Seguro de Sade

Allianz Sade
Pedido de Reembolso
Produto

9701

Aplice

970 087

Adeso

No aplicvel

Tomador do Seguro

BANCO BPI, SA

Titular/Aderente (nome completo) Doente (nome completo)* * s preencher se for diferente do Titular/Aderente E-mail Member ID - n constante no carto AZP Telefone de contacto O doente o: Sexo Prprio Idade Cnjuge Filho

Despesas Efectuadas:
Anexar os comprovativos das despesas abaixo indicadas e os impressos "Descrio de Actos Mdicos" preenchidos por cada um dos prestadores Prestaes N doc. Despesas Valor Hospitalizao Cirurgia internamento de com hospitalizao de sem hospitalizao Parto/Maternidade parto normal cesariana interrupo involuntria da gravidez Gravidez consultas de gravidez exames de controlo de gravidez tratamentos Assistncia Ambulatria consultas exames auxiliares de diagnstico tratamentos Prteses e Ortteses prteses (exclundo prteses dentrias) ortteses oculares: aros lentes lentes de contacto outras ortteses Subsdio Dirio por Hospitalizao Subsdio Dirio por Deslocao N. dias N. dias Distncia Coberturas vlidas apenas para Seguros de Grupo Medicamentos Estomatologia consultas exames auxiliares de diagnstico tratamentos prteses estomatolgicas (2) (4) (4) (4) (4) dias dias dias dias Km (2) (2) (2) (2) (2) (2) (2) (2) (3) (3) (2) (2) Comparticipao Obs. Reservado Allianz Portugal outros Seguros ou Entidades (1) (1) (1) (1) (1) (1)

(3) - Juntar declarao da entidade hospitalar Muito importante: (1) - Indispensvel Relatrio Mdico (ver verso), excepto se j pedida pr-autorizao (2) - Juntar prescrio mdica (4) - Juntar ficha de tratamento dentrio - modelo 664 Da assistncia acima declarada, alguma foi consequente de acidente? terceiro responsvel) No Sim, descreva-o (data, local, circunstncias, danos corporais, eventual

666 - 12/2009 (1/2)

Declaro ter respondido com verdade, nada tendo ocultado que possa induzir a Allianz Portugal em erro na apreciao deste pedido. Autorizo os Mdicos e Estabelecimentos de Sade dos quais recebi assistncia, a dar Allianz Portugal todas as informaes sobre a minha Histria Clnica. Data

Assinatura do Doente ou seu Representante Legal

Companhia de Seguros Allianz Portugal, S.A. . Rua Andrade Corvo, 32 . 1069 - 014 Lisboa . C. Social 39.545.400 . C.R.C. Lisboa 2 977 . P. Colectiva 500 069 514 Telefone 213 108 300 . Telefax 210 018 778 . e-mail: saude.reembolso@allianz.pt . Internet: www.allianz.pt

Allianz Sade

Relatrio Mdico Pedido de Reembolso

Nome do doente Idade

Diagnstico Preliminar (usar folhas anexas sempre que necessrio ou conveniente):

Doena, perturbao ou leses existentes antes do tratamento (referir detalhadamente a histria clnica, nomeadamente, datas da sintomatologia, consultas, exames, tratamento, entre outros)

Exames radiolgicos, laboratoriais e outros com significado para o esclarecimento do diagnstico (anexar os exames a ttulo devolutivo)

(Anexar exame antomopatolgico sempre que tiver sido realizado)

Tratamento Realizado:
Descrio dos Actos Mdicos Praticados (Tabela da Ordem dos Mdicos) Cdigo Unidades/ Sesses Nomenclatura e Valor Relativo C K Constituio da Equipa Mdica ou Cirrgica: Cirurgio 1 Ajudante 2 Ajudante Anestesista Instrumentista Parteira Outro

Observaes:

Local de assistncia (hospital ou clnica) Perodo de internamento ou tratamento Data da operao ou incio de tratamento Convalescena ps-operatria (indicar durao e tratamento necessrio) Total dias/sesses De at Hora h

O doente ficou curado?

Sim

No, indique o seguimento recomendado

Mdico Responsvel:
666 - 12/2009 (2/2)
Nome completo Morada Cdigo postal N cdula profissional Localidade Data Assinatura Telefone