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CARTHAGINENSIA x (1994), 385-404

LA SALUD FAMILIAR DESDE LA FORMACIÓN DE LA PAREJA

Perspectivas de análisis y apuntes psicoterapéuticos

M. GARRIDO FERNÁNDEZ

INTRODUCCIÓN

Para los profesionales de la salud y todas las personas que de una forma u otra están interesadas en el desarrollo personal, sigue siendo un interrogante el conocimiento de los hitos de un buen desarrollo. Para los Orientadores y Terapeutas de Familia este interrogante tiene tintes de exigencia. Exigencia científica y ética que permitirá diseñar estrategias para avanzar en la creación de modelos terapéuticos más eficaces. ¿Cómo Orientar y Tratar sin conocer los principios básicos de la salud familiar? Esta pregunta nos inquieta y el cuestionario sobre salud familiar se vive generalmente como un "examen algo frustrante" por parte de los supuestos "expertos". Algunas personas dicen: "¿Cómo después de tantos años en contacto con personas me molesta que me pregunten por la salud familiar?" Ciertamente, preguntar por un "ideal" siempre nos produce cierta inquietud. Además, el tema de la salud familiar y de la pareja nos pone ante evidencias, tanto individuales como sociales, algo desagradables. Así por ejemplo, notamos falta de formación en cuanto a los temas educativos familiares, aparecen modelos distorsionados de los que probablemente fuimos víctimas, y no dejamos de mostrar una sonrisa "algo irónica" al oír hablar de "salud familiar", pues todos podríamos decir, "no existe la familia perfecta". En todo caso, estos pensamientos, que son frecuentes en muchas personas al ser interrogadas por la salud familiar, no son excusa para evitar seguir pensando y enriqueciendo las investigaciones. Desde el campo aplicado, cuando el equipo se reúne para discutir el contenido de una sesión, rápidamente se ven enfrentados criterios de salud

diferenciales, correspondientes a diversas formaciones profesionales, a contextos personales y familiares diversos y fundamentados en valores socioculturales cambiantes. Desde nuestra experiencia práctica, entendemos que conseguir una familia sana y vivir una vida de pareja gratificante es un punto de llegada, un logro que produce inigualables satisfacciones en los miembros de estos sistemas. Sin embargo, las expectativas distorsionadas, los criterios normativos de salud familiar, las exigencias de bienestar, producen en muchas ocasiones falta de disfrute de la realidad más inmediata. En ocasiones vemos parejas que llegan quejándose de insatisfacción y al oír el discurso, uno tiene la impresión de que sólo vienen para que les demos permiso para vivir sin culpas, vivir sin tantas exigencias. Es como si los orientadores se convirtieran en los "padres buenos" que les autorizan a equivocarse, a probar en la vida sin temor, a enriquecerse con la experiencia. En ocasiones los profesionales caemos en el desánimo debido al sesgo que se produce al tratar sólo parejas o familias con disfunciones. La "psicopatologización" de las relaciones es algo frecuente en las profesiones "Psi". Como solemos decir en las clases de Orientación a los alumnos, "por favor vayan a los pueblos y hablen con las señoras espontáneas, sanas y llenas de vida que sin gran cultura irradian alegría". Observen a parejas y familias que en el parque o en cualquier lugar disfrutan de estar juntos, vean cómo hablan, sonríen y deciden las cosas más nimias. Observen a las familias que viajan en el tren durante muchas horas. Estos consejos van destinados a desarrollar la visión no patológica de la familia. Son muchas más las familias que han conseguido 'un grado aceptable de felicidad y adaptación que las necesitadas de ayuda. Nuestra intención en este estudio, está en favorecer la reflexión sobre los criterios sociales en torno a la familia y sobre todo inquietarles personalmente para que primero miren a su propia familia y partiendo de ella construyan o reconstruyan los ideales de salud familiar. En primer lugar, realizaremos una somera revisión del salto desde los criterios individuales de salud a los criterios sistémicos y circulares. El constante camino de ida y vuelta en cuanto a la construcción de la salud de los sistemas lo ejemplificaremos en el proceso de las relaciones de pareja y en su dinámica. Finalmente expondremos algunas líneas directrices para el trabajo psicoterapéutico en orientación y terapia de pareja y familias.

1. LOS CRITERIOS DE SALUD INDIVIDUAL TRADICIONALES

Realmente no existen definiciones precisas sobre lo que debe entenderse por normalidad y anormalidad psíquicas y cada profesional actúa orientándose, muchas veces, por la intuición personal, siguiendo un supuesto consenso general o haciendo caso a su propia experiencia. En general, los manuales de Psicoterapia suelen incluir cinco criterios principales de normalidad o salud mental. J. Coderch' los resume de la siguiente manera: a) Normalidad como salud, b) Normalidad estadística, c) Criterio Social de Normalidad, d) Normalidad Normativa y e) Criterio Psicodinámico. Creemos que los cuatro criterios primeros son suficientemente conocidos por todos y no es el motivo de este estudio entrar en ellos. Sin embargo, vamos a revisar el criterio psicodinámico para enlazarlo con el salto epistemológico que supuso el concepto de salud familiar.

2. CRITERIO PSICODINÁMICO DE SALUD

Como dice H. Hartman 2 , "no faltaríamos a la verdad si afirmáramos que en los círculos psicoanalíticos se atribuye menos importancia a la distinción entre la conducta sana y la conducta patológica que fuera de estos círculos". No cabe duda de que una de las grandes aportaciones de Freud fue precisamente la de crear un continuum al hablar de salud-en- fermedad y romper así el mito de los "sanos frente a los enfermos". Hoy día sus ideas forman parte de la psicología general y su enfoque evolutivo dio un giro copernicano al discurso sobre la salud. Freud era muy poco dado a las estadísticas, para él la salud no era simplemente un promedio estadístico. Hartmann nos recuerda como el "estar libre de síntomas" es un criterio muy pobre de salud, ya que las llamadas Neurosis de Salud, muestran que los sujetos que las padecen no se permiten a sí mismos sufrir o sentirse enfermos o deprimidos. La formulación freudiana más general y estructural de la salud es "donde era el ello, que sea el yo" 3 , o como lo describiera Nunberg, "las energías del' ello se hacen más móviles, el superyó se vuelve más tolerante, y el yo- se 'libera de la angustia; quedando establecida su función sintética.

1 .Coderch, Psiquiatría dinámica. Barcelona 1982.

2. H. Hartmann, La psicología delyo y el problema de la adaptación. México 1961. íd., Ensayos sobre psicología del Yo. México 1969.

3. S: Freud, El yo y el ello. Madrid 1923.

Como podemos apreciar, el modelo de salud propuesto por el psicoanálisis es muy general y se sustenta en lo que podríamos denominar "criterio estructural de la configuración

de la personalidad". Es decir, que la persona sana es aquella que es capaz de poner de acuerdo a las diferentes partes de su personalidad sin menoscabo de ninguna. El yo del sujeto se siente dueño de la mayoría de sus sentimientos y pensamientos y puede atender a las demandas de un superyo no rígido, ni sádico y a las demandas del mundo exterior. La movilidad o plasticidad del yo es uno de los requisitos previos de la salud mental. En cuanto el sujeto es capaz de convertir sus fantasías inconscientes en sentimientos y pensamientos conscientes y en forma de comportamiento satisfactorios para él y para los demás. Freud no profundizó en el concepto de salud, aunque un estudio detallado de su obra nos permite obtener criterios más específicos. Para él, la persona sana era aquella que "ama y trabaja". Como podemos apreciar con estos dos rasgos no salimos del atolladero. Tuvieron que ser psicoanalistas posteriores, bien desde criterios más internalistas, como la propia M. Klein, o desde criterios más externalistas, como E. Fromm y E. Erickson, quienes nos dieran algunas pistas más detalladas para conocer y poder valorar los propios resultados de los análisis. M. Klein 5 cree que la base de la salud mental es una personalidad bien integrada. Y

enumera algunos elementos de dicha personalidad: "

carácter, capacidad de manejar las emociones conflictivas, equilibrio entre la vida interior y la adaptación a la realidad y una fusión exitosa entre las distintas partes de la personalidad". A continuación resumimos algunos de los rasgos principales que Klein señala para poder hablar de salud mental. Para ella las fantasías y deseos infantiles persisten en cierto grado en una persona emocionalmente madura. Si tales fantasías y deseos son exitosamente elaborados y experimentados libremente, en primer lugar en los juegos infantiles, son fuente posterior de intereses y actividades que enriquecen la personalidad. La fortaleza del carácter según M. Klein, está fundamentada en procesos muy tempranos. La inteinalización de los padres buenos y la identificación con ellos subyace a la lealtad hacia la gente y los ideales y capacidad de hacer sacrificios por las propias convicciones. La adaptación al mundo externo sin interferir en nuestras emociones y pensamientos es otro signo de equilibrio.

madurez

emocional, fuerza del

4 . J. Coderch, o. c. 130.

5. M. Klein, Obras Completas. Barcelona 1988, 272.

Este equilibrio no significa para Klein evitar conflictos, sino que por el contrario supone fuerza para tolerar emociones dolorosas y poder manejarlas. Por último, destaca la idea de que la salud mental no es compatible con superficialidad, puesto que ésta se vincula con la negación del conflicto interior y de las propias dificultades externas.

Desde unos criterios más normativos, E. Fromm 6 situándose en una visión mucho más

externalista que M

productivo. Este autor piensa que, efectivamente, en nuestro siglo XX no se han dado muchas visiones positivas del hombre, sino que más bien se ha puesto el énfasis en el análisis crítico del hombre y de la sociedad, en las que las visiones positivas de lo que el hombre debe ser se encuentran tan sólo de forma implícita. Ciertamente E. Fromm ha sido un verdadero maestro en la propuesta de una visión global del hombre, que en no pocas ocasiones ha sido tachada de ingenua por querer tener pretensiones de ser general. Para nosotros la labor de E. Fromm y E. Erickson 7 fueron altamente meritorias en cuanto que a pesar de las dificultades, afrontaron la tarea de hablar desde modelos positivos del desarrollo individual y social. Creemos que tiene razón Fromm cuando afirma que la descripción freudiana del carácter improductivo (pregenital) es exhaustiva y certera, pero que dejó en el olvido la descripción del carácter de la persona normal, madura y sana. La idea del hombre productivo como principio rector del humanismo propuesto por Fromm es descrita por éste de la siguiente forma: "La orientación productiva de la personalidad se refiere a una actitud fundamental, a un modo de relacionarse en todos los campos de la experiencia humana. Incluye las respuestas mentales, emocionales y sensoriales hacia otros, hacia uno mismo y hacia las cosas. Productividad es la capacidad del hombre para emplear sus fuerzas y realizar sus potencialidades congénitas" 8 . Para Fromm el término productividad tiene similitudes con el de espontaneidad que el mismo propone en su obra El miedo a la libertad. La productividad es la realización de las potencialidades del hombre. En líneas generales, Fromm cree que si bien es cierto que la productividad del hombre puede crear objetos materiales, obras de arte y sistemas de pensamiento, el objeto más importante de la productividad es el hombre mismo. La descripción que hace este autor del amor y el pensamiento productivo nos servirán para enlazar las descripciones de la salud desde concepciones psicodinámicas con las aportaciones de las teorías sistémicas.

Klein, propondrá líneas generales de lo que puede ser el hombre sano,

6 E: Eromm, Ética y Psicoanálisis. México 1980.

Íd., El miedo a la libertad. Barcelona 1985. 7 H.H.

Buenos Aires 1971 8 E.

Erickson; Identidad; Juventud y Crisis. Buenos Aires 1968. Íd., Infancia y Sociedad. Fromm, Ética y Psicoanálisis, 99.

Fromm cree que la "paradoja de la existencia humana es que el hombre debe buscar simultáneamente la cercanía de los demás y la independencia; la unión con los otros y al mismo tiempo, la conservación de su individualidad y de su particularidad. La respuesta a esta paradoja y al problema moral del hombre, como lo hemos señalado, es la productividad" 9 . Como rasgos del amor, aún dentro de las diferencias entre los varios tipos de amor humano, Fromm señala que todas las formas de amor productivo tienen como características:

el cuidado, la responsabilidad, el respeto y el conocimiento. Aún con estas descripciones más detalladas, existe acuerdo en que no es posible alcanzar la armonía completa de motivaciones. Contando con estas limitaciones, la salud puede definirse de acuerdo a la frecuencia con la que la conducta se sustenta en un equilibrio óptimo. Tal equilibrio es facilitado por una fusión feliz de los impulsos instintivos en el ello y una positiva orientación hacia un ideal del yo. El equilibrio psicológico es casi siempre inestable, pero cuanto más sólidas sean las funciones del yo, mejor afrontamiento de las demandas de las pulsiones y de la rigidez del superyo. También es importante destacar que desde un punto de vista evolutivo, muchos individuos que no poseen un equilibrio razonable aún puedan clasificarse como anormales o mentalmente enfermos. Los niños y adolescentes muestran características que se considerarían patológicas en los adultos. La regresión causa desequilibrio en los adultos, mientras que el desarrollo incompleto es responsable de la inestabilidad infantil. Un niño mentalmente sano podría describirse como aquel en que la progresión no está detenida y que completará los procesos madurativos biológicos. La adaptación mecánica al ambiente no se considera un criterio de salud. La definición psicoanalítica de salud debería por tanto incluir el ejercicio de la opción de modificar la propia conducta de uno o el ambiente.

3. LA TRANSICIÓN DESDE EL CONCEPTO LINEAL PSICODINÁMICO DE SALUD INDIVIDUAL AL CONCEPTO DE SALUD FAMILIAR

No cabe duda de que en el propio psicoanálisis podemos encontrar los esbozos de lo que será posteriormente el concepto de salud familiar.

9 íd., lbíd., I ]Os.

10 F.P. Villamarzo, "Psicodinámica del enamoramiento", en H. de Paz Castaño/ M. Garrido Fernández, (Eds.), Formación de la pareja, ritos de casamiento y familia hoy. Salamanca 1993, 71-105.

El estudio detallado de Freud del Complejo de Edipo'° como el complejo modular de las neurosis es un buen ejemplo de la visión evolutiva. Freud hablará del Complejo de Edipo como el pilar básico de las identificaciones adultas. La importancia del triángulo familiar nos está describiendo la consecución de la salud desde una visión interactiva. En 1921, Freud 11 diría que toda psicología individual es desde el inicio psicología social y a la inversa. La aplicación temprana de los conocimientos freudianos al estudio de los grupos y a la cultura, será un primer salto desde las concepciones individuales a las sociales en la propia teoría psicoanalítica. El estudio de la familia fue primordial desde la fundación del psicoanálisis. El paciente enfermaba en la familia y el análisis de las identificaciones primarias del sujeto constituía el fundamento de la técnica analítica. Sin embargo, la concepción lineal de la enfermedad no permitió al psicoanálisis dar el paso hacia la visión sistémica. En general, los padres se convertían en los "culpables" de la enfermedad del hijo. También el psicoanálisis era hijo de su época y el concepto médico de enfermedad tardó varias décadas en ser cuestionado. Los familiares llevaban al paciente para que "fuera reparado" sin que se alterara para nada la vida del grupo familiar.

M. Bowen 12 nos resume de forma muy clara ese paso de las concepción psicodinámica a la sistémica en cuanto a la salud: "Hay quienes sostienen que el movimiento familiar no es nuevo y que se remonta a veinticinco años atrás, o más. Hay pruebas que confirman la tesis que la importancia que se da actualmente a la familia aumentó paulatinamente a medida que las formulaciones ps i coanalíticas de los comienzos, referidas a la familia, se iban aplicando a la práctica clínica. En 1909, Freud expuso el caso del "pequeño Hans11, en el que había trabajado con el padre de Hans en lugar de hacerlo con el hijo. En 1921, Flugel había publicado su conocido libro "The Psychoanalytical Study of the Family'°. Con el desarrollo del análisis infantil y al iniciarse el "child guidance movement", se hizo habitual para los asistentes sociales el trabajar con los padres como complemento de la psicoterapia primaria, que es la que se le hace al niño". Según Bowen la teoría psicoanalítica surgió del estudio detallado del paciente individual. Las conceptualizaciones referentes a la familia fueron el fruto de las percepciones que de ella tenía el paciente, más que de la observación directa de la familia en sí. La teoría individual había sido elaborada según el modelo médico basado en conceptos de etiología, en el diagnóstico del paciente y en la terapia de la enfermedad del individuo.

11 S. Freud, Psicología de las masas y análisis del yo. Madrid 1921. 12 M. Bowen, De la familia al individuo. Barcelona 1991.

A la familia como dice Bowen, se le daba una importancia secundaria. Cuando la atención se desplazó desde el individuo a la familia, todos tuvieron que afrontar el dilema de describir y conceptualizar el sistema relacional de la familia. La teoría individual carecía de un modelo conceptual en cuanto al sistema de relación. El intento del psicoanálisis de tratar en mayor medida a pacientes psicóticos también le llevó a tener que contar con las familias. H. Stierlin 13 describe de la siguiente manera su frustración como psicoanalista en el tratamiento de pacientes esquizofrénicos: "Recuerdo, por ejemplo, lo doloroso que me resultó el que una joven paciente esquizofrénica fuera sacada, repentinamente del hospital por sus padres; se trataba de una enferma de la que creía que había hecho muchos progresos conmigo. Pero Otto Will, mi supervisor, me consoló con las palabras de Sullivan: "Frecuentemente, la primera señal de progreso reside en que los familiares de los esquizofrénicos los apartan del tratamiento". Bowen, al igual que muchos psicoanalistas, como por ejemplo N. Ackerman, H.S. Sullivan 14 , fueron pioneros en la complementación de las investigaciones desde el psicoanálisis con las nuevas aportaciones de la teoría de la comunicación. Incluso, algunos psicoanalistas, más abiertos a las influencias de la sociedad y menos aferrados a los aspectos internalistas del psicoanálisis, como fue el caso del propio S. Ferenczi, tempranamente en un artículo titulado "La adaptación de la familia al niño" 15 hablará de que "la adaptación de la familia al niño sólo puede iniciarse si los padres comienzan a comprenderse mejor y llegan de este modo a adquirir cierta representación de la vida psíquica de los adultos. Hasta ahora parecía que los padres sabían por naturaleza educar a sus hijos; sin embargo, hay un proverbio alemán que dice lo contrario: "llegar a ser padres es más fácil que serlo". El primer error de los padres consiste en olvidar la propia infancia". Como podemos apreciar, muy tempranamente, el psicoanálisis contaba con la familia, pero como casi siempre con ciertos tintes "culpabilizantes" hacia los padres. En general parecía que los niños eran irremediablemente víctimas de los padres y del propio inconsciente

de éstos.

13 H. Stierlin, Psicoanálisis y Terapia de Familia. Buenos Aires 1979, 9.

14 N. Ackerman, Tlae p.ryclaodynamics of fami f life: Diagnosis and treatment 1958; H.S. Sullivan, The /raterpersonal Theory of Psychiatry. Nueva York 1953.

of family relationships.

Nueva York

Uno de los logros de terapeutas de familia que tuvieron formación psicoanalítica fue, sin lugar a dudas, el incluir el desarrollo individual dentro del sistema familiar. Por ejemplo, Bowen hablará de la "diferenciación del sí mismo en el sistema familiar". Para este autor el paso se produce desde la familia al individuo. La consecución de la identidad individual pasa inevitablemente por la interacción familiar. Su aportación se centró en el concepto de "masa indiferenciada del yo" que está realmente sustentada en la configuración familiar. Así pues, la propia evolución del psicoanálisis en cuanto teoría de la personalidad y la necesidad de tratar a pacientes con patologías más severas, hizo necesaria la utilización de nuevos paradigmas. La concepción mecanicista freudiana, propia de la filosofía del siglo XIX, fue sustituida por las nuevas teorías de la comunicación humana y los nuevos conceptos sistémicos de las interacciones familiares. Este salto llevó a una nueva revolución epistemológica que está afectando no sólo a la concepción de la salud familiar, sino que la teoría general de sistemas ha ganado terreno en la propia educación y en la organización de muchos servicios sociales. En las dos pasadas décadas hubo un cambio teórico dramático desde el estudio de los individuos hacia un énfasis en el contexto en el que los individuos se desarrollan. La Teoría General de Sistemas 16 había tenido un impacto en el campo de la salud mental, sobre todo a través del trabajo de diez años de investigación en el grupo de Palo Alto, en California. Influenciados por las teorías de Bateson y su grupo, los terapeutas familiares a finales de los años de 1950 y 1960 comenzaron a estudiar las influencias de las comunicaciones familiares sobre la conducta sintomática y la esquizofrenia, en particular.

4. EL CONCEPTO DE SALUD FAMILIAR

Si el criterio de normalidad individual es ya de por sí ambiguo y requiere ceñirse a un contexto específico para definirlo, cuando pretendemos hablar de la salud de un sistema los parámetros se complican. A pesar de ello, tras casi treinta años de estudios de parejas y

16 - Para un estudio detallado de la importancia de la Teoría General de los Sistemas en la concepciones sobre la

salud pueden revisarse las obras de G. Bateson, D.D. Jackson, J. Haley y J.H. Weakland, "Toward a theory of

schizophrenia", Behavioral Sciencem 1 (1956) 251-264; y la obra de G. Bateson, Pasos hacia una ecología de la mente.

Buenos Aires 1977; así como C.E. Scluzki y Ramsom, (Comps), Douñle Bind: The foundations of the commucational'- approach to the family. Nueva York 1977.

familias con los criterios de las nuevas teorías sistémicas, hoy ya existen algunos puntos cardinales de referencia y acuerdos en cuanto a lo que podríamos denominar una familia sana o normal. Por supuesto, hemos de recordar que partimos de la estructura de nuestra familia occidental, que en su mayoría es una familia nuclear. También es necesario recalcar, como premisa que desde la visión interactiva de las escuelas de terapia de familia se presta cada día más atención al proceso que al propio contenido y a la estructura, si bien esto con ciertas matizaciones en función de las tendencias de cada escuela. Desde un nivel experiencial, Virginia Satir 17 nos pregunta con su estilo claro y lleno de capacidad para poner con ejemplos lo que a veces otros con largos circunloquios no consiguen definir, ¿Cómo es su familia? A continuación ella contesta desde sus propias sensaciones: "Es fácil notar el ambiente que existe en una familia conflictiva, de inmediato me siento incómoda. A veces predomina cierta frialdad, como si todos estuvieran congelados; el ambiente es en extremo cortés y cada quien obviamente está aburrido. Otras veces, se introduce la sensación de encontrarse en un carrusel; se siente uno mareado y con falta de equilibrio o puede haber una atmósfera de tensión, como la calma que precede a la tormenta, cuando los rayos y truenos pueden caer en cualquier momento. Cuando me en- cuentro en estos ambientes conflictivos mi cuerpo reacciona violentamente. Siento revuelto el estómago; me duelen los hombros y la espalda y también la cabeza. En las familias problemáticas, los cuerpos y rostros son una muestra viviente del conflicto existente: Los cuerpos están tensos o rígidos, o bien desmañados. Los rostros de aspecto huraño o triste son inexpresivos como máscaras. Los ojos bajos esquivan la mirada. Los oídos obviamente no escuchan y las voces son duras, estridentes, o apenas audibles. Existe una actitud poco amistosa entre cada úno de los miembros de la familia, no hay alegría. La familia parece estar unida por el deber y sus integrantes apenas se toleran mutuamente. De vez en cuando alguien hace un intento para suavizar las cosas, pero sus palabras caen en el vacío. Con frecuencia, el sentido del humor es amargo, sarcástico, aún cruel. Los adultos están tan ocupados diciéndoles a sus hijos lo que deben y no deben hacer que nunca llegan a conocerlos en realidad ni jamás los disfrutan como personas". Satir va a llamar a la familia sana, la familia nutridora y la describe del siguiente modo: "Siento que si viviera en una familia como ésta, me escucharían y yo tendría interés en escuchar a los demás; me tendrían consideración y yo tendría deseos de considerarlos; podría

17 V. Satir, Relaciones hunurrras en el núcleo familiar. México 1978, 11-13.

demostrarles mi afecto así como también mi dolor y desacuerdo; no tendría miedo de correr riesgos puesto que toda la familia comprendería que inevitablemente cometería errores, los cuales son una señal de madurez. Sería una persona con derechos propios, importante, valorada, querida y que obviamente tendría que valorar, tomar en cuenta y querer a los demás y darles su lugar". Como podemos apreciar, Satir es muy descriptiva y clara en la comunicación de su experiencia y comprensión de la salud familiar. La mayoría de los teóricos sobre la familia, coinciden después de muchos años de investigación, en ciertos criterios. A continuación, ya desde un nivel algo más abstracto, vamos a recoger algunas de estas opiniones. J.A. Ríos González nos ejemplifica en un cuadro comparativo la Familia Sana y Normal 18 recogiendo varios elementos de diferentes teorías sobre la familia. Para S. Minuchin 19 máximo representante de la teoría estructural en terapia familiar, expone algunas ideas que tratan de aproximarse al concepto de familia sana. Para este autor una familia sana es:

- El sistema que proporciona a sus miembros una red de apoyo suficientemente estructurada.

- El sistema que proporciona a sus miembros una gama de reglas que no impide que cada miembro tenga un suficiente margen de elección.

- El sistema con una clara definición de los subsistemas que alberga.

- La que posee un alto grado de diferenciación interpersonal.

- La que posee un suficiente nivel de eficacia en la función-guía de los padres al tiempo que en el subsistema genitorial se logre un equilibrio que permita que si uno de los progenitores hace el papel de guía, el otro siga con el hijo la dirección marcada por el primero.

- El sistema en el cual los miembros no son intrusivos.

- El sistema en el cual los miembros tienen una percepción concreta y bien definida -no global- de los restantes miembros de la familia.

18 J.A. Ríos González, Orientación y Terapia Familiar. Madrid 1984.

19 S. Minuchin, "Structural family therapy", en G. Caplan (Comp.), American Handbook of Psychiatry, II: Child and Adolescent psychiatry; sociocultural and community pst'chiahy, Nueva York 1974, 178-192; Minuchin, y Fishman,

Técnicas de Terapia Familiar. Barcelona 1984.

- El sistema que es "capaz de estar de acuerdo" o "estar en desacuerdo", así como en el que los miembros son capaces de considerar más altemativas que las utilizadas ante cualquier situación de conflicto.

- Finalmente considera una familia sana la que está en grado de definir las cuestiones que afectan de modo claro y de resolverlas de modo satisfactorio.

R. Beavers y R. Hampson 20 , autores del Centro de Terapia Familiar de la Universidad de Texas, llevan casi dos décadas investigando sobre la construcción de escalas para la medida de la salud familiar. Junto con las investigaciones de Olson 21 , en la Universidad de Minnesota, constituyen los dos grupos que con mayor énfasis han trabajado en la definición de los criterios de salud familiar. Hemos seleccionado los trabajos de Beavers, porque son eminentemente clínicos y mucho más aplicables al contexto de la Orientación y Terapia Familiar. La Escala Interactiva de Beavers, mide los siguientes aspectos de las Familias:

I. Estructura de la Familia.

A. Poder manifiesto: desde caótico a igualitario.

B. Coalición parental: de coaliciones padres-hijos a fuerte coalición parental.

C. Cercanía: fronteras indiferenciadas a cercanas, fronteras diferenciadas.

II. Mitología: percepción real de la familia, desde congruente a incongruente.

III. Negociación dirigida a metas: Desde solución eficiente de problemas a ineficiente.

IV. Autonomía.

A. Claridad de expresión en los pensamientos y sentimientos.

B. Responsabilidad: expresión de responsabilidad para las acciones personales.

C. Permeabilidad: abiertos versus no receptivos de las manifestaciones de los otros.

20 R. Beavers, Successful Mar - riage. Norton WW. & Company, New York 1985. Íd., Successful Families. New York 1990 21 D.H. Olson, D.H. Spenkle, y C.S. Russel, "Circumplex Model of marital and family systems: I Cohesion and adaptability dimensions, family types and clinical applications", Family Process, 18 (1979) 3-28.

V. Afecto Familiar.

A. Amplitud de sentimientos: de amplio rango a un rango limitado de sentimientos.

B. Humor y tono: abierto y optimista a cínico y pesimista.

C. Conflicto no resuelto: conflicto subyacente crónico vs. habilidad para resolver

conflictos. D. Empatía: empatía vs. respuestas inapropiadas a los sentimientos individuales.

VI. Escala Global de Salud-Patología: óptima/adaptativa (1) a severamente disfuncional (10). Para Beavers, las familias óptimas son las que muestran grados consistentemente elevados de capacidad de negociación, claridad de la expresión individual, respeto por las elecciones individuales y ambivalencia, y unas actitudes afiliativas de unos para con otros. Cada miembro de estas familias aparece como competente, reconocido y asegurado; espontáneo, disfrutan unos de otros y están permitidas las expresiones de los sentimientos,

actitudes y creencias. Existe más bien una creencia consistente en que cada individuo es único

y respetado, más que la existencia de roles estereotipados que se dan en los niveles más bajos

de las escalas. Los padres en estas familias óptimas son líderes claros, ayudan y cuidan cada

uno del otro, y ofrecen modelos apropiados de respeto e intimidad para los niños.

5. RELACIÓN DE LA SALUD FAMILIAR CON LA SALUD DE LA PAREJA

Por supuesto que para que se de una salud familiar debemos contar con una pareja sana. También es cierto que es imposible ser uno sin haber sido antes dos y tres. Traemos este título porque es muy frecuente en nuestro trabajo terapéutico que el "tres" de la relación familiar que se suma a la pareja padezca la disfuncionalidad del dos. Los pacientes identificados suelen ser "víctimas" de un sistema disfuncional. En muchas ocasiones

representan la parte más sana del sistema. Con mucha frecuencia el trabajo familiar se centra en

el trabajo de parejas.

Wetsley y Epstein 22 creen que por el consenso general de los estudios realizados, en la familia intacta, la calidad de la relación de pareja es un factor crítico en la calidad del funcionamiento de la familia.

5.1 ¿Qué es una pareja y cómo se forma?

Las funciones que hemos atribuido a la pareja son muy similares a las establecidas por algunos autores (Minuchin) a la familia. No podía menos que ser así; en tanto que la pareja puede considerarse como una forma de familia. No obstante, en la pareja la singularidad del comienzo es significativa: La génesis de la pareja no surge, como en la familia, de la consanguinidad, ni siquiera de relaciones de proximidad o convivencia. En el inicio de la pareja está la vinculación voluntariamente establecida entre dos individuos. Este vínculo transciende y

22 Westley y Epstein (1969, 1976) en W. Beavers, Successful Marrfage, 68.

sobrepasa la relación contractual, no exigiendo formulación documentada ni fórmulas específicas. La pareja se convertirá en "matrimonio" en función de la explicitación en un determinado marco o contexto de esa relación de pareja, pero la relación en sí misma queda determinada por la libre vinculación . 23

5.2 Definición: Una unidad sistémica vincular de carácter socioafectivo y con

un proyecto de vida en común

Podemos concretar, con Dicks, que en toda relación de pareja se dan tres valores fundamentales: los socioculturales, que exigen un cierto grado de homogeneidad, los derivados del Yo centrales de cada uno (diferenciación), que determina la capacidad para trabajar en cooperación, y las fuerzas inconscientes o interacciones. Como nos van a describir J. Puget e I. Berenstein 24 , en el espacio intrasubjetivo se pone el acento en la distribución del mundo interno, las constelaciones autoengendradas de las relaciones del yo con los objetos en un tipo de espacialidad propio, donde predominan las representaciones y los afectos ligados a ellas. En el espacio íntersubjetivo se privilegia el vínculo como una estructura que liga duraderamente, abarca y envuelve a los yoes, involucra por lo menos dos o más y el contexto definido recorta el específico significado de los yoes ligados.

En el campo transubjetivo se privilegia el vínculo del yo con el macrocontexto social donde las Instituciones y las formas de pertenencia a las mismas proveen modelos convenientes.

23 J. Moreno Chaparro, M. Sánchez Mur, y M". Victoria Mezquita Fernández de la Cruz, "Reflexiones sobre una definición de pareja', en H. de Paz Castaño/M. Garrido Fernández, (Eds.), o.c., 37-50.

24 I. Pugetjl. Berenstein, Psicoanálisis de la pareja matrirnonial. Barcelona 1988.

Estos autores resumen los rasgos fundamentales de la pareja desde cuatro parámetros.

Parámetros definitorios:

- Cotidianeidad.

- Proyecto compartido.

- Relaciones sexuales.

- Tendencia monogámica.

Parece que en todas las culturas la pareja realiza una especie de contrato metafórico al inicio de la relación para determinar no sólo si habrá o no matrimonio sino también para establecer las reglas de las relaciones mismas 25 . La construcción de las reglas en las que se sustenta la pareja, así como las reglas de relación es un proceso circular de influencia recíproca en el tiempo. Como nos recuerda Walhs retomando las aportaciones de Jackson, ninguna pareja inicia una construcción a partir de cero, sino que cualquier individuo tiene un sistema de creencias y de expectativas en relación al matrimonio que se ha estructurado a partir de la experiencia en la familia de origen y de otras experiencias matrimoniales y de pareja y todo está inmerso en la cultura de una específica sociedad. Para A. Lazarus 26 la solicitud y el afecto conyugal no pueden existir sin la evidencia mutua de varias cualidades claves: bondad, amabilidad consideración, comunicación, ajuste armónico a los hábitos de cada uno, consenso en valores y temas importantes, reciprocidad en lugar de coerción y clara evidencia de respeto mutuo.

Según gran parte de los autores que han trabajado sobre la dinámica de la pareja, la mayoría de ellas que resultan exitosas no viven "pegoteados", sino que aceptan un monto importante de libertad y espacios mutuos, cuentan con un margen de inseguridad en su relación y no se dan lecturas de mente ni intentos de reconstruir el uno al otro.

25 F. Walsh, “Coppie sane e coppie disfunzionali: quale differenza?", en M. Andolfi, 0. Angelo y C. Saccu, La Coppia in Wisi. Roma 1989, 73-75.

26 A. Lazarus, Mitos familiares. Buenos Aires 1985.

Como afirma Lazarus la unidad de metas, de convivencia y de actividades son pilares insoslayables en el buen funcionamiento de la pareja. Las creencias asociadas con la salud de

las parejas incluyen:

- Una verdad relativa más que absoluta.

- Realidad subjetiva.

- Neutralidad básica o la benignidad de los motivos de los miembros de la familia.

- El encuentro humano como recompensa.

- Un punto de vista sistémico.

- Valor y significado de la iniciativa humana.

Tras muchos años de investigación sobre la salud familiar y de las parejas el grupo de Beavers 27 llegaron a la conclusión de que los signos observables de un adecuado

funcionamiento en la pareja eran los siguientes:

1. Una distribución de poderes más modestamente abierta.

2. La capacidad de mantener fronteras definidas.

3. Operar preferentemente en el presente.

4. Respeto por la elecciones individuales.

5. Eficacia en las negociaciones.

6. Compartir sentimientos positivos.

Desde un enfoque sistémico sabemos que el proceso del matrimonio es un proceso dialéctico peculiar y poderoso, que oscila dentro del continuo vaivén entre individuación- pertenencia. La fuerza del equipo diádico puede llegar a ser tan satisfactoria e inductora, que aparece la tentación de abandonar por completo la individuación y desarrollar una adopción bilateral, en la que cada parte está dispuesta a ser padre o madre de la otra, a cambio del privilegio de ser hija de la pareja. La base para el éxito en esta dialéctica compleja es una previa pertenencia e individuación respecto a la familia de origen 28 . En esta línea, el mismo Whitaker aconseja que "si no puede estar solo, no se case", resumiento así la importancia de los procesos de construcción personal, la independencia y la creación de un vínculo de pareja.

27 W. Beaver, o.c., 68-75.

28 C. Whitaker, Meditaciones nocturnas de un terapeuta familiar. Barcelona 1992. 21 A. Lazarus, o.c.

A1 margen de sus otras connotaciones, el matrimonio es esencialmente un tipo de sociedad y una ocupación. Para algunos, es una vocación de tiempo completo. Si la gente escribiera descripciones de tareas, confeccionando una lista detallada de lo que esperan dar y recibir del matrimonio, y si cada miembro de la pareja estudiara las listas del otro antes del compromiso, se podrían evitar muchos sufrimientos y esperanzas frustradas .

6.

DIFICULTADES

MANTENIMIENTO DE LA PAREJA

FRECUENTES

EN

LA

FORMACIÓN

Y

Uno de los problemas realmente básicos en nuestra sociedad es que la relación matrimonial se funda casi completamente en el amor y luego plantea exigencias que el amor, por si solo, nunca podrá satisfacer. Virginia Salir 29 , resume de forma muy gráfica las distorsiones que pueden sustentarse en exigencias disfuncionales:

"Si me amas, nunca harás nada sin mí" "Si me amas, harás lo que yo diga" "Si me amas, me darás lo que quiera"

"Si me amas, adivinarás lo que deseo, antes de que te lo pida"

Según A. Beck 30 , debido a la fuerza de los sentimientos y a las esperanzas, la profunda dependencia y los significados simbólicos decisivos, a veces arbitrarios, que atribuyen a los actos mutuos, los cónyuges son propensos a interpretarlos mal. Liberman y cols. 31 , reseñan algunas de las dificultades más frecuentes que producen bloqueos importantes en la comunicación: ordenar, amenazar, moralizar, imponer soluciones, reprender, criticar, pseudoaprobación, tranquilizar, ridiculizar, interpretar, interrogar y por último retirarse. Estas formas producen la respuesta contraria a la esperada. Aún cuando los miembros de la pareja tratan de comunicarse provocan con estos estilos respuestas de agresión o de huida. El regañar, interrumpir, exagerar los aspectos negativos de las cosas o de las personas, discutir asuntos sin importancia, sobregeneralizar, centrarse en cuestiones poco importantes y soslayar el tema principal, exigir o amenazar, insultar, ser sarcásticos y recurrir a críticas hirientes, son también estilos que han de ser corregidos para que el vínculo de la pareja no se haga cada vez más disfuncional 32 .

Como nos recuerda V. Salir, una persona con baja autoestima tiene una gran sensación de ansiedad e inseguridad acerca de ella misma. Esto le lleva a tener grandes esperanzas acerca de lo que los demás puedan darle y le llena de temores. Cuando esto ocurre, la disposición a sufrir desilusiones y a desconfiar de la gente se acentúa. Como solemos decir a veces en el trabajo clínico con parejas, hemos de empezar a valorar a cada miembro por separado para que no hagan demandas irrealizables desde el otro 33 .

APUNTES PSICOTERAPÉUTICOS EN EL CAMPO DE LA TERAPIA DE PAREJAS

El conocimiento de las diversas concepciones sobre la salud de la pareja debe ir unido al trabajo en profundidad de cada coterapeuta en su propia historia familiar y en el análisis de la propia construcción de su pareja. Trabajar con parejas supone un cuestionamiento continuado de las propias relaciones. Es fácil que los terapeutas confronten los modelos disfuncionales de la pareja desde contextos culturales diversos. El respeto mutuo de las construcciones alternativas de las parejas es el eje fundamental del trabajo en orientación y terapia. El respeto y la capacidad empática no quiere decir, que los coterapeutas asientan con funcionamientos dañinos para la propia pareja. En muchas ocasiones decimos a la pareja que "esa es nuestra opinión o la de algunos expertos", pero que realmente. ellos eligen aquello que les satisface en mayor medida. En nuestro trabajo diario nos resulta de gran utilidad el diálogo entre colegas acerca de los criterios de salud. En ocasiones, pasamos el breve cuestionario de salud familiar que hemos confeccionado a los propios profesionales que trabajan con familias y partir de él entablamos la dinámica de reconstrucción de las historias sobre el continuo salud-enfermedad. Con las parejas en tratamiento realizarnos un pronto cuestionamiento de los criterios de funcionalidad. Este cuestionamiento está acompañado por un apoyo firme en su derecho a ensayar nuevas formas de relación. En muchas ocasiones, la pareja atribuye lo que le ocurre al carácter o a "malas intenciones" por parte del cónyuge. Cuando les decimos que "todos somos víctimas" de sistemas que en varios aspectos pueden ser poco funcionales, les estamos transmitiendo la idea de que el tratar de probar nuevas alternativas no es un inconveniente, sino una posibilidad más creativa que repetir conductas ineficaces.

29 V. Satir, Psicoterapia familiar conjunta. México 1982.

30 A. Beck, Con el amor no basta. Barcelona 1992.

31 Liberman y cols., Manual de terapia de parejas. Bilbao 1987.

32 P.' Borsntein/M. Borsntein, Terapia de Pareja. Enfoque conductual-sistémico. Madrid 1992.

La construcción de la realidad 34 , supone estar abiertos al surgimiento de alternativas enriquecedoras. La actitud de los coterapeutas facilita este contexto: Una de las estrategias que frecuentemente utilizamos para que esto se de, es la de adelantarnos con ideas o fantasías que pueden tener prohibidas la propia pareja, haciendo notar que son "cosas extrañas que se nos han

ocurrido en este momento al hilo de lo que oíamos".

Nos parece que es muy interesante en la relación con los clientes que los terapeutas renuncien a un "modelo unidireccional de. salud". Es decir, que los profesionales podamos trabajar con un quantum de inseguridad en los propios conceptos sobre la salud de la pareja. Permitirnos estar abiertos a la experiencia supone tener unos criterios importantes sobre el desarrollo humano, pero al mismo tiempo disfrutar de la sorpresa que suponen siempre las relaciones humanas. La flexibilidad del sistema terapéutico es un requisito de primer orden para conseguir que la pareja deje de repetir estereotipos disfuncionales. Cuando contamos datos de nuestra propia vida a los clientes porque pensamos que pueden serles útiles, somos conscientes del riesgo de contaminación de la relación. Ahora bien, cuando lo hacemos con el convencimiento de que no podemos ser "meros observadores del acontecer humano, sino que por encima de todo somos personas que también sentimos y que sobre todo somos un referente para nuestros propios clientes", vemos que la dinámica del sistema terapéutico se enriquece enormemente. El convencimiento y la observación continuada de la eficacia de poder ser "modelos de comunicación funcional" durante las entrevistas, son garantías de éxito importantes para el trabajo con parejas. Los trabajos personales de orientación dinámica de los terapeutas o bien el empleo de las técnicas del FOT (Familia de Origen del Terapeuta) 35 pueden ser instrumentos muy útiles para facilitar la formación de un equipo de trabajo. De esta forma la conformación del grupo clientes-terapeutas se puede realizar sin que se produzcan identificaciones disfuncionales por parte de los profesionales, que eminentemente han de trabajar con las disfunciones de los clientes.

33 Véase la obra de A. Lazarus citada en nota 26, donde aparece el análisis detallado de 24 mitos maritales que dificultan un buen funcionamiento de la pareja. 34 C.E. Sluzki, "Process, structure, and world views: toward an integrated view of systemic models in family therapy", Family P.rocess, 22 (1983) 369-376. 35 I. Maldonado y E. Troya, fundadores del Instituto Latinoamericano de Terapia Familiar (México) llevan varios años formando a profesionales españoles en el análisis del FQT.

Para terminar, quiero destacar que la "utopía" de la salud familiar y de la pareja, debe estar presente en los terapeutas como idea directriz y movilizadora. La expectativa de la mejora de las relaciones humanas y la creencia bien asentada en el cambio, es el verdadero motor del “duro y a veces exhausto trabajo clínico". Generalmente las trampas, tanto por parte de los clientes, como por parte de los terapeutas, viene del lado de las exigencias desmesuradas y por el deseo de alcanzar una respuesta clara y perpetua. Podríamos decir que la salud familiar y de la pareja es casi más una "actitud" que un "estado". Las claves más destacadas de esta actitud son: apertura, deseo de escucha, disposición a contar con un nivel de inseguridad y respeto hacia las posturas de los demás.