografa
Corts A., Rovetto P, Pereira F, Gmez A, Granados M. ISS Ascofame Guas de prctica clnica basadas en la evidencia: Medicina transfusional: componentes sanguneos usuales y especiales y Medicina transfusional en situaciones especiales, 1 edicin; 1997. Neonatal and Pediatric Transfusin Practice. Chapter 24 Technical Manual 14th Ed AABB 517- 537: 2002. Perinatal Issues in Transfusion Practice. Chapter 23 Technical Manual 14th Ed AABB 497-515- 537: 2002. Sloan SR, Benjamin RJ, Friedman DF, Webb IJ and Silberstein L. Transfusion Medicine. In: Nathan DG, Orkin SH, Ginsburg D and Look AT. Nathan and Oskis Hematology of Infancy and Childhood. Volume 2 Sixth edition 2003: 1709 - 1756 Philadelphia, Pennsylvania Saunders Elsevier Villegas N, Duarte M, Celis E, Pieros G y Franco C. Guas de manejo sobre el uso de sangre y componentes sanguneos basados en la evidencia, Fundacin Santa Fe de Bogot, en Medicina transfusional Al Da; nmero 1 -diciembre de 2001- y 2 -marzo de 2002-; volumen 1.
transfusin de productos leucorreducidos:
103
Apndices
1. Lquidos y electrolitos 2. Valores de referencia de laboratorio en pediatra
Apndices
Apndice
Lquidos y electrolitos
mara beaTriz mesa resTrePo
Lquidos en pediatra
RN DIA 1 RNAT... 80cc DIA 2 90cc DIA 3 100 cc 60-90 DIA 4 120cc DIA 5-30 150cc
hasta 180cc/K/da RNPTextrem
RNPreT 60-70cc 60-80cc Na+ K+
3-5mEq/K/da Na+ 30-50mE/m2/da 2-3mEq/K/da K+ 20-30mE/m2/da

DESNUTRIDOS: 2-3mg/K/min x 2sem
FM(mg/K/min) RNAT 6-8mg/K/min Flujo metablico RNPreT 3-6mg/K/min MAYORES LIQ <10K 11-20K >20K Na+/K+ Prdidas insensibles
100cc/K/dia 1000+{(Peso-10)x50cc 1500+{(Peso-20)x 20cc
100-120-150cc/K/da 1800cc/m2
Sln 40/20:Na+:40mE/L K+:20mE/L 60/30....:EDA hidratado 45-55cc/k/da 400-600cc/m2/da aumenta:fototerapia: 20% fiebre calefactor radiante. 50cc/k/h 1 - 2horas 4 horas 6 horas Diuresis:1-4cc/k/h
104
EDA: Deshidratacin
Shock Sln Salina -Hartman10-20I Pizarro 25-50cc/k II III 100cc/k 150cc/k
Prdidas proyectadas SLN 60/30 gasto bajo Mant + 50cc/k/da gasto medio gasto alto M+100cc/k/da M+150cc/k/da
Deshidratacin HiperNatrmica Deshidratacin HipoNatremica
se corrige en el doble de tiempo, si es severa o crnica en: 24-48 horas se corrige con Sln [Na] ms alta que el paciente, si es sintomtica se puede utilizar SS3% Sln Salina (SS) 3%: Natrol 1 cc por c/3cc H2O destilada Crnica: no subir >12 mEq/da, ver frmula
QUEMADOS:
Hartman
1da 2da
Parkland 4cc/K x %QUEMADURA: 1/2 en 8h postquem; 1/2en 16h
[+mant en<5aos&<20K.]
1/2Parkland+ mantenim.
2cc/k x %Quem
aPndices
/ 783
Continuacin tabla lquidos en pediatra

1.5 veces requerimientos Anemia Falciforme, Hemoglobinuria, Mioglobinuria... Prdidas Insensibles+ 0% - 50% - 75% - 100% de diuresis 75-80% de los requerimientos
SSIHAD
Restricciones: GMNitis/Irn: Cardiopatas CORRECCIONES

HIPONa+ HIPERNa+ DEFICIT de H2O LIBRE HIPOKALEMIA HIPERKALEMIA HIPOCALCEMIA HIPOMAGNESEMIA ACIDOSIS Metablica
(Na+Ideal-Na+Real)x0,6x Kg.
Si es crnica no se corrigen ms de 12mEq/da

(algunos: +mantenimiento)
Na (1 140 (r)) O,6 x Kg = __Lt (Corregir en 48 horas)
severa o sintomtica: 0,5 - 1mEq/Kg: mezcla para sangre periferica: 40mEq/Lt. Por vena central:60mEq/Lt leve: aumentar la concentracin de los lquidos venosos de mantenimiento: 30 -40mEq/Lt o por Va Oral
2, Resinas de intercambio inico, (HCO3, insulina?, Gluconato de Calcio?), dialisis. 100 -200mg/Kg/dosis y corregir la Hipomagnesemia si existe. 50-75-100mg/kg/dosis
(HCO3I - HCO3R) x VdD xKg
VdD : volumen de distribucin: segn HCO3R

>15= 12,5-15= 10-12,5= 8-10= 6-8= 4-6 >4 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% x0,4) en insuficinencia renal se multiplica por 1 3 (x0,5) y el HCO Ideal es el valor verdadero: 18-24 segn edad. (x0,6) (x0,7)
1/2 en 8h + 1/2 en 18h

sev: bolo de 1- 2 mEq/Kg las mezclas con HCO3 son inestables despues de 4 - 6h
ALKALINIZAR
bolo: 0,5-1mEq/K NaCl: 30mEq/Lt =Natrol 7,5cc en c/ Dextr.5% 500cc
para pH urinario 7 - 7,5 mant: sodio total: 70mEq/Lt asi: NaHCO3: en los LEV calculados dejar 40 mEq/L, = 20cc por cada D5% 500cc
se incrementa la concentracin de NaHCO3 si no sube pH o se disminuye o se suspende tempora/ la mezcla si sube demasiado
pH srico: 7,45-7,45 -7,5 se recomiendan mezclas solo de 4 horas c/u. HIPOGLUCEMIA tto
94
RN: D10%: 1- 2-3cc/k,desp LEV: FM 4-8mg/K/da o lo que necesite. n>s: 0,25-0,5g/Kg (DEXTRM<50 mant GLICEMIA>s:70-110mg%(4-5mMol/L)
CHOS mantenimiento final:6-8-15g/kda
D5%1cc=50mg/cc(0,05g/cc) D10%=100mg/cc (0,1g/cc) 2,5-5cc/k D25%=250mg/cc=0,25g/cc 1-2cc/k D30%=300mg/cc D50%=500mg/cc =0,5g/cc-1-cc/k FM:RN:6-7mg/k,>s:4-8mg/k - VO:-1g/K 50%cal en CHOS mantenimiento: Vena periferica:max Dextrosa12,5%, si necesita concentracin V1: C1= V2: C2(V1:C1)/C2=V2 el resto en mayor: vena central agua destilada
Apndice
Valores de referencia de laboratorio en pediatra

sergio Jaramillo velsquez
Analito cido flico
Edad 01a 23a 46a 79a 10 12 a 13 18 a 13a 46a 79a 10 11 a 12 13 a 14 15 a 16 19 a 13a 46a 79a 10 11 a 12 13 a 14 15 a 16 19 a 1 30 d 31 182 d 183 365 d 1 18 a
Masculino Valor 16.3 50.8 5.7 34 1.1 29.4 5.2 27.0 3.4 24.5 2.7 19.9 1.8 5.0 2.2 4.7 2.0 5.0 2.3 5.4 2.7 6.7 2.4 7.8 4.0 8.6 5 45 10 25 10 35 10 35 10 55 10 45 10 40 2.6 4.1 2.8 4.6 2.8 4.8 3.2 4.7
Femenino Valor 14.3 51.5 3.9 35.6 6.1 31.9 5.4 30.4 2.3 23.1 2.7 16.3 1.8 5.0 2.2 4.7 2.0 5.0 3.0 4.7 3.0 5.8 3.0 5.8 3.0 5.9 5 45 10 25 10 35 10 30 10 30 5 30 5 35 2.7 4.3 2.9 4.2 3.3 4.8 2.9 4.2
Unidad nmol/L
Muestra Plasma
cido rico
mg/dL
Suero
Alanino amino transferasa

(ALT, SGPT)
U/L
Plasma
105
Valores de refer. de laborat. en pediatra
Albmina
g/dL
Plasma
aPndices
/ 785
Amilasa
1 30 d 31 365 d 13a 49a 10 18 a RN Nio y adultos Neonatos Neonatos mayores Infantes pretrmino (1 a 6 das) Da 1 12d 35d 1ma adulto 1 30 d 31 365 d 13a 46a 79a 10 12 a 13 15 a 16 18 a 1 19 a 20 o ms 1 17 a 18 o ms 01s 1s6m 6m1a >1a
2 16 0 30 8 79 16 91 19 76 < 50 <35 < 0.6 < 0.1 < 0.6
2 16 0 30 8 79 16 91 19 76 <50 <35 < 0.6 < 0.1 < 0.6
U/L
Plasma
Amonio
U/L
Plasma
Bilirrubina conjugada
mg/dL
Suero
Bilirrubina total
< 5.8 < 8.2 < 11.7 <1 8.5 10.6 8.7 10.5 8.8 10.6 8.8 10.6 8.7 10.3 8.7 10.2 8.5 10.2 8.4 10.3 4.9 5.5 4.75 5.3
< 5.8 < 8.2 < 11.7 <1 8.4 10.6 8.9 10.5 8.5 10.4 8.5 10.6 8.5 10.3 8.6 10.2 8.4 10.0 8.6 9.8
mg/dL
Suero
Calcio
mg/dL
Plasma
Calcio ionizado
mg/dL 4.9 5.5 4.75 5.3
Sangre total
105
Cloro
96 111 96 110 96 111 96 109
96 111 96 110 96 111 96 109
mmol/L
Plasma
Cobre
05d 15a 69a 10 14 a 15 19 a <1a 15a 6 19 a 19a 10 13 a 14 19 a Quinto da 2 12 m 2 13 a 14 15 a 16 18 a 01s 1s1m 1 12 m 1 18 a 38a 9 12 a 13 17 a Adulto 01s 1s1m 16m 6m1a 1a 1 30 d 31 365 d 13a 46a 79a 10 12 a 13 15 a 16 18 a
9 46 80 150 84 136 80 121 64 171 93 260 97 213 97 240 35 82 36 84 35 65 6 198 24 229 25 229 25 229 24 286 0.6 1.1 0.3 0.7 0.2 0.4 0.2 0.7 0.11 0.68 0.17 1.41 0.29 1.87 0.63 2.50 17 26 17 27 17 29 18 29 20 31 125 735 170 450 155 345 155 345 145 300 120 325 120 290 105 235
9 46 80 150 84 136 82 120 72 160 93 260 97 213 101 263 35 82 36 84 35 65 6 198 24 229 25 229 24 286 24 286 0.6 1.1 0.3 0.7 0.2 0.4 0.2 0.7 0.11 0.68 0.17 1.41 0.29 1.87 0.63 2.50 17 26 17 27 17 29 18 29 20 31 145 765 190 420 165 395 135 345 140 280 120 260 100 275 105 230
g/dL
Suero
Colesterol
mg/dL
Suero
Colesterol de alta densidad (Colesterol HDL) Cortisol
mg/dL
Suero
g/L
Suero
Creatinina
mg/dL
Plasma
Creatinina en orina
g/24h
Orina
Dixido de carbono (CO2)
mmol/L
Plasma
Deshidrogenasa lctica (LDH)
U/L
Plasma
105
aPndices
/ 787
Estradiol
16a 7 10 a 11 12 a 13 15 a 16 17 a 1 30 d 16m 7 12 m 15a 6 19 a RN Infante Nio Despus de la niez 1 30 d 31 365 d 13a 46a 79a 10 12 a 13 15 a 16 18 a 1 30 d 31 365 d 13a 46a 79a 10 12 a 13 15 a 16 18 a 05d 1 19 a Adultos 05d 1 19 a Adultos
< 15 < 15 < 40 < 45 10 50 6 400 6 410 6 80 6 60 6 320 - 10 a -2 -7 a -1 -4 a +2 -3 a +3 75 316 82 383 104 345 93 309 86 315 42 362 74 390 52 171 3.9 6.9 3.5 6.6 3.1 6.0 3.3 5.6 3.0 5.4 3.2 5.7 2.9 5.1 2.7 4.9 0.26 1.04 0.51 0.95 0.45 0.83 0.06 0.37 0.08 0.44 0.11 0.41
< 15 < 70 10 300 10 300 10 300 6 515 6 340 6 45 6 60 6 70 - 10 a -2 -7 a -1 -4 a +2 -3 a +3 48 406 124 341 108 317 96 297 69 325 51 332 50 162 47 119 4.3 7.7 3.7 6.5 3.4 6.0 3.2 5.5 3.1 5.5 3.3 5.3 2.8 4.8 2.5 4.8 0.26 1.04 0.51 0.95 0.45 0.83 0.06 0.37 0.08 0.44 0.11 0.41
pg/mL
Plasma
Ferritina
ng/mL
Plasma
Exceso de bases
mmol/L
Sangre total
Fosfatasa alcalina
U/L
Plasma
Fsforo
mg/dL
Plasma o suero
105
Fraccin del complemento C3 Fraccin del complemento C4
g/L
Suero
g/L
Suero
Gama glutamil transferasa (GGT) Globulinas totales
1 182 d 183 365 d 1 12 a 13 18 a 1 182 d 183 365 d 13a 46a 79a 10 12 a 13 15 a 16 18 a 01m 16m 15a 69a 10 14 a 14 19 a
12 122 1 39 3 22 2 42 1.3 2.4 1.7 3.0 2.1 3.4 2.2 3.4 2.2 3.6 2.4 3.4 2.1 3.7 2.0 3.9 55 115 57 117 22 136 39 136 28 134 34 162 0.52 16.0 0.55 7.10 0.37 6.0 0.2 1.8 0.2 1.4 0.2 1.3 0.2 8.0 0.5 1.9 < 0.5 0.5 5.3 10 21 7 14 58
15 132 1 39 4 22 4 24 1.3 2.1 1.2 2.4 1.8 3.3 2.0 3.6 2.2 3.4 2.3 3.3 2.4 3.8 2.6 3.6 55 115 57 117 22 136 39 136 45 145 28 184 0.72 13.10 0.46 8.10 0.36 5.80 0.2 6.6 0.2 3.8 0.2 2.7 0.2 8.0 < 0.5 < 0.5 0.5 9.0 10 21 7 14 58
U/L
Plasma o suero
g/dL
Plasma
Glucosa
mg/dL
Sangre total Plasma
Hierro
g/dL
Hormona 1 30 d estimulante del 1 m 5 a tiroides (TSH) 6 18 a Hormona folculo estimulante (FSH) <2a 25a 6 10 a 11 20 a
U/mL mU/L U/L
Plasma
Plasma
Hormona lutei- < 2 a nizante (LH) 2 10 a 11 20 a Lactato 1 12 m 17a 7 15 a
U/L
Plasma
mg/dL
Precipitacin de sangre total con cido perclrico
105
aPndices
/ 78
Magnesio
1 30 d 31 365 d 13a 46a 79a 10 12 a 13 15 a 16 18 a 13a 4 13 a 14 19 a 01m 16m 6 12 m 0 15 a 01s 1s1m 16m 6m1a >1a RN Infante Despus 6 11 a 12 17 a Adulto Mujer adulta Fase folicular Fase ltea Post menopausia Embarazo 1er trimestre 2 trimestre 3 trimestre
1.7 2.4 1.6 2.5 1.7 2.4 1.7 2.4 1.7 2.3 1.6 2.2 1.6 2.3 1.5 2.2 5 17 7 17 8 21 7.18 7.51 7.18 7.5 7.27 7.49 < 10 3.2 5.5 3.4 6.0 3.5 5.6 3.5 6.1 3.3 4.6 27 40 27 41 32 48 20 20 10 50
1.7 2.5 1.9 2.4 1.7 2.4 1.7 2.2 1.6 2.3 1.6 2.2 1.6 2.3 1.5 2.2 5 17 7 17 8 21 7.18 7.51 7.18 7.5 7.27 7.49 <10 3.2 5.5 3.4 6.0 3.5 5.6 3.5 6.1 3.3 4.6 27 40 27 41 32 48 20
mg/dL
Plasma
Nitrgeno ureico pH
mg/dL
Plasma
Sangre total g/dL mmol/L Sangre total Plasma
Plomo Potasio
Presin parcial de CO2 Progesterona
mmHg
Sangre total Suero
ng/dL
50 300 2500 40
105
725 - 4400 1950 8250 6500 - 22900
Prolactina
01m 1 12 m 13a 46a 79a 10 12 a 13 15 a 16 18 a 1 30 d 31 a 182 d 183 365 d 1 18 a RN Despus 01s 1s1m 16m 6m1a >1a 15m 6 11 m 15a 69a 10 11 a 12 14 a 15 17 a Adultos 1 30 d 1 12 m 15a 6 10 a 11 15 a 16 18 a 13d 4 30 d 1 12 m 15a 6 10 a 11 15 a 16 18 a
3.7 81.2 0.3 28.9 2.3 13.2 0.8 16.9 1.9 11.6 0.9 12.9 1.6 16.6 2.7 15.2 4.1 6.3 4.7 6.7 5.5 7.0 5.7 8.0 85 90 95 99 133 146 134 144 134 142 133 142 134 143 1 177 27 2 25 3 30 5 50 10 572 220 800 280 1100 3.0 14.4 5.3 16.3 5.5 11.4 5.4 10.6 4.5 10.3 4.9 8.8 0.80 2.78 0.48 2.32 0.76 2.00 0.90 1.59 0.81 1.68 0.92 1.57 0.92 1.53
0.3 95.0 0.2 29.9 1.0 17.1 1.6 13.1 0.3 12.9 1.9 9.6 3.0 14.4 2.1 18.4 4.2 6.2 4.4 6.6 5.6 7.9 5.7 8.0 85 90 95 99 133 146 134 144 134 142 133 142 134 143 15 25 2 10 2 20 5 25 10 40 5 40 15 70 3.0 13.4 4.6 13.4 6.3 12.8 5.3 10.8 4.9 10.0 5.1 10.0 0.88 1.93 0.61 1.93 0.88 1.84 1.02 1.72 0.82 1.58 0.79 1.49 0.83 1.44
ng/mL o g/L
Plasma
Protenas totales
g/dL
Plasma
Saturacin de oxgeno Sodio
Sangre arterial total Plasma
mmol /L
Testosterona
ng/dL
Suero
Tiroxina (T4)
g/dL
Plasma
Tiroxina libre (fT4)
ng/dL
Plasma
105
aPndices
/ 71
Transferrina
05d 13a 46a 79a 10 13 a 14 19 a 13a 46a 79a 10 11 a 12 13 a 14 15 a 16 19 a 1 30 d 1 12 m 15a 6 10 a 11 15 a 16 18 a 13d 4 30 d 1 12 m 15a 6 10 a 11 15 a 16 18 a 01a 23a 46a 79a 10 12 a 13 18 a
1.43 4.46 2.18 3.47 2.08 3.78 2.25 3.61 2.24 4.42 2.33 4.44 27 125 32 116 28 129 24 137 24 145 34 165 34 140 15 210 95 275 80 253 96 232 73 199 69 201 0.14 0.48 0.14 0.55 0.20 0.69 0.24 0.67 0.29 0.60 0.31 0.59 0.35 0.57 216 891 195 897 181 795 200 863 135 803 158 638
1.43 4.46 2.18 3.47 2.08 3.78 2.25 3.61 2.24 4.42 2.33 4.44 27 125 32 116 28 129 39 140 37 130 38 135 37 140 15 200 50 264 126 258 104 227 96 211 91 164 0.14 0.54 0.15 0.50 0.25 0.65 0.30 0.60 0.27 0.62 0.26 0.57 0.28 0.52 168 1117 307 892 231 1038 182 866 145 752 134 605
U/L
Suero
Triglicridos
mg/dL
Suero
Triyodotironina (T3)
ng/dL
Plasma
Triyodotironina libre (fT3)
ng/dL
Plasma
Vitamina B12
pmol/L
Plasma
105
a: aos m: meses d: das
s: semanas NR: recin nacido
Valores hematolgicos en nios

Hto (%) Media 51 56 54 51 43 35 35 36 37 40 41 43 6 5 4.6 4.9 5 4.6 3 4.6 0.7 0.6 0.5 0.4 3 4.5 0.8 78 81 86 90 88 6 3.8 0.7 91 7 3.8 1.1 96 19 17 8 6 9 12 10 12 4.2 1.2 104 19 34 30 30 27 27 29 30 30 12 4.9 1.3 105 19 34 12 5.1 1.2 107 19 34 6 6 6 4 5 4 3 4 5 5 11 5.3 1.3 108 13 34 3 33 33 33 33 33 33 33 34 34 34 34 9 4.7 0.8 108 10 34 3 33 Media Media Media Media 3 4 5 5 4 4 3 3 3 3 3 3 GR (1012/L) VCM (fL) HbCM (pg) CHCM (g/dL)
Edad 3 4 4 4 4 2.5 2 1.5 1 2.5 2 1.5
Hb (g/dL)
Media
Nacimiento
16.5
1-3d
18.5
1s
17.5
2s
16.5
1m
14.0
2m
11.5
3-6m
11.5
6m-2a
12.0
2-6a
12.5
6 - 12 a
13.5
aPndices
12 - 18 a mujeres
14.0
12 - 18 a hombres
14.5
/ 73
: representa el valor de dos desviaciones estndar
105
105
Neutrfilos Media (rango) 11.0 (6.0-26.0) 15.5 (6.0-28.0) 11.5 (5.0-21.0) 5.5 (1.5-10.0) 4.5 (1.0-9.5) 3.8 (1.0-9.0) 3.8 (1.0-8.5) 3.5 (1.5-8.5) 3.5 (1.5-8.5) 3.8 (1.5-8.5) 43. (1.5-8.0) 4.4 (1.5-8.0) 4.4 (1.8-8.0) 4.4 (1.8-8.0) 4.4 (1.8-7.7) 53 54 57 59 51 42 33 31 7.0 (4.0-10.5) 6.3 (3.0-9.5) 4.5 (2.0-8.0) 3.5 (1.5-7.0) 3.3 (1.5-6.8) 3.1 (1.5-6.5) 2.8 (1.2-5.2) 2.5 (1.0-4.8) 32 7.3 (4.0-13.5) 35 6.0 (2.5-16.5) 56 61 61 59 50 42 39 38 35 34 40 5.5 (2.0-17.0) 48 45 5.0 (2.0-17.0) 41 1.1 1.0 0.7 0.6 0.6 0.5 0.5 0.4 0.4 0.4 0.4 0.3 61 5.8 (2.0-11.5) 31 1.1 68 5.5 (2.0-11.0) 24 1.2 5 6 9 9 7 5 5 5 5 5 4 4 5 4 61 5.5 (2.0-11.0) 31 1.1 6 0.4 0.5 0.5 0.5 0.4 0.3 0.3 0.3 0.3 0.3 0.2 0.2 0.2 0.2 0.2 % Media (rango) % Media % Media Linfocitos Monocitos Eosinfilos % 2 2 2 4 3 3 3 3 3 3 3 2 2 3 3
Valores de referencia para conteo de leucocitos en nios (miles por mm3)
Leucocitos
Edad
Media (rango)
Nacimiento
18.1 (9.0-30.0)
12 horas
22.8 (13.0-38.0)
24 horas
18.9 (9.4-34.0)
1s
12.2 (5.0-21.0)
2s
11.4 (5.0-20.0)
1m
10.8 (5.0-19.5)
6m
11.9 (6.0-17.5)
1a
11.4 (6.0-17.5)
2a
10.6 (6.0-17.0)
4a
9.1 (5.5-15.5)
6a
8.5 (5.0-14.5)
8a
8.3 (4.5-13.5)
10 a
8.1 (4.5-13.5)
16 a
7.8 (4.5-13.0)
21 a
7.4 (4.5-11.0)
Valores de referencia del conteo de plaquetas

Edad Cordn umbilal Dos das Cinco das Un mes Dos a 11 meses Uno a dos aos Tres a cuatro aos Cinco a seis aos Siete a diez aos Once a 15 aos Adulto Conteo de plaquetas (109/L) 288 53 303 48 338 59 343 72 365 49 314 78 304 66 303 65 295 58 251 40 234 48
Valores de referencia en pruebas de coagulacin

RN TP (Seg) INR TPT (Seg) 214 55 13.5 0.9 15a 11 (10.6 11.4) 1.0 (0.96 1.04) 30 (24 36) 2.76 (1.7 40.5) 6 (2.5 10) 6 10 a 11.1 (10.1 - 12.1 ) 1.01 (0.91 1.11) 31 (26 36) 11 16 a 11.2 (10.2 12.0) 1.02 (0.93 1.10) 32 (26 37) Adultos 12 (11.0 14.0) 1.10 (1.0 1.3) 33 (27 40) 2.78 (1.56 4.0) 4 (1 -7)
105
Fibrin251 geno (g/L) 51 Tiempo de sangria (Minutos) 3 0.5
2.79 (1.57 4.0) 3.0 (1.54 4.48) 7 (2.5 13) 5 (3 8)
aPndices
/ 75
bibliografa
Brugnara C. Appendices. Reference Values in Infancy and Childhood. In: Nathan DG, Orkin SH, Ginsburg D and Look AT. Nathan and Oskis Hematology of Infancy and Childhood. Volume 2 Sixth edition 2003: 1709-1756 Philadelphia, Pennsylvania Saunders Elsevier. Heil W, Koberstein R and Zawta B. Reference Ranges for Adults and Children. Pre-Analytical Considerations. Mannheim, 2001. Soldin SJ and Hicks JM. Pediatric Reference Ranges. AACC Press Washington, DC 1995.
105
ndice de autores
arango raVe Mara elena

Cirujana Infantil HUSVP. Profesora UdeA.
aristizbal gil Mara adelaida

Pediatra UdeA. Pediatra del Servicio de Hemato-oncologa Infantil HUSVP.
aristizbal Hernndez jos julin

Residente Toxicologa Clnica. Profesor de Farmacologa, UdeA. Instituto de Ciencias de la Salud (CES).
arroyaVe Hoyos claudia luca

Toxicloga Clnica. Profesora de Farmacologa y Toxicologa, UdeA. Instituto de Ciencias de la Salud (CES).
cabrera HeMMer dagoberto

Neurlogo Infantil UdeA. Neurlogo Infantil HUSVP.
correa escobar julio csar

Pediatra UdeA. Jefe del Servicio de Urgencias, UCI Peditrica y Consulta Externa HUSVP. Profesor UdeA. Pediatra Social.
corts Montoya alicia

Oftalmloga UdeA. Oftalmloga HUSVP.
/ 77
duque Martelo jos ignacio

Pediatra UdeA. Pediatra de Urgencias y UCIP HUSVP. Grupo de Trasplantes de Mdula sea HUSVP.
ferrer Marulanda eduardo

Otorrinolaringlogo UdeA. Otorrinolaringlogo HUSVP.
fox quintana jaVier enrique

Pediatra UdeA. Pediatra Onclogo del Instituto Nacional de Cancerologa, Pontificia Universidad Javeriana, Bogot. Pediatra Onclogo HUSVP.
gMez calzada ubier eduardo

Toxiclogo Clnico. Profesor de Farmacologa y Toxicologa, UdeA. Mdico de Planta - Toxicologa Clnica, HUSVP.
gMez duque luis fernando

gMez grisales luz adriana

Pediatra UdeA. Pediatra del Servicio de Lactantes HUSVP.
jaraMillo betancur Hctor

Neurocirujano UdeA. Neurocirujano clnica Las Amricas, Medelln.
jaraMillo Velsquez sergio

Cirujano CES. Medicina de Laboratorio CES. Especialista en Gerencia Hospitalaria EAFIT. Jefe Departamento Laboratorio Clnico y Patologa, Hospital Pablo Tobn Uribe.
lince Varela rafael

Pediatra Cardilogo Hemodinamista, Instituto Nacional de Cardiologa, Mxico DF. Pediatra Cardilogo HUSVP. Pediatra Cardilogo Hemodinamista, UCIP, Clnica Cardiovascular Santamara. Profesor CES y UPB, Medelln.
Martnez parada yoMara

Pediatra UdeA. Pediatra de Urgencias y UCIP HUSVP. Coordinadora de UCIP, clnica El Rosario.
Meja sarasti francisco jaVier

Cirujano Infantil HPTU. Profesor UdeA.
Mesa restrepo Mara beatriz

Pediatra UdeA. Pediatra clnica Saludcoop, Medelln.
Meza lastre luzardo antonio

Pediatra UdeA. Pediatra de Urgencias y UCIP HUSVP. Pediatra de UCIP, clnica El Rosario.
MonsalVe francisco jaVier

Ortopedista UdeA. Ortopedista HUSVP.
Muoz zuluaga juan daVid

Pediatra UdeA. Profesor UdeA. Pediatra de Urgencias y UCIP HUSVP.
norea ngel jaiMe alonso

Pediatra UdeA. Profesor UdeA. Pediatra de Urgencias y UCIP HUSVP.
ocHoa braVo aMparo

Dermatloga UdeA y HUSVP. Profesora UdeA.
otero patio rafael

Pediatra UdeA. Director Programa de Ofidismo en Antioquia y Choc. Profesor UdeA.
puerta ayala jorge ignacio

raMrez correa Mnica Mara

Pediatra UPB. Pediatra de Urgencias y UCIP HUSVP.
rico posada clara ins

Pediatra UdeA. Pediatra de Urgencias y UCIP, clnica El Rosario. Pediatra del Hospital Manuel Uribe ngel, Envigado.
rojas de londoo lucrecia

Odontloga HUSVP, Departamento de Pediatra.
/ 7
sierra sncHez Margarita elena

Mdica Pediatra UdeA. Pediatra Oncloga del Instituto Gustave Roussy, Francia, y Pontificia Universidad Javeriana, Bogot, Colombia.
toro posada lVaro

Ortopedista HUSVP. Profesor UdeA.
toro uribe jaiMe

Pediatra UdeA. Pediatra de Urgencias HUSVP y clnica Las Amricas.
uribe ros alejandro

Ortopedista UdeA. Ortopedista HUSVP.
Vallejo ros carlos arturo

Mdico y Cirujano UdeA. Medicina de Laboratorio CES. Especialista en Gerencia de la Salud Pblica CES. Jefe Banco de Sangre HUSVP.
yepes palacio nora luz

Pediatra Gastroenterloga, Hospital Infantil de Mxico. Profesora UdeA.
zapata gMez Marcela

Pediatra UdeA. Pediatra de Urgencias HUSVP.
Contenido
Prlogo .......................................................................................................................... 9 seccin I. Clasificacin y reanimacin 1. Evaluacin inicial. Clasificacin del nio en urgencias Julio Csar Correa Escobar ................................................................................. 13 2. 3. 4. 5. Reanimacin del recin nacido Jaime Alonso Norea ngel ................................................................................. 19 Reanimacin cardiopulmonar en el lactante y el nio mayor Jaime Alonso Norea ngel .................................................................................. 37 Oxigenoterapia Jaime Alonso Norea ngel .................................................................................. 59 Transporte del paciente peditrico Jaime Alonso Norea ngel .................................................................................. 67
seccin II. Emergencias respiratorias 6. Crup viral o laringotraquetis aguda (LTA) Mnica Mara Ramrez Correa............................................................................. 75 7. 8. 9. Epiglotitis (crup supragltico) Mnica Mara Ramrez Correa............................................................................. 81 Traquetis bacteriana (crup membranoso) Mnica Mara Ramrez Correa............................................................................. 85 Aspiracin de cuerpo extrao Mnica Mara Ramrez Correa ............................................................................. 89
10. Bronquiolitis Julio Csar Correa Escobar ................................................................................. 95 11. Crisis asmtica Julio Csar Correa Escobar ................................................................................. 99 12. Apnea Julio Csar Correa Escobar ............................................................................... 109
13. Neumona adquirida en la comunidad Juan David Muoz Zuluaga ................................................................................ 111 14. Ahogamiento y casi-ahogamiento por inmersin Juan David Muoz Zuluaga ................................................................................ 121 15. Anafilaxia Jaime Toro Uribe ................................................................................................ 127 16. Displasia broncopulmonar (DBP) Juan David Muoz Zuluaga ................................................................................ 131 seccin III. Emergencias cardiovasculares 17. Insuficiencia cardaca congestiva Rafael Lince Varela ............................................................................................. 139 18. Choque. Generalidades Jos Ignacio Duque Martelo............................................................................... 143 19. Choque cardiognico Rafael Lince Varela ............................................................................................. 149 20. Arritmias Rafael Lince Varela ............................................................................................. 155 21. Crisis hipxicas Rafael Lince Varela ............................................................................................. 165 22. Lactante con cianosis Julio Csar Correa Escobar ............................................................................... 169 23. Fiebre reumtica Clara Ins Rico Posada ...................................................................................... 173 24. Miocarditis Clara Ins Rico Posada ...................................................................................... 177 25. Pericarditis Rafael Lince Varela ............................................................................................. 181 26. Endocarditis infecciosa Clara Ins Rico Posada ...................................................................................... 185 27. Sncope Julio Csar Correa Escobar ............................................................................... 189 seccin IV. Emergencias neurolgicas 28. Ataxia aguda Dagoberto Cabrera Hammer .............................................................................. 195 29. Convulsin afebril Dagoberto Cabrera Hammer .............................................................................. 197 30. Convulsin febril Dagoberto Cabrera Hammer .............................................................................. 201 31. Estado epilptico (EE) Juan David Muoz Zuluaga ................................................................................ 205
32. Estado mental alterado Dagoberto Cabrera Hammer .............................................................................. 213 33. Letargia e irritabilidad Dagoberto Cabrera Hammer .............................................................................. 219 34. Parlisis flcida aguda Dagoberto Cabrera Hammer .............................................................................. 223 35. Psicosis aguda Julio Csar Correa Escobar ............................................................................... 227 seccin V. Emergencias gastrointestinales 36. Enfermedad diarreica aguda Julio Csar Correa Escobar ............................................................................... 231 37. Hemorragia del tracto digestivo superior Julio Csar Correa Escobar ............................................................................... 237 38. Pancreatitis Julio Csar Correa Escobar ............................................................................... 241 39. Falla heptica fulminante Nora Luz Yepes Palacio ...................................................................................... 245 seccin VI. Emergencias endocrino-metablicas 40. Cetoacidosis diabtica Julio Csar Correa Escobar ............................................................................... 255 41. Hipoglucemia Julio Csar Correa Escobar ............................................................................... 261 42. Errores congnitos del metabolismo Luz Adriana Gmez Grisales .............................................................................. 265 43. Insuficiencia adrenal Julio Cesar Correa Escobar ............................................................................... 269 seccin VII. Emergencias renales y de lquidos electrolticos 44. Acidosis metablica Luzardo Meza Lastre........................................................................................... 275 45. Deshidratacin aguda (DA) Luzardo Meza Lastre........................................................................................... 285 46. Trastornos del sodio Yomara Martnez Parada .................................................................................... 291 47. Hipercalcemia Luzardo Meza Lastre........................................................................................... 297 48. Hipocalcemia Luzardo Meza Lastre........................................................................................... 303 49. Trastornos del fsforo Yomara Martnez Parada .................................................................................... 307
50. Trastornos del magnesio Yomara Martnez Parada .................................................................................... 313 51. Trastornos del potasio Yomara Martnez Parada .................................................................................... 317 52. Hipertensin en urgencias Julio Csar Correa Escobar ............................................................................... 325 53. Insuficiencia renal aguda Julio Csar Correa Escobar ............................................................................... 329 Seccin VIII. Emergencias infecciosas 54. Sndrome febril Julio Csar Correa Escobar ............................................................................... 337 55. Choque sptico Julio Csar Correa Escobar ............................................................................... 345 56. Meningitis aguda Julio Csar Correa Escobar ............................................................................... 353 57. Osteomielitis aguda Julio Csar Correa Escobar ............................................................................... 357 58. Artritis sptica Julio Csar Correa Escobar ............................................................................... 361 59. Dengue Juan David Muoz Zuluaga ................................................................................ 363 60. Malaria Julio Csar Correa Escobar ............................................................................... 371 Seccin IX. Emergencias dermatolgicas 61. Emergencias dermatolgicas Amparo Ochoa Bravo ......................................................................................... 379 Seccin X. Emergencias hemato-oncolgicas 62. Sndrome anmico Mara Adelaida Aristizbal Gil .......................................................................... 399 63. Sndrome de organomegalia Mara Adelaida Aristizbal Gil ........................................................................... 405 64. Sndrome hemorrgico Mara Adelaida Aristizbal Gil .......................................................................... 409 65. Coagulopata adquirida Jos Ignacio Duque Martelo............................................................................... 415 66. Trombosis Mara Adelaida Aristizbal Gil .......................................................................... 419 67. Anemia de clulas falciformes Mara Adelaida Aristizbal Gil .......................................................................... 425
68. Fiebre en paciente neutropnico Javier Enrique Fox Quintana ............................................................................. 431 69. Sndrome de lisis tumoral Margarita Sierra Snchez ................................................................................... 439 Seccin XI. Emergencias quirrgicas no traumticas 70. Abdomen agudo Mara Elena Arango Rave .................................................................................. 447 71. Escroto agudo Francisco Javier Meja Sarasti........................................................................... 463 72. Cuerpo extrao en tracto gastrointestinal Julio Csar Correa Escobar ............................................................................... 467 Seccin XII. Emergencias oftalmolgicas 73. Urgencias oftalmolgicas Alicia Corts Montoya ........................................................................................ 473 Seccin XIII. Emergencias otorrinolaringolgicas 74. Otitis media y otitis externa Luis Fernando Gmez Duque ............................................................................. 499 75. Urgencias en otorrinolaringologa Jorge Ignacio Puerta Ayala .................................................................................. 505 76. Parlisis facial perifrica Eduardo Ferrer Marulanda ................................................................................ 517 77. Vrtigo en nios Luis Fernando Gmez Duque ............................................................................. 521 Seccin XIV. Emergencias neuroquirrgicas 78. Compresin medular aguda Hctor Jaramillo Betancur ................................................................................. 529 79. Disfuncin e infeccin de derivacin ventrculo peritoneal (DVP) Hctor Jaramillo Betancur ................................................................................. 533 80. Hidrocefalia Hctor Jaramillo Betancur ................................................................................. 539 Seccin XV. Emergencias dentales en nios 81. Emergencias dentales Lucrecia Rojas de Londoo ................................................................................ 545 Seccin XVI. Traumas 82. Evaluacin integral al nio politraumatizado Yomara Martnez Parada .................................................................................... 553 83. Trauma craneoenceflico Yomara Martnez Parada .................................................................................... 561
84. Trauma de trax Yomara Martnez Parada .................................................................................... 579 85. Trauma de abdomen y pelvis Francisco Javier Meja Sarasti........................................................................... 587 86. Trauma raquimedular Julio Csar Correa Escobar ............................................................................... 591 87. Trauma ortopdico lvaro Toro P., Alejandro Uribe R., Francisco Javier Monsalve ....................... 595 88. Trauma facial Julio Csar Correa Escobar ............................................................................... 607 89. Trauma de mano Julio Csar Correa Escobar ............................................................................... 611 90. Quemaduras Marcela Zapata Gmez....................................................................................... 615 Seccin XVII. Emergencias del recin nacido 91. Convulsiones neonatales Luzardo Meza Lastre........................................................................................... 625 92. Choque en el periodo neonatal Luzardo Meza Lastre........................................................................................... 635 93. Constipacin Luzardo Meza Lastre........................................................................................... 641 94. Diarrea en el recin nacido Luzardo Meza Lastre........................................................................................... 645 95. Fiebre en el recin nacido Luzardo Meza Lastre........................................................................................... 649 96. Vmito en el recin nacido Luzardo Meza Lastre........................................................................................... 655 Seccin XVIII. Intoxicaciones 97. Gua de manejo de intoxicaciones Ubier Eduardo Gmez C., Mara Beatriz Mesa R. Claudia Luca Arroyave H., Jos Julin Aristizbal H. ..................................... 663 Seccin XIX. Mordedura de serpientes y animales ponzoosos 98. Accidentes por animales venenosos Rafael Otero P., Mara Beatriz Mesa R. ............................................................. 725 Seccin XX. Sedacin y analgesia 99. Dolor agudo Julio Csar Correa Escobar ............................................................................... 745
Seccin XXI. Maltrato infantil 100. Maltrato y abuso sexual infantil. Aspectos generales Corporacin de amor al nio Cario............................................................. 757 101. Maltrato infantil. Aspectos mdicos Julio Csar Correa Escobar .............................................................................. 763 102. Abuso sexual Julio Csar Correa Escobar .............................................................................. 769 Seccin XXII. Medicina transfusional 103. Transfusin en pediatra Sergio Jaramillo V., Carlos Arturo Vallejo R. ..................................................... 775 apndices 1. Lquidos y electrolitos Mara Beatriz Mesa Restrepo ............................................................................. 783 2. Valores de referencia de laboratorio en pediatra Sergio Jaramillo Velsquez ................................................................................. 785
ndice de autores ...................................................................................................... 797

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Manual de Urgencias

ISBN: 958Hechos todos los depsitos legales

Muchas de las cosas que necesitamos pueden

Filosofa de la Corporacin de Amor al Nio CARIO, es motivar

10 / Manual de urgencias en Pediatra

Evaluacin inicial. Clasificacin del nio en urgencias

Emergencias Mdico Quirrgicas en Pediatra. H.U.S.V.P.; 2002: 3-7.

18 / Manual de urgencias en Pediatra

Reanimacin del recin nacido

Siempre requerido Necesario con menos frecuencia Rara vez requerido

Aspectos fisiolgicos relacionados con la reanimacin neonatal

20 / Manual de urgencias en Pediatra

2 > 100 Buena - llanto Movimiento activo Tos - estornudos Rosado

Evaluacin del riesgo

24 / Manual de urgencias en Pediatra

Pasos en la reanimacin neonatal

Si est presente meconio

26 / Manual de urgencias en Pediatra

bolsa flujo-inflable (Ayre-Rees)

Cubre la boca, la nariz y el mentn, pero no los ojos

Muy grande: cubre los ojos y sobrepasa el mentn

Muy pequea: no cubre bien la nariz ni la boca

Equipos necesarios para la intubacin

30 / Manual de urgencias en Pediatra

Acceso venoso umbilical

32 / Manual de urgencias en Pediatra

Qu hacer cuando el recin nacido no responde favorablemente a la reanimacin?

FC < 60 lpm o cianosis persistente o falla para ventilar:

34 / Manual de urgencias en Pediatra

Reanimacin cardiopulmonar en el lactante y el nio mayor

Consideraciones anatmicas y fisiolgicas

38 / Manual de urgencias en Pediatra

En mayores de un ao, se emplea la tcnica boca-boca.

40 / Manual de urgencias en Pediatra

42 / Manual de urgencias en Pediatra

En los mayores de un ao se evala el pulso carotdeo. Tcnica de las compresiones torcicas:

44 / Manual de urgencias en Pediatra

Ventilacin con tubo traqueal (TT)

Preparacin para la intubacin

Acceso venoso perifrico

50 / Manual de urgencias en Pediatra

Acceso vascular intraseo

Acceso venoso central

52 / Manual de urgencias en Pediatra

Lquidos para el tratamiento del choque y el paro cardiaco

Medicacin administrada durante el paro cardiaco

54 / Manual de urgencias en Pediatra

Indicaciones: Hipocalcemia (preferiblemente demostrada como disminucin del calcio ionizado).

56 / Manual de urgencias en Pediatra

Hiperpotasemia. Hipermagnesemia. Sobredosis de bloqueadores de los canales del calcio .

Una dosis de 2 a 4 ml/Kg. de glucosa al 25% o 5 a 10 ml/Kg. de glucosa al 10%.

Suspensin de las maniobras de reanimacin

58 / Manual de urgencias en Pediatra

Jaime alonso norea ngel

Presentaciones del oxgeno

60 / Manual de urgencias en Pediatra

Sistemas de administracin del oxgeno

Una aproximacin de la FiO2 alcanzada es la siguiente:

62 / Manual de urgencias en Pediatra

Mscaras con bolsa de reserva

Mscara con venturi

64 / Manual de urgencias en Pediatra

66 / Manual de urgencias en Pediatra

8 / Manual de urgencias en Pediatra