DEPNDENCIA QUMICA

Dra. Lisiane Cysne Programa da Residncia Mdica do HSMM 2011

CLASSIFICAO DAS SUBSTNCIAS PSICOATIVAS Lewin-(1924) Phantastica.

Delay y Deniker- (1957 e 1961) - classificao baseada no empirismo clnico (propriedades farmacolgicas e clnicas).

United Nations (UN) (1961) - de acordo com seu valor teraputico, o riesgo de abuso e problemas de sade.

Freixa y Soler Insa (1981) - (1) em funo de sua origem (naturais e sintticas), (2) em funo de sua estrutura qumica, (3) em funo de sua ao farmacolgica, (4) em funo de suas manifestaes coomportamentais e (5) em funo de sua apreciao sociolgica (legal ou ilegal).

Classificao das substncias Deniker, Ginestet y Lo (1980)

Psicolpticos: Alcohol Psicoanalpticos: Tabaco

psicoativas
Psicodislpticos: Cannabis y derivados

de

Ansiolticos

Cafena

Alucingenos

Hipnticos

Anfetamnicos

Solventes orgnicos

Tranquilizantes

Cocana

Opio y derivados

revisado por Seibel

CLASIFICACION DE LAS SUSTANCIAS PSICOACTIVAS

Manifestaciones qumicas que producen las drogas en la conducta a travs de sus efectos en el Sistema Nervioso Central (SNC): Drogas depresoras de la actividad del SNC - disminuyen o bloquean las funciones y la actividad del SNC. Con sedacin, somnolencia, enlentecimiento psicomotor y reduccin del sistema autonmico,

Drogas estimulantes de la actividad del SNC - aumentan la actividad del SNC. Con euforia, autoconfianza, aumento de energa y sensacin subjetiva de mayor rendimiento fsico y mental, adems de prdida del apetito,

Drogas perturbadoras de la actividad del SNC - modifican la actividad del SNC. Con alteraciones en las funciones psquicas bsicas, disminucin de la atencin y la concentracin, dificultad de razonamiento, alteracin en la memoria y alteraciones en las percepciones, generalmente de tipo espaciotemporal (Rodrigues at al., 2008).

CONCEITOS BSICOS

ETIMOLOGIA DA PALAVRA DROGAdroa ---- odor aromtico Persa

Hebraico rakab ---- perfume Holands droog ---- substncia ou folha seca CONCEITOS DROGA
Substncia usada para tratar ou aliviar enfermidades ou com propsitos no teraputicos ( uso indevido/uso no mdico).

Matria prima de origem mineral, vegetal ou animal que contm um ou mais frmacos.

Toda substncia que introduzida no organismo vivo pode modificar uma ou mais de suas funes.

CONCEITO ORGANIZAO MUNDIAL DE SADE (OMS, 1981)

qualquer substncia qumica ou mistura de substncias, ( exceo daquelas necessrias para a manuteno da sade, como, por exemplo, gua e oxignio), cuja administrao modifica as funes biolgicas e possivelmente a sua estrutura.

CONCEITO DE DROGA DE ABUSO OU SUBSTNCIA PSICOATIVA

Substncia psicoativa que modifica estado de nimo, entendimento e comportamento.

Substncia que induz fenmenos de tolerncia, comportamento de busca, neuroadaptao e generalizao da resposta.

Substncia que induz a auto-administrao e tem propriedades de causar intensos efeitos de reforo e provoca efeitos prejudiciais sade ou funo social.

Substncia que age nos mecanismos de gratificao do crebro, provocando efeitos estimulantes, euforizantes e /ou tranquilizantes

CONCEITO ORGANIZAO MUNDIAL DE SADE

(OMS, 1981)

Substncias que agem no Sistema Nervoso Central (SNC) produzindo alteraes de comportamento, humor e cognio, possuindo grande propriedade reforadora sendo, portanto, passveis de auto-administrao

CONCEITOS BSICOS

Abuso padro mal adaptativo de uso de substncias psicoativas, com consequncias clnicas adversas, recorrentes e significativas relacionadas ao uso da(s) substncia(s).

Potencial de dependncia da substncia propenso de uma substncia gerar estado de dependncia como consequncia de seus efeitos fisiolgicos ou psicolgicos. Determinado pelas propriedades intrnsecas da substncia.

Uso recreativo uso de uma substncia psicoativa, em geral ilcito, em circunstncias social ou relaxante, sem dependncia ou transtorno.

Uso arriscado padro de uso de substncia psicoativa que aumenta o risco de consequncias prejudiciais. Refere-se a padres de uso significativo para a sade pblica, apesar de ausncia momentnea de qualquer transtorno atual ao usurio.

CONCEITOS BSICOS

Uso experimental - uso de substncias psicoativas, em geral restrito a poucos episdios, em geral, de uma droga especfica. Uso social - uso de substncia psicoativa em companhia de outras pessoas, frequentemente usado de forma imprecisa como um padro de beber no problemtico. Uso disfuncional uso de substncias psicoativas que causa prejuzo em funes psicolgicas ou sociais, como perda de emprego ou conflitos conjugais. Uso nocivo padro de uso de substncia psicoativa que est causando dano sade. Tal dano pode ser fsico ou mental.

CONCEITOS BSICOSnatureza subjetiva que Fissura/Craving fenmeno de

corresponde experincia da necessidade de obteno dos efeitos da substncia psicoativa. Overdose complicaes mdicas e efeitos letais das substncias psicoativas. Exagero dos efeitos fsicos produzidos pelas drogas. Todos os efeitos potencialmente fatais so vistos em qualquer forma de administrao. Tolerncia- desenvolvimento de alteraes neurobiolgicas que causam menor sensibilidade a (auto)administrao de determinada substncia, necessitando de escalonamento de doses para conseguir o mesmo efeito.

CONCEITOS BSICOS

Sndrome de dependncia conjunto de fenmenos fisiolgicos, comportamentais e cognitivos, no qual o uso de uma substncia ou uma classe de substncias alcana prioridade muito maior para um indivduo que outros comportamentos. Desejo forte, algumas vezes irresistvel de consumir substncias psicoativas, lcool ou tabaco. Sndrome de abstinncia conjunto de sintomas de configurao e gravidade variveis. Ocorre aps a cessao ou reduo do uso de uma substncia psicoativa que vinha sendo usada repetidamente e em geral aps um longo perodo e/ou em altas doses.

CONCEITOS BSICOS
Sistema de Reforo

Efeito Positivo Sensao prazenteira Negativo implicadas naEvitar ou Estruturas neuroanatmicas adio Mesolmbic ATV suprimir os Ncleo sintomas de a accumbens abstinncia Amgdala

Tipos de reforo

CONCEITOS BSICOS
Sistema de Reforo
Sistema dopaminrgico Via mesolmbica centro do prazer estimulao ATV aumento de dopamina ncleo accumbens
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Recompensa- via DA mesolmbica

Stahl, 2008

CONCEITOS BSICOS
Outros sistemas Sistema opiide- estimulao de receptores opiides pos sinpticos Sistema gabargico Sistema serotoninrgico- ncleos da rafe- liberao Clique para editar de 5HT Outros neurotransmissores Anandamida (cannabis) Endorfinas como encefalina(morfina/herona) Acetilcolina (nicotina) Dopamina(cocana/anfetamina)

Sistema de Reforo

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os estilos do texto mes

Regulao neurotransmissora do sistema de recompensa mesolmbico

Stahl, 2008

CONCEITOS BSICOS
Sistema de Reforo
Sistema de recompensa reativa
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Stahl, 2008

Epidemiologia
10% de moradores de reas urbanas usam drogas de forma abusiva Consumo- diferentes idades, nvel de instruo e condio socioeconmica

OMS, 2001

2009- Brasil terceiro lugar no ranking de maior consumidor mundial de cocana e principal rota de trfico internacional no cone sul Menos consumidores de drogas injetveis- mais consumidores de crack Maconha droga mais popular, com ampla produo nacional (Pernambuco maior produtor)

(JIFE- Junta Internacional de Fiscalizao a Entorpecentes)

Fatores de riscoDomnio individual- baixa auto-estima, problemas afetivos, falta de autocontrole , comportamento antisocial, personalidade de busca de novidades Domnio familiar- uso de lcool e outras drogas, isolamento social Domnio interpessoal- parceiros que usam drogas Domnio pblico- rejeio sistemtica de regras, disponibilidade de drogas nas escolas e redondezas, frequncia de ambientes que predispem ao uso de drogas como raves

Patologia Dual
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Solom et al, 1996

Patologia Dual
Patologia dual- Transtorno psiquitrico clssico e transtorno por uso de substncia 15% e 40% (ECA, 1990 e NCS, 1997) 7,7% prevalncia na vida para abuso e 2,6% para dependncia na populao geral (Compton et al, 2007) Policonsumo- maior associao com Transtornos mentais (Agrawalet al, 2007)
Relaes etiolgicas entre transtorno psiquitrico e dependncia de substncias2 tipos de transtornos independentes que coincidem no tempo, com cursos prprios 2 tipos de transtorno independentes que interagem entre si modificando a platopastia, o curso e a evoluo de cada um dando lugar a outro transtorno com dinmica prpria. Patologias dependentes tanto a nvel etiolgico, curso e prognstico. Diagnstico dual- transtornos independentes. Patologia dual- ambos transtornos originam um novo

Patologia Dual
Primrio (OH- homens, incio precoce, evoluo mais complicada) Secundrio

T. Primrio Idade de incio de adico anterior Sem antecedentes de T. mentais Antecedentes familiares de adico Remite com a abstinncia Menos recorrencia de T. mentais Clnica atpica

T. Secundrio Idade de incio de adico posterior Antecedentes pessoais psiquitricos Antecedentes familiares psiquitricos Persistncia depois abstinncia Maior recorrncia de T. mentais Sintomas caractersticos do transtorno mental

Sintomas correspondentes ao perfil da droga consumida Sintomas no correspondentes ao perfil da droga consumida Maior desestruturao sociofamiliar relacionada com a adico Melhor estrutura familiar

Vulnerabilidade- alterao (inicial ou adquirida) dos sistemas de neurotransmisso e neuroregulao que em contato com a droga permite um estado de homeostasia ao indivduo Tto controlar os mecanismos biolgicos que mantm ou facilitam o uso da droga Neurotoxicicidadesintomas produtos de uma substncia txica sobre o sistema nervoso- Tto supresso do consumo

Patologia Dual
Classificao (comorbidade baseada em trs pilares) Patogenia- relao etiolgica Diagnstico- grupos de sintomas Prognstico- incremento de risco e evoluo Transtorno comrbidoNicotina 22% lcool 30% Outras substncias 45% No dependentes 12% (Reino Unido , 2000) Diagnstico dual+ recadas e hospitalizao Problemas de conduta e funcionamento familiar e social Riscos para a sade

Patologia Dual

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Solom et al, 1996

Patologia Dual Histria Clnica

Eventos precipitantes que levam ao tratamento Incio do uso de drogas Durao e padres de consumo Efeitos subjetivos e objetivos da droga no paciente e sua sintomatologia Explorao do significado que a droga de escolha tem para o paciente

naquele momento.

Patologia Dual
Patologia Dual nos principais transtornos mentais
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Solom et al, 1996

Prevalncia de transtornos por uso de sustncias (TUS) e T. Mentais em pacientes com TUS (Nesarc, 2004) Prevalncia ltimo ano de TUS Abuso e dependncia de OH Opiides Anfetaminas Alucingenos Cannabis Cocana 8,46% 0,35% 0,16% 0,14% 1,45% 0,27%

Patologia Dual

Prevalncia no ltimo ano de t. Mentais em pessoas com TUS (exclui Esquizofrenia) Transtornos mentais Qualquer T. humor TDM Distimia Mania Hipomania Qualquer T. ansiedade T. Pnico com agorafobia Sem agorafobia Fobia social Fobia especfica TAG Pacientes com TUS 20,13% 15,15% 3,65% 4,96% 3,41% 17,75% 1,47% 2,90% 4,72% 10,54% 4,2% Pacientes sem TUS 8,19% 6,35% 1,67% 1,34% 0,94% 10,42% 0,47% 1,44% 2,55% 6,79% 1,85%

Patologia Dual
Relao entre TP e TUS (Grant et al, 2004 NESARC)
28,6% dos T. OH tem TP 47,7% dos T. por outras drogas tem TP Pacientes com TP 16,4% apresentam T. OH e 6,5% por outras substncias Predomnio do Antisocial, histrinico e dependente (estudo no cobria T. bordelines, narcisistas e esquizotpicos) Relao entre TP antisocial com quadros de dependncia mais severos (goldestein eta l,
2007)

Associao entre TUS e TP, principalmente cluster B (Moran et al, 2006) Relao entre TM e TUS Esquizofrenia- predominio de OH, cannabis e cocaina (37% de prevalncia- CATIE) T. Depressivos - OH T. De Ansiedade OH, sedantes, com evitao dos psicoestimulantes. Unidade de agudos 25% pacientes duais (predomnio OH, cannabis e cocainaRodriguez-Jmenez et al, 2008)

Patologia Dual
Transtorno Depressivo
lcooldroga legal mais associada Pior resultado com mais tendncia cronificao, tratamento intensivo e prolongado TabacoDepresso aumenta o risco de tabaquismo 20 cigarros/dia, aumenta 3X o risco de depresso que no fumadores CocanaElevada comorbidade Mal prognstico de ambos transtornos Consumo crnico de cocana - depresso Abstinncia de cocana- depresso atpica (hipersonia, aumento de apetite)

Solom et al, 1996

Transtorno psictico

Patologia Dual

Consumidores

No consumidores

Cala M, 2003

Primeiros surtos
60% fumadores 27% consumoOH problemtico 35% TUS atual(exclui OH) 68% TUS na vida (Barnes et al, 2006) 51% com TUS 33%cannabis e 35% de OH (Addintong et al, 2007)

Patologia Dual
Transtorno de Ansiedade lcool, nicotina, BZD, opiceos Transtorno de Ansiedade Generalizada aumenta risco de suicdio e pior prognstico Transtorno Obsesivo Compulsivo 25% dos pacientes com TOC apresentam consumo de txicos

TOC durante a juventude + transtorno bordeline -aumenta o risco de consumo de txicos

Alto risco de suicdio

Solom et al, 1996

Transtorno Bipolar

Patologia Dual
TDH

Transtorno de personalidade

Solom et al, 1996

Patologia Dual
Diagnstico Dual Historia clnica Estabelecer relao temporal (avaliao longitudinal do quadro) Avaliar se as caractersticas do quadro induzido ou independente Informao mais detalhada de familiares

Recomendaes teraputicas

Tratar o risco vital associado a intoxicao ou abstinncia e avaliar risco de auto ou heteroagressividade Decidir sobre possvel internao

Sociedad Espaola de Psiquiatra, Consenso en Patologa Dual, 2002

Patologia Dual
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SUBSTNCIAS PSICOATIVAS DEPRESSORES DO SNC LCOOL

LCOOL
O termo lcool refere-se a um grande grupo de molculas orgnicas que tm um grupo oxidrila (-OH) vinculado a um tomo de carbono saturado.

O lcool etlico (etanol), a forma comum do lcool. Frmula qumica do etanol CH3-CH2-OH

o produto final da fermentao (cervejas e vinhos) e destilao de frutas, cereais e cana de acar.

LCOOL
O lcool pode ser feito por quatro mtodos diferentes:

fermentao de frutas ou mistura de gros destilao de frutas os misturas de gros

modificaes qumicas de combustveis fsseis como leo, gs natural ou carvo (lcool industrial);

combinao qumica de hidrognio com monxido de carbono (metanol ou lcool de madeira).

Porcentagem em lcool das bebidas Whisky/ vodca/ rum /cachaa 40-50% Licores 30% Vinhos 10-20% Cerveja 4-6%

LCOOL
Clculo da quantidade de lcool numa bebida
Nmero de gramas em lcool - multiplica o nmero de mililitros (ml) de lcool por 0,8 (o lcool menos denso que a gua)

Grama Gradua Percent Volum s de Quanti o agem e lcool dade de de de (ml x lcool lcool lcool 0,8) 1 litro 96 -

LCOOL
Clculo da taxa de alcoolemia

Coeficientes: Taxa de 0,7 homens em jejum 0,6 mulheres em jejum alcoolemia= das refeies Peso corporal 1,1 decurso (em Kg) x

lcool consumido (em gramas)

LCOOL HISTRICO

lcool deriva do rabe alkul = essncia. Pithecantropus erectus - uso de bebidas alcolicas ao ingerir os sumos fermentados das frutas maduras cadas das rvores. Homus erectus - Provvel uso de absinto h cerca de 250.000 anos. No embriagou-se ao ingerir suco fermentado da uva ( bblia- gnesis ). Tbuas de escrita cuneiforme da mesopotmia em 2.200 ac. -emprego como medicamento Aproximadamente 15% dos quase 800 diferentes medicamentos egpcios antigos incluam cerveja ou vinho na sua composio.

LCOOL Hbito de se ingerir lcool - originado diversas vezes na histria, em diferentes HISTRICO regies geogrficas e em diferentes momentos de desenvolvimento agrcola.
Amrica do sul - influncia do desenvolvimento agrcola da cultura maia. Droga vinculada ao brinde vida, sendo at hoje o principal smbolo farmacolgico da festa. Quase todas as civilizaes tiveram contato com o lcool. Processo de destilao - descoberto no sc.XII na Arbia. nica droga aceita no cristianismo = sangue de cristo.
(Henrique carneiro )

lcool Epidemiologia
O alcoolismo ocupava no trinio 1995-1997 o quarto lugar no grupo das doenas mais incapacitantes (Ministrio da Sade).

Brasil

1996 - cirrose stima maior causa de bito no Brasil , populao maior de quinze anos (SUS).

Idade de iniciao do uso de lcool 12.5 anos Freqncia de uso na vida de 65,2% (jovens estudantes de 12 a 17 anos) Prevalncia de 11,2% de dependncia de lcool na populao geral

As bebidas alcolicas tm sido o principal motivo de internao psiquitrica, com 39.186 internaes (total de 51.787) ocorridas em 367 hospitais psiquitricos Brasil em 2004.

Elisaldo A. Carlini Arq Md ABC. 2006; Supl.2: 4-7. V Levantamento Nacional sobre o Consumo de Drogas Psicotrpicas entre Estudantes do Ensino Fundamental e Mdio da Rede Pblica de Ensino.

Clique para editar os estilos do texto mestre

Segundo nvel

lcool Epidemiologia
Brasil
27 Capitais Brasileiras populao de 48.155 estudantes.

Terceiro nvel Quarto nvel Quinto nvel

65,2% experimentado lcool ao menos uma vez na vida.

O uso freqente, ( 6+/30 dias) - 11,7% Uso pesado (+20/30 dias),- 6,7%

No diferena entre gneros idade de inicio- 41,2 % (entre 10.- 12 anos)

Elisaldo A. Carlini Arq Md ABC. 2006; Supl.2: 4-7. V Levantamento Nacional sobre o Consumo de Drogas Psicotrpicas entre Estudantes do Ensino Fundamental e Mdio da Rede Pblica de Ensino.

lcool
Epidemiologia
Brasil Clique para editar os estilos do texto mestre Segundo nvel Terceiro nvel Quarto nvel Quinto nvel

II Levantamento Domiciliar sobre Uso de Drogas Psicotrpicas no Brasil 2005 populao 47.135.982 habitantes

lcool Epidemiologia
Brasil Clique para editar os estilos do texto mestre Segundo nvel Terceiro nvel Quarto nvel Quinto nvel

II Levantamento Domiciliar sobre Uso de Drogas Psicotrpicas no Brasil 2005

lcool Epidemiologia
Brasil Clique para editar os estilos do texto mestreSegundo nvel
Segundo nvel

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Terceiro nvel Quarto nvel Quinto nvel

Terceiro nvel Quarto nvel Quinto nvel

Proporo de indivduos dependentes de lcool em 2005, Brasil e regies.

II Levantamento Domiciliar sobre Uso de Drogas Psicotrpicas no Brasil 2005

lcool Epidemiologia
Brasil Clique para editar os estilos do texto mestre
Segundo nvel

Terceiro nvel Quarto nvel Quinto nvel

Fatores individuais

lcool Gentica

Endofenotipos para alcoolismo (Schuckit, 2009) : (1). Baixos nveis de acetaldedo - variante polimrfica do gen da aldedo desidrogenase (ALDH2) e da lcool desidrogenase (ADH), (2). Baixo nvel de resposta intoxicao - alelo L do transportador de serotonina, do gen do sistema GABA (GABRA 6 e 1) e gen transportador de potssio KCNMMA 1, (3). Impulsividade gens do sistema GABA , gen do receptor muscarnico ( ANKK1 ou CHRM2), (4). Presena de transtornos psiquitricos graves (esquizofrenia ou t. bipolar)

Sexo feminino

Familiar com dependncia: 2X (idade de incio de consumo normativo e problemtico se antecipa)

Hereditariedade alcoolismo 35-60% (concordncia monozigticos: dizigticos 2:1)

Kendler et al, 2003, Liu et al, 2004, Numberger et al, 2004

LCOOL
Absoro

FARMACOCINTICA

estmago 20% intestino delgado 80% Mais rpida com bebidas contendo 15-30% de lcool. Fatores que alteram a absoro: - temperatura - alimentos (gorduras e leite diminuem velocidade de absoro) - presena de CO2 Distribuio - Rpida e uniforme. Ampla por todos os tecidos e lquidos corporais (atravessa a barreira hematoenceflica e placentria). Tempo para concentrao plasmtica mxima -30-90 min.

LCOOL FARMACOCINTICA

80-90% oxidado no fgado

Principal via de biotransformao: Etanol lcool desidrogenase acetaldedo aldedo desidrogenase cido actico

LCOOL
FARMACOCINTICA Biotransformao:
Consumo de etanol elevado

Usurios regulares

Biotransformao Sistema de Oxidao Microssmica (MEOS)

FARMACOCINTICA
lcool Desidrogenase (ADH)

LCOOL

Variedade de isoenzimas que oxidam lcoois de diferentes tamanhos de cadeia (classes 1 a 5) As da classe 1 so as mais especficas para o etanol e mais abundantes Presentes no citosol No possui mecanismos de regulao

Classe 4 presente na mucosa gstrica atividade 60% reduzida nas mulheres maior alcoolemia e suscetibilidade aos efeitos do etanol

FARMACOCINTICA
Aldedo desidrogenase (ALDH)

LCOOL

Presente na mitocndria Sua deficincia considerada fator anti-alcoolismo alta incidncia em orientais Tratamento para alcoolistas envolve a inibio da ALDH disulfiram Produz NADH cadeia respiratria e acetato (cido actico)

LCOOL
FARMACOCINTICA
MEOS (Sitema microssomal de oxidao )

Envolve protenas do complexo do citocromo P-450 (CYP2E1) H consumo de NADPH e O2 e produo de H2O Produz radicais livres De 10 a 20% do etanol ingerido Sua atuao aumenta com o aumento da ingesta Induzvel pelo alcoolismo crnico

LCOOL
FARMACOCINTICA
Excreo De 2 a 10% expelido inalterado pela respirao ou excretado na urina bafmetro

OH- inibe Hormnio antidiurtico- provocando diurese desproporcional ao lquido ingerido. Tempo de eliminao- 0,1g/kg/hora
WWW.UFRRJ.BR

LCOOL

O beb ingere aproximadamente 16% do lcool ingerido pela me. (Para que uma droga seja considerada segura para uso durante a lactao este valor no deve ser maior que 10%. ) Pico de concentrao do lcool no leite materno: 30 a 90 min. (1) Metabolizao do lcool: 7 a 10grs / hora Excreo do lcool 12 horas aps

FARMACOCINTICA Lactao

Efeitos sobre comportamento e odor do leite(2)

Reduo da ingesta de leite Alterao no odor do leite materno

Ingesto de 0,3g/kg 23% volume de leite materno (3) Polissacardeo da cevada parecer ser o componente estimulante da secreo de prolactina da cerveja (4)

1.Regulation of milk intake after exposure to alcohol in mother`s milk. Alcohol Clin Exp Res 2001;25(4):590-593 2Mennella JA, Beauchamp GK. The transfer of alcohol to human milk. Effects on flavor and the infant`s behavior. N Engl J Med 1991; 325(14):981-985 3. Mennella JA. Regulation of milk intake after exposure to alcohol in mother`s milk. Alcohol Clin Exp Res 2001;25(4):590-593 4.Koletzko B, Lehner F. Beer and breastfeeding. Adv Exp Med Biol 2000; 478:23-28

LCOOL
da neurotransmisso inibitria nos receptores GABA-A, reduo da neurotransmisso excitatria no subtipo de receptor de glutamato nmetil-d-aspartato (NMDA) e AMPA/Kainato e ainda parece liberar opiides e endocanabinides no sistema de recompensa.

MECANISMO DE AO Ao atravs da ampliao ara editar os estilos do texto mestre

o nvel

nvel

nvel to nvel

MECANISMO DE AO nvel Terceiro

LCOOL Segundo nvel

Clique para editar os estilos do texto m

Quinto nvel

O lcool amplia a neurotransmisso dos receptores GABA no VTA e reduz a neurotransmisso de glutamato em VTA e ncleo accumbens. Causa estimulao direta e indireta de receptores opiides e endocanabinides no VTA e ncleo accumbens.

Quarto nvel circuito de recompensa

VTA area tegmental ventral, lugar dos corpos celulares de dopamina e rea para de projeo de vrios neurotransmissores. Nucleus accumbens, onde h projeo de neurnios dopaminrgicos. Amgadala ( esquerda) que possui conexo com VTA e ncleo accumbens.

Uso agudo- aumento de liberao de dopamina nas MECANISMO DE AO . sinapses do estriado ventral

LCOOL

Uso crnicofenmenos neuroadaptativos. Hiperexcitabilidade do SNC - hiperfuno glutamatrgica, hipofuno gabargica e hipodopaminergia nas sinapses do estriado e lbulo prefrontal.

Hipodopaminergia prefrontal hiperativao de neurotransmisso excitatria estados de craving deterioro do autocontrole e da inibio de respostas condicionadas de busca e consumo de lcool.

LCOOL
Uso Crnico (RNM e TC)Atrofia em regies frontais ou hipofrontalidade Reduo do volume do hipocampo Reduo da substncia branca enceflica Atrofia e desmielinizao do corpo caloso (Sd. De Marchiafava-Bignami) Leses no mesencfalo e diencfalo (Encefalopatia de Wernicke) Leso aguda em tronco enceflico (Mielinlise pontina central) Atrofia de substncia cinzenta cortical e subcortical (essa ltima Wernicke Korsakoff) Uso Crnico (PET e SPECT)Disfuno metablica lmbica (Samson e col, 1986) Metabolismo cerebral de glicose diminudo por efeito direto do OH (Besson, 1993) Hipoperfuso frontal (Nicols e col. 1993) Uso Agudo (PET)Reduo do fluxo sanguneo para cerebelo (OH afeta fluxo sanguneo dose dependente) Aumento do fluxo sanguneo para crtices temporal direito e pre frontal. (Volkow e col.1990)

Neuroimagem

Espamos nas artrias cerebrais (Altura e col, 1983)

LCOOL QUADROS CLNICOS

Intoxicao aguda
1.

Leve Moderada Grave

2.

3.

Evidncia recente de consumo

Lentificao psicomotora

Prejuzo da coordenao e julgamento

Labilidade do humor e dficit cognitivo

Alteraes de comportamento mal- adaptativas

LCOOL QUADROS CLNICOS

Abstinncia
Leve Evidncia de haver parado aps bebido pesadamente e/ou por longo perodo Incio rpido Tremores grosseiros das mos Ansiedade Irritabilidade Disforia Nuseas Vmitos Insnia Aumento da temperatura e PA Aumento da frequncia cardaca e respiratria

Grave Alucinaes Iluses tteis visuais ou auditivas transitrias Episdios convulsivos tnico-clnicos generalizados

LCOOL QUADROS CLNICOS

Abstinncia com delirium

Evidncia de haver parado aps bebido pesadamente e/ou por longo perodo Manifestao psictica do alcoolismo crnico Confuso agitada (excitao psquica)

Estado confusional e obnubilao Alucinaes principalmente tteis e visuais com contedo fantstico ou terrificante (zoopsias, microzoopsias)

Euforia lbil Ansiedade Irritabilidade colrica

Indiferena ou ironia Idias delirante

LCOOL QUADROS CLNICOS

Transtorno psictico (alucinose alcolica)

1.

Quadro que ocorre durante ou imediatamente consumo prolongado e /ou pesado Pode seguir-se a um episdio de delirium (Instalao brusca)

2.

Manifestaes afetivas Alucinao tipicamente auditivas Delrio (trama deliride) Falsos reconhecimentos Transtorno psicomotor No h estreitamento do campo da conscincia

LCOOL QUADROS CLNICOS

Transtorno psictico residual de incio tardio

Quadro causado pela intoxicao crnica Embrutecimento gradativo

Alterao cognitiva Diminuio global do funcionamento intelectivo

Prejuzo cognitivo Dificuldades com a memria recente

Melhora com a abstinncia

Sndrome amnstica

LCOOL QUADROS CLNICOS

Sndrome de korsakoff Quadro causado pela intoxicao crnica Dficit acentuado da memria de fixao Desorientao completa temporoespacial Fabulao No melhora com a abstinncia

Sndrome de Wernicke ou encefalopatia alcolica Quadro causado pela intoxicao crnica Dficit acentuado da memria de fixao Desorientao completa temporoespacial Fabulao Ataxia Disfuno vestibular Nistagmo horizontal, paralisia dos retos laterais, paralisia de fixao Desaparecimento rpido e espontneo ou evoluo para korsakoff

LCOOL
QUADROS CLNICOS
Sndrome de abstinncia fetal ( SAF)Baixo peso ao nascer Atraso no crescimento e no desenvolvimento Anormalidades neurolgicas Prejuzos intelectuais Ms formaes do esqueleto e sistema nervoso Comportamento perturbado Modificaes na plpebra Lbio superior fino e alongado Retardo mental com prejuzo no aprendizado (pode persistir at a idade adulta) Prejuzo na ateno e na memria Descoordenao motora Impulsividade Problemas para falar e ouvir Hiperatividade

Complicaes Fsicas

LCOOL QUADROS CLNICOS

Alteraes digestivas: esteatose heptica, hepatite alcolica, cirrose alcolica, pancreatite, gastrite. Alteraes msculoesquelticas: osteroporose, (dose dependente) miopatia, gota.

Alteraes endcrinas: hipogonadismo masculino, infertilidade feminina, pseudo Cushing. Alteraes respiratrias: pneumonia e tuberculose. Alteraes metablicas: hipolglicemia, hiperlipidemia, sd. Metablica.

Alteraes hematolgicas: anemia macroctica, trombocitopenia, ferropenia. Alteraes neurolgicas: crises convulsivas, neuropatia perifrica, alt de cerebelo, encefalopatia alcolica.

Alteraes cutneas: psorases, eczema. Traumatismos Cnceres Alteraes cardiovasculares: fibrilao atrial (15-30% relacionado com OH) , hipertenso e AVC (dose dependente), cardiomiopatia.

lcool
Comorbidades
Prevalencia de transtornos psiquitricos en pessoas com abuso e dependncia de OH

Transtorno Abuso de comrbido OH Odds ratio Transt. do 12.3 1.1 nimo Transt. 11.3 1.1 Depressivo
National comorbidity survey (Kessler-1997)
Taxa anual(%)

Dependnci a de OH Odds ratio 29.2 3.6*

Taxa anual (%)

27.9 3.9*
*Odds ratio significativa entre 1-0.05

lcool
Comorbidades
Odds ratio (Ors) de transtornos de Personalidade (TP) e transtornos por uso de OH com intervalos de confiana de 95%

Transtorno comrbido
Abuso Comrbido TP Evitativo Dependente Obsesivo Paranico Esquizide Histrinico Antisocial

LCOOL
Dependncia 4(3.6-4.6) 3.8(3-4.9) 6.1(3.6-10.1) 2.2(1.8-2.6) 4.6(3.8-5.5) 2.9(2.3-3-9) 7.5(6-9.4) 7.1(6-8.4) 1.4(1.2-1.7) 0.8(0.6-1.2) 0.5(0.2-1.4) 1.2(1-1.5) 1.3(1-1.7) 0.8(0.6-1.1) 1.7(1.2-2.5) 2.2(1.8-2.8)

Ors representa a possibilidade de um indivduo com um transtorno por uso de OH apresentar um TP em comparao com a possibilidade de um indivduo que no tenha um transtorno por uso de OH apresentar um TP.

Alcoolismo e outras substncias

lcool Comorbidades

Tabaco 90% dos dependentes de OH fumam tabaco (3X populao geral). Dependncia de nicotina- 2,7-4,0 risco de dependncia de OH. Filhos de pais alcolicos 1,7X fumadores habituais Cannabis Jovens que consomem cannabis e OH mais problemas de OH e outras drogas (comparado os que c consomem somente OH) e internaes mais prolongadas Interfere na recuperao de dependentes de OH CocanaMaioria dos abusadores de cocana apresentam consumo excessivo de lcool. Dependncia de cocana aumenta o risco de alcoolismo (Newcob e col, 2001) - estudo de 4 anos 67,9%dependentes de OH que tomavam cocana comparado a 13,6% dependentes de OH que no tomavam cocana (Rubio e col, 2008) Consumo de OH- dispara craving de cocana OH e cocana aumento de agresso fsica (Fals-Stewart, Golden i Schumacher, 2003) OH e cocana- associao a outros transt psiquitricos e aditivos OH e cocana em pacientes com PMM- maior risco de HIV (Schilling e col, 1995) Opiides Dependentes de opiides com PMM elevadas taxa de abuso de OH (alm de BZD)

Ambiente ambulatorial no-intensivo Ambiente ambulatorial intensivo Hospital-dia Internao

LCOOL TRATAMENTO

Farmacologia

Bloqueio de receptores opides

diminuio da fissura aumento da freqncia de abstinncia

Inibio do sistema glutamatrgico (interao com o receptor NMDA ) do lcool durante abstinncia reduo do desconforto e da fissura.

substituio dos efeitos

Estimulao de GABA

reduo do desconforto e da fissura

Antagonismo 5HT3

diminuio da fissura

LCOOL TRATAMENTO
Glutamato8 subtipos de receptores metabotrpicos (mGlu 1-8)

3 grupos-

II e III- pr sinpticos I- ps- sinptico

Receptores ps sinpticos ionotrpicos -

NMDA (Ca++) AMPA (Na+) Kainato (Na+)

Stahl, 2008

LCOOL TRATAMENTO
GABA3 maiores tipos de receptores-

GABA-A GABA-B GABA-C

GABA-A e GABA-C- ionotrpicos (Cl-)

GABA-B- ligado a protena G

Stahl, 2008

LCOOL TRATAMENTO
Sistema Opiide3 mais importantes subtiposMu Delta Kappa

Stahl, 2008

Farmacologia - Sndrome de Dependncia do lcool

TRATAMENTO

LCOOL

Dissulfiram (aprovado FDA) inativa enzima Aldedo desidrogenase

Acamprosato (aminocido taurina) Glutamato(mGLlu5 ) e indiretamente GABA e no receptor NMDA - restaura a atividade normal dos sistemas glutamato e GABA- diminui o reforo negativo.

Naltrexona antagonista opiide (naltrexona XR- IM/ms) reduz os efeitos do prazer de beber (sistema de recompensa) - diminui taxas de recada, reduz dias de consumo e prolonga perodos de abstinncia.

Topiramato- antagonista do receptor AMPA do glutamato- reduzindo craving e reforo positivo

Ondansetron- antagonista 5HT3 - dependncia de lcool fase inicial (histria familiar e TP anti-social)- anormalidades do sistema 5HT

Rimonaban- antagonista do CB1

Olanzapina- reduo do craving e consumo de OH

TRATAMENTO
Dissulfiram
Definio Mecanismo de ao Posologia Sensibilizante ao OH

LCOOL

Naltrexona
Agonista opiide

Acamprosato
Co-agonista receptores glutamato Bloqueio excitabilidade glutamatrgica >60kg: 1998mg/dia <60kg:999mg/dia

Inibidor enzima aldedo desidrogenase Bloqueio receptores opiides Inicial: 500mg/dia por 14 dias Manuteno 125-250mg/dia Inical: 25mg/dia durante 2 dias. Manuteno:50mg/dia

Contra indicao

Cirrose, insuficincia heptica, epilepsia, gravidez

Cirrose, insuficincia heptica, dependncia de opides, gravidez

Insuficincia renal, gravidez

Efeitos adversos

Rash cutneo, disfuno sexual, acne, Nusea, vmitos, cefalia, perda de fadiga, gosto metlico peso Introduo aps 24-48h de abstinncia Monitorizar funo heptica , evitar uso de OH, inclusive tpico

Cefalia, diarria, rush cutneo, nuseas

a

Recomendaes

Tomadas corretas, Monitorizar funo heptica, em funo do consumo de OH

LCOOL
TRATAMENTO Sndrome de Abstinncia Alcolica
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Laranjeira et al, Consenso Brasilei,ro sobre SAA Rev. Bras. Psiquiatr. vol.22 n.2 So Paulo June 2000

LCOOL TRATAMENTO Sndrome de Abstinncia Alcolica

Cuidados gerais

AMBULATRIO E INTERNAO DOMICILIAR

Esclarecimento sobre SAA para o paciente e familiares; retornos freqentes Dieta leve ou restrita, hidratao adequada Ambiente calmo, com pouca estimulao audiovisual, superviso de familiares e encaminhamento para emergncia quando necessrio Farmacoterapia Tiamina - 300mg/d IM, a seguir VO Sedativos 1. 2. 3.

Diazepam : 20-60 mg/d VO ou, Clordiazepxido : 100-200 mg/d VO Lorazepam : 4-8 mg/d VO
Laranjeira et al, Consenso Brasilei,ro sobre SAA Rev. Bras. Psiquiatr. vol.22 n.2 So Paulo June 2000

LCOOL TRATAMENTO
INTERNAO HOSPITALAR
Cuidados gerais
Monitorizao da glicemia, eletrlitos e hidratao. Repouso absoluto, dieta leve ou jejum

Farmacoterapia
Sedativos 1. 2. 3.

LCOOL

Tiamina - 300 mg/d IM. Aumentar a dose se confuso mental, ataxia e nistagmo. Diazepam: 10-20 mg vo 1/1h (10 mg ev em 4 min.S/n ) Clordiazepxido 50-100mg VO 1/1h Lorazepam 2-4 mg VO 1/1h

Laranjeira et al, Consenso Brasilei,ro sobre SAA Rev. Bras. Psiquiatr. vol.22 n.2 So Paulo June 2000

LCOOL O QUE NO FAZER

Hidratar indiscriminadamente Administrar glicose indiscriminadamente Aplicar clorpromazina ou fenilhidantona Aplicar diazepam ev sem recursos para reanimao cardiopulmunar Conteno fsica inadequada e indiscriminada
Laranjeira et al, Consenso Brasilei,ro sobre SAA Rev. Bras. Psiquiatr. vol.22 n.2 So Paulo June 2000

LCOOL TRATAMENTO
COMPLICAES
Crises convulsivas diazepam 10-30 mg/d vo ou 10 mg ev durante a crise Delirium tremens diazepam 60 mg/d vo lorazepam 12 mg/d vo s/n associar haloperidol 5 mg/d vo/im ou Clonidina 0,1-0,2 mg/d vo Alucinose alcolica haloperidol 5mg/d

Laranjeira et al, Consenso Brasilei,ro sobre SAA Rev. Bras. Psiquiatr. vol.22 n.2 So aulo June 2000

Lavagem gstrica sem carvo ativado. Reposio de perdas lquidas Controle da hipotenso

LCOOL TRATAMENTO INTOXICAO AGUDA

Correo dos distrbios eletrolticos e acidose metablica Aquecimento do paciente Tratamento da hipoglicemia Uso de antiemticos e protetores da mucosa gstrica.
Laranjeira et al, Consenso Brasilei,ro sobre SAA Rev. Bras. Psiquiatr. vol.22 n.2 So aulo June 2000

SUBSTNCIAS PSICOATIVAS DEPRESSORES DO SNC PIO

PIO
Ltex ( suco leitoso ) que exsuda de cortes feitos no fruto da papoula (papaver somniferum). pio em p oficinal- ltex secado ao ar forma massa gomosa de cor marrom pulverizada.

Possui >20 alcalides -morfina (9-17% do total), codena (0,5-4%), noscapina (2-9%), em menores propores papaverina e tebana. Clnica mdica - combate dor.

Gnero Papaver -abundante coleo de flores de ciclo anual Distribuio fundamentalmente por hemisfrio norte da Terra. Origen documentada na Europa perimediterrnea -exportada para sia e Amrica. Ervas rsticas, de 1 metro de altura e suas ptalas de cor e tamanho variados.

PIO

Fonte: www.botanical.com

Mesopotmia, 3.000 anos antes da era crist. 800 remdios egpcios- sementes de Papaver somniferum

PIO HISTRICO

Papiro de bers (Tebas sc. XVI a.c.)- evitar que os bebs chorem forte

Medicina Islmica- pio como euforizante

Usado na Roma antiga como calmante e agente analgsico

Vendido na forma de pastilhas no Ir com o selo mash allah que significa presente de Deus.

Papiro de bers
Conhecido como dormideira, a planta da felicidade.

Plantaes mais antigas - sul da Espanha, Grcia, noroeste da frica, Egito e Mesopotmia

Paracelso, (mdico e alquimista do sc. XVI )- defensor do uso de pio na prtica mdica. Inventor do Ludano.

PIO HISTRICO

1839 - Trfico de pio guerra entre Inglaterra e China conhecida como guerra do opio. (Toscano Jr, 2001)

Herona ou diacetilmorfina derivado semi-sinttico da morfina. Sintentizada em 1874

Incio do sculo XX- herona venda livre nas farmcias do Brasil

Tipos de herona Grau de pureza e origem:

Herona

Herona n 2: Herona base ou Tsao-ta, procedente do sudeste asitico Fcil obteno Cor branca ou escura Uso injetado ou fumado Pode converter-se nos nmeros 3 e 4 (procesos qumicos)

Herona n 3: Brown Sugar ou herona marrom Aparece mesclada com outras substncias como cafena, estricnina, accares, etc. Uso fumado (25 -50% de pureza)

Herona n 4: Herona clorhidrato ou herona blanca (popularmente Tailandesa) Uso intravenoso. Percentual mais elevado de princpio ativo (90% de pureza)

Herona negra: Conhecida black tar heroin, procedencia americana Aspecto similar ao alcatro de cor escuro Uso injetvel (20% de pureza)

Herona Formas de obtencin

pio fumado- via de administrao clssica dos fumadores de pio do sculo passadococo (pio de cor marrom) Morfina base- Precipitao dos alcalides presentes no pio depois de colocar em gua fervendo com produtos alcalinos. Clorhidrato de morfina - Adio de cido clorhdrico - (solvel em gua- para injeo). Herona base- mesclando e esquentando o clorhidrato de morfina ou a morfina base com anidrido actico- obteno de diferentes preparados- herona para fumar (herona nmero 3, herona marrom) e para injeo (herona nmero 4, herona clorhidrato, herona branca).

Herona Mundial

Herona Epidemiologia

Consumo de opiceos 1 vez ao ano (2007) -15 -21 milhes. A metade da populao que consome opiceos vive na sia. Europa - maior mercado de opiceos da perspectiva econmica (estabilidade na Europa ocidental,

aumentos na Europa oriental).

(UNODC-United Nations Offce on Drugs and Crime. World drug Report 2009. 2009. Viena, United Nations).

Herona Europa Prevalncia do consumo de herona na vida foi de 1% Media de consumo de drogas injetveis (herona, cocana ou anfetaminas) -1% Prevalncia de consumo problemtico de opiceos - 3,6 - 4,6 casos por cada 1.000 habitantes de 15 a 64

anos (1,2 millones-1,5 millones de consumidores problemticos em 2007)

(The European School Survey Project on Alcohol and Other Drugs(ESPAD),2009 -(participaram 35 pases, > de 100.000 estudantes europeus nascidos em 1991, com idade media de 15,8 anos em 2007).

Opiceos (Herona) principal droga de solicitao de tratamento -> pases Herona droga principal de abuso 49% dos casos -325.000 solicitaes de incio de tratamiento 2007 > de pases 50% -90% do total de solicitaes de incio de tratamento por consumo de opiceos; no resto de

pases 10% -49% (European Monitoring Centre for Drugs and Drug
Addiction (EMCDDA). Annual report 2009: the state of the drugs problem in Europe. 2009. Lisbon, EMCDDA).

Herona Epidemiologia
Herona EEUU

visitas emergncia de hospitais (21 reas metropolitanas) - 93.519

(Red de Alerta sobre el Abuso de Drogas, DAWN, 2002)

3.7 milhes de pessoas - usado herona em algum momento da vida >119.000 usado no ms anterior 314.000 americanos usaram herona no ano anterior >26 anos - grupo com maior nmero de usurios Novos usurios de herona (anual) - 121.000 a 164.000 (de 1995 a 2002) 57.4 % (usado herona no ano anterior) -dependentes ou abusadores de herona 281.000 - tratamento para abuso de herona.
(Encuesta Nacional sobre el Uso de Drogas y la Salud, 2003 )

. Novos usurios (durante este perodo) - 75 % >18 aos e maioria vares.

106.000 (2007) e 114.000 (2008) norteamericanos (12 anos de idade) consumo por primera vez Idade media de inicio de consumo entre os consumidores recm iniciados (grupo de 12 a 49 anos)Sem diferenas signifcativas entre as cifras obtidas em 2007 e 2008,
(Substance Abuse and Mental Health Services Administration Offce of Applied Studies, SAMHSA, 2008)

23,4 en 2008.

HERONA
Consumo de herona precedido de outras substncias psicoativas na pr adolescncia (lcool e cannabis)

Incio do uso por via nasal Maior parte dos indivduos politoxicmano (herona produto principal) Gene do receptor dopaminrgico D3- mais frequentes em dependentes

Rotas de Trfico

Europa, Oriente prximo e Mdio e frica proveniente do Afganisto Asia proveniente de Myanmar Amrica do Norte e do Sul - proveniente do Mxico e de Colmbia Maiores apreenso de herona e morfina - Pakisto, Repblica Islmica do Irn e Turqua.

Mecanismo de ao
Ao dos opiceos no Sistema de Recompensa

Opiides

Stahl, 2008 .

Receptores opiides Crebro- matria cinza periaqueductal e medula espinhal Periferia- plexos mientricos digestivos e articulaes 3 Principais subtipos de receptores opiides em humanos mu(, OP3, MOR) delta(, OP1, DOR) kappa(, OP2, KOR)

Mecanismo de ao

Opiides

Similaridade estrutural- so receptores de membrana acoplados a protena G, mas distintos ligandos endgenos

(Gutstein

HB, Akil H. Opioid analgesics. In: Brunton LL, Lazo JS and Parker KL, editors. Goodman & Gilmans The pharmacological basis of therapeutics. New York: McGraw-Hill Professional, 2006: 547-590).

Stahl, 2008

Receptores
1 / 2

Receptores dos opiides

Mecanismo de ao
Ao
1- analgesia supra espinhal(efeito clssico), liberao de prolactina 2 depresso respiratria, analgesia espinal, bradicardia, dependncia fsica , euforia

Opiides

Localizao
Crtex cerebral , tlamo

Crtex frontal, sistema lmbico, tubrculo olfatrio

Analgesia, depresso respiratria, euforia, e dependncia fsica

Medula espinhal

Analgesia espinhal, sedao fraca, dependncia fsica Disforia, alucinao taquicardia, hipertenso, estimulao vasomotora e respiratria

Mecanismo de ao
Ao de distintos frmacos opiides sobre os receptores opiides

Opiides

Ag = agonista; An = antagonista; AP = agonista parcial; +/+++ = magnitude da ao; - = ao dbil ou nula) Fonte: Comisin Clnica DGPNSD.

Opiides exgenos
Classificao
Por afinidad/eficcia sobre los receptores opiidesAgonistas puros- opiides agonistas, principalmente receptor mu, elevada eficcia (atividad intrnseca)- morfina, herona, petidina, metadona, fentanil e seus derivados. Agonistas-antagonistas mixtos- agonistas em receptor (kappa) e agonistas parciales ou inclusive antagonistas em outro (mu). Administrado junto a agonista mu puro antagoniza efeitos e podem reduzir ou suprimir seu efeito analgsico. Em dependentes de opiides agonistas (herona) provocam sndrome de abstinnciapentazocina, butorfanol e nalorfina. Agonistas parciais- agonistas receptores mu com eficcia inferior aos agonistas puros. Analgsicos- usados sozinhos , mas antagonizam os efeitos do agonista puro- buprenorfina. Antagonistas puros- afinidade por receptores, mas sem eficcia. Impedem ou reverten ao dos agonistas e carecem de efeitos analgsicos. Em dependentes de opiceos produzem sndrome de abstinencia. Uso- casos de intoxicao ou overdose - naloxona y naltrexona.

Propriedades farmacocinticas dos principais opiides utilizados com fins teraputicos

it = tempo de meia-vida de eliminao; UPP = unio a protenas plasmticas; po = via oral; im = va intramuscular; sl = va sublingual; td = via transdrmica Fonte: Comisin Clnica DGPNSD

AdministraoVia Parenteral (subcutnea, intramuscular e principalmente intravenosa) Intrapulmonar fumada ou inalada Intranasal (aspirada).

Opiides Farmacocintica

Fonte: www.cronicasocial.com
Absoro Boa absoro mucosa bucal e atravs da pele- > dos opiides Preparados transnasais Via oral- baixa biodisponibilidade (<50%) primeira passagem diminui absoro oral

Fonte: www.vieiro.org

DistribuioRapidamente no organismo (tecidos parenquimatosos- rim, pulmes, fgado e bao ).

Ligao a protenas plasmticas 4-96% (Herona e Morfina-35% , Metadona- 80%)

(Coller JK, Christrup LL, Somogyi AA. Role of active metabolites in the use of opioids. Eur J Clin Pharmacol 2009; 65(2):121-139)

Opiides
Biotransformao inativao por metabolismo heptico atravs 1)oxidao microssomial 2)conjugao com cido glucurnico (maior via de biotransformao)

Farmacocintica

Mecanismo de ao agonistas dos receptores mu, delta e kappa.

Eliminao renal ( 80% da primeira dose eliminada em 6h )

Uso continuado intensa dependncia, rpida tolerncia e graves sintomas e sinais de sndrome de abstinncia

Sndrome de retirada em mdia 7-10 dias.

(Coller JK, Christrup LL, Somogyi AA. Role of active metabolites in the use of opioids. Eur J Clin Pharmacol 2009; 65(2):121-139)-

HeronaMetabolismo da herona, codena e morfina.

Herona
Farmacocintica

Fonte:Comisin Clnica DGPNSD

Desacetilao por esterases plasmticas e carboxilesterase heptica -6-monoacetilmorfina (6-MAM) e depois a morfina

Liposolubilidade -herona e 6-MAM -maior que morfina- via parenteral- chega antes ao crebro

Meia vida de eliminao (herona e 6-MAM)- 3-5 minutos e 3-12 minutos, respectivamente
(Coller JK, Christrup LL, Somogyi AA. Role of active metabolites in the use of opioids. Eur J Clin Pharmacol 2009; 65(2):121-139)

Biodisponibilidade- (medida por concentraes de morfina)- via intranasal 80% , fumada 89%, inalada 45% e por via oral 20-50%.

(Brenneisen

R, Hasler F, Wursch D. Acetylcodeine as a urinary marker to differentiate the use of street heroin and pharmaceutical heroin. J Anal Toxicol 2002; 26(8):561-566)

Metadona
Metadona Frmula qumicaC21H27NO

Farmacocintica

Fixao- ampla nos tecidos onde se acumula como reservatrio e se redistribui ao plasma.

Metabolizao- principalmente por citocromo P450 3A4 (>concentraes de metadona- macrlidos, antifngicos, benzodiazepinas e suco de pomelo, e < rifampicina, carbamazepina, fenitona ou inibidores da protease ou hiprico)

Meia vida de eliminao- permite administrao uma vez ao da

Tratamentos de substituo - pacientes adictos a herona

(Gutstein HB, Akil H. Opioid analgesics. In: Brunton LL, Lazo JS and Parker KL, editors. Goodman & Gilmans The pharmacological basis of therapeutics. New York: McGraw-Hill Professional, 2006: 547-590).

Morfina-

Testes

urina (concentraes superiores a 300 ng/ml )- (+) indicativa de consumo recente de morfina. Pode se manter (+) durante 3-4 dias
(Gutstein HB, Akil H. Opioid analgesics. In: Brunton LL, Lazo JS and Parker KL, editors. Goodman & Gilmans The pharmacological basis of therapeutics. New York: McGraw-Hill professional, 2006: 547-590).

HeronaUrina- concentraes superiores a 300 ng/ml )- (+) indicativa de consumo recente de herona. Pode se manter (+) durante 12-36 horas.
(Gutstein HB, Akil H. Opioid analgesics. In: Brunton LL, Lazo JS and Parker KL, editors. Goodman & Gilmans The pharmacological basis of therapeutics. New York: McGraw-Hill professional, 2006: 547-590).

Metadonaprova rpida e especfica, que no serve para os opiceos de tipo morfina.

Usurios crnicos
RNM e TCAtrofia de encfalo

Neuroimage m

RNMAtrofia cortical leve/moderada em regies temporais e frontais

Hipo/hiperatenuncias em regio de gnglios da base e substncia branca

Intoxicao aguda
Euforia intensa Sentimentos de tranquilidade e bem-estar Devaneios calmos Distanciamento dos problemas por perodo de 4-6h Diminuio da ansiedade Humor depressivo Sonolncia e vmitos Disforia Ateno alterada Pupilas miticas Hipotermia Reduo do reflexo tussgeno. Prurido Aumento do tnus muscular dos brnquios Hipotenso Diminuio do peristaltismo Estase gstrica e leo paraltico Obstipao Aumento do tnus do antro estomacal Reduo de secreoo de cido clordrico. Aumento do tnus do detrusor Reteno urinria

Herona Quadros clnicos

Overdose
Depresso respiratria Distrbios da vigilncia Miose Sonolncia e coma Morte.

Abstinncia -(Incio-6-12 h aps ltima dose/desaparece 5-7 dias). Sndrome confusional Insnia Anedonia Ansiedade Humor disfrico Irritabilidade Aumento da sensibilidade dor Febre Dores musculares Lacrimejamento e bocejos Rinorria Midrase Piloereo Suores

Herona Quadros clnicos

Sndrome de abstinencia a la herona, segn la hora de la ltima administracin

Fonte:Comisin Clnica DGPNSD

Herona Quadros clnicos

Herona e AIDS
Modos de transmissoCompartilhamento de seringas Material de injeo contaminado Infeco localAbscessos nos pontos de injeo Veinites Linfangetes Infeco sistmicaPicos bacterimicos transitrios Endocardites Abscessos cerebrais Candidases Choques spticos Contaminao pelo HIV - >50% dos usurios de drogas IV- 50-90% contaminados por Hepatite C

Herona TRATAMENTO
Intoxicao aguda

Vias areas permeveis e oxigenao Lavagem gstrica e uso do carvo ativado (uso 4/4h) Fluidos ou dopamina para hipotenso Quadros convulsivos benzodiazepnicos IV Naloxone (Narcan) - depresso respiratria

Herona TRATAMENTO
Sndrome de dependncia Tratamento de substituio
Metadona- Programa de Manuteno de Metadona (PMM) (agonista mu/ kappa) dose mdia 60-100mg/dia, vo meia vida 13-47h durao da ao 24h retirada 4-7 dias pacientes internados, 21 dias para pacientes ambulatoriais ou manuteno.

Buprenorfina(agonista parcial mu/ antagonista kappa), dose mdia 2-16 mg/ dia ,sublingual meia-vida 2-5h durao da ao 35h.

Levo-alfa-acetil-metadol (LAAM) (agonista mu/kappa) retirada do mercado em 2001 vo meia-vida 60h (trs administraes por semana) durao da ao 48-72h.

Herona TRATAMENTO
Sndrome de Abstinncia Tratamento Abstinncia degressiva

-2 noradrenrgicos mimticos pr-sinpticos- preveno

Clonidina- atenua hiperatividade noradrenrgica (nuseas, vmitos, suores, dores intestinais e diarria) -Dose- meio comprimidonde 0,14mg (2/2h ,VO). Diminuir progressivamente aps 4 dias

Analgsicos menores para dor Antiespasmdicos para dores abdominais Benzodiazepinas- evitadas Hipnticos (zolpidem e zolpiclone) Antipsicticos sedativos (mal tolerados)- irritabilidade e ansiedade

Ps-abstinmciaNaltrexona (abstinncia estrita de mnimo 10 dias) Nunca em PMM

SUBSTNCIAS PSICOATIVAS DEPRESSORES DO SNC Benzodiazepinas

Benzodiazepinas
Compostos sintticos com propriedades amnsticas, ansiolticas, anticonvulsivantes, sedativas, miorrelaxantes e hipnticas. Benzodiazepina -anel benznico ligado a um anel diazepnico de sete tomos.

1955- Sternbach- sntese de compostos inativos 1957- Descritas propriedades sedativas e miorrelaxantes 1960- Lanamento do Clordiazepxido 1963- Lanamento do Diazepam 2003- 8-10% da populao mundial toma BZD cada ano ( de las Cuevas et al, 2003))

Benzodiazepina Diazepam

Benzodiazepinas Epidemiologia EUA

1 de cada 3 pacientes atendidos por clnico geral tem abuso de substncia (+ frequnte OH, tabaco e benzo)

Emergncia (2002) + De 100.000 visitas a emergncia por BZD 41% de aumento desde 1995 78% mais de uma droga Metade tem tentativa de suicdio Idade 26-44 anos

Em 2003

10% prescries tem pelo menos 1 prescrio de BZD (n=27,308 de 276,101) Das prescries com BZD : 4% + de um tipo 6% prescrio para >180 dias 67% eram mulheres

Mortes por BZD (2004)

1/3 tinham BZD na toxicologia 10% BZD causa de morte 7% politoxicmanos com toxicologia para BZD (16% -2002 e 17%- 2003) Diazepam o top 10 nas causas de morte (3.4% das mortes em 2004)

(3nd Annual Benzodiazepine Conference Bangor, Maine 2005)

Benzodiazepinas Epidemiologia Espanha

Aumento do consumo alguma vez na vida e consumo no ltimo ms comparado a 2006 Idade de incio -14 anos Uso de ansiolticos- > 50-65 anos 2: 1

Populao 15-64 anos15, 4%- consumo alguma vez na vida com ou sem receita 8,6%- ltimo ano com ou sem receita 5,9%- ltimo ms 3,1%- consumo dirios no ltimo ms Prevalncia mais elevada na populao de 35-64 anos Prevalncia mais elevada nas mulheres (61% 39% ) (Secades et al, 2003)
PND, Edades 2009

>65 anos 19% -alguma medicao para dormir 75%- uso dirio 80%- so BZD
Redondo et al, 2000

>75 anos - 33% 16% - uso crnico

Bejarano & cols, 2008

Benzodiazepinas
Epidemiologia Brasil
Proporo de indivduos que relataram ter consumido benzodiazepnicos pelo menos uma vez nos ltimos 12 meses

Proporo de indivduos que relataram ter consumido benzodiazepnicos pelo menos uma vez nos ltimos 30 dias

Proporo de indivduos dependentes de benzodiazepnicos em 2005

Fonte: II Levantamento Domiciliar sobre o uso de drogas psicotrpicas no Brasil

Benzodiazepinas
Epidemiologia Brasil

Fonte: II Levantamento Domiciliar sobre o uso de drogas psicotrpicas no Brasil

Benzodiazepinas Epidemiologia Brasil

85-90% das prescries de BZD so feitas por clnico geral (Ayd, 1980; Allgulander, 1986) e o Brasil segue a regra Populao psiquitrica uso crnico e maior frequncia que populao no pisiquitrica (Soares et al, 1991) Dessa populao - maior cronicidade em diagnstico de Transtorno ansioso (Soares et al, 1991) Cada clnico - 50 pacientes dependentes de benzodiazepnicos (metade destes gostariam de parar o uso) 30% desses pacientes -pensam que o uso estimulado pelos mdicos (Mental Health Foundation (MHF).

(Karniol et al, 1995; Tancredi, 1979)

(Mental Health Foundation (MHF). Guidelines for the prevention and treatment of benzodiazepine dependence. 1992)

Guidelines for

the prevention and treatment of benzodiazepine dependence. 1992)

Os benzodiazepnicos so responsveis por cerca de 50% de toda a prescrio psicotrpicos (Hallfors, 1993)

Bezodiazepinas Comorbidades
Benzodiazepinas e outras substncias
Cocana 10,6% -Abusadores de cocana apresentam consumo de BZD. 26,5%- internados por cocana consumiam hipnosedantes (maioria BZD) no ltimo ms (2003-2004) Opiides 47%- internados para tratamento de herona ou herona/cocana consumiam hipnosedantes (maioria BZD) no ltimo ms (2003-2004) 59,8% -Dependentes de opiides com PMM consumiram BZD
(PND, 2006)

75% dos pacientes em UD consomem BZD (receitadas ou no)

(Roncero et al, 2010)

Benzodiazepinas Aspectos farmacolgicos

Farmacocintica

Administraovia oral, via injetvel.

Absorotrato gastrintestinal. Alta lipossolubilidade velocidade da absoro, rapidez e extenso da distribuio lorazepam - boa hidrossolubilidade- administrao IM, diazepam e o clordiazepxido-altamente lipossolveis)

(midazolam

Vias de biotransformao -

1)Compostos pr-nordiazepam- formados por n-dealquilao e metabolizados por hidoxilao bromazepam/clorazepato/diazepam.

2)Compostos oxazepam-smile- metabolizados por conjugao a um ac. Glucurnico lorazepam.

3)Compostos derivados nitro benzodiazepnicos clonazepam/flunitrazepam/nitrazepam.

4)Compostos triazolo benzodiazepnicos- que tem vias de metabolizao especficas triazolam/estazolam/alprazolam.

Eliminao- renal.

Benzodiazepinas Aspectos farmacolgicos

Mecanismo de ao

Moduladores positivos alostricos dos receptores GABA-A (subtipo 1,2, 3 e 5)

Sitios de ligao para substncias sedativas/hipntica

Stahl, 2008

Benzodiazepinas Aspectos farmacolgicos

Mecanismo de ao

Interao gaba/benzodiazepnicos envolve um complexo protico macromolecular contendo o receptor GABA-A, o receptor benzodiazepnico e o ionforo cloro.

Os benzodiazepnicos provocam maior frequncia de abertura dos canais de cloro. O efeito dos benzo dependente da quantidade de GABA disponvel.

Stahl, 2008

Benzodiazepinas Aspectos farmacolgicos

Todas as benzodiazepinas compartilham os mesmos efeitos farmacolgicosAnsiolticos Hipnticos Sedativos Relaxante muscular Anticonvulsivante Amnstico Uso dos benzodiazepnicos

Meia-vida de distribuio (dose nica) e eliminao (durao e intensidade de sintomas de abstinncia e surgimento de efeitos tardios) Existncia ou no de metablitos ativos. Tolerncia dose e tempo dependente.

No apresentam propriedades reforadoras na maioria dos contextos experimentais

(Ator & Grifftihis, 1987; Grifftihis et al, 1981, 1985; Lukas & Griffithis, 1982)

Benzodiazepinas Aspectos farmacolgicos

BENZODIAZEPINAS AGRUPADAS PELO T ELIMINAO

ULTRA-CURTO (< 5 H) TRIAZOLAM (Halcion) MIDAZOLAN (Dormonid) CURTO (5-10 H) BROTIZOLAM INTERMDIO (10-20 h) LORMETAZEPAM (Noctamid) BROMAZEPAM (Lexotan) FLUNITRAZEPAM (Rohipnol) ALPRAZOLAM (Frontal) LORAZEPAM (Lorazepam) TEMAZEPAM

LONGO( 20 H) CLONAZEPAM (Rivotril) CLORAZEPATO (Tranxilene) DIAZEPAM FLURAZEPAM (Dalmadorm) HALAZEPAM PRAZEPAM QUAZEPAM

Benzodiazepinas Aspectos farmacolgicos

Princpio ativo Flurazepan Quazepam Diazepam Halazopam Nitrazepan Flunitrazepan Bromazepam Alprazolam Lorazepam Lormetazepam Oxazepam Triazolam Midazolam Vida mdia 51-100 25-41 15-100 15-35 25-30 15-24 8-19 11-13 10-20 10-12 7-10 2-4 1-3 Metablitos ativos + + + + + + + + Velocidade de absoro oral Muito rpida Rpida Muito rpida Muito rpida Lenta Rpida Muito rpida Muito rpida Muito rpida Lenta Muito rpida Lenta Muito rpida Muito rpida

Clorazepato dipotsico 30-60

Benzodiazepinas Aspectos farmacolgicos

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Benzodiazepinas Quadros clnicos

Intoxicao por Benzodiazepinas

Tratamento Quadros levesObservao clnica Medidas de suporte Quadros gravesPesquisar associao com outras substncias Verificar vias aras Manter acesso venoso Intubao orotraqueal Ventilao assistida Lavagem gstrica

Letargia Ataxia Disartria Diplopia Sonolncia Torpor Coma

Exames laboratoriais

Gasometria Eletrlitos Glicemia Provas de funo heptica

Flumazenil (Lanexat)- antagonista especfico das BZD 0,3-1mg EV ou em infuso contnua Efeitos adversos- PA, ansiedade, sudorese, crise de pnico, nusea, vmitos e Sd. de abstinncia.

Seibel, 2001

Benzodiazepinas Quadros clnicos

Sndrome de abstinencia en neonatos

BZD - consumo principalmente 3 trimestre sndrome de abstinncia de benzodiazepnicos grave no neonato SintomasHipotonia Pouca vontade de mamar Ataques de apnia Cianose Deterioro da resposta metablica ao frio Convulses

Sndrome de abstinncia de benzodiazepnicos em neonatos-algumas horas at meses.

Seibel, 2001

Benzodiazepinas Quadros clnicos Sndrome de Abstinncia

Potencial de abuso- 50% dos pacientes (uso >de 12 meses) evoluem com sndrome de abstinncia (Bateson, 2002). Sintomas- progressivamente (2 a 3 dias benzodiazepinas de meia-vida curta e de 5 a 10 de benzodiazepinas de meia-vida longa) (Miller, 1995).
Sinais e sintomas de abstinncia de benzodiazepinas

Adaptado de: Juergens e Cowley, 1998. The Pharmacology of Sedatives-Hypnotics

Benzodiazepinas
Quadros clnicos Sndrome de Abstinncia
No se justifica o uso de benzodiazepnicos por longos perodos, exceto em situaes especficas.

Pacientes que conseguem ficar livres de benzodiazepnicos por pelo menos 5 semanas apresentam reduo nas medidas de ansiedade e melhora na qualidade de vida (apesar do desconforto inicial, devido presena da sndrome de abstinncia)

No esperar que o paciente preencha todos os critrios da sndrome de dependncia para comear a retirada.

Quadro tpico de dependncia qumica (marcada tolerncia, escalonamento de doses e comportamento de busca pronunciado) - no ocorre na maioria dos usurios de benzodiazepnicos (somente altas dosagens).

Abuso e Dependncia dos Benzodiazepnicos Associao Brasileira de Psiquiatria,2002

Benzodiazepinas Quadros clnicos Sndrome de Abstinncia Tratamento

Estratgia de interveno mnima Envio de carta para recordao da reduo da BZD (Gorgels et al, 2005; Niessen et al, 2005) Envio de folheto informativo com estratgias de autoajuda (Bashir et al, 2004) Discontinuao abrupta (Rickels et al, 1990) Retirada gradual da medicao mesmo doses teraputicas. 1)Reduo gradual sem associao Reduo de 25% da dose por semana. (> que interveno mnima) (Oude Voshaar et al, 2003) Negociar um prazo (entre 6 a 8 semanas) Reduo de 1/8 da dose diria cada 2 semanas (Russell & Lader, 1993) Reduo segundo aparecimento de sintomas de abstinncia (4 semanas a 1 ano) (Ashton, 1987) Substituio por benzodiazepnicos de meia-vida longa Troca para um agente de meia-vida mais longa (Diazepam ou Clonazepam )

Abuso e Dependncia dos Benzodiazepnicos Associao Brasileira de Psiquiatria,2002

Benzodiazepinas Quadros clnicos Sndrome de Abstinncia Tratamento

Retirada gradual da medicao mesmo doses teraputicas. 2)Reduo gradual com associaoImipramina (desuso) Paroxetina (Nakao et al, 2006), Trazodona (Rickels et al, 1999)e cido valprico (Rickels et al, 1999) (estudos +) Metanlise (Parr e col, 2008)- no benefcio da terapia combinada para descontinuao e seguimento. Pregabalina (450-600mg) resultados prometedores (Rubio et al, 2009) Topiramato escalada rpida - 50-300mg/dia (Del Rio et al, 2005) Medidas no-farmacolgicas O melhor local para tratamento -ambulatorial Suporte psicolgico e informaes sobre os benzodiazepnicos Reasseguramento e promoo de medidas no farmacolgicas para lidar com a ansiedade

Abuso e Dependncia dos Benzodiazepnicos Associao Brasileira de Psiquiatria,2002