Universidad de Santiago de Chile Facultad de Humanidades Escuela de Psicologa Psicologa Clnica

Hospital de Da para Adolescentes Perspectiva Joven

Estudiantes: Malinally Cid Daniela Gonzlez Laura Maldonado Daniela Mejas Eduardo Mieres Macarena Torres Profesora: Irene Magaa Frade Ayudante: Andrs Albornoz Bustos

2 Fecha de entrega: 10 de Agosto de 2011 INTRODUCCIN Parte esencial de la Salud de las personas es su estado psquico, el que al estar afectado impacta, tanto a la persona que posee el trastorno como a sus respectivas familias y la sociedad en general, no solo en trminos emocionales, sino tambin financieros. En este sentido, la salud mental es la base para el bienestar y el funcionamiento efectivo de un individuo y una comunidad. Es mucho ms que la ausencia de enfermedad mental (Organizacin Mundial de la Salud, 2004; p. 14). Es as como la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) le otorga una creciente y merecida importancia a la salud mental (Garca, 2005). A lo que responden las actividades de diversos centros dedicados a la prevencin y tratamiento de problemas que afectan la salud mental de las personas. Es as, como el Hospital de Da para Adolescentes "Perspectiva Joven", tiene como objetivo la atencin de trastornos psiquitricos severos en funcin del Protocolo de Garantas Explicitas en Salud (GES) de Tratamiento del Primer Episodio de Esquizofrenia. La Misin del hospital es favorecer la estabilizacin clnica y la insercin social de adolescentes con trastornos psiquitricos severos, como resultado de una prctica teraputica dirigida a los adolescentes y sus familias, orientada en una perspectiva clnico-comunitaria, que incorpora los derechos humanos, la tolerancia y no discriminacin (Universidad Academia de Humanismo Cristiano, 2011). Con la idea de fomentar el desarrollo de una sociedad ms inclusiva con los adolescentes que se encuentran en situaciones vulnerables, lo que se ve reflejado en el modelo y comprensin de las distintas psicopatologas que tiene la institucin. Por tanto, la presente investigacin se abocar al estudio de la forma de trabajo con que opera ste centro especfico dedicado al tratamiento y prevencin de problemas de salud mental. Con el fin, de establecer una mirada crtica al modelo y forma de intervencin imperante, ponindose especial nfasis en la concordancia entre el modelo terico a la base de la prctica clnica y la prctica clnica propiamente tal. Tomndose en especial consideracin adems, aspectos relativos al vnculo teraputico que se establece entre los profesionales y los usuarios de la institucin. Lo que se llevar a cabo mediante, un anlisis bibliogrfico, y la recopilacin de informacin directa desde el centro anteriormente mencionado, mediante una metodologa cualitativa.

OBJETIVOS Objetivo General Conocer el funcionamiento de un centro de atencin de salud mental Objetivos Especficos Identificar el modelo terico a la base del hospital de da Indagar en las prcticas clnicas de los profesionales que trabajan en el centro Caracterizar el vnculo teraputico que se establece con los usuarios ANTECEDENTES TERICOS Salud Mental El informe sobre la salud del mundo, que anualmente hace la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), estuvo dedicado en 2001, a la salud mental, lo cual es una muestra de la creciente y merecida importancia que la OMS le ha asignado a la salud mental. (Garca, 2005). El concepto de salud mental abarca el bienestar subjetivo, la percepcin de la propia eficacia, la autonoma, la competencia, la dependencia intergeneracional y la autorrealizacin de las capacidades emocionales e intelectuales, entre otros aspectos. (OMS, 2001). El impacto de las enfermedades mentales, tanto para la persona afectada como para sus familiares y la sociedad en general, es muy, alto, no solo en trminos emocionales, sino tambin financieros. En Chile, la prevalencia en la vida de los principales trastornos mentales es de 36% y los ms frecuentes son la agorafobia (11,1%), la depresin mayor (9,0%), la distimia (8,0%) y la dependencia del alcohol (6,4%). Esta situacin requiri de una conducta activa por parte del Estado, lo que en Chile se tradujo en la aplicacin de estrategias de salud pblica agrupadas en dos planes nacionales de salud mental y psiquiatra puestos en marcha por el Ministerio de Salud en los aos 1993 y 2000. (Garca, 2009) El plan aplicado en el ao 2000 reflejaba las principales lneas de accin propuestas por la OMS en su informe sobre la salud en el mundo en el ao 2001. Entre esas lneas de accin se

4 encuentran el desarrollo de servicios comunitarios de salud mental, la integracin de la atencin de salud mental en los servicios de salud generales y la creacin de vnculos intersociales. (Minoletti & Zaccaria, 2005). Gracias a las polticas aprobadas por el Estado para la salud mental, en Chile se ha venido adoptando paulatinamente el modelo comunitario en los ltimos 10 aos, considerado por muchos investigadores como el mejor modelo para la atencin de trastornos psiquitricos, tanto desde el punto de vista tico como teraputico. Los resultados obtenidos mediante la aplicacin de la psiquiatra comunitaria han demostrado que los factores biolgicos explican solo parcialmente la etiopatogenia de los trastornos psiquitricos, ya que algunos factores psicosociales condicin de su aparicin y duracin mediante una compleja interaccin entre la persona, su entorno social inmediato y sus antecedentes (Minoletti & Zaccaria, 2005). Cada vez ms, los pases se aventuran en la atencin comunitaria en salud mental, para ofrecer as una alternativa a la hospitalizacin de personas con problemas de salud mental, nos seala Vizcarra y Dionne (2008), adems nos manifiestan que esta aproximacin tiene numerosas dificultades tanto clnicas como organizacionales. Por una parten mencionan que la manutencin de la comunidad de una persona cuyo funcionamiento psicosocial esta alterado, requiere el desarrollo de nuevas prcticas en salud mental. Y adems la diversidad de servicios que se ofrecen para apoyar las demandas de la persona, exige un esfuerzo de planificacin y de coordinacin a menudo dificultado por obligaciones y falta de medios financieros. Enfocndonos en el universo del hospital de da visitado, adolescente, es pertinente registrar algunos datos, de salud mental en jvenes. Minoletti (2009) seala que en la adolescencia, los determinantes sociales de la salud y otras variables psicosociales del entorno prximo como el barrio, medio escolar, grupos de pares y familia comienzan a definir crticamente, las condiciones, decisiones y las consecuencias que stas tienen para las etapas posteriores del desarrollo, por lo que abordar estas temticas de salud mental en este periodo resulta imperativo para los servicios del rubro. En efecto, como se mencion anteriormente el concepto de salud mental de OMS (2001), implica centrarse en los problemas mentales, sin embargo, si se considera la definicin de la OMS (2001) respecto a este punto, los jvenes, se considera as la salud mental infanto juvenil como la capacidad de lograr y mantener un funcionamiento psicolgico y bienestar ptimo, esta directamente relacionada con el nivel de competencia lograda en el funcionamiento psicolgico y social.

5 Por otra parte es relevante mencionar la promocin de la salud mental la cual se realiza mediante actividades principalmente sociopolticas e intersectoriales como por ejemplo, reducir el desempleo, mejorar la escolarizacin y la vivienda, disminuir el estigma y la discriminacin, por lo tanto, los actores claves en la promocin de la salud mental son los polticos, los educadores, las organizaciones no gubernamentales y la comunidad organizada. El Ministerio de Salud (2010) postula as algunas estrategias para la promocin de la salud mental y la prevencin de los trastornos pueden ser la abogaca, dirigida a generar la demanda de salud mental en el pblico en general y a persuadir a todas las partes interesadas a que asignen un alto valor a la salud mental. Otra estrategia es el empoderamiento, es decir el proceso mediante el cual los grupos en una comunidad que tradicionalmente han estado en desventaja, al punto en que peligra su salud, pueden superar esas barreras y pueden ejercer todos los derechos que le son propios, con miras a una vida plena e igualdad en las mejores condiciones de salud. Y por ltimo, se presenta el apoyo social, dirigido a fortalecer a las organizaciones comunitarias para alentar estilos de vida saludables y promover la salud mental. Se hace hincapi que hay factores de riesgo genricos como son la pobreza y abuso de menores, lo mismo ocurre con los factores protectores genricos como la seguridad del afecto y el apoyo social de la familia. (MINSAL, 2010) Ministerio de Salud y atencin de la Esquizofrenia El Ministerio de Salud, dentro de su poltica nacional, ha establecido a la esquizofrenia como uno de los problemas en salud de atencin prioritaria, como un ejemplo de enfermedad psiquitrica severa, para la que se establecen guas tcnicas, procedimientos y protocolos de atencin, junto con los recursos apropiados. El Ministerio, para diagnosticar esta enfermedad, sigue los lineamientos de la CIE-10, caracterizando los mbitos de accin del tratamiento: farmacolgico y psicosocial, garantizado por el AUGE, a travs de la gua clnica de tratamiento de primer episodio de esquizofrenia (Ministerio de Salud, 2011) [MINSAL] Con estas dos estrategias se espera alcanzar, y es lo demostrado por numerosos estudios, la reinsercin de los pacientes en su comunidad y una reduccin sintomtica, mejorando notablemente su calidad de vida, al menos en el 60% de los casos. En relacin a la estrategia psicosocial, el tratamiento recomendado por el Ministerio son las intervenciones de tipo comunitarias identificando varios beneficios por sobre las estrategias

6 tradicionales, como por ejemplo, la prescripcin farmacolgica: principalmente han resultado efectivos para el cuidado de personas con esquizofrenia, reducen los costos, pues se distribuyen en la comunidad y en las redes de atencin, junto con procurar una mayor adherencia al tratamiento, reduciendo tanto las tasas de internacin hospitalaria como tambin fallecimientos por suicidios. En el polo comunitario se reconoce la utilizacin de recursos que no han sido activados, apuntando a la co-responsabilidad en el tratamiento y seguimiento de los casos, de parte de familiares y del resto de la comunidad, como lo pueden ser centros educativos o deportivos en los que los pacientes logren insertarse. En una primera instancia se establecen las atenciones en dos ejes: en el de la prevencin y en el de la rehabilitacin, los que operan en el todos los niveles de salud (primario, secundario y terciario). En primer lugar se atienen a personas con episodio agudo de esquizofrenia (en urgencias hospitalarias) como a pacientes en los que la enfermedad se encuentra estabilizada (en el nivel primario articulado con el secundario (MINSAL, 2011). En el primer caso se consideran atenciones orientadas al diagnstico y la consiguiente derivacin y prescripcin del tratamiento, junto con apoyo emocional y psicoeducacin para los familiares. Desde esta etapa ya se consideran los enfoques mdicos y psicosociales, establecindose consultas de manera diferenciada, con personal mdico y del mbito psicosocial (psiclogo, asistente social, enfermera). En el tratamiento, ya con la enfermedad estabilizada se establecen diferentes dispositivos de tratamiento: junto con los tradicionales, es decir, el seguimiento farmacolgico y las intervenciones psicosociales con el paciente y su familia, tambin se realiza un trabajo con conjuntos de familias de pacientes, en dinmicas grupales con el objetivo de entregar psicoeducacin, generar habilidades de autoayuda y entregar apoyo emocional. Junto con lo anterior se realiza un trabajo orientado a organizaciones de pacientes, de sus familiares y de centros laborales para actividades de sensibilizacin, difusin, coordinacin y planificacin de actividades. Tambin se organizan dos intervenciones importantes: las visitas domiciliaras a pacientes y la atencin coordinada del equipo de salud para cada caso, es decir, se aboga por la interdisciplinariedad (MINSAL, 2011).

7 Las intervenciones que se realizan en el nivel terciario de salud, o mejor dicho, en la Atencin Especializada de la Esquizofrenia, pues tambin participan instituciones del nivel secundario articulado con el nivel terciario. En esta instancia, de parte del modelo mdico el especialista a cargo, que diagnostica, prescribe y sigue el tratamiento farmacolgico es el psiquiatra. De parte del resto de los profesionales que trabajan en el rea (psiclogo, trabajador social, enfermera, terapeuta ocupacional), su trabajo se distribuye tanto en el control peridico de los pacientes, como tambin en el trabajo mancomunado y especializado con los familiares de pacientes, y en el tratamiento ambulatorio, mediante diferentes actividades, denominadas Intervenciones Psicosociales Grupales Especializadas de los mismos pacientes. De manera importante, se reserva tanto la psicoterapia individual como la familiar, para los profesionales psiclogos y psiquiatras, los psiclogos adems tambin tienen la funcin de complementar el diagnstico con la aplicacin de instrumentos de personalidad, organicidad y/o inteligencia. Las intervenciones individuales y familiares tienen doce atenciones al ao como mximo. Al comparar este nmero respecto a las intervenciones grupales, que al ao suman 24 (MINSAL, 2011), se puede observar a simple vista que el nfasis est puesto en las estrategias grupales por sobre las individuales o familiares. En ltima instancia se encuentra la atencin en el nivel terciario de salud, es decir, la atencin hospitalaria, en los que es posible encontrar en un orden decreciente en relacin a la mayor gravedad de los pacientes atendidos y a un menor o insuficiente apoyo familiar o social: hospital de da, hospitalizacin (de corta y de mediana estada) y hogar o residencia protegida. De acuerdo a los criterios de gravedad y de insuficiente apoyo familiar, los objetivos de los tratamientos que cada dispositivo realiza se van modificando, desde la compensacin de sintomatologa resistente y la recuperacin de competencias sociales, mediante intervenciones propiamente teraputicas (individual, familiar y grupal) dada por el equipo clnico, pasando por la prevencin del dao tanto de los mismos pacientes a s mismos o a otros, hasta abogar por una mayor reinsercin y mejoramiento de la calidad de vida. En esta ltima etapa, las actividades teraputicas pasan a ser mucho ms activas, prescriptivas y dirigidas en relacin a la participacin y trabajo del paciente, aspecto que sigue

8 estando presente en los dispositivos en los pacientes en que la enfermedad no ha provocado tanto dao an. Tambin en este nivel, el terciario, se realizan visitas de salud mental, para evaluar al paciente y su entorno, como para sensibilizar a las personas con las que interacta, as tambin se realizan actividades con organizaciones de familiares y pacientes para fortalecer habilidades de planificacin, coordinacin y co-responsabilidad en el tratamiento y aspectos sociales. Esquizofrenia en la adolescencia Dado que el tema de la esquizofrenia ha sido objeto de innumerables estudios e investigaciones, acotaremos al perodo de la adolescencia los antecedentes a exponer, a modo de sintetizar y clarificar la informacin considerada relevante en este caso. El comienzo de la esquizofrenia ocurre tpicamente entre los ltimos aos de la segunda dcada de la vida y la mitad de la cuarta, siendo raro el inicio anterior a la adolescencia. En los nios, las caractersticas esenciales de la enfermedad son las mismas, pero puede ser especialmente difcil realizar el diagnstico a esas edades. La edad ms frecuente de inicio en los hombres se sita entre los 18 y 25 aos, y, en las mujeres, entre los 25 y 45 aos (DSM-IV-TR, 2005). La esquizofrenia es una patologa que se ha observado en todo el mundo. Se ha comunicado una prevalencia entre adultos en el rango del 0,5 al 1,5%. Los estudios relativos al nacimiento sugieren algunas variaciones geogrficas e histricas en la incidencia de esta enfermedad. Por ejemplo, se ha comunicado un elevado riesgo entre individuos nacidos en ciudades, en comparacin con los individuos nacidos en un entorno rural (DSM-IV-TR, 2005). La mayora de los estudios del curso y la evolucin de la esquizofrenia sugieren que el curso es variable, con exacerbaciones y remisiones en algunos sujetos, mientras que otros permanecen crnicamente enfermos (la remisin completa no es habitual en este trastorno) (DSM-IV-TR, 2005). Segn Riquelme (2004, en Abarza y Gonzlez, 2007), el primer episodio psictico a menudo tiene lugar en la juventud. Se seala respecto de esta etapa que corresponde a un momento de la vida de la persona en que se est consolidando su relacin con los dems y con el mundo y se est definiendo el proyecto de vida propio. Es por esto que el diagnstico y tratamiento constituyen una labor fundamental en este perodo de la vida, ya que mientras ms

9 oportunamente se detecte este trastorno, ms posibilidades hay de llevar a cabo los tratamientos correspondientes. Es por esto que resulta fundamental estar atentos a los primeros signos de presentacin de la esquizofrenia. En la revisin de los predictores tempranos de la esquizofrenia realizada por Riquelme, es posible encontrar las siguientes situaciones en la infancia: ciertas complicaciones obsttricas, desviaciones del comportamiento y trastornos del lenguaje, hiperactividad, pobre ajuste del rendimiento escolar, adaptacin escolar y social, movimientos inusuales, alteracin de la atencin, memoria, y otras habilidades motoras gruesas (Riquelme, 2004 en Abarza y Gonzlez, 2007). Por otra parte, en las ltimas dcadas, numerosos clnicos e investigadores interesados en el estudio de los trastornos psicolgicos de la infancia y la adolescencia han consolidado el modelo terico conocido como psicopatologa evolutiva o psicopatologa del desarrollo (Chicceti y Cohen, 1995, en Lemos, 2003). En este enfoque de la psicopatologa, tanto la conducta normal como la anormal se entienden como variaciones dentro de un continuo de rasgos y caractersticas, y no como fenmenos dicotmicos. El objeto de la psicopatologa evolutiva, consiste en dilucidar qu procesos del desarrollo subyacen a todos los mbitos del funcionamiento, y en particular, cmo se produce la compleja integracin de los sistemas biolgicos, psicolgicos y sociales de la persona para explicar tanto la conducta adaptada como la desadaptada. En base a estas disciplinas y otros estudios, se ha avanzado en cuanto al diagnstico diferencial en los casos adolescentes, ya que en pocas anteriores se sola confundir la esquizofrenia con el autismo en la infancia y adolescencia, ya que se crea que el autismo predispona a los nios a padecer de esquizofrenia. En cuanto al tratamiento de la esquizofrenia en adolescentes, se realiza generalmente en la consulta, aunque a veces es necesario el ingreso hospitalario. La medicacin antipsictica es eficaz no slo en el tratamiento de los sntomas sino en evitar la progresin de la enfermedad. El tratamiento debe mantenerse de forma crnica a dosis completas para prevenir recadas. Hay antipsicticos de nueva generacin (llamados atpicos, por ejemplo la olanzapina, seroquel, risperidona, clozapina, ziprasidona) que son ms eficaces en todos los sntomas que los antipsicticos clsicos y mejor tolerados al tener menos efectos secundarios (Soutullo, 2010). Por ltimo, debido a que la enfermedad produce un deterioro en la fase inicial diagnosticarla pronto y poner un tratamiento correcto a dosis eficaces puede evitar en cierta

10 medida este deterioro. Los esfuerzos en investigacin intentan detectar los sntomas tempranos o iniciales que aparecen antes del debut completo de la enfermedad, para poder hacer un diagnstico precoz y un tratamiento temprano (Soutullo, 2010). Hospitales de da Historia de los Hospitales de Da

Los Hospitales de Da nacen en la Unin Sovitica, en la dcada de los aos 30, como alternativa a la hospitalizacin a tiempo completo para pacientes psiquitricos, con la idea de reintegrarlos socialmente, a travs de una transformacin de las instituciones, una continuidad de la accin mdica y una multiplicacin de nuevas modalidades teraputicas (Olivos, 1985 en Naranjo, 2001). Pero fue luego de la segunda guerra mundial en 1946, cuando la psiquiatra de occidente fund una nueva frmula experimental de hospitalizacin para enfermos mentales en Montreal y Londres. Siendo profundizadas stas reformas en la dcada de los 60 con la creacin de establecimientos intermedios, en donde los hospitales diurnos fueron fundamentales (Bahamondes, 1998, en Olivos, 1985, en Naranjo, 2001). Es decir, se reemplaz el Hospital
Psiquitrico por un nuevo Modelo de Atencin en Psiquiatra. la Psiquiatra en la Comunidad (Olivos, 1985; Pang, 1985 en MINSAL, 2002).

En Chile los hospitales de da datan de 1965 en Temuco, luego en dos perodos durante 1972 y 1979 en el Hospital Psiquitrico de Santiago, y en la Clnica Psiquitrica Universitaria de Chile desde 1975. Los dems hospitales de da habran surgidos posterior a la dcada de los 90 (MINSAL, 2001 en Naranjo, 2001). En trminos generales, Naranjo (2001) plantea que los hospitales de da surgieron con la idea de optimizar el tiempo teraputico y los recursos, evitando la segregacin de los pacientes a un recinto privado, reduciendo la estigmatizacin y cronicidad de los trastornos psiquitricos. En este sentido, los hospitales de da no nacen con la idea de sustituir la hospitalizacin completa, sino como un complemento para continuar con la atencin. Funcionamiento de los Hospitales de Da Olivos (1984 en Naranjo, 2001) caracteriza los hospitales de da como una fase intermedia entre la hospitalizacin completa y el poder llevar una vida independiente en la comunidad. Como principales ventajas el autor seala la desaparicin de camas, el trabajo en equipo con distintos profesionales, el trabajo con las familias de los pacientes y la presencia de stos en la comunidad.

11 Para esto fue necesario primero introducir los neurolpticos como medicamento para atenuar los sntomas, favoreciendo las prcticas extrahospitalarias y la utilizacin de tcnicas psicoteraputicas grupales e individuales. Por otro lado, el Plan Nacional de Psiquiatra y Salud Mental (2000, en Naranjo 2001) define los Hospitales de Da como alternativa a la hospitalizacin para pacientes con enfermedades graves y que cuentan con red social de apoyo y como post alta para acortar el tiempo de internacin. Reciben los pacientes derivados por el equipo de salud mental y psiquiatra ambulatoria y del servicio de psiquiatra de corta estada. Posteriormente, a mediados del 2001, la Unidad de Salud Mental del Ministerio de Salud crea el documento preliminar Normas para el Funcionamiento de Hospitales de Da en Psiquiatra, el cual indica las siguientes funciones especficas para el Hospital de Da (MINSAL, 2002): - Atender en forma ambulatoria a personas afectadas por enfermedades psiquitricas severas y funcionar como una alternativa a la hospitalizacin cerrada. - Entregar tratamiento especializado psicolgico, farmacolgico y social. - Permitir la continuidad del proceso de estabilizacin clnica en el marco de hospitalizaciones corta estada, ofreciendo un tratamiento ms intensivo del que es posible entregar en la atencin ambulatoria especializada (equipo de salud mental y psiquiatra ambulatoria). - Evaluacin del funcionamiento social y discapacidad que permita ofrecer un plan integral de rehabilitacin psicosocial. Sirve como escaln inicial para el proceso de rehabilitacin. - Proveer tratamiento de soporte, evitando las interrupciones en el perodo postalta desde la hospitalizacin cerrada. - Mejoramiento en la adherencia al tratamiento. - Dar soporte social a familiares y cuidadores (entrega de informacin, participacin y entrenamiento). - Servir como nexo entre el usuario y el sistema general de salud para asegurar su atencin integral (otras especialidades mdicas, otros profesionales y tcnicos de la salud). - Permitir la observacin continua y sistemtica de la persona durante un corto perodo con el fin de aclarar dudas diagnsticas.

12 En base al mismo documento, los objetivos clnicos segn el MINSAL (2002) son los siguientes: - Mejorar la resolutividad de episodios agudos. - Prevenir recadas. - Disminuir el tiempo y nmero de hospitalizaciones cerradas. - Mejorar la dinmica familiar y/o ambiental susceptible de desestabilizar al paciente. - Mejorar la adherencia al tratamiento. - Favorecer la prevencin y resolucin de problemas de la salud general no atendidos previamente, muchos de los cuales pudieran actuar eventualmente como causa de descompensacin y hospitalizacin psiquitrica. - Favorecer la incorporacin de los familiares al proceso teraputico. En relacin al equipo bsico de un hospital de da para 20 plazas, ste debe estar formado por (MINSAL, 2002): Mdico Psiquiatra (22 hrs. Semanales), Enfermera Psiquitrica (22 hrs. Semanales), Terapeuta Ocupacional (44 hrs. Semanales), Psiclogo (22 hrs. Semanales), Tcnico Paramdico (44 hrs. Semanales), Asistente Social (22 hrs. Semanales). Las actividades que realiza cada miembro son las propias a cada profesin, poseyendo adems una especializacin en la enfermedad mental abordada. Por otro lado, todos deben tener una misma estrategia general de tratamiento y trabajo, en donde es importante que puedan compartir incidentes, dificultades y logros en la labor que realicen (MINSAL, 2001 en Naranjo, 2001). En este sentido, es importante capacitar tambin al personal como la secretaria, el tcnico paramdico o el auxiliar de servicio, que no tiene conocimiento directo sobre la salud mental y el trastorno psiquitrico en cuestin, debido a la estrecha relacin que pueden llegar a tener con los pacientes. Ya que no tienen el conocimiento de tcnicas bsicas de manejo conductual, que podra mejorar la comunicacin y el trabajo en equipo (Naranjo, 2001). Sin embargo, si se compara el equipo de salud de los hospitales de da con otros dispositivos de salud mental, en relacin a las normas propuestas por el MINSAL, stos son mucho ms liberales en cuanto a las medidas de contencin, abriendo espacios comunitarios y teniendo ms confianza en la rehabilitacin psicosocial de los pacientes (Hospital de Da del Servicio del Psiquiatra y Salud Mental del Hospital Barros Luco Trudeau, 2001 en Naranjo, 2001). Es importante destacar que las Normas de Funcionamiento de los Hospitales de Da se han esbozado como orientaciones tcnicas para los equipos clnicos, y no como reglas rgidas, ya

13 que se le da gran importancia a la capacidad de decidir de forma autnoma a los profesionales, para resolver problemas, as como el poder fomentar el desarrollo local de redes territoriales de salud mental (Narvaez, 2001 en Naranjo, 2001). Respecto a la implementacin de los Hospitales de Da en Chile, sta se ha visto entorpecida segn Naranjo (2001) producto de la falta de la falta de recursos del gobierno destinados a la psiquiatra y salud mental. Y tambin por la manera tradicional en que se siguen tratando stas enfermedades y los prejuicios sociales que se generan en torno a ellas, donde est instaurada la idea de internacin como cura, lo cual debe hacerse necesariamente en hospitales psiquitricos, asilndolos de sus cercanos y de su contexto. Lo que finalmente los llevara a crear una rehabilitacin artificial, que dificultara su posterior reinsercin. Hospital de Da para Adolescentes "Perspectiva Joven" Es creado a partir de un acuerdo de colaboracin entre la Escuela de Psicologa de la Universidad Academia de Humanismo Cristiano y el Servicio de Salud Metropolitano Occidente. Teniendo como objetivo la atencin de trastornos psiquitricos severos en funcin del Protocolo de Garantas Explicitas en Salud (GES) de Tratamiento del Primer Episodio de Esquizofrenia (Universidad Academia de Humanismo Cristiano, 2011). La Misin del hospital es favorecer la estabilizacin clnica y la insercin social de adolescentes con trastornos psiquitricos severos, como resultado de una prctica teraputica dirigida a los adolescentes y sus familias, orientada en una perspectiva clnico-comunitaria, que incorpora los derechos humanos, la tolerancia y no discriminacin (UAHC, 2011). Con la idea de fomentar el desarrollo de una sociedad ms inclusiva con los adolescentes que se encuentran en situaciones vulnerables, lo que se ve reflejado en el modelo y comprensin de las distintas psicopatologas que tiene la institucin. El hospital consta de 14 plazas para jvenes diagnosticados y derivados por la Red de Salud Mental del Servicio de Salud Metropolitano Occidente (Hospital Flix Bulnes Cerda, Centro de Referencia de Salud Salvador Allende Gossens, Centros de Salud Mental Familiar). En relacin a su programa teraputico, ste se compone tanto de actividades grupales como individuales, en base a los objetivos teraputicos particulares de cada usuario. Las actividades grupales se clasifican en (UAHC, 2011): asamblea, psicoeducacin para padres, biblioteca musical, espacio musical, taller de actividad fsica, de periodismo, de arte, de historias, de teatro, de jardinera, de salidas, de habilidades sociales y de radioteatro.

14 Por otro lado, las actividades individuales estn compuestas por (UAHC, 2011): controles mdicos psiquitricos, intervenciones individuales de Terapia Ocupacional, intervenciones individuales de Trabajo Social, psicoterapia individual (espacio teraputico clave para el hospital de da, que permite la elaboracin o historizacin del episodio psictico del adolescente) y acompaamientos teraputicos (intervencin que se realiza en los espacios cotidianos y en el exterior de la institucin, en donde el terapeuta funciona como yo auxiliar del adolescente, buscando contener y organizar el pensamiento y actividades del usuario en momentos de fragilidad). La institucin tambin busca el desarrollo de actividades docentes, dando la oportunidad a psiclogos clnicos y organizacionales de realizar su prctica profesional en la institucin, y poder realizar pasos prcticos en ctedras como psicologa clnica comunitaria y social comunitaria. Buscando a su vez el intercambio con otras carreras de la UAHC, como Sociologa o Educacin Diferencial. Igualmente, el hospital de da tiene inters en desarrollar investigaciones acadmicas en base al modelo clnico-comunitario que propone, para analizar las consecuencias teraputicas del enfoque terico y poder comprender los trastornos psiquitricos como psicopatologa del lazo social (UAHC, 2011). Psicologa Comunitaria: aproximacin terica La psicologa comunitaria es un rea de la Psicologa, que es relativamente reciente, por lo tanto, no es muy clara ni delimitada en sus definiciones, proyecciones y perspectivas de desarrollo. Por tanto no se visualiza ntidamente su diferenciacin de la Psicologa en general o de la psicologa social en particular, no obstante, hay autores que la consideran como un nuevo paradigma dentro de la Psicologa (Tyler, 1984, en Asn, Alfaro, Alvarado, Morales, Aceituno y Prez, 1993), o bien, una disciplina con pretensiones de ser autnoma (Montero, 1984, en Asn y cols, 1993). Desde una mirada que segn Alfaro y Zambrano (2007) es analtica y reflexiva, refieren a que la psicologa comunitaria nace efectivamente y se constituye en el pas como especialidad profesional propiamente tal hacia los noventa, a propsito de las transformaciones de la poltica social ocurrida en esos aos. Y que previamente a esto el espacio que ocupaba la Psicologa comunitaria estaba referido a experiencias acotadas, desarrolladas por profesionales psiclogos y

15 de la salud mental, de cierta tendencia de izquierda quienes ms all de su legado y orientacin constituyeron experiencias puntuales y especficas. De manera ms especfica y concreta, en cuanto a la conformacin de la Psicologa Comunitaria en el pas como especialidad profesional, tiene que ver precisamente con la insercin de los profesionales psiclogos desde 1990 en adelante, en programas abocados a trabajar temticas tales como: drogas, salud mental, discapacidad psquica, embarazo Adolescente, tercera edad, etc. (Alfaro y Zambrano, 2007). As como tambin, dentro del anlisis sobre psicologa comunitaria, se sostiene que esta ha sido por una parte, permanentemente una prctica social vinculada a otros sujetos sociales que tambin actan en el campo de lo comunitario y, por otro lado, se ha mantenido intactamente, como parte de su finalidad, el centro en la transformacin, el cambio social, poltico, cultural, manteniendo as una apuesta poltica, no siempre presente en la Psicologa tradicional (Alfaro y Zambrano, 2007) En cuanto a la intervencin comunitaria actual, Krause (2007) indica que esta oscila en dos polos: (a) una psicologa Comunitaria, cuya meta es proveer una alternativa para la intervencin en salud mental, concebida esta ltima dentro del contexto sociocultural de los individuos, grupos y comunidades y que, como resultado, otorga importancia a los factores ambientales en la intervencin y (b) una psicologa comunitaria orientada al cambio social, que busca la justicia social a travs de la intervencin en los sistemas sociales, la participacin en el proceso de creacin e implementacin de polticas pblicas y adems la formulacin de pautas alternativas de comunidad. De la misma forma, o en la misma lnea, la intervencin comunitaria puede comprenderse como una serie de acciones o influencias, sean stas planificadas o no planificadas, que estn dirigidas a problemas que se manifiestan dentro de los sistemas y procesos sociales de una comunidad y cuyos objetivos incluyen la resolucin de problemas y/o el desarrollo de la comunidad, mediante el uso e implementacin de estrategias de accin en varios niveles (Snchez Vidal, 1991, en Krause (2007). Siguiendo la lnea de aproximarse al trabajo comunitario, el sustrato tico ms profundo conocido, tiene relacin con el concepto que se maneja de ser humano, ya que sobre este se construir la concepcin tica de la praxis de intervencin y, finalmente o en ltimo trmino, la

16 modalidad de ejecucin de sta y los criterios para la evaluacin de su efectividad (Krause, 2007). Ante lo cual, la Psicologa Comunitaria actual ha tomado posicin, y ha asignado el rol de sujetos activos a los participantes de una comunidad, al mismo tiempo que es posible tambin considerarlos como objetos de intervencin , lo que sin duda, para Rappaport (1981 en Krause, 2007), es un paradoja, ya que afirma el autor, que no podremos continuar viendo a las personas simplemente como nios con necesidades o solamente como ciudadanos con derechos, sino que tendremos que considerados seres humanos completos, que tienen tanto derechos como necesidades. Por tanto, se tendr que enfrentar la paradoja que incluso las personas ms incompetentes, necesitadas y aparentemente incapaces de funcionar, requieren ms y no menos control sobre sus propias vidas. De esta misma manera, en funcin de observar las problemticas de los destinatarios de las intervenciones de la psicologa comunitaria, se parte desde la premisa, de que los conflictos son primordialmente sociales, tanto en sus modalidades como en su origen. Es as que no se visualizan, como inherentes a las personas, sino como propios de los sistemas sociales a los cuales stas pertenecen, ahora bien, aunque se definan estas problemticas como sociales, en el sentido de obedecer a causas sociales y porque adems son comunes a todo un sector de una poblacin, se debe considerar y tener en cuenta los problemas se expresan tambin, en el nivel individual. En relacin a los interventores sociales, un hecho general, es que evidentemente, quienes hacen intervencin psicolgica-comunitaria, no necesariamente son psiclogos. Y si bien estos conforman uno de los grupos profesionales mayormente representados, los resultados han demostrado, que existe una amplia gama de profesionales del rea de trabajo social, como: asistentes sociales, tcnicos sociales, tcnicos en bienestar social, orientadores familiares, profesionales del rea educacin y educacin especial (profesores, educadores diferenciales, psicopedagogos, educadoras de prvulos, auxiliares de prvulos), mdicos (generales y psiquiatras), profesionales del rea enfermera (enfermera, matrona, auxiliar de enfermera), otros profesionales de la salud (teraputicos ocupacionales, kinesilogos, fonoaudilogos, nutricionistas), antroplogos y socilogos (Krause, 2007). Ahora bien, en el curso o tarea de dar una definicin de psicologa comunitaria, an en la actualidad, esta no es muy definitiva ni delimitada, por lo que se puede observar que no parece

17 tener una identidad integrada y unitaria que defina tanto al conjunto de problemticas que aborda como las teoras y acciones que de ella se derivan. Sin embargo, se pueden deducir algunos ncleos conceptuales sobre los cuales esas discusiones permiten nuevas reorganizaciones y diferenciaciones (Asn, 2005). Para el autor, dentro de los estudios realizados tanto a nivel de psicologa comunitaria nacional e internacional, se pueden ordenar estos ncleos en torno a cuatro conceptos principales, estos son: empoderamiento, salud mental, calidad de vida, y cambio social. Todos comparten algunas caractersticas como que ninguno de los conceptos tiene una definicin clara ni unvoca o absoluta, dentro del campo reconocido para la psicologa comunitaria, es ms, se les puede observar evolucionando y cobrando nuevos sentidos permanentemente, incluso ms all de los debates y reflexiones propios de la psicologa comunitaria (Asn, 2005). Estos se definen a continuacin: Empoderamiento o Empowerment: Este concepto, se suele atribuir a Rappaport, y si bien la traduccin en castellano es compleja, se suele definir, como el ejercer el poder sobre uno mismo y el propio contexto. Esta definicin es una de las ms utilizadas en psicologa comunitaria, pues, como menciona Marn (1980 en Asn, 2005) la intervencin del psiclogo comunitario apunta a resguardar y acrecentar los recursos y habilidades de la comunidad, de lo cual, bajo esta mirada, el empoderamiento, es un elemento presente en buena parte de las intervenciones que se realizan, ya sea, como un paso importante y necesario en el efecto resultante de otro tipo de metas (Montero, 2003 en Asn, 2007). Salud mental: dentro de las definiciones que se encuentran, una de ellas, la sindica como un campo de trabajo, donde el nfasis esta puesto en la comunidad, determinado, por la generacin de prcticas y sistemas de orden preventivos y promocionales, as como tambin, como un objetivo a lograr, el que puede estar presente a la base de mltiples intervenciones de ndole psicolgico-comunitario, como es el caso del estrs psicosocial. En su definicin de salud mental, a la luz de la psicologa comunitaria, habla de un ejercicio interventivo orientado sobre la necesidad de establecer un sistema de salud que privilegie niveles de prevencin y promocin alrededor de problemticas especficas que enfrenta la comunidad. Calidad de Vida: en su definicin ms amplia, se la considera como bienestar humano en relacin a las condiciones de vida de las personas, y por tanto, al estado de desarrollo de las

18 naciones, segn el sistema de necesidades, servicios y oportunidades que como contextos de existencia, ofrecen a las personas y a los colectivos humanos. De tal forma, la vida, va ms all de la existencia individual, sino ms bien enfocada desde una perspectiva comunitaria y social, en la que la existencia fsica, sea integrada a las relaciones sociales del individuo, a sus posibilidades de acceso a bienes culturales y a su entorno ecolgicoambiental, en efecto, alude a las caractersticas de las condiciones bajo las cuales, se desarrollan las principales actividades de un individuo o grupo (Blanco, 1985 en Asn, 2005). Cambio Social: Este es un trmino impreciso, confuso y ambiguo, pero que se utiliza en lo habitual para referirse a la capacidad de la psicologa comunitaria para generar alteraciones y procesos en las estructuras sociales en las que se desenvuelven las vidas de las personas, se caracteriza por poseer dos direcciones, una que concibe el cambio social como una meta de las intervenciones, y otra que de manera implcita como explcitamente se considera como un efecto resultante de la accin comunitaria. De lo anterior se plantea entonces, que la intervencin comunitaria debe poner nfasis por sobre todo en los elementos de las condiciones objetivas y materiales de la vida de los sujetos. En cuanto al conjunto de elaboraciones de lneas criticas en relacin a la psicologa comunitaria, a modo de conclusin de este punto, se puede decir, en cuanto a lo planteado por Alfaro y Zambrano (2007) que si bien las polticas sociales de los 90 y hasta comienzo de 2000 dan una posibilidad nunca vista en la historia de la Psicologa, para que los psiclogos aborden temticas que emanan desde los problemas psicosociales, han permitido slo el uso de tcnicas y modelos de intervencin psicosocial, restringiendo la posibilidad de desplegar estrategias propias de los abordajes comunitarios propiamente tales. Por tanto, se postula que los interventores sociales, deben dejar de ser meros operadores sociales que solo reproducen un mandato social, con todas las contradicciones que esto conlleva, para que se puedan desarrollar en actores y gestores reales de lo comunitario, con roles ms gerenciales, de manera tal, que puedan tener mayores rangos de modificacin y conduccin de esos espacios (Alfaro y Zambrano, 2007).

19 METODOLOGA Para efectos de esta investigacin se recurrir a una metodologa cualitativa, ya que de acuerdo a LeCompte (1992), con ella el inters se centra en la importancia de los conceptos e ideas utilizados por las personas, en los significados que asignan a sus acciones, en su propia visin e interpretacin del mundo y la forma en que ellos entienden y significan tanto su propia cultura, sus relaciones sociales, su individualidad y su vida. Se realizar un estudio de tipo exploratorio, con un diseo de investigacin emergente (Salamanca & Martn-Crespo 2007a), pues se contempla que ste emerja sobre la marcha. Esto quiere decir, que el diseo puede cambiar segn se va desarrollando la investigacin, donde los/as investigadores/as van tomando decisiones en funcin de lo descubierto pero, tal como hicieron notar Guba & Lincoln (1995), esto no es resultado de quien realiza el estudio, sino que ms bien manifiesta el deseo de que la investigacin tenga como base la realidad y los puntos de vista de las personas involucradas, las cuales pueden no conocerse ni comprenderse al iniciar la investigacin. En este sentido, el diseo de investigacin es flexible tanto antes como durante el proceso real (Guba & Lincoln, 1995., pp. 31), lo que si bien no niega que los/as investigadores/as puedan tener imgenes preconcebidas de la gente, permite que quienes realizan el estudio intenten entrar al campo sin hiptesis especficas. El tipo de muestreo con que se trabajar ser un muestreo terico, tambin denominado muestreo intencionado, ya que los informantes con quienes se trabajar sern invitados a participar de acuerdo a su disponibilidad de horario y /o inters en el tema. Sin embargo, aunque se inicie el muestreo mediante voluntarios y se realice posteriormente un proceso de avalancha, habitualmente se avanza hacia una estrategia de muestreo deliberado a lo largo del estudio, que se basa en las necesidades de informacin detectadas en los primeros resultados (Salamanca & Martn-Crespo, 2007b). La tcnica de recoleccin de datos, mediante la cual se busca llegar a un anlisis de la institucin estudiada, ser la utilizacin de entrevistas semi-estructuradas a informantes claves del hospital. Tcnica que se caracteriza porque en ella se asume como punto crtico que lo social se reproduce y cambia, considerando que en toda habla se articula el orden social y la subjetividad (Delgado y Gutirrez, 1995, pp. 289).

20 Es necesario recalcar que en cuanto a aspectos ticos, para llevar a cabo la investigacin, se solicitar el permiso de los/as responsables y/o encargados del Hospital de da, ya que al tratarse de un recinto privado, el ingreso es restringido y para continuar la investigacin se debe obtener el permiso de stos (Taylor & Bogdan, 1992, pp. 39). Adems se tomar en consideracin el consentimiento informado, que les ser presentado a los/as profesionales antes de comenzar las entrevistas, y se les pedir firmar (si es que aceptan participar) dejando en claro que todos los datos que puedan recogerse sern netamente confidenciales y que nicamente sern utilizados para los fines de esta investigacin. Junto a esto, se les solicitar autorizacin para grabar las conversaciones de los grupos de discusin en reproductores MP3. Por ltimo, para realizar un anlisis cualitativo de la informacin, se llevar a cabo un anlisis epistemolgico de los datos, lo que implica que intentar confirmar los datos obtenidos de manera directa y repetida de lo escuchado y observado en relacin al fenmeno bajo estudio (Mella, 1998). De esta manera, se espera lograr credibilidad en cuanto al grado de certeza de los hallazgos ya que slo as ser posible dar cuenta de la verdad conocida, sentida y experimentada por las personas que estn siendo estudiadas (Mella, 1998). A su vez se recurrir a conceptualizar los resultados por medio de categoras, reduciendo la complejidad de la informacin obtenida y estableciendo relaciones entre los conceptos y las categoras generadas, con el objeto de lograr coherencia interna (Krause, 1995). Realizar lo anteriormente expuesto permitir finalmente la generacin de un discurso interpretativo con la informacin y los datos obtenidos (Razo, 2000). A continuacin se presentar la caracterizacin de las visitas realizadas por el grupo de investigacin a la institucin y tambin se detallar un cuadro comparativo de los diferentes informantes que participaron durante el proceso. Visitas a la Institucin Personas Involucradas Actor y Coordinador de los talleres de Teatro y Radioteatro Asistente Social Psicloga Clnica Terapeuta Ocupacional Psiclogo Clnico Directora del Hospital de Da

Fecha 22 de Julio 22 de Julio 26 de Julio 26 de Julio 27 de Julio 29 de Julio

Modalidad Entrevista Entrevista Entrevista Entrevista Entrevista Entrevista

No. Investigadores 3 3 3 3 2 3

21

Caractersticas de los Informantes No. 1 2 3 4 5 6 Entrevistas Entrevistas Modalidad Ocupacin Actor Asistente Social Psicloga Clnica Edad Sexo 42 24 34 Caractersticas relevantes Masculino Trabaja en la institucin desde hace 3 aos aproximadamente. Femenino Trabaja en la institucin desde hace 2 aos aproximadamente. Femenino Lleva aproximadamente 2 meses trabajando en la institucin. Femenino Lleva aproximadamente 2 meses trabajando en la institucin. Masculino Trabaja en la institucin desde Enero del 2010 Masculino Trabaja en el hospital de da desde sus inicios.

Terapeuta 25 Ocupacional Psiclogo Clnico 29

Directora del 35 Hospital de Da

22 RESULTADOS -Eje 1: Tipo de prctica clnica que se realiza Organizacin del equipo: esta categora alude a la forma en que se organiza el equipo de trabajo de la institucin, en relacin al tipo de jerarqua y relaciones interpersonales que se desarrolla en el hospital. En el equipo se trabaja desde el apoyo y cooperacin mutua, estamos en constantes jornadas, conversamos las diferencias, por ejemplo si estamos entendiendo distintas formas de ver la psicosis, lo hablamos y aunamos criterios, cosa de que las palabras sean para todos iguales, aunque tengamos distintas marcos tericos de referencia, es importante, saber qu es lo que piensa el compaero y para eso existe bastante respeto y cooperacin (Asistente social) Nosotros somos la institucin, nosotros y los discursos que portamos y en ese sentido todos cumplimos una funcin ac, la jerarqua existe, la idea es que esa jerarqua tenga que ver con que el equipo tcnico garantice que esto ocurra. (Psiclogo) Rol del profesional y sus distintas intervenciones: son las funciones propias de los profesionales, en relacin a su rea especfica de trabajo. Es decir, implica las prcticas clnicas que son abordadas desde lo individual y grupal, como el trabajo en sala, acompaamiento, talleres y asambleas. Y por otro lado, el trabajo que se realiza con los usuarios en lo cotidiano, a travs de la organizacin de las tareas del da a da que competen a todos los que pertenecen al centro. Bueno hay distintos escenarios por decirlo as, yo soy monitora de diversos talleres, de la coordinacin y organizaciones de los mismos talleres, y la mantencin de los usuarios en una actividad, lo que cuesta bastante, por otro lado, hay sesiones individuales, que son acompaamientos. Y el otro es el trabajo que se hace en el ambiente, que es cuando los chicos no estn en talleres, no estn en sesin eh, digamos, que tiene que ver con sostener la cotidianeidad, que es lo que se hace en los almuerzos, en las asambleas, en los tiempos libres (Terapeuta ocupacional). Trabajo interdisciplinario y Redes de apoyo: se entiende como el trabajo en conjunto entre los integrantes que conforman la institucin. Siendo relevante la comunicacin, cooperacin y apoyo entre los mismos, para lograr un mejor funcionamiento de ste y el cumplimiento de las metas propuestas. Y por otro lado, el trabajo con las familias y otras instituciones que busca fomentar nexos y redes de soporte que ayuden a los pacientes en su reinsercin psicosocial.

23 porque trabajar en un hospital de da implica otras cosas como trabajar en redes. Tambin estamos insertos dentro de lo que es servicio pblico y muy en contacto con servicios de salud metropolitano occidente, con el hospital Flix Bulnes, con el CRS, con el COSAM.(Psicloga) Y uno no puede hacer un trabajo pensando slo en el paciente, sino que hay toda una familia detrs tambin. Familias que a veces necesitan contencin, familias que requieren un poco alivianar el sufrimiento que tambin padece su cercano, el paciente en cuestin. (Psicloga) Valor del diagnstico: es la importancia que se le otorga a la psicopatologa y sntomas especficos de la misma. No es que no exista el diagnstico, es algo importante porque es un instrumento de comunicacin. Ac nosotros tambin trabajamos con una psiquiatra, tenemos que vincularnos con el CRS, con el Flix Bulnes, entonces el diagnstico es un elemento que nos permite entendernos entre comillas. (Psiclogo) Un diagnstico otorga identidad inevitablemente y efectivamente en jvenes que tienen una fragilidad importante en sus procesos de construccin identitaria puede ser un comodn muy seductor, ah yo soy esquizofrnico no tengo que hacer el trabajo de yo fulano de tal vengo de tal lado, mi familia es tal, nac en tal lugar, quiero hacer esto, puede ser algo que entre aplaque esa angustia de tener que construir identidad, justamente porque hay tantas dificultades intrapsiquicas y sociales para poder hacerlo. (Directora del Hospital) -Eje 2: Modelo terico a la base Objetivos del hospital: son los propsitos y metas definidos por el equipo del hospital, desde una mirada clnica-comunitaria, en pos de la reinsercin psicosocial de los usuarios. Objetivo principal nuestro tiene que ver con ayudar, contribuir a reducir el grado de desventaja social que tienen estos jvenes. Entonces hay una apuesta que claramente tiene que ver que como nuestro trabajo ayuda a que ellos se inserten en ciertos espacios sociales que son relevantes para un joven, entonces si bien hay toda una tensin puesta en la patologa psiquitrica mayor hay una prctica que tambin se descentra de ah un poco. (Directora del Hospital) Ventajas y desventajas del Modelo Terico del Hospital: esta categora alude al enfoque clnicocomunitario, desde el cual trabaja la institucin, en relacin a sus falencias, recursos y sus reas ms desarrolladas y por desarrollar.

24 Yo creo que uno de los momento bonito de trabajo de equipo y te prometo que para m es an un misterio, de qu manera la direccin ayuda concretamente a lograr esos objetivos es cuando hay un fluir en la institucin, cuando ni si quiera necesita dar muchas indicaciones u rdenes y las cosas caminan (Directora del Hospital). Ahora en lo que estamos dbiles, eso es una debilidad que tenemos todos bastante clara es el tema de la supervisiones institucionales. La supervisin institucional que en el fondo es una mirada ms macro que centra en el trabajo ms concreto, que se yo con tal paciente. En el fondo mirar cmo est funcionando la institucin eso es algo que no muchas instituciones cuentan con ese espacio y que nosotros atravesamos con una dificultad por una parte poder financiar esto (Directora del Hospital). Visin personal de los integrantes del equipo sobre salud mental y psicopatologa: es como conceptualizan y definen, lo que para cada uno de ellos es la salud mental, y por otro lado la psicopatologa de los usuarios. Tiene que ver con lo social finalmente, cuando t tienes un problema entre comillas de salud mental, no tiene que ver solo con que tu tengas una enfermedad, sino que t tienes unas condiciones de vida, sea, cuando yo digo condiciones de vida tiene que ver con un contexto socio-histrico, un contexto familiar, un contexto comunitario, una historia de vida, en donde se han dado ciertas situaciones que el sujeto quizs no puede manejar como otros, y en ese sentido la salud mental sta ligado a lo que a ti te pasa en la vida cotidiana, desde que naciste por as decirlo, entonces cuando tu trabajas en el rea de salud mental, no solo trabajas con su contexto con su enfermedad, tambin trabajas con su contexto, con su historia y por lo tanto no solo sirve que el sujeto este compensado farmacolgicamente, porque la pastilla no resuelve el problema de fondo creo yo. (Terapeuta Ocupacional) Interaccin entre el modelo mdico tradicional y comunitario en el hospital: tiene que ver con la relacin que se propicia o dificulta en el trabajo que se realiza desde el modelo clnicocomunitario y el modelo mdico tradicional. ste ltimo, implicara elementos tales como: farmacologa, internaciones o institucionalizacin de los usuarios, primaca de relaciones verticales y la estigmatizacin de los pacientes con trastornos psiquitricos severos. Esquizofrenia es muy importante, ac nosotros tenemos una prctica que sostiene el tema de la medicacin que ojala sea razonable y no tenga muchos efectos secundarios, pero nosotros creemos en eso tambin. El tratamiento integral, la terapia psicolgica, el tratamiento

25 ocupacional, el trabajo con la familia pero al mismo tiempo no todo es la esquizofrenia ac, nos interesa que la esquizofrenia sea muy importante pero que al mismo tiempo en determinados momentos no sea importante, no sea lo central. (Directora del Hospital). -Eje 3: Comprensin del vnculo teraputico Vnculo con los pacientes y familiares: se describe como la forma de relacionarse de los profesionales y usuarios, los cuales contemplan tanto a los pacientes como sus familiares (redes apoyo). Sin ese vinculo para m no hay trabajo posible, no hay proceso de tratamiento ni de rehabilitacin que se pueda dar. (Asistente social) Tiene que ver con estar presente cuando el sujeto lo necesita, pero eso es organizado, sea hay un espacio, un lugar, un encuadre, donde podemos hablar, donde lo que se hable no va a salir, y en ese sentido tiene que ver con la confianza, donde la persona pueda confiar, y cuando t tienes la confianza con el sujeto, ah el vinculo es comprometido. Y ese vinculo no solo con el paciente, no solo un vnculo individual, sino que como un sujeto ms amplio, como la familia por ejemplo, un sujeto grupal. (Terapeuta Ocupacional) Encuadre de la relacin teraputica dentro de lo comunitario: refiere a los lmites, roles, espacios y tiempos determinados para cada situacin, que ponen los profesionales de la institucin, respecto a la relacin teraputica que se da en lo cotidiano y en las intervenciones clnicas-comunitarias. A ellos les interesa mucho el tema de la confidencialidad, y te lo pueden preguntar. Y uno ah encuadra un poco el asunto, y yo siempre les digo a los pacientes, que hay cosas que si requieren ser habladas en el equipo, se van a tener que hablar, y va a tener relacin su proceso ac en el hospital, en pos de su rehabilitacin y en pos de su mejor estar. Y yo creo que igual marco los lmites, entre aqu estamos para esto y en la asamblea estamos para esta otra situacin. Y de alguna forma creo que puedo transmitir ese rol. Yo me presento siempre en la asamblea, como alguien que est ah para decir, opinar, y yo creo que ellos se pueden dar cuenta de eso. (Psicloga). Pero ellos tienen bien claro qu es profesional y qu es usuario ya, o sea esos lmites no se pierden y eso no hacen que el vnculo sea menor, el que uno marque y haga esa diferencia, pero,

26 creo que el vinculo teraputico es fundamental para realizar este trabajo y se da aqu mucho. (Asistente Social) Autocuidado de los profesionales: son las pautas de cuidado que cada persona del equipo realiza para s mismo en relacin a su desgaste profesional en el hospital de da. Est claro que ni las polticas de financiamiento ni los objetivos promueven el autocuidado, eso a rato queda muy relegado a variables personales de cada uno de los miembros del equipo, o sea de pronto ni si quiera favorece que los trabajos de autocuidado sean un trabajo grupal (Directora del Hospital). Ac en el hospital no hay supervisin para el terapeuta ocupacional, la supervencin que puedo tener, tiene que ver con que yo me hago supervisin externa, con una colega con ms experiencia. Ahora, eso no lo hago muy seguido, porque, no me dan los tiempos, pero creo que es fundamental poder compartir, supervisar, o por experiencia o porque hay cosas que te superan, porque hay cansancio, hay desgaste, eso en cuanto a la supervisin de la terapia ocupacional, ahora, hay tambin un auto-cuidado en el poder confiar con el equipo, el poder decir, esta situacin me supera, o, estoy trabajando con esta persona y siento que no estoy avanzando, siento que hay algo que no estoy haciendo bien, que les parece a uds, que pasa con los dems, tienen las mismas dificultades o no, que estrategias utilizan. Entonces pueden haber esas dos instancias, una la supervisin individual y la otra el trabajo en equipo, la instancia de dialogo con el equipo donde t puedas exponer esas cosas (Terapeuta Ocupacional). -Eje 4: Coherencia terico prctica Concordancia entre modelo terico de la institucin y el discurso del profesional: describe la coherencia que pueda existir entre el modelo clnico-comunitario de la institucin, el enfoque terico particular de cada uno de los miembros y sus motivaciones laborales. Uno de los puntos clave por los cuales yo me he quedado en el hospital es por el enfoque de la psicologa que tienen aqu. Quizs en trminos psicolgicos o en trminos tcnicos no lo se decir, pero si puedo decir que se pone por delante un trato humano con el paciente, dejando un poco de lado lo tcnico y lo terico para encarar al ser humano (Actor) Y bueno lo psicoanaltico no es la bandera del hospital de da, pero creo que lo hace interesante en la medida que nos encontramos con distintas visiones de cmo hacer la pega finalmente. (Psicloga)

27 S se acomoda, lo que pasa es que el tema de las asambleas de pacientes, es una cuestin muy desarrollada en Francia al interior de la psicoterapia institucional. Entonces personalmente tengo lecturas acerca de cmo funcionan las asambleas en otros lugares. (Psicloga) Reinsercin psicosocial de los pacientes: es descrita como la puesta en marcha de la rehabilitacin que permite la posterior reinsercin psicosocial de los usuarios del hospital de da. En base al trabajo e intervenciones que aporta cada uno de los miembros del equipo en pos de la meta anterior. Es que es la vida, es la vida, y este dispositivo est hecho para eso, como estn hechos todos los dispositivos para este tipo de personas, es para entregarles una posibilidad de vivir, como es la locura, como te vas a enterar si no lo vives, el respeto es cuando tu me respetas y ah va el cambio, antes no sala de su casa, ahora toma la micro y sale, con un cambio de percepcin, de proyeccin, de realizacin, inclusive, yo me atrevera a decir, sana, sana de su locura. (Actor) S, ac hay pacientes que han egresados. Es que el hospital de da no es un lugar para quedarse mucho tiempo. Aunque ocurre s, que hay pacientes que se quedan ms tiempo, porque en ellos el tema de la rehabilitacin se ha puesto ms en juego, son pacientes que se les ha hecho ms difcil entrar en el dispositivo del hospital, estar en los talleres, mantenerse en los talleres. Porque a las sesiones pueden llegar, pero nos interesa a nosotros el tema de la grupalidad. (Psicloga) Evaluacin del trabajo realizado en el Hospital de Da: valoracin y evaluacin al que es sometido el hospital de da, en relacin al cumplimiento de metas y objetivos que exige el MINSAL (2011), as como tambin las auto evaluaciones que pudieran surgir de la propia institucin, tanto individual como grupal. El ao pasado el servicio de salud metropolitano occidente, como una experiencia local decide solicitar a distintos dispositivos de salud, como COSAM y Hospitales de da, que hiciramos el ejercicio de evaluarnos cruzadamente, elaborando una serie de informes, en el fondo es como la misma lgica de la acreditacin universitaria, pero con instrumentos mucho ms restringidos. Este instrumento presenta estas contradicciones tan interesantes, ya que por un lado tiene aspiraciones muy en la lgica de lo comunitario, y por otro lado estn los frmacos, donde hay frmacos para contencin de urgencia, donde la lgica que hay detrs es ver al hospital de da

28 como una UCI psiquitrica sin camas. Es bien interesante porque se pueden ver todos los quiebres discursivos de la poltica pblica (Directora del Hospital) ANLISIS Eje I: Tipo de prctica clnica que se realiza Podemos notar cmo las actividades y el programa desarrollado para el hospital de da estn orientados principalmente hacia tres ejes, que son el trabajo en grupo, individual y tambin los talleres que se han implementado a travs del tiempo. De estas instancias, se rescata el trabajo multidisciplinario y en conjunto que se ha podido realizar, la disposicin con la que se llevan a cabo las reuniones de equipo que se llevan a cabo una vez a la semana para tratar los temas relevantes que van surgiendo en cuanto a los usuarios y al funcionamiento del hospital. As tambin se llevan a cabo asambleas en las cuales se discute y lo que sucede con los mismos usuarios. Desde aqu surgen iniciativas e ideas para ir en mejora del servicio. Se habla tambin de la organizacin en cuanto a la participacin activa de cada profesional, el cual tiene un rol asignado y horarios que cumplir. En este sentido se rescata el buen funcionamiento de la institucin, y el mejoramiento permanente que se intenta hacer en las distintas reas. Como vimos anteriormente, en este caso no basta con el servicio de un solo profesional, sino que los actores clave en la promocin de salud mental son los educadores, profesionales, y la comunidad organizada. Pudimos observar que conviven las dos formas de tratamiento recomendadas, que son la farmacolgica y la psicosocial, con la que se espera lograr la reinsercin de los pacientes en la comunidad y una reduccin sintomtica, la que tiene por objetivo mejorar la calidad de vida de los usuarios de este hospital. En sntesis, podemos ver cmo en el hospital se busca evitar la segregacin y la discriminacin (evitando lo que ocurre con las hospitalizaciones), as tambin es posible de optimizar los tiempos, recursos (que se hacen escasos en un hospital de da como el visitado, al igual que en otras instituciones de salud pblica), y tambin se reduce la estigmatizacin y cronicidad de los trastornos psiquitricos, que, como se ve en las entrevistas, es uno de los objetivos principales de este centro.

29 En lo concreto pudimos conocer acerca de los procedimientos y prcticas tales como controles mdicos psiquitricos, intervenciones individuales de Terapia Ocupacional, intervenciones individuales de Trabajo Social, psicoterapia individual (espacio teraputico clave para el hospital de da, que permite la elaboracin o historizacin del episodio psictico del adolescente) y acompaamientos teraputicos (intervencin que se realiza en los espacios cotidianos y en el exterior de la institucin, en donde el terapeuta funciona como yo auxiliar del adolescente, buscando contener y organizar el pensamiento y actividades del usuario en momentos de fragilidad), adems de los talleres realizados durante la semana. Para finalizar, en este hospital se llevan a cabo actividades que incluyen la utilizacin de los espacios temporales cotidianos, es decir, fuera de la hora de terapia individual o grupal, fuera de los talleres, sino que en los diversos momentos del da a da en que los adolescentes se encuentran en las instalaciones del hospital, lo que es evaluado de buena forma por quienes ah trabajan. Eje II: Modelo terico a la base. Al explorar el modelo terico del hospital de da Perspectiva Joven, esto es un enfoque comunitario, a travs de las diferentes visiones que tiene el equipo a cargo, es posible inferir que existen dos grandes tensiones, una referida a la interaccin entre un modelo mdico, tradicional de atencin en salud, y el modelo comunitario, que enfatiza variables psicosociales para comprender y abordar la problemtica de los usuarios del hospital. La segunda tensin que se percibe, desde el equipo, es el cuestionamiento de la praxis del enfoque comunitario en este dispositivo, en relacin a las expectativas, aspiraciones y proyecciones que el equipo tiene y deseara plasmar. As, la primera tensin, entre los enfoques mdico y comunitario, dice relacin con la manera de concebir el rol del tratamiento farmacolgico, y en la integracin de ese tratamiento en la rehabilitacin psicosocial de los jvenes. En las diferentes entrevistas, existe una valoracin de los frmacos, en cuanto producen una reduccin sintomtica en los pacientes, apareciendo las discrepancias en la coordinacin entre las prescripciones de los psicotrpicos dados por la psiquiatra y la visin del equipo acerca de las mismas. Especficamente, se menciona que los frmacos reducen sntomas, pero aparecen ciertos efectos secundarios que pueden dificultar el tratamiento provedos por el resto de los

30 profesionales, es decir, que los usuarios se encuentren dopados y no puedan realizar otro tipo de trabajos, individuales y grupales. Asimismo, si bien el equipo reconoce que en el tratamiento de la esquizofrenia son importantes los frmacos, se busca, sin embargo, que esto no se convierta en la principal variable a la que est ligado el resto del trabajo de los profesionales, pues se espera que haya una reflexin biogrfica de qu es tener esquizofrenia de parte de los jvenes, teniendo como efecto la relativizacin de los diagnsticos y su iatrogenia consecuente, es decir, permitir una construccin de identidad ms all de la enfermedad. Esta tensin se presenta en forma real en la dinmica del hospital, ya que se produce una distancia entre el trabajo de la psiquiatra y el del resto del equipo, pues la primera profesional, no participa ni en las asambleas ni en las reuniones clnicas, dificultando la comunicacin y el dilogo interdisciplinario. Tambin esta tensin se presenta al comparar el modelo de la Salud Pblica y el que propone la Universidad de Humanismo Cristiano, a travs del equipo del hospital; la diferencia entre stos est en la concepcin de los trastornos psiquitricos graves y en definir lo que es teraputico para los jvenes. Desde las guas clnicas de tratamiento del primer episodio de esquizofrenia se enfatiza en el entrenamiento de habilidades, es decir, con objetivos medibles, pero acotados desde la propuesta del hospital; pues esta ltima se relaciona con el trabajo grupal y la radicalidad teraputica de sus resultados, dado que el grupo es el que va favorecer ciertos procesos, es el grupo el que sostiene, es el grupo que presta cuerpo, es el grupo el que genera identidad. La segunda tensin descrita, es decir, la concepcin de lo comunitario en la praxis en el hospital. Este punto refiere a dificultades en la vinculacin con la comunidad, en trminos cuantitativos, es decir, el percibir que se tiene un contacto insuficiente y cualitativo, referente a una poltica integrada de contacto con el medio, es decir, respondiendo a interrogantes que se forman en el equipo: cmo queremos vincularnos?cmo queremos mostrarnos ante los dems? con quin queremos comunicarnos?en qu espacios queremos estar?. Asimismo, estas interrogantes dan cuenta de un proceso actual de elaboracin, cuestionamiento, frente a la idea de la interaccin de la comunidad, de acuerdo a la orientacin del vnculo con la comunidad.

31 Esto se relaciona con lo planteado por Krause (2007), entorno a la existencia de dos polos de intervencin de la psicologa comunitaria, haciendo referencia a una prctica que se propone como alternativa de atencin en salud mental; versus una prctica que enfatiza el cambio social, necesidad que surge de las injusticias sociales, praxis orientada a la implementacin de polticas con participacin de la comunidad. Teniendo esto presente, el modelo comunitario se postula como estrategia preferente para instituciones como los hospitales de da, desde el Ministerio de Salud, modelo que es asumido por el hospital investigado; las diferencias estriban en cmo es comprendido tal modelo, en este caso, logramos observar que el hospital tiende a transitar al segundo polo de la psicologa comunitaria, en la medida en que se busca generar una poltica consistente de vinculacin con la comunidad, proceso actualmente en sus inicios o en marcha. Dentro de las principales conclusiones que se extraen del anlisis del modelo a la base del trabajo hospitalario son: una es el cuestionamiento constante del modelo comunitario, en el cual existe consenso en el equipo clnico, por las dos tensiones antes descritas (interaccin modelo mdico-modelo comunitario y concepcin de lo comunitario). Tambin es posible afirmar una actitud compartida del equipo clnico en relacin a las orientaciones de su trabajo comunitario, es decir, existe un consenso en ellos, referido al trato con los jvenes, evitando el paternalismo y asistencialismo hacia ellos. Por ltimo, se observa que el equipo tiene una claridad conceptual acerca de lo teraputico del modelo comunitario y sus alcances, ya que es una visin compartida la importancia de los procesos grupales y la reflexin tanto del equipo clnico como de los jvenes de estos procesos, teniendo como principio rector a lo comunitario, como aquello que va a curar. Eje III: Comprensin del vnculo teraputico El vnculo teraputico es descrito por los profesionales, como un tipo de relacin establecida, entre el terapeuta y usuario, entendindose esta relacin, tanto desde un usuario, como sujeto individual, y tambin un usuario en tanto sujeto grupal (familias). De esta manera los distintos terapeutas al hablar del vnculo con un sujeto individual, definen como importante la confianza, como base de un buen vnculo, en que los usuarios, puedan sentirse libres de hablar lo que deseen, de dar sus opiniones respecto del proceso, etc. Lo

32 que se ejemplifica con la siguiente afirmacin expuesta por uno de los profesionales: Ese vinculo tiene que ver con un espacio de dialogo, donde ellos tienen voz y esa voz es escuchada. Este vinculo, es descrito a su vez, como una relacin que les permite a los profesionales trabajar e intervenir en los usuarios y sus procesos, ya que busca crear un espacio en donde los pacientes puedan decir lo que les est ocurriendo y confiar en el espacio para hacerlo. El vnculo es descrito como un compromiso, en que dentro del encuadre (horas, formas), es posible un acercamiento entre personas, es decir, entre el profesional y el usuario, de forma ms bien horizontal, y con un lazo de confianza y soporte. Lo que tiene que ver con estar presente cuando el otro lo necesita, dentro de los lmites, como horarios, y espacios. A su vez, es relevante el carcter abierto, de este espacio de confianza, ya que, se considera dentro del modelo imperante en el hospital a los usuarios, sus opiniones, sus motivaciones, considerndose aquello en que deseen trabajar, aquello que nos les gusta, etc. Cobrando a su vez especial valor las asambleas, en que participan tanto profesionales como miembros de alimentacin, aseo, y usuarios, en que todos pueden expresar, aquello que sienten, adems este espacio tiene un carcter organizativo, en que cada miembro tiene la libertad de manifestar su posicin en relacin al vivenciar los distintos escenarios, pudindose en base a propuestas y apreciaciones realizar cambios. Al considerarse las asambleas como parte importante de la creacin del vnculo entre los usuarios y los terapeutas, y a su vez, con el hospital propiamente tal. Surge otro escenario no menos importante, en la ceracin y fortalecimiento del vnculo con los usuarios. Este escenario, tiene que ver con l estar en los espacios, el compartir los distintos espacios, en el cotidiano, donde los terapeutas, no solo realizan labores con cada paciente de forma individual, y en talleres grupales, sino que, son parte del cotidiano, estando con los usuarios, en los almuerzos, cuidando el huerto, etc., comparten labores del cotidiano, que cumple un rol de acercamiento y confianza que fortalece por tanto, el vinculo. Es decir, ocupan los espacios disponibles, sirviendo como vehculo de vinculacin entre personas (terapeutas y usuarios). Es importante considerar el vnculo con el sujeto grupal, el que a su vez, es necesario, y fundamental, primando la confianza de este sujeto con el hospital. La idea de la institucin, es que este sujeto logre integrarse a la institucin, logre confiar en ella, y participar en los distintos espacios abiertos a su participacin, lo que sin embrago, se hace dificultoso, fundamentalmente si se considera que las familias de estos individuos tienen profundos problemas, como: alcoholismo,

33 violencia intrafamiliar, abuso de drogas, entre otros. Los que no son posibles de tratar, ya que, no se cuenta con los recursos necesarios para un tratamiento que abarque a las familias como sistemas, y ms bien, lo que se hace en la institucin, es psicoeducacin familiar, donde se les integra al tratamiento de los usuarios y se resuelven dudas, se les capacita, para lograr un trabajo en red, en pro del sujeto ndice (usuario). A lo que muchas familias responden de forma negativa, sin lograr una real integracin al proceso, y ms bien, actuando como obstculos en el tratamiento de los usuarios, llegando incluso a la desvinculacin de estos de la institucin. Por tanto, el hospital procura abrir las puertas a los familiares, mostrarles las formas de trabajos, y estableciendo un vnculo slido, que permita una intervencin rica de los usuarios, en que logren empoderarse de sus vidas, adquirir o fortalecer habilidades, en pro de una integracin psicosocial al mundo y en desmedro de la institucionalizacin. Eje IV: Coherencia terico prctica En relacin a este eje, se observ y se infiere que el equipo de trabajo mantiene una cierta concordancia en la prctica con el modelo terico de base que sustenta este hospital. Ya que de alguna manera, a pesar de que poseen diferentes profesiones reconocen la existencia de lo comunitario y lo consideran relevante a la hora de ponerlo en prctica, en los talleres, en el trato con los usuarios, en la administracin y coordinacin de diferentes actividades. Tambin es posible observar que se busca intencionar esta coherencia de acuerdo al perfil de los profesionales que entran, por un lado, y al resguardo de los principios que guan el trabajo independiente de los profesionales que se encuentren trabajando en un momento dado, por otro. Respecto al perfil de los profesionales, se espera que tanto en su formacin terica como en su carrera laboral se encuentren vinculados, previo a su trabajo al hospital, con temticas de salud mental y trastornos psiquitricos severos. En general, tanto los intereses tericos como tambin las experiencias previas de trabajo de los profesionales entrevistados, se caracterizan por una profundizacin personal y profesional entorno a la psicosis en general, y a los problemas graves de salud mental. Al referir el resguardo de los principios del modelo independiente de los profesionales, se indica como una estrategia de salvaguardar y proteger al dispositivo de la rotacin de

34 profesionales, considerando que las condiciones en las que trabajan (sueldos, horas contratados, seguridad y carrera laboral), influye en que los profesionales evalen otras ofertas de trabajos. Se busca, entonces, que el dispositivo hospitalario sea un espacio de crecimiento profesional, dado por su trabajo interdisciplinario y apertura terica, junto con un compromiso y empoderamiento resultante de la participacin activa de los profesionales en las propuestas y ejecucin de las actividades y orientacin del hospital de da. Junto con esto, se consideran como parte de los objetivos de este dispositivo, lneas de accin que guan la insercin de ciertos espacios sociales que son relevantes para un joven. Es decir, que exista un empoderamiento de parte de los usuarios a la hora de vincularse con el medio, sealando a Marn (1980 en Asun, 2005) es un ejercer el poder sobre uno mismo y el propio contexto. Esta idea condice de alguna manera las intervenciones que se realizan a los usuarios ya que van en la direccin de una desestigmatizacin y para ello se debe quebrar la distancia que se percibe entre el diagnstico y el sujeto, por ejemplo al decir yo soy esquizofrnico o bien tengo esquizofrenia pero esto no necesariamente tiene que abarcar todo mi accionar. En cuanto a las evaluaciones de la praxis del hospital, son pocas, ya que el ministerio de salud no ha tenido nuevamente los recursos como se dio en el ao 2001, en donde un agente externo realizaba tales evaluaciones, ahora se ha realizado de forma cruzada, donde el ao pasado se les solicita que entre COSAM y hospitales de da, realicen tal registro. Esto dificulta este accionar ya que no hay una distancia, para evaluar con cierto grado de objetividad, obstaculizando los resultados para registrar el desarrollo de gestin del hospital. Sin embargo, el equipo reflexiona e intentan mantener la comunicacin de lo que se est haciendo en los talleres, entre los psiclogos, lo cual ayuda ir constantemente re-evaluando su trabajo, permitiendo una mayor comprensin de los diferentes mbitos de la praxis. Esto a su vez, permite que el equipo de trabajo no re-edite la dinmica que se est interviniendo. CONCLUSIONES Dentro del trabajo que se realiza en el hospital de da en cuestin, se destaca en primer lugar, la visin y perspectiva de ser humano que presentan en su conjunto, pues teniendo en cuenta, que un sustrato tico importante elaborado desde la psicologa comunitaria, es el concepto que se maneja de ser humano, que en definitiva responde a sujetos que tienen tanto derechos

35 como necesidades, donde incluso las personas ms necesitadas y aparentemente inhabilitadas para funcionar, requieren de igual forma intervenir sobre sus propias vidas, de lo cual, en este caso en particular jvenes con psicopatologa psiquiatra (esquizofrenia), siendo usuarias del dispositivo y praxis de intervencin que se ejecuta en el hospital, han logrado integrarse y vincularse al medio psicosocial externo, es decir, su propio contexto. Dentro de la praxis de la Institucin que aborda lo Clnico- Comunitario, se observa en el hospital, que han logrado poner en marcha y realizar actividades que apuntan directamente al trabajo interdisciplinario y grupal bajo la luz de lo psico-social. Siendo, de todos modos, importante el aspecto mdico y farmacolgico, pese a no ser lo principal, pues buscan evitar las categorizaciones y etiquetas que suponen cargas estigmatizantes hacia los usuarios, por una intervencin que se centra en las potencialidades, recursos y por la condicin de sujetos de derecho que son activos en su tratamiento y rehabilitacin, restando al trabajo realizado una posicin pasiva por parte de los jvenes que all se tratan. Por consiguiente, se evala muy positivamente el trabajo realizado en instancias creativas y dinmicas, como en los distintos talleres, las asambleas, salidas a terreno, entre otras intervenciones tanto a nivel grupal, como individual, que han resultado ser intervenciones sumamente exitosas. Ayudando a los usuarios a mejorar sus habilidades interpersonales de comunicacin, empata, contacto, escucha, etc. As como tambin, el fomento del trabajo en equipo e interdisciplinario, la importancia de sus opiniones y de los acuerdos en conjunto sobre el convivir diario en el hospital. No obstante, esta general apreciacin positiva del trabajo realizado en el hospital de da, los integrantes del equipo manifiestan dificultades en relacin a una evaluacin formal del trabajo realizado, ya sea desde los representantes del Ministerio de Salud, como evaluaciones que pudieran venir de otros agentes, como la Universidad. Estas dificultades refieren a diferencias de criterio en cuanto a lo medible de los objetivos que el Servicio de Salud Occidente prescribe, a diferencia de los procesos y logros que alcanza el equipo clnico a partir de su propia elaboracin y forma de concebir el dispositivo. Cabe consignar que desde las entidades fiscalizadoras, el hospital est muy bien evaluado. Las evaluaciones que se quieren realizar en el Hospital se complican en la medida en que es un actor de la Universidad, es decir, un personaje interno y no externo, dificultando la objetividad, por lo que se vuelve incompatible que al mismo tiempo evale al dispositivo.

36 Dada la relevancia de la evaluacin del trabajo, en cuanto al cumplimiento de objetivos, que el mismo equipo puede establecer, como tambin de los procesos, y de la coherencia tericoprctica, se propone, dadas las condiciones actuales, es decir, la ausencia de voluntad poltica desde el Ministerio, que el dispositivo pueda establecer alianzas estratgicas con otra universidad para ayudar en la evaluacin institucional. Tambin, dado que no se obtuvo informacin al respecto, sera interesante realizar una evaluacin del dispositivo desde la mirada de los jvenes usuarios, y generar desde ah, otra fuente de datos, criterios, que puedan nutrir la gestin o los tratamientos. Por ltimo, en torno de las reflexiones que se elaboran colectivamente en el equipo clnico, se sugiere que se puedan formalizar, en formato de documentos /o trabajos, para ir registrando, sistematizando los debates, avances y profundizacin del trabajo del equipo, que en el tiempo va modificndose. Ahora bien, respecto al modelo comunitario propiamente tal, en relacin a una de las crticas que se le han realizado como enfoque terico prctico, se puede sostener que mientras los interventores sociales sigan en la dinmica de hacer cumplir y ejecutar objetivos trazados dentro de las polticas pblicas o de una Institucionalidad que se enmarca dentro de preceptos distintos a los que busca lo comunitario, es difcil que ste modelo pueda lograr una de sus metas principales, como lo es el cambio social o empoderamiento. Ya que el marco institucional de referencia, no otorga espacios, ni tampoco abre puestos gerenciales o de toma de decisiones estructurales a los agentes de espacios comunitarios y sociales para que logren sus metas propuestas. Observndose por ejemplo, incongruencias en lo que busca el modelo y los recursos asignados para ello. En especfico en el hospital se habla de la carencia de recursos tanto econmicos como humanos, pues, no estn incluidos profesionales o tcnicos como auxiliares paramdicos, enfermeros, que puedan aportar con sus conocimientos especficos dentro del cuidado y rehabilitacin de los usuarios. Pues aunque lo farmacolgico no es el foco de atencin, es importante tener en consideracin los efectos a nivel fisiolgico o secundarios del uso de medicamentos que se administra a los beneficiarios del hospital, o bien, que haya un numero de personal adecuado que pueda sostener situaciones de crisis o de emergencias. Por otra parte los profesionales con que si cuenta el hospital, tienen una dotacin horaria limitada que no les permite realizar todas sus actividades o que puedan pasar tiempo dentro de la

37 cotidianidad de los jvenes en el hospital, sumado a esto, tienen un solo da de reunin de equipo, que adems propicia que se acorte el tiempo del trabajo especfico que puede realizar alguno de los profesionales. Por tanto, no cuestionando la trascendencia e importancia de la reunin clnica del equipo de trabajo, se hace hincapi en los efectos contra-producentes que significa contar con horas limitadas de trabajo de los profesionales que trabajan all. En relacin a lo anterior, se hace ms notoria la precaria participacin del psiquiatra dentro del dispositivo, lo que juega en contra, para su inclusin dentro del trabajo interdisciplinario que busca el hospital, as como tambin, del estar o compartir instancias en el diario vivir de los usuarios. Por otro lado, tampoco se evidencia que se incluya la colaboracin de los estudiantes de la Escuela de Psicologa de la Universidad Academia de Humanismo Cristiano que es una Institucin que ha colaborado y sustentado la permanencia del hospital, por tanto el nexo de ambos espacios es estrecho y cercano, de manera tal que seria propicio, aumentar la dotacin de recursos humanos para el hospital, a travs, por ejemplo, de voluntariados y ms prcticas profesionales, entro otras formas de participacin. Por otro lado, no existe una supervisin formal para los profesionales del hospital de da, recayendo sta, en el criterio personal de cada uno el buscar una supervisin. Pese a esto, que se atribuye segn la Directora, a problemas de forma con las supervisiones que han tenido antes, al ser supervisados o evaluados por gente muy cercana, la supervisin no parece ser un problema para ninguno de los miembros del equipo. Ya que sino han buscado supervisin por su cuenta, la colaboracin, cooperacin y dilogo entre ellos, parece ser suficiente para tener otra visin distinta y poder realizar mejor su trabajo, siendo el trabajo en equipo y el apoyo entre los mismos, una de sus caractersticas ms fuertes. Respecto al trabajo que realiza el Hospital de Da con la comunidad, ste se encuentra enfocado principalmente en que la comunidad pueda incluir y aceptar a los usuarios de la Institucin en su diferencia, buscando fundamentalmente la desestigmatizacin y evitacin de prejuicios hacia los pacientes. En relacin a sta labor, pese a que es uno de sus principales objetivos y lo han ido logrando, an queda camino por recorrer, en cuanto a informar y educar a la comunidad acerca de la esquizofrenia y trastornos psiquitricos severos, para desestigmatizar lo que son las enfermedades mentales. Por lo que se debera seguir fomentando el trabajo con los pacientes hacia y para la comunidad, a travs de los mismos talleres y actividades que realizan fuera de la

38 Institucin, como el taller de periodismo, la feria de las pulgas, sus jornadas de psicoeducacin, etc. En relacin al trabajo con la comunidad, la labor con las familias de los pacientes parece ser un mbito en el que es necesario un cambio de estrategia para vincularlos tanto con el Hospital como con sus mismos familiares o cercanos. Ya que muchas veces, debido a los mltiples problemas que tienen las familias, parece difcil poder trabajar con ellas, superando la ayuda que puede entregar la Institucin, teniendo que derivarlos a otros centros de salud. Sin embargo, dentro de sus capacidades, una de las sugerencias que se pueden realizar, es el gestionar las redes y los nexos que tienen, para aumentar la cantidad de talleres de psicoeducacin y/o para la creacin de un taller enfocado en el trabajo con las familias propiamente tal. Utilizando para ello, tal como se mencion anteriormente, recursos humanos de la Universidad Academia Humanismo Cristiano u otros practicantes interesados, que puedan ser un apoyo para el equipo de profesionales que trabaja de forma permanente. En relacin a las proyecciones que tienen los profesionales del equipo del Hospital de Da, stas aluden principalmente a conseguir ms financiamiento por parte del Gobierno para la Salud Mental, para que as puedan aumentar los recursos econmicos destinados a Instituciones como la de ellos y puedan tener ms horas de trabajo y profesionales que participen del proyecto Hospital de Da Perspectiva Joven, para as lograr sus objetivos y poder realizar un mejor trabajo que ayude a los usuarios y a la comunidad. Lo cual es avalado tambin por el grupo, pensando que es de suma importancia seguir fomentando instituciones como los Hospitales de Da, que se enfocan en la reinsercin psicosocial de pacientes con trastornos psiquitricos, buscando la desestigmatizacin de los mismos.

39 Referencias Abarza, M., Gonzlez, M. (2007) Salud mental infanto-juvenil como problemtica pblica. Consultado en: http://redalyc.uaemex.mx/redalyc/src/inicio/ArtPdfRed.jsp? iCve=26416204. Alfaro, J & Zambrano, A. (2007). Trayectoria de la psicologa comunitaria en Chile. Desarrollo y estado actual de la Psicologa Comunitaria en Chile: trayectorias, tensiones y perspectivas, 43, 73. Editorial Universidad de Valparaso. Asn, M. (2005). Para leer la Psicologa Comunitaria: Contextualizacin histrica en Santiago de Chile. Tesis, para optar al grado de psiclogo en la Escuela de Psicologa de la Universidad Diego Portales, Chile. Asn, D., Alfaro, J., Alvarado, R., Morales, G., Aceituno, R., y Prez, D. (1993). Psicologa Comunitaria y Salud Mental en Chile. Editorial Universidad Diego Portales. Delgado, J., & Gutirrez, J. (1995). Mtodos y tcnicas cualitativas de investigacin en ciencias sociales. Madrid. Sntesis. Garca, C. (2005). Salud, bienestar y envejecimiento en Santiago, Chile. Chile: Pan American Health Org. Gobierno de Chile. Ministerio de Salud. (2011). Prioridad programtica: personas con trastornos psiquitricos severos: esquizofrenia. Extrado el 5 de agosto de 2011 desde: http://www.minsal.gob.cl/portal/url/item/71e6341aec52aae2e04001011f017bae.pdf Gobierno de Chile. Ministerio de Salud. (2011). III. Acciones: Programa de Salud Mental y Psiquiatra. Extrado el 5 de agosto de 2011 desde: http://www.minsal.gob.cl/portal/url/item/71e4f2dd2b628460e04001011f01239d.pdf Gobierno de Chile. Ministerio de Salud (2010). Situacin de salud mental en Chile. Extrado el 7 de agosto desde: http://psicologia.udd.cl/files/2010/06/Situacion-Salud-Mental-en-Chilex-Minsal.pdf Gobierno de Chile. Ministerio de Salud. (2002). Orientaciones tcnicas para el funcionamiento de Hospitales de Da en Psiquiatra. Extrado el 7 de Agosto de 2011 desde: http://www.minsal.gob.cl/portal/url/item/71e5abf67b4b5395e04001011f017d2e.pdf Guba E. & Lincoln Y. (1995). Investigacin Naturalista. California: Sage. Krause, M. (1995). La Investigacin Cualitativa: Un Campo de Posibilidades y Desafos. En: Revista Temas de Educacin, n7, ISSN 0716-7423 Kraus, M. (2007). Trayectoria de la psicologa comunitaria en Chile. Discusin crtica de la prctica de intervencin psicolgico-comunitaria, 73, 97. Editorial Universidad de Valparaso. LeCompte, M. (1992). Problems of reliability and validity in ethnographic research. Review of Educational Research, 52, 42-49. Lemos, S. (2003). La psicopatologa de la infancia y la adolescencia: consideraciones bsicas para su estudio. Consultado en: http://redalyc.uaemex.mx/redalyc/src/inicio/ArtPdfRed.jsp?iCve=77808503 Mella, O. (1998). Naturaleza y Orientaciones Terico-Metodolgicas de la Investigacin Cualitativa. Minoletti, A. & Zaccaria, A. (2005). El plan nacional de salud mental en chile: 10 aos de experiencia. Revista Panamericana de salud pblica, vol.18, n4-5. Minoletti, A. (2009). Orientaciones tcnicas: atencin de adolescentes con problemas de salud mental. Chile: Ministerio de Salud

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