Hipercapnia Enfermedades de intersticio.

CAPITULO 12 HIPERCAPNIA
La hipercapnia o hipercarbia es un importante trastorno que consiste en el aumento de la PaCO2 por sobre el lmite superior normal de 45 mmHg En condiciones normales la produccin y la eliminacin de CO2 son iguales. Si disminuye la A y se mantiene constante la produccin de CO2 o sube la produccin sin aumento de la ventilacin alveolar la concentracin de este gas aumenta en todos los lquidos corporales y en el alvolo. La mayor concentracin de CO2 en el aire espirado permite que una mayor cantidad de CO2 pueda ser eliminada en cada espiracin y de esta manera se alcanza un nuevo equilibrio entre la produccin y la eliminacin de CO2, pero a un nivel de PaCO2 mas alto. Por esta razn se ha planteado que la hipercapnia que se observa en pacientes con insuficiencia respiratoria crnica pudiera considerarse como un mecanismo adaptativo ya que permite eliminar toda la produccin de CO2 sin tener que aumentar el trabajo respiratorio, ya elevado por la enfermedad basal.En clnica se observan casos que apoyaran esta visin ya que viven con retencin crnica de CO2 que no les provoca mayores trastornos y no se quejan de dificultad respiratoria excesiva. Este equilibrio entre produccin y eliminacin a un nivel ms alto significa un gran aumento de depsitos de CO2 en el organismo. Es conveniente tener presente que estos depsitos son cuantitativamente muy superiores a los de O2, de manera que la suspensin brusca de la oxigenoterapia en un enfermo con hipercapnia lleva a una disminucin rpida de la PaO2 ya que los depsitos de O2 duran muy poco. En cambio, los depsitos de CO2 demoran en eliminarse, mantenindose un alto nivel de CO2 en los alvolos que no permite subir la PAO2 y por consiguiente, la PaO2. Este proceso puede demorar algunas horas, con el consiguiente riesgo de dao tisular por prolongacin de la hipoxia. Por esta razn, la suspensin de la oxigenoterapia en estos enfermos debe ser gradual.

CAUSAS DE RETENCION DE CO2 O HIPERCAPNIA

La retencin de CO2 es una consecuencia constante de la hipoventilacin global, cuyas causas se analizaron en el captulo 9. En los trastornos de relacin V/Q slo hay retencin de CO2 cuando stos son muy extensos ya que mientras existan unas pocas reas capaces de hiperventilar el mecanismo de compensacin ser eficaz. Los problemas de difusin en si mismos prcticamente no conducen a retencin de CO2debido a la alta difusibilidad del gas.

Cuando sta se presenta en fibrosis pulmonares muy avanzadas, generalmente se debe a hipoventilacin por fatiga muscular respiratoria. La PaCO2 tambin puede elevarse con VA normal o aumentada cuando existe un aumento de la concentracin de CO2 en el aire inspirado, como sucede en espacios cerrados en los que se acumula CO2 espirado o en aquellos donde hay otras fuentes productoras de este gas.

EFECTOS SOBRE OXIGENO ARTERIAL.

Como ya hemos visto el aumento de CO2 alveolar reduce el espacio para oxigeno a este nivel, con la consiguiente hipoxemia..Esto condiciona que, respirando aire, la PaCO2 puede subir slo hasta un determinado nivel ya que ms all el paciente muere de hipoxemia. Como la menor presin arterial de O2 que puede mantener la vida es de 20 mmHg , suponiendo una diferencia alvolo-arterial media de 10 mmHg la menor presin alveolar de O2 capaz de mantener la vida es de 30 mmHg. Con la frmula del aire alveolar se puede calcular cual es la presin alveolar de CO2 que reduce el oxigeno alveolar a este lmite. . En Santiago la presin de O2 del aire inspirado (PIO2) es de 140 mmHg y el cuociente respiratorio (QR) es usualmente 0,8. PACO2 ----------R

PAO2= PIO2 -

PACO2 = R ( PI O2- PAO2 ) PACO2 = 0.8 ( 140 - 30 ) PACO2 = 88 mmHg

Si la PACO2 sobrepasa este nivel respirando aire la presin alveolar de O2 caer bajo 30 . Si est recibiendo oxigenoterapia la PIO2 aumenta y la PACO2 puede aumentar proporcionalmente ya que hay mas oxigeno disponible en el alveolo. Es necesario recordar que la hipoventilacin alveolar causante de la retencin de CO2 deteriora al pulmn por colapso progresivo de los alvolos que expanden en forma insuficiente, lo cual aumenta aun ms la hipoxemia por adicin de cortocircuitos. Adems el aumento CO2 en la sangre desplaza la curva de la Hb hacia la derecha disminuyendo su afinidad por el O2. Cuando la PaCO2 sube de 50mmHg este efecto se acenta progresivamente. Efecto de la oxigenoterapia. En los pacientes con retencin crnica de CO2, la administracin excesiva de O2 puede aumentar la PaCO2, incluso por sobre los 88mmHg recin calculados, por diversos mecanismos:

El aumento de O2 alveolar dilata las arteriolas contradas por el efecto local de la hipoxia alveolar aumentando su perfusin y, como se mantiene la misma hipoventilacin, pasa ms sangre venosa al lado arterial, lo que sube an ms la PaCO2. Este mecanismo es responsable de ms o menos un 40% del aumento de CO2 Al suprimir o reducir el estmulo hipoxmico sobre los sensores carotdeos, se acenta la hipoventilacin.Este factor es de menos importancia ya que pesa menos de un 10% en el aumento de PaCO2 El incremento de la PaO2 aumenta la cantidad de oxihemoglobina, la cual transporta menos CO2 que la hemoglobina reducida, por lo cual parte de este gas es liberado al plasma, aumentando su concentracin.

El alza CO2 as generada puede llegar a niveles narcticos, con total depresin de los centros respiratorios y acentuacin consecuente de la hipoventilacin alveolar, con riesgo de muerte. Estos fenmenos fisiopatolgicos tienen una proyeccin clnica directa en el tratamiento de la hipoxemia asociada a retencin crnica de CO2, en la cual las concentraciones de O2 que se administren deben ser slo ligeramente ms altas que la del aire ambiente para as elevar la PO2 arterial slo lo necesario para salir de los niveles crticos de dao y muerte, y evitar desencadenar los dems efectos mencionados. Cuando no se logra mejorar la PaO2 sin agravar peligrosamente la hipercapnia, es necesario usar respiradores mecnicos. Si se logra controlar la hipoxemia, los niveles de PaCO2 y de acidemia tolerados son considerablemente altos. Hay casos de supervivencia en humanos con PaCO2 de 150-300 mmHg y pH de 6,8, y en animales se ha llegado experimentalmente a 600 mmHg de PaCO2 y a pH de 6,4 sin dao definitivo. Sin embargo, en la prctica clnica los efectos de colapso alveolar progresivo por insuficiente ventilacin son de tal magnitud que es difcil que una hipoventilacin importante se mantenga estable y no empeore. Los efectos concomitantes de la hipercarbia sobre el equilibrio cido-base son analizados en detalle en los captulos 6 y 13.

EFECTOS SOBRE EL SISTEMA NERVIOSO

La PCO2 en el lquido cefalorraqudeo (LCR) es igual a la de la sangre de la yugular interna. Este equilibrio se realiza por difusin y es rpido, a diferencia de lo que sucede con el bicarbonato, que depende de un transporte activo que es ms lento. Por esta razn, en la hipercarbia aguda el pH del LCR tiende a caer rpidamente por aumento de slo el cido carbnico. Si la retencin se prolonga, el bicarbonato en el LCR aumenta, incluso ms que en la sangre, lo que compensa el aumento de CO2 recuperndose el pH normal del LCR. La hipercarbia determina un aumento de la presin del LCR como consecuencia de un mayor flujo cerebral por vasodilatacin, fenmeno que se potencia si se acompaa de hipoxemia. Esto explica la hipertensin endocraneana y el edema de papila que se observa en el fondo de ojo de algunos enfermos hipercpnicos.

Un efecto relativamente especfico de la hipercapnia es la depresin de la actividad de los msculos extensores de las extremidades superiores, que provoca un temblor caracterstico denominado asterixis (del griego: a = sin; sterixis = posicin fija). Si se indica al paciente hiperextender sus manos y mantener la posicin, se producen relajaciones irregulares con vuelta de la mano hacia flexin, seguida de una rpida recuperacin de la extensin (aleteo o flapping en la terminologa inglesa).

EFECTOS SOBRE LA CIRCULACION

A diferencia de lo que sucede con la hipoxemia, en la hipercapnia el aumento de flujo sanguneo tisular no tiene utilidad compensatoria. Si bien el mayor flujo sanguneo logra remover ms CO2 de los tejidos por unidad de tiempo, el efecto neto ser acumular mayor cantidad de este gas en el aire alveolar insuficientemente renovado, con la consiguiente elevacin de la PCO2 de la sangre arterial. Los efectos del CO2 sobre la circulacin sistmica son complejos, ya que son la resultante de un efecto depresor directo sobre vasos y de una estimulacin indirecta a travs del sistema simptico-adrenal. En un sujeto con suprarrenales funcionantes, la hipercapnia determina un aumento importante de catecolaminas que mantiene, e incluso eleva, el tono vasomotor y aumenta el gasto cardaco, con lo que la presin arterial se eleva. Si la situacin se prolonga lo suficiente, los receptores adrenrgicos se pueden insensibilizar, quedando sin contrapeso el efecto vasodilatador directo del CO2. Los flujos cerebral y coronario estn siempre aumentados en la hipercapnia, porque estos territorios son insensibles a la estimulacin adrenrgica. El efecto vasodilatador puede apreciarse ocasionalmente en la congestin y edema de las conjuntivas oculares (quemosis). En la circulacin pulmonar, se ha demostrado experimentalmente que la acidosis respiratoria, al igual que la metablica, produce un aumento de la presin de la arteria pulmonar. Este se debera a una vasoconstriccin precapilar por efecto directo de los hidrogeniones sobre los vasos, que se potencia notablemente si se asocia a hipoxemia.

SECRECION GASTRICA
Al aumentar la PaCO2 aumenta la cantidad y concentracin gstrica de HCl, debido probablemente a un aumento de la circulacin en la mucosa gstrica y a un efecto parasimptico del CO2. Adems, el aumento de hidrogeniones en las clulas glandulares puede facilitar la sntesis de HCl. Este aumento en la secrecin cida del estmago, junto con la hipoxemia, puede contribuir a la gnesis de lceras gstricas agudas y de sangramiento digestivo, complicacin frecuente en los insuficientes pulmonares crnicos.

EFECTO RENAL
En la hipercarbia no se ha observado cambios significativos de la irrigacin y ultrafiltracin renales. El comportamiento del rgano en estas circunstancias es bsicamente compensatorio y radica fundamentalmente en el tbulo, que aumenta la eliminacin de H+ y elabora y retiene bicarbonato. La secuencia de este proceso puede esquematizarse en:

a) Hidratacin del CO2 en la clula tubular en presencia de anhidrasa carbnica, con formacin de H+ y HCO3. b) El in bicarbonato pasa a los capilares peritubulares con alza del bicarbonato en el plasma y dems compartimentos. c) Los H+ se excretan hacia la orina tubular para ser eliminados bajo diversas formas: - Como H+ libre que, con el pH mnimo de la orina que es de 4, slo alcanza a 0,1 mEq/L. - Formando amonio NH4 +, con el NH3 elaborado por las clulas tubulares. - Intercambindose por un in Na de los fosfatos ultrafiltrados, que se transforman en fosfatos cidos. - Intercambindose por Na del bicarbonato ultrafiltrado. El H2CO3 resultante se desdobla en CO2, que se reabsorbe, y H2O, que se elimina por la orina.

EFECTO SOBRE LOS ELECTROLITOS

Cloro: En la acidosis respiratoria es frecuente la hipocloremia por: Desplazamiento de Cl del plasma al eritrocito por fenmeno de Hamburger. Eliminacin de Cl por el rin como NH4Cl. Efecto de algunas medidas teraputicas corrientes en estos pacientes como aspiracin gstrica, diurticos y rgimen sin sal. Es importante tener presente esta posible hipocloremia porque puede interferir en la correccin de la acidosis respiratoria ya que, para mantener el equilibrio entre aniones y cationes que exige el equilibrio isoelctrico, el anin bicarbonato compensatorio acumulado no se puede eliminar mientras el anin cloro no aumente y se se normalice. Potasio: La acidosis desplaza este in desde el espacio intracelular al plasma, con hiperkalemia transitoria. Al nivel tubular la eliminacin de potasio puede estar frenada por la competencia de hidrogeniones o aumentada por los corticoides, espontneamente liberados o teraputicamente administrados. Los diurticos, de uso frecuente en estos pacientes, pueden tambin aumentar la prdida de potasio.

PRODUCCION DE EDEMA
La presencia de edema en un enfermo respiratorio crnico puede deberse a un aumento de la presin venosa por insuficiencia cardaca derecha secundaria a hipertensin pulmonar. Sin embargo, no hay siempre paralelismo entre estos fenmenos y es raro que haya edema sin hipercarbia. Esta observacin se ve corroborada por la correccin rpida del edema con

la mejora correccin de la ventilacin alveolar con ventilacin mecnica, no siendo corriente obtener igual efecto con diurticos o cardiotnicos. La presencia de este edema se relacionara con la retencin de sodio anteriormente mencionada.

TRATAMIENTO
La terapia se dirige generalmente a las causas de la hipercarbia y la indicacin de ventilacin mecnica no se decide por cifras de PaCO2 sino ,ms bien, por la necesidad de corregir la hipoxemia concomitante , los efectos neurolgicos, el equilibrio cido-base y la fatiga muscular respiratoria

Si bien no tiene los riesgos inmediatos de la hipoxia, la hipercarbia traduce un trastorno respiratorio serio con mltiples efectos en todo el organismo. Si la hipercarbia es crnica, la hipoxemia que la acompaa debe ser corregida paulatinamente.

CAPITULO 39 ENFERMEDADES INTERSTICIALES DIFUSAS: ASPECTOS GENERALES

Se agrupa bajo esta denominacin un alto nmero de enfermedades heterogneas que tienen en comn comprometer predominantemente el intersticio pulmonar en forma difusa, ya sea de partida o como consecuencia de focos sucesivos. La conformacin del grupo es un tanto discrecional ya que algunas tienen una fisonoma o etiologa suficientemente especfica, suelen ser clasificadas como entidades aparte o en otros grupos (neumonitis intersticiales infecciosas, tuberculosis miliar, linfangiosis carcinomatosa, edema pulmonar, neumoconiosis, asbestosis, etc.). Las enfermedades intersticiales son entidades mayoritariamente subagudas o crnicas derivadas de combinaciones de diferentes tipos y grados de infiltracin inflamatoria y de fibrosis del intersticio, a lo que se agregan, en grado tambin variable, aliteraciones del epitelio alveolar y relleno del espacio alveolar. Parte importante de estas condiciones progresa a una remodelacin profunda del pulmn, con grave deterioro funcional. Como su diferenciacin no es siempre fcil y presentan un cuadro clnico, radiolgico y fisiolgico similar, durante parte importante de su proceso diagnstico se abordan como un sndrome. El hecho de que enfermedades muy diferentes den un cuadro clnico similar se explica por la existencia de algunos mecanismos en comn en su patogenia y por la inespecifidad con que el pulmn responde ante diferentes agresores. En general, el enfrentamiento de estas enfermedades es difcil y necesita del trabajo conjunto de varias especialidades, pero la deteccin inicial del sndrome es responsabilidad

del clnico general, a quien tambin corresponder el manejo de algunas de las entidades de causa conocida. Por ello veremos primero las caractersticas del sndrome para luego abordar algunas de las entidades ms frecuentes de causa conocida, y finalmente entregar una informacin sumaria sobre las principales enfermedades que deben referirse al especialista.

PATOGENIA
Las enfermedades intersticiales difusas pueden estar confinadas exclusivamente al pulmn o ser parte de una patologa sistmica multiorgnica (enfermedades colgenas, enfermedades crnicas intestinales, hepticas o renales), a las cuales pueden, ocasionalmente, preceder. En ambas situaciones se combinan en grado variable tres mecanismos bsicos: dao alveolar difuso, reaccin inflamatoria y activacin fibroblstica, que conducen a diferentes formas de reparacin, remodelacin o destruccin. (Figura 39-1).

Figura 39-1. Patogenia de las enfermedades alveolares difusas. La lesin inicial produce un dao alveolar que inicia una reaccin inflamatoria o una activacin fibro-proliferativa. En algunos casos ambos procesos van a la reparacin, con o sin secuelas. En otros, los propios mediadores inflamatorios causan ms dao alveolar, con la consiguiente formacin de un crculo vicioso que perpeta el trastorno. DAO ALVEOLAR DIFUSO.

El agente causal, conocido o desconocido, llega a la pared alveolar por va inhalatoria o por va sangunea. En contacto con el tejido pulmonar, produce un dao en sus clulas parenquimatosas y en el estroma, cuya extensin e intensidad es muy variable. Ordinariamente es enmascarado por las alteraciones que siguen.

REACCION INFLAMATORIA

La lesin inicial es seguida de una fase reactiva de variada intensidad y naturaleza. Aparecen clulas inflamatorias, que infiltran el intersticio y pueden ocupar el alvolo, provenientes de la transformacin y activacin de clulas tisulares (histiocitos, plasmocitos, linfocitos) y de la atraccin quimiotctica de clulas circulantes (neutrfilos, eosinfilos, linfocitos, etc.). El fenmeno inflamatorio puede ser autolimitado o seguir progresando, por persistencia del agente causal o por efecto de las enzimas y los mediadores liberados por las propias clulas inflamatorias, que incrementan el dao alveolar. Esta nueva destruccin provoca mayor reaccin inflamatoria, originando un crculo vicioso que explica la progresin observada en muchos casos despus de que la noxa causal habra dejado de actuar. En algunos casos el tejido pulmonar inicialmente alterado puede no ser reconocido por el organismo y comportarse como un antgeno que provoca la formacin de autoanticuerpos que aumentan el dao y mantienen la inflamacin. La multiplicidad de agentes causales, vas de contacto y diferencias individuales de reactividad explica la amplia gama de variantes que pueden presentarse. El carcter difuso del proceso puede deberse tanto a que la noxa afecta de partida a todo o a la mayor parte del pulmn como a la suma de focos sucesivos. El primer mecanismo conduce a lesiones histolgicas homogneas, mientras que el segundo lleva a la coexistencia de zonas normales con otras en diferentes etapas de reaccin y reparacin. La evolucin temporal de los procesos descritos puede tambin variar ampliamente desde formas agudas, que en semanas mejoran, se detienen o llevan a la muerte, a formas crnicas de hasta 15 o ms aos de evolucin, con todas las formas intermedias posibles.
ACTIVACION FIBROBLASTICA

La proliferacin y activacin fibroblstica aparece en algunos casos como una consecuencia de la inflamacin y en otros sera un fenmeno primario con focos fibroblsticos, independientemente del grado previo de inflamacin. En ambos casos el resultado es una fibrosis progresiva. Los efectos de este fenmeno son tambin variados: cuando la membrana basal del epitelio alveolar queda relativamente indemne, se puede producir una reparacin que puede ser ntegra o con dao funcional de nula o leve expresin clnica. En el otro extremo, si la fibrosis es intensa y extensa los neumocitos tipo II proliferados engloban clulas y detritus intraalveolares y los incorporan a los tabiques alveolares, con lo que la arquitectura resulta fuertemente distorsionada.

NOMENCLATURA
Aunque las enfermedades intersticiales difusas de causa conocida forman parte del diagnstico diferencial inicial de sndrome , una vez que se identifican y adquieren un nombre, generalmente no se siguen incluyendo en el grupo sino que se manejan individualmente. En cambio, la mayora de las condiciones de etiologa desconocida siguen considerndose como parte de grupos o subgrupos y existe una multiplicidad de denominaciones de

variable aceptacin Como grupo son a veces denominadas "enfermedades infiltrativas difusas", " enfermedades intersticiales difusas"o "enfermedades parenquimatosas difusas" y sus subdivisiones son muy variadas y diferentes. La nomenclatura ms clara y que goza de mayor consenso es la propuesta por las sociedades Americana de Trax y Respiratoria Europea, que se resume en la Tabla 39-1. Tabla 39-1 ENFERMEDADES PARENQUIMATOSAS DIFUSAS DEL PULMON Clasificacin simplificada de las Sociedades Americana de Trax y Respiratoria Europea

Por el momento no es necesario profundizar mayormente en esta clasificacin, cuya significacin e importancia se aclararn cuando se analice algunos de sus principales integrantes, que estn marcados con un asterisco.

ANATOMIA PATOLOGICA
Se han descrito algunos patrones histolgicos definidos, pero, por no ser exclusivos o especficos de una sola entidad clnico-patolgica, no siempre permiten por s solos fundamentar el diagnstico final. Este slo puede plantearse a partir del anlisis conjunto de la histologa con los datos aportados por el clnico y por el radilogo, siendo obvio que la visin morfolgica aislada de una biopsia, a pesar de su alto valor, no puede decir si existen factores causales clnicamente identificables o se trata de una forma idioptica o criptognica; si la enfermedad est confinada al pulmn o es parte de una enfermedad sistmica y cul es la distribucin y extensin de las lesiones en ambos pulmones. Los diferentes patrones incluyen combinaciones variables de:

Efectos directos de la lesin, representados por dao del epitelio alveolar o alteraciones de la pared capilar. Cuando el agente causal es microbiano o particulado, puede constatarse su presencia en el examen histolgico o se pueden detectar embolias cruricas, agregados plaquetarios, lpidos, etc. Usualmente los procesos reaccionales ocultan esta fase inicial de la afeccin. Inflamacin que se desarrolla preponderantemente en el intersticio , pero pueden extenderse a los espacios alveolares y comprometer bronquolos y vasos pulmonares. Los

tipos de clulas inflamatorias varan segn la entidad patolgica y pueden disponerse en forma difusa o formar granulomas. Usualmente hay edema y en algunas pueden encontrarse membranas hialinas formadas por exudados proteinceos y fibrina. Proliferacin fibroblstica que puede ser consecuencia de la inflamacin previa o presentarse como focos fibroblasticos con escasa inflamacin. En ambos casos se asiste a grados variables de fibrosis que, en los casos extremos oblitera espacios alveolares y tracciona las paredes de los bronquolos, con formacin de cavidades qusticas. Este conjunto constituye la etapa terminal, llamada panal de abejas, con prdida total de la capacidad funcional. Entre ambos extremos es posible encontrar todo tipo de combinaciones intermedias. Diversos grados de hiperplasia e hipertrofia de fibras musculares lisas.

FISIOPATOLOGIA
No existe un cuadro fisiopatolgico nico, pero hay algunos elementos comunes suficientemente frecuentes como para delinear una fisonoma bsica caracterstica. Variando de acuerdo a la extensin, duracin e intensidad de la afeccin, las principales alteraciones funcionales producidas por la infiltracin intersticial difusa son: Disminucin de la distensibilidad pulmonar:debida tanto a un aumento de la rigidez del intersticio como a la obliteracin de alvolos. La necesidad de generar mayores presiones negativas para ventilar el pulmn significa un aumento del trabajo respiratorio, que explica la disnea de estos pacientes. Adems, hay un aumento de reflejos propioceptivos que se traduce por taquipnea con reduccin del volumen corriente. Las alteraciones de la distensibilidad tambin determinan una restriccin, frecuentemente progresiva, de los volmenes pulmonares, con relacin VEF1 /CVF normal o aumentada. Generalmente no hay elementos obstructivos, pero en algunas afecciones se comprometen tambin los bronquios finos. La tos se debera tambin a la mayor rigidez con estimulacin de receptores propioceptivos. Hipoxemia: se debe a mltiples mecanismos. Por una parte las reas menos distensibles reciben menos ventilacin, con disminucin regional de la relacin /Q que es la alteracin preponderante. Por otra, reas obliteradas, colapsadas o con relleno alveolar actan como cortocircuitos y, finalmente, existen trastornos de difusin debido a la interposicin de infiltrado inflamatorio y/o fibrosis entre alvolos y capilares. En la medida que estas alteraciones se extienden, se produce primero un aumento de la diferencia alvolo-arterial de O2 en ejercicio y luego en reposo, apareciendo ms adelante hipoxemia. Por la alta difusibilidad del CO2 y la eficacia de la hiperventilacin compensatoria para su remocin, la retencin de este gas solo se presenta en etapas terminales. Hipertensin pulmonar y corazn pulmonar, que se desarrollan por compromiso anatmico de los vasos pulmonares y por vasoconstriccin hipoxmica. Se exteriorizan primero en ejercicio para establecerse en reposo en los casos extensos y avanzados.

ETIOLOGIA

Los agentes y mecanismos capaces de causar compromiso pulmonar intersticial difuso son numerosos y se enumeran en la Tabla 39-2.

TABLA 39-2 AGENTES Y MECANISMOS CAUSANTES O ASOCIADOS A COMPROMISO INTESTICIAL DIFUSO

1.-INFECCIONES -Bacterias: Tuberculosis miliar -Virus: Planteados como precursores en algunas formas de causa desconocida. -Hongos: Neumocistes jiroveci, aspergilio, histoplasma, coccidioides etc. 2.-AGENTES FISICOQUIMICOS -Inhalatorios: -Partculas: Neumoconiosis (silicosis, asbestosis, siderosis, etc.). -Gases: NO2, SO2, amonaco, cloro, oxgeno en concentracin alta por tiempo prolongado -Por aspiraciones recurrentes: -Contenido gstrico (reflujo gastroesofgico) -Lpidos -Transtorcicos: -Radiacin -Hematgenos: -Txicos: paraquat (matamalezas) - Drogas: por accin txica (Tabla 41-3) 3.-NEOPLASIAS MALIGNAS -Cncer bronquolo-alveolar -Linfangiosis carcinomatosa -Enfermedades linfoproliferativas -Leucemias 4.-GENETICAS O FAMILIARES -Enfermedad de Gaucher, Niemann-Peak, esclerosis tuberosa, etc. 5.-METABOLICAS -Uremia 6.-CIRCULATORIAS

Embolias: -Tromboembolismo mltiple -Embolia grasa -Embolia de cuerpo extrao en drogadictos (talco) Hemodinmicas: -Edema crnico por hipertensin pulmonar postcapilar: estenosis mitral, insuficiencia cardaca congestiva, enfermedad veno-oclusiva 7.-INMUNOLOGICAS Neumonitis por hipersensibilidad: -Alveolitis alrgica extrnseca por hongos, protenas aviarias, enzimos, etc. (Tabla 41-2). -Reaccin alrgica a drogas (Tabla 41-3) Enfermedades sistmicas o colagenopatas: -Esclerosis sistmica progresiva, enfermedad reumatoidea, dermatomiositis, lupus eritematoso diseminado, etc. 8.-DE CAUSAS O MECANISMOS DESCONOCIDOS Neumonas intersticiales idiopticas Fibrosis pulmonar idioptica Neumona intersticial inespecfica Neumona intersticial aguda Enfermedad pulmonar intersticial asociada a bronquiolitis respiratoria. Neumona intersticial descamativa Neumona organizativa criptognica (COP) Neumona intersticial linfoctica Sarcoidosis. Granulomatosis de Wegener Histiocitosis X o histiocitosis de clulas de Langerhans Hemosiderosis idioptica Sndrome de Goodpasture Proteinosis alveolar Linfangiomiomatosis

En esta tabla conviene resaltar lo siguiente:

La lista es muy amplia en cuanto a factores causales o asociados, por lo que incluye muchas afecciones que, por tener una fisonoma muy precisa, no siempre se clasifican como parte de este grupo, aunque pueden plantearse como diagnstico diferencial. Por otra parte la lista no es exhaustiva, ya que las enfermedades de este grupo sobrepasan las 130 y estn en constante modificacin y crecimiento.

Las categoras empleadas no son excluyentes, puesto que algunas se definen por el agente etiolgico y otras por el mecanismo patognico, elementos que pueden sobreponerse.

El objetivo bsico de esta enumeracin es ilustrar la multiplicidad de caminos que pueden llevar a un resultado similar. No tiene objeto memorizar los detalles, sino tener presentes las grandes categoras y estar preparado para detectar oportunamente una sndrome infiltrativo difuso e iniciar su estudio diagnstico bsico.

CARACTERISTICAS CLINICAS
El sndrome sugerente de compromiso alveolar infiltrativo difuso est constituido por tres elementos bsicos:

Disnea de esfuerzos, generalmente progresiva con o sin tos seca. Compromiso radiogrfico retculo-nodular difuso, con o sin elementos de relleno alveolar Limitacin ventilatoria restrictiva, con hipoxemia que se acenta o aparece en ejercicio

En etapas iniciales, algunas de estas alteraciones pueden no estar presentes. La disnea es primero de grandes esfuerzos, avanzando paulatinamente para presentarse con esfuerzos cada vez menores, hasta llegar finalmente a ser de reposo. En las formas agudas la progresin puede ser extremadamente rpida, mientras que en las formas crnicas es lenta, aunque puede presentar agravaciones espontneas bruscas. Es habitual que, debido a la estimulacin de receptores en el parnquima rgido, la disnea se acompae de tos seca irritativa que puede llegar a ser extremadamente molesta. Aunque la radiografa de trax puede ser normal en fases tempranas, la imagen ms frecuente y sugerente es la de tipo retculo-nodular, con grados variables de relleno alveolar y reduccin del volumen pulmonar. La tomografa axial computarizada (TAC) es considerablemente ms sensible que la radiografa y con alguna frecuencia sus imgenes son suficientemente especficas como para sugerir alguna etiologa o entidad definida, siempre que sea de buena calidad y analizada por un radilogo experto. En la espirometra se observa caractersticamente una limitacin restrictiva, aunque inicialmente puede estar "dentro de lmites normales" debido al amplio rango de stos. En los gases arteriales, lo ms precoz es el aumento de la diferencia alvolo arterial detectable primero en ejercicio y, ms adelante, la cada de la PaO2. La medicin de estas alteraciones, junto a la prueba de caminata en 6 minutos, son especialmente importantes para controlar la evolucin de la enfermedad y el efecto del tratamiento. La capacidad de difusin es otro ndice importante para el diagnstico y control del tratamiento especializado. Otras manifestaciones clnicas que pueden estar presentes, sin que formen parte obligada del sndrome, son las, crepitaciones finas de final de inspiracin, especialmente en las partes dependientes del pulmn, y el dedo hipocrtico, que es ms frecuente en la fibrosis pulmonar idioptica.

PROCESO DIAGNOSTICO GENERAL EN ENFERMEDADES INTERSTICIALES

Cuando los datos anamnsicos y de examen fsico sugieren la posibilidad de una enfermedad intersticial, los pasos siguientes son una radiografa de trax, en busca de una imagen compatible, una espirometra para objetivar el trastorno restrictivo y los gases en sangre para detectar el aumento de diferencia alvelo-arterial o la hipoxemia y su aumento con el ejercicio. La TAC, que se ha constituido en una herramienta indispensable para el estudio avanzado de estas afecciones, puede incorporarse a esta etapa de estudio bsico o dejarse para el estudio por especialista. Confirmada la existencia de una enfermedad intersticial difusa, debe determinarse si la lesin es exclusivamente pulmonar o si forma parte de una enfermedad sistmica (colgenas, granulomatosis, vasculitis, etc.) o es efecto de patologa de otro rgano (metstasis, embolias, distrs respiratorio del adulto, etc.). Si es exclusivamente pulmonar debe descartarse metdicamente la existencia de infecciones, efectos txicos de drogas, exposicin a agentes inhalatorios, etc. (Tablas 39-1, 41-1, 41-2 y 42-1). Es fundamental evitar que una enfermedad se rotule como idioptica por efecto de una mala anamnesis. Todas estas fases del estudio corresponden, en general, al clnico general, quien deber decidir si se trata de una enfermedad que l es capaz de manejar o si debe obtener ayuda o derivar al paciente. En la etapa especializada, si no existen antecedentes o elementos clnicos que apoyen claramente una etiologa, ser necesario considerar la TAC de alta resolucin, que en manos expertas puede dar indicios diagnsticos que permiten decidir un tratamiento. Si persiste la indefinicin se entrar a considerar la biopsia pulmonar. La justificacin de este procedimiento invasivo reside en el riesgo que significa dejar sin tratamiento una afeccin de este tipo, o usar un tratamiento riesgoso como corticoides o inmunosupresores en enfermos en los cuales son intiles. El tejido debe ser obtenido de preferencia por toracoscopa o por toracotoma, de manera que se pueda elegir el sitio de la biopsia evitando reas de pulmn sano y de pulmn terminal. Las muestras deben ser preferentemente de ms de un lbulo y de tamao suficiente como para poder identificar la arquitectura histolgica general, que es un elemento definitorio en el diagnstico diferencial. Adems, es frecuentemente necesario efectuar estudios inmunolgicos y microbiolgicos, que exigen contar con tejido suficiente. Es importante tener presente que el riesgo de este procedimiento es muy bajo cuando lo efecta un cirujano experto, con una evaluacin previa adecuada, pero, por ser la biopsia un mtodo invasivo, slo debe efectuarse cuando la informacin que pueda entregar constituya un factor de decisin para una conducta concreta. En otras palabras, no debe hacerse si el resultado es indiferente, pero no debe demorarse si es necesaria para tomar decisiones. Si se sospecha una enfermedad infiltrativa de histologa homognea caracterstica, que permita el diagnstico con muestras pequeas de tejido (tuberculosis miliar, sarcoidosis,

carcinomatosis, proteinosis, etc.) y, sobre todo si sta afecta el intersticio axial que acompaa a los bronquios, puede recurrirse a una biopsia transbronquial endoscpica. En los ltimos aos se ha desarrollado la tcnica del lavado broncoalveolar, consistente en la inyeccin, a travs de un broncoscopio, de 100 a 300 ml de suero fisiolgico en un segmento pulmonar y su recuperacin por aspiracin. Con ello se obtiene una muestra de clulas intraalveolares, cuya composicin sera representativa de lo que ocurre en los espacios alveolares y posiblemente, en el intersticio. Si bien este mtodo ha resultado una herramienta poderosa para la investigacin, su aplicacin clnica en esta rea est an en etapa de definicin, por lo que su eventual uso e interpretacin corresponden a centros especializados.