SUMRIO

INTRODUO............................................................................................................12 PARTE 1 - O SISTEMA NICO DE SADE NO BRASIL..........................................14 Construo do SUS e seu universo de abrangncia..............................................................19 Caractersticas do SUS..........................................................................................................21 Pacto de Gesto.....................................................................................................................22 Bloco de Financiamento........................................................................................................22 A Competncia das trs esferas governamentais..................................................................25 Unio.....................................................................................................................................27 Estados..................................................................................................................................29 Municpios............................................................................................................................32 Despesas Comum s trs esferas de governo........................................................................36 PARTE 2 A AVALIAO DAS ANLISES COMPARATIVAS................................39 A Carga Tributria no Brasil.................................................................................................39 Impacto nos Municpios........................................................................................................42 Programa Sade da Famlia..................................................................................................43 Ateno Bsica......................................................................................................................48 Mdia e Alta Complexidade.................................................................................................52 DISCUSSO...............................................................................................................56 CONSIDERAES FINAIS........................................................................................59 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS............................................................................62

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INTRODUO
Este trabalho teve como objetivo a anlise da carga financeira do Sistema nico de Sade (SUS) identificando a participao das esferas dos governos federal, estadual e municipal, sistematizando propostas de perfil gerencial no intuito de otimizar os recursos financeiros pblicos no contexto da construo da sade pblica. A metodologia aplicada no desenvolvimento deste trabalho, foi a anlise histrica do SUS, a anlise comparativa dos investimentos na sade pblica e a respectiva carga tributria dos Governos Federal, Estadual e Municipal. Alvo das atenes de polticos e estadistas, a sade pblica tem sido tema de campanhas polticas e constitui meta primordial para o sucesso de uma boa administrao. Mais do que isso deve ser o suporte de todo e qualquer trabalho democrtico que vise assegurar a melhoria da qualidade de vida de uma nao. No restam dvidas de que o dispositivo constitucional que preconiza que a sade direito de todos e dever do Estado no est sendo cumprido

13 satisfatoriamente. Enquanto o Estado no consegue atender todas as necessidades da sade pblica, deixando no desamparo milhares de cidados, estes no tm assegurados seus direitos, seja pela precariedade dos servios prestados ou pela dificuldade de acesso. Primeiramente, para melhor entendimento da situao atual da sade pblica no Brasil torna-se necessrio, coletar dados que permitam explicitar o histrico da sade pblica no Brasil, desde a dcada de 20 at os dias atuais e para uma melhor compreenso dos problemas que atingem a questo da sade pblica no Brasil, fundamental conhecer os dispositivos legais que a regulam e sobretudo os acontecimentos que influenciaram o atual sistema de sade. Na seqncia tratou-se dos avanos do SUS, seus princpios, seus desafios, a sua mudana de modelo de ateno sade e as diretrizes do Pacto pela Sade por meio dos Blocos de Financiamento, nos termos da Portaria GM 399/2006, destacando-se as competncias das esferas de governo no mbito municipal, estadual e federal, bem como o reflexo financeiro nos municpios. O impacto dos recursos federais para a implantao de novos servios do SUS, a chegada de novos incentivos e as dificuldades da sua continuidade. Ao final deste trabalho foi sistematizado propostas de perfil gerencial onde verificou-se a necessidade de cautela no que se refere aos recursos financeiros do SUS, pois a tendncia receber cada vez mais adeptos ao sistema pblico e, por conseqncia, aumentando-se mais as demandas por servios de qualidade, ampliando-se ainda mais as despesas do gestor municipal e acarretando dificuldades financeiras, devendo, para tanto, buscar um maior aporte de recursos para a Sade junto s demais esferas de governo.

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PARTE 1 - O SISTEMA NICO DE SADE NO BRASIL

At a dcada de 20, no pas, o acesso assistncia mdica pela populao se dava da seguinte forma: aqueles que podiam compravam por estes servios. Quanto aos menos favorecidos, restavam duas alternativas: a medicina popular (leigos, curandeiros, prticos, benzedeiras e outros) ou ento se valiam do auxlio das Santas Casas de Misericrdias, destinadas ao tratamento e amparo aos indigentes pobres. Os socorros mdicos e de higiene prestados pelo Estado tinham sempre carter excepcional, e eram prestados unicamente em caso de calamidade pblica, visando o controle de epidemias e endemias, razo pela qual a sade naquela poca possua o carter emergencial e pontual. O acesso sade no Brasil (COHN 1999), como um direito reconhecido das classes assalariadas (urbanas), desde suas origens foi vinculado Previdncia

15 Social. Seu financiamento provinha da contribuio do empregado/empregador, calculada sob um percentual do salrio recebido e pago. Com a aprovao do decreto n 4682 de 24/01/1923, regulamenta-se a organizao da Previdncia Social no Brasil com a criao da Primeira Caixa de Aposentadoria e Penses (CAPs) dos ferrovirios. As CAP's eram organizadas por empresas e o financiamento se dava de forma contributiva. Sua funo era prestar benefcios (penses e aposentadorias) e assistncia mdica aos seus filiados e dependentes. Segundo Cohn,
Os Institutos agora so de carter nacional, tal como as CAP's so juridicamente concebidos como entidades pblicas autrquicas, diferenciando-se das CAPs pela presena direta do Estado e a participao dos empregados e empregadores j no se d de forma deliberativa.

Na dcada de 50, o processo de industrializao acelerada vivido pelo pas e a migrao da populao do campo para as cidades fizeram com que a demanda por assistncia mdica aumentasse drasticamente. O Estado precisava fornecer condies para que o trabalhador conservasse sua sade e com isso sua capacidade produtiva de trabalho. Note-se que o termo direito, aplicado ao trabalhador, deixa de lado sua verdadeira acepo, passando a sade a ser vista como um bem de consumo e forma de conservar a mo-de-obra em condies de trabalho. Em 1960, foi aprovada a Lei Orgnica da Previdncia Social (LOPS), que garantia a uniformizao dos benefcios. Em 1966 foi criado o Instituto Nacional de Previdncia Social (INPS), num processo de centralizao e sob controle estatal uniformizam-se os benefcios que estavam concentrados nos Institutos de

16 Aposentadorias e Penses (IAPs) e que excluam os trabalhadores de sua gesto. A criao do INPS permitiu a formao de um complexo mdico industrial e a organizao do sistema de sade orientado pela lucratividade e privilgios para os produtores privados de servios de sade. 0correram tambm a ampliao da estrutura previdenciria, incluindo os trabalhadores rurais atravs da regularizao do Fundo de Assistncia e Previdncia do Trabalhador Rural, e posteriormente, mediante distribuio individual, os benefcios foram estendidos s empregadas domsticas e aos trabalhadores autnomos. Segundo Cohn,
desde o incio das polticas de sade, j se observava um processo de privatizao, uma vez que a poltica de sade esteve vinculada Previdncia Social e os servios mdicos ofertados se davam atravs do credenciamento dos servios mdicos privados pela Previdncia Social.

Sancionada a Lei n9 6.439, setembro de 1977 foi instituido o Sistema Nacional de Previdncia Social (SINPAS), incluindo em sua estrutura o Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social (INAMPS) que surge para desenvolver os programas de assistncia mdica aos seguintes setores da populao: aos trabalhadores urbanos e rurais; aos servidores pblicos civis da Unio e suas autarquias; aos portadores de cuidados especiais inativos pela Legio Brasileira de Assistncia. Ao mesmo tempo, a Central de Medicamentos (CEME) incorporada ao SINPAS. A dcada dos anos 80,

segundo Mendes (1980) foi marcada pela ecloso da crise da Previdncia Social e surgiram propostas racionalizadoras, como o Programa Nacional de Servios Bsicos de Sade (PREVSADE) e o Plano CONASP, que objetivavam a

17 universalizao dos cuidados primrios, a extenso da cobertura e tambm a melhoria das condies sanitrias da populao. O movimento Sanitrio organizou diretrizes e princpios de um sistema publico, universal e integral de ateno sade e a Previdncia no teria como arcar com os gastos desta poltica.O sistema

previdencirio at ento excludente e com prticas curativas viabilizou a criao de um Sistema nico de Sade, universalizando o atendimento e dando nfase a praticas preventivas e descentralizadoras. Em maro de 1986, acontece em Braslia a VIII Conferncia Nacional de Sade, um dos eventos poltico - sanitrios mais importantes devido ao seu carter democrtico (presena de milhares de delegados representando usurios, trabalhadores da sade, partidos polticos, os diferentes nveis de governo, universidade, parlamentares, ONGs e outros) e pelo amplo processo social que se estabeleceu atravs do debate estabelecido pela sociedade civil. O resultado central da Conferncia que houve o estabelecimento de um consenso poltico que permitiu a conformao do Projeto da Reforma Sanitria, que teve como caractersticas: o conceito abrangente de sade; a sade como direito de cidadania e dever do Estado e a instituio de um Sistema nico de Sade. As

propostas de mudanas passaram a constar na Constituio Federal de 1988. A sua configurao foi resultado de um processo social que se inicia nas Conferncias Municipais e Estaduais, at chegar Nacional. A VIII Conferncia Nacional de Sade constitui o momento apicial de formatao poltico-ideolgica do projeto da reforma sanitria brasileira, expresso no seu relatrio final (MENDES, 1993). A Constituio de 1988 incorpora conceitos, princpios e uma nova lgica de organizao da sade e da Reforma Sanitria, expressos nos artigos 196 a 200:

18 a) o conceito de sade entendido numa perspectiva de articulao de polticas econmicas e sociais; b) a sade como direito social universal derivado do exerccio da cidadania plena e no mais como direito previdencirio; c) a caracterizao dos servios e aes de sade como de relevncia pblica; d) a criao de um Sistema nico de Sade ( descentralizado, com comando nico em cada esfera de governo, atendimento integral e participao da comunidade); e) a integrao da sade seguridade social. Nos anos de 1989-1990, foi elaborada a Lei n 8080 e a Lei 8142, a chamada Lei Orgnica da Sade e que dispe sobre as condies para a promoo, proteo e recuperao de sade, a organizao e o funcionamento dos servios de sade, regulamentando o captulo da sade na Constituio. Alm disso, foram criadas as Constituies Estaduais e as Leis Orgnicas dos Municpios, adaptandose a legislao em mbito regional e municipal e repetindo-se o processo de envolvimento da sociedade e pactuao entre as diferentes foras polticas observado na Assemblia Nacional Constituinte. As Leis Orgnicas Municipais, promulgadas em 1990, incorporam os princpios constitucionais federal e estadual e trazem para os Municpios um novo papel frente ao Sistema nico de Sade. Entre as diretrizes polticas consolidadas pela Constituio Federal esto os fundamentos de uma radical transformao do sistema de sade brasileiro. A Constituio tambm legitima o direito de todos, sem qualquer discriminao, s aes de sade em todos os nveis, assim como explicita que o dever de prover o pleno gozo desse direito responsabilidade do Estado, isto , do poder pblico. Isto significa que a partir da nova Constituio, a nica condio necessria para se ter direito de acesso aos servios e aes de sade ser cidado. A Constituio estabelece o SUS sendo de carter pblico, formado por uma rede regionalizada, hierarquizada e descentralizada, com direo nica em cada esfera de governo e sob controle da sociedade. Os servios privados,

19 conveniados e contratados, passam a ser complementares e subordinados s diretrizes do Sistema nico de Sade. O processo de criao do SUS considerado como a democratizao do seu acesso a todas as esferas de poder, opondo-se ao carter paternalista e assistencialista das polticas tradicionais, ao envolver diretamente os seus agentes nesta rede de relaes.

Construo do SUS e seu universo de abrangncia

O SUS um sistema pblico de sade, abrangendo desde o mais simples atendimento ambulatorial at o caso mais complexo hospitalar, com a garantia de acesso integral, universal e gratuito para toda a populao. A legislao do SUS considerada a melhor e mais moderna do mundo. A construo do SUS, na prtica, um processo positivo em andamento, no devendo ser admitido qualquer tipo de retrocesso, apesar das conjunturas adversas que continuam envolvendo sua construo. Requer, por isso, alm da dedicao e esforo que dirigentes e tcnicos dos Municpios, dos Estados e da Unio, assim como dos profissionais e representaes da sociedade civil, tambm o aprofundamento das estratgias formuladas com plena participao dos Conselhos de Sade, visando a atingir as estruturas do sistema, orientando efetivamente o modelo de ateno sade na direo da Equidade, Universalidade, Integralidade, Descentralizao, Regionalizao e Participao Social. A Misso do SUS est dividida em trs atos: Promoo de Sade, Vigilncia em Sade e Ateno em Sade.

20 A PROMOO DA SADE so atos e procedimentos resultantes de aes intersetoriais que gerem mudanas na estrutura e no processo dos fatores condicionantes da ocorrncia do dano sade. So aes de melhoria das condies de vida e trabalho, a iInterveno nos fatores scio-econmicos e de infra-estrutura que visem mudanas no modo de vida e na interveno nos fatores comportamentais (hbitos) atravs de estratgias educativas que visem mudanas no estilo de vida. A VIGILNCIA EM SADE so atos e procedimentos que visem o diagnstico precoce e a monitorizao de grupos de riscos, visando intervir no controle dos riscos e reduo dos danos sade, evitando sua disseminao e evoluo. As aes de vigilncia sanitria esto relacionadas a produtos, servios, alimentos, meio ambiente, que visem a preveno e controle de riscos sade. Suas aes de vigilncia epidemiolgica esto relacionadas notificao de danos e monitorizao de grupos de riscos, visando a preveno e controle dos danos sade. A ATENO EM SADE so atos e procedimentos que visem recuperao do dano sade. So aes de diagnstico e tratamento dos

portadores de dano sade, tanto como a doena ou seu agravo, a assistncia integral e resolutiva, ambulatorial, pr-hospitalar, hospitalar e domiciliar, nos diferentes nveis de complexidade.

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Caractersticas do SUS
A Constituio Federal (BRASIL, 1988) deu um importante passo na garantia do direito sade com a criao do Sistema nico de Sade (SUS). Seus princpios, conforme Tabela 1, apontam para a democratizao nas aes e nos servios de sade que deixam de ser restritos e passam a ser universais, da mesma forma, deixam de ser centralizados e passam a nortearem-se pela descentralizao. Ou seja, o objetivo capacitar os municpios a assumir suas responsabilidades e prerrogativas diante do SUS, bem como desenvolver aes que dem prioridade preveno e promoo da sade.

TABELA 1: DISCRIMINA OS PRINCPIOS DO SISTEMA NICO DE SADE

PRINCPIOS

DESCRIO

Universalidade Equidade Democratizao Descentralizao Integralidade Controle social

Acesso irrestrito a todas as aes de sade Distribuio equitativa das aes, desigualdades na oferta da assistncia controlando as

Participao de usurios, trabalhadores e gestores na tomada de deciso Gesto nas trs esferas de governo, com papel definido para a unio, estados e municpios Assistncia integral com priori para aes preventivas, sem prejuzo das assistenciais Participao da populao organizada atravs dos conselhos e das conferncias

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Pacto de Gesto
As Diretrizes do Pacto pela Sade em 2006, Consolidao do Sistema nico de Sade, atravs da Portaria/GM n 399 de 22 de fevereiro de 2006, contempla o Pacto firmado entre os gestores do SUS em trs dimenses: pela Vida, em Defesa do SUS e de Gesto. O Pacto de Gesto estabelece responsabilidades para cada esfera de administrao do SUS e diretrizes para a gesto do sistema nos aspectos da descentralizao, regionalizao, financiamento, planejamento, programao

pactuada e integrada, regulao, participao e controle social, gesto do trabalho e educao em sade.

Bloco de Financiamento
Com o Pacto de Gesto foram criados cinco blocos de financiamento para o Sistema nico de Sade para o custeio das aes e servios de sade: a) Ateno Bsica, b) Ateno da Mdia e Alta Complexidade, c) Vigilncia em Sade, d) Assistncia Farmacutica, e) Gesto do SUS. O BLOCO DE FINANCIAMENTO PARA A ATENO BSICA de responsabilidade das trs esferas de gesto do SUS, sendo que os recursos federais comporo o Bloco Financeiro da Ateno Bsica dividido em dois componentes: o Piso da Ateno Bsica e o Piso da Ateno Bsica Varivel.

23 O Piso da Ateno Bsica um valor fixo anual multiplicado pela populao do Municpio enquanto que o PAB Varivel composto pelo financiamento das seguintes estratgias: Sade da Famlia, Agentes Comunitrios de Sade, Sade Bucal, Compensao de Especificidades Regionais, Fator de Incentivo da Ateno Bsica aos Povos Indgenas e Incentivo Sade no Sistema Penitencirio. Os recursos correspondentes ao financiamento do BLOCO DE

FINANCIAMENTO PARA A ATENO DA MDIA E ALTA COMPLEXIDADE compem o Limite Financeiro da Mdia e Alta Complexidade Ambulatorial e Hospitalar dos municpios e dos estados. Os recursos financeiros correspondentes ao BLOCO DE

FINANCIAMENTO PARA A VIGILNCIA EM SADE comporo o Limite Financeiro de Vigilncia em Sade dos municpios e dos estados e representam o agrupamento das aes da Vigilncia Epidemiolgica, Ambiental e Sanitria; O Limite Financeiro da Vigilncia em Sade composto por dois componentes: da Vigilncia Epidemiolgica e Ambiental em Sade e da Vigilncia Sanitria em Sade; A Assistncia Farmacutica pertencente ao BLOCO DE

FINANCIAMENTO PARA A ASSISTNCIA FARMACUTICA e ser financiada pelos trs gestores do SUS devendo agregar a aquisio de medicamentos e insumos e a organizao das aes de assistncia farmacutica necessrias, de acordo com a organizao dos servios de sade. O Bloco de financiamento da Assistncia Farmacutica organiza-se em trs componentes: o Bsico, o Estratgico e Medicamentos de Dispensao Excepcional.

24 O Componente Bsico da Assistncia Farmacutica consiste em financiamento para aes de assistncia farmacutica na ateno bsica em sade e para agravos e programas de sade especficos, inseridos na rede de cuidados da ateno bsica, sendo de responsabilidade dos trs gestores do SUS. O Componente Bsico composto de uma Parte Fixa e de uma Parte Varivel. O financiamento para o BLOCO DE FINANCIAMENTO PARA A GESTO DO SISTEMA NICO DE SADE destina-se ao custeio de aes especficas relacionadas com a organizao dos servios de sade, acesso da populao e aplicao dos recursos financeiros do SUS. O financiamento dever apoiar iniciativas de fortalecimento da gesto, sendo composto pelos seguintes componentes: I - Regulao, Controle, Avaliao e Auditoria II - Planejamento e Oramento III - Programao IV - Regionalizao V - Participao e Controle Social VI - Gesto do Trabalho VII - Educao na Sade VIII - Incentivo implementao de polticas especficas Os recursos referentes a este Bloco sero transferidos fundo a fundo e regulamentados por Portarias especficas a serem emitidas pelo Ministrio da Sade do Governo Federal.

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A Competncia das trs esferas governamentais

A ao do Estado visa um SUS como direito de todos, mas nem sempre possvel ao municpio executar sozinho todos os servios de sade. Pequenos municpios carecem de recursos humanos, financeiros e materiais, e sua populao insuficiente para manter um hospital ou servios especializados. Por isso, a descentralizao dos servios implica tambm em sua regionalizao. Num pas imenso como o nosso, para evitar desperdcios e duplicaes faz-se necessrio organizar os servios, visando dar acesso a todos os tipos de atendimento. A direo do SUS nica, sendo exercida em cada esfera de governo pelos seguintes rgos: no mbito da Unio, pelo Ministrio da Sade; no mbito dos Estados e do Distrito Federal, pela respectiva Secretaria de Sade ou rgo equivalente; e no mbito dos Municpios, pela respectiva Secretaria de Sade ou rgo equivalente. O Ministrio da Sade tem a funo de oferecer condies para a promoo, proteo e recuperao da sade da populao, reduzindo as enfermidades, controlando as doenas endmicas e parasitrias e melhorando a vigilncia sade, dando, assim, mais qualidade de vida ao brasileiro. O Ministrio tem o desafio de garantir o direito do cidado ao atendimento sade e dar condies para que esse direito esteja ao alcance de todos, independente da condio social de cada um e criou formas de descentralizar a prestao dos servios pblicos de sade, repassando responsabilidades diferenciadas aos diferentes municpios. A mudana foi grande, pois ocorreu a unificao de comando, representada pela transferncia ao Ministrio da Sade de toda a responsabilidade pela sade no plano federal. Da mesma forma nos estados e municpios, onde a

26 responsabilidade ficou a cargo das respectivas secretarias estaduais e municipais de sade. Sob outro aspecto, o princpio da universalidade representou a incluso de todos no amparo prestado pelo SUS, ou seja, qualquer pessoa passa a ter o direito de ser atendido nas unidades pblicas de sade, lembrando que antes apenas os trabalhadores com carteira registrada faziam jus a esses servios. O sistema de sade ainda um sistema hierarquizado: compe-se de vrias unidades interligadas, cada qual com suas tarefas a cumprir. Num primeiro nvel, esto as unidades pblicas de sade, que todos podem procurar diretamente; em seguida, h outros estabelecimentos que ofertam servios mais complexos, como as policlnicas, os prontos atendimentos e hospitais. Quando necessrio, as pessoas sero encaminhadas para eles, sempre referenciadas a partir das unidades de sade. Para os casos de urgncia e emergncia, a um pronto-socorro prximo. bem verdade que o SUS, como no poderia deixar de ser, est em constante processo de aperfeioamento. A promoo da sade populao estar sofrendo sempre transformaes, pois, como as sociedades so dinmicas, a cada dia surgem novas tecnologias que devem ser utilizadas para a melhoria dos servios e das aes de sade. Alm disso, h tambm como condio essencial para um melhor funcionamento do SUS a participao e mobilizao social em seus trabalhos. Pode-se dizer que a sua participao a alma do SUS. Com a edio da Portaria Ministerial n 204/2007, que regulamentou o financiamento e a transferncia dos recursos federais para as aes e os servios de sade, na forma de Blocos de Financiamento, a responsabilidade pelo Financiamento do Sistema nico de Sade passou a ser das trs esferas de gesto: Unio, Estados e Municpios.

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Unio
Compete Unio, atravs do Fundo Nacional de Sade, rgo diretamente subordinado ao Ministrio da Sade do Governo Federal, repassar os recursos fundo a fundo diretamente aos Fundos Estaduais e Municipais de Sade. Enquanto Gestor Federal possui as seguintes atribuies: 1) exercer a Gesto do SUS no mbito Nacional; 2) promover as condies e incentivar o SUS estadual; 3) fomentar a harmonizao, integrao e modernizao dos sistemas estaduais de forma a compor o SUS Nacional; e 4) exercer as funes de Normalizao e a coordenao no que se refere gesto Nacional do SUS.

Tambm so atribuies do Ministrio da Sade dispor de todas as condies para a promoo, proteo e recuperao da sade, reduzindo as enfermidades, controlando as doenas endmicas e parasitrias, melhorando a vigilncia sade e dando qualidade de vida ao brasileiro. por causa destas atribuies que o Ministrio da Sade impe-se o desafio de garantir o direito do cidado ao atendimento sade e prover condies para que esse direito esteja ao alcance da populao, independente da condio social de cada um. Para cumprir com esta obrigao, a Unio realizou investimentos na Sade, que representou R$ 218,18 (duzentos e dezoito reais e dezoito centavos) por habitante ano, conforme se verifica na Tabela 2.

28 TABELA 2: DESPESA COM SADE EMPENHADA PELA UNIO DESPESA EMPENHADA PELA UNIO EM 2006
REGIO E UNIDADE DA FEDERAO DESPESAS NA SADE (em R$) R$ POR HABITANTE/ANO

BRASIL 40.750.155.000 218,18 Nacional 11.853.858.000 63,47 Norte 1.949.750.000 129,79 Rondnia 194.969.000 124,79 Acre 126.397.000 184,08 Amazonas 426.902.000 128,93 Roraima 75.152.000 186,32 Par 811.478.000 114,12 Amap 88.252.000 143,33 Tocantins 226.601.000 170,06 Nordeste 7.622.266.000 147,69 Maranho 905.905.000 146,48 Piau 522.963.000 172,24 Cear 1.176.400.000 143,16 Rio Grande do Norte 474.045.000 155,74 Paraba 633.113.000 174,74 Pernambuco 1.239.104.000 145,73 Alagoas 471.081.000 154,42 Sergipe 286.713.000 143,30 Bahia 1.912.942.000 137,13 Sudeste 12.879.279.000 161,88 Minas Gerais 2.823.464.000 144,95 Esprito Santo 489.727.000 141,36 Rio de Janeiro 3.345.523.000 214,98 So Paulo 6.220.565.000 151,52 Sul 4.536.037.000 166,10 Paran 1.604.201.000 154,44 Santa Catarina 861.212.000 144,54 Rio Grande do Sul 2.070.623.000 188,87 Centro-Oeste 1.908.965.000 143,86 Mato Grosso do Sul 392.228.000 170,68 Mato Grosso 432.353.000 151,33 Gois 782.135.000 136,48 Distrito Federal 302.250.000 126,79 FONTE: Ministrio da Sade/Sistema de Informaes sobre Oramentos Pblicos em Sade (SIOPS) e Fundo Nacional de Sade (FNS) - Gasto Federal.

O valor investido pela Unio por habitante ano muito pequeno frente s demandas que a populao de um pas to grande, de regies to diferentes e com uma populao numerosamente carente, que por falta de infra-

29 estrutura acabam adoecendo com mais freqncia. Portanto, a Unio precisaria investir, no mnimo o dobro do que hoje investido.

Estados
Os Estados possuem secretarias especficas para a gesto em sade, com a responsabilidade de coordenar e planejar o Sistema nico de Sade SUS em nvel estadual respeitando a normatizao federal, O Gestor Estadual responsvel pela organizao do atendimento sade em seu territrio. Cabe a ele a atribuio de aplicar recursos prprios, nos municpios como tambm os repassados pela Unio, alm de ser um dos parceiros para a aplicao de polticas nacionais de sade, ele formula suas prprias polticas de sade. Cabe a atribuio de exercer a gesto do SUS no mbito estadual, incentivando os municpios para que assumam a gesto da ateno sade dentro de seu municpio. Sendo de competncia do Estado ou melhor do Gestor Estadual , conforme citado acima, a atribuio de aplicar recursos prprios nos municpios necessrio que eles assumam em carter transitrio a gesto da ateno sade, promovendo a harmonizao, integrao e modernizao dos sistemas municipais, de forma a compor o SUS estadual. Na Tabela 3 est sendo demonstrado os investimentos realizados pelos Estados, no ano de 2006, e somados por regies brasileiras.

30 TABELA 3: DESPESA COM SADE EMPENHADA PELOS ESTADOS DESPESA EMPENHADA PELOS ESTADOS EM 2006
REGIO E UNIDADE DA FEDERAO DESPESAS NA SADE (em R$) R$ POR HABITANTE/ANO

BRASIL 19.798.770.000 106,01 Nacional Norte 2.551.062.000 169,82 Rondnia 264.269.000 169,14 Acre 198.872.000 289,63 Amazonas 883.995.000 266,98 Roraima 148.124.000 367,24 Par 589.251.000 82,87 Amap 186.567.000 303,00 Tocantins 279.986.000 210,13 Nordeste 4.124.410.000 79,92 Maranho 322.393.000 52,13 Piau 207.843.000 68,45 Cear 534.502.000 65,05 Rio Grande do Norte 422.651.000 138,86 Paraba 249.851.000 68,96 Pernambuco 733.001.000 86,21 Alagoas 245.731.000 80,55 Sergipe 270.617.000 135,26 Bahia 1.137.821.000 81,56 Sudeste 8.914.661.000 112,05 Minas Gerais 993.649.000 51,01 Esprito Santo 511.503.000 147,65 Rio de Janeiro 1.581.152.000 101,61 So Paulo 5.828.357.000 141,96 Sul 2.249.506.000 82,37 Paran 1.045.502.000 100,65 Santa Catarina 715.955.000 120,16 Rio Grande do Sul 488.048.000 44,52 Centro-Oeste 1.959.132.000 147,64 Mato Grosso do Sul 237.264.000 103,25 Mato Grosso 381.508.000 133,53 Gois 352.223.000 61,46 Distrito Federal 988.137.000 414,52 FONTE: Ministrio da Sade/Sistema de Informaes sobre Oramentos Pblicos em Sade (SIOPS) - Gasto Estadual.

A legislao, Lei Federal n 8.080/1990, estabelece, resumidamente, que cabe ao Gestor Estadual promover a descentralizao para os Municpios dos servios e das aes de sade; controlar e avaliar as redes hierarquizadas do SUS e prestar o apoio tcnico e financeiro aos Municpios.

31 Para cumprir com a atribuio estadual, a Constituio Federal, atravs da Emenda Constitucional n 29/2000, exige que os Estados apliquem, no mnimo, 12% (doze por cento) da receita tributria. Na seqncia, verificam-se na Tabela 4 quais foram os percentuais aplicados pelos Estados Brasileiros no ano de 2007.

TABELA 4: PERCENTUAL APLICADO PELOS ESTADOS BRASILEIROS

ESTADOS Amazonas Distrito Federal Rio Grande do Norte Tocantins Acre Amap Piau Roraima Mato Grosso do Sul Santa Catarina Minas Gerais So Paulo Pernambuco Paraba Bahia Par Sergipe Gois Cear Rondnia Alagoas Mato Grosso Maranho Rio de Janeiro Esprito Santo Paran Rio Grande do Sul Aplicou o percentual mnimo: No aplicou o percentual mnimo: Quantidade de Estados Existentes: 2007 % MNIMO 12,0 12,0 12,0 12,0 12,0 12,0 12,0 12,0 12,0 12,0 12,0 12,0 12,0 12,0 12,0 12,0 12,0 12,0 12,0 12,0 12,0 12,0 12,0 12,0 12,0 12,0 12,0 21 Estados 6 Estados 27 Estados % APLICADO 22,2 20,3 17,5 14,7 13,8 13,7 13,7 13,6 13,5 13,4 13,3 13,1 12,8 12,7 12,6 12,6 12,4 12,3 12,1 12,0 12,0 11,9 11,8 10,9 9,9 9,2 5,8

FONTE: Ministrio da Sade/Sistema de Informaes sobre Oramentos Pblicos em Sade (SIOPS). Posio em 05/04/2009.

32 Verificando a Tabela acima constata-se que o Estado do Paran ficou entre os seis estados que no aplicaram o mnimo de 12% (doze por cento) da sua receita tributria na rea da Sade. Infelizmente, ocupa o vergonhoso penltimo lugar no ranking de percentual de aplicao financeira em Sade.

TABELA 5: DEMONSTRATIVO DO NDICE APLICADO EM SADE

ESTADO DO PARAN - APLICAO EM SADE em 2007 Receitas (I) Despesas (II) VALORES em Reais

Receita Tributria (Impostos e Transferncias 10.246.582.088,89 Constitucionais) Total das Despesas prprias com Aes de Sade 958.843.522,37

Restos Pagar Restos Pagar de despesas de Sade que Cancelados foram cancelados em 2007 (III) ndice = (IIIII)/(I) Participao das Despesas com Sade na Receita Tributria (ndice mnimo de 12%)

14.485.738,64

9,22%

FONTE: Ministrio da Sade/Sistema de Informaes sobre Oramentos Pblicos em Sade (SIOPS) disponvel no site:http://siops.datasus.gov.br/rel_LRFUF.php, acesso em18/04/2009.

Fica claro que o Estado do Paran deixou de investir em Sade, 2,78% (dois, setenta e oito por cento) da sua Receita Tributria, o que daria R$.285.232.066,94 (duzentos e oitenta e cinco milhes, duzentos e trinta e dois mil e sessenta e seis reais e noventa e quatro centavos) no mnimo na Sade da Populao Paranaense no ano de 2007.

Municpios
A Responsabilidade do Gestor Municipal planejar, organizar controlar e avaliar as aes de sade do Municpio, organizando o SUS no mbito municipal; viabilizar o desenvolvimento de aes de sade por intermdio de

33 unidades estatais (prprias, estaduais ou federais) ou privadas (contratadas ou conveniadas, com prioridade para as entidades filantrpicas) e participar na construo do SUS avanando na assuno de responsabilidades, de forma integrada e harmnica com os demais sistemas municipais. As competncias e responsabilidades dos Municpios variam conforme sua situao e compromissos assumidos e que acarretam o nvel de investimentos dos seus recursos prprios na Sade da populao que aparecem para serem atendidas no seu territrio. Na Tabela 6 demonstrado o montante de recursos financeiros por habitante ao ano que os Municpios investiram em Sade, somados por Estados e por Regies Brasileiras.

TABELA 6: DESPESA COM SADE EMPENHADA PELOS MUNICPIOS INVESTIMENTO DOS MUNICPIOS NA SADE
REGIO E UNIDADE DA FEDERAO BRASIL Norte Rondnia Acre Amazonas Roraima Par Amap Tocantins Nordeste Maranho Piau Cear Rio Grande do Norte Paraba Pernambuco Alagoas Sergipe Bahia Sudeste Minas Gerais Esprito Santo Rio de Janeiro So Paulo DESPESAS NA SADE (em R$) 23.484.272.000 1.314.629.000 146.158.000 51.330.000 394.059.000 48.770.000 468.902.000 40.724.000 164.686.000 4.401.568.000 528.754.000 226.808.000 682.653.000 333.987.000 326.989.000 695.824.000 243.959.000 178.236.000 1.184.359.000 12.853.205.000 2.596.873.000 478.857.000 2.243.768.000 7.533.707.000 R$ POR HABITANTE/ANO 128,13 87,51 93,55 74,75 120,03 120,91 69,50 66,14 124,22 85,29 85,50 74,70 83,08 109,73 90,25 81,84 79,97 89,08 84,90 161,55 133,31 138,23 144,19 183,50

34
Sul 3.566.748.000 130,61 Paran 1.299.743.000 125,13 Santa Catarina 822.557.000 138,05 Rio Grande do Sul 1.444.449.000 131,75 Centro-Oeste 1.348.122.000 101,60 Mato Grosso do Sul 362.724.000 157,84 Mato Grosso 388.761.000 136,07 Gois 596.637.000 104,11 FONTE: Ministrio da Sade/Sistema de Informaes sobre Oramentos Pblicos em Sade (SIOPS) - Gasto Municipal.

A Gesto Plena do Sistema Municipal assume o compromisso de garantir assistncia integral, tanto ambulatorial quanto hospitalar de sua populao, recebendo para tanto recursos financeiros do PAB e da Assistncia de Mdia e Alta Complexidade, calculada pela capacidade resolutiva e pela srie histrica dos pagamentos efetuados pelo Ministrio da Sade aos servios de sade do Municpio, seja, eles pblicos ou privados. Para que o Municpio se habilite na Gesto Plena do Sistema Municipal de Sade so considerados os vrios estgios j alcanados na construo de uma gesto plena e, enquanto um municpio no tem condies de assumir a gesto plena, o governo estadual que responde, provisoriamente, pela gesto de um conjunto de servios capaz de dar ateno integral quela populao. Para que o Municpio se habilite na Gesto Plena do Sistema Municipal de Sade so necessrios os seguintes pr-requisitos: a) criao do Fundo municipal de sade; b) criao do Conselho Municipal de Sade; c) estrutura fsica e administrativa para o desempenho das atividades; d) estabelecimento do Pacto de Indicadores da Ateno Bsica; e) capacidade para o desenvolvimento das aes de Vigilncia Sanitria, conforme normas da ANVISA;

35 f) formalizao, junto CIB (comisso intergestores bipartite Estado e Municpio), do pleito de habilitao; e g) ato do Conselho Municipal de Sade aprovando o pleito. Para cumprir com a atribuio estadual, a Constituio Federal, atravs da Emenda Constitucional n 29/2000, exige que os Municpios apliquem, no mnimo, 15% (quinze por cento) da receita tributria. Na Tabela 7 demonstrado os percentuais aplicados pelos Municpios Paranaenses no ano de 2007:

TABELA 7: PERCENTUAL APLICADO PELOS PRINCIPAIS MUNICPIOS PARANAENSES

MUNICPIOS COM MAIS DE 100 MIL HABITANTES 2007 POPULAO % MNIMO % APLICADO

Cascavel 15,0 25,7 291.747 Foz do Iguau 15,0 25,2 319.189 Guarapuava 15,0 23,5 171.230 Londrina 15,0 23,1 505.184 Ponta Grossa 15,0 21,7 311.106 Campo Largo 15,0 21,2 110.796 Colombo 15,0 20,7 241.505 Curitiba 15,0 19,5 1.828.092 So Jos dos Pinhais 15,0 19,4 272.530 Maring 15,0 19,4 331.412 Arapongas 15,0 18,3 101.467 Toledo 15,0 16,9 115.136 Pinhais 15,0 15,3 116.984 Apucarana 15,0 15,1 120.133 Araucria 15,0 15,1 115.849 Paranagu 15,0 15,0 138.748 FONTE: Ministrio da Sade/Sistema de Informaes sobre Oramentos Pblicos em Sade (SIOPS). POPULAO: As 50 Maiores Cidades do Paran, SkyscraperCity. Disponvel no site: http://www.skyscrapercity.com. Acesso em 12/04/2009.

Verificando a Tabela 7 constata-se que o Municpio de Londrina ficou em 4 lugar no ranking de percentual de aplicao financeira em Sade dentre os Municpios Paranaenses com mais de 100 mil habitantes.

36

TABELA 8: RESUMO DOS MUNICPIOS PARANAENSES QUANTO A APLICAO MNIMA EM SADE

MUNICPIOS PARANAENSES No aplicaram o percentual mnimo em Sade: No transmitiram/informaram os dados: Aplicaram o percentual em Sade entre 15% e 17%: Aplicaram o percentual em Sade entre 17,1% e 20%: Aplicaram o percentual em Sade entre 20,1% e 25%: Aplicaram o percentual em Sade acima de 25%: Quantidade de Municpios Existentes no Paran QUANTIDADE 0 4 Municpios 138 Municpios 150 Municpios 85 Municpios 22 Municpios 399 Municpios

FONTE: Ministrio da Sade/Sistema de Informaes sobre Oramentos Pblicos em Sade (SIOPS).

Verificando a Tabela 8 constata-se que 107 Municpios, ou seja, quase 30% dos Municpios Paranaenses investiram um percentual de aplicao financeira em Sade acima de 20%.

Despesas Comum s trs esferas de governo

As trs esferas de Governo investiram, em 2006, o montante de 84,03 bilhes (oitenta e quatro bilhes e trinta e trs milhes de reais), o que representou quade 450 (quatrocentos e cinqenta) reais por habitante, conforme Tabela 9. Na referida tabela, os dados esto consolidados por Estados e Regies Brasileiras, o que permite verificar os investimentos por habitante de todos os entes da Federao.

37 TABELA 9: DESPESA COM SADE EMPENHADA PELAS TRS ESFERAS DE GOVERNO

REGIO E UNIDADE DA FEDERAO DESPESAS NA SADE (em R$) R$ POR HABITANTE/ANO

BRASIL 84.033.197.000 449,93 Nacional 11.853.858.000 63,47 Norte 5.815.441.000 387,13 Rondnia 605.395.000 387,48 Acre 376.598.000 548,46 Amazonas 1.704.956.000 514,93 Roraima 272.046.000 674,48 Par 1.869.631.000 262,94 Amap 315.543.000 512,47 Tocantins 671.272.000 503,79 Nordeste 16.148.244.000 312,90 Maranho 1.757.051.000 284,10 Piau 957.614.000 315,39 Cear 2.393.554.000 291,29 Rio Grande do Norte 1.230.683.000 404,33 Paraba 1.209.952.000 333,95 Pernambuco 2.667.930.000 313,78 Alagoas 960.771.000 314,94 Sergipe 735.566.000 367,64 Bahia 4.235.122.000 303,59 Sudeste 34.647.145.000 435,48 Minas Gerais 6.413.986.000 329,27 Esprito Santo 1.480.086.000 427,24 Rio de Janeiro 7.170.443.000 460,77 So Paulo 19.582.630.000 476,98 Sul 10.352.290.000 379,08 Paran 3.949.446.000 380,21 Santa Catarina 2.399.724.000 402,75 Rio Grande do Sul 4.003.121.000 365,14 Centro-Oeste 5.216.219.000 393,10 Mato Grosso do Sul 992.217.000 431,78 Mato Grosso 1.202.622.000 420,94 Gois 1.730.994.000 302,05 Distrito Federal 1.290.386.000 541,32 FONTE: Ministrio da Sade/Sistema de Informaes sobre Oramentos Pblicos em Sade (SIOPS) - Gasto Estadual e Municipal; SPO/SE e Fundo Nacional de Sade (FNS) - Gasto Federal.

38 TABELA 10: DESPESAS COM SADE FINANCIADAS POR RECURSOS PRPRIOS NO ANO DE 2006
ESFERA DE GOVERNO Federal Estadual Municipal TOTAL Total das Despesas em Sade 40.750.155.000,00 19.798.770.000,00 23.484.272.000,00 84.033.197.000,00 Valor por Habitante ao ano em R$ 218,18 106,01 128,13 449,93

FONTE: Ministrio da Sade/Sistema de Informaes sobre Oramentos Pblicos em Sade (SIOPS) e DATASUS http://siops.datasus.gov.br/evolpercEC29UF.php, posio em 09/12/2008, acesso em 23/04/2009.

Na Tabela 10, constata-se que a Unio investiu 218 reais por habitante ano, os Municpios investiram 128 reais por habitante ano enquanto que os Estados investiram na Sade apenas 106 reais por habitante ao ano, demonstrando que h necessidade de se criar mecanismos legais e realizar mais cobranas dos rgos de controle externo, tais como Tribunal de Contas da Unio (TCU) e Tribunal de Contas Estadual (TCE), para que mais Estados passem a cumprir com sua obrigao constitucional de realizar na Sade, pelo menos, 12 % da sua receita tributria.

39

PARTE 2 A AVALIAO DAS ANLISES COMPARATIVAS

O descumprimento da Emenda Constitucional n 29, o de investir percentual mnimo da receita tributria de cada ente na rea da Sade, tem sido cada vez maior por parte da Unio e de alguns Estados. Tal como est redigida a Emenda, no h dvida quanto base de clculo dos percentuais que os estados e municpios necessitam destinar s aes e servios de sade do SUS. J em relao Unio, o texto constitucional deu origem acirrada discusso entre os Ministrios da Sade e da Fazenda na interpretao da base de clculo e do que deveria ser includo como gasto com sade. Os recursos disponveis para o Ministrio da Sade, em 2007, foram reduzidos para R$ 39,9 bilhes, desrespeitando a EC 29 em mais R$ 3,6 bilhes. Dessa forma, o descumprimento da emenda pela Unio, acumulado nesses anos, atinge R$ 5,2 bilhes. J o conjunto dos Estados, at 2005, deixou de cumprir a emenda em R$ 11 bilhes. O mesmo no ocorre com os Municpios, pois dos 5.343 (cinco mil, trezentos e quarenta e trs) que informaram o Ministrio da Sade em 2005, apenas 153 (cento e cinqenta e trs) municpios, deixaram de cumpri-la, ou melhor, apenas 2,86% descumpriram tal mandamento constitucional.

A Carga Tributria no Brasil

Para melhor anlise dos dados da Sade importante conhecer os valores arrecadados pelas esferas de governo. A Carga Tributria Bruta (CTB) a medida esttica do volume de recursos que os trs entes governamentais retiram da sociedade, na forma de impostos, taxas e contribuies.

40 A Carga Tributria obtida pela diviso do volume total das Receitas Tributrias pelo valor do Produto Interno Bruto (PIB), indicador que representa a soma de todas as riquezas produzidas no pas. Em 2006 a Carga Tributria Bruta atingiu 34,23% do Produto Interno Bruto (PIB), ou seja, conforme Tabela 11, os trs nveis de governo, juntos, arrecadaram mais de 795 bilhes de reais da produo das riquezas do pas, que foi 2,3 trilhes de reais.

TABELA 11: DEMONSTRATIVO DA CARGA TRIBUTRIA EM 2006

COMPONENTES VALORES (em REAIS)

Produto Interno Bruto (PIB)

2.322.557.000.000,00

Arrecadao Tributria Bruta Carga Tributria Bruta

795.011.000.000,00 34,23%

Fonte: Carga Tributria no Brasil - 2006 - Coordenao-Geral de

Poltica Tributria - Secretaria da Receita Federal.

A Carga Fiscal a soma da arrecadao de tributos com as contribuies sociais. A Tabela 12 demonstra que a Unio responsvel, por administrar, em de carga tributria, mais de 23,75% do PIB, enquanto os Estados ficam com 9,02% e os Municpios administram apenas 1,46%, perfazendo a carga fiscal das trs esferas os 34,23% do PIB. Atente-se, porm, para o fato de que essa estrutura de arrecadao no corresponde aos recursos disponveis para cada esfera federativa, embora a Constituio de 1988, preveja a distribuio de recursos entre a Unio, Estados e Municpios.

41 TABELA 12: RECEITA TRIBUTRIA POR TRIBUTO EM 2006 Produto Interno Bruto = R$ 2.322.557.000.000,00 Produto Interno Bruto
UNIO Oramento Fiscal -IMPOSTO DE RENDA Pessoas Fsicas Pessoas Jurdicas Retido na Fonte - IMP. S. PROD. INDUSTRIALIZADOS - IMP. S. OPERAES FINANCEIRAS - IMP. S. COMRCIO EXTERIOR - IMP. TERRITORIAL RURAL - TAXAS FEDERAIS Oramento Seguridade - CONTR. P/ PREVIDNCIA SOCIAL - COFINS - CONTR. PROV. MOV. FINANC. (CPMF) - CONTR. S. LUCRO LQUIDO - CONTRIBUIO PARA O PIS - CONTRIBUIO PARA O PASEP - CONTRIBUIO SERVIDOR PBLICO - OUTRAS CONTRIBUIES SOCIAIS Demais - CONTRIBUIO PARA O FGTS - CIDE COMBUSTVEIS - CIDE REMESSAS - OUTRAS CONTRIB. ECONMICAS - SALRIO EDUCAO - CONTRIBUIO PARA O SISTEMA "S" ESTADOS - ICMS - IPVA - ITCD - TAXAS ESTADUAIS - PREVIDNCIA ESTADUAL - OUTROS MUNICPIOS - ISS - IPTU - ITBI - TAXAS MUNICIPAIS - PREVIDNCIA MUNICIPAL - OUTROS TRIBUTOS TOTAL
Fonte: Carga Tributria no Brasil Tributria/Secretaria da Receita Federal. 2006 -

VALOR em Milhes de Reais 551.619 182.351 136.839 7.994 53.818 75.027 28.223 6.734 9.934 302 316 310.462 123.520 90.585 32.057 25.840 20.015 3.578 11.996 2.867 58.805 36.505 7.821 659 1.247 6.965 5.606 209.424 171.668 12.418 940 3.855 16.724 3.816 33.966 15.327 9.943 2.134 3.079 3.407 75 795.011
Coordenao-Geral

% PIB 23,75 7,85 5,89 0,34 2,32 9,44 1,22 0,29 0,43 0,01 0,01 13,37 5,32 3,90 1,38 1,11 0,86 0,15 0,52 0,12 2,53 1,57 0,34 0,03 0,05 0,30 0,24 9,02 7,39 0,53 0,04 0,17 0,72 0,16 1,46 0,66 0,43 0,09 0,13 0,15 0,00 34,23
de Poltica

42 Verifica-se que em 2006 os Municpios ficaram com a menor fatia da Carga Tributria, com apenas R$ 181,86 (cento e oitenta e um real e oitenta e seis centavos) por habitante/ano, enquanto que a Unio ficou com R$ 2.953,46 (dois mil novecentos e cinqenta e trs reais e quarenta e seis centavos) por habitante/ano. Tal disparate fica evidenciado na Tabela 13.

TABELA 13: RECEITA TRIBUTRIA POR HABITANTE EM 2006

ESFERA DE GOVERNO Federal Estadual Municipal TOTAL RECEITA TRIBUTRIA (em R$) 551.619.500.000,00 209.424.500.000,00 33.967.000.000,00 795.011.000.000,00 RECEITA POR HABITANTE 2.953,46 1.121,29 181,86 4.256,62

FONTE: IBGE/DPE/COPIS. Populao de 2006 estimada em 186.770.562 habitantes.

Impacto nos Municpios

Um bom trabalho est sendo feito, principalmente pelas prefeituras, para levar assistncia sade aos mais distantes sertes, aos mais pobres recantos das periferias urbanas. Por outro lado, os tcnicos em sade pblica h muito detectaram o ponto fraco do sistema: o baixo oramento nacional sade. Outro problema a heterogeneidade de gastos, prejudicando os Estados e os municpios, que tm oramentos mais generosos, pela migrao de doentes de locais onde os oramentos so mais restritos. Quanto receita tributria dos Municpios, as Tabelas 12 e 13 evidenciam que a menor das trs esferas de Governo, contudo quando comparadas com as Tabelas 6 e 10, constata-se que os Municpios suportam mais despesas em Sade

43 que os Estados. Este o grande motivador do reflexo financeiro da descentralizao do SUS, pois os Municpios ficaram com grande parte das despesas em Sade, mas no ficou com a mesma proporo da Carga Tributria Total. Adiante ser

comentado sobre alguns programas e atividades da Sade que causam grande impacto financeiro na execuo financeira dos Municpios.

Programa Sade da Famlia

O Programa Sade da Famlia (PSF) teve incio em 1994, como um dos programas propostos pelo Governo Federal aos Municpios para implementar a ateno bsica. O PSF tido como uma das principais estratgias para uma melhor organizao dos servios de sade e de orientao das prticas profissionais na assistncia da ateno bsica, promoo da sade, preveno de doenas e reabilitao. O programa faz parte da poltica pblica de Ateno Bsica, de mbito nacional, com carter organizativo e substitutivo, fazendo frente ao modelo tradicional de assistncia primria baseada em profissionais mdicos especialistas focais. Atualmente, reconhece-se que no mais um programa e sim uma Estratgia para uma Ateno Primria Sade qualificada e resolutiva. Percebendo a expanso do Programa Sade da Famlia que se consolidou como estratgia prioritria para a reaorganizao da Ateno Bsica no Brasil, o Governo Federal estabeleceu, em 2006, que o PSF a estratgia prioritria do Ministrio da Sade para organizar a Ateno Bsica, que tem como um dos seus fundamentos possibilitar o acesso universal e contnuo a servios de sade de qualidade.

44 Como conseqncia de um processo de preveno e humanizao do Sistema nico de Sade, o programa tem como ponto positivo a valorizao dos aspectos que influenciam a sade das pessoas fora do ambiente hospitalar. Atualmente, o PSF definido com Estratgia Sade da Famlia -ESF, ao invs de programa, visto que o termo programa aponta para uma atividade com incio, desenvolvimento e finalizao. O PSF uma estratgia de reorganizao da ateno primria e no prev um tempo para finalizar esta reorganizao. Em Londrina passou a fazer parte da histria da descentralizao da sade no Brasil quando, na dcada de 1970, a Universidade Estadual de Londrina iniciou a implantao de unidades de sade em reas perifricas para integrar assistncia bsica com ensino para profissionais de sade. Posteriormente, por iniciativa dos Governos Municipais que se sucederam, semelhana do que ocorreu na maioria dos municpios brasileiros, a rede de Unidades Bsicas de Sade (UBS) expandiu-se de forma progressiva. No perodo de 1993 a 1996, foi implementado o Programa na rea rural e reestruturou o modelo assistencial na rea urbana. No ano de 2001, o Programa Sade da Famlia foi amplamente ampliado na rea urbana por consider-lo a estratgia mais adequada de aperfeioamento e reestruturao do modelo assistencial. Entre os aspectos positivos desse modelo est a cobertura assistencial regionalizada da ateno bsica de razovel qualidade. O desenvolvimento continuado desses servios contribuiu para incorporar pacientes antes excludos desse tipo de assistncia e para melhorar indicadores de sade, como por exemplo, pessoas hipertensas que desconheciam tal situao e passaram a ter um acompanhamento mdico e a tomar medicamentos dirios preventivos.

45 Persistem, no entanto, diversos problemas de ateno demanda e o modelo falho especialmente por no haver eficincia na promoo e controle de riscos. Considera-se que urgente reorganizar a oferta assistencial atual para privilegiar, baseado em informaes epidemiolgicas, os mais necessitados e, alm disso, serem desenvolvidas aes de sade direcionadas aos fatores e situaes de risco da populao de sua rea de abrangncia. TABELA 14: DEMONSTRATIVO DA COBERTURA POPULACIONAL DO PSF
TERRITRIO DE ABRANGNCIA NACIONAL REGIO: Nordeste Sul Norte Centro-Oeste Sudeste ESTADO: Paran N de PSF implantados 29.275 12.058 4.115 2.248 2.004 8.850 % de cobertura populacional 49,28 69,90 48,20 48,03 47,43 36,56 POPULAO 189.681.859 53.095.626 27.499.861 15.195.860 13.697.308 80.193.204

1.673

51,32

10.591.436 120.133

Municpios com mais de 100 mil habitantes: Apucarana 35 100,00

Arapongas 29 98,60 101.467 Londrina 92 62,83 505.210 Maring 55 57,26 331.412 Campo Largo 15 46,71 110.796 Ponta Grossa 38 42,14 311.106 Araucria 14 41,69 115.849 Guarapuava 20 40,30 171.230 Paranagu 14 34,81 138.748 Foz do Iguau 32 34,59 319.189 Curitiba 166 31,33 1.828.092 Colombo 21 30,00 241.505 Cascavel 10 11,78 292.988 So Jos dos Pinhais 9 11,39 272.530 Pinhais 2 5,90 116.984 Toledo 0 0 115.136 FONTE: MS/SAS/Departamento de Ateno Bsica. Disponvel no site: http://dtr2004.saude.gov.br. Acesso em 18/04/2009. NOTA: O Municpio de Toledo desde outubro de 2001 est sem PSF, antes havia 3 equipes. Os dados referem-se a maro/2009.

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A melhor situao para o atendimento dos usurios SUS a dos Municpios que possuem os maiores ndices de cobertura populacional, pois demonstra que mais pessoas esto sendo acompanhadas por uma Equipe da Sade da Famlia, contudo os referidos Municpios esto com a situao financeira mais comprometida. Ao contrrio, os Municpios com menores ndices de cobertura populacional podem estar com mais tranqilidade financeira ou esto investindo mais em outras reas da Sade, como os procedimentos de Mdia e Alta Complexidade Ambulatorial e Hospitalar.

SAMU
O Servio de Atendimento Mvel de Urgncia - SAMU um servio que procura chegar precocemente s pessoas acometidas por agravos de urgncia de natureza clnica, cirrgica, traumtica e/ou psiquitrica, que possam levar ao sofrimento, seqelas e at mesmo morte, acessado pelo nmero nacional gratuito de urgncias mdicas: 192. Os pedidos de socorro so acolhidos, avaliados e priorizados pela central de regulao mdica de urgncias, que funciona 24 horas, todos os dias. Dependendo do nvel de prioridade da urgncia, o mdico regulador pode determinar que se desloque at o local do evento uma ambulncia com mdico e enfermeiro ou uma ambulncia com profissional tcnico de enfermagem. Quando necessrio, acionam-se outros meios de socorro e, nos casos de menor gravidade, pode-se simplesmente orientar o solicitante a procurar por seus prprios meios uma unidade de sade ou dar uma orientao.

47 O SAMU de Londrina gerenciado pela prpria Autarquia, ou seja, a Gerncia do Servio de Atendimento Mvel de Urgncia SAMU est lotada na Diretoria de Servios Especiais de Sade e subordinada Superintendncia da Autarquia Municipal de Sade, cujos dirigentes (Gerente e Diretor) so servidores de carreira do quadro prprio de Servidores da Autarquia Municipal de Sade. A Portaria n 1.864/2003, do Gabinete do Ministro da Sade, que institui a implantao de Servios de Atendimento Mvel de Urgncia em todo o territrio brasileiro: SAMU - 192, definiu que as despesas de custeio deste componente sero de responsabilidade compartilhada, de forma tripartite, entre a Unio, Estados e Municpios, correspondendo Unio 50%, e o restante para os Estados e Municpios. Estabeleceu, tambm, o seu parmetro financeiro de repasse: a) por Equipe de Suporte Bsico: R$ 12.500,00 por ms; b) por Equipe de Suporte Avanado: R$ 27.500,00 por ms; c) por Equipe da Central SAMU-192: R$ 19.000,00 por ms. O SAMU de Londrina foi constitudo e composto por 6 Equipes de Suporte Bsico: R$ 75.000,00, mais 2 Equipes de Suporte Avanado: R$ 55.000,00 e 1 Equipe da Central SAMU-192: R$ 19.000,00, totalizando o montante de R$ 149.000,00 por ms que repassado at a presente data pelo Governo Federal desde outubro de 2004, poca de sua implantao. O custo mensal do SAMU de Londrina em 2008 foi em torno de R$ 700.000,00 mensais, sendo que deste o Governo Federal repassou o valor de R$ 149.000,00 ao ms, o Governo Estadual repassou R$ 74.500,00 mensais, de maneira no uniforme, ou seja, atrasou algumas prestaes e depois as repassou acumuladamente.

48 Verifica-se, portanto, que o Municpio de Londrina arcou mensalmente, para manter o SAMU de Londrina em pleno funcionamento, o montante de R$ 476.500,00, quando tinha a obrigao de custear apenas R$ 74.500,00 mensais. Logo, constata-se que diferentemente dos percentuais estabelecidos pelo prprio Governo Federal (Unio 50%, Estado e Municpio 25% cada), a Unio custeou 21,3% do SAMU, o Estado do Paran 10,6% e o Municpio custeou 68,1% do programa SAMU.

Ateno Bsica
A Ateno Bsica caracteriza-se por um conjunto de aes de sade, no mbito individual e coletivo, que abrange a promoo e a proteo da sade, a preveno de agravos, o diagnstico, o tratamento, a reabilitao e a manuteno da sade. desenvolvida por meio do exerccio de prticas gerenciais e sanitrias democrticas e participativas, sob forma de trabalho em equipe, dirigidas a populaes de territrios bem delimitados, pelas quais assume a responsabilidade sanitria, considerando a dinamicidade existente no territrio em que vivem essas populaes. Utiliza tecnologias de elevada complexidade e baixa densidade, que devem resolver os problemas de sade de maior freqncia e relevncia em seu territrio. o contato preferencial dos usurios com os sistemas de sade. Orientase pelos princpios da universalidade, da acessibilidade e da coordenao do cuidado, do vnculo, da continuidade, da integralidade, da responsabilizao, da humanizao, da eqidade e da participao social, conforme informaes obtidas no site do Ministrio da Sade: http://dtr2004.saude.gov.br/dab/conheca_dab.php. Um dos cinco blocos de financiamento que compe os recursos federais destinados ao custeio de aes e servios da Sade. formado por dois

49 componentes: o Piso de Ateno Bsica Fixo (PAB Fixo) e o Piso da Ateno Bsica Varivel (PAB Varivel). O PAB Fixo destina-se ao custeio de aes de ateno bsica sade cujos recursos so transferidos mensalmente, de forma regular e automtica, do Fundo Nacional de Sade (FNS) aos fundos de Sade dos Municpios. O financiamento da Ateno Bsica de responsabilidade das trs esferas de gesto do SUS, sendo que os recursos federais comporo o Bloco Financeiro da Ateno Bsica dividido em dois componentes: Piso da Ateno Bsica e Piso da Ateno Bsica Varivel e seus valores sero estabelecidos em Portaria especfica, com memrias de clculo anexas. O Piso da Ateno Bsica PAB consiste em um montante de recursos financeiros, que agregam as estratgias destinadas ao custeio de aes de ateno bsica sade; Os recursos financeiros do PAB sero transferidos mensalmente, de forma regular e automtica, do Fundo Nacional de Sade aos Fundos de Sade dos municpios. O Piso da Ateno Bsica Varivel PAB Varivel consiste em um montante financeiro destinado ao custeio de estratgias especficas desenvolvidas no mbito da ateno bsica sade. financiamento das seguintes estratgias: I. Sade da Famlia; II. Agentes Comunitrios de Sade; III. Sade Bucal; IV. Compensao de Especificidades Regionais V. Fator de Incentivo da Ateno Bsica aos Povos Indgenas VI. Incentivo Sade no Sistema Penitencirio O PAB Varivel composto pelo

50 Os recursos do PAB Varivel sero transferidos ao municpio que aderir e implementar as estratgias especficas a que se destinam e a utilizao desses recursos deve estar definida no Plano Municipal de Sade; A Portaria n 2.490/2008, do Gabinete do Ministro da Sade, que atualizou e definiu o valor mnimo da parte fixa do Piso da Ateno Bsica - PAB, para efeito do clculo do montante de recursos a ser transferido do Fundo Nacional de Sade aos Fundos de Sade dos Municpios, fixou em R$ 16,00 (dezesseis reais) por habitante ao ano. Veja na Tabela 15 uma estimativa dos 16 Municpios Paranaense que possuem mais de 100 mil habitantes.

TABELA 15: DEMONSTRATIVO DO VALOR REFERENTE AO PAB FIXO DOS MUNICPIOS PARANAENSES COM MAIS DE 100 MIL HABITANTES
MUNICPIO Curitiba Londrina POPULAO 1.828.092 505.184 PAB FIXO (em Reais) ANUAL 29.249.472, 8.082.944, MENSAL 2.437.456, 673.578,

Maring 5.302.592, 441.882, 331.412 Foz do Iguau 5.107.024, 425.585, 319.189 Ponta Grossa 4.977.696, 414.808, 311.106 Cascavel 4.667.952, 388.996, 291.747 So Jos dos Pinhais 4.360.480, 363.373, 272.530 Colombo 3.864.080, 322.006, 241.505 Guarapuava 2.739.680, 228.306, 171.230 Paranagu 2.219.968, 184.997, 138.748 Apucarana 1.922.128, 160.177, 120.133 Pinhais 1.871.744, 155.978, 116.984 Araucria 1.853.584, 154.465, 115.849 Toledo 1.842.176, 153.514, 115.136 Campo Largo 1.772.736, 147.728, 110.796 Arapongas 1.623.472, 135.289, 101.467 FONTE: Critrio de clculo conforme Portaria n 2.490/2008 - MS. FONTE DA POPULAO: As 50 Maiores Cidades do Paran, SkyscraperCity.

No caso do Municpio de Londrina, a Ateno Bsica - PAB, que constituda de toda a rede bsica de atendimento populao possui um custo

51 mensal estimado em 3,5 milhes de reais, para custear os medicamentos, a manuteno de toda a infra-estrutura, a logstica de atendimento mdico, operacional e administrativo e, ainda, a folha de pagamento e encargos dos funcionrios necessrios ao seu atendimento. Para a ateno bsica do Municpio de Londrina, a Unio investe cerca de 1,5 milhes de reais, sendo os 670 mil referente ao PAB Fixo e o restante do PAB Varivel. Portanto, enquanto que o Estado do Paran nada contribui para a Ateno Bsica, restando um custo operacional de aproximadamente de 2 milhes de reais por ms para os cofres municipais. Quanto s Responsabilidades das Esferas Gestoras em Ateno Bsica, cabe ao Governo Federal elaborar as diretrizes da poltica nacional de ateno bsica, Manter as bases de dados nacionais e Co-financiar o sistema de ateno bsica. J a Responsabilidade do Governo Estadual o de acompanhar a implantao e execuo das aes de ateno bsica em seu territrio, regular as relaes inter-municipal e co-financiar as aes de ateno bsica (o que no est ocorrendo no Municpio de Londrina, pois o Estado no investe a contento na Ateno Bsica). Tambm, cabe ao Governo Municipal definir e implantar o modelo de ateno bsica em seu territrio, contratualizar o trabalho em ateno bsica, manter a rede de unidades bsicas de sade em funcionamento (gesto e gerncia), alimentar os sistemas de informao, avaliar o desempenho das equipes de ateno bsica sob sua superviso e co-financiar as aes de ateno bsica. Por todo o exposto e demonstrado, conclui-se que o Estado do Paran precisa, urgentemente, resgatar os investimentos em Sade para o Municpio de Londrina, visto que ao mesmo tempo em que ele aplica menos que o ndice mnimo

52 em Sade determinado pela Constituio Federal, Londrina precisa aplicar cerca de 7 a 8% alm do seu limite, para que a populao seja atendida. Ressalta-se que existe uma estimava de que mais de 30% dos pacientes so oriundos de outras cidades do Paran e at de outros Estados Brasileiros.

Mdia e Alta Complexidade

Os recursos correspondentes ao financiamento dos procedimentos relativos mdia e alta complexidade em sade compem o Limite Financeiro da Mdia e Alta Complexidade Ambulatorial e Hospitalar dos municpios, do Distrito Federal e dos estados. Os recursos destinados ao custeio dos procedimentos pagos atualmente atravs do Fundo de Aes Estratgicas e Compensao FAEC sero incorporados ao Limite Financeiro de cada municpio, Distrito Federal e estado, conforme pactuao entre os gestores. O Fundo de Aes Estratgicas e Compensao FAEC destina-se, assim, ao custeio de procedimentos, conforme detalhado a seguir: I. Procedimentos regulados pela CNRAC Central Nacional de Regulao da Alta Complexidade; II. Transplantes; III. Aes Estratgicas Emergenciais, de carter temporrio,

implementadas com prazo pr-definido; IV. Novos procedimentos: cobertura financeira de aproximadamente seis meses, quando da incluso de novos procedimentos, sem correlao tabela vigente, at formao de srie histrica para a devida agregao ao MAC.

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O Bloco da Ateno de Mdia e Alta Complexidade Ambulatorial e Hospitalar um dos cinco blocos de custeio que, a partir da definio do Pacto pela Sade, passaram a compor os recursos federais destinados s aes e servios da Sade. constitudo por dois componentes: Limite Financeiro da Mdia e Alta Complexidade Ambulatorial e Hospitalar (MAC) e Fundo de Aes Estratgicas e Compensao (FAEC). O componente MAC dos estados, municpios e Distrito Federal destina-se ao financiamento de procedimentos e de incentivos permanentes, sendo transferidos mensalmente para custeio de aes de mdia e alta complexidade em sade. Os recursos federais deste componente sero transferidos do Fundo Nacional de Sade (FNS) aos fundos de sade dos estados e municpios. A Mdia Complexidade Ambulatorial composta por aes e servios que visam atender aos principais problemas e agravos de sade da populao, cuja complexidade da assistncia na prtica clnica demande a disponibilidade de profissionais especializados e a utilizao de recursos tecnolgicos, para o apoio diagnstico e tratamento. Alta Complexidade conjunto de procedimentos que, no contexto do SUS, envolve alta tecnologia e alto custo, objetivando propiciar populao acesso a servios qualificados, integrando-os demais nveis de ateno Sade (Ateno Bsica e de Mdia Complexidade) e a Unio repassou para Londrina, no ano de 2008, os valores constantes da Tabela 16.

54 TABELA 16: DEMONSTRATIVO DOS VALORES REFERENTE MAC PARA O MUNICPIO DE LONDRINA

REPASSE FEDERAL AO FUNDO MUNICIPAL DE SADE MDIA E ALTA COMPLEXIDADE AMBULATORIAL E HOSPITALAR (MAC) Teto da Mdia e Alta Complexidade Ambulatorial e Hospitalar MAC FIXO Componente Fundo de Aes Estratgicas e Compensao - FAEC TOTAL MAC VALOR REPASSADO EM 2008 MDIA MENSAL (em R$)

94.857.414,24

7.904.784,52

20.259.920,67 115.117.334,91

1.688.326,72 9.593.111,24

FONTE: Valores apurados no Ministrio da Sade pelo site: http://portal.saude.gov.br

O atendimento da Mdia e Alta Complexidade Ambulatorial e Hospitalar no Municpio de Londrina custa em torno de 14 milhes de reais por ms, contudo o Ministrio da Sade tm repassado na ordem de 10,5 milhes, o que gera um dficit mensal na ordem de 3,5 milhes de reais mensais, cujo dficit est sendo acumulado junto aos Prestadores de Servios SUS. Esta diferena suportada pelo Municpio, que fica com o nus de ter que investir mais do que obrigado Constitucionalmente e, principalmente, pelos Credenciados SUS, que so os prestadores de servios em Sade. Estes Credenciados SUS so os Hospitais, Clnicas, Laboratrios e demais servios de sade, que atendem a populao, independentemente de sua origem, e depois recebe do SUS, via Autarquia Municipal de Sade. Mais uma vez, v-se a necessidade de ampliar recursos dos Governos Federal e Estadual para que os Hospitais no vivam a crise que passa no momento, cuja crise est estampada Jornal de Londrina, publicado em 15/04/2009, adiante transcrito:

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Hospitais acumulam dficit de R$ 25 mi Os hospitais da cidade acumulam um dficit de R$ 25 milhes do atendimento feito pelo Sistema nico de Sade (SUS). Este valor decorre do crescimento, nos ltimos anos, dos gastos com procedimentos, ao mesmo tempo em que os valores repassados pelo SUS ao Municpio continuam os mesmos. Segundo o secretrio municipal de Sade, Aparecido Jos Andrade, atualmente a cidade recebe R$ 10,5 milhes mensais do sistema, mas o necessrio seriam R$ 14,5 milhes. De acordo com Andrade, os R$ 4 milhes que ficam faltando a cada ms formam uma bola de neve, que j provocou o atraso de repasse de dois meses aos hospitais e clnicas. Hoje [ontem] pagamos o ms de janeiro e ainda falta fevereiro e maro, disse. O secretrio informou que a situao na administrao anterior era ainda pior. Quando assumi em janeiro, o Municpio estava pagando o ms de outubro. Conforme disse Andrade, a nica soluo para zerar o dficit aumento do teto definido pelo Ministrio da Sade. S tem um jeito: aumentar o repasse e logo, porque o problema s piora. O secretrio disse que j apresentou os nmeros do setor em Londrina para ministro da Sade, Jos Gomes Temporo, durante uma visita dele a Maring. Andrade aguarda uma visita de Temporo entre os dias 21 e 25 deste ms. O principal fator que provocou o aumento dos custos da sade em Londrina a demanda crescente por procedimentos. Segundo o secretrio, alm da procura de pacientes de Londrina ter crescido junto com a populao, cada vez mais h atendimentos a pessoas de outras cidades. Hoje em dia, de 20 a 22% dos atendimentos so de pacientes de fora, disse.

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DISCUSSO
Em respeito aos Princpios do SUS, principalmente os da Universalidade e Descentralizao, os Municpios esto a cada dia assumindo mais

responsabilidades por demandas da sociedade que no param de crescer, tanto em quantidade quanto em qualidade de servios pblicos da Ateno Bsica e da Mdia e Alta Complexidade. Percebe-se que os Governos Federal e Estaduais, devido s suas reas de abrangncia, criam e instituem novos programas e atividades com certa freqncia, contudo os valores pactuados entre os entes so sempre insuficientes e acabam aumentando cada vez mais o impacto financeiro para os Municpios, que so obrigado a sacrificar os investimentos nas outras polticas pblicas e disponibilizar este recurso financeiro para a Sade, extrapolando, e muito, o ndice constitucional de 15% da sua receita tributria, conforme verificou-se nas Tabelas 7 e 8. A anlise da Tabela 10, que sintetiza os dados das Tabelas 3 e 6, denuncia que, em 2006, os Municpios Brasileiros aplicaram 18,65% de recursos financeiros na Sade a mais que os 27 Estados, isto significou um investimento de 3,68 bilhes de reais a maior, em que pese a carga tributria dos Estados ter ficado 22% maior que a dos Municpios, veja as Tabelas 12 e 13, j que a carga tributria dos Municpios ficou em 4,3% enquanto que a dos Estados ficou 26,3% dos 795.011 bilhes de reais arrecadados no Brasil naquele ano. Simplificando, no ano de 2006 os Municpios arrecadaram 181 reais por habitante e empenhou despesas da sade no montante de 128,13 reais por habitante. Os Estados arrecadaram 1.121 reais por habitante e investiu na sade apenas o valor de 106 reais por habitante, sendo menor que o valor aplicado pelos

57 Municpios. J a Unio arrecadou 2.953 reais por habitante e empenhou despesa na rea da sade o montante de 218 reais por habitante. Que disparate. Os Municpios esto com uma grande fatia da despesa e com uma msera fatia da receita. Evidenciado as distores acima, os Municpios precisam se organizarem para pressionar os demais entes de Governo para que seja revisto a distribuio da Carga Tributria para ficar compatvel com as despesas da sade assumidas neste ltimos anos. Tambm, necessrio muito cuidado para no assumir mais despesas e novos investimentos, pois a tendncia o total estrangulamento das contas pblicas. Quanto ao Municpio de Londrina, que no exceo ao cenrio acima, tambm precisa mobilizar suas lideranas polticas e da sociedade para que contestem a postura governamental e passem a cobrar mais responsabilidades das demais esferas de Governo, principalmente do Estado do Paran, que deixou de investir em Sade os 2,78% (dois vrgula setenta e oito por cento) da sua Receita Tributria, o que daria R$ 285.232.066,94 (duzentos e oitenta e cinco milhes, duzentos e trinta e dois mil e sessenta e seis reais e noventa e quatro centavos) no mnimo na Sade da Populao Paranaense no ano de 2007. Por ultimo, importante realizar uma reflexo quanto ao futuro do SUS, pois devido ao forte crescimento destes ltimos vinte anos, a Sociedade em Geral ter que estudar e dimensionar a abrangncia do SUS, pois com o princpio da universalidade onde todo cidado tem direito ao atendimento pblico, acaba-se sacrificando a populao mais carente em detrimento de pessoas que tem condies financeiras de sobra para arcar com seus exames e tratamentos. Este novo posicionamento ter que ocorrer dentro da prxima dcada, antes que o Sistema nico de Sade fique totalmente estrangulado, j que o atendimento mdico, hospitalar e ambulatorial no tem fim, pois quanto mais

58 eficiente o servio pblico mais pessoas abandonam seus planos particulares e adotam o SUS.

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CONSIDERAES FINAIS
O princpio da dignidade humana est esculpido na Constituio Federal com clusula ptrea, direcionando o Estado Democrtico de Direito. Princpio que se constitui num dos elementos fundadores do sistema jurdico e garantidor da construo, sempre continuada, da democracia. Democracia composta pelo dilogo entre liberdade e igualdade, reflexo da sociedade contempornea, que visa enfrentar o mundo da vida. A execuo do papel do Estado realiza-se por meio da Administrao Pblica, cuja direo cabe a um agente poltico que deve apresentar os resultados da sua atuao com a devida transparncia exigida pelo Estado de Democrtico de Direito, promovendo o impacto correspondente no mundo da vida. O gestor pblico conta com a prerrogativa da discrionariedade, respeitados os limites impostos pelo ordenamento jurdico, exercendo o direito que lhe foi conferido de planejar as polticas pblicas como instrumentos

institucionalizados de gesto pblica devem definir a ao do Estado, apontando no sentido de validar a atividade voltada para resultados futuros. Constituem-se em instrumentos de acompanhamento, controle e

fiscalizao da sociedade. Faz emergir a discusso tica da responsabilidade dada a carncia de parmetros concretos para a ao cotidiana dos agentes pblicos diante da discricionariedade, enquanto prerrogativada Administrao Pblica. Soma-se a essa discusso o direito que o Estado recebeu de planejar o desenvolvimento nacional, o que exige a efetivao de condies para o pleno exerccio dos direitos sociais esto postas as formas de responsabilizao pelo Direito Brasileiro Administrao Pblica: poltico-administrativa, fiscal, civil e penal.

60 Ressalta-se, a responsabilidade poltica do gestor de sade pblica, utilizando-se os indicadores de sade como aferidores da execuo da poltica pblica de sade. Esses indicadores so reconhecidos como elementos de avaliao do desempenho da gesto sanitria e, j esto institucionalizados com essa finalidade, numa confirmao de sua propriedade refletora da realidade local.Os indicadores de sade promovem a transparncia da gesto sanitria, constituindo-se em elementos de prestao de contas, setorial e especializada, porque sintetizam a construo de critrios institucionalizados abrigados no princpio da segurana sanitria, esse decorrente do princpio de proteo da dignidade humana, princpio fundamental do Estado Democrtico de Direito. Desloca-se a responsabilidade observada apenas do prisma econmico financeiro, como usualmente decorre da legislao fiscal, para o mundo da vida, enquanto reflexo da atuao da Administrao Pblica, atendendo aos objetivos constitucionais fundamentais em construir uma sociedade livre, justa e solidria, garantir o desenvolvimento nacional, reduzir as desigualdades sociais e prover o bem de todos sem distino (CF/ 1988, artigo 3, I, II, III e IV). A autonomia conferida ao ente federado quando da assuno de atribuies que garantam os direitos sociais populao contida no seu mbito de atuao, acarretar,

conseqentemente, na responsabilidade poltica correspondente. A gesto sanitria tem o compromisso de promover o correspondente impacto na realidade local, tendo nos indicadores de sade a sntese do dever de agir do gestor pblico de sade, enquanto resultado desejado pela sociedade. Emerge desse processo a responsabilidade sanitria, na qual os indicadores de sade so elementos de aferio de desempenho e de prestao de contas da gesto sanitria aos cidados, titulares do poder poltico.

61 Neste sentido, os indicadores de sade constituem-se em instrumentos de responsabilizao da gesto sanitria decorrente da sua capacidade de transparncia e sntese. Como destaque neste trabalho mostra-se o conjunto de avanos dentro das diretrizes do SUS e a sua construo um processo positivo em andamento, no podendo ter retrocesso, apesar de conjunturas adversas que envolvem neste contexto de construo. So necessrios o empenho e esforo dos dirigentes das trs esferas e da representatividade popular, visando um modelo de ateno a sade na Equidade, Universalidade, Integralidade, Descentralizao, Regionalizao e Participao Social. A vigncia da Lei n 8.080/90 e a Lei n 8.142/90 nos vinte anos mostram as dificuldades para a construo de um SUS para todos, foi visto que os paradigmas de se manter o modelo anterior de ateno bsica, a reforma do Estado de corte neoliberal que agridem as polticas sociais e o desenvolvimento de recursos humanos. As dificuldades no somente devido a esta insuficincia, mas pelos desafios impostos aos gestores, numa viso de Gesto Participativa. Foi apresentado, atravs de planilhas e grficos, que nestes anos os municpios esto inequivocamente com dificuldades pela poltica econmica vigente, onde mais servios de sade so transferidos para a responsabilidade dos municpios, sem um aporte financeiro correspondente. Como o caso de Londrina, que obrigado a arcar com valores mensais acima da sua obrigao constitucional na Sade para complemento dos programas e atividades da Ateno Bsica e da Mdia e Alta Complexidade, recursos estes que poderiam ser investidos em outras aes de polticas.

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REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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