INFECO CIRRGICA (Dr. Joo Paulo) Primeiro a agresso do trauma anestsico-cirrgico + a agresso da infeco.

Como conseqncia pode ter o maior tempo de permanncia na instituio ou bito, indiretamente, tem o custo na manuteno do paciente na instituio alm da quebra prolongada da rotina. Infeco = implantao, desenvolvimento e multiplicao de microorganismos parasitas e patognicos em um hospedeiro (organismo superior) onde este prejudicado. Em cirurgia: 1. Infeco na regio operada, principalmente as infeces de ferida operatria (diretamente ligada ao tipo de cirurgia {limpa ou infectada}. 2. Infeces cujo tratamento cirrgico (como apendicite aguda), o paciente j chega ao hospital com infeco comunitria. 3. Infeces distncia (como as em decorrncia de sondagem vesical: infeco urinria; infeces respiratrias por estase ou contaminao alveolar), so indiretamente ligadas cirurgia. FONTES DE CONTAMINAO a)Comunitria: o paciente j chega infectado b)Da cirurgia: ligada ao ambiente hospitalar ( bem contaminado, pelo trnsito de profissionais, pelos procedimentos operatrios), ligada tcnica (como o uso demasiado do bisturi eltrico que, alm de cauterizar o vaso, tambm necrosa o tecido em volta e, esse tecido morto, propicia um meio de cultura para o desenvolvimento bacteriano; As clulas de defesa no conseguem chegar devido m vascularizao; A utilizao de drenos pelo mesmo orifcio da inciso, tambm podem favorecer infeces). As infeces mais freqentes em pacientes que no apresentam infeces pr-operatrias so, principalmente, as infeces na ferida operatria, tambm a peritonite (infeco intra-cavitria), infeco localizada resultante de cirurgia limpa, infeces urinrias e respiratrias, flebites, acometimentos de pele e subcutneo (principalmente em idosos e diabticos). necessrio observar os preparos pr, intra e ps-operatrios, como os cuidados com curativos (programar as seqncias dos curativos na enfermaria, do menos contaminado para o mais contaminado), sondas, contatos entre pacientes e de pacientes com profissionais. O uso profiltico de antimicrobianos necessrio em alguns tipos de procedimentos sabidamente propensos infeco (como quando vai ocorrer quebra da continuidade do trato gastrintestinal, principalmente se for por cncer, porque o paciente j menos nutrido e tem hipocloridria gstrica e tambm menos imuno-ativo; quando h colocao de prteses tambm se deve ter muito cuidado, pois o tecido sseo e o cartilaginoso

so pouco vascularizados; outro caso so as situaes de transplante, pois o paciente induzido imunossupresso). Estes antimicrobianos de uso profiltico tm tempo curto (24-48hs), precisam ter concentrao srica satisfatria no momento do procedimento e o espectro deve ser frente flora bacteriana potencialmente presente (ex: preparo de clon para operao: lavagem mecnica com manitol e esterilizao qumica com antimicrobiano, como a flora intestinal mista, precisa ser de amplo espectro ou fazer associao como de cefalosporina com metronidazol, ou uma de 3 gerao). Os principais microorganismos: Staphilococus pigines, Streptococus hemolticus, E. coli Enterobacter, Pseudomonas (todas estas G-) e tambm as anaerbicas, principalmente do grupo dos Clostridiuns. Antomofisiopatogenia do processo infeccioso: H uma porta de entrada (relacionada ou no ao procedimento cirrgico), ou uma concentrao de bactrias que penetram no organismo por via oral. Ocorre uma batalha entre o agressor e o hospedeiro, instalandose um foco de inflamao (no infeco). O corpo tenta evitar a penetrao e a multiplicao do microorganismo. Se o corpo ganhar, o processo infeccioso no evolui e se forma um foco de reparo, se no, a infeco evolui e pode ocorrer uma formao lquida purulenta (abscesso), pode se distribuir pelo subcutneo e linfa por continuidade tecidual (celulite), tambm pode invadir cavidades naturais (peritnio, pleura, pericrdio). Quando a infeco se instala em um membro, pode haver a formao de tecido necrtico (gangrena) que pode ser acompanhado de putrefao (gangrena mida). Se a infeco progride pela corrente sangunea, pode ter bacteremia (presena de bactrias na circulao) ou septsemia (presena e multiplicao de bactrias na circulao). A septsemia tem manifestaes mais evidentes, do ponto de vista sistmico; se no houver interveno com antimicrobianos teraputicos ou remoo do foco de infeco, pode evoluir para um estado de spse (agravamento geral do quadro infeccioso que pode levar ao choque sptico, quando as toxinas bacterianas lesam o fgado, o corao e os glomrulos, instalando um quadro irreversvel de insuficincia mltipla dos rgos, ocorrendo falncia da microcirculao, diminuindo a resistncia perifrica, levando ao colapso circulatrio). A probabilidade de se desenvolver infeces diretamente proporcional ao nmero e virulncia do microorganismo e, inversamente proporcional resistncia local e geral do hospedeiro. Vias de propagao: Hematognica, tecidual (celulite), linftica, via canalicular (freqente nas infeces urogenitais e ds vias biliares: se tiverem um bom clearence / fluxo j ajuda a evitar o processo infeccioso, mas em casos de obstrues, a estase funciona como um meio de cultura). A infeco da ferida operatria est relacionada diretamente ao tipo de cirurgia:

a) Cirurgia limpa: todos os planos e tecidos esto livres de qualquer tipo de infeco/ contaminao (o ndice de infeces em cirurgias limpas avaliado como indicador do nvel de excelncia do centro cirrgico). b) Cirurgia contaminada: onde h extravasamento se secrees ou quando ocorre muito tempo de exposio ao meio externo. c) Cirurgia infectada: quando o paciente j vem infectado. preciso estar sempre observando a ferida operatria (rubor, tumor, calor, dor, secrees). Quando o processo infeccioso local, trata-se com drenagem (remoo do foco) ou com debridamento, lavagem, ou uso de antimicrobianos, quando necessrio. O paciente pode evoluir para uma cicatrizao por 2 inteno ou pode ser feita uma ressutura aps a retirada do foco infeccioso (3 inteno). As peritonites ps-operatrias em casos de cirurgia limpa que complica com abscesso intracavitrio, ocorrem por deiscncia de sutura. A peritonite pode ser abordada com a remoo do foco por puno percutnea guiada por imagem (quando a coleo est prxima parede / tipo subfrnico ou fundo de saco) associada ao uso de antibiticos. s vezes, em peritonites generalizadas preciso reoperar o paciente e, se for o caso, ajeitar a sutura. A avaliao pr-operatria precisa ser feita do ponto de vista nutricional e imunolgico, adequando as situaes desfavorveis, como a desnutrio (alimentao parenteral, porque o desproteinizado tem problemas na produo do colgeno e, conseqentemente, na cicatrizao), ao profiltica contra infeces, preparo prvio e cuidados tcnicos durante a cirurgia (campos secundrios, isolamento de reas de abscessos...).