Diciembre 2011

Revista Peruana de Medicina Intensiva

Volemia central
y Requerimientos de Fluidos

Valoracin ultrasonogrfica de la respuesta a la precarga

Candidemia
Patgeno Emergente en las UCI

Bacteriemias y Fungemias
Volumen 1 Nmero 3

Asociadas a Catteres Vasculares Centrales

Estenosis Traqueal Post Intubacin

1 WINFOCUS PER

Revista Peruana de Medicina Intensiva

Editor. Medardo Manuel Francisco Chvez Gonzales. mandm10pe@gmail.com

Editorial .................................... 3 Dr. Medardo Manuel Francisco Chvez Gonzales. Volemia Central Y Requerimientos De Fluidos Valoracin Ultrasonogrfica De La Respuesta A La Precarga .... 6 Dr. Moiss Horacio Vidal Lostaunau. Candidemia. Patgeno Emergente En Las Unidades De Cuidados Intensivos HNERM-ESSALUD.................. 12 Dr. Jos Portugal Snchez Tecnlogo Norka Loarte Saldaa Dr. Manuel Castillo-Portilla. Bacteriemias Y Fungemias Asociadas A Catteres Vasculares Centrales.............. 22 Por: Dr. Martn Oyanguren Miranda. Estenosis Traqueal Post Intubacin............................... 26 Dr. Jos Portugal Snchez Dr. Julio Delgado Palache. Mdico. Colaboradores: Dr. Julio Csar Muoz S. Dr. Jorge Arturo Cerna B. Dr. Jaime Augusto Flores V.

6 12

22

1 Winfocus Per 2011 ............ 33 Dr. Shalim Juan Rodrguez Giraldo.

Intensivismo 3

EDITORIAL

de vez en cuando. Despus de todo siempre hay tiempo para corregir los errores. Al cabo de tres das segua en la misma sala y en la misma cama. Sus vecinos se haban ido. Otra vez pudo ver a la enfermera de su primer da. Ahora le estaba sonriendo, sus ojos oscuros y penetrantes resaltaban en medio de su faz suave y blanca que slo poda ser opacada por el rub de sus labios entreabiertos. Mientras se acercaba a l noto que cambiaba su expresin Otra vez con fiebre dijo casi para s. Le falta el aire? Un poco respondi. Hola dijo mientras la atrajo hacia s y la bes en la mejilla Algo turbada respondi Hola Te acuerdas del pacientito? Sigue aqu. No seas malo. Ahora s est mal. Sigue con fiebre y hoy amaneci disneico. Llvalo por favor, si no la guardia va a ser horrorosa para m. No seas malito. Te juro que estamos tratando de conseguirle una cama. Lo hago por ti y adems por que nos han dicho que es mdico. Pero la cosa est difcil Mir hacia la puerta y sbitamente la abraz con fuerza y la bes, luego se limpi los labios y sali sonriendo apresuradamente. Vaya si fueron rpidos se dijo. Qu bueno! De aqu viene el

robablemente le resten 2 meses de vida. Un glido fro le recorri sbito mientras resonaba en sus odos la frase 2 meses de vida El sudor empapaba su rostro. Lo siento Se dej conducir a la puerta lentamente sin pronunciar palabra Cuntas veces haba dicho lo mismo y cuntas veces amablemente haba conducido del brazo silenciosamente a otros desgraciados hacia la misma puerta que ahora abrase para l como pasaje a la muerte. Ahora todo era diferente, era l quien deba atravesar ese umbral y vagar fuera, ausente del ruido que inundaba la calle. Era l quien senta esa opresin en el pecho que lo asfixiaba. Intil sera infundirse valor, no vala la pena, sin embargo del otro lado, siempre le pareci necesario infundrselo a otros. Siempre fui un estpido pens yo ni siquiera me hubiera escuchado. Lejos del hospital camin sin direccin ni propsito alguno, slo se dej llevar por sus pasos que lo empujaban. De regreso a casa pens en todo lo que no haba vivido todava, an se senta joven, no era justo. Haba conseguido para s todo lo que haba deseado pero ahora, le faltaba tiempo Buenas noches, la historia de la cama 03 por favor. Usted es de Cuidados Intensivos? Si arrastr insinuante la slaba mientras sonrea y guiaba torpemente Cmo adivin? Gracias a Dios Doctorcito, ustedes siempre vienen a salvarnos. Ojal que se lo lleve. Valo est malito. Lleg anteayer, sus colegas lo vieron y dijeron que probablemente tena una neumona, pero ahora yo

lo veo peor. Llveselo Doctorcito! Dijo casi suplicante entornando la mirada. Vamos a ver; t sabes lo difcil que es encontrar camas en la UCI pero si me lo pides as, cmo negarme? nunca le he negado nada a una chica tan bonita y t eres la ms bonita que he visto en mi vida Ella sonri. No era mal parecido pens y desde que ingres al hospital no haba intimado con nadie. Adems haba escuchado muchas cosas acerca de l. Sera cierto todo lo que se deca?... Sinti que sera bueno averiguarlo. Ocupaba una de las cuatro camas de una pequea sala blanca cubierta de monitores, catteres, tubos y ventiladores mecnicos. Al ver a sus vecinos se dijo a s mismo Despus de todo no estoy tan mal. A ambos lados le rodeaban famlicos, perfilados, atados a sendas mquinas que respiraban por ellos, dos moribundos anclados a la vida por la renuencia a aceptar el fracaso del esfuerzo mdico y el temor de enfrentar el llanto de los deudos. Para muchos mdicos era mejor dejar las cosas como estaban y esperar. Esperar a que la naturaleza no slo siguiera su curso si no que se alzara por encima de las maniobras teraputicas y permitiera el deceso del paciente. As las cosas si ya no se poda prolongar ms la agona, no quedaba ms que cumplir con los ritos de la muerte. Entonces con frases cortas se daba la mala noticia, mientras se solicitaba el carn de identidad para expedir el certificado de defuncin. El intensivista trataba penosamente de leer la historia clnica, sin embargo no poda apartar los ojos del hermoso talle que cimbreante se meneaba de un lado a otro de la sala atendiendo a uno y otro paciente diligentemente. Por otro lado la enfermera poseedora del talle escudriado confunda las infusiones sintiendo la mirada

penetrante que le quemaba la espalda. Mientras los observaba se pregunt Cmo es posible que en un ambiente de dolor y muerte puedan dos seres humanos darse tiempo para intentar afectos y cortejos? Fij su mirada al techo por largo rato. Algo le estaba molestando. Empez a darse cuenta que nadie lo haba reconocido. Desde su ingreso haba pasado desapercibido. El hospital era grande, cierto, pero siempre crey tener cierto reconocimiento. Claro, con la enfermedad sus facciones haban cambiado un tanto. Estaba flaco, con arrugas y algo ojeroso. Not tambin que haba perdido el pelo y su tez se haba tornado cetrina. Quiz sea por todo ello. Adems, se consolaba, nunca quiso decir que era mdico. Sin embargo haba algo ms, algo que lo perturbaba y no fue si no cuando vio que cruzaban sus miradas que empez a darse cuenta. Estaba solo, completamente solo. En aquella pequea sala, todos lo ignoraban Qu haba hecho de su vida? Quiz lo que todos. Se empeo en atesorar cuanto pudo y no escatim esfuerzo alguno. Se enorgulleca tanto de trabajar en las mejores clnicas de la ciudad como de sus posesiones. Una casa bonita en la ciudad, otra en la playa, su BMW. Cierto que todo esto le costaba idas y venidas as como pequeas vergenzas, sea por llegar tarde a la consulta o por no evaluar a tiempo a un paciente, pero en tanto pudiera superar los gritos destemplados de sus jefes o de los pacientes que se sentan estafados todo estaba justificado. Despus de todo eran faltas menores. Quin no ha llegado tarde a alguna cita? Quin no se ha tomado un da libre? Quin no ha inventado una excusa? Slo los viejos y los amargados podran decir que no pero l no era ni iba a ser uno de esos. Siempre crey en la libertad y la libertad era para l hacer lo que a uno le viene en gana. Por lo menos

compromiso, el matrimonio, los hijos, los hijos de los hijos toda una historia pens Una historia que yo no tengo y que ya no puedo tener, no la constru en su momento y ya no queda tiempo. Otra vez el maldito tiempo musit. El tiempo nunca fue importante para l. Es ms disfrutaba dejndolo pasar. Nunca consider que al dejarlo ir, dejaba ir su vida y la vida de los que pudieron ser sus hijos y los hijos de sus hijos. Su respiracin se haca cada vez ms frecuente, su corazn lata frenticamente. Debemos intubarlo Doctor no tenemos alternativa. Quiso negarse pero estaba verdaderamente cansado. No encontraba razn alguna para seguir peleando. Ahora tanto l como sus mdicos saban que estaba inundado de metstasis. La neumona haba progresado y no iba a abandonarlo. Se iran juntos. A pesar de ello la inercia los empujaba a todos a los mismos automatismos. Que mas daba, era mejor dejarlos hacer. Alguien se acordara de l? Saba que no. Lo haban ignorado desde el primer momento, lo haban ignorado desde siempre. Qu historia he construido? Quin soy o quin he sido? A quin le dej de m siquiera un mal recuerdo? Cul fue el sentido de todo esto? Poco a poco se fue quedando dormido

Dr. Medardo Manuel Francisco Chvez Gonzales Jefe del Servicio de Cuidados Intensivos N 1 Dpto. de Cuidados Intensivos HNERM

Una lnea se dibujaba en el monitor mientras un silbido penetrante se escuchaba en la sala Lo masajeamos Doctor? No campen no vale la pena Le dio una palmada en el hombro mientras miraba la pantalla y conducindolo hacia el pasadizo Slo aprende una cosa le dijo el cadver de hoy, fue la disfuncin multiorgnica y el shock sptico de hace unos das, la infeccin de hace una semana, el cncer de hace unos meses. Si slo hubiramos actuado a tiempo Ah! el maldito tiempo, si lo atesorramos en vez de otras cosas, todo sera diferente claro que sera diferente, muy diferente. Pero Cest la vie jugador Cst la vie y no hay ya nada que t o yo podamos hacer, as que Nos vamos a almorzar?

4 Intensivismo

Intensivismo 5

VOLEMIA CENTRAL Y REQUERIMIENTOS DE FLUIDOS

VALORACIN ULTRASONOGRFICA DE LA RESPUESTA A LA PRECARGA

INTRODUCCIN
Por muchas dcadas, la presin venosa central (PVC) y la presin de oclusin de la arteria pulmonar (Ppao) se han utilizado para valorar las presiones a nivel de la aurcula derecha y las presiones de llenado del ventrculo izquierdo respectivamente; infirindose la precarga cardiaca derecha e izquierda para decidir si se debe aportar o no lquido a un paciente. Existe una amplia informacin de ensayos clnicos que adjudican un pobre valor predictivo a estas tcnicas para predecir la necesidad de aporte de fluidos a pacientes con inestabilidad hemodinmica. La hipotensin es uno de los signos clnicos ms frecuentes observados en el paciente crtico. Para restaurar la presin arterial se debe evaluar la precarga, la funcin cardiaca y la poscarga. La inestabilidad hemodinmica es frecuente y la reposicin intravascular de lquidos o expansin de volumen (EV) permite restaurar el llenado ventricular, el gasto cardiaco y en ltima instancia la presin arterial. La reanimacin vigorosa con lquidos conlleva el riesgo de generar sobrecarga de volumen y edema pulmonar y/o disfuncin ventricular derecha. Por tanto, en pacientes hipotensos, se necesitan mtodos para valorar la disminucin de la precarga y predecir si el gasto cardiaco se incrementar o no con la expansin de volumen. Un mtodo utilizado rutinariamente para evaluar el volumen intravascular en el paciente hipotenso utiliza la respuesta hemodinmica a una carga de lquidos1.
Intensivismo 7

Por: Dr. Moiss Horacio Vidal Lostaunau. Mdico Cirujano. Especialista en Medicina Intensiva.

El uso de la ultrasonografa en las unidades crticas se ha convertido en una herramienta indispensable en el manejo del paciente crticamente enfermo. El ultrasonido permite en forma rpida la evaluacin global de la funcin cardiaca, as como de la precarga y la reserva cardiaca aportando informacin valiosa para el diagnstico y la toma de decisiones teraputicas.
6 Intensivismo

Este mtodo consiste en infundir una cantidad definida de lquidos durante un perodo breve de tiempo. La respuesta a una carga de volumen intravascular puede ser monitorizada clnicamente con la frecuencia cardiaca, presin arterial presin de pulso (presin sistlica menos presin diastlica) y el gasto urinario, o por el monitoreo invasivo con la medicin de la presin de la aurcula derecha, presin de oclusin de la arteria pulmonar, y el gasto cardiaco. En el manejo con lquidos se asume que el intravascular del paciente crticamente enfermo puede ser definido por la relacin de la precarga y el gasto cardiaco, y que un cambio de la precarga con infusin de volumen afectar el gasto cardiaco. As, un incremento en el gasto cardiaco seguido de la expansin de volumen (pacientes respondedores) diagnostica un estado hipovolmico o dependiente de la precarga. Por otra parte, una ausencia de cambio, o una disminucin en el gasto cardiaco, despus de una expansin de volumen (pacientes no respondedores) es atribuida a un estado de normovolemia, o a una sobrecarga de lquidos, o a un estado de falla cardiaca. Por tanto la respuesta a los lquidos definida como la respuesta del gasto cardiaco a una prueba de volumen, es un ndice predictor de la necesidad o no de recibir lquidos. La expansin de volumen tiene un rol vital para la resucitacin del paciente con severa inestabilidad hemodinmica, la hipovolemia no corregida conlleva al uso inapropiado de vasopresores que puede incrementar la hipoperfusin de rganos2, la excesiva expansin de volumen puede llevar al edema agudo pulmonar y empeorar la hipoxemia. Estudios clnicos previos sugieren que el control estricto de las presiones de llenado mejora el pronstico en pacientes ventilados por sndrome de distress respiratorio agudo3,4. La expansin de volumen en las primeras horas por falla circulatoria relacionada a sepsis severa disminuye la mortalidad5 dado que la absoluta o relativa hipovolemia estn siempre presentes. Los parmetros hemodinmicos son ms fciles de evaluar en ste escenario clnico; la situacin es diferente pocas horas despus de la resucitacin donde menos del 50% de pacientes tienen una respuesta significativa a la infusin de volumen; es decir ms del 50% de pacientes tienen una inapropiada expansin de volumen, siendo necesario contar con parmetros para predecir la eficacia de la expansin volumtrica. La ventilacin mecnica modifica la presin pleural, la presin transpulmonar y altera los parmetros de funcin cardiaca. El volumen tidal induce cambios cclicos en el volumen sanguneo central, ventrculo derecho y volumen sistlico del ventrculo izquierdo6. Los cambios cclicos inducidos por la ventilacin mecnica pueden ser utilizados para determinar el estado de volemia central del paciente. La ultrasonografa especficamente mediante la ecocardiografa actualmente es utilizada como una herramienta en las unidades de cuidados intensivos para evaluar el estado hemodinmico del paciente7,8. Esta tcnica no invasiva permite evaluar en la cama del paciente la
8 Intensivismo

funcin del ventrculo derecho y ventrculo izquierdo. Durante mucho tiempo la limitacin fue la falta de exactitud para predecir la necesidad de expansin de volumen, basados en los parmetros ecocardiogrficos estticos de precarga tales como volmenes y estimacin de presin de llenado9,10. En la actualidad con el uso de parmetros dinmicos inducidos por la interaccin corazn pulmn en el paciente en ventilacin mecnica tales como la variacin cclica del volumen de eyeccin ventricular (mximo durante la inspiracin y mnimo durante la expiracin), o los cambios durante la fase inspiratoria donde el volumen sistlico del ventrculo derecho disminuye y en la fase espiratoria donde el volumen sistlico del ventrculo izquierdo disminuye (Fig.1); (variaciones que han sido utilizadas clnicamente para evaluar el estado de la precarga y predecir la respuesta a la infusin de fluidos), se han validado parmetros ecocardiogrficos como el colapso de la vena cava superior, la distensibilidad de la vena cava inferior y la variabilidad de la velocidad del flujo artico con una buena correlacin en diferenciar la precarga dependencia11,12,13,15.

para evaluar las dimensiones ventriculares derechas en pacientes en ventilacin mecnica; el rea telediastlica ventricular derecha es obtenida en una vista apical de cuatro cmaras16, la ecocardiografa transesofgica17 es una opcin cuando existe una mala ventana acstica. Sin embargo, no hay estudios que evalen las medidas del tamao ventricular derecho por estas tcnicas como predictor de la respuesta con lquidos en pacientes en ventilacin mecnica. Medicin del Volumen telediastlico del ventrculo izquierdo para predecir la respuesta a los lquidos: La medicin del volumen y/o rea ventricular izquierda y su utilidad como ndices predictores de respuesta a los lquidos, han reportado resultados conflictivos en diferentes estudios. Cheung y cols18 demostraron que la medida del rea telediastlica ventricular izquierda por ecocardiografa transesofgica es un mtodo exacto para predecir el efecto hemodinmico de la prdida aguda de sangre; otros estudios han reportado pobre valor predictivo del volumen y rea telediastlica ventricular izquierda para predecir la respuesta del gasto cardiaco a la carga de lquidos19. MEDIDAS DINMICAS ULTRASONOGRFICA PARA EVALUAR LA RESPUESTA A FLUIDOS La respiracin por presin positiva disminuye temporalmente el volumen telediastlico ventricular derecho secundaria a una reduccin del retorno venoso, esta disminucin inspiratoria del volumen sistlico derecho induce una disminucin en el volumen sistlico ventricular izquierdo el cual llega a ser evidente en la fase espiratoria; estas variaciones se utilizan clnicamente para predecir la respuesta a la carga de lquidos; las medidas dinmicas identifican la hipotensin asociada con una disminucin de la precarga, tambin distinguen entre respondedores y no respondedores a pruebas de lquidos y permite la titulacin de la expansin de volumen en el paciente crtico. Variacin respiratoria en los dimetros de las venas cavas: Existen dos venas cavas; la vena cava superior termina en la parte alta de la aurcula derecha, despus de entrar en el pericardio, la vena cava inferior termina en el piso de la aurcula derecha, despus de atravesar el diafragma. La vena cava superior (VCS) es un vaso intratorxico, la vena cava inferior (VCI) es intraabdominal, su corta parte intratorxica es puramente virtual. Ambas venas cavas proveen el retorno venoso al corazn derecho, aproximadamente el 25% va vena cava superior y el 75% va vena cava inferior. Examen ultrasonogrfico de la vena cava superior: Se realiza por va transesofgica19. La influencia de los cambios respiratorios sobre el dimetro de la vena cava superior ha sido estudiada ampliamente y se ha propuesto el uso del ndice de colapso de VCS, calculado como el dimetro espiratorio mximo menos el dimetro inspiratorio mnimo, dividido por el dimetro espiratorio mximo, como un ndice de respuesta a la carga de lquidos20. Un ndice de colapso de la VCS mayor de 36% predice una respuesta positiva marcada

por un incremento significativo en el gasto cardiaco, con una sensibilidad de 90% y una especificidad de 100%. Tcnica del examen: Estudio ultrasonogrfico con tranductor transesofgico multiplano, registro de eje largo de vaso, modo bidimensional vista bicaval, y acoplar el modo movimiento para realizar las mediciones de los dimetros mximos y mnimos durante el ciclo respiratorio (Fig.2). Examen ultrasonogrfico de la vena cava inferior: Se realiza por un acercamiento transtorxico, vista subcostal21,22. La medida del dimetro de la vena cava inferior (VCI) ha probado su utilidad en separar sujetos normales de pacientes con presin auricular derecha elevada23. Feissel y col24 fue el primero en proponer el uso de los cambios respiratorios cclicos en el dimetro de la VCI para detectar la capacidad de respuesta a los lquidos en pacientes ventilados mecnicamente, expresar la variabilidad respiratoria del dimetro de la VCI como el dimetro inspiratorio mximo menos dimetro espiratorio mnimo, dividido por el valor promedio de los dos dimetros; encontraron que un 12% de aumento en el dimetro de la VCI durante la insuflacin pulmonar permita discriminar entre los respondedores y no respondedores a la carga de lquidos, con un valor predictivo positivo de 93% y un valor predictivo negativo de 92%. Los hallazgos de Feissel y cols estn confirmados en un estudio por Barbier25. Tcnica del examen: Estudio ultrasonogrfico transtorxico, vista subcostal, con registro de la vena cava inferior, medicin ecocardiogrfica fcil de realizar al lado de la cama del paciente, y requiere solo mnima experiencia en ecocardiografa, se obtiene el registro bidimensional de la VCI y se realiza las mediciones de los dimetros por modo de movimiento (Fig.3). Variacin respiratoria de la velocidad del flujo artico: Los cambios respiratorios del volumen sistlico del ventrculo izquierdo en pacientes en ventilacin mecnica proporcionan una evaluacin de la dependencia a la precarga. En pacientes sin esfuerzo inspiratorio espontneo, el volumen sistlico del ventrculo izquierdo se incrementa durante la inspiracin y disminuye durante la espiracin. La velocidad del flujo artico o la integral tiempo velocidad (ITV) la variacin mxima durante el ciclo respiratorio tiene alta sensibilidad y especificidad para predecir el incremento del volumen sistlico despus de una infusin o reto de fluidos. Un punto de corte de 12% para la velocidad mxima y 20% para el ITV del flujo artico, puede discriminar entre respondedores y no respondedores a la carga de fluidos15 (Fig. 4).

OBJETIVOS
Utilidad del uso del ultrasonido en las unidades criticas como una herramienta de diagnstico, decisin teraputica y monitoreo hemodinmico. Evaluar la utilidad de la ultrasonografa para la valoracin del estado de volemia y la respuesta a la carga de fluidos en pacientes con inestabilidad hemodinmica.

JUSTIFICACIN
El uso de la Ultrasonografa en reas crticas se viene intensificando por la disminucin de la invasividad, la mejora de la tecnologa, la portatibilidad de los equipos y la disminucin de costo; actualmente su uso se ha extendido como una herramienta de diagnstico, decisin teraputica y monitoreo de paciente crtico. La realizacin de la ultrasonografa por mdicos de especialidades en reas crticas como terapia intensiva, emergencia y anestesia es cada vez mayor por lo cual se requiere incrementar los conocimientos y entrenamiento en la ultrasonografa. La ecocardiografa es ahora considerada como el mtodo de primera lnea para evaluar la funcin cardiaca en los pacientes con inestabilidad hemodinmica. Existe la necesidad de contar con mtodos exactos para valorar la volemia central y la respuesta a fluidos en los pacientes con hipotensin relativa o absoluta en las unidades de cuidados intensivos. MTODOS ULTRASONOGRFICOS PARA EVALUAR LA VOLEMIA CENTRAL Y LA RESPUESTA A FLUIDOS Medicin del volumen telediastlico del ventrculo derecho para predecir la respuesta a los lquidos: La ecocardiografa transtorxica es un mtodo fiable

ALGORITMO DE LA VALORACIN Y MANEJO DE LA HIPOTENSIN EN SHOCK SPTICO CON GUA ULTRASONOGRFICA

La sepsis severa y shock sptico son las entidades nosolgicas ms frecuentes en las unidades crticas. La estabilizacin hemodinmica temprana disminuye la
Intensivismo 9

morbimortalidad. La ultrasonografa es una herramienta que facilita la valoracin de la volemia central y la respuesta al tratamiento y se realiza en la cama del paciente con la ventaja de ser un procedimiento no invasivo o mnimamente invasivo en el caso de la ecocardiografa transesofgica; aportando valiosa informacin sobre la performance cardiaca y la hemodinmica. La estabilizacin hemodinmica es una recomendacin de las guas de manejo del paciente con hipotensin. La adecuada reanimacin del paciente influye en los resultados finales. En pacientes con criterios de Sepsis severa y/o Shock sptico, con hipotensin, signos de inadecuada perfusin e inestabilidad hemodinmica; se proceder a valorar la hemodinamia siguiendo la secuencia descrita en el algoritmo. Paso 1. Descartar enfermedad cardiaca preexistente, el conocimiento de patologa cardiaca modifica el esquema de tratamiento en el aporte de fluidos, uso de inotrpicos y vasopresores. Paso 2. Valorar la contractibilidad cardiaca del ventrculo derecho e izquierdo, medicin de la fraccin de eyeccin (FE) y/o otros parmetros ecocardiogrficos de contractibilidad; la depresin miocrdica inducida por sepsis tiene bajo ndice diagnstico por la baja sospecha. Paso 3. Determinar el ndice Cardiaco (IC), si el IC es bajo y con baja contractibilidad cardiaca (fraccin de eyeccin ventrculo izquierdo menor 45%) se define como Patrn Hipodinmico; realizando el manejo con inotrpicos. En caso de falla ventricular derecha (VD) uso de inotrpicos y vasopresores. Valore el efecto teraputico hasta alcanzar las metas. Si el IC es normal o alto y funcin de contractibilidad cardiaca normal o alto seguir el paso 4. Paso 4. Bsqueda de signos de hipovolemia y respuesta a la precarga de lquidos: ndice de Colapso de la vena cava superior mayor 36% y/o ndice de distensibilidad de la vena cava inferior mayor 12%; aporte de fluidos. Valore el efecto teraputico hasta alcanzar las metas. Si no hay signos de hipovolemia segn los ndices ultrasonogrficos, se va al paso 5. Paso 5. Patrn hemodinmico vasodilatado; definido por ndice Cardiaco (IC) normal o alto con funcin ventrculo derecho e izquierdo normal, se maneja con vasopresores; se valora el efecto teraputico hasta alcanzar las metas. Para la valoracin del efecto teraputico de inotrpicos y vasopresores y/o de la respuesta a la expansin de fluidos se procede a evaluar la contractibilidad cardiaca, el ndice cardiaco y la volemia central analizando las variaciones de la vena cava superior o inferior. Las metas de estabilizacin consisten en lograr una presin arterial media mayor a 65 mmHg, una saturacin venosa de oxigeno mayor a 70% y un gasto urinario mayor 0,5ml/kg/h.
10 Intensivismo

PUNTOS CLAVE 1. El ultrasonido en es una herramienta til en el manejo del paciente crtico para el diagnstico y seguimiento de la respuesta teraputica. Debido a que es un procedimiento no invasivo realizable en la cabecera del paciente, su uso se ha extendido para la valoracin de la volemia central y la respuesta a fluidos. Existen parmetros ultrasonogrficos vlidos que permiten evaluar en forma certera la respuesta a fluidos, lo cual puede ser aplicable a los diferentes tipos de choque, en particular el sptico.

ALGORITMO DE MANEJO SHOCK SPTICO CON GUA ULTRASONOGRFICA

2.

HIPOTENSIN / SIGNOS DE INADECUADA PERFUSIN (Clnico, bajo SVc O2, lactato sanguneo)

SCREEN PARA PREEXISTENCIA DE ENFERMEDAD CARDIACA

3.

VALORAR LA CONTRACTILIDAD CARDIACA VD Y V

IC (NDICE CARDIACO)

HIPODINMICO BAJO IC FUNCIN NORMAL VD Y VI NORMAL - ALTO IC NORMAL FUNCIN VD Y VI

BAJO IC-FE<40 (+-FALLA VD)

BAJO IC-FALLA VD

4
INOTRPICOS VASOPRESOR INOTRPICO

BSQUEDA SIGNOS HIPOVOLEMIA / RESPUESTA PRECARGA

S
Fig. 1: Cambios cclicos del volumen sistlico del ventrculo derecho y ventrculo izquierdo con la respiracin durante la ventilacin mecnica. Vista transesofgica esfago alto (figura izquierda) doppler pulsado a nivel de la arteria pulmonar (PA) mide la velocidad del flujo de salida del ventrculo derecho. Vista transesofgica transgstrica (figura derecha) doppler pulsado a nivel de arteria aorta (Ao) mide la velocidad del flujo de salida del ventrculo izquierdo; se observa la variacin de la velocidad de flujo con el ciclo respiratorio.

NO

FLUIDOS

VASODILATADO

VALORAR EFECTO TERAPUTICO + REVALORAR HASTA ALCANZAR LAS METAS

VASOPRESOR

Bibliografa: 1. 2. Host HM, Obeid FN (1986) Hemodynamic response to fluid challenge: a means of assessing volumen status in the critically ill. Henry Ford Hosp Med J 34:90-94. Marakawa K, Kobayashi A. Effect of vasopressors on renal tissue gas tensions during hemorragic shock in dogs. Crit Care Med 1988; 16:789792. Humphrey H, Hall J, Sznajder I, et al. Improved survival in ARDS patients associated with a reduction in pulmonary capillary wedge pressure. Chest1990; 97:11761180. Mitchell JP, Schuller D, Calendrino FS, et al. Improved outcome based on fluid management in critically ill patients requiring pulmonary artery catheterization. Am Rev Respir Dis 1992; 145:990998. Michard F, Teboul JL. Predicting fluid responsiveness in ICU patients: a critical analysis of the evidence. Chest 2002; 121:20002008. Jardin F, Farcot JC, Gueret P, et al. Cyclic changes in arterial pulse during respiratory support. Circulation 1983; 68:266274. Cholley B, Vieillard-Baron A, Mebazaa A. Echocardiography in the ICU: time for widespread use! Intensive Care Med 2005; 16 November [Epub ahead of print]. Vieillard-Baron A, Prin S, Chergui K, et al. Echo-Doppler demonstration of acute cor pulmonale at the bedside in the medical intensive care unit. Am J Respir Crit Care Med 2002; 166:13101319. Tavernier B, Makhotine O, Lebuffe G, et al. Systolic pressure variation as a guide to fluid therapy in patients with sepsis-induced hypotension. Anesthesiology 1998; 89:13131321. Cheung AT, Savino JS, Weiss SJ. Echocardiographic and hemodynamic indexes of left ventricular preload in patients with normal and abnormal ventricular function. Anesthesiology 1994; 81:376387. Vieillard-Baron A, Chergui K, Rabiller A, Peyrouset O, Page B, Beauchet A, Jardin F (2004) Superior vena caval collapsibility as a gauge of volume status in ventilated septic patients. Intensive Care Med 30:17341739. Barbier C, Loubie` res Y, Schmit C, et al. Respiratory changes in inferior vena cava diameter are helpful in predicting fluid responsiveness in ventilated septic patients. Intensive Care Med 2004; 30:17401746. Feissel M, Michard F, Faller JP, et al. The respiratory variation in inferior vena cava diameter as a guide to fluid therapy. Intensive Care Med 2004; 30:18341837.

Fig. 2: Examen ultrasonogrfico de la vena cava superior. Ecocardiografa transesofgica modo bidimensional y modo movimiento. Vista bicaval eje largo de la vena cava superior, medicin de los dimetros mximos y mnimos durante el ciclo respiratorio. Figura izquierda ndice de colapso de la vena cava superior (VCS) 54,3%, post expansin de volumen se observa una reduccin de la variabilidad con el ciclo respiratorio un ndice de colapso de VCS de 22,2%.

3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.

Fig. 3: Examen ultrasonogrfico de vena cava inferior. Ecocardiografa transtorxica de la vena cava inferior (VCI), imagen superior vista bidimensional eje largo de la vena cava inferior, imagen inferior vista modo movimiento se observa los dimetros mximos y mnimos durante el ciclo respiratorio.

Fig. 4: Variacin de velocidad del flujo artico durante el ciclo respiratorio. Ecocardiografa transesofgica, vista transgstrica profunda con imagen bidimensional y doppler pulsado a nivel de anillo anular artico.

12. 13.

14. Vieillard-Baron A, Chergui K, Rabiller A, et al. Superior vena caval collapsibility as a gauge of volume status in ventilated septic patients. Intensive Care Med 2004; 30:17341739. 15. Feissel M, Michard F, Mangin I, et al. Respiratory changes in aortic blood velocity as an indicator of fluid responsiveness in ventilated patients with septic shock. Chest 2001; 119:867873. 16. Jardin F, Dubourg O, Bourdarias JP (1997) Echocardiographic pattern of acute cor pulmonale. Chest 111:209-217. 17. Vignon P, Mentec H, Terre S, Gastinne H (1994) Diagnostic accuracy and therapeutic impact of transhoracic and transesophageal echocardiography in mechanically ventilated patients in the ICU. Chest 106: 1829-1834. 18. Cheung AT, Savino JS, Weis SJ, Aukburg SJ, Berlin JA (1994) Echocardiographic and hemodynamic indexes of left ventricular preload in patients with normal and abnormal ventricular function. Anesthesiology 81:376-387. 19. Vieillard-Baron A, Augarde R, Prin S, Page B, Beauchet A, Jardin F (2001) Influence of superior vena caval zone conditions on cyclic changes in right ventricular outflow during respiratory support. Anesthesiology 95:10831088. 20. Vieillard-Baron A, Chergui K, Rabiller A, Peyrouset O, Page B, Beauchet A, Jardin F (2004) Superior vena caval collapsibility as a gauge of volume status in ventilated septic patients. Intensive Care Med 30:17341739. 21. Mintz G, Kotler M, Parry W, Iskandrian A, Kane S (1981) Real-time inferior vena caval ultrasonography: normal and abnormal findings and its use in assessing right heart function. Circulation 64:10181025. 22. Moreno F, Hagan A, Holmen J, Pryor A, Strickland R, Castle H (1984) Evaluation of size and dynamics of the inferior vena cava as an index of right-sided cardiac function. Am J Cardiol 52:579585. 23. Nakao S, Come P, McKay R, Ransil B (1987) Effects of positional changes on inferior vena caval size and dynamics and correlations with right-sided cardiac pressures. Am J Cardiol 59:125132. 24. Feissel M, Michard F, Faller JP, Teboul JL (2004) The respiratory variation in inferior vena cava diameter as a guide to fluid therapy. Intensive Care Med 30:18341837. 25. Barbier C, Loubires Y, Schmit C, Hayon J, Ricme JL, Jardin F, VieillardBaron A (2004) Respiratory changes in inferior vena cava diameter are helpful in predicting fluid responsiveness in ventilated septic patients. Intensive Care Med 30:17401746.

Intensivismo 11

CANDIDEMIA
Por: Dr. Jos Portugal Snchez. Mdico Asistente UCI 7B HNERM ESSALUD. Tecnlogo Norka Loarte Saldaa. Servicio de Microbiologa HNERM ESSALUD. Dr. Manuel Castillo-Portilla. Maestra en Infectologa y Epidemiologa UPCH.

PATGENO EMERGENTE EN LAS UNIDADES DE CUIDADOS INTENSIVOS HNERM-ESSALUD

En el mapeo microbiolgico realizado en el Servicio UCI 7B HNERM el 2001 se encontr que la Candidiasis sistmica representaba el 12% de las infecciones con Hemocultivo positivo y que su incidencia ha ido aumentando progresivamente1. En el mapa microbiolgico 2008-2009 se aprecia que el aislamiento de hongos en hemocultivos aumento a un 23%.
12 Intensivismo Intensivismo 13

Grfico 1: TIPO DE GRMENES AISLADOS EN HEMOCULTIVOS INTRAUCI - UCI 2008 - 2009

OBJETIVOS GENERALES DEL PRESENTE TRABAJO DE INVESTIGACIN Conocer la incidencia de infecciones por Candidiasis sistmica en las Unidades de Cuidados intensivos del HNERM. Identificar la especie de Candida mas frecuente y su sensibilidad antimictica. Identificar los factores predisponentes para Candidiasis sistmica. Conocer la morbimortalidad por Candidemia. Conocer la estancia en UCI en pacientes con candidemia. METODOLOGA Estudio Observacional, prospectivo, no intervencional, de pacientes con Candidemia en el Departamento de Cuidados Intensivos del HNERM - ESSALUD. MATERIAL Y MTODOS Candidemia se defini como el aislamiento de por lo menos 1 Hemocultivo positivo a Candida sp. El inicio de la candidemia fue definido como el da que se realiz el aislamiento en sangre. ESTUDIOS MICROBIOLGICOS Las muestras de sangre fueron procesadas mediante el sistema BACTEC. Los cultivos en agar Sabouraud dextrosa fueron considerados positivos si se aislaban por lo menos 01 botella despus de 48 horas de incubacin a 37C. La identificacin de las levaduras se realiz mediante siembra en agar cromognico, micromorfologa y panel de identificacin para levaduras (microscan). El test de susceptibilidad a los antifngicos se realiz mediante sistema comercial Fungitest de BIO-RAD. Poblacin: El HNERM es un hospital de nivel IV, con 1.500 camas. Se evaluaron los pacientes hospitalizados en Cuidados Intensivos con hemocultivos positivos a levaduras y con posterior identificacin de Candida sp., obtenidos en el Laboratorio de microbiologa del HNERM ESSALUD, el ao 2005.
Tabla 1 | PROCEDENCIA DE LOS HEMOCULTIVOS
SERVICIOS N PACIENTES 20 15 11 9 14 13 15 15 112

43% 23%
GRAM POSITIVOS GRAM NEGATIVOS HONGOS

Se realiz seguimiento de los pacientes con Candidemia hospitalizados en las Unidades de Cuidados Intensivos, que incluye UCI 7B, UCI 2C, UCIN y UCI de Neurociruga. En el ao 2005 se realizaron 112 aislamientos de Candida en Hemocultivos enviados al Servicio de microbiologa. La procedencia de los Hemocultivos se aprecia en la Tabla 1. Las candidemias en las reas crticas se presentaron en 55 de 112 aislamientos (49%)
Grfico 2: CANDIDEMIAS: PROCEDENCIA DE HEMOCULTIVOS

Tabla 3 | DISTRIBUCIN DE LAS CEPAS AISLADAS DE CANDIDEMIAS POR SERVICIOS

SERVICIO CIRUGA MEDICINA NEONATO PEDIATRA UCI 2C UC 7B UCI NQx UCIN TOTAL
albicans glabrata guillerm krusei lipolytica paraps tropicalis

C. 5 6 3 3 6 5 4 4

C. 2 1 5 1 1 2 1 0

C.

C.

C.

C. 4

C. 4 5 1 4

TOTAL 15 15 13 14 20 15 11 9 112

1 1 2 1 1 4 4

2 4 5 1 2 0 1 19

10 4 2 4 34

34%

60 50 40

36

13

En el presente estudio se revisaron 49 Historias clnicas de pacientes hospitalizados en la UCI, obtenindose los siguientes datos: 1. 2.
UCI PED.-NEO. CIRUGA MEDICINA

INTRODUCCIN
Las micosis son causantes del 20 a 25% de todas las infecciones sistmicas nosocomiales2. El hongo patgeno Candida forma parte de la flora normal y es capaz de sobrepasar las barreras de proteccin naturales (piel y mucosas) y es causa reconocida de infeccin en pacientes inmunocomprometidos (infectados por HIV o pacientes que reciben quimioterapia o trasplantados de rganos slidos o de mdula sea). En huspedes inmunocompetentes la Candidemia afecta principalmente a pacientes crticos hospitalizados en reas de Cuidados Intensivos, que requieren catteres endovenosos, sonda vesical, tubos endotraqueales, ventilacin mecnica, nutricin parenteral y ciruga del tubo digestivo. El uso previo de antibiticos de amplio espectro es un factor de riesgo importante, debido a que disminuyen el nmero de bacterias protectoras lo que permite el crecimiento de colonias de hongos4,5. Hay evidencia de transmisin de Candida en UCI a travs de las manos de los trabajadores. Los estudios epidemiolgicos internacionales muestran un aumento notable de las infecciones sistmicas por hongos, actualmente es considerada la 4 causa en frecuencia de aislamiento en hemocultivos6,7. Hasta 1980 el 75% de las infecciones por Candida eran por Candida albicans. A partir de los 90 ha disminuido a <60%, con un aumento de C. glabrata de 2% a 26%, C. parapsilosis de 10% a 20% y C. tropicalis de 2% a 24%. C. krusei es considerada resistente a fluconazol y C. glabrata tiene un MIC mucho mas alto que C. albicans, parapsilosis y tropicalis8. Hay una gran preocupacin en el aumento de cepas de candida no albicans resistente a los azoles, que haran que la terapia y la profilaxis con fluconazol no sean lo ms apropiado9,10,11. Candidemia por Candida no albicans por su parte se asocia a una alta mortalidad que flucta entre 30% y 70% y una mayor estancia hospitalaria con aumento de los costos Hospitalarios8.

30 20 10 0

Datos clnicos y epidemiolgicos a la admisin a UCI, as como el score APACHE. Identificacin de la levadura La condicin clnica a su ingreso a UCI, estancia en UCI y estancia hospitalaria. Factores de riesgo para candidemia: Cateterismo venoso central, Nutricin parenteral, uso previo de antibiticos de amplio espectro, ciruga abdominal, ventilacin mecnica, terapia inmunosupresora. Terapia antimictica. Sobrevida.

3. 4.

Las Candidas aisladas en los hemocultivos, fueron las siguientes:

Tabla 2 | CANDIDAS AISLADAS EN LOS HEMOCULTIVOS
TIPO DE CANDIDA C. ALBICANS C. TROPICALIS C. PARAPSILOSIS C. GLABRATA C. LYPOLITICA C. GUILLERMONDI C. KRUSEI TOTAL N CASOS 36 34 19 13 5 4 1 112 % 32 30 17 12 5 3 1 100%

5. 6.

ESTADSTICA
Todos los datos cuantitativos se describieron como medias +- ds. La prueba de chi cuadrado se realiz para evaluar las variables categricas. La sobrevida del paciente fue considerada desde el aislamiento de la candidemia hasta el fallecimiento o alta de UCI. Se realiz el anlisis de sobrevida de Kaplan Meier para describir la sobrevida segn el tipo de aislamiento de Candida albicans o no albicans, edad, sexo y la severidad del score APACHE. Un valor de p < 0,05 fue considerado estadsticamente significativo. El anlisis de regresin de Cox fue utilizado en el anlisis univariado para evaluar los factores de riesgo que intervinieron en la condicin final del paciente. El programa estadstico utilizado fue STATA 8.

El 68% de las Candidas aisladas en sangre son no albicans.

Grfico 3: CANDIDEMIA HNERM ESSALUD 2005

2% 4% 5%
C. a C. t C. p C. g C. l C. gui C. k

30%

12% 30% 17%

UCI 2C UCI 7B UCI NQx UCIN PEDIATRIA NEONATOLOGIA CIRUGIA MEDICINA TOTAL

RESULTADOS
La incidencia de Candidemia en UCI 7B es de 3% y UCI 2C 1%. La edad promedio fue de 69 aos, la distribucin por sexo fue de Masculinos 29 pacientes y Femenino 20 pacientes. La poblacin geritrica (mayores de 65 aos) fue de 71%. No se observ una mayor mortalidad en el grupo geritrico. Sexo masculino 55% y femenino 45%. De los 49 pacientes, fallecieron 32 (65%) (Grfico 4).

La distribucin de las cepas aisladas de Candidemias por Servicios, se aprecia en el siguiente cuadro.

14 Intensivismo

Intensivismo 15

Grfico 4: CANDIDEMIAS UCI: MORTALIDAD

El 75% de los pacientes presentaron tres o ms factores de riesgo para candidemia. El aislamiento microbiolgico mas frecuente en los 49 pacientes estudiados en las Unidades de Cuidados Intensivos del HNERM ESSALUD correspondi a Candida no albicans (61%)
Tabla 7 | AISLAMIENTO MICROBIOLGICO

La especie de Candida predominante en pacientes quirrgicos, fue Candida tropicales (50%).

Tabla 9 | CANDIDAS AISLADAS EN PACIENTES QUIRURGICOS
CANDIDA CANDIDA TROPICALIS CANDIDA ALBICANS N 10 5 3 2 20

c) C. tropicalis d) C. parapsilosis e) C. albicans

91,6% 66,6% 45,4%

Tabla 10 | FUNGITEST: FLUCONAZOL

AISLAMIENTO C. TROPICALIS C. ALBICANS C. PARAPSILOSIS C. GUILLERMONDI C. GLABRATA TOTAL RESISTENTE 11 5 2 2 1 21 8 SENSIBLE 1 6 1 TOTAL 12 11 3 2 1 29

35% 65%

AISLAMIENTO MICROBIOLGICO CANDIDA TROPICALIS CANDIDA ALBICANS CANDIDA GLABRATA CANDIDA PARAPSILOSIS

N 19 19 4 3 3 1

% 39 39 8 6 6 2

CANDIDA GLABRATA CANDIDA PARAPSILOSIS TOTAL

VIVOS MUERTOS APACHE promedio = 22

CANDIDA LYPOLITICA CANDIDA KRUSEI

Grfico 6: CANDIDEMIA EN PACIENTES QUIRRGICOS

10

C. tropicalis C. albicans C. glabrata C. paropsilosis

Los resultados obtenidos en 29 cepas aisladas para Anfotericina B fue el siguiente: 1. 2. 3. Del total de levaduras evaluadas se muestra una resistencia del 17,24 %. La resistencia para C. tropicalis fue de 33% y para C. glabrata 100%. La sensibilidad para C. albicans, C. paropsilosis y C. guillermondi fue excelente 100%.

Grfico 5: HEMOCULTIVOS: AISLAMIENTOS

N
4

La estancia en la Unidad de Cuidados intensivos en promedio fue de 33 das y la estancia hospitalaria de los pacientes que sobrevivieron fue de 91 das. No se observ una mayor mortalidad entre los pacientes que tuvieron un Score APACHE mayor o menor que 21. La indicacin de transferencia a UCI fue Sepsis severa o shock sptico e Insuficiencia respiratoria aguda.
Tabla 4 | INDICACION DE INGRESO A UCI
SHOCK SEPSIS SEVERA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA TOTAL 28 (57%) 11 (20.4%) 10 (20.4%) 49

8 6

2% 6% 6%
C. trop C. alb C. gla C. par C. lip C. krus

39%
2 0

8% 39%

1 AISLAMIENTO

Tabla 11 | FUNGITEST: ANFOTERICINA

AISLAMIENTO RESISTENTE 4 0 0 0 1 5 24 SENSIBLE 8 11 3 2 TOTAL 12 11 3 2 1 29

Los diagnsticos ms frecuentes fueron:

Tabla 5 | DIAGNSTICOS MS FRECUENTES
DIAGNOSTICOS AL INGRESO CIRUGA ABDOMINAL NEUROQX IRCT EN HD O DIPAC ACV POLITRAUMA DIABETES MELLITUS LES EMPIEMA TTANOS GUILLAIN BARR TOTAL N PACIENTES 20 (40,8%) 8 (16,3%) 6 (12,2%) 4 (8,16%) 4 (8,16%) 3 (6,12%) 1 1 1 1 49

Del total de candidemias aisladas en UCI, 20 (41%) corresponden a pacientes quirrgicos. Los diagnsticos quirrgicos asociados con candidemia, fueron los siguientes:
Tabla 8 | DIAGNSTICOS QUIRRGICOS ASOCIADOS CON CANDIDEMIA
CIRUGA ABDOMINAL 1.PERFORACIN GSTRICA 2.PERFORACIN ILEAL 3.OBSTRUCCIN CON RESECCIN INTESTINAL 4.PERFORACIN DE COLON + FASCIITIS 5.PAG CON NECROSIS RETROPERITONEAL 6.RESECCIN DE SIGMOIDES POR CA 7.GASTRECTOMA POR CA 8.DIVERTICULITIS PERFORADA + COLECTOMA 9.HERNIA INGUINAL INCARCERADA + COLECTOMA 10.ISQUEMIA INTESTINAL + RESECCIN 11. PERFORACIN CECAL 12. PERFORACIN YEYUNO 13. RESECCIN DE TUMOR CON PERFORACIN INTEST. 14. RESECCIN TUMOR DE SIGMOIDES 15. CA VEJIGA + NEOVEJIGA + DEHISCENCIA ANAST. 16. RESECCIN INTESTINAL + PERITONITIS 17. NECROSIS INTESTINAL + RESECCIN 18. COLECTOMA + PERITONITIS 19. ISQUEMIA INTESTINAL + RESECCIN 20. PERFORACIN SIGMOIDES + PERITONITIS AISLAMIENTO C. TROPICALIS C. ALBICANS C.TROPICALIS C.TROPICALIS C.PAROPSILOSIS C. PAROPSILOSIS C. GLABRATA C. TROPICALIS C. TROPICALIS C. ALBICANS C. TROPICALIS C. TROPICALIS C. TROPICALIS C. GLABRATA C. ALBICANS C. GLABRATA C. ALBICANS C. TROPICALIS C. TROPICALIS C. ALBICANS

La mortalidad en pacientes quirrgicos fue de 75% (15 de 20 pacientes). El aislamiento de las Candidas en pacientes quirrgicos fueron predominantemente no albicans (75%), correspondindole a C. tropicales el 50% de las cepas aisladas. La terapia recibida en los pacientes de UCI fue la siguiente: Anfotericina B 28 pacientes (57%), Fluconazol 13 pacientes (26%), la combinacin Fluconazol + Anfotericina B 3 pacientes. Recibieron Caspofungina 4 pacientes debido a mala respuesta teraputica inicial, falleciendo tres de ellos.

C. TROPICALIS C. ALBICANS C. PAROPSILOSIS C. GUILLERMONDI C. GLABRATA TOTAL

DISCUSIN
Candidemia es un patgeno emergente en pacientes inmunocompetentes hospitalizados en Cuidados intensivos, se calcula que el 50% de las candidemias hospitalarias ocurren en UCI, esto se debe a que un 50 a 86% de pacientes crticos con estancia prolongada en UCI estn colonizados por Candida spp.14 La colonizacin densa (ndice de colonizacin > 0,5) es un factor de riesgo para candidemia. La colonizacin de piel y mucosas por candida es el punto de inicio de la diseminacin hematgena cuando se produce una ruptura de la barrera mucocutnea secundario a ciruga abdominal, uso de quimioterapia y colocacin de catteres (CVC. Sonda vesical, tubo orotraqueal, catteres para dilisis peritoneal, etc.)13,19. En el presente estudio de 112 Candidemias registradas en el Servicio de Microbiologa del HNERM EsSALUD, 55 casos (49%) correspondieron a pacientes hospitalizados en Cuidados intensivos y 23 (20,5%) a pacientes de neonatologa y pediatra. Las infecciones por Candida explican el 75% de las micosis sistmicas. En la dcada de los 80 C. albicans era responsable de ms del 90% de las candidemias, pero en la ltima dcada hay un aumento de las diferentes especies de C. no albicans2.
Intensivismo 17

DETERMINACIN DE LA SENSIBILIDAD DE LAS LEVADURAS CONTRA AGENTES ANTIFNGICOS

Se realiz mediante la prueba FUNGITEST que permite la determinacin de la sensibilidad de levaduras a agentes antifngicos. Es un mtodo estandarizado fcil de desarrollar e interpretar. El control de calidad se realiz usando cepas de referencia propuestas por el NCCLS (Comit Nacional de Estndares para Laboratorio Clnico) Los resultados obtenidos en 29 cepas aisladas para Fluconazol fue la siguiente: 1. 2. Del total de levaduras evaluadas se encontr una resistencia del 72,4%. La resistencia para las cepas aisladas fue la siguiente: a) C. guillermondi b) C. glabrata 100% 100%

Los factores de riesgo encontrados para candidemia ms frecuentes, fueron:

Tabla 6 | FACTORES DE RIESGO ENCONTRADOS PARA CANDIDEMIA MAS FRECUENTES
FACTORES DE RIESGO CIRUGA ABDOMINAL ANTIBITICOS MLTIPLES CATETERISMO VESICAL CATETERISMO VENOSO CENTRAL VENTILACIN MECNICA NUTRICIN PARENTERAL N PACIENTES 20 (40,8%) 25 (51%) 37 (75,5%) 45 (91,8%) 44 (89,8%) 17 (34,7%)

16 Intensivismo

edad promedio fue de 69 aos, correspondiendo al grupo geritrico el 71% de los casos. En una revisin retrospectiva de 294 pacientes con Candidemia en un Hospital de Suiza, se identificaron las siguientes especies en orden de frecuencia C. albicans (66%), C. glabrata (17%) y C. parapsilosis (6%). La incidencia de candidemia vari de 0,2 a 0,46 por 10.000 pacientes-da. No se observ un aumento de Candida no albicans. La mortalidad fue de 44% y para los mayores de 65 aos de 52%. Los factores independientemente asociados con mayor mortalidad fueron: La edad (> 65 aos), el ingreso a UCI y la presencia de cncer20. La estancia de los pacientes con candidemia hospitalizados en UCI fue de 33 das y para los sobrevivientes la estancia fue de 99 das lo que esta de acuerdo con la literatura que encuentra una estancia hospitalaria aumentada en 30 das en los pacientes con candidemia21. Los diagnsticos ms frecuentes de ingreso a UCI en los pacientes con candidemia estudiados fueron Sepsis y shock sptico (80%), con score APACHE de severidad de enfermedad de 22. La patologa ms frecuentemente asociada a Candidemia corresponde a pacientes post operados de Ciruga abdominal 20 pacientes (40,8%) que desarrollaron abdomen agudo requiriendo ciruga de Emergencia, Neurociruga 8 (16%) e IRCT en HD o con DIPAC 6 pacientes (12%). En el husped inmunocompetente la alteracin de la mucosa y el uso de catteres como en los pacientes renales son factores de riesgo alto para candidemia. El uso de antibiticos de amplio espectro antes del aislamiento de Candidemia se encontr en un 79% de pacientes. El uso de antibiticos de amplio espectro condiciona la colonizacin de candida en tubo digestivo y piel, es considerado como un factor de riesgo. El uso de CVC es frecuente en pacientes crticos y es otro factor de riesgo para candidemia. En la mayora de los pacientes se han encontrado por lo menos 3 factores de riesgo. No se realiza rutinariamente el ndice de colonizacin en los pacientes en riesgo de candidemias, por lo que no se puede definir su importancia en el presente estudio. Los factores de riesgo encontrados en orden de frecuencia fueron: Cateterismo venoso central, Ventilacin mecnica, cateterismo vesical, uso de antibiticos de amplio espectro previos al diagnstico de candidemia, ciruga abdominal y Nutricin parenteral total. De los patgenos emergentes en UCI la candidiasis sistmica es una de las condiciones clnicas mas graves, cuya mortalidad est entre 30 y 70%, aumentando la estancia hospitalaria y los costos del tratamiento25,26. En los pacientes hospitalizados en UCI el tiempo promedio de aislamiento de la Candida en sangre desde su

ingreso fue 13 das. Uno de los hallazgos mas significativos del presente estudio es el aumento de Candidas no albicans (61%) como causa de enfermedad correspondiendo a Candida tropicalis (39%), Candida glabrata (8%) y Candida parapsilosis (6%). Candida tropicalis es el segundo patgeno en importancia, especialmente en pacientes post ciruga abdominal (50%). Los estudios de prevalencia de Candidemias a nivel mundial muestran que a partir de los aos 90 se registr un aumento de las Candidas no albicans, esto preocupa por que se sabe que hay una mayor resistencia de estas cepas no albicans a fluconazol. En el estudio SENTRY se encontr que en Amrica Latina el 55% de infecciones son debidas a C. no albicans2. En un estudio multicntrico en Espaa el 69.8% y en Argentina 59,1% de aislamientos fueron C. no albicans (C.parapsilosis fue la mas frecuente 39,1% y 30,4% respectivamente)22. El score APACHE promedio de 22 indica severo compromiso fisiolgico de los pacientes con candidemia. La estancia hospitalaria en pacientes que sobreviven a la infeccin fue de 91 das. En un estudio retrospectivo de 73 pacientes con Candidemia en UCI comparado con 147 pacientes

control, con la misma severidad de enfermedad por APACHE II, diagnstico y estancia en UCI, se encontr que los pacientes con candidemia tenan insuficiencia respiratoria en 97% de los casos, eran ventilados por perodos mas prolongados y tenan una mayor estancia en UCI (33 frente a 25 das). No se encontr diferencia en la mortalidad entre ambos grupos (48% frente a 43%)27. En un estudio realizado en 73 UCI mdico-quirrgicas en Espaa, se evaluaron 1699 pacientes entre Mayo 1998 y Enero de 1999, se realiz una vigilancia de los cultivos de orina, traquea y contenido gstrico cada semana y los pacientes fueron agrupados como no colonizados no infectados (719 pac.), colonizacin uni o multifocal (883 pac.), infeccin probada por candida (97 pac.). Se obtuvo un puntaje de Candida. Se encontr que la ciruga, la colonizacin multifocal, la nutricin parenteral total y la sepsis severa son predictores de candidemia. El puntaje de candida con una sensibilidad del 81% y especificidad de 74% correspondi a NPT, ciruga, colonizacin multifocal y sepsis severa. El CVC no fue factor de riesgo para candidemia. La determinacin de este

En la presente serie se encuentra un predominio de las Candida no albicans 61%, lo cual es preocupante debido a su mayor resistencia a fluconazol y Anfotericina B. El ao 1992 re realiz un estudio de prevalencia de la infeccin nosocomial en 1.417 UCIs europeas de 17 pases (estudio EPIC), la tasa de candidiasis invasiva fue de 17%. La incidencia encontrada en el presente estudio fue de 3% en UCI 7B y de 1% en UCI 2C, la mayor incidencia en UCI 7B, se debera a que recibe una alta proporcin de pacientes quirrgicos complicados y a pacientes con Pancreatitis grave de necesidad quirrgica. Se reporta una incidencia anual de 10 por 100.000 en la poblacin o 1,5 por 10.000 das hospital, correspondiendo a C. albicans (45%), C. glabrata y C. parapsilosis (13%) y C. tropicalis (12%)15. En el estudio multicntrico promovido por la ECMM (European Confederation of Medical Mycology), desde Septiembre de 1997 hasta Agosto de 1999, en la que participaron 106 hospitales de seis pases, con un total de 2.089 casos de candidemia, se reportan tasas de incidencia de 0,2 a 0,38 por 1.000 ingresos y de 3,0 a 4,4 por 100.000 pacientes-da. La infeccin se asoci con mayor frecuencia con intervenciones quirrgicas (48,2%), y en segundo lugar con el ingreso en UCI (40%)16. Se reportan incidencias de candidemias de 9,8 por 1000 admisiones a UCI quirrgica17. En candidiasis sistmica los hemocultivos slo son positivos en el 50% de pacientes, lo que hace difcil el diagnstico clnico debindose mantener un alto ndice de sospecha de la presencia de candida en pacientes con sepsis sin respuesta a terapia antibitica y factores de riesgo para candidemia18. En la evaluacin prospectiva de 49 pacientes con candidemia hospitalizados en Cuidados Intensivos, la
18 Intensivismo

Intensivismo 19

puntaje de candida permitira una terapia precoz en pacientes con riesgo de candidemia asociado a cuadro clnico28. La mortalidad global encontrada en UCI fue de 65% y en pacientes quirrgicos fue 75%, lo que se relaciona con alta frecuencia de cepas de Candida no albicans (75%). En un estudio espaol participaron 19 hospitales y se analizaron 290 episodios de candidemia (80 en nios <15 aos y 210 en adultos), aislndose 293 cepas de levaduras. Los factores de riesgo ms frecuentemente observados fueron el catter intravenoso y la antibioterapia previa. Candida albicans fue la especie aislada mayoritariamente en adultos (46,1%) y Candida parapsilosis en nios (50%). Como parte de la terapia, se retir el catter intravenoso y se administr tratamiento antifngico al 74% y 92,5% de los nios frente al 43,8% y 73,8% de los adultos. Fluconazol (54,8%) fue el antifngico de eleccin en los adultos y anfotericina B liposmica (58,1%) en los nios. La mortalidad global del estudio fue del 38,9%; aunque fue mayor en adultos (41,4%) que en nios (38,7%)24. En 1989, Wey y col. [26] comprobaron, en un estudio de casos-control, que la mortalidad en el grupo con candidemia era del 59% frente al 19% del grupo control, lo cual supone una mortalidad atribuible a la candidemia prxima al 38%29. La mortalidad atribuida a candidemia es de 30% y los costos hospitalarios calculados para USA ascienden a 40.000 dlares y ms de 8.000 Euros en la literatura europea30. Las estancias prolongadas en UCI aumentan la posibilidad de infeccin por hongos y se ha reconocido como un factor de riesgo para mortalidad en candidemia5. A ms factores de riesgo mas probabilidad de candidiasis sistmica. As pacientes con estancia en UCI mas de 4 das, diabticos, con hemodilisis reciente, con NPT y uso de antibiticos de amplio espectro tienen un frecuencia de candidemia del 16% comparado con grupos controles sin factores de riesgo (5%)31. La alta mortalidad encontrada en pacientes con candidemia post ciruga abdominal (75%), se correlaciona con el frecuente aislamiento de cepas de Candida no albicans, por lo que la terapia inicial emprica debe ser con Anfotericina B o antimicticos equivalentes como Caspofungina o Voriconazol, en espera de los resultados de sensibilidad antimictica. La sensibilidad antimictica no se realiza rutinariamente en los hospitales de la Seguridad Social, en el presente estudio se realiz la sensibilidad de 29 cepas aisladas usando el mtodo comercial FUNGITEST. El estudio de sensibilidad que se realiz con el mtodo FUNGITEST, utilizando una cepa control aprobado por el NCCLS demostr una gran resistencia de Candida albicans in Vitro a fluconazol (45,4%) y Candida tropicalis resistente a Anfotericina B en un (50%), lo cual es preocupante y es necesario que los Servicios de Microbiologa cuenten con la tcnica de microdilucin recomendada por el NCCLS (Comit Nacional de

estndares para Laboratorio Clnico) para realizar la sensibilidad antimictica. Se reportan resistencias de 7 a 15% de C. glabrata a fluconazol (MIC 64g/ml). Cuando se encuentran cepas de Candida no albicans resistentes a fluconazol, la terapia inicial emprica debera ser con Anfotericina B, hasta que se tengan los estudios de sensibilidad. En un estudio multicntrico realizado en 4 pases de Amrica Latina se realiz sensibilidad de las levaduras aisladas en la sangre de acuerdo a los Estndares del Comit Nacional para Laboratorio Clnico por el mtodo de microdilucin. En un perodo de 12 meses se colectaron 103 aislamientos de Candida spp., de las cuales C. albicans fue la mas frecuentemente aislada 42%. Se aisl C. no albicans en 58% correspondiendo a C. tropicalis (24,2%) y C. parapsilosis (21,3%). En esta casustica las cepas no albicans fueron sensibles a fluconazol (33), lo cual no corresponde a nuestros hallazgos. En el complejo Hospitalario Santa Casa en Brasil, un complejo hospitalario de 1.200 camas, en el perodo de un ao 2002 a 2003, se aislaron 120 pacientes con Candidemia. Las especies prevalentes fueron C. albicans (48,3%), C. parapsolosis (25,8%) y C. tropicalis (13,3%). Se realiz la sensibilidad con tcnica de microdilucin descrito por el NCCLS, no encontrndose cepas resistentes. El uso menos frecuente de fluconazol podra explicar esta baja resistencia a los azoles34. El uso profilctico de fluconazol en un grupo seleccionado de pacientes con ventilacin mecnica con alto riesgo de infeccin reduce la incidencia de infecciones por Candida, especialmente candidemia36. La terapia preventiva antimictica debera administrarse a pacientes con factores de riesgo y colonizacin densa. En este grupo el riesgo es tan alto que el beneficio alcanzado sobrepasa el potencial de efectos colaterales o la posible emergencia de cepas resistentes. Pacientes crticos con disfuncin de rganos debe iniciar terapia emprica en espera de resultados de microbiologa37. En pacientes con CVC y NPT las candidemias por Candida no albicans tienen el potencial de formar biofilms en el interior de los catteres y perpetuar la infeccin. C. paropsilosis es la que mayor potencial tiene para formar biofilms38,39.

4. 5. 6.

Existe una alta resistencia de Candidas albicans y Candida no albicans a Fluconazol. 3. La mortalidad global asociado a candidemias es alta (65%) y en pacientes quirrgicos llega al 75% Se comprueba una estancia prolongada en UCI as como hospitalaria. 4.

colonizacin densa y factores de riesgo. La terapia emprica de candidemia con inestabilidad hemodinmica debe ser con Anfotericina B, debido a la elevada resistencia de las cepas albicans y no albicans a Fluconazol, en nuestro Hospital. Se debe implementar en el Servicio de microbiologa las pruebas de sensibilidad de Candida a los antimicticos en uso, de acuerdo a las normas internacionales, para conocer la sensibilidad real de las diferentes cepas de Candidas aisladas. Evaluar el costo beneficio de las terapias alternativas para candidemias severas con nuevas drogas antimicticos, que poseen alta efectividad y menos efectos adversos. (Caspofungina, Anidulafungina, Voriconazol e itraconazol).

RECOMENDACIONES
1. 2. Prevencin y terapia precoz de pacientes en riesgo de candidemias. Implementar el ndice de colonizacin en pacientes de UCI con alto riesgo de candidemia, para poder iniciar terapia precoz antimictica en pacientes con 5.

Bibliografa: 1. 2. 3. 4. Belleza M, Portugal J Mapa microbiolgico UCI 7B Tema libre SOPEMI 2003 Richardson MD . Changing Patterns in Systemic Fungal Infections JAC 2005; 56 (Sup 1): 5-1 Pfaller MA: Nosocomial candidiasis : Emerging species, reservoir and modes of transmission Clin Infect Dis 1996 ; 22 : 8994 Pfaller MA , Diekema DJ , Jones RN , et al: International surveillance of bloodstream infections due to Candida species : Frequency of occurrence and in vitro susceptibilities to fluconazole, ravuconazole, and voriconazole of isolates collected from 1997 through 1999 in the SENTRY Antimicrobial Surveillance Program . J Clin Microbiol 2001; 39: 32543259. Richards MJ, Edward JR, Culver DH, et al: Nosocomial infections in medical intensive care units in the United States. National Nosocomial Infections Surveillance System. Crit Care Med 1999; 27: 887892 Verduyn Lunel FM , Meis JF , Voss A : Nosocomial fungal infections : Candidemia . Diagn Microbiol Infect Dis 1999; 34: 213220 Wey SB , Mori M , Pfaller MA , et al: Risk factors for hospital acquired candidemia . Arch Intern Med, 1989 ; 149 : 23492352 Rentz AM , Halbern MT , Bowden R : The impact of candidemia on length of hospital stay, outcome and overall cost of illness . Clin Infect Dis 1998 ; 27 : 781788 Kullberg BJ, Oude Lashof AM. Epidemiology of opportunistic invasive mycoses. Eur J Med Res 2002; 7:183191. Garbino J, Kolarova L, Rohner P, et al. Secular trends of candidemia over 12 years in adult patients at a tertiary care hospital. Medicine (Baltimore) 2002; 81:425433. Snydman DR. Shifting patterns in the epidemiology of nosocomial Candida infections. Chest 2003; 123 (5 Suppl):500S503S. Vincent JL, Bihari DJ, Suter PM, Bruining HA, White J, Nicolas-Chanoin MH, WolffM, Spencer RC, Hemmer M. The prevalence of nosocomial infections in intensive care units in Europe. Results of the european prevalence on infections in intensive care (EPIC) study. EPIC International Advisory Committee. JAMA 1995; 274: 639-644. New approaches to the risk of Candida in the intensive care unit Luis Ostrosky-Zeichner Current Opinion in Infectious Diseases 2003, 16:533537 Epidemiologa de la candidemia en UCI Beatriz Galvn y Francisco Mariscal Rev Iberoam Micol 2006; 23: 12-15 Incidence of Bloodstream Infections Due to Candida Species and In Vitro Susceptibilities of Isolates Collected from 1998 to 2000 in a PopulationBased Active Surveillance (24%), program JOURNAL OF CLINICAL MICROBIOLOGY, Apr. 2004, p. 15191527 Infeccin sistmica nosocomial por Levaduras Emilia Cantn1, ngel Viudes2 y Javier Pemn Rev Iberoam Micol 2001; 18: 51-55 Blumberg HM, Jarvis WR, Soucie JM, et al. Risk factors for candida bloodstream infections in surgical intensive care unit patients: the NEMIS prospective multicenter study. The National Epidemiology of Mycosis Survey.Clin Infect Dis 2001; 33:177186. Martin GS et al. N Engl J Med. 2003 Apr 17;348(16):1546-54 Candida spp. colonization significance in critically ill medical patients: a prospective study Pierre Emmanuel Charles Fr_d_ric Dalle Herv_ Aube Jean Marc Doise Jean Pierre Quenot Ludwig Serge Aho Pascal Chavanet Bernard Blettery Intensive Care Med (2005) 31:393400 Secular Trends of Candidemia Over 12 Years in Adult Patients at a Tertiary Care Hospital JORGE GARBINO, M.D., LENKA KOLAROVA, M.D., PETER ROHNER, M.D., DANIEL LEW, M.D., PETER PICHNA, M.D., AND DIDIER PITTET, M.D., M.S. MEDICINE 81: 425-33, 2002 David R. Snydman MD Shifting Patterns in the Epidemiology of Nosocomial Candida Infections ChestVolume123Number5May2003 JAC Copyright Oxford University Press 2002. Volume 49(6), June 2002, pp 981-987 Management of Candida species infections in critically ill patients Philippe Eggimann, Jorge Garbino, and Didier Pittet THE LANCET Infectious Diseases Vol 3 December 2003 Estudio multicntrico sobre la epidemiologa de las candidemias en Espaa Javier Pemn, Emilia Cantn, Ana Orero, ngel Viudes, Juan Frasquet,

25. 26. 27. 28.

5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.

29. 30. 31.

32.

13. 14. 15.

33.

34.

16. 17.

35.

36.

CONCLUSIONES
1. 2. 3. Existe una alta incidencia de candidemias en las Unidades de Cuidados Intensivos. Candida no albicans representa en el 65% de las candidemias hospitalarias en UCI. Candida tropicalis es la candida no albicans ms frecuente en pacientes con candidemia post ciruga abdominal.

18. 19.

37. 38.

20.

21. 22. 23. 24.

39.

Miguel Gobernado y los participantes espaoles del Estudio Multicntrico Epidemiological Survey of Candidemia in Europe patrocinado por la Confederacin Europea de Micologa Mdica (ECCM) Rev Iberoam Micol 2002; 19: 30-35 Blot SI, Vandewoude KH, Hoste EA, Colardyn FA. Effects of nosocomial candidemia on outcomes of critically ill patients. Am J Med 2002; 113:480485. Rentz AM, Halpern MT, Bowden R. The impact of candidemia on length of hospital stay, outcome, and overall cost of illness. Clin Infect Dis 1998; 27:781788. Effects of Nosocomial Candidemia on Outcomes of Critically Ill Patients Stijn I. Blot, MS, Koenraad H. Vandewoude, MD, Eric A. Hoste, MD, Francis A. Colardyn, MD Am J Med. 2002;113:480485. A bedside scoring system (Candida score) for early antifungal treatment in nonneutropenic critically ill patients with Candida colonization* Cristbal Len, MD; Sergio Ruiz-Santana, MD, PhD; Pedro Saavedra, PhD; Benito Almirante, MD, PhD; Juan Nolla-Salas, MD, PhD; Francisco lvarez-Lerma, MD, PhD; Jos Garnacho-Montero, MD; Mara ngeles Len, MD, PhD; EPCAN Study Group (Crit Care Med 2006; 34:730737) Wey SB, Mori M, Pfaller MA, Woolson RF, Wenzel RP. Risk factors of hospitalacquired candidemia: a matched casecontrol study. Arch Intern Med 1989; 149: 2349-2353. Invasive candidiasis in the intensive care unit Luis Ostrosky-Zeichner, MD, FACP; Peter G. Pappas, MD, FACP Crit Care Med 2006 Vol. 34, No. 3 Paphitou NI, Ostrosky-Zeichner L, Rex JH. Developing criteria for riskstratified prophylaxis (PRX) of invasive candidiasis (IC) in the ICU [abstract]. In: Program and Abstracts of the 42nd Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy; September 2730, 2002; San Diego, California, USA. American Society of Microbiology. Pfaller, M. A., S. A. Messer, L. Boyken, H. Huynh, R. J. Hollis, and D. J. Diekema. 2002. In vitro activities of 5-fluorocytosine against 8,803 clinical isolates of Candida spp.: global assessment of primary resistance using National Committee for Clinical Laboratory Standards susceptibility testing methods. Antimicrob. Agents Chemother. 46:35183521. Species Distribution and Antifungal Susceptibility Profile of Candida spp. Bloodstream Isolates from Latin American Hospitals Mem Inst Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, Vol. 98(3): 401-405, April 2003. CANDIDEMIA IN A BRAZILIAN TERTIARY CARE HOSPITAL: SPECIES DISTRIBUTION AND ANTIFUNGAL SUSCEPTIBILITY PATTERNS Ana Graciela Ventura ANTUNES(1), Alessandro Comar PASQUALOTTO(2), Mara Cristina DIAZ(3), Pedro Alves dAZEVEDO(1) & Luiz Carlos SEVERO(4) Rev. Inst. Med. trop. S. Paulo 46(5):239-241, September-October, 2004 PFALLER, M.A.; JONES, R.N.; DOERN, G.V. et al. - Bloodstream infections due to Candida species: SENTRY antimicrobial surveillance program in North America and Latin America, 1997-1998. Antimicrob. Agents Chemother., 44: 747-751, 2000. Prevention of severe Candidainfections in nonneutropenic, high-risk, critically ill patients: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial in patients treated by selective digestive decontamination Jorge Garbino Daniel P. Lew Jacques-A. Romand Stphane Hugonnet Raymond Auckenthaler Didier Pittet Intensive Care Med (2002) 28:17081717 Management of Candida species infections in critically ill patients Philippe Eggimann, Jorge Garbino, and Didier Pittet THE LANCET Infectious Diseases Vol 3 December 2003 Biofilm Production by Isolates of Candida Species Recovered from Nonneutropenic Patients: Comparison of Bloodstream Isolates with Isolates from Other Sources Jong Hee Shin,1* Seung Jung Kee,1 Myung Geun Shin,2 Soo Hyun Kim,1 Dong Hyeon Shin,3 Sang Ku Lee,1 Soon Pal Suh,1 and Dong Wook Ryang1 Departments of Clinical Pathology1 and Internal Medicine,3 honnam National University Medical School, and Department of Clinical Pathology, Seonam University, College of Medicine,2 Gwangju, Korea Candida Infections of Medical Devices Erna M. Kojic and Rabih O. Darouiche* Medical Service, Infectious Disease Section, Veterans Affairs Medical Center, and Center for Prostheses Infection, Baylor College of Medicine, Houston, Texas CLINICAL MICROBIOLOGY REVIEWS, Apr. 2004, p. 255267

20 Intensivismo

Intensivismo 21

BACTERIEMIAS Y FUNGEMIAS ASOCIADAS A CATTERES VASCULARES CENTRALES

Breve resea de la experiencia en la UCI 1 HNERM
Por: Dr. Martn Oyanguren Miranda.

La infeccin al torrente sanguneo (bacteriemia/fungemia) como consecuencia de la colocacin y uso de dispositivos vasculares centrales es, sin duda, el ejemplo ms evidente de cmo una intervencin realizada en cuidados intensivos para monitoreo y/o administracin de tratamientos con el objetivo de estabilizar los rganos y sistemas de un paciente (y por lo tanto, mantenerlo con vida) puede tener como consecuencia el desarrollo de un proceso infeccioso.
22 Intensivismo Intensivismo 23

Pero, al mismo tiempo, es un buen ejemplo para evidenciar que aplicando determinadas intervenciones y conductas dentro de la unidad de cuidados intensivos se puede minimizar el riesgo de esta complicacin infecciosa. Ejemplos de intervenciones exitosas para la reduccin de las tasas de infecciones asociadas a cateterismo vascular son los realizados por Pronovost y el Quality and Safety Research Group del Hospital Johns Hopkins1, el Institute of Healthcare Improvent2 o el Proyecto de Bacteriemia Zero del gobierno espaol3. En todos ellos, se ha demostrado que las infecciones asociadas al uso de catteres vasculares centrales son prevenibles, implementando intervenciones costoefectivas. Desde hace una dcada, en el Servicio UCI-1, se ha realizado esfuerzos para tratar de reducir las tasas de estas infecciones. Se plantearon tres aspectos: 1. Establecer una sola definicin de caso: Es decir, hablar un lenguaje comn. El error ms corriente es considerar que el cultivo de la punta del catter vascular nicamente, es suficiente para el diagnstico de la infeccin. Se hacan todos los esfuerzos para cultivar la punta del catter y se soslayaba la necesidad de los hemocultivos. Se ha establecido que si se sospecha una infeccin asociada a cateterismo vascular central, se deben tomar 2 hemocultivos y retirar el catter vascular y cultivar la punta de dicho catter. En este sentido, es poltica del servicio el retiro sistemtico del catter vascular cuando se sospecha infeccin al torrente sanguneo. Se considera bacteriemia/fungemia asociada a cateterismo vascular central si se asla el mismo patgeno en ambas muestras, los hemocultivos y la punta del catter central. En la tabla 1 podemos ver, las posibilidades ms frecuentes y su interpretacin. En la tabla 1 podemos ver las posibilidades ms frecuentes y su interpretacin.

Tabla 1 | POSIBILIDADES MS FRECUENTES Y SU INTERPRETACIN

Hemocultivo Negativo Negativo Positivo Positivo a germen A Positivo a germen A Cultivo del catter vascular central Negativo Positivo Negativo Positivo a germen A Positivo a germen B Interpretacin No infeccin

Grfico 2: BACTERIEMIAS/FUNGUEMIAS ASOCIADAS A CVC POR 1000 DAS CATETERISMO. UCI-2C. HNERM. 2010

Grfico 3: BACTERIEMIAS/FUNGUEMIAS ASOCIADAS A CVC POR 1000 DAS CATETERISMO. UCI-2C. HNERM. 2011

10

10

Tasa por 1000 das de procedimiento invasivo

Bacteriemia/fungemia sin relacin con el catter vascular Bacteriemia/fungemia relacionado con el catter vascular Bacteriemia/fungemia sin relacin con el catter vascular

8 6 4 2 0

Tasa por 1000 das de procedimiento invasivo

ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SET OCT NOV DIC 1,75 0,00 0,00 0,00 1,74 0,00 0,00 1,94 2,02 1,92 0,00 0,00

Colonizacin del CVC. No infeccin

8 6 4 2 0

2.

Expresar los resultados como tasa: Los das de cateterismo central son registrados en un formato elaborado para el caso. La informacin es registrada considerando al paciente y no al nmero de catteres insertados. Por ejemplo: si el paciente tiene dos catteres centrales, se considera solo un da. Las tasas son expresadas como infecciones x 1000 das cateterismo central. N bacteriemias/Fungemias asociadas a cateterismo central = (N casos/ nmero de das catter central) x 1.000 Implementar medidas de prevencin: Se reforzaron las actividades que ya se realizaban habitualmente: lavado de manos y procedimiento con tcnica estril (mandil, campos, guantes estriles, etc.). En el grfico 1 se puede observar la presentacin de casos durante los ltimos aos. Como se observa, hay un decremento evidente de la tasa, esto es debido a las medidas adoptadas.

ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SET OCT 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 2,64 0,00 0,00 0,00 0,00

2010

2011

2.

3.

El componente de cultura de seguridad no se ha desarrollado. Y es la parte ms importante del proyecto. Si no planteamos la necesidad de establecer e implementar una cultura de seguridad de atencin al paciente crtico no podremos avanzar en mejorar nuestros estndares de atencin. No se ha logrado obtener asesora externa, y se ha solicitado en varias oportunidades, para el desarrollo de este componente. Es cierto, es la parte mas difcil, pero es la que va a brindar los mximos resultados. La lista de chequeo para la insercin del catter vascular se ha convertido en una herramienta valiosa para la mejora del procedimiento. Al chequear los

3.

pasos necesarios para el cateterismo en condiciones apropiadas, el equipo puede evaluar las etapas que est omitiendo y se constituye en una fuente de re-entrenamiento. Asimismo, permite identificar situaciones no contempladas o no evaluables, como falta de material, experticia del instrumentador, caractersticas del procedimiento y hasta calidad del catter utilizado. Pero consideramos, que la lista de chequeo debe tender siempre a la simplificacin. Dentro de este lineamiento, se ha desarrollado dentro del Comit Local de Complicaciones intrahospitalarias las listas de chequeo para la curacin del catter vascular, para el retiro del catter vascular y para el mantenimiento del sistema de infusin.

Desde finales del ao 2010, la UCI-1 participa en el proyecto de Infecciones Zero. Este proyecto es un piloto de intervencin liderado por el Ministerio de Salud (MINSA) y la asistencia tcnica de USAID Per Calidad en Salud. A las actividades regulares realizadas en el servicio, se agrega la aplicacin de una lista de chequeo para la insercin del catter vascular y el desarrollo de una cultura de seguridad en la atencin mediante el uso de herramientas y prcticas basadas en trabajo en equipo y minimizacin de errores (Encuesta ARCH). Actualmente nuestras tasas de infecciones tienden a cero (un solo caso en el mes de junio durante el presente ao). Los retos para el prximo periodo contemplan: 1. La solicitud del proyecto de Infecciones Zero para cambiar nuestra definicin de caso a una definicin epidemiolgica. Es decir considerar infeccin asociada al torrente sanguneo si es que el paciente presenta un catter y hemocultivo positivos debido a que no todos los centros implicados en el estudio pueden retirar el catter vascular y enviarlo a cultivo. No lo consideramos viable, en tanto nuestra definicin tiene implicancia clnica y teraputica. Adems, la informacin de mas de una dcada esta bajo esta definicin. Modificarla, quitara continuidad histrica de la informacin estadstica y no permitira valorar adecuadamente las actividades realizadas.

Agradecimientos: El trabajo conjunto multidisciplinario de mdicos, enfermeras, tcnicos, personal de limpieza y administrativo ha permitido que el perfil y las tasas de infecciones nosocomiales que se presentan en la UCI hayan ido en franca disminucin. Es por eso mi agradecimiento a todos y en particular a las personas que participaron durante todos estos aos en nuestro Comit de Complicaciones Intrahospitalarias. Referencias: 1. 2. 3. Pronovost P, Needham D, Berenholtz S, Sinopoli D, Chu H, Cosgrove S, Sexton B, Hyzy R, Welsh R, Roth G, Bander J, Kepros J, Goeschel C. An intervention to decrease catheter-related bloodstream infections in the ICU. N Eng J Med 355(26):272532, 2006. http://www.ihi.org/knowledge/Pages/Changes/ImplementtheCentralLineBundle.aspx http://www.seguridaddelpaciente.es/index.php/proyectos/financiacion-estudios/proyecto-bacteriemia-zero.html

Grfico 1: BACTERIEMIAS/FUNGUEMIAS ASOCIADAS A CVC POR 1000 DAS CATERISMO. UCI-2C. HNERM. 2002-2010

15

Tasa por 1000 das de procedimiento invasivo

12 9 6 3 0

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 13,56 10,09 8,16 6,28 6,28 1,01 0,63 1,52 0,57

SERIES 1

24 Intensivismo

Intensivismo 25

ESTENOSIS TRAQUEAL POST INTUBACIN

LO QUE DEBEMOS EVITAR
Por: Dr. Jos Portugal Snchez. Jefe Servicio UCI 7B. Dr. Julio Delgado Palache. Mdico Asistente Ciruga Cabeza y Cuello.

Muchos de los mdicos que trabajamos en emergencia y Cuidados Intensivos hemos tenido la experiencia de ver pacientes con insuficiencia respiratoria aguda y paro cardiorespiratorio en la cual la intubacin endotraqueal no es posible debido a obstruccin total de la luz traqueal, requiriendo traqueotoma o cricotirotoma de emergencia. El antecedente previo de intubacin endotraqueal y ventilacin mecnica nos debe hacer sospechar de ETPI. Las preguntas que nos hacemos son: Cuntos de nuestros pacientes que ventilamos en nuestros hospitales van a desarrollar ETPI? y Cmo debemos evitar esta condicin que ocasiona gran morbilidad en los pacientes y un alto costo econmico a la Institucin? La estenosis traqueal sintomtica se presenta cuando la luz traqueal es menor al 30% del dimetro de su luz normal y el diagnstico requiere de estudios endoscpicos y por imgenes. Para el tratamiento es necesario de un equipo especializado de cirujanos de cabeza y cuello,

de trax y radilogos intervencionistas que puedan diagnosticar y reparar dichas lesiones. Presentamos tres casos clnicos del HNERM ESSALUD, con estenosis traqueal severa actualmente en tratamiento en el Servicio de Ciruga de cabeza y cuello.

DISCUSIN
La estenosis traqueal post intubacin (ETPI) es una causa importante de obstruccin traqueal adquirida. Usualmente los pacientes son sintomticos y acuden a control mdico cuando la estenosis compromete el 70% de la luz traqueal, existiendo pacientes con estenosis de menor grado asintomticos. En un estudio prospectivo de 654 pacientes, E. EstellerMore, en un periodo de 7 aos, con exploracin endoscpica 6 a 12 meses despus de extubacion revel

La frecuencia de presentacin de la estenosis traqueal post intubacin (ETPI) sigue siendo alta a pesar del uso de los tubos endotraqueales de alto volumen y baja presin, la incidencia hospitalaria parece haber aumentado cuando vemos muchos pacientes con este diagnostico que acuden al servicio de cabeza y cuello para tratamiento definitivo. La incidencia de ETPI en pacientes de UCI est entre 6 y 21%, aunque solo 1 a 2% son sintomticos o tienen estenosis severa.
26 Intensivismo Intensivismo 27

CASO 1
Paciente YVR. 32 a. Masculino. Mdico. Ingreso a emergencia: 27 Septiembre 2008. Antecedentes: No importantes. A su ingreso PA 120/60, FC 96 x min, FR 22 x min, mal estado general, escoriaciones en cara, heridas cortantes mltiples a predominio de miembro superior izquierdo, laceracin en rodillas, ECG 8, moviliza extremidades. Murmullo vesicular disminuido en hemitrax izquierdo. Ruidos cardiacos rtmicos, no soplos. Abdomen blando, depresible, no reaccin peritoneal. DIAGNSTICO DE INGRESO: Politraumatizado, TEC grave, Trauma torcico, Trauma de codo izquierdo. TAC cerebral: No lesiones focales por trauma. Edema cerebral difuso. TAC cervical: No fractura vertebral. Rx trax: fracturas costales izquierdas de 3, 4, 5, 6, 7 y 8. Neumotrax bilateral. No hemotrax. 05 Febrero 2010 / 09:35 hs.: INTUBACIN OROTRAQUEAL: Midazolam 6 amp + fentanilo 6cc+ Xylocaina 3cc, Dexametasona 4mg 2 amp. Intubacin difcil, se coloca TET 8,5 Reporte de enfermera: Se aspiran secreciones sanguinolentas por boca y TET. Colocacin de drenaje torcico bilateral. 07/02/2010: TET a nivel 19cm, se introduce a nivel de 21cm. 08/02/2010: Se procede a cambio de TET 8,5. 09/02/2010: TET en nivel 20cm, en ventilacin mecnica modo de destete. 11/02/2010: Apertura ocular al llamado, ECG 10, con TET y VM. 12/02/2010: Se procede a extubar a paciente, aspirando a la vez escasas secreciones amarillentas. (TIEMPO DE INTUBACION 7 das). 16/02/2010: Retiro de drenajes de trax. 19/02/2010: Ciruga plstica: Reporte operatorio: Injertos en lcera del brazo y antebrazo izq. 26/02/2010: Limpieza quirrgica y plastia de heridas en miembro superior izquierdo. 01/03/10 Alta hospitalaria. A inicios de Mayo del 2010, inicia dificultad respiratoria, asociada a estridor, por lo que se indica nebulizadores (salbutamol, beclometasona). Se realiza TAC trax, no evidencindose lesiones. El 28/05/10 Se realiza fibrobroncoscopa en el Hospital Hiplito Unanue: Cuerdas vocales edematosas, paresia de Cuerda Vocal izquierda. A 2cm de la glotis se observa disminucin del calibre en 40 a 50%, mucosa congestiva, tejido friable con superficie cubierta con fibrina. DX: Estenosis subgltica a 2cm en trquea. Acude al consultorio de Ciruga de cabeza y Cuello, donde se confirma el diagnstico. 25/07/10 TAC de cuello con contraste: Calibre areo de columna epifarngea conservado, llama la atencin aspecto edematoso de los pliegues aritenoepiglticos y subglticos que condicionan cierta disminucin del canal areo. El 26/07/10 Ingresa por emergencia con dificultad respiratoria, al examen Respiratorio, murmullo vesicular pasa en ambos campos pulmonares, se auscultan sibilancias escasas, estridor larngeo. Rx pulmones no compromiso parenquimal. 27/07/10 Evaluado por Ciruga de cabeza y cuello, se observa la luz traqueal de 3,5mm de dimetro a 3cm por debajo de las cuerdas vocales con una longitud de 2,5cm en forma de reloj de arena El paciente se niega a la traqueotoma por la posibilidad de que se le realice particularmente dilatacin traqueal y vaporizacin con Lser, el que se realiza el mismo da con mejora de los sntomas respiratorios y en espera de la colocacin de Stent de silicona Dumont endoTrquea cervical con estenosis de aproximadamente 4mm de dimetro. traqueal.

CASO 2
Paciente: EFH, 21 a. Femenino. Transferida de Mala. Ingreso a emergencia: 22 Noviembre 2010. TIEMPO DE INTUBACIN OROTRAQUEAL = 12 DAS. 09/12/10 Hemocultivo I y II: Acinetobacter baumanii multiresistente se inicia terapia con Colistina. Ingresa a Sala de operaciones para limpieza quirrgica de herida en antebrazo derecho. 07/01/11 Ingresa a Sala de operaciones para Injerto en miembro superior derecho. 10/01/11 Alta hospitalaria. 17/02/2011 Ingreso por Emergencia con disnea a descartar neumona, Radiografa de trax normal se diagnostica traqueobronquitis. Reingreso por Emergencia 13/03/2011 con tos y expectoracin muco amarillenta, disnea progresiva. TEM trax: No neumona. Evoluciona con estridor larngeo y Saturacin de 87%. TAC cervical: estenosis traqueal subgltica. 26/03/2011 Ciruga de cabeza y cuello realiza traqueotoma de emergencia y se TAC crvico-mediastinal que muestra reduccin del coloca TT N 6. 80% de la luz traquel a nivel crvico-mediastinal.

Antecedentes: Sufre accidente de trnsito, cae de vehculo en movimiento presentando TEC grave y politrauma. A su ingreso: PA 120/70mm Hg, FC 74 x min, FR 20 x min, despierta desorientada con sujecin mecnica, ECG 14. DIAGNSTICO DE INGRESO: TEC grave, Hipertensin endocranena - Insuficiencia respiratoria II. TAC: Fractura lineal occipital + contusin hemorrgica temporal derecha. 23/11/10 Ingresa a UCI presenta deterioro del estado de conciencia por lo que se inicia sedacin analgesia e intubacin orotraqueal + ventilacin mecnica. Ingresa a SOP para colocacin de catter para monitoreo de PIC. El 24/11/11 PIC = 56mm Hg, se ingresa a SOP para craneotoma descompresiva bifrontal, plaqueta sea se envi a banco de rganos. Evoluciona con shock sptico y vasoespasmo cerebral. Neumona asociado a ventilacin mecnica que compromete base de hemitrax derecho. 02/12/10 Se inicia destete de ventilacin mecnica. 03/12/10 Prueba tubo en T. 04/12/10 Extubacin y respiracin espontanea.

CASO 3
Paciente: RIN, 66 a. Femenino. Antecedentes: Hipertensin arterial, TBC pulmonar, Qx cataratas ojo izquierdo. Ingres a emergencia el 27/07/2010 por presentar sbitamente cefalea, prdida de conciencia y relajacin de esfnteres. TAC cerebral: Hemorragia subaracnoidea con invasin ventricular. Fisher III. Angio-TEM: Aneurisma roto de ACoP izquierda + Aneurisma no roto de ACoP derecha. Evoluciona con edema pulmonar neurognico, shock vasodilatado y sndrome coronario agudo, requiriendo vasaopresores, intubacin endotraqueal y ventilacin mecnica. El 03/08/2010 se realiza embolizacin de aneurisma ACoP izquierda. Con TET desde el 27/07/10 hasta el 15/08/2010 Total: 19 das Alta hospitalaria 17/08/2010. El 30/08/2010 Tos y dificultad respiratoria, atendida en Policlnico se le indica jarabe para la tos. 01/09/2010 Control por Consultorio de Neurociruga: Refiere tos con secreciones escasas, insomnio. 03/09/2010 ingresa por emergencia con 4 das de tos, dificultad respiratoria y estridor larngeo. AGA con FiO2 0,32: paO2 118, paCO2 53, HCO3 31, pH 7,37. DIAGNSTICO: Insuficiencia respiratoria d/c obstruccin traqueal d/c infeccin respiratoria. 16/09/2010 Se realiza Traqueotoma con tubo N 6. 03/05/2011 Nasofibroscopa: Cierre del 100% de la luz traqueal en forma de embudo con sinequia de mucosa concntrica a nivel del tercer anillo traqueal. 20/08/2011 Neurociruga: Embolizacin de Aneurisma ACoP Obstruccin al 100% de la luz traqueal regin subgltica. derecha.

injurias laringotraqueales en 11% de los pacientes crticos examinados, entre los factores ms importantes encontrados que influencian el desarrollo de estas lesiones est la duracin de la intubacin orotraqueal. En los pacientes a quienes se les realiz una endoscopia temprana post extubacin (72 a 96 horas), se encontraron injurias severas en el 47% de pacientes, lo que podra ser un factor en el desarrollo de lesiones tardas. En otro estudio prospectivo de 150 pacientes crticos adultos reportados por Stauffer con intubacin endotra28 Intensivismo

queal, se encontr estenosis traqueal definida como una reduccin en el dimetro de la trquea > 10%, en un 19% de pacientes. Las estenosis fueron en la regin de la glotis, subglotis y en el lugar del cuff. Un 20% de las intubaciones requirieron 4 o ms intentos y en un 31% de casos se necesit ms de 2 minutos para la intubacin. La estenosis traqueal se asocio con intubacin prolongada (14 +/- 5 das). En la ETPI la zona frecuentemente comprometida es a nivel del cuff del tubo endotraqueal, cuando la presin del cuff excede la presin de circulacin de la mucosa

Intensivismo 29

traqueal (la presin media de perfusin capilar en la pared traqueal es de 35mm Hg = 48cm H2O) producindose isquemia local, que condiciona ulceracin y condritis de los cartlagos traqueales, seguido de cicatrizacin, fibrosis y estenosis traqueal progresiva. La lesin usualmente se localiza a 3 - 4cm del cricoides, aunque puede encontrarse desde el espacio subgltico, hasta cerca de la carina. Ocasionalmente el dao de la pared traqueal es transmural con prdida del soporte cartilaginoso lo que condiciona traqueo malacia. Otras zonas afectadas menos frecuentemente en la ETPI son la regin gltica y sub gltica. Las estenosis glticas estn relacionadas a intubacin endotraqueal traumtica con injuria de las cuerdas vocales Estenosis traqueal por cuff y cartlagos aritenoides, que son estructuras anatmicas donde el tubo endotraqueal descansa cuando el paciente est en posicin supina. La estenosis subgltica es una estenosis excntrica causada por lesiones de estructuras endolarngeas distales a las cuerdas vocales dentro del cartlago cricoides. Tpicamente como resultado de una cricotirotoma o un tubo endotraqueal de gran dimetro. En estas dos condiciones hay un factor contributorio importante que es el reflujo gastroesofgico silente e infeccin local que exacerba la injuria de la mucosa y submucosa. En la fisiopatologa de la lesin traqueal tenemos que considerar: 1. Lesin traumtica de la pared 2. Infeccin asociada. 3. Hiperreactividad tisular ante el proceso traumtico e infeccioso (idiosincrtico). El aporte sanguneo a la trquea es segmentario. Los vasos sanguneos perforan la pared traqueal en los espacios interanulares y se arborizan en la submucosa. Los anillos traqueales reciben el aporte sanguneo nicamente de este plexo submucoso. La compresin de la submucosa (por el cuff del tubo endotraqueal) puede causar isquemia local de los anillos cartilaginosos. Cuando la presin del cuff esta elevada por encima de la presin de perfusin de la trquea, la presin de perfusin sistmica esta disminuida (Ej.: shock, vasculopata diabtica), y la presin directa en las paredes de la trquea es muy alta (Ej.: tubos del ventilador no

sujetados adecuadamente) pueden facilitar el dao de la mucosa traqueal. El efecto de palanca cuando el tubo endotraqueal no est adecuadamente fijado puede ocasionar presiones en la pared traqueal de ms de 100cm de H2O. La isquemia produce necrosis la que ocasiona perdida de la mucosa y de la integridad de la pared traqueal, que se infectan secundariamente, lo cual aumenta la respuesta inflamatoria local, que en algunos pacientes con hiperactividad tisular producen granulomas pigenos que conducen a fibrosis y estenosis traqueal concntrica, con o sin prdida de la estructura cartilaginosa, dependiendo del grado de necrosis de la pared traqueal. Las caractersticas anatmicas de la circulacin traqueal y el mecanismo de injuria condiciona caractersticamente un dao transmural, explicando el poco xito de la terapia intraluminal (Ej: terapia con lser, uso de stents) en el manejo de estas lesiones. Los factores responsables de la estenosis son la presin del cuff, el dimetro del tubo endotraqueal, tiempo de intubacin, cambios frecuentes del tubo endotraqueal, intubacin traumtica, estado hemodinmica al momento de la intubacin, movimientos del tubo durante el periodo de intubacin, infeccin respiratoria, obesidad, reaccin idiosincrtica, sexo femenino y efecto estrognico, material con el cual es confeccionado el cuff, uso de esteroides, narcticos, diabetes melitus, etc. La palpacin del cuff es insuficiente para detectar los niveles altos o bajos de presin intraluminal. El monitoreo peridico de la presin del cuff es actualmente insuficiente para su control, actualmente se recomienda en los centros modernos de UCI, el monitoreo continuo de la presin del cuff pues este no es un valor permanente y las lesiones se pueden producir en periodos cortos de isquemia. Los estrgenos aumentan los niveles de factor de crecimiento b1 lo cual promueve la produccin y depsito de colgeno favoreciendo la fibrosis. El uso de sondas nasogstricas rgidas por tiempo prolongado tambin favorecen la lesin endotraqueal. Se reporta que el uso de morfina aumenta la presin del cuff en 21% mientras que fentanilo lo aumenta en 44%. El tiempo de intubacin endotraqueal es un factor importante en el desarrollo de la estenosis, Whited reporta 12% de estenosis larngea en pacientes con ms de 11 das de intubacin, 5% de incidencia con intubacin de 6 a 10 das y 2% de incidencia con intubacin menor a 6 das. Sin embargo el tiempo no es un factor determinante porque se reportan casos de estenosis traqueal con tiempo de intubacin de menos de 24 horas y en estudios experimentales, la injuria isqumica puede ocurrir tan tempranamente como 15 minutos despus de inflar el cuff con presiones de 40mm Hg, la cicatrizacin del rea daada puede ocasionar fibrosis en 3 a 6 semanas.

CLNICA
Cualquier paciente que desarrolle sntomas de obstruccin en las vas areas que ha sido intubado y /o ventilado en el pasado debe considerarse como portador de una lesin traqueal. Si el paciente tiene disnea, sibilancias, estridor o disnea de esfuerzo es muy probable que tenga estenosis traqueal post intubacin y no asma bronquial. Los sntomas pueden presentarse desde el momento de la extubacin hasta 20 aos despus, pero es ms frecuente en los primeros meses luego de la extubacin. Los pacientes pueden permanecer asintomticos en un periodo variable de tiempo, hasta que la trquea se ha estenosado al 30% del dimetro original, luego del cual desarrollan dificultad para la expectoracin, tos y disnea al esfuerzo, que progresan en el tiempo y cuando la obstruccin reduce el dimetro a menos de 5 mm aparece el estridor inspiratorio que con frecuencia se diagnostica errneamente como asma bronquial. No se diagnostica correctamente ETPI en la presentacin inicial en el 44% de los casos. Como dato clnico se reporta que las sibilancias que se escuchan en la obstruccin de las vas areas superiores son de carcter monofnicas a diferencia del asma bronquial que es polifnica. La limitacin funcional severa ocurre cuando la luz traqueal se reduce a 5 6mm de dimetro. En la espirometra el asa flujo-volumen se muestra una disminucin en el flujo espiratorio mximo, caracterstica que se presenta cuando la luz traqueal es < 10mm, su interpretacin puede complicarse por enfermedad pulmonar asociada, no se recomienda como una tcnica diagnostica eficiente.

de la estenosis en la seccin transversal y la divide en cuatro grados a saber: Grado I > 70% de la luz. Grado II del 70 al 90% de la luz. Grado III del 90 al 99% de la luz. Grado IV obstruccin total de la luz.

Esta clasificacin nos relaciona los sntomas y el grado de obstruccin, determinando que estos aparecen cuando hay menos del 30% de la luz traqueal lo que nos indica la gravedad, debido a la asfixia inminente y el tratamiento urgente. Las opciones teraputicas de la estenosis traqueal son: Dilatacin traqueal que se puede realizar ya sea por va endoscpica o por radiologa intervencionista con el uso de balones especialmente diseados (Resector balloon de Novatech) o por broncoscopa rgida con el uso de broncoscopios de dilatacin o bujas (Karl Storz). El Lser, especialmente el de fibra lo usamos para la vaporizacin de los granulomas endoluminales pero resulta insuficiente en los casos en los que se ha producido destruccin de la estructura cartilaginosa traqueal.

Baln Resector

El uso de Stents de silicona endoluminal (Dumond Novatech) que tienen la posibilidad de ser retirados luego de un tiempo variable se considera el Gold Standard en el tratamiento no invasivo tanto en pacientes peditricos como adultos con una resolucin de ms del 70% de los casos. Desde el 2005 la FDA ha proscrito el uso de stents metlicos por la alta frecuencia de presentacin de granulomas secundarios. De inicio debemos evitar la traqueotoma a menos que la condicin del paciente as lo amerite. En ese caso debemos proveernos de los materiales necesarios como tubos de traqueotoma extra

Asa flujo-volumen normal

Obstruccin fija de vas areas

La Tomografa axial computarizada precisa la localizacin exacta, el grado de estenosis y la extensin de la estenosis pero que puede pasar inadvertida dependiendo del grosor del corte y el tipo de corte y reconstruccin. La endoscopa virtual es otro mtodo eficaz de diagnstico pero que no se dispone en forma generalizada. La fibroendoscopia flexible es el gold estndar para el diagnstico. La clasificacin de Cotton en pacientes peditricos fue la primera en utilizarse y se basa en determinar el rea

Stents de Silicona

30 Intensivismo

Intensivismo 31

largos, tubos en T, tubos de Moore (Boston Medical Inc) para aquellos casos de estenosis bajas, as como el uso de fibroscopa intraoperatoria. La ciruga, vara desde la reseccin de la estenosis y la consecutiva anastomosis terminoterminal, la interposicin cartilaginosa, el uso de colgajos locales, hasta el trasplante traqueal. La eleccin depender de factores como extensin y localizacin de la estenosis, estado del paciente y preparacin del equipo mdico as como la disponibilidad material y de soporte del paciente.

Para prevenir la ETPI se ha desarrollado un tubo endotraqueal con vlvula reguladora de presin que automticamente controla y regula la presin intracuff mantenindola en un nivel inferior a 25mm Hg. Factores que promueven variaciones de la presin de cuff son: Los cambios en la posicin del paciente, el tono muscular traqueal, la hipotermia, la hipertermia, la difusin de gases anestsicos en el cuff, por lo que se requiere de un monitoreo continuo o frecuente de la presin de cuff. Las recomendaciones propuestas para evitar ETPI son: Intubacin atraumtica, para lo cual se debe seguir protocolos de sedacin, analgesia y relajacin adecuados, as como contar con el equipo necesario para intubacin difcil. Uso de TET de dimetro apropiado. Control continuo o frecuente de la presin del cuff del tubo endotraqueal para mantenerla <25mm Hg o en el nivel ms bajo necesario para mantener un adecuado sellado durante la ventilacin. Tcnicas de aspiracin apropiadas, segn guas actualizadas. Traqueotoma precoz, para promover destete temprano del ventilador. Uso de vlvulas reguladoras de la presin de cuff. Aspiracin continua del contenido orofarngeo, para evitar colonizacin e infeccin asociada. Equipo de Terapeutas respiratorio, para adecuado manejo del TET y evitar las complicaciones de la ventilacin mecnica.

WINFOCUS PER2011

Bibliografa: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. Stauffer JL, Olson DE, Petty TL. Complications and consequences of tracheal intubation and tracheostomy: A prospective study of 150 critically ill adult patients. Am J Med. 1981;70:6576 Mathias DB, Wedley JR. The effects of cuffed endotracheal tubes on the tracheal wall. Br J Anaesth. 1974;46:84952 Yang KL. Tracheal stenosis after a brief intubation. Anesth Analg. 1995;80:6257 Spittle N, McCluskey A. Tracheal stenosis after intubation. BMJ. 2000;321:10002 Freitag L, Ernst A, Unger M, Kovitz K, Marquette CH. A proposed classification system of central airway stenosis. Eur Respir J. 2007;30:712 Brichet A, Verkindre C, Dupont J, Carlier ML, Darras J, Wurtz A, et al. Multidisciplinary approach to management of postintubation tracheal stenosis. Eur Respir J. 1999;13:88893 Mayse ML, Greenheck J, Friedman M, Kovitz KL. Successful bronchoscopic balloon dilation of nonmalignant tracheobronchial obstruction without fluoroscopy. Chest. 2004;126:6347. Lee KH, Ko GY, Song HY, Shim TS, Kim WS. Benign tracheobronchial stenoses: Long-term clinical experience with balloon dilation. J Vasc Interv Radiol. 2002;13:90914 Colles CJ. I. On stenosis of the trachea after tracheotomy for croup and diphtheria. Ann Surg. 1886;3:499507. Grillo HC, Donahue DM, Mathisen DJ, Wain JC, Wright CD. Postintubation tracheal stenosis. Treatment and results. J Thorac Cardiovasc Surg. 1995;109:48693. Papla B, Dyduch G, Frasik W, Olechnowicz H. Post-intubation tracheal stenosismorphologicalclinical investigations. Pol J Pathol. 2003;54:2616. Spittle N, McCluskey A. Tracheal stenosis after intubation. BMJ. 2000;32:10002. Esteller-More E, Ibanez J, Matino E, Adema JM, Nolla M, Quer IM. Prognostic factors in laryngotracheal injury following intubation and/or tracheotomy in ICU patients. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2005;262:8803. Hawkins DB. Pathogenesis of subglotic stenosis from endotracheal intubation. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1987;96:1167. Godoy ACF, Vieira RJ, Capitani EM. Endotracheal tube cuff pressure alteration after changes in position in patients under mechanical ventilation. J Bras Pneumol. 2008;34:2947. Sajal De and Sarmishtha De1 Post intubation tracheal stenosis Indian J Crit

Care Med. 2008 Oct-Dec; 12(4): 194197. 17. Nesek-Adam V, Mrsi V, Oberhofer D, Grizelj-Stojci E, Kosuta D, Rasi Z Post-intubation long-segment tracheal stenosis of the posterior wall: a case report and review of the literature. J Anesth. 2010 Aug;24(4):621-5. Epub 2010 May 8. 18. Al-Qahtani AS, Messahel FM Intubation-induced tracheal stenosis -- the urgent need for permanent solution. Middle East J Anesthesiol. 2009 Jun;20(2):299-302. 19. Loeser EA, Hodges M, Gliedman J, Stanley TH, Johansen RK, Yonetani D Tracheal pathology Following short-term intubation with low- and high-pressure endotracheal tube cuffs. Anesth Analg. 1978 Sep-Oct;57(5):577-9. 20. Streitz JM Jr, Shapshay SM. Airway injury after tracheotomy and endotracheal intubation. Surg Clin North Am. 1991 Dec;71(6):1211-30. 21. Sajal De and Sarmishtha De1 Post intubation tracheal stenosisMed Intensiva. 2009 Aug-Sep;33(6):301-5. 22. Fernndez Vaquero MA, Bartolom Cela E, Villegas Fernndez FR [Review of the post-intubation tracheal stenosis: a case report]. Semin Thorac Cardiovasc Surg. 2009 Fall;21(3):284-9. 23. Wain JC Jr. Postintubation tracheal stenosis. Otolaryngol Pol. 2009 Jul-Aug;63(4):338-42. 24. Franke KJ, Nilius G, Morgenstern S, Ruhle KH. Removal of the tracheal tube after prolonged mechanical ventilation: assessment of risk by oscillatory impedance. Respiration. 2011;81(2):118-23. Epub 2010 Apr 27. 25. Melkane AE, Matar NE, Haddad AC, Nassar MN, Almoutran HG, Rohayem Z, Daher M, Chalouhy G, Dabar G. Management of postintubation tracheal stenosis: appropriate indications make outcome differences. Respiration. 2010;79(5):395-401. Epub 2010 Jan 26. 26. Lan A, Garca-Casillas MA, Matute JA, Caizo A, Parente A, Fanjul M, Carrera N, Vzquez J. Pediatric tracheal stenosis Otolaryngol Clin North Am. 2008 Oct;41(5):999-1021, x. Review. 27. Gharde P, Makhija N, Chauhan S. Post-intubation tracheal stenosis in paediatric patients after cardiac surgery. Ann Card Anaesth. 2005 Jul;8(2):148-51 28. Acosta L, Cruz PV, Zagalo C, Santiago N. [Iatrogenic tracheal stenosis following Endotracheal intubation: a study of 20 clinical cases]. Acta Otorrinolaringol Esp. 2003 Mar;54(3):202-10. Spanish. 29. Wain JC. Postintubation tracheal stenosis. Chest Surg Clin N Am. 2003 May;13(2):231-46. Review. 30. Dikkers FG. Tracheal stenosis can occur 20 years after intubation. BMJ. 2001 Feb 10;322(7282):362.

Por: Dr. Shalim Juan Rodrguez Giraldo. Mdico Asistente del Servicio UCI N 1 - HNERM.

32 Intensivismo

n Noviembre de este ao, se llev a cabo el 1 WINFOCUS Per, inicindose as una nueva etapa en la aplicacin de la ultrasonografa en pacientes crticos en nuestro pas. El Ultrasonido Crtico se ha constituido en el nuevo paradigma de la medicina crtica moderna, mucho de esto se debi al desarrollo del Ultrasonido Pulmonar y a la integracin de la evaluacin sonogrfica de pies a cabeza con el anlisis clnico y fisiopatolgico del paciente crtico. Fundamentado en que todo el cuerpo puede ser visto con el ecgrafo y que existe un patrn
Intensivismo 33

semiolgico de imgenes normales, y basado en los estudios pioneros del profesor Daniel Lichtenstein, este enfoque fue cobrando fuerza y posicionndose progresivamente en el mundo de la ecografa hasta definir un perfil propio como disciplina sonogrfica y como herramienta dinmica en las manos de profesionales en medicina crtica que no eran imagenlogos. A estas alturas ya estn demostrados, despus de ms de 20 aos en el mundo, las ventajas y los beneficios del uso del ultrasonido en manos del mdico que entiende los fenmenos fisiopatolgicos que est tratando. Este camino ya recorrido por la obstetricia y la cardiologa, nos ensea que el profesional familiarizado con la patologa puede sacar mayor provecho de las imgenes. En muchos lugares del mundo el aprendizaje del Ultrasonido Crtico est incorporado en la enseanza desde la residencia, y no es ni siquiera considerado una subespecializacin opcional, sino ms bien parte del perfil profesional de cualquier mdico que maneja pacientes graves. Est concepcin, sin embargo, ha llegado an ms lejos. Es claro que en el mundo un mnimo de pacientes llega a un hospital, y menos an a una UCI, por otro lado la patologa crtica se encuentra donde se encuentra el paciente crtico, por esta razn se han creado proyectos ambiciosos para incorporar el uso del ultrasonido en mbitos pre hospitalarios ya sea en el lugar de desastre o en la atencin primaria, descentralizando su uso a mdicos generales e inclusive personal no mdico. Esta visin encontr los cerebros operativos en los italianos Luca Neri, Enrico Storti y Nicolas Petrovic, quienes a travs de WINFOCUS sintetizaron estos conceptos a diferentes niveles y crearon planes y estrategias para efectivizar este enfoque de salud global basado en imgenes ultrasonogrficas. En principio WINFOCUS centra sus esfuerzos en pacientes crticos intrahospitalarios, especialmente en UCI y Emergencia. Para ello se basa en los conceptos ya mencionados de la evaluacin sonogrfica global del paciente a cargo del mdico que lo maneja, y de los beneficios de la tecnologa ultrasonogrfica: portabilidad, relativo bajo costo, repeticin a demanda, etc., una vez sentados estos pilares hospitalarios se buscar ampliar horizontes con estrategias a nivel extrahospitalario y en la atencin primaria. La difusin de WINFOCUS es mundial, a estas alturas, en casi 5 aos, todos los continentes han iniciado esta revolucin en la prctica mdica. El propulsor de abrir WINFOCUS al habla hispana ha sido el Dr. Miguel Montorfano (Argentina), quien lidera el grupo

Iberoamericano al cual pertenece la Unidad de Entrenamiento de nuestro pas. WINFOCUS (World Interactive Network Focused on Critical Ultrasound [www.winfocus.org]) es un organismo humanitario que centra su actividad en el manejo integral del ultrasonido. Este concepto no se refiere slo al concepto clnico de la evaluacin de pies a cabeza del paciente crtico, sino que su filosofa de integralidad es global. Integral en el uso de los equipos, desde ecgrafos sofisticados hasta ecgrafos sencillos. Integral en el uso del ultrasonido tanto intrahospitalario como extrahospitalario, desde el lugar del trauma hasta el transporte y la Emergencia, desde la atencin primaria hasta la UCI. Integral en la capacitacin de proveedores abarcando mdicos especialistas hasta mdicos generales, y personal no mdico que tiene acceso a pacientes crticos. Integral en el tipo de pacientes que pueden beneficiarse de esta filosofa: adultos, peditricos, obsttricos, etc., de diferente status econmico a los que puedan acceder en su sistema de salud. Integral en las metas planteadas, no slo disminuir estancias hospitalarias o complicaciones en procedimientos, sino tambin disminuir la morbimortalidad materno infantil de la periferia a travs de adquisicin de imgenes y la transmisin de las mismas en tiempo real por telemedicina a centros de referencia, etc. De alguna forma, esto es WINFOCUS, es ms que un curso de certificacin una vez cada cierto tiempo, es sobre todo, pretender mejorar los estndares de la atencin de salud globalmente, es ofrecer a diversos grupos de pacientes oportunidades de atencin a los que no tenan acceso. Ya han demostrado la eficiencia de su enfoque en Hospitales sofisticados de Europa y Norteamrica, en el pre hospitalario urbano, en alta montaa, e incluso con la NASA; y han mejorado las condiciones de salud en poblaciones pobres de Mozambique, Madagascar y las favelas de Brasil. Este primer curso entusiasma, se ha podido llevar a cabo sostenido casi en su totalidad por el inters de los participantes, lo cual es el mejor de los respaldos. Despus de un arduo camino y bastante esfuerzo, este ao conseguimos realizar el 1 WINFOCUS Per Sigamos avanzando!

34 Intensivismo