Neumona adquirida en la comunidad en el anciano inmunocompetente que requiere hospitalizacin.

Cuadro clnico, factores pronsticos y tratamiento

F Saldas Peafiel ; A O'Brien Solar ; A Gederlini Gollerino ; G Faras Gontupil ; A Daz a Fuenzalida a Departamento de Enfermedades Respiratorias. Pontificia Universidad Catlica de Chile. Santiago. Chile. b Departamento de Radiologa. Pontificia Universidad Catlica de Chile. Santiago. Chile. c Departamento de Bioestadstica. Pontificia Universidad Catlica de Chile. Santiago. Chile. d Alumno de sexto curso de Medicina. Universidad Catlica de Chile. Pontificia Universidad Catlica de Chile. Santiago. Chile. Arch Bronconeumol. 2003;39:333-40.
a b c d

Fundamento y objetivos: La neumona adquirida en la comunidad (NAC) es la principal causa de muerte de origen infeccioso en el anciano. Realizamos este trabajo con el propsito de examinar el cuadro clnico, la etiologa, los factores pronsticos y el tratamiento de la NAC en el anciano inmunocompetente que requiere hospitalizacin. Diseo: estudio clnico prospectivo descriptivo observacional. Resultados: Se evalu a 306 pacientes (80 7 aos), un 54% de ellos eran varones, el 89% presentaba comorbilidad (especialmente cardiovascular, neurolgica, enfermedad pulmonar obstructiva crnica, diabetes) y el 97% fue tratados con cefalosporinas de segunda o tercera generacin. La estancia promedio en el hospital fue de 10 das, aproximadamente el 10% de los pacientes falleci en el hospital y alrededor del 13% en el seguimiento a los 30 das. En la NAC del anciano, comparada con la del adulto joven, fue ms frecuente la presencia de comorbilidad mltiple, estado mental alterado, hipoxemia y nitrgeno ureico srico elevado en la admisin, as como la necesidad de ingreso en la unidad de cuidado intensivo. Adems, la estancia y la mortalidad en el hospital y en el seguimiento a los 30 das fueron ms elevadas en la poblacin senescente. En la prctica clnica habitual, la etiologa microbiana se estableci en aproximadamente el 25% de los casos. Los patgenos aislados con mayor frecuencia fueron Streptococcus pneumoniae (10,5%), bacilos gramnegativos entricos (5,2%), Staphylococcus aureus (4,2%) y Haemophilus influenzae (3,9%). En el anlisis multivariado, los factores medidos en la admisin asociados con mayor riesgo de morir en el hospital fueron la edad avanzada (> 83 aos), ausencia de tos, hipotensin arterial e hiperfosfemia. Conclusin: La NAC en el anciano es una enfermedad prevalente que presenta caractersticas clinicoepidemiolgicas, evolucin y pronstico particulares. Palabras clave: Neumona comunitaria. Ancianidad. Cuadro clnico. Factores pronsticos.

Community-acquired pneumonia requiring hospitalization in immunocompetent elderly patients: clinical features, prognostic factors and treatment
Background: Community-acquired pneumonia (CAP) is the leading cause of death from infectious disease among the elderly. This study was carried out to examine the clinical manifestations, etiology, prognostic factors and treatment of CAP in immunocompetent elderly patients requiring hospitalization. Results: A total of 306 elderly (80 7 years) patients were evaluated: 54% were male, 89% had concurrent diseases (principally cardiovascular and neurological disease, chronic obstructive lung disease and diabetes), and 97% were treated with second-or third-generation cephalosporins. Mean hospital stay was 10 days, and mortality was approximately 10% in hospital and around 13% on follow up at 30 days. As compared to younger CAP patients, multiple comorbidity, altered mental status, hypoxemia, high serum urea nitrogen on hospital admission were more frequent in the elderly. Intermediate care and

intensive care unit admissions were also more frequent in the elderly. Hospital length of stay as well as mortality in the hospital and at 30 days were higher in elderly patients. The pathogen was identified as part of routine care in around 25% of cases. The most frequent pathogens were Streptococcus pneumoniae (10.5%), enteric Gram negative bacilli (5.2%), Staphylococcus aureus (4.2%) and Haemophilus influenzae (3.9%). In multivariate analysis the prognostic factors on admission associated with in-hospital mortality were advanced age (> 83 years), absence of cough, low blood pressure and hyperphosphatemia. Conclusion: CAP in elderly patients is a prevalent disease with specific clinical and epidemiological characteristics, clinical course and prognosis. Keywords: Community-acquired pneumonia. Elderly patients. Clinical course. Prognostic factors.

Introduccin La neumona adquirida en la comunidad (NAC) contina siendo causa frecuente de consulta ambulatoria, hospitalizacin y muerte en la poblacin senescente de los pases desarrollados y 1-3 en vas de desarrollo . En Chile, la neumona constituy la principal causa de muerte por diagnstico especfico en 1998, correspondiendo el 87% de los decesos a individuos mayores 4 de 65 aos . As pues, la neumona comunitaria representa un grave problema de salud pblica, dadas su elevada prevalencia, demanda de recursos de salud y letalidad. Debido a que la neumona comunitaria no es una enfermedad de notificacin obligatoria, no existe informacin fidedigna sobre su incidencia real en la poblacin adulta y senescente de nuestro pas, y la mayora de los estudios se han realizado en grupos seleccionados de enfermos 5-8 hospitalizados por la gravedad de la infeccin respiratoria . En los ltimos aos la NAC se ha caracterizado, fundamentalmente, por afectar a ancianos y a pacientes con dolencias crnicas, como la enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC), la insuficiencia cardaca, la diabetes mellitus, las enfermedades cerebrovasculares, las neoplasias o la insuficiencia renal 1-4 crnica . Se ha comunicado que la prevalencia y mortalidad de la neumona es mayor en la poblacin 9-12 senescente . Sin embargo, la edad avanzada probablemente no constituya el nico factor 10-13 determinante del mal pronstico de la NAC en el anciano . Otros factores an mal definidos, tales como la presencia de comorbilidad mltiple, malnutricin y cuadro clnico atpico u oligosintomtico, pueden estar asociados con un retraso en el diagnstico e inicio del tratamiento antimicrobiano, lo que afecta de forma adversa a la evolucin y el pronstico del paciente senescente con neumona. Los estudios que han evaluado las caractersticas clinicoepidemiolgicas, factores pronsticos y evolucin del adulto mayor hospitalizado por 9-17 neumona comunitaria han sido escasos . El propsito de este estudio ha sido describir el cuadro clnico, los factores pronsticos y la evolucin de la NAC en el anciano inmunocompetente ingresado en un hospital universitario de Santiago de Chile. Pacientes y mtodo Se evalu de forma prospectiva y consecutiva a 306 pacientes senescentes (> 65 aos) y a 157 pacientes adultos con 65 o menos aos de edad, hospitalizados por un episodio de NAC en el Hospital Clnico de la Pontificia Universidad Catlica de Chile (hospital docente de 520 camas) entre el 1 de junio de 1999 y el 31 de mayo de 2001. Se incluyeron en el estudio los pacientes adultos inmunocompetentes mayores de 15 aos que cumplieron los criterios 18 diagnsticos de neumona de Fang et al y los criterios de hospitalizacin propuestos por la 19 American Thoracic Society . Los criterios diagnsticos de NAC mencionados son: a) la presencia de un infiltrado nuevo y persistente en la radiografa de trax de admisin; b) la presencia de uno o ms criterios mayores (tos, expectoracin mucopurulenta o hemoptoica, temperatura axilar superior a 37,8 C), o c) por lo menos dos criterios menores, a saber: dolor torcico pleurtico, disnea, compromiso de conciencia, sndrome de condensacin en el examen fsico pulmonar o recuento de glbulos blancos mayor de 12.000/ml. Se excluy del

estudio a los pacientes portadores del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), neoplasia activa (tumores slidos y hematolgicos), neutropenia (recuento de leucocitos < 1.000/ml), tratamiento quimioterpico o inmunosupresor (ciclosporina, azatioprina) en los 6 meses previos a la admisin o tratamiento con dosis de 20 mg/da o mayores de prednisona o su equivalente durante por lo menos un mes dentro de los 6 meses anteriores a su ingreso, y el paciente moribundo, donde el deceso por el episodio de NAC se considera como el acontecimiento terminal previsible de su enfermedad crnica de base. Los pacientes fueron evaluados durante el primer da de ingreso y peridicamente hasta su salida del hospital o fallecimiento, registrndose los siguientes antecedentes clinicoepidemiolgicos: edad, sexo, presencia de comorbilidad, hbito tabquico y consumo de alcohol, uso de antibiticos previo a la hospitalizacin (cualquier dosis recibida de un antimicrobiano en la ltima semana), lugar de procedencia (hogar, centro geritrico), sospecha de aspiracin bronquial (definida como cualquier condicin clnica subyacente asociada a compromiso del sensorio, prdida del reflejo tusgeno o alteracin de la deglucin), cuadro clnico de presentacin (fiebre, tos, expectoracin purulenta o hemoptoica, disnea, dolor torcico, confusin mental, escalofros), antecedente de hospitalizacin durante los ltimos 12 meses y la presencia de alguna enfermedad aguda concomitante (insuficiencia cardaca, arritmia, isquemia miocrdica, asma bronquial o EPOC reagudizada). Adems, se document el lugar del ingreso (sala de cuidados generales, unidad de cuidado intermedio o unidad de cuidados intensivos), los signos vitales, la saturacin arterial medida por oxmetro de pulso y los siguientes exmenes de laboratorio de admisin al hospital: hematocrito, hemoglobina, recuento de leucocitos, neutrfilos, velocidad de eritrosedimentacin, protena C reactiva, aspartatoaminotransferasa (AST), alaninaaminotransferasa (ALT), fosfatasa alcalina, lactato deshidrogenasa, gases arteriales, radiografa de trax, albmina srica, colesterol plasmtico, electrlitos plasmticos, calcemia, fosfemia, protrombina y funcin renal. Se evaluaron las variables clinicoepidemiolgicas y de laboratorio relacionadas con el husped y la gravedad en el momento de la admisin en el hospital que se han asociado con un curso clnico complicado 3,10-17 y/o mayor mortalidad intrahospitalaria . Finalmente, se registr el resultado de los exmenes microbiolgicos (Gram y cultivo de expectoracin, hemocultivos aerobios seriados, baciloscopias y cultivo de Koch de expectoracin, Gram y cultivo de lquido pleural) y de los estudios serolgicos solicitados a los pacientes hospitalizados con NAC de acuerdo con el criterio clnico del mdico responsable (panel de virus respiratorios en el perodo otoo-invierno por tcnica de inmunofluorescencia directa, inmunoglobulinas G y M de Mycoplasma pneumoniae por tcnica de inmunofluorescencia indirecta y antgeno urinario de Legionella pneumophila serotipo 1 por tcnica de enzimoinmunoanlisis). Durante este perodo, los exmenes serolgicos fueron solicitados slo a aproximadamente el 10-12% de los pacientes hospitalizados por neumona comunitaria. A los pacientes incluidos en el anlisis se les realizaron dos o ms hemocultivos aerbicos. Las botellas fueron incubadas en el sistema automatizado de hemocultivos BacT/Alert (Organon Teknika). Las muestras de esputo, sangre y lquido pleural fueron sembradas en agar sangre de cordero, agar chocolate y Mac Conkey. La identificacin de los agentes microbianos y los 20 estudios de susceptibilidad se realizaron segn mtodos convencionales . Los puntos de corte de susceptibilidad antibitica de las cepas de Streptococcus pneumoniae aislados de infecciones respiratorias fueron definidos de acuerdo con las normas del National Committee 21 for Clinical Laboratory Standards (NCCLS) de EE.UU. de 1998 . Para el propsito del estudio, la etiologa de la neumona fue clasificada como probable o definitiva en las siguientes circunstancias: a) aislamiento de un patgeno en hemocultivos o cultivo de lquido pleural (excluyendo Staphylococcus epidermidis); b) ttulos de anticuerpos sricos IgM de M. pneumoniae de 1:64 o superiores; c) antgeno urinario positivo para L. pneumophila; d) aislamiento de un patgeno primario de muestras respiratorias por tcnica de inmunofluorescencia directa (expectoracin, aspirado bronquial o hisopado nasofarngeo), y e) 22 cultivos de expectoracin vlidos segn los criterios de Murray et al , que muestran desarrollo de un patgeno predominante. A todos los pacientes se les realiz una radiografa de trax posteroanterior y lateral en la admisin al hospital, la cual fue evaluada por un radilogo del Departamento de Radiologa que participaba en el estudio y que desconoca el cuadro clnico de los pacientes. El patrn

radiogrfico se clasific como: a) imagen de relleno alveolar; b) patrn intersticial, y c) patrn mixto. Adems, se precis el grado de extensin del compromiso radiogrfico en: a) unilobar; b) multilobar (>= 2 lbulos), o c) bilateral. Se registr la presencia de derrame pleural, absceso y cavitacin. La gravedad y el riesgo de muerte de los pacientes en el momento de su ingreso en el hospital 23 se estratificaron de acuerdo con los criterios de Fine et al . En resumen, estos criterios intentan predecir la mortalidad a los 30 das de los pacientes con NAC. Mediante esta regla predictiva los pacientes se clasifican en 5 categoras de riesgo de muerte, la cual oscila entre el 0,1 y el 31%. En general, en el caso de los pacientes de bajo riesgo (categoras I y II) se recomienda el tratamiento ambulatorio; se indica el ingreso breve o el control ambulatorio estrecho para aquellos en categora III, y se recomienda hospitalizar a todos los pacientes en categoras IV y V. Durante el seguimiento en el hospital se registraron las siguientes variables: etiologa microbiana, admisin en la unidad de cuidado intermedio o de cuidados intensivos, necesidad de ventilacin mecnica, complicaciones mdicas (shock, empiema, infarto de miocardio, arritmias, insuficiencia renal aguda), estancia en el hospital, modificaciones del tratamiento antibitico emprico inicial, seguimiento de las recomendaciones de la American Thoracic 19 Society , la mortalidad en el hospital y seguimiento a los 30 das. La causa de la muerte se atribuy a la infeccin respiratoria cuando estuvo ocasionada directamente por la neumona o sus complicaciones (hipoxemia, sndrome de dificultad respiratoria del adulto, fallo orgnico mltiple, shock sptico o insuficiencia renal aguda). Anlisis estadstico Los resultados se expresan como valores promedio desviacin estndar para las variables medidas en escala numrica y en porcentaje para las medidas en escala nominal. Las variables cualitativas fueron comparadas mediante la prueba de y las variables continuas con la prueba de la t de Student. Las variables continuas fueron categorizadas. Los factores pronsticos medidos en la admisin fueron sometidos a anlisis univariado y multivariado en un modelo de regresin logstica (modalidad stepwise) que permite el control simultneo de mltiples factores. De este modo, los parmetros que no agregaron valor predictivo no fueron retenidos en el modelo. La interaccin entre las variables fue examinada en el modelo; las variables asociadas no fueron incluidas en el anlisis. Se calcularon las odds ratio (OR) e intervalos de confianza (IC) del 95%. Las diferencias entre las variables se consideraron significativas con un valor de p < 0,05. Resultados Caractersticas generales de la poblacin senescente En el perodo del estudio se evalu a 306 pacientes senescentes consecutivos admitidos por NAC en un hospital docente. Las caractersticas clinicoepidemiolgicas y radiogrficas se recogen en las tablas I y II. La edad promedio fue de 80 7 aos (rango, 66-101), el 54% de los pacientes eran varones, el 89% tena comorbilidad, el 37% eran fumadores (40 33 paquetes/ao) y un tercio haba recibido antibiticos antes del ingreso (especialmente betalactmicos, macrlidos y quinolonas). El 95% de los casos correspondieron a categoras de riesgo III, IV y V segn Fine et al, el 28% fueron admitidos en la unidad de cuidados intensivos y el 14% requiri ventilacin mecnica. La estancia promedio en el hospital fue de 10,6 10,1 das (rango, 1-50), un tercio present complicaciones mdicas durante la evolucin, 30 pacientes fallecieron en el hospital (9,8%) y un 13% en el seguimiento a los 30 das.

Comparada con los adultos menores de 65 aos hospitalizados por neumona comunitaria durante el mismo perodo, en la poblacin senescente fue ms prevalente la presencia de comorbilidad, disnea, compromiso de conciencia, sospecha de aspiracin, hipoxemia y nitrgeno ureico elevado en la admisin al hospital. En los ancianos fue ms frecuente la admisin en las unidades de cuidado intermedio e intensivo, y la estancia en el hospital fue ms prolongada. El compromiso radiogrfico multilobar, la presencia de derrame pleural, la tasa de complicaciones y el uso de ventilacin mecnica fueron similares en ambos grupos, pero la mortalidad en el hospital y en el seguimiento a los 30 das fue mayor en la poblacin senescente (tablas I y II). Etiologa de la neumona comunitaria La etiologa fue establecida en el 22,5% de los episodios de NAC (tabla III). El uso de antibiticos previo al ingreso en el hospital no afect al rendimiento de los cultivos microbiolgicos. Se solicitaron hemocultivos aerobios seriados en 249 pacientes (81% de la poblacin) y se aisl algn agente patgeno en 24 casos (9,6%). La tincin de Gram y el cultivo de expectoracin fueron obtenidos en 144 pacientes, aislndose algn microorganismo en el 22 35% de las muestras satisfactorias segn los criterios de Murray et al . En un tercio de los pacientes se obtuvieron baciloscopias de expectoracin y cultivo de Koch; sin embargo, no hubo aislamientos de Mycobacterium tuberculosis. Los agentes patgenos ms frecuentes aislados en esputo, sangre y/o lquido pleural fueron S. pneumoniae (10,5%), bacilos gramnegativos entricos (5,2%), Staphylococcus aureus (4,2%), Haemophilus influenzae (3,9%) y Moraxella catarrhalis (0,6%). Todas las cepas de S. pneumoniae eran sensibles a penicilina (concentracin inhibitoria mnima [CIM] < 0,06 g/ml) segn los criterios del 21 NCCLS , excepto dos cepas aisladas de esputo y hemocultivos que presentaron resistencia intermedia (CIM, 0,125-1 g/ml), y una cepa aislada de hemocultivos que present resistencia de alto nivel (CIM > 2 g/ml). Slo hubo una cepa aislada de hemocultivos con resistencia intermedia a la cefotaxima (CIM: 1-2 g/ml), y dos cepas resistentes a macrlidos y cloranfenicol. No hubo cepas con resistencia de alto grado a la cefotaxima. En 5 pacientes se aisl el virus influenza A del hisopado nasofarngeo por tcnica de inmunofluorescencia directa

durante el perodo epidmico de otoo-invierno. Hubo 36 pacientes con neumona aspirativa (12%) y no hubo casos de neumona postobstructiva asociada a cncer pulmonar.

Factores pronsticos y mortalidad La mortalidad global de los pacientes senescentes hospitalizados por neumona comunitaria fue del 9,8% (tabla I). La causa de muerte se atribuy a insuficiencia respiratoria aguda (37%), shock sptico y/o fallo orgnico m ;ltiple (63%). Doce pacientes (40%) fallecieron durante la primera semana; la mitad de estos fallecimientos ocurri durante las primeras 72 h de hospitalizacin. Un tercio de los enfermos falleci despus de dos semanas de haber sido admitidos en el hospital. La mortalidad de los pacientes ingresados en la sala de cuidados generales (4,3%) fue muy inferior a la de aquellos ingresados en la unidad de cuidado intermedio (11,7%) o de cuidados intensivos (18,6%) (p < 0,001). En el anlisis univariado, las variables epidemiolgicas, clinicorradiogrficas y de laboratorio medidas en el momento del ingreso y asociadas con mayor riesgo de morir en el hospital fueron: la edad avanzada (> 83 aos), presencia de enfermedad neurolgica, sospecha de aspiracin, historia clnica breve (<= 3 das), ausencia de tos, hipotensin arterial, taquipnea (> 35 respiraciones/min), acidosis metablica (pH arterial < 7,35 y bicarbonato actual <= 18 mEq/l), hipoxemia (PaO2 < 52 mmHg con FiO2 ambiental), hipocapnia (PaCO2 < 25 mmHg), nitrgeno ureico srico elevado, hipernatremia, hiperpotasemia, hiperfosfemia, hipoalbuminemia, compromiso radiogrfico multilobar, categora de riesgo V (ndice de Fine > 130), el uso de dos o tres antibiticos en la admisin, el ingreso en la unidad de cuidados intensivos y la necesidad de ventilacin mecnica (tabla IV).

En el anlisis multivariado, las variables clnicas independientes medidas en la admisin que permanecieron asociadas a mayor riesgo de morir en el hospital fueron edad avanzada (> 83 aos), hipotensin sistlica y fsforo srico elevado; mientras que la presencia de tos constituy un factor protector (tabla V). Considerando que slo hubo 30 pacientes fallecidos, no fue factible incluir ms de tres o cuatro variables en el anlisis multivariado.

Tratamiento antibitico En la admisin al hospital, la mayora de los pacientes fueron tratados con un solo antibitico (monoterapia, 37%) o tratamiento biasociado (60%). El nmero promedio de antibiticos administrados fue de 1,5 0,8 (rango, 1-3). El 97% de los pacientes fueron tratados con

cefalosporinas de segunda generacin (cefuroximo, 84 casos) o de tercera generacin (cefotaxima o ceftriaxona, 213 casos) (tabla VI). En el 27% de los pacientes se asociaron macrlidos (claritromicina oral o eritromicina por va intravenosa) para cubrir grmenes atpicos (M. pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella sp.) y un tercio recibi cobertura antianaerobios (clindamicina, metronidazol o cloranfenicol) por compromiso de conciencia y/o sospecha de aspiracin. La falta de adherencia a las recomendaciones de la American Thoracic Society en la admisin al hospital constituy factor de mal pronstico (p < 0,005). Adems, el uso de cefalosporinas de segunda o tercera generacin asociado a antibiticos con cobertura para anaerobios en el momento del ingreso se asoci a una mayor tasa de complicaciones y mortalidad en el hospital (p < 0,001). Sin embargo, en el anlisis multivariado este hallazgo no fue significativo, porque los esquemas antimicrobianos descritos se emplearon especialmente en los pacientes ms graves (categoras IV y V de Fine). A diferencia de lo 24 descrito en la bibliografa , el uso de macrlidos no se asoci a evolucin clnica favorable y mejor pronstico vital.

Discusin Los principales objetivos del presente estudio fueron describir el cuadro clinicorradiogrfico, la etiologa, los factores pronsticos y la evolucin de la NAC en el adulto senescente. La neumona comunitaria es la principal causa de muerte de origen infeccioso en la poblacin senescente y constituye un grave problema de salud pblica. La incidencia de la NAC en ancianos es superior a la observada en poblacin joven, siendo motivo frecuente de consulta en los servicios de urgencia y de ingreso hospitalario. En nuestro estudio, una elevada proporcin de los pacientes senescentes hospitalizados por neumona comunitaria eran ancianos mayores de 80 aos (53%), tenan alguna comorbilidad asociada (especialmente enfermedad cardiovascular o neurolgica crnica, diabetes mellitus, EPOC, insuficiencia renal crnica y/o neoplasia), correspondiendo mayoritariamente a las categoras de riesgo IV y V de Fine (aproximadamente el 80%). Es necesario destacar que cerca de la mitad de los adultos mayores fueron ingresados en la unidad de cuidados intermedios o de cuidados intensivos debido a la gravedad de la infeccin respiratoria. A pesar de que esta cifra parece elevada 3,10-13,17,19,25 comparada con lo comunicado en estudios extranjeros (10-30%) , la mortalidad en la unidad de cuidados intermedios y de cuidados intensivos fue 3-4 veces superior a la observada en la sala de cuidados generales, lo que indica que los pacientes admitidos en las unidades de mayor complejidad eran realmente los ms graves. La estancia promedio en el hospital fue de alrededor de 10 das y la mortalidad en el hospital cercana al 10%, similar a lo descrito en la 1-3,10-13,15-19,25 bibliografa extranjera . A diferencia de la neumona comunitaria del adulto joven, en el paciente senescente fue ms prevalente la presencia de comorbilidad cardiovascular, neurolgica y respiratoria crnica, la necesidad de ingreso en la unidad de cuidados intermedios y de cuidados intensivos, y el ndice pronstico de Fine fue ms elevado. Adems, la estancia promedio en el hospital fue ms prolongada y tambin fue mayor la letalidad en el hospital y en el seguimiento a los 30 das. Similar a lo descrito en este estudio, en el metaanlisis de factores pronsticos realizado 13 por Fine et al , en los 14 estudios que evaluaron la relacin entre la edad y la mortalidad, la diferencia media observada en la edad de los pacientes fallecidos fue 7,8 aos superior (rango, 0,6-15,4 aos) y la edad constituy un factor de riesgo independiente de muerte en el hospital. En slo aproximadamente el 25% de los pacientes se precis la etiologa de la neumona, especialmente mediante la tincin de Gram y el cultivo de expectoracin, hemocultivos aerobios y cultivo de lquido pleural. El aislamiento microbiano fue inferior al publicado (50-60% 3,5,10-12,17-19 de rendimiento diagnstico) , probablemente porque en nuestro estudio se describe el

tratamiento habitual de los pacientes hospitalizados por neumona comunitaria y no corresponde a un protocolo de investigacin exhaustivo destinado a evaluar la etiologa de la infeccin pulmonar. Similar a lo descrito en otros estudios, S. pneumoniae fue el principal agente causal de neumona (10%), seguido por bacilos gramnegativos entricos (5%), S. aureus (4%) y H. influenzae (4%). A diferencia de los estudios extranjeros que describen una 26,27 prevalencia del 20-30% de S. pneumoniae resistentes a la penicilina , en nuestra poblacin slo hubo un 8% de cepas con resistencia intermedia o de alto grado a la penicilina; estos casos fueron tratados con cefalosporinas de segunda y tercera generacin, siendo la evolucin clnica y la tasa de complicaciones similares a las observadas en pacientes con infeccin por neumococo multisensible, sin que hubiera ningn fallecimiento en este grupo. Considerando que las concentraciones sricas alcanzadas por la penicilina intravenosa y otros betalactmicos 21 son varias veces superiores a la CIM definitoria de resistencia intermedia o elevada , no es sorprendente que la mayor parte de los estudios demuestren que la penicilina o las cefalosporinas en dosis altas sean efectivas para tratar neumonas causadas por cepas de S. pneumoniae con resistencia intermedia a estos antibiticos. Estudios recientes han comprobado que la presencia de resistencia a las penicilinas o cefalosporinas no es un factor determinante en el pronstico del paciente hospitalizado con neumona cuando se usa el 26,27 antibitico apropiado ; sin embargo, se ha comunicado mayor letalidad en las neumonas 28 comunitarias ocasionadas por S. pneumoniae resistente con CIM mayor de 4 g/ml . La resistencia a cefotaxima, macrlidos y cloranfenicol fue del 3-5%, confirmando en nuestro medio la eficacia de estos antibiticos en pacientes con neumona neumoccica. No hubo aislamientos de grmenes atpicos (M. pneumoniae y Legionella sp.), probablemente debido a que slo en aproximadamente el 10% de los pacientes se solicit serologa en sangre y orina para su identificacin. En un tercio de los enfermos se realizaron baciloscopias y cultivo de Koch de expectoracin; sin embargo, durante el perodo del estudio no se comunicaron aislamientos de M. tuberculosis. Aunque la tuberculosis es una infeccin pulmonar crnica, su presentacin clnica puede simular un episodio de neumona comunitaria. La incidencia de tuberculosis en la comunidad vara ampliamente. Se ha propuesto considerarla en el diagnstico diferencial en regiones donde la infeccin contina siendo endmica, como ocurre en extensos sectores de nuestro pas. Similar a lo descrito en la bibliografa , los factores predictores de mortalidad por neumona comunitaria en el anlisis univariado fueron: la edad avanzada ( > 83 aos), comorbilidad neurolgica, sospecha de aspiracin, historia clnica breve (<= 3 das), ausencia de tos, hipotensin arterial, taquipnea, acidosis metablica, hipoxemia, hipocapnia, nitrgeno ureico srico elevado, compromiso radiogrfico multilobar, la categora de riesgo V de Fine, el uso de 2 o 3 antibiticos en la admisin, la falta de adherencia a la gua clnica de la American 19 Thoracic Society , el ingreso en la unidad de cuidado intensivo y la necesidad de ventilacin mecnica. Algunos factores pronsticos de ingreso no comunicados previamente en la bibliografa fueron: hipernatremia, hipercalemia, hiperfosfemia e hipoalbuminemia, hallazgos probablemente relacionados con la gravedad de la infeccin y la condicin basal del enfermo. En el anlisis multivariado permanecieron asociadas con mayor riesgo de morir, de forma independiente, las siguientes variables: edad avanzada, hipotensin sistlica y fsforo srico elevado; mientras que la presencia de tos constituy un factor protector. Estos factores pronsticos medidos en la admisin en el hospital tambin fueron descritos por Fine et al en su 13 metaanlisis de factores pronsticos en la neumona comunitaria , donde examinaron alrededor de 122 estudios clnicos sobre el tema. Dentro de los factores de riesgo de evolucin 19 trpida o muerte propuestos por la American Thoracic Society para considerar la hospitalizacin se incluyen los descritos en este estudio: edad mayor de 65 aos, presencia de comorbilidad, hipotensin arterial, taquipnea, hipoxemia, acidosis metablica, deterioro de la funcin renal y el compromiso multilobar. Esto valida en nuestro medio lo comunicado en la bibliografa extranjera. En 1999, Ewig et al evaluaron tres ndices pronsticos, medidos en el momento del ingreso, en 168 pacientes senescentes inmunocompetentes hospitalizados por neumona comunitaria. Dichos autores comunicaron que los ndices clnicos propuestos por la British Thoracic Society, que incluyen la trada: hipotensin diastlica (presin arterial diastlica <= 60 mmHg), taquipnea (frecuencia respiratoria >= 30 respiraciones/min), y nitrgeno ureico elevado (BUN > 7 mM) o estado mental alterado tenan elevada especificidad (> 70%) y un valor predictivo negativo (en torno al 94%) pero baja sensibilidad (aproximadamente el 50%). Similar a lo
12 1,3,10-15,19,23,24

descrito, en nuestro estudio tres de estas variables resultaron significativas en el anlisis univariado. El ndice de Fine medido en el momento de la admisin en el hospital fue un buen predictor de la tasa de complicaciones y mortalidad en el hospital y en el seguimiento a los 30 das. No hubo decesos en las categoras de riesgo I y II, que suelen tratarse ambulatoriamente, salvo que se sospechen factores de riesgo no considerados en el ndice, tales como la presencia de enfermedad aguda asociada y/o problemas de adherencia al tratamiento. En la categora III no hubo fallecidos, concentrndose las defunciones en las categoras IV y V (12%), similar a lo 23 12 descrito originalmente por Fine et al . En concordancia con estos resultados, Ewig et al han comunicado que el ndice de Fine permitira predecir la duracin de la estancia en el hospital, la necesidad de ingreso en la unidad de cuidados intensivos y el riesgo de muerte por neumona en la poblacin senescente. La gua clnica de la American Thoracic Society
tendran una evolucin clnica ms favorable 19omienda el empleo de antibiticos betalactmicos asociados a

macrlidos en los pacientes ambulatorios u hospitalizados portadores de enfermedad cardiopulmonar crnica y/o factores de riesgo de infeccin por S. pneumoniae multirresistente, para lo cual se basan en algunos estudios clnicos que indican que los pacientes tratados con macrlidos

24. Sin embargo, en el presente estudio el uso de macrlidos asociados a betalactmicos no modific la evolucin clnica y el pronstico de los enfermos. De este modo, considerando la baja prevalencia de neumococo multirresistente en nuestra poblacin, junto con la falta de informacin acerca de la importancia de los grmenes atpicos 7 (M. pneumoniae, C. pneumoniae, L. pneumophila) , an no existen fundamentos clnicos y/o bacteriolgicos que sustenten esta conducta de alto coste econmico en nuestro medio. En resumen, la neumona comunitaria del adulto mayor tiene una incidencia, gravedad y letalidad mayores a medio plazo, por lo que es un grave problema de salud pblica. En el presente estudio se describen las caractersticas clinicoepidemiolgicas, los factores pronsticos, la etiologa y la evolucin de la NAC en el anciano inmunocompetente que requiere hospitalizacin, se confirman los hallazgos de estudios extranjeros y se recalca la necesidad de realizar estudios regionales con el propsito de racionalizar el tratamiento de la neumona comunitaria en el anciano.

Correspondencia: Dr. F. Saldas Peafiel. Departamento de Enfermedades Respiratorias. Pontificia Universidad Catlica de Chile. Marcoleta, 345, 4. o piso. Santiago. Chile. Correo electrnico: fsaldias@med.puc.cl Recibido: 28-8-2002; aceptado para su publicacin: 3-12-2002.

Bibliografa

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