L. M. V.

Rebello

NOTA-DE-PESQUISA 151

POLTICAS REGULATRIAS NO SETOR SADE

Lda

Maria

de

Vargas

Rebello

ABSTRACT: REBELLO, L. M. V. Regulatory policies in the health sector. Rev. Univ. Rural, sr. cinc. hum., v.23, n.2, p.151-160. - In the current essay, the author describes the process of introducing regulatory health policies in Brazil based on the agenda from which the regulatory agency works. The rules and orientations of the reform in the private health sector occupy the analytic dimension in this text. This essay discusses the historical context and the main problems in public administration as accountability and governance. KEYWORDS: regulatory reform - health care private - state reform

A EMERGNCIA DE UM NOVO PODER A reforma do Estado, no Brasil, vem sendo analisada atravs dos debates sobre a crise e desgaste do modelo estatal predominante at ento, vertical e centralizador na sua forma de implantar e implementar polticas, e capturado por interesses particulares. Fala-se de uma era marcada por uma crise fiscal intermitente, com receitas diminudas em detrimento das despesas, com endividamento conseqente na busca de recursos no mercado financeiro internacional, alm de um declnio na capacidade de respostas das organizaes estatais para as contingncias adversas. Os recentes anos 90 tm sido, portanto, a poca de redefinio das funes do Estado e de sua burocracia, tendo como tarefa prioritria a reflexo sobre os aspectos polticos voltados para a governabilidade. O Estado , antes de tudo, e vice-versa, o Universidade Federal Rural do Rio de Janeiro Aceito em 31/dez/2001
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reflexo da sociedade. A expresso covariao estrutural, colhida por Martins (1999), explicita bem a relao existente entre a estrutura organizacional e a dinmica do ambiente externo organizao, a partir de variveis como inovao das tecnologias, a expanso e diversificao do mercado, a cultura e a singularidade dos indivduos. Ou seja, a noo de covariao estrutural pode ser til para a compreenso da complexidade da sociedade contempornea, cujas marcas principais so as incertezas, as imprevisibilidades, as turbulncias e as perplexidades, o que demanda grande flexibilidade e dinmica das organizaes para a experimentao de novos instrumentos, tendncias e modelos. Portanto, falar de crise de Estado, de ingovernabilidade, de crise fiscal, ligase diretamente s externalidades e s prprias limitaes dos sistemas poltico-representativos, que no conseguem evitar os interesses ilegtimos, a predao fisiolgica e o insulamento burocrtico. A reforma do Estado no pode afastar-se da contextualizao onde so implantadas as
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152 modificaes ao longo do tempo. Partindo-se de uma perspectiva histrica, essa evoluo se deu a partir de trs modelos bsicos (Brasil, 1995): 1. Patrimonialismo O aparelho do Estado funciona como extenso do poder do soberano, e seus colaboradores possuem status de nobreza real. A res publica no diferenciada da res principis, e a corrupo e o nepotismo so inerentes a esse tipo de administrao; 2. Burocracia Surge na segunda metade do sculo XIX, na poca do Estado Liberal, como forma de combate corrupo e ao nepotismo patrimonialista. Seus princpios orientadores so a idia de carreira, a hierarquia funcional, a impessoalidade, o formalismo, o poder racional legal. Parte-se de uma desconfiana prvia das relaes entre os administradores pblicos e os cidados que a eles dirigem demandas. Em decorrncia disso, so sempre necessrios controles rgidos dos processos, como por exemplo, na admisso de pessoal, nas compras, e no atendimento a demandas. O Estado voltase para si mesmo, esquecendo sua misso bsica, que servir sociedade. Pode-se avaliar como ponto positivo desse modelo o controle dos abusos, e como pontos negativos, a ineficincia e a autoreferncia; 3. Administrao pblica gerencial Emerge na segunda metade do sculo XX como resposta s expanses das funes econmicas e sociais do Estado e a partir do desenvolvimento tecnolgico e da globalizao. A eficincia passa a ser o foco gerencial, onde a necessidade de reduzir custos e aumentar a qualidade dos servios torna-se essencial. Esse modelo se volta, criteriosamente, para as necessidades do cidado-cliente. A reforma do Estado um tema amplo e envolve aspectos polticos (governabilidade), econmicos e administrativos. O Plano Diretor da Reforma do Aparelho de Estado (Brasil, 1995) traou um desenho com base na experincia

Polticas regulatrias no setor sade internacional, priorizando a implantao do modelo gerencial, voltado para quatro setores: 1. Ncleo estratgico, compreendendo os Poderes Executivo, Legislativo e Judicirio, ou seja, o governo; 2. Atividades exclusivas do Estado, no delegveis, compreendendo a cobrana e a arrecadao de impostos, a polcia, a previdncia social bsica, a fiscalizao do cumprimento de normas sanitrias, o servio de trnsito, a emisso de passaportes, etc; 3. Servios no exclusivos, onde o Estado atua simultaneamente com organizaes pblicas no-estatais e privadas. So exemplos: as universidades, os hospitais, os centros de pesquisa, os museus, etc; 4. Produo de bens e servios para o mercado, que corresponde rea de atuao das empresas, sendo caracterizado pelas atividades econmicas voltadas para o lucro, como por exemplo, as do setor de infraestrutura. Resumidamente, tem-se como escopo da reforma do Estado, a priorizao da implantao do modelo gerencial, com foco em: 1. Projeto da Avaliao Estrutural, que examinar de forma global a estrutura do governo; 2. Projeto das Organizaes Sociais, para os servios no-exclusivos, com o programa de publicizao, transformando as atuais fundaes pblicas em entidades de direito privado, sem fins lucrativos; 3. Projeto das Agncias Autnomas, para as atividades exclusivas, onde devero ser elaborados os instrumentos legais necessrios viabilizao das transformaes pretendidas. Em sntese, a Reforma do Estado, no Pas, tem por base a proposta de uma estrutura mais gil e resolutiva para decises, maior condio para a implementao das leis e polticas, implementando-se modalidades de regulao por delegao de poderes a autarquias autnomas

L. M. V. Rebello as agncias. A reforma regulatria teve incio nos Estados Unidos, disseminando-se por alguns pases europeus, e, mais recentemente, entre os pases subdesenvolvidos, atuando sobre setores vitais para a economia e para a sociedade, caracterizando-se tanto por atrair como por contrariar interesses pblicos e privados, e pela adoo de novas formas de gesto. Existem, por exemplo, nos Estados Unidos, 70 entidades do gnero, uma por Estado, e as restantes federais. No Canad h 15; na Argentina, 11; na Dinamarca, 09; no Reino Unido, na Austrlia, e na Espanha, 08; na Holanda, 07; na Alemanha e na Sua, 06; no Chile, na Sucia e na China, 05; na Frana, 04, segundo os relatrios do Banco Mundial (Villela, 1999). A caracterstica central dessa reforma regulatria a delegao de expressivo poder decisrio a instituies independentes, as quais definem regras de condutas para empresas e cidados. As atividades regulatrias incluem leis, portarias, regulamentos formais e informais. Essas novas instituies monitoram e autorizam o funcionamento das atividades consideradas de relevncia pblica, e tm o arbtrio para estruturar preos e intervir na qualidade dos servios (Nunes, 1999). A poltica pblica regulatria abrange trs dimenses: 1. A regulao econmica, que intervm diretamente nas decises de setores econmicos (formao de preos, competio, sade financeira); 2. A regulao social, que intervm na proviso de bens pblicos e na proteo do interesse pblico; 3. A regulao administrativa, que intervm nos mecanismos burocrticos, eliminando formalidades desnecessrias, simplificando as necessrias, e promovendo a transparncia. A emergncia desse novo modelo de Estado demandou a criao das agncias regulatrias - um novo poder entre os poderes: Agncias so entidades hbridas. Meio Estado, meio Sociedade. Sua identidade ainda precria. So, por um lado, hbridos
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153 de funes legislativas, executivas, e judicirias, como se fossem um quarto poder emergente, que anuncia uma maneira nova de olhar a coexistncia entre os poderes tradicionais, o legislativo, o executivo, o judicirio. As funes das agncias, de fato, usurpam parte das funes tpicas de cada um dos poderes tradicionais (Nunes, op.cit.). Estas devem no apenas normatizar, mas tambm fiscalizar as relaes de mercado, equilibrando as relaes entre consumidores e prestadores de servios. As agncias atuam sobre setores vitais para a economia e para a sociedade, criando regras e normas, com atividades assemelhadas s legislativas. s agncias competem funes de executivo, tais como a concesso e fiscalizao de atividades e direitos econmicos, e funes do legislativo, tais como criao de normas, regras, procedimentos, com fora legal somente na rea de sua jurisdio. Com funes assim complexas, ocorrem superposies de competncias com outros rgos, gerando conflitos, incompreenses, e demandando um enorme trabalho de ajustes. As agncias, na atual forma em que foram criadas, no so rgos de proteo ao consumidor (similarmente ao PROCON, IDEC, etc), mas tm como finalidade proporcionar aos usurios dos servios regulados as garantias assistenciais e econmico-financeiras das empresas nos setores em que atuam (ibidem). As polticas regulatrias so polticas de soma positiva, o que significa que a expectativa de que todos os setores afetados sejam ganhadores pelo bem pblico gerado, mesmo que as solues no sejam unnimes, ou, como sugere Majone (1996), seja a segunda melhor alternativa, na impossibilidade da ampla maioria poltica. O significado do vocbulo regular, com seus desdobramentos, transita entre o saber tcnico-poltico-administrativo e o saber leigo, com as j constatadas consonncias e dissonncias. O verbo regular tem o sentido explcito de sujeitar a regras; dirigir segundo certas regras; estabelecer ordem; moderar; comedir, assim como seus similares regularizar e regulamentar (Luft et al., 1987). Na forma tcnico-poltico-administrativa, a regulao um
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154 processo que leva o poder pblico a intervir na atuao dos concessionrios de servios pblicos, visando a assegurar o cumprimento de contratos de concesso, promovendo a harmonia entre os interesses dos consumidores e os das empresas concessionrias. Essa misso envolve a difcil tarefa de conciliar a qualidade dos servios oferecidos aos consumidores e o equilbrio financeiro dos concessionrios. A estratgia de implantao de agncias regulatrias vm gerando conflitos na transio da cultura estatal tutelar para essa contempornea configurao de Estado, que conceituada no Direito Administrativo como Estado essencial (Freitas, 1995:13), nem mnimo nem mximo, mas suficiente e eficiente. O Brasil assumiu mais diretamente esta agenda aps 1994, com o desenho expresso no Plano Diretor da Reforma do Aparelho do Estado, em cujo debate interno se fortaleceram as idias de ineficincia estatal para alguns setores estratgicos. O modelo regulatrio utilizado no pas segue a experincia internacional, e foi efetivamente implantado a partir de 1996, sendo a primeira agncia reguladora criada, a relacionada ao setor de energia eltricaANEEL (criada pela Lei 9427, de 26/12/1996). A seguir, foram criadas a de telecomunicaes-ANATEL (pela Lei 9472, de 16/07/1997), a de petrleo-ANP (pela Lei 9478, de 06/08/1997), e as duas agncias do setor sade: vigilncia sanitria-ANVISA (criada pela Lei de 9782, de 26/01/1999), e sade suplementar-ANS (criada pela Lei 9961, de 28/01/2000). E mais recentemente, a das guasANA, criada pela Lei 9984, de 17/07/00. Entretanto, as estruturas de regulao no Brasil ainda so frgeis. Do ponto de vista jurdico, necessrio estabelecer uma distino entre o Executivo (governo) e as Agncias Reguladoras (rgo de Estado): uma agncia reguladora deve ser rgo de Estado e no de governo. A independncia em relao s diferentes esferas de poder e a excelncia tcnica na aplicao da legislao especfica vo dar as garantias desejadas sociedade. O Pas entrou na fase do agenciamento, da monitorao, da tentativa de soluo para problemas de vasta complexidade, com clara proposta de inovao administrativa. Embora sua identidade ainda seja precria, est estreitamente relacionada ao direito e tica: uma

Polticas regulatrias no setor sade nova forma de olhar e praticar cidadania. A AGNCIA NACIONAL DE SADE SUPLEMENTAR-ANS / HISTRICO DA LEI 9656/98 A lei 9656/98, que regulamenta os planos privados de assistncia sade, foi sancionada em 03 de junho de 1998, aps alguns anos de discusso, e o seguinte percurso: 1. Em fevereiro de 1994, o Senado aprovou o projeto 93/93 do ento senador Iram Saraiva, contendo apenas trs artigos; 2. O projeto seguiu para a Cmara dos Deputados, recebendo o n. 4425/94; 3. Em setembro de 1996, aps longo tempo ausente da pauta de debates, foi criada uma comisso para examinar o assunto; 4. O governo, paralelamente, criou um grupo de trabalho interministerial Sade, Justia e Fazenda - que apresentou uma verso preliminar para discusso; 5. At agosto de 1997, foram apresentados 24 novos projetos e 131 emendas, das quais somente 13 foram aceitas e incorporadas ao projeto de Lei 4425/94; 6. O substitutivo foi apresentado pelo relator deputado Pinheiro Landim, passando a ter 36 artigos; 7. Em 14 de outubro de 1997, o plenrio da Cmara votou o substitutivo, com 306 votos a favor, 100 contra, e trs abstenes; 8. Aps vrias audincias pblicas, onde participaram representantes de rgos e entidades envolvidas, foi proposta a redao final do projeto; 9. Foi criado o Departamento de Sade Suplementar DESAS, pelo Decreto n. 2477, de 28 de janeiro de 1998, sendo nomeado seu diretor, por decreto presidencial; 10. Em 03 de junho de 1998, o projeto tornou-se a Lei n. 9656, com a sano, sem vetos, do Presidente da Repblica; 11. A Lei entrou em vigor em 03 de

L. M. V. Rebello setembro de 1998, noventa dias aps sua publicao, comeando, ento, o processo de sua regulamentao, com supresses e acrscimos, j tendo sido baixadas vrias Medidas Provisrias (ABRANGE, 2001). Antes da legislao especfica, as relaes entre o Estado e o mercado de sade suplementar no Brasil estiveram restritas SUSEPSuperintendncia Nacional de Seguros Privados, que, desde 1966, era o rgo regulador dos seguros-sade, com a atribuio de fiscalizar as contas, os contratos e o equilbrio financeiro das empresas. Os planos de sade vinculados s UNIMED eram regulados, desde 1971, pela legislao existente para as cooperativas, ento sob controle do Ministrio da Agricultura. As medicinas de grupo, sob presso das discusses no Congresso sobre o Cdigo de Defesa do Consumidor, delegaram ao CONANGE-Conselho Nacional de Auto-regulamentao das Empresas de Medicina de Grupo, o poder fiscalizador (Costa, R., 2000). Um outro movimento institucional importante, que antecedeu a Lei 9656, foi a elaborao do Cdigo de Defesa do Consumidor, em 1990, que deu origem aos PROCON, rgos que passaram a receber um volume relevante de queixas de consumidores em relao aos planos de sade, dando incio a crescentes conflitos entre a sociedade e as empresas de sade privada. As principais reclamaes referiam-se aos reajustes das mensalidades, s restries da assistncia que excluam doenas e procedimentos, e s clusulas abusivas dos contratos. Dessa forma, a proposta de regulamentao da sade suplementar veio sendo pautada desde o incio da dcada de 90, por instncias governamentais, por rgos de defesa do consumidor, por entidades mdicas, e pelos prprios usurios dos planos de sade. Dentro desse contexto, a ANS-Agncia Nacional de Sade Suplementar foi implantada, com o projeto tcnico-poltico de garantir aos usurios dos planos privados de sade uma assistncia responsvel e solidria por parte das empresas operadoras desses servios. Foi criada pela Lei 9961, de 28 de janeiro de 2000, como uma autarquia sob o regime especial, vinculada ao
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155 Ministrio da Sade, com sede e foro na cidade do Rio de Janeiro - RJ, e atuao em todo o territrio nacional, sendo rgo de regulao, normatizao, controle e fiscalizao das atividades de assistncia suplementar sade. A natureza de autarquia especial conferida ANS caracterizada por autonomia administrativa, financeira, patrimonial e de gesto de recursos humanos, autonomia nas suas decises tcnicas e mandato fixo de seus dirigentes. Tem por finalidade institucional promover a defesa do interesse pblico na assistncia suplementar sade, regulando as operadoras setoriais, inclusive quanto s suas relaes com prestadores e consumidores. Em sntese, compete ANS: propor polticas e diretrizes gerais para a regulao do setor de sade suplementar; estabelecer parmetros e indicadores de qualidade e de cobertura em assistncia sade para os servios prprios e de terceiros oferecidos pelas operadoras; estabelecer critrios de aferio e controle da qualidade dos servios oferecidos pelas operadoras de planos privados de assistncia sade; autorizar reajustes e revises das contraprestaes pecunirias dos planos privados de assistncia sade, de acordo com parmetros e diretrizes gerais fixados conjuntamente pelos Ministrios da Fazenda e da Sade; fiscalizar as atividades das operadoras de planos privados de assistncia sade e zelar pelo cumprimento das normas atinentes ao seu funcionamento; avaliar a capacidade tcnicooperacional das operadoras de planos privados de assistncia sade para garantir a compatibilidade da cobertura oferecida com os recursos disponveis na rea geogrfica de abrangncia; fiscalizar aspectos concernentes s coberturas e o cumprimento da legislao referente aos aspectos sanitrios e epidemiolgicos, relativos prestao de servios mdicos e hospitalares no mbito da sade suplementar; fiscalizar o cumprimento das disposies
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156 da Lei n o 9.656, de 1998, e de sua regulamentao; aplicar as penalidades pelo descumprimento da Lei no 9.656, de 1998, e de sua regulamentao; articular-se com os rgos de defesa do consumidor visando eficcia da proteo e defesa do consumidor de servios privados de assistncia sade (Brasil, 2000). Seu desenho organizacional comporta uma Diretoria Colegiada composta por cinco Diretores, sendo um deles o seu DiretorPresidente, estruturada da seguinte forma: 1. Diretoria de Normas e Habilitao das Operadoras responsvel pela normatizao, registro e monitoramento do funcionamento das operadoras (empresas), inclusive dos processos de interveno e liquidao; 2. Diretoria de Normas e Habilitao de Produtos responsvel pela normatizao, registro e monitoramento dos produtos (planos de sade), inclusive as autorizaes de reajuste de contratos individuais e familiares; 3. Diretoria de Fiscalizao responsvel por todo o processo de fiscalizao, tanto dos aspectos econmico-financeiros quanto dos aspectos mdicoassistenciais, alm do apoio ao consumidor e articulao com os rgos de defesa do consumidor; 4. Diretoria de Desenvolvimento Setorial responsvel pelo sistema de ressarcimento ao SUS e pelo desenvolvimento de instrumentos que viabilizem a melhoria da qualidade e o aumento da competitividade do setor; 5. Diretoria de Gesto responsvel pelo sistema de gerenciamento (recursos financeiros, recursos humanos, suprimentos, informtica e informao). Conta, tambm, com um Procurador, um Corregedor e um Ouvidor, alm de unidades especializadas incumbidas de diferentes funes, de acordo com o regimento interno. A ANS rene, ainda, sistematicamente, a Cmara de

Polticas regulatrias no setor sade Sade Suplementar, de carter permanente e consultivo, cujos membros pertencem a rgos representativos do setor, e onde so discutidos, de forma democrtica, temas voltados s questes que vm motivando debates na sociedade. Conforme a nova administrao pblica, a atuao da ANS est submetida ao Contrato de Gesto (instrumento tcnico e poltico) cujo primeiro documento foi firmado em 21/12/2000 com o Ministrio da Sade, tendo como um dos objetivos a pactuao de resultados com a finalidade de permitir a avaliao objetiva do desempenho da ANS, mediante o estabelecimento de diretrizes estratgicas, aes e indicadores. Uma dessas aes prioritrias refere-se ao estabelecimento de canais de comunicao entre consumidores, empresas e prestadores, atravs de um relacionamento permanente e transparente com a ANS. No entanto, o nvel de informao e entendimento sobre a ANS ainda pouco consistente, e muitas vezes equivocado. Por isso, a clara definio das funes regulatrias um grande desafio. A poltica regulatria no setor sade pressupe: 1. a combinao de estratgias coercitivas e cooperativas; 2. transparncia no processo decisrio; 3. favorecimento do direito dos consumidores; 4. conduta responsvel das empresas do setor; 5. interface com o SUS (Sistema nico de Sade) para gerar solues compartilhadas; 6. participao da sociedade. REFORMA E REGULAO : ESTADO DE BEM-ESTAR SOCIAL & ESTADO ESSENCIAL Historicamente, as tendncias de reforma setorial tiveram alguns importantes marcos: Sculos XVIII e XIX, subsdios estatais e programas especficos para os pobres e trabalhadores de baixa renda, onde, para se beneficiar da proteo social da poor law (especialmente, Inglaterra), o

L. M. V. Rebello indivduo abdicava da sua condio de cidado, permanecendo indigente; Ps-Segunda Grande Guerra, a criao de sistemas nacionais de sade, transformando o direito de acesso aos servios setoriais em direito de cidadania; Dcadas de 60, 70, com a expanso especfica dos servios de assistncia mdica; Dcada de 80, a crise desse modelo, decretando o fim do welfare state, mas com prevalncia pontual ainda da tese sade, direito do cidado e dever do Estado; Dcada de 90, hegemonia norteamericana, com a difuso da agenda do Banco Mundial, promovendo a inverso da lgica das polticas pblicas na rea social, com ntida orientao para o mercado, reduo dos gastos pblicos, ampliao da privatizao, e com as polticas sociais deixando de ser universalistas, e passando a ter carter focal. No Brasil foram constitudos os seguintes modelos de assistncia sade, respondendo s demandas apontadas (Silva Junior, 1998): 1. Modelo de Sade Pblica surgido no incio do sculo XX, na sua vertente campanhista, articulada aos interesses agroexportadores, assim como s ingerncias internacionais no controle das doenas endmicas (ex: Fundao Rockfeller); 2. Modelo de Assistncia MdicoPrevidenciria surgido na dcada de 20, respondendo necessidade de ateno aos trabalhadores urbanos e industriais. Foi instituda uma rede hospitalar especfica, expandindo-se nas dcadas seguintes sob a forma de convnios e contratos com o setor privado, de tal forma que na dcada de 90, constituiu 76% da oferta de leitos; 3. Modelos Alternativos difundidos na dcada de 60, financiados geralmente por instituies estrangeiras, como OPAS, OMS, BID, com experincias de utilizao politizada do espao da sade, atuao
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157 local, regionalizada, que se tornaram o bero do clamor por uma efetiva reforma sanitria no pas; 4. Modelo SUS os anos 90 so aqueles em que o modelo proposto enfrenta o teste da realidade. O processo de regulamentao do SUS foi gerando efeitos sobre sua configurao institucional, ora confirmando e reforando aspectos previstos, ora desvirtuando seu desenho original, muitas vezes apontando para mudanas importantes em sua lgica, vivendo momentos paradoxais na sua implementao. Nascido na era democratizante da Nova Repblica, (final dos 80), passou a enfrentar o ajuste estrutural da economia, a crise fiscal e de legitimidade do Estado, dando incio ao debate das polticas regulatrias (Carvalho, 1999). O quadro a seguir resume de forma interessante os principais paradigmas: Houve no setor um rearranjo, estimulado pelos organismos internacionais (Banco Mundial e Fundo Monetrio Internacional), com perda de espao das organizaes tradicionalmente encarregadas da questo sanitria (OMSOrganizao Mundial de Sade, OPASOrganizao Panamericana de Sade), a partir do seguinte diagnstico: Escassez de recursos, desperdcios; No comprometimento dos atores do setor, exigindo restries autonomia (o profissional mdico foi o alvo dessa crtica); A situao da sade da populao no melhorou; Qualidade da assistncia insatisfatria; Necessidade de mudanas no modelo assistencial vigente; Necessidade de abertura do mercado de servios de sade, com incentivos competitividade; Necessidade da reinterpretao das polticas. Uma das teorias explicativas da crise no
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Polticas regulatrias no setor sade

Dominante (at anos 80) Monoplio estatal Pluralidad Financia Agncias Institucionalidade Desenha Privado (l Implementa Filantrpi Descentra Centralismo Burocrtico Por projet Processo de Ausncia de livre-escolha pelo Maior par deciso usurio te usurio: o Estado sabe Financiamento e Importante participao do Diminui do Estado Fonte de recursos Estado (Des)univ sistemas focaliza Objetivo Universalizao da oferta necessita Critrio de prioridade na Ampliao progressiva, de cima Perodo para baixo caracteriz expanso do sistema Domnio dos profissionais Domnio (expertises) predomin Consenso tcnico-ec

Fonte: Almeida, 1996:74

setor, a Teoria Gerencialista, fundamenta-se na crena de que a baixa capacidade gerencial foi responsvel pela ineficcia, ineficincia e desigualdade. A soluo apresentada sugere a implementao de prticas racionalizadoras, como por exemplo, a nfase no planejamento Essas demandas levaram ao favorecimento do ambiente regulatrio, dando novos rumos s polticas de sade, e gerando novas incertezas e dilemas (Almeida, 1996; Bodstein, 1996). CONSIDERAES FINAIS Um dos dilemas, e certamente o grande desafio que a ANS vem enfrentando, diz respeito ao grau de interveno da regulao em sade, conceito complexo e de difcil definio. Quais os princpios consagrados pela chamada Constituio cidad que devem prevalecer? A sade como direito, de cunho universalista, igualitrio e solidrio? Esses princpios devem ser rompidos? Como lidar com o crescimento da oferta da medicina privada?

No Brasil, a reforma sanitria ocorreu tardiamente, no final do sculo XX, sendo o nosso sistema estabelecido pela Constituio Federal de 05 de outubro de 1988, ficando conhecido como Sistema nico de Sade (SUS), separando o setor estatal do setor privado, e na contramo de tendncias internacionais que revalorizavam o mercado, como alternativa ao modelo clssico do welfare state. Ou seja, enquanto o mundo discutia o ajuste estrutural da economia, a crise fiscal, a reforma do aparelho do Estado, a conteno de gastos pblicos, aqui se expandiam os direitos sociais na Carta Magna. Era um momento especfico de reconstruo democrtica e resgate da dvida social, voltado para os desafios sanitrios do pas (Carvalho, 1999). Concomitantemente, o mercado de assistncia supletiva ampliou-se enormemente, demandando a interveno regulatria no setor. Da sade consagrada como direito universal e como dever do Estado, apensou-se um modelo assistencial misto, onde 26,4 milhes de brasileiros se beneficiam da sade privada,

L. M. V. Rebello expressando um novo pacto de solidariedade e maior grau de mecanismos de responsabilidade (accountability). O setor de sade suplementar operou por mais de trinta anos fora da esfera de controle do Estado, e, portanto, da sociedade. E, apesar de influenciar a vida de considervel parte da populao brasileira, atuava sem regras e com lgicas prprias. A regulamentao do setor significou um grande avano na defesa do interesse pblico, e vem criando condies para um crescimento saudvel desse mercado um mercado de convvio - equilibrando as relaes entre consumidores, operadoras e prestadores de servio. Mesmo no sendo um rgo de defesa do consumidor, evidentemente procura atuar ao lado desse segmento, considerado o mais vulnervel pela ausncia de informaes sobre o produto que adquire, pela falta de instrumentos para coibir os abusos, alm da baixa capacidade de negociao. Esse foco no consumidor no descaracteriza a ANS como rgo regulador, pois esse um fator estratgico para a consolidao positiva da Agncia. O que deve ficar claro para a sociedade que hoje, o mercado de assistncia sade no um mercado livre, mas um mercado regulado, que precisa dar conta de garantir a qualidade dos servios prestados (Montone, 2000). A ANS deve incentivar uma nova cultura organizacional, imputando s operadoras dos planos de sade um maior grau de envolvimento, responsabilidade e solidariedade, subordinando os interesses privados aos interesses da sociedade. Entra, ento, na ordem do dia, a pauta de reelaborao do universo de valores, regras, e decises organizacionais. A cultura de uma organizao o resultado da sua histria e da interao entre seus membros (Gallo et al., 1996). Como a interveno de uma agncia reguladora pode produzir novos valores e novas prticas? No caso em foco operadoras de planos de sade , consumidores, prestadores e ANS lida-se com um antigo dilema: cultura e ao humana, onde os indivduos, segundo Archer (1988), reproduzem contextos passados atravs de geraes, porque estariam engajados em atividades que no mudam. Mas para a implementao das polticas regulatrias no setor sade, essa estabilidade contextual no pode existir, devendo acompanhar os avanos

159 tecnocientficos, do direito e da tica. Esse setor, desregulado durante dcadas, passou a ter como principal marco a corresponsabilidade, incentivando a construo dessa nova cultura. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS ABRUCIO, Fernando L.; COSTA, Valeriano M.F., Reforma do Estado e o Contexto Federativo Brasileiro. Coleo Pesquisas n. 12. So Paulo, Konrad-Adenauer-Stiftung, 1998. ALMEIDA, Celia. Novos Modelos de Ateno Sade Bases Conceituais e Experincias de Mudana. In: COSTA, N.R. e RIBEIRO, J.M. (orgs.). Poltica de Sade e Inovao Institucional. Rio de Janeiro, ENSP / FIOCRUZ, 1996. ARCHER, Margaret. Culture and Agency. Cambridge, Cambridge University Press, 1998. BODSTEIN, Regina C. de A. Inovaes na Anlise das Polticas de Sade no Campo da Sade Coletiva. In: COSTA, N.R. e RIBEIRO, J.M. (orgs.). Poltica de Sade e Inovao Institucional. Rio de Janeiro, ENSP / FIOCRUZ, 1996. BRASIL, Ministrio da Sade. Lei 9656 de 03 de junho de 1998. Braslia, 1998. BRASIL, Ministrio da Sade. Contrato de Gesto firmado em 21 de dezembro de 2000. Braslia, 2000. BRASIL, Presidncia da Repblica. Decreto n. 3327 de 05 de janeiro de 2000, Braslia, 2000. BRASIL, Presidncia da Repblica. Lei 9961 de 28 de janeiro de 2000, Braslia, MS, 2000. BRASIl, Ministrio da Administrao e Reforma do Estado - MARE. Plano Diretor da Reforma do Aparelho do Estado. Braslia, 1995. BRESSER, Luiz C.; SPINK, Peter (orgs). Reforma do Estado e Administrao Pblica Gerencial. Rio de Janeiro, Editora FGV, 1998.
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