Vol 09 Gestão Do Trabalho e Educação

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Copyright 2011 1 Edio Conselho Nacional de Secretrios de Sade - CONASS Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e a autoria e que no seja para venda ou qualquer fim comercial. A Coleo Para Entender a Gesto do SUS 2011 pode ser acessada, na ntegra, na pgina eletrnica do CONASS, www.conass.org.br. Esta coleo faz parte do Programa de Informao e Apoio Tcnico s Equipes Gestoras Estaduais do SUS. Tiragem: 10.000 Impresso no Brasil
Brasil. Conselho Nacional de Secretrios de Sade. A Gesto do Trabalho e da Educao na Sade / Conselho Nacional de Secretrios de Sade. Braslia : CONASS, 2011. 120 p. (Coleo Para Entender a Gesto do SUS 2011, 9) ISBN: 978-85-89545-69-3
9 788589 545693
1. SUS (BR). 2. Recursos Humanos. I Ttulo. NLM WA 525 CDD 20. ed. 362.1068
Diretoria Conass - Gesto 2010/2011 PreSidente
Beatriz dobashi Regio Centro-Oeste irani ribeiro de Moura Regio Nordeste Herbert Motta de almeida Regio Norte osvaldo Leal Regio Sudeste antnio Jorge de Souza Marques Regio Sul roberto eduardo Hess de Souza
coMiSSo FiScaL Vice-PreSidenteS
George antunes de oliveira raimundo Jos arruda Barros Milton Luiz Moreira
Secretrio executiVo
Jurandi Frutuoso
coordenadora de ncLeoS
rita de cssia Berto cataneli

coordenador de deSenVoLViMento inStitucionaL
ricardo F. Scotti
SecretrioS de eStado da Sade AC osvaldo de Souza Leal Junior Suely de Souza Melo da costa AL Herbert Motta de almeida alexandre de Melo toledo AM agnaldo Gomes da costa Wilson alecrim AP eupdio dias de carvalho evandro costa Gama BA Jorge Jos Santos Pereira Solla CE raimundo Jos arruda Bastos DF Fabola de aguiar nunes rafael de aguiar Barbosa ES anselmo tozi Jos tadeu Marino GO irani ribeiro de Moura antonio Faleiros MA Jos Mrcio Soares Leite ricardo Murad MG antnio Jorge de Souza Marques MS Beatriz Figueiredo dobashi MT augusto carlos Patti do amaral Pedro Henry neto PA Maria Silvia Martins comaru Leal cludio nascimento Valle Hlio Franco de Macedo Jnior PB Jos Maria de Frana Mrio toscano de Brito Filho PE Frederico da costa amncio antnio carlos dos Santos Figueira PI telmo Gomes Mesquita Lilian de almeida Veloso nunes Martins PR carlos augusto Moreira Jnior Michele caputo neto RJ Srgio Luiz crtes RN George antunes de oliveira domcio arruda RO Milton Luiz Moreira alexandre carlos Macedo Muller RR rodolfo Pereira Leocdio Vasconcelos Filho RS arita Gilda ciro carlos emerim Simoni SC roberto eduardo Hess de Souza dalmo claro de oliveira SE Mnica Sampaio de carvalho antonio carlos Guimares Souza Pinto SP Luiz roberto Barradas Barata nilson Ferraz Paschoa Giovanni Guido cerri TO Francisco Melquades neto arnaldo alves nunes
coordenao da coLeo Ren Santos reViSo e atuaLizao do LiVro Rita de Cssia Berto Cataneli e Gilson Cantarino O Dwyer coLaBoradoreS* Aniara Arajo Correa, Caco Xavier, rica Loureiro, Gilson Cantarino O Dwyer, Joana Azevedo da Silva, Jlio Mller, Mrcia Teixeira, Maria Ins Martins, Neuza Maria Nogueira Moyss, Otilia Simes, Paulo Henrique DAgelo Seixas, Rita de Cssia Berto Cataneli e Tnia Celeste Matos Nunes reViSo tcnica Ren Santos reViSo ortoGrFica Roberto Arreguy Maia (coord.) edio Tatiana Rosa ProJeto GrFico Fernanda Goulart deSiGner aSSiStente Thales Amorim iLuStraeS Jos Mrcio Lara diaGraMao Ad Hoc Comunicao
* Os crditos referem-se s edies de 2007 e 2011
Apresentao 7
O desafio da gesto pblica em uma conjuntura de mudana na relao estado-sociedade: a gesto do trabalho e da educao na sade em pauta 10 1.1 Introduo 10 1.2 Cenrio 11 1.3 Contexto 15 1.4 A realidade dos servios e o papel estratgico do planejamento de recursos humanos no novo modelo de gesto descentralizada 24 1.5 A qualificao da gesto, a formao para o trabalho e o crescimento profis sional 30 1.6 Anexo I 34 Formao e desenvolvimento de trabalhadores do SUS 40 2.1 Introduo 40 2.2 O papel do gestor do SUS na formao e o desenvolvimento de pessoal 41 2.3 As responsabilidades da educao na sade no Pacto pela Sade e a Poltica Nacional de Educao na Sade 61 2.4 As polticas e os programas pactuados pelos gestores do SUS para imple mentao da Poltica Nacional de Educao Permanente em Sade 71 2.5 Consideraes finais 90 A Gesto do Trabalho no SUS em pauta 94 3.1 Gesto do Trabalho no SUS: campo, sociedade e Estado 94 3.2 Uma nova forma de gerir o trabalho no interior do SUS 96 3.3 Estrutura e organizao da rea de recursos humanos nas Secretarias Esta duais de Sade e os consensos e estratgias propostos pelos gestores esta duais para a rea 98 3.4 As responsabilidades da Gesto do Trabalho no SUS no Pacto pela Sade e a Poltica Nacional de Gesto do Trabalho 105 3.5 Os programas e as polticas pactuados pelos gestores do SUS para imple mentao da Poltica Nacional de Gesto do Trabalho na Sade 109 3.6 Consideraes finais 116 Referncias bibliogrficas 117
CONASS Para entender a gesto do SUS / 2011
ApresentAo
Com satisfao, apresento o livro A Gesto do Trabalho e da Educao na Sade, da Coleo para Entender a Gesto do SUS 2011. O tema hoje um dos mais relevantes para a consolidao do Sistema nico de Sade e vem merecendo a ateno prioritria dos gestores e de todos aqueles que participam de algum modo dessa construo. O CONASS desenvolveu um trabalho significativo nessa rea, nos ltimos anos, com inmeras iniciativas que contriburam para o aumento do conhecimento, para a formulao das polticas e para a adoo de novas prticas nas Secretarias de Sade. Uma pesquisa pioneira, em 2003, evidenciou a situao dos recursos humanos em todas as Secretarias Estaduais de Sade e propiciou a realizao do seminrio sobre o tema em 2004, que possibilitou a Construo dos Consensos dos Gestores Estaduais sobre as polticas para o setor, documento que ainda hoje fundamenta nossa ao. A realizao de novos concursos e planos de cargos, carreira e salrios; a implantao de mesas estaduais de negociao; o planejamento, a modernizao e a informatizao do sistema de informao de Recursos Humanos (RH) nas SES; a formulao e implementao de programas de educao permanente, entre outras aes, foram levadas a cabo na maioria dos estados e continuam sendo prioridades das boas prticas de gesto. Afinal, sabe-se que o maior gasto em sade com pessoal. O livro aborda esses e outros tpicos importantes sobre o tema, alm de apresentar as polticas e programas pactuados pelos gestores do SUS para operacionalizao da Poltica Nacional de Gesto do Trabalho e da Educao na Sade, com informaes atualizadas e anlises consistentes, de modo a tornar a leitura gil e facilitar a compreenso de todos. Boa Leitura. Beatriz Figueiredo Dobashi - Presidente CONASS
A Gesto do Trabalho e da Educao na Sade
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1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6
o desAfio dA gesto pblicA em umA conjunturA de mudAnA nA relAo estAdo-sociedAde: A gesto do trAbAlho e dA educAo nA sAde em pAutA
introduo Cenrio Contexto a realidade dos servios e o papel estratgico do planejamento de recursos humanos no novo modelo de gesto descentralizada a qualificao da gesto, a formao para o trabalho e o crescimento profissional anexo i
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1.1
o desAfio dA gesto pblicA em umA conjunturA de mudAnA nA relAo estAdo-sociedAde: A gesto do trAbAlho e dA educAo nA sAde em pAutA
introduo
Este captulo pretende apresentar a gesto do trabalho e da educao na sade, nas diferentes nuances em que ela se expressa nos dias atuais, no Brasil e no resto do mundo, revelando formas bastante peculiares com que os fenmenos complexos tm sido enfrentados pelo Sistema nico de Sade (SUS). A multiplicidade de comisses, conferncias, comits gestores, mesas de negociao e outros colegiados tem sido capaz de produzir polticas que esto sendo implantadas ou debatidas em mbito nacional, conferindo nitidez ao campo e permeando os mecanismos de carter executivo com passos regulatrios decisivos, considerados saudveis na relao entre trabalhadores e governo, o que permite a problematizao de pautas importantes em torno das relaes de trabalho, favorecendo a melhoria do atendimento sade da populao. As Conferncias Nacionais de Sade e as especficas de Recursos Humanos levantaram pontos fundamentais e estruturantes do campo e aprovaram grandes diretrizes consoantes s lutas polticas e s pautas de suas respectivas pocas de realizao, mediando avanos e recuos entre governo e trabalhadores. A criao da Norma Operacional Bsica de Recursos Humanos (NOB-RH), fruto de uma luta poltica dos anos 1990, que configurou uma pauta ampla, com debates polmicos poca, espalhou-se por todo o pas em oficinas que terminaram por embasar, com documentos e propostas concretas, o ciclo atual de reformas nessa rea, com a participao dos representantes dos diferentes segmentos que integram a gesto participativa do SUS. A terceira Conferncia de Gesto do Trabalho, realizada em 2006, teve como resultado muitas proposies aprovadas, e suas concluses devero ser traduzidas em prticas, no interior do sistema de sade, nos prximos anos. Esse um contexto muito favorvel produo de mudanas na esfera pblica no Brasil e na Amrica Latina. um momento de questionamento de modelos, que se reflete em revises de polticas anteriores, construdas na dcada de 1990, caracterizadas como
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mais influenciadas pelo ajuste fiscal, e essa problematizao deve contribuir para a produo de novos formatos de governana das reas especficas que integram o sistema de sade, notadamente a da Gesto do Trabalho. Esse movimento de questionamento e de construo de novas possibilidades no campo da Gesto do Trabalho e de Educao na Sade est presente em toda a Amrica Latina, com apoio substancial da Organizao Pan-Americana de Sade (Opas) e do governo brasileiro, com a disseminao de novas ideias e a formao de quadros para o sistema de sade, consoante a esse contexto, em que tambm emergem novos governos, que questionam as propostas identificadas como neoliberais e propem novas pautas que se diferenciem das anteriores. No Brasil, importante destacar que essas mudanas esto em andamento. A aprovao do Pacto pela Sade, em 2006, abriu um caminho para essa construo, resultado de um esforo das trs esferas de governo, que definiu como questes principais: a regionalizao com nfase no Plano Diretor de Regionalizao (PDR), no Plano Diretor de Investimento (PDI) e na definio de Redes de Ateno Sade; o financiamento; a Programao Pactuada e Integrada (PPI); a regulao assistencial e o papel das Secretarias Estaduais de Sade na coordenao das referncias intermunicipais e a gesto dos prestadores de servios1. O pacto configura um entendimento formal entre os gestores do SUS, em suas trs dimenses: pela Vida, em Defesa do SUS e de Gesto. Nos captulos subsequentes, sero apresentadas as diretrizes vinculadas s mudanas que vm ocorrendo no mundo do trabalho e na gesto do trabalho e da educao na sade que integram o Pacto pela Sade.
1.2
Cenrio
Durante um longo perodo, que se iniciou nos anos 1950 e se estendeu at meados dos anos 1980, a preocupao dos gestores pblicos na rea da sade voltava-se para o financiamento e a organizao da assistncia sade. A questo de recursos humanos, ainda que estivesse presente na retrica como fundamental, no se traduzia em foco de ateno vinculado organizao da produo do prprio trabalho na sociedade. A abordagem adotada pelo setor inclua essa questo como mais um insumo, ao lado dos recursos materiais e financeiros, ainda que as seguidas conferncias nacionais de sade, os intelectuais do setor e as conferncias especficas de recursos humanos tenham destacado a sua importncia e especificidade desde a dcada de 1980. A discusso sobre um novo paradigma do trabalho nas sociedades ps-industriais, que
1_ conaSS, 2006.
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se instala com mais nitidez nas dcadas de 1980 e 1990, a partir da reestruturao produtiva2, recoloca a centralidade do trabalhador nesse processo, ampliando a discusso sobre a gesto do trabalho, inclui repensar o planejamento e a qualificao do trabalho e do trabalhador, atingindo todos os setores e propondo tambm uma nova agenda para os gestores da sade. Vale a pena relembrar que a realidade do trabalho nos dias atuais evidencia uma transformao significativa, caracterizada por uma transio entre o modelo taylorista/ fordista que vigorou entre os anos 1950 e 1970 , no qual a organizao do trabalho caracterizava-se pela dominncia do trabalho prescrito, com poucas possibilidades de interveno nos processos produtivos e pouca autonomia por parte dos trabalhadores, para um modelo tecnolgico, baseado na intelectualizao do trabalho, cujas principais referncias so o conhecimento tcnico e a qualificao profissional. Nessa conjuntura, novas competncias3 so requeridas dos trabalhadores e gestores, o que implica redefinir as formas de recrutar, selecionar, treinar e manter os profissionais em suas respectivas atividades, impondo a criao de instrumentos gerenciais essenciais a essa nova abordagem de gesto de recursos humanos, incidindo, principalmente, na incorporao e remunerao da fora de trabalho, com requerimentos crescentes de especializao dos trabalhadores. No Brasil dos anos 1980, em decorrncia da crise econmica, inicia-se um processo de desregulao do mercado de trabalho, marcado, nessa primeira etapa, por um movimento contraditrio: de um lado, uma desregulao impulsionada pela tendncia de de-
2_ termo que engloba o grande processo de mudanas ocorridas nas empresas e principalmente na organizao do trabalho industrial nos ltimos tempos, pela introduo de inovaes tanto tecnolgicas como organizacionais e de gesto, buscando-se alcanar uma organizao do trabalho integrada e flexvel. entre as mudanas organizacionais, destacam-se a reduo substancial dos nveis hierrquicos, a polivalncia e multifuncionalidade do trabalhador, o trabalho em grupos, mo de obra com maior capacitao e disposta a participar, a aprendizagem, a autonomia, a cooperao, diferenciando-se da lgica da especializao intensiva do trabalho (GaraY; SHeFFer, Beatriz). 3_ no processo de mudanas organizacionais para enfrentar um novo modelo de organizao, mudam tambm as qualificaes necessrias para esse novo trabalho. o perfil do novo trabalhador deve, ento, adequar-se s novas funes que cada trabalhador dever desempenhar, atentando-se ainda possibilidade de transferibilidade entre setores ou at mesmo a construo de formas alternativas de sobrevivncia fora do mercado formal de trabalho. entre as novas competncias requeridas desse trabalhador, destacam-se o aumento de escolaridade exigida, exigncia de conhecimentos gerais, capacidade de planejar, capacidade de comunicao, trabalho em equipe, flexibilidade, acesso a mais informaes, capacidade de deciso frente a problemas complexos, valorizao de traos de personalidade (como responsabilidade, criatividade, iniciativa e esprito crtico) (GaraY; SHeFFer, Beatriz).
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sestruturao do mercado de trabalho; de outro, ocorre uma tentativa de regulao4 motivada pela regulamentao desse mesmo mercado, por meio da Constituio de 1988. Para Nogueira5, as dcadas de 1980 e 1990 so marcadas por mudanas profundas, em que o mundo do trabalho organizado em sua estrutura, funcionamento e distribuio no espao. Segundo ele, a desregulamentao dos mercados de capitais e do trabalho, a liberao de controles e de fronteiras para os fluxos de capitais e a diminuio do poder de interveno do Estado sobre a economia so alguns dos fenmenos mais proeminentes das dcadas recentes. Por outro lado, as polticas pblicas tm reconhecido que tais mudanas acarretaram consequncias negativas para as condies de vida e de trabalho dos assalariados. Esse processo mais evidenciado nos setores produtivos, mas tambm j vem sendo notado nos setores de servios, entre eles, a sade. Entretanto, uma das contradies evidentes no setor sade o fato de que a flexibilizao, a regulao do trabalho e a precariedade do trabalho6 parecem manifestar-se devido a fatores que no o macio desemprego, na medida em que em alguns pases se detecta que esse setor, tanto no segmento pblico quanto no privado, comporta-se como um forte indutor de empregos, como o caso do SUS no Brasil7.
4_ a regulao do trabalho pode ser entendida como a sntese de dois fatores determinantes: a estruturao do mercado de trabalho e a regulamentao do mercado de trabalho. a estruturao do mercado de trabalho, que est relacionada ao desenvolvimento econmico do pas e ao avano das relaes de produo, tem implicaes na oferta de empregos e distribuio espacial dos empregos, bem como na qualificao exigida para os mesmos, dependendo, portanto, do padro de desenvolvimento que se instala na sociedade. a regulamentao do mercado de trabalho, que depende do grau de organizao poltica e social da nao e se apresenta como um conjunto de instituies pblicas (estatais e civis) e normas legais que visam fornecer os parmetros mnimos de demarcao e funcionamento do mercado de trabalho, notadamente no que diz respeito ao uso do trabalho (regulamentao das condies de contratao, demisso, jornada de trabalho), sua remunerao (regulamentao das polticas, reajustes salariais em geral e do salrio mnimo) e proteo ou assistncia social aos ocupados e desempregados (regulamentao dos direitos sociais e trabalhistas, da poltica previdenciria, das prticas de formao e requalificao profissional, da ao sindical e da Justia do trabalho) (cardoSo; ceLSo, 2001). 5_ noGueira, 2006. 6_ trs principais conceituaes de precariedade e informalidade do trabalho so encontradas: 1) caracteriza uma situao de dficit ou ausncia de direitos de proteo social; 2) decorre de uma instabilidade do vnculo, do ponto de vista dos interesses dos trabalhadores; 3) est associada a condies de trabalho de determinados setores da economia que criam vulnerabilidade social para os trabalhadores a inseridos. este ltimo o conceito de informalidade do trabalho adotado pela organizao internacional do trabalho (oit). nesse caso, a vulnerabilidade do trabalhador no definida em termos da inexistncia de proteo social ou da limitada durao do contrato de trabalho, mas pelo fato de que esses empregos so facilmente destrudos pela falta de vigor e competitividade do setor econmico que os gera (noGueira; BaraLdi; rodriGueS, 2004). 7_ nogueira, 2006
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O sistema de sade brasileiro incorporou a terceirizao de servios com matizes diferentes em nmeros e formas de adoo, entre as diferentes esferas de governo, mas o faz de modo igualmente preocupante para a formao harmnica das equipes e para a boa conduo das polticas e prticas, no conjunto do setor, dado o carter do trabalho coletivo predominante nas prticas de sade, tanto na assistncia quanto nos setores responsveis pela gesto, nas trs esferas de governo. A heterogeneidade de vnculos um dado importante que compe esse conjunto de transformaes. As novas formas de contrato mudam radicalmente os mecanismos de ingresso e manuteno do trabalhador, estabelecendo novas relaes de trabalho, definindo tambm a necessidade de se adquirir competncias que habilitem trabalhadores e gestores como negociadores das condies de trabalho, s vezes em condies adversas do ponto de vista oramentrio, para operar avanos significativos nas negociaes, mesmo quando os pleitos dos trabalhadores so reconhecidos como legtimos. Nessa conjuntura, as instituies deveriam estar preparadas para realizar negociaes e preservar a harmonizao dos diferentes vnculos, funo antes mediada pelos sindicatos e por outras entidades da sociedade civil. Dada a relevncia que o tema foi adquirindo para o SUS, o Conselho Nacional de Secretrios de Sade (CONASS) dedicou ateno especial discusso da precarizao do trabalho e busca de caminhos para reverter a situao instalada8. Do ponto de vista do gerenciamento, essa discusso no se resume forma de ingresso ou remunerao do trabalhador apenas, mas se articula com a perspectiva do aumento da produtividade e da complexidade dos objetos de trabalho, que passam a requerer um aprofundamento vertical do conhecimento especializado e, ao mesmo tempo, a sua integrao. Trazer essa discusso para o campo da sade um desafio, na medida em que esta uma rea multi e interdisciplinar que compreende um largo espectro de atividades de produo e de servios, abrangendo desde a indstria de equipamentos e medicamentos prestao de servios mdicos, em nvel hospitalar, ambulatorial ou de unidades de sade, passando pela produo de conhecimento e informao. O foco principal dessas atividades so pessoas e, portanto, o processo de trabalho pauta-se no contato humano. A complexidade do processo de trabalho em sade em alguns momentos parece aproximar-se da produo industrial, embora os dois setores tenham focos diferentes e bastantes especficos. O exerccio de compreenso dessa confluncia e especificidade facilita o entendimento sobre como as mudanas no mundo do trabalho acontecem em funo
8_ conaSS, 2004.
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da reestruturao produtiva, da incorporao tecnolgica, e como se processam as transformaes humanas nessa nova relao, em que ambos os setores so muito tensionados. Vale ressaltar tambm que as tendncias do trabalho em sade apontam para uma formao mais polivalente, no sentido da multiqualificao9, gerando a necessidade de reviso das atuais habilitaes de nvel mdio, o que provoca resistncias do ponto de vista corporativo e ameaa a construo de uma identidade profissional. Em sntese, possvel perceber que as mudanas tecnolgicas se processam aceleradamente no campo do trabalho em sade, embora de forma assimtrica e em diferentes tempos e espaos, expressando-se em tecnologias materiais e imateriais. As mudanas tm impacto na vida das pessoas, no seu estado de sade e no seu trabalho, ocorrendo em funo e a partir de transformaes na dinmica social, sendo, ao mesmo tempo, determinantes e determinadas por novos comportamentos sociais. Na base dessas mudanas, esto o desenvolvimento do campo cientfico e tecnolgico e a forma de organizao da produo. A relao entre processos cognitivos e uso de modernas tecnologias situa-se muito alm do problema do ensino e da formao e deve ser analisada no contexto das mudanas nas bases tcnica, organizacional e administrativa do trabalho.
1.3
Contexto
as reformas polticas em um cenrio de reestruturao produtiva
1.3.1
A gesto do trabalho na administrao pblica brasileira relaciona-se ao contexto poltico e econmico mundial e pode ser compreendida por trs grandes eixos: a mudana no modelo de Estado, que passa de um modelo provedor para um modelo regulador; a reestruturao produtiva, que traz novas formas de relao de trabalho, e a incorporao tecnolgica, que introduz novas prticas e novos processos de trabalho. Na rea da sade, uma poltica setorial consolida-se progressivamente no interior do Sistema nico de Sade e baseia-se nos princpios de universalidade, equidade, descentralizao e controle social. O processo de institucionalizao desse modelo, ao longo da ltima dcada, tem reorientado a oferta de servios, pela hierarquizao, responsabilizao e reorganizao das relaes entre as diferentes esferas de governo, requerendo um planejamento setorial permeado por novos pactos federativos.
9_ o trabalhador opera diferentes atividades com nveis de complexidade equivalentes ou uma atividade principal e outras correlatas (deLuiz, 1996).
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A Constituio de 1988 instituiu o Regime Jurdico nico (RJU), estabelecendo as novas regras que deveriam orientar a incorporao e manuteno dos servidores pblicos. Na esfera federal, essa norma constitucional se traduziu na Lei n. 8.112, de 11 de dezembro de 1990, que dispe sobre o Regime Jurdico dos Servidores Civis da Unio, das Autarquias e das Fundaes Pblicas Federais. Cada estado desenvolveu processo prprio de organizao do Regime Jurdico para os seus servidores pblicos. No mbito da contratao de servios, a administrao pblica regida pela Lei n. 8.666, de 21 de junho de 1993. Para fazer frente s novas demandas que buscavam a consolidao de um modelo de Estado gerencial, tem incio, nos anos 1990, um processo de Reforma Administrativa, institucionalizado pela Emenda Constitucional n. 19, de julho de 1998. A reforma, entre outras propostas, restringia o quadro de servidores com direito estabilidade e conferia melhores salrios somente s funes consideradas estratgicas e tpicas do Estado, como militares, procuradores, diplomatas, mdicos, engenheiros, agrnomos, sanitaristas, policiais, auditores fiscais, tcnicos do Banco Central e especialistas em oramento. Para os demais cargos, a reforma autorizava os municpios, os estados e a Unio a contratar servidores com base na Consolidao das Leis do Trabalho (CLT), sendo este um dos pontos mais polmicos da Emenda Constitucional proposta. A reforma de Estado, instalada na poca, deparou-se ento com um impasse, havendo dificuldades de acordo poltico, principalmente em relao a esse aspecto. Foram impetradas, em 1999, Aes Diretas de Inconstitucionalidade (Adins), tanto contra o regime diferenciado de remunerao adotado para as agncias reguladoras quanto contra a reforma administrativa promovida pela Emenda Constitucional n. 19, que institucionalizaria o regime de CLT no servio pblico. Essas aes fizeram com que o modelo de reforma fosse parcialmente implantado, mantendo-se o Regime Jurdico nico como forma exclusiva de incorporao de servidores na administrao pblica nas diferentes esferas de governo (Lei n. 8.112/1990), adotando-se, de forma complementar, a contratao de servios pela via da terceirizao (Lei n. 8.666/1993). Ao longo dos ltimos anos, as administraes federal, estadual e municipal vm lanando mo de formas de contratao e estratgias de gesto de pessoal diferenciadas, que incluem: contratao temporria, terceirizao por meio de servios prestados, bolsas de trabalho, estgios, contratos com entidades atravs de empresas ou cooperativas, contratos por rgos internacionais, contratos privados lucrativos ou no lucrativos, contratos de gesto com organizaes sociais, convnios com Organizaes Sociais de Interesse Pblico (Oscips) etc. (ver definies no anexo 1 deste captulo).
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A adoo dessas modalidades d-se de forma diferente entre as prprias regies e mesmo entre os estados de uma mesma regio, devendo sua expresso ser analisada em cada contexto e de acordo com o modelo de gesto adotado pelo estado, pelo municpio ou pela Unio. Assim, por exemplo, apesar de a modalidade de cooperativas ser pouco representativa na mdia nacional, encontraremos estados onde essa modalidade predominante para algumas categorias, como mdicos e enfermeiros. Da mesma forma, encontraremos estados que adotam o modelo de organizaes sociais para diferentes setores sendo, nesse caso, a fora de trabalho no pertencente aos quadros da administrao direta. De acordo com a pesquisa CONASS/RH, nas Secretarias de Sade dos Estados (SES)10,
(...) as modalidades de vnculos passveis de serem classificadas como flexveis ou precrias no so as formas hegemnicas de vnculos. Pelo contrrio, pode-se afirmar, de acordo com os dados, que nas SES a forma dominante de contratos era estvel e atende aos requisitos da legislao trabalhista e aos direitos dos trabalhadores. Na administrao direta, h a predominncia do RJU, com 262.669 trabalhadores de sade ativos (76,2% do total), seguido da contratao por tempo determinado (8,6%), CLT (5,3%) e cargos em comisso (4,2%). Alm disso, a contratao por meio de cooperativas demonstrou ser uma modalidade de vinculao com pouca importncia na administrao direta, 1,20% do total dos contratos informados. Na administrao indireta, com 53.308 contratados, as Fundaes concentravam 47,4% do total desses contratos (sendo mais de 60% deles admitidos por meio de concurso pblico) e as autarquias, 37,8%11.
Observa-se que, se de um lado a utilizao desses mecanismos tem auxiliado a gesto do SUS a dar respostas mais rpidas s demandas por novos servios, ou pela ampliao dos existentes, por outro lado, a utilizao dos contratos de servios por meio da terceirizao, alternando com a abertura de concursos para incorporao de funcionrios pelo Regime Jurdico nico (RJU), tem levado a problemas de ordem legal e gerencial, gerando conflitos e impasses relacionados ao campo do trabalho. Essas mltiplas formas de gesto de contratos mobilizaram mudanas na lgica de gesto interna dos rgos pblicos e geraram conflitos diversos, pelo tratamento desigual conferido a cada ente contratado, e na relao com os trabalhadores envolvidos nas tarefas contratadas pelo estado. importante destacar que nas Secretarias Estaduais de Sade as modalidades de vnculos passveis de serem classificadas como precrias (aquelas nas quais os direitos
10_ esta pesquisa est referida no conaSS documenta n. 4, 2004, p. 8. 11_ conaSS, 2004.
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sociais e trabalhistas no so atendidos integralmente) no so as formas hegemnicas. O relatrio da Pesquisa Nacional da Estruturao da rea de Recursos Humanos nas Secretarias de Sade dos Estados e do Distrito Federal12 revelou na administrao direta das SES a predominncia do Regime Jurdico nico (RJU), com 262.669 trabalhadores de sade ativos, 76,2% do total. Entretanto, no se deve desprezar o fato de que quase 10% dos trabalhadores de sade, vinculados s Secretarias de Sade em 2003, estavam contratados, em sua grande maioria como temporrios. A situao dos municpios mais difcil: em 2001, 20% a 30% de todos os trabalhadores inseridos na Estratgia Sade da Famlia (ESF) apresentaram vnculos precrios de trabalho e a maioria dos 190 mil trabalhadores em atividade no pas apresentava insero precria no sistema e estava desprotegida em relao legislao trabalhista13. O outro problema enfrentado pelos gestores federais, estaduais e municipais, e revelado por esse estudo, refere-se reposio dos servidores descentralizados (para estados e municpios) do antigo Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Providncia Social (Inamps) aproximadamente 50 mil, representando um gasto equivalente a R$ 1 bilho/ano e da Fundao Nacional de Sade (Funasa) 26 mil estimados porque, como se sabe, uma das razes de precarizao do trabalho est exatamente no processo de reposio desse importante contingente de trabalhadores, por parte dos estados e municpios14. Ainda que nos ltimos anos esses temas venham sendo discutidos e solues sendo buscadas, em meio diversidade de opes colocadas, as administraes pblicas federal, estadual e municipal, a partir da dcada de 1990 e at os dias atuais, ainda lanam mo dos contratos de servios pela via da terceirizao, alternando com a abertura de concursos, para a incorporao de funcionrios pelo RJU. No entanto, fica evidente que o fenmeno da diversidade de vnculos tensiona a convivncia das equipes no interior dos servios, comprometendo as boas prticas de gerncia e acirrando conflitos, pela no observncia, em alguns casos, das protees trabalhistas, com reflexos na ateno sade da populao. Entretanto, parece notrio que existem dificuldades no campo da gesto do trabalho, pela ausncia, nessa rea, de alguns marcos legais que favoream a estruturao de modelos gerenciais mais compatveis com a lgica que orienta a organizao do trabalho nos dias atuais, influenciando formas de absoro e manuteno dos trabalhadores em todo o mundo.
12_ conaSS, 2004. 13_ Monitoramento da implementao e do funcionamento das equipes de Sade da Famlia, 2001-2002. 14_ conaSS, 2003.
18
No setor sade, essa questo se agrava com as restries oramentrias impostas pela Lei de Responsabilidade Fiscal (LRF), que limita os gastos com pessoal a 60% da receita corrente lquida para estados e municpios15, e pela necessidade de incorporao de pessoal para atender as novas demandas trazidas pelas polticas de sade, que vo desde a estruturao de equipes bsicas da Estratgia de Sade da Famlia at a gesto de servios de alta complexidade e at mesmo fbricas de medicamentos, imunobiolgicos e de outros insumos para a sade, hoje existentes em muitos estados do pas. Sobre o tema da Lei de Responsabilidade Fiscal, os Secretrios Estaduais de Sade analisaram, no Seminrio de Construo de Consensos realizado pelo CONASS em 2004, se a mesma se constitua em um fator limitante para a regularizao da situao atual dos recursos humanos da SES. A maioria concluiu que a LRF no , especificamente, um fator limitante para a regularizao da situao atual dos recursos humanos das SES, mas se configura em um problema mais agudo para a regularizao funcional no mbito dos municpios. Para os participantes dessa reunio, quando se trata da expanso dos servios, a LRF , sim, um fator limitante, porm no o nico, pois a situao fiscal dos estados e o pagamento da dvida com o governo federal tambm tm um grande peso. Nos estados com grande componente de prestao de servios e, consequentemente, grande volume de pessoal, essa situao mais crtica do que naqueles que vm realizando uma adequao de suas funes ao novo contexto do SUS16. Do ponto de vista legal, vale a pena destacar que a multiplicidade de vnculos utilizados no interior do SUS nem sempre cumpre o que a legislao brasileira estabelece como padro de proteo ao trabalhador, mobilizando aes judiciais para cumprimento desses dispositivos. O Ministrio Pblico brasileiro tem sido vigilante em relao a essa questo, buscando apropriar-se da dinmica de funcionamento do SUS por seus procuradores, para atuarem na mediao dessas e de outras questes que integram a gesto do trabalho no SUS, na sua misso de preservao da sade da populao brasileira, mas zelando pelo que preceituam as leis do pas. A absoro das formas mais flexveis de contratos pela administrao pblica brasileira, aprofundada na dcada de 1990, instituiu, de fato, uma lgica de gesto diferente daquela anteriormente vigente, e seus resultados tm sido objeto de debates entre gestores e trabalhadores, gestores entre si, legisladores, acadmicos, sindicalistas, entre outros
15_ Lei complementar n. 101, de 4 de maio de 2000 (dou de 5/5/2000), alterada pela Lei complementar n. 131, de 27 de maio de 2009 (dou de 28/5/2009), estabelece normas de finanas pblicas voltadas para a responsabilidade na gesto fiscal e d outras providncias. 16_ conaSS, 2004.
19
grupos, constituindo-se objeto de formulaes de polticas e de dispositivos de reverso dos mecanismos precrios de incluso e manuteno dos trabalhadores do SUS, e sero objeto de captulos subsequentes desta publicao. Reconhec-los como elementos polmicos na poltica de gesto do trabalho facilita a problematizao e a identificao de formas adequadas de seu equacionamento. Para efeito de sntese, ainda podem ser identificados outros fatores problemticos que impactam o cotidiano da gesto do trabalho no SUS, merecendo reflexo, crtica e dedicao na busca de formas adequadas de superao, tais como a pouca flexibilidade do RJU para a gesto do trabalho; a indefinio quanto regulamentao do regime celetista para o setor pblico; os Termos de Ajuste de Conduta (TACs) realizados com o foco na questo trabalhista, como determinante, mas nem sempre exequvel pelos gestores, sem constrangimentos de outras despesas tambm necessrias ao bom funcionamento do SUS; o trabalho desregulado e desprotegido; a falta de controle e planejamento sobre os gastos com pessoal; a falta de controle e baixa capacidade de avaliao do sistema e de recursos humanos; a baixa eficcia e efetividade dos servios e a insatisfao dos trabalhadores com a mobilizao de suas representaes. fato que as questes enumeradas como problemas reproduzem-se e multiplicam-se como preocupaes fundamentais entre dirigentes e gestores em todas as esferas de governo, nos diferentes setores da administrao, comprometendo a capacidade gestora do Estado, e tm mobilizado as entidades de representao dos Secretrios Estaduais de Sade (CONASS), de Secretrios Municipais de Sade (Conasems) e o governo federal na busca de solues mais compatveis com os aspectos que organizam o mundo do trabalho e com os mecanismos de gesto pblica que integram o Estado brasileiro. Alguns avanos tm sido alcanados por meio das Comisses Intergestores, nas Mesas de Negociao e nos inmeros colegiados constitudos para a discusso das questes relativas gesto do trabalho, com a representao dos entes federados e de segmentos importantes do governo e dos trabalhadores, gerando novas proposies que tambm sero contempladas nos captulos subsequentes.
1.3.2
o movimento de reforma sanitria e a poltica de recursos humanos17
Os anos 1970 e o incio dos 1980 foram caracterizados por forte crise econmica com suas repercusses nas polticas pblicas. No setor sade, o modelo de organizao do sistema, na lgica flexneriana com priorizao da medicina curativa centrada no hospital e na compra de servios ao setor privado por parte do setor pblico, longe de atender as
17_ conaSS, 2009.
20
necessidades da populao brasileira, destacava o carter excludente de nossa cidadania, apartando do acesso aos recursos e aos servios de sade a maioria da populao, principalmente, aqueles estratos de mais baixa renda e de regies de difcil acesso. Os empregos em sade, quela poca, at mesmo na crise econmica dos anos 1980, foram marcados por forte e constante expanso: entre 1977 e 1984, os empregos em sade nas reas hospitalares e ambulatoriais cresceram a uma taxa de 7,9% ao ano. Entretanto, essa expanso no foi acompanhada de aumento significativo nos gastos com remunerao do trabalho, mas, ao contrrio, pode-se observar o rebaixamento de salrios com consequncias para os profissionais de nvel superior na multiplicidade de vnculos e, para os de nvel mdio e elementar, o congelamento relativo dos salrios. Alm dessa constante expanso, so caractersticas e tendncias dos recursos humanos associadas ao padro de organizao do setor sade no Brasil18, poca: a destacada incorporao de trabalhadores de nvel mdio e elementar, em especial os atendentes; a larga expanso do aparelho formador de nvel superior, no segmento privado entre 1970 e 1980, o nmero de formados em Medicina passou de 45.113 para 101.793 , tendo grande parte do corpo mdico formado no perodo como referncia a medicina especializada, tecnificada, privatizante, distante do quadro social de sade no Brasil; a construo da assistncia mdica privada nas figuras do mdico e do atendente (mo de obra sem especializao e com nveis salariais mais baixos); a multiplicidade de empregos, especialmente para o profissional mdico, combinando empregos em estabelecimentos pblicos e privados com a medicina liberal; a sobreoferta de mdicos nos grandes centros em contraposio carncia absoluta em pelo menos 10% dos 4.100 municpios brasileiros ento existentes; o aumento da participao feminina no emprego setorial: a fora de trabalho feminina passa de 41% para 63% do total do setor em uma dcada19; o aumento de empregos no setor privado, em decorrncia da poltica assistencial implementada no perodo, e o prolongamento da jornada de trabalho dos profissionais de nvel superior em decorrncia dos mltiplos vnculos e da baixa remunerao. Em 1982, o 2 Encontro Nacional de Desenvolvimento de Recursos Humanos para a Sade revelava que o desenvolvimento de recursos humanos por si s no desenvolve uma relao causa e efeito quanto qualidade dos servios prestados e entende por desenvolvimento de recursos humanos para a sade o processo dinmico, integrado a poltica nacional de sade, que visa ao aprimoramento tcnico, ao crescimento pessoal e evoluo funcional dos trabalhadores no setor20.
18_ Mdici, 1986; MacHado, 1986. 19_ MacHado, 2006. 20_ Mdici et al., 1992.
21
Do ponto de vista dos empregos pblicos em sade, chegamos ao cenrio da 8 Conferncia Nacional de Sade (CNS) com uma distribuio dos empregos nos estabelecimentos pblicos na qual a esfera federal concentrava 42,7%; a estadual, 39,4% e a municipal, 17,9%; e as prioridades definidas para a rea de recursos humanos nessa conferncia orientaram a 1 Conferncia Nacional Temtica de Recursos Humanos (CNRHS/1986), que espelhou uma realidade em que o peso dos movimentos corporativos do setor fez-se presente e discutiu trs principais ncleos temticos: a. a valorizao do profissional discutida sob a perspectiva da insero dos trabalhadores nas instituies de sade, das carreiras profissionais, da formao das equipes de sade e do desafio da nova gerncia de servios; b. a preparao de recursos humanos, enfocada sob a tica da formao e aprimoramento de pessoal dos nveis mdio e elementar, ensino de graduao e ps-graduao, educao continuada e integrao docente-assistencial; c. o compromisso social nova tica para os trabalhadores de sade, tema que permeou todos os debates, na busca da dignidade profissional, de um redimensionamento das relaes entre profissionais e usurios de servios, rompendo a cadeia de fatos que originam o grau de descompromisso, precariedade e ineficincia que hoje caracterizam os servios pblicos de sade e a administrao pblica em geral (BRASIL-CIPLAN, 1987).
1.3.3
as diferentes realidades e etapas ps-Constituio de 198821
Conforme destaca Machado (2006), as dcadas de 1980 e 1990 foram caracterizadas, no setor sade, por inovaes e transformaes. As teses e as discusses da 8 CNS foram incorporadas, quase que em sua totalidade, na Constituio de 1988 e a regulamentao dos artigos constitucionais referentes sade (arts. 196 ao 200) por meio das Leis Complementares n. 8.080/1990 e 8.142/1990 instituram o Sistema nico de Sade (SUS) e representaram a incorporao ao sistema de uma nova forma de pensar, estruturar, desenvolver e produzir servios e assistncia em sade, na qual as diretrizes da universalidade de acesso, da integralidade, da equidade, da participao da comunidade e da descentralizao passam a presidir as aes e as decises. Em relao aos empregos pblicos, so identificados trs movimentos22. O primeiro caracterizado pela expanso do setor sade: no fim da dcada de 1970, o pas contava com 13.133 estabelecimentos de sade, passando para 18.489, em 1980, e para 67.612,
21_ SuS 20 anos, conaSS, 2009. 22_ Machado, 2006.
22
em 2002, com a incorporao de mais de dois milhes de empregos. O segundo movimento foi o de reduo da rede hospitalar, ou seja, a desospitalizao do sistema. O terceiro movimento, segundo a autora, diz respeito expanso de empregos de sade na esfera municipal, com a inverso definitiva da vocao histrica da assistncia no pas: em 1984, cerca de 40% dos empregos pblicos estavam na esfera federal, 39% na estadual e 18% na municipal; em 1992, menos de dez anos depois, a distribuio de empregos pblicos havia se alterado com apenas 15,5% de empregos federais, 42,9% estaduais e 41,7% municipais. Em 2002, segundo dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE), o setor pblico de sade passa a ser o maior empregador do Sistema de Sade com 54,7% dos empregos, sendo que, dos mais de dois milhes de empregos, os municpios passam a responder por 66,3% do total, os estados por 25,6% e a esfera federal por 8,1%. O nmero de municpios, que em 1988 era de 4.180, passa para 5.564 em 2010, e, desse total, mais de 90% com populao de at 50 mil habitantes. Alm disso, a estrutura de gesto de recursos humanos nas Secretarias Estaduais e Municipais, mais ou menos semelhantes aos departamentos de pessoal, herana da forma de estruturao da gesto federal dos anos 1950, tem autonomia relativa e subordinao setorial s Secretarias de Administrao. A Lei n. 8.080/90 definiu (Ttulo IV Dos Recursos Humanos, artigo 27) que a poltica de recursos humanos na rea da sade ser formalizada e executada, articuladamente, pelas diferentes esferas de governo, em cumprimento aos seus objetivos de organizao de um sistema de formao de recursos humanos em todos os nveis de ensino, inclusive de ps-graduao, alm da elaborao de programas de permanente aperfeioamento de pessoal, e de valorizao da dedicao exclusiva aos servios do sistema nico de sade. Entretanto, as Normas Operacionais do SUS (NOB/SUS e Noas/SUS), institudas por meio de portarias ministeriais que definiram as competncias de cada esfera de governo e as condies necessrias para que estados e municpios pudessem assumir as novas atribuies no processo de implantao do SUS, pouco auxiliaram na organizao da rea de recursos humanos nas trs esferas de gesto. Somente a partir da 10 Conferncia Nacional de Sade, a Comisso Intersetorial de Recursos Humanos (CIRH), do Conselho Nacional de Sade (CNS), iniciou discusses para a elaborao dos Princpios e Diretrizes para Gesto do Trabalho no SUS e, em 2003, o Conselho Nacional de Sade (CNS) aprovou resoluo para aplicar os Princpios e Diretrizes da Norma Operacional Bsica de Recursos Humanos para o SUS (NOB/ RH-SUS)23 como Poltica Nacional de Gesto do Trabalho e da Educao em Sade, no
23_ conselho nacional de Sade, 2003.
23
mbito do SUS. No mesmo ano, o Ministrio da Sade reformulou a estrutura e o status da rea de recursos humanos no seu mbito, criando a Secretaria de Gesto do Trabalho e da Educao na Sade, com dois departamentos: Gesto e Regulao do Trabalho em Sade e Gesto da Educao na Sade. As Conferncias Nacionais de Recursos Humanos (1986, 1993 e 2006) aprofundaram pontos estruturantes e aprovaram diretrizes consoantes com as lutas polticas e suas pautas nos diferentes momentos da construo do SUS, porm no foram realizadas com periodicidade regular nem fizeram jus ao carter prioritrio de que a gesto do trabalho e da educao em sade necessita, diante das suas caractersticas e do baixo impacto das medidas adotadas24. O processo em curso, alm de enfrentar os desafios herdados da conjuntura anterior, requer um novo perfil dos trabalhadores e dos gestores de sade para atuar e construir coletivamente as estruturas do sistema, tanto do ponto de vista do modelo assistencial quanto da formao e da qualificao em sade, bem como, em grande parte dos estados e dos municpios, da reestruturao da prpria rea de gesto do trabalho e da educao. A mudana do modelo de ateno, a expanso acelerada e em grande escala dos servios, a maior responsabilidade pela implementao das polticas sociais nas esferas de governo estaduais e municipais e a desresponsabilizao da esfera federal em relao manuteno dessa fora de trabalho responsvel pelas polticas sociais acarretaram mudanas significativas na composio e na estruturao da fora de trabalho em sade. Esses desafios, limites e contradies foram e esto colocados tanto na esfera poltica quanto na tcnico-operacional.
a realidade dos servios e o papel estratgico do planejamento de recursos humanos no novo modelo de gesto descentralizada
1.4
A pesquisa, realizada pelo CONASS, em 2004, sobre a estruturao da rea de Recursos Humanos, nas Secretarias de Sade dos Estados e do Distrito Federal25, analisou os principais problemas no campo de recursos humanos, a partir dos trs principais eixos em torno dos quais se orienta a gesto do trabalho nesse novo contexto poltico e econmico: o processo de planejamento e gesto, a gesto do trabalho em sade e o desenvolvimento e a formao de recursos humanos26. Seu relatrio aponta algumas questes que tm sido matria de reestruturao dos mecanismos de gesto da rea, assim apresentados:
24_ ii conferncia nacional de recursos Humanos para a Sade: relatrio Final. 25_ conaSS documenta n.1, 2004. 26_ conaSS documenta n. 4, p. 29.
24
as questes referentes estrutura da SES recursos humanos, financeiros e capacidade institucional ocupam o primeiro lugar entre os problemas apresentados pelos entrevistados, com 45% de expresso, seguidas das questes referentes gesto de pessoas, com 38%, apresentando-se a seguir a formao e o desenvolvimento, com 17,5%27. As concluses apresentadas nesse relatrio apontam a necessidade de desenvolver mecanismos prprios nessa rea, para melhorar o seu desempenho, indo alm das grandes definies acordadas em fruns e colegiados do setor. Isso implica reconhecer que h um consenso de que a poltica de recursos humanos uma dimenso estratgica da gesto em sade e que os organismos responsveis pela sua conduo devem buscar a institucionalizao de sistemas de planejamento que deem conta da especificidade das matrias tratadas pela rea, orientados por metas e objetivos institucionais, e que permitam aos gestores utiliz-los como instrumento importante de gesto e regulao da fora de trabalho. Alm disso, o novo papel regulador do Estado aponta para a necessidade de instrumentos que possibilitem a tomada de decises, o monitoramento e a avaliao da fora de trabalho e que se configuram em elementos estratgicos para a gesto do trabalho: o planejamento, os sistemas de informao e o controle e o monitoramento da fora de trabalho. Planejar recursos humanos significa incluir essa temtica no planejamento dos rgos federais, estaduais e municipais e trazer para os fruns de deciso poltica do SUS questes estratgicas como o financiamento dirigido contratao e manuteno da fora de trabalho; a qualificao dos trabalhadores e os programas de proteo sua sade, dando tambm ateno especial a um processo de modernizao necessria aos sistemas que organizam essas questes, para tornar gil e transparente as aes realizadas, e a comunicao com trabalhadores e demais rgos dos sistemas federais, estaduais ou municipais que interagem com essas polticas. O planejamento da fora de trabalho fundamental para definir o quantitativo, o perfil e a composio dos recursos humanos necessrios para atingir os objetivos da organizao, levando em considerao as alteraes que vm ocorrendo nos processos de trabalho e as restries oramentrias. As estratgias para captao e manuteno devem ser bem definidas, para possibilitar o alcance do perfil desejado, atravs da reduo das disparidades entre as caractersticas do quadro de pessoal atual e o proposto, seja por meio de processos seletivos ou da capacitao dos atuais trabalhadores, considerando
27_ idem.
25
os desligamentos que tambm ocorrem no dia a dia. Ateno especial deve ser dada s mudanas dos modelos assistenciais e s incorporaes tecnolgicas que ocorrem no interior do sistema, antecipando-se com estudos e produes de relatrios gerenciais que facilitem a tomada de deciso com relao a esses processos. O relatrio do CONASS Documenta n. 128 aponta que mais de 50% dos estados no desenvolvem processos de planejamento na rea de recursos humanos. Segundo o relatrio, mesmo os estados onde o planejamento realizado, sua formalizao pequena, 25,9%, o que, aliado precariedade dos sistemas de informao, corrobora a pouca capacidade de articulao poltica e baixa autonomia desses setores na estrutura das Secretarias, em que pese o papel estratgico que a rea ocupa na gesto dos servios de sade. importante lembrar que o processo de planejamento da fora de trabalho deve incorporar atividades tcnicas de carter estratgico e gerencial que envolvam: a avaliao de mudanas futuras em relao ao ambiente externo e interno; a estimativa de recursos humanos condizentes ao cenrio esperado para o futuro; a anlise permanente da oferta de recursos humanos existentes, cotejando, com a oferta da formao, a existncia de cursos e escolas em sua rea de jurisdio, alm das migraes provveis por fatores diversos; a identificao de vazios de ofertas em reas estratgicas e a elaborao de propostas de interveno para elimin-las ou minimiz-las, at mesmo no campo da educao e a dedicao criao de estratgias de desenvolvimento pessoal e profissional, que mantenha um bom nvel de motivao entre os trabalhadores do sistema como um todo. importante destacar que montar um sistema de planejamento inclui a definio de parmetros no apenas no que se refere aos servidores do quadro do governo estadual, mas deve-se considerar o conjunto da fora de trabalho, definindo quais as modalidades de incorporao de pessoal a serem adotadas, quais as funes sero consideradas tpicas de estado, quais as atividades devem ser terceirizadas, em que reas e em que condies e, por fim, que parmetros devem orientar a relao do estado com o mercado de trabalho em sade. Essas definies tm um componente tcnico e um componente poltico e as instncias de planejamento so espaos importantes na construo de consensos e para o estabelecimento da poltica de recursos humanos, em articulao com os rgos colegiados que atuam nessa rea, representados, principalmente, pelas Mesas de Negociao. Do ponto de vista tcnico, a institucionalizao do planejamento de recursos humanos no cenrio atual pressupe a capacitao de pessoal que trabalha nessa rea, de modo a
28_ conaSS documenta n. 1, p. 31.
26
garantir o aporte de conhecimentos especficos de planejamento e gesto da fora de trabalho, de forma atualizada e coerente com toda a complexidade que envolve as questes aqui abordadas. Vale destacar tambm que o raio de atuao das Secretarias Estaduais de Sade, no que se refere aos estudos e s prospeces da fora de trabalho mencionadas, deve ter como referncia o Sistema de Sade como um todo, e no apenas os quadros de pessoal das prprias Secretarias, revertendo o dado revelado na pesquisa realizada pelo CONASS indicando que, do ponto de vista geral, parte significativa das Secretarias Estaduais de Sade planejam e gerenciam os recursos humanos da SES e no os recursos humanos do SUS, comprometendo, assim, a funo gestora e reguladora do estado no Sistema de Sade29. Nesse documento, ainda apontado pelos gestores estaduais, como principais problemas, aqueles relacionados a uma poltica de recursos humanos insatisfatria carncia de pessoal, insatisfao com o Plano de Cargos, Carreiras e Salrios (PCCS), baixos salrios, contratos temporrios, dificuldade de fixao de profissionais, assim como a qualificao dos profissionais. Todos elementos essenciais a ser considerados na elaborao das polticas especficas de cada Secretaria e em seu conjunto, nos colegiados institudos pelo setor. Esse cenrio pode ser comprovado se considerarmos os dados apontados na autoavaliao da Funo Essencial de Sade Pblica para a Gesto Estadual do Sistema nico de Sade (Fesp/SUS)30 n. 8: Administrao, Desenvolvimento e Formao de Recursos Humanos em Sade. A autoavaliao e o fortalecimento das Funes Essenciais de Sade Pblica para a Gesto Estadual do SUS um projeto desenvolvido pelo CONASS, em parceria com a Opas e com o Ministrio da Sade, e constitui-se em um processo de autoavaliao que identifica os pontos fortes e os crticos da gesto estadual, com participao decisiva da prpria equipe dirigente e dos tcnicos da SES, com vistas ao fortalecimento imediato dessas funes. At dezembro de 2009, quatorze Secretarias Estaduais de Sade j haviam realizado a autoavaliao da gesto estadual com base nas Fesp/SUS e dez realizaram as oficinas para construo da agenda de fortalecimento. Em que pese que apresentao e discusso dos resultados das autoavaliaes das Fesp/ SUS no tenha como objetivo comparar o desempenho entre as secretarias, mas servir de
29_ conaSS, 2004. 30_ a gesto da sade nos estados: avaliao e fortalecimento das funes essenciais, conaSS, 2007.
27
subsdio para anlises e reflexes mais elaboradas sobre as reas consolidadas da Gesto Estadual no mbito do SUS, assim como das suas principais dificuldades, observa-se que em todas as 14 SES que realizaram a autoavaliao a Fesp/SUS n. 8: Administrao, Desenvolvimento e Formao de Recursos Humanos em Sade apresentou pontuao abaixo da mdia obtida pelas SES, destacando-se enquanto uma fragilidade da gesto estadual do SUS, em consonncia com as evidncias que assinalam a rea como um dos grandes problemas estruturais da implementao do SUS no Brasil.
1.4.1
o papel regulador do estado e a necessidade de instrumentos que possibilitem a
tomada de decises e o monitoramento e a avaliao da fora de trabalho
No atual cenrio, em que a informao a base fundamental para o desenvolvimento institucional, os sistemas de informaes gerenciais so instrumentos essenciais gesto do trabalho, contribuindo para os processos de planejamento, monitoramento, desenvolvimento e avaliao da fora de trabalho. A criao de um sistema capaz de produzir dados para a tomada de deciso pode ser compreendida como uma ao estratgica, favorecendo a gesto profissionalizada, guiando a eleio de prioridades e colaborando na definio de instrumentos gerenciais que venham integrar os planos de ao para a rea. Os bancos de dados so tambm instrumentos valiosos para subsidiar processos negociais que integram as polticas de gesto do trabalho no SUS, na atualidade. Outros elementos estratgicos para a gesto do trabalho so o controle e o monitoramento da fora de trabalho, que podem estabelecer-se por meio de instrumentos construdos para tal finalidade. Nessa perspectiva, adquirem relevncia no sistema de gesto do trabalho: banco de dados de trabalhadores que inclua servidores e terceirizados com suas caractersticas prprias; definio de um padro de regulao dos contratos de terceirizao com parmetros salariais, perfil dos postos de trabalho contratados, pr-requisitos de acesso aos postos de trabalho, benefcios e formas de seleo e desligamento; equipes qualificadas para o desenvolvimento dessas aes, nas reas de gesto do trabalho, instrumentos de gesto aplicados com regularidade acordada entre os rgos coordenadores da gesto do trabalho e as diferentes instncias em que o trabalho se realiza. Entre outros, um sistema de informao bem delineado favorece o fluxo de informaes nas instituies, criando um relacionamento dinmico entre as unidades, departamentos e setores da organizao, representando, portanto, uma base concreta para um processo gerencial que d estabilidade ao sistema e, no caso da sade, pode ser um instrumento valioso para a implantao de um Sistema de Gesto do Trabalho. Nesse sentido, ganha relevncia a informatizao dos processos, encurtando fluxos, favorecendo a gesto responsvel dos pleitos dos trabalhadores e da gesto institucional.
28
Outro desafio para a gesto do trabalho em sade a estruturao de um modelo de gesto de pessoas compatvel com o modelo de gesto adotado pelo estado. Nesse particular, o Plano de Carreiras, Cargos e Salrios (PCCS) foi sempre um caminho apoiado pelos trabalhadores, em conferncias nacionais e outros fruns especficos sobre o tema recursos humanos. O documento do CONASS que trata da gesto de pessoas chama a ateno para o fato de que, nessa rea,
o principal problema identificado a ausncia de um PCCS31, associada indefinio de uma poltica para o campo e ausncia de aes de planejamento e programao, levando a uma situao de remunerao insuficiente, diversidade de contratos e precarizao das relaes de trabalho32.
A discusso desse tema no interior do SUS vem-se dando ao longo dos ltimos quinze anos, tendo como referncia os princpios que orientaram a reforma sanitria. Conforme documento da Comisso Nacional da Reforma Sanitria, de maio de 1987, a lei do Sistema Nacional de Sade deveria fixar alguns elementos que servissem de matriz para garantir a compatibilidade dos planos de carreira das instituies federais, estaduais e municipais. O documento faz referncia aos pisos salariais para as diferentes categorias profissionais e outras normas genricas, com vistas garantia do mnimo de uniformidade na carreira dos trabalhadores de sade, sem prejuzo dos acrscimos que pudessem ser efetuados nas particularidades regionais. Deveria ser contemplado o incentivo ao exerccio em condies adversas (interior, periferias urbanas, reas de fronteiras, horrio noturno, entre outros) de forma a tornar atrativo o deslocamento dos profissionais para estas situaes. A progresso na carreira deveria ocorrer sempre pela avaliao do mrito, experincia e pelo compromisso com o servio33. H uma tendncia, nos ltimos dez anos, notadamente na esfera federal, em relao estruturao de planos de carreiras, cargos e salrios, de que esta esteja associada a um modelo de gesto integrada de pessoas, orientado para os resultados do seu trabalho e da organizao, utilizando-se a noo de competncias. Um modelo de gesto integrada prev um processo de gesto e desenvolvimento institucional voltado para resultados institucionais, organizacionais e individuais e, portanto,
31_ apenas dez estados, 37% tm propostas de PccS especficos da rea de sade, dos quais em apenas oito estados esto implantados, o que representa 29,6% dos estados da Federao. (conaSS documenta. n. 1, p. 31.) 32_ conaSS documenta. n. 1, p. 30. 33_ coMiSSo nacionaL da reForMa Sanitria. documentos i, ii e iii.
29
que abriguem a possibilidade de se institucionalizar mecanismos de remunerao varivel, gratificaes por desempenho, localizao e qualificao. A implantao de uma gesto integrada do trabalho em sade pressupe: definio de carreiras prprias de estado; critrios de mobilidade, ascenso e desenvolvimento na carreira; impacto oramentrio do plano de gesto no oramento da sade do estado e/ou do municpio; correspondentes estratgias de implantao com as Secretarias de Administrao dos estados e municpios e suas correspondentes polticas para gesto de pessoas, em sua esfera de atuao.
1.5 a qualificao da gesto, a formao para o trabalho e o crescimento profissional

Levando-se em considerao que est em andamento uma transformao significativa no mbito da gesto do trabalho no SUS, faz-se necessrio considerar fatores importantes no processo de mudanas na gesto do trabalho, que incluem o desenvolvimento de novas competncias dos trabalhadores, implicando a redefinio das formas de recrutar, selecionar, treinar e manter os profissionais em suas respectivas atividades. A heterogeneidade de vnculos outro fator importante que compe esse conjunto de transformaes. As novas formas de contrato mudam radicalmente os mecanismos de ingresso e a manuteno do trabalhador, estabelecendo novas relaes de trabalho, acarretando que gestores, em todos os nveis, tenham que adquirir competncias que os habilitem como negociadores e administradores da fora de trabalho. Nesse contexto, como avaliar e promover o desenvolvimento dessas novas competncias nos espaos de trabalho e como garantir uma uniformidade nesse processo de qualificao, de forma a permitir mobilidade e circulao dos trabalhadores no mercado de trabalho setorial? Que questes so fundamentais para os formuladores e gestores de polticas setoriais, no campo da sade e da educao, para que possam relacionar-se com as demandas sociais do SUS e com a expectativa dos trabalhadores do setor? De acordo com o relatrio do CONASS, as atividades de desenvolvimento e formao so implementadas por 80,7% das SES, sendo que, deste conjunto, 87,5% coordenam e executam aes de desenvolvimento de recursos humanos e sete estados so responsveis por aes de formao34. Na rea de desenvolvimento e capacitao, o principal problema, segundo a pesquisa do CONASS, refere-se ausncia de uma poltica de planejamento e programao
34_ conaSS documenta n. 1, p. 32.
30
(33%). Identificaram-se, tambm, fragmentao das atividades (20,8%), indefinio de fluxos de capacitao e necessidade de insero da rea de Recursos Humanos na coordenao desse processo35. A elaborao de um plano de capacitao para o estado e para cada um dos municpios fator bsico para o fortalecimento da capacidade gestora desses entes federados, para a criao de uma identidade institucional e, em ltima instncia, para promover o aprendizado organizacional. possvel destacar, no conjunto de problemas enfrentados pelos gestores nesse campo, questes estratgicas que dizem respeito a: baixa capacidade gerencial; ausncia de pessoal qualificado na rea de gesto; desconhecimento sobre os princpios e as normas operacionais do SUS; falta de conhecimento de gestores e trabalhadores sobre as bases tcnicas e polticas do SUS e pouca oferta de qualificao na rea de Sade Pblica e Gesto de Servios de Sade. Os aspectos mencionados podem integrar uma pauta de formao para a gesto pblica estratgica como parte do plano de capacitao na rea de gesto. Nesse sentido, a adoo do conceito de educao permanente pode favorecer a criao de uma cultura de gesto pblica profissionalizada associada ao desenvolvimento profissional dos quadros que integram a gesto desses processos. Essas questes sero tratadas no captulo 3 desta publicao.
1.5.1
a renovao da agenda da Gesto do trabalho planta um ciclo novo de criao de
possibilidades: o dilogo entre as agendas brasileira e internacional
Um avano importante da estruturao da poltica de gesto do trabalho no Brasil foi a assimilao do conceito de Gesto do Trabalho em substituio ao de Recursos Humanos, que se objetiva pelo deslocamento da sua vinculao cincia da administrao
sendo (re)significado a partir de sua definio clssica, oriunda da cincia da administrao, estando subordinado tica de quem exerce alguma funo de gerncia ou de planejamento (gerncia de capacidade de pessoas, assim como dos recursos materiais e financeiros, com vistas a uma utilizao mais racional e eficiente). Absorve o conceito de fora de trabalho da economia poltica com o uso descritivo e analtico dos fenmenos de mercado de trabalho emprego/desemprego, produo, renda, assalariamento e configura-se na gesto do trabalho e da sociologia do trabalho, em um mix que envolve o trabalho, o trabalhador como ser social e a sociedade36.
35_ conaSS documenta n. 1, p. 30. 36_ Pierantoni c. r.; VareLa t. c.; Frana t. rH e Gesto do trabalho em Sade: da teoria para a prtica observatrio de rH em Sade do Brasil, estudos e anlises, vol.2.
31
Essa viso tambm tem impregnado as novas formas de construo de polticas, aperfeioada gesto participativa, permeada nesse campo por inmeros fruns com resultados significativos que tambm sero tratados ao longo desta publicao, nos captulos subsequentes. Finalmente parece importante lembrar que h uma mobilizao em todo o mundo com relao necessidade de um novo tratamento gesto dos sistemas pblicos de sade que ultrapasse o j antigo reconhecimento de sua importncia para a economia dos pases, mas tambm, considerando a mobilidade que os meios de comunicao e as relaes entre mercados permitem aos cidados de todo o mundo, na atualidade, favorecendo as migraes de pessoas. Aparecem com mais vigor, nessa pauta, a solidariedade e a necessidade de organizar redes de cooperao capazes de apoiar um caminho de correo dos desequilbrios existentes entre as realidades dos diversos pases. Com o reconhecimento da importncia desse enfoque na humanidade, a Organizao Mundial de Sade (OMS) conferiu destaque particular ao tema dos recursos humanos, dedicando a prxima dcada busca de esforos que visem reduo das desigualdades, conferindo um tratamento mais adequado ao trabalhador de sade, o que significa um reconhecimento mundial de que as abordagens anteriores precisavam ser revistas e tambm um sinal de reconhecimento da importncia das pessoas como sujeitos fundamentais ao bom funcionamento dos sistemas de sade. Vale ressaltar que o trabalho enquanto categoria vem sendo objeto de preocupao e anlise em todo o mundo, dadas as mudanas ocorridas nos ltimos vinte anos nessa esfera, provocando uma verdadeira revoluo de valores que impactam sobremaneira a gesto das instituies e, portanto, as preocupaes dos governos dos pases. Segundo Nogueira37, referindo-se ao setor pblico de um conjunto de pases da Organizao para a Cooperao e o Desenvolvimento Econmico (OCDE), Canad, Dinamarca, Finlndia e Sucia j tm problemas de seleo de pessoal, fenmeno que atingir em poucos anos a ustria, a Alemanha e a Noruega. O Canad e a Sucia j tm problemas de reteno de pessoal neste momento e notrio o dficit de competncias especiais no Canad, na Itlia, na Coreia, na Polnia, em Portugal e na Espanha para cobrir necessidades existentes entre os diferentes setores da economia, entre eles os sistemas de sade. Os dados apresentados por Nogueira, em palestra proferida para um conjunto de gestores pblicos de pases andinos e do Brasil38, em 2006, no Rio de Janeiro, so ilustrativos de como os gestores do setor pblico desses pases vm antecipando diagnsticos para desenvolver mecanismos de atratividade para o setor pblico, na condio de pessoas
37_ noGueira, 2006. 38_ noGueira, 2006.
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jovens, com talento e competncia para as funes que o setor pblico exige. Nogueira levanta, ainda, em relao a esses pases, que tem sido importante pensar em como melhorar os sistemas de gerncia de recursos humanos para oferecer melhores condies organizacionais de trabalho. Como reduzir pessoal nas reas que esto perdendo importncia e aumentar em reas de importncia crescente? Como criar uma imagem positiva das condies de trabalho, particularmente em setores tradicionalmente vistos como desfavorveis, tais como o de ateno sade? Como dar conta da educao permanente desse pessoal? As questes abordadas por Nogueira, em relao aos pases da OCDE, resultam de avaliaes de como o fenmeno da globalizao atingiu esses pases e que resultados devem ser monitorados para tratar as desigualdades que se estabeleceram no sentido de corrigir rumos para a formulao de polticas de recursos humanos coerente com os compromissos sociais do setor pblico. No caso brasileiro, para Nogueira, nessa oportunidade, no diferente a necessidade de aperfeioar os processos seletivos de gesto do trabalho e da gesto da educao permanente, a valorizao da qualificao de todo o pessoal, com estmulo a uma viso abrangente, mas, nessa fase, os atributos de especializao ganham protagonismo, consoante s funes complexas j exercidas pelos sistemas de sade na atualidade. Valorizar as carreiras estruturadas, com estmulos progressiva formao dos trabalhadores, alm de resguardar o princpio da diversidade na composio da fora de trabalho, incentivando talentos, construindo mecanismos inclusivos que contemplem polticas afirmativas levando em considerao a raa, a cor, o sexo, a orientao sexual e os portadores de necessidades especiais, so tendncias adotadas em todo o mundo e tambm no Brasil, notadamente pelas suas diferenas regionais. Finalmente, vale destacar que os integrantes da Reunio Regional dos Observatrios de Recursos Humanos em Sade, realizada em Toronto, Canad, de 4 a 7 de outubro de 2006, reconheceram a importncia do tema dos recursos humanos para os sistemas de sade, produzindo um Chamado Ao39, expresso em trs princpios bsicos, que podero iluminar a organizao de futuras pautas dos pases de todo o mundo, no que se refere aos sistemas de sade, e que tm o integral apoio da Opas e dos pases participantes, entre eles o Brasil: os recursos humanos so a base dos sistemas de sade. A contribuio do trabalhador fator essencial para a melhoria da qualidade de vida e de sade;
39_ MiniStrio da Sade. Secretaria de Gesto do trabalho e da educao na Sade, organizao Pan-americana da Sade. chamado ao de toronto 2006 2015: rumo dcada de recursos humanos em sade nas amricas. Braslia: MS, 2006. (Srie d, reunies e conferncias)
33
o trabalho em sade um servio pblico de responsabilidade social. necessrio o equilbrio entre os direitos sociais e as responsabilidades dos trabalhadores da sade e as responsabilidades dos cidados que merecem ateno e direito sade; os trabalhadores so protagonistas do desenvolvimento e melhoria do sistema de sade. O desenvolvimento dos recursos humanos em sade um processo social, no exclusivamente tcnico, orientado para a melhoria da situao de sade da populao e da equidade social, por meio de uma fora de trabalho bem distribuda, saudvel, capacitada e motivada. Esse processo social tem o conjunto dos trabalhadores de sade como um dos seus principais protagonistas.
1.6
anexo i
Formas de contratao direta utilizadas pelos gestores do SUS

Servidor estatutrio
O servidor estatutrio mantm vnculo de trabalho com a administrao do estado, cujo ingresso feito atravs de concurso pblico. Tem remunerao, vantagens e condies previdencirias estabelecidas em estatuto, que constitui um conjunto de normas legais a que a pessoa adere no momento de sua entrada para o servio pblico. Trata-se do Regime Jurdico nico (RJU), adotado pela Unio, unidades federadas e municpios, como coletnea de normas gerais (NOGUEIRA R. P ROMEIRO, J.; RODRIGUES, V A). .; .
Servidor celetista
A mudana criada pela Emenda n. 19/1998 estabelece que os empregados pblicos ocupem empregos pblicos, subordinados s normas da Consolidao das Leis de Trabalho (CLT). So contratados por prazo indeterminado para exerccio de funes na administrao direta, autrquica e fundacional. Os empregados pblicos no tm estatuto prprio, sendo regulados por lei especfica, tal como a Lei n. 9.962/2000, que disciplinou o emprego pblico no mbito da administrao federal. O celetista observa uma relao contratual, embora sua liberdade de negociao de preos e condies de trabalho seja mais rgida ou determinada por dispositivos legais e normas gerais diferentes das que acontecem na administrao privada. Pode-se dizer, no entanto, que o emprego pblico uma figura jurdica que ainda no se transformou em realidade administrativa na medida em que no foi regulamentado na esfera federal (NOGUEIRA R. P ROMEIRO, J.; RODRIGUES, V A). .; .
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Regime especial/Contratos temporrios
A Lei n. 8.745, de 9 de dezembro de 1993, define que

Nos termos da Constituio Federal de 1988, art. 37, IX, pode-se considerar sob regime especial os servidores contratados por tempo determinado para atender a necessidade temporria de excepcional interesse pblico, na conformidade da lei. As contrataes podem ser sem concurso, por um prazo curto, e so utilizadas nos casos de calamidade pblica, epidemia, vacinao em massa, entre outras excepcionalidades do interesse pblico.
Nesta modalidade os servidores so regidos pela Consolidao das Leis do Trabalho (CLT) e o Regime Geral da Previdncia Social, sendo garantidos, portanto, benefcios similares aos que desfrutam os trabalhadores regidos pela CLT (NOGUEIRA R. P ROMEI.; RO, J.; RODRIGUES, V A.). .
Regime especial/Cargos comissionados
Ocupantes de cargos comissionados que no so servidores efetivos, ou seja, os que so livremente nomeados pelas autoridades para exerccio desses cargos. Formas de contratao indireta utilizadas pelos gestores do SUS:
Terceirizao
a. intermediao de mo de obra/fora de trabalho terceirizada, administrada por um agente externo, enquanto o comando do processo de trabalho continua na alada do contratante na rede prpria do SUS; b. terceirizao de servios, podendo envolver um contrato de gesto/fora de trabalho terceirizada, que se encontra inteiramente sob comando do contratado, o qual executa um conjunto de servios especificados pelo contratante em unidades assistenciais cedidas pelo contratante (NOGUEIRA R. P ROMEIRO, J.; RODRIGUES, V A). .; .
Cooperativas
H, nesse sentido, dois tipos de cooperativas no SUS: as que so apenas fornecedoras de trabalho na prestao de servios de sade e as cooperativas que so gerenciadoras, ou seja, que no s fornecem fora de trabalho, mas assumem a gesto de uma ou mais unidades de sade da rede do SUS. Enquanto a primeira modalidade tem estado sob a mira do Ministrio Pblico, que entende haver nesse caso uma burla dos direitos dos trabalhadores, a segunda modalidade tem sido criticada pelos gestores do SUS porque entendem que interfere gravemente em sua governabilidade no sistema.
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Trabalho vinculado indiretamente por meio de Organizaes Sociais (OS)
As Organizaes Sociais (OS) obedecem, no que tange ao governo federal, ao disposto na Lei n. 9.637/1998, sendo parte das mudanas legais decorrentes do Plano de Reforma Administrativa do Estado de 1995. Constituem uma inovao institucional, embora no representem uma figura jurdica nova, e inserem-se no marco legal vigente sob a forma de associaes civis sem fins lucrativos. Esto, portanto, fora da administrao pblica como pessoas jurdicas de direito privado. A novidade a sua qualificao feita mediante decreto, como Organizao Social, em cada caso. Inova a gesto pblica ao definir as organizaes sociais como entes pblicos no estatais criados para absorver atividades estatais publicizveis, isto , retiradas da administrao direta, e administrar bens e equipamentos do Estado. Executam atividades de interesse pblico, mas no de competncia exclusiva do Estado, no ensino, na pesquisa cientfica e no desenvolvimento tecnolgico, na proteo e preservao do meio ambiente, na cultura e na sade. Os requisitos para qualificao e os campos de atuao so variveis de acordo com a lei estadual ou municipal que a regulamenta. A habilitao da entidade necessria para que seja institudo o contrato de gesto com o Executivo, sendo, por meio deste instrumento, fixados critrios e objetivos de produo de servios.
Contratos de gesto com Organizaes Civis de Interesse Pblico (Oscips)
As Organizaes da Sociedade Civil de Interesse Pblico (Oscips) esto regulamentadas pela Lei n. 9.790, de 23 de maro de 1999. Para todos os efeitos, uma Oscip pode ser descrita como uma organizao no governamental (ONG), portanto, integrante do chamado Terceiro Setor, e voltada para atividades de interesse pblico, sendo essa condio devidamente reconhecida pelo Ministrio da Justia, a partir do que se credencia a celebrar termos de parceria com o Poder Executivo da Unio, dos estados e dos municpios. A lei estabelece que um dos objetivos de interesse pblico que a organizao pode cumprir a promoo gratuita da sade. Portanto, a Oscip uma organizao da sociedade civil que, no caso de parceria com o poder pblico, utilizar tambm recursos pblicos para suas finalidades, dividindo, dessa forma, o encargo administrativo e de prestao de contas. Por essa razo as Oscips so ONGs, criadas por iniciativa privada, que obtm um certificado emitido pelo poder pblico ao comprovar o cumprimento de certos requisitos, especialmente aqueles derivados de normas de transparncia administrativas. Em contrapartida, podem celebrar com o poder pblico os chamados termos de parceria, uma alternativa interessante aos convnios para ter maior agilidade e razoabilidade em prestar contas.
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Essa modalidade tem chamado a ateno dos gestores do SUS, na medida em que abre a possibilidade de maior flexibilidade para a gesto de recursos humanos, j que em sua regulamentao est prevista a disponibilizao de fora de trabalho na execuo de programas de interesse pblico, no qual se enquadram os servios de sade, por meio de parceria com o terceiro setor.
Trabalho vinculado indiretamente por meio de entidades filantrpicas e fundaes privadas
As entidades privadas filantrpicas e as demais que no tenham fins lucrativos so de direito parceiras do SUS, tal como dispe a artigo 199 da Constituio, no seu pargrafo primeiro:
As instituies privadas podero participar de forma complementar do sistema nico de sade, segundo diretrizes deste, mediante contrato de direito pblico ou convnio, tendo preferncia as entidades filantrpicas e as sem fins lucrativos.
Sendo assim, essas entidades privadas podem participar tanto em convnios de delegao completa de servios para atendimento a pacientes quanto na terceirizao exclusiva de fora de trabalho a favor de programas como o ESF. A certificao dessas entidades foi regulamentada pela Lei n. 12.101, de 27 de novembro de 2009, e pelo Decreto n. 7.237, de 20 de julho de 2010. Ver CONASS, Nota Tcnica n. 26/2010.
37
38
2
2.1 2.2 2.3 2.4
formAo e desenvolvimento de trAbAlhAdores do sus
introduo o papel do gestor do sUs na formao e o desenvolvimento de pessoal as responsabilidades da educao na sade no Pacto pela sade e a Poltica nacional de educao na sade as polticas e os programas pactuados pelos gestores do sUs para implementao da Poltica nacional de educao Permanente em sade Consideraes finais
2.5
2
2.1
formAo e desenvolvimento de trAbAlhAdores do sus
introduo
Tratar da questo relativa formao e ao desenvolvimento dos trabalhadores do SUS no tarefa muito fcil, particularmente quando nos propomos a desenvolver o tema em poucas pginas, dentro de uma perspectiva que, sem ser demasiadamente especializada, possa apontar para alguns aspectos conceituais importantes, que fundamentam a construo das polticas pblicas na rea, ao mesmo tempo, respeitando a dimenso histrica de todo o caminho j trilhado, e contribuir para a tomada de deciso e ao poltica dos Secretrios Estaduais e de suas equipes. Para um no especialista na rea, este um campo, no mnimo, confuso. inquestionvel que nos ltimos anos houve uma expanso muito significativa na formao de pessoal para a sade tanto de nvel superior quanto de nvel mdio. Analisando os dados levantados pela Assistncia Mdico-Sanitria (AMS) nos ltimos anos, observa-se um aumento constante desses postos em todas as grandes regies. No pas, os postos de trabalho mdico eram 307.952, em 1992; 423.812, em 1999; 466.273, em 2002; atingindo 527.625, em 2005, o que significa um aumento de 37,6%, 10% e 13,2%, respectivamente40. Entretanto, apesar dessa expanso, com muita frequncia o gestor de sade sente dificuldade em contar com profissionais com perfis adequados e comprometidos para trabalhar nos servios pblicos. Percebe que sua mquina no funciona bem, que no tem os mdicos especialistas necessrios na rede estadual e municipal e, frequentemente, tem srias dvidas quanto eficcia de autorizar seus profissionais a participarem de cursos ou de financi-los. Evidentemente as questes acima no sero resolvidas por meio de processos educativos isolados, mas por meio de aes integradas na gesto de recursos humanos, articulando polticas especficas de qualificao e desenvolvimento, integradas s macropolticas da respectiva secretaria e do SUS.
40_ iBGe, 2005.
40
No campo da preparao de pessoal da gesto da educao, a ao direcionada do gestor estadual pode fazer uma diferena fundamental para o funcionamento do sistema. O que tentaremos desenvolver aqui no construir a impossvel frmula que estabelea a interveno tima do gestor no setor, mas, atravs de discusso de algumas questes, contribuir para um olhar mais qualificado que, respeitando consensos j estabelecidos, permitam alguma orientao para suas possveis polticas no campo, levantando tambm questes atualizadas que possam integrar as agendas dos novos gestores no mbito do CONASS.
2.2
o papel do gestor do sUs na formao e o desenvolvimento de pessoal
A primeira questo que se coloca por que o gestor estadual de sade deve preocupar-se com as questes relativas preparao e ao desenvolvimento de pessoal. A primeira parte da resposta bvia: porque trabalhadores mais qualificados devem e podem produzir melhor para o sistema e, se o processo for desenvolvido de forma adequada, podem ficar mais satisfeitos e comprometidos com o trabalho; evidentemente, desde que se saiba de que tipo de qualificao o trabalhador precisa ou que tipo de problema esta qualificao se prope resolver. Quem mais capaz de reconhecer, de forma adequada, os problemas com os quais lida e a competncia, ou no, que tem para a sua resoluo, e orientar a formao e o desenvolvimento de pessoal aquele que est enfrentando o problema e sentindo dificuldade para o funcionamento de sua estrutura. o gestor estadual que pode demandar e, com frequncia, desenvolver estratgias educacionais que, associadas a outras polticas, contribuam para resolver a questo. Em funo dessa proximidade do problema, um dever constitucional do SUS contribuir para a formao do pessoal de sade. Como j foi dito no captulo 1, a Constituio Federal aponta, em seu artigo 200, inciso III, que compete ao SUS, alm de outras atribuies, ordenar a formao de recursos humanos na rea de Sade. A Lei Federal n. 8.080/1990 define, em seu artigo 27, que
a poltica de recursos humanos na rea da sade ser formalizada e executada, articuladamente, pelas diferentes esferas de governo, em cumprimento dos seguintes objetivos: organizar um sistema de formao de recursos humanos em todos os nveis de ensino, inclusive de ps-graduao, e elaborar programas de permanente aperfeioamento de pessoal.
O gestor nacional no conhece todos os problemas de sade que afligem o pas, assim como o gestor estadual no conhece todos os problemas de sade que afligem o seu estado e nem sempre detm todas as competncias e capacidades especficas para o desenvol-
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vimento adequado das propostas de interveno. Existem outros atores que podem estar mais perto de situaes especficas ou que tenham pontos de vista diferentes. Portanto, esse mandato constitucional de intervir no processo de formao de seu pessoal compartilhado tanto por outras esferas de governo dentro do prprio setor sade gestores federais e municipais quanto fora do prprio setor sade principalmente por meio do Ministrio da Educao, o principal agente regulador do processo de qualificao profissional no pas. Assim, um mandato que no se desenvolve isoladamente, mas sempre de forma partilhada. O exerccio desse compromisso constitucional, para o gestor estadual, sempre se dar em dois nveis. O primeiro est voltado qualificao de seu prprio pessoal, relacionado s novas funes e complexidade de atividades que as Secretarias Estaduais vm continuamente assumindo. Essa complexidade de gesto do sistema exige, necessariamente, trs grandes competncias ou pelo menos capacidades a serem desenvolvidas: negociao, gesto da informao e apoio tcnico. Em cada nvel do sistema, o processo de negociao far-se- necessrio na relao entre a Secretaria Estadual de Sade (SES) e a Secretaria Municipal de Sade (SMS); no estabelecimento de critrios para distribuio de recursos finitos entre entes autnomos; na negociao das normas e nos mecanismos e instrumentos de regulao; na aplicao das sanes estabelecidas e na induo de polticas consideradas estratgicas. Essa negociao tambm se faz necessria para o enfrentamento adequado dos conflitos que o trabalho em sade inevitavelmente produz nas relaes entre gestores e trabalhadores, principalmente em face de tantas transformaes estruturais e tantos novos ordenamentos de trabalho requeridos. Dentro da prpria SES, onde ainda persistem processos segmentados, mas interdependentes, estabelecer acordos e parcerias internas fundamental para o adequado desempenho da mquina. Essa negociao no deve obedecer apenas a uma disputa poltica, mas deve ser orientada pela busca da equidade, da integralidade e da qualidade da ateno; pela capacidade de discutir e tomar decises com base em informaes, de avaliar resultados de aes e de polticas; de realizar avaliaes de desempenho. Estabelecer metas, identificar e escolher informaes estratgicas para a tomada de decises em detrimento de afogar-se na infinidade de dados hoje disponveis, nos diversos sistemas de informao existentes, outra capacidade desejvel para essa nova funo gerencial. No segundo nvel, deve atuar no sentido de transferir tecnologias, compreender e identificar as dificuldades especficas municipais (nas relaes externas) ou sub setoriais (internamente) e apoiar o desenvolvimento das instncias descentralizadas, ao contrrio
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de executar diretamente as aes. Um novo campo de aprendizado essencial para essa capacidade gestora. Alm dessas competncias transversais, algumas questes merecem olhares especficos, considerando as novas funes das Secretarias Estaduais. So elas: gesto e regulao de sistemas regionais de sade capacidade para identificao de necessidades, planejamento, avaliao e controle em mbito regional; identificao e disseminao de novas tecnologias e boas prticas gerenciais; alm do j referido apoio tcnico aos municpios; vigilncia em sade necessidade da articulao de dois campos. Por um lado, o desenvolvimento contnuo de competncias para aes que gerem conhecimentos e estratgias de identificao, investigao, monitoramento e preveno de alteraes em fatores determinantes do processo de sade individual e coletivo, orientando as medidas de preveno e controle de doenas e agravos; por outro, o desenvolvimento de mecanismos e estratgias de qualificao das equipes municipais, transferncias de tecnologias e superviso para a implantao efetiva dessas aes em mbito municipal; gerncia de servios de sade de mdia e alta complexidade muitas Secretarias Estaduais contam hoje com uma rede de servios de mdia e alta complexidade, como hospitais, ambulatrios, laboratrios especializados, hemocentros e tantos outros, com caractersticas bastante distintas entre si e cumprindo papis diferenciados no sistema local no qual esto inseridos. Se por um lado preciso qualificar a gesto interna desses servios, tambm necessrio aprender a estabelecer, tanto com os servios prprios quanto com os servios contratados, os contratos de gesto que definam metas, responsabilidades e compromissos sobre os prestadores, tomando por referncia as demandas e necessidades locorregionais; ao tradicionalmente abandonada pela gesto pblica a qualificao para os setores administrativos da Secretaria: finanas, compras e suprimentos, logstica, importao de insumos, gesto de contratos terceirizados. A enorme diversidade de funes administrativas desenvolvidas atualmente demanda processos de qualificao tcnica que no deveriam ser aprendidos apenas pelo contato do novo servidor com o seu chefe imediato. Se por um lado o conhecimento informal da burocracia importante para operar a mquina, desejvel tambm a aquisio de conhecimentos especficos para a superao dos entraves burocrticos da administrao pblica e para o desenvolvimento e a adoo de processos de trabalho mais geis, eficazes e eficientes;
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gesto estratgica de recursos humanos articulao do profundo conhecimento legal das regras que regem as relaes de trabalho e a administrao de pessoal no setor pblico, para que seja possvel construir os mecanismos de flexibilizao da gesto dentro da prpria administrao, bem como o conhecimento especfico da rea da Gesto de Pessoas, no sentido de adoo de processos de seleo mais refinados e dirigidos s competncias requeridas nos diferentes servios, na construo de parmetros para dimensionamento de pessoal e planejamento de longo prazo, no desenvolvimento de mecanismos e instrumentos dirigidos ao comprometimento e ao desempenho profissional, na avaliao de desempenho, no desenho de carreiras e na implementao e avaliao de polticas de educao permanente para os prprios servidores e para o conjunto de trabalhadores do sistema; outra questo estratgica refere-se capacidade de desenvolvimento de tecnologias de ponta para o sistema, particularmente na rea de produo de medicamentos e imunoderivados, bem como de avaliao de incorporao de tecnologias, em face do imenso mercado constitudo pelas Secretarias Estaduais na atualidade e da importncia de se adotar critrios de custo-benefcio e custo-efetividade, frente a esses processos41. Alm dessa qualificao interna, as Secretarias tambm tm uma grande responsabilidade externa: devem ser responsveis pelo apoio qualificao dos profissionais em atividades nos municpios. Esse apoio deve ser compreendido dentro da sua funo de agente promotor de equidade entre os municpios, da garantia do acesso equitativo aos diferentes bens e servios, ao conjunto da populao estadual e no campo da preparao de pessoal, ao conjunto de servidores em atividade no setor. Essa funo importante porque assim como a distribuio dos servios de sade no se d de forma homognea entre os municpios, tambm a possibilidade de acesso a processos educativos extremamente desigual. Se crescente a interao entre centros formadores, universitrios ou no, entre os municpios de maior porte, essa relao no ocorre da mesma forma entre os menores municpios. As relaes de cooperao ensino-servio tendem a se concentrar apenas naquelas estabelecidas entre grandes municpios e centros formadores a localizados. Cabe ao gestor estadual possibilitar e mediar este acesso para os municpios de menor porte, que no contam com instituies formadoras em seu territrio. Assim, a SES no apenas o agente poltico com maior poder de convocatria regional, mas deve
41_ SeixaS, P. H. d. a reestruturao da SeS-SP e as novas demandas para qualificao da gesto. in: Planejamento de Sade: conhecimento & aes. So Paulo: coordenadoria de Planejamento de Sade Secretaria de estado da Sade de So Paulo SeS/SP, 2006.
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realizar essa funo a partir de seu papel de gestor do sistema no estado. A partir dessa perspectiva, o gestor estadual deve desenvolver a capacidade de identificao de problemas que acometem o conjunto dos municpios ou de municpios especficos, bem como os principais problemas de sade locorregionais, gerando intervenes educativas que contribuam para a sua soluo. Esse papel dever ser exercido tambm na articulao e coordenao dos agentes formadores para polticas mais transversais. Diferentes estratgias educacionais precisam ser desenvolvidas para fazer frente a essas necessidades. No pequeno o trabalho de qualificao da gesto estadual para suas novas funes e dos municpios. Parte dessas aes de qualificao demandar articulaes com novos parceiros para alm dos habituais, em campos especficos, o que implicar um esforo adicional para adequ-los s questes prprias da gesto pblica em sade. A grande maioria delas, entretanto, j vem sendo abordada h tempos, por parceiros histricos da SES. Aprofundar a discusso sobre as competncias requeridas e as estratgias educacionais adequadas para essa nova realidade, em conjunto com esses parceiros, identificando tambm suas capacidades de resposta a tais expectativas, representa uma ao fundamental para a construo de uma poltica efetiva de preparao de pessoal nas SES.
2.2.1
a educao permanente como estratgia educacional prioritria
Um problema tradicional, frequentemente referido ao funcionamento das organizaes, em particular naquelas em que trabalham os gestores o Ministrio da Sade e as Secretarias de Sade Estaduais e Municipais , a fragmentao das aes: rea administrativa separada da rea tcnica, planejamento separado da assistncia, vigilncia atuando como um corpo isolado e todas as aes fragmentadas internamente em suas diferentes reas tcnicas. Cada uma dessas reas tcnicas, dotada da profundidade de seus conhecimentos especficos e experincias, bem como dos compromissos polticos mais justos, avalia e analisa os problemas referentes ao seu campo de atuao e define as polticas que sero desenvolvidas, bem como seus respectivos programas de implantao. Ganhando legitimidade e aprovao superior, estabelece um plano de ao em que frequentemente se associam, por um lado, recursos financeiros e, por outro, normas e capacitaes. Nesse sentido, as polticas so frequentemente constitudas por trs conjuntos de subsdios bsicos: financiamento, regulamentaes/procedimentos e capacitaes. Em linhas gerais, essa uma forma tradicional de conduzir as polticas. Em que pese o financiamento ser um elemento indutor importante, essa forma de fazer poltica tem um
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problema significativo, caso se acredite em alguns princpios fundamentais do sistema, como a descentralizao, a autonomia entre os entes federativos, a construo da ateno integral e, principalmente, a promoo de equidade. A promoo da equidade pressupe a no anulao das diferenas, mas, a partir do seu reconhecimento, o desenvolvimento de estratgias diferenciadas para a satisfao de necessidades distintas na garantia de um mesmo direito. Assim, no adianta apenas definir a norma e ensinar como fazer. Os nveis centrais de governo, em suas respectivas reas tcnicas, devem ter, alm de um conhecimento tcnico razovel da rea em que atuam, a capacidade de identificar e priorizar problemas, por meio de informaes gerais, que demandem algum grau de interveno. Entretanto, dificilmente tm a capacidade de explic-los plenamente. O problema demandar necessariamente a explicao e o detalhamento do nvel local para a definio das melhores estratgias de enfrentamento. Sob esse ponto de vista, o papel das esferas de governo centrais o de definir princpios e diretrizes e de apoiar as outras esferas de gesto no enfrentamento de seus problemas, de acordo com as caractersticas locais. Dessa forma, o dilogo e a cooperao entre a rea tcnica e a outra esfera de gesto permitem contextualizar melhor a poltica, compreender sua complexidade e desenvolver as articulaes necessrias para sua resoluo42. Tomando como exemplo: durante um surto de meningite meningoccica B, em uma grande capital do pas, a vigilncia epidemiolgica estadual percebeu um incremento acima do esperado na mortalidade de casos de meningite bacteriana. Ao mesmo tempo, uma grande parte desses casos no apresentava diagnstico etiolgico definido, o que era preocupante, em decorrncia da possibilidade de entrada de sorotipos mais epidmicos do meningococo, pois poderiam provocar situaes mais graves. Preocupado com a situao, o secretrio estadual convocou uma oficina com representantes das secretarias municipal e estadual, da vigilncia municipal e estadual, do hospital de referncia de molstias infecciosas e de alguns hospitais importantes da cidade, para avaliar o atendimento de emergncia nesses servios. Percebeu-se, ento, que vrios problemas estavam ocorrendo: problemas na gesto do sistema e na organizao da ateno, insuficincia de conhecimentos tcnicos, preconceitos e receios dos profissionais frente a patologia, falta de dilogo com a populao. Ainda que o surto no fosse explosivo, o fantasma da epidemia de meningite de vinte
42_ Ministrio da Sade, 2006. disponvel em www.aids.gov. br/main.asp?team=%7BB8663429-4175-4ce4-8F8d027F8cc3a991%7d.
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anos atrs ainda pairava no ambiente. O fato de no haver vacina segura em relao ao meningococo B assustava ainda mais os profissionais e a populao. Assim, a reao mais imediata percebida era transferir rapidamente a criana para o hospital de referncia, muitas vezes sem o incio do tratamento adequado. Esse hospital apresentava inclusive ndices menores de mortalidade, porm se queixava da sobrecarga e da gravidade dos casos que estava recebendo. Por outro lado, em hospitais das regies perifricas, centrais e metropolitanas, a mortalidade era altssima. A dificuldade de transferncia, as longas distncias a serem percorridas e, principalmente, o receio e o desconhecimento dos profissionais para abordar os casos pareciam estar causando essa situao. Entretanto, a abordagem poderia ser bastante simples, com alguns cuidados bsicos, relativos a hidratao, coleta de liquor e incio precoce de medicao, melhorava significativamente o prognstico, entendeu-se que a alternativa seria de fato garantir a descentralizao da assistncia para vrios hospitais. Em que pese a alta mortalidade nesses servios, seria impossvel acelerar os encaminhamentos para o servio especializado no centro da cidade. Como o cuidado adequado nas primeiras horas era fundamental para evitar o agravamento da doena, iniciou-se uma visita a todos os principais servios pblicos da regio, estaduais ou municipais, para proceder-se ao diagnstico das condies dos pronto-socorros e de suas equipes, principalmente infantis, laboratrios, isolamento e UTIs infantis. Desenvolveu-se um curto processo de capacitao, esclarecendo os cuidados de enfermagem e mdicos a serem tomados, os procedimentos para isolamento e os riscos e cuidados para se evitar a contaminao, bem como os procedimentos a serem tomados em situaes especiais, que foi implementado junto aos hospitais, sempre em dois turnos e em forma de debate, adaptado realidade identificada, alguns dias depois da visita diagnstica ao servio. Esse curso contava com, entre outros profissionais, um infectologista, ex-diretor da UTI do hospital de referncia, especialistas do laboratrio de sade pblica, o diretor da rea de meningite da vigilncia e um alto assistente do departamento responsvel pelos hospitais. Essa composio foi reproduzida nos hospitais municipais. Tais movimentaes visavam esclarecer e capacitar o conjunto dos servios para assumir com segurana e eficincia o primeiro atendimento e estabelecer vrias outras referncias regionais que pudessem vir a receber pacientes mais graves. O protocolo de cuidado definido foi distribudo em formato de flder a todos os profissionais, pelo Conselho Regional de Medicina (CRM), e em cartazes fixados em todos os pronto-socorros. Havia tambm uma orientao especial dirigida ao pessoal do laboratrio e aos mdicos em relao aos cuidados com a coleta, o armazenamento e a guarda do liquor. Foram tambm
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adquiridos kits diagnsticos para hospitais de referncia, que depois eram encaminhados ao Laboratrio de Sade Pblica, tendo sido revisado o fluxo de encaminhamento e coleta do liquor nesses hospitais. Estabeleceu-se, ainda, um planto de orientao no servio de molstias infecciosas. Em poucos meses, os encaminhamentos caram significativamente, assim como a mortalidade atingiu nveis inferiores ao esperado. Apenas o hospital de referncia teve, em alguns momentos, elevao de seus ndices de mortalidade, provavelmente por estar recebendo apenas casos j muito complicados. Essa estratgia foi reforada durante os meses de inverno, todos os anos em que durou a epidemia. Os resultados dos liquors tiveram apenas uma ligeira melhora, mas felizmente nenhum meningococo A ou C entrou em cena. Cada um desses problemas exigiu estratgias especficas: de pactuao entre gestores, de mudana da lgica de organizao de determinadas atividades etc. Nesse caso especfico, a capacitao exerceu forte impacto, principalmente porque, alm da simplicidade do cuidado necessrio, ajudava a desmitificar a gravidade do caso. O simbolismo da equipe e o apoio do CRM demonstraram tambm o compromisso institucional com o processo, e a descentralizao desafogou o hospital central, permitindo que os pacientes recebessem o tratamento no tempo adequado. O planto de esclarecimentos tambm deu segurana ao profissional da ponta para assumir o caso. Isso representou uma reorganizao na maneira de operar na rea tcnica estadual, subsidiando, na prtica, formas alternativas para a articulao entre os servios, mediando prticas tcnicas com prticas pedaggicas, com a utilizao de instrumentos valiosos de comunicao. nessa direo, portanto, que aponta a educao permanente. Seu objeto de transformao o processo de trabalho, orientado para a melhoria da qualidade, para a equidade no cuidado e no acesso aos servios. O processo de trabalho revalorizado como centro privilegiado de aprendizagem. Dessa forma, no se procura transformar todos os problemas em problemas educacionais, mas sim buscar as lacunas de conhecimento e as atitudes que so parte da estrutura explicativa dos problemas identificados na vida cotidiana dos servios, assumindo uma atitude pedaggica no desdobramento de suas solues tcnicas. Sempre existiro problemas em que a aplicao de conhecimentos tcnico-cientficos ser resolutiva, assim como em outros casos de transformaes nas relaes interpessoais e institucionais, bem como nos valores, nos modos de pensar e atuar dos profissionais43.
43_ riBeiro e. c. o; Motta, J. i., 1996.
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O resultado no to satisfatrio no laboratrio representa provavelmente um espao onde os fluxos e processos institucionais no foram bem resolvidos. Assim, no haver aprendizagem se os atores no se conscientizarem do problema e no se reconhecerem nele. A educao permanente permite revelar a complexidade e a articulao das explicaes dos diferentes problemas e torna evidente a necessidade de estratgias mltiplas, que, para serem propostas e implementadas, necessitam de articulao com a gesto do sistema. Nesse sentido, apresenta-se tambm como uma estratgia de gesto, para que os necessrios recursos de poder sejam mobilizados para enfrentar problemas de natureza diversa44. Um pressuposto importante da educao permanente o da aprendizagem significativa, um componente da aprendizagem de adultos, que parte do desconforto sentido pelo indivduo ou pela organizao ao perceber que sua forma de atuar ou pensar insuficiente para a resoluo de determinado problema. Se esse problema tem significado para o indivduo e capaz de dialogar com o passado acumulado por ele, ento se pode desenvolver um aprendizado significativo. Entretanto, esse desconforto no se produz a partir de um discurso externo, mas precisa ser intensamente vivenciado, para gerar disposio, buscar alternativas novas nas prticas e nos conceitos que conduzam a transformaes. No caso citado, a letalidade altssima da meningite era evidentemente um motivador forte para todos. Nenhum membro da equipe de sade gosta de perder uma criana, principalmente com uma evoluo que pode ser fulminante. Tambm no gosta de subir em uma ambulncia para realizar uma transferncia para servios a mais de 20 quilmetros dali. Nessa situao, no h por que no responder ao caso se o procedimento simples, seguro e preserva a vida do paciente. Por outro lado, os profissionais agem em funo de suas concepes, seus valores, suas representaes acerca do sistema, e com elas vo trabalhar e se integrar s equipes. Como as concepes so distintas, fundamental instituir e estimular o dilogo entre os profissionais, principalmente por meio do trabalho concreto em equipe, e reconstruir novos pactos coletivos que aproximem o SUS da ateno integral e de qualidade.
2.2.2
a educao a distncia ampliando o acesso
Um componente importante do processo educacional a ser desenvolvido sob os princpios da educao permanente so as aes possibilitadas pela Educao a Distncia (EAD).
44_ MiniStrio da Sade, 2005.
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A complexidade da organizao do sistema de sade brasileiro demanda estratgias de formao e capacitao que deem conta das dificuldades de acesso, que, entre outros fatores, impem-se tambm pelas barreiras geogrficas. Por outro lado, vale ressaltar que os mecanismos tecnolgicos, utilizados pela EAD, so hoje de amplo domnio de grande parte da populao jovem e esto em ascenso, o que amplia as possibilidades de sua utilizao em ampla escala no interior do sistema de sade, nos prximos anos. Nesse sentido, a EAD surge como uma proposta que, quando utilizada corretamente, pode constituir-se um instrumento facilitador aos processos de formao e capacitao de recursos humanos para o SUS. possvel que, em um primeiro momento, o termo educao a distncia remeta-nos imediatamente ideia de um processo educacional em que a ausncia do professor e do aluno em sala de aula sejam os principais elementos do sistema de aprendizagem. Entretanto, a EAD pode ser compreendida como um processo educacional interativo que propicia a produo de conhecimento individual e grupal, em processos colaborativos favorecidos pelo uso de ambientes digitais e interativos de aprendizagem45, ou seja, permite a interao e troca de experincias entre alunos e professores e entre alunos localizados em ambientes geograficamente distintos. Nesse processo, a presena do professor (tutor) deve ser garantida, mediada por tecnologias educacionais que permitam a utilizao articulada de diferentes meios de comunicao e formas de representao, tais como vdeo, udio, fotografia, animao. O conjunto desses meios serve a diferentes modelos pedaggicos e propicia uma srie de interaes, principalmente por meio de correio eletrnico, salas de conversa, listas de discusso, blogs, programas para ligaes telefnicas, minicmeras, banco de imagens e bibliotecas virtuais. Os tutores de educao permanente so novos personagens das equipes de docentes preparadas para a formao em sade. Sua utilizao na mediao dessa formao deve ser acompanhada de uma criteriosa capacitao na mdia escolhida, aps processo seletivo relacionado rea tcnica de interesse da capacitao/formao a ser oferecida. No entanto, o simples uso de tecnologias da comunicao no ensino no garante a transformao dos processos de ensino/aprendizagem. Os recursos listados devem ser entendidos como ferramentas que podem e devem ajudar na operacionalizao de um modelo pedaggico slido e qualificado. Algumas das principais vantagens de um ambiente de aprendizado mediado pela internet esto relacionadas difuso mais homogeneizada da informao, quer pela demo-
45_ aLMeida, M. e. B., 2003.
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cratizao ao acesso do material didtico, quer pela possibilidade no disparo de processos de capacitao e formao simultneos. Outro ponto que chama ateno incide na flexibilidade quanto ao local destinado a tais atividades, que, nesse modelo, constitui-se o prprio ambiente de trabalho, o que permite uma interessante combinao entre estudo e trabalho, otimizando o tempo do prprio aluno. Porm, cabe ressaltar que, apesar da agilidade que essa modalidade de aprendizagem apresenta, a realidade vivenciada pelos servios, no que se refere disponibilidade de recursos na rea de informtica, ainda bastante limitada, o que pode ser um importante entrave proposta do modelo. Considerando o volume de trabalhadores a ser permanentemente formado e capacitado, os diferentes perfis de competncia dos profissionais da sade e a dinamicidade da incorporao tecnolgica do setor solues que viabilizem a diversificao e ampliao da oferta de cursos, em um timing correlato ao demandado pelas normas regulamentadoras do SUS, de baixo custo operacional podem ser de grande valia para os gestores que lidam com essa rea. Outra questo importante relacionada aos princpios acima se refere necessidade de criao de espaos para a construo da Poltica de Desenvolvimento de Pessoal no SUS estadual no mbito locorregional. Instncias colegiadas que servem para a articulao, o dilogo, a negociao e a pactuao interinstitucional, em que atores de diversas origens podero encontrar-se e pensar as questes da Educao Permanente em Sade. Juntos, interagindo, podero identificar as necessidades e construir as polticas e as estratgias no campo da Formao e do Desenvolvimento. Como dissemos anteriormente, necessrio fortalecer tambm algumas questes transversais ao sistema, como, por exemplo, estratgias de capacitao voltadas qualificao da gesto, que necessitam de polticas indutoras mais globais, e no so totalmente identificadas em articulaes ensino-servio locorregionais, ou demandam estratgias mais amplas que aquelas definidas no limite geogrfico das Comisses Permanentes de Integrao Ensino-Servio (Cies). Portanto, cabe aos gestores do SUS articular o conjunto do aparelho formador nesse processo de interlocuo entre as demandas locorregionais e as demandas e necessidades transversais. Nesse sentido, pelo menos cinco campos de articulaes/intervenes merecem ateno especial: Gesto de Sistema e Servios de Sade, Ateno Bsica/Estratgia Sade da Famlia (ESF), Graduao em Sade, Residncia Mdica e Formao de Nvel Mdio. A eleio dessa rea de gesto como prioritria deve-se complexidade que o sistema de sade vem adquirindo cotidianamente: a alta rotatividade de gestores, as novas funes que vo surgindo, a infinidade de aes de desenvolvimento relacionadas qua-
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lificao da gesto, que podem ser realizadas, tanto no mbito interno SES quanto externo, e necessitam de iniciativas de grande alcance para a qualificao dos servios, para a implementao de aes de educao permanente, para coordenar o apoio dos agentes formadores a essas demandas. Em alguns estados, parte dessa funo desempenhada pelas Escolas de Sade Pblica, ou eventualmente Escolas de Governo. Essas estruturas podem ser interessantes no sentido de se contar com estruturas internas ao estado e mais prximas s questes da gesto. Sua presena pode permitir o desenvolvimento de uma inteligncia prpria, capaz de promover a qualificao adequada, formando um corpo de servidores qualificado e profissionalizado e desenvolvendo continuamente processos de aprimoramento e modernizao gerencial. Um elemento importante nesse processo, entretanto, a necessidade de reviso da relao tradicional que as escolas tendem a ter com a Secretaria, oferecendo cursos regulares estanques de especializao desta ou daquela rea. Por se tratarem de escolas vinculadas ao sistema estadual e sistemas locais de sade, os programas de trabalho e correspondentes ofertas educativas e de investigaes necessrias aos servios poderiam constituir-se de forma articulada com o processo de profissionalizao desejvel para o estado, em uma programao que amparasse a estruturao de um quadro permanente profissionalizado, engajado nos movimentos institucionais de mudanas frequentes, que o dinamismo da rea de gesto impe nos dias atuais. No campo da ps-graduao, h algumas experincias muito exitosas, relacionadas aos mestrados profissionais, que tm possibilitado a um grupo menor de dirigentes ou profissionais dos servios, frente s necessidades institucionais, desenvolverem capacidade crtica, abordagem cientfica das questes dos servios e propostas de interveno e inovao tecnolgica referentes ao seu trabalho, de alta relevncia para as SES. Esses cursos aproximam os servios das universidades e centros de pesquisa, dada sua relevncia para o avano do sistema de sade, que j apresenta demandas complexas aos seus trabalhadores que ocupam posies especializadas. Por outro lado, para cursos de atualizao de menor carga horria necessrio que essa relao seja mais diversificada e mais adequada aos princpios de educao permanente, em que as aes desenvolvidas possam estar mais prximas das necessidades dos servios e com abordagens mais voltadas para discutir, em conjunto, os problemas da gesto, do que simplesmente transferir conhecimento. Aqui ganham relevncia, mais uma vez, as aes baseadas em Educao a Distncia, bem como a possibilidade de se constiturem redes de cooperao entre diferentes agentes formadores, interna e externa aos estados, no sentido de se garantir uma oferta contnua de aes ao conjunto dos estados.
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Outra rea em que a interveno do gestor estadual muito importante, tambm como agente articulador, a ateno primria, particularmente na qualificao das equipes da Estratgia Sade da Famlia (ESF). Matriz principal dos polos de educao permanente, a qualificao em Sade da Famlia continua um tema presente. Vrios estudos tm demonstrado que a reduo da rotatividade dos profissionais de nvel superior, particularmente mdicos, est fortemente relacionada com o acesso educao permanente. Nesse processo, ganha grande relevncia tcnica e simblica a especializao em Sade da Famlia, como qualificao especfica, valorizao e reconhecimento interpares. Entretanto, ainda no esto suficientemente esclarecidas as competncias requeridas para mdicos e enfermeiros da ESF. Quais as competncias em termos de diagnstico e planejamento de sade da comunidade em que atua, quais as desejveis em termos de articulao com a comunidade, at onde deve ir a abordagem familiar desses profissionais para dar conta da dimenso psicoafetiva que intermedeia o cuidado, no apenas para situaes mais crticas relacionadas a uso de drogas, violncia domstica e abuso sexual, mas tambm e, principalmente, em abordagens de longo prazo? Mesmo no aspecto mais tcnico do cuidado, at onde se espera que v a interveno do mdico ou do enfermeiro, qual o seu limite e, alcanado este limite, como se relacionar com o profissional a quem o caso foi referenciado e como conduzir o processo da para frente? certo que cada uma dessas questes deve ser contextualizada e problematizada na realidade concreta, porm necessrio que o profissional conte com bases tcnico-terico-afetivas. Diferentemente da qualificao dos agentes comunitrios, em que a educao baseada em competncias e o referencial desenvolvido para profissionais de nvel mdio possibilitaram o desenvolvimento de grandes estratgias de formao em mbito nacional, para os profissionais de nvel superior da Estratgia Sade da Famlia, as abordagens metodolgicas ainda esto incipientes em termos de processos contnuos e de grande alcance. Cabe, portanto, ao gestor estadual articular os agentes formadores e coordenar a infinidade de aes existentes no campo. Por outro lado, parece indicado s SES assumir a responsabilidade de convocar e induzir discusses e desenhos metodolgicos capazes de definir mais claramente as competncias requeridas para os profissionais de sua regio e estimular o desenvolvimento de estratgias educacionais ativas, permanentes e em servio, que, desenvolvidas de forma articulada, possam realizar a especializao desses profissionais.
2.2.3
o gestor do sUs e a graduao em sade
O processo de implementao do SUS, ao longo do tempo, foi assinalando a necessidade de novos modelos assistenciais que dessem conta de suas premissas centrais equi-
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dade, integralidade e universalidade , demandando premncia na mudana do perfil do quadro de recursos humanos na rea da sade. Formar profissionais em funo da organizao da estrutura dos servios de sade, que, por sua vez, extremamente dinmica, por conta de fatores intervenientes, tais como avano e incorporao de tecnologia, perfil epidemiolgico e momento socioeconmico, requer uma poltica intersetorial fortalecida que, nesse caso, passa pela articulao entre as reas da sade e educao. Nesse ensejo, as Diretrizes Curriculares Nacionais, aprovadas pelo Conselho Nacional de Educao, em 2001, surgem como um elemento fundamental no aporte construo de tais polticas. As mudanas na formao dos profissionais de sade, baseadas nas novas diretrizes curriculares, preveem perfis profissionais mais inseridos na dinmica do sistema, sensibilizados para o trabalho em equipe e contextualizados com a realidade social, na busca por uma prtica profissional calcada em relaes humanizadas e estreitas com a populao46. Uma vez ampliada a percepo de sua atuao no sistema de sade, espera-se que o profissional se sinta mais confortvel para apropriar-se de decises que considerem a racionalidade do sistema e o contexto social, no que tange a referncia e contrarreferncia, indicao de exames e procedimentos, prescrio de medicamentos, entre outras atividades de sua prtica profissional. Para tanto, novas habilidades e competncias fazem-se necessrias: noes de organizao e planejamento do trabalho, baseadas no uso correto de informaes de sade, trabalho em equipe, liderana, envolvimento com a comunidade, entre outros aspectos47. H de se considerar que novas metodologias de aprendizagem esto sendo estimuladas nesse processo de mudana. Tornam-se centrais metodologias ativas de aprendizagem que permitam a construo de conhecimentos em processos, no que podemos chamar de aprender aprendendo, e que levem em conta experincias vivenciadas durante a prtica. De nada adianta a oferta de um grande volume de informaes e a formao de profissionais altamente qualificados, do ponto de vista tcnico, sem que se preparem esses quadros para a realidade que enfrentaro nas rotinas dos servios. Em uma primeira iniciativa de implementao das ento aprovadas Diretrizes Curriculares, dirigentes do MEC e do MS aprovaram, no final de 2001, a criao de um Programa de Estmulo a Mudanas Curriculares nos Cursos de Medicina (Promed). O Programa
46_ FeuerWerKer, 2003. 47_ disponvel em http://www.redeunida.org.br/rede/agenda.asp#topo
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apoiou e sustentou dezenove escolas mdicas no processo de mudana curricular48. Em 2005, inspirado no modelo do Promed, surge o Programa Nacional de Reorientao da Formao Profissional em Sade (Pr-Sade), que, em seus eixos centrais, prev a consolidao de um modelo de aprendizagem mais ativo, em que o ensino volta-se realidade da assistncia sade pelo SUS, fortalecendo a relao entre ensino e prestao de servio49. Fica claro que viabilizar tais transformaes nos processos de formao necessita de muito esforo conjunto, tornando-se indispensvel a parceria entre agentes formadores, financiadores, gestores e populao. Nesse contexto, a participao dos gestores nuclear, dando o conhecimento sobre a organizao e lgica do SUS no estado, demandando e discutindo competncias especficas aos profissionais, identificando possveis servios para campo de estgio e articulando aes cooperativas de diferentes faculdades, processos necessrios na orientao de tais mudanas. Ainda na graduao, outra rea em que as Secretarias Estaduais tm uma grande participao em termos de financiamento e em que devem exercer plenamente a sua capacidade de orientar polticas dirigidas s necessidades do SUS a Residncia Mdica (RM). Das 17 mil bolsas existentes, cerca de 50% so financiadas pelas Secretarias Estaduais e Municipais de Sade, 30% so financiadas pelo Ministrio da Educao e da Sade e 20%, pelo setor privado, principalmente instituies filantrpicas. Ao longo do tempo, a Residncia Mdica (RM) vem sendo considerada o principal meio de formao de mdicos especialistas para o pas. Alm de proporcionar uma formao qualificada ao especialista, a RM um componente importante para a definio do perfil da fora de trabalho e do prprio mercado de trabalho mdico, influindo significativamente na organizao e nos resultados esperados do sistema de sade, tanto em termos de custo quanto de impactos populacionais. Recentemente, os Estados Unidos redefiniram sua poltica de formao de especialistas, dirigida para uma equiparao gradativa do contingente de generalistas com o de especialistas. Entretanto, o que se v, em funo da atual perspectiva de funcionamento do sistema norte-americano, aparentemente menos permevel s propostas de managed care, a falta de determinados especialistas em pouco tempo, bem como a necessidade de uma distribuio mais equitativa de profissionais pelos estados. No Brasil, a profisso mdica a nica categoria profissional que subordina o processo
48_ MiniStrio da Sade, 2002. 49_ MiniStrio da Sade, 2005.
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de especializao a um espao pblico de regulao. A RM conta com legislao especfica que estabelece direitos e deveres dos residentes e prev rgo regulador prprio, a Comisso Nacional de Residncia Mdica (CNRM). A CNRM aloca-se no Ministrio da Educao e conta com uma composio determinada por decreto governamental, com critrios e mecanismos de credenciamento de servios, programa educacional determinado e garante ao residente, ao final do perodo de formao, ttulo de especialista. A alocao dessa estrutura de regulao no MEC representou, de certa forma, o acordo possvel entre o reconhecimento do exerccio profissional e o processo educativo50. Uma vez aprovada a lei que regulamenta a RM no Brasil, reconhecendo os direitos trabalhistas dos residentes, assim como horas trabalhadas, frias, licena-maternidade e contribuio como autnomo ao Instituto Nacional de Seguridade Social (INSS), e constituda a Comisso, tambm foram estabelecidos critrios para o credenciamento dos programas, tanto em termos de atividades didtico-assistenciais como de estrutura e equipamentos necessrios para o seu desenvolvimento. Essa regulamentao tem orientado, ao longo dos ltimos 25 anos, a atividade central da CNRM: credenciar e descredenciar programas, utilizando como base esses critrios, alm de criar novas especialidades51. Essa ltima capacidade foi repactuada por meio de um protocolo comum entre a CNRM, a Associao Mdica Brasileira (AMB) e o Conselho Federal de Medicina (CFM), tomando como norte as especialidades j reconhecidas pela prpria AMB. Essa unificao da lista de especialidades e de critrios para seu reconhecimento, alm de ter proporcionado maior coeso entre a corporao mdica e a CNRM, desencadeou intenso e contnuo movimento de reviso de critrios, que progressivamente tem ampliado os anos de formao do mdico residente, ocasionado impactos importantes, tanto na oferta de especialistas no mercado quanto no financiamento da prpria RM. Em um espao de regulao pblica importante como a CNRM, era de se esperar maior orientao na formao de mdicos especialistas, baseada essencialmente nas necessidades do sistema. O significativo processo de reordenamento do sistema de sade no Brasil, ocorrido nos ltimos 25 anos, com a expanso e redefinio dos papis dos gestores estaduais e municipais, a expanso do setor privado, a transformao do perfil epidemiolgico da populao, a incorporao contnua de novas tecnologias direcionadas ao incremento das prticas ambulatoriais e desospitalizao e os novos modelos assistenciais desenvolvidos, particularmente a implantao do PSF, certamente reorientaram a necessidade de especialistas no pas.
50_ eLiaS, 1987. 51_ FeuerWerKer, 2000.
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Apesar disso, manteve-se uma tendncia no credenciamento dos programas orientados fundamentalmente pelos interesses internos das instituies, em termos de incremento de poder e prestgio, financiamento e/ou disponibilidade de pessoal. Durante todo esse tempo, uma isolada interveno que o Ministrio da Sade realizou foi a criao do Fator de Incentivo ao Desenvolvimento do Ensino e Pesquisa Universitria (Fideps), que permitia um incremento entre 25% e 75% no valor das internaes hospitalares, geradas por hospitais universitrios ou de ensino, que, entre outros critrios para credenciamento, deveriam contar com Programas de Residncia Mdica (PRM). Tal mecanismo, criado para possibilitar um financiamento complementar aos hospitais universitrios funcionou, certamente, como indutor de expanso desordenada de tais programas. Esse relativo laissez faire na abertura de PRM contribuiu tambm para a centralizao de programas e bolsas em regies de maior concentrao tecnolgica, acompanhando tambm a tendncia de crescimento das especialidades que viabilizam a realizao de procedimentos que dependem de tais estruturas, acentuando a iniquidade na distribuio dos mdicos no pas, prejudicando, inclusive, os esforos (autodeterminados) de criao de escolas mdicas em regies com maior carncia de profissionais. Por outro lado, do ponto de vista educacional, foram incorporadas, pela CNRM, poucas estratgias de avaliao de qualidade dos programas (incluindo preceptoria e tutoria) tais como as que so utilizadas pela Capes para avaliao de ensino de ps-graduao , que, junto com a instabilidade nas regras de credenciamento dos programas, criaram problemas para os gestores, no que tange a um planejamento a longo prazo da RM. Para fazer frente a esse cenrio e aps intensas negociaes que envolveram os gestores do SUS, por meio da Comisso Intergestores Tripartite (CIT), o MEC e a CNRM, em 2007 foi instituda a Comisso Interministerial de Gesto da Educao na Sade (Decreto Presidencial de 20 de junho de 2007) com o papel de estabelecer as diretrizes para a formao de recursos humanos para a sade no Brasil, em especial no que diz respeito aos critrios para a regulao de cursos superiores na Sade e a oferta de formao em reas prioritrias, segundo necessidades regionais. Formada pelo Ministrio da Sade, Ministrio da Educao, Conselho Nacional de Secretrios de Sade (CONASS) e Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Sade (Conasems), essa comisso possibilitou aos gestores do SUS exercerem seu papel de ordenadores na reorientao da poltica de especializao mdica no pas. A Comisso Interministerial de Gesto da Educao na Sade, instalada em setembro de 2007, criou a Subcomisso de Estudo e Avaliao das Necessidades de Mdicos
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Especialistas no Brasil com os objetivos de: (i) subsidiar a definio de diretrizes para a poltica de formao de mdicos especialistas; (ii) subsidiar a definio de critrios para a qualificao e regulao da formao de mdicos especialistas; (iii) identificar periodicamente a demanda quantitativa e qualitativa de especialistas no pas, assegurando as necessidades do SUS em todos os nveis de ateno; (iv) subsidiar a poltica de incentivo fixao conforme as necessidades regionais e (v) identificar periodicamente a capacidade instalada no SUS a fim de subsidiar sua plena utilizao no processo de formao de especialistas na rea da Sade. Alm da residncia mdica, a residncia multiprofissional outra rea em que as Secretarias Estaduais devem exercer a sua capacidade de orientar polticas dirigidas s necessidades do SUS. No Brasil, a necessidade de um trabalho integrado da equipe de sade, sobretudo na perspectiva da ateno famlia e comunidade, levou ao desenvolvimento dos primeiros programas de residncia multiprofissional, agregando diferentes profisses em um mesmo curso, principalmente a partir de 1982, quando todas as iniciativas de formao existentes em medicina comunitria e social foram incentivadas a se transformar em Residncias de Medicina Geral Comunitria. Em 1998, a Resoluo CNS n. 287, definiu as categorias de profisses para a rea de sade: medicina, enfermagem, odontologia, nutrio, psicologia, fisioterapia, farmcia, fonoaudiologia, educao fsica, medicina veterinria, servio social, terapia ocupacional, biomedicina e biologia. Em 2002, 19 residncias multiprofissionais em sade da famlia foram criadas com financiamento pelo Ministrio da Sade na perspectiva de trabalhar de maneira integrada com todas as profisses da sade52. Em 2005, a Lei n. 11.129, de 30 de junho de 2005, instituiu a Residncia em rea Profissional da Sade, definida como modalidade de ensino de ps-graduao lato sensu, voltada para a educao em servio e destinada s categorias profissionais que integram a rea de sade, excetuada a mdica, e estabelece, em seu pargrafo primeiro, que essa residncia constitui-se em um programa de cooperao intersetorial para favorecer a insero qualificada dos jovens profissionais da sade no mercado de trabalho, particularmente em reas prioritrias do Sistema nico de Sade. Essa lei estabeleceu ainda, em seu pargrafo segundo, que a residncia em rea profissional da sade ser desenvolvida em regime de dedicao exclusiva e ser realizada sob superviso docente-assistencial, de responsabilidade conjunta dos setores da educao e
52_ campos (in MS, 2006).
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da sade, e criou, no mbito do Ministrio da Educao, a Comisso Nacional de Residncia Multiprofissional em Sade (CNRMS), cuja organizao e funcionamento seriam disciplinados em ato conjunto dos Ministros de Estado da Educao e da Sade. Em novembro de 2005, a Portaria Interministerial MEC/MS n. 2.117 institui a Residncia Multiprofissional em Sade e a oficializao do Grupo de Trabalho da Residncia Multiprofissional em Sade foi feita pela Portaria Interministerial n. 2.538, de 19 de outubro de 2006.
2.2.4
o gestor do sUs e a formao de profissionais de nvel tcnico
O Inqurito de Assistncia Mdico-Sanitria (AMS), do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE), de 2005, indica que 54% dos postos de trabalho do setor sade so ocupados por trabalhadores de nvel mdio e elementar, representando mais de 870 mil empregos. Pode-se afirmar que um nmero significativo desses trabalhadores tem conhecimento insuficiente quanto aos vrios aspectos que influenciam a sade. Muitos deles foram, e continuam sendo, inseridos nos servios sem qualificao profissional, por vezes recebendo apenas um treinamento improvisado em seu local de trabalho. Por seu lado, do processo de consolidao do SUS emerge um enorme leque de funes e de especialidades. Ao mesmo tempo em que a alta complexidade demanda cada vez mais profissionais tcnicos detentores de qualificaes especficas, as novas modalidades de tratamento e cuidados domiciliares abrem condies para novas formas de empregabilidade, demandando outros perfis profissionais para os diferentes setores envolvidos com a ateno sade e no apenas com a prestao direta de assistncia. Ainda entre essas necessidades, h aquelas criadas por novos programas e estratgias, como, por exemplo, a reorganizao da ateno primria sade, a Estratgia de Sade da Famlia e nesse, um sujeito sui generis, o agente comunitrio de sade, assim como outras necessidades que se identificam no conjunto do mercado de trabalho53. So novos saberes, novas habilidades e, principalmente, novas atitudes e compromissos e, por consequncia, novas competncias e novos perfis profissionais no trajeto para viabilizar a sade. Torna-se necessrio, portanto, ampliar a qualificao dos trabalhadores em sade tanto na dimenso tcnica especializada quanto na dimenso tcnico-poltica, comunicacional e de inter-relaes pessoais, para que eles possam participar como sujeitos integrais no mundo do trabalho e atender as necessidades e a magnitude do compromisso assumido pelo SUS.
53_ noGueira, 2002.
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Se, por um lado, os desafios so enormes e multifacetados, por outro, o trabalho dos gestores estaduais, nesse campo especfico, foi facilitado por alguns importantes fatores, entre os quais, a experincia adquirida, a tecnologia desenvolvida e incorporada pelo setor sade, a partir de meados da dcada de 70: o Projeto Larga Escala, o Centro Formador de Pessoal de Nvel Mdio para a Sade ou Escola Tcnica de Sade (ET/SUS) e o Profae54. Naquele perodo, um dos grandes desafios dizia respeito s caractersticas dos trabalhadores que necessitavam frequentar os processos de formao atuando no interior do pas. Colocava-se a necessidade de conceber uma proposta metodolgica que possibilitasse a esses alunos-trabalhadores que no tiveram acesso educao geral conseguir percorrer um currculo formal, tendo em vista a formao e a consequente titulao. Ao mesmo tempo, havia a impossibilidade de afastar esse enorme contingente de pessoas do trabalho para estudar, tendo em vista o prejuzo para o atendimento populao. O Larga Escala, como exemplo de alternativa poltica para resolver o problema da qualificao profissional do pessoal de sade de nvel mdio55, concebeu e viabilizou uma escola especfica para alunos-trabalhadores do setor sade (Escolas Tcnicas do SUS ETSUS), com uma metodologia especfica para o processo de ensino-aprendizagem desses alunos/adultos/trabalhadores, baseada na problematizao de situaes de vida e trabalho. Alm dessas contribuies, o projeto preparou os profissionais de nvel superior dos servios, para serem instrutores/supervisores, e o desenvolvimento de um material didtico de acordo com a metodologia, tanto para os alunos quanto para os prprios instrutores. As Escolas Tcnicas do SUS (ETSUS) so escolas setoriais da sade que funcionam em concordncia com as Diretrizes Curriculares Nacionais para a Educao Profissional Tcnica de Nvel Mdio MEC, formalmente institudas em mbitos das Secretarias Estaduais e Municipais de Sade e/ou em parceria com Secretarias Estaduais de Educao e Secretarias Estaduais de Cincia e Tecnologia para atender os trabalhadores do SUS. Adotam o modelo de organizao com centralizao administrativa e descentralizao da execuo dos cursos nos diferentes municpios no interior dos estados e desenvolvem grande parte da carga horria de seus cursos em espaos da rede de ateno do SUS, o que possibilita ao mesmo tempo certificar o trabalhador e qualificar os cenrios dos servios.
54_ MiniStrio da Sade, 2002. 55_ SantoS, 2002.
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Alm da formao de milhares de trabalhadores, o Profae permitiu criar as bases de sustentao da educao profissional em sade, por meio de investimentos na criao de metodologias at ento pouco desenvolvidas ou inexistentes no setor sade, alm do investimento em modernizao e capacidade tcnica gerencial das Escolas Tcnicas/Centros Formadores de Pessoal de Nvel Mdio do SUS56, hoje articuladas em Rede Nacional, apoiada pelo Ministrio da Sade. O desenvolvimento do Profae possibilitou a qualificao de trabalhadores de enfermagem em ampla escala (foram formados aproximadamente 300 mil profissionais de nvel tcnico), produzindo um impacto positivo na qualidade do atendimento oferecido populao pelas instituies pblicas, privadas e filantrpicas. Cabe referncia especial, ainda, ao desafio hoje colocado para os gestores, para as Escolas, para os prprios agentes e suas equipes: a formao do Agente Comunitrio de Sade (ACS), j em desenvolvimento em praticamente todos os estados do pas, pelas Escolas Tcnicas de Sade. A legislao que cria a profisso de ACS, as demandas da Lei de Diretrizes e Bases (LDB) para a educao profissional, as necessidades da populao, os compromissos do SUS com a reorganizao da ateno primria, as competncias esperadas para esses profissionais, nos vrios espaos de trabalho, a amplitude de suas atribuies e o contingente de mais de 238 mil agentes exigem a unio de esforos, a descoberta de novos caminhos, de novas estratgias. Em muitos espaos, as ETSUS, embora coordenem o processo de formao dos agentes, tero que constru-lo e desenvolv-lo juntamente com outros atores, discutindo, articulando uma formao descentralizada que possibilite a esse profissional, sem afast-lo do seu local de trabalho, refletir e desenvolver o saber do agente, o fazer do agente e, principalmente, o ser cidado Agente Comunitrio de Sade.
as responsabilidades da educao na sade no Pacto pela sade e a Poltica nacional de educao na sade
2.3
Se analisarmos as polticas implantadas aps o advento do SUS at 2002, observa-se que alguns programas buscaram reorientar as estratgias e os modos de cuidar, tratar e acompanhar a sade individual e coletiva, provocando importantes mudanas nas estratgias e modos de ensinar e aprender, entre as quais destacam-se: Polos de Capacitao, Formao e Educao Permanente em Sade da Famlia: estratgia operacional instituda em dezembro de 1996, para a adequao e desenvol56_ SiLVa, 2002.
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vimento de competncias e habilidades dos profissionais das equipes de Sade da Famlia em trs vertentes: a curto prazo, capacitao e educao permanente dos profissionais inseridos em Equipes de Sade da Famlia; a mdio e longo prazos, formao na graduao, gerando reaes no aparelho formador, articulando novas metodologias de ensino e de capacitao em servio, voltadas mais para a academia, institudos no final de 1996. At o final de 2002, foram implantados 105 Polos de Educao Permanente, abarcando, aproximadamente, 236 instituies de ensino superior e 90 escolas tcnicas de sade. Entre as modalidades de formao, destacaram-se os chamados cursos introdutrios e os cursos modulares de capacitao em assistncia bsica para mdicos e enfermeiros. A partir de 2000, foram concebidos os cursos de Especializao em Servio de Sade e Residncia Multiprofissional em Sade da Famlia, os primeiros tendo como pblico-alvo profissionais j inseridos nas equipes do PSF e os ltimos para formao de recm-egressos da graduao, tendo como objetivo uma formao adequada s novas caracterstica da ateno primria na modalidade Sade da Famlia. Interiorizao do Trabalho em Sade (Pits): implantado em 2001 com o objetivo de estimular, de forma planejada, a interiorizao da fora de trabalho em sade para o fortalecimento da ateno primria em reas de reconhecida carncia socioeconmica e sanitria, utilizando a Estratgia de Sade da Famlia e promovendo a educao continuada em servio como garantia de continuidade e sustentao do programa. Foram alocadas cerca de 300 equipes de Sade da Famlia em 150 municpios de 16 estados das regies Norte, Nordeste, Centro-Oeste e norte de Minas Gerais, atingindo uma populao de mais de um milho e meio de habitantes. Incentivo s Mudanas Curriculares nos Cursos de Graduao em Medicina (Promed): criado no final de 2001 como primeira iniciativa de implementao das ento aprovadas Diretrizes Curriculares, o Promed apoiou e sustentou 19 escolas mdicas no processo de mudana curricular. Em 2005, inspirado no modelo do Promed, surge o Programa Nacional de Reorientao da Formao Profissional em Sade (Pr-Sade). Profissionalizao dos Trabalhadores da rea de Enfermagem (Profae): j referido no item 2.2.4. Qualificao de Equipes Gestoras de Sistemas e Servios de Sade Aperfeioamento de Gestores. Desenvolvimento Gerencial de Unidades Bsicas de Sade (Gerus). Especializao em Gesto de Sistemas e Servios de Sade Especializao de Equipes Gestoras.
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Cursos de Formao de Conselheiros de Sade e de Agentes do Ministrio Pblico para o fortalecimento do Controle Social no SUS. Esses programas promoveram uma aproximao entre as instituies formadoras e as aes e servios do SUS, estimulando o fortalecimento do movimento por mudanas no processo de formao, e, ainda, introduziram mudanas pontuais nos modelos hegemnicos de formao e de cuidado em sade. Porm, continuaram trabalhando de forma desarticulada ou fragmentada e tiveram limitada capacidade de produzir impacto sobre as instituies formadoras, no sentido de alimentar os processos de mudana e promover alteraes nas prticas dominantes no sistema de sade, j que se manteve a lgica programtica das aes ou das profisses57. Em 2003, o Ministrio da Sade cria a Secretaria de Gesto do Trabalho e da Educao na Sade que propem a Poltica de Educao e Desenvolvimento para o SUS Caminhos para a Educao Permanente em Sade Polos de Educao Permanente em Sade (Peps). A partir de 2004, foram criados vrios colegiados de gesto em educao permanente em sade, que se organizaram de formas distintas em todo o pas, e foram os elementos estruturais que deram origem aos Polos de Educao Permanente em Sade, regulamentados por meio da Portaria GM/MS n. 198/2004, sendo caracterizados como instncias de articulao interinstitucional, para promover mudanas nas prticas de sade e de educao na sade, funcionando como espaos para o estabelecimento do dilogo e da negociao entre os atores das aes e servios do SUS e das instituies formadoras e como locus para a identificao de necessidades e a construo de estratgias e polticas no campo da formao e desenvolvimento. Se, de um lado, os Polos de Educao Permanente em Sade levaram o debate sobre a educao permanente para as instncias descentralizadas do SUS, com descentralizao de recursos financeiros para definio de prioridades em mbito local e regional, incorporando novos atores que estavam fora do processo (instituies de ensino superior, trabalhadores de sade e o controle social), por outro lado, foram inmeras as dificuldades para sua operacionalizao, entre elas: falta de informao/comunicao sobre o processo entre os gestores das trs esferas e o aparelho formador; mudanas das regras durante o processo; ausncia de critrios pactuados para avaliar projetos; recentralizao das decises; ausncia de propostas e medidas para monitorar e avaliar o processo; insero de novos agentes no processo sem clara definio de suas funes e relaes com sistema e com os gestores e baixa institucionalidade do processo.
57_ MiniStrio da Sade, 2003.
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Alm disso, desde 2004, os gestores do SUS iniciaram um processo de discusso para a reviso do processo normativo do SUS e em 2006 foram pactuadas as Diretrizes Operacionais do Pacto pela Vida, definidas em trs dimenses: Pacto em Defesa do SUS, Pacto pela Vida e Pacto de Gesto (Portaria GM/MS n. 399, de 22 de fevereiro de 2006). Em abril de 2006, a Portaria GM/MS n. 699 regulamentou as Diretrizes Operacionais dos Pactos pela Vida e de Gesto, e a Portaria GM/MS n. 698 instituiu a nova forma de transferncia dos recursos federais destinados ao custeio de aes e servios de sade em blocos de financiamento (essa portaria foi substituda pela Portaria GM/MS n. 204, de 29 de janeiro de 2007, abordada no volume Financiamento da Sade desta coleo). O Pacto pela Vida constitudo por um conjunto de compromissos sanitrios, expressos em objetivos e metas, derivados da anlise da situao de sade da populao e das prioridades definidas pelos governos federal, estaduais e municipais. O Pacto de Gesto contempla os princpios do SUS previstos na Constituio Federal de 1988 e na Lei n. 8.080/90, define a responsabilidade sanitria de cada instncia gestora do SUS: federal, estadual e municipal e estabelece as diretrizes para a gesto do SUS, com nfase em Descentralizao; Regionalizao; Financiamento; Programao Pactuada e Integrada; Regulao; Participao e Controle Social; Planejamento; Gesto do Trabalho e Educao na Sade. As diretrizes para a Educao na Sade definidas no Pacto pela Sade so: avanar na implementao da Poltica Nacional de Educao Permanente por meio da compreenso dos conceitos de formao e educao permanente para adequ-los s distintas lgicas e especificidades; considerar a educao permanente parte essencial de uma poltica de formao e desenvolvimento dos trabalhadores para a qualificao do SUS e que comporta a adoo de diferentes metodologias e tcnicas de ensino-aprendizagem inovadoras, entre outras coisas; considerar a Poltica Nacional de Educao Permanente em Sade uma estratgia do SUS para a formao e o desenvolvimento de trabalhadores para o setor, tendo como orientao os princpios da educao permanente; assumir o compromisso de discutir e avaliar os processos e desdobramentos da implementao da Poltica Nacional de Educao Permanente para ajustes necessrios, atualizando-a conforme as experincias de implementao, assegurando a insero dos municpios e estados nesse processo; buscar a reviso da normatizao vigente que institui a Poltica Nacional de Educa-
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o Permanente em Sade, contemplando a consequente e efetiva descentralizao das atividades de planejamento, monitoramento, avaliao e execuo oramentria da Educao Permanente para o trabalho no SUS; centrar o planejamento, programao e acompanhamento das atividades educativas e consequentes alocaes de recursos na lgica de fortalecimento e qualificao do SUS e atendimento das necessidades sociais em sade; considerar que a proposio de aes para formao e desenvolvimento dos profissionais de sade para atender as necessidades do SUS deve ser produto de cooperao tcnica, articulao e dilogo entre os gestores das trs esferas de governo, as instituies de ensino, os servios e controle social e podem contemplar aes no campo da formao e do trabalho. As responsabilidades dos trs entes federados na educao na sade definidas no Pacto de Gesto, so:
Em relao aos municpios
Todo municpio deve: formular e promover a gesto da educao permanente em sade e processos relativos mesma, orientados pela integralidade da ateno sade, criando, quando for o caso, estruturas de coordenao e de execuo da poltica de formao e desenvolvimento, participando no seu financiamento; promover, diretamente ou em cooperao com o estado, com os municpios da sua regio e com a Unio, processos conjuntos de educao permanente em sade; apoiar e promover a aproximao dos movimentos de educao popular em sade na formao dos profissionais de sade, em consonncia com as necessidades sociais em sade; incentivar junto rede de ensino, no mbito municipal, a realizao de aes educativas e de conhecimento do SUS. As responsabilidades a seguir sero atribudas de acordo com o pactuado e/ou com a complexidade da rede de servios localizada no territrio municipal: articular e cooperar com a construo e implementao de iniciativas polticas e prticas para a mudana na graduao das profisses de sade, de acordo com as diretrizes do SUS; promover e articular junto s Escolas Tcnicas de Sade uma nova orientao para
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a formao de profissionais tcnicos para o SUS, diversificando os campos de aprendizagem.

Em relao aos estados
Cabe aos estados: formular, promover e apoiar a gesto da educao permanente em sade e processos relativos mesma no mbito estadual; promover a integrao de todos os processos de capacitao e desenvolvimento de recursos humanos poltica de educao permanente, no mbito da gesto estadual do SUS; apoiar e fortalecer a articulao com os municpios e entre os mesmos, para os processos de educao e desenvolvimento de trabalhadores para o SUS; articular o processo de vinculao dos municpios s referncias para o seu processo de formao e desenvolvimento; articular e participar das polticas regulatrias e de induo de mudanas no campo da graduao e da especializao das profisses de sade; articular e pactuar com o Sistema Estadual de Educao processos de formao de acordo com as necessidades do SUS, cooperando com os demais gestores, para processos na mesma direo; desenvolver aes e estruturas formais de educao tcnica em sade com capacidade de execuo descentralizada no mbito estadual.
Em relao ao Distrito Federal
Cabe ao Distrito Federal: formular e promover a gesto da educao permanente em sade e processos relativos mesma, orientados pela integralidade da ateno sade, criando, quando for o caso, estruturas de coordenao e de execuo da poltica de formao e desenvolvimento, participando no seu financiamento; promover a integrao de todos os processos de capacitao e desenvolvimento de recursos humanos poltica de educao permanente; articular e participar das polticas regulatrias e de induo de mudanas no campo da graduao e da especializao das profisses de sade;
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articular e cooperar com a construo e implementao de iniciativas polticas e prticas para a mudana na graduao das profisses de sade, de acordo com as diretrizes do SUS; articular e pactuar com o Sistema Estadual de Educao processos de formao de acordo com as necessidades do SUS, cooperando com os demais gestores, para processos na mesma direo; desenvolver aes e estruturas formais de educao tcnica em sade com capacidade de execuo descentralizada no mbito do Distrito Federal; promover e articular junto s Escolas Tcnicas de Sade uma nova orientao para a formao de profissionais tcnicos para o SUS, diversificando os campos de aprendizagem; apoiar e promover a aproximao dos movimentos de educao popular em sade da formao dos profissionais de sade, em consonncia com as necessidades sociais em sade; incentivar, junto rede de ensino, a realizao de aes educativas e de conhecimento do SUS.
Em relao Unio
Cabe Unio: formular, promover e pactuar polticas de educao permanente em sade, apoiando tcnica e financeiramente estados e municpios no seu desenvolvimento; promover a integrao de todos os processos de capacitao e desenvolvimento de recursos humanos poltica de educao permanente, no mbito da gesto nacional do SUS; propor e pactuar polticas regulatrias no campo da graduao e da especializao das profisses de sade; articular e propor polticas de induo de mudanas na graduao das profisses de sade; propor e pactuar com o sistema federal de educao processos de formao de acordo com as necessidades do SUS, articulando os demais gestores na mesma direo. Para se adequar s diretrizes operacionais e ao regulamento do Pacto pela Sade e s responsabilidades definidas no Pacto de Gesto, a Poltica Nacional de Educao Perma-
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nente em Sade (Peps) foi reformulada e, aps um longo processo de negociao que envolveu todos os gestores do sistema, foi aprovada a Portaria GM/MS n. 1996/2007, que define as diretrizes para a implementao da Poltica Nacional de Educao Permanente em Sade (PNEPS). A PNEPS foi fortemente ancorada na estruturao dos Colegiados de Gesto Regional (CGRs) e das Comisses de Integrao Ensino-Servio (Cies) e introduziu alteraes com respeito ao financiamento, critrios de alocao e mecanismos de transferncia de recursos para as aes de educao permanente, sendo que o repasse de recursos federais para os Estados passou a feito por meio de transferncia fundo a fundo em todas as unidades federativas. Os Colegiados de Gesto Regional, conforme a Portaria GM/MS n. 399, de 22 de fevereiro de 2006, so as instncias de pactuao permanente e cogesto solidria e cooperativa, formadas pelos gestores municipais de sade do conjunto de municpios de uma determinada regio de sade e por representantes do(s) gestor(es) estadual(ais). A Portaria n. 1.996/2007 definiu suas atribuies no mbito da Educao Permanente em Sade: I. construir coletivamente e definir o Plano de Ao Regional de Educao Permanente em Sade para a regio, a partir das diretrizes nacionais, estaduais e municipais (da sua rea de abrangncia) para a educao na sade, dos Termos de Compromisso de Gesto dos entes federados participantes, do pactuado na Comisso Intergestores Bipartite (CIB) e das necessidades de formao e desenvolvimento dos trabalhadores da sade; II. submeter o Plano Regional de Educao Permanente em Sade Comisso Intergestores Bipartite (CIB) para homologao; III. pactuar a gesto dos recursos financeiros no mbito regional, que poder ser realizada pelo estado, pelo Distrito Federal e por um ou mais municpios de sua rea de abrangncia; IV incentivar e promover a participao nas Comisses de Integrao Ensino-Servio dos . gestores, dos servios de sade, das instituies que atuam na rea de formao e desenvolvimento de pessoal para o setor sade, dos trabalhadores da sade, dos movimentos sociais e dos conselhos de sade da sua rea de abrangncia; V acompanhar, monitorar e avaliar as aes e estratgias de educao em sade imple. mentadas na regio; VI. avaliar periodicamente a composio, a dimenso e o trabalho das Comisses de Integrao Ensino-Servio e propor alteraes caso necessrio. As Comisses Permanentes de Integrao Ensino-Servio (Cies) so instncias colegiadas que servem para a articulao, o dilogo, a negociao e a pactuao interinstitu-
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cional. So espaos em que atores de diversas origens encontram-se e pensam as questes da Educao Permanente em Sade na sua regio, identificando as necessidades e propondo polticas e estratgias no campo da formao e do desenvolvimento, sempre buscando melhorar a qualidade da gesto, aperfeioando a ateno. Os participantes das Cies so os gestores de sade municipais, estaduais e do Distrito Federal e ainda, conforme as especificidades de cada regio, os gestores estaduais e municipais de educao e/ ou seus representantes; os trabalhadores do SUS e/ou suas entidades representativas; as instituies de ensino com cursos na rea da sade, por meio de seus distintos segmentos, e os movimentos sociais ligados gesto das polticas pblicas de sade e do controle social no SUS.
Tem como atribuies:
I. apoiar e cooperar tecnicamente com os Colegiados de Gesto Regional para a construo dos Planos Regionais de Educao Permanente em Sade da sua rea de abrangncia; II. articular instituies para propor, de forma coordenada, estratgias de interveno no campo da formao e desenvolvimento dos trabalhadores, luz dos conceitos e princpios da Educao Permanente em Sade, da legislao vigente e do Plano Regional para a Educao Permanente em Sade, alm do estabelecido nos anexos desta Portaria; III. incentivar a adeso cooperativa e solidria de instituies de formao e desenvolvimento dos trabalhadores de sade aos princpios, conduo e ao desenvolvimento da Educao Permanente em Sade, ampliando a capacidade pedaggica em toda a rede de sade e educao; IV contribuir com o acompanhamento, monitoramento e avaliao das aes e estrat. gias de Educao Permanente em Sade implementadas; V apoiar e cooperar com os gestores na discusso sobre Educao Permanente em Sade, . na proposio de intervenes nesse campo e no planejamento e desenvolvimento de aes que contribuam para o cumprimento das responsabilidades assumidas nos respectivos Termos de Compromisso de Gesto. A Portaria GM/MS n. 1996 definiu tambm as atribuies dos Conselhos Estaduais de Sade no mbito da Educao Permanente em Sade: definir as diretrizes da Poltica Estadual e do Distrito Federal de Educao Permanente em Sade; aprovar a Poltica e o Plano de Educao Permanente em Sade Estadual e do Distrito Federal, que devero fazer parte do Plano de Sade Estadual e do Distrito Federal, e acompanhar avaliar a execuo do Plano de Educao Permanente em Sade e os critrios e valores para o financiamento da PNEPS.
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Em relao ao financiamento da PNEP alm da significativa mudana nos mecanis, mos de transferncia de recursos para as aes de educao permanente, que passaram a ser feitos por meio de transferncia fundo a fundo, os critrios para distribuio desses recursos seguiram tanto a lgica de incentivo adeso de programas nacionais (alcance da meta de cobertura das equipes de Sade da Famlia, de Sade Bucal e dos Centros de Ateno Psicossocial) quanto a lgica da busca da equidade, distribuindo mais recursos para aquelas UFs com ndices de Desenvolvimento Humano mais baixos ou com menor concentrao de equipamentos de ensino, alm de considerar o nmero de profissionais de sade e a populao estimada de cada estado. Para o financiamento federal da PNEPS, foram destinados, em 2007, 2008 e 2009, o valor de 85 milhes de reais/ano para os entes federados, sendo 35 milhes de reais para financiamento federal da Poltica Nacional de Educao Permanente em Sade e 50 milhes de reais/ano para o financiamento federal da Poltica Nacional de Educao Permanente em Sade Educao Profissional. Segundo pesquisa realizada pelo MS/Secretaria de Gesto do Trabalho e Educao em Sade (SGTES) e Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo/Departamento de Medicina Preventiva, em 200958, desde a implantao da PNEPS at 2009, 20 estados j criaram as Comisses Permanentes de Integrao Ensino Servio (Cies) Estadual (destes, 11 j criaram tambm as Cies Regionais) e 7 estados esto em fase de negociao para instituio das mesmas. A mesma pesquisa aponta ainda que a implantao da Poltica de Educao Permanente tem possibilitado, at o momento, alguns avanos importantes, entre os quais destacamos: articulao da educao permanente ao Pacto pela Sade e ao processo de regionalizao; definio mais clara do papel das Secretarias de Estado da Sade na poltica de educao permanente; Planos de Educao Permanente, elaborados com base nas necessidades dos servios, impactando nas necessidades reais dos servios de sade; elaborao de projetos com base em uma lgica ascendente e de forma colegiada;
58_ documento de trabalho. Projeto recursos Humanos e regionalizao da Sade: Monitoramento e avaliao da implementao da Poltica nacional de educao Permanente. MS/Secretaria de Gesto do trabalho e educao em Sade (SGteS) e Faculdade de Medicina da universidade de So Paulo/departamento de Medicina Preventiva. So Paulo: 2009.
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regularidade do financiamento das aes de educao permanente, considerando que o oramento previsto anualmente; maior protagonismo dos servios de sade visto que os projetos esto baseados em diagnsticos de necessidades reais sem que haja diminuio da contribuio das instituies de ensino. importante ressaltar que ainda h um longo caminho a trilhar: as dificuldades relativas execuo dos recursos persistem em muitos estados e municpios. A gesto financeira da educao permanente, por se tratar de rea com muitas especificidades e peculiaridades s quais no esto afeitos os gestores do SUS, tem gerado dificuldades recorrentes para a administrao da sade estadual e municipal devido diversidade de interpretaes das normas no mbito da administrao pblica descentralizada. Em novembro de 2009, foi realizada uma oficina nacional para discutir o processo de execuo oramentria e financeira dos recursos da PNEPS e elaborar normas e procedimentos gerais para os gestores do SUS a serem pactuados na CIT e formalizados mediante portaria do MS, porm, ainda no houve avano na elaborao desse manual, que poder contribuir muito para a consolidao da PEPS em todo o pas.
as polticas e os programas pactuados pelos gestores do sUs para implementao da Poltica nacional de educao Permanente em sade
2.4
A partir da instituio do Pacto pela Sade, intensificaram-se as pactuaes voltadas ao desenvolvimento da Poltica de Educao Permanente em Sade. As polticas e programas existentes foram revistos visando adequ-los s novas normas e s novas propostas j foram elaboradas sob a gide do Pacto. So elas:
Residncia Multiprofissional de Sade
Conforme relatado no captulo 2, em novembro de 2005, a Portaria Interministerial MEC/MS n. 2.117 institui a Residncia Multiprofissional em Sade e a oficializao do Grupo de Trabalho da Residncia Multiprofissional em Sade foi feita pela Portaria Interministerial n. 2.538, de 19 de outubro de 2006. Para avanar nas discusses sobre a rea, foram realizados dois Seminrios Nacionais de Residncias Multiprofissionais em Sade. O I Seminrio Nacional de Residncia Multiprofissional em Sade foi realizado pela SGTES, em parceria com o Conselho Nacional de Sade, em dezembro de 2005, e teve como objetivo iniciar o processo de reflexo e debate, partindo do relato das experin-
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cias dos programas j financiados pelo Ministrio da Sade, para avanar na elaborao de estratgias para a construo da multidisciplinaridade visando atender o preceito constitucional da integralidade; construir diretrizes nacionais para a residncia multiprofissional em sade; propor a composio da Comisso Nacional de RMS (CNRMS), com representaes, nmero de integrantes, acompanhamento e avaliao e do Sistema Nacional de Residncia Multiprofissional em Sade (SNRMS), que permitir o registro das instituies, dos programas e dos profissionais residentes, bem como a gesto do sistema. Em 2006, o Deges/SGTES/MS que poca apoiava com recursos financeiros 516 vagas de residncia multiprofissional em sade , em parceria com o CNS e o Frum de Residentes Multiprofissionais em Sade, iniciou a realizao de seminrios regionais para discutir a RMS e, com isso, dar seguimento ao seu processo de regulamentao. Foram realizados os seminrios regionais Nordeste, em Recife, Sul/Sudeste, em Curitiba e Norte/Centro-Oeste, em Braslia. O tema principal dos seminrios regionais foi a definio da composio e atribuies da Comisso Nacional de Residncia Multiprofissional em Sade (CNRMS). Os seminrios tiveram como ponto de partida das discusses o relatrio produzido pelo I Seminrio Nacional. Todos serviram de preparatrio para o II Seminrio Nacional de Residncia Multiprofissional em Sade (II SNRMS), ocorrido no Rio de Janeiro, em agosto de 2006, dentro do 8 Congresso Brasileiro de Sade Coletiva da Associao Brasileira de Ps-Graduao em Sade Coletiva (Abrasco). Aps o II Seminrio Nacional, a SGTES/MS e a Secretaria de Educao Superior do Ministrio da Educao (SESu/MEC) instituram um Grupo de Trabalho, que ficou responsvel pela sistematizao do relatrio do Seminrio e elaborao da portaria de criao da Comisso Nacional de Residncia Multiprofissional em Sade e, em 2007, a Portaria Interministerial MEC/MS n. 45/2007 estabeleceu as diretrizes para os programas e a composio da CNRMS e a Portaria Interministerial MEC/MS n. 698 nomeou os membros da CNRMS, que realizou sua primeira reunio plenria em agosto do mesmo ano. Em 2008, foi feita a implantao de sistema informatizado e realizada uma convocao para amplo cadastramento dos Programas de Residncia Multiprofissional e em rea Profissional da Sade de todo o pas, alm da abertura de um edital de convocao para selecionar avaliadores de programas de residncia multiprofissional e em rea profissional da sade. Ainda em 2008, foram realizados o III Seminrio Nacional de Residncia Multiprofissional e em rea Profissional da Sade e a Oficina de Capacitao de 100 avaliadores para programas de Residncia Multiprofissional e em rea Profissional da Sade, previamente selecionados.
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Em 2009, a Portaria Interministerial n. 1.077 regulamentou a Residncia Multiprofissional em Sade e a Residncia em rea Profissional da Sade e instituiu o Programa Nacional de Bolsas para essas residncias, criado com a finalidade de incentivar a formao de especialistas, na modalidade residncia multiprofissional e em rea profissional da sade, em campos de atuao estratgicos e prioritrios para o SUS e em regies prioritrias do pas, definidos em comum acordo com os gestores de sade59. Em fevereiro de 2010, durante reunio da Comisso Intergestores Tripartite foi divulgado o resultado do processo de seleo dos projetos que se candidataram ao Programa Nacional de Bolsas para Residncias Multiprofissionais e em rea Profissional da Sade 2010/2011. As instituies foram selecionadas por meio do Edital n. 24/2009. Instituies de todas as regies do pas e de vrios estados recebero bolsas para residentes. As bolsas tero o valor mensal de R$ 1.916,45, equiparado ao valor da bolsa de Residncia Mdica, fixado pela Lei n. 11.381, de 1 de dezembro de 2006. Ao longo dos dois anos de durao da bolsa, o investimento ser de aproximadamente 21 milhes de reais. A iniciativa contemplou 59 projetos e conceder mais de 440 bolsas a residentes em programas desenvolvidos em especialidades e reas temticas consideradas prioritrias para financiamento, como por exemplo: Ateno Bsica/Sade da Famlia, Ateno Especializada em Sade, Sade Bucal, Sade Mental, Sade da Criana, Reabilitao Fsica, Urgncia/Trauma e Apoio Diagnstico e Teraputico.
Pr-Residncia
Conforme apresentado no item 2.2, a Comisso Interministerial de Gesto da Educao na Sade, instalada em setembro de 2007, criou a Subcomisso de Estudo e Avaliao das Necessidades de Mdicos Especialistas no Brasil. O primeiro relatrio apresentado por essa subcomisso identificou a existncia de desequilbrios regionais na oferta de especialistas; suboferta/escassez de algumas especialidades; novas necessidades decorrentes da transio sociodemogrfica/epidemiolgica; dificuldades no recrutamento de mdicos especialistas e distribuio inadequada de vagas de residncia mdica no pas. Para intervir nesse cenrio, foi pactuada na CIT a instituio do Programa Nacional de Apoio Formao de Mdicos Especialistas em reas Estratgica (Pr-Residncia) Portaria Interministerial n. 1.001, de 22 de outubro de 2009 com o objetivo de favorecer a
59_ a residncia Multiprofissional em Sade e a residncia em rea Profissional da Sade constituem modalidades de ensino de ps-graduao lato sensu destinadas s profisses da sade, sob a forma de curso de especializao caracterizado por ensino em servio, com carga horria de sessenta horas semanais e durao mnima de dois anos.
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formao de especialistas na modalidade residncia mdica em especialidades e regies geogrficas prioritrias, definidas em comum acordo com residncia mdica e instituio de novos programas nos hospitais universitrios federais, hospitais de ensino, Secretarias Estaduais e Municipais de Sade. O programa prev a concesso de bolsas para educao pelo trabalho em sade para apoiar Programas de Residncia Mdica (PRM) e a cooperao tcnica e apoio matricial por parte de instituies de reconhecida excelncia e destaque na implementao de polticas pblicas a Programas de Residncia Mdica (PRM). As reas de interveno so aquelas relativas s prticas profissionais referentes implementao das polticas estruturantes do SUS, como as polticas de Ateno Bsica, de Urgncia/Emergncia, de Sade Mental, de Ateno Mulher e Criana, de Ateno Oncolgica e de Ateno ao Idoso. Esse programa pretende ofertar duas mil bolsas de residncia at 2011 e ser operacionalizado por meio da publicao de editais para apresentao de propostas com vistas seleo de projetos de hospitais universitrios federais, hospitais de ensino e Secretarias Estaduais e Municipais de Sade. Em outubro de 2009, foram lanados os Editais n. 7 (selecionou projetos de ampliao de vagas em programas de residncia mdica j existentes ou de criao de novos programas que dependam, exclusivamente, de bolsas de residncia para iniciar as atividades) e n. 8 (apoio de instituies matriciadoras para capacitar preceptores, desenvolver expertise nas especialidades consideradas e investimentos em infraestrutura dos servios de sade, para que possam implementar novos programas nas especialidades prioritrias). Em maio de 2010, na reunio da CIT foram apresentados os seguintes resultados desses dois editais: as regies Norte, Nordeste e Centro-Oeste so as principais beneficiadas no programa de expanso de residncias mdicas, que preencheu 788 novas vagas para todo o pas. Do total, 480 vagas (61%) foram destinadas a essas trs regies, definidas como prioritrias por terem historicamente menos ofertas para esse tipo de especializao; sero 56 novas vagas em Anestesiologia, 23 em Psiquiatria, 18 em Medicina Intensiva e 25 na rea de atuao de Neonatologia. Entre as especialidades com projetos aprovados, h ainda a Medicina de Famlia e Comunidade, Geriatria, Medicina de Urgncia, Clnica Mdica e Anestesiologia, entre outras. a regio Norte contava at ento com 10 vagas de Psiquiatria. Com os projetos aprovados, passar a ter mais 7. O estado de Roraima, um dos que apresentava a situao mais crtica na regio Norte, ter 9 novas vagas distribudas entre as especialidades de Clnica Mdica (2), Cirurgia Geral (3), Ortopedia e Traumatologia (3)
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e Urgncias (1). A especialidade de Anestesiologia no Nordeste, que contava com 90 vagas, ter mais 23. Da mesma forma, a Neonatologia, tambm no Nordeste regio que sofre com os mais altos ndices de mortalidade infantil , dispunha de 47 vagas e ter outras 12. Paraba e Maranho, considerados os estados mais crticos da regio, sero beneficiados com o programa de expanso. No Maranho, sero mais 9 vagas na Pediatria e Neonatologia. Na Paraba, 13 novas vagas em Clnica Mdica, Anestesiologia, Medicina Intensiva, Traumatologia e Ortopedia e Medicina de Famlia e Comunidade. No Centro-Oeste, o estado em pior situao era o Mato Grosso, que dispor de 13 novas vagas distribudas entre Cirurgia Oncolgica, Cirurgia Torcica, Dermatologia e Medicina de Famlia e Comunidade. Para o Edital n. 8, foram presselecionados 26 projetos, para iniciarem em 2011, que demandaro apoio de instituies matriciadoras para capacitar preceptores, desenvolver expertise nas especialidades consideradas e investimentos em infraestrutura dos servios de sade, para que possam implementar novos programas nas especialidades prioritrias. Sero destinadas ainda 50 vagas de residncia mdica para a rea de transplantes, com o objetivo de formar mdicos especialistas em transplantes de rgos das diversas especialidades. Conforme deciso da Comisso Nacional de Residncia Mdica (CNRM/ DHR/SESu/MEC), foi aprovado um ano adicional para as especialidades mdicas que realizam transplantes. As novas vagas aprovadas pelo Edital devero submeter-se ao credenciamento (no caso de novos programas) ou autorizao (no caso de novas vagas em programas j existentes) pela Comisso Nacional de Residncia Mdica.
Projeto Piloto de Revalidao de Diplomas de Mdico Obtidos no Exterior
Considerando o grande nmero de mdicos estrangeiros atuando no pas, em 2009, o Ministrio da Educao (MEC) e o Ministrio da Sade (MS), por meio da Portaria Interministerial MEC/MS n. 383/09, instituram a Subcomisso Temtica de Revalidao de Diplomas Mdicos para avaliar a poltica de revalidao de diplomas de mdicos formados no exterior em curso no pas e propor alteraes que agilizem o processo, tendo em vista que os alunos formados em Medicina em universidades de outros pases precisam revalidar seus diplomas em alguma instituio pblica de ensino superior e o processo moroso e no padronizado, j que cada instituio adota um procedimento prprio. Com base no trabalho da Subcomisso que elaborou uma Matriz de Correspondncia Curricular a ser utilizada para a revalidao dos diplomas, a Portaria Interministerial n. 865/2009 aprovou o Projeto Piloto de Revalidao de Diplomas de Mdico Obtidos no Exterior, e os alunos graduados na Escola Latino-Americana de Medicina de Cuba (Elam)
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participaro do projeto piloto do novo processo de revalidao, constitudo por duas fases teste terico e observao das habilidades clnicas adquiridas. As universidades pblicas interessadas em adotar a matriz de correspondncia curricular como referencial para seus processos de revalidao de diplomas estrangeiros podem assinar termo de cooperao tcnica ou convnio com o Instituto Nacional de Estudos e Pesquisas Educacionais Ansio Teixeira (Inep) e conforme Edital n. 1, de 12 de janeiro de 2010, as universidades participantes do Projeto Piloto de Revalidao de Diplomas de Mdico Obtidos no Exterior so: Universidade Estadual do Amazonas, Universidade Federal do Acre, Universidade Federal de Alagoas, Universidade Federal do Amazonas, Universidade Federal do Cear, Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro, Universidade Federal do Rio de Janeiro, Universidade Federal de Gois, Universidade Federal de Grande Dourados, Universidade Federal de Juiz de Fora, Universidade Federal do Maranho, Universidade Federal de Mato Grosso do Sul, Universidade Federal de Pernambuco, Universidade Federal do Piau, Universidade Federal do Rio Grande, Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Universidade Federal de Roraima, Universidade Federal de Santa Catarina, Universidade Federal de Sergipe, Universidade Federal de Uberlndia, Universidade de Braslia, Universidade Federal da Paraba, Universidade Federal de Campina Grande e Universidade Federal do Paran.
Pr-Internato Mdico
Institudo em maro de 2010 (Portaria Conjunta dos Ministrios da Sade e da Educao n. 4, de 3 de maro de 2010), o Pr-Internato tem como objetivo fomentar a adequada superviso de alunos de Medicina de Instituies Federais de Ensino Superior (Ifes) por docentes e profissionais dos servios de sade, no processo de educao pelo trabalho. Priorizando as Ifes que no dispem de hospital universitrio, o programa oferecer bolsas nas seguintes modalidades: (i) tutoria acadmica, destinada a professores das Ifes integrantes do Pr-Internato que orientem o treinamento em servio dos alunos de Medicina e (ii) preceptoria, destinada a profissionais pertencentes aos servios de sade que realizem orientao em servio: (i) a alunos de graduao de Medicina das Ifes integrantes do Pr-Internato e (ii) a residentes de Medicina das reas de Clnica Mdica, Cirurgia Geral, Ginecologia e Obstetrcia, Pediatria e Medicina de Famlia e Comunidade de programas credenciados junto Comisso Nacional de Residncia Mdica, que desenvolvem as suas atividades no mesmo campo de prtica dos internos. Tendo em vista que o perodo de estgio curricular supervisionado em atividades prticas de treinamento em servio realizado nos ltimos semestres do curso de Medicina Internato caracteriza-se como fase essencial de formao mdica, o Pr-Internato
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Mdico dever ser avaliado com vistas expanso do mesmo a outras instituies de ensino superior.
Programa Nacional de Reorientao da Formao Profissional em Sade (Pr-Sade)
Institudo pela Portaria Interministerial MS/MEC n. 2.101, de 3 de novembro de 2005, contemplou inicialmente as reas de Medicina, Enfermagem e Odontologia, reas cujos profissionais fazem parte da Estratgia de Sade da Famlia em todo o Brasil. Tem como objetivo fomentar a integrao ensino-servio, visando reorientao da formao profissional, assegurando uma abordagem integral do processo sade-doena com nfase na Ateno Primria e promovendo transformaes na prestao de servios populao. Foram definidos incentivos financeiros para os cursos de Medicina, Enfermagem e Odontologia, de universidades pblicas, e para municpios que aderem ao Pr-Sade e recebem alunos de Enfermagem, Medicina e/ou Odontologia nas suas unidades bsicas de Sade da Famlia, para melhorar a estrutura das suas unidades, visando atingir padres desejveis de qualidade. O Pr-Sade foi operacionalizado por meio de um processo de seleo pblica, atravs de editais e convocatrias, publicados no Dirio Oficial da Unio. No Pr-Sade I foram selecionados 89 cursos. Destes, 38 so da Medicina, 27 de Enfermagem e 24 de Odontologia. Em novembro de 2007, por meio da Portaria Interministerial MS/ME n. 3.019, de 26 de novembro de 2007, o Pr-Sade foi ampliado para os demais cursos de graduao da rea da sade, alm dos cursos de Medicina, Enfermagem e Odontologia, visando necessidade de incentivar transformaes do processo de formao, gerao de conhecimentos e prestao de servios comunidade, para abordagem integral do processo de sade-doena Pr-Sade II, para o qual foram selecionados 68 projetos que contemplam 265 cursos da rea da sade, com impacto sobre aproximadamente 97 mil alunos das 14 reas envolvidas.
Programa de Educao pelo Trabalho (PET-Sade)
O Programa de Educao pelo Trabalho para a Sade (PET-Sade) foi institudo pela Portaria Interministerial n. 1.802, de 26 de agosto de 2008, e regulamentado, entre outras normatizaes, pela Portaria Interministerial n. 421, de 3 de maro de 2010, disponibilizando bolsas para tutores acadmicos, preceptores (profissionais dos servios) e estudantes de graduao da rea da sade. Como uma das estratgias do Programa Nacional de Reorientao da Formao Profissional em Sade (Pr-Sade), o PET-Sade iniciou suas atividades em 2009, tendo como pressuposto a integrao ensino-servio-comunidade e o fortalecimento da ateno primria, a partir da formao de grupos de apren-
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dizagem tutorial no mbito da Estratgia Sade da Famlia, considerando suas equipes bsicas, equipes de sade bucal e os Ncleos de Apoio Sade da Famlia. Participam do programa instituies de educao superior pblicas ou privadas sem fins lucrativos, que tenham firmado parceria com Secretarias Municipais e/ou Estaduais de Sade de todas as regies do pas, selecionadas por meio de editais publicados pelo Ministrio da Sade. As bolsas PET-Sade tm como referncia valores pagos pelo Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico (CNPq)60 e o gerenciamento do programa ocorre por meio do Sistema de Informaes Gerenciais do PET-Sade (SIG-PET-Sade). Os repasses financeiros so operacionalizados pelo Fundo Nacional de Sade, por meio de depsitos efetuados diretamente nas contas beneficirios. Em 2009, foram aprovados 306 grupos e em janeiro de 2010 foram selecionados 111 projetos de 84 IES e 96 Secretarias de Sade, os quais envolvem 461 Grupos PET-Sade/ Sade da Famlia (PET-Sade/SF), cada grupo formado por um tutor acadmico, 30 estudantes e seis preceptores. Em maio de 2010, foram selecionados outros 70 projetos, possibilitando a formao de mais 122 grupos PET-Sade, objetivando o desenvolvimento de pesquisas na rea especfica da Vigilncia em Sade. Do incio do programa at maio de 2010, foram pagas 85.991 bolsas PET-Sade/SF. Em maro de 2010, em parceria entre a Secretaria de Vigilncia em Sade e da Secretaria de Ateno Sade e o Ministrio da Educao, por meio da Secretaria de Educao Superior, o PET-Sade ampliado, contemplando as aes de Vigilncia em Sade, com o objetivo de fomentar estudos e anlises na rea de vigilncia em sade no mbito da formao de estudantes de graduao dos mais diversos cursos do ensino superior (Portaria Conjunta dos Ministrios da Sade e da Educao n. 3, de 3 de maro de 2010). As bolsas do programa destinam-se aos estudantes, seus tutores acadmicos e os preceptores que sero tcnicos do Sistema nico de Sade lotados nos servios de vigilncia em sade e tm como produto final: anlises de situao em sade e monitoramento e anlise de eventos nos seguintes temas: perfil da populao local relativo aos nascimentos, adoecimentos e mortes; anlises do perfil de ocorrncia de doenas transmissveis, no transmissveis e de agravos sade que acometem a populao, tais como doenas endmicas e epidmicas, violncias, acidentes de trnsito, acidentes de trabalho; anlise da situao dos determinantes sociais da sade e das desigualdades e iniquidades em sade; anlise de desempenho e monitoramento dos servios de sade; anlise dos
60_ atualmente, o valor mensal para as bolsas de tutores acadmicos e de preceptores de r$ 1.045,89 (um mil e quarenta e cinco reais e oitenta e nove centavos) e o da bolsa incentivo para os estudantes r$ 360, 00 (trezentos e sessenta reais), correspondente ao valor da bolsa de iniciao cientfica.
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fatores de risco e proteo sade da populao; anlise dos riscos ambientais sade e qualidade de vida da populao e anlise e monitoramento de situaes que configurem emergncias epidemiolgicas com risco para a populao. Considerando-se a especificidade da Vigilncia em Sade, cada projeto ser contemplado com bolsas na seguinte composio: uma para tutor acadmico e duas para preceptores responsveis pelo aprendizado em servio de oito estudantes. Cerca de 500 estudantes de graduao sero includos no PET-Sade Vigilncia em Sade a partir de 2010 e os produtos dos seus estudos sero amplamente divulgados para o SUS, quando da sua concluso, contribuindo, assim, para o fortalecimento dos servios de sade. A implementao, monitoramento e avaliao do PET-Sade envolvem o Departamento de Gesto da Educao na Sade/SGTES/MS; o Departamento de Ateno Bsica/SAS/MS; o Departamento de Vigilncia Epidemiolgica/SVS/MS; o Fundo Nacional de Sade/SE/MS; o Datasus/SE/MS; o Conselho Nacional de Secretrios de Sade (CONASS); o Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Sade (Conasems) e os Departamentos de Desenvolvimento da Rede de Instituies Federais de Ensino Superior e de Hospitais Universitrios e Residncias de Sade, da Secretaria de Educao Superior/MEC.
Programa Nacional de Telessade
A criao da Comisso Permanente de Telessade (Portaria GM/MS n. 561, de 16 de maro de 2006) deu incio s discusses para facilitar a estruturao de telemedicina e telessade no pas e, em janeiro de 2007, foi institudo, no mbito do Ministrio da Sade. o Programa Nacional de Telessade, com o objetivo de desenvolver aes de apoio assistncia sade e sobretudo, de educao permanente de Sade da Famlia, visando educao para o trabalho e, na perspectiva de mudanas de prticas de trabalho, que resulte na qualidade do atendimento da Ateno Primria do SUS (Portaria GM/MS n. 35, de 4 de janeiro de 2007). Alm disso, tambm pretende integrar as equipes de Sade da Famlia das diversas regies do pas com os centros universitrios de referncia, para melhorar a qualidade dos servios prestados em Ateno Primria, diminuindo o custo de sade atravs da qualificao profissional, reduo da quantidade de deslocamentos desnecessrios de pacientes e por meio do aumento de atividades de preveno de doenas. O programa prev a implantao de infraestrutura de informtica de telecomunicao para o desenvolvimento contnuo a distncia dos profissionais das equipes de Sade
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da Famlia, a partir da utilizao de multimeios (biblioteca virtual, videoconferncia, canais pblicos de televiso, vdeo streaming e chats); a estruturao de um sistema de consultoria e segunda opinio educacional entre especialistas em Medicina de Famlia e Comunidade e preceptores de Sade da Famlia, profissionais da Ateno Primria e Instituies de Ensino Superior e disponibiliza a capacitao para o uso das tecnologias de informao e comunicao. Em um primeiro momento, foi implantado um piloto em nove ncleos, localizados nas universidades dos estados do Amazonas, Cear, Pernambuco, Gois, Minas Gerais, Rio de Janeiro, So Paulo, Santa Catarina e Rio Grande do Sul (escolhidos por j apresentarem expertise na rea de Telessade), com a meta prevista de que cada ncleo esteja conectado a 100 pontos em Unidades Bsicas de Sade, constituindo uma rede de cooperao tcnica que totaliza 900 pontos, distribudos por todo o territrio desses estados. Para sua operacionalizao, foram estabelecidas parcerias com o Ministrio da Educao (MEC), que coordena a participao das universidades, Ministrio da Cincia e Tecnologia (MCT), atravs da Rede Nacional de Ensino e Pesquisa (RNP)61, da Rede Universitria de Telemedicina (Rute)62; Ministrio das Comunicaes (MinC) que disponibiliza tecnologia satlite, telefonia VoIP uma cesta de servios de incluso digital, , alm de equipes de campo, do formao s comunidades para o uso e a apropriao das tecnologias da informao e comunicao; Ministrio da Defesa Casa Civil, que disponibiliza o Sistema de Vigilncia da Amaznia (Sivam); Bireme/Opas, por meio da Biblioteca Virtual em Ateno Primria (BVS/APS) de maneira integrada ao Telessade Brasil, subsidiando os processos de tomada de deciso clnica, de formao e de gesto de equipes de Sade da Famlia, profissionais de Segunda Opinio Formativa e participantes do Telessade Brasil e Fundao Oswaldo Cruz Canal Sade por meio da transmisso da programao de TV interativa via internet para os 700 postos do Sistema de Proteo da Amaznia (Sipam) espalhados na Regio Amaznica.
61_ a rnP tem como objetivo operar uma infraestrutura de rede nacional avanada dedicada comunidade acadmica, integrando as instituies federais de ensino superior ligadas ao Mec, unidades federais de pesquisa ligadas ao Mct, agncias de ambos os ministrios e outras instituies de ensino e pesquisa, pblicas e privadas. o convnio entre o Ministrio da Sade e o Mct, por meio da rnP, est possibilitando a implantao imediata de pontos com potencial de se tornarem ncleos de telessade, em cada uma das 27 unidades federativas do Brasil. os critrios de escolha desses pontos foram pactuados na comisso intergestores tripartite (cit) e esto descritos na Portaria n. 35, de 4 de janeiro de 2007. 62_ a rute uma iniciativa do Mct que visa apoiar o aprimoramento da infraestrutura para telemedicina j existente em hospitais universitrios, bem como promover a integrao de projetos entre as instituies participantes. a rute ser integrada pelos 57 hospitais universitrios federais, distribuindo-se por todos os estados, estando integrada ao telessade Brasil.
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Em maio de 2009, a avaliao do programa apontou nove Ncleos de Telessade constitudos e em funcionamento, 735 pontos em funcionamento, 641 municpios e 2.474 equipes de Sade da Famlia atendidos e 4.537 segundas opinies formativas emitidas. Em fevereiro de 2010, foi institudo, em mbito nacional, o Programa Telessade Brasil com o objetivo de qualificar, ampliar a resolubilidade e fortalecer a Estratgia de Sade da Famlia, a partir da oferta da denominada Segunda Opinio Formativa63 e outras aes educacionais dirigidas aos diversos profissionais dessas equipes (Portaria GM/MS n. 402, de 24 de fevereiro de 2010). A portaria definiu ainda que, no mbito estadual, o Programa Telessade Brasil ser gerido pelo Comit Estadual de Coordenao do Telessade Brasil, a ser institudo pela Comisso Intergestores Bipartite (CIB) de cada UF e instituiu o Programa Nacional de Bolsas do Telessade Brasil, ainda no regulamentado.
Programa Nacional de Desenvolvimento Gerencial no SUS (PNDG)
Em 2007, tiveram incio as articulaes para a implantao do Programa de Capacitao Gerencial (PNDG), com o objetivo de qualificar profissionais para exerccio da funo gerencial em todos os pontos do SUS, por meio de distintas modalidades de processos de capacitao cursos de atualizao, aperfeioamento, especializao e mestrado profissional. Tem como meta a formao/capacitao de 110 mil profissionais, que atuam em algum ponto gerencial do sistema, at dezembro de 2011, com recursos assegurados no Plano Plurianual, na ordem de 180 milhes de reais64. O PNDG (institudo formalmente pela Portaria GM/MS n. 1.311, de 27 de maio de 2010) tem como pressupostos: desenvolver o programa em estreita articulao com a Poltica de Educao Permanente em Sade; estabelecer parcerias com os gestores do SUS para pactuar os processos de formao adequados s diversas realidades, bem como a clientela alvo do programa; trabalhar na lgica do pacto de gesto; buscar integrao com as instituies de ensino universidades, escolas de Sade Pblica, institutos de sade coletiva, entre outras e ser articulado com as diversas iniciativas de formao/capacitao existentes no SUS e conduzido por um Grupo de Trabalho (GT), coordenado pela SGTES/MS, composto por representantes do CONASS, Conasems, Secretarias do Ministrio da Sade e Ensp/Fiocruz e apoio do Ncleo de Educao em Sade Coletiva (Nescon/UFMG), que define e pactua suas diretrizes, decises de gesto e operacionalizao.
63_ conforme disposto na portaria Segunda opinio Formativa - a resposta estruturada e sistematizada s perguntas formuladas pelas equipes de Sade da Famlia, a partir dos Pontos de telessade e dos Pontos avanados do telessade, sobre temas relacionados ao diagnstico, planejamento e execuo de aes, individuais e coletivas, sobre processo de trabalho ou vinculados a casos clnicos atendidos nas unidades de Sade da Famlia. 64_ 1 relatrio do Monitoramento do desempenho do programa de capacitao Gerencial, nescon/uFMG, 2010.
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O 1 Relatrio do Monitoramento do desempenho do programa realizado pelo Nescon/UFMG, no 3 quadrimestre de 2009, mostrou que, no momento da pesquisa, 31 instituies desenvolviam projetos do PNDG, sendo 18 universidades (58,1%); 7 secretarias de estado (22,6%); 2 prefeituras municipais (6,5%) e 2 fundaes universitrias (6,5%). Alm de um fundo municipal de sade e de uma organizao social. Destacamos alguns dados apontados pelo monitoramento: 12 (38,5%) dos projetos localizam-se na regio Sudeste; 7 (22,6%) na regio Nordeste; 4 (12,9%) na regio Sul; 4 (12,9%) na regio Centro-Oeste e 1 (3,2%) na regio Norte. Entre os projetos, 3 (9,7%), embora localizados nas regies Sudeste (2) e Sul (1), so projetos nacionais; a maioria dos projetos (80,6%) contempla a especializao, seguida dos projetos de atualizao e aperfeioamento (48,4%) e mestrado (6,5%); entre as regies, embora o Sudeste apresente o maior nmero de projetos, no apresenta o maior nmero de vagas (7.091). Com 7 projetos, o Nordeste registra a maior meta de vagas a serem oferecidas (9.349). Por modalidade, verifica-se que, para atualizao e aperfeioamento e especializao, o maior nmero de vagas so nacionais, 7.500 e 4.000, respectivamente. Para mestrado, as metas so registradas no Nordeste (20) e Sul (35); em relao distribuio percentual dos recursos investidos nos projetos, por abrangncia, observou-se que 47% dos recursos foram para projetos de abrangncia nacional, 45% para projetos de abrangncia estadual, 5% regional e 3% municipal. importante destacar que 92,2% das instituies declararam no ter cumprido o previsto no projeto: das instituies respondentes que aderiram ao PNDG em 2007 (3), nenhuma estava executando as atividades como previsto e entre aquelas que aderiram em 2008 (11) apenas uma estava executando as atividades como previsto. Segundo essas instituies, os principais fatores para o no cumprimento das atividades previstas foram o atraso na liberao dos recursos por parte do Ministrio da Sade, o atraso na aprovao do projeto na universidade e a mudana do gestor do SUS.
Destacamos a importncia desse monitoramento que apontou recomendaes que podem contribuir para a consolidao e o fortalecimento do projeto: elaborar orientaes sobre prorrogao dos prazos e adequao da execuo dos projetos;
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reforar as aes integradas com a poltica de educao permanente para fortalecer a capacidade institucional e poltica das instituies com a realizao do monitoramento e acompanhamento da implementao dos cursos; fortalecer as Comisses de Integrao Ensino-Servio como forma estrutural de dar sustentao s aes de educao em sade; viabilizar aes de apoio e assessoria tcnica para elaborao de propostas adequadas realidade da regio Norte e dos estados do Nordeste que no apresentaram projetos; fortalecer projetos estaduais que tendem a abranger alunos trabalhadores de todas as regies de sade para se trabalhar na perspectiva da construo das redes integradas e territrios de ateno sade; induzir projetos nacionais para enfrentar as diferenas na distribuio de vagas; reforar a avaliao dos professores pela coordenao, pois esta estaria habilitada para fazer a interligao entre as disciplinas, contedos e professores. A pesquisa completa est disponvel no 1 Relatrio do Monitoramento do desempenho do programa de Capacitao Gerencial, Nescon/UFMG, 2010. Um dos componentes do PNDG o Curso Nacional de Qualificao de Gestores e Gerentes do SUS para capacitao de 7.500 gestores distribudos pelas 27 unidades federativas brasileiras, por meio de um curso de aperfeioamento de 180 horas, sendo 40 presenciais e 140 horas a distncia, com durao de 6 meses. O curso desenvolvido com metodologia ativa utiliza situaes-problema em que o aluno ter que utilizar transversalmente as funes da gesto avaliao, planejamento, execuo e monitoramento para construir competncia gestora, em qualquer rea de prtica do aluno. O aluno selecionado a partir de critrios definidos em edital pblico e tem que apresentar uma carta de indicao do gestor municipal ou estadual, aps pactuao na CIB. O curso pretende contribuir para o fortalecimento da poltica de regionalizao, atravs do conceito de aluno equipe. O curso ministrado pela Rede de Escolas e Centros Formadores do SUS, que j vem operando em rede a comunidade virtual. Cada UF tem um coordenador estadual e um coordenador pedaggico. Eles coordenam um determinado nmero de tutores, proporcional ao nmero de alunos. Para obter aproveitamento no processo formativo, o aluno dever dedicar ao curso, no mnimo, seis horas semanais. A certificao do curso de responsabilidade da Escola Nacional de Sade Pblica Sergio Arouca (Ensp/Fiocruz), credenciada para ofertar educao no modelo a distncia pela portaria do Ministrio da Educao (MEC) n. 1.725, de 2002.
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Universidade Aberta do Sistema nico de Sade (UnA-SUS)
Instituda em junho de 2008, a Universidade Aberta do Sistema nico de Sade (UnA-SUS) resulta de uma ao conjunta entre a SGTES e a Opas-OMS, para criar condies para colocar em funcionamento uma rede colaborativa de instituies acadmicas, servios de sade e gesto do SUS, destinada a atender as necessidades de formao e educao permanente do SUS, que funciona por meio do intercmbio de experincias, cooperao para desenvolvimento e implementao de aes educacionais mediadas por tecnologias interativas, compartilhamento de recursos educacionais e apoio tutorial ao processo de aprendizagem em sade. A UnA-SUS tem como objetivos especficos disponibilizar aos trabalhadores da sade a oferta de cursos adequados realidade local, utilizando-se de interaes presenciais e a distncia, com vistas capacitao em reas estratgicas para o SUS; criar um acervo pblico e colaborativo de materiais educacionais para a rea da sade; promover a incorporao de novas tecnologias de informao e comunicao aos processos de educao em sade e oferecer apoio presencial aos processos de aprendizagem em sade. A UnA-SUS possibilita a contribuio de cada instituio de acordo com as suas potencialidades, sendo estruturada em quatro eixos correspondentes a um dos seguintes objetivos: produo de conhecimento, cooperao em tecnologias educacionais, apoio presencial e certificao educacional. A produo de conhecimento feita em espaos virtuais e presenciais colaborativos, unindo esforos das entidades nacionais, universidades e associaes profissionais e cientficas, tomando como modelo a experincia do Campus Virtual de Sade Pblica (CVSP) da Opas-OMS e todo material desenvolvido ser de acesso livre por meio de bibliotecas virtuais e outras mdias: CD-ROMs, DVDs, impressos etc. Novas tecnologias educacionais sero disseminadas e, se necessrio, desenvolvidas. Estimula-se o intercmbio de experincias no uso de tecnologias de informao e comunicao educao em sade, por meio de manuais para elaborao e certificao de contedos e de organizao de sistema de tutoria, bem como oficinas de capacitao e outras atividades. O apoio presencial aprendizagem pode ser realizado em parceria com qualquer instituio que possa oferecer infraestrutura local, constituindo uma rede extensa de polos e pontos de apoio educao a distncia. Essa rede pode incluir polos da Universidade Aberta do Brasil, pontos do Programa Nacional de Telessade, escolas e centros formadores de sade ligados s gestes estadual e municipal e a diversas instituies parceiras. A remunerao dos tutores presenciais ser realizada por meio dos recursos descentralizados da Poltica Nacional de Educao Permanente em Sade e do Programa Federal de Bolsas de Educao pelo Trabalho (PET-Sade).
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A certificao educacional dar-se- por meio da superviso acadmica dos estudantes, feita pelas universidades e demais instituies de educao habilitadas para oferecer especializao na modalidade a distncia, garantindo a certificao dos profissionais ao final do processo. A UnA-SUS tem como metas iniciais oferecer especializao para 57.160 profissionais (mdicos, dentistas e enfermeiros) das Equipes de Sade da Famlia e apoiar o Programa Nacional de Desenvolvimento Gerencial no SUS (PNDG). O formato desses cursos e a distribuio nacional dessas vagas so definidos por pactuao tripartite, garantindo sua adequao ao perfil epidemiolgico e s polticas de sade de cada local. Para implementao da UnA-SUS, em maio de 2010, na reunio da CIT, o Ministrio da Sade informou a implantao de duas aes estruturantes: o Acervo Nacional de Recursos Educacionais em Sade (Ares), que permite a produo colaborativa on-line, compartilhamento e disseminao de objetos digitais para uso educacional, e o Sistema Nacional de Informaes da Educao Permanente em Sade (Plataforma Arouca), que um sistema de anlise e pareamento de oferta e demanda de aes educacionais e sade como a Plataforma Freire, do MEC e de registro e compartilhamento das trajetrias educacionais e profissionais dos trabalhadores de sade homloga Plataforma Lattes, do CNPq.
Fundo de Financiamento ao Estudante do Ensino Superior (Fies)
Em janeiro de 2010, a Lei n. 12.202 alterou a Lei n. 10.260, de 12 de julho de 2001, sobre o Fundo de Financiamento ao Estudante do Ensino Superior (Fies), permitindo o abatimento de saldo devedor do Fies aos profissionais mdicos, integrantes de equipe de Sade da Famlia oficialmente cadastrada, com atuao em reas e regies com carncia e dificuldade de reteno desse profissional, definidas como prioritrias pelo Ministrio da Sade65. Os alunos que optarem por Medicina e atuarem no programa Sade da Famlia em reas prioritrias definidas pelo Ministrio da Sade tero um abatimento de 1% da dvida e os formados em Medicina tero ainda o perodo de carncia estendido enquanto durar a residncia mdica. O benefcio vlido para os que ingressarem em programas de residncia credenciados pela Comisso Nacional de Residncia Mdica e em especialidades prioritrias definidas pelo Ministrio da Sade. Os gestores do SUS, na perspectiva de promover o acesso dos diversos segmentos populacionais ao Sistema nico de Sade e a equnime distribuio nacional de profis65_ artigo 6-B da Lei 12.2020/2010.
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sionais, especialmente aqueles vinculados Estratgia Sade da Famlia, recomendaram a adoo dos critrios para seleo dos municpios onde podero ser alocados os profissionais que aderirem s novas regras de amortizao do Fies: ter menos que 30 mil habitantes e IDH menor que 0,7, ou pertencer regio da Amaznia Legal, ou ser municpio prioritrio para reduo da mortalidade infantil. Tais critrios levaram seleo de 2.337 municpios distribudos em todos os estados do pas, mas com maior concentrao nos estados das regies Norte e Nordeste (75,86%), tendo em vista que historicamente estas so as regies com menor nmero de profissionais de sade em especial os profissionais mdicos.
Programa de Formao Profissional na rea de Sade (Profaps)
Idealizado respaldando-se nos resultados obtidos com o Projeto de Profissionalizao dos Trabalhadores da rea da Enfermagem (Profae), o Profaps foi desenvolvido a partir de 2002 com o objetivo de qualificar e/ou habilitar os trabalhadores em cursos de Educao Profissional para o SUS. Em 2009, foi publicada portaria redefinindo as diretrizes e estratgias para a implementao do Programa Portaria n. 3.189, de 18 de dezembro de 2009 , que deve ser desenvolvido por meio de cursos e programas de formao inicial e continuada de trabalhadores, includos a capacitao, o aperfeioamento, a especializao e a atualizao em todos os nveis de escolaridade, e a educao profissional tcnica de nvel mdio desenvolvida, de forma articulada, com o ensino mdio e considerando as especificidades regionais, as necessidades de formao e a capacidade de oferta institucional de aes tcnicas de educao de nvel mdio na sade. Foi tambm pactuado entre os gestores do SUS que as reas tcnicas estratgicas prioritrias para a educao profissional tcnica de nvel mdio na sade so: Radiologia, Patologia Clnica e Citotcnico, Hemoterapia, Manuteno de Equipamentos, Sade Bucal, Prtese Dentria, Vigilncia em Sade e Enfermagem. Em 2010, foram definidos novos recursos financeiros do Ministrio da Sade para a implementao do Profaps, para o exerccio de 2010, no valor de R$ 60 milhes, sendo R$ 57 milhes de custeio e R$ 3 milhes de capital, e os critrios para distribuio e alocao dos recursos federais aos Estados, Distrito Federal e Municpios, descritos abaixo: O primeiro grupo de critrios trata da adeso s polticas setoriais de sade que propem a alterao do desenho tecno-assistencial em sade. Quanto maior a adeso a esse grupo de polticas, maior ser a necessidade de investimento na qualificao e desenvolvimento de profissionais para atuar numa lgica diferenciada. O peso desse grupo de
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critrios na distribuio dos recursos federais para o Profaps equivale a 20% do total. Os dados utilizados so da Secretaria de Ateno Sade (DAB/SAS). Os seguintes critrios compem este grupo: a cobertura das Equipes de Sade da Famlia, 10% e a cobertura das Equipes de Sade Bucal, 10%. O segundo grupo de critrios trata da populao total do estado e do quantitativo de profissionais de sade de nvel fundamental e mdio que prestam servios para o Sistema nico de Sade. Quanto maior o nmero de profissionais e maior a populao a ser atendida, maior ser a necessidade de recursos para financiar as aes de formao e desenvolvimento desses profissionais. O peso desse grupo de critrios na distribuio dos recursos federais para o Profaps equivale a 30% do total. As bases de dados so do IBGE populao estimada para o ano anterior e do Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade (CNES/Datasus) fevereiro de 2010. Os seguintes critrios compem este grupo: o nmero de profissionais de sade de nvel fundamental e mdio que presta servio para o SUS 20% e a populao total do estado, 10%. O terceiro e ltimo conjunto de critrios busca dar conta das iniquidades regionais. Os critrios utilizados nesse grupo so: o IDH-M e o inverso da concentrao de instituies de ensino com cursos de formao tcnica de nvel mdio na rea da sade. Quanto menor o IDH-M, maiores as barreiras sociais a ser enfrentadas para o atendimento sade da populao e para a formao e desenvolvimento dos trabalhadores da sade. Por outro lado, quanto menor a concentrao de instituies de ensino na rea da sade, maior a dificuldade e maior o custo para a formao e desenvolvimento dos profissionais de sade. Nesse sentido, maior recurso ser destinado aos locais com menor disponibilidade de recursos para o enfrentamento do contexto local. O financiamento maior dessas reas visa ainda desenvolver a capacidade pedaggica local. O peso desse grupo de critrios na distribuio dos recursos federais para o Profaps equivale a 40% do total. As bases de dados utilizadas foram o IDH-M 2005/PNUD e as informaes do MEC/Sistec e MS/RET-SUS em relao concentrao de instituies de ensino. O peso desse grupo de critrios na distribuio dos recursos federais ficou assim definido: 20% para o IDH-M 2005 e 20% para o inverso da Concentrao de Instituies de Ensino (Instituies com cursos de formao tcnica de nvel mdio na rea da sade - MEC/Sistec e Escolas Tcnicas do SUS - MS/RET-SUS).
RET-SUS
A Rede de Escolas Tcnicas e Centros Formadores vinculada s instncias gestoras do Sistema nico de Sade (RET-SUS) foi instituda pela Portaria GM/MS n. 1.298, de 28 de novembro de 2000, com o objetivo de compartilhar informaes e conhecimentos; buscar
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solues para problemas de interesse comum; difundir metodologias e outros recursos tecnolgicos destinados melhoria das atividades de ensino, pesquisa e cooperao tcnica, tendo em vista implementao de polticas de educao profissional em sade, prioritariamente para os trabalhadores do SUS, e promover a articulao das instituies de educao profissional em sade no pas, para ampliar sua capacidade de atuao em sintonia com as necessidades ou demandas do SUS. composta pelas 36 Escolas Tcnicas e Centros Formadores de Recursos Humanos do SUS que existem em todos os estados do Brasil. So todas instituies pblicas, voltadas para a formao dos trabalhadores de nvel mdio do sistema de sade. Dessas, 33 so estaduais, duas so municipais e uma federal. A maioria delas vinculada diretamente gesto do SUS e mesmo as que pertencem a outras Secretarias tm gesto compartilhada com a Secretaria de Sade. Para adequar o funcionamento da RET-SUS ao Pacto de Gesto e Poltica Nacional de Educao Permanente em Sade e reforar a participao dos gestores estaduais e municipais de sade, foi criada a Comisso Geral de Coordenao, que far a conduo poltico-administrativa da RET-SUS inclusive com a aprovao e o acompanhamento de seu Plano Anual de Trabalho. Em 2009, a Portaria GM/MS n. 2.970, de 25 de novembro de 2009, instituiu a Rede de Escolas Tcnicas do SUS (RET-SUS) e as diretrizes para a sua organizao, incluindo as caractersticas que devem ter as escolas e centros formadores para participar da REDE tanto em relao gesto quanto ao modelo pedaggico. A referida comisso tem o apoio de uma Secretaria Tcnica que conta com recursos financeiros alocados para o cumprimento das metas traadas. Tambm definiu critrios para que outras instituies possam fazer parte da RET-SUS: ser pblica; estar vinculada gesto do SUS, seja com vnculo direto com a SES ou SMS ou cogesto; ser legalmente criada, o que deve ser comprovado mediante Lei ou Decreto de criao da escola; estar autorizada pelo sistema formal de ensino, o que deve ser comprovado mediante Resoluo do Conselho Estadual de Educao. Para se manter na Rede, a escola dever tambm apresentar ato de reconhecimento, de acordo com a periodicidade determinada pela Legislao Educacional Estadual; ser referendada pelo CGR ou CIB segundo rea de abrangncia, devendo ser comprovada em ata que indique suas fontes de financiamento;
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ter como eixo orientador do projeto poltico-pedaggico os princpios do SUS, tomando por base a integrao ensino-servio-comunidade; comprovar, pelo regimento interno, possuir as caractersticas inerentes s ET-SUS.
Formao de Agentes Comunitrios de Sade (ACS)
A Lei n. 11.350, de 5 de outubro de 2006, em seu artigo 6, definiu os requisitos para o exerccio das atividades do ACS, entre eles haver concludo, com aproveitamento, curso introdutrio de formao inicial e continuada. Nesse sentido a Portaria n. 2.662, de 11 de novembro de 2008, instituiu financiamento federal, na modalidade de repasse regular e automtico, fundo a fundo, para a formao de 400 horas do Agente Comunitrio de Sade (ACS). O montante do recurso financiado pelo governo federal foi calculado multiplicando-se o custo unitrio pelo nmero de Agentes Comunitrios de Sade, indicados no projeto de formao. O custo unitrio considerado para clculo est fixado por regies e estados, considerando as especificidades geogrficas; regio da Amaznia Legal: R$ 800; regio Nordeste e Estado de Minas Gerais: R$ 800; regio Centro-Oeste e Distrito Federal: R$ 700; Regio Sudeste (exceto o Estado de Minas Gerais): R$ 700 e Regio Sul: R$ 700. Os recursos so repassados para o gestor estadual, do Distrito Federal para o gestor municipal, mediante a apresentao de projetos para a formao de 400 horas, seja de seus prprios agentes e/ou de agentes de uma determinada regio ou estado, conforme discusso e articulao nas Comisses de Integrao Ensino-Servio (Cies) e pactuao na Comisso Intergestores Bipartite. repassado ainda, aos fundos municipais de sade, recurso financeiro a ttulo de incentivo adeso para a formao em parcela nica, at 30 dias aps o incio do processo de formao calculado pelo nmero de Agentes Comunitrios de Sade existente em cada municpio: municpios com at 100 ACS: R$ 50 por agente; municpios com 101 at 500 ACS: R$ 30 por agente e municpios com mais de 500 ACS: R$ 20 por agente. Em relao aos agentes formadores, a portaria definiu que as Escolas Tcnicas de Sade do SUS, as Escolas de Sade Pblica e os Centros Formadores vinculados aos gestores estaduais e municipais de sade tm prioridade na formulao e execuo tcnica/pedaggica dos cursos de formao do Agente Comunitrio de Sade e que outras instituies formadoras podem ser contempladas desde que legalmente reconhecidas e habilitadas para esse fim, quando, em mbito regional, no houver instituies formadoras pblicas ou quando a capacidade da mesma apresentar-se insuficiente para a demanda de formao.
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2.5
Consideraes finais
Este captulo buscou subsidiar e problematizar aspectos fundamentais construo de caminhos alternativos poltica de formao e desenvolvimento de pessoal. Entretanto, imprescindvel que as Secretarias desenvolvam competncias especficas nessa rea. As funes referidas no se desenvolvem espontaneamente. A funo de agente coordenador s poder ser assumida a contento se houver estrutura e capacidade operacional dentro do estado para gerir esse processo. A coordenao do sistema de educao permanente s se realizar se o estado for capaz, no apenas do ponto de vista poltico, mas tambm tcnico e financeiro, para desempenhar essas funes. Isso significa desenvolver e qualificar pessoal com competncia para executar essas funes nos diferentes setores da Secretaria, organizar estruturas de coordenao internas capazes de articular os diferentes setores e desenvolver negociao para o estabelecimento de novas parcerias externas. A Poltica Nacional de Educao Permanente apresentou avanos significativos, uma vez que favoreceu a articulao entre a educao permanente e o processo de regionalizao do SUS, garantindo, alm de um maior envolvimento dos gestores no processo decisrio, o protagonismo dos servios. O repasse fundo a fundo das aes da educao permanente e a regularidade do financiamento foram fundamentais para essas conquistas. Entretanto, necessrio enfrentar as dificuldades apontadas para a implantao das polticas e programas citados, especialmente aquelas referentes ao financiamento e gesto financeira da educao permanente e articular e desenvolver uma reviso das normas administrativas que hoje atravancam o processo de implantao das mesmas, otimizando os marcos legais existentes para garantir a sua consolidao. fundamental fortalecer a articulao do planejamento da educao em sade com o planejamento regional, empoderando os Colegiados de Gesto Regional e as Comisses de Integrao Ensino Servio para que efetivamente assumam sua funo. Alm disso, necessrio avanar na busca do equilbrio regional na oferta de vagas de residncia mdica com carncias conhecidas (nas regies Norte, Nordeste e Centro-Oeste) e fortalecer as ET-SUS para que possam constituir-se em verdadeiros centros de referncia regional/estadual para a formao tcnica em sade. Finalmente, necessrio considerar que pouco provvel que, ao desenvolver a poltica de formao e desenvolvimento de pessoal, os gestores tero retornos espetacu-
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lares em curto prazo. Os processos educativos tendem a ser cumulativos e a aquisio de habilidades e atitudes um processo mais lento do que a simples incorporao de conhecimentos. A compra do medicamento decorrente da ao judicial mais urgente, a construo do hospital vai permitir atender mais gente necessitada, mas nenhuma poltica trar tanto impacto transformador e dar tanta sustentabilidade ao SUS quanto uma poltica educacional bem conduzida junto aos profissionais de sade no pas.
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3
3.1 3.2 3.3 3.4 3.5
A gesto do trAbAlho no sus em pAutA
Gesto do trabalho no sUs: campo, sociedade e estado Uma nova forma de gerir o trabalho no interior do sUs estrutura e organizao da rea de recursos humanos nas secretarias estaduais de sade e os consensos e estratgias propostos pelos gestores estaduais para a rea as responsabilidades da Gesto do trabalho no sUs no Pacto pela sade e a Poltica nacional de Gesto do trabalho os programas e as polticas pactuados pelos gestores do sUs para implementao da Poltica nacional de Gesto do trabalho na sade Consideraes finais
3.6
3
3.1
A gesto do trAbAlho no sus em pAutA
Gesto do trabalho no sUs: campo, sociedade e estado
Conforme abordado no captulo 1, os anos 1980 e 1990 foram perodos marcados por processos globais de transformaes nas configuraes dos estados nacionais, com forte influncia sobre os pases em desenvolvimento, tendo os discursos e as prticas se voltado de forma significativa para a configurao do dito Estado mnimo. No campo da gesto do trabalho, polticas restritivas, no que se refere ao quadro de pessoal no setor pblico, levaram flexibilizao dos vnculos, desestruturao e desregulamentao do mercado de trabalho e ampliao da informalidade dos empregos. A tendncia a terceirizaes e a cooperativizao parece ter sido, em muitos locais, a alternativa disponvel para manter alguns programas em funcionamento. As limitaes impostas pela vigncia da Lei de Responsabilidade Fiscal (Lei Complementar n. 101, de 4 de maio de 2000), componente do processo do ajuste fiscal por que passa o Estado brasileiro, e a disseminao das cooperativas de profissionais no SUS, caracterizadas de uma forma geral por mediaes feitas por empresas privadas e ONGs, so situaes que se colocaram para a gesto do trabalho no Sistema nico de Sade, atingindo mais fortemente os municpios que atualmente so os maiores empregadores do sistema. Feitas essas consideraes gerais, cabe dizer que o setor sade, do ponto de vista do mercado de trabalho e dos empregos, ocupa papel importante na configurao da Populao Economicamente Ativa (PEA) nacional, ao mesmo tempo em que detm algumas caractersticas e especificidades, enquanto campo da gesto do trabalho no SUS, ou seja: o setor sade caracteriza-se por ser mo de obra intensiva. Lida, em sua operacionalizao, com um contingente expressivo de trabalhadores, e a incorporao de recursos tecnolgicos e equipamentos no implica reduo do nmero dos mesmos; as instituies de sade so organizaes profissionais, em que o saber e as habilidades so formalizados pelo processo de formao, e as normas definidas pelas associaes profissionais66;
66_ duSSauLt, 1992.
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os servios produzidos pelo setor atendem necessidades multidimensionais e so difceis de avaliar; a organizao dos servios de sade depende, em maior grau, do ambiente sociopoltico. Seu quadro de funcionamento regulado externamente organizao e est exposto contaminao burocrtica, fator importante no estabelecimento de limites, por exemplo, ao desempenho gerencial, quando a norma a que ficam submetidos os recursos humanos das Secretarias de Estado de Sade emanada do poder pblico para o poder pblico em geral; a prestao de cuidados de sade uma atividade de interesse pblico e atinge a todos em algum momento da vida. Podemos dizer que a produo e o consumo de servios de sade so aes de mltiplos interesses e mltiplos agentes. Isso implica reconhecer no s a multiplicidade de agentes envolvidos, mas tambm que se produzem e expressam processos de gesto alm dos espaos institudos. Segundo Merhy67, em sade, governa desde o porteiro de uma unidade de sade qualquer, passando por todos os profissionais de sade mais especficos, at o dirigente mximo de um estabelecimento. Restringindo-nos ao mbito do SUS, cabe destacar, no que diz respeito aos recursos humanos, a existncia de uma relao entre usurios, trabalhadores de sade e gestores no processo de produo e consumo de cuidados de sade. Metodologicamente, podem-se delimitar dois campos de atuao para as aes do sistema que implicam a relao entre trabalhadores e sistema de sade: o campo da gesto e o campo do desenvolvimento. Tradicionalmente, temos o hbito de segment-los, tomando o primeiro como o que cuida de recrutamento e seleo, cadastro e remunerao, lotao e movimentao e direitos e deveres, e o segundo, como responsvel pelas aes de formao, estgios, qualificao, treinamentos, capacitaes e outras modalidades de preparao de recursos humanos. Essa racionalidade, encontrada no campo de RH em sade, na lgica da administrao pblica burocrtica, e implantada a partir da segunda metade do sculo XIX, ainda persiste nas estruturas organizacionais, estando colocada como um dos inmeros desafios a serem enfrentados para a reestruturao do sistema. Convm mencionar que muitos dos problemas de recursos humanos possuem soluo a partir de mudanas no Estado brasileiro e na sociedade como um todo. Entendendo o SUS como um movimento dinmico e em permanente processo de construo, essas
67_ MerHY, 1994.
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mudanas esto no campo das possibilidades. No possvel reestruturar o sistema de sade mantendo os agentes vivos do processo em uma lgica de gesto cuja rigidez se configura como obstculo mudana.
3.2
Uma nova forma de gerir o trabalho no interior do sUs
A gesto do trabalho depara-se com questes candentes e especializadas que constituem a base qualificadora de suas polticas e que precisam ser enfrentadas. Por seu carter especializado, tais questes demandam a convergncia de esforos especiais das equipes dos setores responsveis e dos gestores como um todo, na construo de alternativas que avancem em propostas e atualizem as estruturas. Esse processo compreende a profissionalizao das equipes que atuam na rea da gesto do trabalho; a anlise e redesenho dos seus processos de trabalho; os sistemas gerenciais de pessoal informatizados, favorecendo a gesto compartilhada; a articulao, em rede, entre os rgos centrais e as diferentes unidades que compem a estrutura de servios estaduais e uma nova forma de acolhimento, interao e comunicao entre as reas responsveis pela gesto do trabalho e seus trabalhadores. Refletir sobre esses temas parece necessrio para avanar nas recomendaes efetuadas pelo CONASS em todos os seus documentos relativos gesto do trabalho, antecipando pontos crticos que poderiam alimentar as pautas dos novos gestores pblicos, que sero renovadas no prximo ciclo de governo, entre eles:
Os benefcios e seu papel na composio da remunerao do trabalhador: considerando o atual cenrio de restries nas despesas com remunerao, os benefcios passam a ter significativa importncia para a composio da remunerao do trabalhador. Nos dias atuais, os servidores pblicos contam com alguns benefcios, como, por exemplo, auxlio alimentao e vale-transporte. Esse tipo de poltica de benefcios j vem sendo discutida no mundo do trabalho sob a forma de sistema de benefcios e incentivos aos trabalhadores, resgatando temas como o auxlio formao profissional/pessoal dos trabalhadores e seus dependentes, auxlio pr-escolar ou creche etc. um tema a ser aprofundado pelos rgos que coordenam a gesto do trabalho nas instituies, inclusive para subsidiar os gestores nos debates entre governo e trabalhadores, com dados e matrias atualizadas. A Previdncia Social em um contexto de reformas: com as seguidas revises efetuadas
nas regras trabalhistas no setor pblico, notadamente aquelas relacionadas aposentadoria, importante realizar balanos e estudos especficos referentes aos impactos e mesmo s aplicaes que essa reviso tem trazido para os sistemas de previdncia dos trabalhadores de cada ente federado e dos prprios rgos gestores do trabalho. im-
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portante, tambm, investir na formao dos trabalhadores desses rgos para acompanhar as mudanas que tm sido aprovadas pelo Legislativo, incorporando, com agilidade, procedimentos coerentes com as legislaes reformadas e acompanhando os debates que tm sido candentes no mbito da sociedade brasileira.
A sade do trabalhador: ateno integral e qualidade de vida: a sade dos trabalhadores
do setor um tema sempre presente nas pautas de negociao. Nesse campo, processa-se um amadurecimento das polticas voltadas sade dos trabalhadores nas instituies de sade. Suas aes esto relacionadas ampliao da qualidade de vida e ateno integral sade do trabalhador, com garantia de realizao de exames peridicos anuais para todos, em cumprimento legislao. Entre eles, destacam-se a vacinao de trabalhadores que exercem atividades que requeiram proteo especfica e, em uma outra dimenso, as aes de gesto ambiental por meio de anlise das condies ambientais em que ocorrem os diferentes processos de trabalho realizados no SUS. Nesse campo esto, ainda, os seguros contra acidentes de trabalho para todos os estudantes, bolsistas, residentes e trabalhadores terceirizados que exercem suas atividades no interior das instituies de sade. A rea de sade do trabalhador tem um vastssimo campo a ser explorado no interior das polticas e prticas da rea de gesto do trabalho, sugerindo a necessidade de aproximao efetiva entre todos os rgos que tratam do assunto nos planos federal, estadual e municipal, dada a sua importncia e transcendncia para a qualidade de vida dos trabalhadores e, por consequncia, para o bom funcionamento do sistema de sade brasileiro.
Avaliao de desempenho e a implantao de programas de produtividade: a implemen-
tao ou reviso dos processos de avaliao de desempenho um potente instrumento de gesto do trabalho, relacionado qualidade dos servios oferecidos pelo SUS. um tema considerado polmico e bastante atual. Tais processos de avaliao podem abranger o desenvolvimento dos profissionais, dos grupos de trabalho e dos produtos e servios gerados pelos diversos rgos de prestao de servios onde o SUS se expressa. Efetuando estudos sobre a contribuio individual e coletiva das equipes de trabalho, possvel redefinir processos, pactuar metas e orientar processos de desenvolvimento individuais, setoriais e institucionais, subsidiando os gestores para um debate que reflita o melhor modelo a ser consensuado. Vale ressaltar que, nessa rea, h escassez de indicadores institucionais de avaliao e de resultados nas unidades e equipes, alm da existncia de uma cultura de avaliao mais disseminada na parcela da fora de trabalho de servidores pblicos, desconsiderando que o resultado de um trabalho coletivo envolve todos aqueles que esto envolvidos na prestao de servios de sade. um tema a ser qualificado e aprofundado.
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Informao e comunicao aperfeioar servios e promover cidadania: a introduo de mudanas na forma de interao entre gestores, trabalhadores e sociedade encontra um campo de fertilidade e aperfeioamento na criao de espaos de interlocuo, entre os quais esto as ouvidorias, espaos que tm sido muito valorizados pelos rgos governamentais. A informao pblica, gratuita e acessvel desses sistemas considerada um dos bens mais importantes oferecidos aos servidores e cidados, usurios dos servios pblicos, como estmulo ao exerccio de renovao da atividade pblica e da cidadania. A estruturao de prticas administrativas de todos os setores das instituies que integram o SUS, articuladas aos sistemas de ouvidoria, um tema fundamental que pode contribuir para o aperfeioamento das prticas cotidianas da gesto do trabalho, merecendo ateno especial a formao de suas equipes e a incorporao de instrumentos que favoream essa interao.
estrutura e organizao da rea de recursos humanos nas secretarias estaduais de sade e os consensos e estratgias propostos pelos gestores estaduais para a rea
3.3
A pesquisa Estruturao da rea de Recursos Humanos nas Secretarias de Sade dos Estados e do Distrito Federal, citada nos captulos 1 e 2, realizada pelo CONASS, em 2003, e cujo relatrio final comps o primeiro volume da srie CONASS Documenta68, foi uma iniciativa pioneira ao efetuar diagnstico dessa rea estratgica para o SUS. A pesquisa fez parte do Programa de Informao e Apoio Tcnico s Novas Equipes Gestoras Estaduais do SUS de 2003 (Progestores), por meio de acordo de cooperao tcnica entre o CONASS, a Opas-Brasil e o Ministrio da Sade. O documento tomou como base o quadro de recursos humanos em todas as Secretarias Estaduais de Sade (SES), no ano de 2003. Os nmeros revelaram a importncia da rea para o SUS e para os estados: 54% dos recursos financeiros das Secretarias Estaduais de Sade, em 2003, foram gastos com recursos humanos, totalizando aproximadamente R$ 5,5 bilhes/ano. No perodo estudado, havia 457 mil servidores nas Secretarias Estaduais, entre os quais, 398 mil ativos. Esses dados, provavelmente, sofreram incremento nos ltimos anos. Em suas reunies peridicas, a Cmara Tcnica de Recursos Humanos do CONASS69 relatou a ocorrncia de novos concursos estaduais que, embora ainda no
68_ Publicada em abril de 2004. 69_ uma das mais antigas cmaras tcnicas do conaSS, a cmara de recursos Humanos foi instalada em 1996 e tem tido uma atuao estratgica na discusso, no acompanhamento e na implantao de polticas estaduais e nacionais para a rea no SuS. composta por dirigentes estaduais de recursos humanos, essa cmara constitui-se como um frum dinmico, com reunies nacionais peridicas ricas no estabelecimento de consensos estaduais para a rea, bem como na troca de experincias de gesto.
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contabilizados at o momento, apontam para o aumento do trabalho formal nas Secretarias de Estado de Sade, no que se refere ao incremento da fora de trabalho. Em abril de 2004, os Secretrios de Estado de Sade dos 26 estados e do Distrito Federal reuniram-se em seminrio realizado no Rio de Janeiro, sob o ttulo Recursos humanos: um desafio do tamanho do SUS, para discutir os dados levantados pela pesquisa e, com base neles, estabelecer consenso e estratgias para o enfrentamento dos problemas da rea. Esse evento, que se inseriu no calendrio oficial de construo de consensos do CONASS, gerou o CONASS Documenta n. 4, disponvel no site da entidade (www.conass. org.br) que apresenta a posio dos Secretrios de Estados frente aos principais temas de poltica de recursos humanos a desafiar o processo de gesto e consolidao do SUS. Naquela ocasio, o ento presidente do CONASS, Gilson Cantarino ODwyer, apontou em sua apresentao que
o desenvolvimento de polticas e prioridades para a rea de recursos humanos um dos maiores desafios a ser enfrentado para a construo de um sistema de sade solidrio e justo. Construir uma poltica cidad como o SUS implica que seus construtores/ operadores, os trabalhadores de sade, sejam incorporados como sujeitos e criadores de transformaes, e no como meros agentes cumpridores de tarefas ou objeto de polticas desumanizadas.
As discusses e posteriormente os consensos e estratgias foram distribudos em trs principais eixos de trabalho:
Desprecarizao do trabalho em ambiente de incerteza
Como abordado no captulo 1, muitos autores, em diferentes estudos, tm assinalado a existncia de um acelerado processo de precarizao do trabalho na sade, sobretudo na ltima dcada do sculo passado, no Brasil e na Amrica Latina. Para eles, esse processo contribui decisivamente para a existncia de alguns problemas enfrentados pelo setor pblico de sade, tais como a falta ou o pouco compromisso dos trabalhadores com a instituio e com os usurios do sistema, baixa qualidade dos servios, alta rotatividade de trabalhadores e dificuldade de formao de vnculo entre os usurios e as equipes de sade, alm de problemas de cunho trabalhista com previso de sanes para o gestor. No Brasil, os Ministrios Pblicos do Trabalho Federal e Estaduais tm cobrado, atravs de Termos de Ajuste de Conduta (TAC), a resoluo desse grande problema do SUS ao solicitar, principalmente ao Poder Executivo, a realizao imediata de concursos pblicos que cobririam a necessidade de trabalhadores no SUS e promoveria a legalizao
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dos postos de trabalho70. Alm do Ministrio Pblico do Trabalho, o Poder Legislativo tambm tem buscado solues para a precarizao do trabalho no SUS. Como exemplo, citamos caso dos Agentes Comunitrios de Sade, TAC 2002: desde a implantao do PACS e do PSF, a insero dos Agentes Comunitrios de Sade (ACS) no Sistema nico de Sade (SUS) tem sido intensamente debatida, principalmente no que se refere garantia dos direitos trabalhistas e previdencirios a esses trabalhadores71. Em 2003, o Ministrio Pblico do Trabalho (MPT) da 10 regio instaurou processo investigatrio de modo a firmar um Termo de Ajustamento de Conduta (TAC) com o Ministrio da Sade, processo este em que no se obteve consenso. Concomitante busca de entendimentos entre o Ministrio da Sade e o Ministrio Pblico do Trabalho, o Congresso Nacional, com intuito de oferecer base legal para a insero do ACS e disciplinar sua forma de contratao, iniciou uma discusso de Propostas de Emendas Constituio (PEC) e finalmente, em fevereiro de 2006, promulgou a Emenda Constitucional n. 51, estabelecendo mais uma forma de ingresso no servio pblico o Processo Seletivo Pblico para os Agentes Comunitrios de Sade e que incluiu os Agentes de Combate s Endemias (ACEs). Face demanda de regulamentao dessa norma, foi editada a Medida Provisria n. 297, que, posteriormente, foi convertida, sem alteraes, na Lei n. 11.350, de 5 de outubro de 2006. Nas Secretarias Estaduais de Sade, pesquisa realizada em 2003 assinalou que na administrao direta dessas instituies existiam 33.919 trabalhadores em situao de precariedade (dos 398.025 servidores ativos identificados poca), dos quais 29.748 eram trabalhadores com contratos temporrios (por tempo determinado) e 4.171 eram vinculados s cooperativas. Na administrao indireta, foram identificados 4.285 contratos com empresas no precisados, e por isso supe-se que no eram vnculos estveis. Entre as estratgias apontadas no sentido da desprecarizao do trabalho, foram priorizados o concurso pblico, os planos de cargos, carreiras e salrios e as mesas de negociao.
Em relao a concurso pblico
Os gestores estaduais reafirmaram, no Seminrio do CONASS para a Construo de
70_ Para maior aprofundamento do tema, ver Ministrio da Sade, Secretaria de Gesto do trabalho e da educao na Sade. vol. 3, n. 1 (mar. 2006) e ainda Figueiredo carlos M. c., nbrega, M. Lei de responsabilidade Fiscal: teoria, jurisprudncia e questes, 2005. 71_ estudo sobre formas contratuais dos agentes comunitrios de Sade (acS): modalidades e alternativas de contratao, elaborado pelo degerts/MS, em 2005, apontava que 26% dos agentes comunitrios de Sade tinham vnculo institucional e formas de contratao estveis (estatutrios e celetistas).
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Consensos Recursos Humanos, o apoio ao concurso pblico e propuseram que as SES superassem as deficincias que, de fato, ocorrem nos diversos processos de realizao de concursos pblicos que, no sendo realizados de forma rotineira, exigem um longo tempo para sua concretizao (de 12 a 18 meses, do planejamento at a nomeao dos trabalhadores) , adotando um novo enfoque para sua realizao: melhor planejamento (quantidade x necessidade de profissionais e da clientela), execuo mais adequada dos concursos em relao avaliao de competncias e habilidades, aprimoramento da recepo ao novo servidor e realizao efetiva da avaliao do estgio probatrio. Muito embora a realizao dos concursos fique a cargo de instituio contratada especificamente para esse fim, de fundamental importncia que o gestor contratante e sua equipe tenham o domnio dos seguintes pontos: da misso institucional; da finalidade do concurso; das necessidades institucionais (imediatas e de mdio prazo); do perfil das categorias que constaro do edital; do perfil da rede para onde os profissionais sero selecionados; da lotao ideal por unidade administrativa e/ou de sade de lotao dos concursados; do impacto financeiro sobre a folha de pessoal em vigncia; das remuneraes praticadas no mercado local de sade; das disponibilidades das categorias com o perfil desejado no mercado, inclusive considerando as diversas regies contempladas pelos concursos, e, por fim, das prioridades para incorporao de novos servidores ao quadro funcional. Informaes dessa ordem so indispensveis para dotar o gestor de maior autonomia e capacidade de negociao e controle junto s instituies executoras do concurso e para obteno de melhores resultados no processo seletivo. A evaso presente em processos seletivos ps-convocao e a lotao dos aprovados, em especial para algumas especialidades mdicas, muitas vezes se d de forma acentuada e precoce, por no ter havido um efetivo processo de planejamento contemplando alguns cuidados, como, por exemplo, o mercado de trabalho local e de regies prximas. Os Secretrios Estaduais manifestaram, nesse seminrio, o entendimento de que o concurso pblico no uma soluo isolada e deve dar acesso a um plano de carreiras que garanta a qualificao e a educao permanente, como estratgia de fixao dos profissionais, principalmente nos municpios pequenos e distantes, e que a remunerao deveria considerar, tambm, o desempenho. Foi consenso, tambm, no Seminrio que as SES deveriam dar apoio para a regularizao da situao das Equipes de Sade da Famlia pelas Secretarias Municipais de Sade.
Em relao aos Planos de Cargos, Carreiras e Salrios (PCCS)
A situao analisada em 2003 apontava que apenas 10 SES referiam a existncia de Planos de Cargos, Carreiras e Salrios (PCCS) prprios, como j foi mencionado anterior-
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mente. Alm disso, a inexistncia ou a inadequao/desatualizao dos PCCS das SES foi apontada pelos dirigentes de RH das Secretarias Estaduais, durante o estudo, como o mais srio problema para a gesto de RH nos estados, alm de contribuir para o surgimento de insatisfao entre os servidores pblicos estaduais. Nas discusses realizadas por ocasio do Seminrio, todos os gestores concordavam com planos de carreiras que valorizassem o servio pblico e os trabalhadores de sade. Foi consenso entre os secretrios a necessidade de um Plano de Carreiras, Cargos e Salrios que valorizasse a carreira e no se limitasse a ser apenas um plano de cargos e/ou um plano de salrios e que tivesse as seguintes caractersticas: serem atualizados; terem garantia de mobilidade; terem as remuneraes compostas de uma parte fixa e outra varivel, esta privilegiando o esforo de formao, qualificao e a avaliao de desempenho. Deveriam, ainda, conter estmulos para tempo integral e dedicao exclusiva. O PCCS deveria incorporar incentivos que variariam de estado para estado, como, por exemplo, incentivo interiorizao, municipalizao e ao trabalho na ponta do sistema. Esses incentivos no deveriam ser incorporados ao salrio. Os Secretrios no concordaram com um PCCS nacional, mas sim com diretrizes nacionais para a construo dos PCCS. Os Secretrios destacaram, ainda no Seminrio, a necessidade de definir as carreiras de sade como carreiras tpicas do estado e, dentro do setor sade, definir quais seriam essas carreiras e quais poderiam ser consideradas como emprego pblico.
Em relao negociao do trabalho no SUS
Alguns estados j instalaram suas Mesas Estaduais de Negociao Permanente e foi consenso a necessidade de incentivo criao de mesas estaduais como facilitadoras para a superao dos conflitos, ressaltando que ainda h a necessidade de todo um aprendizado das partes envolvidas no estabelecimento de papis e limites de atuao. Para a anlise desse item, foi importante avaliar a situao da Mesa Nacional de Negociao do SUS, no mbito do Ministrio da Sade. Instituda mediante a Resoluo n. 52, em 6 de maio de 1993, homologada pelo ento Ministro da Sade, Jamil Haddad, a Mesa Nacional de Negociao do SUS (MNNP-SUS) tem o objetivo de estabelecer um frum permanente de negociao entre gestores pblicos e privados e trabalhadores do SUS, sobre todos os pontos pertinentes fora de trabalho em sade. A instituio da Mesa representou a criao de um espao democrtico, a partir do qual se esperava concretizar o atendimento de reivindicaes dos trabalhadores, manifestadas em inmeras conferncias nacionais, estaduais e municipais, em que se colocaram as relaes e as condies de
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trabalho no centro das discusses. A esses temas esto naturalmente vinculadas outras matrias de grande relevncia, que tm mobilizado tanto os trabalhadores quanto os gestores do SUS, como planos de carreira, cargos e salrios, jornada de trabalho, sade do trabalhador, formao e qualificao dos profissionais de sade, recrutamento e seleo, entre outras. Apesar de a Mesa Nacional ter sido criada em 1993, foram realizadas apenas algumas reunies, em intervalos no regulares. Em 1997, a Mesa Nacional de Negociao foi reinstalada a partir da Resoluo n. 229, do Conselho Nacional de Sade, e novamente no teve continuidade. As interrupes do funcionamento da Mesa Nacional de Negociao no mbito do SUS podem ter dificultado a resoluo de conflitos de relaes de trabalho. Em 2003, a Mesa foi instalada pela terceira vez e vem reunindo-se regularmente. Com a denominao de Mesa Nacional de Negociao Permanente do SUS, recebe todo apoio de infraestrutura para seu funcionamento, por parte do Ministrio da Sade/Secretaria de Gesto do Trabalho e da Educao, e traz um elenco de questes muito semelhantes quelas existentes no passado.
Em relao gesto dos recursos humanos nas SES
A gesto dos recursos humanos nas SES demonstrou ser uma rea com inmeros problemas: insuficincia de recursos financeiros e humanos, pessoal pouco qualificado para atuao na rea, inexistncia de programas permanentes de qualificao, estruturas precrias e condies de trabalho deficientes, entre outros. No momento da realizao do estudo do CONASS, em 2003, apenas 1.249 servidores das SES eram responsveis pela gesto dos 450 mil servidores das Secretarias de Estado de Sade, dos quais apenas 470 possuam curso superior. Um dos problemas mais ressaltados foi a precariedade de instrumentos e processos de trabalho, sobretudo a ausncia de um sistema de informao adequado ou a insuficincia dos sistemas existentes. A falta de informaes confiveis, atualizadas e acessadas com agilidade a consequncia mais evidente dessa situao, o que corrobora a discusso feita no captulo 1, sobre a importncia estratgica de se criar e manter atualizados sistemas de informaes gerenciais para a rea de recursos humanos. Outra caracterstica destacada foi que, na maioria das SES, a rea de RH estava situada no terceiro escalo da estrutura organizacional, subordinando-se rea administrativa e financeira. Inexiste, na maioria das SES, um locus institucional para a formulao das polticas de RH, assim como um processo de planejamento e programao da rea. A gesto era separada da rea de desenvolvimento/formao, assim como as duas eram pouco articuladas com as reas programticas e finalsticas.
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Os gestores estaduais, naquela oportunidade, relacionaram as seguintes medidas a serem adotadas internamente para a reorganizao da rea de Recursos Humanos das SES, por ordem de prioridade: realizar reforma administrativa para colocar a rea de RH compondo a equipe de conduo estratgica das SES; integrar a rea de gesto de RH com a de desenvolvimento e formao; modernizar a administrao do setor de RH, incluindo a completa informatizao; formular plano anual de RH articulado ao Plano Estadual de Sade, incluindo o diagnstico de necessidades; aumentar o oramento prprio para a rea de gesto e desenvolvimento/formao de RH; aumentar o nmero de servidores da rea e implantar um processo de qualificao permanente para os servidores do setor. importante saber que, relativamente ao sistema de informao em recursos humanos para a tomada de deciso, poucas SES relataram, no estudo, algum tipo de sistema em utilizao, e somente a Secretaria de Estado de Sade do Rio de Janeiro relatou dispor de sistema desenvolvido para aquela finalidade, desde o ano 2000, o Sistema de Acompanhamento de Funcionrios (Sisaf). importante destacar que o estabelecimento do consenso entre os Secretrios de Estado de Sade, em 2004, desempenhou o papel estratgico e dinamizador nos processos de mudanas no campo da gesto do trabalho nas SES, propiciando a identificao das questes que ainda resistem e demandam um apoio e assessoramento maior de outras esferas do SUS. Avaliao realizada em 2005, pelos coordenadores da Cmara Tcnica de Recursos Humanos do CONASS das aes voltadas para o fortalecimento do campo da gesto do trabalho no SUS e dos desdobramentos dos consensos para a rea de RH pactuados pelos Secretrios Estaduais de Sade em 2004, evidenciou o amadurecimento da rea com o desenvolvimento de projetos inovadores; a ampliao de estados com PCCS aprovados ou em processo de pactuao; a maior integrao entre as diferentes reas responsveis por aes de gesto do trabalho; a ampliao de processos de seleo por concurso pblico, alguns casos exitosos de reestruturao administrativa e, outros casos, em andamento; a instalao de mesas de negociao e a ampliao do escopo dos Programas de Educao Permanente.
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as responsabilidades da Gesto do trabalho no sUs no Pacto pela sade e a Poltica nacional de Gesto do trabalho
3.4
Como citado anteriormente, em 2006 o Pacto pela Sade definiu as diretrizes para a Gesto do Trabalho no SUS, fornecendo subsdios fundamentais organizao de prticas de gesto. So elas: a poltica de recursos humanos para o SUS um eixo estruturante e deve buscar a valorizao do trabalho e dos trabalhadores da sade, o tratamento dos conflitos e a humanizao das relaes de trabalho; os municpios, os estados e a Unio so entes autnomos para suprir suas necessidades de manuteno e expanso dos prprios quadros de trabalhadores da sade; o Ministrio da Sade deve formular diretrizes de cooperao tcnica para a Gesto do Trabalho no SUS; os estudos quanto s estratgias e ao financiamento tripartite da poltica de reposio da fora de trabalho descentralizada devem ser desenvolvidos pelas trs esferas de gesto; as diretrizes para Planos de Carreiras, Cargos e Salrios do SUS (PCCS/SUS) devem ser um instrumento que visa regular as relaes de trabalho e o desenvolvimento do trabalhador, bem como a consolidao da carreira como instrumento estratgico para a poltica de recursos humanos no SUS; promover as relaes de trabalho que devem obedecer s exigncias do princpio de legalidade da ao do estado e de proteo dos direitos associados ao trabalho; as aes voltadas para a adoo de vnculos de trabalho que garantam os direitos sociais e previdencirios dos trabalhadores da sade, promovendo aes de adequao de vnculos, onde for necessrio, nas trs esferas de governo, com apoio tcnico e financeiro aos municpios, pelos estados e Unio, devem ser desenvolvidos conforme legislao vigente; os atores sociais envolvidos no desejo de consolidao do SUS atuaro, solidariamente, na busca do cumprimento deste item, observadas as responsabilidades legais de cada segmento; os processos de negociao entre gestores e trabalhadores por meio da instalao de Mesas de Negociao junto s esferas de gesto municipais e estaduais do SUS devem ser estimulados;
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as Secretarias Municipais e Estaduais de Sade devem envidar esforos para a criao ou o fortalecimento de estruturas de recursos humanos, objetivando o campo da educao na sade. O Pacto de Gesto tambm priorizou os seguintes componentes na estruturao da Gesto do Trabalho no SUS: Estruturao da Gesto do Trabalho no SUS: esse componente trata das necessidades exigidas para a estruturao da rea de gesto do trabalho integrado pelos seguintes eixos: base jurdico-legal; atribuies especficas; estrutura e dimensionamento organizacional e estrutura fsica e equipamentos. Sero priorizados para este componente, estados, capitais, Distrito Federal e nos municpios com mais de 500 empregos pblicos, desde que possuam ou venham a criar setores de Gesto do Trabalho e da Educao nas Secretarias Estaduais e Municipais de Sade; Capacitao de Recursos Humanos para a Gesto do Trabalho no SUS: esse componente trata da qualificao dos gestores e tcnicos na perspectiva do fortalecimento da gesto do trabalho em sade. Esto previstos, para seu desenvolvimento, a elaborao de material didtico e a realizao de oficinas, cursos presenciais ou a distncia, por meio das estruturas formadoras existentes; Sistema Gerencial de Informaes: esse componente prope proceder anlise de sistemas de informao existentes e desenvolver componentes de otimizao e implantao de sistema informatizado que subsidie a tomada de deciso na rea de Gesto do Trabalho. E definiu as responsabilidades dos trs gestores do SUS na gesto do trabalho:
Em relao aos municpios
Todo municpio deve: promover e desenvolver polticas de gesto do trabalho, considerando os princpios da humanizao, da participao e da democratizao das relaes de trabalho; adotar vnculos de trabalho que garantam os direitos sociais e previdencirios dos trabalhadores de sade na sua esfera de gesto e de servios, promovendo aes de adequao de vnculos, onde for necessrio, conforme legislao vigente. As responsabilidades a seguir sero atribudas de acordo com o pactuado e/ou com a complexidade da rede de servios localizada no territrio municipal: estabelecer, sempre que possvel, espaos de negociao permanente entre trabalhadores e gestores;
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desenvolver estudos e propor estratgias e financiamento tripartite com vistas adoo de poltica referente aos recursos humanos descentralizados; considerar as diretrizes nacionais para Planos de Carreiras, Cargos e Salrios para o SUS (PCCS/SUS), quando da elaborao, implementao e/ou reformulao de Planos de Cargos e Salrios no mbito da gesto local; implementar e pactuar diretrizes para polticas de educao e gesto do trabalho que favoream o provimento e a fixao de trabalhadores de sade, no mbito municipal, notadamente em regies onde a restrio de oferta afeta diretamente a implantao de aes estratgicas para a ateno bsica.
Em relao aos estados
Cabe aos estados: promover e desenvolver polticas de gesto do trabalho, considerando os princpios da humanizao, da participao e da democratizao das relaes de trabalho; desenvolver estudos e propor estratgias e financiamento tripartite com vistas adoo de poltica referente aos recursos humanos descentralizados; promover espaos de negociao permanente entre trabalhadores e gestores, no mbito estadual e regional; adotar vnculos de trabalho que garantam os direitos sociais e previdencirios dos trabalhadores de sade na sua esfera de gesto e de servios, promovendo aes de adequao de vnculos, onde for necessrio, conforme legislao vigente e apoiando tcnica e financeiramente os municpios na mesma direo; considerar as diretrizes nacionais para Planos de Carreiras, Cargos e Salrios para o SUS (PCCS/SUS), quando da elaborao, implementao e/ou reformulao de Planos de Cargos e Salrios no mbito da gesto estadual; propor e pactuar diretrizes para polticas de educao e gesto do trabalho que favoream o provimento e a fixao de trabalhadores de sade, no mbito estadual, notadamente em regies onde a restrio de oferta afeta diretamente a implantao de aes estratgicas para a ateno bsica.
Em relao ao Distrito Federal
Cabe ao Distrito Federal: desenvolver estudos quanto s estratgias e financiamento tripartite de poltica de reposio da fora de trabalho descentralizada;
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implementar espaos de negociao permanente entre trabalhadores e gestores, no mbito do Distrito Federal e regional; adotar vnculos de trabalho que garantam os direitos sociais e previdencirios dos trabalhadores de sade na sua esfera de gesto e de servios, promovendo aes de adequao de vnculos, onde for necessrio, conforme legislao vigente; considerar as diretrizes nacionais para Planos de Carreiras, Cargos e Salrios para o SUS (PCCS/SUS), quando da elaborao, implementao e/ou reformulao de Planos de Cargos e Salrios no mbito da gesto do Distrito Federal; propor e pactuar diretrizes para polticas de educao e de gesto do trabalho que favoream o provimento e a fixao de trabalhadores de sade, no mbito do Distrito Federal, notadamente em regies onde a restrio de oferta afeta diretamente a implantao de aes estratgicas para a ateno bsica.
Em relao aos Unio
Cabe Unio: promover, desenvolver e pactuar polticas de gesto do trabalho considerando os princpios da humanizao, da participao e da democratizao das relaes de trabalho, apoiando os gestores estaduais e municipais na implementao destas; desenvolver estudos e propor estratgias e financiamento tripartite com vistas adoo de polticas referentes fora de trabalho descentralizada; fortalecer a Mesa Nacional de Negociao Permanente do SUS como um espao de negociao entre trabalhadores e gestores e contribuir para o desenvolvimento de espaos de negociao no mbito estadual, regional e/ou municipal; adotar vnculos de trabalho que garantam os direitos sociais e previdencirios dos trabalhadores de sade na sua esfera de gesto e de servios, promovendo aes de adequao de vnculos, onde for necessrio, conforme legislao vigente e apoiando tcnica e financeiramente os estados e municpios na mesma direo; formular, propor, pactuar e implementar as Diretrizes Nacionais para Planos de Carreiras, Cargos e Salrios no mbito do Sistema nico de Sade (PCCS/SUS); propor e pactuar diretrizes para polticas de educao e de gesto do trabalho que favoream o provimento e a fixao de trabalhadores de sade, no mbito nacional, notadamente em regies onde a restrio de oferta afeta diretamente a implantao de aes estratgicas para a ateno bsica.
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os programas e as polticas pactuados pelos gestores do sUs para implementao da Poltica nacional de Gesto do trabalho na sade
3.5
Como j foi referido, em 2003 foi criada, na estrutura do Ministrio da Sade, a Secretaria de Gesto do Trabalho e da Educao na Sade (SGTES), com dois departamentos: um de Gesto da Educao (Deges) e outro de Gesto e da Regulao do Trabalho em Sade (Degerts)72. As propostas apresentadas pela SGETS so discutidas no Grupo de Trabalho de RH da CIT (GTRH/CIT) e posteriormente pactuadas na reunio da Comisso Intergestores Tripartite. De 2003 at hoje foram pactuados:
Programa Nacional de Desprecarizao do Trabalho no SUS: institudo em 2003, tem
como objetivo a elaborao de polticas e formulao de diretrizes para a desprecarizao do trabalho no sistema, gerido por um Comit Nacional Interinstitucional de Desprecarizao do Trabalho no SUS, no qual tm assento o CONASS e o Conasems. Criado pela Portaria GM/MS n. 2.430, de 23 de dezembro de 2003, e instalado em 7 de abril de 2004, vem discutindo solues para a precarizao do trabalho no SUS, alm de apoiar e estimular a criao de Comits Estaduais, Regionais e Municipais de Desprecarizao do Trabalho no SUS, bem como desenvolver as seguintes funes: fixar diretrizes e cronograma para o recadastramento nacional dos trabalhadores em situao precarizada, conforme anteriormente definido; definir um modelo de cadastro nico/mnimo (que poder ser adaptado de acordo com as necessidades e interesses locais), a ser aplicado em todo o pas; monitorar as formas de substituio do trabalho precarizado nas trs esferas de governo: federal, estadual e municipal; dimensionar e estimular a realizao de concurso pblico nas trs esferas de governo, em cumprimento aos princpios constitucionais, bem como ao preconizado nas resolues das ltimas Conferncias Nacionais de Sade e nas Conferncias Nacionais de Recursos Humanos; realizar levantamento da situao dos trabalhadores em situao precarizada, quanto s formas de insero e vnculos existentes; estudar a viabilidade das formas alternativas de contratao, quando for o caso, e as circunstncias requeridas, tendo em conta a poltica de preservao do emprego e da renda dos ocupados no setor; avaliar os impactos financeiros das medidas propostas e as repercusses na Lei de Responsabilidade Fiscal;
72_ Para mais informaes http://www.saude.gov.br/sgtes.
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monitorar as decises judiciais e ou acordos extrajudiciais a esse respeito, buscando formular alternativas para superar os possveis entraves legais e fiscais; induzir, por meio da cooperao com os entes federados, uma nova concepo de relaes estveis de trabalho, substituindo as relaes precrias e informais, com compromisso de valorizar o trabalho e melhorar o acesso e a qualidade do atendimento aos usurios do SUS; propor mecanismos de financiamento pelo governo federal que estimule as formas legais e desprecarizadas de relao de trabalho no SUS, com especial nfase na organizao das equipes de Sade da Famlia; valorizar e divulgar iniciativas adotadas na gesto do trabalho do SUS, que dignificam o trabalho humano e a melhoria consequente dos servios de sade no pas, com enfoque multiprofissional; apoiar e estimular a criao de Comits Estaduais e Municipais de Desprecarizao do Trabalho no SUS e elaborar polticas e formular diretrizes para a desprecarizao do trabalho no SUS. Os comits nacional, estaduais e municipais devem ser articulados entre si, constituindo uma Rede de Apoio Desprecarizao do Trabalho no SUS, para favorecer o intercmbio de informaes entre o Comit Nacional, os Comits Locais e outras estruturas que a ela aderirem. Os comits tambm se vinculam s estruturas de gesto do trabalho em sade do SUS, em constante dilogo com as instncias colegiadas, como Comisso Intersetorial de Recursos Humanos (Cirh), Conselho Nacional de Sade (CNS), CONASS, Conasems e Mesas Nacional, Estaduais e Municipais de Negociao Permanente do SUS. Alm disso, os comits nacional, estaduais e municipais tambm se relacionaro com os poderes Legislativo, Judicirio e o Ministrio Pblico. Composto pelo Ministrio da Sade (SGTES; Departamento de Gesto e da Regulao do Trabalho em Sade; Coordenao Geral de Gesto do Trabalho em Sade; Coordenao Geral da Regulao e Negociao do Trabalho em Sade; Departamento de Ateno Bsica da Secretaria de Ateno Sade; Departamento de Regulao, Avaliao e Controle de Sistema da Secretaria de Ateno Sade e Coordenao Geral de Recursos Humanos); Ministrio do Planejamento, Oramento e Gesto; Ministrio do Trabalho e Emprego; CONASS; Conasems; Mesa Nacional de Negociao Permanente do SUS e bancada dos trabalhadores da Mesa Nacional de Negociao Permanente do SUS, o Comit tem desenvolvido diversas oficinas para aprofundar as discusses sobre o assunto e publicado documentos como: Orientaes Gerais para Elaborao de Editais Processo
110
Seletivo Pblico Agentes Comunitrios de Sade e Agentes de Combate s Endemias, aprovado pela CIT em 2006; a cartilha Programa Nacional de Desprecarizao do Trabalho no SUS: perguntas e respostas e o flder Como criar Comits de Desprecarizao do Trabalho no SUS.
Plano de Cargos, Carreiras e Salrios (PCCS): em 2004, o Ministrio da Sade criou
uma Comisso Especial para elaborao das Diretrizes do Plano de Carreira, Cargos e Salrios do mbito do SUS, coordenada pela SGTES/MS, por meio da Portaria GM/MS n. 626, de 8 de abril de 2004. O documento final elaborado por essa comisso, Diretrizes Nacionais para a Instituio de Planos de Carreiras, Cargos e Salrios no mbito do Sistema nico de Sade, que contempla grande parte do que foi consenso entre os Secretrios de Estado com relao proposta de PCCS, relaciona os princpios que devem nortear as Diretrizes dos Planos de Carreira apontando para a: mobilidade assegura o trnsito do trabalhador do SUS, sem perda de seus direitos e progresso na carreira; flexibilidade garantia permanente da adequao dos planos s necessidades e dinmica do SUS; carreira instrumento de gesto; educao permanente e avaliao de desempenho. A Mesa Nacional de Negociao Permanente do Sistema nico de Sade (MNNP-SUS) aprovou, em reunio ordinria de 5 de outubro de 2006, o texto final do documento que foi submetido Comisso Tripartite, no dia 9 de novembro de 2006, e entregue ao Conselho Nacional de Sade. importante ressaltar que o documento de diretrizes tem por objetivo orientar a criao ou reforma de planos de carreiras, cargos e salrios no mbito do SUS. No pode ser confundido, portanto, com PCCS nico do SUS, pois se trata de um documento orientador de propostas de elaborao de PCCS nas instituies do Sistema. O documento contempla todos os aspectos que, em 2004, os Secretrios apontavam como necessrios73. As Diretrizes Nacionais para a Instituio de Planos de Carreiras, Cargos e Salrios no mbito do Sistema nico de Sade tem contribudo para que as Secretarias Estaduais de Sade reavaliem seus PCCS e nos ltimos trs anos, 10 estados elaboraram novos planos de cargos, carreiras e salrios e 12 realizaram concursos pblicos para o ingresso de novos servidores.
Mesa Nacional de Negociao Permanente (MNNP-SUS): conforme citado no item 3.2, a
Mesa Nacional de Negociao foi reinstalada em 2003 e desde ento elaborou seu Regi73_ conSeLHo nacionaL de SecretrioS de Sade. conaSS documenta n. 4 recursos humanos: um desafio do tamanho do SuS / conselho nacional de Secretrios de Sade. Braslia: conaSS, 2004. 28 p. (conaSS documenta; v. 4).
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mento Institucional e os Protocolos para a Instalao de Mesas Estaduais e Municipais de Negociao Permanente do SUS, do Sistema Nacional de Negociao Permanente do SUS e do Processo Educativo de Negociao do Trabalho no SUS. Alm disso, firmou o protocolo de cedncia de servidores no mbito do SUS e aprovou o documento de Diretrizes Nacionais para a Instituio de Planos de Carreiras, Cargos e Salrios, no mbito do SUS. Outro importante avano foi a criao do Sistema Nacional de Negociao Permanente do SUS (SiNNP-SUS), constitudo pelo conjunto de Mesas de Negociao Permanente, institudas regularmente, de forma articulada, nos nveis federal, estaduais e municipais, respeitada a autonomia de cada ente poltico. Tem como objetivo promover a articulao e integrao entre as Mesas de Negociao Permanente do SUS, a fim de proporcionar a troca de experincias e a construo de processos de negociao, sintonizados com a agenda de prioridades definida nacionalmente e implementar novas metodologias para aprimoramento do processo de negociao do trabalho no mbito do SUS, orientando o desenvolvimento das estratgias e metodologias de negociao do trabalho, visando ao atendimento das demandas, utilizando formas de resolues de conflitos decorrentes das relaes de trabalho, tendo em vista as finalidades, princpios e diretrizes do Sistema nico de Sade.
A Cmara de Regulao do Trabalho subsidiando cumprimento do papel constitucional do SUS (CRTS): criada pela Portaria do Gabinete Ministerial do MS n. 827, de 5 de maio
de 2004 (alterada pela Portaria GM/MS n. 174, de 27 de janeiro de 2006), uma instncia permanente de carter consultivo e natureza colegiada que permite ao poder pblico reassumir seu papel na regulao do trabalho em sade, conforme mandamento constitucional e em consonncia com a Lei Orgnica da Sade (Lei n. 8.080/90). Foi criada no mbito da Secretaria de Gesto do Trabalho e da Educao na Sade (SGTES) e est vinculada ao Departamento de Gesto e da Regulao do Trabalho em Sade (Degerts) e formada por rgos governamentais, conselhos de fiscalizao do exerccio profissional e entidades de cunho tcnico-cientfico. Constitui-se em um espao de discusso entre gestores do SUS e representaes profissionais com vistas construo coletiva de respostas para questes relacionadas regulao do trabalho em sade. Tem como desafio aliar a defesa dos interesses dos profissionais de sade garantia de que o trabalho seja efetivamente til para a sociedade e como atribuies apreciar aes de regulao profissional para as profisses e ocupaes da rea de sade; sugerir mecanismos de regulao profissional da rea de sade e sugerir iniciativas legislativas visando ao exerccio de novas profisses e ocupaes.
Programa de Qualificao e Estruturao da Gesto do Trabalho e da Educao no SUS
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(ProgeSUS): o diagnstico que revela a precariedade do funcionamento das estruturas de
gesto do trabalho no SUS, largamente apresentado neste captulo, mobilizou o Ministrio da Sade, em articulao com o CONASS e o Conasems, para criar um programa visando apoiar a estruturao dos setores de Gesto do Trabalho e da Educao na Sade, a organizao e o fortalecimento de seus sistemas de informao e qualificar os recursos humanos envolvidos com a gesto dessa rea. Em 2006, foi pactuada a instituio do Programa de Qualificao e Estruturao da Gesto do Trabalho no SUS (ProgeSUS) para colaborar tcnica e financeiramente com a execuo de projetos voltados ao fortalecimento dos Setores de Gesto do Trabalho e da Educao na Sade de Secretarias de Sade de Estados, do Distrito Federal e de Municpios, com os seguintes componentes: Componente I: financiamento para a modernizao dos Setores de Gesto do Trabalho e da Educao na Sade de Secretarias de Sade de Estados, do Distrito Federal e de Municpios por meio da aquisio de mobilirio e de equipamentos de informtica; Componente II: disponibilizao, pelo Ministrio da Sade, de Sistema de Informao Gerencial para o Setor de Gesto do Trabalho e da Educao na Sade das Secretarias de Sade que desejarem adot-lo; Componente III: capacitao de equipes dos Setores de Gesto do Trabalho e da Educao na Sade de Secretarias de Sade de Estados, do Distrito Federal e de Municpios; Componente IV: participao no Sistema Nacional de Informaes em Gesto do Trabalho do SUS (InforSUS).
O programa foi operacionalizado em quatro etapas:
1 etapa: para estados, Distrito Federal e capitais; 2 etapa: para municpios que tenham mais de 1.000 postos de trabalho pblico em sade; 3 etapa: para municpios que tenham entre 500 e 1.000 postos de trabalho pblico em sade, conforme o Anexo II; 4 etapa: para municpios que tenham menos de 500 postos de trabalho pblico em sade. Por meio do ProgeSUS foi realizado o Curso de Especializao em Gesto do Trabalho e Educao na Sade, que formou 116 especialistas, divididos em trs turmas regionali-
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zadas sediadas nos estados do Rio de Janeiro (turma Sul/Sudeste), Pernambuco (turma Nordeste), e Braslia (turma Centro-Oeste e Norte)74. Em relao aos componentes II e IV o Sistema Nacional de Informaes em Gesto do , Trabalho do SUS (InforSUS) tem como objetivo desenvolver condies para a tomada de deciso na rea de Gesto do Trabalho nas Secretarias Estaduais e Municipais de Sade e no Distrito Federal, estruturando-se para ofertar um conjunto de sistemas de gerenciamento para a gesto do trabalho e capacitando gestores e tcnicos de recursos humanos. O InforSUS um conjunto de sistemas para a Gesto do Trabalho Local. So eles: SISTrabalhoSUS Sistema Gerencial da Fora de Trabalho Local; Extrator troca de dados entre sistemas e outras fontes de dados; ferramenta que tem a finalidade de importar e exportar dados e informaes entre sistemas com as mais variadas tecnologias de informtica; Banco Nacional sobre a Fora de Trabalho do SUS; SIGTrabalhoSUS Sistema Gerencial para Gesto do Trabalho, traz informaes sobre empregos, capacidade instalada, profissionais de sade, obtidos a partir da pesquisa Assistncia Mdico-Sanitria (AMS), desenvolvida pelo IBGE e outras fontes. Tem abrangncia nacional, estadual e municipal e disponibiliza tambm dados dos municpios brasileiros que fazem fronteira com os pases da Amrica do Sul; Conprof Cadastro de Profissionais de Sade. O Conprof um Sistema de informaes que agrega as principais informaes fornecidas pelos Conselhos Federais e Regionais das profisses da rea da sade. Disponibiliza em um nico sistema, informaes, documentos e dados dos conselhos profissionais federais e regionais; O SISTrabalhoSUS iniciou-se em setembro de 2007, foi desenvolvido pelo Datasus sob coordenao do Departamento da Gesto e da Regulao do Trabalho na Sade com o objetivo primordial de mostrar aos gestores de sade a composio da fora de trabalho de cada unidade analisada, tais como: quantitativos de profissionais, cargos, funes, ausncias, esferas, vnculos, idade do corpo funcional, oferecendo s Secretarias Estaduais e Municipais da Sade, hospitais etc. um sistema de gerenciamento e monitoramento da fora trabalho. O SISTrabalhoSUS, foi concludo
74_ os trabalhos de concluso do curso de especializao em Gesto do trabalho e da educao na Sade foram publicados pelo Ministrio da Sade durante o congresso nacional do conasems em maio de 2010, ProgeSuS nos anos de 2008-2009.
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no final de 2009 e ser franqueado a todas as Secretarias de Sade que desejarem adot-lo. Sua operacionalizao dar-se- em trs etapas: 1 etapa: capacitao de grupo estratgico para a descentralizao do processo de criao e homologao do SISTrabalhoSUS e teste piloto (Municpio de Areal/RJ); 2 etapa: oficina com a participao de Tcnicos das Secretarias de Estado de Sade, Datasus e Cosems (multiplicadores), homologao em grupo do sistema e Curso de Atualizao de Informao e Informtica em Gesto do Trabalho no SUS para os municpios j credenciados pelo ProgeSUS e demais pactuados na CIB e/ou Cosems e incio da implantao dos sistemas nas instncias locais de sade; 3 etapa: implantao dos sistemas em municpios de menor porte. Esta ser realizada pelos multiplicadores formados nas etapas anteriores. Para essa operacionalizao, o Ministrio da Sade oferece como suporte tcnico o Help Desk; o site do InforSUS com: distribuio, atualizao e suporte para as ferramentas ofertadas; cooperao tcnica entre Ministrio da Sade e estados para multiplicao do InforSUS nos municpios. ProgeSUS II: para implementao do componente de desenvolvimento de aes de capacitao para dirigentes e equipes do setor nas Secretarias de Sade de Estados e Municpios, a Secretaria de Gesto do Trabalho e da Educao na Sade publicou, em maro de 2010, o Edital n. 9 convidando para apresentao de projetos para a realizao de Cursos Descentralizados de Especializao em Gesto do Trabalho e da Educao em Sade pelas Secretarias Estaduais de Sade e do Distrito Federal, em conjunto com os Conselhos de Secretrios Municipais de Sade, que teve a adeso de 25 estados. Para elaborao dessa proposta, desenvolvida em conjunto com a Fiocruz e discutida no GT de Recursos Humanos da CIT, foram considerados critrios como infraestrutura dos estados para desenvolver o programa, estados com carncia e outros. Comit Nacional de Promoo da Sade do Trabalhador do Sistema nico de Sade SUS: institudo em 20 de novembro de 2009, por meio da Portaria n. 2871/2009, esse Comit tem como objetivo definir e acompanhar a Poltica Nacional de Promoo da Sade do Trabalhador do SUS. A coordenao geral do Comit do Departamento de Gesto e da Regulao do Trabalho em Sade, da Secretaria de Gesto do Trabalho e da Educao na Sade (Degerts/ SGTES) e do Departamento de Vigilncia em Sade Ambiental e Sade do Trabalhador, da Secretaria de Vigilncia em Sade (DVSAST/SVS) e a coordenao adjunta feita pela representao dos trabalhadores.
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Participam do Comit: a Coordenao Geral de Recursos Humanos (CGRH), a coordenao da Poltica Nacional de Humanizao (PNH), ambos do Ministrio da Sade; Ministrio do Planejamento, Oramento e Gesto; Ministrio do Trabalho e Emprego; CONASS; Conasems; Confederao Nacional de Sade, Hospitais, Estabelecimentos e Servios (CNS) e representantes de trabalhadores com assento na Mesa Nacional de Negociao Permanente do SUS (MNNP-SUS). A Organizao Pan-Americana da Sade (Opas), a Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (Anvisa), a Fundao Oswaldo Cruz (Fiocruz) e a Rede de Observatrio em Recursos Humanos em Sade (Rorehs) tero assento no Comit como convidado permanentes.
3.6
Consideraes finais
Como pudemos observar, muitos foram os avanos na Gesto do Trabalho nos ltimos anos e, embora lentamente, estamos conseguindo inserir as questes dessa rea no processo do planejamento do SUS como um todo. Entretanto, para alavancar esse processo, necessrio enfrentar grandes desafios na rea, entre elas os vnculos precrios e as dificuldades de insero e fixao dos profissionais. Uma das propostas apontadas pelo CONASS o servio civil obrigatrio. Porm para avanar nessa discusso, de fundamental importncia analisar a qualificao dos profissionais ao final da graduao para que possam ser inseridos nos diversos pontos da ateno de rede da ateno sade. Outro aspecto de fundamental importncia diz respeito ao arcabouo legal brasileiro em geral e do SUS, em especial. Atualmente existem diversos projetos de lei no Congresso Nacional voltados para a criao de novas profisses, de novas jornadas de trabalho e ao estabelecimento de piso salarial nacional (a exemplo da reduo da jornada de enfermagem e dos pisos salariais dos agentes comunitrios compatveis com os demais pisos salariais), que podem comprometer a gesto do SUS nos estados e municpios. Finalmente, necessria a definio das funes tpicas de estado que orientem a relao com o mercado de trabalho e ampliar programas como o ProgeSUS para todos os municpios brasileiros, capacitando-os para o exerccio da Gesto do Trabalho na Sade.
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Diretoria Conass - Gesto 2010/2011 PreSidente

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* Os crditos referem-se s edies de 2007 e 2011

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o movimento de reforma sanitria e a poltica de recursos humanos17

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as diferentes realidades e etapas ps-Constituio de 198821

21_ SuS 20 anos, conaSS, 2009. 22_ Machado, 2006.

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o papel regulador do estado e a necessidade de instrumentos que possibilitem a

tomada de decises e o monitoramento e a avaliao da fora de trabalho

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1.5 a qualificao da gesto, a formao para o trabalho e o crescimento profissional

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a renovao da agenda da Gesto do trabalho planta um ciclo novo de criao de

possibilidades: o dilogo entre as agendas brasileira e internacional

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37_ noGueira, 2006. 38_ noGueira, 2006.

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Formas de contratao direta utilizadas pelos gestores do SUS

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Regime especial/Contratos temporrios

A Lei n. 8.745, de 9 de dezembro de 1993, define que

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Trabalho vinculado indiretamente por meio de Organizaes Sociais (OS)

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formAo e desenvolvimento de trAbAlhAdores do sus

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40_ iBGe, 2005.

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o papel do gestor do sUs na formao e o desenvolvimento de pessoal

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a educao permanente como estratgia educacional prioritria

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