EVENTRATIILE

Conf. Dr. Daniel Ion DEFINITIE: Reprezinta iesirea unui viscer abdominal acoperit de peritoneu parietal sub tegumente printr-o bresa a stratului musculo-aponevrotic , aparuta post-traumatic (rar) sau postoperator (cel mai frecvent) Datorita importantei clinice ne vom concentra descrierea asupra eventratiilor postoperatorii. ETIOPATOGENIE : Exista doua categorii de factori care influenteaza negativ procesul de cicatrizare a plagii operatorii, cu aparitia consecutiva a eventratiei: 1. Factori care tin de actul chirurgical: - Supuratia plagii este factorul cel mai frecvent incriminat; apare prin nerespectarea regulilor de asepsie , hemostaza deficitara cu formarea unui hematom subcutanat care se infecteaza secundar; un factor de risc suplimentar este natura septica a afectiunii chirurgicale (peritonita, chirurgie recto-colica); - Materialele de sutura multifilament nerezorbabile folosite pentru inchiderea primara a unei laparotomii pot fi locul de cantonare a germenilor , fapt care impune extragerea lor in vederea asanarii unor supuratii; consecutive se produce o bresa musculo-aponevrotica pe linia de sutura, respective defectul parietal postoperator tardiv. De aceea, firele cele mai indicate pentru parietorafie sunt astazi cele monofilament, nerezorbabile sau multifilament lent rezorbabile. - Tipul de laparotomie- cele oblice si vertical paramediane dau cel mai ridicat procent de eventratii prin interesarea inervatiei, sectiunii planurilor anatomice si dezorganizarii liniilor de forta. In laparotomiile subombilicale aparitia eventratiilor este favorizata de absenta foitei posterioare a tecii dreptilor si de presiunea intrabdominala crescuta la acest nivel; - Complicatii postoperatorii immediate, zise minore, ca retentia acuta de urina , ileus paralitic, varsaturile, tusea, etc., care cresc presiunea intraabdominala, punand sutura planului aponevrotic in tensiune. 2. Factori care tin de fondul biologic al bolnavului: varsta inaintata, bolile consumptive (cu hipoproteinemie, anemie), eforturile fizice mari sau mici si repetate (tuse, defecatie), obezitatea sunt factor de risc in aparitia eventratiei postoperatorii. ANATOMIE PATOLOGICA : Se descriu urmatoarele elemente: o Bresa aponevrotica (inel de eventratie) unica sau multipla , se gaseste de regula pe linia cicatricei cutanate. Pe traiectul suturii aponevrotice primare pot exista granuloame de fir cu continut septic. o Sacul de eventratie este format din peritoneul parietal ingrosat , fibrozat, poate fi unic sau multiplu. Cel mai frecvent se gaseste in tesutul celular subcutanat de care este clivabil, alteori adera intim la tegument sau poate sa infiltreze in straturile musculoaponevrotice.

o Continutul sacului e format de obicei din marele epiploon, anse intestinale subtiri si mai rar alte viscere , elemente care pot fi libere sau aderente la sac si intre ele . o Tegumentele care acopera sacul de eventratie prezinta cicatricea operatorie care poate avea aspect normal , cheloid sau poate prezenta diverse leziuni : escoriatii, eczema , leziuni care necesita un tratament preoperator.

Desi gravitatea eventratiei nu este totdeauna dependent de marimea orificiului, in functie de acesta deosebim: Eventratiile mici , cu orificiu intre 1-5 cm Eventratiile medii , cu orificiu intre 5-10 cm Eventratiile mari , cu orificiu larg (10-20 cm), prin care herniaza o masa mare de viscere abdominale, greu reductibile Eventratiile gigante, cu orificiu foarte larg prin care herniaza o mare parte din viscerele abdominale (eventratii cu pierderea dreptului de domiciliu) determinand tulburari cardiocirculatorii si respiratorii. SEMNE CLINICE: Anamneza trebuie sa retina elementele etiopatogenice, cum ar fi : natura interventiei primare (septica sau aseptica), posibila supuratie parietala postoperatorie , momentul aparitiei eventratiei in raport cu operatia primara, etc. Examenul clinic va inregistra : marimea orificiului de eventratie , aspectul marginilor aponevrotice aprecierea reductibilitatii si a tulburarilor functionale determinate de eventratie, tulburari de transit , cardiocirculatorii si mai ales respiratorii. EVOLUTIE SI COMPLICATII: Odata aparuta, bresa aponevrotica parietoabdominala are tendinta de a se largi treptat, cu cresterea in volum a masei viscerale exteriorizate in sacul de eventratie. Se pot astfel produce in timp urmatoarele tipuri de complicatii: o Strangularea eventratiei printr-un mecanism asemanator strangularii herniare, cu suferinta ischemica variabila a viscerelor din sac , mergand pana la necroza acestora o Realizarea de aderente ale intestinului subtire sau gros, continute in sac , constituind substratul unor manifestari subocluzive repetate sau chiar ocluzie patenta o Pierderea dreptului la domiciliu , reprezentand translocarea in sacul de eventratie a peste 30% din masa viscerala abdominala, astfel incat tentativele de reducere a acesteia genereaza un sindrom de hipertensiune intraperitoneala , exprimat prin insuficienta respiratorie restrictiva . de aceea in eventratiile de acest tip este necesara o pregatire preoperatorie din punct de vedere respirator . TRATAMENTUL EVENTRATIILOR: Este chirurgical, fiind discutabil doar la bolnavii tarati, varstnici, tusitori cronici, mari obezi, care pot beneficia de tratament ortopedic. In eventratiile strangulate interventia chirurgicala are caracter de urgenta . Interventia chirurgicala efectiva este indicata dupa minim 6 luni de la operatia primara sau dupa stingerea oricarui focar supurativ parietal.

o o o o

Obiectivele tratamentului chirurgical sunt comune oricarui defect parietal abdominal: Disectia sacului Tratarea continutului Reintegrarea viscerelor in abdomen Refacerea peretelui abdominal Principalii timpi operatori sunt : Excizia larga a cicatricii, Disectia sacului cu toate pungile sale diverticulare Deschiderea sacului in portiunea sa normala Eliberarea viscerelor din sac Rezectia partiala a sacului cu pastrarea unui guler care sa permita sutura peritoneului fara tensiune Individualizarea planului aponevrotic si excizia granuloamelor de fir In vederea refacerii peretelui abdominal s-au imaginat numeroase procedee care pot fi rezumate astfel: In eventratiile mici se poate practica sutura directa a marginilor aponevrotice sau suprapunerea lor in redingota procedeu Judd Autoplastii folosind ca grefe elementele aponevrotice de vecinatate (teaca dreptilor) Alloplastiile s-au impus pe o scara tot mai larga odata cu obtinerea unor material sintetice noi si foarte performante ca biocompatibilitate si fiabilitate Abordul laparoscopic este indicat doar in cazuri selectionate, fiind apanajul centrelor chirurgicale cu experienta , necesitand materiale protetice costisitoare , special create pentru a fi in contact cu viscerele. Alloplastiile in cura eventratiilor ridica unele probleme tactice :

1. Utilizarea texturilor protetice era atribuita initial doar esecurilor interventiilor anterioare sau caracterelor morfologice particulare ale defectelor parietale . Consideram logica plasarea protezelor de la prima aparitie a defectului parietal, cu atat mai mult cu cat se stie ca la nivelul cicatricii pot exista multe alte defecte mici, inaparente, iar pe de alta parte prezenta punctelor de eventratie traduce predispozitia pacientilor pentru acest gen de complicatii. 2. In majoritatea cazurilor , se impune plasarea unei proteze de tip polipropilenic in interstitiile musculoaponevrotice ale peretelui abdominal, respectiv la nivelul structurilor conjunctivovasculare cele mai bogate si active , apte sa integreze materialul alloplastic. 3. Cele mai frecvent utilizate sunt materialele avand ca structura de baza polimerul de polipropilena. O astfel de structura genereaza o reactie fibroblastica viguroasa din partea tesuturilor gazda , ceea ce garanteaza o integrare rapida si completa a protezei, pe de o parte si nu necesita indepartarea acesteia chiar in eventualitatea aparitiei unei supuratii de vecinatate , pe de alta parte . 4. Pentru plasarea intraperitoneala, in contact cu masa viscerala , este obligatorie utilizarea unor proteze de tip dual-mesh , avand o fata superioara din polipropilena , ce vine in contact cu peretele abdominal si una inferioara din colagen sau vicryl ce vine in contact cu viscerele abdominale.

Astfel de proteze evita formarea de aderente viscera - protetice care pot genera fistule intestinale, descrise in cazul plasarii intraperitoneale a polipropilenei. Masuri complementare ce pot contribui la integrarea protezelor:acestea sunt gesturi firesti oricarui act chirurgical cu unele specificatii impuse de campul operator si mai ales la cerintele chirurgiei alloplastice: - Hemostaza ingrijita , mai ales a zonei de decolare retromusculara respectand atunci cand este posibil vasele epigastrice inferioare - Drenajul aspirativ obligatoriu al acestei suprafete intinse - Croirea protezei in functie de dimensiunile defectului parietal respectand forma spatiului in care este plasata si avand in vedere retractia acesteia in timp cu pana la 20% din dimensiunea initiala. - Administrarea obligatorie in doze flash de antibiotoce cu spectru larg prima doza la inductie anestezica , urmatoarele dupa 3 doze la cate 12 ore postoperator - Rezolvarea prin capitonaj si drenaj aspirativ a cavitatii restante supraaponevrotice, zona generatoare de multe neplaceri in evolutia postoperatorie Masurile generale de nursing si mobilizarea precoce post protezare ajuta la integrarea morfofunctionala a protezei, evita complicatiile locale sau generale si amelioreaza confortul postoperator al pacientilor.

EVISCERATIILE
Asist. Univ. Dr. George Pariza DEFINITIE: Reprezinta iesirea viscerelor abdominale la exterior printr-o solutie de continuitate a peretelui abdominal (inclusiv tegumentul), in circumstante posttraumatice sau postoperatorii.

Evisceratiile posttraumatice Sunt consecinta plagilor abdominale penetrante, insotindu-se deseori de leziuni viscerale, care genereaza o stare de soc, cat si infectia peritoneului. O evisceratie posttraumatica se opereaza cu maximum de urgenta sub anestezie generala, concomitent cu o terapie intensiva. Primele ingrijiri in afara mediului spitalicesc constau in pansament steril, contentie cu o aleza, administrarea de antialgice, antibiotice, profilaxia antitetanica. Intraoperator se va explora minutios intreaga cavitate abdominala pentru a descoperi si rata leziunilor viscerale apoi lavajul abundent, drenajul peritoneal multiplu si parietorafie. Evisceratiile postoperatorii Este o complicatie morbida cu o rata medie a mortalitatii de pana la 16%(Maingots), preventia acesteia, printr-o tehnica chirurgicala ingrijita fiind astfel foarte importanta . Factorii de risc pot fi clasificati in : Factori datorati tehnicii chirurgicale de incizie si de inchiderea defctuasa a laparotomiei Factori generali care realizeaza un teren biologic precar ce favorizeaza aparitia evisceratiei in perioada postoperatorie imediata : varsta peste 65 de ani , hipoalbuminemia infectia plagii (creste riscul de peste 5 ori) , ascita, obezitatea, tratamentele cu steroizi, BPOC, pneumonie, accident vascular sechelar , anemie , ileus prelungit , tuse, durata operatiei de peste 2,5 ore , operatie de urgenta. Elementele anatomice care alcatuiesc o evisceratie sunt: Dehiscenta care poate fi partiala sau totala Viscerele exetriorizate sunt reprezentate de obicei de epiploon si ansele subtiri. Clasificare anatomo-clinica : a) Evisceratii libere, precoce de tip mecanic , survin in primele 3-5 zile postoperatorii in mod brusc, dupa efort (tuse, varsatura), dupa interventii aseptice, cauza fiind o deficienta a suturii parietale; viscerele exteriorizate sunt libere , cu o coloratie normala si pot fi integrate cu usurinta in cavitatea abdominala. b) Evisceratii fixate, tardive, infectate, survin intre a 8-a si a 10-a zis postoperator, in mod progresiv , precedate de o supuratie profunda a plagii dupa interventii septice

cauza lor fiind infectia profunda; viscerele exteriorizate sunt aglutinate, acoperite cu puroi si false membrane, aderente la marginile bresei parietale. Tablou clinic. In afara exteriorizarii viscerelor mai cuprinde: Tulburari respiratorii si cardiovasculare Stare de soc (prin durere, pierdere de lichide la suprafata anselor tractiunea pe mezouri) Tratamentul profilactic presupune combaterea preoperator a tuturor factorilor favorizanti Tratamentul curativ cuprinde: In evisceratiile libere neinfectate, reinterventia de urgenta cu reintegrarea viscerelor si refacerea peretelui, astfel incat sa previna recidiva evisceratiei, intr-un strat de regula cu fire metalice la distanta de marginile plagii . In evisceratiile tardive se recomanda tratament conservator, eventual, in prezenta unui focar supurativ profund, se poate monta un sistem lavaj/aspiratie continua. Acesti pacienti necesita terapie intensiva sustinuta din care sa nu lipseasca sangele, proteinele, antibioticele si masurile generale de nursing.