Enfermedades del Aparato Digestivo REVISIN ESPECIAL

Volumen 5 - Nmero 1 ENERO - MARZO 2002

GUAS Y NORMAS PARA LA PRCTICA ENDOSCPICA DESARROLLADAS POR LA SOCIEDAD AMERICANA DE ENDOSCOPIA GASTROINTESTINAL
Romy Morales Arana*.
Como ya hemos comentado en nmeros anteriores la ASGE o Asociacin Americana de Endoscopa Digestiva, plantea lineamientos y busca guas prcticas y consensuales para el buen desarrollo de la prctica gastroenterolgica y endoscpica. Estas guas por lo general son basadas en evidencias y siguen una rigurosa metodologa de costo beneficio. Uno de los objetivos de stas es que sean aplicadas buscando el estndar de oro en la prctica general. En la literatura Peruana no hemos encontrado reportes al respecto. Es ms, creemos que es un tema no tratado y pocas veces analizado. Estas normas han sido desarrolladas para asegurar que los pacientes tengan un nivel de seguridad y calidad equivalente entre un hospital y un centro ambulatorio. Pueden ser usadas para determinar la calidad de la infraestructura, medio ambiente, servicios de apoyo, del cuidado de los pacientes, con el fin de brindarles un tratamiento seguro. Hemos tomado algunas del ao 2001, que se refieren a como debe implementarse, mantenerse y guiarse un centro endoscpico. De igual manera se realiza un resumen de los puntos ms importantes sobre desinfeccin de equipos y endoscopios, conceptos bsicos de esterilizacin y desinfeccin. Esperamos que sean tiles para el desarrollo de la prctica gastroentrolgica en general.

una endoscopia en ambiente de endoscopia usual o rutinaria, debera ser adicionalmente evaluado. MEDIO FSICO Debe contarse con un rea-local estructurado. Tener un ambiente para el almacenamiento de las pertenencias con fcil acceso al bao. Este no debe estar en un rea comn. Se debe proveer un rea de espera para el familiar, acompaantes u otros y la consulta del paciente debe realizarse en un rea privada. Un rea privada debe ser mantenida antes, durante el procedimiento y durantes los cuidados de su recuperacin. La sala de endoscopia debe ser un rea confortable, teniendo un mnimo de 200 pies cuadrados. Adems de: Poder disminuir la iluminacin en un ambiente luminoso. Facilidad para rodar una camilla, en todo el ambiente. Facilidad para movilizarse libremente a los lados del paciente. Contar con un equipo de monitoreo. Tener almacenado artculos, aditamentos y equipamiento. Adecuada ventilacin. Privacidad.

PROCEDIMIENTOS Y PRCTICA ENDOSCPICA INDICACIONES Los siguientes procedimientos no deberan ser realizados dentro de un ambiente comn de endoscopia ambulatoria: Colocacin de stent. PCRE. Esfinterotoma endoscpica. Ultrasonografa endoscpica con drenaje de pseudoquistes. Remocin de cuerpos extraos. Manejo endoscpico de ERGE. Procedimientos considerados emergentes. Procedimientos que conllevan a un riesgo de sangrado u otras complicaciones.

Se debe contar con facilidades para evacuar o transferir pacientes sedados o inestables a otra sala de emergencia. CONTROL DE INFECCIONES Y PROTECCIN DE PATGENOS El equipo para lavarse las manos debe estar separado del lugar donde se colocan las secreciones. Los endoscopios deben tener un alto nivel de desinfeccin. La desinfeccin de endoscopios y otros equipos contaminados deben ser realizados en ambientes separados de los dems procedimientos endoscpicos. El equipo debe estar bien limpio, y debe estar fsicamente separado de los equipos contaminados. Debido a la potencial exposicin ocupacional debe regularse: Provisin adecuada de ventilacin de equipos Escribir los procedimientos de control de infeccin, realizados por un grupo con entrenamiento en estos procedimientos y teniendo un plan de monitoreo. Plan apropiado de disposicin de excretas humanas, sangre y otras materias potencialmente infectantes.

Debe documentarse el riesgo anestsico para cada paciente que recibe sedacin intravenosa, usando el puntaje de la Sociedad Americana de Anestesiologa(ASA). Paciente con puntaje ASA de IV podra no soportar una endoscopia en oficina. Paciente con puntaje ASA III. o es apropiado realizar
* Mdico Residente. Departamento del Aparato Digestivo. HNERM. ESSALUD.

EDUCACIN DEL PACIENTE Y CONSENTIMIENTO INFORMADO Entregar al paciente las instrucciones antes del procedimiento, incluyendo alguna preparacin, cambios de medicacin. 22

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Realizar, revisar y explicar el consentimiento informado, que incluye la naturaleza del procedimiento, riesgos, beneficios y alternativas, el que debe ser obtenido antes del procedimiento y documentado en la historia clnica. Debe entregrsele por escrito al paciente las instrucciones, incluyendo las limitacin de sus actividades y contacto con informacin sobre efectos secundarios. Los resultados del procedimiento deben ser reportados al paciente y al mdico de referencia. ADMINISTRACIN DE SEDACIN CONSCIENTE (SEDACIN Y ANALGESIA) Cualquier sala de endoscopia equipada donde un paciente recibe sedacin consciente endovenosa debe estar autorizada por el estado o las leyes federales y ser acreditado por un programa de acreditacin reconocido nacionalmente. La sedacin consciente puede ser administrado por un mdico certificado o un personal clnico no mdico bajo la supervisin directa de un mdico, con entrenamiento especifico para la administracin de sedacin consciente. Debe existir una documentacin de las clases de riesgo de anestesia y mantener el acceso IV hasta que el paciente se encuentre recuperado. El personal certificado debe monitorizar al paciente hasta que este bien recuperado, debiendo estar fsicamente presente y cerca de los pacientes. Puede contarse con un personal auxiliar o tcnico asistencial para que este presente durante el procedimiento en caso de requerir su apoyo. Evaluar frecuencia cardiaca basal, presin arterial, frecuencia respiratoria y saturacin de oxgeno antes, durante y despus del procedimiento. Los pacientes con alto riesgo deben recibir monitoreo continuo con EKG, oxgeno por bigote binasal y oximetra de pulso. Evaluar la respuesta del paciente, signos vitales, y habilidad para tolerar fluidos y deglucin MONITORIZACIN DE EQUIPOS El oxgeno, aspiracin, equipo de monitoreo electrnico (variacin del pulso, PA, Sat O2, ritmo electrocardiogrfico continuo),deben estar funcionando y disponibles. Debe supervisarse y verificarse peridicamenteel mantenimiento de los equipos EQUIPOS DE EMERGENCIA Debe contarse con agentes farmacolgicos necesarios, oxgeno, suero oral, laringoscopio, tubo de traquoestomia, amb, desfibrilador, electrocauterio, los que deben estar disponibles para su funcionamiento; el equipo debe estar entrenado en su uso. El desfibrilador debe ser revisado en forma diaria MEDICACIN Todos los medicamentos deben estar almacenados en un lugar o ambiente seguro y controlado. Las sustancias controladas deben ser almacenadas en una cabina doblemente cerrada y contadas a diario. Debe existir un informe escrito para el monitoreo de 23

agentes farmacolgicos por fecha de expiracin y una hoja de monitoreo del paciente y dosis o sustancias recibidas. Los agentes tipo antdoto de cada medicamento deben estar disponibles. PERSONAL El entrenamiento de personal no mdico certificado para realizar sigmoidoscopia flexible para la deteccin de Cncer colorectal bajo la supervisin de un mdico existe en EEUU. (en el Per esto no est reglamentado pero nos parece interesante comentarlo). El personal de enfermera y tcnico asistencial debera ser entrenado peridicamente en cuidados del paciente el que ser sometido a endoscopia y este personal debe mantener una certificacin o recertificacin constante. Una enfermera registrada responsable debe estar presente en cada rea CALIDAD ASEGURADA o CALIDAD PTIMA DE LOS SERVICIOS Revisar el correcto desarrollo de cada procedimiento. Debe haber un historial con una base de datos de todos los procedimientos, as como de las complicaciones debiendo ser tabulados y revisados regularmente. Un informe escrito y un manual de procedimientos debe ser mantenido y actualizado. El personal debe recibir preparacin de todos los procedimientos. Los informes escritos deben estar en un lugar determinado as como el resultados de las patologas y otros especimenes. Pueden realizarse procedimientos de toma de muestras de tejidos, revisin mdica y notificacin de todos los especimenes. DOCUMENTACIN Debe existir un registro mdico de cada paciente que incluye: Historia mdica, determinando el riesgo de cada paciente. Indicaciones de cada procedimiento. Documentos del consentimiento informado. Anotar alguna alergia a drogas y el listado de la medicacin de uso cotidiano

Los hallazgos iniciales pueden ser documentados en la grfica (tabla) del dia de los procedimientos, as como de los signos reportados durante el procedimiento, e incluyen: i) Datos del procedimiento. ii) Desarrollo del procedimiento. iii) Extensin del rea examinada. iv) Duracin. v) Hallazgos. vi) Anotacin de toma de muestras del tejido. vii) Intervencin teraputica. viii) Complicaciones relacionadas con el procedimiento y su sedacin.

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ix) Limitacin del examen. x) Nmero de endoscopia. xi) Copias de fotografas o imgenes digitales. PROCEDIMIENTOS DE DESINFECCCIN EN ENDOSCOPIA DIGESTIVA Dra. Luz Rivas Wong. Mdico Asistente QUE NECESITAMOS SABER? Alto nivel de desinfeccin no es esterilizacin. La esterilizacin significa inactivar toda clase de microorganismos incluyendo esporas bacterianas. Segn la FDA el nmero de esporas bacterianas (que son los microorganismos ms resistentes) deben ser reducidas a 10. Un alto nivel de desinfeccin es un proceso menos potente. El desinfectante debe matar 100% de 10 microorganismos no esporofrmicos resistentes, includo mycobacterium tuberculoso. El instrumental que no penetra cavidades estriles (endoscopios, colonoscopios) son considerados como aparatos semi-crticos de acuerdo a la clasificacin de Spaulding. Se recomienda esterilizacin pero no es necesaria, y si el equipo es sensible al calor la desinfeccin de alto nivel es apropiada. Los aparatos que tienen contacto con mucosa no intacta o que atraviesan la barrera mucosa-sanguinea son considerados como crticos y debera esterilizarse. Cada centro debe adoptar un programa seguro y de calidad cuidando los mtodos de reprocesamiento incluyendo un protocolo de desinfeccin escrito claramente y el personal debe tener educacin continua en los diferentes pasos del proceso. 1) El personal debe ser protegido Del riesgo de infecciones relacionadas al contacto con el endoscopio y los accesorios y de los qumicos usados en la desinfeccin: guantes resistente a los qumicos, mscaras de proteccin, lentes protectores, mandiles plsticos con brazos. ambientes separados (diseados) para desinfeccin con apropiada ventilacin. Alta frecuencia de remocin del aire (10 recambios por hora). Extraccin de aire al nivel del piso (el glutaraldehido es ms pesado que el aire). Ambientes de baja presin. Mantener control regular de la concentracin de vapor de glutaraldehido. Secciones especficamente dedicadas para equipo limpios y sucios. Inmunizacin contra hepatitis B.

a) El primer paso de la limpieza es llamado pretratamiento que se realiza en la sala de endoscopia inmediatamente despus de que se ha concluido: i) Enjuagar el canal aire-agua usando el botn de insuflacin. ii) Aspiracin de la solucin detergente libre de aldehido a travs del canal de succin-biopsia. iii) Limpiar el tubo de insercin con el detergente. b) El segundo paso es la limpieza misma en la sala de desinfeccin (el endoscopio se transfiere dentro de una caja o envuelto en una bandeja de la sala de endoscopia a la sala de desinfeccin): i) El test de escape o fuga debe realizarse para estar seguros de la integridad del tubo antes de la inmersin ii) Inmersin en detergente alcalino o libre del aldehido. Los enzimticos pueden ser beneficiosos. iii) Remover y limpiar todas la vlvulas, coberturas, tapas, etc. iv) Escobillado de: mango del endoscopio, canal operativo. Aspiracin del canal de la succin a la parte distal y de la succin al cordn umbilical. v) 3 pasajes de la escobilla por cada canal. vi) Irrigacin con el irrigador de todos los canales (3 inyecciones de 50ml c/u). vii) El canal del elevador del duodenoscopio debe ser irrigado. viii) Minimizar el salpicado. 4) La limpieza debe ser seguida del primer enjuague a) Inyeccin de aire en los canales para eliminar el detergente. b) Enjuagar todos los artculos junto con los canales con agua. c) Inyeccin de aire para eliminar el agua residual. 5) Desinfeccin: inmersin del endoscopio, irrigacin de canales (3 inyecciones de 50ml c/u) usando glutaraldehido 2% por 20 minutos. Otros desinfectantes de igual potencia permitidos son: i) cido peractico: muy efectivo y superior al glutaraldeido en remover materia orgnica, 10 minutos de contacto es suficiente. Requiere ser reemplazado cada 24hrs. Se ha reportado que tiene efecto corrosivo en los componentes del endoscopio. ii) dioxido clorinado, perxido de hidrogeno: muy activo pero potencialmente corrosivo. iii) agua superxido: muy activa con baja corrosin y baja toxicidad. La FDA ha aprobado el uso de glutaraldehido 2%, cido peractico, perxido de Hidrogeno 1% con cido peractico 0.08%, perxido de hidrgeno 7.5%. 6) Enjuague Final i) 300ml de agua (para prevenir la toxicidad debido al desinfectante) 24

2) Los Endoscopios no sumergibles estn desfasados. 3) La meticulosa limpieza de endoscopios antes de la exposicin a soluciones desinfectantes, ya que la formacin de biofilm reduce la penetracin del desinfectante.

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ii) Inyectar aire con fuerza para secar el endoscopio. Instilar alcohol isopropilo 70% por que es activo contra micobacteria y reduce la recontaminacin de los equipos guardados. 7) Miscelnea: i) Para el reprocesamiento manual, sumergir el endoscopio 4 veces en la sala de desinfeccin: una para limpieza, una para el enjuague inmediato, uno para desinfeccin y el cuarto para el enjuague final. ii) La soluciones limpiadoras y el agua se cambian con cada endoscopio. iii) El desinfectante se renueva a los 7 das. iv) El material usado para la limpieza debe seguir todo el proceso de desinfeccin. Algunos deben ser esterilizados. 8) Endoscopios que penetran cavidades estriles (coledocoscopio). Tericamente requiere esterilizacin pero por ser sensible al calor, se emplea desinfeccin de alto nivel. En Francia extienden el tiempo de exposicin al glutaraldehido a 60 minutos y enjuagan con agua estril. 9) Enfermedad de Cruzfeld-Jakob. Se conoce poco sobre la infectividad y los procedimientos usuales son inactivos contra el agente. El hidrxido de sodio o hipoclorito de sodio son activos pero muy corrosivos para los endoscopios. En pacientes con esta enfermedad el material debe ser incinerado, y si hay sospecha, se debe tener un doble tiempo de limpieza con detergente alcalino junto con la desinfeccin con agente oxidante. 10) El agua requiere particular atencin: i) El Agua potable puede ser usada para desinfeccin de nivel intermedio. ii) El Agua limpia o microfiltrada es recomendada especialmente para PCRE. iii) Agua estril es mandatoria para la desinfeccin de alto nivel (coledocoscopio). iv) Controles regulares fisicoqumicos y microbiolgicos son necesarios. 11) El Uso de mquinas desinfectadoras es recomendado pero no es la panacea. i) Tiene muchas ventajas: reduce la exposicin personal, estandariza el proceso, mejor flujo de fluidos y temperatura tibia de los fluidos. ii) Sin embargo: dependiendo del modelo se debe completar el lavado o secado, tiene ciclos preprogramados no modificables, procedimiento de mantenimiento peridico, etc. 12) Los accesorios deberan ser estriles: estriles de un slo uso o reusables esterilizados. a) Las agujas de inyeccin son de un slo uso: sobre todo en pacientes de riesgo, el lumen es imposible de limpiar, frecuente depsito de sangre, riesgo para el personal al manipular la aguja. Si no se puede esterilizar por razones tcnicas (balones) tiene que ser de un slo uso. 25

b) El reprocesamiento de accesorios debe seguir un proceso: I) Los accesorios deben estar secos despus del uso, luego transferidos cubiertos a la sala de desinfeccin. II) Desarmar y sumergir en la solucin detergente. III) Lavar dentro del agua con escobillas. IV) Irrigar detergente dentro de los lmenes. V ) Limpieza ultrasnica (30 minutos a frecuencia mayor 30kHz a 45C). VI) Irrigacin con agua potable. VII) Secado de cada canal con aire comprimido. VIII) Lubricacin para asegurar la mxima vida del producto. IX) Empacar para esterilizar. X) Esterilizacin al vapor con autoclave. Es el ptimo mtodo de esterilizacin por la buena penetracin. Para material sensible al calor o a la humedad, la esterilizacin debe ser realizada con xido de etileno. XI) La esterilizacin debe realizarse en una sala independiente y si fuera posible en el departamento central de esterilizacin. 13) El reprocesamiento de accesorios de uso nico es considerado por razones financieras y ambientales. Muchos estudios in vitro, han demostrado que pueden ser esterilizados y son mecnicamente reusables. Los autores recomiendan primero desinfectar el accesorio con glutaraldehido y luego esterilizarlo con xido de etileno. 14) Ensayos o estudios microbiolgicos de los endoscopios, accesorios y mquinas desinfectadoras, en forma peridica, en caso de algn cambio en el proceso o en caso de sospechar de transmisin de infecciones. 15) Almacenaje El rea de almacenaje debe ser lo suficientemente grande, cerrada, bien ventilada y protegida contra la humedad, polvo y fluctuaciones de la temperatura. Los endoscopios deben ser almacenados en forma horizontal, cubiertos o verticalmente con la cabeza apoyada y la parte distal colgando libremente

BIBLIOGRAFA.
1.ASGE Guidelines. Technology status evaluation report. Transmission of infection by gastrointestinal endoscopy. Gastrointest endosc 2001; 54(6): 824-828. Bond WW. Overview of infection control problems: Principles in gastrointestinal endoscopy. Gastrointest Endosc Clin N Am 2000; 10:199213. ASGE.Guidelines. Infection control during gastrointestinal endoscopy. Gastrointest Endosc 1999; 49: 836-41. ASGE. Guidelines for optimal endoscopy practice. Gastrointest endosc 2001; 54(6):811-820 ASGE Guidelines. Endoscopy practice and services. Gastroenterology 2001;121:440-443. ASGE Guidelines. Renewal of endoscopy privileges. Gastrointest Endosc 1999; 49:823-5.

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