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Considerazioni sulla "Pusher Syndrome" Proposte per la rieducazione motoria dellemiplegico eminat

Marted 09 Marzo 2010 19:47 - Ultimo aggiornamento Marted 09 Marzo 2010 20:03

Considerazioni sulla "Pusher Syndrome": proposte per la rieducazione motoria dellemiplegico eminattento

Noemi Gaudenzi Fisioterapista, Azienda Ospedaliera di Bologna S.Orsola-Malpighi

Quaderni A.I.T.R (Numero Scientifico, anno XVIII - 1995) Modificato per FisiOnLine, 12-1999

Riassunto.

A partire dalla descrizione della Sindrome della Spinta, o PUSHER SYNDROME (P.S.) data da Patricia M. Davies in "Passo dopo passo" (1991), si pu ipotizzare una coincidenza tra sintomi della P.S. e comportamenti motori rilevabili nei pazienti che presentano eminattenzione, associata o meno ad emisomatoagnosia ed anosognosia. Si pu abbozzare una definizione dello specifico patologico della P.S., identificandola come disorganizza zione dellattivit motoria dellemisoma e degli arti illesi in rapporto alla linea mediana del corpo, pi evidente in situazioni di antigravit (il che denota una incapacit a riconoscere ed elaborare le afferenze propriocettive provenienti anche dallemisoma sano ) Si ha quindi una incapacit del soggetto a compiere prevalentemente col lato sano funzioni precedentemente svolte in maniera bilaterale, ed in particolare: ruotare capo e sguardo, spostare e mantenere il peso del corpo sul lato sano . Si ha inoltre una incapacit del soggetto di percepire lesistenza della paralisi e di adeguare ad essa il comportamento motorio di tutto il proprio corpo (di attuare cio dei "compensi");

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Da personali osservazioni e sperimentazioni sono nate ipotesi terapeutiche, gi da diversi anni collaudate nella pratica quotidiana, che affrontano questi tre elementi avvalendosi di condotte terapeutiche peculiari, alcune proposte anche dalla Davies, altre in contrasto con le sue idee, tutte incentrate su un uso attento del contesto e del linguaggio .

LA PUSHER SYNDROME Secondo la descrizione proposta da Patricia M. Davies, la Sindrome ha come sintomo pi evidente, da cui il nome Pusher Syndrome, la forte e costante spinta del soggetto, in tutte le posizioni, verso il lato plegico e lopposizione attiva a qualsiasi tentativo di correzione passiva della postura, cio al portare il carico verso la linea mediana del corpo o, attraverso di essa, sul lato sano.

Una dettagliata descrizione della Sindrome riportata nel suo libro "Steps to follow - Passo dopo passo" Spring Verlag Editore, 1991 e ripresa, con commenti personali, nel testo integrale di questo articolo (Quaderni AITR, reperibile anche al sito http://members.xoom.it/toyg/Mamm a/workindx.htm ).

Si pu ipotizzare una coincidenza tra sintomi della P.S. e comportamenti motori rilevabili nei pazienti che presentano eminattenzione, associata o meno ad emisomatoagnosia ed anosognosia.

IL TRATTAMENTO PROPOSTO DALLA DAVIES

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1. Ripristino dei movimenti del capo 2. Stimolazione dellattivit dei flessori laterali ipotonici del tronco dal lato plegico in posizione seduta (esercizi di equilibrio del tronco) 3. Riconquista della linea mediana in stazione eretta Nel testo gi citato sono descritte dettagliatamente le esercitazioni fondamentali per raggiungere questi obiettivi.

SPECIFICO PATOLOGICO E IPOTESI TERAPEUTICHE

Si pu definire lo specifico patologico della P. S. con i termini neuropsicologici di eminattenzione, emisomatoagnosia, anosognosia ed aprassia, che si esprimono sul versante motorio come: 1. disorganizzazione dellattivit motoria dellemisoma e degli arti illesi in rapporto alla linea mediana del corpo, soprattutto in situazioni di antigravit (il che denota una incapacit a riconoscere ed elaborare le afferenze propriocettive provenienti anche dallemisoma sano); 2. incapacit del soggetto di percepire lesistenza della paralisi e di adeguare ad essa il comportamento motorio di tutto il proprio corpo ( di attuare cio dei "compensi" ); 3. incapacit del soggetto a compiere prevalentemente col lato sano funzioni precedentemente svolte in maniera bilaterale 4. impossibilit di utilizzare finalisticamente le quote di motricit residua del lato plegico e di percepire afferenze a partenza dallemicorpo corrispondente

Le componenti della motricit abnorme da sottoporre a controllo mediante adeguate esercitazioni saranno: - la contrazione massiva dei muscoli rotatori e flessori laterali del capo e del collo e dei muscoli rotatori dei globi oculari verso il lato sano ;

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- la spinta attiva verso il lato plegico da parte dellemisoma sano (iperestensione arto inferiore ed arto superiore con allontanamento del tronco dalla superficie di appoggio) e la reazione di "appiglio" della mano sana ; - il deficit di reclutamento e linattivit della muscolatura del lato plegico, correlata pi allassenza di attenzione e percezione che alla paralisi. LE CONDOTTE TERAPEUTICHE

E opportuno affrontare i diversi elementi dello specifico patologico della P. S. in parallelo, senza aspettare che il soggetto acquisisca la capacit di controllarne uno prima di iniziare la rieducazione delle funzioni collegate agli altri. Proporr quindi esercitazioni mirate al superamento delle diverse componenti patologiche del comportamento dellemiplegico che manifesta la P. S. Si tratta di "esercizi" collaudati, alcuni dei quali utilizzati dalla Davies, anche se nellambito di un diverso contesto teorico di riferimento, e che non richiedono attrezzature particolari (un letto, un tavolo, il corpo del terapista e poco pi). Spero per che presto si arrivi allelaborazione di esercitazioni ben pi strutturate e di ipotesi percettive ben pi significative di queste, tuttora assai imprecise e discutibili. Sarebbe anche molto interessante sperimentare, su questi presupposti, lapplicazione del biofeedback. - Controllo dellallineamento posturale e del movimento del capo e degli occhi

Il "controllo del capo" ed i suoi movimenti costituiscono sequenze altamente automatizzate attraverso le quali il soggetto pu ricevere informazioni circa la realt, soprattutto tramite i canali visivo ed uditivo. "Lorganizzazione del sistema funzionale dellesplorazione visiva rappresenta una delle prime modalit interattive del bambino rispetto al mondo circostante" (Puccini e Perfetti, 1987). Le esercitazioni mireranno quindi innanzitutto al recupero del sistema funzionale dellesplorazione visiva, sfruttando la fissazione e linseguimento oculare per arrivare alla soluzione del problema percettivo proposto. Per es., si pu agganciare lo sguardo del soggetto nella posizione patologica, richiedendo la fissazione del volto del terapista ed il riconoscimento di diverse espressioni mimiche (movimenti laterali della bocca o della punta del naso, "occhiolino"), o di oggetti tenuti in mano, o di spostamenti degli oggetti stessi. Mantenendo quindi il contatto dello sguardo, il terapista si sposter molto lentamente e progressivamente nello spazio negletto, richiedendo al soggetto linseguimento oculare per la soluzione di problemi diversi ("Dove vado?", "Cosa prendo?", "Dove appoggio loggetto?", ecc.).

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Si pu anche tentare la cofissazione di un elemento ambientale ("Cosa vado a guardare?"). Si pu chiedere di seguire un oggetto in movimento per stabilire dove si fermer ("Dove va la palla?", "A chi la sto lanciando?"). Si pu domandare il riconoscimento di oggetti diversi solo nella porzione terminale di un lato, che verr posta progressivamente sempre pi nel campo visivo negletto (mestoli, posate, attrezzi, matite colorate). Ancora, si pu far denominare un oggetto posto al termine di una striscia (per es., di nastro adesivo colorato) o di una riga, facendola seguire, eventualmente, anche con la mano sana. Sempre molto utili le esercitazioni che richiedono la raccolta di oggetti prestabiliti, fatti vedere al paziente e poi sparsi sul tavolo, in uno spazio progressivamente sempre pi lateralizzato ("Prenda i 4 oggetti che si trovano sul tavolo", "Prenda la penna, il cubo e la matita", "Scriva il suo nome con le lettere che ha davanti", "Cerchi il numero 3") e quelle di lettura di testi preordinati, cos come proposto per la rieducazione delleminattenzione. Si possono ottenere risultati molto significativi con attivit di Terapia Occupazionale che associno una esplorazione visiva preordinata ed una attivit motoria, quali ad esempio la dattilografia. Si possono sperimentare tutti i programmi per la rieducazione del neglect visivo, tra cui quelli computerizzati. Si potranno poi impostare esercizi che sfruttino canali sensoriali diversi da quello visivo. Per lutilizzo del sistema funzionale dellascolto, bisogner eliminare ogni stimolo dal lato prediletto (per es. utilizzando cuffie ad un unico canale, o un ambiente privo di rumori) e chiedere il riconoscimento di diversi suoni provenienti dal lato leso, cui pu seguire o meno la verifica visiva. Il sistema dellascolto, per, ben difficilmente consente linseguimento dello stimolo e quindi la verifica percettiva lungo tutto larco di esplorazione. Il sistema funzionale visivo consente invece, grazie allinseguimento oculare, un aggancio ed una lateralizzazione anche molto progressiva dello sguardo (e di conseguenza dei movimenti del capo: sistema oculocefalogiro), con una costante verifica dellesattezza del compito. Anche il sistema dellesplorazione tattile mostra caratteristiche analoghe: si potr quindi utilizzare linseguimento tattile della mano o del piede sani con o senza controllo visivo. Es.: seguire la corda per riconoscere un oggetto posto allestremit, seguire il bordo del tavolo fino allo spigolo, seguire lintero perimetro (4 lati) del tavolino in senso orario, ecc. Importanti si rivelano anche attivit globali, tipo giocare a palla con la mano o col piede sani lanciando e ricevendo da un partner che si lateralizza sempre pi, o svolgere compiti quotidiani che stimolino linseguimento visivo (alimentazione, igiene personale). Il lavoro si svolger prevalentemente in posizione seduta (tutelata), per consentire un migliore inseguimento oculare in un ampio campo visivo, ma si possono iniziare esercizi di questo tipo fin dai primissimi approcci riabilitativi, proponendo compiti che il soggetto possa svolgere dalla posizione supina o sul fianco.

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- Controllo della reazione in appiglio della mano sana e della spinta attiva dellemisoma sano verso il lato plegico

Per inibire la tendenza della mano sana ad aggrapparsi in maniera antieconomica si utilizzeranno superfici piatte, che consentano lappoggio e rendano impossibile lappiglio: lettini o tavoli, quindi, e non parallele o, peggio, spalliere (che riproducono e rinforzano la reazione patologica, stimolando laggrapparsi). Si richieder lappoggio con la mano a piatto, definendone la distanza dal tronco con opportuni segnali, per impedire che il soggetto si aggrappi al bordo del tavolo, o che utilizzi la mano "a pugno" per tentare di sostenersi. In una prima fase, la superficie sar sufficientemente bassa (e la mano sufficientemente lontana dal corpo del soggetto) da consentire lappoggio con inclinazione del tronco dal lato sano pur mantenendo larto superiore (A.S.) esteso al gomito. Infatti, sia la reazione di appiglio che la spinta in estensione dellarto sano sono componenti patologiche della P.S., ed necessario che il soggetto impari a controllarle dapprima separatamente, per evitare un sovraccarico di elementi da gestire da parte del S.N.C. Si inizier la rieducazione dalla riconquista della posizione seduta. Si richieder lappoggio sulla mano sana, posta a piatto sul letto ad una distanza dal bacino tale da consentire un certo sbilanciamento omolaterale del tronco ed il trasferimento obbligato di buona parte del peso del corpo sullemibacino sano. Per far posizionare adeguatamente la mano e per farvi scaricare il peso del corpo si richieder la verifica di ipotesi percettive diverse. Per es., si pu chiedere di portare e mantenere la mano su di unimpronta o sotto un cuscino, o di seguire una striscia fino al termine della stessa e l appoggiarsi (guida tattile e visiva), ecc. Per far trasferire il carico sulla mano si potr chiedere, per es., di farla sprofondare in un cuscino, o di schiacciare un oggetto che produca un suono (es.: pupazzetti per lattanti) o di

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riconoscere la consistenza di diversi materiali posti sotto la mano, ecc. Appena possibile, si faranno riconoscere al soggetto situazioni di carico e di assenza di carico sullA.S. sano facendogli sperimentare passivamente lo squilibrio verso il lato plegico ed il riallineamento con il carico sulla mano sana. Sempre per far portare il peso del corpo inizialmente oltre la linea mediana e successivamente in corrispondenza della stessa, si potr chiedere al paziente di raggiungere obiettivi diversi col gomito, con la spalla sana o col capo, mantenendo la mano sana nella posizione di appoggio. Es.: "Venga a toccare la mia spalla con la sua". Nelle fasi iniziali si rivela molto utile far sperimentare la posizione seduta completamente sbilanciata verso il lato sano, richiedendo lappoggio contemporaneo su mano, avambraccio e gomito, e facendo ripetere pi volte, come suggerito dalla Davies, il raddrizzamento del tronco (estensione del gomito in appoggio sulla mano) ed il ritorno sul gomito. Questo esercizio servir anche per superare la patologica iperestensione dellarto sano, inserendo la flessione del gomito nella sinergia di appoggio sullA.S. Sempre per il controllo di questo elemento, si potr richiedere al soggetto di raggiungere e/o riconoscere col gomito, rimanendo in appoggio sulla mano, oggetti, o superfici diverse, o distanze. Meglio lasciare il bracciolo della carrozzina, richiedendo per sempre lappoggio del gomito sano. Al tappeto, si potr utilizzare la posizione seduta in laterale ad arti inferiori flessi, con appoggio sullA.S. sano. Molto utile il rotolare verso il lato sano, perch il soggetto eminattento tende spontaneamente, come il bambino emiplegico, a sviluppare il rotolamento solo verso il lato plegico, il che pu provocare traumi agli arti lesi (soprattutto alla spalla) e consolidare lesclusione del soma plegico dallo schema percettivo. Si pu impostare la rieducazione della posizione in ginocchio, chiedendo un maggior carico sullarto inferiore (A.I.) sano, come preparazione alla stazione eretta in condizioni di minore instabilit (baricentro pi basso, minor numero di fulcri articolari da controllare). Richiedendo rotolamento e carico verso il lato sano si potr in seguito impostare tutto il raddrizzamento dalla posizione supina a quella in piedi: supino - rotolamento sul fianco sano seduto in laterale con appoggio sullA.S. sano - quadrupede - in ginocchio - half kniling con A.I. sano avanzato - in piedi. Una volta raggiunto un certo equilibrio nella posizione seduta in appoggio sullA.S. sano si proceder classicamente, facendo dapprima porre la mano sana sul ginocchio, per arrivare infine alla posizione seduta senza alcun appoggio. Esercitazioni simili a quelle proposte per lappoggio sullA.S. potranno essere utilizzate per rieducare lappoggio sullemibacino e sullA.I. in posizione seduta. Es.: schiacciare un sonaglio, riconoscere materiali di diversa consistenza col gluteo o col piede sano, ecc. Appena possibile, si effettueranno le esercitazioni con tavole oscillanti a perno longitudinale poste sotto al bacino (riconoscimento di altezze diverse, mantenimento dellequilibrio). Questi sussidi sono molto utili per verificare il carico relativo sui due emibacini e per farlo percepire al soggetto; esercitazioni di questo tipo, per, sono possibili solo quando il paziente

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ha gi riacquisito la capacit di stare seduto. In posizione seduta sempre meno tutelata si richiederanno poi semplici gestualit legate alle autonomie dellabbigliamento (mettere e togliere calze, scarpe, maglie, camicie) ed il contemporaneo mantenimento della posizione, graduando molto le difficolt. Si introdurranno anche esercitazioni per lo sviluppo delle reazioni di paracadute del lato sano e di equilibrio. La rieducazione alla stazione eretta inizia dalla gestione degli spostamenti. Ogni volta che verr effettuato il trasferimento letto - carrozzina si richieder innanzitutto la presa del bracciolo, per ottenere lo sbilanciamento del tronco verso il lato sano. Durante la fase di carico e rotazione si cercher di far praticare e percepire al soggetto il carico sullA.I. sano ed una stazione eretta il pi equilibrata possibile, fornendo la minima assistenza manuale. Nel trasferimento dalla carrozzina al letto si richieder lappoggio sul letto di mano, avambraccio e gomito, ponendoli molto in avanti, ed una risalita con carico prima sul gomito e poi sulla mano, per consentire lo spostamento del peso del corpo in avanti sullA.S. e sullA.I. sani ed evitare lo sbilanciamento verso il lato plegico. Per il soggetto con P.S., la modalit di trasferimento generalmente utilizzata dalla Bobath a mio parere controindicata, sia perch stimola il paziente ad aggrapparsi, sia perch realizza un contatto manuale e corporeo troppo avvolgente. Il soggetto con P.S., infatti, tende a sfruttare inconsapevolmente al massimo qualsiasi aiuto offerto dal terapista (se lo si tocca anche solo con un dito dal lato leso si appoggia completamente), probabilmente perch il suo S.N.C. interpreta lo sbilanciamento frenato o evitato dal contatto manuale delloperatore come un equilibrio autonomamente mantenuto, essendo assenti o comunque ridotte lattenzione e la percezione del soma plegico (e quindi non valutabile il suo appoggio in uno o pi punti). Per arrivare a far percepire al soggetto, dapprima tramite le afferenze a partenza dallemisoma sano, linadeguatezza delle proprie performances motorie in stazione eretta (cio in rapporto alla forza di gravit), necessario che vi siano uno squilibrio, una parziale caduta ed una loro correzione attiva. Il contatto manuale e corporeo deve quindi essere dosatissimo, per lasciar libero il soma del paziente di agire nellambiente gravitazionale. Lazione del terapista deve consistere quasi esclusivamente in uno stimolo direzionale fornito al lato sano per stimolare una correzione interamente attuata dallapparato muscolare indenne (e dal S.N.C.) del soggetto, cos da venire percepita e quindi appresa. Nelle esercitazioni per il raggiungimento ed il consolidamento della stazione eretta si tender innanzitutto a coscientizzare e sfruttare le afferenze propriocettive, cinestesiche e tatto-pressorie a partenza dal lato sano (integrate quindi dallemisfero sano) per ottenere un carico fisiologico sullA.S. e sullA.I. sani, proponendo in una prima fase il raggiungimento ed il superamento dellallineamento sulla linea mediana del corpo. Si utilizzeranno esercitazioni simili a quelle effettuate in posizione seduta per normalizzare lappoggio sullA.S. sano. Nel lavoro in stazione eretta, a mio parere, da preferirsi come appoggio il tavolo rispetto al

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lettino, perch in grado di evocare automaticamente una sinergia di appoggio dellA.S. ed eventualmente del bacino: una gestualit di questo tipo rientra, infatti, nel repertorio di situazioni gi sperimentate ed automatizzate nel corso dellesperienza di vita del soggetto. Si far porre la mano a piatto su una superficie grande e piana, sufficientemente bassa da consentire un certo sbilanciamento, ad una distanza dal tronco maggiore di quella classicamente utilizzata, eventualmente proponendo ipotesi percettive per far raggiungere e mantenere lappoggio (inseguimento di una traccia con la mano sana, riconoscimento di resistenze, ecc.) Per inibire la patologica iperestensione del gomito nella fase di appoggio dellA.S. sano, si imposteranno esercitazioni analoghe a quelle gi descritte per la posizione seduta (raggiungimento col gomito di obiettivi diversi, riconoscimento di oggetti o distanze) e si faranno effettuare spesso sequenze di raddrizzamento con appoggio prima sul gomito e poi sulla mano, ritorno sul gomito, ecc. Allinizio si rivela molto efficace insegnare al soggetto ad alzarsi in piedi appoggiandosi al tavolo in questo modo (prima il peso sul gomito poi il raddrizzamento sulla mano): il paziente apprende immediatamente uno schema di risalita autonomo ed equilibrato, e si riduce molto la necessit di assistenza negli spostamenti. Nelle esercitazioni in stazione eretta, si richieder inizialmente la ricerca del contatto dellanca sana (del "fianco") col bordo del tavolo, il mantenimento della posizione (eventualmente facendo trattenere un oggetto con la pressione esercitata dal bacino contro il tavolo), il raggiungimento di obiettivi diversi con la spalla sana, ecc. Molti Autori, ed anche la Davies, propongono di ovviare alla mancanza di controllo e/o di forza dellA.I. plegico con luso di docce o tutori, in modo che la stazione eretta sia comunque garantita "dallesterno", anche contro gli schemi di movimento attuati dal paziente e senza che sia necessario un uso volontario delle quote motorie residue. In questo modo, per, non si favorisce la presa di coscienza del deficit (ritenuta da tutti gli Autori il primo obiettivo della rieducazione del neglect nelle sue diverse espressioni), anzi, si impedisce al S.N.C. del soggetto di correlare gli schemi motori attivati ed i risultati raggiunti in situazione di antigravit. A mio parere, per ovviare alla scarsa tenuta dellA.I. plegico molto meglio utilizzare due semplici accorgimenti: a) far effettuare inizialmente un carico quasi unipodalico sullarto sano, portando il peso del corpo oltre la linea mediana (e capovolgendo lo schema patologico della P. S. si sbilanciamento verso il lato plegico); b) mantenere lA. I. plegico avanzato rispetto allA. I. sano, in modo che la sola forza di gravit consenta e mantenga lestensione del ginocchio e della tibio-tarsica (questa posizione si rivela molto utile anche per provocare lavanzamento delemisoma plegico rispetto al sano, limitando la retropulsione patologica). Solo quando lemisoma sano sar in grado di rapportarsi correttamente con la gravit in stazione eretta si introdurranno nello schema le quote motorie emergenti dal lato leso (per es. lestensione di anca e ginocchio) e si consentir un sempre maggior carico sullarto plegico. Daccordo con la Davies, ritengo inopportuno cercare di stabilizzare perfettamente la stazione eretta ed effettuare molte esercitazioni preparatorie al cammino; questo lavoro verr

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invece effettuato in parallelo alla ripresa della deambulazione. Inizialmente, si far camminare il soggetto con P.S. utilizzando sempre lappoggio su superfici piane (ottimo girare attorno ad un grande tavolo). Si solleciter lappoggio costante dellanca sana al tavolo durante le diverse fasi della deambulazione, cos come consigliato dalla Davies, per favorire lo spostamento di carico sugli arti illesi (ed il pool afferenziale che ne consegue). Il terapista assister manualmente o col proprio ginocchio lestensione del ginocchio plegico, e manterr lestensione del tronco ed il carico prevalentemente sugli arti sani col minor contatto corporeo possibile, per es. ponendosi lateralmente al soggetto e stimolando lestensione del tronco col dorso della propria mano, mentre lavambraccio sospinge il peso verso il lato sano. Nelle prime fasi, utile che il passo dellarto sano non superi mai il piede plegico, limitandosi cio allemipasso posteriore, sia per poter sfruttare sempre leffetto estensorio della gravit che si realizza al ginocchio plegico nellemipasso anteriore, sia per evitare che larto paretico, rimanendo indietro, risulti "cancellato" dalla percezione e dallattivit del soggetto (che a questo stadio sono ancora molto assistite dalle afferenze visive) e provochi quindi un "cedimento" inspiegabile (perci incontrollabile) per il paziente. Non bisogna temere che questo schema di cammino determini in seguito lincapacit del soggetto allappoggio sullA.I. plegico: la visione "classica" dellemiplegico che carica prevalentemente sul lato sano quella del paziente senza problematiche neuropsicologiche che intelligentemente compensa un deficit. Il soggetto con P.S., invece, ha mantenuto ed accentuato lo schema di carico con sbilanciamento verso il lato paretico e, appena le quote motorie residue lo consentono, reintegra automaticamente la fase di carico sullarto leso nel proprio stile di cammino. Lo stesso dicasi per lartificiosa eliminazione della fase anteriore del passo dellarto sano, che in questo paziente non viene affatto rimossa (anzi, spesso il soggetto tende ad avanzare esclusivamente con larto sano) e viene costantemente riproposta nella deambulazione. Inoltre, bisogna ricordare che nei soggetti con P.S. diviene prioritaria la necessit di garantire comunque un cammino sicuro, anche eventualmente a scapito della correttezza di alcuni schemi di carico e di passo. E meglio insistere in esercitazioni non integrate dal S.N.C. del paziente (inefficaci quindi per rendere funzionale la sua motricit) o garantire una deambulazione autonoma, inserendo progressivamente esercitazioni pi qualitative mano a mano che il soggetto si rivela in grado di percepire e di capire ci che si sta facendo? Sar necessario "ricordare" ad ogni passo la necessit di estendere il ginocchio e portare avanti il bacino ruotando sullanca malata, con ordini semplici, costantemente ritmati, utilizzando come riferimento elementi ben integrati nello schema corporeo del soggetto. Meglio quindi parlare di "pancia" piuttosto che di "bacino", sia per una questione di vocabolario, sia perch si tratta di un elemento anteriore, visibile e ben identificabile. Anche per ottenere il controllo su questi distretti si possono usare riferimenti afferenziali. Nello schema di cammino precedentemente descritto verr poi gradualmente ridotta lassistenza manuale del terapista e si richiederanno al soggetto unattivazione ed un controllo sempre maggiori della motricit dellarto plegico.

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Quando il cammino intorno ad una superficie piana e fissa sar possibile senza lappoggio costante dellanca sana, si passer alluso del tetrapode, che risulter abbastanza facile se gi in precedenza si sar introdotto lo schema "avanti la mano, la gamba plegica, la gamba sana". Nei soggetti con P.S. utile eliminare la fase di cammino nelle parallele, per evitare il riemergere della reazione di appiglio della mano sana in una situazione difficilmente valutabile da parte del terapista e non percepibile da parte del paziente. Il tetrapode, al contrario, rivela immediatamente ogni errore di carico sullA.S. sano, palesando quindi la necessit di una correzione ed indirizzandola. Nelle prime esercitazioni di cammino sar sempre utile dare riferimenti spaziali dal lato sano: per es., percorrere una traiettoria in senso orario (per le emiplegie sinistre) o antiorario (per le emiplegie destre), o chiedere al soggetto di rimanere a contatto (o, successivamente, vicino) con un muro posto dal lato sano. Ogni volta che il soggetto verr posto in un contesto di difficolt crescente e dovr controllare qualche elemento in pi (passaggio dalla posizione seduta alla stazione eretta, dal cammino con appoggio fisso al cammino prima con tetrapode, quindi col bastone a canna ed infine senza alcun appoggio), riemergeranno le componenti patologiche della P.S., ed ogni volta si dovranno proporre riferimenti afferenziali al lato sano per riportarvi il carico e lappoggio.

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- Sviluppo della percezione e del movimento dellemisoma plegico

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Verranno gradualmente riproposte le esercitazioni descritte per il tronco in posizione seduta ed in stazione eretta, inserendo riferimenti afferenziali relativi anche al lato plegico (riconoscimento di altezze e di resistenze diverse con tavolette oscillanti sotto al bacino, raggiungimento di obiettivi ed inseguimento di traiettorie con le spalle, con gli arti superiori, ecc.). Si affronter quindi la disorganizzazione dei movimenti mimici e della bocca, iniziando dal far percepire al soggetto la scialorrea (per es. facendogli toccare, con la mano sana, le labbra e il mento) ed istruendolo sul come controllarla, dapprima asciugandosi, quindi mantenendo la bocca chiusa, infine imparando a percepire la presenza di saliva nel cavo orale ed a deglutirla prima che fuoriesca. Si effettueranno esercitazioni per sviluppare la sensibilit ed i movimenti della bocca e della lingua, con o senza lo specchio, dapprima richiedendo azioni sulla linea mediana, quindi spostando sempre pi nel lato negletto la percezione ed il movimento. Si potranno far riconoscere oggetti diversi con le labbra, con la lingua, con diverse porzioni del cavo orale; si potr far effettuare linseguimento o la ricerca di uno stimolo con la lingua; si richieder attenzione nella masticazione e nel lavarsi i denti. Fondamentale sar, gi da queste prime fasi della rieducazione, la collaborazione dei familiari e del personale di reparto, su cui grava lassistenza nei momenti dellalimentazione e delligiene personale del soggetto. Verranno poi effettuate esercitazioni per il controllo della muscolatura mimica, iniziando dai movimenti pi automatici e bilaterali (sorriso, bacio, corrugare le sopracciglia e la fronte) per arrivare a performances motorie sempre pi raffinate e lateralizzate (muovere la punta del naso da un lato e dallaltro, gonfiare alternativamente le guance). Per il controllo del movimento si pu usare il feedback visivo (specchio), ma forse meglio, per alcune esercitazioni, quello tattile della mano sana, per es. per verificare la chiusura dellocchio del lato plegico o lo spostamento della punta del naso. Riguardo allo sviluppo della percezione degli arti plegici, mi pare utile segnalare come alcuni terapisti abbiano rilevato lefficacia di esercitazioni bilaterali in cui si chiede la riproduzione con gli arti sani di posizioni e movimenti impressi dalloperatore agli arti plegici, come se la linea mediana del tronco fosse uno specchio. Le esercitazioni verranno effettuate dapprima sotto controllo visivo e solo in un secondo momento ad occhi chiusi. Anche in questo caso, probabilmente, le afferenze cinestesiche a partenza dagli arti sani, integrate in uno schema bilaterale che materializza la linea mediana del corpo come riferimento per la specularit, svolgono una funzione riorganizzatrice delle percezioni dellintero soma. Fondamentale sar poi utilizzare i sistemi funzionali dellesplorazione visiva e dellesplorazione tattile (quelli cio che consentono linseguimento ed una lateralizzazione progressiva, costantemente verificabile, verso lestremit del lato leso) per far ricercare con larto sano il corrispondente plegico: inseguimento tattile e visivo dellA.S. plegico dalla spalla alla mano e viceversa con la mano sana, inseguimento analogo dellA.I. plegico col piede sano, inseguimento con la mano sana dellA.I. plegico in posizione seduta. E da notare come queste gestualit siano spontaneamente attuate dai pazienti non

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eminattenti con scarsa sensibilit residua allemisoma leso. La "ricerca" degli arti potr partire dalla condivisione cognitiva di ipotesi percettive anche molto grossolane ("Il braccio inizia dalla spalla", "La manica finisce sopra o sotto il gomito?") e potr aver luogo inizialmente, se necessario, anche sul corpo del terapista o su di una bambola. Molto importanti si rivelano, in questo contesto, le esercitazioni mirate alla riacquisizione delle autonomie delligiene personale e dellabbigliamento. Il soggetto eminattento non in grado di apprendere completamente queste gestualit, n di divenire realmente autonomo nelle attivit della vita quotidiana per un lungo periodo. Ci nonostante, mettersi e togliersi scarpe e calze, maglie e pantaloni, lavarsi i denti, il viso e le mani costituiscono momenti terapeutici di primaria importanza, perch comportano un rapporto visivo, tattile e cinestesico tra gli arti sani e quelli plegici di notevole efficacia per il superamento delle problematiche legate allemisomatoagnosia. Le varie gestualit verranno proposte quindi in maniera molto graduale, con obiettivi parziali discussi e concordati con i familiari. Questo lavoro servir anche per aumentare lequilibrio in posizione seduta, la partecipazione e la gratificazione del paziente nelle attivit quotidiane. Sempre per migliorare la "conoscenza" degli arti plegici, sar importante far assumere al soggetto posizioni di relax che comportano il contatto tra arti sani ed arti paretici: gambe accavallate (forse meglio con larto sano sopra, sia per non riprodurre lo schema patologico di flessione-abduzione delA.I. plegico), mano plegica sulle ginocchia controllata dalla sana, mano sul tavolo mentre il paziente mangia o scrive, ecc. Per mantenere la mano in posizione corretta ed il gomito in appoggio quando il paziente sta in carrozzina, ritengo pi corretto utilizzare un cuscino invece del tavolino apposito, sia per consentire il controllo visivo dellA.I. plegico e la sua conseguente autogestione (il piede tende a cadere dal predellino o ad assumere posizioni patologiche e/o a rischio di infortuni), sia per facilitare lalternanza di posizioni reciproche degli arti inferiori (gambe accavallate, gambe simmetricamente flesse, ecc.) sia per rendere pi agevole lo spostamento autonomo nellambiente (con spinta del piede e della mano sana), molto utile per la riorganizzazione delle coordinate spaziali. Per la rieducazione degli arti plegici si proporranno infine esercizi di riconoscimento tattile, pressorio e cinestesico, dapprima sotto controllo visivo, quindi riducendo progressivamente limportanza delle afferenze visive per arrivare ad utilizzarle solo per la correzione degli errori, fino ad eliminarle nelle esercitazioni conoscitive tradizionali. Attraverso il lavoro sensitivo incentrato sugli arti lesi si cercher anche di evocare e sviluppare i movimenti. Nelle esercitazioni attive si richieder sempre la verifica di ipotesi percettive, anche se molto semplificate ed inizialmente di tipo visivo oltre che tatto-cinestesico. Per es., per far compiere una estensione di ginocchio con dorsiflessione e pronazione del piede si pu chiedere di andare a toccare la mano del terapista (posta in modo che solo il movimento corretto consenta il contatto), o di seguire una superficie col quinto dito o col bordo laterale del piede, ecc. Una volta appreso il compito, si escluder il canale visivo e si affineranno le esercitazioni, fino ad arrivare ai classici esercizi di secondo e terzo grado.

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Come ovvio, le esercitazioni saranno diversificate in base alla ripresa motoria e sensitiva del soggetto (ma spesso gli eminattenti, soprattutto gli emiplegici sinistri, mostrano un ottimo recupero qualitativo). Per ricercare e sviluppare i movimenti dellA.S. plegico si rivelano sempre molto utili linseguimento tattile, con o senza controllo visivo, il riconoscimento di superfici diverse, il soppesamento. E da notare come nei soggetti eminattenti le quote motorie recuperate vengano molto facilmente e precocemente integrate in gestualit automatiche (per es. il gesticolare), anche bimanuali, nonostante la presenza dellestinzione sensitiva possa far supporre unanaloga estinzione sul versante motorio nelle attivit bimanuali. Potranno quindi essere molto efficaci esercitazioni di terapia occupazionale, da quelle mutuate dai Bobath (far rotolare il pallone nelle diverse direzioni con entrambi gli arti superiori, lancio e presa bimanuale, ecc.) a quelle pi complesse e/o "regionali" (impastare, fare la sfoglia col matterello, usare i ferri da maglia, avvitare e svitare): devo qui confessare le grandi difficolt incontrate nellinventare compiti adeguati per soggetti maschi senza lhobby della cucina! Per quanto riguarda lA.I., le quote motorie recuperate verranno gradualmente introdotte nella stazione eretta e nella sequenza del passo, richiamandole costantemente con il comando verbale. Per stimolare lestensione del ginocchio accompagnata dallabbassamento del tallone in stazione eretta a piedi paralleli (o col piede plegico posteriore) si potr chiedere il riconoscimento di diversi spessori posti sotto il tallone, o di far suonare, schiacciandolo, un sonaglio.

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E meglio evitare di fornire al paziente ortesi per larto plegico se il movimento presente, almeno in parte. Luso di peromed o molle per la dorsiflessione del piede , a mio parere, dannoso quando presente un attivit della muscolatura (anche se incompleta), perch, se il movimento viene imposto dallesterno dallortesi, il soggetto non lo percepisce e non lo attiva mai. In breve tempo, questo movimento distale, completamente estraneo alle sinergie patologiche, sar ridotto e spesso addirittura non pi evocabile. Invece di usare ortesi, sar sufficiente fin dalle prime fasi di deambulazione, "ricordare" al soggetto, ad ogni passo, la necessit di sollevare la punta del piede ("Su la punta, appoggio di tacco, dritto il ginocchio, avanti la pancia") per ottenere lo sviluppo del movimento e la successiva integrazione nel cammino spontaneo. In seguito, per consolidare la dorsiflessione del piede si potr far camminare il soggetto su superfici accidentate, che non consentano lavanzamento del piede senza il sollevamento della punta (per es., moquette). Per ovviare alla patologica adduzione dellarto plegico nel passo anteriore (che comunque si riduce molto se il carico portato correttamente dal lato sano), si introdurranno ipotesi percettive visive e/o tatto-pressorie. Si pu chiedere al soggetto, per es., di camminare con una striscia di legno (o con una striscia colorata, o con una fila di bastoni posati a terra) tra i piedi, senza mai calpestarla. Lo stesso accorgimento si rivela fondamentale nelle prime esercitazioni di salita e discesa di scale. Nello svolgere questo compito, sempre meglio che lemiplegico eminattento scenda portando sul gradino pi basso larto plegico, per migliorarne la percezione (afferenze visive), cos da evitare pericolosi sbilanciamenti. IL PROBLEMA DEL CONTESTO Il problema della ripresa di abilit motorie da parte del soggetto eminattento ancora oggi solo parzialmente risolto, fondamentalmente per due motivi. Il paziente riacquisisce la capacit di muoversi ed autogestirsi, si alza e cammina, ma spesso evidenzia ancora, alla minima distrazione, comportamenti patologici di caduta verso il lato plegico o di scarsa considerazione dello stesso. Questo comporta frequenti cadute accidentali con conseguenze anche molto gravi (fratture di femore o di omero), ustioni, ecc. I tempi ed i modi del recupero non coincidono, soprattutto in questi casi, con i tempi e lorganizzazione delle nostre strutture sanitarie: spesso questi pazienti hanno bisogno di una lunga rieducazione e di unassistenza qualificata (un lungo ricovero iniziale, personale infermieristico attento e qualificato, trattamenti ripetuti e prolungati, prosecuzione della rieducazione a livello domiciliare ed ambulatoriale, un'assistenza abile e continua, ecc.). Di fatto, la rieducazione ha successo quando i familiari possono e vogliono farsi carico di gran

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parte del lavoro riabilitativo. Resta comunque importante tentare soluzioni al problema della P. S. perch, diminuendo continuamente la mortalit post-ictale, sempre pi numerosi sono i soggetti che ne presentano i sintomi.

CONCLUSIONI Negli anni 80, di fronte alle difficolt che gli emiplegici eminattenti mi ponevano nella rieducazione motoria, ho cercato aiuto nello studio dei testi pi noti in Italia sulle tematiche riabilitativo/motorie e neuropsicologiche. Grande stata la mia meraviglia nello scoprire che nessun Autore aveva tentato il collegamento tra sintomi/proposte rieducative neuropsicologiche e comportamenti motori/ipotesi rieducative motorie. Negli anni 90, il lavoro della Davies, cui ispirato il mio contributo, pone le basi per una ricerca veramente proficua in questo campo. E oggi pi che mai credo sia necessario colmare la lacuna tra una rieducazione neuropsicologica "a tavolino" ed una rieducazione motoria intesa come "parente povero" della neuropsicologia. Ci sono ben note, al riguardo, le responsabilit dei rieducatori neuromotori: lignoranza della neuropsicologia grande tra chi si occupa di riabilitazione, ed anche la mia, ma non si pu prescindere dalle problematiche sovramodali nella rieducazione motoria, n continuare a confidare nella superiorit del lavoro neuropsicologico, sperando che gli eventuali successi ottenuti in ambulatorio si trasferiscano automaticamente nel comportamento motorio. Con questo lavoro ho inteso solo stimolare una riflessione, per arrivare ad una collaborazione sempre pi proficua tra riabilitatori dei due settori. Spero che molto presto qualcuno con ben pi conoscenze di me proponga ipotesi terapeutiche pi valide e scientifiche delle mie.

POSTSCRIPTUM Sono passati quasi 4 anni dalla pubblicazione di questo lavoro su "Quaderni A.I.T.R" (Numero Scientifico, anno XVIII - 1995), quasi 20 dalle mie prime osservazioni e sperimentazioni. Nella rieducazione neuropsicologica stato sperimentato e codificato un approccio (computerizzato) che sfrutta linseguimento oculare per stimolare lesplorazione visiva (Zoccolotti e C.). Tra i riabilitatori neuromotori, invece, nulla di nuovo?

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