s e r i e monogrhfica Vol.

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Mufioz Hoyos C. Ruiz Cosano M. Martin Gonzglez Ma A. Gallego Hoyos

A.

FORMACION CONTINUADA EN PEDIATR~A

serie monogrifica Volumen 11"

DIRECTOR DE L OBRA A A. Mutioz Hoyos

DIRECTORES ADJUNTOS G.Gald6 Murioz E. Narbona Lopez C. Ruiz Cosano M . Marfin Gonzlrlez MEAngeles Gailego Hoyos DIRECTORES ASOCIADOS A. Moiina Carbaiio J. Uberos Ferndndez A. Bonillo Peraies
SECRETARIOS REDACCION DE F. Mutioz Hoyos E. Martin Medina

COORDINADORES R. Ceballos Atienza E Rarnirez Garrido A. Goicoechea Vera

@ Editorial: FORMACION ALCALA.

U Ram6n y Cajal, 20. Apdo. 130 23680 ALCALA LA REAL (JAEN) Telfs. 953 58 53 30 (4 lineas) - 902 108 801 - Fax 953 58 53 31 E-mail:info@asociacionalcala.com Web:www.asociacionalcala.com Portal:www.zonadesalud.org ISBN: 84-931695-6-0D.L.- 5-510-2001 Nonembre 2001 Imp.: Artgrafic. S.C.A. 953 58 43 94
Los derechos de autor serin destinados a sufragar fondos de investigacibn (GRWO DE INVESTIGACI~N CTS - 190. PLAN ANDALUZ DE INVESTIGACI~~N)

CAP~TULO XVIII POLITRAUMATISMO INFANTIL

I

Gamido T o r r d a s FJ, Uberos Fernsindez J, Mufioz Hoyos A

politraumatismos o enfermedad-accidente representan en el mundo

a para conseguir la mayor supervivenciaposible y disminuir las secuelas.

s de trsco, tanto como ocupantes del vehiculo como peatones, segfin

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Urgencias en Pediatrfa

una distribuci6n trimodal, con uua mortalidad inmediata, que representa rnis de la mitad de 10s fallecidos y es la que se produce inmediatamente despu6s de ocumdo el accidente por lesiones masivas y graves en SNC, coraz6n, grandes vasos, etc. La mortalidad temprana, representa aproximadamente un tercio del total y es la que ocurre desde las primeras horas hasta 48-72 horas despu6. Mientras que la mortalidad tardfa representa el 10.15% del total se produce &as-semanas tras el traumatismo como consecuencia de sepsis o fallos multiorgfinicos. En Europa la mitad de 10s 6 0 s fallecidos se deben a traurnatismos frente a un 15% en el tercer mundo. En 10s 6ltimos aiios existe una disminuci6n de la incidencia del trauma infantil grave, en parte debido a la disminuci6n de la natalidad, per0 tambitu como consecuencia de las campafias de prevenci6n.

Prevenci6n
Los politraumatismos infantiles generan un gran costa a la sociedad, por sg mortalidad y par las secuelas que dejan en 10s supervivientes, por lo que la prevencidn deberia jugar un papel rnis importante dentro de las medidas de actua? ci6n ante 10s politraumatismos. La podemos dividir en prevencidn primaria p secundaria: a) La prevencidn primaria constituye un conjunto de medidas y cam;paiias destinadas a prevenir 10s accidentes o en caso de que ocurran tengan las meuores consecuencias posibles. Representan la 6nica forma de evitar la mortan lidad inmediata. Son de gran importancia y se deberian de promocionar de f o r m rnis entrgica ya que se ha demostrado que son la forma mis eficaz de disminuir la morbi-mortalidad por accidentes. Las campaiias instituciouales sou de vitaX importancia per0 es obligacidn de todo personal sanitaria promover y &fund% las medidas de prevencidn primaria (seguir normas generales de la DGT, acon-~ sejar que 10s niiios pequefios no viajen en brazos y lo hagan en sillas homologad das, nifios hasta 12 aiios viajarin en sillones traseros con cinturdn de segu y asientos adecuados para su edad y altura, piscinas cubiertas con lonas y v etc). b) Prevencidn secundaria: cadena de cuidados a realizar uua vez produc el accidente, destinada a disminuir la mortalidad temprana y tardia asi como posibles secuelas. Se divide en tres fases: prehospitalaria, hospitalaria, rehab taci6n. La etapa prehospitalaria es critica en el prondstico del politraumatizado debe realizarse con rapidez y eficacia.

Atenci6n a1 paciente politraumatizado

Los cuidados y asistencia al niiio politraumatizado se inician en

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de la producci6n del accidente y finalizan con la completa recuperaci6n entado. El pron6stico es directamente proporcional a la rapidez con la hicia el tratamiento en el propio lugar del accidente. Siendo la primera 'tica para la posterior evoluci6n del paciente, hora de oro. Se trata de encia integral que engloba: a) Tratamiento prehospitalario, b) Transporte efectivo, c) Asistencia hospitalaria especializada y d) Rehabilitacibn.

a) Asistencia prehospitalaria e podemos dividir en: 1) Evaluaci6n primaria y resucitaci6n inicial. vo es proporcionar un adecuado soporte vital bbico-avanzado, lograr zaci6n del paciente, identificar las situaciones de riesgo y aplicar un atarniento inmediato de las urgencias vitales. Esta primera asistencia inializa siguiendo la secuencia ABCDE. Aunque debemos tener en cuenta as de las fases se realizan de forma simultinea @or ejemplo mientras la via a6ea se puede comprobar el estado de conciencia), se expondrin separada para crear una sistemtitica y por motivos didicticos. (A = Via ,$ columna cervical). (B = Ventilacibn). (C = Circulaci6n y control de la agia). (D = Valoraci6n neurol6gica). (E = Exposici6n y primer exarnen 2) Categorizaci6n y triage. Una vez realizada la primera asistencia y estao el paciente, se valorari la gravedad del politraumatizado para decidir el del paciente, en fnnci6n de las actuaciones que demande y de las caracteasistenciales de 10s centros hospitalarios. !El paciente no debe recibu lfquidos, medicaci6n ni alimentaci6n via oral urgente. Todos 10s ue se descarte la necesidad de intervenci6n qni~rgica s del nifio politraumatizado deben ser continuados y coordiiados e inide forma precoz. Los tres caballos de batalla que daiian al SNC y que debetener presentes siempre en el tratamiento del traumatizado son la hiponia, olemia y la hipotermia.

' 1) Evaluacidn primaria y resolucidn inicial ''a)Via airea y columna cervical 'El primer objetivo a1 tratar un paciente politraumatizado es conseguir una iea permeable y estable. Teniendo en cnenta que el manejo de la via aLea evarse a cabo con un estricto control de la colunma cervical, puesto que politraumatismo infantil debemos actuar como si existiera lesi6n cervical no se demuestre lo contrario.
347

Consideraciones anatdmicas. La via a6rea es el espacio que tiene q atravesar el aire para Uegar a 10s pulmones, donde se produciri el interc gaseoso a nivel alveolar. Anat6micaments la via a h a del nifio es diferente a del adulto, presentando caracterlsticas espec@cas: - Es m8s pequefia. - La lengua es mis grande respecto al maxilar, principalmente en lactant - Las adgdalas son hipertrbficas. - La laringe estA en posicidn m h cefaica. - La traquea es mis corta (5 cm. en el recikn nacido, 7 cm. a 10s 18 m e s s y 12 cm. en el adolescente) y de menor calibre que en el adulto. - Los cartilages estin formhdose, por lo que son menos consistentes pueden obliterar la luz. - Hasta 10s 8 afios, la zona mas estrecha seencuentra a nivel del cartflag$ cricoides, en el ~ i f i o mayor de 8 aiios, por debajo de las cuerdas vocales y en adolescente adulto, a nivel de las cuerdas vocales. 'Ikatarniento de la via a6rea. Debemos realizar una primera evaluaci ripida del estado de la via akrea: a) Nifio consciente, llora y habla. La via a6ea permeable y la ventilaci6n es suficiente. b) Niiio inconsciente o no respira La via a6rea y/o la ventilaci6n no son snficientes. La existencia de estridor, ruidos altos, disnea, respiraci6n irregular, pausd. de apnea, cianosis, nos debe obligar a descartar obstn1cci6n de la via a&ea.~od$; las maniobras sobre la via a6rea deberh ir precedidas de la correcta inmovilizab ci6n de la columna cervical, inicialmente con t6cnica bimanual y posteriormenter con collarin cervical y almohadillas laterales, seguidas de fijaci6n del cuerpo. La primera medida en la asistencia a un politraumatizado es la apertura daS la via akrea, se debe realizar la tkcnica de traccih mandibular, que consiste e4 traccionar hacia arriba de la mandfbnla, cogi6ndola con el pulgar (dentro de lrt~ boca) y el indice (por fuera), formando una pinza y manteniendo fija la cabeza una posici6n estable, con la otra mano sobre la frente (Fig. 18.1). La maniobra frente-ment6n no se debe realizar mientras no se haya descartado lesi6n cervical. Tras la apertura de la via a6rea se procederi a la aspiraci6n de secreciones, que debe llevarse a cabo mediante chula rigida y a ser posible transparente. La colocaci6n de c h u l a orofaringea (Guedel) no se aconseja de forma sistemitica en uifios politraumatizados y atin mis limitada esti la colocaci6n de cinula nasofaringea, que es mejor tolerada en nifios despiertos, pero esti contraindicada e n presencia de epistaxis, rinolicuorrea, lesi6n maxilofacial y sospecha de fractura de base del crineo. La administraci6n de oxigeno a1 100 % se debe practicar de forma inmediata una vez establecida una correcta via a6rea.

hies

1.- Apertura de Ea via adrea. Traeci6n mandibular (Ruano y Perales)

'piobras avanzadas. Se debe adrninistrar oxigeno suplementario inmeIte antes y despuCs de proceder a cualqulera de estas maniohras: 1) Intumdotraqueal. Indicaciones: cuando las manlobras elementales no son es para mantener permeable la via a6rea; si el niao presenta coma (Glassi presenta inestabilidad hemodinitnica progresiva; bradicardia severa; shock. Es la mejor f o m a de proveer una via a&ea a un ni6o traumatimite independizar la via a h a del tracto digestivo. Facilita la aspiration de la via a6rea. En caso de urgencia permite la administraci6n de medi'a intratraqueal (adrenalina, lidocaina, atropina y naloxona) mientras se otra via. Permite la ventilac16n con presi6n positiva. En todo niiio que ubado al hospital, debe comprobarsela correcta situation del tnbo endoPreparaci6n: posici6n del n16o en decfibibito snpino, con fijaci6n cervisici6n neutra realizada por un ayudante. S6lo si se ha descartado uua :i 5 1 cervical se puede emplear la posici6n de olfuteo con extension del sc 1 laterial: laringoscopio con palas de varios tamafios (pala recta para neourva para nifios mayores), debe comprobarse su luminosidad y correct0 miento, pilas de repuesto, nthos endotraqueales de distinto tamaiio (sin ,para menores de 8 aiios, con manguito para mayores de esta edad), sisaspiracidn, cinulas rigidas, fiadores semigidos, lubiicante hidrosoluas de Magyill, esparadrapo, balsa autohlnchable con vavula y conexi6n a tub0 endotraqueal, fuente de oxigeno. Tdcnica (Fig. 18.2): se selecpala, recta o curva. Se selecciona el tub0 comparhdolo con el diirnetro

Urgencias en Pediatria

del mefiique o una narina del nifio, o bien de acuerdo a tablas establecidas (adultos 8 6 8.5) y se eligen otros dos de d i h e t r o por encima y por debajo d d escogido. En caso de no disponer de tablas se puede utilizar la siguiente regla nemotkcnica (en mayores de 2 aiios) node tubo endotraqueal = edadl4 + 4. Lubri ficar el tub0 endotraqueal para facilitar su desplazamiento. Se toma el mango del laringoscopio con la mano izquierda, y con la mano derecha se abre la b o a empujando en direcciones opuestas sobre 10s incisivos superiores e inferiores. introduce la pala del laringoscopio a1 lado derecho de la lengua, desplazando 6s bacia la izquierda, y una vez que la punta pasa por detris de la epiglotis calz dola (si se emplea pala recta), o bien se apoya en la vall6cula epigldtica @ curva), se ejerce una suave palanca en direccibn craned para exponer la gloti nunca se debe apoyar la pala en 10s dientes para ejercer palanca. La manio de compresi6n cricoidea por parte de un ayudante (maniobra de Sellick), ayu a visualizar la laringe y al ocluir el es6fago disminuye el riesgo de intubaci esofigica y de aspiracibn de contenido ghtrico. Una vez visualizada la glo se introduce el tubo con la mano derecha avanzando hasta introducirlo entre cuerdas vocales hasta que la 6ltima marca, o la linica, si s61o tiene una, qu justo por encima de las cuerdas vocales. Si se trata de un tubo con manguito, debe quedar por debajo de las cuerdas vocales y se infla hasta percibir, con ventilacibn, unaligera fuga de aire par la laringe. En este momento se comprue la correcta situacibn del tubo, cuya punta debe estar en la mitad de la traqu observando 10s movimientos sim6tricos del t6rax y mediante auscultaci6n p monar. Una vez comprobada, se fija el tubo con esparadrapo alrededor de la bo maniobra de gran importancia para evitar la extubacidn accidental. Cada inte de intubaci6n no debe durar mas de 30 segundos, aproximadamente, y entre ca intento se debe ventilar al niiio con mascadla y oxigeno. Se recomienda q una misma persona no realice mas de dos intentos de intubaci6n y que ceda sa sitio a otra si no lo consigue. La intubaci6n nasotraqueal generalmente no sere mienda en niiios por la dificultad t6cnica que entraiia y por supuesto esti c traindicada si existe sospecha de fractura de base del crheo. Complicaeio Lesiones orofaringeas, laringeas, traqueales o esofigicas, reacci6n vagal, cibn, intubaci6n incorrecta. En caso de intubaci6n esofigica hay que re tubo e intubar de nuevo. Si se intuba un bronquio principal, se retira el tubo p a poco hasta que se compmeba su correcta ubicaci6n. Si el tubo esti poco in ducido se le hace avanzar uno o dos cms.

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Politraumatismo i f n i natl

Fig. 18.2.- Tkcnica de intubaci6n endotraqueal (Ruano y Perales)

F6enicas q u i ~ r g i c a s Dehen reservarse para situaciones excepcionales . rdas a cabo por personal experto. La puncidn cricotiroidea y la cricotiroiB son las t6cnicas que podemos emplear ante un politraumatizado. La traaaia es electiva, por lo tanto, no adecuada para situaciones de emergencia kre ambiente quinirgico. Indicaciones: obstruccidn gave de la via a&rea, p puede solucionarse por obo medio; imposibilidad de intubar, por cualwtivo, cuando seria imprescindible para mantener una ventilacidn adeEspecialmente cuando no bay posibilidad de traslado inmediato. m c i 6 n cricotiroidea. Constituye una maniohra de emergencia transito: posibilita una ventilacidn adecuada s61o durante 30-45 minutos, debido a icidn de C02 y a la dificultad para mantener la aguja en posicidn corrects. lb, antes de qne transcurra ese tiempo hay que proveer otra via akrea o 3trnccidn. Preparacibn: posicidn del niiio similar a la descrita para Preparacidn del campo con povidona yodada. Material: aguia o -con camisa de material plistico de calibre 16-18, pieza en T, adaptador, IS, esparadrapo, fuente de oxigeno. Existen sets comercializados con todo

Urgencias en Pediatria

el material necesario. En caso de no disponer de material especifico, se puede li lizar con angiocatC-ter. Ticnica (Fig. 18.3): se localiza mediante palpaci6n d? membrana cricotitoidea y se estabiliza con una mano. Con la otra se introduct catC-terconectado a una jeringa y ejerciendo aspiracibn, en el plano medio sad con una angulaci6n de 45* en direcci6n dorsocaudal. A1 atravesar la membn cricotiroidea se percibe un resalte y se consigue aspirar aire con facilidad, lo c confirma la correcta situaci6n del catC-ter. Se introduce el catC-ter a la vez queq retira la aguja y se conecta mediante el adaptador a la pieza en T, y esta a la vea la fuente de oxigeno, lo que proporciona flujo de gas de 15 litros/minuto. Se : el catC-ter a la pie1 con esparadrapo. Para realizar ventilaci6n intermitente o je ocluye la boca libre de la pieza en T durante un segundo y se destapa durante segundos, cfclicamente. Complicaciones: penetraci6n de la pared posterior queal, perforaci6n esofigica, hematoma, celulitis, enfisema subcut6ne0, hipo hipercapnia. Contraindicaciones: obstrucci6n completa a nivel gl6tico.

Fig. 18.3.- Tlcnica de puncibn cricotiroidea (Ruano y Perales)

1 .

ferencial dlido de la via akrea. Preparaci6n: posici6n del niiio similar escrita para la intubacibn. Preparaci6n del campo con povidona yodada.

ello, se procede a infiltrar con anest6sico local la zona si el niiio esta cons.Localizar el espacio cricotiroideo, pequeiia depresidn sitnada entre el car-

h e a , despuks se realiza otra incisi6n horizontal de 1-2 cm a nivel de la rana cricotiroidea. Agrandar el orificio con un dilatador, o con el mango tun. Introducir el tubo en el interior de la traquea. Se conecta el tub0 al a de ventilaci6n y se fija a la pie1 del cue110 con esparadrapo. Complicacioa via, estenosis laringea y/o subgl6tica, par&lisis de las cuerdas vocales, sema mediastinico, neumothrax, hetnatoma, celulitis, enfisema subcutfmeo,

6) Ventihcio'n. Tras lograr una via akrea permeable y estable el siguiente tivo es conseguir y garantizar una adecuada ventilacihn, siendo el trauma-

Si el niiio respira espontirneamente y de forma adecuada debemos garanntrhdose comprometida la ventilacibn, debemos identificar la causa (coniento inmediato (ver seccibn de traumatismo toricico): a) Neumothrax

.b) Neumot6i-ax a tensibn. Toracoceutesis. c ) Hemot6rax. Evacuacibn.

El tratamiento defi~tivose estableceri una vez ingresado el paciente,

realizado este primer tratamiento de urgencias procederemos a ventilarlo. ventilaci6n durante la resucitacidn se realizarQ con mascara conectada a bol autoinflable (Fig. 18.4), a ser posible con reservono para oxigeno, o si fuera nec sario con intubaci6n y en etapas posteriores mediante respirador controlado p el adecuado para la edad del niiio, aquella que cubre sin holgnra la boca, la n y 10s surcos nasogenianos. La distensi6n abdominal puede comprometer la ve tilacion por lo que debemos colocar una sonda nasogistrica (6 meses: 8 Fr.; 2 traindicacion, en caso de sospecha de fractura de base del crineo colocar son orogistrica.Tan pronto como sea posible se colocara pulsioximetro para monit rizar de forma continua la saturacion de oxigeno.

Fig.18.4.- Ventilacwn con mascara conectada a bolsa autoinJfable (Iiidn)

.;

c) Circulaeiciny control de la hemorragia El principal objetivo es conseguir una adecuada perfusidu tisular de form$ precoz, para evitar, o en caso de que ya se baya instaurado, tratar el shock hip* vol6mico.
estado cardiocirculatorio basindonos en:

situaciones por lo que no es un signo especifico de shock. Presidn arterial. La tensidn arterial puede mantenerse dentro de la nor-

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irculatoria (en condiciones normales no aparece hipotensidn hasta que la del paciente y debe medirse con un manguito adecuado. En caso de urgencia t:ser dificil el acceso a tablas e incluso detenninar la edad del paciente por e podemos utilizar algunas reglas nemot6cnicas: Evaluaci6n de lospulsos. Pulso radial palpable: PAS normal. Pulso femoable sin pulso radial: PAS -c 90 m H g y > 50 mmHg. Pulsos centrales no
g

+ (edad en a6os multiplicado por 2) Percentil5 (hipotensibn) = 70

io'nperzfdt'rica.Si la perfnsidn es normal las extremidades pennane-

Pulsos. Carotideo, axilar, braquial, radial, femoral, tibia1 posterior y pedio, s pulsos que ficihente se palpan en 10s niiios. En el shock 10s pulsos en blandos, ripidos, filifomes y finalmente desaparecen, siendo esta una Afectacwn del sensoria. Signo clinic0 de hipoperfusi6n cerebral siempre esta afectacibn no sea consecuencia de un traumatismo craneoencefilico. Diuresis. La producci6n de orina depende directamente de la perfusibn del
damental para valorar la evoluci6n del shock y debe ser monitorizada en o sea posible (normalmente en la fase de tratamiento hospitalario) Debemos ar una sondaurinaria (6 meses: S Fr.; 2-3 arios: 10 Fr.; 6-8 aiios: 10-12 Fr.; de la sonda. La diuresis debe ser 2 &g/hora en lactantes y 1 ml/kg/hora

Valorando estos parhetros se realizd una ripida aproximaci6n del hemodin6mico del paciente, clasificando la gravedad del shock, en caso exista (Tabla 18.1) No debemos perder el tiempo e iniciar la reposici6n de en tan pronto como existan signos de hipovolemia sin esperar a que dismi-

Urgencias en Pediatria

nuya la tensi6n arterial. Tabla 18.1 ClasiJicacibn del shock hemorrrigco pedicimmco basada en los signos clinicos.
Sisterna Reslriratorio Cireulntorio
S.N.C.

Clsse I Perdidas < 15 % Frec. normal pH normal Frec. normal pulso perifnormal P A normal Ansiosa Caliente rosada Rell. cap cS' I-3rnVkg

Piel Urioario

Clase 11 Perdidas 15-25% Taquipnea + pH normal Taquicardia + Pulso perif< PA normal hitable ConFuso Tibia. moteada Rell. cap5-10" 0.5 - l mlikg

Clase I U Pdrdidas 26.39% Taqulpnea +b acidosis met. TaquicardiaH Pulso perif << Hipotenso tiInitable, Let6rgiur Tibia flda Rell. cap 10-15" c 0.5 mlikg

Clase IV Perdidas > 405b Taquipnea ++t Acidosis rnet.,~ Taquicardia +* Pulso perif. 0 Hipotenso tK Letsrgico Comatoso Fria cianbtitica Rell. cap>lS" Anuria

'katamiento. En primer Iugar debemos controlar la hemorragia activa mediante compresion con gasas directamente sobre la herida (no utilizar compresas muy voluminosas ya que poseen p a n capacidad de absorcihn) Los torniquetes estin contraindicados salvo en casos de ampntaci6n o sangrado incontrolado. Pueden utilizarse fkrulas inflables bajo un estricto control de la presi6n para evitar la isquemia y tambikn 10s pantalones antishock qne s61o e s t h indicados en nifios ante fracturas inestables de pelvis. Las fracturas abiertas o cerradas pueden sangrar de forma abundante por lo que debemos inmovilizarlas en posici6n anat61nica y con fkrnlas adecuadas. Inmediatamente despuks de controlar el sangrado se han de conseguir dos accesos venosos (extraer sangre para hemograma completo, grupo sanguineo, gases, electrolitos, urea, glucemia). Material: el dispositivo de elecci6n es el catkter sobre aguja o angiocatkter ya que garantiza mayor estabilidad y duraci6n. El calibre serit el mayor posible para la edad del paciente (neonato: 22G; lactante: 20G; nifio de 1-5 aiios: 18G; 1 5 0 de 5-10 a o s : 16G; adolescente: 14G). TLcnica depuncibn: colocar bisel hacia abajo, en contra de lo que se realiza de forma habitual puesto que las venas del paciente en shock estin colapsadas. Una vez canalizada la vena se debe fijar. Venus de eleccwn: perifkricas, y de forma preferente basilica, mediana basilica o cefilica. En estados de shock se deben canalizar dos venas y se pueden realizar varios intentos sin sobrepasar 10s 5 minutos salvo que el paciente estk en parada cardiorrespiratoria en cuyo caso no se deben sobrepasar 90 segundos.

Politraumatismo hfantil

@ puede canalizar acceso venoso se recurriri a la via intradsea (Fig. 18.5) no se i

bruscamente la resistencia. Comprobar la colocaci6n aspirando con una a cargada con snero heparinizado. El lugar de puncidn seri la cara antero-

Fig. 1 . . Via intraosea (I5dn) 85Las vias cenhales no se instaurarh hasta que el paciente se encuentre estanonnalmente en el hospital, o cuando no haya sido posible establecer tro tipo de acceso. Siendo preferible la vena femoral.

po y cruzada, en caso de extremada urgencia se transfundiri con

Si el shockpersiste tras el control de la hemorragia externa y de la co reposici6n de volumen, descartar la posibilidad de sangrado interno y valor indicaci6n de intervencidn quinirgica inmediata una vez ingresado el paciente el centro hospitalario. d) Valoracidn neurolbgica ' Una vez que hemos efectuado la actuaci6n necesaria sobre la via ventilaci6n y circulacibn, realizaremos un primer examen neurol6gico br en el que valoraremos principalmente el nivel de conciencia y la funci6u p lar, posteriormente durante la exposici6n y examen fisico (E) realizaremos examen neurol6gico mas completo valorando tambikn la existencia de focali motora, tono, reflejos y sensibilidad. Nivel de conciencia: distinguiremos tres situaciones, consciente, obn lado y coma o descerebrado. Tambikn podemos utilizar la escala de coma Glasgow. Funci6n pupilar: debemos valorar tres aspectos, tamaiio, simetda y re ' tividad. El tamaiio normal de la pupila oscila entre 1 y 4 mm, si el tamaii mayor nos encontraremos ante una midriasis, y en caso contrario, miosis. pupilas deben tener un tamafio similar o una diferencia de 1 mm., en ese c hablan'amos de pupilas simitricas. Si la diferencia es de 1-2 mm. estamos una situaci6n dudosa, y si es mayor de 2 mm. representa una situaci6n patol6giea denominada anisocoria. La anisocoria o midriasis unilateral es un signo grave & HT craned con compresi6n del tercer par. Las pupilas normales reactivas reaccionan con contraction o miosis ante estimulos luminosos, de no ocumr esto se tratari de pupilas arreactivas. La midriasis bilateral fija es signo de dafio cerebral severo por isquemiG anoxia o enclavamiento. La reactividad pupilar lenta orienta hacia compromiso intracraneal. La evaluaci6n neurol6gica tiene como principal objetivo descartar lesiones ocupantes de espacio que requieran tratamiento quinirgico inmediato. D e k realizarse de forma repetida y sistemitica, papel fundamental del personal de enfermeria puesto que son 10s qne e s t h mis en contact0 con el enfermo, ya q * cualquier cambio o deterioro debe ser detectado de forma precoz para un correcto tratamiento. e) Exposici6n y primer examenfisico Una vez estabilizado el paciente, se realizari un primer examen fisico completo, desnudando al paciente y de forma sistemitica se valorari desde la ' cabeza a 10s pies, para detectar todas las posibles lesiones. La ropa debe ser cor'

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amediante nna tijera apropiada siguiendo el eje longitudinal de 10s miembros 1 tronco. Si el accidentado lleva casco, 6ste debe retirarse entre dos personas g. 18.6) Una fija la columna cervical en forma bimanual situando m a mano en bxegi6n occipital y la otra en la mandibula. Mientras la otra, sihia ambas manos 3s lados del casco con 10s dedos en el interior y con movimientos suaves de %dizaci6n,remueve el casco. Una vez retirado el casco, se aplica la inrnovixi6n bimanual habitual y si es posible se coloca collarin y tabla de inmovi. ui6n cervical. Si par alguna raznn, esto no pudiera hacerse y el diseiio del . b o asi lo obligara, es necesario cortar el casco con instmentos de fuerza. Si . sten heridas lava con SSF y cubrir con ap6sitos est6riles hasta que se realice m e n t o definitivo de las mismas. Se retirarb anillos, pnlseras, relojes puesto : pueden provocar compromiso circulatorio distal. Tambiin se aprovechara el a1 de la secuencia ABCDE, para estabiSiar totalmente al paciente. Es muy hartante prevenir la hipotermia mediante 10s medios necesarios (retirar ropa meda, mantas, lhparas) Y seri el momento de colocar nn collarin (Fig.18.7) & caso de no haberse realizado antes, inmovilizar fracturas. Este primer exameu h c o pretende poner de manieesto las lesiones evidentes del paciente para poder @izar m a categorizaci6n de la gravedad del paciente y realizar el tratamiento hediato de las lesiones que asi lo requieran. '-2 ' , '>. .~ I . ! , i', > 4 .

'

Fig. 18.6.- TLeniea de retiruda del euseo (Ruano v Perales)

Urgencias en Pediatria

Fig. 18.7.- Collarin tipo Philadelphia. Primero se coloca la mitadposteriorAy desputfs la mitad anterir B (Ifi6n) 2) Categorizaci6n y triaje Una vez realizada la asistencia inmediata, estabilizado a1 paciente y completado el examen fisico, se valorari la gravedad y el pron6stico del traumatismo. Existen distintos sistemas, pero el mis utilizado es eI propuesto por Tepas y cols, denominado ITP (fndice de Traumatismo Pediitrico), que analiza seis variables puntu;las de +2 a -1 (Tabla 18.2): Peso. A menor peso, mayor potencial de gravedad de las lesiones. Via akrea. Revela el nivel de atenci6n que requiere el paciente. Presi6n Arterial Sist6lica. Permite evaluar la respuesta hemodinimica del trauma, es importante utilizar nu brazalete de tamaiio adecuado a la edad del paciente. Si no se dispone de brazalete, se puede estimar mediante la valoraci6n de 10s pulsos. SNC. El nivel de conciencia es el signo global mis importante para la evaluaci6n inicial. Heridas y Fracturas. Tabla 18.2 fndice de traumatismo nedirihico
Compollente Categorim

Peso Via aCres

P.A.S.

SNC ...
Heridas Fraeturss

i2 >20 kg Nonnal >90mm H o pulso r d a g ail palpable

Consciente

+I

-1

No
No

10-20kg <lo kg Sostenible bsastenible 90-50 m m Hg o pulso <50 mrn Hg o pulsos femoral palpable ausentes Obnubilado &ma o descerebrado Menares Mayor o penetrante Cerradas Ablerta o d l t i p l e

La puntuaci6n mkima es 12 y se corresponde con lesi6n tranmitica minima y la puntuaci6n m'nima es 6 que expresa lesi6n extremadamente grave. Siendo la puntuaci6n critica donde comienza la mortalidad 7-8 puntos. La mortalidad estimada es: 1%si 7-8 puntos; 10% si 5-6 puntos: 30% si 3-4 puntos y asi progresivamente. El objetivo del ITP es establecer un pron6stico y ayudar a

Politraurnatisnao ilafantil

decidir el destino del paciente, s e g h la gravedad y las necesidades de tratamiento que requiera, al centro Hospitalario mhs adecuado.
b) Transporte rapid0 y efectivo Una vez realizada la resucitaci6n inicial y resueltas las principales prioridades teraeuticas el politraumatizado se debe encontrar en una situaci6n estable que pennita un adecuado transporte a1 centro hospitalario mis adecuado. La elecci6n del centro hospitalario depende tanto de las lesionesy gravedad del paciente como de la infraestructura del Hospital. Estando demostrado que la supervivencia del politraumatizado aumenta si se traslada a centros preparados, por lo que debemos valorar correctamente a1 enfermo, ayudirndonos del ITP, para evitar tomar decisiones precipitadas que nos hagan llevar al paciente al centro ~ n i cercano, s qne no siempre es el mas adecuado. Tambi6n es de vital importancia transportarlo en un vehiculo apropiado que cuente con el equipamiento adecuado, especialmeute en cuanto a tamario y calibre para 10s diferentes grupos de edad. Se debe identificar a 10s pacientes que deben ser trasladados a centros de tercer nivel y elegir la modalidad de transporte mas adecuada. Para un correct0 transporte debemos tener en cuenta: a) El paciente debe encontrarse en una situaci6n estable. b) Acondicionar y asegurar bien el paciente a la camilla y estructura del vehiculo. c) Mantener y asegurar la via a6rea (tubo endotraqueal bien fijado) d) Accesos venosos, bien fijos. e) Monitorizar las constantes. f) Profilaxis de la hipotermia. g) Fracturas inmovilizadas y heridas cubiertas. h) Calmar el dolor, analgesia (intravenosa) y si es necesario sedaci6n. i) Calmar ansiedad y miedo, si es posible que lo acompafie un familiar directo. Durante el transporte se podri iniciar la valoraci6n secundaria si la situaci6n del paciente lo permite.

Asistencia hospitalaria En la que se realizari una valoraci6n secundaria mis completa y el traiamiento definitivo. De forma esquemhtica la podemos dividir en: 1) Optimizaci6n del soporte vital y monitorizaci6n del paciente. 2) Historia clinica detallada. 3) Examen fisico complete. De forma exhaustiva y sistematica se valorart4 al paciente por 6rganos y aparatos desde la cabeza a 10s pies. 4) Reevaluacidn perm e n t e . Las lesiones del politraumatizado, asi como el estado hemodiniunico y se.urol6gico, pueden ser evolutivas, agravhdose en un corto espacio de tiempo, @r lo que es necesaria una valoracihn clinica continuada y frecuente. 5 ) Procedidentos diagn6sticos en fnnci6n de la sospecha clinica. 6) Tratamiento definitivo & las lesiones. 7) Rehabilitaci6n inicial.
C)

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A1 centro Hospitalario debe llegar el paciente estabilizado, valorada su gravedad (ITP) y con una aproximacidn diagndstica de las principales lesiones que presenta. Una vez ingresado se realizari una valoracidn secundaria y el tratamiento definitivo de las lesiones, para llevar a cab0 estas dos etapas la pauta de actuacidn hospitalaria incluye: 1) Optimizaci6n del soporte vital y monitorizacion del paciente. Nada m8s ingresar el paciente en el centro hospitalario se debe asegnrar la estabilizacidn y optimizar el soporte vital iniciado en la fase prehospitalaria. Debemos asegnrar la via akrea, controlar la colocaci6n del tub0 endotraqueal si el paciente se encnentra intubado, optimizar la ventilaci6n, si es necesario se conectari al respirador. Seri el momento de asegurar 10s accesos venosos y coger una via central. Tambikn se monitorizarfin las funciones vitales del paciente en funci6n de la gravedad: TA, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, diuresis, saturacidn de oxigeno, PVC, temperatura, ECG, escala de coma de Glasgow. 2) Historia clinica detallada. Obtener la mhima informacidn posible con una completa Historia Clinica. Datos de filiacibn, alergias, tratamientos medicos que recibe, enfermedades agudas o crbnicas, estado del calendario vacunal (iiltima dosis de tetanos), ultima comida, ingesta de alcohol o drogas, y datos del accidente: hora y tiempo transcumdo, tipo de accidente (posici6n en el vehiculo, atropello, heridas por m a , altura de la caida y superficie de impacto), posici6n en la que se encontrd, estado de conciencia, asistencia que ha requerido incluyendo tratamientos inmediatos (intubacidn, toracocentesis, infusi6n de liquidos), aplicacidn de medicacidn. 3) Examen fisico completo. Realizar un exhaustivo y met6dico examen fisico por 6rganos y aparatos. Valorar desde la cabeza hasta 10s pies y bnscar posibles lesiones no conocidas hasta ese momento. Cabeza y cara: ojos, conjuntivas y pupilas; cara y macizo facial; nariz y oidos (buscar otolicuorrea y hemotimpano); pares craneales; hematomas (periorbitarios, en anteojos, retromastoideo) y equimosis; lesiones maxilofaciales, malares. Cuello: cara anterior incluyendo triquea y cara posterior, buscando deformidades, edemas, equimosis, dolor a la palpaci6n. Aspecto de las yugulares distendidas o colapsadas. En casos de TCE, trauma maxilofacial, lesiones supraclaviculares, sospechar lesion de columna cervical (la ausencia de signos neuroldgicos iniciales no presupone la integridad medular) La movilizacidn del cuello ha de ser cuidadosa, inmovilizando a la menor sospecha. Examen neuroldgico completo: escala de coma de Glasgow, pupilas, pares craneales, sensibilidad, reflejos fisiol6gicos y patol6gicos, tono y fuerza muscular (paresias, parilisis), movilidad miembros, marcha, dismetrias.

Polit~aumatismo infantil

%scar signos de focalidad nenrol6gica que nos hagan sospechar lesi6n medular, W t a r nivel de la lesi6n.T6rax: inspeccibn, palpacibn, percnsi6n, auscultacibn $e forma sistemitica tanto en campos anteriores y posteriores. Buscar deformidades, enfisemas, equimosis, dolor de palpacibn costal de claviculas o de columna dorsal. Valorar asimehias en la moviLidad toricica, ritmo respiratorio, signos de ,&cultad respiratoria. Frecuencia y ritmo cardiac0 (extrasistoles, bradiarrihnias). &domen: valorar de forma cuidadosa ante la posibilidad de lesiones graves &emas, que pueden cursar con escasos signos clinicos (grandes traumatizados, shock mantenido) Realizar inspecci6n, palpaci6n y auscultaci6n. Bnscar hematob, equimosis, abrasiones, signos de distensidn abdominal, dolor a la palpacibn, sangre en el aspirado nasogastrico, marcas del cintur6n de seguridad, especial atenci6n de heridas penetrantes. Pelvis y recto: buscar signos de fracturas de pelvis mediante la palpaci6n y compresibn, recordando que dolor, mis crepita$3611 y posici6n an6mala de la piema o movimientos anormales significa fractura de pelvis. Tacto rectal, valorar existencia de sangre y tono del esfinter rectal. Genito-urinario: sospechar lesi6n si fractura de pelvis, hematuria franca, edemas .ohematomas perineales, dolor en flancos, sangre en el meato. Exlremidades. InsFcci6n: coloraci6n, perfnsi6n, heridas, buscar signos de contusiones, hematomas y deformidades. Palpacibn: pulsos, relleno capilar, temperatura, sensibilidad. Movilidad activa y pasiva, reflejos. L 4) Reevaluacibn permanente. En la asistencia a1 paciente politraumati@ado son necesarias continuas reevaluaciones, puesto que las lesiones baumitisuelen ser evolutivas, variando la situaci6n clinica en muy corto espacio de

'

5 Procedimientos diagn6stico. Orientados segun la sospecha clinics del ) d e m o . Muestras de sangre: gmpo sanguineo, pruebas cmzadas, hemograrna complete, gasomehia, electrblitos, urea, glncemia, estudio de coagulaci6n, amilasemia y enzimograma hepatico. Muestra de orina: sedimento, detectar hematuriamacro o microscbpica, cilindros hemhticos. Estudios de imagen: esenciales en el estudio del politraumatizado para confirmar las sospechas clinicas. Se deben Eealizar con equipos portitiles especialmente si el paciente no estA totalmente estabilizado. Radiografia de cr5neo y lateral de la columna cervical, donde se visualice desde C1 a C7 (el niiio puede presentar lesiones medulares sin anomalias radiblogas en el 40-50% de 10s casos) Radiografia AP de tbrax y abdomen, debe inclnir pelvis completa. Radiografias de miembros, intentar realizar dos proyecciones para valorar correctamente posibles fracturas. TC craned, si traumatismo craneoenceffdico, coma, dkficit o deterioro neurol6gic0, convulsiones postraumiticas. TC abdominal ylo toricico con contraste, procedimiento mas

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efectivo para identificar las lesiones de 6rganos s6lidos y retroperitoneales. Ecografia abdominal, valoracidn del estado de las visceras sdlidas abdominales y detectar liquido libre en la cavidad abdominal (hemoperitoneo) Resonancia magnitica, localizaci6n y extensi6n de las lesiones mednlares. Pielograffa i . ~y ure. terocistografia, indicada si existe micro o macrohematuria o sangre en el meato uretral y para descartar las lesiones de vias urinarias inferiores, especialmente si hay fracturas de pelvis asociadas. Se realizarin otras prnebas diagn6sticas en funcidn de la localizaci6n de las lesiones y la sospecha clinica: lavado peritoneal, laparoscopia abdominal, ecocardiograma, fibrobroncoscopia. 6) Tratamiento definitivo de las lesiones. Se realizara segun la prioridad de las mismas, atendiindose primero aquellas lesiones que implican riesgo vital. En algunos casos el tratamiento ya se inici6 en la fase prehospitalaria debiendo ser completado. Para facilitar la exposici6n las desarrollaremos por apartados, aunque en muchas ocasiones el tratamiento se realiza de forma simultinea. El traumatismo craneoencefilico y el abdominal son expuestos en otros capitulos. Shock hipovolemico. El tratamiento del shock hipovol6mico se inicia con la administracidn de liquidos, empezando en la etapa prehospitalaria (Ver apartado de circulaci6n) Se comenzara con la infusidn de cristaloides isot6nicos (SSF, Ringer-lactato) 10-20 ml/kg, si no se produce mejoria se repetiri un segundo bolo de cristaloides a 10-20 mUkg. Si continua sin mejorar la situaci6n cardiocirculatoria, se monitorizara la PVC: a) -PVC > 10. Liquidos con precaucidn, considerar apoyo farmacol6gico con drogas inotrbpicas. b) -PVC < 10. Coloides (seroalbhmina a15 %, Hemoce) a 5 m l k g , sf PVC < 6 a 10 mlkg. Algunos autores aconsejan utilizar en este momento concentrados de hematies o sangre total, pero la mayoria prefieren primero reexpander con coloides isot6nicos y despu6 pasar a utilizar concentrados de hematies o sangre total, especialmente si Hb < 10 g %, Hcto < 30%. La sangre sera isogrnpo y crnzada, s61o en casos de extremada urgencia se utilizara O-negativo. Se pueden repetir varios bolos basta conseguir PVC 10-12, que pasaremos a la situacidn a). Debemos valorar la posibilidad de bemorragia interna, especialmente en 10s casos en que persista el shock a pesar del control de la bemorragia externa y de la correcta reposition de volumen, y si se confirma proceder a tratamiento qninirgico urgente. Traumatismo torhcico. La mayoria de las lesiones toricicas deben de haber sido diagnosticadas en la valoraci6n inicial del traumatizado e iniciado el tratamiento de forma nrgente, procediendose en la fase hospitalatia al tratamiento definitivo (Fig. 18.8).

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Fig. 18.8.- 1) Localizacicin para toracocerttesisis, 2) Localizacicin para tubo de drenaje pleural, 3) linea medioclavicular, 4) linea ncedioaxilar (lfidn)

E:

Weumot6rax ahierto: de forma inmediata se deberi transformar en cerrado, llando la herida con una hoja de plistico o una gasa humeda o vaselinada :gada a la piel por tres de sus lados (nunca por 10s cuatro) Asi lo transfomaos en un neumotorax simple. Posteriomente se realizari puncion en 5" espacio tercostal linea medioaxilar. El tratamiento definitivo seri el ciene quinirgico :I defecto. Neumot6rax a tensi6n: descompresi6n inmediata, toracocentesis (Fig. 18.9 Fig. 18.10), puncion en 2" espacio intercostal linea medioclavicular, transforindolo en neumotorax simple. Tratamiento definitivo, tubo de drenaje pleural 15" espacio intercostal linea medioaxilar, con o sin aspiraci6n.

Fig. 18.9.- Toracocentesis.Punci6n en linea medioclavicular 2" espacio intercostal (Iiidn)

Fig. 18.10.- Toracoeentesis. La aguja debe resbalarpor el borde superior de la costila. (Zfi6n)
Neumotdaax simple: si tamario pequeiio y correcta ventilacidn tratamiento conservador en caso contrario, tnbo de drenaje pleural en 5" espaclo intercostal linea medioaxilar, con o sin aspiraci6n. Hemot6rax: drenaje, tub0 del mayor d i h e t r o posible en Soespacio intercostal linea medioaxilar. En algunas ocasiones estarh indicada la toracotomia. Volet costal: ocurre cundo un segmento de la pared toricica pierde la continuidad como consecuencia de multiples fractnras costales. El tratmiento conslste en la inmovilizacidn del segmento inestable (apoyo manual, bolsas de arena, decubito sobre el lado afecto). En casos graves es necesaria la intubaci6n y ventilacidn con presidn positiva al final de la espiraci6n Taponmiento cardfaco: sospechar ante pulso paraddjico, cafda de TA sistdlica, distensi6n de la venas del cuello y alejamiento de 10s ruidos cardiacos. Tratmento inmed~ato, pericardiocentesis (Fig. 18.11), fingulo costo-xifoideo izquierdo dirigiendo la aguja hacia la punta de la escipula izquierda. Posteriormente se recunirh a la cirugia. Contusidn pulmonar: aportar oxigeno y restringir liquidos, si satnracidn de oxigeno < 50% 6 PPCOZ >4SmmHg, intubar. En caso de contusidn pulmonar grave puede ser necesaria la toracotomia.

Fig. 18.11.- Pericardiocentesis

Lesiones traqueobronquiales: leves, tratamiento conservador; graves, reparaci6n quirurgica Hernia diafragmitica traumitica: t~atamientoqninirgico, salvo lesion pequefia. Si se localiza en hemidiafragma derecho puede que el defect0 sea taponado por el higado. Contusi6n c d i a c a : tratamiento de sost6n y sintomfitico (analg6sicos y antiarritmicos). Lesiones esofiigicas y adaicas: reparaci6n quirlirgica precoz. Fracturas costales y escipula: tratamiento sintomitico Fractura de clavicula: inmovilizacion. Traumatismo raquimedular. El tratamiento debe irliciarse nada mis producirse el accidente, el 15% de 10s d6ficits neuroldgicos son consecuencia de un defectuoso cuidado en la escena del accidente y en el transporte. La actuacidn seri: Inmovilizacidn del paciente: tablas de inmovilizacidn, tablero rigido, mantener la cabeza en posici6n neutra. Estahilizaci6n del cuello con collarin semirrigido, en caso de no disponer de collarin mantener la cabeza en posicidn neutra con sacos de arena laterales y fijar con cinta adhesiva a traves de la frente a1 tablero o soporte rigido. Si fuera necesaria la intubacidn se realizari orotraqueal. Explorar motilidad, nivel sensitive, reflejos. Ante sospecha de lesi6n medular contactar con sewicio de neurocirugia. Instaurar tratamiento con esteroides a dosis altas. Metilprednisolona 30 m g k g en bolo y despu6s 5mglkglHora durante 24 horas. La mayorfa de 10s casos de lesi6n raquimednlar pueden ser

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tratados con reducci6n mediante traccidn, seguida de estabilizacidn extema. En determinadas ocasiones estari indicada la descompresidn quinirgica, qne debe realizarse de forma precoz. Tkaumatismo en extremidades. Heridas abiertas: habitualmente lavado, desinfeccidn y sutura directa. Las heridas mayores se tratarin en quir6fano. Valorar profilaxis antibi6tica y antitetAnica segun estado vacunal y tipo de herida. Sindrome compartimental: interconsulta quih-gica inmediata, descompresi6n extema. Fracturas y lesiones articulares: interconsulta servicio traumatologfa. Las luxaciones se deben reducir de forma precoz, puede ser necesaria anestesia. Tratamiento definitivo de las fracturas, reduccidn, ferulas, traccidn, osteosfntesis,etc. 7) Rehabilitaci6n inicial. El correcto tratamiento del politraumatizado debe incluir las medidas de rehabilitation que demanden las lesioues del paciente. Estas medidas de rehabilitaci6n no s61o deben incluir la esfera fisica sino que tambikn incluirin el Ambit0 psicoldgico, proporcionando apoyo psicol6gico a1 paciente y a su familia si fuera necesario. Sedacibn y analgesia. El dolor es ignorado en muchas ocasiones y especialmente cuando se atiende a niiios que no son capaces de hablar. Ante un paciente traumatizado con dolor se debe proceder a su tratamiento. El dolor produce efectos nocivos en el niiio: ansiedad; aumento del tono simpitico provocando taquicardia, HTA y aumento del trabajo miocirdico; disminuye el trabajo respiratorio lo que favorece la retencidn de secreciones y disminuye la capacidad vital; hiperglucemia; respuesta hormonal aumentada. Se debe valorar cuidadosamente, calificando su intensidad e identificando las causas que lo producen. Para el tratamiento del mismo se emplearh f h a c o s sin olvidar otros mktodos como entretenimiento, juegos, distraccibn, calmar ansiedad y miedo, presencia de familiares, etc. Los principales f h a c o s utilizados son: a) Analgksicos no opiodes: Paracetamol, AAS y AINE, indicados en el caso de dolor leve y moderado, se empleari aquel con el que tengamos m i s experiencia. b) Analg6icos centrales: Opiiceos, presentan efectos secundarios a tener en cuenta, depresi6n respiratoria, vasodilatacidn y sedacidn (en ocasiones puede ser beneficiosa) Indicados en casos de dolor grave. La via de administration es la intravenosa hasta que se descarte la necesidad de intervenci6n quinirgica y se inicie tolerancia. En detenninadas circunstancias se utilizari la via intramuscular y subcutAnea. En el caso de existir fracturas la principal medida antiagica es la correcta inmovilizaci6n. Ante la realizacidn de t6cnicas diagndstico-terapkuticas (sutu-

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ras, via central, cricotiroidotomfa, etc.) se empleari anestesia local. La sedaci6n puede ser necesaria para: traslado del paciente, realizaci6n de pruebas diagn6sticas, procedimientos terap6uticos dolorosos que no requieran anestesias general (canalizar vias, tracciones, limpieza y suturas de heridas, drenajes toricicos) Debemos valorar cuidadosarnente la situacidn hemodinhica neuroldgica y resyiratoria del paciente antes de ntilizar fhnacos sedantes y siempre deben manejarse por personal experto. Los principales f h a c o s empleados se exponen en la (Tabla 18.3).

Tabla 18.3 Fcirmacos usados en la sedacibn pedicitrica

F6nnneo Midnzalan
Ketsrnins

Dosir nn@g 0,l-0,5 IV nasal 2 9 1V Nasal

0,3 1V

Re~ereusi6n hemodin$micl Minima depresibn Aumento PC Aurnento TA

No allera cardiovascular

Respiraei6n

SNC
Disminudan de d conciencia Disminucibn Alucinaciones Disminuci6n de eonciencia Mioclonias Disminusi6n de eoncienoia Disminucibn de conciencia

Disminucibn Manliene Disminuei6n Hipemntilaci6" Depresibn respiratoris

Etomidalo
Pentotal

2-5 IV

Alteraci6n minima

La ketamiua esti contraindicada ante TCE, convulsiones, hipertensidn y aumento de la presi6n intracraneal prefirikndose en estos casos el pentotal. En caso de TCE el firmaco de eleccidn es el pentotal. En Espaiia todavia no esti autorizado el uso de propofol en la infancia, aunque es utilizado de forma satisfactoria en muchos paises.

d) Rehabilitacibn Como ya se indicaba con anterioridad, ksta debe iniciarse desde el inicio del tratamiento. Con posterioridad y superada la fase aguda se debe contactar con 10s servicios de rehabilitacidn para lograr una recuperacidn funcional del mayor nivel posible.

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Bibliografia
INON A, NAVASCUES JA, PARISE J, V ~ Q U E Z Manual de asistencia i&J. cia1 a1 trauma pediitrico. Escuela de sanidad y consumo, 1997. SANCHEZ VICIOSO et al. (gmpo de trabajo en trauma grave de SEMES An& lucia). Curso de atencidn inicial a1 traumatizado, manual para el alumno. Centro de formacidn e investigacibu Semes Andalucia, 1999. JORDEN RC.Valoracidn y estabilizaci6n de 10s pacientes politraumatizados. En Barkin RM, Rosen P: Urgencias en PediaMa (4" Ed.) Mosby-Doyma, 1996: 368-380. SLLBERGERG JM. El nifio politraumatizado. En Ruza F: Tratado de Cuidados Intensives Pediatncos (2"Ed.) Madrid: Ediciones Norma, 1994: 939-947. RUANO M, PERALES N. Manual de Soporte Vital Avanzado. Masson, 1996 TOVARUELA SANTOS A. Politraumatismo en el nino. En Calvo Macias et al: Emergencias Pediitricas. Fundacion Epes, 1998: 137.147. TEJA BARBER0 JL. Politrauma. Abordajedel niiio con Trauma Mliltiple. En Casado Flores J, Serrano A.:Urgencias y Transporte del Nifio Grave. Ergdn, 1997: 143-146. WEST K, GROSFELD J, WEBER R. Politraumatismo. En Zimmerman, Gildea: Cuidados intensivos y urgencias en pediatria. 5 12-521.