PATOLOGIA HERNIARIA Hernia: Protusin de un rgano recubierto por peritoneo a travs de un orificio natural de la pared que lo contiene.

. Eventracin: Protusin de una vscera recubierta por peritoneo por la prdida de la integridad de la pared abdominal. Evisceracin: Protusin de las vsceras, sin peritoneo que las recubra, debido a traumatismos. Componentes Herniario Saco Herniario Contenido Cuello Peritoneo.

Vscera. Orificio a travs del cual Protruye

Causas de las Hernias La mayora son congnitas (debido a consolidacin aponeurtica) Todas las causas que aumenten la presin intraabdominal, obesidad, EPOC, toser, estornudos, ascitis etc. Debilidad de la pared abdominal por falta de ejercicio en edad avanzada. Manifestaciones Clnicas Tumor. Dolor. Encarcelacin.(por adherencia al saco) Atascamiento.( <6h,compromiso venoso) Estrangulacin.(>6h,compromiso arterial, venoso y linftico) Necrosis. Micro o macroperforacin. Absceso. Sitios de Herniacin Son reas donde la aponeurosis y las fascias estn desprovistas del apoyo protector del msculo estriado y sujetos a la presin intraabdominal (Ingle, ombligo, lnea blanca, lnea semilunar de Spighel) Sntomas Asintomtico, crecimiento lento hasta que alcanza la irreductibilidad con riesgo a estrangulacin. Sintomtico, molestias que se intensifican al final del da.

 Se diagnostican con facilidad, durante el examen fsico el paciente debe de estar de pi para las H. Inguinales. Una hernia estrangulada produce dolor, hipersensibilidad y obstruccin intestinal, no crece cuando el paciente tose.

Indicaciones para la Ciruga Todas las hernias deben repararse quirrgicamente, al menos que el estado del paciente impida un resultado final seguro. La excepcin son las hernias con cuello ancho y un saco superfical que se anticipa crecer con lentitud Tipos de Hernias Hernias de la Pared Anterior. - Inguinales propiamente dichas Hernias Inguinales - Femorales o crurales Hernias de la Pared Posterior HERNIAS DE LA PARED ANTERIOR Hernias Epigstricas: todas son congnitas, es una Protusin de grasa preperitoneal y del peritoneo a travs de la decusacin de la fibra de la vaina del recto en la lnea media o alba, entre la apndice xifoides y el ombligo. Hernia Umbilical: Son mas frecuentes en las mujeres, la obesidad y los embarazos mltiples son precursores comunes, es comn que se estrangulen colon y epipln. En lactantes son congnitas, cierran solas si el defecto aponeurtico tiene 1.5 cm o menos. Hernia de Richter: Protusin o salida de una vscera a travs de un orificio con atascamiento del borde libre o antimesentrico. En esta hernia se estrangula la pared intestinal sin una obstruccin concomitante del intestino. Hernia de Spieghel: Son raras, intraparietales y difciles de diagnosticar, porque estn contenidas dentro de la aponeurosis del msculo oblicuo mayor, en rea semilunar de spieghel (es una lnea para-rectal ext que va desde el arco de la ltima costilla hasta la espina del pubis). Zona de Spieghel: rea del entrecruzamiento de la lnea semilunar y semicircular umbilical, paraumbilical derecho o izquierdo.

HERNIAS INGUINALES (PROPIAMENTE DICHAS) Son las ms frecuentes (hombres). Hernia Inguinal Directa: Se origina a travs del piso del conducto inguinal (tringulo de hesselbach) por una debilidad de la fascia transversal, salen directamente y los reprime la aponeurosis del oblicuo mayor. Son del Adulto y generalmente no tienen saco ni contenido. Tringulo de Hesselbach: espacio comprendido entre el borde externo del msculo recto abdominal, el ligamento inguinal y la arteria epigstrica inferior. Hernia Inguinal Indirecta: el saco protruye a travs del cordn espermtico por dentro del musc. cremster, medial a la arteria epigstrica y puede llegar al escroto, el contenido del saco herniario puede ser: colon sigmoides, ciego o urteres. Se dividen en: 1. Oblicuas Internas: el saco protruye medialmente en el cordn espermtico. 2. Oblicuas Externas: el saco protruye lateralmente en el cordn espermtico. Hernia en Pantaln: Cuando coincide una hernia inguinal directa con una indirecta, limitada por vasos epigstricos. Hernia Interparietal: Son hernias inguinales directas donde el saco protruye entre dos elementos parietales (80% entre oblicuo mayor o menor). HERNIAS INGUINALES (CRURALES) Son ms frecuentes en las mujeres. Aparecen como una masa irregular irreducible en la base interna del tringulo femoral o de Scarpa (borde externo es el musc. sartorio, borde interno es el musc. abductor largo y la base es el ligamento inguinal) por donde pasa el paquete vasculonervioso (VAN de lo medial a lo lat), tiene un ndice largo de estrangulacin. HERNIAS DE LA PARED POSTERIOR Hernia Lumbar: Son raras, pueden ser congnitas, espontneas o traumticas, se dividen en: 1. Hernia del Tringulo Lumbar sup. o de Grynfelt.( ltima costilla, musc. Oblicuo int. y musc. Sacroespinal cubierto por el musc. dorsal ancho).

2. Hernia del Tringulo Lumbar inf. o de Petit ancho, oblicuo ext. y cresta ilaca)

( musc. dorsal

Hernia del Cuadrado de los Lomos: Entre la duodcima costilla, apfisis transversa lumbar y cresta ilaca, envuelto por aponeurosis del musc. transverso. Hernia Plvica: Ocurre en la fosa del obturador, en los agujeros citicos mayor y menor y perineales, son raras y ms frecuentes en mujeres, edad avanzada y caqucticos. La mas comn es la del obturador, hay dolor en cadera, muslo interno y rodilla por compresin del nervio. Las perineales a travs del diafragma plvico (anterior o posterior al musc. Superficial transversal del perineo). Hernia Incisional: Es un problema quirrgico grave, tiene propensin a agrandarse, la obesidad y la infeccin son las dos principales causas, el peso del panculo adiposo abre la incisin quirrgica y la infeccin retrasa la infeccin de la herida. Pgina de la universidad de Chile Clases de Hernias A) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. De acuerdo a su Localizacin Inguinal Crural Umbilical Obturatriz Izquitica Perineal Diafragmatica, etc.

B) De acuerdo al contenido del Saco Herniano 8. Intestino Delgado 9. Intestino Grueso 10. Vejiga 11. Apndice C) De acuerdo a su Condicin

a. Reductibles: Aqullas en que el contenido herniario puede reingresarse a cavidad abdominal con facilidad. b. Coercible: Cuando son reducidas permanecen en cavidad un lapso que puede ser variable. c. Incoercible: Se reduce el contenido herniario y aparece inmediatamente (Lmina 35). D) De acuerdo a su Etiologa

d. e. f. g.

Congnita Adquirida Recidivada (postoperatoria, incisional y/o eventracin) Traumtica Congnita: Defecto del desarrollo, por persistencia del conducto peritoneovaginal en el hombre (saco y contenido persistentes al nacer) (Lmina 36) y persistencia del conducto de NUCK en la mujer. Adquirida: El saco se forma luego del nacimiento y es cerrado por los msculos, manifestndose despus de cierto tiempo.

E)

De acuerdo a su Incidencia Inguinal 80 - 90 % Crural 2-5% Umbilical 2% Incisional 1,5 % Epigstrica 1% Otros 1%

Etiologa y Patogenia de las HerniasBase Etiolgica: Combinacin de factores predisponentes y desencadenantes; pero la causa congnita es la ms importante por persistencia del saco preformado. A) Factores Predisponentes

1. Herencia: 25% pacientes; padres o abuelos tuvieron hernia inguinal, hay tendencia heredofamiliar por proceso o conducto peritoneovaginal permeable. 2. Edad:

Hernia Inguinal Indirecta: Ms frecuente en jvenes en el primer ao de vida, porcentaje de incidencia ms alta entre los 15 a 20 aos, gran repunte de incidencia por los ejercicios fsicos. Hernia Inguinal Directa: Ms frecuente en la edad adulta, rara en nio 3.

Sexo: Hernia Inguinal Indirecta: Ms frecuente en hombres que en mujeres en relacin de 9 a 1 por desarrollo embriolgico testicular. Hernia Inguinal Directa: Rara en mujeres por tener stas la pared posterior ms resistente.

4. Obesidad: Por aumento de la presin intraabdominal por infiltracin grasa a la pared, epipln y peritoneo, favoreciendo as

deslizamiento de serosa, y de esta manera formando as el lipoma preherniario, dando como consecuencia:

Infiltracin grasa del msculo transverso, Deterioro musculoaponeurtico especialmente en las directas, Otros factores posturales que a la larga van a relajar los msculos y anillos inguinales.

5. Se describe que en algunas zonas andinas de Per y Bolivia se atribuyen al consumo de cierto tipo de habas, que afectan en la formacin del tejido conjuntivo dando cierta elasticidad en ligamentos y aponeurosis. B) Factores Desencadenantes

Aumento de la presin intraabdominal como principal causa. Otros: estreimiento, estrechez uretral en la mujer, sndrome prosttico en el hombre, bronquitis crnica, enfisema pulmonar, asma, levantadores de pesas. 1. HERNIA INGUINAL DIRECTA

Es de naturaleza adquirida y la ms comn en adultos mayores. La hernia protruye por la pared posterior del trayecto inguinal, a nivel de su porcin media, por debilidad de la pared. La mayor parte es de base ancha, protuyen hacia delante, sobre el ligamento inguilnal y desplazan al cordn hacia fuera y adelante. Habitualmente no producen encarceramiento o estrangulacin, pero pueden contener en sus paredes una vscera vecina, tal como la vejiga. Raramente pueden presentarse con forma diverticuli-forme, con cuello estrechos y con riesgo de estrangulacin. Una forma poco comn puede ser la presentacin conjunta de una hernia indirecta y una directa, denominadas hernia en pantaln, rara en mujeres. Una maniobra til para diferenciarla de la hernia inguinal indirecta es la maniobra de Landivar. Se ocluye el orificio interno del conducto inguinal con el dedo del examinador y se hace toser o aumentar su presin intraabdominal, si aparece la tumoracin, la hernia es directa; si no aparece la tumoracin con seguridad es indirecta.

2.

HERNIA INGUINAL INDIRECTA

Toda hernia inguinal indirecta es congnita cualquiera que sea la edad en que se manifieste. Se presenta debido a la persistencia del conducto peritoneovaginal permeable y emerge por fuera de tringulo de Hessalbach y la directa por dentro de ste y por un sbito esfuerzo traumtico, que se limita a forzar la vscera dentro del saco preformado. El conducto peritoneovaginal puede cerrar al nacer (raro).

Pasado el primer mes de nacido la obliteracin de ste es la regla, pero es frecuente que entre los 2 a 4 aos se presenten anomalas peritoneovaginales. En adultos la permeabilidad parcial o total del conducto peritoneovaginal o seroso oscila entre 15 a 30 %, la obliteracin espontnea ocurre por estenosis en varios puntos llamados tambin estrecheces valvulares constantes, y son los siguientes:

Anillo profundo interno, Anillo superficial o externo, Tercio medio del proceso funicular (o conducto peritoneovaginal), Unin del proceso funicular con la vaginal del testculo, entre estas estrecheces hay espacios libres capaces de dilatarse, de acuerdo a las circunstancias y momento determinado.

Hernia Inguinal indirecta en mujeres, por defecto congnito por falta de obliteracin del proceso vaginal o canal de Nuck. ste se oblitera al 7mo. mes de nacida, pudindose hallar permeable entre el octavo y dcimo mes de nacida. Sntomas de la Hernia

Por lo general la hernia es pobre en sintomatologa; pudindose presentar: 1. Dolor: Uno los primeros sntomas localizados a menudo en el anillo inguinal interno o profundo, otras veces referido a la regin dorsal. En las grandes hernias, ocasionalmente hiperestesia sobre el lugar de la hernia o el testculo afectado. El dolor aumenta con la posicin de bipedestacin, con la marcha y los esfuerzos. 2. Sntomas gastrointestinales: Flatulencia, dolor abdominal tipo clico, acompaados con; nuseas y vmitos llamndose a todo este conjunto de sntomas Dispepsia Herniaria. 3. Habr trastornos en la miccin si la vejiga es comprometida. 4. Signo principal de la hernia es la Tumoracin. 5. Signos fsicos: Hacer inspeccin exhaustiva de toda la pared abdominal y de la regin inguinoescrotal propiamente dicha, para tal efecto el paciente permanecer de pie y el examinador sentado. Complicaciones de la Hernia Inguinal 1. Hernia Incarcerada (Obstruida o Atascada). Es irreductible, hay interrupcin del trnsito intestinal, sin comprometer la irrigacin sangunea de la vscera incarcerada. 2. Hernia Estrangulada. Este tipo de complicacin se presenta de la siguiente manera: La hernia es irreductible, hay bloqueo del trnsito intestinal y de la irrigacin del asa herniada, pudiendo ir la vscera a la necrosis, gangrena y perforacin. La

estrangulacin herniaria, complicacin ms frecuente y grave. Las vsceras contenidas en el saco quedan bruscamente aprisionadas en su interior por una fuerte contraccin que detiene el curso de las materias lquidas y gaseosas y bloquea la irrigacin, comprometiendo la vitalidad del asa estrangulada. Sntomas Locales de la Hernia Estrangulada Aumento brusco del tumor herniario, tenso y doloroso. Sntomas Generales de la Hernia Estrangulada Taquicardia, shock, leo mecnico tpico de la oclusin intestinal. Dolor abdominal difuso, ondas peristlticas aumentadas, tratando de vencer el obstculo; nuseas y vmitos; ms frecuente, en nios y ancianos. Taquicardia, temperatura al principio aumentada, luego subnormal. Tratamiento de la Hernia Estrangulada

Reduccin Manual Indicaciones:

Ausencia de medios para la intervencin quirrgica; Malas condiciones generales del paciente tales como: Diabetes descompesada, insuficiencia cardiaca congestiva, piodermitis de la zona a operar.

Contraindicaciones:

Contraindicacin absoluta, estrangulacin de varias horas (No cuando han pasado ms de 4 horas); Fracaso de la reduccin; Shock y sntomas que hagan pensar en gangrena de la vscera. La Hernia Estrangulada

Es urgencia quirrgica, se realizar segn tcnica que describiremos ms adelante. Se realizar la Quelotoma: simple incisin del anillo herniario, controlando el lquido depositado en el asa estrangulada (que no se disperse), por ser ste altamente txico, reducir el contenido herniario previo examen de la vscera. Seguidamente el tratamiento completo con tratamiento del saco y de la pared, se har minilaparotoma si es que hay que resecar vscera. Luego tratamiento mdico: suspender dieta. Hidratacin, y antibioticoterapia de acuerdo al caso. Tratamiento Quirrgico de las Hernias

Toda Hernia Inguinal debe ser operada:

Primer Tiempo. Tratamiento del saco. Liberacin del saco herniario: Abrir y examinar el contenido herniario y reingresar las vsceras al abdomen. Diseccin del saco hasta el cuello de ste, ligar y extirpar el excedente de ste, observar que el mun proximal del saco se retraiga y oculte espontneamente bajo las fibras del msculo oblicuo menor. Segundo Tiempo. Tratamiento de la pared posterior del trayecto inguinal o reconstruccin parietal inguinal por criterio anatmico y fisiolgico. Lo que se llama plasta de reconstruccin, con elementos anatmicos locales con injertos propios o ajenos. Segn cmo est la anatoma, ya sea conservada, perturbada o destruda. Entonces se podra llamar como regla en ciruga de las hernias: Respetar lo conservado, Corregir lo perturbado, Reemplazar lo destruido (prtesis o mallas)