Estudos de Psicologia 2006, 11(2), 209-216

Morte: uma viso psicossocial

Denise Stefanoni Combinato
Universidade Federal de Mato Grosso do Sul Paranaba

Marcos de Souza Queiroz

Universidade Estadual de Campinas

Resumo
A morte faz parte do processo de desenvolvimento humano e est presente em nosso cotidiano. Diferentes profissionais especialmente os profissionais da sade interagem com o processo de morte e morrer na sua atividade profissional. Entretanto, alm de estarmos inseridos num contexto scio-histrico de negao da morte, a formao profissional caracteriza-se pela nfase nos aspectos terico-tcnicos. Considerando que a compreenso sobre a morte influencia na qualidade de vida da pessoa e tambm na maneira como ela interage na sua atividade profissional com o processo de morte e morrer, procuramos neste artigo fazer uma reflexo sobre os aspectos psicossociais envolvidos na morte, tendo em vista a sensibilizao sobre a importncia de discutir e refletir sobre a morte, considerando-a parte do desenvolvimento humano.
Palavras-chave: morte; desenvolvimento humano; psicologia; psicossocial; cincia

Abstract
Death: a psychosocial view. Death is part of the process of human development and it is present in our daily life. Different professionalsparticularly health professionalsinteract with the process of death and dying in their professional activity. However, in addition to being inserted in a social-historical context of death denial, their professional formation is characterized by the emphasis upon theoretical and technical aspects. The understanding of death influences on peoples quality of life and also in the way professional activities related to death and dying are performed. In this article we present a reflection about deaths psychosocial aspects, considering the importance of seeing death as part of the human development process.
Keywords: death; human development; psychology; psychosocial; science

ste artigo focaliza os principais estudos, em nvel nacional e internacional, que constituem a rea de investigao cientfica denominada tanatologia, que analisa a morte e o morrer da espcie humana. Alm de uma preocupao com o estado de arte deste campo de estudo, o artigo traz tambm algumas incurses tericas, como uma contribuio para delimitar e ampliar o desenvolvimento desse tipo de investigao. Um pressuposto terico fundamental desse artigo assume que, para o ser humano, o ato de morrer, alm de um fenmeno biolgico natural, contm intrinsecamente uma dimenso simblica, relacionada tanto psicologia como s cincias sociais. Enquanto tal, a morte apresenta-se como um fenmeno impregnado de valores e significados dependentes do contexto sciocultural e histrico em que se manifesta. A nossa preocupao, aqui, tem como foco principal a civilizao ocidental, no interior da qual dois aspectos sero dirigidos, envolvendo o mundo medieval e a sociedade moderna contempornea. A rea de estudos sobre a morte teve como um dos seus pioneiros o mdico canadense William Osler (1849-1919). Na

sua publicao de 1904, A study of death, so abordados os aspectos fsicos e psicolgicos da morte com o objetivo de minimizar o sofrimento das pessoas no processo de morte (Kovcs, 2002). Aps a Segunda Guerra Mundial, o desenvolvimento da tanatologia intensificou-se. A obra de Feifel (1959), The meaning of death, ao buscar a conscientizao sobre a morte em um contexto de proibio sobre o tema, constituiu um marco importante que caracterizou esse perodo (Kovcs, 2002). Na dcada de 1960, encontram-se os trabalhos da psiquiatra Kbler-Ross, realizados a partir de suas experincias profissionais com pacientes terminais. A obra Sobre a morte e o morrer, publicada em 1969, analisa os estgios pelos quais passam as pessoas no processo de terminalidade: negao e isolamento, raiva, barganha, depresso e aceitao (KblerRoss, 1969/1998). Segundo a autora, a externalizao dos sentimentos pelo paciente e a compreenso desses afetos pelos que o acompanham so fundamentais para a sua aceitao. Essa compreen-

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so significa evitar frases do tipo no fique triste, entendendo esta tristeza vinculada ao processo de perda de tudo, de todos e da prpria vida pelo qual est passando o paciente. Apesar do processo de terminalidade, a autora ressalta que persiste em todos os estgios a esperana. E justamente essa esperana que d a sensao de que tudo deve ter um sentido e os fazem suportar. Isso no significa que os profissionais devam mentir. Deve-se apenas fazer sua a esperana do paciente. No Brasil, merecem destaque os trabalhos de Wilma Torres que, em 1980, criou o programa pioneiro de Estudos e Pesquisas em Tanatologia, na Fundao Getlio Vargas; os estudos de Maria Helena Pereira Franco, especialista na rea e coordenadora do Laboratrio dos Estudos sobre o Luto, na Pontifcia Universidade Catlica de So Paulo; alm da professora Maria Jlia Kovcs, do Laboratrio de Estudos sobre a Morte, da Universidade de So Paulo (Kovcs, 2002).

A morte na civilizao ocidental

Assim como o nascer, a morte faz parte do processo de vida do ser humano. Portanto, algo extremamente natural do ponto de vista biolgico. Entretanto, o ser humano caracteriza-se tambm e, principalmente, pelos aspectos simblicos, ou seja, pelo significado ou pelos valores que ele imprime s coisas. Por isso, o significado da morte varia necessariamente no decorrer da histria e entre as diferentes culturas humanas. Para o homem ocidental moderno, a morte passou a ser sinnimo de fracasso, impotncia e vergonha. Tenta-se vencla a qualquer custo e, quando tal xito no atingido, ela escondida e negada. Nem sempre foi assim. Durante muitos sculos, por toda a Idade Mdia europia, a morte era entendida com naturalidade, fazendo parte do ambiente domstico. Rodrigues (1995) analisa este contexto em que morte e vida interagiam indiferenciadamente no mundo das aldeias e cidades medievais. Nelas, os cemitrios geralmente ocupavam o centro da cidade, dominada pela presena da igreja catlica. Enquanto os mortos socialmente importantes eram enterrados no interior da prpria igreja, os menos importantes eram enterrados em um terreno ao lado. J os que no possuam dignidade social eram enterrados em uma vala comum, que permanecia permanentemente aberta. Neste espao, a populao transitava, fazia comrcio, namorava, brincava e participava de festas. Os mortos no eram considerados, como hoje, presenas inoportunas, em completa oposio vida. Nesta mesma obra, Rodrigues descreve as chamadas festas macabras que ocorriam nessas praas-cemitrios, sempre acompanhadas de banquetes e bebedeiras, associadas cultura pag anteriormente hegemnica. Nessa ocasio, assumindo um significado de inverso ritual da ordem estabelecida, o deboche da estrutura de poder dominante aparecia como uma sombra ldica e catica, que contrastava com o mundo srio e ordenado do cristianismo. Como o carnaval, a tolerncia a tais eventos pelo poder constitudo permitia que em contraste com o caos, a ordem pudesse ser exercida. A anlise de Rodrigues prossegue no sentido de mostrar que, no mundo medieval, a relao com o corpo era aberta,

expansiva, indisciplinada, transbordante e preguiosa, muito diferente da relao fechada, contida e individualizada do mundo burgus, que transformou o corpo humano em instrumento de produo e de trabalho. Nesta transformao, o que causa, hoje, repugnncia e temor, causava, no mundo medieval, riso, intimidade e familiaridade. Com a emergncia da modernidade, a fragmentao do amlgama indiferenciado das instituies medievais em vrias esferas de domnio relativamente autnomas ocorreu em um processo de diferenciao institucional que, em sintonia com a anlise de Parsons (1974), foi indispensvel para a constituio da modernidade. Com o desenvolvimento do capitalismo, a partir do sculo XVIII, uma preocupao constante foi isolar, separar e impor um conhecimento especializado e uma disciplina institucional a tipos diferenciados de fenmenos. Excluir os mortos dos vivos, neste contexto, passou a ser um empreendimento fundamental. Uma forte preocupao, em toda a poca de transio para a modernidade, foi colocar os mortos, juntamente com o lixo, cada vez mais longe do meio urbano e do convvio social. Com o desenvolvimento das sociedades industriais e o desenvolvimento tcnico e cientfico da medicina, a partir do sculo XIX, a viso da morte e a interao com o paciente moribundo modificaram-se ainda mais radicalmente. A revoluo higienista radicalizou a separao entre vivos e mortos de tal modo que o convvio entre estas duas condies passou a ser visto como uma fonte extremamente importante de perigo, contaminao e doena. A modernidade trouxe tambm uma mudana fundamental na maneira como o ser humano passou a ser compreendido. Em seu processo, emerge o ser humano individualizado que permitiu ao indivduo pensar e sentir em si mesmo como um ser autnomo. importante, nesse sentido, lembrar Habermas (1984), que mostra que tal condio exclusiva da modernidade, no estando presente em qualquer contexto pr-capitalista. Como j mencionamos, o desenvolvimento do capitalismo transformou o corpo humano em um instrumento de produo. Adoecer nesse contexto significa deixar de produzir, o que significa vergonha da inatividade, que deve ser oculta do mundo social (Pitta, 1999). Tal condio especialmente verdadeira entre as classes trabalhadoras, para quem a sade identifica-se com a produtividade do corpo, e a doena como uma interrupo nesta produtividade, com a conseqente ameaa subsistncia. Para as classes mais altas, a sade pode ser percebida como capacidade de consumir e usufruir do prazer proporcionado pelo corpo (Boltanski, 1979). Com o desenvolvimento do capitalismo e advento da modernidade, a morte, que estava presente na sala de visita, desloca-se para o hospital e, em alguns casos, para a Unidade de Terapia Intensiva (UTI). Em um ambiente isolado, com janelas fechadas, luz artificial, temperatura constante mantida pelo ar condicionado e equipamentos tcnicos, os profissionais da sade realizam procedimentos altamente sofisticados com pacientes que se encontram em situaes limite entre a vida e a morte (Oliveira, 2002).

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Em tal condio, o paciente impedido de sentir e expressar suas emoes, destinado a um sofrimento solitrio e discreto. Isso porque os profissionais que lidam cotidianamente com a morte no esto preparados para lidar com o indivduo em sua plenitude enquanto ser humano dotado de 1 emoes e valores. Baseada no paradigma positivista , a formao e atuao de profissionais na rea da sade tendem a lidar com a doena e a morte do ponto de vista estritamente tcnico (Klafke, 1991; Kovcs, 1991, 2002). Em outras palavras, o profissional da sade formado para curar a doena e no para lidar com a pessoa. De acordo com Pitta (1999), o saber da equipe de sade, voltado exclusivamente para solues tcnicas, exige uma atitude de negao da morte, na medida em que fornece poder ao profissional da sade e ameniza o sentimento de impotncia. Nesse sentido, o investimento nos recursos tecnolgicos torna-se uma alternativa de prolongamento da vida do paciente para evitar no s o contato com a morte, mas a comunicao com a famlia e os sentimentos mais profundos do paciente. Nesse contexto, nas palavras de Maranho (1996), realiza-se a coisificao do homem, na medida em que se nega a experincia da morte e do morrer (p. 19). Assim, alm de evitar o contato com a morte do outro, o profissional evita o contato com as suas prprias emoes em relao a (sua) morte e o (seu) morrer. A sndrome do 2 esgotamento profissional, ou burn out , apenas um exemplo a que est sujeito o profissional da sade que lida com o sofrimento alheio, sem que esteja, muitas vezes, preparado para enfrentar tal situao (Seligman-Silva, 2003). Por muitos sculos, a morte obedecia a um ritual que envolvia tanto a pessoa que ia morrer (que pressentia o seu fim), como parentes e amigos:
A morte uma cerimnia pblica e organizada. Organizada pelo prprio moribundo, que a preside e conhece seu protocolo [...] Tratava-se de uma cerimnia pblica [...] Era importante que os parentes, amigos e vizinhos estivessem presentes. Levavam-se as crianas. (Aris, 1975/2003, p. 34)

O processo de luto era rigorosamente seguido atravs das roupas pretas, da no participao na vida social, at que no acontecesse sua elaborao. Atualmente, em nossa sociedade, a presena dos familiares, amigos e vizinhos junto ao moribundo deu lugar ao ambiente frio e isolado do hospital; os rituais de morte (extrema-uno, velrio na casa da famlia, procisso fnebre e manifestaes de luto) foram substitudos pelas organizaes funerrias, em que o ambiente neutro e higinico; pelos cortejos fnebres rpidos e discretos; pelo autocontrole do indivduo enlutado, que no pode expressar verdadeiramente suas emoes, a fim de no perturbar outras pessoas com algo to mrbido (Aris, 1975/2003; Maranho, 1996). Nesse sentido, a adoo de prticas como a cremao tem sido cada vez mais utilizada. Alm das razes higinicas e ecolgicas, ela uma maneira de esconder a prpria morte. Nas palavras de Aris (1975/2003), ela se apresenta como a maneira mais radical de fazer desaparecer e esquecer tudo o que resta do corpo, de anul-lo (p. 88). O que era vivenciado como um evento familiar passou a ser objeto de vergonha, proibio e repugnncia. Na terminologia utilizada por Aris (1975/2003), a morte domada que existiu at a metade do sculo XIX foi substituda pela morte interdita.

A desigualdade na morte
E somos Severinos Iguais em tudo na vida, morremos de morte igual, da mesma morte, severina: que a morte de que se morre De velhice antes dos trinta, de emboscada antes dos vinte, De fome um pouco por dia (de fraqueza e de doena que a morte severina ataca em qualquer idade, E at gente no nascida). Joo Cabral de Mello Netto, Morte e Vida Severina

Nesse momento, tranqilamente, o moribundo despediase das pessoas e designava com quem ficariam seus bens (Aris, 1975/2003). Aps a morte, os familiares cuidavam para cumprir todos os costumes:
fechavam as janelas, acendiam as velas, aspergiam gua benta pela casa, cobriam os espelhos, paralisavam os relgios. Os sinos dobravam. [...] Com os dedos das mos entrelaados e envoltos por um rosrio, o defunto ficava exposto sobre uma mesa e, durante dois ou trs dias, seus parentes e amigos, com vestimentas de luto, desfilavam diante dele para o ltimo adeus. (Maranho, 1996, p. 8)

A espiritualidade e a religiosidade revelavam-se nos ritos e sacramentos da igreja antes (confisso, comunho e extrema-uno) e aps a morte (cortejo fnebre, ritos de purificao e passagem conduzidos pelo sacerdote).

Apesar de a morte ser o destino de todas as pessoas indiscriminadamente, a durao da vida e a maneira de morrer so diferentes: dependem da classe socioeconmica em que a pessoa est inserida. Atualmente, a esperana de vida ao nascer da populao brasileira de 71,7 anos. Entretanto, comparando esse ndice entre as regies do pas, constata-se uma diferena de 5,65 anos entre sul (73,95) e nordeste (68,3) (Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica- IBGE, 2006). A diferena em relao mortalidade infantil ainda mais gritante, pois, enquanto nas regies sul e sudeste, a taxa de mortalidade infantil de 17,8 e 19,5; nas regies norte e nordeste de, respectivamente, 27,4 e 39,5. Ainda possvel comparar a taxa de mortalidade infantil por raa ou cor das mulheres: na regio nordeste, a taxa de mortalidade infantil em mulheres brancas de 33,6; enquanto em mulheres pretas e pardas de 46,5 (IBGE, 2006). A desigualdade continua mesmo aps a morte. At o sculo XVIII, existia a crena de que se a pessoa fosse enterrada prxima aos tmulos dos santos ou de suas relquias, perto do altar ou no claustro do mosteiro, o defunto tinha

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uma intercesso especial dos santos e a garantia da salvao. Como esses espaos no comportavam todos os mortos, eles eram reservados queles que podiam pagar por esse fim. Enquanto isso, os mais pobres eram envolvidos num sudrio simples e amontoados em fossas que continham entre 1200 a 1500 cadveres, sendo fechadas aps anos quando ficavam cheias. Assim, os defuntos (pobres) conservavam o seu silencioso anonimato de quando ainda eram vivos (Maranho, 1996, p. 31). A partir da segunda fase da Idade Mdia, apenas a localizao e o tipo de sepultura no garantiam a vida eterna. O testamento, que era destinado regulamentao da partilha dos bens, torna-se um contrato de salvao. Por meio dele,
o fiel confessava a sua f, reconhecia seus pecados, reconciliava-se com a comunidade; determinava o local de sua sepultura, prescrevia as questes relativas ao seu cortejo fnebre, luminrias e cultos, e, enfim, pagava Igreja um dzimo sobre o valor de sua herana. (Maranho, 1996, p. 32)

Dessa maneira, a pessoa garantia a sua salvao no cu, recebia missas e preces de intercesso, alm de um cortejo fnebre seguido por crios, tochas e trinta e trs pobres (anos de vida de Cristo) que recebiam donativos e esmolas. Atualmente, percebemos a diferena de classes entre os mortos na configurao geogrfica do cemitrio: de um lado, bairros pobres com sepulturas planas e mal-acabadas; de outro, bairros ricos com verdadeiros monumentos escritos com letras de bronze. Os enterros seguem a mesma lgica: alguns so velados nas prprias casas no por opo, mas por no ter condies financeiras de alugar uma sala de velrio; outros recebem anncios fnebres em jornais, recebem dezenas de coroas de flores, so acomodados em caixes artisticamente talhados [...] revestidos em cetim almofadado (Maranho, 1996, p. 38). Assim, o cemitrio caracteriza-se como um reflexo da nossa sociedade dividido por classes e propriedades.

Morte em vida
Algumas experincias vivenciadas ao longo do desenvolvimento humano apresentam analogia com a idia de morte: separao, desemprego, doena e, at mesmo, acontecimentos que trazem alegria, mas que provocam algum tipo de ruptura. A separao pode ser vivenciada atravs de vrios tipos de experincias, desde a separao com a figura materna at a separao de namorados e de casais. Ela envolve aspectos semelhantes ao luto; a diferena que, na situao de luto, houve a morte concreta de algum, enquanto, na separao, no. Apesar disso, preciso matar o outro dentro de si (Kovcs, 1996, p. 14). Segundo Kovcs (1996, p. 15), o risco da separao depende da possibilidade de se perder, junto com o perdido, o significado da vida. preciso, nesse momento, construir uma nova vida agora, sem o outro; o que significa elaborar a perda, retomar as atividades cotidianas, investir em novas relaes. A doena tambm um tipo de morte. Em outras pocas, a doena teve uma fase glamourosa (por exemplo: a tuberculose): a doena era vista como um refinamento, o sofrimento

dignificando o homem (Kovcs, 1996, p. 21). Atualmente, ela vista como fraqueza e punio, tendo em vista a interrupo produo. De qualquer forma, a doena coloca o indivduo em contato com sua fragilidade e finitude; ou seja, ele afastado das suas atividades rotineiras, pode sofrer paralisias, mutilaes, enfrenta muitas vezes a dor ao longo do tratamento e percebe-se enquanto ser mortal. Ao longo do processo de desenvolvimento, convive-se com os plos vida e morte. A passagem de cada fase de vida (infncia, adolescncia, vida adulta e velhice) caracteriza-se, segundo Kovcs (1996), por um processo de morte simblica ou morte em vida, na medida em que se perde caractersticas e atividades de uma fase para iniciar uma outra e atingir, assim, uma nova vida. Uma outra possibilidade de morte em vida est relacionada ausncia de poder e controle sobre si e sobre a realidade. Em pesquisa sobre o desenvolvimento da conscincia em mulheres moradoras de uma favela, Sawaia (1995) analisa que desde pequenas, essas mulheres sofrem a falta de amparo externo real (falta de controle absoluto sobre o que ocorre) e a falta de amparo subjetivo (falta de recursos emocionais para agir) (p.158). Se, por um lado, elas vivenciam a misria e a dor pelas condies de vida, por outro, desenvolveram a conscincia de que nada podem fazer para mudar essa situao, caracterizando um estado de apatia e tristeza passiva ou, como elas denominam, o tempo de morrer. Assim, pode-se afirmar que existem vrias mortes em vida. Embora no ocorra a morte concreta, essas experincias possibilitam a reorganizao e a ressignificao da vida. O processo de luto um outro exemplo de morte em vida que se caracteriza por um conjunto de reaes diante de uma perda. Falar de perda significa falar de vnculo que se rompe, ou seja, uma parte de si perdida; por isso, fala-se da morte em vida. A expresso de sentimentos, nessas ocasies, fundamental para o desenvolvimento do processo de luto. De acordo com os estudos de Bowlby (1970/1997), existem quatro fases do luto que, embora diferenciem na intensidade e durao em cada indivduo, no geral, seguem um padro bsico: (1) fase de torpor ou aturdimento, com durao de algumas horas ou semanas, que pode vir acompanhada de manifestaes de desespero ou raiva; (2) fase de saudade e busca da figura perdida, que pode durar meses ou anos, quando ocorre o impulso de buscar e recuperar o ente querido, podendo a raiva estar presente quando se percebe de fato a perda; (3) fase de desorganizao e desespero, em que as manifestaes mais freqentes so o choro, a raiva, as acusaes envolvendo pessoas prximas uma profunda tristeza sentida quando ocorre a constatao da perda como definitiva, podendo ocorrer a sensao de que nada mais tem valor; e (4) fase de organizao, em que existe a aceitao da perda e a constatao de que uma nova vida precisa ser iniciada. A saudade, a necessidade do outro e a tristeza podem retornar mesmo nessa fase, uma vez que o processo de luto gradual e nunca totalmente concludo. Os determinantes do resultado do processo de luto esto relacionados aos seguintes fatores: identidade e papel da

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pessoa que foi perdida; tipo de vnculo existente; causas e circunstncias da perda (por exemplo: morte prematura, morte violenta, mortes mltiplas, mortes que geram culpa); idade, gnero, religio e personalidade do enlutado; contexto scio-cultural e psicolgico que afeta o enlutado, na poca e aps a perda (exemplo: apoio social); alm de estresses secundrios (mudanas e crises concomitantes que ocorrem aps a morte) (Parkes, 1998). evidente que a aproximao psicolgica que puder incluir tais circunstncias contextuais, envolvendo uma aproximao interdisciplinar, ter meios de interveno mais adequados para lidar com a situao. evidente tambm que tal aproximao exige uma perspectiva mais integradora, centrada no paciente e no no problema ou na doena. Um novo paradigma cientfico necessita ser consolidado para dar suporte a esta perspectiva, aspecto este que ser mais bem discutido no prximo tpico.

terizada pelo biolgico, sintetizando assim o denominado modelo biomdico:

O corpo humano considerado uma mquina que pode ser analisada em termos de suas peas; a doena vista como um mau funcionamento dos mecanismos biolgicos, que so estudados do ponto de vista da biologia celular e molecular; o papel dos mdicos intervir, fsica ou quimicamente, para consertar o defeito no funcionamento de um especfico mecanismo enguiado [...] Ao concentrar-se em partes cada vez menores do corpo, a medicina moderna perde freqentemente de vista o paciente como ser humano. (Capra, 1982, p. 116)

Se a medicina contempornea negligencia os aspectos psicossociais do processo sade-doena, o que dizer sobre a sua concepo de morte? Vigotski (1996) afirma que a cincia assimilou muito bem o conceito de vida, mas no conseguiu explicar o de morte:
A morte interpretada somente como uma contraposio contraditria da vida, como a ausncia da vida, em suma, como o no-ser. Mas a morte um fato que tem tambm seu significado positivo, um aspecto particular do ser e no s do noser; um certo algo e no o completo nada. (p. 265)

A cincia e a morte
Para entender o foco que a sociedade ocidental moderna projeta sobre a morte interessante trazer tona o princpio histrico e cultural a ele subjacente, atravs do desenvolvimento da cincia moderna e, em seu interior, do paradigma cientfico hegemnico, o positivismo mecanicista. O modelo de cincia hegemnico em nossos dias teve origem no sculo XVII com Descartes, um filsofo que visualizou um mtodo de cincia com princpios fundamentais baseado na estrutura matemtica. Entendendo a natureza como uma mquina perfeita, governada por leis matemticas, sua finalidade era indicar o caminho para se chegar verdade cientfica (Capra, 1982). O aspecto fundamental do mtodo de Descartes a dvida metdica, a partir da qual tudo deve se submeter, com a exceo do pensamento, a nica base que no passvel de dvida. Portanto, cogito, ergo sum (penso, logo existo). A partir da, Descartes desenvolve o mtodo analtico, que consiste em decompor o objeto de estudo em partes para, em seguida, organiz-lo em sua ordem lgica e matemtica. Para Capra (1982), esse mtodo tem sua utilidade principalmente no desenvolvimento de teorias cientficas e na construo de projetos tecnolgicos. Entretanto, a excessiva nfase dada ao mtodo cartesiano levou fragmentao da realidade, caracterstica do nosso pensamento em geral e das disciplinas acadmicas modernas, e levou atitude generalizada de reducionismo da cincia (p. 55). Essa fragmentao atingiu o corpo humano. Antes de Descartes, a medicina preocupava-se com a interao corpo e alma, tratando as pessoas no contexto social e espiritual. Com a diviso entre corpo e mente, alm da comparao do corpo humano a uma mquina, os mdicos passaram a se concentrar no corpo, descuidando dos aspectos psicolgicos, sociais e culturais da pessoa. Apesar dos avanos cientficos, do surgimento de novos mtodos e do conhecimento obtido a respeito do processo sade/doena enquanto determinao scio-histrica, o paradigma cartesiano ainda prevalece. Continua-se exercendo um modelo clnico-biologicista, em que a doena carac-

A explicao da cincia sobre a morte (ou sobre o noser) est situada na perspectiva biologicista do modelo biomdico, ou seja, a morte consiste, simplesmente, na paralisao total da mquina-corpo (Capra, 1982, p. 138). Assim, profissionais de sade so formados para lidar tecnicamente com os fenmenos da doena e da morte. Ou seja, o profissional formado para curar a doena, combater a morte; e no para lidar com a pessoa doente ou a pessoa que est morrendo. Uma perspectiva que surge como uma alternativa a esse modelo a abordagem dos cuidados paliativos. Diferentemente do paradigma de cura da cincia mdica, os cuidados paliativos valorizam a qualidade de vida do paciente e, por isso, tm como princpio fundamental o cuidado integral e o respeito autonomia do paciente em relao ao processo de morrer. De acordo com a Organizao Mundial da Sade (OMS), o cuidado paliativo uma abordagem que tem como objetivo melhorar a qualidade de vida de pacientes e familiares no enfrentamento de problemas relacionados a doenas terminais. Isso feito atravs da preveno e do alvio do sofrimento pelo diagnstico precoce, avaliao e tratamento da dor e outros problemas fsicos, psicossociais e espirituais (World Health Organization-WHO, s.d.). Atender a solicitao do paciente, atravs de uma maior humanizao no tratamento e no cuidado, poder tornar o processo de morte menos angustiante e mais digno para o paciente e, ao mesmo tempo, trazer maior conforto ao profissional que freqentemente sente-se frustrado com a percepo de derrota diante da morte (Schramm, 2002; SiqueiraBatista & Schramm, 2004). Os cuidados paliativos tm como objetivo, de acordo com a OMS: (1) promover o alvio da dor e outros sintomas de angstia; (2) afirmar a vida e considerar a morte como um

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processo natural; (3) no apressar nem postergar a morte; (4) integrar os aspectos espirituais e psicolgicos no cuidado do paciente; (5) oferecer um sistema de suporte que ajude o paciente a viver ativamente tanto quanto possvel at sua morte; (6) oferecer um sistema de suporte para ajudar no enfrentamento da famlia durante a doena do paciente e (7) utilizar uma equipe profissional para identificar as necessidades dos pacientes e de suas famlias, incluindo a elaborao do luto, quando indicado. Para o efetivo desenvolvimento dos cuidados paliativos, McCoughlan (2004) afirma que, alm do compromisso do governo e da proviso de medicamentos essenciais ao tratamento, fundamental a educao em cuidados paliativos. Essa educao, segundo a autora, envolve a formao de pacientes, familiares, comunidade, administradores da sade, responsveis por polticas pblicas e, finalmente, os profissionais da sade. Apesar da necessidade de implantar tais unidades, devemos ressaltar que os cuidados paliativos constituem uma filosofia de cuidado da pessoa. Esse cuidado, nas palavras de Pessini (2004), deve promover o bem-estar global e a dignidade do doente crnico e terminal e sua possibilidade de no ser expropriado do momento final de sua vida, mas de viver a prpria morte (p. 204).

Consideraes finais
Este estudo mostra que a morte um fenmeno complexo, com implicaes profundas, que deve ser compreendida atravs de uma perspectiva multidisciplinar. Sem a pretenso de encerrar ou discorrer sobre todas as perspectivas desse fenmeno, discutimos, nesse artigo, uma perspectiva psicossocial da morte, com destaque para o desenvolvimento histrico da morte no mundo ocidental, os diferentes tipos de morte no contexto social e psicolgico, e os cuidados paliativos como uma filosofia de cuidado da pessoa em processo de terminalidade. Finalizando essa discusso sobre os aspectos psicossociais da morte, faz-se necessrio acrescentar a anlise que Vygotski (1931/1995; Vigotski 1934/2000) faz sobre o desenvolvimento psicolgico do ser humano. De acordo com a psicologia scio-histrica, referencial terico que tem como principal representante o psiclogo sovitico Vygotski, o desenvolvimento psicolgico est relacionado ao desenvolvimento histrico e social da espcie. Assim, as funes biolgicas do condies para o desenvolvimento, mas por si s no garantem a apropriao da cultura e o desenvolvimento das funes psquicas superiores (pensamento e linguagem, por exemplo) funes tipicamente humanas. O desenvolvimento humano, portanto, uma construo histrica e social; d-se ao longo da vida do indivduo a partir de sua interveno no meio (atividade) e da relao com outros homens. No entanto, essa apreenso do mundo externo no acontece passivamente como mero reflexo do meio. A constituio do fenmeno psicolgico se faz numa relao dialtica com o mundo social.

No caso da morte, em cada tempo e cultura existe um significado atribudo a ela. Inicialmente, esse significado externo ao indivduo, pertencendo cultura. medida que esse significado internalizado, transforma-se num instrumento subjetivo da relao do indivduo consigo mesmo. E assim, o significado externo adquire um sentido pessoal para o indivduo. Em outras palavras: os contedos externos presentes na realidade objetiva tm significados construdos socialmente por outras geraes, outros homens. Atravs da atividade e das relaes sociais que se estabelece com o meio, o indivduo internaliza esses contedos e significados a partir de sua prpria experincia e histria de apropriaes (ou seja, sua subjetividade). Dessa maneira, o contedo que tinha um significado externo passa por uma mediao psquica e adquire um sentido pessoal, singular, nico para cada pessoa. Assim, quando discutimos sobre a dificuldade dos profissionais da sade em lidar com o paciente terminal em sua integralidade, devemos analisar essa dificuldade no seu processo de construo, na sua historicidade e na sua essncia; processo esse que vai alm de uma experincia imediata e da histria individual desse profissional. O sentido adquirido sobre a morte e a maneira como o profissional da sade interage com o paciente no processo de terminalidade no algo natural. Se olharmos isoladamente uma interao, na sua aparncia e no na essncia, tendemos a classific-la como natural pelo seu carter automtico e mecnico como acontece. Entretanto, Vygotski (1931/1995) alerta para o problema desse comportamento fossilizado (p. 105) e defende a necessidade de analisarmos os fenmenos psicolgicos alm das caractersticas perceptveis e da experincia imediata. preciso, portanto, entendermos o sentido e o fazer do profissional a partir do significado de morte atribudo pela cultura, assim como a influncia dessa cultura na sua formao profissional. Parkes (1998) relata que, em uma pesquisa comparativa desenvolvida por Burgoine (1988), entre um grupo de vivas da Inglaterra e das Bahamas, essas ltimas, que vivem numa cultura em que as manifestaes de luto so incentivadas, apresentam melhores condies de sade e menos problemas psicolgicos em relao s mulheres da Inglaterra. Assim, considera-se fundamental para o estudo da morte, a compreenso da subjetividade em sua totalidade, a partir de seu movimento, contradies e historicidade. Isso significa compreender o processo histrico que constituiu e constitui o fenmeno em estudo (historicidade); a busca da sua essncia, a fim de conhecer sua gnese e suas relaes dinmico-causais; a captao do movimento, as contradies e a transformao do objeto de estudo. Num contexto em que o ser humano fragmentado e a morte deslocada para o hospital, compreender a subjetividade no processo de morrer exigiria um esforo por parte da educao formal no sentido de humanizar e considerar a integralidade do cuidado para, com isso, tornar os profissionais da sade mais aptos a lidar com este fenmeno que , ao mesmo tempo, fsico, psquico e social. Vrios estudos mostram que a humanizao da morte e do processo de morrer uma condio que poderia repercutir

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positivamente no s para o doente como tambm para o profissional da sade (Esslinger, 2003; Kovcs, 2002; Saloum & Boemer, 1999; Vianna & Picelli, 1998). Sabe-se que existem alguns cursos de formao de profissionais da sade no Brasil que oferecem disciplinas sobre a morte e o morrer (Kovcs, 2002). No entanto, no existe uma preocupao com o fortalecimento pessoal do futuro profissional para o enfrentamento da morte (Bromberg, 1998). muito provvel que a ausncia dessa preocupao esteja levando muitos desses profissionais sndrome de burn out, como j discutido anteriormente. Um dos fatores estressantes associados prtica do profissional da sade justamente o contato intenso e freqente com a dor, o sofrimento, a morte e o morrer (Benevides-Pereira, 2002b), principalmente quando o profissional no est preparado para lidar com tais circunstncias. Tal condio tem sido descrita como penosa, difcil e altamente ansiognica (Combinato, 2005; Kovcs, 2002; Lopes, 2003; Pitta, 1999). Por isso, o cuidado com o cuidador seja na formao acadmica e/ou durante a atuao prtica fundamental para o exerccio profissional (Combinato, 2005; Combinato, Lunardelli, & Garbulho, 2003; Esslinger, 2003; Kovcs, 2002; Lopes, 2003; Lopes, Combinato & Reali, 2004; Rodrigues & Braga, 1998; Saloum & Boemer, 1999). A falta de preocupao sistemtica com a sade do cuidador profissional tem sido apontada na literatura como o principal fator que leva o profissional da sade, principalmente o enfermeiro, a desenvolver distrbios psicoemocionais, tentativas de suicdio, altas taxas de absentesmo, alm da sndrome de burn out (Benevides-Pereira, 2002a). O suicdio entre mdicos superior ao da populao, o que pode ser verificado em todo o mundo (Meleiro, 1998). A implantao de programas de capacitao e cuidado aos profissionais, assim como o estabelecimento de polticas pblicas que priorizem os princpios dos cuidados paliativos no processo de morte e morrer, poder beneficiar tanto os profissionais como pacientes e familiares. Tais iniciativas de humanizar tanto o adoecimento como as atividades do cuidador profissional encontram no paradigma mecanicista da medicina um forte opositor. Como demonstrado por Queiroz (2003), este paradigma manifestase em associao ntima com a dimenso positivista da cincia, que influencia fortemente o sistema educacional. Este, por sua vez, referenda uma atitude em que a morte se manifesta, como vimos, de um modo tcnico e higienizado de qualquer aspecto emocional e simblico. O desenvolvimento do saber humano, no entanto, apresenta, no mundo contemporneo, a possibilidade de transcender o paradigma positivista mecanicista a partir de uma perspectiva integradora, que permita o dilogo entre as vrias especialidades conquistadas ao longo do desenvolvimento histrico da cincia. De acordo com Habermas (1984), tal transcendncia teria necessariamente um carter integrador que, sem negar as conquistas do positivismo, tentaria resgatar um sentido novo de totalidade, com um reconhecimento implcito de que, como pretendia Husserl, a realidade inevitavelmente constituda por uma projeo humana sobre o fenmeno.

Um aspecto importante da postura de Habermas e que nos interessa aqui mais especificamente diz respeito ao inevitvel isolamento do ser humano no contexto de modernidade radical de nossos dias. medida que as dimenses do sistema social tornam-se mais abstratas e impessoais, as decises passam a ser tomadas por especialistas e o indivduo perde competncia comunicativa de controlar e participar das condies que influenciam a sua prpria vida. Em ltima instncia, tal distoro pode significar a perda da capacidade de compreender e de se comunicar com o mundo. evidente que, neste novo paradigma, o papel de humanizar o desenvolvimento da cincia traria s Cincias Humanas um papel mais destacado. No caso mais especfico da morte e do morrer, tendo em vista este novo paradigma, caberia Psicologia reintroduzir, atravs de uma aproximao cientfica, os aspectos emocionais e simblicos presentes na manifestao desse fenmeno. Somente assim poderia a Psicologia contribuir com uma assistncia de melhor qualidade ao indivduo, sociedade e ao ser humano diante da experincia da morte.

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D.S.Combinato & M.S.Queiroz

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Notas
1

O paradigma positivista, prprio da cincia moderna, deriva das concepes de Descartes e de Newton, que procuravam a busca da verdade atravs da objetividade e neutralidade metodolgica. Nesta concepo, tanto o mundo natural como humano so regulados por leis naturais. Descartes criou a dicotomia corpo e mente, sendo o corpo humano comparado a uma mquina que tem funcionamento mecnico. Da mesma maneira, Newton concebeu o universo como um relgio, cujo funcionamento pode ser desvendado. Na rea da sade, esse paradigma se reflete na concepo de sade e doena como algo biolgico-natural e na valorizao excessiva da interveno tecnolgica como meio de erradicar as doenas e promover sade (Capra, 1982; Minayo, 2000; Queiroz, 2003). Burn out: padro de comportamento e sentimentos que ocorre quando a pessoa est sujeita a fontes crnicas e intensas de estresse emocional que ultrapassam sua habilidade de enfrentamento. Uma das conseqncias mais acentuadas de um estado de burn-out crnico o da barreira que ele impe entre o profissional e o paciente, ou seja, quanto mais sofrimento o paciente apresenta, mais indiferente o profissional parece se tornar.

Denise Stefanoni Combinato, psicloga, mestre em Enfermagem pela Universidade Estadual de Campinas, professora assistente na Universidade Federal de Mato Grosso do Sul, Campus de Paranaba. Endereo para correspondncia: Avenida Major Francisco Faustino Dias, 148, apto. 16; Paranaba, MS; CEP 79500-000. Tel.: (67) 3668-4348. E-mail: denisecombinato@hotmail.com Marcos de Souza Queiroz, doutor em Sociologia pela Universidade de Manchester, pesquisador do Centro de Memria da Universidade Estadual de Campinas e professor do Programa de Ps-graduao em Enfermagem da Universidade Estadual de Campinas. E-mail: msq44@uol.com.br ou msq@unicamp.br
Recebido em 08.abr.05 Revisado em 10.abr.06 Aceito em 19.jun.06