Sobre las Picaduras de Animales Ponzoosos y Mordeduras de Serpientes

Rezan muchos y distintos tipos de tratamiento cuando una persona o animal domstico son picados por algn animal ponzooso o mordidos por una serpiente (que su nombre indica que son venenosas) muy distintas de las culebras que no son venenosas sin txicas al reptar por el suelo, fango, etc. y las vboras que son constrictoras y matan comprimiendo los cuerpos de sus vctimas pero que, entre varias personas pueden hacer que dichos animales suelten a sus vctimas.

Se dice falsamente que, con una jeringa extractora se puede sacar el veneno de las serpientes o abriendo con una navaja la herida y succionando se puede minimizar el efecto txico de su veneno. Esto lo nico que acarreara sera que hubieran dos intoxicados por veneno siendo intiles estos procedimientos. En caso de intoxicacin provocada por este tipo de venenos, lo ms recomendable es aplicar hielo sobre la herida, no elevar el miembro afectado y desestimar totalmente el torniquete; llamar y esperar a los Servicios Mdicos de Emergencia o trasladar de inmediato a un centro hospitalario al paciente y que ah le proporcionen las medidas necesarias. En el caso que el paciente se encuentre en un lugar alejado, tal vez sea posible administrarle un medicamento antihistamnico y trasladar al centro hospitalario, pero nada ms eso. Segn el "Manual Toxicolgico" del Colegio Americano de Mdicos de Emergencias (ACEP) en concordancia con el PHTLS reporta que, del cien por ciento de atencin otorgadas en USA en los servicios de urgencias, se calcula que veinte por ciento corresponde algn tipo de intoxicacin o envenenamiento. En nuestro pas, en un hospital peditrico de segundo nivel perteneciente a la Secretaria de Salud del Distrito Federal, ocupan las intoxicaciones el octavo lugar de atencin; en el ao 2004 el cual subi respecto al anterior que fue l numero quince. El problema actual es que, no existe una estadstica real a nivel nacional de la epidemiologa de las intoxicaciones. Estas se reportan como accidentes e intoxicaciones pero no se dividen por etiologa lo cual dificulta en este momento la posibilidad de distinguir cual es la problemtica real de estas entidades patolgicas. Solamente los centros hospitalarios de Tercer Nivel como los Centros Mdicos del IMSS, La Raza y Siglo XXI, Hospital Infantil de Mxico, Centro Toxicolgico Venustiano Carranza de la SSDF que cuentan con servicio de toxicologa, nos orientan de una forma indirecta a identificar la posible etiologa de este fenmeno. Este es el procedimiento a seguir en caso de intoxicacin en cualquier tipo: MANEJO El manejo esta basado en tres principios generales: EMERGENCIA: - Retirar de la fuente de intoxicacin (en la medida de lo posible). - RCP bsico de ser necesario. - Activar el sistema de emergencia y HAZMAT (Equipo de materiales peligrosos)

- Medidas de descontaminacin bsica generales. - Traslado a hospital. SOPORTE VITAL - Soporte vital avanzado (ABC) - Corregir complicaciones. DETOXIFICACION - Prevencin de la absorcin - Administracin de antdotos. - Aumento de la excrecin. FASE DE APOYO VITAL Esta fase se realiza en un servicio de urgencias, teniendo como objetivo estabilizar al paciente. Recordando siempre como prioridad la siguiente regla: Tratar al paciente, no la intoxicacin. La atencin estndar del ABC avanzado es la primera prioridad. A.- Vas areas permeables. - Dificultad respiratoria. - Estabilizacin de cuello. - Aspiracin de secreciones. - Presencia de cuerpos extraos. B.- Ventilacin. - Adecuada ventilacin y oxigenacin - Insuficiencia respiratoria clnica o demostrada por apoyo alterno (saturometro, gasometra, etc. - Intubacin endotraqueal de ser necesario. - Apoyo ventilatorio mecnico de ser necesario. C.- Circulacin. - Valorar arritmias y frecuencia cardaca. - Presin arterial. - Llenado capilar. - Choque - De ser necesario realizar protocolo de compresiones torcicas y ventilacin segn edad. (PALS). - Una lnea intravenosa perifrica y de requerirse una central - Administrar soluciones cristaloides a requerimientos. En bolo cristaloides y coloides si se encuentra en choque. Aminas segn sea el caso a dosis establecidas. (Sol cristaloides 20 c.c. Kg dosis para 20 minutos, revalorar dos dosis mas de cristaloides segn evolucin clnica). D.- Dficit Neurolgico. Realizar valoracin neurolgica A.- Alerta. V.- Respuesta a estimulacin verbal. D.- Respuesta a la estimulacin dolorosa.

rpida.

AVDI.

(PALS).

I.- Inconciencia o sin respuesta. Corregir complicaciones. - Desequilibrio cido base - Desequilibrio hidroelectrolitico. - Hipotermia o hipertermia. En su caso buscar datos rpidos sugestivos de intoxicacin (pupilas o piel) que nos pueda orientar a una intoxicacin. MIOSIS (COPS)* MIDRIASIS(AAAS)* y CRISIS CONVULSIVAS FASE DETOXIFICACION PREVENCIN O MINIMIZACIN DE LA ABSORCIN La primera lnea de tratamiento despus de estabilizado el paciente es tratar de minimizar o prevenir la absorcin y reabsorcin del toxico. ADMINISTRACIN DE ANTIDOTOS Y ANTAGONISTAS La variedad de antdotos y antagonistas para un toxico especifico es muy pequeo. As como la falta de estudios en la mayora de los casos en pediatra de fase cuatro, nos hace ser muy cuidadosos en la utilizacin de estos en el paciente peditrico. Habr que valorar el benfico riesgo en cada paciente para la utilizacin del antdoto o antagonista de haber para l toxico especfico. Considerando siempre el estado clnico de cada paciente, pruebas de laboratorio, mecanismos de accin del toxico, y posibles acciones adversas con el antdoto y el antagonista. DEFINICIN ANTDOTO: Es un agente qumico que tiene la capacidad de combinarse con el toxico formado un compuesto inerte, polar y fcilmente eliminable. ANTIVENENO: Anteriormente se obtenan del suero de animales inmunizados con venenos de animales ponzoosos. Actualmente se han desarrollado los llamados faboterapicos los cuales tienen muy poca capacidad antignica. Ahora, entrando de lleno a intoxicaciones por animales ponzoosos y mordeduras de serpientes: ANIMALES PONZOOSOS CONSIDERACIONES GENERALES Los envenenamientos causados por animales ponzoosos son un problema de salud pblica actualmente. Hay que tener presentes las siguientes consideraciones en caso de cualquier envenenamiento: 1. Considerar especialmente a los nios, ya que las dosis de antivenenos son iguales o mayores que en los adultos. Esto por su superficie corporal menor. 2. Ante la menor evidencia de envenenamiento aplicar inmediatamente los antivenenos respectivos, hay que recordar que generalmente los sntomas y signos son producto de la interaccin del veneno y el receptor especifico y no de una reaccin de hipersensibilidad. 3. El envenenamiento en una paciente embarazada es una indicacin absoluta de administracin de antiveneno por la posibilidad de muerte fetal.

4. No existe ninguna contraindicacin de administracin de antiveneno durante la lactancia. 5. No existe terapia sustitutiva, la base del tratamiento de los envenenamientos son la administracin de antivenenos especficos. 6. Se deber manejar al mismo tiempo todas las complicaciones secundarias (crisis convulsivas, choque anafilctico, dificultad respiratoria, etc.) con las medidas que sean necesarias. 7. No perder tiempo en administrar remedios caseros. 8. Contraindicado realizar torniquetes. 9. No realizar aspiraciones a travs de la herida. ARACNIDOS, VIUDA NEGRA (Lactrodectus mactans) La capulina o viuda negra es un arcnido que vive en zonas tropicales y templadas. Es una araa negra brillosa con ocho ojos, ocho patas, colmillos y glndulas venenosas, con una configuracin en reloj de arena rojo reconocible sobre la superficie ventral de su abdomen. Muerden generalmente como un mecanismo de defensa. El veneno de la Lactrodectus es una toxina que tiene varios subtipos. Una esta dirigida contra insectos, otra contra aves y otra contra mamferos. Esta especficamente es la que afecta al humano. Produce liberacin de noadrenalina, cido gamma aminobutirico y acetilcolina. As como tambin desestabiliza las membranas de las clulas nerviosas al abrir los canales ionicos, ocasionando una afluencia masiva de calcio hacia la clula, lo cual da por resultado la hipocalcemia. CUADRO CLINICO Y TRATAMIENTO (Aracmyn) GRADO DE SINTOMAS Y SIGNOS ENVENENAMIENTO DOSIS No DOSIS No FRASCOS FRASCOS NIOS ADULTOS 1

LEVE

Dolor, eritema y diaforesis locales; dolor en miembros inferiores, dolor 1 lumbar, calambres, temblores, artralgias, sialorrea, mareos. Diaforesis, cefalea, dolor y opresin torcica, respiracin difcil, rigidez, dolor abdominal y en las extremidades, 2 escalofros, espasmos musculares, lesin en diana, necrosis cutnea, parlisis muscular. Rigidez muscular generalizada, abdomen en madera, dificultad e 3 insuficiencia respiratoria, Diaforesis, hemolisis intravascular.

MODERADO

SEVERO

CONSIDERACIONES ESPECIALES 1. Sin la administracin del faboterapico especfico se alarga la persistencia de los sntomas y se arriesga la vida del paciente. 2. S deber administrar las dosis adicionales de faboterapico que sean necesarios hasta que remitan el dolor y la rigidez muscular.

3. En el caso de nios que viven en zonas endmicas de mordeduras de araas, es vlido instituir el tratamiento con base en los datos clnicos, an cuando no se identifique el sitio de la picadura ni el animal agresor. ARAA RECLUSA (Loxosceles reclusa) La araa Loxosceles, tambin conocida como araa parda o violinista al presentar un dibujo parecido a un violn en el cefalotorax. Tiene patas largas y delgadas y cuenta con seis ojos de los ocho tpicos de la mayor parte de los arcnidos. La toxina esta compuesta por diversas porciones las cuales son hiluronidasas, fosfolipasa D la cual causa el proceso local y sistmico de necrosis, as como factor 33 de necrosis histica. La presentacin del loxocelismo puede ser de dos formas local y sistmica. CUADRO CLINICO: Local (la ms comn): 1. Prurito. 2. Edema. 3. Eritema 4. Hipersensibilidad sobre la mordedura. 5. Se forma una macula de color grisceo opaca circunscrita por un anillo o halo de palidez. 6. A los cuatro das se forma una base necrotica con una escara negra central. Sistmica (la menos comn): 1. Veinticuatro horas despus del envenenamiento: 2. Fiebre. 3. Escalofros. 4. Mialgias. 5. Artralgias. 6. Coagulacin intravascular diseminada. 7. Convulsiones. 8. Anemia hemoltica. 9. Insuficiencia renal. TRATAMIENTO: Local: 1. Lavado 2. Antibitico profilctico (Dicloxacilina 50 mg Kg. da). 3. Comprobar y de ser necesaria vacunacin antitetnica. 4. Utilizar un inhibidor de leucocitos polimorfonucleares (los cuales son responsables de la respuesta sistmica) como la Dapsona a 1 mg Kg. da dividido en dos dosis por diez das. Se debe ser cauteloso en la administracin ya que esta puede provocar metahemoglobinemia. Algunos autores recomiendan que para evitar las reacciones de oxidorreduccin que presenta la metahemoglobinemia se administr al mismo tiempo acido ascrbico (50 mg Kg. dosis cada 8 hrs.). Sistmico: 1. Antibioticoterapia.

2. Esteroides (Prednisona o metilprednisolona) ya que se a observado un efecto protector sobre la membrana eritrocitaria evitando la hemlisis. 3. Manejo de la Coagulacin intravascular diseminada. 4. Soporte a la vida del paciente crticamente enfermo. 5. Se recomienda la amputacin del miembro afectado. (hasta un 10% puede continuar con la reaccin sistmica despus de la amputacin). 6. De contar con el recurso se podr utilizar cmara hiperbrica. Actualmente en nuestro pas, el Instituto Bioclon esta investigando la posibilidad de una antiveneno. TARNTULAS Las tarntulas son los arcnidos mas temidos de todos, por ser las ms grandes de la especie. Generalmente se encuentran en lugares desrticos y su veneno generalmente no afecta al humano. Ya que sus mandbulas no son lo suficientemente fuertes para inoculara adecuadamente su veneno. Son en extremo tmidas y por lo tanto generalmente no atacan. Su mordedura al ser leve solo puede provocar dolor y edema del lugar. El problema de este arcnido que para defenderse se sacude soltando los pelos de su abdomen provocando urticaria y prurito persistiendo por varias semanas. El tratamiento es con antihistamnicos o esteroides. ALACRANES En todo el mundo, los alacranes producen millares de muertes al ao. Son un problema de Salud Publica importante, principalmente en los estados del norte del pas. Los alacranes son arcnidos que pertenecen al orden Scorpionida. Los alacranes de importancia clnica y de toxicidad letal en Mxico son el genero Centuroide. Hay que recordar que el ser altamente venenoso no depende del color sino de la forma del esternon el cual es en V en lugar de ser horizontal como es en los bajamente venenosos en el humano. El veneno del Centuroides produce una despolarizacin de los nervios tanto en el sistema nervioso simptico como del parasimptico. El veneno esta formado por ms de 50 pptidos los cuales se pueden resumir en tres ramas: Polipptidos de cadena larga: Provocan aumento de entrada de Ca a la clula. Polipptidos de cadena mediana: Interfiere en la entrada de Na a travs de de la membrana celular. Polipptidos de cadena corta: Bloquean los canales de K. Provocando liberacin importante de neurotransmisores. CUADRO CLINICO Y TRATAMIENTO (Alacramyn) 3 GRADO DE SINTOMAS Y SIGNOS ENVENENAMIENTO LEVE MODERADO DOSIS No DOSIS No FRASCOS FRASCOS NIOS ADULTOS 1 1

Dolor, eritema y diaforesis locales, 1 sialorrea. Diaforesis, parestesias generalizadas, 2

prurito nasal y faringeo, sensacin detener cabellos en la faringe, inquietud. SEVERO Nistagmus, distensin abdominal, fasciculaciones, vmitos, priapismo, convulsiones, dolor retroesternal, hipertensin y bloqueo de rama. 2

SERPIENTES VENENOSAS Los ofidios de inters en nuestro pas son los crotalos y los micrurus. Que son las que causan mas accidentes por mordeduras en el pas. Las serpientes venenosas generalmente tienen ciertas caractersticas morfolgicas que las hacen diferentes de las no venenosas. Las venenosas tienen las siguientes caractersticas: 1. Cabeza triangular. 2. Pupilas elpticas. 3. Fosetas nasales 4. Cuerpo plano y no redondo. 5. Mordida en forma de V 6. Carecen de orificios auditivos.

El veneno esta integrado por ms de cincuenta componentes las cuales producen dao histico lo cual produce principalmente dao al endotelio, plaquetas y eritrocitos. Provoca entrada de Ca a la clula generando activacin de enzimas lticas as como destruccin del complejo troponina provocando contraccin sostenida muscular y mionecrosis. La fosfolipasa A interfiere en la cascada de coagulacin provocando hemorragia. As como afeccin de las fibras cardacas por el mecanismo antes mencionado. CUADRO CLINICO Y TRATAMIENTO DE LA SERPIENTE CASCABEL (antivipmyn) GRADO DE SINTOMAS Y DOSIS No FRASCOS DOSIS No FRASCOS ENVENENAMIENTO SIGNOS NIOS ADULTOS GRADO 0 Antecedente de mordedura, huella de OBSERVACION colmillos dolor local. OBSERVACION

GRADO 1 LEVE

Hemorragia por orificio Dosis inicial 6 a10 Dosis inicial 3A5 de la mordedura, dolor, Frascos Dosis Fcos Dosis edema del miembro subsiguiente 5 Frascos subsiguiente 5 Fcos afectado. Edema, nausea, Dosis inicial 15 Fcos Dosis inicial 6a10 2 flictena, oliguria, CPK, Dosis subsiguiente 5 Fcos Dosis CR, TP Y TPT Fcos subsiguiente 5 Fcos elevados,

GRADO MODERADO.

plaquetopenia. Tejido necrosado, rea morada, Dolor abdominal, bulas, mionecrosis, hemoptisis. Dosis inicial Fcos subsiguiente Fcos 20a30 Dosis inicial 11a15 Dosis Fcos Dosis 10a15 subsiguiente 6a8 Fcos

GRADO 3 SEVERO

GRADO SEVERO

Dosis inicial 31o mas MUY Choque, falla orgnica DI 16 o mas DS 8 o Dosis subsiguiente 16 mltiple, coma + G3 mas o mas

CUADRO CLINICO Y TRATAMIENTO DE LA SERPIENTE CORALILLO (Coralmyn) DOSIS No DOSIS No GRADO DE SINTOMAS Y SIGNOS FRASCOS FRASCOS ENVENENAMIENTO NIOS ADULTOS LEVE Antecedente de mordedura, dolor, edema, hemorragia por los DI 2a3 Fcos DI 2 Fcos DS 2 orificios de la mordedura, DS 3 o mas o mas parestesias. Edema, astenia, adinamia, ptosis, Oftalmoplejia, visin borrosa, DI 5 a 6 Fcos DI 5 Fcos DS 5 diplopa, dificultad para respirar + DS 6 o mas O mas G1 Trastorno del equilibrio, disfagia, sialorrea, ausencia de reflejos, DI 8 a 9 Fcos DI 8 Fcos DS 8 parlisis flcida, disnea, coma + DS 9 o mas mas G2.

MODERADO

SEVERO

Todas las serpientes son cardiotoxicas, hematotoxicas y neurotoxicas, pero la cascabel predomina la hematotoxicidad y en la coral la neurotoxicidad. ORDEN HYMENOPTERA (Abejas, avispones y hormigas) ABEJAS Las abejas constituidas por los dos gneros (Apis mellifera[abeja de miel] y Apis mellifera scutellata[abeja asesina o africana]. En 1996 se registraron 58 muertes y ms de 1,000 incidentes de picaduras abejas africanizadas en Mxico y Estados Unidos. La sustancia activa del veneno es la apamina que es el factor letal que provoca toda la sintomatologa de hipersensibilidad de la picadura de abeja. Las reacciones a la picadura se clasifican en locales, toxicas y generales. 1.- Local Dolor

 Edema Eritema Puede abarcar toda la extremidad o durar varios das. Tratamiento: Compresas locales con hielo, antihistamnico o en su caso prednisona a 1 mg Kg. da por cinco das. 2.- Toxico Es reflejo de mltiples picaduras. Dolor Edema Eritema Dolor abdominal Clicos Diarrea Tratamiento: Hidrocortisona 10 mg Kg. dosis como ministracion inicial de choque y segn evolucin continuar tratamiento con antihistamnico o prednisona. 3.- General. Solo ocurre aproximadamente en el 1% de los que sufren una o dos picaduras. La incidencia aumenta con el nmero de picaduras. Si alcanzan un nmero de 50 a 100 picaduras puede ocasionar la muerte. Dolor Edema Eritema Urticaria generalizada Broncoespasmo Edema larngeo Choque anafilctico

Tratamiento: debe ser inmediato con adrenalina que contrarresta los efectos brococosntrictores y vasodilatadores de la histamina. A una dosis de 0.01 mg Kg. dosis cada 10 o 15 minutos segn respuesta. La intubacin endotraqueal no se debe dudar, es preferible intubar desde fases tempranas a que posteriormente esta sea imposible por el edema laringeo. El choque anafilctico es la nica indicacin actual de utilizar pantaln antichoque (MAST) en situacin civil de emergencia. Se podrn utilizar broncodilatadores para el manejo coadyuvante.

 Se darn bloqueadores H1 como ranitidina o cimetidina para contrarrestar los efectos vasodilatadores de la histamina. Se utilizaran al mismo tiempo antihistamnicos y esteroides pero estos por ningn motivo sustituirn a la adrenalina. HORMIGAS DE FUEGO La hormiga roja (Solepnosis invicta) y hormigas negras (Solepnosis rictheri) tienden a atacar en grupo y las mltiples picaduras son la norma. Las hormigas de fuego muerden primero a la victima con sus mandbulas y luego arquean el cuerpo y giran alrededor de las mandbulas para picar varias veces a la victima con el aguijn. Esto produce un patrn caracterstico circular de ppulas/picaduras alrededor de dos puntos centrales. El veneno de la hormiga tiene propiedades citotxicas, bactericidas, insecticidas y hemolticas El cuadro clnico es: 1. Dolor 2. Ardor 3. Eritema 4. Pstulas 5. Lesin ulcerosa 6. Anafilaxia Tratamiento: 1. Antihistamnicos 2. Adrenalina de ser necesario. Como se podr apreciar, no hay un mtodo determinante en el tratamiento para la atencin de picaduras y mordeduras en la Medicina Prehospitalaria adems de lo antes mencionado. Deseamos haber sido explcitos en el tratamiento sobre intoxicaciones por picaduras y mordeduras. Esperamos los comentarios de los dems compaeros