EXAME DE SADE OCUPACIONAL

Nome Data de Nascimento

Sexo Naturalidade

Cor

Estado Civil UF

RG

rgo Emissor

Escolaridade (Grau, Completo ou Incompleto) (DDD) Telefone Celular UF Centro de Custo

Endereo Residencial (Rua, n, Complemento) Bairro Empresa Cargo rea Cidade

O presente questionrio visa unicamente auxiliar o mdico em seu processo de avaliao, sendo que as respostas assinaladas sero guardadas sigilosamente. Responda com ateno e se houver alguma dvida sobre qualquer questo, pea esclarecimentos. Enfermidades Tuberculose Diabete (Acar no sangue) Cncer Doenas no corao ou coronrias Presso Alta Asma ou Bronquite (Chio no peito) Alergias ou Urticria Anemia - Tendncia a sangramentos Doenas mentais ou nervosas Epilepsia - Ataques Alcoolismo Derrame Outras Questes Usa / Usou cigarros? Toma / Tomava bebidas alcolicas? Usa / Usou drogas? Pratica algum esporte? J teve contato com o "Bicho Barbeiro"? J teve contato com a "Lagoa da Coceira"? Questes Sua sade em geral tem sido boa? Esteve em tratamento por alguma doena? Faz uso dirio de algum medicamento? Sofreu algum acidente? Esteve internado em Hospital ou Sanatrio? J foi operado? ANTECEDENTES OCUPACIONAIS Sim No ANTECEDENTES PESSOAIS Sim No Especifique Que tipo / Freqncia? CONDIES E HBITOS DE VIDA Sim No Quantos / Dia? Que tipo / Freqncia? Se "Sim" Especifique TEM ALGUM NA FAMLIA COM AS SEGUINTES DOENAS Sim No Grau de Parentesco

Questes Pode executar tarefas pesadas? Executou tarefas insalubres / Perigosas? J esteve doente devido ao seu trabalho? J foi demitido por motivo de doena?

Especifique

Empresa 12-

EM RELAO AOS SEUS LTIMOS TRS EMPREGOS CITE Funo

Tempo de Trabalho

3Ateno: Assinale com "X", no espao apropriado, nos itens a seguir. DAS DOENAS ABAIXO, QUAIS J TEVE OU TEM ATUALMENTE

ANAMNESE ODONTOLGICA

Com que idade iniciou a menstruao? Faz Uso de "Anticoncepcional" / Outros Mtodos? regular seu "Ciclo Menstrual"? Faz exame ginecolgico periodicamente? Tem caroos ou ndulos nos seios? Nmero de gestaes

S PARA MULHERES Data da ltima menstruao Se "Sim"', qual? Se "Sim", de quantos em quantos dias vem e quantos dias? Qual a data (ms e ano) do ltimo exame? Tem clicas menstruais fortes? Nmero de abortamentos Tipos de partos realizados

Data

Assinatura do(a) Candidato(a) ESPAO PARA USO DO MDICO

Exame Fsico Dados Antropomtricos Peso Altura Pulso / F.C. Dados Vitais Presso Arterial Temperatura

ESTA PARTE SER PREENCHIDA PELO MDICO Admisso

Freqncia Respiratria Psiquismo Facies Avaliao Geral Postura Est. Nutritivo Pele Crnio Olhos Cabea Mucosas Ouvidos Boca / Dentes Garganta Pescoo Linfonodos Tiride Pulmes Trax / Dorso Giordano Coluna Precrdio R.H.A. / Sopros Abdome Vsceras Tumoraes Anel Inguinal Perneo Genitais Hemorridas Articulaes MMSS Ossos Partes Moles Articulaes MMII Ossos Partes Moles Varizes Alergias

Tipagem Sangnea Hemograma V.D.R.L. Laboratrio Glicemia Parcial de Urina Parasitolgico de Fezes Ocupacionais Outros Exames Teste Visual Audiometria Outros RX de Trax E.E.G. E.C.G. Outros Exames

OBSERVAES

PARECER MDICO

APTO INAPTO
Data Mdico Examinador