Protocolo de Tratamento Raiva Humana 2011

Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de Vigilncia Epidemiolgica
Srie A. Normas e Manuais Tcnicos
2011 Ministrio da Sade. Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que no seja para venda ou qualquer fim comercial. A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens dessa obra da rea tcnica. A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada, na ntegra, na Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade: http://www.saude.gov.br/bvs Srie A. Normas e Manuais Tcnicos Tiragem: 1 edio 2011 10.000 exemplares Elaborao, distribuio e informaes: MINISTRIO DA SADE Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de Vigilncia Epidemiolgica Coordenao-Geral de Doenas Transmissveis SCS Quadra 04, Bloco A, Edifcio Principal, 4 andar CEP: 70.304-000, Braslia/DF E-mail: svs@saude.gov.br Home page: www.saude.gov.br/svs Equipe tcnica Coordenao: Ana Nilce Silveira Maia Elkhoury Organizao: Marcelo Yoshito Wada Grupo Tcnico da Raiva/Coordenao de Vigilncia das Doenas Transmitidas por Vetores e Antropozoonoses/CGDT/Devep/SVS/MS Elaborao do texto: Gustavo Trindade Henriques Filho, Vicente Vaz, Ana Flvia Campos, Andrezza de Vasconcelos, Tomaz Christiano de Albuquerque Gomes Rodney E. Willoughby, Marcelo Yoshito Wada, Eduardo Pacheco Caldas, Ivanete Kotait, Maria Luiza Carrieri, Jos Lindemberg Martins Machado, Maria de Lourdes Ribeiro, Maria Desi de S. Passos Menezes, Tereza Valena, Cesar Zahlouth, Rita Medeiros, Odin Barbosa da Silva, Rosngela Rosa Machado Impresso no Brasil / Printed in Brazil Ficha Catalogrfica __________________________________________________________________________________________________________________________________ Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de Vigilncia Epidemiolgica. Protocolo de tratamento da raiva humana no Brasil / Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade, Departamento de Vigilncia Epidemiolgica. Braslia : Ministrio da Sade, 2011. 40 p. : il. (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos) ISBN 978-85-334-1786-1 1. Raiva humana. 2. Tratamento fsico-qumico. 3. Protocolos clnicos. I. Ttulo. II. Srie. CDU 616.988.21 __________________________________________________________________________________________________________________________________ Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS OS 2011/0095 Ttulos para indexao: Em ingls: Human Rabies Treatment Protocol in Brazil Em espanhol: Protocolo de tratamiento de rabia humana en Brasil Reviso de contedo: Gustavo Trindade Henriques Filho, Ivanete Kotait, Marcelo Yoshito Wada Colaboradores: Ana Nilce Silveira Maia Elkhoury, Adriana Conrado de Almeida, Andra de Cssia Rodrigues da Silva, Andra Maria de Lima, Auriclia Santos de Oliveira, Camilla Arajo, Danielle Maria da Silva, Edivane Patrcia da Costa Galdino, Emanoela Patrcia Gonalves Dourado, Juliana Galera Castilho, Luciana Roberta Porto de Miranda Lapenda, Maria ngela Wanderley Rocha, Maria Madalena C. de Oliveira, Roberta Seabra dos Santos, Rodrigo Luis da Silveira Silva, pelo apoio para elaborao deste protocolo. Produo: Ncleo de Comunicao Produo editorial: Capa: NJOBS Comunicao (Andrey Tomimatsu) Projeto grfico: NJOBS Comunicao (Andrey Tomimatsu) Diagramao: NJOBS Comunicao (Marlia Assis) Reviso: NJOBS Comunicao (Cindy Nagel Moura de Souza, Nita Queiroz) Normalizao: NJOBS Comunicao (Cindy Nagel Moura de Souza) e Editora MS (Mrcia Cristina Tomaz de Aquino)
Sumrio
APRESENTAO CRITRIOS DE INCLUSO E EXCLUSO
SUSPEITA CLNICA DE RAIVA HUMANA VNCULO EPIDEMIOLGICO PROFILAxIA DE RAIVA HUMANA INADEQUADA CRITRIOS DE ExCLUSO AO PROTOCOLO
5 6
6 7 7 7
DIAGNSTICO
DIAGNSTICO DIFERENCIAL DIAGNSTICO ESPECFICO DA RAIVA
8
8 8
COLETA E REMESSA DE MATERIAL PARA DIAGNSTICO ESPECFICO DA INFECO PELO VRUS DA RAIVA
COLETA DE MATERIAL
9
9
Folculo piloso Saliva Soro Lquido cefalorraquidiano LCR

ACONDICIONAMENTO DAS AMOSTRAS PROCEDIMENTOS PARA O DIAGNSTICO ESPECFICO DE RAIVA
9 9 9 9
9 10
CONDUO CLNICA INICIAL

CONDUTA ANTES DE TER O DIAGNSTICO CONFIRMADO LABORATORIALMENTE CONDUTA APS CONFIRMAO LABORATORIAL DA RAIVA MONITORAO
12
12 14 14
EXAMES E CONDUTAS CLNICAS SEQUENCIAIS

ExAMES LABORATORIAIS LCR PARA DOSAGEM DE BIOPTERINA (BH4)
16
16 16
Conduta clnica
LCR E SORO PARA DOSAGEM DE ANTICORPOS
17
17
Conduta clnica
SALIVA E FOLCULO PILOSO E LCR PARA REALIZAO DE RT-PCR
17
18
Conduta clnica
18
ExAMES DE IMAGEM
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Doppler transcraniano DTC Ressonncia nuclear magntica de encfalo RNM Tomografia computadorizada TC
19 19 19
COMPLICAES
HIPERNATREMIA (NA+ >155MEQ/L)
20
20
Desidratao Diabetes insipidus

HIPONATREMIA (NA+ <140MEQ/L)
20 20
20
Sndrome de Secreo Inapropriada de Hormnio Antidiurtico SSIHAD Sndrome Cerebral Perdedora de Sal SCPS Disautonomia Hipertenso Intracraniana HIC Sinais de herniao
VASOESPASMO CEREBRAL VEC
20 20 21 21 22
22
Diagnstico Conduta
CONVULSES INFECES QUADRO CLNICO COMPATVEL COM MORTE ENCEFLICA ME
22 22
22 22 23
FLUXOGRAMA INSTITUIES ENVOLVIDAS REFERNCIAS ANEXOS

ANExO A MODELO DE TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO ANExO B FICHA DE REGISTRO DO CASO NO PROTOCOLO PARA TRATAMENTO DE RAIVA HUMANA NO BRASIL PREENCHER E NOTIFICAR A SECRETARIA DE SADE: ANExO C DOSES E VALORES DE REFERNCIA EM PEDIATRIA ANExO D UNIDADES DE REFERNCIA PARA ASSISTNCIA AOS PACIENTES SUSPEITOS DE RAIVA HUMANA E VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA DA RAIVA ANExO E MEDIDAS ASSISTENCIAIS DE ENFERMAGEM
24 26 28 29
29 31 33 35 40
Protocolo de tratamento da raiva humana no Brasil
APRESENTAO
Raiva uma encefalite viral aguda, transmitida por mamferos. Todos os mamferos so considerados fontes de infeco para o vrus da raiva e, portanto, podem transmiti-lo ao homem, destacando-se: ces, gatos, morcegos, cachorros do mato, saguis, raposas, bovinos, equinos, sunos, caprinos, dentre outros. Em 2004, nos Estados Unidos, registrou-se o primeiro relato, na literatura internacional, de cura da raiva em paciente que no recebeu vacina. Nesse caso, foi realizado um tratamento com base na utilizao de antivirais e sedao profunda, denominado de Protocolo de Milwaukee (WILLOUGHBY et al., 2005). Em 2008, no Brasil, na unidade de terapia intensiva do Servio de Doenas Infecciosas do Hospital Universitrio Oswaldo Cruz, da Universidade de Pernambuco, em Recife-PE, um tratamento semelhante ao utilizado na paciente norte-americana foi aplicado em um jovem de 15 anos de idade, mordido por um morcego hematfago, com eliminao viral (clearance viral) e recuperao clnica. A primeira cura de raiva humana no Brasil, bem como o sucesso teraputico da paciente dos Estados Unidos, abriu novas perspectivas para o tratamento dessa doena, considerada at ento letal. Diante disso, o Ministrio da Sade reuniu especialistas no assunto e elaborou o primeiro protocolo brasileiro de tratamento para raiva humana baseado no protocolo americano de Milwaukee. Esse protocolo tem como objetivo orientar a conduo clnica de pacientes suspeitos de raiva, na tentativa de reduzir a mortalidade da doena. Em razo de o caso ter sido tratado na cidade de Recife-PE e se apresentar como a primeira experincia bem-sucedida no Brasil, o protocolo foi denominado Protocolo de Recife.
Importante: Conforme portaria do Ministrio da Sade No 5, de 21 de fevereiro de 2006, todo caso humano suspeito de raiva de notificao individual, compulsria e imediata Secretaria de Vigilncia em Sade.
Secretaria de Vigilncia em Sade/MS
CRITRIOS DE INCLUSO E EXCLUSO

Este protocolo de tratamento est recomendado para todo paciente com suspeita clnica de raiva, que tenha vnculo epidemiolgico e profilaxia de raiva humana inadequada.
Ateno: Deve ser assinado termo de consentimento livre e esclarecido pelo paciente ou responsvel para utilizao deste protocolo (Anexo 1).
Suspeita clnica de raiva humana

Perodo de incubao: varivel, podendo ser de um ms a um ano; a maioria dos casos ocorre de duas semanas a trs meses aps a agresso. Prdromos: durao de dois a quatro dias, inespecficos: mal-estar geral, pequeno aumento de temperatura, anorexia, cefaleia, nuseas, dor de garganta, entorpecimento, irritabilidade, inquietude e sensao de angstia. Podem ocorrer hiperestesia e parestesia no trajeto de nervos perifricos, prximos ao local da mordedura, e alteraes de comportamento. Fase neurolgica: deve ser identificada de acordo com as duas apresentaes clssicas da doena forma furiosa (relacionada principalmente a vrus transmitidos por candeos) e forma paraltica (associada, na maioria dos casos, a vrus transmitidos por morcegos). Forma furiosa: a infeco progride com manifestaes de ansiedade e hiperexcitabilidade crescentes, febre, delrios, espasmos musculares involuntrios, generalizados e/ou convulses. Espasmos dos msculos da laringe, faringe e lngua ocorrem quando o paciente v ou tenta ingerir lquido (hidrofobia), apresentando concomitantemente sialorreia intensa, disfagia, aerofobia, hiperacusia, fotofobia. Forma paraltica: ocorre parestesia, dor e prurido no local da mordedura, evoluindo com paralisia muscular flcida precoce. Em geral, a sensibilidade preservada. A febre tambm marcante, geralmente elevada e intermitente. O quadro de paralisia leva a alteraes cardiorrespiratrias, reteno urinria, obstipao intestinal; embora se observem espasmos musculares (especialmente laringe e faringe), no se percebe claramente a hidrofobia, e a conscincia preservada na maioria dos casos. A disautonomia (bradicardia, bradiarritmia, taquicardia, taquiarritmia, hipo ou hipertenso arterial) e a insuficincia respiratria so as principais causas de morte, podendo ocorrer nas duas formas. Sem suporte cardiorrespiratrio, o paciente evolui a bito entre cinco e sete dias na forma furiosa e at 14 dias na forma paraltica (HEMACHUDHA et al., 2002).
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Vnculo epidemiolgico
Paciente com manifestao clnica sugestiva de raiva, com antecedentes de exposio de at um ano a uma provvel fonte de infeco, ou procedente de regies com comprovada circulao de vrus rbico.
Profilaxia de raiva humana inadequada

Paciente que no recebeu o esquema profiltico de ps-exposio de raiva humana. Paciente que recebeu o esquema de ps-exposio incompleto, conforme as normas tcnicas de profilaxia da raiva humana. Paciente que no recebeu o esquema de ps-exposio em tempo oportuno.
Critrios de excluso ao protocolo

Paciente sem histria de febre. Paciente com histria de doena superior a 14 dias. Paciente com doena que no tenha vnculo epidemiolgico com a raiva. Paciente com profilaxia de raiva humana ps-exposio completa e em tempo oportuno. Confirmada outra doena (ver Diagnstico diferencial). Pacientes com doena associada grave ou incurvel, ou com sequela neurolgica prvia limitante, ou que o investimento teraputico seja contraindicado.
DIAGNSTICO
Diagnstico diferencial
Doenas infecciosas: outras encefalites virais, especialmente as causadas por outros rabdovrus e arbovrus; enteroviroses; ttano; pasteureloses por mordedura de gato e de co; infeco por vrus B (Herpesvrus simiae) por mordedura de macaco; botulismo; febre por mordida de rato (Sodku); febre por arranhadura de gato (linforreticulose benigna de inoculao); e tularemia. Doenas no infecciosas: Sndrome de Guillain-Barr; encefalomielite difusa aguda (Adem); intoxicaes; quadros psiquitricos; e encefalite ps-vacinal.
Diagnstico especfico da raiva

O diagnstico laboratorial da raiva humana ante-mortem pode ser realizado por meio da identificao do antgeno rbico pela tcnica de Imunofluorescncia Direta IFD em decalques de clulas de crnea (crnea teste), na bipsia da pele da regio da nuca (folculo piloso) ou da saliva. As tcnicas de biologia molecular, como o RT-PCR e a semi-nested RT-PCR representam, na atualidade, importantes instrumentos para o diagnstico ante-mortem a partir da saliva, do folculo piloso e do lquido cefalorraquidiano LCR. Nenhuma das tcnicas, isoladamente, apresenta 100% de sensibilidade, mas o conjunto delas aumenta consideravelmente a probabilidade da confirmao laboratorial de uma suspeita clnico-epidemiolgica de raiva humana. Ressalta-se que o diagnstico positivo conclusivo, porm o diagnstico negativo no exclui a possibilidade de raiva. Em casos nos quais no h histrico de vacinao do paciente, a pesquisa de anticorpos no soro, por meio da soroneutralizao (RIFFT), oferece uma importante contribuio para o diagnstico in vivo. A presena de anticorpos no LCR, mesmo aps vacinao, tambm sinaliza infeco pelo vrus da raiva.
COLETA E REMESSA DE MATERIAL PARA DIAGNSTICO ESPECFICO DA INFECO PELO VRUS DA RAIVA
Coleta de material
Folculo piloso Amostras de bipsia de pele (0,5 a 1,0cm2) da regio da nuca, prximo ao couro cabeludo (folculo piloso), devem ser coletadas com bisturi descartvel. Os bisturis e tubos no devem ser reutilizados, nem sequer para coletar diferentes amostras de um mesmo paciente. As amostras de folculo piloso devem ser acondicionadas em frascos, isoladamente, separadas dos demais tecidos e fluidos, e congeladas a -20C ou, quando possvel, -70C. Saliva Devem ser coletados 2ml de saliva e acondicionados em tubos hermeticamente fechados e congelados a -20C ou, quando possvel, -70C. Essa coleta precisa ser realizada antes da higienizao bucal do paciente, da aspirao e dos procedimentos fisioterpicos. Soro Coletar 5ml de sangue e obter imediatamente o soro, para minimizar a hemlise. Deve ser congelado a -20C. Lquido cefalorraquidiano LCR A coleta do LCR (2ml) ser feita por meio de puno na regio lombar, procedendo, a seguir, o seu congelamento a -20C.
Acondicionamento das amostras

Todas as amostras devem ser mantidas em condies de congelamento, at o momento do encaminhamento aos laboratrios de diagnstico de raiva.
Procedimentos para o diagnstico especfico de raiva

Diante de uma suspeita clnico-epidemiolgica de raiva humana, deve-se comunicar imediatamente Secretaria Estadual de Sade SES (Servio de Vigilncia Epidemiolgica em Raiva), que propiciar condies para a coleta de LCR, soro, folculo piloso, saliva e imprint de clulas de crnea o mais rpido possvel, bem como seu envio aos laboratrios responsveis pelo diagnstico. O imprint de crnea s dever ser realizado se houver profissional perfeitamente habilitado para tal. As amostras colhidas sero encaminhadas imediatamente ao Laboratrio de Diagnstico do Estado ou ao Laboratrio Central de Sade Pblica regional Lacen e para o Laboratrio Nacional de Referncia (Instituto Pasteur-SP), devendo, portanto, ser fracionadas na primeira coleta (colher duas amostras de cada espcime clnico). As coletas sucessivas para confirmao diagnstica, conforme sumarizado no quadro 1, devero ser encaminhadas apenas ao Laboratrio Nacional de Referncia (Instituto Pasteur-SP). Todas as coletas de amostras devero ser feitas na presena do funcionrio do Servio de Vigilncia Epidemiolgica da SES ou, de preferncia, do laboratrio local, o qual far o adequado acondicionamento e transporte destas aos laboratrios. As coletas de saliva devero ser dirias, a partir do dia da incluso do paciente no protocolo. Sero enviadas diariamente ao laboratrio local, o qual examinar apenas a primeira coleta e a remeter, juntamente com as demais, ao Instituto Pasteur-SP duas vezes por semana (segunda e quinta-feira). Esse envio ser iniciando na segunda ou na quinta-feira seguinte incluso no protocolo. As coletas de folculo piloso, LCR e soro sero realizadas duas vezes (segunda e quinta-feira) para tentar confirmar o diagnstico. A primeira coleta (amostra em duplicidade) dever ser rapidamente enviada ao laboratrio local, o qual examinar uma amostra e encaminhar a outra ao Instituto Pasteur-SP. A segunda coleta dever ser examinada apenas pelo Instituto Pasteur-SP. As coletas e os envios devero iniciar na segunda ou na quinta-feira seguinte incluso no protocolo. O imprint de crnea dever ser coletado apenas uma vez, seguindo a mesma rotina da primeira coleta de LCR, soro e folculo piloso. Os resultados laboratoriais sero emitidos em at 72 horas aps o recebimento das amostras.
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O trmino da tentativa diagnstica especfica se dar quando no houver positividade nas amostras examinadas no laboratrio local e nas enviadas ao Instituto Pasteur-SP. Sem o diagnstico especfico, o paciente dever ser retirado do protocolo e outro diagnstico dever ser insistentemente pesquisado.
Observao: Todas as amostras devero ser acompanhadas de ficha de identificao e solicitao mdica devidamente datada e assinada. Os frascos e tubos tambm devero ser identificados com o nome do paciente, o tipo de amostra e a data da coleta.
Caso o paciente evolua a bito, antes ou depois do diagnstico especfico (a qualquer momento do tratamento), dever ser feita necropsia e o encfalo (crebro, tronco enceflico e cerebelo) ser divido exatamente em duas partes iguais (corte sagital). Cada metade ser enviada a um laboratrio para exames: laboratrio estadual ou regional, para fazer pesquisa de incluso viral e IFD (enviar a fresco, sem formalina); e laboratrio de patologia local, para exame histopatolgico (enviar em formalina).
Quadro 1 Amostras para confirmao diagnstica da infeco pelo vrus da raiva: Tecido/fluido Saliva LCR Soro Folculo piloso Imprint de crnea Volume/quantidade 2ml 2ml 2ml 0,5-1,0cm2 5 lminas Coletas Coletas dirias durante uma semana (at o segundo dia de envio ao Instituto Pasteur) 2 coletas durante 1 semana (2a e 5a feira) 2 coletas durante 1 semana (2a e 5a feira) 2 coletas durante 1 semana (2a e 5a feira) Apenas na 1a coleta
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CONDUO CLNICA INICIAL

Ateno: 1. Em caso de suspeita clnico-epidemiolgica de raiva humana, no administrar: soro antirrbico; e vacina antirrbica. 2. Raiva pode mimetizar morte enceflica. Conduza de acordo com o descrito no item Complicaes.
Conduta antes de ter o diagnstico confirmado laboratorialmente

1. 2. 3. 4. Conduzir todo paciente com suspeita clinicoepidemiolgica de raiva humana no servio de referncia do estado para tratamento de raiva e em ambiente de UTI. Colocar o paciente em isolamento de contato, usando equipamento de proteo individual adequado (avental de manga longa, mscara, luvas e culos). Providenciar precocemente acesso venoso central, sondagem vesical de demora e sondagem nasoenteral. Dieta: hipercalrica e hiperproteica. a. Iniciar o mais precocemente, por via enteral quando possvel. b. Em adultos, preferir a posio gstrica da sonda e deixar em posio ps-pilrica na presena de distenso e hipersecreo gstrica. c. Em crianas, usar posio ps-pilrica da sonda. d. Fazer acompanhamento nutricional para monitorao de provvel perda ponderal significativa. 5. 6. Manter paciente normovolmico usando solues isotnicas. Intubao traqueal: seguir as indicaes clssicas; ressaltar a necessidade de vigilncia quanto possvel hipersalivao.
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7.
Suporte ventilatrio: seguir a rotina do servio, garantindo boa oxigenao, normoventilao e proteo pulmonar (ver item Objetivos teraputicos a serem seguidos para reduzir o risco de leso neurolgica secundria) Sedao para adaptao ventilao mecnica: a. Seguir a rotina do servio. b. Sugere-se o uso de Midazolan (0,03 a 0,6mg/kg/h) associado a Fentanil (1 a 2mcg/kg/h). c. Caso disponvel, trocar Fentanil por Ketamina (0,5 a 1,0mg/kg/h); se no tiver Ketamina disponvel, providenciar para uso obrigatrio quando o diagnstico for confirmado. d. Evitar o uso de barbitricos e propofol. e. Monitorar com escala de sedao (Ramsey IV), ou com BIS, ou EEG.
8.
9.
Nimodipina 60mg via enteral de 4h/4h.
10. Vitamina C 1g IV ao dia. 11. Profilaxia para TVP: a. Usar dose recomendada para pacientes de alto risco. b. Preferir heparina de baixo peso molecular. 12. Profilaxia de hemorragia digestiva alta: utilizar Ranitidina (50mg IV de 8h/8h) ou inibidor de bomba de prtons. 13. Profilaxia de lcera de presso. 14. Objetivos teraputicos a serem seguidos para reduzir o risco de leso neurolgica secundria: a. Cabeceira elevada a 30o com cabea centralizada em relao ao tronco; no deixar de fazer a mudana de decbito a cada trs horas. b. PAM 80mmHg. c. PVC = 8-12mmHg (10-14mmHg quando em ventilao mecnica).
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d. Saturao perifrica de oxignio (oximetria / SpO2) 94%. e. PaCO2 = 35-40mmHg; no fazer hiperventilao. f. Presso de plat das vias areas < 30cmH2O (proteo pulmonar).
g. Hemoglobina 10g%. h. Natremia (Na+) = 140-150mEq/L. i. j. Glicemia = 70-110mg%; em adultos iniciar infuso venosa contnua de insulina quando Glicemia >180mg%, conforme protocolo prprio. Manter diurese >0,5ml/kg/h com adequada hidratao; evitar uso de diurticos.
k. Aferir temperatura central (esofgica, retal ou timpnica) e manter entre 350C e 370C com: controle da temperatura ambiental, drogas e resfriamento superficial.
Conduta aps confirmao laboratorial da raiva

1. 2. 3. 4. Manter todas as condutas descritas anteriormente e acrescentar as relacionadas a seguir. Amantadina 100mg via enteral de 12h/12h; no usar Ribavirina. Biopterina 2mg/kg via enteral de 8h/8h (disponvel no Ministrio da Sade). Sedao profunda: a. Deve-se usar: Midazolan (1mg/kg/h a 2mg/kg/h) associado a Ketamina (2mg/kg/h) suspender Fentanil se estiver em uso. b. As doses descritas no item anterior no devem ser muito aumentadas; caso seja necessrio, para otimizar a sedao, associar Fentanil. c. Evitar o uso de barbitricos e propofol. d. Monitorar com escala de sedao (Ramsey VI), com BIS, ou EEG.
Monitorao
Iniciar imediatamente quando o paciente for internado na UTI.
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1.
Contnua: ECG; oximetria de pulso; capnografia (quando em ventilao mecnica); PAM (se instabilidade hemodinmica); BIS ou EEG (quando disponvel); e temperatura central (quando monitor disponvel).
2.
Intermitente: PA (PNI) de 2h/2h; PVC de 4h/4h; glicemia capilar de 4h/4h; diurese de 4h/4h; balano hdrico de 12h/12h; temperatura central de 2h/2h (se no puder ser contnua); densidade urinria de 4h/4h; e dosagem srica de Na+ duas vezes ao dia.
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EXAMES E CONDUTAS CLNICAS SEQUENCIAIS

Exames laboratoriais
A coleta de amostras para exames laboratoriais dever seguir a rotina do servio, ressaltando a necessidade de controle de: 1. 2. 3. 4. 5. Sdio dosagem srica duas vezes ao dia (ver item Monitorao Intermitente). Gasometria arterial para monitorao de PaO2 e PaCO2; quantas vezes for necessrio. Magnsio dosagem srica diria pelo risco de estar reduzida em associao ao vasoespasmo cerebral. Zinco dosagem srica semanal. Hormnios tireoidianos (T4 livre e TSH ultrassensvel) dosagem semanal.
LCR para dosagem de biopterina (Bh4)

Aps a confirmao laboratorial de raiva humana, a dosagem liqurica de tetra-hidrobiopterina (BH4) dever ser realizada (Quadro 2). Para tal, nova amostra de LCR dever ser coletada e colocada em cinco frascos apropriados (total de 3,5ml de LCR distribudos, respectivamente em: 0,5ml; 0,5ml; 1,0ml; 1,0ml e 0,5ml) e acondicionados em gelo seco. Estes frascos sero fornecidos pelo Ministrio da Sade, que providenciar os trmites administrativos para o envio aos Estados Unidos (laboratrio em Atlanta). Essa burocracia transcorre em torno de 15 dias. Quando tudo estiver acertado (documentos, transportadora e autorizao das entidades sanitrias e federais envolvidas), o LCR dever ser coletado e os tubos devero ser imediatamente acondicionados em gelo seco at a entrega transportadora. O funcionrio do laboratrio local (Lacen) dever estar presente no momento da coleta da amostra e ser responsvel pelo acondicionamento e entrega transportadora. Mais 15 dias so necessrios para recebimento do resultado. Uma vez confirmada a deficincia de BH4, sero iniciados os procedimentos burocrticos necessrios para uma nova dosagem (controle), que ocorrer aps 15 dias de reposio em dose mxima (ver a seguir).
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Conduta clnica Na presena de deficincia de Biopterina, fazer reposio com as seguintes doses: a. 5mg/kg/dia, dividido em duas tomadas por dois dias, seguido de b. 10mg/kg/dia, dividido em duas tomadas por dois dias, seguido de c. 20mg/kg/dia, dividido em duas tomadas; manter esta dosagem durante 4 a 6 meses. Caso haja aparecimento ou piora de movimentos anormais, discutir com os consultores as doses de manuteno do BH4.
LCR e soro para dosagem de anticorpos

A coleta de soro para dosagem de anticorpos antirrbicos continuar sendo efetuada duas vezes por semana (segundas e quintas-feiras), com a mesma rotina descrita para o diagnstico definitivo, no Instituto Pasteur (Quadro 2). A coleta de LCR ser feita apenas uma vez por semana, na segunda-feira (Quadro 2). Sero suspensas as coletas quando todos os itens a seguir forem alcanados: a. Nvel de anticorpos considerado aceitvel para que se retire a sedao (3-5UI/ml no LCR). b. Paciente fora do coma, aps a suspenso da sedao, sem sinais de edema cerebral. c. No haja elevao rpida dos nveis de anticorpos (discutir com consultores) ou seus ttulos no sejam muito elevados (>10UI/ml no LCR). Conduta clnica 1. 2. Suspenso da sedao: dever ser feita de forma gradual (reduo de 0,5mg/kg/h de cada droga a cada 12h) quando atingir nvel de anticorpos no LCR de 3-5UI/ml. Imunomodulao: dever ser feita quando houver altos ttulos de anticorpos no LCR (>10UI/ml no LCR) ou elevao rpida (discutir com consultores); usar corticosteroide, porm as decises sobre a droga a ser utilizada, dose e momento do seu incio devero ser feitas em conjunto com os consultores.
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Saliva e folculo piloso e LCR para realizao de RT-PCR

Aps o diagnstico confirmatrio por meio de RT-PCR positiva a partir de saliva, folculo piloso ou LCR, devero ser realizadas coletas sucessivas desses tecidos. Amostras de saliva devero ser coletadas duas vezes por semana (segundas e quintas-feiras), com a mesma rotina descrita para o diagnstico definitivo no Instituto Pasteur (Quadro 2). Amostras de folculo piloso e de LCR devero ser colhidas apenas uma vez por semana, na segunda-feira (Quadro 2). Sero suspensas as coletas quando houver trs amostras negativas. Conduta clnica 1. 2. Suspenso do isolamento de contato: aps trs amostras de saliva negativas pela RT-PCR (critrio do CDC). Clearance viral: confirmada aps trs amostras negativas pela RT-PCR no espcime clnico que confirmou o diagnstico (saliva, folculo piloso ou LCR).
Quadro 2 - Exames sequenciais Tecido/fluido LCR Exame Dosagem de biopterina Volume/quantidade 3,5ml fracionados em 5 frascos (0,5ml; 0,5ml; 1,0ml; 1,0ml; 0,5ml) 2ml 2ml 2ml 0,5-1cm2 2ml Coletas 15 dias aps confirmao + 15 dias aps reposio em dose mxima 1 vez por semana (2a feira) 2 vezes por semana (2a e 5a feira) 1 vez por semana (2a feira) at 3 amostras negativas 1 vez por semana (2a feira) at 3 amostras negativas 2 vezes por semana (2a e 5a feira) at 3 amostras negativas
LCR Soro LCR Folculo piloso Saliva
Dosagem de anticorpos Dosagem de anticorpos RT-PCR RT-PCR RT-PCR
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Exames de imagem
Doppler transcraniano DTC Dever ser realizado diariamente a partir do internamento na UTI, quando possvel, para diagnstico precoce de vasoespasmo cerebral (ver Complicaes). Suspender aps 15 dias de doena se no houver alteraes. Ressonncia nuclear magntica de encfalo RNM importante no diagnstico diferencial, mas no imprescindvel para conduo da raiva. Deve-se fazer RNM com difuso (sem contraste) o mais precocemente possvel, avaliando risco-benefcio do transporte. Tomografia computadorizada TC No indicada rotineiramente. Deve-se fazer TC sem contraste e de urgncia na vigncia de complicaes.
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COMPLICAES
Hipernatremia (Na+ >155mEq/l)
Desidratao a. Densidade urinria > 1025. b. Hidratar para manter PVC = 8-12mmHg (10-14mmHg quando em ventilao mecnica) e evitar hiperviscosidade. Diabetes insipidus a. Densidade urinria < 1005. b. Usar Desmopressina (1-3doses a cada 12h-24h, via intranasal) ou Vasopressina (via intravenosa ou subcutnea) e repor a volemia.
Hiponatremia (Na+ <140mEq/l)

Sndrome de Secreo Inapropriada de Hormnio Antidiurtico SSIHAD a. Paciente normo ou hipervolmico. b. Dosar cido rico srico (>4mg/dL) aps reposio de Na+ para diagnstico diferencial com SCPS. c. Fazer restrio hdrica evitando desidratao e hiperviscosidade. d. Controle rigoroso da natremia. Sndrome Cerebral Perdedora de Sal SCPS a. Paciente hipovolmico. b. Dosar cido rico srico (<4mg/dL) aps reposio de Na+ para diagnstico diferencial com SSIHAD. c. Dosar perda renal diria de Na+ (urina de 24h) para orientar reposio.
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d. Reposio venosa de Na+ e volume. e. Associar reposio enteral de Na+ (3g-6g/dia). f. Limitar elevao diria de Na+ em 10-12mEq/L (evitar mielinlise pontina);
g. Considerar o uso de Fluidrocortisona (0,15mg via enteral ao dia) ou Hidrocortisona (50mg IV de 6h/6h). h. Controle rigoroso da natremia. Disautonomia a. Aumentar sedao e, se no melhorar, associar opiceos (Morfina ou Fentanil, em bolus ou contnuo). b. Fazer avaliao cardaca com ecocardiograma e curva de enzimas. c. Associar, conforme necessidade, atropina, marcapasso provisrio e/ou vasopressor. Hipertenso Intracraniana HIC Sinais inespecficos sugestivos de HIC a. Fazer TC sem contraste de urgncia. b. Solicitar avaliao neurocirrgica. c. Considerar monitorizao da presso intracraniana (PIC) com objetivos de manter PIC <20mmHg e PPC (PAMPIC) >60mmHg. d. Se PIC >20mmHg, fazer osmoterapia com: Manitol a 20% = ataque de 0,5-1,5g/kg IV em bolus; repetir 0,25-0,75g/kg IV a cada 15 a 30 minutos mantendo osmolaridade srica 320mOsm/l; ou Soluo salina hipertnica a 7,5% = 2-3ml/kg IV em 1h; preparo: [NaCl(7,5%) 300ml] = [SF(0,9%) 200ml] + [NaCl(20%) 100ml]. e. No hiperventilar (manter PaCO2 = 35-40mmHg); e f. Manter Na+ srico entre 150-155mEq/l.
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Sinais de herniao a. Osmoterapia (com manitol ou soluo salina hipertnica ver doses descritas no item anterior) e hiperventilar (PaCO2 = 28-30mmHg) at reverter a anisocoria. b. Realizar TC sem contraste de emergncia quando estabilizado. c. Solicitar avaliao neurocirrgica de emergncia para monitorao da PIC e tratamento definitivo.
Vasoespasmo Cerebral VEC

Diagnstico Sugere-se a existncia de VEC quando h, ao DTC, velocidade de fluxo elevada em artria cerebral mdia (circulao anterior) e em artria vertebral (circulao posterior).Deve-se confirmar o diagnstico por angiografia, se disponvel. Conduta a. Monitorar PIC e DTC. b. Objetivar: PVC >10mmHg; PAM >120mmHg; Hemoglobina em torno de 10g%; usar vasopressor e/ou inotrpico, se necessrio. c. Controle rigoroso do nvel srico de magnsio e repor, se necessrio.
Convulses
Quando ocorrer, pensar na possibilidade de HIC e/ou VEC. Tratar com diazepnico, hidantalizao e outras drogas conforme rotina.
Infeces
O paciente com raiva cursa com febre (poiquilotermia) e pode apresentar leucocitose com neutrofilia no relacionada infeco bacteriana. Sugere-se investigao clnico-laboratorial e microbiolgica exaustiva para o diagnstico de infeces secundrias.
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Quadro clnico compatvel com morte enceflica ME

A raiva pode mimetizar morte enceflica, com arreflexia e supresso de EEG ou BIS. Nesse caso no est indicada a suspenso do protocolo. Deve-se conduzir da seguinte forma: a. Suspender sedao. b. Fazer nova avaliao clnica e neurolgica aps 48h. c. Caso persistam os sinais de ME, abrir protocolo conforme legislao vigente. d. O exame confirmatrio deve ser de avaliao de fluxo sanguneo cerebral ou de atividade metablica no usar eeg. e. Se confirmada ME, suspender o protocolo e seguir as orientaes legais. f. Se no confirmada ME, manter o protocolo, no reiniciar sedao, e reavaliar periodicamente fluxo e/ou metabolismo cerebral.
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FLUXOGRAMA
Suspeita Clnica de Raiva Humana?
SIM Vnculo epidemiolgico? SIM Profilaxia de raiva humana inadequada? SIM Algum critrio de excluso? NO Isolamento de contato e iniciar cuidados antes de ter a confirmao Contactar servio de referncia de seu estado H vaga? SIM Transferir UTI de referncia NO Conduzir em UTI local se possvel Transferir assim que possvel UTI de referncia NO NO SIM NO Excluir paciente do protocolo e investigar outros diagnsticos
Manter o isolamento de contato e os cuidados antes de ter a confirmao diagnstica
Informar ao servio de vigilncia epidemiolgica local (SES) Informar ao Ministrio da Sade (DF)
Informar ao laboratrio local de diagnstico de raiva Informar ao Instituto Pasteur (SP) NO
Providenciar exames para confirmao diagnstica de raiva
Confirmou o diagnstico de raiva? SIM Iniciar os seguintes procedimentos: CONTINUA
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CONTINUAO Iniciar os seguintes procedimentos:
Conduta aps confirmao laboratorial da raiva
Monitorao contnua e intermitente
Exames sequenciais e condutas
Vigiar e tratar precocemente as complicaes
Exames laboratoriais
LCR para BH4
Dosagem de anticorpos em soro e LCR; resultados em LCR:
Novos espcimes clnicos para RT-PCR:
Exames de imagem Avaliar complicao ou outro diagnstico
Controle aps 15 dias Manter sedao profunda e dosagens semanais Suspender sedao para acordar o paciente Manter por 4a6 meses
Manter dosagem semanal e avaliar imunomodulao
Retirar de isolamento Eliminao viral
03 amostras negativas de espcime clnico inicialmente positivo
03 amostras de saliva negativas
> 10 UI/mL ou elevao rpida
3 a 5 UI/ml
< 3 UI/ml
Corrigir alteraes
Repor se reduzido
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INSTITUIES ENVOLVIDAS
Coordenao de Vigilncia das Doenas Transmitidas por Vetores e Antropozoonoses, Secretaria de Vigilncia em Sade/Ministrio da Sade Ana Nilce Silveira Maia Elkhoury Eduardo Pacheco Caldas Marcelo Yoshito Wada Departamento de Doenas Infectoparasitrias, Hospital Universitrio Oswaldo Cruz, Universidade de Pernambuco Ana Flvia Campos Andrezza de Vasconcelos Gustavo Trindade Henriques Filho Tomaz Christiano de Albuquerque Gomes Vicente Vaz Medical College of Wisconsin, Childrens Hospital of Wisconsin, USA Rodney E. Willoughby Instituto Pasteur, Secretaria de Estado da Sade de So Paulo Ivanete Kotait Maria Luiza Carrieri Secretaria de Estado da Sade de Pernambuco Jos Lindemberg Martins Machado Maria de Lourdes Ribeiro Maria Desi de S. Passos Menezes Tereza Valena
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Hospital de Base do Distrito Federal, Secretaria de Sade do Distrito Federal Cesar Zahlouth Instituto Evandro Chagas Hospital Universitrio Joo de Barros Barreto, Universidade Federal do Par Rita Medeiros Sociedade de Terapia Intensiva de Pernambuco Gustavo Trindade Henriques Filho Odin Barbosa da Silva Coordenao Geral de Laboratrios, Secretaria de Vigilncia em Sade/Ministrio da Sade Rosngela Rosa Machado Agradecimentos: Ana Nilce Silveira Maia Elkhoury, Adriana Conrado de Almeida, Andra de Cssia Rodrigues da Silva, Andra Maria de Lima, Auriclia Santos de Oliveira, Camilla Arajo, Danielle Maria da Silva, Edivane Patrcia da Costa Galdino, Emanoela Patrcia Gonalves Dourado, Juliana Galera Castilho, Luciana Roberta Porto de Miranda Lapenda, Maria ngela Wanderley Rocha, Maria Madalena C. de Oliveira, Roberta Seabra dos Santos, Rodrigo Luis da Silveira Silva, pelo apoio para elaborao deste protocolo.
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REFERNCIAS
CHAVES, L. B. et al. Diagnstico ante-mortem da raiva humana: anticorpos neutralizantes em soro e lquido cefalorraquidiano. Boletim Epidemiolgico (So Paulo), So Paulo, v. 41, n. 4, p. 8-12, 2007. CREPIN, P. et al. Intravitam diagnosis of human rabies by PCR using saliva and cerebrospinal fuid. Journal of Clinical Microbiology, Washington, DC, v. 36, n. 4, p. 1117-1121, 1998. HEMACHUDHA, T.; LAOTHAMATAS, J.; RUPPRECHT, C. E. Human rabies: a disease of complex neuropathogenetic mechanisms and diagnostic challenges. Lancet Neurology, London, v. 1, n. 2, p. 101-109, 2002. LENHARD, T.; KLKENS, S.; SCHWAB, S. Cerebral Salt-Wasting syndrome in a patient with neuroleptic malignant syndrome. Archives of Neurology, Chicago, v. 64, p. 122-125, 2007. MACEDO, C. I. et al. Diagnosis of human rabies cases by polymerase chain reaction of neck-skin samples. Brazilian Journal of Infectious Diseases, Salvador, v. 10, n. 5, p. 341-345, 2006. ORCIARI, L. A. et al. Rapide clearance of SAG-2 rabies virus from dogs after oral vaccination. Vaccine, Kidlington, v. 19, p. 4511-4518, 2001. PALMER, B. F. Hyponatremia in patients with central nervous system disease: SIADH versus CSW. Trends in Endocrinology and Metabolism, New York, v. 14, p. 182-187, 2003. RUPPRECHT, C. E.; WILLOUGHBY, R.; SLATE, D. Current and future trends in the prevention, treatment and control of rabies. Expert Review of Anti-Infective Therapy, London, v. 4, n. 6, p. 1021-1038, 2006. SMITH, J. S.; YAGER, P. A.; BAER, G. M. A rapid reproducible test for determining rabies neutralizing antibody. In: MESLIN, F. X.; KAPLAN, M. M.; KOPROWSKI, H. Laboratory techiques in rabies. 4th Ed. Geneva: WHO, 1996. p. 181-192. WARRELL, M. J.; WARRELL, D. A. Rabies and other lyssavirus diseases. Lancet, London, v. 363, n. 9413, p. 959-969, 2004. WILLOUGHBY, R. E. Jr. et al. Survival after treatment of rabies with induction of coma. New England Journal of Medicine, Waltham, v. 352, n. 24, p. 2508-2514, 2005. ______. Generalised cranial artery spasm in human rabies. Developmental Biology, [S.l], v. 131, p. 367-375, 2008. ______. Tetrahydrobiopterin defciency in human rabies. Journal of Inherited Metabolic Disease, Lancaster, v. 32, n. 1, p. 65-72, 2009. ZAIDMAN, G. W.; BILLINGSLEY, A. Corneal impression test for the diagnosis of acute rabies encephalitis. Ophthalmology, Rochester, v. 105, p. 249-251, 1998.
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ANEXOS
Anexo A Modelo de Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO PROTOCOLO PARA TRATAMENTO DE RAIVA HUMANA NO BRASIL Instituio responsvel:______________________________________________________ A raiva uma doena grave de letalidade aproximadamente 100%. Ela transmitida ao homem por meio de arranhadura, lambedura ou mordedura do animal infectado. Em 2004, nos Estados Unidos, foi feito o primeiro relato na literatura internacional de cura em paciente que no recebeu vacina. Nesse caso foi realizado um tratamento com base em uso de antivirais e sedao profunda, denominado de Protocolo de Milwaukee. Em 2008, no Brasil, em RecifePE, um tratamento semelhante ao utilizado na paciente norte-americana foi aplicado em um jovem de 15 anos de idade, mordido por um morcego hematfago, com cura da doena. Voc ou a pessoa por quem responsvel est desenvolvendo uma doena cujas caractersticas clnicas e laboratoriais sugerem raiva. Com objetivo de salvar o paciente, ser seguido o Protocolo para tratamento de raiva humana, baseado em sedao profunda, com medicamentos utilizados na rotina de unidades hospitalares do Brasil, alm da biopterina que, apesar de no ser comercializada no Brasil, ser disponibilizada pelo Ministrio da Sade. Voc ser acompanhado por mdicos capacitados (infectologistas, intensivistas, clnicos gerais, entre outros) em unidade de terapia intensiva. Lembramos que o uso deste protocolo no garante a cura do paciente com raiva, nem a recuperao clnica e neurolgica completa do paciente, podendo este ficar com sequelas fsicas e psicolgicas permanentes. Quanto sua participao no protocolo e de toda informao fornecida, a equipe responsvel garantir total sigilo. Os dados e as imagens do paciente podero ser utilizados sem identificao ou exposio deste. Somente os mdicos e as autoridades de sade podero ter acesso s informaes confidenciais. Deixa-se claro que sua autorizao de seu livre arbtrio, no havendo pagamento por esta, podendo, em qualquer momento do tratamento, recusar-se a responder quaisquer perguntas, a permitir anlise e divulgao dos dados contidos em seu questionrio. O mdico responsvel pelo protocolo estar sua disposio para esclarecer qualquer dvida antes que voc assine o termo de consentimento, durante e aps o trmino. preciso esclarecer que, caso desista de continuar com o protocolo, no haver qualquer prejuzo no seu acompanhamento mdico.
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CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO Declaro que li as informaes acima sobre o Protocolo para tratamento de raiva humana e que me sinto perfeitamente esclarecido sobre o contedo deste, assim como seus riscos e benefcios. Declaro ainda que, por minha livre vontade, aceito a incluso de minha pessoa, ou do paciente pelo qual sou responsvel, no tratamento proposto neste protocolo, cooperando com a coleta de material para exame, alm de fornecer informaes que constaro em uma ficha clnico-epidemiolgica, as quais s podero ser utilizadas em relatrios, reunies e publicaes cientficas. Data: _____ / _____ / _______ Nome do Paciente: __________________________________ Assinatura: _______________ Nome do Pai/Me/Tutor Legal: _________________________ Assinatura: ______________ Mdico Responsvel: ________________________________ Assinatura: _______________ Hospital: _________________________ Endereo: ________________________________
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Anexo B Ficha de registro do caso no Protocolo para Tratamento de Raiva Humana no Brasil preencher e notificar a Secretaria de Sade:
Repblica Federativa do Brasil Ministrio da Sade SISTEMA DE INFORMAO DE AGRAVOS DE NOTIFICAO FICHA DE INVESTIGAO
SINAN
RAIVA HUMANA
CASO SUSPEITO: Todo paciente com quadro clnico sugestivo de encefalite rbica, com antecedentes ou no de exposio infeco pelo vrus rbico.
1 Tipo de Notificao 2 Agravo/doena 4 UF 2 - Individual
Dados Gerais
RAIVA HUMANA
Cdigo (CID10) 3 Data da Notificao
A 8 2.9
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6 Unidade de Sade (ou outra fonte notificadora) 8 Nome do Paciente Notificao Individual 10 (ou) Idade 14 Escolaridade
1 - Hora 2 - Dia 3 - Ms 4 - Ano
5 Municpio de Notificao Cdigo
Cdigo (IBGE)
7 Data dos Primeiros Sintomas 9 Data de Nascimento 13 Raa/Cor

1-Branca 4-Parda
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11 Sexo M - Masculino
F - Feminino I - Ignorado
12 Gestante
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1-1Trimestre 2-2Trimestre 4- Idade gestacional Ignorada 9-Ignorado
3-3Trimestre 5-No 6- No se aplica
2-Preta 3-Amarela 5-Indgena 9- Ignorado
0-Analfabeto 1-1 a 4 srie incompleta do EF (antigo primrio ou 1 grau) 2-4 srie completa do EF (antigo primrio ou 1 grau) 3-5 8 srie incompleta do EF (antigo ginsio ou 1 grau) 4-Ensino fundamental completo (antigo ginsio ou 1 grau) 5-Ensino mdio incompleto (antigo colegial ou 2 grau ) 6-Ensino mdio completo (antigo colegial ou 2 grau ) 7-Educao superior incompleta 8-Educao superior completa 9-Ignorado 10- No se aplica
15 Nmero do Carto SUS
17 UF 18 Municpio de Residncia Dados de Residncia 20 Bairro 22 Nmero
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16 Nome da me Cdigo (IBGE) 19 Distrito Cdigo 24 Geo campo 1 27 CEP 30 Pas (se residente fora do Brasil)
21 Logradouro (rua, avenida,...) 23 Complemento (apto., casa, ...) 26 Ponto de Referncia 29 Zona 1 - Urbana 2 - Rural 3 - Periurbana 9 - Ignorado
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25 Geo campo 2 28 (DDD) Telefone
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31 Data da Investigao
Dados Complementares do Caso
33 Tipo de Exposio ao Vrus Rbico 1 - Sim 2 - No 9 - Ignorado Antecedentes Epidemiolgicos 34 Localizao Mucosa 35 Ferimento 1- nico 2- Mltiplo 3-Sem Ferimento 9- Ignorado 37 Data da Exposio 1 - Sim 2 - No 9 - Ignorado Cabea/Pescoo Mos
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32 Ocupao
Arranho Ps
Lambedura Tronco
Mordedura
Contato Indireto Membros Inferiores Dilacerante
Membros Superiores Profundo
36 Tipo de Ferimento 1 - Sim 2 - No 9 - Ignorado
Superficial
39 Nmero de Doses Aplicadas 41 Espcie do Animal Agressor 1 - Canina 2 - Felina 6 - Herbvora 5 - Raposa 43 Ocorreu Hospitalizao?
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38 Tem Antecedentes de Tratamento Anti-Rbico? 1 - Sim 2 - No 9 - Ignorado
Pr-Exposio
Ps-Exposio 40 Data da ltima Dose
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3 - Quirptera (Morcego) 7 - Outra _____________ 1 - Sim 2 - No 9 - Ignorado Cdigo (IBGE) 4 - Primata (Macaco) 9 - Ignorado
42 Animal Vacinado 1 - Sim 2 - No 9 - Ignorado 44 Data da Internao
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Atendimento
46 Municpio do Hospital 48 Principais Sinais/ Sintomas 1 - Sim 2 - No 9 - Ignorado Raiva Humana
47 Nome do Hospital
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45 UF
Cdigo
Aerofobia Paralisia
Hidrofobia Agitao Psicomotora Sinan NET
Disfagia Febre
Parestesia
Agressividade
Outro (s): _____________________ SVS 08/06/2006
(continua)
31
(continuao)
49 Aplicao de Vacina Anti-Rbica Atualmente 1 - Sim 2 - No Tratamento Atual 51 Nmero de Doses Aplicadas 54 Foi aplicado soro? 1 - Sim 2 - No 9 - Ignorado 9 - Ignorado 50 Data do Incio do Tratamento 53 Data da ltima Dose da Vacina
52 Data da 1 Dose da Vacina 55 Se Sim, Data da Aplicao
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57 Infiltrao de Soro no(s) Local(ais) do(s) Ferimento(s) 1 - Sim, Total 2 - Sim, Parcial 58 Diagnstico Laboratorial 1 - Positivo 2 - Negativo 3 - Inconclusivo 4 - No realizado 60 Classificao Final Concluso Imunofluorescncia direta Histolgico 61 Critrio de Confirmao / Descarte
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56 Quantidade de Soro Aplicado
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ml
3 - No Prova biolgica
9 - Ignorado 59 Variante
Imunofluorescncia indireta
1 -Confirmado 2 - Descartado 1 - Laboratrio 2 - bito com Clnica Compatvel + Vnculo Epidemiolgico 3 - Evoluo Clnica Incompatvel
Local Provvel da Fonte de Infeco (no perodo de 45 dias)

62 O caso autctone do municpio de residncia? 1-Sim 2-No 3-Indeterminado 65 Municpio 68 Zona Cdigo (IBGE)
63 UF
64 Pas 67 Bairro
66 Distrito
1- Urbana
2- Rural
3-Periurbana
9- Ignorado
69 Doena Relacionada ao Trabalho 1 - Sim 2 - No 9 - Ignorado
70 Data do bito
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71 Data do Encerramento
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Informaes Complementares
Investigador
Municpio/Unidade de Sade Nome Raiva Humana
Cdigo da Unid. de Sade
Funo Sinan NET
Assinatura SVS
08/06/2006
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Anexo C Doses e valores de referncia em pediatria

DOSES Midazolam Fentanil Nimodipina Ranitidina Vitamina C em criana 0,06-0,12mg/kg/h 1-2mcg/kg/h no h dose preconizada para crianas; sugere-se usar 30mg/m2 de superfcie corprea por dose ou 1,5mg/kg/dose 5mg/kg/dia dividido em trs doses Pr-escolares = 100mg/dia Escolares = 250mg/dia Adolescentes = 500mg/dia 9 anos = 25-75mg/dose de 12h/12h > 9 anos = seguir dose do protocolo discutir com consultores; utilizar dose do protocolo
Amantadina Biopterina
NEUROINTENSIVISMO Manter PAM entre percentil 75 e 90 para a idade Soluo hipertnica de Na+ NaCl(7,5%) na HIC: Utilizar SF(0,9%) e NaCl(20%) na proporo de 2:1 Exemplo: 200ml de SF(0,9%) + 100ml de NaCl(20%): fazer 2-3ml/kg em 1h. Repetir se necessrio. Atentar para a osmolaridade srica.
TRATAMENTO DE COMPLICAES Hiperglicemia (150mg%) Evitar uso de insulina regular de rotina. Reduzir TIG ou usar apenas soluo salina isotnica. Se no houver boa resposta, usar insulina conforme rotina do servio.
33
Sndrome Cerebral Perdedora de Sal SCPS Em caso de no conseguir manter natremia 140mEq/l com soluo hipertnica de Na+, usar hidrocortisona 10-20mg/m2 de superfcie corprea por dia, dividido em 3 doses, ou fludrocortisona 0,1mg/dia. Vasoespasmo cerebral Em caso de vasoespasmo cerebral, manter PAM no mnimo no percentil 95 para a idade. Considerar fluxo semelhante a adultos em pacientes acima de 5 anos. Para <5 anos, discutir com consultores.
34
Anexo D Unidades de referncia para assistncia aos pacientes suspeitos de raiva humana e vigilncia epidemiolgica da raiva
UF AC AC AL AL AP AP AM AM BA BA BA CE Instituio Secretaria de Sade Hospital de Clnicas de Rio Branco Secretaria de Sade Hospital Escola Helvio Auto Secretaria de Sade Hospital Dr. Alberto Lima Secretaria de Sade Fundao de Medicina Tropical do Amazonas Secretaria de Sade Hospital Couto Maia Centro de Atendimento CAE I Secretaria de Sade Nome Jos da Conceio do Nascimento Guimares Cirlei Maria de Oliveira Lobato Valmir Costa Fernando Lus de Andrade Maia Jos Renato Ribeiro Maria de Nazar Miranda Cavalcante Ana Cristina Rodrigues de Campos Antnio Magela Tavares/ Slvio Csar Pereira Fragoso Ftima Cristina de Souza Cibele Maria Ribeiro Dourado Robrio Lessa Lima Nayl Francelino Holanda Duarte Anastcio de Queiroz Sousa/Terezinha do Menino Jesus e Silva Telefone(s) (68) 3223-2320 (68) 3223-3080 (68) 3226-4636 (82) 3315-1669 (82) 3315-3204 (96) 3212-6177 (96) 3212-6120 (92) 3622- 5964 (92) 3238-2801 (71) 3116-0060 (71) 3316-3084 (75) 3623-2142 (85) 3101-5439 Endereo Av. Antnio da Rocha Viana, 1.294 Vila Ivonete Av. Naes Unidas, 700 Bairro do Bosque Av. da Paz, 1.118 Jaragu Rua Cnego Lira, s/n. Trapiche Rua Mendona Furtado, 1.266 Centro Av. FAB 70 Centro Rua Emlio Moreira, 528 Praa 14 Av. Pedro Teixeira, 25 D. Pedro I Av. Antnio Carlos Magalhes, s/n. Iguatemi Rua Rio So Francisco, s/n. Monte Serrat Rua Edelvira Oliveira, s/n. Centro Feira de Santana Rua dos Tabajaras Praia de Iracema Rua Nestor Barbosa, 315 Parquelndia (continua)
CE
Hospital So Jos
(85) 3101-2322
35
(continuao) UF DF Instituio Secretaria de Sade Hospital de Base do Distrito Federal Secretaria de Sade Hospital Universitrio Cassiano Antnio de Moraes Hospital Infantil Nossa Senhora da Glria Secretaria de Sade Hospital de Doenas Tropicais Secretaria de Sade Hospital Universitrio Nome Rosely Cerqueira de Oliveira Cesar Zalouth Telefone(s) (61) 3905-4639 Endereo SGAN Quadra 601 Lotes O/P Av. L2 Norte Setor Mdico Hospitalar Sul/rea Especial Plano Piloto Av. Marechal Mascarenhas de Moraes, 2025 Vitria Av. Marechal Campos, s/n. Ladeira Mary Ubirajara s/n. Av. Anhanguera, 5.195, Setor Coimbra Av. Contorno, 3.556 Jardim Bela Vista Rua Viveiros de Castro, 11 Apeadouro Rua Silva Jardim, s/n. Centro Av. Payaguas Quadra 12 lote 5 Centro Poltico Administrativo Rua General Vale, 192 Bairro Bandeirantes Parque dos Poderes, Bloco 7 Av. Afonso Pena, 2.300 Funcionrios (continua)
DF
(61) 3315-1200
ES
Lucas Edel Donato
(27) 3137-2471
ES
Carlos Urbano Sandra Fagundes Moreira da Silva Fabrcio Augusto de Sousa Denise Milhomen Salim Jorge Waquim Neto
(27) 3335-7139
ES GO GO MA MA
(27) 3315-7979 (62) 3201-4517 (62) 3201-3674 (98) 3243-1881 (98) 3235-7477
MT
Secretaria de Sade Pronto Socorro Municipal de Cuiab Secretaria de Sade Secretaria de Sade
Valdir Leite Reis Silbene Maria Neves Lotufo B. Muller Gislaine Coelho Brando Talita Leal Chamone/ Mariana Gontijo de Brito
(65) 3613-5366 (65) 3322-7234 (65) 3613 5379 (67) 3318-1707 (31) 3215-7251 (31) 3215-7248
MT MS MG
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(continuao) UF MG Instituio Hospital Eduardo de Menezes Nome Frederico Figueiredo Amancio Telefone(s) (31) 3383- 8000 Endereo Av. Doutor Cristiano Resende, 2.213 Bom Sucesso Rua Presidente Pernambuco, 489 Campos Rua dos Munducurus, 4487 Guam Av. Dom Pedro II, 1.826 Torre Rua Carlos Chagas, s/n. So Jos Campus Universitrio da UFPB Cidade Universitria Rua Piquiri, 170 Rebouas Rua General Carneiro, 181 Centro Praa Oswaldo Cruz, s/n. Boa Vista Rua Arnbio Marques, 310 Santo Amaro Av. Pedro Freitas s/n. Bloco A Centro Administrativo Rua Gov. Artur de Vasconcelos, 151 (continua)
PA
Secretaria de Sade
Alberto Lopes Begot Rita Medeiros/Liliam Rodrigues Francisco de Assis Azevedo Jos Arajo
(91) 4006-4327
PA PB PB
Hospital Barros Barreto Secretaria de Sade Hospital Universitrio de Campina Grande Hospital Universitrio Lauro Wanderley Secretaria de Sade Hospital de Clnica/ Universidade Federal do Paran Secretaria de Sade
(91) 3201-6663 (83) 3218-7491 (83) 3218-7769 (83) 2101-5579
PB
Romilda Telino Fernandes
(83) 3216-7042 (41) 3330-4470 (41) 3330-4471 (41) 3360-7974 (81) 3412-6412 (81) 3412-6386
PR
Mrcia Silveira
PR
Srgio Monteiro de Almeida Francisco Duarte Farias Bezerra ngela Rocha (pediatra)/ Vicente Vaz (adulto)/ Gustavo Trindade (adulto) Ana Flvia Campos (adulto) Jlio Cezar da Silva Barros Maria das Dores/Carlos H. N. Costa
PE
PE
Hospital Oswaldo Cruz
(81) 3221-0895
PI
Secretaria de Sade Instituto de Doenas Tropicais Natan Portela
(86) 3216-3602
PI
(86) 3221-3413
37
(continuao) UF RJ RJ RN RN RS Instituio Secretaria de Sade Instituto Estadual de Infectologia So Sebastio Secretaria de Sade Hospital Giselda Trigueiro Secretaria de Sade Complexo Hospitalar Santa Casa de Misericrdia Hospital Sanatrio Partenon Secretaria de Sade Hospital Geral de Roraima Hospital Cosme e Silva Hospital da Criana Santo Antnio Secretaria de Sade Centro Mdico de Medicina Tropical de Rondnia Secretaria de Sade Nome Patrcia Soares Meneguete Ronaldo Saiv Tourinho Alene Uchoa de Castro Jos Roberto Freire de Oliveira Jairo Predebon/Giovani Diedrich Cezar Augusto Aldabe Slvio Theodosio Gonalves/ Marlene Maria Kunn Mrcio Gustavo Borges Ana de Nazar Silva do Nascimento Luiz Augusto Paiva Cardoso Alda Maria Rodolfo da Silva Telefone(s) (21) 2333-3915 (21) 2580-7432 (21) 2580-8782 (84) 3232-2584 (84) 3232-2721 (84) 3232-7910 (51) 3901-1091 Endereo Rua Mxico, 128 4o andar, sala 413 Rua Carlos Seidl, 395 Caju Av. Junqueira Aires, 488 Rua Cnego Monte, s/n. Alecrim Av. Domingos Crescncio, 132 sala 109 Rua Annes Dias, 285
RS
(51) 3214-8073
RS RR RR RR RR RO
(51) 3901-1380 (95) 2121-0533 (95) 2121-0573 (95) 2121-0600 (95) 3627-7642 (95)3627-7053 (95) 3624-2749 (69) 3216-5343 (69) 3225-5615 (69) 3216-5410 (48) 3221-8454
Av. Bento Gonalves, 3722 Rua Madri, s/n. Campus de Paricarana Av. Brigadeiro Eduardo Gomes, s/n. Aeroporto Rua 8, s/n. Pintolndia Av. das Guianas 1.645 13 de Setembro Rua ngelo Cerri, s/n. Pedrinhas Av. Guapor, 215 Rua Felipe Schmidt, 774 (continua)
RO SC
38
(continuao) UF SC SP SP Instituio Hospital Nereu Ramos Instituto Pasteur/SP Instituto de Infectologia Emlio Ribas Departamento de Neurocincias da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo Secretaria de Sade Hospital de Urgncia de Sergipe Governador Joo Alves Filho Hospital Universitrio Secretaria de Sade Nome Fbio Gaudenzi de Faria Neide Yumie Takaoka Paulo Csar Fumagalli Marotto Telefone(s) (48) 3216-9300 (11) 3289-7738 (11) 3896-1256 Endereo Rua Rui Barbosa, s/n. Agronmica Av. Paulista, 393 Cerqueira Csar Av. Dr. Arnaldo, 165 Cerqueira Csar
SP
Osvaldo Massaiti Takayanagui
(16) 3602-2472 (16) 3602-2548
Av. Bandeirantes, 3.900 Ribeiro Preto-SP
SE
Monique de Carvalho Santana Marco Aurlio de Oliveira Ges/Manuela Santiago Freitas Paulo Roberto de Oliveira Costa Rodolfo Braga Barros
(79) 3226-8314 (79) 3216-2600 (79) 3259-2918 (79) 2105-1800 (63) 3218-2734 (63) 3218-1791
Trav. Baltasar Gis, 86
SE
Av. Tancredo Neves, s/n. Rua Cludio Batista, s/n. Santo Antnio Av. NS1 QIAANO Praa dos Girassis
SE TO
39
Anexo E Medidas assistenciais de enfermagem

Medidas assistenciais de enfermagem Medidas de segurana e proteo Medidas de controle nas disfuses neurolgicas Aplicar Escala de Coma de Glasgow. Aplicar Escala de Ramsay. Controlar a febre com aferio horria da temperatura e utilizao de mtodos fsicos (compressas frias, manta trmica resfriada) se necessrio, aps administrao de medicamentos prescritos. Medidas de conforto e de preveno de ulceraes Utilizar colcho fenestrado ou piramidal ou pneumtico. Aplicar aliviadores de presso e/ou filme transparente. Aplicar massagem de conforto, evitando proeminncias sseas. Sistematizao da assistncia de enfermagem SAE
Nutrio
Instalar sonda nasogstrica ou nasoenteral (com posicionamento gstrico em adultos). Avaliar hidratao.
Praticar o processo de enfermagem em todas as suas etapas, conforme implementado na instituio.
Manter grades laterais do leito elevadas. Evitar contenses sempre que possvel. Utilizar medidas de precauo universal e especfica (isolamento de contato).
Oferecer apoio Promover e manter emocional. hidratao e Estimular a alimentao por Aplicar a Escala de comunicao sonda. Braden. teraputica em enfermagem Promover e manter Monitorar administrao (estmulos verbais a integridade da de dieta enteral e no verbais). pele e mucosas. ou parenteral Realizar controle Reduzir estmulos Realizar mudanas (controle de da troca de em procedimentos. de decbito gotejamento e dispositivos, conforme a Posicionar paciente tempo de infuso). reduzindo o risco com cabeceira a 30. necessidade do Observar a de infeces, paciente. Manter cabea funo intestinal conforme Mobilizar alinhada em (movimentos estabelecido passivamente os relao ao tronco. peristlticos, pela Comisso diversos segmentos distenso Identificar fatores de Controle do corpo. abdominal, desencadeantes de das Infeces alteraes da crises convulsivas. Umedecer e Hospitalares. proteger regio frequncia de Controlar Demais rotinas de ocular, se houver evacuaes e movimentos enfermagem. abolio do caractersticas). involuntrios reflexo palpebral (comunicao e (soro fisiolgico e registro). pomada oftlmica).
40
Disque Sade 0800.61.1997 Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade www.saude.gov.br/bvs Secretaria de Vigilncia em Sade do Ministrio da Sade www.saude.gov.br/svs

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